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INMUNOHEMATOLOGÍA BÁSICA Y APLICADA

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
II

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología
básica y aplicada
Primera edición

ARMANDO CORTÉS BUELVAS, MD


Especialista en Anatomía Patológica y Patología Clínica. Profesor titular
y Jefe del Departamento de Patología de la Universidad del Valle. Direc-
tor del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del Servicio de Transfu-
sión del Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia.
EDUARDO MUÑIZ-DÍAZ, MD
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, España.
GRACIELA LEÓN DE GONZÁLEZ, MD
Médico especialista en Hematología. Jefe del Banco de Sangre del Ins-
tituto Diagnóstico,
Sangre Caracas.
del DC, Caracas, Médico Consultivo del Banco Municipal de
Venezuela.

III

Santiago de Cali, Colombia, marzo de 2014

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología básica y aplicada / autor, editor y compilador ...
Armando Cortés Buelvas … [et al.]. -- Cali : Feriva, 2014.
512 p. : il. fotos ; 28 cm.
ISBN: 978-958-46-4106-9
1. Hematología 2. Inmunohematología 3. Transfusión de sangre
4. Sangre - Análisis I. Cortés Buelvas, Armando.
616.15 cd 21ed.
A1436594

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

Educación continuada

INMUNOHEMATOLOGÍA BÁSICA Y APLICADA Comité Directivo GCIAMT


Primera edición Presidente: Dra. Graciela León de González
Vicepresidenta: Dra. Paula Castellanos
© Armando Cortés Buelvas
Secretaria General: Dra. Nelly Vásquez de Martínez
ISBN: 978-958-46-4106-9 Tesorero: Dr. Alejandro Chiera
Vocal 1: Dr. Oscar Walter Torres
Vocal 2: Dra. Anna Bárbara Carneiro Proietti
Director Cortés
Armando del libro y c ompilador:
Buelvas Vocal 3: Dr. Salvador Oyonarte
Coordinación editorial:
Vocal 4: Dra. Amalia Bravo
Eduardo Muñiz-Díaz Vocal 5: Dra. Ina Pérez
Graciela León de González Vocal 6: Dr. Armando Cortés Buelvas
Vocal 7: Dra. María Dolores Pérez-Rosales,
Diagramación:
representante de la OPS.
Departamento de Arte y Diseño de Feriva Vocal suplente: Dra. Adela Zelaya
Revisor de cuentas: Dr. Jorge Curbelo
Impreso en los talleres gráfcos Suplente: Dra. Regina Bolaños
de Impresora Feriva S.A.
Calle 18 No. 3-33 La mención de productos o equipos específcos por los
PBX: 524 9009 colaboradores de esta publicación no representa un aval del
Feriva@feriva.com GCIAMT, ni indica preferencias por esos productos sobre otros
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Cali, Colombia
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por
cualquier medio sin autorización escrita del editor.

IV

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Comité Científico
Armando Cortés Buelvas, MD Especialista en Anatomía Patológica y Pato-
logía Clínica. Profesor titular y Jefe del Depar-
tamento de Patología de la Universidad del
Valle. Director
Cauca. Directordel
delHemocentro
Servicio dedel Valle del
Transfusión
del Hospital Universitario del Valle. Cali, Co-
lombia.

Eduardo Muñiz-Díaz, MD Jefe de la División de Inmunohematología.


Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.

Graciela León de González, MD Hematóloga. Jefe del Banco de Sangre del


Instituto Diagnóstico. Médico consultivo del
Banco Municipal del Distrito Capital. Cola-
boradora docente del posgrado de Hematolo-
gía de la Universidad Central de Venezuela.
Coordinadora del Programa de Educación
Continuada en Medicina Transfusional de la
Sociedad Venezolana de Hematología. Cara-
cas, Venezuela.

Marcela Contreras, MD FRCPath,


FRCP, FMedSci, DBE ChairmanReino
Londres, of Blood Transfusion International.
Unido.

Carmen Martín Vega, MD Médico especialista en Hematología y Hemo-


terapia. Doctor en Medicina y Cirugía. Exjefe
de Servicio del Banc de Sang i Teixits. Barce-
lona, España.

Oscar Walter Torres, MD Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Ma-


terno-Infantil Ramón Sardá. Esteban de Luca
2151. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Ar-
gentina.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
VI

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Autores y coautores de capítulos

Álvarez Do Barrio Manuel. Especia- Cardoso Regina. Biomédica. Máster


lista en Análisis clínicos; Servicio de en Biotecnología Médica, especialista
Tipificación Celular Centro de Trans- en Inmunohematología. Responsable
fusión de la Comunidad Valenciana, por el Laboratorio de Inmunohemato-
España. alvarez_man@gva.es logía del Banco de Sangre del Hospi-
Arroyo Rodríguez José Luis. Médico tal Sírio Libanês en São Paulo - Brasil.
Especialista en Hematología y Hemo- Consultora y Asesora Científica para
terapia. Doctor en Medicina y Cirugía. Inmunohematología. Docente Coor-
Director del Banco de Sangre y Tejidos dinadora del Curso de posgrado en
de Cantabria, España. director@bscan.org Hemoterapia de la escuela SENAC en
São Paulo, Brasil. rcardoso@uol.com.br
Barbolla García Luz. Médico Espe-
cialista en Hematología y Hemotera- Cotorruelo Carlos. Profesor asociado.
pia. Doctora en Medicina y Cirugía. Área Inmunología. Facultad de Cien-
Directora Gerente del Centro de Trans- cias Bioquímicas y Farmacéuticas.
fusiones de la Comunidad de Madrid, Universidad Nacional de Rosario. In-
España. lbarbolla.trans@salud.madrid.org vestigador adjunto. Consejo Nacional

Bernardez Amparo. Técnico especia- de Investigaciones Científicas y Técni-


cas (CONICET). Argentina.
lista de laboratorio. Diplomada uni- ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
versitaria en enfermería. Laboratorio
de Inmunohematología. Centro de Contreras Marcela, MD, FRCPath,
Transfusión de la Comunidad Valen- FRCP, FMedSci, DBE. Chairman of
ciana. España. ampa_bv@hotmail.es Blood Transfusion International. Lon-
dres, Reino Unido.
Callao Molina Virginia. Médico es- prof.mcontreras@gmail.com
pecialista en Hematología y Hemote-
rapia. Doctora en Medicina y Cirugía. Cortés Buelvas Armando, MD. Espe-
Jefe de sección Laboratorio de Inmu- cialista en Anatomía Patológica y Pa-
nohematología. Centro de Transfusión tología Clínica. Profesor titular y Jefe
de la Comunidad Valenciana, España. del Departamento de Patología de la VII

callao_vir@gva.es
Universidad del Valle. Director del

Canals Surís Carmen. Facultativa ad- Hemocentro del Valle del Cauca. Di-
rector del Servicio de Transfusión del
junta. Laboratorio de Inmunohemato- Hospital Universitario del Valle. Cali,
logía. Banc de Sang i Teixits. Barcelo- Colombia. acortes59@gmail.com
na, España. ccanals@bst.cat

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
De la Vega Elena Carlos Daniel, PhD. León de González Graciela. Médico
Responsable del Laboratorio de Inmu- especialista en Hematología. Jefe del
nohematología. Servicio de Hemato- Banco de Sangre del Instituto Diag-
logía y Medicina Transfusional. Hos- nóstico, Caracas. Médico Consultivo
pital Italiano Garibaldi (STEM SRL). del Banco Municipal de Sangre del
Co-Director de la Carrera de Especiali- DC, Caracas, Venezuela.
zación en Hematología. Instituto Uni- gracieleon@gmail.com
versitario Italiano de Rosario, Rosario. Llanes Ribes Vicente. Diplomado en
Argentina. daniel.delavega@yahoo.com Enfermería. Servicio de Tipificación
Dos Santos José Alisson. Psicólogo Celular Centro de Transfusión de la
Clínico por la Universidad FUMEC- Comunidad Valenciana, España.
MG-Brasil. Inmuno-hematólogo por llanes_vicrib@gva.es
la Sociedad Brasileira de Hematolo- Martín Vega Carmen. Médico espe-
gía y Hemoterapia. Especialización en cialista en Hematología y Hemote-
el Instituto Nacional de Transfusión rapia. Doctor en Medicina y Cirugía.
Sanguínea (INTS) y Centro Nacional Exjefe de Servicio del Banc de Sang i
de Transfusión Sanguínea (CNTS- Teixits. Barcelona, España.
Hospital Saint Antoine), París, Fran- cmartinvega@telefonica.net
cia. Consultor de Inmunohematología.
Director de la empresa Scan Diagnós- Martínez Reig Francisco. Diplomado
tica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br en Enfermería. Servicio de Tipifica-
ción Celular. Centro de Transfusión de
Fuenmayor Jaheli. Laboratorio de Pa-
tología Celular y Molecular. Centro de lamartinez_frarei@gva.es
Comunidad Valenciana, España.
Medicina Experimental. Instituto Ve-
nezolano de Investigaciones Científi- Más Castaño Luisa. Técnico especia-
cas (IVIC), Caracas, Venezuela. lista de laboratorio. Laboratorio de
jfuenmay@ivic.gob.ve Inmunohematología. Centro de Trans-
fusión de la Comunidad Valenciana,
Leão Silvia Bonifacio. Bióloga. Es- España. luisamascastanyo@gmail.com
pecialista en Análisis Clínico e Inmu-
nohematología. Responsable por el Montaño Ramón F., MSc, PhSc en In-
Departamento de Control de Calidad munología. Investigador asociado en
del Laboratorio de Inmunohematolo- el Laboratorio de Patología Celular y
gía Clínica de la Fundación Pró-San- Molecular. Centro de Medicina Experi-
gue/Hemocentro en São Paulo, Brasil. mental. Instituto Venezolan o de Inves-
VIII
Coordinadora Técnica de la Agencia tigaciones Científicas (IVIC). Caracas,
Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve
Transfusional del Instituto del Cáncer
del Estado de São Paulo. Brasil. Con- Montero Rosa. Diplomada en Enferme-
sultora y asesora científica para Inmu- ría. Coordinadora del Laboratorio de In-
nohematología, Brasil. munohematología. Banc de Sang i Tei-
bonifaciosilvia@ig.com.br xits. Barcelona, España.rmontero@bst.cat

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Montoro Alberola José. Especialista Transfusión. Banc de Sang i Teixits
en Hematología-Hemoterapia. Jefe del Lleida. Barcelona, España.
Servicio Tipificación Celular Centro apinacho@bst.cat
de Transfusión de la Comunidad Va- Planelles Silvestre Dolores. Doctora
lenciana, España. montoro_jos@gva.es en Biología por la Universidad de Va-
Muñiz-Díaz Eduardo. Jefe de la Divi- lencia. Servicio de Tipificación Celu-
sión de Inmunohematología. Banc de lar Centro de Transfusión de la Comu-
Sang i Teixits. Barcelona, España. nidad Valenciana, España.
emuniz@bst.cat planelles_dol@gva.es

Navarrete Cristina, PhD, FRCPath. Plasencia Forner Isabel. Diplomada


Directora Nacional de los Servicios universitaria en Enfermería. Laborato-
de Histocompatibilidad e Inmunoge- rio de Inmunohematología. Centro de
nética, National Health Service Blood Transfusión de la Comunidad Valen-
and Transplant, Inglaterra Profesora ciana, España. callao_vir@gva.es
asociada en Inmunología, División de Puig Alcaraz Nieves. Especialista en
Infecciones e Inmunidad, University Hematología-Hemoterapia. Doctora en
College London. Londres, Reino Uni- Medicina por la Universidad de Valen-
do. Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk cia. Jefe de Sección del Servicio de Tipi-
Nogués Núria. Facultativa adjunta. ficación Celular Centro de Transfusión
Laboratorio de Inmunohematología. de la Comunidad Valenciana. Valencia,
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- España. puig_nie@gva.es
paña. nnogues@bst.cat Riol Rodríguez Casi. Diplomada uni-
Ortiz Murillo Pilar. Directora técnica. versitaria en Enfermería. Laboratorio
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- de Inmunohematología. Centro de
paña. portiz@bst.cat Transfusión de la Comunidad Valen-
ciana, España. cruzriol@hotmail.com
Oyonarte Salvador, MD, PhD. Direc-
tor Centro de Transfusión Sanguínea Roig Oltra Roberto. Especialista en
de Sevilla, España. soyonarte@aehh.org Hematología-Hemoterapia. Doctor en
Medicina por la Universidad de Valen-
Perón Ana Claudia. Bióloga. Especia- cia. Director del Centro de Transfusión
lista en Inmunohematología. Consul- de la Comunidad Valenciana, España.
tora y asesora científica para Inmu- roig_rob@gva.es
nohematología. MBA en Marketing.
Gerente de productos para la línea Téllez Paz Daniel Alberto. Bacterió- IX
logo y Laboratorista Clínico. Máster
de inmunohematología en la empresa
Bio-Rad/Brasil, Brasil. en Medicina Transfusional y Terapia
Celular y Tisular. Especialista en In-
clauperon@hotmail.com
munohematología y asesor científico
Pinacho Oyarzábal Asunción. Espe- de Biocientífica Ltda. Bogotá, D.C. Co-
cialista en Hematología. Servicio de lombia. datep100@hotmail.com

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Terrón Sáez Isabel. Técnico especia- Torres Oscar Walter. Jefe de Unidad
lista de laboratorio. Laboratorio de de Hemoterapia. Hospital Materno-In-
Inmunohematología. Centro de Trans- fantil Ramón Sardá. Esteban de Luca
fusión de la Comunidad Valenciana, 2151. Ciudad Autónoma de Buenos
España. isabeleta.terron@hotmail.com Aires, Argentina. owtorres@gmail.com

Agradecimiento a Biocientífica Ltda. (Colombia) por su


contribución a la educación con la financiación para la
impresión de esta obra.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Contenido
Pág.

xv Prólogo
1 SECCIÓN I
Inmunohematología de glóbulos rojos
3 CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
José Alisson dos Santos

39 CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Más Castaño, Isabel Terrón Sáez

55 CAPÍTULO 3
Principios de la genética aplicada a la Inmunohematología
Carlos Cotorruelo, Núria Nogués

85 CAPÍTULO 4
Nomenclatura y clasificación de los grupos sanguíneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antígenos relacionados
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen Canals Surís

103 CAPÍTULO 5
Sistema Rh
Eduardo Muñiz-Díaz, Carlos Cotorruelo, Núria Nogués

137 CAPÍTULO 6
Otros sistemas de grupos sanguíneos
y otros antígenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen Canals Surís

157 CAPÍTULO 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clínico
Marcela Contreras

173 CAPÍTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela León de González XI

195 CAPÍTULO 9 de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales


Transfusión
Eduardo Muñiz-Díaz, Asunción Pinacho Oyarzábal, Pilar Ortiz Murillo

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Pág.

211 SECCIÓN II
Inmunohematología de plaquetas

213 CAPÍTULO 10
Antígenos y anticuerpos de las plaquetas
Técnicas de estudio e importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz

233 SECCIÓN III


Inmunohematología de leucocitos

235 CAPÍTULO 11
El sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete

251 CAPÍTULO 12
Antígenos y anticuerpos de los leucocitos. Técnicas de estudio e
importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz

271 SECCIÓN IV
Inmunohematología en la práctica y el
diagnóstico de los procesos

273 CAPÍTULO 13
Anemia hemolítica autoinmune
Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Canals Surís

293 CAPÍTULO 14
Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
Carmen Martín Vega

305 CAPÍTULO 15
Reacciones hemolíticas transfusionales
Armando Cortés Buelvas

323 CAPÍTULO 16
Importancia clínica del sistema HLA en la transfusión y el trasplante
XII
Cristina Navarrete

341 CAPÍTULO 17
Reacciones alérgicas asociadas a transfusión
Armando Cortés Buelvas

353 CAPÍTULO 18
Púrpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Pág.

361 CAPÍTULO 19
Complicaciones inmunohematológicas del
trasplante de células madre hematopoyéticas
José Luis Arroyo Rodríguez, Luz Barbolla García

371 CAPÍTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemolítica del recién nacido
Carmen Martín Vega

377 CAPÍTULO 21
Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramón F. Montaño, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres

399 CAPÍTULO 22
Control inmunohematológico de la gestante
Eduardo Muñiz-Díaz

413 CAPÍTULO 23
Conducta en el diagnóstico y seguimiento de gestantes isoinmunizadas
Salvador Oyonarte

431 CAPÍTULO 24
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Pruebas inmunohematológicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo Bernardez,
Casi Riol Rodríguez
447 CAPÍTULO 25
Contribución de las técnicas moleculares a la EHFRN
Núria Nogués, Carlos Cotorruelo

453 CAPÍTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz

467 CAPÍTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martínez Reig, Vicente Llanes Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel Álvarez Do Barrio, José Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra

477 SECCIÓN V XIII

Calidad en el laboratorio de inmunohematología

479 CAPÍTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematología
Ana Claudia Perón, Daniel Alberto Téllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leão

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Prólogo

Agradezco
haberme al doctor Armando
seleccionado Cortés,
para hacer editor de
el prólogo principal, por
este nuevo
libro, fruto de una extraordinaria iniciativa y esfuerzo de
destacados científicos miembros del Grupo Cooperativo
Iberoamericano de Medicina Transfusional, cuya principal
meta es cumplir con los fines establecidos en el Capítulo
II de los Estatutos.
La Inmunohematología muestra en este momento un ex-
traordinario dinamismo y son muchos los progresos regis-
trados en los últimos años. Cabe destacar el aumento en el
uso de las técnicas en biología molecular, el incremento y
refinamiento de técnicas de cinética celular, el avance en
los nuevos protocolos de trasplante. La hemovigilancia ha
mejorado globalmente, la inactivación de patógenos y las

técnicas
medicinaderegenerativa
aféresis se han
nosrefinado y laconstantemente.
impactan terapia génica y De
de
ahí la importancia del libro que estamos presentando.
Este nuevo texto es la segunda publicación en un corto
tiempo, que complementa la anterior en la cobertura del
inmenso campo que comprende la Medicina Transfusio-
nal.
Bajo el título de Inmunohematología Básica y Aplicada se
ha seleccionado una serie de temas de gran actualidad, dis-
tribuidos en capítulos documentados –cada uno con una
amplia y actualizada bibliografía– que abarcan parte de
la Inmunohematología, ciencia que también se incluye en
el área de Medicina Transfusional. El libro es un texto de XV

estudio y consulta cuya finalidad es ofrecer al lector una


rica fuente de información actualizada sobre el campo de
la Inmunohematología diagnóstica y terapéutica. Es fun-
damental para aquellos clínicos cuya primera responsabi-
lidad es el manejo de pacientes con problemas inmunohe-

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
matológicos y especialmente si requieren transfusiones; de
igual forma para patólogos clínicos, hematólogos, personal
técnico responsable del manejo del banco de sangre y, por
supuesto, de la mayor utilidad para estudiantes de medici-
na. Sin embargo, su fin no fue hacer una revisión enciclo-
pédica, por lo cual en algunos capítulos el interesado debe
acudir a fuentes más especializadas.
El temario comprende 28 capítulos distribuido en 5 seccio-
nes, que se resumen en la siguiente forma:
Sección I: En gran parte dedicada a la actualización de
nuevos aspectos y conceptos del sistema inmune y de la
genética aplicada en este campo, pasando a la revisión de
la nomenclatura y clasificación de los sistemas de grupos
sanguíneos eritrocitarios, con especial atención a los siste-
mas ABH-Lewis, Rh, así como otros sistemas y grupos san-
guíneos. La sección continúa con la importancia de los an-
ticuerpos eritrocitarios, su significado clínico y las pruebas
pretransfusionales. Termina con las indicaciones actuales
para la transfusión de sangre con fenotipo compatible.
Sección II: Dedicada a las plaquetas, se revisan la impor-
tancia en clínica del estudio de antígenos y anticuerpos an-

tiplaquetarios y las técnicas usadas.


Sección III: Aquí se define el Sistema de Antígenos Leu-
cocitarios Humanos (HLA), antígenos y anticuerpos anti-
leucocitarios y los métodos de estudio.
Sección IV: Se ha definido como la Inmunohematología en
la práctica y el diagnóstico de los procesos inmunes con
especial referencia a la anemia hemolítica autoinmune y a
la anemia autoinmune inducida por drogas; las reacciones
postransfusionales hemolíticas, alérgicas y anafilácticas; la
importancia clínica del sistema HLA en la transfusión y el
trasplante. También se analiza el cuadro de la trombocito-
penia fetal aloinmune, las complicaciones inmunohemato-
XVI lógicas del trasplante de células madre hematopoyéticas,
así como la neutropenia neonatal aloinmune.
Los temas contenidos en los capítulos 20 al 25 se refieren
a una excelente actualización de la enfermedad hemolíti-
ca del recién nacido secundaria a la incompatibilidad Rh.
Abarca desde la fascinante historia de este proceso, su pro-

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
filaxis, el control inmunohematológico de las gestantes, la
conducta en el diagnóstico y el seguimiento de las gestantes
isoinmunizadas, el manejo clínico y de laboratorio del feto y
del recién nacido afectado y por último, la contribución de
las técnicas moleculares en el estudio del feto y del neonato
afectados.
Sección V: Control de la calidad en el laboratorio de inmu-
nohematología.
Para terminar, siento que sería descortés no reconocer el ex-
traordinario trabajo del grupo de colegas que han dedicado
su valioso tiempo al estudio y actualización de cada tema,
cuya meta es contribuir de manera efectiva en el progreso
científico de cada miembro del GCIAMT. Pero además, quie-
ro expresarle mi especial admiración y agradecimiento al
doctor Eduardo Muñiz-Díaz, quien apoyado por todos sus
colaboradores inmediatos ha contribuido sustancialmente
con los contenidos del libro. También deseo hacer llegar mis
palabras de agradecimiento al doctor Armando Cortés, no
solo por su colaboración como coautor, sino en la etapa de
edición del libro.
Jesús Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT

XVII

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología

básica y aplicada SECCIÓN I

Inmunohematología
de glóbulos rojos 1

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
2

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales
del sistema inmune

JOSÉ ALISSON DOS SANTOS *

Introducción
La primera línea de defensa de nuestro
organismo es mecánica, y está repre-
sentada por la piel y las membranas
mucosas que revisten el tracto diges-
tivo y respiratorio. La mayoría de los
microorganismos son destruidos antes
de que consigan invadir los tejidos del
cuerpo. Estas superficies de defensa,
aunque eficaces, son eventualmente
lesionadas, lo que permite la penetra-
ción de patógenos u otros elementos 3
* Psicólogo Clínico por la Universidad FUMEC-MG- extraños en el organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematólogo por la Sociedad Brasileira
de Hematología y Hemoterapia. Especialización en el entonces, se desarrolla una respuesta
Instituto Nacional de Transfusión Sanguínea (INTS) inmune en función del tipo de agente
y Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), París, Francia. Consultor
de Inmunohematología. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos de respuestas
Diagnóstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden clasificar en

APLICACIONES Y PRÁCTICAS
INMUNOHEMATOLOGÍA
DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL
BÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS CONCEPTOS FUNDAMENTALESDEL SISTEMA INMUNE

dos categorías: la respuesta inmune in- Las células dendríticas (DC) son
nata (no adaptativa) y la respuesta in- fagocíticas, también derivadas de mo-
mune adaptativa. En los vertebrados, nocitos circulantes diferenciados. Son
los sistemas inmunes innato y adap- particularmente importantes en la acti-
tativo se comunican y actúan en reci- vación de linfocitos T inmaduros, a di-
procidad, de modo que las células y ferencia de los macrófagos y linfocitos
moléculas del sistema inmune innato, B que activan células de memoria.
mientras brindan protección inmediata Los neutrófilos polimorfonucleares
al organismo activan el sistema inmu- son leucocitos, que como los macró-
ne adaptativo, que a su vez refuerza los fagos migran de la sangre a los tejidos
mecanismos innatos de defensa. donde fagocitan y digieren microorga-
nismos invasores. Son, sin embargo, cé-
Inmunidad innata lulas de vida corta que mueren conjun-
(no adaptativa) tamente con el contenido fagocitado.
Las células “NK” son un tipo es-
Tres tipos básicos de leucocitos son ca-
pecial de linfocitos que no expresan
paces de unirse a los agentes invasores
dentro de los tejidos y destruirlos por receptores de antígenos en sus mem-
diferentes mecanismos. Estos son los branas. No atacan directamente los
macrófagos, las células dendríticas, los microorganismos invasores, pero des-
neutrófilos polimorfonucleares y las truyen células del organismo infecta-
células asesinas naturales (NK = natu- das por virus. Estas células producen
ral killer). proteínas especiales llamadas “perfo-

dosLos macrófagos ycirculan


extracelulares en los flui-
son derivados de rinas”, las en
troducirse cuales son capacesdedecélu-
las membranas in-
monocitos que salen de la circulación las blanco, con el fin de crear poros
y se diferencian en los diversos tejidos. que permiten la entrada de agua en las
Así, los macrófagos del hígado, deno- células promoviendo la lisis celular.
minados células de Kupffer, y los del Otra importante función de las células
bazo tienen la misma función de elimi- “NK” es el reconocimiento y destruc-
nar los restos de células viejas, como
ción de células cancerosas.
los glóbulos rojos.
Además de las células implicadas
Los macrófagos que fagocitan y di-
gieren microorganismos y células tu- en la inmunidad innata (no adapta-
morales pueden dividirse y sobrevivir tiva), un sistema de veinte proteínas
por meses en el tejido conjuntivo del del suero, llamado sistema del com-
órgano. Después de la ingestión de ma- plemento, constituye una línea de
4 terial extraño al organismo, secretan defensa química muy eficiente contra
citoquinas que atraen
sistema inmune las células
a los sitios del
de inflama- microorganismos
vasores. Debido a ylaotros agentes del
importancia in-
ción. También son células muy eficien- sistema de complemento en inmuno-
tes en la presentación de antígenos a hematología, lo trataremos en tópico
los linfocitos T. especial.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS CONCEPTOS FUNDAMENTALESDEL SISTEMA INMUNE

Inmunidad adaptativa Un grupo de linfocitos T, llamado


ayudadores (Th = T helper), interactúa
Otro tipo de leucocito está involucrado con linfocitos B, induciéndolos a di-
en las respuestas inmunes adaptativas. vidirse, diferenciarse y producir anti-
Son los linfocitos capaces de reconocer cuerpos. Este grupo también estimula
específicamente patógenos individua- fagocitos mononucleares a destruir pa-
les y otros elementos extraños al orga- tógenos intracelulares. Otro grupo es
nismo. Hay varios tipos de linfocitos, el de linfocitos T citotóxicos (Tc), ca-
pero pueden ser clasificados en dos paces de reconocer y destruir células
categorías básicas: linfocitos B y linfo- infectadas por virus y otros patógenos
citos T. intracelulares. La acción de los linfo-
Los linfocitos B producen anticuer- citos T se producen por la interacción
pos, proteínas especiales capaces de directa con la célula blanco o a través
reconocer y unirse a antígenos en la su- de señales por factores solubles llama-
perficie de patógenos y otros invasores dos citoquinas.
del organismo, o toxinas producidas Los linfocitos B no migran al timo y
por patógenos. Los anticuerpos son se- completan su maduración en la médula
cretados en la circulación sanguínea o ósea, de donde son liberados al siste-
fluidos corporales promoviendo la “in- ma circulatorio sanguíneo y al sistema
munidad humoral”. linfático. Cada linfocito B es capaz de
Los linfocitos T presentan diferen- reconocer directamente un antígeno es-
tes funciones. Algunos controlan el pecífico de un agente invasor, a través
de la inmunoglobulina expresada en su
desarrollo de linfocitos B y la produc-
ción de anticuerpos, mientras que otros membrana
sentar celular, ay un
el antígeno de procesar
linfocito yTpre-
au-
interactúan con las células fagocíticas, xiliar (Th). Los receptores de antígenos
ayudándolas en la destrucción de pató- de los linfocitos T (TCR) y las inmuno-
genos fagocitados, y otro grupo de cé- globulinas de superficie de los linfoci-
lulas T reconocen y destruyen células tos B tienen una estructura y función
infectadas por virus. Estas células pro- similar.
mueven la “inmunidad celular”.
Los linfocitos T salen de la médu-
la ósea y migran hacia el timo, donde
Inmunidad humoral
desarrollan la capacidad de reconocer e inmunidad celular
epítopes antigénicos expresados en la En la inmunidad humoral, los antíge-
superficie de patógenos, a través de un nos de la superficie celular de agentes
receptor en su membrana llamado TCR invasores del organismo son reconoci- 5
(receptor de células T). Se produce una dos por linfocitos B; cada uno expresa
amplia variedad de linfocitos T, y cada una inmunoglobulina
un único específica
epítope antigénico. para
Aleato-
tipo es capaz de reconocer un antígeno
específico. Por lo tanto, cualquier agen- riamente, un antígeno encuentra un
te invasor será reconocido por algunos linfocito B específico y lo activa pro-
clones de linfocitos T. moviendo su reproducción y diferen-

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ciación. Mientras se producen clones vidirse y diferenciarse en células plas-


de memoria, otros clones se diferen- máticas, incrementando la producción
cian en células plasmáticas capaces de de anticuerpos. Los linfocitos B, a su
producir múltiples copias de la mis- vez, actúan como presentadores de an-
ma inmunoglobulina expresada en sus tígenos a los linfocitos Th y estimulan
membranas celulares. Los anticuerpos su actividad sobre linfocitos T CD8+
generados por las células plasmáticas inmaduros, lo cual aumenta la produc-
se unen específicamente a los epítopes ción de linfocitos T citotóxicos, y ade-
antigénicos en la superficie de los agen- más estimula células fagocíticas, tales
tes invasores, y producen efectos tales como macrófagos y células dendríticas.
como inmovilización, opsonización de Los linfocitos Th son las células
sus superficies marcándolos para ser centrales de la respuesta inmune. Inte-
fagocitados por macrófagos con recep- gran los mecanismos humoral y celular
tores para la porción “Fc” de anticuer- de la defensa adaptativa, y conectan las
pos humanos, o incluso la activación inmunidades innata y adaptativa, me-
del sistema de complemento. diante estimulación química de células
En la inmunidad celular, macrófa- fagocíticas.
gos y células dendríticas fagocitan y
digieren patógenos o células infectadas Los linfocitos T
y expresan en sus membranas celula-
res epítopes antigénicos del material y la inmunidad celular
digerido. Estas células, llamadas célu- Los macrófagos y células dendríticas
las presentadoras de antígenos (APC), inspeccionan todas las células que en-

presentan Tantígenos
linfocitos llamadosa CD4
dos ygrupos
CD8. Lade cuentran verificando
glicoproteínas la estructura
de membranas, de
comunes
designación CD4+ o CD8+ es dada en a casi todas las células de vertebrados,
función de la presencia de estos co- llamadas proteínas del complejo mayor
rreceptores asociados con el receptor de histocompatibilidad (MHC) o, en
TCR de los linfocitos T. Los linfocitos T el caso de los humanos, de HLA (an-
CD8+ se diferencian y producen clones tígenos leucocitarios humanos). Estas
de memoria y clones efectores de linfo- proteínas son producidas por genes al-
citos T citotóxicos (Tc), que actúan di- tamente polimórficos, lo que hace rarí-
rectamente contra agentes invasores o simo dos individuos del mismo genoti-
células infectadas. Las células T CD4+ po, y en consecuencia, las proteínas del
se diferencian en clones de memoria y MHC son como firmas moleculares de
clones efectores de linfocitos T auxilia- cada individuo, que permiten al siste-
6 res (Th) que actúan a través de estímu- ma inmune distinguir lo que es “propio
lo químico sobre macrófagos y células y no propio” del organismo. Cuando un
“NK”,
ción deyotros
además estimulan
linfocitos la madura-
T citotóxicos. agente invasor esofagocitado
por macrófagos y digerido
células dendríticas,
Los linfocitos Th interactúan tam- partículas antigénicas del patógeno se
bién con linfocitos B de las mismas combinan con las proteínas del MHC,
especificidades, estimulándolos a di- para facilitar que linfocitos T reconoz-

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can estos antígenos asociados con el tado por una APC, representa el primer
MHC. paso de la respuesta inmune celular. A
Hay dos clases de proteínas del continuación, moléculas reguladoras
MHC. La clase MHC-I está presente de la respuesta inmune son produ-
en todas las células nucleadas del or- cidas por la APC (célula dendrítica o
ganismo, mientras que el MHC-II sólo macrófago), y se unen a los receptores
está presente en macrófagos, células de membrana del linfocito Th, actuan-
dendríticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas célu- Así, la segunda señal es dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc sólo moléculas co-estimuladoras B7.1 y
interactúan con antígenos presentados B7.2, expresadas en la membrana de la
en combinación con las glicoproteínas APC cuando es activada, al combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor presente
linfocitos Th interactúan sólo con an- en la membrana del linfocito Th. Una
tígenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antígeno y por la coestimulación B7-
los linfocitos Tc, sólo interactúa con CD28, la APC libera interleucina-1 que
el MHC-I de células infectadas, mien- estimula la proliferación de linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th específicos (Figura 2). Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, sólo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la proliferación de linfo-
El reconocimiento de un antígeno citos Tc específicos para el antígeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos Tc atacan

Figura 1. Linfocito Tc reconoce antígenos presentados en combinación con MHC-I

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y destruyen las células infectadas que linfocitos Th, excepto las células de
expresan este antígeno asociado a su memoria. Cuando los linfocitos Th
MHC-I. La interleucina-2 activa tam- comienzan a expresar moléculas de
bién linfocitos B.1 CTLA-4 en sus membranas, éstas se
El control de las células implicadas unen con alta afinidad a las moléculas
en la respuesta inmune es mediado de B7.1/B7.2, inhibiendo su unión al
por moléculas coinhibidoras después CD28 (Figura 3) y silencian la respues-
de un cierto nivel de proliferación de ta inmune.

Figura 2. La APC activada por el reconocimiento del antígeno y la coestimulación


B7-CD28, libera IL-1 que estimula la proliferación de linfocitos Th específicos

Célula Presentadora de Antígeno

B7.1
B7.2

8 CTLA-4 CD28

Linfocito Th

Figura 3. CTLA-4 se une con alta afinidad al B7.1/B7.2, inhibiendo su unión con CD28

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Los linfocitos B linfocito B a dividirse y diferenciarse


y la inmunidad humoral en clones de memoria y en clones de
células plasmáticas, que son las célu-
Los linfocitos B son capaces de reco- las efectoras capaces de producir múl-
nocer y unirse a antígenos no proce- tiples copias de anticuerpos de la mis-
sados por las células presentadoras de ma especificidad de inmunoglobulina
antígenos, mediante la inmunoglobuli- de superficie del linfocito B. La IL-4,
na expresada en su membrana celular cuyos efectos dependen de su unión al
responsable por su especificidad. El receptor de membrana IL-4R, es mul-
antígeno reconocido por el linfocito tifuncional y tiene un papel crítico en
B es englobado por un proceso deno- el mantenimiento de la respuesta in-
minado “endocitosis”. El antígeno es mune, por el estímulo al crecimiento
digerido, procesado y después presen- celular, resistencia a la apoptosis y ac-
tado en asociación con glicoproteínas tivación y diferenciación de los genes
de su MHC-II, a un linfocito Th espe- (Figura 4).
cífico. Al mismo tiempo, el linfocito B Los anticuerpos producidos son li-
expresa las moléculas de B7.1 / B7.2 y berados en el plasma sanguíneo, en el
CD40 en su membrana celular. A tra- sistema linfático y en los fluidos extra-
vés de su receptor de antígenos TCR celulares, uniéndose a los agentes inva-
CD4, el linfocito Th reconoce el antí- sores que pasan a ser reconocidos por
geno presentado, al mismo tiempo que células fagocíticas como macrófagos y
sus receptores CD28 y CD40L se ligan, células NK, y además por proteínas del
respectivamente, con las moléculas sistema de complemento.
de B7.1/B7.2 y CD40 expresadas en el
linfocito B. A continuación, el linfoci- paraLael necesidad
éxito de lade coestimulación,
respuesta inmune,
to Th libera interleucina-2 (IL-2) e in- favorece las interacciones específicas
terleucina-4 (IL-4). La IL-2 estimula el y limita las posibles reacciones no es-

Co-estimulación

Co-estimulación
9
Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antígeno

Figura 4. Presentación de antígeno al linfocito Th por el linfocito B

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pecíficas. Además, ayuda a prevenir la anteriores por transfusiones sanguí-


activación de clones autorreactivos de neas, embarazos o transplantes de ór-
linfocitos B y T en los órganos linfoides ganos.
periféricos. Los mecanismos de hemólisis extra
El mecanismo más importante de e intravasculares postransfusionales,
control, para silenciar la respuesta in- así como de las reacciones no hemolí-
mune, está vinculado a la expresión ticas, serán discutidos en los capítulos
de las moléculas Fas y FasL en células 7 y 15.
activadas. Linfocitos Th pueden expre-
sar Fas y FasL, mientras que linfocitos Membrana eritrocitaria
B solo expresan Fas. Cuando un lin-
focito Th expresando FasL encuentra y antígenos de grupos
un linfocito B expresando Fas, induce sanguíneos
a la muerte por apoptosis. Del mismo Las biomembranas son estructuralmen-
modo, linfocitos Th expresando FasL te muy similares, sean vegetales o ani-
inducen a la apoptosis de otros linfoci- males. Son compuestas de lípidos en
tos Th expresando Fas.2 la forma de fosfolípidos (40%-80%),
proteínas (50%-70%) y carbohidratos
Hipersensibilidad tipo II glicosilando lípidos y proteínas.
Los fosfolípidos emparejados y dis-
y transfusión sanguínea
puestos en doble capa forman la matriz
Hipersensibilidad significa una res- de la membrana que contiene el cito-
puesta inmune adaptativa exagerada plasma de la célula. La cantidad de co-
producida por diversos
nos y que varía tipos de antíge-
de un individuo a otro. lesterol presentepor
es responsable en esta matriz de
la rigidez lipídica
cada
Las reacciones se producen después de membrana celular, de modo que cuanto
repetidos contactos con un antígeno mayor sea la concentración de coleste-
particular. rol, mayor será la rigidez de la mem-
Se han descrito cuatro tipos de hi- brana.
persensibilidad, siendo el tipo II de Las proteínas de la membrana tie-
particular interés en la práctica trans- nen múltiples funciones fisiológicas,
fusional. Hipersensibilidad de tipo II por esto las membranas celulares no
o citotóxica se produce cuando inmu- son simplemente barreras pasivas para
noglobulinas de las clases IgM o IgG se contener el citoplasma, sino barreras
unen a antígenos de superficie e indu- activas responsables por lo que podría-
cen daños selectivamente a las células mos llamar “vida social de las células”.
10 o tejidos que poseen dichos antígenos. De acuerdo con la forma de inserción
Las reacciones transfusionales con- en la membrana, estas proteínas pue-
tra los glóbulos rojos transfundidos son den ser clasificadas como integrales o
producidas por anticuerpos dirigidos intrínsecas y periféricas o extrínsecas.
a los antígenos de grupos sanguíneos. Las proteínas integrales o intrínse-
Tales anticuerpos pueden ser naturales cas atraviesan la matriz fosfolipídica de
o resultantes de estímulos antigénicos la membrana una vez (un solo paso) o

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varias veces (múltiples pasos). Las pro- matriz de la membrana (glicolípidos).


teínas periféricas o extrínsecas no atra- Los antígenos proteicos, como los de
viesan la membrana y se encuentran en los sistemas RH, KEL, FY, JK, MNS,
el exterior sobre un ancla de glicosil- DI, LU y otros, están representados por
fosfatidilinositol (GPI) o en su parte in- puntos o segmentos de polimorfismos
terna, formando un grupo de proteínas en las cadenas peptídicas de glicopro-
que constituyen una especie de “citoes- teínas o de proteínas puras intrínsecas
queleto”. y extrínsecas de la membrana eritroci-
Los carbohidratos pueden estar li- taria.
gados a los fosfolípidos en la forma de
glicolípidos o a las proteínas en la for- Estructura y srcen
ma de glicoproteínas.
Las proteínas y los carbohidratos de de los anticuerpos
la membrana constituyen nuestro ma- Como vimos anteriormente, los an-
yor objeto de estudio en Inmunohema- ticuerpos o inmunoglobulinas son gli-
tología, ya que los antígenos de grupos coproteínas producidas por linfocitos
sanguíneos son, básicamente, de estas B, presentes en el plasma y en los flui-
dos naturalezas bioquímicas: glicídica dos extracelulares de todos los mamí-
y proteica (Figura 5). feros y en las membranas de los linfo-
Así, tenemos sistemas de grupos citos B, donde actúan como receptores
sanguíneos, tales como ABO, H, LE, para antígenos.
I, GLOB y P1PK, cuyos antígenos son Hay cinco clases de inmunoglobu-
azúcares aportados por las cadenas linas definidas por el tipo de cadena

glicídicas de en
directamente glicoproteínas o ligados
los fosfolípidos de la pesada presente
denominadas enIgM,
IgG, su estructura
IgA, IgD eyIgE.
son

Exterior de la célula

Cadenas
Glicídicas

Fosfolípidos Colesterol

Proteínas de
Transporte
Proteína de
Transporte
Sistema de Proteínas Proteína de Proteína
Estructurales y TransporteReconocimiento Receptora
11
(Canales)

Citoplasma

Figura 5. Membrana celular

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La estructura de los anticuerpos hu- y son por lo tanto responsables por la


manos está aquí representada por mo- especificidad del anticuerpo (Figura 6).
léculas de inmunoglobulinas de clase La diversidad de anticuerpos con
IgG (monómero = 1 unidad básica) y diferentes especificidades, que consti-
de clase IgM (pentámero = 5 unidades tuye el repertorio de respuestas inmu-
básicas). Cada unidad básica es consti- nes de un individuo, es heredada gené-
tuida por dos secuencias largas de 450 ticamente. Las regiones variables (VP,
a 550 aminoácidos, denominadas cade- VL) de las cadenas pesadas y ligeras de
nas pesadas, y dos secuencias cortas de los anticuerpos son producto de una
211 a 217 aminoácidos, denominadas serie de reordenamientos genéticos en
cadenas ligeras. Puentes disulfuro a lo el DNA de precursores de los linfocitos
largo de las cadenas peptídicas mantie- B, lo que permite una gran variedad de
nen la estructura espacial de la inmu- inmunoglobulinas específicas. Así, la
noglobulina y promueven la unión en- producción de clones de linfocitos B
tre estas cadenas, creando regiones que autorreactivos, es decir, productores de
permiten cierto grado de movilidad al autoanticuerpos, se vuelve inevitable.
anticuerpo. Sin embargo, después de la expresión
Las secuencias peptídicas de las re- de las inmunoglobulinas de superficie
giones constantes de las cadenas lige- (sIg) en los linfocitos B maduros, clo-
ras y pesadas (CL, CP1-CP2-CP3) cons- nes autorreactivos empiezan a ser eli-
tituyen la fracción “Fc” común a todos minados por un mecanismo llamado
los anticuerpos humanos y que pueden autotolerancia.
ser reconocidas por los macrófagos con La mayoría de los clones de linfo-

receptores
tídicas de “Fc”.
de las Las secuencias
regiones variables depep-
las citosla Bmédula
en autorreactivos son eliminados
ósea. Otros son inacti-
cadenas ligeras y pesadas (VL, VP) for- vados, pero pueden permanecer en la
man los sitios de unión a los antígenos circulación linfoide periférica, y even-

12

Figura 6. Estructura de las inmunoglobulinas de las clases IgG e IgM

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tualmente ser activados produciendo ticuerpo (Ac). Las fuerzas de interac-


respuestas autoinmunes transitorias o ción molecular en el complejo “Ag-Ac”
permanentes. no son covalentes y, aunque indivi-
dualmente débiles, en conjunto produ-
Especificidad de la reacción cen una fuerte energía de cohesión.
La estabilidad del complejo “Ag-
antígeno-anticuerpo Ac” es mantenida por fuerzas que ac-
La característica básica de la reacción túan a corta distancia, como puentes
antígeno-anticuerpo es la “especifici- entre átomos de hidrógeno, atracción
dad”, la cual está representada por una electrostática entre grupos con cargas
estrecha relación de complementarie- opuestas, fuerzas de Van Der Waals
dad entre las estructuras tridimensio- producidas por la reorganización de las
nales de las dos moléculas. Esta com- nubes de electrones del antígeno y del
plementariedad permite la máxima anticuerpo, además de las uniones hi-
aproximación entre los sitios de unión drófobas por asociación de grupos no
de las moléculas de antígeno (Ag) y an- polares (Figura 7).

Atracción
Electrostática

13

Figura 7. Fuerzas de cohesión entre antígeno y anticuerpo

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Reversibilidad de la reacción La reacción antígeno-anticuerpo es


antígeno-anticuerpo exotérmica, es decir, siempre provoca
una liberación de calor, cuyas variacio-
Las uniones no covalentes entre el an- nes o entalpía (ΔH°) es más negativa
ticuerpo y el antígeno pueden disociar- cuanto más exotérmica es la reacción.
se, demostrando la reversibilidad de la Un anticuerpo típicamente frío, tal
reacción “Ag-Ac”, que es su segunda como el anti-I, libera una gran cantidad
característica básica. Esta disociación de calor en su reacción con el antígeno
(elución) puede generarse por varios específico y tiene un rango térmico cor-
procesos: calor, cambio del pH, fuerza to. En este caso, la constante de equili-
iónica, disolventes orgánicos, etc. brio del sistema (K) varía fuertemente
Como se trata de una reacción bi- en temperaturas de 4 °C a 37 °C y la
molecular reversible, es posible aplicar afinidad del anticuerpo por el antígeno
la ley de acción de masas y determinar es máxima en baja temperatura (4 °C),
la constante de equilibrio o afinidad en más débil a 25 °C y hasta nula a 37 °C.
la reacción. La aglutinación de los glóbulos rojos
Ag + Ac ↔ AgAc producida por anticuerpos fríos es más
visible a 4 °C.
Si (Ag) representa la concentración Por el contrario, un anticuerpo tí-
del antígeno (mol/L), (Ac) la concentra- picamente caliente, como el anti-RhD,
ción de anticuerpos (mol/L), la aplica- tiene calor de reacción ( ΔH°) muy débil
ción de la ley de acción de masas, en y amplio rango térmico. En este caso, la
equilibrio, nos permite considerar: variación de la constante de equilibrio
( AgAc) = K del
dad sistema (K) es muy
del anticuerpo baja
por el y la afini-
antígeno va-
(Ag)(Ac)
ría poco en reacciones de 4 °C a 37 °C y
“K” representa la “constante de la aglutinación de los glóbulos rojos es
equilibrio del sistema” y mide la esta- más visible a 37 °C.
bilidad del complejo “Ag-Ac” y la afi-
nidad del anticuerpo por el antígeno La aglutinación
correspondiente. Cuanto mayor es la
constante K, mayor es la afinidad del
de los glóbulos rojos
anticuerpo. Si producimos ciertos cambios físi-
coquímicos en suspensiones de partí-
culas de coloides3 o de células, como
Termodinámica de la reacción
bacterias o glóbulos rojos, estas suspen-
14 antígeno-anticuerpo siones pierden la estabilidad y los co-
Es importante la correcta comprensión loides o células se aglutinan, formando
de la termodinámica de las reacciones grumos a los cuales llamamos “agluti-
“Ag-Ac”, ya que esto facilitará mucho nados”.
el entendimiento del concepto de anti- En inmunohematología eritrocita-
cuerpos “fríos y calientes” en inmuno- ria, el fenómeno de aglutinación de los
hematología. glóbulos rojos producido por la reac-

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ción entre anticuerpos y antígenos de Aglutinación inespecífica


grupos sanguíneos constituye la base Este fenómeno es conocido como “pa-
de casi todas las técnicas aplicadas en naglutinación”, y corresponde a la
la “serología de los grupos sanguíneos”. aglutinación de glóbulos rojos produ-
La aglutinación de glóbulos rojos en cida por otras substancias, que no son
suspensiones fisiológicas puede ocurrir anticuerpos, cuando se añaden al me-
por dos mecanismos básicos: específico dio de la suspensión, como: detergen-
e inespecífico. tes, sílice coloidal, iones metálicos y
macromoléculas (albúmina, polibreno,
Aglutinación específica ficol, dextran). Algunas fitoaglutininas
Sabemos que los glóbulos rojos per- o lecitinas pueden reconocer antíge-
manecen en suspensión cuando están nos de grupos sanguíneos y producir la
en solución salina fisiológica (NaCl aglutinación de los glóbulos rojos como
0,85%), es decir, las células se man- los anticuerpos antieritrocitarios.
tienen a una cierta distancia unas de
las otras. Esta estabilidad puede ser Procesos físicoquímicos de la
cambiada por la introducción de anti-
cuerpos específicos que se fijan en an- aglutinación (Potencial Zeta)
tígenos de la membrana eritrocitaria, Para la comprensión de los fenóme-
produciendo la aglutinación de estas nos de hemaglutinación específica e
células. inespecífica, necesitamos de un mode-
Por un modelo conocido como “teo- lo más complejo con base en procesos
ría de los puentes”, las moléculas de físicoquímicos, donde el factor más
anticuerpos son capaces
sitios antigénicos de fijarse
de células sobre
adyacentes importante a ser considerado
tancia que separa los glóbulosesrojos
la dis-
en
formando puentes entre ellas. La aglu- suspensión. Por la adición de anticuer-
tinación se produce cuando una gran pos u otras substancias al medio, esta
cantidad de células son atrapadas en la distancia puede ser disminuida hasta
red creada. Por este modelo, la mejorac- un punto crítico en que la aglutinación
tividad aglutinante de los anticuerpos ocurre.
de clase IgM está ligada a su estructura Los glóbulos rojos se comportan
pentamérica, la cual es capaz de hacer como partículas electronegativas en
puentes entre más de dos células. Vere- estudios de migración electroforética.
mos que esta concepción es incomple- Las proteínas de la membrana, princi-
ta y que resulta de una simple analogía palmente las sialoglicoproteínas, son
con los fenómenos de precipitación de responsables de la electronegatividad.
antígenos solubles. La “teoría de los En medio salino (NaCl 0,85%), io- 15
puentes” es un modelo simplista del nes positivos de sodio (Na+) son atraí-
fenómeno de aglutinación de glóbulos dos hacia los glóbulos rojos, y se crea
rojos en suspensión, y no permite com- una doble capa de cargas positivas que
prender los ejemplos de aglutinaciones genera una fuerte repulsión interglobu-
inespecíficas, o sea, en la ausencia de lar. La nube de iones positivos, que in-
anticuerpos.4 volucra cada glóbulo, se vuelve menos

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densa mientras se aleja del glóbulo. La brana eritrocitaria (γ) e inversamente


diferencia de potencial eléctrico creada con la constante dieléctrica del medio
entre la doble capa de iones positivos de suspensión (D) y con la raíz cuadra-
(Na+) cerca del glóbulo y el medio con da de su fuerza iónica (√µ).
iones de sodio (Na+) y cloruro (Cl-) en En términos físicoquímicos, la aglu-
equilibrio (neutro), se llama “Potencial tinación ocurre por la agregación de los
Zeta” (Figura 8). La fuerza de repulsión glóbulos rojos (aglutinados), cuando la
entre los glóbulos rojos, en medio sa- distancia entre ellos se reduce hasta un
lino, depende del valor del potencial valor mínimo. Esta distancia depen-
Zeta. de de la “tensión interfacial” (fuerza
Considerando la carga eléctrica del de cohesión), que tiende a agregar los
glóbulo rojo (γ), la fuerza iónica del me- glóbulos rojos, y de la “fuerza de repul-
dio de la suspensión (µ) y la constan- sión”, debida a los escudos de cargas
te dieléctrica del medio (D), Pollack5 positivas creados alrededor de los gló-
desarrolló la siguiente expresión del bulos (cargas iguales se repelen). En
potencial Zeta (Z): Z = f {γ, 1/D, 1/√µ}, la ausencia de agentes aglutinantes, la
esto es, la diferencia del potencial Zeta fuerza de repulsión predomina y man-
es una función que varía directamente tiene la suspensión globular estable en
con la electronegatividad de la mem- medio salino (Figura 9).

γ μ

Potencial Zeta =

16 D μ

Figura 8. El potencial Zeta varía directamente con la electronegatividad del glóbulo


rojo e inversamente con la constante dieléctrica (D) y la fuerza iónica (µ) del medio

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Doble capa de iones


positivos de Na+
Figura 9. Tensión interfacial y fuerza de repulsión interglobular

La noción de “Potencial Zeta Crítico valor determinado, que denominamos


(Zc)” definida por Abramson, muestra el “Potencial Zeta Crítico” (Figura10).
que para valores elevados del potencial El potencial Zeta (Z) de un sistema
Zeta, los glóbulos rojos no se aglutinan, puede ser modificado de dos maneras:
incluso en la presencia de anticuerpos • Reducción de la carga eléctrica de
específicos. Al disminuirse lentamente la membrana eritrocitaria:
el potencial Zeta del sistema, se cons- Los efectos del tratamiento de los
tata que la aglutinación ocurre en un glóbulos rojos con enzimas proteo-

Potencial Zeta Crítico → Aglutinatos

17

Figura10. El Potencial Zeta Crítico

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líticas, tales como bromelina, pa- Pollack explicó en bases físicoquí-


paína, ficina, tripsina, entre otras, micas las diferencias de comporta-
que sacan fragmentos de glicopro- miento de los anticuerpos de clase IgG
teínas de la membrana y el efecto y de clase IgM en la aglutinación de los
de la fijación de anticuerpos sobre glóbulos rojos, cuando reaccionan con
la membrana eritrocitaria, reducen antígenos de grupos sanguíneos.
la electronegatividad de los glóbu- El potencial Zeta mensurado para
los rojos (γ). una suspensión de glóbulos rojos RhD
positivos en solución salina fisiológica
• Cambios en la composición del me-
dio: (NaCl al 0,85%) es del orden de -15 mV
a -16 mV ( mV = milivoltio).6 Si por me-
Se consideran los efectos debidos a dio de ajustes en la fuerza iónica (µ) o
los cambios de la fuerza iónica y/o en la constante dieléctrica (D) del me-
de la constante dieléctrica del sis- dio de la suspensión se hace bajar el
tema. La aglutinabilidad de un sis- potencial Zeta del sistema, se observa
tema es más alta mientras más bajo que los glóbulos rojos RhD positivos
sea el valor del potencial Zeta. tienden a aglutinarse espontáneamen-
te, aún en ausencia de anticuerpos anti-
Pollack relacionó así los términos RhD, cuando el valor del potencial Zeta
en su ecuación del potencial Zeta: llega alrededor de -7 mV. Este valor para
el Potencial Zeta Crítico (Zc), donde
Z=
D µ
ocurre una aglutinación inespecífica de
los glóbulos rojos, no varía con diferen-

Esta ecuación nos muestra que el tes suspensiones


permite evaluar elcelulares,
valor de lay “tensión
por esto
potencial Zeta puede bajar y aumentar interfacial” (fuerza de cohesión) entre
la aglutinabilidad del sistema, o hasta glóbulos rojos en suspensión salina fi-
puede promover la aglutinación de los siológica (NaCl 0,85%).
glóbulos rojos en suspensión, si el Po- Los mismos ajustes anteriores son
tencial Zeta Crítico (Zc) es alcanzado, hechos en suspensiones de glóbulos ro-
en tres condiciones: jos RhD positivos, ya sensibilizados con
• Disminución de la carga eléctrica anticuerpos anti-RhD de las clases IgM e
del glóbulo rojo (γ) IgG, para establecerse el potencial Zeta
• Aumento de la constante dieléctri- crítico (Zc) de cada sistema. El valor del
ca del sistema (D) Zeta crítico (Zc) para las suspensiones
• Aumento de la fuerza iónica del tratadas con anti-RhD de clase IgM es
18 medio (µ) del orden de -18 a -23 mV, mientras que
Las condiciones mencionadas son las tratadas con anti-RhD de clase IgG es
los principales parámetros utilizados del Como
orden el
dePotencial
-8 a -10 mV
Zeta(Figura
Crítico11).
(Zc)
para comprender las reacciones de
aglutinación y los métodos de produc- de la suspensión de glóbulos rojos sen-
ción de aglutinación utilizados en los sibilizados por anticuerpos anti-RhD de
laboratorios de inmunohematología. clase IgM es superior en valor absoluto

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DE GLÓBULOSROJOS CONCEPTOS FUNDAMENTALESDEL SISTEMA INMUNE

POTENCIAL ZETA CRÍTICO Y CLASES DE ANTICUERPOS

POTENCIAL ZETA
(mV)

- 23 Aglutinación imposible a partir de este punto.

-18 Potencial Zeta crítico para IgM.

-16 Potencial Zeta de una suspensión de GR (NaCl 0,85%)

-10 Potencial Zeta crítico para IgG.

-7 Aglutinación inespecífica debajo de este punto.

Figura 11. Potencial Zeta Crítico para anticuerpos aglutinantes, no aglutinantes y para
aglutinación inespecífica
Fuente: P. Rouger y C. Salmon; La pratique de l’agglutination des Érythrocytes et du Tes de Coombs

al de la propia suspensión de glóbulos La aglutinación de los glóbulos ro-


rojos no sensibilizados, estos anticuer- jos, en una suspensión, no está relacio-
pos
medioproducen aglutinación
salino (NaCl 0,85%) y directa en
son llama- nada simplemente
anticuerpos, con las con
sino también clases de los
el núme-
dos “aglutinantes”. Al contrario, el Po- ro y ubicación de los antígenos.
tencial Zeta Crítico (Zc) en la presencia Anticuerpos anti-A de clase IgM,
de anticuerpos anti-RhD de clase IgG, por ejemplo, aglutinan glóbulos ro-
siendo inferior al de la suspensión de jos A1 o A2 en suspensión de NaCl al
glóbulos rojos no sensibilizados, estos 0,85%, pero no aglutinan glóbulos
anticuerpos no producen aglutinación Am. De la misma manera, anticuerpos
directa en medio salino (NaCl 0,85%) anti- RhD, de clase IgG, no aglutinan
y son llamados “no aglutinantes”. La glóbulos RhD positivos en suspensión
ventaja de la molécula de IgM sobre la de NaCl al 0,85%, pero aglutinan gló-
de IgG está ligada a su mayor peso mo- bulos del fenotipo D--/D-- (variante
lecular y a su estructura pentamérica rara del sistema Rh). El número de si-
en vez de la monomérica presente en la tios antigénicos es responsable por las 19
molécula de la IgG que es mejor adap- diferencias de comportamientos de los
tada a la función aglutinante, por des- anticuerpos anti-A y anti-RhD en pre-
plazar más iones de la doble capa de sencia de glóbulos rojos Am y D--/D--,
iones positivos (Na+) alrededor de los respectivamente. Los glóbulos Am po-
glóbulos rojos, cuando reacciona con seen un número de sitios antigénicos
un antígeno de grupo sanguíneo. “A” alrededor de 1.000 receptores por

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membrana, mientras que los glóbulos de las reacciones de estos anticuerpos


A1 poseen alrededor de 1.000.000. Los con sus respectivos antígenos, depende
fenotipos RhD más comunes poseen de técnicas especiales para producir la
entre 10.000 hasta 30.000 sitios por aglutinación de los glóbulos rojos.
membrana, mientras que el fenotipo En inmunohematología, estas téc-
D--/D-- posee alrededor de 100.000. nicas son esenciales en la detección e
Existe una relación clara entre agluti- identificación de aloanticuerpos anti-
nabilidad de los glóbulos rojos y el nú- eritrocitarios, en el fenotipaje del gló-
mero de sitios antigénicos presentes en bulo rojo, para el diagnóstico de las
la membrana.7 Hay un número crítico anemias hemolíticas autoinmunes
de sitios antigénicos para producir la (AHAI) y de las enfermedades hemolí-
aglutinación, cuyo valor depende del ticas del recién nacido (EHRN), ya que
sistema de grupo sanguíneo estudiado. la mayoría de los anticuerpos de im-
En el sistema ABO, el número crítico portancia clínica son de clase IgG y “no
de antígenos “A” es de 2.000 a 3.000 aglutinantes”. Además, la mayor parte
receptores por célula, lo que explica el de los antígenos de grupos sanguíneos
hecho de no generar aglutinaciones di- implicados en inmunizaciones tiene
rectas con los glóbulos “Am”. un bajo número de sitios antigénicos
La ubicación de los antígenos en en la membrana eritrocitaria.
la membrana del glóbulo rojo es otro A continuación, los fundamentos
factor importante en la reacción de de las técnicas más importantes bajo la
aglutinación. Los antígenos pueden es- ecuación de Pollack para el potencial
tar total o parcialmente involucrados Zeta:
(cripto-antígenos)
anticuerpos. e inaccesibles
El ejemplo a los
más conocido • Tratamiento de los glóbulos rojos
es el antígeno “T” que normalmente no por enzimas proteolíticas
es reactivo en glóbulos íntegros, pero La papaína, la bromelina, la ficina
que después de la acción de enzimas y la tripsina son enzimas proteolíticas
proteolíticas bacterianas en pacientes utilizadas en las técnicas enzimáticas
con septicemia o muestras de sangre de hemaglutinación.8 Estas enzimas
antiguas, quedan accesibles y poliaglu- son capaces de sacar fragmentos pep-
tinables dado que los sueros humanos tídicos electronegativos de sialoglico-
contienen autoanticuerpos anti-T. proteínas de la membrana eritrocitaria,
disminuyendo la carga negativa de los
Técnicas inmunohematológicas glóbulos rojos. Como consecuencia de
la reducción de la electronegatividad
de producción de la
20 aglutinación
de los glóbulos, los escudos de iones
positivos (Na+) atraídos hacia las mem-
Como se ha presentado anteriormente, branas eritrocitarias disminuyen, y el
los anticuerpos denominados “no aglu- valor de la diferencia de potencial eléc-
tinantes” se fijan sobre las membra- trico (potencial Zeta) entre estos escu-
nas de los glóbulos rojos sin producir dos electropositivos y el medio de sus-
aglutinación. Por ello, la visualización pensión en equilibrio (neutro), también

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disminuye. Para valores más bajos del trica (D) hasta un punto donde el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gló- tencial Zeta Crítico (Zc) es alcanzado, y
bulos se tornan más aglutinables. Esto el fenómeno de la aglutinación ocurre
está de acuerdo con el modelo electros- espontáneamente en la ausencia de an-
tático de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinación). La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede producir
a la electronegatividad del glóbulo rojo reacciones positivas en medios macro-
(γ). Como ejemplo, glóbulos rojos RhD moleculares e inducir a errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro-
teolíticas citadas, pueden ser aglutina- ficaciones sanguíneas.
falso-positivas pueden Las
ser reacciones
evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilización de sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio fabricante,
• Adición de substancias macromole- los cuales contienen el mismo medio
culares macromolecular de los sueros de cla-
Macromoléculas como albúmina, sificación sanguínea. El uso de estos
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG), controles es obligatorio por las normas
cuando son añadidas al medio de sus- técnicas vigentes.
pensión de los glóbulos rojos, aumen- • Cambio de la fuerza iónica del me-
tan su constante dieléctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentración muy elevada
Zeta de la suspensión. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+, Si3+) pue-
moléculas poseen una extremidad po-
de producir una “panaglutinación” de
sitiva (amínica)
boxílica), y otra
las cuales negativa en
se polarizan (car-
el una suspensión de glóbulos rojos no
campo eléctrico de los glóbulos rojos sensibilizados. Los cationes introduci-
en suspensión y son atraídas hacia los dos en el medio cambian poco la doble
glóbulos, neutralizando cargas negati- capa iónica alrededor de los glóbulos,
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta nube de ca-
la dispersión de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga negativa de
cerca de ellos. La disminución de este los glóbulos. La diferencia de potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas alrededor
fuerza de repulsión interglobular facili- de los glóbulos rojos y el medio de sus-
tando la hemaglutinación. La albúmina pensión que se queda más iónico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminución de la fuerza 21
moleculares más utilizados en inmuno- de repulsión interglobular que favorece
hematología. la aparición del fenómeno de agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nación. Sin embargo, concentraciones
ser producidas por el propio medio iónicas elevadas compiten con los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijación sobre los
polímeros aumenta la constante dieléc- antígenos. Por consiguiente, los medios

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con alta fuerza iónica no son utilizados ecuación de Pollack para el potencial
en inmunohematología. Zeta (Z).
Técnicamente, en reacciones hechas • Prueba de la antiglobulina humana
en dos tiempos (LISS/Coombs), la eta- o prueba de Coombs
pa de sensibilización ocurre en medio
isotónico de baja fuerza iónica (LISS).9 La prueba de la antiglobulina hu-
La disminución de la fuerza iónica del mana o prueba de Coombs representa
medio (µ) produce un aumento del po- la técnica más importante de produc-
tencial Zeta y el consecuente aumento ción de aglutinación en inmunohema-
de la distancia media entre los glóbulos tología.
rojos en suspensión. Esto incrementa la Por un procedimiento inmunológi-
fijación inicial de los anticuerpos so- co, esta reacción nos permite revelar
bre los antígenos correspondientes en la presencia de anticuerpos “no aglu-
la membrana eritrocitaria, aumentan- tinantes” en la membrana eritrocita-
do la sensibilidad de la reacción y re- ria. Decimos “procedimiento inmuno-
duciendo el tiempo de incubación. La lógico” porque los sueros de Coombs
etapa de revelación de los anticuerpos son compuestos de anticuerpos contra
fijados sobre la membrana eritrocitaria, anticuerpos humanos. Son producidos
por la adición de la antiglobulina hu- por la inyección de cadenas leves y
mana (suero de Coombs), es ejecutada pesadas de IgGs humanas en animales
después de una serie de lavados de los como conejos u ovejas, que producen
glóbulos rojos con salina (NaCl 0,85%), anticuerpos contra las fracciones “Fc”
que es un medio de fuerza iónica nor- de las inmunoglobulinas humanas.

mal. Por tanto, ocurre


sensibilización solamente
en la
bajaetapa de
fuerza Estos anticuerpos
cualquier pueden reconocer
inmunoglobulina humana,
iónica, mientras que la revelación ocu- por esto en la ejecución de la prueba
rre en fuerza iónica normal, cuando los de Coombs es necesario lavar los gló-
anticuerpos se fijan sobre la membrana bulos rojos, después de la etapa de
eritrocitaria. sensibilización (incubación) y antes
En la técnica de “Gel-centrifuga- de añadirse el suero de Coombs, con el
ción”, las reacciones de LISS/Coombs propósito de remover los anticuerpos
no presentan la etapa de lavados de los libres. Los glóbulos rojos quedan invo-
glóbulos rojos después de la etapa de lucrados solamente con los anticuer-
incubación. En estos casos, la solución pos que se ligaron específicamente con
de baja fuerza iónica es cambiada por antígenos de membrana.
la adición de una mínima cantidad de Cuando se añade el suero de
22 albúmina, que produce un pequeño Coombs, los anticuerpos antiglobu-
aumento de su constante dieléctrica linas humanas (AGH) se ligan en las
(D) para compensar el efecto de la dis- fracciones “Fc” de los anticuerpos an-
minución de la fuerza iónica (µ) del tieritrocitarios fijados en la membrana
medio de la suspensión sobre el poten- eritrocitaria. Considerando su estructu-
cial Zeta (Z). Observen que se puede ra tridimensional, se observa que cada
trabajar en más de una variante de la fracción “Fc” de un anticuerpo fijado

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en la membrana eritrocitaria, puede Los llamados poliespecíficos contie-


reaccionar con múltiples moléculas de nen, además de los anticuerpos con-
antiglobulinas humanas (AGH), que- tra fracciones “Fc” de las inmunoglo-
dando más larga y desplazando más bulinas humanas, anticuerpos contra
iones de sodio (Na+) de la doble capa la fracción C3d del complemento que
alrededor del glóbulo rojo. La capaci- puede estar presente sensibilizando la
dad de aglutinación de los anticuerpos membrana eritrocitaria en la presen-
de la clase IgG + AGH es similar a la de cia o ausencia de anticuerpos fijados.
los de clase IgM que son naturalmente
“aglutinantes” (Figura 12). Los sueros monoespecíficos
anticuerpos contra solamentecontienen
un tipo
En la técnica de “Gel-centrifuga-
ción”, la separación de los anticuerpos de inmunoglobulina (IgG, IgM o IgA)
libres de los fijados sobre antígenos de o contra fracciones del Complemento
membrana ocurre por un gradiente de (C3c o C3d). Los anticuerpos contra la
centrifugación. fracción C4 no deben estar presentes en
Los sueros de Coombs pueden ser los sueros poliespecíficos, para evitar-
“poliespecíficos o monoespecíficos”. se reacciones cruzadas con antígenos

23

Figura 12. (1) Suspensión de glóbulos rojos; (2) adición del suero e incubación; (3) lavados para
remoción de anticuerpos libres; (4) adición de la AGH

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del grupo sanguíneo Chido/Rodgers bulos rojos. Facilita también la fijación


(ISBT= 017- CH/RG). inicial de los anticuerpos a la membra-
La prueba de Coombs puede ser rea- na eritrocitaria por la disipación de io-
lizada de dos maneras: directa e indi- nes positivos cerca de la membrana, sin
recta. embargo, este procedimiento es menos
Con la prueba de Coombs direc- eficaz que la disminución de la fuerza
ta (PCD) demostramos glóbulos rojos iónica del medio.
sensibilizados in vivo por anticuerpos El uso de un medio isotónico de baja
y/o fracciones del complemento. Se fuerza iónica (LISS), en la etapa de sen-
usa en el diagnóstico de la enfermedad sibilización de los glóbulos rojos, au-
hemolítica del recién nacido (EHRN), menta considerablemente la velocidad
de la anemia hemolítica auto-inmune de fijación y la cantidad de anticuerpos
(AHAI), de la hemólisis inducida por fijados sobre la membrana eritrocitaria.
drogas y en el diagnóstico de las reac- Este hecho nos permite aumentar la
ciones hemolíticas postransfusionales. sensibilidad y disminuir el tiempo de
La prueba de Coombs indirecta (PCI) incubación de la prueba.
representa la reacción-clave y de más El uso de glóbulos rojos pretratados
grandes posibilidades en inmunohe- con enzimas proteolíticas (tripsina o
matología, y nos permite ejecutar una papaína) en prueba de Coombs indirec-
serie de pruebas como: investigación e ta (PCI) es un procedimiento indicado
identificación de anticuerpos antieri- para mejorar la detección de anticuer-
trocitarios, pruebas de compatibilidad pos contra antígenos del sistema Kidd.
pretransfusionales y determinación de
antígenos eritrocitarios
den ser evidenciados porque no pue-
aglutinación Otros factores que influencian
la reacción de aglutinación
directa (ejemplos: variantes débiles
de RhD, antígenos Duffy, Kidd, Kell y de los glóbulos rojos
otros). La sensibilidad de la prueba de La temperatura de la reacción y el pH
Coombs indirecta (PCI) puede ser au- del medio de suspensión influencian
mentada por procedimientos que cam- la fijación de los anticuerpos sobre sus
bian la primera etapa de la reacción, es antígenos y sobre el fenómeno de aglu-
decir, de la fijación de los anticuerpos tinación, ya que los dos aspectos de la
durante la incubación. Los más utiliza- reacción no son disociables.
dos son: adición de albúmina al 22% Como se ha discutido anteriormen-
(BSA) o polietilenoglicol (PEG) al me- te, distinguimos dos temperaturas de
dio, uso de medios de baja fuerza iónica reacción: un primer grupo presenta
24 (LISS) y la utilización de glóbulos rojos reacciones óptimas en bajas tempera-
tratados por enzimas proteolíticas. turas, y un segundo grupo presenta re-
La adición de albúmina o polieti- acciones óptimas en temperaturas más
lenoglicol (PEG) aumenta la constante elevadas. Los anticuerpos activos en
dieléctrica (D) del medio de suspensión temperaturas bajas (4 C), también lla-
°

y baja el valor del potencial Zeta (Z), lo mados “anticuerpos fríos”, correspon-
cual favorece la aglutinación de los gló- den principalmente a las especificida-

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des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigación e identificación de anticuerpos
–P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serológicas “en tubo”
Los anticuerpos “inmunes” reaccionan representaron un avance técnico en
mejor en 37 C, y también son llamados
° relación con las pruebas en láminas
“anticuerpos calientes”. Este es el caso, y placas de opalina. Además, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de inmunohematología
Diego, etc. y siguen utilizándose en la mayoría de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clínicos y en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecución de esta técnica todavía
de estos límites se puede observar he- presenta aspectos básicos de no estan-
mólisis de los glóbulos rojos para valo- darización y subjetividad que pueden
res extremos del pH, o una inhibición comprometer la calidad de los resulta-
de la aglutinación debida a una dismi- dos:
nución importante de la constante de • Variación de los volúmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la concentra-
ción de las suspensiones celulares
Pruebas serológicas llevan a una variación de la relación
antígeno-anticuerpo de una prueba
en in munohematología a otra y de un servicio a otro.
Las pruebas serológicas en tubo o mi- • Los lavados ejecutados en las prue-

croplacas, la centrifugación en colum- bas de Coombs, si son demasiados


nas con gel o microcuentas de vidrio producen elución de anticuerpos,
y la técnica de captura en fase sólida lo cual disminuye la sensibilidad
son las técnicas más utilizadas en los de la prueba. Si son insuficientes
estudios inmunohematológicos. Me- producen resultados falso-negati-
diante estas técnicas se pueden realizar vos, debido a la neutralización de
todas las pruebas serológicas de con- la antiglobulina humana (suero de
trol inmunohematológico de las trans- Coombs) por anticuerpos libres no
fusiones sanguíneas y de la relación removidos.
feto-materna, o sea, determinación de • La centrifugación de los tubos en
antígenos de grupos sanguíneos, inves- alta rotación antes de la interpreta-

25

4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 13. Interpretación de los resultados de la técnica en tubo

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ción de las pruebas pueden produ- tarios, después de una centrifugación


cir resultados falso-positivos. en baja rotación (Figura 14).
• La interpretación de los resultados Existen tres formulaciones básicas de
varía de un profesional a otro, prin- matrices de gel o microcuentas de vidrio:
cipalmente si las reacciones son dé- • Matriz neutra: solo contiene la ma-
biles. triz de gel-sephadex o microcuentas
• Los profesionales necesitan ser muy de vidrio, pero sin adición de anti-
bien entrenados para evitar errores cuerpos, para detección de agluti-
nados producidos por anticuerpos
atribuidos
pruebas “ena tubo”.
la subjetividad de las aglutinantes. Es utilizada para la
prueba inversa ABO, la investiga-
El uso de las microplacas, aunque ción de anticuerpos fríos y pruebas
resultó similar al reemplazo de los tu- enzimáticas.
bos por microtubos, representó un pe-
queño avance técnico de las pruebas • Matriz específica: es una mezcla de
inmunohematológicas, una vez que la matriz de gel-sephadex o micro-
permitió la automatización de los pro- cuentas de vidrio con anticuerpos
cesos de ejecución e interpretación de contra antígenos de grupos sanguí-
resultados. Cuando se realiza manual- neos. Se utiliza para determinación
mente, la técnica en microplacas pre- de antígenos de grupos sanguíneos.
senta problemas relacionados con la • Matriz antiglobulina: es una mez-
subjetividad. cla de la matriz de gel-sephadex o
Las técnicas de centrifugación en microcuentas de vidrio con anti-
columnas utilizan matrices de gel o globulinas humanas y/o fracciones
microcuentas de vidrio en microtubos, del complemento. Se utiliza en las
con el propósito de atrapar glóbulos ro- pruebas de Coombs para investiga-
jos aglutinados producidos por la reac- ción e identificación de anticuerpos
ción entre antígenos de la membrana antieritrocitarios incapaces de pro-
eritrocitaria y anticuerpos antieritroci- ducir aglutinaciones directas.

26

Figura 14. Interpretación de los resultados en la técnica de


centrifugación en columnas

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Las técnicas de centrifugación en de la fabricación, a los pocillos de mi-


columnas representan un avance técni- croplacas que contienen doce tiras con
co sobre la técnica “en tubos y en micro- ocho pocillos cada una.
placas” por algunas razones fundamen- El procedimiento técnico consis-
tales: te en la adición a los pocillos de una
• Estandarización de procedimien- solución de baja fuerza iónica (LISS) y
tos, reacciones e interpretaciones el plasma o suero de la muestra inves-
de resultados. Sin aspectos subjeti- tigada y controles. Sigue una etapa de
vos. incubación y una de lavados. Después
• La prueba de Coombs sin lavados se añade a los pocillos, los glóbulos ro-
disminuye las posibilidades de jos indicadores que están cubiertos con
errores técnicos, aumenta la sensi- antiglobulina anti-IgG y luego se centri-
bilidad de la prueba y permite el fuga. Si no hay anticuerpos adheridos a
procesamiento de una gran canti- los glóbulos rojos fijados en el pocillo,
dad de muestras simultáneamente. los glóbulos indicadores migran com-
• Utiliza bajos volúmenes de mues- pletamente hacia el fondo de este po-
tras (microtécnica). cillo y el resultado es negativo. En una
• Las reacciones son estables, lo cual
prueba positiva, los glóbulos indicado-
permite lecturas posteriores y por res forman una camada intacta sobre la
diferentes profesionales. Además, superficie del pocillo (Figura 15).
las reacciones pueden ser fotoco- La técnica de captura en fase sólida
piadas o leídas por lectores auto- es sensible y específica en la detección
de anticuerpos clínicamente significa-
máticos.
• Formación técnica muy simplifica- tivos.
en No presenta
la ejecución aspectos subjetivos
e interpretación de los
da. El entrenamiento de profesiona- resultados. Los procedimientos técni-
les es rápido y seguro. cos son simples y pueden ser automa-
• Pueden ser automatizadas. tizados.
La técnica de captura en fase só-
lida es específica para la detección e Ensayos funcionales celulares
identificación de anticuerpos IgG clí-
nicamente significativos. Los reactivos en inmunohematología
celulares en forma de estroma de gló- Aunque sea poco frecuente, hay pa-
bulos rojos son fijados, en el momento cientes que presentan múltiples anti-

27

4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 15. Interpretación de los resultados en la técnica de
captura en fase sólida

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cuerpos irregulares contra antígenos lavados para la remoción de los gló-


de grupos sanguíneos o anticuerpos bulos rojos no fijados sobre la mo-
contra antígenos de alta frecuencia, tor- nocapa de monocitos.
nando difícil la obtención de unidades • Preparación de un extendido sobre
de glóbulos rojos compatibles. En este un portaobjetos teñido con coloran-
punto es importante determinar si to- tes hematológicos para recuento de
dos los anticuerpos involucrados son los monocitos con glóbulos rojos
clínicamente significativos, en vista de adheridos o fagocitados.
que algunos no son capaces de produ-
cir reacciones hemolíticas postransfu- El cálculo del índice MI (Monocyte
sionales contra unidades de sangre an- Index) es determinado por el porcen-
tígeno positivas. tual de monocitos con glóbulos rojos
La técnica llamada Monocyte Mo- adheridos o fagocitados relativos al nú-
mero total de monocitos. Valores de MI
nolayer Assay (MMA)10 es utilizada
como una forma de evaluar in vitro, iguales o inferiores al 5% indican que
la reacción in vivo contra unidades de la sangre, aunque sea incompatible por
sangre incompatibles por las técnicas técnicas serológicas, puede ser trans-
serológicas. fundida con bajo riesgo de reacción
La ejecución del MMA comprende transfusional hemolítica.
Una variación de la técnica MMA es
cuatro etapas:
el Test de Quimioluminiscencia (CL)11,
• La separación de los monocitos au-
en el que los monocitos autólogos son
tólogos a partir del plasma rico en mezclados a los glóbulos rojos sensibi-
leucocitos con el uso de una solu- lizados con el anticuerpo a ser estudia-
ción ligeramente hiperosmótica. do y un compuesto orgánico llamado
Esta solución va a aumentar la os- luminol (C8H7O3N3) con propiedades
molalidad del medio promovien- de quimioluminiscencia. Sigue una
do la pérdida de agua por los leu- incubación a 37 C. En el proceso de
°

cocitos que se quedan más densos. fagocitosis de glóbulos rojos sensibi-


Como los linfocitos son más sensi- lizados, los monocitos producen una
bles que los monocitos, la diferen- respuesta metabólica oxidativa y los
cia de densidad entre los dos se am- radicales oxigenados reaccionan con
plía, permitiendo la obtención de el luminol produciendo luz que puede
monocitos puros. ser medida por un luminómetro. Una
• Preparación de una monocapa de comparación con una mezcla hecha
monocitos en una superficie de plás- con glóbulos rojos no sensibilizados
28 tico o vidrio y de una suspensión de permite evaluar el grado de hemólisis
glóbulos rojos sensibilizados con los y el significado clínico del anticuerpo
anticuerpos a los que se desea verifi- antieritrocitario.
car el significado clínico. Otra técnica utilizada para evaluar
• Incubación por 1-2 horas de la mez- el significado clínico de anticuerpos
cla de monocitos y glóbulos rojos contra antígenos de grupos sanguíneos
sensibilizados. Después se hacen es el test Antibody-dependent cell-me-

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DE GLÓBULOSROJOS CONCEPTOS FUNDAMENTALESDEL SISTEMA INMUNE

diated cytotoxicity (ADCC). Glóbulos ganismo contra agentes infecciosos y


rojos marcados con cromo radiacti- en los procesos inflamatorios.12
vo (Cr51) y sensibilizados con el anti- Además de las proteínas plasmá-
cuerpo antieritrocitario en estudio son ticas, el sistema del complemento in-
mezclados con monocitos y linfocitos cluye múltiples receptores de membra-
e incubados a 37 C. Después se centri-
° na en células del sistema inmune que
fuga la mezcla y se hace una búsqueda reconocen fracciones específicas del
del cromo radiactivo (Cr51) en el sobre- complemento. Otras proteínas de mem-
nadante a través de un contador gama. brana con funciones reguladoras (DAF,
La cantidad de Cr51 libre en el sobrena- MIRL) previenen el ataque del comple-
dante es proporcional a la cantidad de mento contra células autólogas.
glóbulos rojos hemolizados. Las tres principales actividades
Los tres ensayos funcionales des- biológicas del complemento son (Fi-
critos pueden ser utilizados para eva- gura 16):
luación del significado clínico de an- • Opsonización por la adhesión de
ticuerpos contra antígenos de grupos fracciones del complemento a las
sanguíneos en transfusiones sanguí- membranas celulares, lo cual facili-
neas y en la relación feto-materna. ta la fagocitosis del antígeno.
• Activación de células del sistema
El complemento inmune (por ejemplo, macrófagos)
El sistema del “Complemento” se com- por moléculas con actividad infla-
pone de una serie compleja de aproxi- matoria como C3a y C5a, que son
madamente veinte proteínas plasmá- anafilotoxinas liberadas en el plas-
ticas que funcionan como enzimas o ma sanguíneo durante el proceso de
proteínas de unión y que desempeñan activación del complemento.
un papel esencial en la defensa del or- • Lisis de células blanco (citólisis).

1-Activación 2-Citólisis

3- Opsonización
29

Figura 16. Principales actividades biológicas del complemento

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Hay dos vías de activación del com- • Vía clásica (en la presencia de anti-
plemento: clásica y alternativa. Por la cuerpos)
vía clásica, la activación se produce por Por esta vía, la primera etapa de la
“complejos antígeno-anticuerpo” sien- activación del complemento es repre-
do los anticuerpos de clase IgM o de las sentada por la fijación del complejo
subclases IgG1, IgG3, y en menor grado proteico C1 (C1qrs) por las inmuno-
IgG2. La vía alternativa de activación globulinas (IgM, IgG1, IgG2 e IgG3)
del complemento no es dependiente ligadas a sus antígenos específicos. El
de anticuerpos y es activada principal- subcomponente C1q del complejo C1
mente por microorganismos invasores, se une directamente a la inmunoglo-
para constituirse en una defensa innata bulina por los carbohidratos presen-
contra las infecciones bacterianas. En- tes en su fracción “Fc”. Se necesitan
tonces, tenemos dos vías de clivaje de la al menos dos moléculas de IgG o una
proteína C3, lo que representa el even- sola molécula de IgM para la fijación
to central en el proceso de la activación de C1 (Figura 17).
del sistema del complemento. Las dos A continuación, el complejo acti-
vías generan una enzima “C3 converta- vado C1qrs cliva la proteína C4 en el
sa”, que convierte C3 a C3b, que a su vez plasma cerca del sitio catalítico C1s, li-
activa la secuencia terminal C5 hasta C9 berando el fragmento C4a. El fragmento
del complemento que es capaz de pro- principal C4b se une a C2, que a su vez
vocar la lisis celular (citólisis). es también clivado por C1s, liberando
Haremos una breve descripción de el fragmento C2b. El principal fragmen-
las vías clásica y alternativa de activa- to C2a permanece unido al C4b para

ción del sistema del complemento: formar la “C3 convertasa” (C4b2a).

C1 -Esterasa
(C1-Activado)

30

Figura 17. Fijación de la C1-esterasa

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Figura 18. Formación de la C3-convertasa

La C3 convertasa es la enzima central y complejos inmunes para que sean reco-


en el proceso de la activación del compl
e- nocidos por macrófagos con receptores
mento, una vez que cliva la proteína más de C3b. Además, la C3-convertasa se une
abundante del sistema del complemento aleatoriamente a una molécula de C3b
llamada C3 (Figura 18). Como resultado para formar la C5- convertasa (Figura 19),

del
que clivaje
es una se producen fracciones
anafilatoxina, C3a,
y C3b, que es la cualdevaataque
plejo a iniciar
a lalamembrana
formación (C5b,
del com-
C6,
capaz de opsonizar membranas celulares C7, C8 y múltiples C9).

31

Figura 19. Formación de la C5-convertasa

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La “C5-convertasa” (C4b2a3b) ac- que rompe la membrana celular. A con-


túa sobre C5, clivando esta proteína tinuación, varias moléculas de C9 se
en C5a, que es una anafilatoxina, y fijan sobre la fracción C8, que ya está
C5b que se une a la membrana celular, introducida en la matriz de fosfolípi-
creando la base sobre la cual se cons- dos de la membrana y se polimerizan
truye el complejo de ataque a la mem- aumentando el diámetro del poro crea-
brana (Figura 20). do por C8 (Figura 21). Estos poros en
En la etapa de formación del com- la membrana celular permiten el inter-
plejo de ataque a la membrana, la cambio de contenidos extra e intracelu-
unión secuencial de C6, C7 y C8 sobre lares, causando la lisis celular (hemóli-
C5b forma el complejo estable C5b678 sis en el caso de los glóbulos rojos).

Figura 20. Fijación de la fracción C5b

32

Figura 21. Formación del complejo de ataque a la membrana

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• Vía alternativa (en la ausencia del fijan sobre los microorganismos in-
complejo Ag-Ac) vasores. Las moléculas de C3b fijadas
El sistema del complemento tam- permiten el reconocimiento de los mi-
bién puede ser activado en la ausencia croorganismos por las células fagocíti-
de un complejo anticuerpo-antígeno. cas con receptores para C3b. Además,
La activación a través de la vía alterna- las C3-convertasas (C3bBb) sobre las
tiva se inicia por sustancias tales como membranas de los microorganismos
lipopolisacáridos, en las membranas invasores inician un proceso de clivaje
de los microorganismos (LPS), polisa- de C3 alrededor de ellos, aumentan la
cáridos (zymosan, inulina), agregados cobertura opsónica de C3b y permiten
de inmunoglobulinas, endotoxinas de la formación de la C5 convertasa por la
bacterias gram-negativas, veneno de combinación de C3-convertasa con otra
serpientes, entre otras, que son recono- molécula de C3b (C3bBbC3b).
cidas por moléculas circulantes C3 ac- Una vez formada la C5 converta-
tivadas fisiológicamente por hidrólisis sa, se producen complejos de ataque
(C3 + H2O). (C5b6789) a las membranas de los mi-
El C3 hidrolizado tiene actividad si- croorganismos, con la consecuente li-
milar al C3b (C3b-like) y se combina con sis celular, como en la vía clásica (Fi-
una glicoproteína rica en glicina llama- gura 22).
da “factor B”, para formar una proen-
zima de fase fluida, la C3bB. Cuando Control de la actividad
una proteasa llamada “factor D” cliva
la proteína B de la proenzima C3bB, li- del complemento

bera una
nera un pequeño fragmento
C3-convertasa “Ba”deyfase
(C3bBb) ge- La actividad
ser controladadel
paracomplemento debe
evitar la produc-
fluida. ción excesiva de mediadores infla-
La presencia de sustancias activa- matorios y daños celulares. Proteínas
doras, tales como microorganismos in- plasmáticas y de membrana participan
vasores, estimula todo el proceso. Una de este control e interactúan en algu-
mayor producción de C3 hidrolizado na etapa del proceso de activación del
(C3b-like), con el consecuente aumen- complemento.
to en la producción de la proenzima La actividad reguladora de las pro-
C3bB, aumenta la cantidad de sustrato teínas plasmáticas, tales como las se-
para el factor D, llevando a un aumento rino-proteasas “factor H” y “factor I”,
de la concentración de C3-convertasa produce un clivaje de una de las cade-
fluida (C3bBb). Esta enzima produce nas del C3b fijado sobre la membrana
más C3b por clivaje de las moléculas de celular, y cambia su estructura. Este 33
C3. Cada C3b generado potencialmente C3b cambiado es reconocido por “en-
puede
lo tantoformar más C3-convertasa y por
más C3b. zimas trípticas”
fragmento mayorque sacanC3c.
llamado del C3b un
El frag-
Como el C3b reconoce lipopolisacá- mento más pequeño, C3d, permanece
ridos (LPS) de la membrana, moléculas pegado a la membrana celular (unión
de C3b y de C3-convertasa (C3bBb) se covalente), pero no es reconocido por

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Figura 22. Formación de la C3-convertasa en la vía alternativa

los macrófagos con receptores de C3b proteína de membrana que pasa una
(Figura 23). vez (paso único) a través de la matriz
Algunas proteínas de membrana, de fosfolípidos, y presenta, en su re-
tales como CR1, DAF y MIRL, también gión extracelular, alrededor de treinta
son reguladoras de la actividad del secuencias peptídicas repetitivas de
complemento.13 aproximadamente 60 aminoácidos en
La CR1 (Complement Receptor 1), cada una, capaz de reconocer las frac-
también llamada CD35, es una glico- ciones C3b y C4b del complemento

34

Figura 23. Actividad reguladora de serino-proteasas plasmáticas

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(Figura 24). Su función principal es re- de aminoácidos, producen los antíge-


conocer los complejos inmunes circu- nos del sistema de grupo sanguíneo
lantes opsonizados por las fracciones “Knops” (ISBT: 022 - KN).
activas C3b y C4b del complemento, y La proteína DAF (Decay Accelera-
transportarlos hacia el hígado y el bazo ting Factor) o CD55 es una glicoproteí-
para que sean eliminados de la circu- na periférica y externa a la membrana
lación sanguínea, ya que los complejos celular, con peso molecular de aproxi-
inmunes circulantes pueden ser extre- madamente 70 kDa. Está presente en los
madamente peligrosos. Ellos son capa- glóbulos rojos y otras células como leu-
ces de depositarse sobre el endotelio cocitos, plaquetas, endotelio e incluso
de los vasos sanguíneos, fijar el com- solubles en el plasma y en la orina. Es
plemento sobre estas células y produ- formada por cuatro secuencias peptí-
cir lesiones y cuadros de coagulación dicas repetitivas de aproximadamente
intravascular diseminada (CIVD) con 60 aminoácidos en cada uno y una se-
eventos trombóticos graves. La presen- cuencia de 67 a 70 aminoácidos, rica en
cia de CR1 en neutrófilos y linfocitos B serina y treonina. Está ligada a la mem-
es abundante, con alrededor de 40.000 brana celular por un ancla de “glicosil-
copias por membrana. Los glóbulos ro- fosfatidilinositol” (GPI). Su función es
jos presentan un número de copias que proteger las células autólogas contra el
puede ser inferior a 1.000/membrana. ataque del complemento, cuando es ac-
Puntos de polimorfismo en su estruc- tivado por la vía clásica o la alternativa,
tura peptídica, por simples cambios promoviendo la degradación acelerada

35

Figura 24. Proteína CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento

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de la enzima C3-convertasa (Figuras La MIRL (Membrane Inhibitor of


25a y 25b). Reactive Lysis) o CD59 es una glicopro-
Puntos de polimorfismo en su es- teína membranar externa, con un peso
tructura peptídica, por simples cam- molecular de 18 kDa a 20 kDa y una se-
bios de aminoácidos, producen los an- cuencia peptídica de 128 aminoácidos,
tígenos del sistema de grupo sanguíneo ligada a un ancla de glicosilfosfatidili-
“Cromer” (ISBT: 021 - CROM). nositol (GPI). Está presente en las cé-

Figura 25a. Inhibición de la C3-convertasa por DAF en la vía clásica

36

Figura 25b. Inhibición de la C3-convertasa por DAF en la vía alternativa

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lulas hematopoyéticas y también en las sobre C8, impidiendo su polimeriza-


células epiteliales del riñón, páncreas, ción (Figura 26).
pulmones y glándulas salivales. La La ausencia del ancla GPI en la
MIRL (CD59) protege las células autó- membrana del glóbulo rojo, con la con-
logas contra la actividad lítica del com- secuente ausencia de proteínas DAF y
plemento, al unirse a C8 en los sitios MIRL, provoca un cuadro de “hemoglo-
de unión de moléculas C9, evitando la binuria paroxística nocturna” de tipo
inserción de estas moléculas o median- III (HPN III) con una alta sensibilidad a
te la unión a moléculas de C9 ya fijadas la lisis por el complemento.

Figura 26. Inhibición de la inserción y de la polimerización de C9 por la MIRL

Referencias 5. Pollack, W., Hager, H. J., Reckel, R., Toren, T.


A., Singher, H. O. A study of the forces invol-
1. Roitt, I., Brostoff, J., Male D. Imunologia. 4ª ved in the second stage of hemagglutination.
Ed. São Paulo: Manole, 1997. En: Transfusion (Phila, 1965) 5:158-183.
2. Shlomchik, M.J. Mecanisms of Immune Self- 6. Pollack, W ., Reckel, R. P. The Zeta Po-
Tolerance and How They Fail in Autoimmu- tential and Hemagglutination with Rh
ne Disease. Autoimmune Disorders of Blood.
Bethesda, Maryland: AABB, 1996.
Antibodies: A Physicochemical Explana-
tion. Ortho Research Foundation, Raritan,
37
N.J. Int Arch Allergy 1970; 38:482-496
3. Zeta-Meter,
Course in 5Inc. Zeta Potential:
Minutes. A Complete
USA: Staunton, VA (DOI:10.1159/000230301).
24402. 7. Hoyer, L. W., Trabold, N. C. The Signifi-
4. Rouger, P.H., Salmon, Ch. La Pratique de cance of Erythrocyte Antigen Site Density.
l’agglutination des érythrocytes et le test de I-Hemagglutination. The Journal of Clinical
Coombs. Paris: Masson, 1981. Investigation. 1970; 49:87-95.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS CONCEPTOS FUNDAMENTALESDEL SISTEMA INMUNE

8. Voak, D., Cawley, J. C., Emmines, J. P., Barker, of blood group alloantibodies. Transfusion
C. R. The Role of Enzymes and Albumin in 2004, 44:1273-81.
Hemagglutination Reaction. Vox Sanguinis, 11. Leger, R. M. In vitro cellular assays and other
1974, 27:156-170. approaches used to predict the clinical sig-
9. Rouger, P. H., Hertel, F., Andreu, G., Cartron, nificance of red cell alloantibodies: a review.
J. P., Salmon, C. H. Étude Critique du Test Immunohematology, 2002, 18: 65-70.
de Coombs à Basse Force Ionique: Sa Place 12. Chaplin, J.R. Review: the burgeoning history
Dans La Securité Immunologique des Trans- of the complement system 1888-2005. Immu-
fusions. Rev. Française Transf. et Immuno- nohematology, 2005, 21:85-93.
hémat. 1980, 23:7-16.
13. Meri, S., Jarva, H. Complement Regulatory
10. Arndt, P.A, Garraty G. Retrospective analysis Proteins. Encyclopedia of Life Sciences,
of the value of monocyte monolayer assay 2001 Nature Publishing Group. Disponible
results for predicting clinical significance en: www.els.net

38

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
VIRGINIA CALLAO MOLINA*
LUISA MÁS CASTAÑO**
ISABEL TERRÓN SÁEZ***

La antiglobulina humana
La antiglobulina humana (AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1) fue desarrolla-
do en el año 1945 por Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin de detectar los
anticuerpos eritrocitarios incapaces de
producir aglutinación eritrocitaria por
sí solos (anticuerpos incompletos).1
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Cirugía. Jefe de sección Labo- Incomplete
ratorio de Inmunohematología. Centro de Transfusión
de la Comunidad Valenciana, España. Antibody
callao_vir@gva.es
** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
luisamascastanyo@gmail.com Antihuman
*** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio Globulin
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de Coombs

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DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

Los anticuerpos eritrocitarios son ces de unirse a los hematíes, pero no de


gammaglobulinas, predominantemente producir aglutinación por sí solos (an-
de clase IgG o IgM. Los anticuerpos de ticuerpos incompletos).2 (Figura 2b).
clase IgM son capaces de sensibilizar Coombs y su equipo postulaban que
los hematíes suspendidos en salina, la inyección de suero humano a un ani-
cuando reconocen un antígeno especí- mal de laboratorio inducía el desarrollo
fico en su membrana, y producir pos- de anticuerpos frente a las globulinas
teriormente aglutinación directa de los humanas. Estos anticuerpos podían ser
hematíes adyacentes (anticuerpos com- utilizados más adelante para el recono-
pletos). (Figura 2a). Por el contrario, cimiento específico de estas globulinas
los anticuerpos de clase IgG son capa- (Figura 3).

a) b)
Hematíes sensibilizados
Sensibilización

Aglutinación
Aglutinación ANTI-IgG

Figura 2. a) Anticuerpos IgM (completos). b) Anticuerpos IgG (incompletos)

Suero Sensibilización Control


Humano inmunohematológico

40

Sangría Fabricación de
reactivos

Figura 3. Producción de antiglobulina humana

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DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

Posteriormente, se consiguió obte- que el suero antiglobulina posea dicha


ner suero antiglobulina de srcen mo- reactividad (Figura 5).
noclonal, carente de anticuerpos hete- La intensidad de la aglutinación ob-
rófilos, basado en la tecnología de los servada suele ser proporcional a la canti-
hibridomas. dad de globulinas unidas a los hematíes.
La AHG se une, a través de sus frag- En los reactivos policlonales es fre-
mentos Fab, a la porción Fc (cadenas cuente que haya anticuerpos que re-
pesadas) de los anticuerpos que han conocen las cadenas ligeras de los an-
sensibilizado los hematíes (Figura 4). ticuerpos humanos, lo que puede ser
Los dos fragmentos Fab ayudan a for- una ventaja en caso de los reactivos
mar un puente entre anticuerpos ad- poliespecíficos, ya que se favorece la
yacentes, lo que permite visualizar la aglutinación eritrocitaria. Sin embargo,
aglutinación. en el reactivo monoespecífico anti-IgG
La misma reacción se produce puede ser un problema, pues como las
cuando los hematíes están recubiertos cadenas ligeras son compartidas por el
por otras proteínas (Ej. proteínas del resto de inmunoglobulinas, puede dar
sistema del complemento), siempre lugar a falsos positivos.

Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs


(Antiglobulina)

Figura 4. Reacción de la antiglobulina (IgG)

anti - IgG anti - C3

rbc rbc
rbc rbc
IgG
O C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG

Figura 5. Antiglobulina anti-IgG y anti-C3

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DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

Papel del complemento en trocitarios con su antígeno específi-


las reacciones de antiglobulina co (Figura 6).
Los componentes del complemento 2. En el plasma pueden existir inmu-
pueden unirse a la membrana de los nocomplejos, no específicos de los
hematíes, in vivo o in vitro, por diferen- antígenos eritrocitarios, que activan
tes mecanismos:3 el complemento, por lo que algunas
de sus fracciones se unen de forma
1. Activación del complemento aso-
inespecífica a los hematíes (“espec-
ciada a la unión de anticuerpos eri-
tador inocente”).

C3

1
2
C3b C3a

C5
Histamine
3
5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8 Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9 and chemotactic
attracion of
phagocytes

Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9

Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9

Copyright © 2004 Pearson Education. Inc. publishing as Benjamin Cummings

Figura 6. Activación del sistema de complemento

42 Los hematíes recubiertos de com-


C3b
plemento no siempre sufren un pro- 1 2 3

ceso de hemólisis.
completa, Si la
la presencia decascada no se
componentes C3b
C3b
C3b
C3b

(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser C3b

detectada por los reactivos anticomple- C3b

mento (Figura 7). Figura 7. Antiglobulina anticomplemento

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DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

Reactivos antiglobulina humana no suelen estar estandarizados para


Es posible obtener AHG con diferen- técnicas de rutina en tubo, y deben ser
tes especificidades, que puedan unirse utilizados con rigurosos controles.4
tanto a inmunoglobulinas como a frac-
Antiglobulina poliespecífica
ciones del complemento. Con base en
ello actualmente existen diferentes re- Los reactivos poliespecíficos se utilizan
activos de antiglobulina (Figura 8): para la realización de la prueba direc-
• Poliespecífica: detecta inmunoglo-
ta de antiglobulina (PDAG), con el fin
de identificar anticuerpos irregulares y
bulinas y /o fracciones del comple- pruebas de compatibilidad.
mento
Estos reactivos contienen anticuer-
• Monoespecífica: detecta solo una pos frente a IgG y la fracción C3d del
proteína (IgG, C3, IgM, IgA…) complemento, de srcen humano. Pue-
La FDA (Food and Drug Adminis- den incluir otros anticuerpos, como
tration) ha establecido las definiciones anti-C3b, C4b y C4d.
para una variedad de reactivos de anti- Los reactivos comerciales disponi-
globulina humana (Tabla 1). bles actualmente tienen muy poca ac-
Los antisueros específicos frente a tividad frente a las cadenas pesadas de
otras inmunoglobulinas (IgA, IgM) o IgA e IgM. Sin embargo, algunos reac-
subclases (IgG1, IgG3, etc) existen, pero tivos reaccionan con las moléculas de

Tabla 1. Reactivos antiglobulina humana, según la FDA

Designación del reactivo Definición

Contiene anti-IgG y anti-C3d (puede contener otros anticuerpos


Anti-IgG, -C3d; Poliespecífico
anticomplemento o antiinmunoglobulina).
Anti-IgG Contiene anti-IgG sin actividad anticomplemento
(no necesariamente específico frente a cadenas gamma).
Contiene únicamente anticuerpos reactivos frente a cadenas
Anti-IgG; cadenas pesadas
gamma humanas.
Contiene únicamente anticuerpos a nti-C3b, sin actividad
Anti-C3b
antiinmunoglobulina.
Contiene únicamente anticuerpos a nti-C3d, sin actividad
Anti-C3d
antiinmunoglobulina. 43
Contiene únicamente anticuerpos a nti-C4b, sin actividad
Anti-C4b antiinmunoglobulina.
Contiene únicamente anticuerpos a nti-C4d, sin actividad
Anti-C4d
antiinmunoglobulina.

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DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

IgA e IgM, porque la mezcla poliespe- Los más utilizados son anti-IgG y
cífica puede reconocer cadenas ligeras anti-C3d. Se emplean cuando la prueba
kappa y lambda, presentes en todas las directa de antiglobulina es positiva con
clases de inmunoglobulinas. el reactivo poliespecífico, con el fin de
Dado que los anticuerpos de mayor caracterizar las proteínas implicadas.
significado clínico son de clase IgG, la En los casos de pacientes con sospe-
función más importante de la AHG po- cha de anemia hemolítica autoinmune,
liespecífica, en la mayoría de técnicas, en los que la PDAG es negativa (2%-
es detectar este tipo de anticuerpos in- 10%), está indicada la utilización de
completos. antisueros anti-IgM y anti-IgA.4
El componente anticomplemen-
to tiene una utilidad más limitada en Anti-IgG
las pruebas de compatibilidad y en el Los reactivos etiquetados como “anti-
estudio de anticuerpos irregulares, ya IgG” no tienen actividad anticomple-
que los anticuerpos detectables úni- mento. Su componente principal es un
camente por su habilidad de unirse anticuerpo que reconoce las cadenas
al complemento, son raros. En contra pesadas gamma humanas, pero también
de esta opinión está el trabajo publi- pueden exhibir cierta reactividad frente
cado en Transfusión por Howard y a las cadenas ligeras, que son comunes
col, 5 en el que defienden la utilización a todas las clases de inmunoglobulina.
de antiglobulina anticomplemento en Eso supone que un reactivo anti-IgG,
el estudio de anticuerpos frente a los siempre que no esté marcado como “es-
antígenos del sistema Kidd, ya que en pecífico de cadenas pesadas”, debe con-
ocasionesclínicamente
cuerpos, (23% de casos) estos anti-
muy significati- siderarse
nar con lasteóricamente capaz
cadenas ligeras dede
IgAreaccio-
o IgM.
vos, solo se detectan en fase de com- Por tanto, una prueba directa positiva
plemento. por IgG no demuestra en definitiva que
Sin embargo, la actividad anti-C3d la proteína implicada sea IgG, si bien es
es importante en el estudio de la prue- cierto que es extremadamente raro que
ba directa de antiglobulina, especial- in vivo exista unión de anticuerpos IgA
mente en la investigación de la anemia o IgM, en ausencia de IgG.
hemolítica autoinmune (AHAI). En al- Muchos técnicos prefieren utilizar
gunos pacientes con AIHA, C3d puede el reactivo monoespecífico anti-IgG, en
ser la única globulina detectable en la lugar del poliespecífico, en las pruebas
membrana de los hematíes. de compatibilidad y en los estudios de
anticuerpos irregulares, para evitar la
44 Reactivos antiglobulina
monoespecíficos
interferencia del complemento debido
a la presencia de crioaglutininas que
Los antisueros monoespecíficos de ori- no son clínicamente significativas.
gen animal son policlonales. Se pue-
den obtener reactivos monoespecíficos Anti-C3b, C3d
monoclonales a través de la tecnología Los reactivos anti-C3b, C3d no tienen
de hibridomas. actividad frente a las inmunoglobuli-

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nas humanas, y posiblemente recono- Indicaciones


cen cualquier fracción de C3 que esté Es una prueba diagnóstica, básica para
recubriendo la membrana de los hema- el estudio de los procesos hemolíticos
tíes. inmunes.5,6
El test de Coombs es, por tanto, la Su utilización está indicada en los
base de dos pruebas fundamentales en siguientes casos:
Inmunohematología:
– Tras el hallazgo de un autocontrol
• Prueba directa de antiglobulina
reactivo en el estudio de anticuer-
o test directo de Coombs
• Prueba indirecta de antiglobuli- pos irregulares: puede deberse a
la presencia de anticuerpos en la
na o test indirecto de Coombs membrana eritrocitaria (autoanti-
cuerpos o aloanticuerpos en el con-
Prueba directa de antiglobulina texto de una reacción serológica
postransfusión).
o Test directo de Coombs
– En el estudio de anemia hemolíti-
ca autoinmune: como ayuda en el
Objetivo
diagnóstico junto a los parámetros
Estudiar la unión antígeno-anticuerpo analíticos de hemólisis y los datos
producida in vivo, permite detectar la clínicos del paciente. En estos casos
presencia de inmunoglobulinas y/o es importante conocer la clase de
fracciones del complemento adheridas proteína implicada, dado que tiene
in vivo a los hematíes. valor en el diagnóstico (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de la anemia hemolítica autoinmune


(Classification of immune hemolytic anemias)
Autoimmune hemolytic anemias (AIHAs)
Warm antibody AIHA
Idiopathic
Secondary (e.g., chronic lymphocytic leukemia, lymphomas, systemic lupus erythematosus
Cold agglutinin syndrome
Idiopathic
Secondary
Nonmalignant disorders (e.g., mycoplasma pneumoniae
infection, infectious mononucleosis, other virus infections)
Malignant disordes (e.g., lymphoproliferative disorders)
Paroxysmal cold hemoglobinuria
Idiophatic
Secondary
Viral syndromes
Syphilis
Combined cold and warm AIHA (“mixed AIHA”)
Atypical AIHA 45
AIHA with a negative direct antiglobulin test

Warm antibody
Drug-induced immuneAIHA causedanemia
hemolytic by lgM or IgA autoantibodies
Drug-related antibody identifiable
Drug-induced AIHA
Alloantibody-induced immune hemolytic anemia
Hemolytic transfusion reactions
Hemolytic disease of the fetus and newborn

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– En el estudio de reacción hemolí- Fundamento


tica postransfusional: si la PDAG
Se obtiene sangre del paciente a estu-
es negativa en la muestra pretrans- dio y, tras realizar un lavado para re-
fusional y positiva en la muestra tirar posibles anticuerpos presentes en
postransfusional, se debe descartar
el plasma, se enfrentan los hematíes
un proceso hemolítico aloinmune
con el suero de antiglobulina. Si los
frente a los hematíes recién trans-
hematíes presentan inmunoglobulinas
fundidos.
y/o fracciones del complemento en su
– En el estudio de la enfermedad he-
molítica del feto y del recién naci- membrana,
ción visible se
y laproducirá
prueba seuna aglutina-
considerará
do: como ayuda en el diagnóstico positiva. En caso contrario, la prueba
junto al estudio de la madre y los será negativa (Figura 8).
datos clínicos y analíticos del niño. La concentración de IgG y/o comple-
En este caso la proteína implicada mento, en la membrana de los hematíes
es de clase IgG. requerida para que la PDAG sea positi-
– En el estudio de una prueba cru- va, es variable, y depende de las carac-
zada incompatible en un paciente terísticas de los hematíes, la afinidad de
con un estudio de anticuerpos irre- los anticuerpos, la antiglobulina utiliza-
gulares negativo: hallazgo de una da y la sensibilidad del método con el
PDAG positiva en el donante. que se trabaja. De acuerdo con Garraty y
– En el estudio de donantes con SCR col.,1 el umbral para la detección de IgG
positivo o con Rh(D) negativo, pero varía de 120 moléculas/hematíe a 500
positivo en técnica de antiglobuli- moléculas/hematíe y para C3d, de 400
na: hallazgo de una PDAG positiva moléculas/hematíe a 1000 moléculas/
en el donante. hematíe (valores aproximados).

46
RBCs with IgG ( ) Incubation with Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to (positive direct
membrane human Ig ( ) Coomb’s test)
and C3 ( )

Figura 8. Test directo de antiglobulina poliespecífica

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Métodos Deben realizarse los siguientes con-


Existen distintos métodos para realizar troles:
la prueba directa de Coombs: 1. Si el resultado es negativo con los
reactivos poliespecífico y/o IgG , se
Método de tubo debe descartar que no se haya aña-
Obtener una muestra de hematíes, reali- dido el reactivo o que éste no fun-
zar varios lavados, añadir la AHG, cen- cione correctamente: para ello se
trifugar y realizar la lectura (Figura 9). debe realizar el Control de Coombs,
Inicialmente, se utiliza el reactivo utilizando hematíes sensibilizados
poliespecífico. Si el test es positivo, se con IgG. El resultado del control
repite utilizando reactivos monoespe- debe ser positivo. Si es negativo, in-
cíficos para valorar el tipo de proteína valida la prueba (Figura 10).
implicada.

Sample
Antibodies bound in vivo Interpretation
Centrifugation

Figura 9. Prueba directa de antiglobulina, en método de tubo

Interpretation Interpretation

Centrifugation

47

Figura 10. Prueba directa de antiglobulina. Control de Coombs

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2. Si el resultado es positivo con todos va lectura para favorecer la reactivi-


los reactivos, es necesario descartar dad del complemento
la presencia de aglutinación eritro-
citaria espontánea, de causa no in- Método de gel-microcolumna7,8
mune: para ello se debe realizar un Si se trabaja en tarjetas de gel de antiglo-
control con salina, albúmina o PBS, bulina, únicamente se han de dispensar
que debe ser negativo. Si el control los hematíes y realizar la lectura tras una
es positivo, el test no es valorable. centrifugación, siguiendo las instruccio-
nes del fabricante. No es necesario el la-
Es importante tener en cuenta: vado previo de los hematíes.
– Es necesario lavar correctamente Inicialmente se utilizan las tarjetas
los hematíes con solución salina. con el reactivo poliespecífico. Si el test
es positivo, se repite utilizando tarjetas
– No debe realizarse una centrifuga-
con reactivos monoespecíficos, para
ción excesiva, para evitar falsos po-
valorar el tipo de proteína implicada
sitivos.
(Figura 11).
– Lectura inmediata, para evitar que Este método ha demostrado tener ma-
los resultados sean erróneos (sobre yor sensibilidad y menor especificidad
todo falsos negativos) que la técnica de tubo;9,10 sin embargo, el
– Si el resultado es negativo con los significado clínico de esta prueba no está
reactivos que detectan C3d, realizar bien establecido cuando es únicamente
11
una incubación de 5 min y una nue- positiva en técnica de gel.

48

Figura 11. Prueba directa de antiglobulina en tarjeta con reactivos monoespecíficos

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Test directo de Coombs positivo la membrana celular (predominan-


únicamente por complemento temente C3d).
El complemento como única globulina 4. Inmunocomplejos formados en el
detectable en la membrana de los he- plasma pueden unirse débil e ines-
matíes puede aparecer en diferentes si- pecíficamente a los hematíes y acti-
tuaciones: var el complemento. El complemen-
to activado (suele ser la fracción C3)
1. Los anticuerpos de clase IgM que
reaccionan in vitro ocasionalmente permanece en la membrana celular
se unen a los hematíes sin produ- después de que los inmunocomple-
jos se disocien.
cir aglutinación y pueden activar
el complemento. Las moléculas de
IgM son difíciles de demostrar por Otras causas que pueden
reactivos antiglobulina, debido a su producir una prueba directa
elevado índice de disociación en el de antiglobulina positiva
proceso de lavado y a que el reac- El hallazgo de una PDAG positiva
tivo poliespecífico contiene escasa no siempre se asocia a la existencia de
actividad anti-IgM, pero las fraccio- un proceso hemolítico y no siempre
nes del complemento (sobre todo tiene significación clínica.
C3) cercanas al sitio de unión de – Se ha descrito en un 1% a 15% de
IgM sí son demostrables. pacientes y de 0,01% a 0,1% de do-
2. Aproximadamente del 10% al 20% nantes de sangre, en la mayoría de
de pacientes con AHAI por anti- casos debido a la adsorción inespe-
cuerpos calientes tienen una PDAG cífica de proteínas.12 Comúnmente
positiva únicamente por C3 (aun- es transitoria y asintomática y se
que en algunos casos también tie- asocia a la existencia de niveles ele-
nen IgG, pero en niveles inferiores vados de gammaglobulinas en plas-
al umbral de detección por las téc- ma.13 En 65%-80% de los casos,
nicas convencionales). los eluidos no son reactivos, lo que
3. En el síndrome de aglutininas sugiere que no hay anticuerpos ad-
frías, el autoanticuerpo reactivo heridos en los hematíes.14 Lo más
en frío puede reaccionar con antí- frecuente es que no haya patología
genos eritrocitarios a temperaturas asociada, aunque se ha descrito su
inferiores a 32 C. Los hematíes que
°
relación con enfermedades autoin-
atraviesan los capilares cutáneos, munes incluso con un mayor riesgo
de desarrollar neoplasias hematoló-
en los que la temperatura es baja,
gicas.15
49
se recubren de autoanticuerpos que
activan el complemento. Cuando – Algunos fármacos modifican la
las células vuelven a la circulación membrana de los hematíes indu-
central (37 C), el autoanticuerpo se
° ciendo la adsorción de muchas
disocia de las células, dejando frac- proteínas, incluyendo IgGs (Ej: ce-
ciones del complemento unidas a falosporina). El mismo mecanismo

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se relaciona con infecciones víricas ya que permite detectar la presencia


o bacterianas. de anticuerpos de clase IgG, evitando
– Inmunocomplejos o complemento reacciones falsamente negativas y la
adherido a la membrana de los he- pérdida de información sobre posibles
matíes (en ocasiones relacionados anticuerpos eritrocitarios clínicamen-
con la presencia de fármacos). te significativos e incompatibilidades
– Transferencia pasiva de aloanti- pretransfusionales.
cuerpos, procedentes de compo- Permite detectar > 95% de los anti-
cuerpos importantes con escasos falsos

nentes sanguíneos transfundidos.
Poliaglutinabilidad de los hema-
positivos.
tíes: exposición del antígeno T en Se utiliza para:
la membrana, en relación con pro- – El estudio de anticuerpos irregula-
cesos infecciosos. res tanto en pruebas de escrutinio
– Contaminantes de los tubos (sucie- como de identificación y titulación.
dad, sílice y iones metálicos). – La determinación del fenotipo eri-
trocitario, en algunos casos en los
Anemia hemolítica autoinmune que los reactivos son de clase IgG
asociada a PDAG negativa (anti-S, anti-Jka etc.).
Las causas más frecuentes son: – Las pruebas cruzadas pretransfu-
– Nivel de inmunoglobulinas y/o sionales.
complemento adherido a los hema-
– El estudio de anticuerpos irregula-
tíes, por debajo del umbral del mé-
res tras procesos de elución y ad-
todo utilizado. sorción.
– Inmunoglobulinas de clase IgA o
IgM, no detectables habitualmente – El estudio de fenotipos Rh(D) débi-
por los reactivos de rutina. les.
– Autoanticuerpos IgG de baja afini-
Fundamento
dad, que se eliminan durante la fase
de lavado. Se ponen en contacto anticuerpos y an-
tígenos y se realiza una incubación a
37 C. El tipo de muestra y de reactivo
°

Prueba indirecta de
variará según sea la prueba a realizar:
antiglobulina (PIAG) – En una prueba cruzada: hematíes
del donante y suero/plasma del pa-
Objetivo ciente.
50 Estudiar la unión antígeno-anticuerpo – En un estudio de anticuerpos irre-

tras incubación in vitro. gulares: hematíes comerciales y


suero/plasma del paciente.
Indicaciones – En un estudio de fenotipo eritroci-
Es la técnica básica para el trabajo en tario, hematíes del paciente y anti-
el laboratorio de Inmunohematología, sueros comerciales.

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Posteriormente, se añade la antiglo- se añade la antiglobulina, se centrifuga


bulina, que permite detectar si ha habido y se leen los resultados de forma inme-
unión antígeno-anticuerpo (Figura 12). diata.
Si el resultado es negativo, se des-
Métodos carta la falta o el mal funcionamiento
del reactivo: para ello se realiza el “Con-
Método de tubo trol de Coombs”, utilizando hematíes
Se dispensan anticuerpos y antígenos sensibilizados con IgG. El resultado del
en el tubo y se realiza una incubación a control debe ser positivo. Si es negativo,
37 C durante 30 min. Posteriormente, invalida la prueba (Figura 13):
°

Patient`s serum Incubation with Binding of any


with IgG ( ) reagent RBCs IgG to reagent
RBCs

Incubation with
antibodies to Agglutination
human Ig ( ) (positive indirect
Coombs’ test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs

51
6
0
Recipient’s serum Donor’s blood sample isRecipient’s Ig`s that targetAnti-human Ig’s Agglutination of red blood 0
2
-
is obtained added to the tube with the donor’s red blood cells(Coobs antibodies) cells occurs, because d
a
R
containing serum form antibody-antigen are added to the human Ig’s are attached to ira
A
antibodies (Ig’s) complexes. solution red blood cells ©

Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(método de tubo)

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Método de gel- microcolumna Interrupción del test


Utilizando una tarjeta de gel de antiglo- El test se debe leer inmediatamente
bulina poliespecífica, se añade una gota tras la centrifugación. Si no se cumple
de hematíes y otra de plasma/reactivo esta premisa, se pueden producir falsos
comercial. Se incuba a 37 C, se centri-
° negativos:
fuga y se lee el resultado (Figura 14). – Los anticuerpos IgG adheridos a
los hematíes pueden disociarse y/o
Causas de error en el resultado neutralizar el reactivo antiglobulina.

de la prueba de la antiglobulina – La aglutinación eritrocitaria se pue-


de debilitar.
Causas de resultados
falsos negativos Conservación incorrecta de los reactivos
– El reactivo antiglobulina puede
Neutralización del reactivo antiglobulina
perder reactividad si se congela.
– Fallo del lavado de los hematíes. Durante la conservación es posible
En la PIAG, si se utilizan volúme- que se contamine de bacterias.
nes elevados de plasma, aumentar – El exceso de calor o los procesos
el número de lavados. de congelación-descongelación son
– Contaminación del reactivo anti- causa de pérdida de reactividad del
globulina por proteínas exógenas suero problema.
(al utilizar los dedos para cubrir el – Los hematíes reactivos pueden per-
tubo, y al utilizar cuentagotas con- der fuerza antigénica durante el al-
taminados o procedentes de otro re-
activo). macenamiento.
– Elevada concentración de parapro- Procedimientos incorrectos
teínas IgG en el suero problema,
– Una agitación excesiva al deshacer
que puede permanecer a pesar de
realizar múltiples lavados. el botón en la lectura de la prueba.16

52

Figura 14. Panel de identificación de anticuerpos, en tar jeta de gel-antiglobulina

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– Una sobrecentrifugación puede sustituyendo la antiglobulina por sali-


compactar tanto los hematíes que na. La positividad del control invalida
la agitación intensa necesaria para el resultado de la prueba.
deshacer el botón puede producir
rotura de los aglutinados. Existencia de partículas o contaminantes
– Una centrifugación demasiado Si existe suciedad, polvo o sílice en el
suave no es óptima para conseguir tubo, o mucha fibrina en el suero, es
la aglutinación. probable que se produzca una agrega-
– ción de los hematíes que simulan aglu-
Fallos
blema,en la adición delo suero
potenciadores pro-
antiglobu- tinación.
lina pueden producir falsos negati-
vos. Procedimiento incorrecto

– Proporción suero-hematíe inade-


Una sobrecentrifugación puede com-
cuada: una concentración dema-
pactar tanto los hematíes, que dificulta
siado elevada de hematíes puede su dispersión y simulan una reacción
enmascarar una débil aglutinación. positiva.
Una concentración demasiado baja La centrifugación de los test en los
no permite valorar el grado de aglu- que se utiliza PEG o polímeros carga-
tinación. dos positivamente antes del lavado,
puede producir agregados que no se
Complemento
dispersan.

– Algunos anticuerpos, como ciertos Células con un test directo


anti-Jka, Jkb, son detectados única-
mente cuando se utiliza antiglobu- de antiglobulina positivo
Los hematíes con un test directo de
lina poliespecífica y existe comple- antiglobulina positiva producirán un
mento activo en la muestra (suero).17 resultado positivo en todos los test ba-
sados en la prueba indirecta de anti-
Salina globulina. Existen procedimientos que
– Un ph bajo (< 7) de la solución sali- permiten retirar las moléculas de IgG
na puede reducir la sensibilidad. El de la membrana de los hematíes, evi-
pH óptimo para la mayoría de anti- tando esta falsa reacción.
cuerpos es 7-7,2.
Complemento
Causas de resultados Los componentes del complemen-
falsos positivos to (sobre todo la fracción C4) pueden
Aglutinación celular previa al lavado
unirse a los hematíes de la sangre coa- 53
gulada o anticoagulada con CPDA-1,
Cuando existen aglutininas potentes principalmente tras la conservación a
en el suero, los aglutinados no se dis- baja temperatura (4 C). Para realizar la
°

persan durante el lavado. Es importan- prueba directa de antiglobulina es me-


te observar las células antes de añadir jor utilizar hematíes de muestras anti-
la antiglobulina, o utilizar un control coaguladas con EDTA, ACD o CPD.

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS LA PRUEBA DE LA ANTIGLOBULINA (TEST DE COOMBS)

El complemento puede unirse a los direct antiglobulin test: a large study. J.Clin
hematíes en las muestras obtenidas de Lab Anal. 2004.18(5):255-8.
vías de infusión utilizadas para admi- 10. Das, S. S., Chaudary, R., Khetan, D. A. com-
parison of conventional tube test and gel
nistrar soluciones que contienen dex- technique in evaluation of direct antiglobu-
trosa. lin test. Hematology. 2007 Apr; 12(2):175-8.
11. Paz, N., Itzhaky, D., Ellis, M. H. The sensiti-
Referencias vity, specificity, and clinical relevante of gel
versus tube DATs in the clinical immuno-
1. Petz, L. and Garraty, G. Inmune Hemolytic logy laboratory. Immunohematology. 2004;
Anemias.
tone 2004.Second edition. Churchill Livings- 20(2):118-21.
12. Weiner, W. Coombs positive normal people.
2. Kelton, J. G., Heddle, N. M., Blajchman, M. Proceedings of the thenth congress of the
A. Transfusión sanguínea. Bases teóricas y international Society of blood transfusion.
aplicación clínica. Ediciones Doyma. 1986. Stockholm, 1964; 34-39.
3. Garraty, G. The significance of complement 13. Gorst, D. W., Rawlinson, V. I., Merry, A. H.
in immunohematology. Crit Rev Clin Lab Sci. et al. Positive antiglobuline test in normals
1984; 20(1):25-56. individuals. Vox Sang 1980; 38:99-105.
4. AABB Technical Manual. 15th edition. 14. Allan, J., Garraty, G. Positive direct antiglo-
5. Zantek, N. D., Koepsell, S. A., Tharp, D. R. bulin in normal blood donors. Proceedings
Jr., Cohn, C. S. The direct antiglobulin test: a of the ISBT, Montreal, 1980: 150 (Abstr).
critical step in the evaluation of hemolysis. 15. Rottenberg, Y., Yahalom, V., Shinar, E., Bar-
Am J Hematol. 2102 Jul; 87(7):707-9. chana, M., Adler, B., and Paltiel, O. Blood
6. Khan, S. Clinical utility of the Coombs test. donors with positive direct antiglobulin tests
CMAJ.2006 Oct 10; 175(8):919. are at increased risk for cáncer. Transfusion
2009; 49:838-8.
7. Jaiprakash, M., Gupta, P. K., Kumar, H. Role
of gel based technique for Coomb´s test. 16. Voak, D., Downie,
D. S., Engelfriet, C.D.
P.,M., Moore,
Case, B. P., Ford,
J. Replicate tests
Indian J Pathol Microbiol. 2006 Jul; 49(3):
370-2. for the detection and correction of errors in
anti-human globulin (AHG) tests: optimum
8. Lai, M., Leone, G., Landolfi, R. Autoimmune conditions and quality control. Haematologia
haemolytic anemia with gel-based immuno- (Budap). 1988; 21(1):3-16.
hematology tests. Am J Clin Pathol 2013 Apr;
139(4):457-63. 17. Howard, J. E., Winn, L. C., Gottlieb, C. E.,
Grumet, F. C.,Garraty, G., Petz, L. D. Clinical
9. Novaretti, M. C., Jens, E., Pagliarini, T., Boni- significance of the anti-complement compo-
facio, S. L., Dorlhiac-Llacer, P. E., Chamone, nent of antiglobulin antisera. Transfusion.
D. A. Comparison of conventional tube test 1982 Jul-Aug; 22(4):269-72.
technique and gel microcolumn assay for

54

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 3
Principios de la genética aplicada
a la Inmunohematología

CARLOS COTORRUELO*
NÚRIA NOGUÉS**

Introducción
La Genética es la rama de la biología
que se ocupa de la herencia y de la va-
riación.1-4 Esta disciplina abarca el es-
tudio de las células, los individuos, sus
descendientes y las poblaciones donde
viven los organismos. Los genetistas in-
vestigan todas las formas de variación
hereditaria, así como las bases molecu-
lares subyacentes de tales característi-
cas. Los grupos sanguíneos, caracte-

* Profesor asociado. Área Inmunología. Facultad de


rísticas hereditarias que se transmiten 55
de generación en generación, han des-
Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. Universidad
Nacional de Rosario. Investigador adjunto. Consejo empeñado un papel fundamental en
Nacional de Investigaciones Científcas y Técnicas demostrar que los principios de la ge-
(CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
nética establecidos para otras especies
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. también se aplican al ser humano. El
nnnogues@bst.cat estudio de los antígenos eritrocitarios

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRINCIPIOS DE LA GENÉTICA APLICADA A LA INMUNOHEMATOLOGÍA

ha representado una herramienta ideal pel que juegan algunas de estas regiones.
para los genetistas debido a la relativa El conocimiento sobre los cromosomas y
sencillez para su identificación, cons- sobre los genes está en continua expan-
tituyendo actualmente verdaderos mar- sión. En eucariotas, loscromosomas pue-
cadores para estudios genéticos y antro- den ser visualizados con el microscopio
pológicos. Hoy en día, el desarrollo de óptico cuando las células se encuentran
la genética molecular permite estudiar en mitosis o meiosis. En estos procesos
la herencia de los grupos sanguíneos a de división, el material que forman los
nivel del ácido nucleico y de los genes cromosomas está fuertemente espiraliza-
que los codifican, ampliando aún más do y condensado, dando lugar a la ima-
el campo de aplicación de la inmuno- gen característica de los cromosomas
hematología molecular. (Figura 1). Después de la división, este
material, llamadocromatina, se despira-
liza en la interfase y se puede estudiar
Conceptos básicos más fácilmente al microscopio electró-
nico. El concepto cromatina se utiliza
Genes y cromosomas generalmente para definir a la organiza-
Las células de los organismos eucariotas ción física y estructural del ADN y a las
se caracterizan por la presencia de un proteínas presentes en los cromosomas.
núcleo en el que se encuentra el material En muchos cromosomas, la cromatina
genético. El ácido desoxirribonucleico está formada por ADN (40%) ligado a
(ADN) es la molécula que almacena la proteína (60%), la cual es responsable
información genética. En las moléculas de condensar el ADN de manera regular
de ADN se hallan las unidades heredita-
rias llamadas genes, que son parte de un dentro del cromosoma.
elemento más grande, elcromosoma. En Telómero
términos sencillos, el gen es la unidad Brazo corto
funcional de la herencia. En términos Centrómero
químicos es una cadena lineal de nucleó-
tidos –los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN–. Una definición más concep-
Telómero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de información
capaz de sufrir replicación, mutación y
Cromátides hermanas
expresión. En esa información se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1. Diagrama de un cromosoma durante la
antígenos de los grupos sanguíneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
división celular. La cromatina se ha condensado y
replicado de tal modo que cada cromosoma está
formado
das por elpor dos cromátides hermanas conecta-
unaElmolécula de ADN
cromosoma está compuesto por
lineal asociada a centrómero. El telómero es la part
e final
proteínas. Además de la abundancia de o terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas cromosomas son de diferente longitud. El brazo
más corto se denomina p y el brazo más largo se
regiones no génicas. No está claro el pa- denomina q.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRINCIPIOS DE LA GENÉTICA APLICADA A LA INMUNOHEMATOLOGÍA

Aunque hay muchas excepciones, somas que conforman 23 pares. Cada


los miembros de muchas especies tie- par cromosómico está formado por un
nen un número específico de cromo- cromosoma heredado del padre y otro
somas, denominado número diploide de la madre. Tanto en hombres como
(2n), presentes en cada célula somática. en mujeres, 22 de los pares son simila-
Mediante un cuidadoso análisis, se ve res o cromosomas homólogos y poseen
que estos cromosomas están en parejas, genes equivalentes independientemen-
y cada miembro del par, cuando son vi- te del género. El par restante está for-
sibles en la división celular, comparte mado por cromosomas no homólogos
casi la misma apariencia. Los miembros o cromosomas sexuales y es diferente
de cada par, denominados cromosomas en hombres y mujeres. Estos últimos
homólogos, son idénticos en cuanto a determinan el sexo cromosómico, y el
su longitud y a la localización del cen- par correspondiente al hombre está for-
trómero, el punto en el que se unen las mado por los cromosomas X y Y mien-
fibras del huso en la división. También tras que las mujeres poseen una doble
tienen la misma secuencia de lugares dotación de cromosomas X. Los cromo-
génicos, o loci, y se aparean durante la somas no sexuales se denominan auto-
meiosis. El número de tipos diferentes somas. La disposición particular o el
de cromosomas de cualquier especie contenido cromosómico se denomina
diploide es igual a la mitad del número cariotipo (Figura 2), el mismo se escri-
diploide, que se denomina el número be como 46XY y 46XX para un hombre
haploide (n). Una célula somática hu- o mujer normal, respectivamente. Los
mana contiene un total de 46 cromo- genes que codifican los grupos sanguí-

57

Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entresí por su tamaño y la posición del centrómero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el cromosoma 1 es
el más grande y el cromosoma 22 el más pequeño. En la figura se muestra un cariotipo masculino 46XY.

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neos han sido localizados en diferentes tamente polimórficos, por ejemplo Rh,
autosomas y en el cromosoma X.5 ABO, MN, y poseen muchos más ale-
La información hereditaria trans- los en un locus dado que otros sistemas
portada por los cromosomas se trans- como Kidd, Duffy y Colton.6
fiere de una célula madre a una célula Cada persona posee dos alelos para
hija durante la división celular somáti- un carácter, uno derivado de la madre
ca y por los padres a su descendencia a y el otro del padre. En forma sencilla,
través de los gametos durante la repro- puede considerarse que el locus KIDD
ducción. posee dos alelos denominados JKA y
JKB. Dependiendo de la contribución
Genotipo, alelos y fenotipo de los progenitores, una persona puede
heredar cualquier combinación de es-
El genotipo de una persona es el con-
tos dos alelos y expresar los antígenos
junto de genes heredados de sus pa-
correspondientes en sus glóbulos rojos.
dres; así mismo, el término genotipo Así, los individuos que heredaron el
se utiliza para designar el conjunto de alelo JKA en doble dosis expresarán el
alelos en un único locus. Un gen en un antígeno Jka y serán individuos homo-
locus determinado dentro de un cro- cigotos por poseer dos alelos idénticos
mosoma puede existir en más de una para un locus dado en cada uno de los
forma. Cada una de las diferentes for- cromosomas homólogos. En cambio, si
mas alternativas que toma un gen reci- de cada uno de los progenitores recibe
be el nombre de alelo. Los alelos sur- dos alelos diferentes, para el caso del
gen por diferentes eventos genéticos y ejemplo JKA y JKB, las personas expre-
moleculares que provocan cambios en a b
la secuencia de nucleótidos del gen. sarán los antígenos
dividuos Jk y Jk
heterocigotos. Se ydenomina
serán in-
Estos cambios reciben el nombre de antitéticos a los antígenos codificados
mutaciones y pueden producirse por por alelos de un mismo locus, por ejem-
sustitución, duplicación, inserción o plo Jka y Jkb son antígenos antitéticos.
deleción de uno o varios nucleótidos. La cantidad de antígeno expresada so-
Frecuentemente, las mutaciones o los bre los eritrocitos (densidad antigénica)
diferentes alelos dan lugar al cambio puede estar influenciada por la condi-
de alguna característica del organismo, ción homocigota o heterocigota del ale-
denominada fenotipo. Una vez que for- lo que lo codifica.7 A menudo, la den-
ma parte del repertorio genético de un sidad del antígeno es mayor cuando un
organismo, tal variante puede exten- individuo es homocigoto para el alelo
derse por toda la población mediante en cuestión. Por ejemplo, los glóbulos
58 mecanismos reproductivos. Se define rojos con fenotipo Jk(a+ b-) poseen una
un sistema de grupo sanguíneo como dosis doble del antígeno Jka y son sus-
polimórfico cuando existen dos o más ceptibles de reaccionar más fuertemen-
alelos para su locus con una frecuen- te con anti-Jka que aquellos que son
cia apreciable mayor al 1%. Con base Jk(a+ b+) y que poseen una dosis única
en los conocimientos actuales, algunos del antígeno Jka. Del mismo modo, los
sistemas de grupos sanguíneos son al- eritrocitos M+N- tienden a reaccionar

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con mayor fuerza con anti-M que los más de permitir predecir el fenotipo
glóbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el genotipo sin nece-
débilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a estudios familiares.
con células que expresan una dosis
única de un antígeno particular. Esta Código genético,
diferencia observable en la intensidad transcripción y traducción
de reacción, basada en la homocigosi-
La secuencia de nucleótidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
denomina efecto de dosis. Es importan- mento de ADN que constituye un gen
está presente en forma de un código
te destacar que no se observa el efecto
genético. Este código especifica la com-
de dosis con todos los antígenos de los
grupos sanguíneos o con todos los anti- posición de aminoácidos de las proteí-
cuerpos de una especificidad dada. Los nas, que son el producto final de la ex-
anticuerpos dirigidos contra antígenos presión génica. En el ADN hay cuatro
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy nucleótidos distintos, diferenciándose
y Lutheran frecuentemente demuestran entre sí por uno de sus componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un codón es un
cluir en los paneles eritrocitarios célu- triplete de nucleótidos y es la unidad
las con doble dosis de estos antígenos. básica de información en el proceso
Mientras que el genotipo de una de síntesis de proteínas. Cada codón
persona es su constitución genética, el (o triplete) codifica un aminoácido, y
fenotipo es la expresión observable de esta correspondencia es la base del có-
digo genético que permite traducir la
los
dadgenes heredados
biológica de los ygenes.
reflejaLalapresen-
activi- secuencia de los ácidos nucleicos a la
cia o ausencia de antígenos sobre los secuencia de aminoácidos que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determi- ne la proteína.
nan las pruebas biológicas, representan La información codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripción a la molécula
por ejemplo cuando los glóbulos rojos de ARN mensajero (ARNm). Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gánulo celular, el ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una molécula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde las proteí-
mación parcial respecto del genotipo; nas no son el producto final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes que codifican el 59
sanguíneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosómico (ARNr), que forman
genotipo podría ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que actúan en el
la única posibilidad de determinar el proceso de traducción, se transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por consiguiente,
dadas por la biología molecular, ade- a veces el ARN es el producto final de

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la información genética almacenada. Una molécula de ADN tiene muchas


Muchas proteínas son catalizadores unidades llamadas genes, cuyos pro-
biológicos altamente específicos, de- ductos dirigen todas las actividades
nominados enzimas. El papel de estas metabólicas de las células. El ADN, con
proteínas es controlar el metabolismo su batería de genes, está organizado en
celular, determinando que carbohidra- cromosomas, estructuras que sirven de
tos, lípidos, ácidos nucleicos u otras vehículo para la transmisión de la in-
proteínas se encuentran en la célula. formación genética. El modo en el que
Muchas otras proteínas llevan a cabo los cromosomas se transmiten de una
misiones no enzimáticas. Por ejemplo, generación celular a la siguiente, y de
la hemoglobina transporta oxígeno, el los individuos a sus descendientes, es
colágeno proporciona soporte estructu- extraordinariamente preciso.
ral y flexibilidad a muchos tejidos, las En los eucariotas hay dos procesos
inmunoglobulinas son la base de las muy importantes: la mitosis y la meio-
respuestas inmunitarias y la insulina sis. Aunque el mecanismo de ambos
es una hormona. Las enzimas, como procesos es similar en muchos aspectos,
catalizadores biológicos, disminuyen los resultados son totalmente diferentes.
la energía de activación necesaria para La mitosis conduce a la producción de
muchas reacciones bioquímicas y ace- dos células, cada una con un número de
leran la consecución del equilibrio. De cromosomas idéntico al de la célula ma-
otro modo, estas reacciones se darían dre. Por el contrario, la meiosis reduce
tan lentamente que no tendrían efecto la cantidad de material genético y el nú-
sobre los seres vivos en las condicio- mero de cromosomas exactamente a la
nes de nuestro planeta. Los antígenos mitad.
de que Esta
se déreducción es esencial
la reproducción sexuala sin
fin
de los grupos sanguíneos pueden ser
productos directos de los genes que ori- doblar la cantidad de material genético
ginan proteínas sobre las cuales se re- en cada generación. Concretando, la mi-
conocen los epitopes antígénicos (por tosis es aquel periodo del ciclo celular
ejemplo antígenos de los sistema Rh, durante el cual los componentes here-
ditarios se reparten de manera precisa e
Kell, Duffy, Kidd) o productos indirec-
igual en las células hijas. La meiosis es
tos de los genes que codifican enzimas
parte de un tipo especial de división ce-
transferasas que catalizan la adición
lular que da lugar a la producción de cé-
secuencial y específica de hidratos de
lulas sexuales: los gametos. Este proceso
carbono sobre una estructura precurso-
es un paso esencial en la transmisión de
ra constituyendo el epitope antigénico
la información genética de un individuo
(por ejemplo antígenos de los sistemas
60 ABO, Lewis, P, I).6,7
a sus descendientes.
Las parejas de cromosomas homólo-
División celular gos tienen una semejanza genética im-
portante. Tienen genes idénticos, situa-
Como vimos en los párrafos preceden- dos en los mismos lugares a lo largo del
tes, el material genético en los seres hu- cromosoma, que se denominan locus
manos está representado por el ADN. (en plural, loci). Por ello, tienen idén-

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tico potencial genético. En organismos de las nuevas células no es apreciable-


con reproducción sexual, uno de los mente menor que el núcleo de la célula
miembros de cada pareja proviene de la de donde provienen. La medida cuan-
madre (a través del óvulo), y el otro, del titativa del ADN confirma que hay can-
padre (a través del espermatozoide). Por tidades equivalentes de material gené-
ello, y como consecuencia de la heren- tico en las células hijas y en la célula
cia biparental, cada organismo diploide madre.
tiene dos copias de cada uno de los ge- El proceso de división del citoplas-
nes. ma se denomina citocinesis. La divi-
sión del citoplasma requiere un me-
Mitosis canismo que dé lugar a un reparto del
El proceso de la mitosis es básico para mismo en dos partes, seguido del con-
todos los organismos eucariotas. Los or- finamiento de las dos nuevas células
ganismos pluricelulares diploides co- dentro de membranas plasmáticas dife-
mienzan su ciclo biológico como óvu- rentes. Los orgánulos citoplasmáticos,
los fecundados unicelulares o zigotos. o bien se autoduplican a partir de las
La actividad mitótica del zigoto y de las estructuras membranosas existentes, o
células hijas posteriores es la base para se sintetizan de novo en cada célula.
el crecimiento y desarrollo del organis- La división nuclear o cariocinesis
mo. En organismos adultos, la activi- mediante la cual el material genético se
dad mitótica asociada con la división reparte entre las células hijas, es más
celular es esencial en la cicatrización compleja que la citocinesis y requiere
de las heridas y en otros tipos de susti- un mecanismo más preciso. En primer

tución delas
ejemplo, células en ciertos
células tejidos.enPor
epidérmicas la lugar,
se los cromosomas
de manera precisa y deben duplicar-
luego repartirse
especie humana se están desprendien- exactamente entre las células hijas. El
do y reemplazando continuamente. Se resultado final es la producción de dos
estima que cada individuo desprende células hijas, cada una de ellas con una
diariamente unos 100 mil millones de composición cromosómica idéntica a
células. En los vertebrados, la división la de la célula madre (Figura 3).
celular da lugar también a una produc-
ción continua de células eritroides, que Meiosis
eliminarán finalmente sus núcleos y re- La meiosis, a diferencia de la mitosis,
pondrán el número de glóbulos rojos. reduce la cantidad de material genéti-
En situaciones anormales, las células co. Mientras que en organismos diploi-
somáticas pueden presentar procesos des la mitosis da lugar a células hijas
de división celular incontrolada, lo con una dotación diploide completa, 61
cual srcina un cáncer. en la meiosis se producen gametos con
Normalmente, después de la divi- sólo una dotación haploide de cromo-
sión celular, el tamaño inicial de las somas. En la reproducción sexual los
células hijas es aproximadamente la gametos se combinan y se unen para
mitad del tamaño de la célula madre. reconstituir la dotación diploide de las
Sin embargo, el núcleo de cada una células paternas. El proceso tiene que

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A B C

D E

Figura 3. Mitosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra “conden-


sada”. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican y
las cromátides hermanas permanecen unidas por el centrómero. La membrana nuclear desaparece y
los cromosomas se disponen en la placa ecuatorial. D) Las cromátides hermanas se separan y migran
hacia los polos opuestos. E) Comienza la división del citoplasma y cada célula hija tendrá los 4 cromo-
somas. F) Reaparece la membrana nuclear y el ADN se observa como cromatina.

ser muy
ciente darespecífico, ya quecon
lugar a gametos no un
es sufi-
con- gameto dado. Además, el fenómeno
meiótico denominado entrecruzamien-
junto formado al azar por la mitad del to (sobrecruzamiento o crossing over)
número total de cromosomas, sino que da lugar a intercambios genéticos entre
cada gameto debe recibir uno de los cada uno de los miembros homólogos
miembros de cada una de las parejas de de una pareja de cromosomas. Esto pro-
cromosomas homólogos, para asegurar duce cromosomas que son un mosaico
la continuidad genética de generación de los homólogos paterno y materno
en generación. del que provienen. Esto tiene el efec-
La reproducción sexual asegura to de intensificar la potencial variación
también la variación genética entre los genética de los gametos y de los des-
individuos de una especie. El proce- cendientes derivados de ellos. El resul-
so de meiosis da lugar a gametos con tado es que en los gametos se pueden
62 muchas combinaciones únicas de cro- encontrar infinitas variedades de cada
mosomas a partir de las dotaciones ha- homólogo, desde cromosomas paternos
ploides provenientes del padre y de la o maternos intactos, hasta cualquier
madre. En el hombre se pueden produ- combinación de los mismos, depen-
cir más de ocho millones de combina- diendo de si han ocurrido uno o más
ciones diferentes entre los 23 cromoso- intercambios en el entrecruzamiento.
mas paternos y maternos en cualquier Por consiguiente, la reproducción se-

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xual baraja el material genético, dando divisiones. En la primera, denominada


lugar a descendientes que a menudo división reduccional (debido a que el
difieren mucho de sus padres. Este pro- número de centrómeros, cada uno de
ceso constituye la forma más importan- los cuales representa un cromosoma, se
te para combinar información genética reduce a la mitad después de esta di-
dentro de una especie. visión), los componentes de cada tétra-
A diferencia de la mitosis, en la que da que representan los dos homólogos
cada uno de los miembros de una pa- separados, producen dos diadas. Cada
reja de cromosomas homólogos, que diada está compuesta por dos cromá-
provienen del padre y de la madre, se tidas hermanas unidas por un centró-
comporta de manera autónoma en la mero común. En la segunda división,
división, en la meiosis el par de cromo- denominada ecuacional (ya que el nú-
somas homólogos se une, es decir, sufre mero de centrómero permanece cons-
sinapsis. Cada estructura en sinapsis, tante después de esta división), cada
denominada bivalente, da lugar a una diada se escinde en dos mónadas de un
unidad, la tétrada, que consta de cua- solo cromosoma cada una. Así, las dos
tro cromátidas. La presencia de cuatro divisiones pueden dar lugar, potencial-
cromátidas demuestra que ambos cro- mente, a cuatro células haploides (Fi-
mosomas se han duplicado. Para al- gura 4). La meiosis, como la mitosis, es
canzar la haploidía son necesarias dos un proceso continuo.

A B C D E

Figura 4. Meiosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra “conden- 63


sada”. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican
y se aparean los cromoso mas homólogos. D) La membrana nuclear desaparece y los cromosomas se
disponen en la placa ecua torial. Se produce el entrecruzamiento. E) Ocurre la primera división meiótica
donde los pares de cromosomas homólogos se separan. F) Se forman dos células hijas. G) Ocurre la
segunda división meiótica. No se produce duplicación cromosómica, sino que aquellos cromosomas
ya duplicados se separan. H) Se generan cuatro células hijas con un número haploide de cromosomas .

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Finalmente, es importante saber qué La Ley de Recombinación Indepen-


sucede cuando la meiosis no produce el diente establece que los alelos que de-
resultado esperado. Es raro que se pro- terminan numerosos caracteres se he-
duzcan fallos, bien en la primera, bien redan independientemente de ellos. En
en la segunda división, o en la sepa- otras palabras, la herencia de un alelo,
ración o disyunción de las cromátidas por ejemplo JKA del sistema Kidd que
de una tétrada o de una diada. Cuando codifica el antígeno Jka, no ejerce in-
dos cromosomas del par homólogo no fluencia sobre la herencia de otro alelo,
se separan ocurre una no disyunción. por ejemplo FYB que codifica el antíge-
Como consecuencia se pueden formar no Fyb del sistema Duffy.
algunos gametos anormales, bien con Se denomina ligamiento a la asocia-
dos miembros del par de cromosomas ción física entre dos genes que se ubi-
homólogos o con ninguno. Después can en el mismo cromosoma. Aunque
de la fecundación de estos por un ga- todos los genes ubicados en el mismo
meto normal, el zigoto resultante tie- cromosoma se encuentran ligados, esto
ne bien tres miembros (trisomía) o un no significa que los alelos presentes
solo miembro (monosomía) de dicho en el cromosoma de un individuo he-
cromosoma. En animales este fenóme- redados del padre permanezcan en el
no tiene normalmente efectos graves o mismo cromosoma paterno en la des-
deletéreos. cendencia de este individuo. El efecto
del entrecruzamiento durante la meio-
Principios de la genética sis, como vimos, genera cromosomas
recombinantes en los gametos con ale-
Gregor Mendel
tablecer, fue trabajos
mediante el primero en es-
realizados los provenientes
de la de laCuanto
línea materna. línea paterna
más lejosy
con diferentes variedades de arvejas, se encuentren entre sí los genes, mayor
los principios que rigen la herencia es la probabilidad de que el ligamiento
genética, es decir, la transmisión de pueda romperse a través del entrecruza-
un carácter de una generación a otra. miento, es decir “aparecen” como genes
La Ley de Segregación Independiente ubicados en diferentes cromosomas.
afirma que durante la formación de los Dos loci de genes portados por el mismo
gametos, los pares alélicos de cromoso- cromosoma que no se encuentran cerca-
mas se separan durante la meiosis y se nos entre sí se denominan sinténicos o
distribuyen en gametos diferentes. Solo con ligamiento parcial. Por ejemplo, el
un miembro de la pareja homóloga se locus RH ubicado en el brazo corto del
transmite a la generación siguiente, y cromosoma 1 y el locus FY presente en
64 cada gameto posee una probabilidad el brazo largo del cromosoma 1, son sin-
equivalente de recibir cada miembro ténicos, ya que la distancia entre ambos
de la pareja homóloga parental. Los es lo suficientemente grande para que
cromosomas homólogos se unen alea- puedan experimentar entrecruzamiento
toriamente en la fertilización y así se y segregación independiente. Cuando
segregan independientemente de gene- dos loci, o los antígenos que estos codi-
ración en generación. fican, son heredados como una unidad,

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por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interacción entre genes: efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posición y genes supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequeña,
es decir, muestran un ligamiento total Los estudios de herencia familiar, y
y por lo general no se recombinan in- más recientemente la genética molecu-
dependientemente. Los genes que co- lar, han permitido analizar la interac-
difican los antígenos MN (GYPA) y Ss ción entre genes que codifican carac-
(GYPB) están contiguos (adyacentes) en terísticas independientes. En el campo
el cromosoma 4 y se encuentran ligados de
rioslaejemplos
inmunohematología existen va-
de estas interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
se sabe por estudios familiares que una expresión de los antígenos de los gló-
persona porta M con S en un cromoso- bulos rojos puede ser modificada, por
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se ejemplo, por alelos que codifican para
transmitirán juntos formando los haplo- proteínas diferentes. Los alelos trans-
tipos MS y Ns a su descendencia. Para portados en el mismo cromosoma se
estos loci tan estrechamente ligados, la encuentran en posición cis, mientras
recombinación se observa ocasional- que aquellos que se ubican en cada uno
mente. de los cromosomas homólogos del par
Debido a que los genes que forman se hallan en posición trans. El efecto
de posición se refiere a las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
dientemente, los antígenos codifica- ciones en la expresión de un determi-
dos por cada uno de dichos haplotipos nado antígeno que puede provocar la
presencia de un alelo que codifica para
muestran siuna
esperada frecuencia
estos genes nodiferente a la
se encontra- otro antígeno solo cuando se encuentra
ran estrechamente ligados. Si M y S se en determinada posición (cis o trans)
segregaran de manera independiente, con respecto al primero. Este efecto
la prevalencia esperada correspondien- se observa en la expresión del antíge-
te a los antígenos M y S en la pobla- no D.6-8. Cuando un haplotipo dCe se
ción sería de 17% (a partir de cálculos encuentra en trans en relación con un
de frecuencia), mientras que la preva- haplotipo que codifica para el antígeno
lencia observada del haplotipo MS es D (por ejemplo el genotipo DcE/dCe ó
Dce/dCe), la expresión de D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de ligamiento, es decir, una tendencia
de manera notable dando como resul-
de combinaciones específicas de alelos tado un fenotipo con expresión débil
en dos o más loci ligados a ser hereda- del antígeno D. Cuando se hereda el
dos juntos con una frecuencia mayor mismo haplotipo que codifica D, ya sea
a la esperada de manera aleatoria. En con dce o dcE (por ejemplo los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE, Dce/dce, etc),
cambio
cuentranseendice que los genes se en-
equilibrio de ligamiento
la expresión del antígeno D es normal.
cuando los alelos en dos loci se asocian Los genes inhibidores o supresores
conforme a sus frecuencias individua- son aquellos que afectan la expresión
les en la población. de otro gen o genes. Por ejemplo, un

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tipo raro de fenotipo Jk(a- b-) es el re- cuatro patrones básicos de herencia:
sultado de la supresión del antígeno autosómica dominante (el cual incluye
Kidd por In(Jk) un gen dominante que al autosómico codominante), el auto-
es independiente de JK. En el sistema sómico recesivo, el dominante ligado
Lutheran, algunos fenotipos Lu(a- b-) al sexo y el recesivo ligado al sexo. Se
se srcinan por la presencia del gen su- dice que un carácter es dominante si
presor dominante llamado In(Lu). Por se expresa cuando un único miembro
otro lado, algunas mutaciones descri- de un par de autosomas lleva el gen
tas en el gen RHAG pueden provocar (estado heterocigota) para el carácter
la supresión de los antígenos del siste- (por ejemplo, A en A/O); se dice que
ma Rh, lo cual srcina el fenotipo Rh es codominante cuando cada miembro
nulo; así como también mutaciones en de un par autosómico lleva un alelo di-
el alelo XK del sistema Kx producen ferente (estado heterocigota), cada uno
variantes alélicas que pueden afectar la de los cuales produce un carácter ob-
expresión de los antígenos del sistema servable (por ejemplo, A y B en A/B).
Kell.6,9-13 Un carácter recesivo es aquel que no se
Otro concepto importante en inmu- expresa por heterocigotas (por ejemplo,
nohematología es el de alelo silente o O en A/O o B/O), la manifestación de
alelo nulo. Se denomina así a las varian- este carácter solo es posible cuando el
tes alélicas de un gen, las cuales portan alelo recesivo está presente en estado
mutaciones que impiden la expresión homocigota, es decir, en ambos miem-
del antígeno que codifican. Estas mu- bros de la pareja autosómica (por ejem-
taciones pueden generar un codón de plo O en O/O).
terminación prematura de la transcrip-
ción, lo que da srcen a una proteína Herencia autosómica dominante
truncada que no se integra en la mem- Un antígeno heredado en forma auto-
brana eritrocitaria y probablemente se sómica dominante siempre se expresa
degrade en el citoplasma. Un ejemplo en presencia del alelo relevante, inde-
de lo anteriormente expuesto es el alelo pendientemente del estado homocigo-
RHDψ del sistema Rh.14 Otro ejemplo to o heterocigoto del individuo. La fre-
de alelo silente es el híbrido RHD-CE- cuencia de un antígeno codificado por
Ds. En este caso, la variante alélica da un alelo dominante será igual tanto en
srcen a una proteína quimérica que no hombres como en mujeres. El sistema
expresa los epitopes del antígeno D.15 de grupo sanguíneo ABO representa un
buen ejemplo de herencia autosómica
Herencia mendeliana dominante para los alelos A y B con
66 respecto del alelo O.
La herencia de los antígenos de los gló-
bulos rojos sigue un cierto patrón que
depende de la localización de los alelos Herencia autosómica codominante
que los codifican en autosomas o en el Los alelos que muestran herencia auto-
cromosoma X y del carácter dominan- sómica codominante expresan siempre
te o recesivo de los mismos. Existen sus productos en condición heteroci-

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gota. Por lo tanto, cuando los eritroci- hemicigotos para los genes del cromo-
tos expresan los antígenos Jka y Jkb se soma X y Y. Muchos genes transmiti-
puede inferir la presencia de alelos co- dos por X no poseen un homólogo en
dominantes, un alelo que codifica Jk a y el cromosoma Y, en consecuencia, un
otro alelo que codifica Jkb, es decir, un carácter dominante transmitido por X
genotipo JKA/JKB. Los alelos A y B del será expresado tanto en mujeres como
sistema ABO muestran herencia auto- en hombres; en cambio, un carácter
sómica codominante entre ellos. recesivo transmitido por X será expre-
sado solo en mujeres homocigotas y en
Herencia autosómica recesiva todos los hombres que porten el gen. La
Un carácter con herencia autosómica herencia ligada al cromosoma X, tanto
recesiva se expresa solo en una perso- dominante como recesiva, nunca se
na que es homocigota para el alelo re- transmite de hombre a hombre, es de-
cesivo, y por lo tanto lo ha heredado cir, de padres a hijos varones.
de ambos progenitores. Los caracteres
recesivos se transmiten con frecuencias Herencia dominante ligada al sexo
equivalentes en hombres y mujeres. Por Un carácter codificado por un alelo
ejemplo, el alelo O del sistema ABO es presente en el cromosoma X que posee
recesivo, y solo las personas homoci- una herencia dominante ligada al sexo
gotas para O (genotipo O/O) serán del se expresa en hombres y en mujeres
grupo sanguíneo O. tanto homocigotas como heterocigo-
tas. El antígeno Xga es codificado por
Herencia ligada al sexo un alelo dominante en el cromosoma X
Un carácter ligado al sexo se encuen- (locus XG) denominado Xga. Se espera
tra codificado por un gen ubicado en que un padre Xg(a+) transmita el alelo
alguno de los cromosomas sexuales (X Xga a todas sus hijas, pero a ninguno
o Y) y es transmitido por estos. En ge- de sus hijos. Por otro lado, una mujer
neral, la herencia ligada al sexo tiende heterocigota para Xga (Xga/Xg) transmi-
a ser sinónimo de herencia ligada al tirá al 50% de su descendencia (varo-
cromosoma X, ya que el cromosoma Y nes y mujeres) el carácter Xg(a+). Por
posee escasos genes funcionales que el contrario, si la mujer es homocigota
están principalmente vinculados en para Xga (Xga/Xga), el antígeno Xga se
la determinación de las características expresará en todos sus hijos.
sexuales masculinas secundarias. Las
mujeres poseen dos cromosomas X, la Herencia recesiva ligada al sexo
herencia de los genes transportados por Un carácter codificado por un alelo re- 67
X como la de los genes presentes en au- cesivo presente en el cromosoma X se
tosomas puede ser dominante o recesi- expresa en mujeres homocigotas y en
va. Los hombres, en cambio, poseen un todos los hombres, en cambio, este ca-
solo cromosoma X que siempre deriva rácter no se manifiesta fenotípicamente
de la línea materna y un cromosoma en mujeres heterocigotas, siendo éstas
Y proveniente del padre, es decir, son portadoras sólo del alelo recesivo. El

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ejemplo más representativo de heren- Genética poblacional


cia recesiva ligada a X es la hemofilia
A. En el campo de la inmunohematolo- La genética poblacional es el estudio
gía encontramos un ejemplo en el sis- de la distribución de los alelos y de los
tema Kx. Variantes alélicas del gen XK factores que mantienen o modifican sus
producen glóbulos rojos con el fenoti- frecuencias.
po Mc Leod. Estos eritrocitos poseen
una expresión disminuida de los antí- Frecuencia fenotípica
genos del sistema Kell por estar ambas La frecuencia fenotípica se refiere al
proteínas, Kx y Kell, asociadas fenotí- número de individuos que expresan
picamente.6,12,13 El síndrome Mc Leod una cualidad del fenotipo en estudio,
se hereda como una condición recesiva en relación con el total de individuos
ligada a X que se detecta casi exclusi- de la población problema. Por ejemplo,
vamente en hombres. Es poco probable
si se tipifican 1.000 donantes con anti-c
encontrar mujeres homocigotas que ex-
y se obtienen 850 reacciones positivas
presen esta condición, ya que las mis-
mas deberían descender de una madre y 150 negativas, la prevalencia del fe-
portadora y un padre afectado. Debido notipo c+ es 85% y la frecuencia del fe-
a la baja frecuencia de las variantes notipo c- es 15%. Por lo tanto, en la po-
alélicas responsables del fenotipo Mc blación de donantes, aproximadamente
Leod, el cruzamiento antes mencio- el 15 % de las unidades de sangre ABO
nado es poco frecuente. Por otro lado, compatibles (es decir una de cada siete)
debido a que XK está sujeto a la inacti- deberán ser compatibles con el suero
vación del cromosoma X (lyonización), de un paciente que ha desarrollado un
las mujeres portadoras pueden tener anti-c.
una población de glóbulos rojos mez-
clada, constituida por eritrocitos Kx+ y Frecuencia génica o alélica
Kx- con una expresión debilitada de los
El término frecuencia génica o alélica
antígenos del sistema Kell. La inactiva-
se refiere al número de veces que un
ción del cromosoma X es un proceso
por el cual muchos de los genes pre- alelo se encuentra presente en relación
sentes en uno de los dos cromosomas X con el número total de alelos, de la po-
de cada célula somática femenina son blación en estudio, para un locus par-
inactivados en una etapa muy tempra- ticular. Dicha frecuencia puede calcu-
na del desarrollo embrionario. Es una larse a partir de la prevalencia de cada
cuestión de azar si el cromosoma X de fenotipo observado en una población.
srcen materno o paterno se inactiva en Por ejemplo, si la tipificación de una
68 cualquier célula, pero una vez ocurrida población de 206 individuos determina
la inactivación, todas las descendien- los siguientes fenotipos: Fy(a+ b-)=69,
tes de dichas células tendrán el mismo Fy(a+ b+)=80 y Fy(a- b+)=57 se puede
cromosoma X inactivado. Es importan- inferir que se detectaron 218 alelos FYA
te destacar que algunos genes transpor- (69x2+80) y 194 alelos FYB (57x2+80),
tados por X escapan a la inactivación, en un total de 412 alelos estudiados,
como por ejemplo XG. por lo tanto, la frecuencia alélica para

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FYA es 218/412=0,53 y para FYB es patible para un paciente que ha desa-


194/412=0,47. rrollado anticuerpos contra antígenos
eritrocitarios.
Ley de Hardy-Weinberg
La Ley de Hardy-Weinberg, también lla- Fenotipos combinados
mada ley del equilibrio genético, es un Cuando se necesita transfundir a un
conjunto de fórmulas matemáticas que paciente que ha desarrollado anticuer-
describen cómo la proporción de dis- pos contra uno o varios antígenos eri-
tintos
tante aalelos puede
lo largo permanecer
del tiempo en unacons-
po- trocitarios
simple parapuede utilizarse
estimar un de
el número cálculo
uni-
blación numerosa de individuos. Esta dades que se necesitan evaluar con el
ley indica la frecuencia con la que de- fin de encontrar al menos una compati-
terminados alelos y genotipos deberían ble, es decir, que sea negativa para los
aparecer en una población. Mediante antígenos en cuestión. Para calcular la
el estudio de estas frecuencias, aléli- frecuencia de muestras con el fenotipo
cas y genotípicas, los científicos pue- negativo buscado, se debe multiplicar
den identificar poblaciones que están la prevalencia de cada uno de los an-
cambiando genéticamente o evolucio- tígenos negativos individuales, ya que
nando. En el lenguaje de la genética de los mismos son heredados indepen-
poblaciones, la ley de Hardy-Weinberg dientemente, al menos que muestren
afirma que, bajo ciertas condiciones, desequilibrio de ligamiento. Si un pa-
tras una generación de apareamiento ciente con anticuerpos contra los antí-
al azar, las frecuencias de los alelos de genos c, Fyb y K necesita dos unidades
un locus individual se fijarán en un va- de sangre, el número de unidades que
lor de equilibrio particular. Es decir, la deberán evaluarse puede calcularse
herencia mendeliana, por sí misma, no utilizando las frecuencias fenotípicas
genera cambios evolutivos. de muestras antígenos negativas. Así,
La Ley de Hardy-Weinberg tiene la frecuencia de muestras c- es 0,15,
dos implicaciones fundamentales, por la de Fy(b-) es 0,34 y la de K- es 0,91,
un lado, establece que la suma de las entonces la frecuencia de muestras ne-
frecuencias alélicas y genotípicas para gativas para los tres antígenos es 0,15
un locus determinado es igual a 1, y x 0,34 x 0,91 = 0,05 o sea 5%. Por lo
por otro, que las frecuencias alélicas y tanto, se espera que una de cada veinte
genotípicas permanecen sin cambios unidades de glóbulos rojos concuerden
de generación en generación. La Ley con el perfil fenotípico deseado y de-
de Hardy-Weinberg permite calcular la berán estudiarse veinte donantes ABO 69
proporción de homocigotas y heteroci- compatibles para encontrar una unidad
gotas para un dado locus en una pobla- compatible y cuarenta para encontrar
ción que se encuentre en equilibrio. En las dos unidades requeridas por el pa-
los bancos de sangre, este conocimien- ciente. Debido a que la prevalencia de
to puede aplicarse para determinar la algunos antígenos eritrocitarios varía
probabilidad de encontrar sangre com- en las diferentes poblaciones, es im-

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portante que cada banco de sangre ela- timina), un azúcar (2-desoxi-D-ribosa)


bore estadísticas propias con los datos y un grupo fosfato (Figura 5). Su es-
regionales. tructura es la de una doble hélice, en
la que las bases, que son las portadoras
Estructura del ADN de la información genética, se sitúan en
el interior, mientras que los grupos de
Como ya se ha comentado, el ADN es la azúcar y fosfato, que tienen un papel
molécula que contiene la información estructural, se disponen en el exterior.
genética de un individuo y se localiza Las dos hebras que forman la doble hé-
en el núcleo de las células. El ADN está lice se mantienen unidas gracias a los
formado por nucleótidos, cada uno de puentes de hidrógeno que se forman
ellos compuesto por una base nitro- entre sus bases. Las bases se aparean
genada (adenina, citosina, guanina o específicamente en función de su com-

70

Figura 5. Estructura química y organización tridimensional del ácido desoxirribonucleico

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plementariedad: siempre Adenina (A) simple, en vez de la doble cadena ca-


con Timina (T), y Guanina (G) con Ci- racterística del ADN.
tosina (C). El orden en el que se dispo- Durante la transcripción, la maqui-
nen las bases (secuencia) determina la naria celular separa la doble hélice de
información genética que se hereda de ADN y sintetiza una cadena de ARN
generación en generación. de secuencia complementaria a la ca-
dena de ADN que utiliza como molde.
Transcripción Las moléculas de ARN sintetizadas son
procesadas después de la transcripción
Cuando
dena unaunserie
gende
se procesos
expresa, se
quedesenca-
empie- y transportadas a través de los poros de
zan con la transcripción. Durante este la membrana nuclear hasta el citoplas-
proceso, la información contenida en la ma (Figura 6).
secuencia de ADN se copia en el ARN
(ácido ribonucleico). La estructura del Procesamiento y traducción
ARN es similar a la del ADN, con algu- del ARNm
nas diferencias: 1) los ribonucleótidos Entre los diferentes tipos de ARN que
están formados por ribosa, en lugar de existen en las células, los ARNm son
2-desoxi-D-ribosa; 2) el uracilo substi- las moléculas que contienen la infor-
tuye la timina; y 3) el ARN es de cadena mación específica que sirve de molde

71
Figura 6. Procesos de transcripción y traducción. Localización celular. Estos procesos se llevan a cabo
de forma secuencial. En el núcleo tiene lugar la transcripción y la maduración del tránscrito primario,
mientras que la traducción requiere que el ARNm salga del núcleo para ser traducido.
Fuente: Diccionario Novartis de genómica y medicina molecular (Rubes Editorial S.L., 2006).

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para sintetizar las proteínas. Estas mo- Mutación sin sentido: Mutación
léculas sufren una serie de modificacio- que srcina la sustitución de un codón
nes postranscripcionales en el núcleo, codificante por un codón de parada,
que comportan la eliminación de las provocando la finalización del proceso
secuencias no codificantes (intrones) y de traducción.
la adición de una cola poliA en el ex- Deleción: Tipo de mutación que
tremo 3’, para dar estabilidad y facilitar consiste en la pérdida de un segmento
su transporte hacia el citoplasma. de material genético. Puede afectar uno
En el citoplasma tiene lugar la sín- o varios nucleótidos, un gen entero o
tesis de la proteína por traducción del un fragmento de cromosoma.
ARNm, proceso en el cual participan Inserción: Mutación causada por la
los orgánelos denominados ribosomas presencia de uno o más nucleótidos ex-
y que consiste en la adición secuencial tras en una secuencia de ADN. Según
de aminoácidos de acuerdo con el orden donde se produzca la inserción, puede
de bases en cada codón o triplete de la alterar la pauta de lectura de una se-
secuencia del ARNm (las tres bases de cuencia codificante.
cada codón codifican un aminoácido). Entrecruzamiento o recombina-
ción de secuencias: Intercambio de
Mutaciones material genético que tiene lugar du-
rante la meiosis, en la cual los cro-
Una mutación es una alteración o cam-
mosomas homólogos intercambian
bio en la información genética que
fragmentos. Este proceso posibilita la
puede afectar al fenotipo.16 Puede ser
aparición de nuevas combinaciones de
una mutación puntual ocasionada por
el cambio de un sólo nucleótido o bien alelos.
Entrecruzamiento desigual o re-
puede afectar un fragmento más gran-
combinación no homóloga: Ocurre
de, como en el caso de las deleciones y
cuando la recombinación se da entre
las inserciones. Las mutaciones se pro-
secuencias no pertenecientes a un mis-
ducen espontáneamente y se pueden
mo alelo. Las secuencias entre las que
transmitir a la descendencia.
se da el entrecruzamiento comparten,
sin embargo, una alta homología que
Tipos de mutaciones posibilita el mal apareamiento.
Mutación con cambio de sentido: Mu- Conversión génica: Supone la mo-
tación puntual que cambia un codón dificación de un alelo (aceptor de infor-
codificante por otro que codifica para mación) determinada por otro alelo que
un aminoácido distinto. no resulta alterado (donador de secuen-
72 Mutación con desplazamiento del cia o de información), y puede abarcar
marco de lectura: Cambio en la se- fragmentos desde pocos a varios cente-
cuencia de ADN por adición o dele- nares de pares de bases (Figura 7). Sería
ción de una o más bases, que provoca como un doble entrecruzamiento don-
un cambio en la pauta de lectura de los de también intervendrían secuencias
tripletes y altera, en consecuencia, los altamente homólogas entre los alelos
aminoácidos codificados. implicados.

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Figura 7. Diagrama representativo del mecanismo por el que se produce una conversión génica

Bases moleculares de los grupos comporta a su vez un cambio de ami-


sanguíneos noácido (de Metionina a Treonina) en
la posición 193 de la proteína.
Hoy en día se conocen las bases mole-
culares de la mayoría de los antígenos Gen KEL - exón 6
5,6,17
de diferentes
to grupo sanguíneo.
mecanismosSemoleculares
han descri- GC A T G CAA TAT GC G AAC K
que srcinan o anulan la expresión de GC A C G CAA TAT GCG AAC k
estos antígenos. A pesar de esta cierta M193T
heterogeneidad en las bases molecula-
res, la mayoría de los antígenos de gru- Figura 8. Polimorfismo genético asociado a la
po sanguíneo se han producido como expresión del antígeno Kell
sustituciones de un único nucleótido,
también llamados SNPs (Single Nu- Del mismo modo que en el ejem-
cleotide Polymorphims), que compor- plo, muchas otras parejas de antígenos
tan a su vez el cambio de un aminoáci- de grupo sanguíneo eritrocitario (C/c,
do en la proteína correspondiente. Por E/e, M/N, S/s, Fya/Fyb, Jka/Jkb, Lua/Lub,
ejemplo, si nos fijamos en el gen que entre otros) y prácticamente todos los
codifica para la proteína Kell (Figura 8), antígenos plaquetarios están determi- 73
veremos que la secuencia alélica que nados por polimorfismos o cambios de
determina la expresión del antígeno K un único nucleótido.
(Kell) difiere del alelo que determina Por otro lado, mutaciones puntuales
su antígeno antitético k (Cellano) en un son también la base de algunos fenoti-
único nucleótido. Este cambio T>C en pos nulos, como en el Sistema Duffy,
la posición 578 de la secuencia del gen, en el que existe un cambio en un úni-

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co nucleótido (-67T>C) en la región re- forma que el fenotipo eritrocitario re-


guladora del gen. Esta alteración pun- sultante es nulo para esta proteína.
tual de la secuencia, característica del En otros casos, el mecanismo es una
alelo FY*02N.01 (también conocido deleción completa del gen en cuestión.
como Fynull), afecta de forma drástica El ejemplo más conocido es el de la au-
la expresión del gen que codifica para sencia del gen RHD en los individuos
la proteína Duffy en los eritrocitos, de RhD negativo (Figura 9).

Rh (D) 5´ 3´
positivo
gen
RHD gen
RHCE
Rh (D) 5´ 3´
negativo

Figura 9. Deleción completa del gen RHD en el locus genético RH.

Otro ejemplo de deleción, aunque Técnicas moleculares en


afectando un sólo nucleótido, lo encon- el diagnóstico inmunohematológico
tramos en el Sistema ABO, en el que la
El conocimiento de las bases molecu-
forma común del alelo O presenta una
lares de los antígenos de grupo san-
deleción de una Guanina (G) en la posi-
guíneo ha hecho posible la utilización
ción
ca un cambio en la pauta de lectura de de técnicas de análisis molecular para
261 del gen. Esta alteración provo-
los codones a partir de esa posición,y la detectar los polimorfismos genéticos
proteína resultante es, en consecuencia, que determinan la expresión de los di-
una proteína truncada y no funcional. ferentes antígenos. Nos referimos a las
Finalmente, y aunque más restrin- técnicas de tipificación molecular de
gido a determinados sistemas de grupo grupos sanguíneos, utilizadas en dife-
sanguíneo, existe también otro meca- rentes contextos para la tipificación de
nismo molecular que determina la ex- antígenos eritrocitarios.
presión de ciertos antígenos. Se trata de
la recombinación entre genes homólo- Aislamiento de los ácidos nucleicos
gos, en la que tal como se ha podido ob- El primer paso en la mayoría de los
servar en la Figura 7, se intercambian análisis de polimorfismos genéticos es
74 secuencias de un gen con secuencias el aislamiento de los ácidos nucleicos.
de otro gen adyacente con el que com- Como la composición genética es idén-
parte un alto grado de similitud en su tica en todas las células de un indivi-
secuencia nucleotídica. Este tipo de al- duo se puede determinar el genotipo de
teraciones, que generan lo que podría- un grupo sanguíneo analizando el ADN
mos llamar alelos híbridos, se dan es- de cualquier célula, aunque ese antíge-
pecialmente en los Sistemas Rh y MNS. no en particular sólo se exprese en los

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eritrocitos. A efectos prácticos, tanto en amplificar in vitro secuencias de ADN


el caso de donantes de sangre como en de forma específica. Para ello se requie-
el caso de pacientes, la muestra que se ren dos oligonucleótidos (cadenas de
utiliza habitualmente para obtener el ADN de corta longitud), denominados
ADN es sangre periférica. Los leucoci- cebadores o primers, complementarios
tos de la sangre son en realidad las cé- a las secuencias que flanquean el frag-
lulas de las que se extrae normalmente mento de ADN de interés (Figura 10).
el ADN para después realizar un estu- La amplificación se consigue me-
dio de genotipificación. Sólo en el ám- diante ciclos repetidos que consisten,
bito del diagnóstico prenatal, como se cada uno de ellos, en las siguientes tres
verá en el Capítulo 25, se utiliza otro fases:
tipo de muestras a modo de material – Desnaturalización: En presencia de
de partida para la obtención de ADN, altas temperaturas (94 C-96 C) la ° °

como puede ser líquido amniótico, ve- doble cadena de ADN se separa en
llosidades coriales o el mismo plasma dos cadenas sencillas.
de las gestantes.
– Hibridación: Al bajar la temperatura
Reacción en cadena hasta aproximadamente 50 C-65 C, ° °

de la polimerasa (PCR) los cebadores se unen (hibridan) con


sus secuencias complementarias en
Todas las aproximaciones para llevar a
ambas cadenas.
cabo una tipificación molecular de gru-
pos sanguíneos, se basan en la técnica – Elongación: A 72 C una enzima °

de PCR (polymerase chain reaction) o ADN polimerasa sintetiza a partir


reacción
La técnicaen
decadena de la en
PCR consiste polimerasa.
una reac- de los cebadores
mentaria una copia
a la cadena comple-
parental que
ción de síntesis enzimática que permite utiliza como molde.

DNA problema
5´ 3´

3´ 5´

región idónea para amplificar


» 200 pb

oligonucleótido sentido 75
5´-ATTGCGATCCATTGC TACTGTCAAT TTCA-3´
5´-TAACGCTAGGTAACG ATGACAGTTAAAGT-5´

oligonucleótido antisentido

Figura 10. Diseño y localización de los cebadores para iniciar una reacción de amplificación

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Estas tres fases, realizadas de forma del fragmento genómico que contiene
automática en un termociclador, se re- la posición polimórfica a analizar, y b)
piten hasta un total de 20 a 40 ciclos, una segunda etapa en la que se analiza
resultando en la acumulación expo- el producto amplificado por digestión
nencial de un fragmento específico de con una endonucleasa de restricción
ADN cuyos extremos terminales vienen específica. De este modo, combinando
definidos por el extremo 5’ de los ce- la PCR con el análisis de restricción, es
badores (Figura 11). Esta amplificación posible detectar las variantes alélicas
selectiva, de una magnitud 10 6, facilita de un sistema en función de los dife-
enormemente el posterior análisis de rentes patrones de digestión con la en-
una determinada secuencia de ADN. zima.
Las variantes de esta técnica más La aplicación de esta técnica al ge-
utilizadas en tipificación molecular de notipaje de grupos sanguíneos es muy
grupos sanguíneos son las siguientes: limitada hoy en día, ya que otras apro-
ximaciones resultan más ágiles y me-
PCR-ASRA (allele specific restriction nos tediosas.
analysis)
Esta técnica se basa en el hecho de que PCR con cebadores alelo-específicos
mutaciones puntuales en el ADN (como (PCR-SSP)
los polimorfismos genéticos asociados Esta técnica, muy utilizada también en
a los grupos sanguíneos) generan o eli- la tipificación de los antígenos HLA,
minan secuencias de reconocimiento permite distinguir de forma directa en-
específicas para determinadas enzimas tre variantes alélicas de un mismo siste-
de restricción.
etapas: a) Una La técnicaetapa
primera consta
en de dos
la que ma. Esta aproximación
de cebadores diseñadosrequiere
de tal el uso
forma
se lleva a cabo la amplificación por PCR que su extremo terminal se correspon-

76

Figura 11. Amplificación selectiva de una determinada secuencia de ADN

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da específicamente con una secuen- nica de referencia para el genotipaje de


cia alélica concreta. En condiciones grupos sanguíneos.
apropiadas, una diferencia (mismatch)
en este extremo del cebador inhibe la PCR fluorescente a tiempo real
amplificación. La técnica requiere de Esta otra aproximación se basa en la
una batería de cebadores que cubra las utilización de unas sondas alelo-especí-
diferentes variantes alélicas de cada ficas marcadas con una molécula fluo-
sistema. De esta forma, la obtención o rescente (reporter) en un extremo. La
no de producto de amplificación con
una determinada combinación de ce- técnica,enrepresentada
mática la Figura 13,deconsiste
forma en
esque-
am-
badores establecerá la especificidad de plificar mediante PCR un fragmento que
grupo sanguíneo de una muestra dada. incluya el polimorfismo a analizar, aña-
Las bases de la técnica de PCR-SSP se diendo a la reacción las sondas marca-
muestran de forma esquemática en la das. Para la discriminación entre las dos
Figura 12. variantes alélicas de un mismo sistema
La aplicación de esta técnica ha fa- se utilizan dos sondas (cada una de ellas
cilitado notablemente la tipificación complementaria al alelo correspondien-
molecular, en especial desde el desa- te) marcadas con fluorocromos distin-
rrollo de protocolos que permiten ti- tos. Durante la amplificación, la propia
pificar varios sistemas bajo las mismas actividad de la Taq ADN polimerasa
condiciones de amplificación.18,19 Por degrada las sondas que encuentra en su
esta razón, la PCR-SSP se implantó en recorrido, liberando así el fluorocromo
muchos laboratorios y sigue siendo téc- correspondiente. Cuando esto ocurre,

Amplificación del DNA utilizando cebadores específicos


para una secuencia alélica concreta (PCR-SSP)

3´ 5´ 3´ 5´

Amplificación Noamplificación

Control interno 77
Producto específico

Figura 12. Fundamento de la técnica de PCR-SSP

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Polimerización

Desplazamiento de la sonda

Hidrólisis de la sonda

Emisión de la fluorescencia

Figura 13. Fundamento de la técnica de PCR a tiempo real utilizan-


do sondas fluorogénicas TaqMan®

se registra un aumento en la emisión de de amplificación. Estas ventajas la con-


fluorescencia que es proporcional a la vierten en una técnica muy adecuada
cantidad de producto amplificado. para trabajar con un número crecien-
78 Esta aproximación permite utilizar te de muestras.20 Así mismo, la eleva-
un único tubo de reacción para determi- da sensibilidad que aporta el hecho de
nar los dos alelos de un mismo sistema. combinar la reacción de amplificación
Además, los resultados se leen de forma con la incorporación de fluorescencia,
automática inmediatamente después de hace que esta técnica sea también de
la reacción de PCR, obviando así la ne- gran utilidad en el contexto del diagnós-
cesidad de procesamiento posreacción tico prenatal.

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Tecnología de los microarrays sondas oligonucleotídicas específicas,


o chips de ADN (Figura 14) inmovilizadas en un soporte sólido. De-
Avances tecnológicos recientes han pendiendo del sistema, este soporte sóli-
propiciado el desarrollo de platafor- do puede ser un porta de vidrio tratado,
mas que permiten analizar un número una matriz de sílice o un conjunto de mi-
elevado de polimorfismos genéticos si- croesferas en suspensión. La combina-
multáneamente. Algunas de estas pla- ción de un marcaje fluorescente permite
taformas, como los denominados chips visualizar y cuantificar las secuencias
de ADN o “microarrays”, se están apli- que han hibridado de forma específica
cando hoy en día a la genotipificación con sondas concretas y en posiciones
extensiva de grupos sanguíneos.21,22 concretas del chip. El análisis dela ima-
De forma general, esta nueva meto- gen que se obtiene al exponer elchip a la
dología se basa en la amplificación si- luz de un láser nos permite, al final del
multánea de los diferentes locus de inte- proceso, obtener un genotipo extensivo
rés y en la hibridación subsiguiente con de grupos sanguíneos de un individuo.

79

Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip®) obtenida por el escaner al final del proceso. La interpreta-
ción de la imagen mediante un software específicamente desarrollado, permite transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.

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Secuenciación de ADN Además de estas limitaciones, exis-


A diferencia de lo que ocurre en la tipi- ten otros inconvenientes técnicos aso-
ficación de los antígenos leucocitarios ciados a la tipificación serológica que
de histocompatibilidad (HLA), la se- han sido solventados mediante la tipi-
cuenciación de ADN no es una técnica ficación molecular, como puede ser la
que se aplique rutinariamente a la tipi- escasez o ausencia de reactivos seroló-
ficación molecular de grupos sanguí- gicos para tipificar determinados gru-
neos. Sin embargo, y dado que permite pos sanguíneos, especialmente antíge-
nos de baja frecuencia.
determinar
en la secuencia
una región o locus de de nucleótidos
interés, llega a La tipificación molecular de grupos
ser de utilidad en aquellos casos en los sanguíneos se ha ido implementando
que se sospecha de alguna alteración o en los Bancos de Sangre y Centros de
polimorfismo muy poco frecuente o no Transfusión de forma progresiva a lo
detectable mediante otras técnicas mo- largo de los últimos diez años, con un
leculares más comunes. número creciente de aplicaciones.23,24
Así mismo, la caracterización de En este apartado se resumen las más re-
nuevas variantes alélicas requiere del levantes, aunque una explicación más
análisis completo de la correspondien- detallada se incluye en el Capítulo 25,
te secuencia nucleotídica mediante se- Contribución de las técnicas molecu-
cuenciación del ADN. lares a la EHFRN, o en el Capítulo 5,
Sistema Rh.
Aplicaciones de las técnicas
moleculares en Inmunohematología Identificación de variantes RhD en
muestras con expresión anómala
El tipaje serológico de los grupos san- del antígeno D
guíneos eritrocitarios se lleva a cabo
habitualmente mediante la técnica de La determinación del genotipo RHD
hemaglutinación, que sigue siendo hoy en muestras de donantes, pacientes o
en día la técnica de referencia para la gestantes con un patrón anómalo de
determinación de los antígenos de gru- expresión del antígeno D, es una de
po sanguíneo. Sin embargo, existen cir- las aplicaciones prácticas de las técni-
cunstancias en las que la tipificación cas moleculares más frecuentes en In-
serológica presenta limitaciones: munohematología. La tipificación mo-
lecular RHD complementa el estudio
– No es fiable para determinar los
serológico de estas muestras y permite
antígenos de grupo sanguíneo en identificar las diferentes variantes RhD,
pacientes recientemente transfun-
80 didos.
discriminando inequívocamente entre
un D parcial y un D débil.
– Tipificación
una prueba difícil en pacientes con
de la antiglobulina di- Se han desarrollado diferentes mé-
todos para la determinación del genoti-
recta positiva. po RHD, todos ellos teniendo en cuen-
– Presenta errores en la tipificación ta la elevada homología existente entre
de antígenos débiles. el gen RHD y el gen adyacente RHCE.

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRINCIPIOS DE LA GENÉTICA APLICADA A LA INMUNOHEMATOLOGÍA

Tanto estos métodos como su utilidad consenso, que sería la correspondiente


están ampliamente explicados en el a un alelo A1.
apartado de Tipificación molecular del
Capítulo 5, Sistema Rh. Genotipificación de grupos sanguíneos
en pacientes
Resolución de discrepancias Las técnicas de genotipificación de gru-
globular-séricas en la tipificación ABO pos sanguíneos también se aplican en
Otra aplicación práctica de estas técnicas el ámbito del diagnóstico inmunohe-
es la determinación del genotipo ABO matológico de pacientes.
texto, las técnicas En este
moleculares con-
se apli-
en muestras de donantes (o pacientes)
con una discrepancia globular-sérica en can principalmente con los siguientes
la tipificación serológica ABO. Una de objetivos:
las estrategias utilizadas es la PCR-SSP, • Tipificar a pacientes con anemia he-
con cebadores específicos para la detec- molítica autoinmune, especialmen-
ción de las principales variantes alélicas te para aquellos sistemas en los que
de este sistema (Figura 15). no se dispone de reactivos mono-
En el Sistema ABO, las diferencias clonales murinos o anticuerpos que
entre los alelos A, B y O no son un aglutinen directamente.
único cambio de nucleótido, sino una • Distinguir aloanticuerpos de autoan-
combinación de varios polimorfismos. ticuerpos, principalmente aquellos
Por este motivo, la batería de reaccio- con una especificidad relativa que
nes que se utiliza en la tipificación mo- enmascara un antígeno autólogo.
lecular ABO detecta estratégicamente • Identificar las bases moleculares de
los polimorfismos clave para identifi- resultados serológicos inusuales.
car un alelo O, un alelo B o un alelo • Tipificar a pacientes transfundidos,
A2, discriminándolo de la secuencia ayudando a encaminar el estudio

81

Figura 15. Determinación del genotipo ABO mediante PCR-SSP

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DE GLÓBULOSROJOS PRINCIPIOS DE LA GENÉTICA APLICADA A LA INMUNOHEMATOLOGÍA

serológico en función de las alo-es- te durante la gestación y puede llegar


pecificidades que pueden hallarse a un 10% del total de ADN en plasma
en mezclas complejas de anticuer- materno.26
pos. La determinación no invasiva del
• Identificar fenotipos de alta o baja genotipo RHD fetal en gestantes D ne-
incidencia para los que no existen gativo sensibilizadas es precisamente
reactivos serológicos disponibles o una de las primeras aplicaciones que
son escasos y se pueden reservar se pusieron a punto en diagnóstico
prenatal a partir del plasma materno.
para confirmar serológicamente el
fenotipo. Desde entonces, se han desarrollado
y validado diversos protocolos para la
Diagnóstico prenatal de
genotipificación RHD fetal no invasi-
va, los cuales están actualmente en uso
incompatibilidades fetomaternas
en muchos países.27,28 La metodología
Otro de los ámbitos de aplicación de utilizada se basa en la técnica de PCR
las técnicas de tipificación molecular a tiempo real (ya comentada en este
de grupos sanguíneos más relevante mismo capítulo) utilizando sondas es-
es sin duda el diagnóstico prenatal. pecíficas para el gen RHD. En la Figura
La determinación prenatal del grupo 16 se puede ver un ejemplo de cómo se
sanguíneo fetal resulta especialmente visualiza el gen RHD fetal amplificado
útil para identificar aquellos fetos ne- a partir del ADN fetal libre en plasma
gativos para el antígeno contra el que materno.
la madre está sensibilizada, y evitar así Las diferentes estrategias utilizadas
una monitorización más agresiva.
Hoy en día, la determinación del explicadas con detalleRHD
en la genotipificación en elfetal están
apartado
genotipo fetal a partir de muestras de Análisis del genotipo RHD fetal del Ca-
líquido amniótico o de vellosidades co- pítulo 5, Sistema Rh. Así mismo, en el
riales es posible para la gran mayoría Capítulo 25, Contribución de las técni-
de especificidades de grupo sanguíneo cas moleculares a la EHFRN, se explica
asociadas a un riesgo de enfermedad la utilidad y repercusiones de la imple-
hemolítica del feto o recién nacido. mentación de esta prueba en el proto-
El descubrimiento de la presencia colo de seguimiento de las gestantes D
de ADN fetal en el plasma de las ges- negativo, tanto en sensibilizadas como
tantes25 abrió la posibilidad de utilizar en no sensibilizadas.
el plasma materno como fuente alter-
nativa de ADN fetal. Este ADN de ori- Determinación de la cigosidad RHD
82 gen fetal presente en el plasma mater- La determinación del fenotipo Rh com-
no procede de la placenta y representa pleto en individuos RhD positivo nos
un pequeño porcentaje del ADN total da una idea de la posibilidad de que sea
circulante en el plasma. El componen- homocigoto (D/D) o hemicigoto (D/d)
te mayoritario es, de hecho, de srcen para el gen RHD. Sin embargo, sólo las
materno. No obstante, la concentración técnicas de tipificación molecular per-
de ADN fetal aumenta progresivamen- miten determinar la cigosidad RHD.

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Figura 16. Detección del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo

Esta información es muy útil para el 7. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
consejo genético en el caso de parejas M. Blood transfusion in clinical medicine.
10th ed. Oxford: Blackwell Science, 1997.
de gestantes sensibilizadas, tal como
se explica en el Capítulo 25, Contribu- 8. Araszkiewicz, P., Szymanski, I. O. Quanti-
ción de las técnicas moleculares a la tative studies on the Rh-antigen D. Effect of
the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
EHFRN. Las estrategias metodológicas
más utilizadas en la determinación de 9. Singleton, B. K., Burton, N. M., Green, C.,
la cigosidad RHD también se explican Brady, R. L., Anstee, D. J. Mutations in EKLF/
KLF1 form the molecular basis of the rare
con detalle en ese capítulo. blood group In(Lu) phenotype. Blood 2008;
112: 2081-2088.
Referencias 10. Singleton, B. K., Roxby, D. J., Stirling, J. W.,
1. Curtis, H., Barnes, N., Schnek, A., Massarini, Spring, F. A., Wilson, C., Poole, J., Anstee, D.
A. Biología. 7º ed. Buenos Aires, Argentina: J. A novel GATA1 mutation (Stop414Arg) in
Médica Panamericana, 2008. a family with the rare X-linked blood group
Lu(a-b-) phenotype and mild macrothrom-
2. Lewin, B. Genes IX. 11º ed. Madrid, España: bocytic thrombocytopenia. Br J Haematol
Marbán, 2008. 2013; 161: 139-142.
3. Strachan, T., Read, A. Genética Humana. 3º
11. Huang, C. H., Cheng, G., Liu, Z., Chen, Y.,
ed. México: McGraw-Hill, 2006.
Reid, M. E., Halverson, G., Okubo, Y. Mole-
4. Jorde, L., Carey, J., Bamshad, M., White, R.
Genética médica. 3º ed. Madrid, España:
cular basis for Rh(null) syndrome: identifi-
cation of three new missense mutations in
83
Elsevier, 2005. the Rh50 glycoprotein gene. Am J Hematol
5. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The 1999; 62: 25-32.
Blood Group Antigen Factsbook. 3 rd ed. 12. Redman, C. M., Reid, M. E. The McLeod syn-
USA: Elsevier Academic Press, 2012. drome: an example of the value of integrating
rd clinical and molecular studies. Transfusion
6. Daniels, G. Human Blood Groups. 3 ed.
Oxford, UK: Wiley Blackwell, 2013. 2002; 42: 284-286.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRINCIPIOS DE LA GENÉTICA APLICADA A LA INMUNOHEMATOLOGÍA

13. Arnaud, L., Salachas, F., Lucien, N., Maiso- 21. Hashmi, G., Shariff, T ., Seul, M. et al. A
nobe, T., Le Pennec,P. Y., Babinet, J., Cartron, flexible array format for large-scale, rapid
J. P. Identification and characterization of a blood group DNA typing. Transfusion 2005;
novel XK splice site mutation in a patient 45: 680-688.
with McLeod syndrome. Transfusion 2009;
22. Avent, N. D., Martínez, A., Flegel, W. A. et
49: 479-484.
al. The BloodGen project: towards mass-
14. Singleton, B. K., Green, C. A., Avent, N. D., scale comprehensive genotyping of blood
Martin, P. G., Smart, E., Daka, A., Narter- donors in the European Union and beyond.
Olaga, E. G., Hawthorne, L. M., Daniels, Transfusion 2007: 47: 40S-46S.
G. The presence of an RHD pseudogene
containing a 37 base pair duplication and a 23. Reid, M. E. & Lomas-Francis, C. Molecular
nonsense mutation in africans with the Rh approaches to blood group identification.
D-negative blood group phenotype. Blood Curr Opin Hematol 2002, 9: 152-159.
2000; 95: 12-18. 24. Reid, M. E. and Denomme, G. A. DNA-
15. Blunt, T., Daniels, G., Carritt, B. Serotype based methods in the Immunohematology
switching in a partially deleted RHD gene. Reference Laboratory. Transfus Apher Sci
Vox Sang 1994; 67: 397-401. 2011; 44: 65-72.
16. Diccionario Novartis de Genómica y Medi- 25. Lo, Y. M. D., Corbetta, N., Chamberlain, P.
cina Molecular. Barcelona: Rubes Editorial F. et al. Presence of fetal DNA in maternal
S.L; 2006. plasma and serum. Lancet. 1997; 350: 485-
17. Denomme, G.Molecular basisof blood group 487.
expression. Transfusion and Apheresis 26. Lo, Y. M., Tein, M. S. C., Lau, T. K. et al.
Science 2011; 44: 53-63. Quantitative analysis of fetal DNA in ma-
18. Prager, M. Molecular genetic blood group ternal plasma and serum: implications for
typing by the use of PCR-SSP technique. noninvasive prenatal diagnosis. Am J Hum
Transfusion 2007; 47:54-59. Genet 1998;62: 768-75.
19. Rozman, P., Dovc, T., Gassner, C. Differen- 27. Van der Schoot, C. E. et al . Non-invasive
tiation of autologous ABO, RHD, RHCE, antenatal RHD typing. Transfus Clin Biol
KEL, JK and FY blood group genotypes by 2006; 13: 53-56.
analysis of peripheral blood samples of pa-
tients who have recently received multiple 28. Daniels, G., Finning, K., Martin, P. & Mas-
transfusions. Transfusion 2000; 40: 936-942. sey, E. Noninvasive prenatal diagnosis
20. Araujo, F. Real-time PCR assays for high- of fetal blood group phenotypes: current
throughput blood group genotyping. practice and future prospects. Prenat Diagn
Methods Mol. Biol. 2009; 496: 25-37. 2009; 29: 101-107.

84

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 4
Nomenclatura y clasificación
de los grupos sanguíneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antígenos relacionados
EDUARDO MUÑIZ-DÍAZ*
NÚRIA NOGUÉS**

CARMEN RCOSA MONTERO


ANALS ***
SURÍS****

Definición
Los grupos sanguíneos son caracteres
heredados, localizados en estructuras
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
polimórficas de la membrana del eritro-
de Sang i Teixits. Barcelona, España. cito, y son reconocidos por anticuerpos
emuniz@bst.cat específicos. Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una determinada población
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
nnogues@bst.cat existen, como mínimo, dos variantes 85
*** boratorio
DiplomadodeenInmunohematología.
Enfermería. Coordinadora
Banc dedel La-i alélicas
Sang por tanto,denounson
mismo gen.versiones
más que Los alelos
al-,
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
ternativas de un gen que difieren entre
**** Facultativa adjunta.Laboratorio deInmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. sí en su secuencia nucleotídica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia nucleotídica

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS.
GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

srcinal se producen como consecuen- Nomenclatura


cia de mutaciones. Estas diferencias es- Actualmente se han definido treinta
tructurales de los alelos van a compor- y tres sistemas de grupos sanguíneos
tar también diferencias estructurales eritrocitarios, y hasta un total de 297
en los productos que codifican. Un gen antígenos 1-6 (Tablas 1 y 2). Próxima-
constituido por múltiples alelos es un mente serán treinta y cuatro los siste-
gen polimorfo o alelomorfo. mas oficialmente aceptados, una vez

Tabla 1. Sistemas de grupos sanguíneos eritrocitarios


Localización
Nº Nombredelsistema Símbolo Nombredelgen
cromosómica
001 AB O AB O ABO 9q34.2
002 M NS M NS GYPA, GYPB, GYPE 4q31.21
003 P1PK P1PK A4GALT 22q11.2-qter
004 Rh RH RHD,RHCE 1p36.11
005 Lutheran LU LU 19q13.32
006 K e ll KEL KEL 7q34
007 L e w is LE FUT3 19p13.3
008 Duffy FY DARC 1q23.2
009 Kidd JK SLC14A1 18q12.3
010 Diego DI SLC4A1 17q21.31
011 Yt YT ACHE 7q22.1
012 Xg XG XG, MIC2 Kp22.33
013 Scianna SC ERMAP 1p34.2

001154 DoCmolbtoronck DCOO 12p12.3


ART4
AQP1 7p14.3
016 Landsteiner-Weiner LW ICAM4 19p13.2
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3
018 H H FUT1 19q13.33
019 XK XK XK Xp21.1
020 Gerbich GE GYPC 2q14.3
021 Cromer CROM CD55 1q32.2
022 Knops KN CR1 1q32.2
023 Indian IN CD44 11p13
024 Ok OK BSG 19p13.3
025 Raph RAPH CD151 11p15.5
026 JohnMiltonHagen JMH SEMA7A 15q24.1
027 I I GCNT2 6p24.2
028 Globoside GLOB B3GALT3 3q26.1
86 029 G ill G IL AQP3 9p13.3
Rh-associated glyco-
030 protein RHAG RHAG 6
031 Forsman FORS GBGT1 9q34.13
032 Junior JR ABCG2 4q22
033 Langereis LAN ABCB6 2q36

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

que las bases moleculares del sistema sistemas de grupos sanguíneos. Y, fi-


VEL ya han sido dilucidadas. Cada sis- nalmente, dos series de antígenos, una
tema está integrado por un conjunto de baja frecuencia (serie 700) y otra de
de antígenos que son producto de los alta frecuencia (serie 900) que hasta el
alelos pertenecientes a un mismo locus momento no han podido adscribirse a
genético (representado por un solo gen ningún sistema o colección (Tablas 4
o por un cluster de dos o más genes es- y 5). Para conseguir una nomenclatu-
trechamente ligados), independiente- ra unificada, la Sociedad Internacional
mente de los locus genéticos que codi- de Transfusión Sanguínea ha estableci-
fican para los otros sistemas de grupo do que cada antígeno está representa-
sanguíneo y, por tanto, transmitidos de do por seis dígitos.6-8 Los tres primeros
forma independiente. La posibilidad corresponden al sistema (001-033) (por
de un entrecruzamiento entre estos ge- ejemplo, 006 para Kell), a la colección
nes es imposible o muy remota, dada (205-213), o a las series 700 o 900. Los
su proximidad. Además, se han defi- otros tres números identifican el antíge-
nido siete “colecciones” de antígenos no (por ejemplo, 006003 para Kpa). Cada
relacionados entre sí por sus caracterís- sistema tiene además un símbolo alfa-
ticas genéticas, bioquímicas o serológi- bético. Esta terminología ha resultado
cas (Tabla 3). La colección VEL pasará muy útil para unificar criterios y para el
en breve a integrarse en el conjunto de almacenamiento electrónico de la infor-

Tabla 3. Colecciones de grupos sanguíneos

Colección Antígeno
Nº Nombre Símbolo Nº Símbolo Incidencia%
205001 C sa 95
205 Cost C OS T
205002 Csb 34
207 li l 207002 i *
208001 Era >99
208 Er ER 208002 Er b <1
208002 Er3 >99
209 GLOB 209003 LKE 98
210001 Lec 1
210
210002 Led 6
212001 Vel >99
212 Vel VE L
212002 ABTI >99
213001 Hu
88 213002 M1
213003 Tm
213 MN
CHO 213004 C an
213005 S e xt
213006 Sj
* Con test serológicos estándar, suele ser de baja incidencia

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

Tabla 4. Antígenos de baja incidencia (serie 700) Tabla 5. Antígenos de alta incidencia (serie 901)

Nº Nombre Símbolo Nº Nombre Símbolo


700002 Batty By 901003 August A ta
700003 Christiansen Chra
901008 Emm
700005 B ile s Bi
700006 Box Bxa 901009 Anton AnWj
700017 Torkildsen Toa 901011 S id Sd a
700018 Peters P ta 901014 PEL
a
700019 Reid Rea 901016 MAM
700021 J e ns e n Je
700028 L iv e s a y L ia
700039 Milne
700040 Rasmussen R ASM
700044 J FV inmunoglobulina, capacidad de fijar el
700045 Katagiri Kg complemento), y de la frecuencia con
700047 Jones JONES que el aloantígeno está presente en la
700049 HJK población. En relación con el antígeno
700050 H OF M también van a influir factores como la
700052 SARA densidad antigénica y la presencia del
700054 REIT mismo en forma soluble.

mación; sin embargo, resulta compleja Conceptos básicos en la


para la comunicación verbal, por lo que
genética de grupos sanguíneos
se
usosigue aceptando
del nombre en de
clásico este
losentorno el
antígenos. En el Capítulo 3 dedicado a la Genéti-
El grupo de trabajo actualiza la relación ca aplicada a la Inmunohematología se
de sistemas, colecciones y series con describen ampliamente los principios
una periodicidad bianual. En la Tabla 6 que rigen esta temática, por lo que a
se muestra un ejemplo de las diferentes continuación se revisan exclusivamen-
nomenclaturas en el caso del sistema te algunos conceptos básicos que faci-
Kell y de los antígenos de este sistema. litarán al lector la comprensión de los
La importancia clínica de los grupos siguientes apartados.
sanguíneos en hematología se debe a la El término genotipo se refiere al con-
posibilidad de que los aloanticuerpos junto de alelos heredados provenientes
(dirigidos contra antígenos no presentes de un determinado gen (por ejemplo
en el individuo que los produce) pueden AA, AO), mientras que el fenotipo se
ocasionar la destrucción de los hematíes refiere, exclusivamente, al producto re- 89
transfundidos, o atravesar la placenta e conocible de estos alelos. Los antígenos
inducir una hemólisis en el feto y en el producidos por diferentes alelos de un
recién nacido. Esto va a depender de la determinado locus se denominan anti-
frecuencia con la que cada aloanticuer- téticos.
po se produce, de sus características Todos los cromosomas están dis-
funcionales (amplitud térmica, clase de puestos en parejas –y por ello son di-

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

Tabla 6. Ejemplo de la terminología a emplear en e caso del sistema Kell


Tradicional ISBT
Antígeno K KEL 1 (006001)
Fenotipo K+k+Kp(a-b+) KEL:1,2,-3,4
Alelo K KEL*01
Genotipo KKpb/kKpb KEL*01,04/02,04

ploides–
un par deenalelos
el núcleo celular. Cuando
perteneciente al mis- células
otros sanguíneas
tejidos (el antígeno
(antígenos MNS), oP1), en
en las
mo gen de ambos cromosomas son células sanguíneas y en los tejidos (an-
idénticos decimos que el individuo es tígenos ABO). La mayoría de los antíge-
homocigoto. Por el contrario, cuando nos eritrocitarios son producto directo
este par de alelos difiere decimos que del gen que los codifica, y se ubican en
el individuo es heterocigoto. proteínas, glicoproteínas y glicolípidos
Un alelo puede ser dominante res- de la membrana eritrocitaria. Los antí-
pecto a su pareja. Esto implica que sólo genos de los sistemas ABO, Lewis y P
se expresará la versión de la proteína constituyen una excepción, porque los
codificada por este alelo. El alelo su- genes correspondientes codifican para
primido se conoce como alelo recesi- una enzima (transferasa) responsable
vo. Sólo cuando el alelo recesivo esté de catalizar la reacción por la que un
presente en ambos cromosomas (el determinado monosacárido o azúcar se
individuo será homocigoto para este une a un sustrato (oligosacárido) para
alelo recesivo) será posible reconocer constituir una determinada estructura
antigénica. Las proteínas que expresan
la correspondiente versión de la proteí-
antígenos eritrocitarios se insertan en
na. También puede suceder que ambos
la membrana a través de las siguientes
alelos sean codominantes. Esta es la si-
opciones: como proteínas de un solo
tuación que concierne a la mayoría de
paso, como proteínas de múltiples pa-
alelos que codifican para los diferentes sos, o bien como proteínas ancladas a
productos polimórficos responsables la membrana mediante enlaces gluco-
de los grupos sanguíneos. Algunos ge- silfosfatidilinositol (GPI) (Figura 1).
nes tienen alelos que no codifican nin- La distribución y la frecuencia de los
gún producto: son los alelos silentes. diversos fenotipos eritrocitarios varían
Los alelos de genes muy próximos según las poblaciones y grupos étnicos
se heredan conjuntamente y constitu- (Tabla 7).
90 yen lo que conocemos por haplotipo.

Distribución de los antígenos Sistema ABO


Descubierto por Landsteiner en 1900,
eritrocitarios continúa siendo el sistema más impor-
Pueden expresarse exclusivamente en tante en la transfusión sanguínea y en
los hematíes (antígenos Rh), o en otras trasplante, debido a la presencia siste-

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

MNSs Ke ll Rh Kidd Yt Cromer


Lutheran Duffy Diego Dombrock
KX Colton NH2

NH2 COOH

NH2 CHO GP I

Pa s oú n i c o M ú lt ip l e sp a s os COOH Ci t o p l a s m a
COOH NH2

Figura 1. Representación esquemática de la membrana eritrocitaria y del modo de inserción de


las proteínas donde se localizan los diferentes grupos sanguíneos eritrocitarios

Tabla 7. Principales sistemas de grupo sanguíneo, fenotipos y frecuencias en población caucásica y


de raza negra
Sistema Frecuencia en población Frecuencia en raza
Fenotipo
(símbolo ISBT) caucásica (%) negra (%)
O 44 49
A 42 26
ABO (ABO) B 11 20
AB 4 5
S -s+ 45 68
S+s+ 44 24
MNS (MNS)
S+s- 11 6
S -s- Raro 1.5
Dc e 2 47
DCcEe 13 4
dce 15 6
Rh (RH) Dc e 19 2
Dc c e 35 21
DcE 2 0 .2
DcE 12 19
K -k + 91 98
Kell (KEL)
K+k+ 9 2 91
Fy(a-b+) 34 22
Duffy (FY) Fy(a+b+) 49 1
Fy(a+b-) 17 9
Fy(a-b-) Raro 68
(aJ-bk+) 23 9
Kidd (JK) (aJ+kb+) 49 41
(aJ+kb-) 27 50

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

mática de anticuerpos regulares reacti- lipídicos para configurar la estructura


vos a 37 C, fijadores de complemento
° antigénica propia de lo que conocemos
y dirigidos contra los antígenos de los como antígenos A y B (Figura 2).
que carece el portador de los anticuer- Los antígenos A y B se encuentran
pos. Estos anticuerpos pueden produ- ampliamente distribuidos en nuestro
cir reacciones hemolíticas muy graves organismo y, además de los hematíes,
de tipo intravascular cuando se trans- podemos encontrarlos en linfocitos,
funden hematíes ABO incompatibles. en plaquetas (adsorbidos del plasma),
en la mayoría de tejidos endotelia-
Genes y antígenos les y epiteliales, y en algunos órganos
Como ya ha sido comentado, a dife- como los riñones. Por este motivo, en
rencia de otros sistemas de grupo san- el trasplante de órganos sólidos ABO
guíneo en que los genes codifican di- incompatibles puede producirse una
rectamente para los correspondientes grave reacción hiperaguda del injerto.
antígenos, en este sistema los genes A Así mismo, en el caso del trasplante de
y B codifican para unas enzimas que progenitores hematopoyéticos con in-
van a catalizar la reacción que permite compatibilidad ABO mayor (por ejem-
la unión de determinados carbohidra- plo, receptor O, donante A), puede ocu-
tos a precursores glicoproteicos o glico- rrir una hemólisis aguda, a menos que

Gal
Antígeno H
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac

Gal
α1 ® 2 Antígeno A
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac
Fuc
GlcNac
α1 ® 3
α1 ® 2

Fuc

Gal
Antígeno B
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Gal
92 α1 ® 3
α1 ® 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina

Fuc

Figura 2. La adición de N-acetilgalactosamina a la cadena precursora H por acción de una transferasa


A implica la aparición del antígeno A. La adición de galactosa por acción de la transferasa B implica la
aparición del antígeno B

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

los hematíes incompatibles sean sepa- pos, pero raras veces tienen significado
rados de las células progenitoras. Los clínico. En la Tabla 8 se muestra la rela-
antígenos ABH también se encuentran ción de fenotipos y posibles genotipos
en forma soluble, y se localizan en las en el sistema ABO, y en la Tabla 9, la
secreciones y en todos los fluidos con distribución de los mismos en un gru-
excepción del líquido cefalorraquídeo. po de 215 donantes de sangre españo-
En la membrana del hematíe están pre- les.5 Globalmente, en la raza caucásica
sentes como moléculas glicolipídicas o los grupos O y A son los más frecuentes
glicoproteicas, y en la forma soluble se (45% y 40%, respectivamente), segui-
hallan fundamentalmente como glico- dos del grupo B (11%) y del grupo AB
proteínas. A las cinco o seis semanas (4%). La frecuencia del grupo B en las
de vida intrauterina ya pueden ser de- razas negra y asiática es claramente su-
tectados, pero alcanzan su máxima ex- perior (20% y 27%, respectivamente) a
presión solo entre los 2 y los 4 años, por la de la raza blanca (11%).
lo que pueden reaccionar débilmente El gen del antígeno A está constitui-
en las muestras de cordón umbilical y do por 1.062 pb que codifican un total
durante los primeros años. de 353 aminoácidos (AAs). La proteína
Existen cuatro posibles fenotipos resultante es una enzima (transferasa A)
ABO, y en la práctica cotidiana se dice encargada de facilitar la unión del azú-
que un individuo pertenece al grupo A, car N-acetilgalactosamina a las cadenas
al B, al AB o al O. En los grupos A y B activas H (Figura 2). El gen del antígeno
pueden diferenciarse diversos subgru- B es idéntico en un 99% al genA, y con-

Tabla 8. Relación de fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO


Fenotipo Antígenos Anticuerpos Gen Genotipos
1 1
Anti-A O O
2 2
Anti-A1 O O
O Ninguno O
Anti-B 1 2
O O
Anti-A,B
1 1
A A
1 2
1
A A
A1 A+A1 Anti-B A 1 1
A O
1 2
A O
2 2
Anti-B A A
2 2 1
A2 A Anti-A1 A A O
( a veces) 2
A O
2
93
BB
B B A n ti- A B BO1
2
BO
1 1
A1B A+A1+B Ninguno A B A B
A menudo 2 2
A2B A+B A B A B
anti-A1

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Tabla 9. Distribución de los fenotipos y posibles genotipos del sistema


ABO en una serie de 212 donantes de sangre españoles
Fenotipo n Genotipos n
1 1
A A 8
1 2
A A 2
A1 56 1 1
A O 42
1 2
A O 4
2 2
A A 3
2 1

A2 15 A O
2 2
10
A O 2
BB 1
1
B 21 BO 19
2
BO 1
1
A1B 4 A B 4
2
A2B 2 A B 2
1 1
O O 111
2 2
O 117 O O 5
1 2
O O 1

tiene cuatro nucleótidos distintos que prolina en el residuo 156 de la proteí-


comportan un cambio de aminoácido na. Serológicamente, esto se traduce
(AA) en los residuos 176, 235, 266 y en la aparición de una transferasa n-
268. La proteína resultante es también acetilgalactosamina que posee un pH
una enzima (transferasa B) que añade óptimo alterado, pero que todavía es
galactosa a las cadenas H activas (Fi- capaz de generar la suficiente sustan-
gura 2). El gen O es amorfo y codifi- cia A para configurar el antígeno A.
ca para una proteína funcionalmente Los hematíes poseerán, en este caso,
inactiva de solo 116 AAs, como con- menos lugares antigénicos A que en
secuencia de la delección de una base los individuos de grupo A 1. Igualmen-
(G) cerca del extremo 5´terminal de la te, otros cambios de AA son responsa-
secuencia codificante, en la posición bles de la producción de glucosiltrans-
261; este cambio comporta la apari- ferasas alteradas que dan lugar a otros
ción anticipada de un triplete de fina- subgrupos de A y B, como A 3, Ax, y B3.
lización que interrumpe el proceso de El estudio molecular de los genes
transcripción 9-11 (Figura 3). ABH ha permitido el descubrimiento
94 Los subgrupos de A y B (Tablas 10 de nuevos alelos, como O2, en el que

ysecuencia
11) también
de semutaciones
producen como con-
similares no existe
en los el cambio
alelos de base Este
O “normales”. presente
alelo
que comportan cambios en los AAs. es idéntico al alelo A1, pero con dos
Por ejemplo, A 2 se produce como con- AAs distintos: Arg--> Gli en el residuo
secuencia del cambio de leucina por 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de

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A1 A2 B O1 02 802
796
803

703

261

467
1060

526 526

Citoplasma
NH2 NH2 NH2 NH2 NH2

Figura 3. Representación esquemática de la estructura de los productos de los alelos ABO


En la figura se indica la localización de las mutaciones responsables de las diferencias estructurales entre los
alelos ABO. Cuatro mutaciones puntuales diferencian el alelo B de A1 y dos solamente a A2 de A1. El producto O1
se debe a la delección de una base (G) en la posición 261 de la secuencia, produciendo la aparición de un triplete
de finalización precoz (stop codon). La estructura del alelo O2 es muy similar a la de los productos del gen B, pero
entre ambos existen diferencias como resultado de dos mutaciones puntuales en el gen O2.

Tabla 10. Fenotipos débiles de A


Subgrupo Reactividad* frente a: Sustancias en Suero Frecuen-
Anti-
de A Anti-A Anti-A1 Anti-H saliva† Anti-A1 cia (%)
A,B
A1 ++++ ++++ ++++ 0 A, H No ND
A2 ++++ ++++ 0 ++++ A, H vAeces ND
Aint ++++ ++++ ++(+) +++ A, H No ND
A3 ++(+)mf ++(+)mf 0 ++++ A, H vAeces 0.01
AX 0/+ ++(+) 0 ++++ H m
A enudo 0.03
Aend + + 0 ++++ H veAces 0.003
Am 0/+ 0/+ 0 ++++ A, H No 0.0007
Afinn + + 0 ++++ H Sí ND
Abantu +(+) +(+) 0 ++++ H Sí ND
A1ae 0+ 0 +++** ++++ H Sí*** ND
Ay 0+ 0 0 ++++ A, H No ND
Ael 0+ 0 0 ++++ H veAces ND 95
Una reacción negativa se denota por 0. Las reacciones positivas se indican como desde +
(aglutinación débil) a ++++ (aglutinación máxima).
** Dolichos biforus solamente; ***Reactividad del suero contra A1 y A2 RBC.
† Sustancias de grupos sanguíneos ABO en la saliva y otros uidos corporales del secretor.
+ A pesar de la falta de aglutinación, anti-A puede ser adsorbido y eluido por células en este subgrupo.
mf: aglutinación en campo mixto ; ND: no determinada (muy infrecuente).

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Tabla 11. Fenotipos débiles de B


Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba sérica (Simonin) Frecuencia

Anti-B Anti-A Anti-AB Anti-H A1 A2 B B H

Poco
B3 ++ – ++ +++ +++ ++ – + +
frecuente

Bx (+ ) – (+ ) +++ +++ ++ (+) (B X) ++ R aro

Bm – – – +++ +++ ++ – +++ (+) R aro

Bel – – – +++ +++ ++ +o- – +++ Muryaro

+ + o +: doble población; (+): aglutinación débil; (B x): sustancia B detectada en la saliva de los individuos Bx
por inhibición con sus propios eritrocitos.
Nota: Esta clasicación es aproximativa, sólo para denir de una manera práctica los fenotipos débiles de
B, dado el gran polimorsmo de estos (mutaciones familiares)

la proteína, lo que resulta determinante la unión de un nuevo monosacárido


para abolir la actividad biológica de la a su oligosacárido precursor, que no
enzima resultante (Figura 3). es otro que la estructura que corres-
ponde al antígeno H (Figura 2). A su
Relación entre los genes ABO, vez, el antígeno H se srcina a partir
FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de un disacárido previo cuando la
de los antígenos ABO enzima fucosiltransferasa producida
La expresión de los antígenos ABO está por el gen FUT1 (H) permite la unión
controlada desde tres locus genéticos de un nuevo monosacárido (fucosa) a
distintos: el gen ABO, localizado en un oligosacárido precursor (Figura 2).
el cromosoma 9; el gen FUT1(H) y el Este mismo oligosacárido precursor
gen FUT2(Se), ambos localizados en el es el substrato sobre el que se van a
cromosoma 19. Cada uno de estos ge-
producir los antígenos de los sistemas
nes codifica para diferentes enzimas
Lewis, I y P. En la Tabla 12 se muestra
96 (glucosiltransferasas) encargadas de la
la relación de glucosiltransferasas pro-
unión de monosacáridos específicos a
cadenas precursoras de disacáridos. ducidas por los genes
para los antígenos que codifican
pertenecientes a los
Como ya se ha mencionado, los
antígenos A y B se srcinan cuando sistemas ABO, H y Lewis, los azúcares
las correspondientes transferasas pro- incorporados y la especificidad seroló-
ducidas por los genes A y B facilitan gica final.

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Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antígenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azúcares incorporados y especificidad serológica
Producto del gen Azúcar incorporado Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacárido terminal serológica
Galb( 1-3)GlcNAc-R LNT
Galb( 1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc 1
(1)
2
a-Fuc
Galb( 1-3)GlcNAc-R Lea
Le a -L-fucosiltransfera- Fuc 1
sa (2) 4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera- 1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2) 2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
A
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc 1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-Gal(1-3)Galb(1-3)
B
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal 1
ferasa
2
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de oligosacárido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.

Los individuos portadores del raro porción mucho menor que la presente
fenotipo Bombay son homocigotos en los individuos de grupo O.
para el alelo h del gen FUT1, de ma- El gen FUT2 (Se) es responsable de
nera que no pueden producir antígeno la expresión del antígeno soluble H en
H y, en definitiva, tampoco producen las estructuras glicoproteicas de las se-
antígenos A ni B. Sus hematíes suelen creciones, como sucede en el caso de
tipificarse como O, pero un meticuloso la saliva. Los individuos de genotipo
estudio de su suero muestra la presen- (SeSe o Sese) se denominan secretores,
lo que ocurre en un 80% de la pobla-
cia de anti-H, además de anti-A, anti-B
ción, aproximadamente. El 20% restan-
y anti-A,B. En el resto de individuos, a
partir del gen H aparecen los antígenos
te de individuos (genotipo sese) son no 97
secretores. El alelo se es amorfo.
correspondientes
de su estructura A, B o AB enABO.
genómica función
No En la Tabla 13 se muestran ejemplos
de la interacción entre los genes ABO,
obstante, el antígeno H se conserva en FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de
una cierta proporción en los individuos los antígenos del sistema ABO en los
de grupos A y B, y siempre en una pro- hematíes y en la saliva.

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Tabla 13. Relación entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de los antígenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes Saliva
AB HH SeSe A,B,H A,B,H
AB HH sese A,B,H Ninguno

Ejemplo 2
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes Saliva
SeseHH OO H H
sHeOHsOe H Ninguno

Anticuerpos El título de anticuerpos ABO decre-


ce en las personas de edad avanzada y
Los anticuerpos ABO aparecen en los
pueden producirse discordancias entre
primeros meses de vida tras el contacto
los resultados de la prueba hemática y
con diversas sustancias presentes en la
la prueba sérica que dificultan la co-
dieta o en el medio ambiente (bacterias,
plantas, polen) que presentan una es- rrecta catalogación del grupo sanguí-
neo ABO. Una situación similar puede
tructura
Aunque susimilar a los está
aparición antígenos ABH.
relacionada producirse con los pacientes afectados
con una exposición antigénica, su ca- de diferentes patologías que cursan con
rácter precoz hace que se les conside- inmunodepresión: leucosis linfática
re como anticuerpos “naturales”. Ha- crónica, mieloma múltiple, hipogam-
bitualmente son una combinación de maglobulinemia y agammaglobuline-
moléculas IgM e IgG y, a menudo, fijan mia congénita o adquirida, pacientes
complemento.12 en tratamiento inmunosupresor o tras-
Una nueva inmunización puede plantados con progenitores hematopo-
producirse como resultado de una yéticos.
transfusión de hematíes incompati- El anti-A producido por los indivi-
ble, de plasma que contiene antígenos duos de grupos O y B puede separar-
solubles A o B incompatibles, de un se con técnicas de adsorción y elución
en dos componentes: anti-A y anti-A 1.
98 embarazo de un feto ABO incompati-
Anti-A1 es específico para el antígeno
ble con la madre, o por inoculación
de vacunas que contienen antígenos A 1 y no aglutina los hematíes A 2. Su
temperatura óptima de reacción suele
A o B. Esta reinmunización va a in cre-
ser por debajo de los 37 C, por lo que °

mentar el contenido del componente


no es considerado clínicamente signi-
IgG y su capacidad para reaccionar a
ficativo. Sin embargo, puede ocasionar
37 C.
°

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discordancias hemático-séricas en la tan comunes. En algunas ocasiones la


tipificación ABO. El anticuerpo anti- disminución en la expresión de estos
A2 no existe, porque los individuos de antígenos precede al diagnóstico de la
fenotipo A2 poseen el mismo antígeno leucosis y actúa como indicador de un
A que las personas de fenotipo A1, aun- estado preleucémico.
que en menor proporción. Esto explica La herencia de los antígenos ABH
por qué los individuos de fenotipo A1 parece estar débilmente asociada a la
no responden inmunológicamente tras predisposición a ciertas enfermedades:
la exposición a hematíes de fenotipo A2. – Carcinoma gástrico: los individuos
de grupo A tienen un riesgo 1,2 ve-
Sistema ABO y enfermedades ces superior al de los de grupo B
Los individuos de grupo A pueden, ex- u O. También es superior el riesgo
cepcionalmente, adquirir un grupo B y para el carcinoma de colon.
transformarse en un grupo AB, aunque – Úlcera péptica: los de grupo O
la expresión de este nuevo antígeno tienen 1,4 veces mayor riesgo que
es más débil, al igual que la del antí- los de los restantes grupos.
geno A que también se ve debilitada. – Úlcera duodenal: los individuos no
En la mayoría de los casos se trata de secretores tienen 1,5 veces mayor
pacientes con afecciones del aparato riesgo que los secretores.
digestivo, mayoritariamente carcinoma – Los individuos de grupo B tienen
de colon (cinco de los siete pacientes mayor riesgo de sufrir infecciones
descritos en el artículo srcinal presen- por Streptococcus pneumoniae y
taban esta patología). La explicación a Escherichia coli.
este fenómeno reside en que ciertas en- Muy poco se conoce de la función
zimas bacterianas (enzima diacetilasa) de los antígenos ABH presentes sobre
tienen la capacidad de convertir N-ace- los hematíes y otras células y tejidos de
tilgalactosamina en a-galactosamina, nuestro organismo. No obstante, sabe-
que es similar a la galactosa, el azúcar mos que contribuyen con su presencia
inmunodominante del grupo B. El ries- a lo que conocemos como glicocalix, la
go que conlleva esta situación es que el matriz extracelular compuesta de carbo-
paciente sea incorrectamente transfun- hidratos que protege a los hematíes de
dido con hematíes de grupo AB y que una posible lesión mecánica y del ata-
sufra una reacción hemolítica fatal por que de los diversos microorganismos.
la intervención de un anti-B hiperin-
mune.
Sistema H
El debilitamiento del antígeno A es
característico de los pacientes de gru- El antígeno H es el único componente 99
po A conpacientes
algunos leucosis lo
mieloide aguda. En
que se observa es de este sistema, yAa la
los antígenos vezLaelíntima
y B. precursor
re-
una doble población de hematíes A y lación existente entre los genes ABO,
O. Los cambios en los antígenos B y H FUT1(H) y FUT2(Se) ya ha sido comen-
en los pacientes con leucosis no son tada anteriormente, y en la Tabla 13 se

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

muestran algunos ejemplos de la inter- licos. El gen FUT3 produce una enzima
acción entre estos genes y su influen- fusosiltransferasa que cataliza la unión
cia en la expresión de los antígenos del de fucosa a un disacárido precursor
sistema ABO en los hematíes y en la que puede coincidir con el mismo pre-
saliva. cursor del que también deriva el antí-
El anti-H producido por los indi- geno H (precursor tipo 1H), lo que da
viduos de fenotipo Bombay es muy lugar al antígeno Lea, o bien al precur-
potente y puede producir reacciones sor que representa el propio antígeno
transfusionales hemolíticas inmediatas H (tipo 1H), y al antígeno Le b (Figura
muy graves. Solamente los hematíes 4). Existen cuatro posibles fenotipos
1-6,12,13
de otro individuo de fenotipo Bombay (Tabla 14):
resultan compatibles. Los individuos 1. Le(a+b-). Sólo presente en los indi-
secretores que carecen de antígeno H viduos ABH no secretores. El gen
en sus hematíes presentan antígeno H FUT2 es inactivo, por lo que sólo
soluble en las secreciones, motivo por existe precursor tipo 1H y sólo el
el cual cuando se sensibilizan no pro- antígeno Lea acabará incorporándo-
ducen anti-H, sino un anticuerpo si- se a la membrana del hematíe.
milar de especificidad anti-IH que no 2. Le(a-b+). Sólo en individuos ABH
acostumbra reaccionar a 37 °C, por lo secretores. La mayor parte de la es-
que no es considerado clínicamente tructura correspondiente al precur-
significativo. Esta misma especificidad sor tipo 1H se convierte en el tipo
anti-IH también puede detectarse en los 1H en las secreciones mediante la
individuos de grupo A, por ser los que enzima fucosiltransferasa codifica-
poseen menor cantidad de antígeno H. da por el gen FUT2, por lo que pre-b
dominantemente detectaremos Le
Sistema Lewis y muy poco Lea, y sólo Leb se detec-
tará sobre los hematíes.
Está constituido por los antígenos Lea
y Leb. Como en el caso de los antígenos 3. Le(a+b+). Sólo detectable en indi-
ABH, estos tampoco son productos alé- viduos ABH secretores con un gen

Tabla 14. Fenotipos y genotipos del sistema Lewis


Genotipo Frecuenciasaproximadas(%)
Fenotipo
Lewis (FUT3) Secretor (FUT2) Caucásicos Afro-amer. Chinos

100 Le(a+b-) Le/LeLe/le se/se 22 20 0

Le(a-b+) Le/Le Le/le Se/Se


Se/se 72 55 62
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le 0 0 27
Sew/se

Le(a-b-) le/le Ninguno 6 25 11

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GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

β1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac R

β1.3
Lea Gal GlcNac R

α1.4

Fuc

α1. 2 β1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac R

α1.2 β1.3
Leb Fuc Gal G l c N ac R

α1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina

Figura 4. Representación del antígeno Lea y su precursor Tipo 1H, y de Leb y su precursor, Tipo 1H

FUT2 débil. La cantidad de precur- Referencias


sor tipoque
menor 1H en
convertido a tipo 1Hpor
el caso anterior, es 1. Issitt, P. D., th
Anstee, D. J. Applied bloodgroup
serology. 4 ed. Durhan NC: Montgomery
lo que la presencia de ambos antí- Scientific publications, 1998.
genos en las secreciones es abun- 2. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The
dante y pueden detectarse sobre los Blood Group Antigen Facts Book. 3 ed. Facts
hematíes. Book Series. Elsevier. Academic Press, 2012.
4. Le(a-b-). Independientemente del 3. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T.,
Hillyer, C. D. Technical Manual. 17 th ed.
tipo ABH secretor, los hematíes AABB, 2011.
Le(a-b-) carecen de antígenos
4. Daniels, G. Human Blood Groups. 2nd ed.
Lewis debido a la homocigocidad Blackwell Science, 2002.
de las mutaciones responsables
5. Muñiz-Díaz, E., Martin-Vega, C. Grupos san-
de la inactivación del gen FUT3 guíneos e inmunohematología. En: Farreras
que comporta la no producción de P, Rozman C. Medicina Interna. 16 ed. Else-
transferasas. vier, 2009: 1819-1827. 101
Los anticuerpos anti-Lewis sólo 6. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood
son producidos por los individuos de Group Terminology Working Party. http://
www.isbtweb.org/working-parties/red-
fenotipo Le(a-b-), y no suelen ser clíni-
cell-immunogenetics-and-blood-group-
camente significativos porque rara vez terminology/
reaccionan a 37 C. °

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS GRUPOS SANGUÍNEOS ERITROCITARIOS.
GRUPOS ABO, H, LEWIS Y ANTÍGENOS RELACIONADOS

7. Daniels, G., Fletcher, A., Garratty, G., Henry, 10. Yamamoto, E. Review: ABO Blood group
S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group system-ABH oligosaccharide antigens, anti-
terminology 2004: from the International A and anti-B, A and B glycosiltransferases,
Society of Blood Transfusion committee on and ABO genes. Immunohematology, 2004;
terminology for red cell surface antigens. Vox 20: 3-22.
Sang, 2004;87:304-316.
11. Storry, J. R., Olsson, M. L. The ABO blood
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel, group system: a review and update. Immu-
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In- nohematology 2009;25(2):48-59.
ternational Society of Blood Transfusion
Working Party on red cell immunogenetics 12. Klein, H., Anstee, D. J. Mollison’s Blood
and Blood group terminology: Berlin report. Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed.
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. Oxford: Blackwell Science, 2005.
9. Chester, A. M., Olsson, M. L. The ABO 13. Combs, M. R. Lewis blood group system
Blood group gene: a locus of considerable review. Immunohematology, 2009; 25(3)112-
genetic diversity. Transfus Med Rev, 2001; 118.
15: 177-200.

102

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 5
Sistema Rh

EDUARDO MUÑIZ-DÍAZ*
CARLOS COTORRUELO**
NÚRIA NOGUÉS***

Introducción
El sistema Rh es el sistema de grupo
sanguíneo más importante en medici-
na transfusional después del sistema
ABO. Se trata de un sistema muy com-
plejo y extraordinariamente polimórfi-
co que actualmente incluye un total de
52 antígenos (Tabla 1). La complejidad
de este sistema también se evidencia en
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, España. su estructura genómica, en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han definido más de 200
** Profesor asociado. Área Inmunología. Facultad de alelos con importancia clínica.1-4
Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. Univer-
El descubrimiento del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Científcas y
Técnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. más exactamente,
resultó la autoría
controvertida durantedelalgunos
mismo
unr.edu.ar
años a raíz de la confusión generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. tre éste y el que hoy en día conocemos
nnogues@bst.cat como sistema Landsteiner-Wiener (LW).

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

Tabla 1. Relación de antígenos Rh


Designación Antígeno o Designación Antígeno o
Prevalencia Prevalencia
numérica Símbolo(s) numérica Símbolo(s)
Caucásicos: 85% Rh32& Negros: 1% RN
Rh1 D
Negros: 92%
Caucásicos: 68% Rh33 R0Har, DHAR 0.01% Alemanes
Rh2 C
Negros: 27%
Caucásicos: 29% Rh34&& HrB Alta
Rh3 E
Negros: 22%
Rh4 C Caucásicos: 80% Rh35 Baja
Negros: 96%
Rh5 e 98% Rh36 Be a
Baja
Caucásicos: 65%
Rh6 ceof Rh37 Evans Baja(numerosos
Negros: 92%
híbridos D/CE o CE/D)
Caucásicos: 68%
Rh7 Ceorh Rh39 C-like A lt a
Negros: 27%
Rh40 Tar Baja(DVII)
Rh8 Cw Caucásicos: 2%
Rh41 Ce-like Blancos:70%
Rh9 Cx 1,8% en finlandeses
Rh42 CeS, CcS Negros: 2%
Rh10 V Negros3: 0%
Rh43 Crawford Negros:0,1%
Rh11 Ew Baja
Rh44 No u A lt a
Caucásicos: 84%
Rh12* G Rh45 Riv Baja
Negros: 92%
Rh46 Sec A lt a
Rh17** Hro Alta
Rh47 D av A lt a
Rh18*** Hr, Hrs Alta Rh48 J AL Baja
Rh19**** Hrs 98% Rh49&&& STEM Negros:6%
Rh20 VSG Negros3: 2% Rh50 FPTT Baja(DFR,R 0Har)
Rh21 C Caucásicos: 68% Rh51 MAR A lt a
Rh22 CE <1%(DCEC, E) Rh52+ BARC Baja(DVI)
Rh23+ Dw Baja (DVa) Rh53 JAHK Baja
Rh26 c-like Alta(lamayoríac+) Rh54+ DA K Baja(DIII a, DOL, RN)
Caucásicos: 28% Rh55 L OC R Baja
Rh27 cE Negros: 22% Rh56 CENR Baja(híbridoCE/D)
(DcE, cE) Rh57 CEST A lt a
Rh28 h rH Baja Rh58 CELO A lt a
Rh29++ Rhtotal 100% Rh59 CEAG A lt a
Rh30+ Goa Baja (DIVa) Rh60 PARG
Rh31**** hrB 98% Rh61 CEVF

Nota: Los antígenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 están obsoletos.
*Presente en los hematíes que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con deleción de D y fenotipos D--, Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados prevalentes en grupos étnicos de África.
****Ausente
+Antígeno dedebaja
los incidencia
hematíes de fenotipoa DcE/DcE
asociada (R2R2),
la variante o hematíes
D parcial indicada.con variante e detectada en grupos étnicos de África.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rh null
&Antígeno de baja frecuencia expresado por los hematíes RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas prevalente en grupos étnicos de África.
&&&Asociado con el 65% de los hematíes hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

En 1939, Levine y Stetson investiga- Hasta 1961 no quedó completa-


ron la reacción hemolítica sufrida por mente aclarada la confusión entre el
una mujer que había sido transfundida anticuerpo de srcen humano y el an-
con sangre de su esposo y que, previa- ticuerpo antirhesus de srcen animal.
mente, había dado a luz a un feto muer- Sin embargo, en aquel momento ya se
to.5,6 El anticuerpo encontrado en la había extendido tanto el término Rh en
madre era capaz de aglutinar los hema- la práctica transfusional que resultaba
tíes del esposo, y aproximadamente el imposible modificarlo. Levine sugirió
80% de los hematíes ABO compatibles entonces dar el nombre de anti-LW al
escogidos al azar. Demostraron, ade- anticuerpo antirhesus de conejo, en ho-
más, que este nuevo antígeno era inde- nor a sus descubridores. Hoy en día se
pendiente de los grupos sanguíneos co- sabe que se trata de dos sistemas gené-
nocidos en aquel momento (ABO, MN ticamente independientes, cuyos antí-
y P), y también sugirieron que la madre genos son reconocidos por anticuerpos
habría resultado inmunizada durante diferentes.9
su embarazo y que el anticuerpo resul- El término “Rh positivo” y “Rh ne-
tante sería responsable de la reacción gativo” sigue definiendo la presencia o
frente a los hematíes del esposo, así ausencia del antígeno D en un indivi-
como del cuadro clínico desarrolla- duo. A mediados de los años cuarenta,
do por su hijo, el que hoy conocemos cuatro antígenos más fueron identifica-
como enfermedad hemolítica del re- dos, dos pares de antígenos antitéticos
cién nacido (EHRN). (C/c y E/e) estrechamente relacionados
En 1940, Landsteiner y Wiener, al entre sí y a la vez con el antígeno D.

inyectara conejos
rhesus eritrocitos del mono
y cobayas, Macacus
aislaron un Fisher los
seguir designó
el orden delcon estas letras
abecedario quepara
se
anticuerpo que también era capaz de había comenzado a emplear para de-
aglutinar al 85% de los hematíes huma- signar a los antígenos del sistema ABO.
nos.7 Los individuos cuyos eritrocitos En conjunto, estos cinco antígenos
eran aglutinados por el suero antirhe- (D,C,c,E,e) constituyen el grupo de an-
sus se catalogaron como Rh positivo, y tígenos Rh principales y son respon-
el 15% restante, como Rh negativo. En sables de la mayoría de anticuerpos
ese momento los autores creyeron que clínicamente significativos que identi-
este era el mismo anticuerpo descrito ficamos en la práctica clínica cotidia-
en el caso de Levine.8 El motivo de la na. La relación existente entre cada par
confusión es que anti-LW reacciona de antígenos antitéticos, incluyendo el
tanto con los hematíes D positivo como supuesto par D/d, llevó a Fisher a pos-
D negativo, pero preferentemente con tular la idea de que estos antígenos se 105
los primeros. Al diluir el suero para transmitirían en forma de tres pares de
eliminar la reactividad
única reacción anti-especie,
que persistía la
era con los alelos
forma D/d, C/c y E/e yligados
de haplotipo, que lasentre sí en
diversas
hematíes D positivo creando la falsa combinaciones posibles entre los mis-
impresión de que esta era la especifici- mos darían lugar a los diferentes feno-
dad del anticuerpo. tipos.

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

A finales de los años ochenta se con- para definir los genotipos y fenotipos
siguió el aislamiento a gran escala de las de este sistema en función de la concep-
proteínas Rh por cromatografía seguido ción de estructura genómica y patrón de
de la secuencia de la región N-termi- herencia aceptada en cada momento.1,2
nal. Este hecho permitió la clonación • La nomenclatura de Fisher-Race
del gen RHCE, en 1990, en Francia;10 y denomina a los antígenos por se-
dos años después, la clonación del gen parado, y los haplotipos resultan-
RHD.11 La definición de los diferentes
tes se expresan por la conjunción
alelos responsables de los antígenos C
o c y E o e se completó en 1994. 12 Los de
D Ctresc E letras.
e. Esta Es la nomenclatura
terminología deriva
últimos casi veinte años han sido testi-
gos de una larga serie de hallazgos en de la idea de la existencia de tres
torno a la diversidad genética del locus genes Rh.
RH traducidos en la descripción de un • En la nomenclatura de Wiener (Rh-
número creciente de alelos que todavía Hr), apoyándose en la existencia de
hoy no ha finalizado. Los estudios en un solo gen, se asigna un nombre a
diferentes poblaciones han puesto de cada haplotipo, empleando la letra
manifiesto las distintas prevalencias de R mayúscula para los haplotipos D
estos alelos con las consiguientes im- positivo y la r minúscula para los D
plicaciones clínicas, tanto en la prácticanegativo. La letra se acompaña de
clínica transfusional, como en el control un número (0, 1, 2) o de un carácter
inmunohematológico de las gestantes. (’, ’’) para definir la presencia o au-
La Rhesus-Base website (http://www. sencia de los otros cuatro antígenos
uni-ulm.de/~wflegel/RH/) mantiene un mayores. Por ejemplo, en presencia
registro de los alelos RH y el dbRBC o de D se asigna el 1 para Ce (R 1), el
Blood Group Antigen Gene Mutation 2 para cE (R2), el 0 para ce (R 0), y la
Database del National Center for Bioc- letra Z para CE (Rz). En ausencia de
technology Information (NCBI) (http:// D, se asigna la letra r para ce, r’ para
www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi. Ce, r’’ para cE y ry para CE.
cgi?cmd=bgmut/home) se encarga del • La nomenclatura de Rosenfield no
registro de todos los alelos, incluidos tiene en cuenta la estructura gené-
los alelos RH. Por su parte, el Working tica y trata de construir un sistema
Party on Red Cell Immunogenetics and
práctico que facilite la clasificación
Blood Group Terminology de la Socie-
de los antígenos siguiendo una nu-
dad Internacional de Transfusión (ISBT,
meración correlativa de acuerdo
en el acrónimo inglés) se ocupa de la
con el orden de la fecha del descu-
catalogación de nuevos alelos (http://
106 www.isbtweb.org/working-parties/red-
brimiento de cada antígeno, o la de
cell-immunogenetics). su inclusión en el sistema Rh. Cada
antígeno se expresa por un núme-
ro determinado (1, 2, 3, etc.), y su
Nomenclatura ausencia, por el mismo número,
A lo largo de la historia se han venido pero precedido del signo - (-1, -2,-3,
empleando diferentes nomenclaturas etc.).

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

Actualmente continúa siendo habi- De acuerdo con la nomenclatura de


tual el uso de la nomenclatura de Fisher la ISBT, el sistema Rh tiene asignado el
en la escritura ordinaria, y la nomencla- número 004, y cada antígeno tiene asig-
tura de Wiener en el lenguaje oral por nados tres dígitos más. Por ejemplo, a D
la facilidad que supone definir con un le corresponde 001, a C 002, a E 003, a
solo término el conjunto de antígenos c 004, a e 005, y así sucesivamente. Por
incluido en cada haplotipo. No obstan- otra parte, la terminología empleada
te, el tiempo ha demostrado que ningu- para referirse por escrito a los antíge-
na de las concepciones de estructura ge- nos, genes y proteínas Rh está sujeta a
nómica imaginadas para el locusRH era unas reglas. Los antígenos se expresan
correcta. Sólo Tipett, en 1986, propuso empleando sus correspondientes letras
un modelo que, aunque no totalmente (D, C, c, E, e), los genes RH se expresan
correcto, sí se aproximaba mucho a lo empleando mayúsculas, generalmente
que hoy en día conocemos. 13 Según Ti- en cursiva (RHD y RHCE), y finalmen-
pett, existirían dos loci estrechamente te, las proteínas se expresan como RhD,
ligados, D y CcEe, con dos alelos en el o Rhce, RhCe, RhcE y RhCE, según los
primer locus: D y no D, y cuatro alelos antígenos que se expresan en ellas. 14
en el segundo locus, CcEe, que inclu- En la Tabla 2 se muestra la preva-
yen ce, Ce, cE y CE. Si exceptuamos el lencia de los principales haplotipos Rh.
desacierto con respecto a la existencia
de un antígeno no D (o d), el resto del Locus RH y proteínas Rh
modelo coincide con el que posterior-
mente fue demostrado, como se verá en El locus RH está constituido por dos
el apartado siguiente. genes homólogos, RHD y RHCE, de 10

Tabla 2. Prevalencia de los principales haplotipos Rh

107

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

exones cada uno, con una extensión homocigotos para el gen RHD, o bien,
cercana a 60 kb de ADN genómico. Es- hemicigotos (una sola copia del gen).
tán ubicados en el cromosoma 1, en la Algunos individuos de fenotipo D ne-
posición 1p34-36, y distribuidos en for- gativo, mayoritariamente de poblacio-
ma de tándem (uno a continuación del nes no caucásicas, conservan secuen-
otro), pero con orientaciones opuestas cias propias del gen RHD en el locus
(5’RHD3’-3’RHCE5’). El gen RHD está RH, lo que suele comportar discor-
flanqueado por dos regiones de 9 kb y dancias entre fenotipo y genotipo. El
un 98,6% de homología denominadas ejemplo más común es el de la variante
“cajas Rhesus”, que tienen un papel alélica RHDΨ, o pseudogen RHD, que
primordial en la formación del haplo- está presente hasta en un 66% de los
tipo RHD negativo en la raza caucási- individuos D negativo de raza negra.15
ca (Figura 1). La deleción del gen RHD En cuanto al gen RHCE, existen cua-
responsable del fenotipo D negativo se tro formas alélicas de este gen: RHce,
produjo, probablemente, por el entre- RHCe RHcE y RHCE. Los alelos que
cruzamiento desigual de las cajas Rhes- codifican para el antígeno C se diferen-
us de dos haplotipos RH mal alineados cian en seis nucleótidos (cuatro ami-
en “ trans”, lo que dio lugar a una caja noácidos) de los alelos que codifican
Rhesus híbrida1-4 (Figura 2). Los indivi- para el antígeno c, aunque parece ser
duos de fenotipo D positivo pueden ser que es la posición aminoacídica 103

108

Figura 1. Organización genómica del locus RH humano

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DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

Figura 2. Recombinación genética en “trans”

la que determina la especificidad. Los forman complejo en la membrana con


alelos RHE y RHe, en cambio, se dife- la glicoproteína RhAG (Rh-associated
rencian en un único nucleótido que glycoprotein), la cual en 2008 fue consi-
comporta un cambio de aminoácido derada como un sistema independiente
(AA) en la posición 226.12 del sistema Rh, asignándosele el núme-
Las proteínas resultantes, RhD y ro 30 como sistema.16
RhCE, son proteínas transmembrana no Tras el descubrimiento de la base
glicosiladas de múltiples pasos, com- molecular del locus RH se han ido su-
puestas, cada una de ellas, por 417 AAs cediendo en cascada numerosos hallaz-
que difieren entre sí en un total de 32 a gos relacionados con las bases molecu-
35 AAs. A lo largo de las proteínas se lares de los diferentes fenotipos Rh(D),
distinguen seis bucles extracelulares, incluidos los fenotipos D parcial y D 109
doce segmentos transmembrana y sie- débil. Precisamente, las similitudes
te segmentos intracelulares. Cada uno moleculares subyacentes en ambos fe-
de los exones del gen codifica para un notipos han propiciado el cambio hacia
segmento de la proteína, de manera que una visión unitaria de los mismos y a su
los diez exones dan lugar a una proteí- inclusión dentro de lo que actualmente
na completa (Figura 3). Las proteínas Rh conocemos como variantes RHD.17

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49 103 112 162 226 358

RhCE 211 384

313 408
267 417
NH 2

112 226
49 103
162
358

RhD 211
384

COOH
313
267 417
NH 2
408

Exones
RhD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 3. Proteínas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un fragmento de la proteína,
y los diez exones conforman una proteína completa.

Antígenos y fenotipos Rh tener como genotipo más probable R 1r


(DCe/ce), mientras que una persona de
Antígenos D, C, c, E y e srcen africano con el mismo fenotipo
El antígeno D es con diferencia el más probablemente será portadora de un
inmunogénico seguido de c y E. Al re- genotipo R1Ro (DCe/Dce). Esta diferen-
ferirnos al grupo Rh, en realidad nos re- cia indica que la predicción del geno-
mitimos al antígeno D, generalmente el tipo RH en una persona de etnia mixta
único antígeno considerado en el tipaje puede resultar muy incierta. El tipaje
de rutina. No obstante, en los últimos serológico tampoco permite distinguir
años los países más desarrollados han entre un individuo homocigoto (D/D)
comenzado a incluir el tipaje de los an- de uno hemicigoto (D/-), para lo cual se
tígenos Rh principales (D, C, c, E, e) con requiere un estudio molecular.1-4
el objetivo de respetar la compatibili- El haplotipo Rh ejerce una influen-
dad entre donantes y receptores en un cia sobre la expresión del antígeno D.
grupo cada vez más numeroso de pa- La expresión de D es menor en pre-
cientes. Los resultados del tipaje de es- sencia de C; además, los hematíes de
tos cinco antígenos se muestra en la Ta- un individuo R2R2 (DcE/DcE) poseen
110 bla 3, junto al fenotipo y a los genotipos más lugares antigénicos D y muestran
más probables
fenotipos son máspredecibles.
comunes en Algunos
deter- una titulación
que los hematíes de score
y un más elevado
un individuo R1R1
minados grupos étnicos. Por ejemplo, (DCe/DCe). En un análisis de la expre-
una persona de srcen europeo porta- sión antigénica realizado por citome-
dora de los antígenos D, C, c, e puede tría de flujo, la expresión decrecería en

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
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Tabla 3. Resultados del tipaje de los cinco antígenos Rh mayores, fenotipo


y genotipo predecible
Fenotipo de Genotipo Genotipo
Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e
los Antígenos Previsto Alterna tivo
Rh Positvo*
R1R0
R1 r DCe/Dce
+ + 0 + + D,C,c,e 0
R r´
DCe/ce
DCe/Dce
R1 R1 R 1 r´
+ + 0 0 + D,C ,e
D C e /D Ce DCe/Ce
1
R r’’
R1 R2 DCe/Ce
R 2 r’
DcE/Ce
+ + + + + D,C ,c ,E ,e Z
R r
DCE/ce
DCe/DcE
R0RZ
Dce/DCE
R0 r R0 R0
+ 0 0 + + D,c ,e
Dce/DCe Dce/Dce
R2 r R2R0
DcE/Dce
+ 0 + + + D, c ,E ,e 0
R r ´´
DcE/ce
Dce/cE
R2 R2 2
R r ´´
+ 0 + + 0 D,c,E
DcE/DcE DcE/cE
R1 RZ Z
R r´
+ + + 0 + D,C,E,e
Dce/DCE DCE/Ce
R2 RZ R Z r ´´
+ + + + 0 D,C,c,E
DcE/DCE DCE/cE
RZ RZ Z
R R
y
+ + + 0 0 D,C,E
DCE/DCE DCE/CE
Rh Negatvo✝
rr
0 0 0 + + c,e
ce/ce
r*+)*
´r
0 + 0 + + C , c, e
DCe/Dce
Ce/ce
r ´´r
0 0 + + + c,E ,e
cE/ce
r*+)*++
´r ´´
0 + + + + C, c , E , e
Ce/cE
DCe/Dce
0 y 1 y 2 y
* R r , R r , R r
No se muestran los genotipos raros (<0,01%)

y
No se muestran los genotipos raros (<0,01%) rr, r´ry , r´´r y , r y r y

el siguiente orden: R2R2 (DcE/DcE) > Posteriormente, con la ayuda de anti-


R1R2 (DCe/DcE) > R1R1 (DCe/DCe) > R2r cuerpos monoclonales (Ac Mo) se de-
(DcE/ce) > R1r(DCe/ce). finieron hasta treinta o más epítopos 111
El antígeno
numerosos D está(epD)
epítopos compuesto por
que fueron designados de epD1
nas subdivisiones (pora ejemplo
epD9 conepD6.1
algu-
srcinalmente definidos con anticuer- etc).18,19 Los epítopos D son muy confor-
pos producidos por individuos D po- macionales y representan algo más que
sitivo que habían desarrollado anti-D. una simple secuencia lineal de AAs.

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Muchos epítopos implican a secuen- de 37pb a comienzos del exón 4


cias localizadas en los bucles extrace- (además de varias mutaciones pun-
lulares, pero determinados cambios de tuales) que provoca un corrimien-
AAs de las regiones intracelulares tam- to en el marco de lectura y la apa-
bién pueden alterar la expresión de los rición de un codón de finalización
epítopos D. en el exón 6. Por otro lado, el alelo
La mayoría de los fenotipos D posi- RHD(361del11), encontrado en cau-
tivo tienen una proteína RhD conven- cásicos, posee una deleción de once
cional. No obstante, se han descrito nucleótidos en el exón 3 que altera
numerosos alelos que codifican para el marco de lectura srcinando tam-
proteínas que muestran diferentes cam- bién un codón de finalización pre-
bios de AAs. Estas proteínas presentan maturo.
diferentes niveles de expresión del 2. Otros alelos nulos se caracterizan
antígeno D, y son propias, entre otros, por ser estructuras híbridas RHD-
de los fenotipos D débil, D parcial y RHCE que codifican proteínas qui-
DEL.17 En la práctica transfusional ru- méricas que, pese a integrarse en la
tinaria, a menudo se detectan hematíes membrana del glóbulo rojo, no ex-
que muestran una expresión de D infe- presan epítopos D. Por ejemplo, el
rior a la esperada o anómala que corres- alelo RHD-CE-Ds, característico de
ponden a hematíes portadores de estos población africana, posee un seg-
fenotipos. mento RHCE específico en la región
El fenotipo D negativo en indivi- comprendida entre los exones 3 y 7
duos de raza caucásica muestra una de un alelo RHD. Si bien esta pro-
prevalencia
negros aproximada
africanos del y15%,
del 3%-5%, en
en asiá- teína
D, se quimérica
caracterizanopor
expresa epítopos
una expresión
ticos y amerindios es muy raro (<0,1%). débil y parcial del antígeno C. En la
La deleción completa del gen RHD es la población caucásica, el alelo RHD-
base molecular más frecuente respon- CE(3-9)-D es la estructura híbrida
sable del fenotipo D negativo en indi- más frecuente entre los alelos nu-
viduos caucásicos, aunque también se los.15, 20-22
han descrito alelos nulos (también lla- La deleción del genRHD regularmen-
mados alelos silentes) que srcinan un te se encuentra formando parte de un
fenotipo D negativo. Y de estos alelos haplotipo junto con el alelo RHCE*ce,
nulos han sido descritos dos tipos dis- por ello, aproximadamente el 90% de
tintos: los individuos D negativo (homocigotos
1. Algunos poseen mutaciones “inacti- para la deleción del gen RHD) presen-
112 vadoras” que producen un codón de tan sólo los antígenos c y e (genotipo
finalización (stop codon) prematuro dce/dce). Por su parte, el alelo RHDψ
y srcinan proteínas RhD truncadas también presenta desequilibrio de liga-
que no se expresan en la membra- miento con el alelo RHCE*ce, mientras
na eritrocitaria. Por ejemplo, el ale- que RHD-CE-Ds forma un haplotipo con
lo RHDψ, característico de la etnia una variante alélica de RHCE denomi-
africana, presenta una duplicación nada RHCE*ceAR y RHD-CE (3-9)-D

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con RHCE*Ce. A excepción del alelo El antígeno cE (RH27) es muy poco


RHDψ, los alelos silentes se encuentran común, de manera que solo se han re-
generalmente en fenotipos D negativo portado algunos ejemplos en los cuales
que expresan los antígenos C o E (es de- el correspondiente anticuerpo reaccio-
cir, en fenotipos r’r o r’’r). na con hematíes en los que c (RH4) y E
(RH3) estaban sobre la misma proteína
Antígenos compuestos: ce (RH6), (RhcE), por ejemplo, R2r (DcE/ce) y r´´r
Ce (RH7), cE (RH27), CE (RH22) y G (cE/ce). El antígeno no se expresa cuando
c y E están en haplotipos separados (en
(RH12) trans) como en el caso de Rzr (DCE/ce).
El antígeno ce (RH6) o antígeno f se El antígeno CE (RH22) ha sido re-
expresa cuando los antígenos c (RH4) conocido hasta el momento por dos
y e (RH5) están sobre una misma pro- ejemplos de anti-CE aparentemente na-
teína (Rhce), por ejemplo en R1r (DCe/ turales, y formando parte de una mez-
ce), RoRo (Dce/Dce). El antígeno no se cla con anti-C. Se expresa en hematíes
expresa cuando c y e están sobre pro- en los que C y E están sobre la misma
teínas separadas, como por ejemplo, proteína (RhCE), por ejemplo, DCE (Rz)
R1R2 (DCe/DcE). El antígeno f también y CE (ry) (Tabla 4).
Anti-G reacciona con los hematíes
puede estar presente en algunos indivi-
duos portadores de un haplotipo Dc-. que expresan D o C, es decir, D+C+,
D+C- y D-C+. El AA primario que defi-
Anti-f suele detectarse acompañando a
ne al antígeno C es serina103 en la pro-
anti-c o a anti-e, y puede ser producido
teína RhCcEe. La proteína RhD también
por individuos portadores de antígenos presenta una serina en la misma posi-
c y e parciales.23 ción. Por esta razón, el anti-G reconoce
El antígeno Ce (RH7) se expresa en la presencia de serina 103, ya sea en el
los hematíes en que C (RH2) y e (RH5) contexto de la proteína D o de la proteí-
están sobre la misma proteína (RhCe), na CcEe, en contraste con anti-C que es
por ejemplo, DCe/ce (R1r), pero no en más conformacional y sólo reconoce la
DCE/ce (Rzr). Anti-Ce a menudo se de- presencia de serina 103 en el contexto
tecta acompañando a anti-C. de una proteína CcEe.

Tabla 4. Antígenos Rh compuestos en las proteínas Rh


Antígenocompuesto ProteínaRh Presenteenloshematíes
con haplotipos

f o ce Rhce (DRce o) o ce (r)


113
Ce o Rrhh17, RhCe D(Rce 1) o Ce (r´)

Rhoc2E7 RhcE D(RcE 2) o cE (r´´)

y
CRoEh22 RhCE DC(ERCoz(Er) )

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Anti-G se detecta a menudo en sue- Hr0 (RH17)


ros que contienen anti-D más anti-C, y Es un antígeno de alta frecuencia pre-
puede ser motivo de confusión en las sente en todas las poblaciones. Parece
investigaciones de anticuerpos irregu- estar compuesto de diferentes epítopos,
lares que se realizan en las gestantes
algunos de los cuales pueden estar au-
dentro del protocolo de prevención de
sentes en haplotipos Rh poco comunes,
la EHRN.24
incluidos aquellos con expresión C o c
y/o e parcial. Las personas portadoras
Cw (RH8), Cx (RH9)
Cw (RH8) es un antígeno de relativa de fenotipos
antígenos C o que
c y/otienen alterados
e pueden los
producir
baja frecuencia en todas las poblacio- un aloanticuerpo que reconoce a todas
nes, aunque su incidencia es variable. las proteínas RhCE, y que se comporta
En España, la frecuencia estimada es como anti-Rh17. Estos anticuerpos, des-
de un 1,9%, muy similar a la de otras pués de un meticuloso estudio, suelen
poblaciones estudiadas en Europa. La mostrar una especificidad más precisa.
mayoría de individuos Cw positivo son
C positivo, aunque se han descrito al- Goa (RH30)
gunos ejemplos de individuos Cw posi- El antígeno Goa (RH30) es un antígeno
tivo y C negativo. Existe una asociación de baja frecuencia presente en aproxi-
entre los antígenos Cw (RH8) y MAR madamente un 2% de los individuos
(RH51). de raza negra. Se asocia con el D parcial
Cx (RH9) es un antígeno raro, con categoría DIVa.
una incidencia de 0,1% y 0,3% en po-
blación caucásica. Los individuos Cx Rh32
positivo son C positivo, excepto en el El antígeno Rh32, antes RN, se expresa
raro haplotipo Cx ces V- VS + detecta- en el alelo híbrido RHCE*ceRN en el
do en Somalia. Existe una asociación que el exón 4 del gen RHCE ha sido re-
entre los antígenos Cx (RH9) y MAR emplazado por el correspondiente exón
(RH51). del gen RHD. Este alelo conlleva una ex-
presión más débil de C (RH2) y e (RH5),
VS (RH20), V (RH10) y puede estar asociado a una expresión
El antígeno VS (RH20) tiene una fre- aumentada del antígeno D (RH1).
cuencia de 30%-40% en la población El fenotipo D parcial tipo DBT que
africana de raza negra, pero es muy raro resulta de un alelo híbrido en el que los
en otros grupos étnicos. Los hematíes exones 5 al 7 o 5 al 9 del gen RHD han
VS+ son habitualmente V+, aunque sido reemplazados por los correspon-
114 hasta un 20% de ellos carece del antí- dientes al gen RHCE, también expresan
el antígeno Rh32.
geno V. El haplotipo del gen alterado
que con frecuencia se asocia con un fe-
notipo VS+ V- no contiene RHD, pero Crawford (RH43)
posee un gen híbrido RHD-CE-D que no El antígeno Crawford es un antígeno de
produce D pero sí un C anormal. baja frecuencia presente en el 0,1% de

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individuos de raza negra. Está codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominación “variantes D” o
que además codifica algunos AAs espe- fenotipo “D variante”, permitiendo así
cíficos de D. Estos AAs específicos de una visión unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucásicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse erróneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. más alta en poblaciones africanas. La
caracterización molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
El antígeno Sec (RH46) se encuentra en permite clasificarlos en alelos D débil
todos los hematíes con fenotipo Rh co- y alelos D parcial. Sin embargo, esta
mún y, por el contrario, está ausente en asignación molecular no es suficiente,
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-. en general, para establecer una con-
ducta transfusional u obstétrica. Más
MAR (RH51) bien, la conducta a seguir debe basarse
en las evidencias clínicas disponibles
El antígeno MAR (RH51) es un antíge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hematíes MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zación frente al antígeno D, por lo que
localización está comprendida entre
los residuos 36-41 de la proteína RhCe. pueden
(ver más ser considerados D positivo
adelante).
Existe una asociación entre los antíge-
nos Cw, Cx y MAR. D débil
Los glóbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D débil, D fenotipo D débil poseen un menor nú-
parcial, DEL mero de sitios antigénicos que los eri-
En la tipificación de rutina no resulta trocitos D positivo. Históricamente se
extraño encontrar glóbulos rojos con clasificaba como D débil a aquellos gló-
una expresión disminuida del antígeno bulos rojos en los que la expresión del
D. Estas variaciones fenotípicas pue- antígeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D débil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificación depende, en
La dicotomía D débil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo 115
en realidad, límites confusos y depen- que se utilizan para la asignación del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glóbulos ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D débil presentan una
intentar establecer diferencias entre reacción de aglutinación débil o negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminación seroló- les en medio salino que se potencia en

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fase antiglobulina utilizando reactivos superando el 95% de todos los D dé-


anti-D de clase IgG. bil. Algunos alelos D débil se dividen
Los alelos D débil poseen muta- a su vez en varios subtipos. Por ejem-
ciones puntuales en diferentes exones plo, D débil tipo 4.0, D débil tipo 4.0.1,
que srcinan sustituciones de AAs en D débil tipo 4.1, D débil tipo 4.2.0, D
los dominios intracelulares o trans- débil tipo 4.2.1, D débil tipo 4.2.2, D
membranales de la proteína RhD. Estos débil tipo 4.2.3 y D débil tipo 4.3. En
cambios de AAs modificarían la estruc- la raza negra africana, el D débil tipo
tura secundaria y terciaria del polipép- 4.2.0, también conocido como DAR, se
tido RhD, alterarían su integración a la detecta con una frecuencia muy supe-
membrana eritrocitaria o afectarían su rior a la encontrada en la raza caucá-
interacción con la glicoproteína RhAG, sica europea. En la Tabla 5 se indican
provocando una disminución en la ex- algunos alelos D débil y en la Figura 4
presión de los epítopos D.26 La identifi- las correspondientes sustituciones de
cación molecular de los distintos alelos AAs.
D débil permite clasificar a los mismos Generalmente, los alelos D débil
en diferentes “tipos” según la mutación tipo 1 y 3 se encuentran en un haploti-
responsable de la expresión disminui- po R1 y están asociados a la expresión
da del antígeno D. Se han descrito más del antígeno C, mientras que el alelo D
de ochenta alelos distintos, y entre to- débil tipo 2 forma parte de un haploti-
dos ellos las variantes D débil tipo 1, po R2 y está asociado a la expresión de
2, 3 y 4 representan los fenotipos más E. Por otro lado, el alelo D débil tipo
frecuentes en poblaciones caucásicas, 4 se encuentra en un haplotipo R0, es

Extracelular

116
Intracelular

Figura 4. Localización de los AAs sustituidos en algunas de las variantes RHD que determinan un
fenotipo D débil.

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Tabla 5: Alelos D débiles


Alelo Cambionucleotídico Cambioaminoacídico
D débil tipo 1 809T> G V 2 7 0G
D débil tipo 2 1 1 5 4 G> C G3 8 5A
D débil tipo 3 8 C> G S 3C
602C>G T201R
D débil tipo 4.0 667T>G F223V
819G>A ---
D débil tipo 4.0.1
602C>G T201R
667T>G F223V
48G>C W16C
D débil tipo 4.1
602C>G T201R
667T>G F223V
819G>A ---
602C>G T201R
D débil tipo 4.2.0 (DAR) 667T>G F223V
1025T>C I342T
602C>G T201R
D débil tipo 4.2.1
667T>G F223V
957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D débil tipo 4.2.2 744C>T ---
957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
D débil tipo 4.2.3
667T>G F223V
744C>T ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
D débil tipo 4.3
667T>G F223V
819G>A ---
872C>G P291R
dté5iDbpiol 44 6 C> A A1 4 9 D
d6téipbDoil 2 9 G> A R1 0 Q
d ét7Dibpiol 10 1 6 G> A G3 3 9E
dté8iDbpiol 9 1 9 G> A G3 0 7 R
dté9iDbpiol 88 0 G> C A294P
d étD1bi p0i lo 1177T >C W393R
d ét1Dibp1iol 8 8 5 G> T M295I
d ét1Dibp2iol 8 3 0 G> A G2 7 7E
d ét1Dibp3iol 8 26 G> C A2 7 6 P
544T>A S182T
D débil tipo 14 594A>T K198N
602C>G T201R
d ét1Dibp5iol 8 4 5 G> A G28 2 D
d ét1Dibp6iol 6 58 T > C W220R

decir, asociado a un fenotipo C-c+E-e+. frecuente de este efecto de posición so-


Algunos alelos D débil tipo 1 han sido bre el gen RHD ocurre en individuos
detectados en haplotipos R0. portadores del genotipo R0r’, aunque
Un fenotipo D débil puede produ- eventualmente también se ha descrito
cirse también en presencia de un alelo en R2r’y R1r’.
RHD normal, es decir, sin ninguna mu-
tación en su secuencia nucleotídica. En D parcial
117
estos casos,
sión del la disminución
antígeno D es debidadealaunexpre-
efec- Los glóbulos rojos con fenotipo D par-
cial se caracterizan por la ausencia de
to de posición causado por el haplotipo uno o más epítopos del antígeno D. Los
dCe (r’) en trans (ver Efecto de posición individuos con este fenotipo son capa-
en el Capítulo 3). La observación más ces de producir aloanticuerpos anti-D

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contra los epítopos ausentes tras una RHD y RHCE (ver Mutaciones en el Ca-
inmunización con hematíes D positivo. pítulo 3). Este fenómeno de conversión
Los fenotipos D parcial fueron ini- génica srcina alelos híbridos RHD-CE-
cialmente clasificados en categorías en D o RHCE-D-CE que producen proteí-
función de la presencia o ausencia de nas quiméricas en las cuales no solo se
nueve epítopos en la proteína RhD. Así, pierden algunos epítopos D, sino tam-
se caracterizaron los fenotipos D par- bién se pueden expresar antígenos de
cial categoría DII hasta DVII con sub- baja incidencia o perder la expresión de
divisiones en algunos de ellos basadas antígenos de alta prevalencia. En la Ta-
en diferencias serológicas muy sutiles. bla 6 se muestran algunos ejemplos de
Posteriormente surgieron nuevos feno- alelos D parciales y la asociación con
tipos D parcial que han sido denomi- antígenos de baja frecuencia. Los alelos
nados con diferentes siglas como DBT, D parcial también pueden ser produc-
DFR, DMH, DHAR, etc. to de otros eventos moleculares como
El fenotipo D parcial puede reaccio- sustituciones en múltiples posiciones
nar de forma débil con los anticuerpos nucleotídicas que no involucran gran-
anti-D (por ejemplo, el fenotipo DVI des segmentos de ADN y mutaciones
aparece en la tipificación de rutina con cambio de sentido ( missense). En
como una variante D), pero también la Figura 5 se representan las bases mo-
puede mostrar una reactividad equiva- leculares de algunos alelos D parcial.26
lente a la de un fenotipo D normal (por El fenotipo DVI es el más frecuente
ejemplo, el fenotipo DIII) e incluso pue- de todas las variantes D parcial reporta-
de observarse una sobreexpresión del das con una incidencia que varía entre
antígeno D o “D de expresión aumen- 1:2000 y 1:5000 en poblaciones euro-
tada” (por ejemplo, el fenotipo DIVa). peas. Los glóbulos rojos DVI carecen de
Los alelos D parcial son genera- la mayoría de los epítopos D, entre ellos
dos principalmente por intercambios el epD6/7, el cual se caracteriza por ser
de segmentos de ADN entre los genes altamente inmunogénico. El fenotipo

Tabla 6. Alelos D parciales


Alelo Antígeno debajafrecuencia
DIII DAK (RH54)
DIVa Goa (RH30)
DIVb Evans (RH37)
DV Dw (RH23)
118 DVI BARC (RH52)
DVII Tar (RH40)
DBT RH32
DFR FPTT (RH50)
DHAR RH33, FPTT

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119

Figura 5. Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D parcial. Los
antígenos de baja frecuencia asociados a estas variantes se indican en la Tabla 5. En color rojo se
representan las secuencias RHD específicas, mientras que en verde se indican las secuencias RHCE
específicas. Las líneas negras verticales indican mutaciones puntuales.

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DVI presenta gran importancia clínica, se encuentra entre el 10% y el 30%


ya que los individuos portadores de de los individuos D negativo, mien-
esta variante se inmunizan fácilmente tras que en caucásicos su detección es
tras el contacto con hematíes D positi- excepcional.
vo. Los aloanticuerpos producidos por Los alelos DEL son producto de di-
individuos DVI están implicados en ferentes alteraciones genéticas como
reacciones hemolíticas transfusionales mutaciones puntuales con cambio de
y pueden provocar una EHRN grave e sentido, cambios en los sitios de em-
incluso muerte neonatal. La identifica-
ción de este fenotipo en receptores es palme ( splicing
binaciones ) del ARNm,
homólogas, recom-e
deleciones
importante porque deben recibir sangre inserciones de nucleótidos. 20,27 Las
D negativo para evitar la formación de variantes DEL más frecuentes en la
aloanticuerpos anti-D. Por esta misma población europea son RHD(M295I)
razón, las mujeres embarazadas con fe-
y RHD(IVS3+1g>a) , mientras que
notipo DVI deben recibir la profilaxis
en asiáticos el alelo prevalente es
con gammaglobulina anti-D.
RHD(1227G>A) .

DEL
Epítopos D en RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad mí- Algunas variantes de la proteína RhCE
nima de antígeno D en la membrana poseen AAs D específicos (residuos
del hematíe que no es suficiente para específicos de la proteína RhD en las
ser detectada mediante los métodos posiciones homólogas de la proteína

serológicos convencionales
dos en la tipificación utiliza-
de rutina. Solo RhCE) que mutadas
proteínas generan epítopos
pueden D. Estas
compli-
una pequeña cantidad de anti-D pue- car la tipificación del antígeno D, ya
de ser recuperada de hematíes DEL que reaccionan con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D monoclonales generando dis-
adsorción-elución. Debido a la difi- crepancias o resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las técnicas serológicas, la presente en individuos de descenden-
mayoría de los donantes portadores cia alemana, y el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados erró- encontrado en individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D monoclonales, pero no
munización en receptores D negativo. son reactivos con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL está fuertemente anti-D policlonales. También se han
asociado a la expresión concomitante descrito proteínas RhCE mutadas que
del antígeno C o E, es decir, suele de- generan epítopos D “like” en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs modificados han sido re-
tipificados por los métodos de rutina emplazados por otros que no son D es-
como r’r o r’’r. Es más frecuente en pecíficos. 28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asiático, donde fenotipos que expresan epítopos D en

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RhCE son detectados solo en ausencia las proteínas RhCE y RhD. En algunos
de una proteína RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mínima cantidad de proteína
péptido RhD enmascararía la reacción RhAG, lo que explica la presencia de
con los epítopos D en RhCE. antígenos Rh con expresión muy débil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Epítopos D con expresión Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
gen RHCE unidas a la deleción del gen
Algunos
cial de losfenotipos
antígenoscon
Rh, deleción
como ser par-
D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DC w- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresión exacerbada del an- Las células Rhnull son anómalas, tan-
tígeno D (D elevado). Este fenómeno to morfológica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayoría de individuos de fenotipo
de epítopos D específicos en la proteí- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemolítica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
híbridos del tipo RHCE-D-CE . Las se- esplenectomía. Los estudios bioquími-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras proteínas
ca la aparición del antígeno D elevado asociadas con las proteínas Rh, como
y la ausencia de los antígenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante también indica
notipos con deleción parcial generan el papel desarrollado por las proteínas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras proteínas asocia-
eritrocitos D positivo. 1 das, consistente en mantener íntegra la
estructura de la membrana del hematíe.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hematíes de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de antí- yoría no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompañarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunización primaria de
con todos los hematíes, excepto con los una persona D negativo, después de 121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusión D positivo, suele con-
es debido, en la mayoría de casos, a la llevar la aparición de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas “re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras” del gen RHAG, que no sólo semanas de la transfusión, aproxima-
inciden en la proteína RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino también en la expresión de duos.30 En ocasiones, la exposición a

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una pequeña cantidad de hematíes D brá estado expuesto al antígeno c, es de


positivo no es suficiente para que el esperar la presencia concomitante de
anticuerpo sea detectable, como pue- anti-c, aunque a menudo se encuentre
de suceder durante la gestación o en el en menor concentración, es decir, prác-
posparto inmediato; sin embargo, una ticamente indetectable. Al seleccionar
nueva exposición a hematíes D incom- los hematíes para transfusión siempre
patibles provocará una rápida e intensa habrá que respetar ambas incompatibi-
respuesta anamnéstica. lidades, si no se hace, anti-c será capaz
Anti-D puede causar reacciones de inducir una reacción transfusional
transfusionales hemolíticas, en algunas inmediata o retardada. Por el contrario,
ocasiones de carácter grave, y EHRN. no tiene sentido perseguir un anti-E en
Las gestantes portadoras de una va- un paciente que haya desarrollado un
riante de D que se sensibilizan pueden anti-c, porque cabe la posibilidad de
producir EHRN cuando el feto es por- que sólo haya estado expuesto al an-
tador de un antígeno D completo. Si se tígeno c a través de una transfusión D
conoce que la gestante es portadora de negativo (ce); por otra parte, la gran ma-
una de estas variantes, y da a luz a un yoría de hematíes que seleccionaremos
recién nacido D positivo, la gestante es para transfundir, además de ser c nega-
candidata a recibir la dosis preceptiva tivo también serán E negativo.
de gammaglobulina anti-D. Los aloanticuerpos dirigidos contra
De los restantes anticuerpos Rh, antígenos de alta incidencia del siste-
anti-c ha venido considerándose el se- ma Rh incluyen anti-Rh29, producido
gundo más frecuente, seguido de anti- por los portadores de un fenotipo Rh-

E; sin embargo, null


coincidiendo conenlalos últimos años,
utilización de téc-y son, producidos
así como otros
porque frecuentemente
pacientes transfun-
nicas más sensibles de detección de an- didos afectos de drepanocitosis. Estas
ticuerpos irregulares, los anticuerpos especificidades (anti-hrs, anti-hrB, y
anti-E parecen detectarse con mayor anti-Hr) resultan muy complejas de
frecuencia que los de especificidad an- identificar, pueden ser clínicamente
ti-c, aunque muchos de ellos suelen ser significativas y provocar complicacio-
de srcen “natural”. La presencia ais- nes graves. Anti-Rh32 puede ser inmu-
lada de la especificidad anti-C es muy ne, pero a menudo es de tipo natural en
rara en ausencia de anti-D. Clínicamen- sueros pluriespecíficos. Este anticuer-
te, anti-c es el más importante, ya que po no puede separarse por adsorción/
es capaz de producir EHRN grave; por elución de sueros que contengan anti-
el contrario, anti-C, anti-E y anti-e rara- Goa (RH30) o anti-Evans (RH37).
122 mente la producen, y cuando lo hacen, En el suero de pacientes afectos de
los recién nacidos presentan una afec- anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
ción moderada. de tipoinducida
AHAI caliente, por
y enfármacos,
algunos casos de
es posi-
Algunos anticuerpos Rh suelen de-
tectarse asociados. Por ejemplo, en un ble identificar autoanticuerpos dirigi-
individuo R1R1 (DCe/DCe) que ha pro- dos contra antígenos Rh de alta inci-
ducido un anti-E, y que lógicamente ha- dencia.

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Tipaje serológico de D lizar el tipaje con la prueba indirecta de


la antiglobulina. En el tipaje Rh, como
Los primeros reactivos desarrollados
en el de cualquier otro reactivo, deben
para el tipaje del antígeno D eran an-
seguirse muy estrictamente las instruc-
ticuerpos policlonales procedentes de
ciones del fabricante.
mujeres sensibilizadas por el emba-
razo, o bien de donantes voluntarios Tipificación serológica
hiperinmunizados. Estos anticuerpos
en pacientes y gestantes
policlonales eran fundamentalmente
de clase IgG y reconocían diferentes La estrategia
tígeno para la tipificación
D en pacientes y gestantesdel
noan-
ha
epítopos D. Las soluciones hiperprotei-
cas en los que estaban suspendidos fa- variado sustancialmente en los últimos
vorecían la aglutinación espontánea de años. En realidad, para el tipaje de D
los hematíes y exigían unos controles solo se requiere un anti-D monoclonal
apropiados para asegurar la veracidad de clase IgM capaz de aglutinar a to-
del resultado. dos los fenotipos que expresan D, con
La llegada de los Ac Mo supuso nota- la excepción de las variantes DVI. En
bles mejoras en el tipaje, evitando estas algunos países, esta estrategia ha sido
falsas aglutinaciones, al no requerir para regulada por ley, como es el caso de
su conservación soluciones tan ricas en Alemania, Reino Unido, Francia y Ho-
proteínas. No obstante, las muestras ti- landa.4,17,31 Con esta estrategia se pre-
pificadas como AB, D positivo no deben tende que los pacientes portadores de
ser validadas sin antes excluir una aglu- esta variante sean catalogados como D
tinación espontánea de los hematíes del negativo y se beneficien de una transfu-
paciente, para lo que se requerirá un au- sión con hematíes D negativo. La lógica
tocontrol. El mejor control consiste en la de este planteamiento ha favorecido su
incubación de los hematíes del paciente adopción por la mayoría de servicios
con el diluyente en el que está suspendi- de transfusión y laboratorios de inmu-
do el anticuerpo; sin embargo, no siem- nohematología implicados en el tipaje
pre el fabricante provee este control, y de pacientes y gestantes. Sin embargo,
en ese caso puede emplearse una solu- el empleo cada vez más generalizado
ción de albúmina al 6%-8%. A pesar de tarjetas para los estudios inmuno-
de la exquisita especificidad de los Ac hematológicos de tipaje y escrutinio de
Mo, capaces de reaccionar con un solo anticuerpos irregulares ha hecho que
epítopo, no garantizan la detección de en la práctica se estén empleando dos
todas las muestras D positivo, lo que ha reactivos anti-D, uno que aglutina las
obligado a emplear diversos protocolos variantes DVI y otro que no lo hace, de
y estrategias de tipaje en pacientes y do- tal manera que la variante pueda ser 123
nantes
exacta para catalogar
posible de la Dmanera
el carácter máso
positivo fácilmente reconocida.
procedimiento de tipajeComo parte
se tiene la del
re-
negativo de todas las muestras. comendación de no realizar la prueba
Los reactivos Rh, con la excepción indirecta de la antiglobulina en los pa-
de anti-D, no están diseñados para rea- cientes o gestantes tipados como D ne-

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gativo, o que muestran una reactividad muestra permite su adscripción al gru-


claramente inferior a la esperada. De no po restante de fenotipos D débil (5% en
hacerlo así pueden cometerse muchos europeos) o al grupo de fenotipos D par-
errores que nos llevarán a catalogar cial, deberemos respetar la condición D
como D positivo a las variantes DVI y, negativo del paciente o la gestante.32
lo que es peor, a transfundir hematíes Los laboratorios de inmunohema-
D positivo o a no indicar la administra- tología especializados disponen de
ción de gammaglobulina anti-D. diferentes estrategias para la caracte-
Cuando la reactividad de las mues- rización de estas muestras que suelen
tras no es la esperada, ya sea porque las incluir la tipificación completa Rh D,
reacciones son de intensidad inferior a C, E, c y e, y un examen serológico con
lo habitual (≤2+) con uno o ambos reac- una batería de Acs Mo dirigidos contra
tivos, o bien por una discordancia entre diferentes epítopos del antígeno D. El
la reactividad de uno y otro anticuerpo fenotipo Rh completo puede ayudar a
de tipaje que sugiera la presencia de predecir algunos de los tipos de D dé-
una variante DVI, es aconsejable adop- bil y de D parcial que habitualmente
tar provisionalmente la solución más están asociados a determinados haplo-
favorable para el paciente o la gestante, tipos RH. Por ejemplo, un D débil con
que es su catalogación como D negati- fenotipo CDe (R1) suele asociarse a los
vo. Esta actitud permitirá que se realice D débil tipo 1 y 3. El fenotipo cDE (R 2)
la transfusión con hematíes D negativo se asocia a las variantes D débil tipos
y que se administre la dosis profiláctica 2 y 5. Y el fenotipo cDe (Ro) se asocia
de gammaglobulina anti-D, respectiva- al fenotipo D débil tipo 4.26,33,34 El exa-
mente. Posteriormente,
dad de remitir cabe
la muestra a unlalaborato-
posibili- men de los una
demostrar hematíes con Acsmás
reactividad Mo suele
débil
rio de inmunohematología de referencia frente a algunos de los anticuerpos em-
para su caracterización definitiva. En el pleados y, en el mejor de los casos, un
caso de pacientes con previsión de fu- patrón de reacción compatible con uno
turas transfusiones, la confirmación del de los fenotipos bien definidos de D
carácter D positivo nos permitirá aliviar parcial o de D débil. El siguiente paso
el “stock”, habitualmente mermado, de suele ser el análisis molecular que nos
unidades D negativo, y en el caso de las permite caracterizar la variante alélica
gestantes nos permitirá ahorrar la ad- responsable del fenotipo del paciente,
ministración innecesaria de gammag- bien confirmando el tipo de variante
lobulina anti-D. Este es el caso de los sugerida por el estudio serológico con
fenotipos D débil tipos 1, 2 y 3 que pue- Acs Mo, o bien revelando el alelo res-
124 den considerarse D positivo a todos los ponsable de la expresión anómala del
efectos. En España también incluimos antígeno D.
en este grupo a los fenotipos D débil Con esta estrategia para el tipaje de
4.0 y 4.1, que sumados a los anteriores D que es mayoritariamente empleada,
representan, tal como se comentó ante- sabemos que algunos individuos porta-
riormente, más del 95% de los fenoti- dores de variantes RHD, susceptibles de
pos débiles. Si la caracterización de la inmunizarse, pueden ser erróneamente

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catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusión
bre el riesgo real de inmunización es están empleando técnicas molecula-
todavía muy escaso. res de tipificación en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificación serológica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r’ y/o r’’) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistiría
D capazendedisponer
aglutinardedirectamente
un reactivo anti-
a la respecto a los resultados serológicos
que también exigen una revisión prag-
mayoría de las variantes del antígeno
mática de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogación definitiva del grupo Rh
daran inequívocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la Las variantes de D y DEL que pare-
práctica no disponemos de un reacti- cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas características, lo que nos cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar más de un reactivo y, entre otras, al D débil tipo 237, el tipo
en última instancia, a emplear la téc- 138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carácter D positivo de una pacidad inmunogénica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma más débil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado.
En los últimos años se ha difundido es transfundido
fenotipo con40,41
es muy baja hematíes de este
y sin duda in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antígenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados después de recibir hematíes de en la práctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antígeno D del tipo D débil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del “D débil”, se incluyó un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete países participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hematíes portadores de determinadas valencia de las mismas en la población 125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, según se trate de población
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asiático. En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificación D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuación a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carácter de serológicamente D negativo, pero por-

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tadores del gen RHD, y de individuos todos los donantes o en los donantes de
portadores de variantes RHD.20,27,43-45 primera vez. Sin embargo, sería desea-
Por esta razón, la estrategia de tipaje Rh ble que los bancos de sangre y centros
(D) en cada caso debe estar acorde con de transfusión que, por diferentes razo-
la realidad presente en cada población. nes y con distintos objetivos ya están
En el este asiático donde, como ha trabajando en el análisis del genotipo
sido mencionado, más de una tercera RHD de donantes, sumaran sus expe-
parte de los donantes srcinalmente ca- riencias para conocer, sobre la base de
talogados como D negativo son en rea- una muestra de tamaño considerable,
lidad portadores de un fenotipo DEL,22 la prevalencia exacta de las variantes
todavía no se ha adoptado la medida de RHD con capacidad inmunizante en
analizar sistemáticamente el genotipo cada población de donantes. Además,
RHD de los donantes, pero sí se aboga los donantes deben ser informados de
por estudiar las posibles consecuencias su carácter de portadores de un fenoti-
de esta situación en los pacientes, in- po DEL, o de variantes potencialmente
vestigando los casos de pacientes D ne- inmunizantes, y proveerlos de una car-
gativo inmunizados que fueron trans- ta o tarjeta de identificación en la que
fundidos con hematíes aparentemente se indique de forma clara su carácter
D negativo.46,47 de portador de un fenotipo D positi-
En Alemania, y desde el año 2001, vo como donante, y de un fenotipo D
se examina la presencia del genRHD en negativo en calidad de receptor. Sólo
todos los donantes de primera vez que en el caso que se demuestre de forma
serológicamente se comportan como D inequívoca que el gen RHD detectado
negativo,
treinta mily donantes
tras el genotipaje de unos
han detectado que no se expresa,D se
catalogación podría del
negativo mantener
donante,la
uno de cada mil son portadores de un como sucede en el caso del alelo RHDΨ
gen RHD responsable de un fenotipo u otros alelos nulos.
DEL. Estos donantes son definitivamen- Mientras se avanza en la realiza-
te catalogados como D positivo.31,40 ción de estos estudios es aconsejable
Teniendo en cuenta la información no emplear las unidades D negativo, C
existente, el grado de evidencia en tor- y/o E positivo (fenotipos r’ y r’’) para
no a la capacidad inmunizante de algu- la transfusión de pacientes con indica-
nas variantes, y las estrategias adopta- ción absoluta de recibir componentes D
das por otros países de la comunidad negativo, como es el caso de las gestan-
europea, cabe preguntarse cuál puede tes y de las mujeres en edad fértil, en
ser la estrategia más adecuada en nues- general. Por otra parte, la investigación
126 tro medio, tanto para el tipaje de D sistemática de los casos de pacientes
como para el manejo de los donantes con aloinmunización anti-D después
que hasta ahora habían sido serológica- de transfusiones con componentes D
mente catalogados como D negativo. En negativo, también puede ayudar a co-
el punto en que nos encontramos, toda- nocer mejor la capacidad inmunizante
vía resulta prematuro y costoso acon- de las variantes RHD o, lo que es igual,
sejar que se realice el genotipo RHD en la magnitud real del problema.

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Tipaje molecular ámbito de aplicación abarca desde el


genotipaje fetal, el tipaje de pacientes
La complejidad genética del Sistema
transfundidos, la determinación de la
Rh y el elevado número de variantes
cigosidad RHD y la identificación de
alélicas descritas suponen un verdade-
variantes RH, especialmente en casos
ro reto para el genotipaje RH. Debido a
de discrepancia entre reactivos seroló-
la particular topología de las proteínas
Rh, existen numerosos polimorfismos gicos o cuando la expresión del antíge-
en la secuencia genética que contribu- no D es débil o anómala.

yen y/o afectan


tígenos de este asistema,
la expresión de los an-
dificultando el Estrategias de genotipaje
diseño de estrategias de genotipaje que Los primeros métodos para la determi-
puedan identificar todas las variantes nación del genotipo RHD se desarrolla-
alélicas RH clínicamente relevantes. A ron en la primera mitad de la década de
todo ello se suma la existencia de múl- los noventa, poco después del clonaje
tiples alelos silentes, que no se expre- y caracterización de los genes RHD y
san o se expresan de forma aberrante, RHCE. Dada la elevada homología exis-
con lo que dependiendo de la cigosi- tente entre ambos genes (92%), todos
dad RHD, el fenotipo RhD resultante ellos centraban el análisis en alguna de
podría ser D negativo. Como ya se ha las regiones más divergentes, como el
comentado anteriormente, la prevalen- intrón 448, el exón 1049, o el exón 7.50
cia de estos alelos silentes varía mucho El intrón 4 del gen RHD presenta una
en función del srcen étnico y es mu- deleción de 600 pb comparado con la
cho más elevada en población de raza misma región del gen RHCE, por lo que
negra. De todos modos, y a pesar de la una amplificación de esta región intró-
heterogeneidad molecular observada nica permite evidenciar de una forma
en el conjunto de alelos nulos descri- simple la presencia del gen RHD.1 Así
tos, las principales variantes alélicas mismo, la región 3’ no codificante del
de este tipo, con representación signi- exón 10, con un grado de homología
ficativa en determinadas poblaciones, entre ambos genes mucho más reduci-
están bien caracterizadas y su identifi- da, o la secuencia codificante del exón
cación está incluida en las estrategias 7, que concentra el mayor número de
de genotipaje RH que se aplican hoy en polimorfismos RHD/CE, han sido las
día en poblaciones multiétnicas. siguientes regiones diana para el dise-
Actualmente, los estudios de ge- ño de reacciones de amplificación RHD
notipaje RH se llevan a cabo mayori- específicas.49,50
tariamente en laboratorios de inmu- Todas estas aproximaciones, sin 127
nohematología especializados, donde embargo, pueden dar resultados erró-
se aplican diferentes estrategias con neos cuando se aplican de forma indi-
base en el conocimiento de estos poli- vidual,51 debido a la existencia de va-
morfismos genéticos y de las variantes riantes alélicas en las que secuencias
alélicas RH que pueden estar presentes del gen RHD están reemplazadas por
en la población diana. Por otro lado, el secuencias RHCE. En consecuencia, y

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dada la importancia clínica del tipaje adicionales para la determinación del


RhD, existe el consenso/recomenda- genotipo RHCE . Como ya se ha co-
ción de analizar al menos dos regiones mentado anteriormente, el polimorfis-
no adyacentes del gen RHD en cual- mo E/e consiste en un único cambio
quier aproximación de genotipaje RHD nucleotídico en la posición 676 del
aplicada a la práctica clínica.52 exón 5 RHCE , que puede analizar-
En esta línea, diversos métodos de se con relativa facilidad utilizando
genotipaje RHD han sido diseñados a cebadores alelo-específicos. 53,55 Los
posteriori, usando la estrategia de PCR- alelos RHC y RHc , en cambio, difie-
SSP (ya comentada en el Capítulo 3 ren en seis posiciones nucleotídicas,
Principios de la Genética), con cebado- de las cuales cinco se localizan en el
res RHD-específicos. La aproximación exón 2. La secuencia codificante del
más utilizada es el análisis simultáneo exón 2 es totalmente idéntica en el
de los exones más informativos que alelo RHC y el gen RHD , con lo que
componen el gen RHD (también cono- la discriminación entre RHC y RHc ,
cido como “RHD exon-scanning”), ya en individuos RhD positivo, no puede
sea en reacciones paralelas (en batería) basarse en el análisis de esta región.
con iguales condiciones de amplifica- El único cambio nucleotídico restante
ción,53 o bien en multiplex, donde los es un cambio de citosina a guanina en
diferentes exones se amplifican en un la posición 48 del exón 1, aunque la
mismo tubo de reacción.54 En la Figura citosina 48 tampoco es exclusiva del
6 se puede observar el patrón de am- alelo RHC. 53 A pesar de no ser muy
plificación de una variante DVI tipo 2 frecuentes, existen variantes Rhc que

en la batería
cíficas descritadepor Gassner yRHD
reacciones -espe-
colabora- presentan
ción, por louna
quecitosina
no puedeenconsiderar-
esta posi-
dores.53 se como polimorfismo diana sobre el
Este tipo de análisis se puede com- cual basar la determinación del geno-
plementar con reacciones de PCR-SSP tipo RHC/c . La detección inequívoca

exones 2 3 4 5 6 7 9 10

4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda específica
DVI tipo 2

128
Figura 6 . Tipificación molecular RHD mediante “exon scanning” utilizando cebadores RHD-especí-
ficos. Estrategia descrita por Gassner y colaboradores (Transfusion, 37: 1020,1997). En la Figura se
muestra el patrón de amplificación correspondiente a la variante DVI tipo 2, en la que los exones 4, 5
y 6 del gen RHD están reemplazados por las secuencias equivalentes del gen RHCE. La ausencia de
amplificación de los exones 4, 5 y 6 del gen RHD permite identificar la presencia de este alelo híbrido.

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del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones características de estas
un diseño complementario basado en variantes alélicas. Una aproximación
la amplificación de un fragmento del de este tipo se puede ver en el ejemplo
intrón 2 del gen RHCE , en el que exis- de la Figura 7.
te una inserción de 108 pb que identi- La detección específica de los princi-
fica de forma específica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes, especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDψ y el gen híbridoRHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que cubren la
combinación de cebadores específicos mayoría de las estrategias de genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en poblacio-
racterísticos de este alelo en las posi- nes multiétnicas, ya sea mediante reac-
ciones 201 y 307. 53 ciones de amplificación específicas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinación con el cribaje de otros
notipaje RHD/CE , se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros métodos de tipificación molecular
que permiten la identificación de las Determinación
variantes D débil más comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en población caucásica.57 La
descripción de las bases moleculares La determinación del fenotipo Rh
asociadas a este tipo de variantesRHD completo en individuos RhD positivo
ha permitido el diseño de reacciones de nos da una idea de la posibilidad de
amplificación específicas para detectar que sea homocigoto (D/D) o hemici-

D débil tipo 1 2 3 4 5

Banda control

Banda específica

129
Figura 7. Detección
La aproximación de lasenvariantes
consiste D débil
una batería másreacciones
de cinco comunes mediante una una
de PCR, cada estrategia de PCR-SSP.
de las cuales utiliza
cebadores para detectar la mutación específica característica de las variantes D débil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la detección de una variante D débil
tipo 2, en la que sólo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores específicos para esta
variante alélica.

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goto (D/d) para el gen RHD, con base Dosaje del gen RHD
en lo que deducimos como el genotipo Este abordaje se realiza mediante una
“más probable”. Sin embargo, sólo las técnica denominada PCR cuantitativa,
técnicas de tipificación molecular per- y permite estimar en forma absoluta o
miten asignar con precisión el estado relativa la cantidad del gen RHD por
RHD hemicigoto u homocigoto de un comparación con el dosaje de un gen
individuo, evitando las presunciones reportero cuyo estado homocigoto o
obtenidas mediante la determinación heterocigoto es conocido. Los métodos
del fenotipo. más utilizados se basan en estrategias
Se han descrito dos estrategias di- de PCR en tiempo real con sondas fluo-
ferentes para realizar el estudio de la rogénicas58,59 y PCR con primers fluo-
cigosidad RHD en individuos D posi- rescentes seguida de electroforesis ca-
tivo. Por un lado, es posible cuantifi- pilar60 (Figura 8).
car el gen RHD y, por otro, se puede
investigar a nivel del ADN genómico la Detección de la deleción del gen RHD
existencia de un haplotipo que porte la El gen RHD está flanqueado por se-
deleción del gen RHD. cuencias de ADN altamente homólo-

Figura 8. Dosaje del gen RHD. El método de PCR con primers fluorescentes seguida de electrofo-
resis capilar consiste en determinar el número de copias del gen RHD coamplificando con primers
130 fluorogénicos dos regiones homólogas de ambos genes RH (por ejemplo, exón 7) y comparando las
intensidades de fluorescencia obtenidas de cada una de ellas luego de una electroforesis capilar.

Debido aseque
cigotos todas una
obtiene las personas poseen
relación 1:1 entredos
lasgenes RHCE por
intensidades célula, en los provenientes
de fluorescencia individuos RHD homo-
de ambos
genes, mientras que en los individuos hemicigotos la relación entre las intensidades de fluorescencia
provenientes del gen RHD y RHCE es 1:2. En el primer caso, la cantidad relativa del gen RHD es
igual a la del gen RHCE que se encuentra en estado homocigoto, mientras que en el segundo caso
la cantidad relativa del gen RHD es igual a la mitad de la del gen RHCE.

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gas denominadas cajas Rhesus 5’ y 3’ leción del gen RHD, lo cual permite
que contienen una región de identidad determinar que la persona es RHD he-
de 1463 pb completamente iguales. La micigoto. Por el contrario, la ausencia
deleción del gen RHD responsable del de una caja Rhesus híbrida en un in-
fenotipo D negativo fue, probablemen- dividuo D positivo indica que es RHD
te, el resultado de un entrecruzamiento homocigoto, ya que en ninguno de los
desigual entre las regiones de identidad cromosomas homólogos del par 1 se
5’ y 3’ con formación de una caja Rhe- encuentra delecionado el gen RHD. Se
sus híbrida en el sitio de la deleción. han descrito dos estrategias para deter-
El análisis de estas cajas es útil para minar la presencia o ausencia de cajas
definir la cigosidad del gen RHD. La Rhesus híbridas. Una de ellas está ba-
detección de una caja Rhesus híbrida sada en la metodología de PCR-RFLP,61
en un individuo D positivo indica la y la otra, en la técnica de PCR-SSP 62
presencia de un cromosoma con de- (Figura 9).

Figura 9. Detección de la deleción del gen RHD. Este método consiste en determinar la presencia
o ausencia de una caja Rhesus híbrida en individuos D positivo. La detección de una caja Rhesus 131
híbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la ausencia de
una caja Rhesus híbrida indica su condición RHD homocigoto. Con la metodología de PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3’ y la caja Rhesus híbrida, y luego de la digestión enzimática se obtienen
patrones de restricción que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el método de PCR-SSP se amplifica específicamente un fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus híbrida.

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Análisis del genotipo RHD fetal utilizada, de allí que existan aproxima-
ciones en las que el diseño de las regio-
La determinación del genotipo RHD
fetal, al igual que el genotipo RHCcEe, nes del gen RHD que se analizan en el
ADN de plasma permite distinguir los
puede llevarse a cabo a partir del ADN
obtenido de muestras de líquido am- alelos RHD silentes mayoritarios en po-
blación de raza negra.63 Aparte de los
niótico o de vellosidades coriales, uti-
lizando cualquiera de las estrategias múltiples métodos in house que están
en uso hoy en día, existe un kit comer-
de genotipaje RH antes comentadas.
cial (Free DNA Fetal Kit RhD) desarro-
No obstante,
presencia de el
ADN descubrimiento de la
fetal en el plasma llado por el Instituto de Biotecnología
de las gestantes abrió la posibilidad de Jacques Boy de Francia.64
utilizar el plasma materno como fuente
Ventajas y limitaciones
alternativa de ADN fetal. La determi-
del tipaje molecular
nación no invasiva del genotipo RHD
fetal en gestantes D negativo, se lleva Las ventajas del tipaje molecular se ven
a cabo hoy en día en diferentes centros reflejadas en el abanico de aplicaciones
de muchos países, y se consolidó como que presenta actualmente el genotipaje
método de elección para la tipificación RH. Más allá de la determinación del
D fetal. genotipo fetal, el tipaje molecular nos
Desde la primera descripción de una permite resolver las discrepancias en-
aproximación técnica para determinar tre reactivos utilizados en la tipifica-
el genotipo RHD fetal a partir del plas- ción serológica Rh. También nos per-
ma materno, 54 múltiples protocolos mite discriminar entre aloanticuerpos
han sido desarrollados y validados para versus autoanticuerpos, e identificar de
esta aplicación, y muestran un elevado forma inequívoca las variantes alélicas
grado de fiabilidad de los resultados en RHD asociadas a un patrón de expre-
todos ellos.15, 55-57 La mayoría de labo- sión del antígeno D alterado.
ratorios utilizan la tecnología de PCR
cuantitativa a tiempo real, con sondas Como cualquier otra metodología, el
TaqMan™ específicas para una o va- tipaje molecular RH tiene también sus
rias regiones del gen RHD. El patrón de limitaciones, ya comentadas por la pro-
amplificación detectado mediante esta pia complejidad genética de este siste-
técnica cuantitativa permite distinguir ma de grupo sanguíneo. El elevado nú-
fácilmente la amplificación del ADN mero de variantes alélicas descritas en
de srcen fetal respecto a una posible el sistema Rh dificulta enormemente el
amplificación de un gen RHD silente diseño de estrategias que identifiquen
132 materno, una circunstancia que se da todas y cada una de ellas. La detección
en población
cuencia caucásicabaja
relativamente con (2%-3%),
una fre- puntual de discrepancias
po y fenotipo puede deberseentre genoti-a
también
pero que aumenta significativamente si la presencia de algún alelo silente, que
se analiza población multiétnica.20 Este si no está previamente caracterizado,
hecho también condiciona la estrategia o la técnica utilizada no contempla su

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

identificación, nos dará un resultado y RhAG y de su contribución a mante-


falsamente positivo. ner íntegra la membrana del hematíe.68

Función putativa de las Referencias


proteínas Rh y RhAG 1. Daniels, G. Human Blood Groups. 3rd Ed.
Wiley Blackwell, Oxford UK, 2013
Las proteínas Rh y RhAG son estructu- 2. Avent, N. New insight in the Rh system:
ras homólogas con idéntica topología structure and function. Vox Sanguinis, ISBT
en la membrana y un 33% de identidad Science Series, 2007; 2: 35-43.
en la secuencia de AAs. Su conforma- 3. Westhoff, C. M. The structure and function
ción característica de proteínas de múl- of the Rh antigen complex. Semin Hematol,
2007; 44(1): 42-50.
tiples pasos de entrada y salida en la
4. Flegel, W. A. Molecular genetics and clinical
membrana es característica de las mo- applications for RH. Transf Apheresis Sci,
léculas transportadoras.65 Además, la 2011;44: 81-91.
secuencia proteica de ambas también 5. Levine, P., Stetson, R. E. An unusual case of
es homóloga con la de los transporta- intragroup agglutination. JAMA, 1939;113:
dores de amonio en animales inferiores 126-127.
y plantas. Las células de levadura que 6. Levine, P., Burnham, L., Katzin, W. M., Vogel,
P. The role of isoimunization in the pathoge-
carecen de transportadores de amo- nesis of erythroblastosis fetalis. Am J Obstet
nio no son capaces de desarrollarse en Gynecol, 1941; 42: 925-937.
un medio bajo en amonio, pero la si- 7. Landsteiner, K., Wiener, A. S. An aggluti-
tuación cambia cuando se efectúa una nable factor in human blood recognized by
transfección de la célula con RHAG. De immune sera for rhesus blood. Proc Soc Exp
Biol Med, 1940:43: 223-4.
confirmarse
nas esta función
transportadoras como proteí-
de amonio, cabe 8. Landsteiner, K., Wiener, A. S. Studies on
an agglutinogen (Rh) in human blood reac-
especular con la posibilidad de que tingwith anti-rhesus sera and with human
estas proteínas contribuyan de algún isoantibodies, 1941. J Exp Med; 74(4): 309-
320.
modo al transporte de amonio desde el
9. Grandstaff Moulds, M. K. The LW blood
cerebro hasta el hígado o el riñón para group system: a review. Immunohematology,
su metabolización o excreción.66 2011; 27(4): 136-142.
Una hipótesis alternativa es que las 10. Cherif-Zahar, B., Mattei, M. G., Le Van Kim,
proteínas Rh y RhAG, junto a la proteí- C., Bailly, P., Cartron, J. P., Colin, Y. Locali-
na Banda 3, podrían actuar como pro- zation of the human Rh blood group gene
structure to chromosome 1p34.3-1p36.1
teínas de intercambio entre el oxígeno region by in situ hybridization. Hum Genet,
y el dióxido de carbono. Esta hipótesis 1991; 86: 398-400.
estaría alineada con la función primor- 11. Arce, M. A., Thompson, E.S., Wagner, S.,
dial del hematíe, la de transporte de Coyne, K. E., Ferdman, B. A., Lublin, D. M.
133
oxígeno y conversión del dióxido de Molecular cloning od RhD cDNA derived
from a gene present in Rh.D positive, but
carbono a bicarbonato mediante la ac- not RhD-negative individuals. Blood, 1993;
ción de la anhidrasa carbónica en el ci- 82:651-655.
toplasma del propio hematíe.67 12. Simsek, S., de Jong, C.A.M., Cuijpers, H. T.
De lo que no existe duda es de la M et al. Sequence analysis of cDNA derived
función estructural de las proteínas Rh from reticulocyte mRNAs coding for Rh po-

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

lypeptides and demonstration of E7e and C/c 25. Wagner, F. F., Frohmajer, A., Ladewig, B.,
polymorphism. Vox Sang, 1994; 67:203-209. Eicher, N. I., Lonicer, C. B., Müller, T. H. et al.
13. Tippett, P. A. speculative model for the Weak D alleles express distinct phenotypes.
Rh blood groups. Ann Hum Genet, 1986; Blood, 2000; 95: 2699-708.
50(3):241-247. 26. Wagner, F. F., Gassner, C., Müller, T. H.,
Schönitzer, D., Schunter, F., Flegel, W. A.
14. Daniels, G. L., Anstee, D. J., Cartron, J. P. l. Molecular basis of weak D phenotypes.
et al. Blood group terminology 1995. From Blood, 1999; 93: 385-93.
the ISBT Working Party on Terminology for
27. Shao, C. P., Maas, J. H., Su, Y. Q., Köhler,
Red Cell Surface Antigens. Vox Sang, 1995;
M., Legler, T. J. Molecular background of
69:265-79. Rh D-positive, D-negative, D(el) and weak
15. Singleton, B. K.,
Martin, P. G., Gree,
Smart, E.,C.Daka,
A., Avent,
A. et al.N.The
D., D
83:phenotypes
156-61. in Chinese. Vox Sang, 2002;
presence of an RHD pseudogene containing 28. Beckers, E. A., Porcelijn, L., Ligthart, P., Ver-
a 37 base pair duplication and a nonsense mey, H., Von dem Borne, A. E., Overbeeke,
mutation in most Africans with the Rh D- M. A. et al. The RoHar antigenic complex
negative blood group phenotype. Blood, is associated with a limited number of D
2000; 95.12-18. epitopes and alloanti-D production: a study
16. Chou, S. T., Westhoff CM. The Rh and RhAG of three unrelated persons and their families.
blood group systems. Immunohematology, Transfusion, 1996; 36: 104-108.
2010; 26(4):178-86. 29. Flegel, W. A., Wagner,F. F., Chen,Q., Schlan-
ser, G., Frame, T., Westhoff, C. M. et al. The
17. Daniels, G. Variants of RhD. Current testing
RHCE allele ceCF: the molecular basis of
and clinical consequences. Br J Haematol, Crawford (RH43). Transfusion, 2006; 46:
2013; 161:461-470. 1334-1342.
18. Lomas, C., Tippett, P., Thompson, K. M.Re- 30. Frohn, C., Dumbgen, L., Brand, J. M., Görg,
lamed MD, Hugues-Jones NC. Demonstration S., Luhm, J., Kirchner, H. Probability of anti-
of seven epitopes on the Rh antigen D using D development in D- patients receiving D+
human monoclonal anti-D antibodies and RBCs. Transfusion, 2003; 43:893-898.
red cells from D categories. Vox Sang, 1989; 31. Flegel, W. How I manage donorsand patients
57:261-264. with a weak D phenotype. Curr Opin Hema-
19. Scott, M. L., Voak, D., Liu, W., Jones, J. W., tol, 2006; 13:476-483.
Avent, N. D. Epitopes on Rh proteins. Vox 32. Denomme, G. A., Wagner, F. F., Fernández,
Sang, 2000; 78 (Suppl 2):117-120. B. J., Li, W., Flegel, W. Partial D, weak D
20. Wagner, F. F., Frohmajer, A., Flegel, W. A. types and novel RHD alleles among 33864
RHD positive haplotypes in D negative Eu- multi ethnic patients: implications for anti-D
ropeans. BMC Genet, 2001; 2:10. alloimmunization and prevention. Transfu-
sion, 2005; 45:1574-1580.
21. Gassner, C., Doescher, A., Drnovsek, T. et al.
Presence of RHD in serologically D-, C/E+ 33. Müller, T. H., Wagner, F. F., Trockenbacher,
A., Eicher, N. I., Flegel, W. PCR screening
individuals: a European multicenter study. for common weak D types shows different
Transfusion, 2005; 45: 527-38. distributions in three central European po-
22. Okubo, Y., Yamaguchi, H., Tomita, T.,Nagao, pulations. Transfusion, 2001; 41:45-52.
N. A. D. variant, Del (letter). Transfusion, 34. Flegel, W., Wagner, F. F., Müller, T. H.,
1984; 24:542. Gassner, C. Rh phenotype prediction by
23. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The DNA typing and its application to practice.
134 Blood Group Antigen Facts Book. Third Transfus Med, 1998; 8:281-302.
ed. Facts Book Series. Elsevier. Academic 35. Engelfriet, C. P., Reesink, H. W. International
Press, 2012. Forum. Testing for weak D. Vox Sang, 2006;
90(2): 140-153.
24. Baia, F., Muñiz-Díaz, E., Boto, N., Salgado,
M., Montero, R., Ventura, T. et al. A simple 36. Nogués, N., Tarragó, M., Subirana, L., Boto,
approach to confirm the presence of anti-D N., Salgado, M., Ibáñez, M. et al. RHD null
in sera with presumed anti-D+C specificity. alleles in the Spanish population. Vox Sang,
Blood Transfus, 2013; 23:1-4. 2007; 93 (Suppl 1):205.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

37. Flegel, W., Khull, S., Wagner, F. F. Primary fetal RhD type by DNA amplification. New
anti-D immunization by weak D type 2 RBC. England Journal of Medicine, 1993; 329:
Transfusion, 2000;40:428-434. 607-610.
38. Mota, M., Fonseca, N. L., Rodrigues, A., 50. Simsek, S., Faas, B. H.W., Bleeker, P. M. M.,
Kutner, J. M., Castillo, L. Anti-D alloimmu- Overbeeke, M. A. M., Cuijpers, H. T. H., van
nization by weak D type 1 red blood cells der Shoot, C. E., von dem Borne, A. E. G.
with a very low antigen density. Vox Sang, Rapid RhD genotyping by polymerase chain
2005; 88: 130-135. reaction-based amplification of DNA. Blood,
39. Roxby, D. J, Coloma, M., Flegel, W. Observa- 1995; 85:2975-2980.
tion o fan anti-D alter D-positive transfusion 51. Aubin, J. T., Le Van Kim, C., Mouro, I., Colin,
in an individual with weak D type 1 pheno- Y., Bignozzi, C., Brossard, Y., Cartron, J. P.
type (abstract). Vox Sang, 2004; 87:S77-S78. Specificity and sensitivity of RHD genoty-
40. Flegel, W. Homing on D antigen immunoge- ping methods by PCR-based DNA amplifica-
nicity. Transfusion, 2005; 45:466-468. tion. British Journal of Haematology, 1997;
98: 356-364.
41. Kumpel, B. M. Are weak D RBCs really
immunogenic? Transfusion, 2006; 46:1061- 52. Flegel, W. A., Wagner, F. F., Müller, T. H.,
1062. Gassner, C. Rh phenotype prediction by
DNA typing and its application to practice.
42. Wagner, T., Körmöczi, G. F., Buchta, C. et al. Transfusion Medicine, 1998; 8: 281-302.
Anti-D immunization by DEL red blood cells.
Transfusion, 2005; 45: 520-6. 53. Gassner, C., Schmarda, A., Kilga-Nogler, S.,
Jenny-Feldkircher, B., Rainer, E., Müller, T.
43. Wagner, F. F., Moulds JM, Tounkara A, Kou- H., Wagner, F. F., Flegel, W. A., Schönitzer,
riba B, Flegel W. RHD allele distribution in D. RHD/CE typing by polymerase chain
Africans of Mali. BMC Genet, 2003; 4:14. reaction using sequence-specific primers.
44. Gassner, C., Doescher, A., Drnovsek, T. D., Transfusion, 1997; 37: 1020-1026.
Rozman, P., Eicher, N. L., Legler, T. J. et al. 54. Maaskant-van Wijk, P. A., Faas, B. H. W., de
Presence of RHD in serologically D-, C/E+ Roister J. A. M., Overbeeke, M. A. M., von
individuals: a European multicenter study. dem Borne, AEGKr, van Rhenen, D. J., van
Transfusion, 2005; 45:527-538.
45. Xu, Q., Grootkerk-Tax, M. G., Maaskant-van der Schoot,
tiplex C. E. Genotyping
polymerase of RHD
chain reaction by mul-
analysis of
Wijk, P. A., van der Schoot, C. E. Systemic six RHD-specific exons. Transfusion, 1998;
analysis and zygosity determination of the 38: 1015-1021.
RHD gene in a D-negative Chinese Han popu- 55. Fass, B. H., Simsek, S., Bleeker, P. M. et al .
lation reveals a novel D-negative RHD gene. RhE/e genotyping by allele-specific primer
Vox Sang, 2005; 88:35-40. amplification. Blood, 1995; 85: 829-32.
46. Ohto, H., Yasuda, H. Response to: are weak 56. Rozman, P., Dovc, T., Gassner, C. Differentia-
D RBCs really immunogenic? Transfusion, tion of autologous ABO, RHD, RHCE, KEL,
2006; 46:1065. JK and FY blood group genotypes by analysis
47. Kim, J. Y., Kim, S. Y., Kim, C.A., Yon,G. S., of peripheral blood samples of patients who
Park, S. S. Molecular characterization of D have recently received multiple transfusions.
negative Korean persons: development of Transfusion, 2000; 40: 936-942.
a diagnostic strategy. Transfusion, 2005; 57. Müller, T. H., Wagner, F. F., Trockenbacher,
45:345-352. A., Eicher, N. I., Flegel, W. A., Schönitzer,
48. Arce, M., Thompson, E. S., Wagner, S., D., Schunter, F., Gassner, C. PCR screening
Coyne, K. E., Ferdman, B. A., Lublin, D. M. for common weak D types shows different
distributions in three Central European
135
Molecular cloning of RhD cDNA derived
from a gene present
not RhD-negative in RhD-positive,
individuals. but
Blood, 1993; populations. Transfusion, 2001; 41: 45-52.
58. Chiu, R. W., Murphy, M.F., Fidler, C., Wains-
82:651-655. coat, J. S., Lo, Y. M. Technical optimization
49. Bennett, P. R., Le Van Kim, C., Colin, Y., of RhD zygosity determination by real-time
Warwick, R. M., Cherif-Zahar, B., Fisk, N. quantitative polymerase chain reaction: im-
M., Cartron, J. P. Prenatal determination of plication for fetal RhD status determination

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS SISTEMA RH

by maternal plasma. Ann N Y Acad Sci, 2001; 64. Rouillac-Le Sciellour, C., Sérazin, V. et al.
945: 156-160. Noninvasive fetal RHD genotyping from
59. Krog, G. R., Clausen, F. B., Dziegiel, M. H. maternal plasma. Use of a new developed
Quantitation of RHD by real-time polymerase Free DNA Fetal Kit RhD®. Transfus Clin Biol,
chain reaction for determination of RHD 2007; 14: 572-577.
zygosity and RHD mosaicism/chimerism: 65. Conroy, M. J., Bullough, P. A., Merrick, M.,
an evaluation of four quantitative methods. Avent, N. D. Modelling the human rhesus
Transfusion, 2007; 47: 715-722. proteins: implications for structure and
60. Pertl, B., Pieber, D., Panzitt, T., Haeusler, function. Br J Haematol, 2005;131:543-551.
M. C., Winter, R., Tului, L., Brambati, B., 66. Westhoff, C. M., Wylie, D. E. Transport cha-
Adinolfi, M. RhD genotyping by quantitative racteristics of mammalian Rh and Rh glyco-
fluorescent polymerase chain reaction: a new proteins expressed in heterelogous systems.
approach. BJOG, 2000; 107: 1498-1502. Transfus Clin Biol, 2006; 13:132-138.
61. Wagner, F. F., Flegel, W. A. RHD gene dele- 67. Matasi, G., Cherif-Zahar, B., Pesole, G.,
tion occurred in the Rhesus box. Blood, 2000; Raynal, V., Cartron, J. P. The members of the
95: 3662-3668. RH gene family (TH50 and RH30) followed
62. Perco, P., Shao, C. P., Mayr, W. R., Panzer, different evolutionary pathways. J Mol Evol,
S., Legler, T. J. Testing for the D zygosity 1999; 48.151-159.
with three different methods revealed alte- 68. Dahl, K. N., Westhoff, C. M., Discher, D. E.
red Rhesus boxes and a new weak D type. Fractional attachment of CD47 (IAP) to the
Transfusion, 2003; 43: 335-339. erythrocyte cytoskeleton and visual coloca-
63. Grootkerk-Tax, M., Ait Soussan, A. et al. lization with Rh protein complexes. Blood,
Evaluation of prenatal RHD typing strategies 2003; 101:1194-1199.
on cell-free fetal DNA from maternal plasma.
Transfusion, 2006; 46: 2142-2148.

136

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 6
Otros sistemas de grupos
sanguíneos y otros antígenos
no incluidos en sistemas
EDUARDO MUÑIZ-DÍAZ*
NÚRIA NOGUÉS **
ROSA MONTERO ***
CARMEN CANALS SURÍS****

Sistemas Kell y Kx

Genes y antígenos
El sistema Kell está constituido por
treinta y cinco antígenos numerados del
1 al 38, de los que tres han sido consi-
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
derados obsoletos (Tabla1). Todos estos
de Sang i Teixits. Barcelona, España. antígenos se localizan en una proteína
emuniz@bst.cat integral de membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las características estruc-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
turales y la secuencia de la proteína Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermería. Coordinadora delLa- es homóloga a la deque
las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematología. Banc de Sang i zinc-dependientes intervienen en
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
el procesamiento de diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio deInmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. peptídicas. La función de esta proteína
ccanals@bst.cat no se conoce plenamente, pero parece

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

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DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

comportarse como una enzima activa cambio de un solo AA en la glicopro-


encargada de catalizar la reacción que teína Kell.
convierte el péptido inactivo endoteli- Los antígenos K y k resultan de un
na-3 en un vasoconstrictor activo.9,10 cambio de base (C-->T) en el exón 6
El gen KEL se localiza en el cro- que comporta un cambio de AA en el
mosoma 7q32-q36, y se extiende a lo residuo 193 de la proteína (metionina,
largo de una secuencia de 21,5 kb de en los individuos K -->; treonina, en
DNA organizada en diecinueve exones los k).
codificantes. La producción de los di- Las bases moleculares del fenotipo
ferentes antígenos está también ligada Kell nulo (K0) son muy diversas, y se
a genes pertenecientes al locus XK del atribuyen a diferentes tipos de muta-
cromosoma X. ciones (mutaciones puntuales, muta-
El antígeno K se detecta con una ciones sin sentido y mutaciones en lu-
frecuencia del 9% en norteuropeos, un gares de splicing), en individuos en los
1,5% en individuos de srcen africa- que la mutación está presente en forma
no y muy raramente en los de srcen homocigota.
asiático; por el contrario, el antígeno k Los antígenos Kpa, Kpb y Kpc surgen
es de alta frecuencia en todas las po- de un cambio de base en el exón 8: Kpa
blaciones (Tabla 2). El antígeno Kpa TGG-->Trp281; Kpb CGG-->Arg281;
se detecta en un 2% de individuos de Kpc CAG-->Gln281. Actualmente están
raza blanca, y está ausente en la raza definidas las bases moleculares de los
negra y en los japoneses, y el antígeno antígenos Jsa/Jsb (KEL 6 y KEL 7), K11/
Kpb es de alta frecuencia en todas las K17 y del antígeno Ula (KEL 10).

poblaciones
Js a examinadas.
parece exclusivo de la El antígeno
raza negra. La de
través glicoproteína Kell está aunida
un puente disulfuro la pro-a
Su frecuencia en negros americanos de teína Xk en la que reside el antígeno
srcen africano es de un 16%. El antí- Kx (XK1), el único componente del
geno Jsb es de alta incidencia en todas sistema Kx. La proteína viene codi-
las poblaciones. ficada por el gen XK localizado en el
La mayoría de los restantes antíge- cromosoma Xp21.1 (Figura 1).
nos son de baja o de alta frecuencia, y El síndrome de McLeod es una pa-
su presencia o ausencia obedece a mu- tología ligada al cromosoma X que se
taciones puntuales que comportan el presenta de forma casi exclusiva en

Tabla 2. Relación de fenotipos y frecuencia en el sistema Kell


Reaccionesconanti- Frecuencia(%) 139
K k Fenotipo Razablanca Razanegra
+ 0 K+k- 0 ,2 R aro
+ + K+k+ 8 ,8 2
0 + K -k + 91,0 98
0 0 K0 Muy raro

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DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

Figura 1. Glicoproteína Kell y proteína Kx, unidas por un puente disulfuro.

hombres y que se asocia a acantocito- ca un cambio de conformación en


sis, a problemas musculares y a una la molécula que afecte a la expre-
variedad de síntomas neurológicos y sión de los demás antígenos.
psiquiátricos. Se produce por hemici- 3. Los fenotipos Kmod no son más que
gosidad de mutaciones inactivadoras o un cajón de sastre que engloba una
delecciones del gen XK. El síndrome de variedad de fenotipos Kell débiles.
Mcleod se asocia al fenotipo McLeod
en el que la expresión de los antígenos 4. En el síndrome de McLeod, tal
Kell es mucho más débil y los antíge- como se ha comentado, la expre-
nos Km (KEL20) y Kx están ausentes. sión de todos los antígenos Kell
Al igual que sucede con los sistemas está deprimida, y los antígenos Km
ABO y RH, existen individuos en los (KEL20) y Kx están ausentes.
que la expresión del sistema Kell apare- 5. El síndrome de granulomatosis
ce deprimida por diferentes causas: crónica ligado al cromosoma X
1. Existe una relación, cuyo mecanis- también se debe a una deleción del
mo íntimo se desconoce, entre cier- cromosoma X que incluye los genes
140 tos fenotipos Gerbich y la depresión XK y al gen responsable de esta pa-

de los antígenos Kell. tología.


2. El alelo codificante de Kpa induce
en ocasiones una expresión débil Anticuerpos
del resto de antígenos; es posible El aloanticuerpo anti-K es el más común
que la presencia de Trp281 produz- tras las especificidades pertenecientes a

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DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

los sistemas ABO y Rh. Generalmente Los individuos con síndrome de


es de clase IgG1 y, ocasionalmente, fi- McLeod y enfermedad granulomatosa
jador de complemento. Los restantes crónica, cuando se sensibilizan pro-
aloanticuerpos son menos habituales, y ducen un anticuerpo anti-Kx más anti-
la presencia de anticuerpos anti-k, anti- Km que hace prácticamente inviable
Kpb y anti-Jsb suele plantear problemas encontrar hematíes de idéntico fenotipo
cuando se requieren hematíes carentes para la transfusión. Por esta razón
de estos antígenos para la transfusión, la indicación de transfundir a niños
ya que se ha demostrado su capacidad con estas patologías debe ser valorada
para producir reacciones transfusiona- con mucha cautela a fin de evitar su
les y enfernedad hemolítica del recién sensibilización.
nacido (EHRN).11 La proteína Kell se ex-
presa en fases muy precoces del proceso
de maduración eritroide, y ello permite Sistema Duffy (Fy)
que los anticuerpos anti-K puedan inhi-
bir la eritropoyesis y provocar una ane- Genes y antígenos
mia aplásica que puede superar al com-
El sistema Fy está constituido por cinco
ponente hemolítico de la anemia fetal.
antígenos: Fya, Fyb, Fy3, Fy5 y Fy6 (Ta-
Los individuos de fenotipo K 0 (Kell
bla 1), localizados en una glicoproteína
nulo) pueden producir un anticuerpo
codificada por el gen Duffy o DARC que
de especificidad anti-Ku (anti-KEL5)
se localiza en el cromosoma 1. Tiene un
cuando se sensibilizan, y éste aglutina
Pm de 35-45 kD y está constituida por
todos los hematíes, excepto los de otros
un total de 338 AAs (Figura 2).
individuos de fenotipo idéntico.

141

Figura 2. Glicoproteína Duffy, DARC. CHO= Carbohidrato.

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En los individuos de raza caucásica ca por qué cuando estos individuos se


y asiática los antígenos más comunes sensibilizan lo hacen desarrollando un
son Fya y Fyb, que se combinan y dan anti-Fy3 y no un anti-Fyb. El fenotipo
lugar a tres posibles fenotipos; y en los Fy(a-b-) en la raza negra oscila entre el
individuos de srcen africano existe un 70% en americanos de srcen africano y
alelo adicional, Fy, que srcina un cuar- el 100% en Gambia. Aunque infrecuen-
to fenotipo, Fy(a-b-) (Tabla 3). te, este fenotipo también se ha descrito
El polimorfismo Fya/Fyb, que se en- en individuos de raza caucásica. En este
cuentra tanto en individuos de raza caso la mutación responsable difiere de
blanca como de raza negra, resulta de la propia de la raza negra, y el resulta-
un cambio de base que da lugar a la pre- do es la ausencia de la proteína Duffy en
sencia del AA glicina en el residuo 44 los hematíes y en todos los tejidos del
de la proteína Fya y de aspártico en la organismo. En un estudio realizado en
proteína Fyb. España se verificó que un 2,4% de los
La región codificante del aleloFy es donantes de sangre analizados presenta-
idéntica a la del alelo Fyb; en cambio ban la mutación responsable del fenoti-
los individuos con fenotipo Fy(a-b-) ca- po Fy(a-b-).13
recen de este antígeno en sus hematíes. El alelo Fyx, responsable de un antí-
Tournaville y col.12 encontraron una geno Fyb débil, se debe a una mutación
mutación en el gen Duffy de las perso- adicional sobre la secuencia del alelo
nas con este fenotipo, situada en la re- Fyb (265C>T). La incidencia de este fe-
gión promotora del gen, a una distancia notipo Fyb débil en población de raza
de 41 nucleótidos del inicio de la trans- blanca oscila entre 2% y 3%.

cripción. Esta
secuencia mutación
consensus paraafecta a una
la unión de La glicoproteína
receptor de múltiplesDuffy actúa como
quimiocinas, in-
los factores de transcripción GATA, de cluida la interleucina-8, por lo que se
tal manera que impide la unión del fac- le atribuye un papel en el curso de la
tor de transcripción específico eritroide cascada inflamatoria. Además, en los
GATA-1 y, en definitiva, no resulta po- hematíes actúa como receptor paraPlas-
sible la expresión del producto génico modium vivax y Knowlesi, responsables
en los hematíes, aunque sí en otros te- de la malaria, una infección ampliamen-
jidos de nuestro organismo. Esto expli- te difundida en el continente africano.

Tabla 3. Polimorfismos del Sistema Duffy y frecuencia de los diferentes genotipos en la población
africana y europea
Europeos Africanos
142 Fenotipo Genotipo Frecuencia Genotipo Frecuencia

Fy(a+b+) Fy a/Fya 20% Fya/Fya o Fya/Fy 10%


Fy(a+b+) Fy a/Fyb 48% Fya/Fyb 3%
Fy(a-b+) Fy b/Fyb 32% Fyb/Fyb o Fyb/Fy 20%
F(ya-b-) Fy/Fy Muryaro F y/ F y 67%

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Los hematíes de fenotipo Fy(a-b-) y, por de proteasas. Anti-Fy5 también puede


tanto, carentes de la glicoproteína Duffy, ser producido por los individuos de
son resistentes a la invasión de este tipo fenotipo Fy(a-b-) y más concretamen-
de Plasmodium. La ausencia de esta gli- te por los de raza negra repetidamente
coproteína no sólo no es esencial para la transfundidos. A diferencia de anti-Fy3
vida, sino que la mutación detectada en no reacciona con las células Rhnull. No
esta raza representa una ventaja selecti- se conoce la causa de esta asociación
va en las áreas donde la malaria terciaria entre las proteínas Rh y Duffy. Anti-Fy3
es endémica.14,15 ha producido reacciones transfusiona-
les inmediatas y retardadas, y anti-Fy
Anticuerpos 5, reacciones retardadas.
Anti-Fya es hasta veinte veces más co-
mún que anti-Fyb. El resto de posibles Sistema Kidd (Jk)
aloanticuerpos son muy poco comu-
nes. Son predominantemente IgG1 y, Genes y antígenos
en ocasiones, fijadores de complemen- El sistema Kidd está constituido por
to. Ambos anticuerpos pueden produ- tres antígenos (Jka, Jkb y Jk3) que se co-
cir reacciones transfusionales hemolíti- rresponden con tres alelos producidos
cas inmediatas y retardadas, en general por el gen SLC14A1 (JK) localizado en
de carácter moderado, así como EHRN el cromosoma 18. La proteína resultan-
que puede oscilar entre formas clínicas te es de varios pasos, en la que se locali-
moderadas y graves.11 zan los diversos antígenos Jk y el trans-
Anti-Fy3 es uno de los anticuerpos portador eritrocitario de urea (Tabla 1 y
desarrollados por los individuos de fe- Figura 3). Los antígenos codominantes
notipo Fy(a-b-) y, a diferencia de anti- Jka y Jkb resultan de un polimorfismo
Fya y anti-Fyb, es resistente a la acción del gen HUT11 consistente en un cam-

143

Figura 3. Glicoproteína Kidd (CHO= carbohidrato)

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bio de base en la secuencia de DNA que y hasta un 50% son fijadores de com-
determina un cambio de AA en la posi- plemento, por su componente IgG3. La
ción 280 (Asp/Asn) de la proteína.1-8 La detección de estas especificidades en
frecuencia de ambos antígenos es muy ocasiones resulta complicada debido
similar en las poblaciones caucásica y a su efecto de dosis que hace reaccio-
asiática; sin embargo, Jka es mucho más nar a los anticuerpos exclusivamente
frecuente en africanos. con las células en las que el antígeno
El fenotipo Jk (a-b-) es muy raro y se se encuentra en estado homocigoto,
debe a la presencia en estado homoci- o bien a su presencia en una concen-
goto de un alelo silente, Jk, en el locus tración prácticamente indetectable re-
JK, o bien a la herencia de un gen domi- lacionada con su rápida tendencia a
nante inhibidor In (Jk), independien- disminuir hasta casi desaparecer. Pue-
te del locus JK. Los hematíes Jk (a-b-) den producir reacciones hemolíticas
son resistentes a la lisis inducida por inmediatas muy graves, y también re-
la urea y muestran un defecto selecti- acciones retardadas relacionadas con
vo en el transporte de urea (Tabla 4). 16 su peculiar tendencia a caer a niveles
En la Polinesia, el fenotipo nulo puede indetectables. Por el contrario, rara-
llegar a detectarse en uno de cada cua- mente producen EHRN. 11
trocientos individuos. Curiosamente,
Los individuos con fenotipo nulo,
en Finlandia la prevalencia del fenoti-
Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuan-
po Kidd nulo es superior a la del resto
do se inmunizan, y también pueden
de poblaciones caucásicas, y con una
producir reacciones hemolíticas inme-
base molecular claramente diferencia-
diatas y retardadas.
da (mutación
duce el mismopuntual)
fenotipodeenlapolinesios
que pro-
(mutación en un lugar de splicing).17 Sistema MNS

Anticuerpos Genes y antígenos


Anti-Jk a es más común que anti-Jk b. El sistema MNS está constituido por
Suelen ser de clase IgG, IgG1 e IgG3, cuarenta y seis antígenos (Tabla 1). Los

Tabla 4. Distribución de los diferentes fenotipos del sistema Kidd en población caucásica y en un
grupo de 197 donantes de sangre españoles
Reaccionesconanti- Frecuencia(%)

144 Jk a
Jk b
Fenotipo Genotipo Caucásicos en general Españoles

+ 0 J(ak+b-) a a
26 26
Jk Jk
+ + J(ka+b+) JkaJkb 51 50
0 - J(ak-b+) JkbJkb 23 24

0 0 J(ak-b-) Jk nulo Muy raro

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genes GYPA y GYPB están íntimamen- de baja incidencia, pero clínicamente


te relacionados en el cromosoma 4 y significativos, son precisamente fruto
codifican para las glicoforinas respecti- de estas recombinaciones, como el an-
vas GPA y GPB. Ambas son sialoglico- tígeno GP.Mur (MNS10) (antes Mi.III),
proteínas de un solo paso y en ellas se cuya frecuencia en algunas poblacio-
expresan los antígenos M y N (GPA) y nes orientales llega a ser de un 7% en
Ss (GPB), respectivamente1-8,18 (Tabla China y hasta de un 10% en Tailandia.
5). Las bases moleculares de este siste- El antígeno U se encuentra en los
ma son muy complejas. El gen GYPA hematíes de todos los individuos de
tiene varias posiciones polimórficas que raza caucásica y en aproximadamente
según la secuencia nucleotídica deter- un 99% de los de raza negra. Los indi-
minan la expresión del antígeno M o viduos U negativo son, con pocas ex-
N. Concretamente, el alelo que codifica cepciones, S-s- y carecen de la GPB, o
para el antígeno N presenta los siguien- poseen una GPB alterada.
tes cambios respecto al aleloM: 59C>T; La GPA se expresa únicamente so-
71G>A; 72T>G. En cuanto al genGYPB, bre los hematíes, por lo que es utilizada
presenta una única posición polimórfica como un marcador exclusivo de línea
que distingue los alelosS y s (143C>T). eritroide.
Los antígenos M (MNS1) y N
(MNS2) son antitéticos y polimórficos Anticuerpos
en todas las poblaciones estudiadas, al Anti-M es un aloanticuerpo relativa-
igual que los antígenos S (MNS3) y s mente frecuente que puede ser de clase
(MNS4) (Tabla 5). IgM (a menudo “natural”) o IgG. Ha-
°

dicaLaencomplejidad de este
que los genes quesistema ra-
codifican bitualmente no que
en los casos en es activo a 37 C,apero
sí es reactivo esta
para estas dos proteínas son altamente temperatura puede ocasionar una reac-
homólogos, lo que favorece los fenóme- ción transfusional hemolítica aguda y
nos de recombinación entre ambos con retardada. Aunque muy poco habitual,
la consiguiente formación de numero- anti-M también ha sido implicado en la
sos alelos híbridos. Algunos antígenos EHRN.

Tabla 5. Fenotipos y frecuencias en el sistema MNS


Reaccionesconanti- Frecuencia(%)
M N S s Fenotipo Razbalanca Raznaegra
+ 0 M+N- 28 26
145
+ + M+N+ 50 44
0 + M -N + 22 30
+ 0 S+s- 11 3
+ + S + s+ 44 28
0 + S -s+ 45 69

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Anti-N es muy poco común y carece Sistema Lutheran


de trascendencia clínica.
Está constituido por veinte antígenos
Anti-S y anti-s son habitualmente
(Tabla 1), incluyendo cuatro pares de
de clase IgG y activos a 37 C, por lo °

antígenos antitéticos que resultan de


que pueden ocasionar reacciones he-
mutaciones puntuales del gen Luthe-
molíticas y EHRN de carácter grave.
ran o BCAM . Originalmente fue des-
Anti-U es muy poco común, y ha-
crito como un sistema con un “locus”
bitualmente contiene la fracción IgG1.
y dos alelos, Lua y Lu b, que darían lu-
Se han descrito casos de reacciones
transfusionales hemolíticas fatales y de gar a las combinaciones
habituales fenotípicas
(Tabla 6). La base molecu-
EHRN grave, debidos a este anticuer-
lar de estos dos antígenos antitéticos
po.11
es un cambio nucleotídico (230GA) en
Anti-Mur puede producir reaccio-
la secuencia del gen LU, que compor-
nes hemolíticas graves y EHFRN. En
ta a su vez un cambio de aminoácido
Hong Kong y Taiwan, anti-Mur es el an-
(Arg77His). La frecuencia génica del
ticuerpo más común después de anti-A
alelo que codifica para el antígeno Lu a
y anti-B.

Tabla 6. Relación de fenotipos y frecuencia en los sistemas Lutheran (Lu), Cartwright (Yt), Colton
(Co), Dombrock (Do)
Frecuencia (%)
Sistemas Reaccionesconanti- Fenotipo
raza blanca

Lua Lub

Lu + 0 (aL+ u b-) 0,15


+ + (aL+ub+) 7,5
0 + (Lau-b+) 92,35
0 0 (Lau-b-) Mruayro
Yta Ytb
Yt + 0 (aY+t b-) 91,9
+ + (aY+tb+) 7,9
0 + (aY-bt +) 0,2
Coa Cob

Co + + (Ca+o b-) 89,3


+ + (Ca+ o b+ ) 10,4
146 0 + (aC-ob+) 0,3
0 0 C(ao-b-) Mruayro

Doa Dob
Do + 0 (Da+o b-) 17,2
+ + (Da+o b+) 49,5
0 + (Da-ob+) 33,3

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es de 0,035, y la del alelo que codifica refleja la importancia de la acetilcoli-


para Lub, de 0,96, por lo que este úl- nesterasa en neurotransmisión.
timo se considera un antígeno de alta Se han descrito algunos ejemplos
frecuencia.1-8,19 de anti-Yta con capacidad para produ-
Las glicoproteínas Lutheran son un cir reacción hemolítica, pero en gene-
par de isoformas que pertenecen a la ral no son clínicamente significativos
superfamilia de las inmunoglobulinas. ni en transfusión ni en relación con la
No se conoce bien la función de estas EHFRN.
glicoproteínas, aunque sí se sabe que
se unen a la laminina de la matriz ex- Sistema Colton
tracelular.
El mayor interés del sistema Luthe- El antígeno Coa (Ala45) es un antígeno
ran radica en el fenotipo Lu (a-b-), de alta incidencia, y Cob (Val145), su
también conocido como In (Lu). Este antitético, presenta una frecuencia en
fenotipo, heredado con carácter domi- caucásicos del 8%, y algo inferior en
nante, se ha asociado durante mucho otras etnias (Tabla 6). Se expresan en
tiempo a un gen inhibidor (In) que in- una proteína transportadora de agua
hibía al mismo tiempo el sistema P, el (Aquaporina 1 o CHIP-1).1-8
antígeno i y el sistema Auberger. Hoy Los anticuerpos de especificidad
en día se conoce que la causa del fe- anti-Coa y el más raro, anti-Cob, han es-
notipo Lu (a-b-) son mutaciones en el tado implicados en reacciones hemolí-
gen que codifica para el factor EKLF ticas graves y EHRN. Anti-Co3 es el an-
(erythroid Krüppel-like factor), un fac- ticuerpo producido por los individuos
tor de transcripción que resulta crítico de fenotipo Colton nulo. Recientemen-
para la expresión de diversos genes en te se han descrito varios ejemplos de fe-
los eritrocitos. notipo Colton nulo en mujeres de etnia
Los antígenos del sistema Lutheran gitana residentes en diversos países de
no están bien desarrollados en el mo- Europa, todas ellas con una base mole-
mento de nacer. cular común responsable del fenotipo
El anti-Lua es poco común y rara nulo.20
vez clínicamente significativo. Por el
contrario, anti-Lub puede ocasionar Sistema Dombrock
hemólisis intravascular.
Este sistema incluye ocho antígenos,
además de un par de antígenos anti-
Sistema Cartwright (Yt) téticos, los antígenos Doa (DO1) y Dob
Comprende un par de antígenos anti- (DO2) (Asn265Asp) (Tabla 1 y Tabla 6).
téticos, Yta y Ytb (His353Asn), que se La estructura de la proteína Dombrock 147
(unida a la membrana por moléculas
expresan
terasa queense una
une enzima acetilcolines-
a la membrana eritro- fosfatidilinositol) es propia de una
citaria a través de una molécula GPI1-8 ADP-ribosiltransferasa.1-8
(Tabla 6). No se han descrito casos de Los anticuerpos anti-Doa y anti-Dob
fenotipo nulo, lo que probablemente han ocasionado reacciones transfusio-

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nales hemolíticas. Anti-Gya es el anti- tígeno P1 que han puesto de manifiesto


cuerpo característico producido por los su estrecha relación con el antígeno P k.
individuos de fenotipo Dombrock nulo. Esta observación ha hecho que el antí-
geno Pk haya pasado a formar parte del
Sistemas P1PK, Globósido mismo sistema que el antígeno P1, aho-
ra denominado sistema P1Pk (anterior-
y Forsmann mente, sistema P). Por su parte, el an-
Los antígenos de estos sistemas son ca- tígeno LKE permanece en la colección
denas de carbohidratos unidas a glico- Globósido. En la Figura 4 se resume la
lípidos derivados de lactosilceramida relación entre los sistemas GLOB, P1Pk
(Gal-Glc-ceramida). Los tres sistemas y ABH.
representan tres genes que codifican El antígeno P está considerado de
para tres glicosiltransferasas distintas alta incidencia en todas las poblacio-
(Tabla 1). nes estudiadas.
El antígeno P (GLOB1), que srci- El significado clínico de los anti-
nalmente formaba parte de la colección cuerpos anti-P es incierto, aunque se
Globósido junto con los antígenos P k y han relacionado con reacciones trans-
LKE, pasó a constituir el sistema GLOB fusionales, algunas de ellas de carácter
cuando, en 2002, se establecieron sus grave, y EHRN de perfil moderado. Por
bases moleculares.21 su parte, el antígeno P1 está presente
Recientemente,22 también se han en aproximadamente un 80% de indi-
descrito las bases moleculares del an- viduos de raza caucásica. La mayoría

Lactosilceramida (LacCer)

3- b - N- a c et ilg l u c o sa m i n i lt r a n s f e r as a 4 - a - ga la c t o s ilt r a n s f e r a s a

L a c t o t r i a o s i l c e r a mi d a C er ami d at r i hex os i d e
(Gb3 Cer) Antígeno P k

4-b-galactosiltranferasa 3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa

Globósido Globósido
(Precursor tipo 2) (Gb4 Cer) Antígeno P

148 4-b-galactosiltransferasa
H, A, B
transferasa

Antígeno Antígeno
P1 ABH

Figura 4. Relación entre los sistemas GLOB, P1Pk y ABH.

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de anticuerpos anti-P1 no aglutinan los la membrana, con un número de co-


hematíes por encima de los 25 C, por ° pias por hematíe muy elevado, del or-
lo que no se consideran clínicamente den de 10.6 Tiene dos funciones, como
significativos.11 mínimo: la de intercambio de aniones
Relacionado con estos sistemas se y transporte de CO2, y la de elemento
encuentra el fenotipo p, que resulta de de sostén o de integridad de la célula,
la ausencia de los antígenos P, P1 y P k. anclando la membrana al citoesquele-
Cuando se inmunizan estos individuos to.1-8,22 Los tetrámeros de la Banda 3
desarrollan un potente anticuerpo co- forman parte del núcleo de macrocom-
nocido como anti-PP1Pk, anteriormen- plejo de proteínas de membrana eritro-
te anti-Tja.11 citaria (Banda3/Rh/Ankyrina) que tam-
bién incluye las proteínas Rh,RhAG,
Glicoforinas A y B, la glicoproteína LW
Sistema Diego (ICAM-4) y CD47. A la vez forma par-
Los veintidós antígenos del sistema te de otro complejo de proteínas que
Diego se localizan en la proteína Ban- contribuyen a anclar la membrana eri-
da 3, o AE1, término empleado para trocitaria al citoesqueleto a través de la
denominar a una proteína que actúa glicoforina C, y que incluye las proteí-
como intercambiador de aniones en los nas Rh y probablemente la glicoproteí-
hematíes (Figura 5). Está considerada na Kell, Xk y la proteína Duffy (DARC)
una de las glicoproteínas mayores de (Figura 6).

CHO

Wra /Wrb

Di a /Dib

Membrana

Citoplasma

C
149

Figura 5. Glicoproteína Banda 3 y sistema Diego.

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Figura 6. Proteínas del macrocomplejo Banda 3/Rh (izda) y del complejo de anclaje
(dcha) en la membrana eritrocitaria y su fijación al citoesqueleto.

El gen de la Banda3, o SLC4A1, se La expresión de Wrb es dependiente de


localiza en el cromosoma 17. la presencia de la GPA.
El antígeno Dia (Leu854) es muy Los anticuerpos anti-Wra son relati-
poco usual en europeos y africanos, vamente frecuentes, mayoritariamente
pero alcanza una frecuencia de un 5%
en chinos y japoneses, y una incidencia de clase
den IgG1,
ser de pero
clase en oocasiones
IgM, IgM más pue-
IgG.
alta en nativos del norte y sur de Amé- Puede producir EHRN grave y reaccio-
rica, del orden de un 54% en indios nes transfusionales hemolíticas. Anti-
brasileños. Dib (Pro854) es un antígeno Wrb es raro, y su significado clínico no
de alta incidencia en prácticamente to- se conoce bien; sin embargo, como au-
das las poblaciones. toanticuerpo es relativamente común
Anti-Dia y anti-Dib son habitual- y puede estar implicado en la anemia
mente de clase IgG1 más IgG3. Anti-Dia hemolítica autoinmune.
puede ocasionalmente fijar comple- Los restantes antígenos, con la ex-
mento. En pacientes politransfundidos cepción del antígeno DISK (DI22), son
de Brasil se detecta hasta en un 3,6%, y de baja frecuencia.
puede ocasionar EHRN grave. Anti-Di b
150 también puede ocasionalmente produ-
cir EHRN.11 Por el contrario, ninguno Sistema Xg
a
de los dos hemolíticas.
reacciones anticuerpos parecen causar El
porantígeno Xg (XG1) está codificado
XG, un gen ligado al cromosoma
a
Wr (DI13) (Lys658) es un antígeno X que tiene una frecuencia del 66% en
de baja frecuencia, y su antitético Wrb hombres y de 89% en mujeres. CD99 es
(DI14) (Glu658) es de alta incidencia. un antígeno producido por un gen de

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ambos cromosomas, X e Y. XG y CD99 porque no son producidos por las cé-


son genes homólogos íntimamente rela- lulas eritroides (Tabla 1). Se localizan
cionados y CD99 es considerado como en el cuarto componente del comple-
el antígeno XG2 del sistema Xg. mento (C4), presente srcinalmente en
Anti-Xga no es clínicamente signifi- el plasma, pero que se acaba uniendo a
cativo.1-8,23 los hematíes.1-8,26.
Los anticuerpos anti-Chido no son
Sistema Scianna clínicamente significativos, aunque
en ocasiones han sido implicados en
Está constituido por siete antígenos, in- reacciones anafilácticas después de
cluyendo una pareja de antígenos anti- la transfusión de plasma y derivados
téticos, localizados en una proteína de plasmáticos.
adhesión de la membrana eritrocitaria
(ERMAP) perteneciente a la superfami-
lia de inmunoglobulinas (Tabla 1). Sistema Gerbich
Los anticuerpos anti-Scianna no Está constituido por siete antígenos
se han relacionado, hasta el momen- de alta incidencia y cinco de baja in-
to, con reacciones transfusionales ni cidencia que se localizan en sialoglico-
EHRN.1-8,24 proteínas de las glicoforinas C (GPC) y
D(GPD), o en ambas. La función de la
Sistema Landsteiner-Wiener GPC es de anclaje de la membrana al
citoesqueleto.
LWa (LW5) y LWb (LW7) (Gln70arg) son
Los anticuerpos anti-Ge no son
un par de antígenos antitéticos, de alta
clínicamente significativos habitual-
y baja abfrecuencia, respectivamente. mente, pero anti-Ge3 ha producido
Anti-LW reacciona con todos los he-
EHRN.1-8
matíes portadores del antígeno LWab
(LW6), excepto con los de fenotipo LW
nulo y Rhnull que también son LW(a-b-). Sistema Cromer
Los anticuerpos anti-LW no son, en Está constituido por dieciocho antí-
general, clínicamente significativos. genos, quince son de alta incidencia
Los autoanticuerpos anti-LW pueden y tres de baja frecuencia, y residen en
detectarse en la anemia hemolítica au- una glicoproteína reguladora del com-
toinmune. plemento (DAF o CD55) que se une a la
La glicoproteína LW, también llama-
membrana a través de moléculas fosfa-
da molécula de adhesión intercelular 4
tidilinositol (Tabla 1). Los hematíes de
(ICAM-4), es una molécula de adhesión
los pacientes con hemoglobinuria pa-
perteneciente a la superfamilia de in-
roxística nocturna son deficitarios en
151
munoglobulinas.1-8,25
DAF y, por
Cromer. El tanto, carecenode
gen Cromer antígenos
CD55 forma
Sistema Chido/Rodgers parte del cluster de genes reguladores
Los nueve antígenos Chido/Rodgers no de la activación del complemento y se
son verdaderos antígenos eritrocitarios localiza en el cromosoma 1q32.

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Los anticuerpos anti-Cromer no sue- recién nacidos son I negativo y expre-


len ser clínicamente significativos.1-8 san intensamente antígeno i. La unión
de las nuevas cadenas comporta el de-
Sistema Knops bilitamiento del antígeno i y un incre-
mento de la expresión de I que alcanza
Los nueve antígenos Knops se locali- su máxima expresión entre los seis y
zan en una glicoproteína reguladora los dieciocho meses de vida. Algunos
de complemento, el receptor-1 (CR1 o individuos, muy poco comunes, homo-
CD35), miembro de la superfamilia de cigotos para diversas mutaciones inac-
proteínas reguladoras del complemen- tivadoras del gen GCNT2, nunca con-
to. El gen CR1 también forma parte del vierten i en I y muestran un fenotipo i
cluster de genes que regulan la activa- que suele conducir a la producción de
ción del complemento y se localiza en un aloanti-I.1-8
el cromosoma 1q.32. Los correspondientes anticuerpos
Los anticuerpos anti-Knops no son suelen ser de clase IgM y no acostum-
clínicamente significativos.1-8,27 bran reaccionar a 37 C. °

En el este asiático el fenotipo i sue-


Sistema Indian le asociarse a cataratas congénitas, pero
Está formado por un antígeno de baja no es el caso de los caucásicos. Esto se
frecuencia, Ina (IN1) (Arg46), y su an- debe a que las mutaciones de GCNT2
titético Inb (IN2) (Pro46), más dos an- en los individuos de fenotipo i se pro-
tígenos de alta incidencia, INFI (IN3) ducen en transcritos de mRNA que
expresan los tejidos hematopoyéticos
yantígenos
INJA (IN4),
se localizan en la proteína y epiteliales responsables del correcto
respectivamente. Estos
CD44, la cual es capaz de desempeñar funcionamiento del cristalino, mien-
múltiples funciones y se une al ácido tras que en los caucásicos las mutacio-
hialurónico de la matriz extracelular. nes sólo se dan en los transcritos del
Los anticuerpos anti-Indian, por lo tejido hematopoyético.
general no se consideran clínicamente Algunos autoanticuerpos anti-I muy
significativos.1-8 potentes pueden resultar hemolíticos y
causar el síndrome de aglutininas frías.
Los anticuerpos con especificidad anti-i
Sistema I acostumbran a ser autoanticuerpos que
El antígeno I es el único antígeno in- a menudo se detectan en pacientes con
cluido en este sistema. El producto del mononucleosis infecciosa.11
152 gen I (GCNT2) es una enzima (ß1,6-N- Anti-i es el único antígeno de una
acetilglucosaminil-transferasa) que ca- de las colecciones de grupos sanguí-
taliza la unión de N-acetilactosamina neos (Colección 207). No es parte del
y forma cadenas de polilactosaminas. sistema I porque su biosíntesis no está
Las cadenas lineales no ramificadas ex- regulada por el gen GCNT2 y no ha sido
presan antígeno i. Los hematíes de los definido por un aloanticuerpo.

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

Sistema Ok nulo se produce por homocigosidad de


una mutación en un lugar de splicing
Está constituido por tres antígenos, Oka
de la AQP3.
(OK1), OK2 y OK3, y todos ellos son de
alta incidencia. Son polimorfismos de
una proteína perteneciente a la super- Sistemas Junior y Langereis
familia de inmunoglobulinas, CD147, y Los antígenos Jra (JR1) y Lan (LAN1)
codificada por el gen BSG. Esta proteí- son antígenos de alta incidencia en to-
na es receptor de Plasmodium falcipa- das las poblaciones estudiadas, y cons-
rum. tituyen los dos únicos elementos de
sus respectivos sistemas, Junior y Lan-
Sistema Raph gereis. Se localizan en proteínas trans-
portadoras codificadas por los genes
Está constituido por un solo antígeno,
ABCG2 y ABCB6. Los fenotipos Jr(a-)
MER2 (RAPH1), localizado en la pro-
y Lan- resultan de diferentes tipos de
teína CD151. El fenotipo MER2-nulo es
mutaciones en sus respectivos genes.
raro y se asocia a insuficiencia renal,
En la península ibérica se han de-
ampollas bullosas en piel y sordera
tectado un número importante de ejem-
neurosensorial, probablemente como
plos de anti-Jra en mujeres de raza gita-
resultado de la falta de interacción en-
na portadoras de un fenotipo Jr(a-).
tre CD151 y las integrinas de las mem-
Anti-Jra se ha relacionado con reac-
branas basales.
ciones hemolíticas inmediatas y retar-
dadas y con EHFRN grave. Anti-Lan se
Sistema JMH ha relacionado con reacciones hemolí-
Está constituido por seis antígenos (Ta- ticas inmediatas.
bla 1), localizados en la proteína llama-
da Semaforina 7A (CD108). El fenotipo Otros antígenos eritrocitarios
nulo (JMH:-1) es habitualmente un fe- no incluidos en sistemas
notipo adquirido, detectado en perso-
nas por encima de los 50 años. Se han Se trata de un grupo de antígenos de
descrito variantes en individuos porta- alta o baja incidencia que no han podi-
dores del antígeno JMH1 que carecen do adscribirse a ninguno de los treinta
de los antígenos JMH2 a JMH6. y tres sistemas de grupo sanguíneo bien
Los anticuerpos anti-JMH no se definidos.1-8.
consideran clínicamente significativos. Entre los anticuerpos dirigidos con-
tra antígenos de alta incidencia cabe
señalar a anti-Vel y anti-Wj por haber
Sistema Gill causado EHRN grave. Anti-Vel resulta 153
Está
GIL1,constituido
un antígenopordeunalta
soloincidencia
antígeno, especialmente
anticuerpos depeligroso porfijadores
clase IgM, tratarse de
de
localizado en la molécula aquaporina-3 complemento, que pueden ocasionar
(AQP3) que actúa como un canal para reacciones transfusionales hemolíti-
el agua y el glicerol. El fenotipo Gill cas inmediatas de carácter muy grave.

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DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

Anti-MAM puede producir también membrana donde se localizan los di-


EHRN grave. ferentes grupos sanguíneos eritrocita-
La mayoría de anticuerpos dirigidos rios.28-30 Los grupos sanguíneos, en rea-
contra antígenos de baja frecuencia no lidad, no son más que polimorfismos
suelen ser clínicamente significativos, de estas estructuras, y por el momento,
con la excepción de anti-JFV, -Kg, -JO- la presencia de uno u otro antígeno no
NES, -HJK y -REIT que han producido parece incidir directamente, salvo ex-
EHRN. cepciones, en la función desarrollada
El término Bg se emplea para refe- por la proteína que lo alberga. Cada
rirnos a los antígenos HLA de clase I función no es patrimonio de una sola
expresados en los hematíes. Bg a corres- proteína y éstas pueden desempeñar
ponde a HLA-B7; Bgb, a HLA-B17, y múltiples funciones. Entre las funcio-
Bgc, a HLA-A28 (con reacción cruzada nes que se les atribuyen se encuentran:
con A2). No obstante, algunos indivi- transportar moléculas biológicamente
duos no expresan antígenos Bg en sus importantes a través de la membrana;
hematíes aunque revelen sobre linfo- receptor de estímulos externos y de cé-
citos los correspondientes antígenos lulas de adhesión; ser reguladores au-
HLA. Su papel en las reacciones he- tólogos del complemento para evitar
molíticas transfusionales, a pesar de la destrucción de los hematíes; anclar
algunas publicaciones que lo apoyan, la membrana con el citoesqueleto; y
continúa siendo incierto. El mayor pro- contribuir a la matriz extracelular de
blema reside en que su presencia en las carbohidratos que protegen al hematíe
muestras a estudio puede confundir de las lesiones mecánicas y del ataque

enobtenerse
al la interpretación de inesperadas
reacciones los resultados
en de microorganismos.
muestra En algunas
una relación de la Tablade7 las
se
los paneles de identificación de anti- funciones mencionadas por diversas
cuerpos. proteínas eritrocitarias.
A pesar del gran avance en nuestros
Función biológica de los grupos conocimientos en torno a la función
biológica de los grupos sanguíneos, to-
sanguíneos davía nos queda por conocer la razón
Cuando hablamos de la función bio- de la aparición de los diferentes poli-
lógica de los grupos sanguíneos, en morfismos eritrocitarios en el curso de
realidad nos referimos a la función la evolución y su posible relación con
desempeñada por las estructuras de diversas enfermedades.

154

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

Tabla 7. Funciones putativas asignadas a algunas de las proteínas de membrana donde se expresan
los grupos sanguíneos eritrocitarios
Tipo de función Grupo sanguíneo Estructura (Producto génico) Función concreta

Kidd Proteína múltiples pasos (PMP) Transporte de urea

Transporte/Canal C o lto n PMP(CHIP-1) Transportedeagua

Drego PMP(Banda3) Intercambiodeaniones

Duffy PMP(DARC) Receptordequimiocinas/P.Vivax


Receptores (CD44) Receptor de Ac. Hial-
Indian Proteína paso único (PUP)
urónico

Chido/Rodgers C4 Componentedelcomplemento

Complemento Cromer GPI(DAF) Reguladordelcomplemento

Knops PUP(CD35oCR1) Reguladordelcomplemento

Se liga a las integrinas, CD11/


LW PUP, superfamilia de las Igs
CD18
Adhesión
Lutheran PUP, superfamilia de las Igs Puede unirse a la laminima

Yt GPI (acetilcolinesterasa) Desconocida en los hematíes


Enzimas
K e ll PUP(endopeptidasa) ¿Metaloproteinasa?

Estructurales Gerbich PUP (Glicoforinas C y D) Anclaje al citoesqueleto

Referencias rreras, P., Rozman, C. Medicina Interna. 16


ed. Elsevier, 2009: 1819-1827.
1. Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied blood group 6. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood
serology. 4th ed. Durhan NC. Montgomery Group Terminology Working Party. Dispo-
Scientific publications, 1998. nible en: http://www.isbtweb.org/working-
2. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The parties/red-cell-immunogenetics-and-blood-
Blood Group Antigen Facts Book. Third ed. group-terminology/
Facts Book Series. Elsevier. Academic Press 7. Daniels, G., Fletcher. A., Garratty, G., Henry,
2012. S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group
3. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T., terminology 2004: from the International
Society of Blood Transfusion committee on
155
Hillyer, C. D. Technical Manual. 17 th ed.
AABB, 2011. terminology for red cell surface antigens. Vox
Sang, 2004; 87:304-316.
4. Daniels, G. Human Blood Groups. 2nd ed.
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel,
Blackwell Science, 2002.
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In-
5. Muñiz-Díaz, E., Martin-Vega, C. Grupos ternational Society of Blood Transfusion
sanguíneos e inmunohematología. En: Fa- Working Party on red cell immunogenetics

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS OTROS SISTEMAS DE GRUPOS SANGUÍNEOS Y OTROS ANTÍGENOS NO INCLUIDOS EN SISTEMAS

and Blood group terminology: Berlin report. 19. Daniels, G. Lutheran. Immunohematology,
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. 2009; 25(4): 152-159.
9. Lee, S., Russo, D., Redman, C. Functional 20. Flesch, B., Just, B., Deitenbeck, R., Reil, A.,
and structural aspects of the Kell blood Bux, J., Nogués, N., Muñiz-Díaz, E. TheAQP1
group system. Transfus Med Rev., 2000; mutation c.601delG causes the Co-negative
14(2):93-103. phenotype in four patients belonging to the
10. Lee, S., Wu, X., Reid, M., Zelinski, T., Red- Romani (Gypsy) ethnic group. Blood Trans-
man, C. Molecular basis of the Kell (K1) fusion, 2013 (en prensa).
phenotype. Blood, 1995; 85 (4): 912-916. 21. Thuresson, B., Westman, J. S, Olsson, M.
11. Klein, H., Anstee, D. J. Mollison’s Blood L. Identification of a novel A4GALT exon
reveals the genetic basis of the P1/P2 histo-
Transfusion in Clinical
Oxford, Blackwell Medicine.
Science, 2005. 11th ed. blood groups. Blood, 2010; 117(2):678-687
12. Tournamille, C., Le Van Kim, C., Gane, 22. Poole, J. The Diego blood group system. An
P, Cartron, J. P., Colin, Y. Molecular basis update. Immunohematology
and PCR-DNA typing of the Fya/Fyb blood 23. Johnson, N. C. XG: the forgotten blood group
group polymorphism. Hum Genet, 1995; 95: system. Immunohematology, 2011; 27(2):
407-410. 68-71.
13. Muñiz-Díaz, E., Arilla, M., Martínez, C., 24. Lewis, M., Kaita, H., Chown, B. Scianna
Manteiga, R., Domeque, M., Español, M. y blood group system. Vox Sangunis, 2009;
col. Tipificación molecular de los tres alelos 27(3): 261-264.
mayores del sistema Duffy con una técnica 25. Grandstaff Moulds, M. K. The LW blood
de PCR-ASPA. X Congreso de la Sociedad group system: a review. Immunohematology,
Española de Transfusión Sanguínea (SETS). 2011; 27(4) 136-142.
Madrid, 1999; 34.
26. Mougey, R. A review of the Chido/Rodgers
14. Meny, G. M. The Duffy blood group system: blood goup. Immunoh ematology, 2010;
a review. Immunohematology, 2010; 26(2): 26(1):30-38.
51-56.
27. Moulds, J. M. The Knops blood group sys-
15. Langhi, D. M., Bordin, J. O. Duffy blood tem: a review. Immunohematology, 2010;
group and malaria. Hematology, 2006; 11: 26(1): 2-7.
389-398.
28. Cartron, J. P. Groupes sanguins et relation
16. Irshaid, N. M., Eicher, N. I., Hustinx, H., structure-function. En: Bases moléculaires
Poole, J., Olsson, M. L. Novel alleles at the des antigènes des groupes sanguins. Cartron
JK blood group locus explain the absence of JP, Rouger Ph, eds. Masson (Paris), 1998:
the erythrocyte urea transporter in European 473-509.
families. Br J Haematol, 2002; 116: 445-53.
29. Daniels, G. Functional aspects of red cell
17. Irshaid, N. M., Henry, S. M., Olsson, M. L. antigens. Blood Rev, 1999; 13: 14-35.
Genomic characterization of the kidd blood
30. Reid, M., Mohandas, N.Red Blood cell Blood
group gene: different molecular basis of the
group antigens: strucuture and function. Se-
Jk(a-b-) phenotype in Polynesians and Finns.
minars Hematol, 2004; 41(2): 93-117.
Transfusion, 2000, Jan; 40(1): 69-74.
18. Reid, M. E. MNS blood group system: a
review. Immunohematology, 2009; 25(3):
95-101.
156

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 7

Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clínico

MARCELA CONTRERAS*

Anticuerpos eritrocitarios en
general y sus propiedades
biológicas
Los anticuerpos se denominan depen-
diendo del estímulo srcinal: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia natural, pro-
ducidos en ausencia de un estímulo
reconocido; (ii) aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo contra epitopos
de antígenos presentes en otro indivi-
duo de la misma especie; (iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con determinantes 157
antigénicos propios del individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o heteroanticuer-
pos), contra determinantes antigénicos
presentes en una especie diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio de inmunohe-

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS ANTICUERPOS ERITROCITARIOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

matología en las pruebas pretransfu- IgG3 > IgG1); y (c) pasaje transplacenta-
sionales, y pueden causar destrucción rio: propiedad exclusiva de las IgG; la
inmune de eritrocitos. Xenoanticuer- IgG1 posee transporte activo preferen-
pos producidos en animales contra an- cial respecto a las otras subclases.
tígenos humanos se pueden usar como Las funciones biológicas son adscri-
sueros antiglobulina o reactivos tipifi- tas a determinados dominios de las mo-
cadores. léculas de Ig. Por ejemplo, CH2 o CH2/
Los anticuerpos importantes clíni- CH3 para unión al Clq del complemento,
camente, con especificidad para antíge- una vez que el anticuerpo se ha unido a
nos de grupos sanguíneos, se encuen- su antígeno; la región de bisagra h( inge)
tran sólo en las clases IgG e IgM. Los de las IgG se une activamente a los re-
aloanticuerpos IgA son raros y juegan ceptores Fc de macrófagos y monocitos
un rol menor, ya que siempre se acom- (Figura 1), siendo esta unión indepen-
pañan de IgG y/o IgM. diente de la unión de la IgG al antíge-
La Figura 6 del Capítulo 1 muestra la no; CH2 + CH3 de las IgG se unen a los
estructura básica de las inmunoglobuli- receptores Fc del sincitiotrofoblasto pla-
nas, consistente en cuatro cadenas poli- centario. Estas funciones contribuyen al
peptídicas: dos livianas (L) y dos pesa- significado clínico de los anticuerpos
das (H). Las moléculas IgG e IgA séricas eritrocitarios. En la mayoría de los ca-
son monómeros de esta estructura bási- sos, la unión antígeno-anticuerpo no
ca; las moléculas IgM son pentámeros. causa en sí la destrucción de los eritro-
La papaína disocia la molécula bá- citos; la hemólisis es generalmente una
sica de Ig en tres fragmentos (Figura 6, consecuencia de estas funciones efec-

Capítulo 1).CUn
terminales de fragmento contiene
las cadenas pesadaslosy toraspuede
IgG secundarias.
cruzar laComo únicamente
barrera la
placentaria,
se denomina Fc; los otros fragmentos, sólo los anticuerpos IgG pueden causar
denominados Fab, son iguales entre sí enfermedad hemolítica del feto y del re-
y consisten en los terminales N de las cién nacido (EHFRN) y, como ya se dijo,
cadenas pesadas y en la cadena liviana sólo las IgG1 e IgG3 median la destruc-
completa; contienen el sitio de unión ción significativa de eritrocitos.
al antígeno.
Las inmunoglobulinas son esen- Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse específicamente al antígeno co- sanguíneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios términos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La describir los diferentes tipos de an-
158 mayoría de estas funciones adicionales ticuerpos contra grupos sanguíneos.
reside en el fragmento Fc y las más im- Estos son: (i) de ocurrencia natural e
portantes
mento (IgM>son:IgG3>
(a) fijación del comple-
IgG1> IgG2); la IgA inmunes; (ii)reacción
pletos, o de calientesen
y fríos;
salino,(iii) com-e
(IgM)
no fija complemento de modo clásico; incompletos (IgG).
(b) unión a los receptores Fc de las célu- Los anticuerpos “de ocurrencia na-
las mononucleares fagocíticas (sólo IgG; tural” se producen sin ningún estímu-

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DE GLÓBULOSROJOS ANTICUERPOS ERITROCITARIOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

Tabla 1. Funciones efectoras de las inmunoglobulinas


IgG1 I gG 2 IgG3 I gG 4 I gM
Fijación del complemento: vía clásica + (+) ++ - ++++
Pasaje transplacentario ++ + + + -
Unión a los receptores FcR de monocitos/ macrófagos ++ - +++ - -
Unión a la proteína A del Staphylococcus aureus + + -+ -
Moléculas de IgG fijan complemento sólo hasta C3.

Monocito La unión al FcR de


los monocitos es x
medio del Cγ2
(región hinge, de
FcR bisagra) de lgG1 y 3.
La unión compite
con la IgG libre en el
plasma
Superficie
antigénica

Figura 1. Unión de eritrocito recubierto de IgG1 y/o IgG3 a los receptores Fc de


células fagocíticas mononucleares. Esta unión compite con la abundante IgG
libre en el plasma.

lo inmunizante evidente, tales como turas (0 °C - 4 °C) y muchos no aglutinan


transfusión, embarazo, trasplante o in- los eritrocitos a 37°C. La mayoría de los
yección de sangre; no están presentes anticuerpos de ocurrencia natural son
al nacer y, en el caso de anti-A y anti- fríos e IgM, aunque algunos, como anti-
B, empiezan a aparecer a los 3-6 meses A, anti-B y especialmente anti-A,B, tie-
de edad, probablemente en respuesta nen rango térmico amplio y reaccionan
a antígenos de bacterias, virus y otras también a 37 °C, pudiendo activar el
sustancias inhaladas o ingeridas. Los complemento hasta C9 y causar hemóli-
anticuerpos “inmunes” o aloanticuer- sis. Los anticuerpos fríos que no reaccio- 159
pos se producen solamente después nan sobre 30 °C no tienen ningún signi-
de transfusión, embarazo, trasplantes ficado clínico y deben ser ignorados en
o inyección de sangre o sustancias de la práctica transfusional. La temperatu-
grupos sanguíneos. ra óptima de reacción de los anticuerpos
Los anticuerpos fríos dan títulos de calientes es 37 °C, lo que implica que
aglutinación más altos a bajas tempera- los títulos más altos se obtienen a dicha

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DE GLÓBULOSROJOS ANTICUERPOS ERITROCITARIOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

temperatura. Los anticuerpos inmunes síntomas de las reacciones hemolíticas


son en su mayor parte IgG y reaccionan transfusionales. Estas moléculas cau-
en caliente. Cualquier anticuerpo que san contracción de la musculatura lisa,
reacciona sobre 30 °C debe ser conside- agregación plaquetaria, aumento de la
rado como “potencialmente” capaz de permeabilidad capilar y liberación de
destruir eritrocitosin vivo. aminas vasoactivas (histamina, sero-
tonina, etc.) e hidrolasas de los mas-
Fijación del complemento tocitos y granulocitos, respectivamen-
te. Además, la hemólisis intravascular
por anticuerpos eritrocitarios libera sustancias tromboplásticas que
En la activación del complemento (Fi- activan la coagulación, llevando a la
guras 17-21, Capítulo 1) hay dos etapas: CID (Figura 2). La liberación de abun-
la primera es la generación de la forma dantes mediadores explica el porqué
activa de C3, que lleva al recubrimien- de la intensidad de la sintomatología
to u opsonización del eritrocito con en la hemólisis intravascular, compa-
una gran cantidad de la proteína C3b rada con la hemólisis extravascular, en
y liberación de la anafilatoxina C3a. la que solo se liberan C3a, citocinas y
Normalmente, hay grandes cantidades sustancias vasoactivas estimuladas por
de C3 en el plasma y el C3b puede ser el C3a y por la unión de los eritrocitos
generado tanto por la vía clásica como recubiertos con IgG+/- C3b a las células
la alternativa, con una vida de sólo mi- fagocíticas mononucleares.
nutos, siendo prontamente inactivado Cuando C3b está intacto, los gló-
por los factores H e I. La segunda etapa bulos rojos opsonizados se adhieren a

es la lítica,
guida de lascon la activación
proteínas de C5, se-
del complejo de los receptores
monocitos CR de complemento
y macrófagos, causando ensu
ataque de membrana, se forman poros destrucción por fagocitosis o citotoxici-
que permiten el paso de iones y agua al dad. C3b tiene una vida muy corta y no
interior del eritrocito, causando hemó- hay C3b libre en el plasma. Por lo tanto,
lisis intravascular. La activación de C5, la opsonización con C3b de eritrocitos
con formación de C5b, libera la potente recubiertos de IgG, neutraliza el efecto
anafilatoxina C5a. Los anticuerpos IgG inhibidor de la IgG libre en el plasma
que fijan complemento, al no ser activa- sobre la adherencia inmune de los eri-
dores tan potentes, sólo lo hacen hasta trocitos recubiertos de IgG al sistema
C3b; en cambio, los IgM, al tener 10 Fab fagocítico mononuclear y amplifica la
por molécula, pueden fijar a través de hemólisis extravascular por lo menos
sus fragmentos Fc muchas moléculas cien veces. En consecuencia, los eri-
160 de complemento en proximidad y por trocitos recubiertos con IgG y C3b son
consiguiente, gran cantidad de C3b, destruidos principalmente en el hígado
activando la cascada
C9. La liberación completa,
de C3a hasta
y C5a, como donde hay abundantes
cas (células de Kupfer)células fagocíti-
con receptores
también de citocinas (interleukinas para IgG y C3b. Por el contrario, células
IL-1, IL8 y el factor de necrosis tumo- recubiertas con sólo IgG1 y/o IgG3 son
ral), causan la mayoría de los signos y destruidas en la pulpa roja del bazo,

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS ANTICUERPOS ERITROCITARIOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

C5 b -9

Ag + Ac + C I hemólisis Subst.
tromboplast coagulación cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a inflamación
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas

permeabilidad
Contracción
muscul. lisa Edema
pulm. agreg.
plaq. PA vascular
perivascular shock
y peribronq.

Insufic. renal

Figura 2. Hemólisis extravascular por unión de anticuerpos IgM a antí-


genos eritrocitarios con fijación de complemento hasta C9 y liberación
de mediadores responsables de los signos y síntomas.

donde, debido a la hemoconcentración, ficie antigénica que en el caso de


hay menos posibilidades de competen- IgM, en el que basta con una sola.
cia con la IgG libre del plasma, por los 2. La especificidad del anticuerpo
receptores Fc. IgG. La mayoría de los anticuerpos
No se sabe por qué ciertos anticuer- de los sistemas Jk, Fy y Kell fijan
pos fijan complemento y otros no, pero complemento hasta C3. Los del sis-
varios factores parecen ser importantes:
1. La clase y subclase de inmunog- tema Rh no fijan complemento.
3. La densidad de sitios antigénicos
lobulina. Después de la unión al en la superficie del eritrocito (Tabla
antígeno, por lo menos dos sitios 2). Si la densidad es baja o modera-
de unión a C1q, próximos y bien da, puede dificultarse el proceso de
alineados son necesarios para fi- alineamiento de dos moléculas de
jar complemento. Una molécula IgG, independientemente de la can-
de IgM unida a la superficie anti- tidad de anticuerpo presente. Esto
génica, puede exponer cinco sitios explica en parte el hecho de que las
próximos, en los fragmentos Fc, de IgG no fijen tanto C3b como las IgM
unión para C1q. En cambio, una anti-A,B, y no puedan generar el
molécula de IgG expone sólo un complejo de ataque de membrana.
sitio al unirse al antígeno, y por Tabla 2. Sitios antigénicos / eritrocito
lo tanto va a requerir como míni-
ABO = 0,5 - 1 x 106
161
mo otra molécula de IgG a su lado, Rh = 1 - 3 x 104
como dupla, para poder fijar C1q. Kell = 0,2 - 0,6 x 104
En consecuencia, para que IgG fije Fy = 0,7 - 1,7 x 104
complemento debe haber muchas Jk = 1,4 x 104
MNSs = 2,5 x 105 (glicof B)
más moléculas unidas a la super- 1 x 10 6
(glicof A)

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4. La flexibilidad de la región de bisa- enfermedad hemolítica del feto y el re-


gra (Figura 3); mientras más amplio cién nacido (EHFRN). La importancia
es el ángulo en la unión Y, mayor clínica de estos anticuerpos depende
es la habilidad de la molécula IgG en parte de su capacidad destructiva y
para fijar complemento. en parte de su frecuencia. Por ejemplo,
En la destrucción de eritrocitos cau- anti-PP1PK (anti-Tja) es una hemolisi-
sada por anticuerpos líticos fijadores de na IgM fijadora de complemento muy
complemento, el número de eritrocitos potente, pero tiene una importancia
que puede ser hemolizado rápidamente mínima en la práctica transfusional de-
está limitado sólo por la cantidad de an- bido a su rareza. Por el contrario, los
ticuerpos y complemento disponibles. anticuerpos ABO y D son lejos los an-
En las transfusiones ABO incompati- ticuerpos de mayor significado clínico,
bles puede que no quede ningún eritro- debido a su prevalencia y su capacidad
cito incompatible circulante al cabo de destructora de células incompatibles.
una hora de la transfusión. Para los an- Varios factores influencian la des-
ticuerpos IgG capaces de fijar comple- trucción inmune de los eritrocitos in
mento parcialmente, la hemólisis será vivo (Tabla 3). Ellos abarcan:
extravascular y más lenta.
Tabla 3. Factores que influencian la destrucción
inmune de glóbulos rojos
Factores que inciden en el
• Conc. plasmática y avidez del Ac
significado clínico de los • Rango térmico del Ac
• Clase y subclase de la inmunoglobulina
anticuerpos eritrocitarios • Especicidad del Ac
• Densidad del Ag. en la membrana
Anticuerpos clínicamente
vos son aquellos significati-
capaces de destruir


Volumen de eritrocitos transfundidos
Presencia de Ag en el plasma
glóbulos rojos in vivo, causando reac- • Actividad del sistema fagocitario mononuclear
• Sensibilidad de eritrocitos al Complemento
ciones transfusionales hemolíticas o • Grado de activación del Complemento

La hemólisis inmune
extravascular se debe
a anticuerpos IgG1 y/o
IgG3, que al unirse a
sus antígenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162 monocitos y
macrófagos.

Figura 3. Estructura de las cuatro subclases de IgG.

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1. La concentración plasmática y avi- de membrana, les da su alto signifi-


dez del anticuerpo. Los anticuerpos cado clínico, ya que pueden causar
anti-A,B, -A, -B de los adultos gru- serias reacciones hemolíticas trans-
po O son ávidos y están presentes fusionales intravasculares inmedia-
en alta concentracion por lo que tas. La mayoría de estas reacciones
pueden causar hemólisis grave en son prevenibles, se deben a errores
transfusiones ABO incompatibles. de sangre incorrecta transfundida
Los individuos grupo A o B tienen que llevan a la incompatibilidad
anticuerpos anti-B y anti-A mucho ABO. Las reacciones más graves
menos potentes, por lo que al ser ocurren en la incompatibilidad ma-
transfundidos erróneamente con yor, cuando un paciente grupo O,
sangre ABO incompatible, sufrirán con alto título de anti-A,B, es trans-
reacciones hemolíticas menos gra- fundido con eritrocitos grupo A, B
ves. Más aun, los recién nacidos o AB. La hemólisis intravascular
y niños menores, tanto como los puede ocurrir raramente cuando
ancianos, tienen anticuerpos ABO el plasma de grupo O es transfun-
inexistentes o más débiles que los dido a pacientes grupo A, B o AB.
adultos jóvenes del mismo grupo. Por este motivo, idealmente, la san-
En el caso de anticuerpos IgG, como gre y plaquetas de grupo O deben
anti- D o anti-K, los anticuerpos dé- ser transfundidas sólo a pacientes
biles no causarán gran hemólisis in- de grupo O. De no ser evitable, el
mediata de células incompatibles, plasma de la sangre o plaquetas de
pero éstas serán destruidas gradual- grupo O debe ser examinado para

mente,
del a medida
anticuerpo que la potencia
aumenta. detectar
alto títulolaantes
presencia
de serdetransfundido
anti-A,B de
2. El rango térmico del anticuerpo. a receptores no O, o debe ser elimi-
Como ya se dijo, los anticuerpos nado del componente respectivo.
que no reaccionan sobre 30 °C De las subclases IgG, IgG1 e IgG3
pueden ser ignorados en la prácti- tienen importancia clínica debido
ca transfusional. Aun cuando, en a la capacidad de algunas de fijar
la circulación extracorpórea el pa- complemento hasta C3b y sobre
ciente es enfriado a temperaturas todo, por su avidez por los recepto-
bajo 30 °C, los anticuerpos fríos no res Fc de macrófagos y monocitos,
podrán causar hemólisis porque el las células efectoras de la hemóli-
complemento solo se fija a 37 °C y sis inmune extravascular. Los anti-
también la fagocitosis y citotoxici- cuerpos IgG de mayor significado
dad ocurren a esta temperatura. clínico son los anti-D, debido a la 163
3. La clase y subclase de inmunoglo- alta inmunogenicidad del antígeno
bulina. La capacidad de los anti- D, comparada con la de otros antí-
cuerpos IgM de amplio rango térmi- genos eritrocitarios (Tabla 4).
co de fijar complemento hasta C9, 4. Especificidad del anticuerpo . Va-
produciendo el complejo de ataque rios anticuerpos que reaccionan

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Tabla 4. Inmunogenicidad relativa de los complemento aumenta con el nú-


aloantígenos eritrocitarios mero de sitios antigénicos en la su-
Antígeno Antigenicidad % perficie. Por ejemplo, eritrocitos de
D 50,0 grupo A1 son destruidos más rápi-
K 5,0 damente por anti-AB que eritrocitos
c 3,0
E 1,7 A2, y eritrocitos cDE/cDE son des-
k 1,5 truidos más rápidamente por anti-D
e 0,6 que los de grupo CDe/cde. Esto no
Fya 0,2 aplica estrictamente al comparar an-
C 0,1
JKa 0,07 ticuerpos de diferentes sistemas de
gupos sanguíneos, ya que la densi-
dad antigénica de algunos antígenos
en caliente son incapaces de cau-
puede ser muy baja y la capacidad
sar la destrucción de glóbulos rojos
lítica de los anticuerpos respectivos
in vivo (ej. anti-Ch, -Rg, -Csa, -Kna,
muy alta, como es el caso de los an-
-Xga y la mayoría de los anti-Yt a). ticuerpos Jk.
La especificidad está ligada, en
6. Volumen de eritrocitos incompa-
cierto grado, a la subclase de IgG
tibles transfundidos. Un volumen
(Tabla 5), lo que explica en parte,
pero no totalmente, por qué ciertos pequeño de eritrocitos incompati-
anticuerpos IgG no tienen significa- bles sera destruido más rápidamen-
do clínico. Es de notar que el com- te que un volumen grande del mis-
ponente IgG del anti- A,B, anti-A y mo donante. Grandes volúmenes de
anti-B es predominantemente IgG2, eritrocitos incompatibles pueden
agotar el anticuerpo circulante dis-
lo
queque contribuye
la EHFRN parcialmente
por ABO no sea tana ponible y saturar el sistema fagocí-
grave como la debida a anticuerpos tico mononuclear, sobre todo si el
Rh y Kell. anticuerpo no es muy potente.
7. Presencia del antígeno incompati-
ble en el plasma del donante. Los
Tabla 5. Subclase IgG dd aloanticuerpos
eritrocitarios antígenos Lewis (Lea y Leb) y los
IgG1 y 3 -Rh
antígenos Chido y Rogers son pri-
Predomin. IgG1: -K, -k
mariamente del plasma y sólo se
-Fya, -Fyb
adsorben en forma secundaria a
-Wra, -Ge
los eritrocitos. El antígeno libre en
Predomin. IgG2: -A,B. -A, -B
el plasma puede reaccionar con el
Predomin. IgG3: -Kka, Jkb, -s
anticuerpo del receptor e inhibir
su unión al antígeno en la superfi-
164 Predomin. IgG4: -Lua, -Yta, -JMH
cie del eritrocito. Si se transfunden
a b
5. Densidad antigénica en la membra- eritrocitos portadores
pacientes Le(a-b-) condeanti-Le
Le o aLey/oa
na eritrocitaria (Tabla 2). La posi- b
- Le , parte del anticuerpo será neu-
bilidad y grado de sensibilización tralizado por el antígeno libre en el
del glóbulo rojo con anticuerpo y plasma y, dependiendo de la poten-

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cia del anticuerpo y de si reacciona bilidad de los macrófagos para re-


in vitro con los eritrocitos transfun- mover células sensibilizadas varía
didos, los eritrocitos incompatibles entre distintos individuos. La es-
serán destruidos en mayor o menor plenectomía, los corticosteroides y
grado. Pero el antígeno Lewis se otras drogas inmunosupresoras dis-
desprenderá de la superficie y los minuyen la remoción de eritrocitos
glóbulos rojos transfundidos y se recubiertos de anticuerpos IgG.
convertirán en Le(a-b-), por lo que 9. Susceptibilidad de los eritrocitos
la hemólisis es limitada y, además, al complemento. Los pacientes con
no puede haber una reacción he- hemoglobinuria paroxística noctur-
molítica retardada. Por otra parte, na tienen eritrocitos altamente sen-
como la cantidad de antígeno Lewis sibles a hemólisis por activación
depende del grupo ABO, los pa- del complemento, como resultado
cientes grupo A o B tendrán menos de la ausencia de reguladores del
Lewis que los O del mismo genoti- complemento.
po. Como el tamizaje de anticuer- 10. Grado de activación del comple-
pos se hace con eritrocitos grupo mento. Algunos anticuerpos fijan
O, es probable que los anticuerpos complemento regularmente y otros
Lewis encontrados en el laborato- lo hacen raramente o nunca. Los
rio, en un receptor de grupo A, B o IgM (ej. anti-AB, -A, -B, -PP1PK)
AB no reaccionen ni in vitro ni in activan la cascada del complemen-
vivo con eritrocitos del mismo gru- to hasta C9, sin embargo, para los
po. Por estas razones, a diferencia anticuerpos IgG que fijan comple-
de lo recomendado para pacientes mento (ej. anti-Fya, -Jka, -K) la cas-
con otros anticuerpos de grupos cada se interrumpe a nivel de C3.
sanguíneos, los eritrocitos compa- Los eritrocitos recubiertos con IgG
tibles en las pruebas cruzadas, no y C3b son destruidos en el espacio
tipificados para Lewis, pueden ser extravascular en el hígado.
transfundidos tranquilamente a pa-
cientes con anticuerpos Lewis. Esto
Mecanismos de destrucción
no significa que los anticuerpos
Lewis se pueden ignorar en trans- inmune de los eritrocitos
fusión; si se transfunden eritrocitos Esto significa la destrucción prematura
Le(a+) y/o Le(b+) incompatibles en de eritrocitos transfundidos por anti-
las pruebas cruzadas con los anti- cuerpos de ocurrencia natural (ABO) o
cuerpos Lewis del receptor, puede por aloanticuerpos. La hemólisis pue-
desencadenarse una hemólisis in- de ser inmediata, durante y/o después
travascular grave, sobre todo al ini- de la transfusión, o retardada, una a 165
cio de la transfusión,
eritrocitos antesdel
se desprendan queantí-
los tres
sión, semanas despuésanamnéstica
como respuesta de la transfu-
en
geno adsorbido. individuos previamente inmunizados,
8. Actividad de las células del siste- pero que no presentan los anticuerpos
ma fagocítico mononuclear. La ha- culpables en su plasma en las pruebas

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pretransfusionales. Las reacciones re- que los eritrocitos recubiertos con sólo
tardadas no son predecibles ni preve- IgG son removidos esencialmente en
nibles. Al reaparecer los anticuerpos la pulpa roja del bazo, donde hay gran
y adquirir potencia, estos reaccionan exclusión de plasma. Si los anticuer-
con las células portadoras del antígeno pos IgG fijan complemento hasta C3b,
inmunizante produciendo hemólisis. se anula el efecto inhibidor de la IgG
La hemólisis puede ser intra o extra- libre y los eritrocitos opsonizados son
vascular (Figuras 4 y 5). La hemólisis removidos esencialmente en el hígado,
intravascular es siempre inmediata; en donde hay abundantes macrófagos y
cambio la extravascular puede ser in- el flujo sanguíneo es generoso. Si los
mediata o retardada, dependiendo de anticuerpos IgG son débiles, especial-
la presencia o ausencia de los aloanti- mente si no fijan C3b, la remoción es
cuerpos culpables en las pruebas pre- predominantemente por fagocitosis. Si
transfusionales. los anticuerpos IgG son potentes y, es-
La hemólisis intravascular (Fi- pecialmente si fijan C3b, el mecanismo
guras 4, 5 y 2) es la más peligrosa. Se de remoción es por citotoxicidad con
debe a la activación del complemento liberación de lisozimas (Figura 7). La
hasta C9 por anticuerpos IgM de am- citotoxicidad dependiente de anticuer-
plio rango térmico. Se asocia, prácti- pos es extravascular y extracelular, con
camente siempre, a transfusiones ABO liberación de hemoglobina al espacio
incompatibles administradas por error extracelular, la que puede manifestarse
generalmente a individuos grupo O. en hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los síntomas pueden ser dramáticos y Esto puede ocurrir con anticuerpos po-
graves; la mayoría se debe a la libera- tentes anti-Jk, en su gran mayoría fija-
ción de las anafilatoxinas C3a y C5a. dores de complemento hasta C3b, con
Los pacientes pueden tener signos y anticuerpos Kell y Fy, e incluso con
síntomas leves, moderados o graves, anti-Ds muy potentes, a pesar de que
como hemoglobinemia, hemoglobinu- no fijen C3b.
ria, CID, shock, edema pulmonar e in- Las características clínicas de una
suficiencia renal aguda. reacción hemolítica transfusional in-
La hemólisis extravascular (Figu- mediata dependen de varios factores:
ras 4, 5 y 6) es mediada por anticuer- si la hemólisis es intra o extravascular;
pos IgG (Figura 3), los que al recubrir la potencia y avidez del anticuerpo;
las células incompatibles se adhieren la clase y subclase del anticuerpo; la
a los receptores Fc de monocitos y naturaleza del antígeno y el número
166 macrófagos (Figura 1), llevando a su de sitios antigénicos por eritrocito; el
destrucción por fagocitosis o citotoxi- volumen de eritrocitos incompatibles
cidad. La IgG libre en el plasma inhi- transfundidos; y el estado clínico y tra-
be la unión a los receptores Fc, por lo tamiento del paciente.

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Destrucción inmune
de eritrocitos

INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR

Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac ± C3b

Fagocitosis: Total
Hemólisis
parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas

Figura 4. Mecanismos de destrucción inmune in vivo de eritrocitos.

DESTRUCCIÓN INMUNE de GR

Intravascular: IgM, C1-C9 Extravascular: IgG ± C3b


anti - A,B anti - Rh
- P,P 1, PK -K
- Vel - Fy

(Lea) - Jk, etc

Figura 5. Destrucción inmune de eritrocitos por anticuerpos IgM e IgG.

167

Figura 6. Mecanismos de destrucción extravascular de eritrocitos


recubiertos por anticuerpos IgG1 y/o IgG3. En la sección superior, la
destrucción es por fagocitosis y en las secciones media e inferior, la
destrucción es por citotoxicidad.

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Receptor
monocito IgG
Fc
eritrocito

lisozimas
o lisis
linfocito K perforinas

La unión de los eritrocitos recubiertos con IgG a los receptores Fc γ compite con
la unión de la IgG libre en el plasma. Opsonización con C3b puede, o no, estar
involucrada, dependiendo de la especificidad del antic. IgG. Los receptores para
C3b están siempre vacíos, ya que no hay C3b libre en el plasma.

Figura 7. Hemólisis extravascular por citotoxicidad.

Anticuerpos clínicamente cia de personas Rh D – negativas es mí-


significativos en la práctica nima.
El resto de los anticuerpos clínica-
transfusional mente significativos se encuentra en
Los anticuerpos
clínica de mayor
en transfusión relevancia
son los del sis- solo 1%-1,5%
mínimo de losdepacientes
porcentaje y en
donantes. un
Entre
tema ABO (especialmente el anti-A,B los IgM fijadores de complemento es-
de los receptores grupo O) y el anti- tán algunos casos de anti-Lea y - Leb y
D, debido a su frecuencia y capacidad escasos ejemplos de anti-P1 y anti-A1,
destructora de eritrocitos. De ahí la si reaccionan a 37 oC en las pruebas
importancia de tipificar correctamen- de compatibilidad; anticuerpos raros,
te a donantes y pacientes, ya que si se pero extremadamente líticos como los
transfunden componentes sanguíneos anti-PP1Pk (antiTja ), anti-H y anti-Vel.
compatibles para ABO y D, se evitarán Cualquier anticuerpo IgG que reaccio-
problemas en más del 98% de las trans- ne con eritrocitos a 37 oC en la prueba
fusiones. Si el anti-AB es una hemoli- de antiglobulina indirecta, deberá ser
sina potente, puede causar hemólisis considerado como clínicamente signi-
168 de los eritrocitos del receptor cuando ficativo potencialmente. De los clínica-
el plasma de donantes grupo O, ya sea mente significativos, los que se encuen-
como sangre total, PFC o sobrenadante tran con más frecuencia, después del
de plaquetas, se transfunde a pacientes anti-D, son los anti-c, -K y anti-E. Pero
grupo A, B o AB. Obviamente, el anti-D el anti-E es a menudo de ocurrencia na-
no tendrá tanta relevancia en aquellos tural, reacciona solo con enzimas y no
países o regiones en los que la frecuen- tiene significado clínico; infortunada-

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mente no se puede ignorar y hay que zación a un antígeno de grupo sanguí-


proveer sangre E-negativa para los pa- neo aumenta la inmunogenicidad del
cientes con anti-E, ya que si es inmune resto de los antígenos eritrocitarios en
causará destrucción de glóbulos rojos transfusiones futuras. Por otra parte,
incompatibles. Hay especificidades de varones D-negativos no inmunizados
anticuerpos IgG que, a pesar de reaccio- pueden ser transfundidos con sangre
nar a 37 oC, no causan destrucción evi- D-positiva sin problemas, sobre todo
dente de glóbulos rojos, tales como an- si requieren una transfusión masiva y
ti-Lua, Xga, Yka, Cs a, McCa, Kn a y JMH. hay escasez de sangre Rh D negativa. Si
Anticuerpos IgG que raramente causan producen anti-D tres a seis meses des-
destrucción de eritrocitos incompati- pués y requieren una transfusión en el
bles in vivo son los anti-Yta, anti - LW futuro, se les proveerá sangre Rh D- ne-
y anti- HLA en eritrocitos (anti-Bg). La gativa.
capacidad destructora de estos anti-
cuerpos se debe en algunos casos a la
subclase de la IgG, pero no siempre; la Anticuerpos causantes
mayoría de los anti-Xga son IgG1 y no de EHFRN
son hemolíticos. Los anticuerpos que causan EHFRN son
En el Reino Unido y Europa occi- IgG1 y/o IgG3, ya que son capaces de
dental, sólo una pequeña proporción cruzar activamente la placenta y destruir
(1%-1,5%) de los pacientes potencia- los eritrocitos del feto. Los que causan
les receptores de sangre tiene aloan- EHFRN con mayor frecuencia pertene-
ticuerpos clínicamente significativos, cen a los sistemas Rh y ABO. La morbi-
diferentes de anti-D.
transfusionales Las pruebas
de rutina, pre-
permitirán lidad de la EHFRN por
alta inmunogenicidad delRh se debeD;alala
antígeno
la identificación de aquellos pacientes EHFRN por anti-c es tambiénimportante
que necesitan ser investigados deta- y su incidencia es la segunda entre los
lladamente, con bastante antelación a casos de enfermedad grave, seguida de
cualquier transfusión planificada. Más cerca por anti- K, que es más inhibidor
del 75% de los anticuerpos IgG encon- de la eritropoyesis del feto que hemolí-
trados en las pruebas pretransfusiona- tico. Los anticuerpos Rh son en general
les tiene especificidad anti-D, anti-K o una mezcla de IgG1 e IgG3, y los anti-
anti-c. Como la mayoría de los casos de K son predominantemente IgG1 fijado-
EHFRN grave son debidos a estos anti- res de complemento. El componente
cuerpos, idealmente las niñas y muje- IgG de los anti-A,B, anti-A y anti-B es
res fértiles, negativas para los antígenos fundamentalmente IgG2 (Tabla 5); los
D, c o K, deben ser transfundidas con antígenos ABO son débiles en el feto y 169
sangre negativa para los antígenos co- recién nacido, además de estar distribui-
rrespondientes. Esto también se aplica dos en los tejidos y fluidos, fuera de los
a pacientes con anemia drepanocítica eritrocitos, por lo que el anti- A,B en el
y a pacientes dependientes de transfu- feto no se concentra solo en los glóbu-
siones, que ya han formado cualquier los rojos, causando una EHFRN mucho
aloanticuerpo, se sabe que la inmuni- menos grave. Anticuerpos en la mayoría

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de los sistemas de grupossanguíneos (ej. conocimientos acabados de inmuno-


Fy, Jk, Kell) y también en los grupos de hematología para saber cuáles son las
antígenos “públicos” y “privados” han características y especificidades de
sido responsables de EHFRN. Los IgM anticuerpos que pueden causar pro-
no pueden cruzar la placenta y, a pesar blemas en transfusión o en el feto o
de que anti- Lewis y anti-P1 ocurren fre- recién nacido.
cuentemente en el embarazo, no causan El suero del paciente debe ser exa-
EHFRN. Más aun, los antígenos Le no minado para detectar la presencia de
están totalmente desarrollados alnacer. aloanticuerpos, usando la técnica de
De lo anterior se desprende que los antiglobulina indirecta, con dos o tres
únicos anticuerpos que deben ser moni- células individuales (no en pool) grupo
toreados regularmente en el embarazo, si O que expresen entre ellas todos los an-
se identifican en el primer control de la tígenos comunes que pueden reaccio-
gestación, son el anti-D, -c y –K, ya que nar con anticuerpos clínicamente sig-
el resto de los anticuerpos IgG no cau- nificativos. Si el resultado es positivo,
sa hemólisis de tal grado en el feto que el suero debe ser investigado con un
necesite intervención obstétricain utero. panel de identificación de ocho a diez
células. Mezclas de anticuerpos reque-
Valoración en el laboratorio rirán más de un panel para su elucida-
ción. Si el paciente con aloanticuerpos
del significado clínico de los requiere una transfusión en el futuro,
anticuerpos su suero debe ser investigado con un
Si se desconoce el significado clíni- panel de células negativas para el an-

co de un anticuerpo
paciente, las técnicas encontrado
más precisasenpara
un ticuerpo pertinente,
identificación permitiendo
de posibles la
anticuerpos
predecir su capacidad destructora in adicionales, ya que pacientes inmuni-
vivo son obviamente técnicas in vivo, zados contra un antígeno tienen mayor
como la sobrevida de eritrocitos por tendencia a formar anticuerpos adicio-
aglutinación diferencial o de eritroci- nales que aquellos no inmunizados.
tos marcados con Cr51, biotina u otros. Fuera de la temperatura de reacción
Pero estas técnicas son muy especiali- y la especificidad, el título o cuantifica-
zadas y se usan sólo en investigación ción del anticuerpo es importante. Ex-
clínica. cepto en transfusiones de fetos, recién
En la mayoría de los casos, las nacidos y niños pequeños, los anticuer-
pruebas pretransfusionales de rutina pos débiles en donantes no tienen im-
logran determinar el significado clí- portancia clínica, ya que serán diluidos
170 nico de los anticuerpos eritrocitarios. en la circulación del receptor. En el RU,
Cualquier anticuerpo que reaccione tamizaje para anticuerpos ABO de alto
in vitro a 37 oC, causando ya sea he- título, en donantes grupo O, se hace de
mólisis o aglutinación directa o por la rutina y las bolsas con alto título son
prueba de antiglobulina, es potencial- etiquetadas para ser usadas solo en pa-
mente capaz de destruir eritrocitos in cientes grupo O. En los receptores, fuera
vivo . Por lo tanto, es importante tener de los anticuerpos ABO, los IgG de alto

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título de especificidad reconocida pue- Los bioensayos celulares, usando


den causar hemólisis inmediata grave eritrocitos recubiertos de anticuerpo, en
en casos de transfusión incompatible; la adherencia a macrófagos, fagocitosis,
si son débiles, su título aumentará a los citotoxicidad mediada por anticuerpos
pocos días de la transfusión, destru- o quimioluminiscencia, pueden corre-
yendo las células transfundidas en for- lacionarse bien con la destrucción de
ma progresiva. En el seguimiento de la eritrocitos por anticuerpos IgG in vivo,
embarazada inmunizada con anti-D o ya sea en transfusiones o en la EHFRN.
anti-c, la cuantificación del anticuerpo Pero estas pruebas son laboriosas, caras
es importante para ayudar al obstetra, y demoradas. Solo se usan en laborato-
junto con otros parámetros clínicos, rios de referencia muy especializados.
en la predicción de la gravedad de la En general no aportan mucha ayuda
EHFRN. La cuantificación por AutoA- adicional a la proporcionada por las
nalizador o citometría de flujo da resul- pruebas pretransfusionales de rutina y
tados más confiables y predictivos que al conocimiento acabado del personal
el título manual, aunque la titulación de laboratorio y los especialistas en
bien controlada por la técnica de gel en Medicina Transfusional.
columna da resultados comparables al
AutoAnalizador. Bibliografía recomendada
La capacidad del anticuerpo de fi-
1. Delves, P., Martin, S., Burton, D., Roitt, I.
jar complemento es importante. Para su M. Roitt’s Essential Immunology , 11th ed.
determinación, la reacción debe efec- Oxford: Wiley Blackwell, 2006.
tuarse a 37 oC para detectar hemólisis 2. Guidelines for pre-transfusion compatibility

o fijación
de de complemento
antiglobulina, en laser
la que debe prueba
con procedures
The in blood transfusion
British Committee laboratories
for Standards in Hae-
matology: BCSH, 2012. Disponible en: www.
suero que contenga anti-C3. bcshguidelines.com
La definición de subclase de IgG
3. Guideline on the investigation and mana-
es sólo de valor académico y no para gement of acute transfusion reactions. The
determinar el significado clínico en la British Committee for Standards in Haema-
rutina. Los reactivos subclasificadores tology: BCSH. (2012). Disponible en: www.
son escasos, caros y poco confiables. bcshguidelines.com
A veces, los laboratorios de referencia 4. Klein, H. G., Anstee, D. J. Mollison’s Blood
Transfusion in Clinical Medicine, l1th ed.
pueden recurrir a determinar la subcla- Oxford: Blackwell Publishing, 2005.
se de anticuerpos raros o nuevos para 5. Poole, J., Daniels, G. Blood group antibodies
ayudar a dilucidar su significado clíni- and their significance in transfusion medici-
co, sobre todo en casos de anticuerpos ne. Transfus Med Rev 2007; 21: 58-71.
contra antígenos públicos en los que es 171
imposible encontrar sangre compatible.

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DE GLÓBULOSROJOS ANTICUERPOS ERITROCITARIOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

172

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 8

Pruebas pretransfusionales

GRACIELA LEÓN DE GONZÁLEZ*

Introducción
Las pruebas pretransfusionales (PPT)
se realizan para prevenir la transfusión
de sangre incompatible que pudiera ge-
nerar una reacción hemolítica transfu-
sional.1 Una transfusión de eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el 10%
de los casos,2 y aunque en los países
que llevan un completo programa de
hemovigilancia se ha logrado reducir
de forma significativa, aún constituye
una de las causas más frecuentes de
mortalidad postransfusión.3 173
El desarrollo de estándares efecti-
* Médico especialista en Hematologí a. Jefe del vos y satisfactorios para la realización
Ba nc o de Sa ng re de l In st it ut o Di ag nó st ic o, de las PPT, requiere un enfoque estruc-
Caracas. Médico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopción de un sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los errores técni-

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cos, administrativos (cléricos), el uso de sión. Para la segura identificación del


técnicas no validadas y de equipos no paciente se debe colocar, al menos,
acordes con los procesos establecidos, dos identificadores independientes,
pueden generar incompatibilidades no los cuales usualmente son el nombre
detectadas y reacciones hemolíticas in- completo y un número único de identi-
mediatas o tardías. El laboratorio debe ficación, como por ejemplo, el número
identificar todos los puntos de control de identidad del paciente o el número
crítico en las PPT y elaborar instructi- de registro hospitalario; ambos identi-
vos de seguridad para ellos.4 ficadores deberán colocarse igualmente
Las PPT comprenden el tipeaje en la etiqueta de la muestra.1,5 Existen
ABO, Rh (D) y la detección de anticuer- otros identificadores que pueden uti-
pos irregulares (DAI) en el receptor, la lizarse, dependiendo de los recursos
verificación del tipeaje en la donación y y normativas del centro hospitalario.
la prueba cruzada (PC) entre el suero o Además, la solicitud debe recoger otras
plasma del receptor y los eritrocitos del informaciones como fecha y hora de la
donante.1,4 En algunos países se inclu- misma, número de historia, fecha y lu-
ye la prueba de antiglobulina humana gar de nacimiento, edad, género, grupo
(AGH) directa en el receptor. La reite- sanguíneo (si lo conoce), diagnóstico,
rada insistencia en la correcta identifi- medicamentos que recibe, anteceden-
cación del paciente y en los adecuados tes transfusionales, de embarazos y de
procedimientos de etiquetado, debe ser reacciones adversas a la transfusión,
asimilada por todos los involucrados ubicación en el centro hospitalario,
en el proceso transfusional. así como datos relacionados al tipo y
El proceso transfusional comienza cantidad del componente solicitado,
con la solicitud de la transfusión, se- requerimientos especiales, carácter de
guido por la toma de la muestra, ejecu- la transfusión (tratamiento, prequirúr-
ción de las PPT, etiquetado del compo- gico, urgente o de extrema urgencia), la
nente y liberación de la transfusión. El justificación de la solicitud y la identi-
propósito de este capítulo es hacer una ficación completa del médico solicitan-
revisión del proceso desde la solicitud te y de la persona que tomó la muestra.
hasta la selección y compatibilización Una solicitud incompleta, imprecisa o
de la transfusión, considerando diver- ilegible no debe ser aceptada.
sas circunstancias particulares desde el
punto de vista inmunohematológico. Identificación del paciente
y de la muestra
Solicitud de transfusión
174 La identificación positiva del paciente
y toma de muestras previo a la toma de la muestra es crí-
Datos de la solicitud tica para la seguridad transfusional.
La mayoría de los hospitales utilizan
La solicitud de transfusión es el requi- brazaletes o bandas de identificación
sito fundamental para que el banco de colocadas en la muñeca del paciente.
sangre proceda a preparar una transfu- Algunas tienen un espacio para escri-

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bir los identificadores así como etique- Los centros hospitalarios deben te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cación de pacientes que no posean do-
mucho más seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el género, se le da un número
tificación legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia el
mato de código de barra. Las etiquetas número de historia.4 Igualmente, debe
para las muestras con el mismo código existir un mecanismo para la acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- ción de solicitudes telefónicas en caso
zalete o generarse después de la toma de extrema urgencia según las normas
de la muestra cuando el lector portátil institucionales.
reconoce el código del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificación más sofisticados y costo- Errores en la identificación del pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad te y en el etiquetado de la muestra pue-
de identificación, debe estar integrado
den conducir a una transfusión ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el etique-
ficar de forma vinculante e inequívoca
tado de la muestra no se realiza en la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitación del paciente de forma inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extracción, existe la posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso estu-
La persona que tome la muestra
debe verificar los datos de la solicitud dio multicéntrico12 lo estimó en 1:1986
muestras colectadas.
con los del brazalete,
el propio pacientecorroborándolos
para descartar Es mucho más seguro etiquetar el
errores de identificación en ellos. Mur- tubo después de verter la muestra, que
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El etique-
tracción.7 En caso de discrepancia, ésta tado incorrecto no solo puede causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reacción transfusional por incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la trans-
Debe haber un mecanismo para la fusión por requerirse la toma de una
identificación de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en per-
tes de la admisión, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirúrgicos, quienes Además de los dos identificadores
deben tener el tipeaje y la DAI con anti- independientes, la etiqueta debe tener 175
cipación a la cirugía, tengan o no orden la fecha de extracción y la identifica-
de transfusión. También se requiere un ción de quien tomó la muestra. Se debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura clara
identificación del paciente en quirófa- y sin enmiendas. La identificación de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tomó la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar también en el sistema automa-

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tizado (o manual) de registro del ser- Tiempo para la toma


vicio de transfusión (ST).5,13 Muestras de la muestra y almacenamiento
mal identificadas no se deben aceptar.
En caso de que el paciente haya sido
Tampoco deben hacerse correcciones
transfundido o haya tenido un embara-
sobre un etiquetado incorrecto.
zo en los últimos tres meses, la muestra
Las PPT pueden realizarse con
debe tomarse durante los tres días an-
suero o plasma, dependiendo de las
tes de la transfusión para conocer su es-
técnicas utilizadas. El plasma es más
tatus inmunohematológico en ese mo-
apropiado para sistemas automatiza- 15
dos (columnas de gel), y el suero para mento.
recientes Las transfusiones
pueden estimularo la
embarazos
produc-
el sistema manual (tubo). 13 Cuando se
ción de acs inesperados. Las mismas
utiliza plasma, los anticuerpos (acs)
consideraciones se toman en caso de
débiles que fijan complemento pue-
que no se conozcan los antecedentes.
den pasar desapercibidos. Al utilizar
Si la muestra tiene un día de tomada, la
suero, la hemólisis puede indicar una
sangre preparada se transfundirá en los
reacción positiva en el tipeaje ABO
dos días siguientes.4 Si se tiene la segu-
inverso o con algunos acs irregulares
ridad de que no ha habido transfusiones
a 37 C. Muestras incompletamente
°

o embarazos en los últimos tres meses,


coaguladas pueden generar pequeños
no hay limitación en el tiempo para la
coágulos de fibrina que atrapan eri-
extracción,1,5 aunque cada laboratorio
trocitos y pueden causar reacciones
debe establecer sus límites según sus
falsas positivas. Igualmente sucede en
posibilidades de almacenamiento. Las
muestras de pacientes anticoagulados,
muestras de sangre total almacenadas
para lo de
sulfato cual debe añadirse
protamina trombina
y de esta manerao sufren deterioro con el tiempo, por lo
que se recomienda conservarlas hasta
corregir el problema. Con el fin de evi-
por siete días en refrigeración. Los acs
tar interferencias cuando la muestra
pueden mantenerse estables en conge-
se toma de una línea venosa, se debe
lación, pero el almacenamiento separa-
lavar con solución salina, descartar 5
do puede conllevar riesgos de identifi-
mL de la línea y luego hacer la extrac-
cación incorrecta al momento de usarla
ción. Especímenes lipémicos o hemo-
para una PC. Se sugiere que el suero o
lizados pueden crear dificultades en
plasma no se almacene por más de tres
la evaluación de los resultados de las
meses.4
pruebas. Las muestras hemolizadas
La muestra pretransfusional y el seg-
pueden dificultar la interpretación de
mento de la donación deben guardarse
hemólisis inmune in vitro . Cada insti-
en refrigeración durante un mínimo de
176 tución debe tener normas para el uso
tres días postransfusión, con el fin de
y limitaciones de este tipo de mues-
verificar el grupo ABO en caso de re-
tras. Se ha demostrado
que carecen de criteriosque muestras
de aceptabi- acción hemolítica transfusional (RHT)
aguda. El Comité Británico de Estanda-
lidad fueron cuarenta veces más sus-
rización Hematológica recomienda que
ceptibles de generar discrepancias de
el suero o plasma del receptor se guar-
grupo. 14

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de por siete a catorce días, con el pro- aunque también pueden prepararse en
pósito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la lectina anti-
nentes en caso de reacción RHT tardía.4 A1 para la selección de las células A 1.
El Manual Técnico y los Estándares de Ambas partes son complementarias y
la Asociación Americana de Bancos de la reactividad se expresa por aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- ción. Por ejemplo, un paciente de gru-
cenamiento por siete días después de po “O” que no tiene ags A ni B, tiene en
la transfusión o hasta diez días después su suero anti-A y anti-B (Ley de Lansd-
de la PC si la muestra se tomó tres días teiner).16 Existen circunstancias en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide con
la prueba inversa; a esto se le llama dis-
Pruebas serológicas crepancia de grupo. Siempre hay que
descartar errores técnicos o humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el técnico deberá revisar las iden- resueltas antes de la transfusión. Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarán eritrocitos
ción es consistente y completa. Errores “O”.
que parecen pequeños o insignifican- El tipeaje completo debe realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser trans-
mala identificación del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo está correcto se procederá a transfusiones sucesivas, el tipeaje pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que los

Pruebas en el receptor procesos anteriores


registros sean automatizados y queme-
(últimos doce los
Los registros de las pruebas realizadas ses) estén disponibles. Se debe garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realizó el tipeaje completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que además se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el método verificación del grupo con una segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en 1:2.000.8,17
Tipificación ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe realizar-
je ABO es la prueba que determinará se con reactivo anti-D monoclonal IgM,
cuáles antígenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes D VI.
están presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatización se reco-
citaria. Consta de dos fases: la celular o mienda hacer la prueba por duplicado 177
directa, en la cual se utilizan reactivos con el mismo reactivo o con dos dife-
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un
evitar interpretaciones control
falsas para
positivas.
tar la presencia de los antígenos A y/o
B. Y la fase sérica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la tipificación,
el plasma o suero del paciente reac- se deberán utilizar eritrocitos Rh (D)
ciona con células comerciales A 1 y B, negativo. La detección del D débil, no

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debe realizarse en los receptores, 13,18 de paciente, una vez cada doce horas
ya que se considerarán como Rh (D) ne- mientras esté funcionando. Se usa con-
gativo y recibirán eritrocitos negativos trol del diluente cuando el fabricante
para evitar inmunización. Hay centros lo recomienda, si hay evidencia de un
que prefieren determinar el D débil en fuerte ac frío o cuando existe autoaglu-
los pacientes con el fin de evitar con- tinación. En este caso, hay que lavar
sumir eritrocitos negativos sin necesi- con salina caliente para disminuir la
dad.5 Con esta medida se corre el ries- interferencia y mejorar las reacciones.
go de que el receptor sea D parcial y se Detección e identificación de anti-
sensibilice, o que aun siendo D débil cuerpos irregulares. El objetivo de la
ocurra lo mismo.4 Para la determina- DAI es demostrar la existencia de la
ción del D débil hay que utilizar reacti- mayoría de los acs con significación
vo anti-D bioclonal (IgG más IgM). Si el clínica (ASC). Lo ideal es que detecte
resultado es positivo, se debe realizar poco los acs clínicamente insignifican-
la prueba de AGH directa, y de resultar tes y que el procedimiento se realice en
también positiva se invalida el D débil. el menor tiempo posible.
Existen consideraciones particulares Existen acs que ocurren natural-
para el ahorro de sangre Rh negativo. 4 mente, como los anti-A y anti-B del
La determinación de los ags C, c, E y sistema ABO y otros que se denominan
e del sistema Rh junto al ag K del siste- acs irregulares o inesperados. Estos
ma Kell deberá realizarse en pacientes pueden ser llamados aloanticuerpos
que serán politransfundidos (funda- (aloacs) cuando se producen contra un
mentalmente los que sufren de anemias ag que el individuo no posee, o autoan-

hemolíticas
utilizar congénitas),
sangre conestos
negativa para el fin
agsdey ticuerpos
contra sus(autoacs) cuando reaccionan
propios ags.
evitar alosensibilización.19 Los ASC son aloacs de tipo inmune
Para la transfusión de plaquetas, ocasionados mayormente por transfu-
plasma o crioprecipitado, se puede uti- siones o embarazos previos. La signifi-
lizar la información histórica del tipea- cancia clínica se establece con base en
je del paciente en caso de que exista, la posibilidad de ocasionar RHT, no-
pero se recomienda que este se haya table reducción de la sobrevida de los
realizado al menos con dos muestras eritrocitos transfundidos y enfermedad
diferentes. hemolítica del feto y recién nacido. La
Se utilizarán controles negativos y mayoría reacciona a 37 ºC y por AGH.1
positivos según lo disponga el labora- Para la DAI, el suero o plasma del
torio. Por lo general, se deben realizar paciente reacciona contra dos (o tres)
178 cuando se cambia de lote o al iniciar el células comerciales de grupo “O”, cu-
trabajo en el analizador automatizado. yos fenotipos o perfiles antigénicos han
Si se trabaja
plato, manual,
se deben incluircon tubo tanda
en cada o micro-
de sido muyRbien
lula será seleccionados. Una cé-
1R1 y la otra R 2R2. La idea es
pruebas. Cuando se usan equipos au- que al menos dieciocho ags se encuen-
tomatizados, los controles se evalúan tren representados en ellas: D, C, E, c,
de la misma manera que una muestra e, M, N, S, s, P, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb,

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Jka, y Jkb.20 Hay acs (contra los sistemas puede dificultarse la consecución de
Rh, Duffy, Kidd, etc) que demuestran el sangre compatible.
llamado efecto de dosis, que consiste El riesgo de no detectar ASC que
en que reaccionan más fuerte con célu- pudieran ser detectados por la PC en
las homocigotas (doble dosis) que con fase de AGH es muy pequeño. Las limi-
heterocigotas. En el Reino Unido se re- taciones de la detección de acs son: a)
comienda que las células detectoras de que el anticuerpo esté en bajo título y
acs deben ser homocigotas para los ags demuestre efecto de dosis; b) que el ag
Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s.4 En los EUA no no esté presente en dichas células (ag
hay requerimiento para esta recomen- de baja prevalencia) aunque la presen-
dación.21 cia de estos acs también es muy poco
Para disponer de homocigosidad frecuente;23 c) que existan acs contra
en la mayoría de los antígenos se re- ags no expresados en las células ras-
quieren tres o cuatro células. En caso treadoras (el ag f no está presente en los
de que no se disponga de esta alternati- eritrocitos R1R1 ni R2R2 sino en rr); d)
va, el técnico debe tenerlo en cuenta al que los acs sean anti-A o anti-B; e) que
momento de hacer las interpretaciones, los ags se hayan deteriorado en el al-
sobre todo cuando el suero contiene macenamiento y reaccionen mejor con
acs en bajo título. La presencia de ags los eritrocitos frescos en la PC. Existen
de baja prevalencia en las células ras- estudios en la literatura24 en los que se
treadoras permite la detección de acs ha cuantificado el riesgo de no detectar
que usualmente no son detectados al ASC y seleccionar una sangre incompa-
realizar la PC. La detección de acs pre- tible, al no realizar la PC hasta la fase

via a lalaPC
tificar permitede
presencia reconocer e iden-
ASC, y de esta de AGH la
lizando (Tabla 1). Ela riesgo
PC solo de RHT rea-
centrifugación in-
manera, seleccionar los glóbulos rojos mediata se ha calculado en 1:260.000. 21
apropiados para transfundir. Pero en la Evaluando las especificidades de
práctica muchas veces se realizan am- los acs contra ags de baja prevalencia
bas pruebas en forma simultánea por que pueden dejar de detectarse usan-
limitaciones de tiempo.21 Si la DAI es do dos células rastreadoras (anti-Wra,-
negativa existe 99% de probabilidades Lua,-Cob, etc), se ha podido inferir que
de que la prueba de compatibilidad aun utilizando tres células el riesgo es
también lo sea.22 Pero si es positiva, prácticamente igual.21,24 Diferentes es-
dependiendo de la(s) especificidad(es) tudios han demostrado que el riesgo de

Tabla 1. Frecuencia de anticuerpos de significación clínica no detectados por el rastreo de


anticuerpos y detectados por la prueba cruzada
179
Nº de Nº de pruebas Acs no Riesgo de no detectar anticuerpos
muestras cruzadas detectados en el
rastreo Por muestra Por prueba cruzada
318.675 551.990 75 1:5494* 1:10.615*
*Se tomaron en cuenta solo los anticuerpos de significación clínica. Datos tomados de Garratty G 20

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que un paciente reciba sangre incom- 30 minutos. Se lee por AGH indi-
patible porque el laboratorio no detecte recta.
un ac de baja prevalencia que poten- • Baja fuerza iónica (LISS): Es la más
cialmente sea un ASC y que además utilizada. Acorta la incubación a 10
el paciente reciba eritrocitos positivos minutos. Las células pueden sus-
para dicho ag, es extraordinariamen- penderse en LISS o utilizarlo como
te pequeño (1:500.000 a 1:1.000.000 un aditivo a la mezcla suero-células
transfusiones).21, 25 antes de la incubación a 37 C. Es
°

Los ASC pueden hacerse indetecta- muy importante seguir las instruc-
bles con el tiempo. Entre el 30% y 35% ciones del fabricante y respetar los
de los acs se hacen indetectables al año volúmenes. Se lee por AGH. Las
y cerca del 50% después de los diez células suspendidas en LISS tienen
años,1 de allí la importancia de revisar una duración de un día porque al-
los registros previos. gunos ags como el Fya se deterioran
Las células rastreadoras de acs tam- rápidamente en este medio.26
bién deben ser controladas. Usualmen- • Enzimas: No son utilizadas en la
te se utilizan antisueros de bajo título DAI porque destruyen o debilitan
para evaluar los ags D, c y Fy a.4 El au- ciertos ags como el M, N, S, s, Fy a,
tocontrol y la prueba de AGH directa Fyb, etc, por lo que un suero con
no son requeridos en las PPT, aunque acs de esas especificidades no reac-
pueden ser de utilidad en pacientes cionaría. Aumentan la sensibilidad
recién transfundidos para la detección para los acs del sistema Rh, Kidd, P,
temprana de acs emergentes. I y Lewis.
En cuanto a los métodos y técnicas
se tiene: •
Polietilenglicol (PEG):Promueve la
detección de ASC y decrece la po-
Métodos en tubo sibilidad de detección de los acs
insignificantes. Se debe evitar cen-
• Técnica en salina: Es la más simple trifugar antes del lavado porque se
y económica. Se mezclan dos go- produce agregación celular, lo cual
tas del plasma o suero y una gota impide que se dispersen y que se
de suspensión globular al 3%-5%, pueda interpretar correctamente la
se centrifuga y se lee. Luego se in- reacción. Después de la incubación
cuba a 37 C por 30 a 60 minutos,
° con PEG debe lavarse inmediata-
se centrifuga y se lee. Por último se mente con salina y leer por AGH.
lava con solución salina y se lee por Siempre que se agregue el reactivo
AGH indirecta. Dado el largo tiem- de AGH (poliespecífico o anti-IgG)
180 po de incubación, está en desuso. y la reacción resulte negativa, se

Albúmina
22% se usa: como
La albúmina bovina
potenciador al
antes deberá validar (células
sensibilizadas agregando células
control de
de incubar a 37 C. Esto aumenta la
° Coombs) que luego de centrifugar
sensibilidad de la reacción ag-ac y resultará una reacción positiva en
reduce el tiempo de incubación a campo mixto.

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Métodos sin tubos Identificación de anticuerpos. Es el


• Pruebas de adherencia de eritro-
próximo paso a seguir después de que
citos a fase sólida: con esta meto-
se ha detectado un ac irregular. Existe
dología, los ags de los eritrocitos o una serie de circunstancias en las que
los acs son inmovilizados en po- la PC puede ser positiva, haya o no
cillos de microplaca para detectar DAI positiva y viceversa (Tabla 2). Se
interacciones ag-ac. Después de la utilizan las mismas técnicas que en la
incubación del suero con las célu- DAI, es decir, pruebas de aglutinación
estándar y AGH indirecta. Se realizarán
las inmovilizadas
le agregan se lava
eritrocitos y luegocon
cubiertos se evaluaciones más complejas, según los
anti-IgG; se centrifuga y se lee. Será hallazgos que se vayan obteniendo en
positivo si las células se adhieren el estudio (Tabla 3). En esta fase evalua-
difusamente sobre la pared del po- tiva, siempre es importante considerar
cillo, y negativo si resulta un pellet los datos de la historia clínica del pa-
o botón en el fondo del pocillo. ciente.
Para la identificación de la especi-
• Tecnología de columnas de agluti-
ficidad del o de los acs se requiere un
nación: utiliza gel o perlas de vidrio
panel de células (de ocho a catorce cé-
para atrapar las células aglutinadas. lulas) cada una con un perfil antigéni-
Las presentaciones comerciales uti- co diferente y conocido para los grupos
lizan tarjetas con varios microtubos mayores. Usualmente son comerciales
que permiten la realización de va- y de grupo “O”. La selección de estas
rias pruebas simultáneas. Los eri- células se hace de tal manera que per-
trocitos interaccionan con los acs
en cámaras dispuestas en la parte mitesean
nes distinguir,
positivasconforme las reaccio-
o negativas, la espe-
superior de cada columna. El me- cificidad de los aloacs más comunes.
dio de la columna separa las células Para cada ag debe haber al menos dos
aglutinadas que se mantienen en la células que lo expresen y dos que no
parte superior de las no aglutinadas lo expresen. Debe evitarse el solapa-
que se van al fondo. No se requiere miento de especificidades frecuentes e
lavado. incluirse células homocigotas para los
• Plataformas automáticas: realizan acs comunes que demuestran efecto de
múltiples pruebas utilizando dife- dosis. Siempre debe correrse en para-
rentes tecnologías (fase sólida, co- lelo un autocontrol. Estos paneles, al
lumnas de aglutinación, etc). Toda igual que las células rastreadoras, vie-
la ejecución de la prueba desde el nen con unos papeles o antigramas en
pipeteo de la muestra hasta la inter- los que se refleja la constitución feno-
pretación, la hace la máquina utili- típica de cada célula (Figura 1). Según
181
4
zando un sistema
de código deEstos
de barra. identificación
sistemas los
debeestándares del Comité
haber al menos Británico
una célula de fe-
pueden interconectarse con el siste- W
notipo R1R1 y R1 R1. Esas células de-
ma de información del laboratorio ben expresar los ags K, k, Fyb, Jk a, Jkb,
para el reporte de resultados. S y s. Debe haber al menos una célula

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Tabla 2. Causas de pruebas pretransfusionales positivas


DAI negativa, PC inmediata incompatible:
Incompatibilidad ABO
Poliaglutinación en los eritrocitos del donante
Anti-A1 en el suero de individuo2 oA A2B
Aloanticuerpos reactivos a TA
Formación de rouleaux
Autoanticuerpos fríos
Anti-A o anti-B adquiridos pasivament e
DAI negativa y PC incompatible por AGH:
AGH directa positiva en las células del donante
Anticuerpos que reaccionan con células con expresión fuerte de un ag particular (efecto de dosis) o variación en la fuerza 1antigénica
) (P
Anticuerpo contra antígeno de baja prevalencia
Anti-A o anti-B adquiridos pasivamente
DAI positiva y PC compatible:
Auto anti-IH (-H) o antibHLeen unidades no grupo “O”
Anticuerpos contra el diluent e del reactivo
Anticuerpos que demuestran ef ecto de dosis y las células del donante son hete rocigotas
Unidad carente del antígeno correspondiente
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol negativo:
Aloanticuerpos
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD negativa:
Anticuerpos contra algún comp onente del medio poten ciador
Formación de rouleaux
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD positiva:
Aloanticuerpo causando reacc ión hemolítica tardía o reacción serológica tardía
Autoanticuerpos adquiridos p asivamente (Ig IV)
Autoanticuerpos fríos o calien tes
Formación de rouleaux
Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1

Tabla 3. Identificación de anticuerpos con autocontrol negativo


Patrón d e r eactividad Posibilidad o sospecha Conducta a seguir
Algunas células reactivas en la mis-
Anticuerpo único 1. Realizar panel para análisis de exclusión
ma fase y con similar intensidad 2. Realizar fenotipaje dirigido en las células del paciente
3. Realizar panel dirigido
Algunas o todas las células reactivas
M ú l t ip l e s an ti c u er po s 1 . R e al i z a r f e no t ip a j e e x t en d id o d e l as c é l ul a s d e l p a c i en t e
en diferentes fases y con diferente 2. Considerar efecto de dosis
intensidad 3. Cruzar la muestra con células de fenotipo ampliado
similar al del paciente. Si es negativo, seleccionar células
para panel dirigido
Todas las células reactivas en la mis-
Anticuerpo contra antígeno de alta
1. Realizar fenotipaje extendido de las células del paciente
ma fase y con la misma intensidad prevalencia o múltiples anticuerpos
2. Considerar efecto de dosis
3. Cruzar la muestra con células de fenotipo ampliado
similar al del paciente. En caso de incompatibilidad se
presume que sea un Ac contra ag de alta prevalencia.
Enviar a laboratorio de referencia

182 Algunas reacciones déb ilmente reac-


Anticuerpos débilmente reactivos
1. Realizar fenotipaje extendido de las células del paciente
tivas que no coinciden con anticuer-
o anticuerpos demostrar efecto de
2. Hacer panel dirigido con células homocigotas para antí-
pos comunes dosis genos que el paciente carece
3. Uso de técnicas que incrementen la reacción ag-ac
So lo u na célu la r ea c t iva A n t i c u e r p o c o n t r a a n t í g e n o d e b1.
a j aUtilizar células que posean antígenos de baja prevalen-
prevalencia o contra el sistema HLA cia o con reactividad fuerte para antígenos HLA conocidos
2. Enviar a laboratorio de referencia

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Figura 1. Panel para identificación de anticuerpos


C él u l a s Rh -h r M N Ss K el l P L ew i s Du f f y Ki d d Resu l t a d o s

AGH
w LISS
D C Ece fC V M N S s K K Kpa Jsa P1 L ea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37ºC
IgG)

1R 1 R1 + + 00 +0 00+0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 0 +

R1R1w
2 + + 0 0 +0+ 0 + + + 0 0+ 0 0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2

3 R2 R2 + 0 + + 00 000 + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + + +

4 r ´r 0 + 0 + + +00 + 0 + + 0+ 0 0 + 0 + + 0 + 0

5 r ´´r 0 0 + + ++00 0 + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +

6 r r 0 0 0 + + +0 0 + 0 + 0 ++ 0 0 + 0 + + 0 0 +

7 Rr 0 0 0 + + +0 0 + + + + 0+ 0 0 + 0 + 0 + 0 +

8 R0r + 0 0 + + +0 + 0 + 0 0 0+ 0 0 + 0 0 0 0 0 +

9 r r 0 0 0 + + +0 0 + + + + +0 0 0 0 + 0 + 0 + +

rr
10 0 0 0 + + +00 + 0 0 + ++ + 0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)

11 R1R 1 + + 00 +0 00+ + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +

AC

+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina humana.

R R , r´r y r´´r y tres células de feno- En una mezcla de acs, el uso de panel
2 2rr, que incluya al menos una K+,
tipo tratado con enzimas aumenta la posi-
y en conjunto que haya expresión ho- bilidad de una correcta identificación,
mocigota de k, Jka, Jkb, S, s, Fya y Fyb. si al menos uno de ellos está dirigido
Las células pueden tener información contra un ag destruido o afectado por
adicional, según la presencia de ags de enzimas.27
baja prevalencia. En la parte inferior al Si el paciente tiene acs identificados
conjunto de células fenotipadas existe con anterioridad, estos pueden afectar
una línea para colocar el fenotipo del la selección del panel. Si por ejemplo,
paciente. La última columna se utiliza un paciente tiene un anti-e no es de
para colocar los resultados, y la última mucha ayuda utilizar un panel ordina-
línea de dicha columna, para el reporte rio donde nueve de diez células son e
del autocontrol. + (positivo). Para ello es recomendable
Un solo panel puede ser insuficien- hacer un panel con células selecciona-
te para la identificación de combina- das e – (negativo). El fenotipaje del pa-
183
ciones de acselcomunes.
comendable Para
uso de dos ello escon
paneles, re- ciente es otro procedimiento
a seleccionar las células del que ayuda
panel que
lo cual se aumenta la probabilidad de faciliten la exclusión o confirmen las
identificación y de exclusión de ASC. especificidades.

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Las metodologías más empleadas negativos. Una forma práctica es co-


son la tradicional en tubo y las colum- locar una hoja de papel por debajo de
nas de gel. las reacciones de cada célula del panel
Interpretación de los resultados. que resulte negativa, comenzando por
Inicialmente se deben revisar los re- la primera, para ir marcando solamente
sultados obtenidos y observar cuántas los ags que resulten negativos y excluir
células reaccionan y la fase en la que tentativamente los positivos, ya que el
los acs aglutinan (a centrifugación in- suero no reaccionó contra ellos. Las
mediata, si se incrementa o aparece la posibilidades que queden serán eva-
reactividad al añadir un medio poten- luadas de la misma forma a través de la
ciador, o si se detecta solo por AGH), próxima célula negativa, lo cual permi-
la fuerza de la reacción y la reactividad tirá excluir aquellas que inicialmente
del autocontrol. Estas apreciaciones fueron consideradas porque la reacción
iniciales ayudan a discernir si se trata fue negativa y luego en esa otra célula
de uno o varios acs, si pudiera haber aparece reactividad. Así sucesivamente
alo y/o autoacs y orientan hacia las po- hasta evaluar todas las células negati-
sibles especificidades según el patrón vas. Al final, se obtienen todas las espe-
de reactividad. La realización del panel cificidades posibles según los ags que
desde centrifugación inmediata permi- no lograron excluirse y se compara la
te la detección de acs que reaccionan reactividad del suero problema con las
a temperatura ambiente (como anti-M, del panel. En ocasiones el patrón coin-
-N,- P1, -I, -Lea y -Leb), los cuales pue- cide perfectamente con una especifici-
den aumentar su reactividad con me- dad determinada, pero en otras no. Este

dios potenciadores
fases subsiguientes.yHaydetectarse
quienesenomi-
las método
ja de quedesiexclusión
el ac estátiene la desventa-
en bajo título y
ten esa fase, ya que los acs que reaccio- las células para dicho ac están en forma
nan a bajas temperaturas tienen poca o heterocigota, puede no haber reactivi-
ninguna significancia clínica. Hay acs dad y dificultarse la identificación; por
como el Jka y Lea que pueden detectar- lo tanto, durante el proceso evaluativo
se por lisis in vitro a 37 C, si se utiliza
° solo se excluirá una especificidad si el
suero. ag de la célula correspondiente se en-
Cuando existe un único ac es senci- cuentra en forma homocigota. Cuando
llo establecer la especificidad según las se identifica la especificidad tentativa
células que resulten positivas o negati- de un ac se espera que las células del
vas en el panel. Pero cuando no es posi- paciente carezcan de dicho ag. Hay es-
ble hacerlo, podríamos estar en presen- pecificidades que no es posible excluir-
184 cia de múltiples acs, de ac con efecto las porque las reacciones pueden estar
de dosis o de variación en la expresión solapadas, para lo cual se deben reali-
antigénica.
Regla de exclusión.28 Una vez re-
zar pruebas adicionales con células se-
leccionadas.
gistrados los resultados en el antigra- Panel dirigido. Se diseña con célu-
ma, se evalúa el perfil antigénico de las seleccionadas que permiten excluir
la primera célula que arroje resultados las diferentes especificidades plantea-

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das. Estas células deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) ≤ 0,05 que se
dientes ags, y serán escogidas de tal logra con dos células reactivas y tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete no re-
antigénica solo de una de las especifi- activas; también dos reactivas y una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusión. Problemas complejos. No siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos sero-
tensidad con todas las células. Pueden lógicos especiales. En los casos en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH directa po-
cultándose su identificación. Para ello sitiva, y se precisa hacer el diagnóstico
se suele hacer adsorción con células de específico, se debe realizar una serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que están descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus capítulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autólogo. Cuando hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el fenotipaje
fácilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como guía
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles especificida-
tar usualmente con antisueros específi- des. El problema se presenta cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en los úl-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone de una
Autocontrol.
accionar el sueroConsiste
con las en hacer cé-
propias re- muestra
nicas quepretransfusional. Existendetéc-
permiten la separación los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugación. Se basa en la dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los eritrocitos
prueba de AGH directa. Si ésta resulta nuevos liberados a la circulación, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos madu-
diagnósticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o más días de
reacción serológica o RHT tardía. La la transfusión. Es inefectiva si el pa-
historia clínica será de gran valor. Elau- ciente no produce eritrocitos por falla
tocontrol es muy útil para diferenciar la medular o presenta anemia drepanocí-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este último caso no resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separación, porque el drepano- 185
Para establecer la probabilidad de la cito es una célula densa, pero también
especificidad de un ac
tres células positivas se requiere
resulten que
positivas es una célula Por
hipotónicas. resistente a las
lo tanto, sesoluciones
emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotónicas para
está basado en el método exacto de Fis- producir la lisis de los eritrocitos nor-
her).29 Existe un método más liberal males y mantener los drepanocitos.

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Genotipaje molecular. Es otra al- Reducción de la temperatura: se


ternativa cuando el paciente ha sido utiliza para incrementar la expresión
recientemente transfundido. Se realiza de acs fríos. Un autocontrol reactivo
en el ADN de los leucocitos. Como es- indica la presencia de autoacs fríos.
tas células tienen una vida media corta, Panel precalentado: se usa para de-
no hay interferencia con los leucocitos tectar e identificar acs que se unen al ag
del paciente.32 a 37 C. Es útil cuando se evalúan sue-
°

Técnicas que aumentan la reactivi- ros de pacientes con auto acs fríos que
dad. Se utilizan cuando la reactividad pueden enmascarar ASC. Se ha demos-
del ac es muy baja o cuando se sospe- trado que esta técnica puede disminuir
cha la especificidad, pero no puede ser la reactividad de acs potencialmente
confirmada. significativos y acs débiles pueden pa-
LISS y PEG: aumentan la reactivi- sar desapercibidos. 34
dad y reducen el tiempo de incubación Incremento de la reacción suero/
como ya se explicó. células: se utiliza para aumentar la re-
Tratamiento químico: se refiere al actividad de acs en baja concentración.
uso de enzimas proteolíticas como la La proporción puede llegar a ser has-
papaína y la ficina. Tienen la propie- ta 10:1. No se debe utilizar con LISS o
dad de eliminar la reactividad de los PEG. Al momento de los lavados post
acs que reaccionan contra los ags que
incubación a 37 C, se debe descartar el
°

son destruidos o debilitados por ellas


exceso de suero para evitar que queden
y a la vez de incrementar la reactividad
inmunoglobulinas remanentes que
de otros. Esta propiedad es útil para
puedan inactivar al reactivo de AGH.
separar las mezclas
cancia clínica de los de
acsacs.
que La
solosignifi-
reac- Incremento del tiempo de incuba-
ción: solo se puede incrementar hasta
cionan con células tratadas con enzi-
mas es cuestionada.33 También pueden 60 minutos las incubaciones en salina
utilizarse reactivos sulfidrilos como el o en albúmina.
ditiotritol (DTT) y el 2-mercaptoetanol Alteración del pH: la reducción del
(2-ME), que por una parte clivan los pH utilizando un volumen de HCL 0,1N
puentes disulfuros que mantienen jun- en nueve volúmenes de suero, baja el
tas las subunidades de la IgM (pudién- pH a 6,5 lo cual es útil para incremen-
dose eliminar la reactividad de este tar la reactividad de los anti-M en bajo
tipo de ac) y por otra destruyen ags del título que reaccionan muy débil o no
sistema Kell; o el reactivo ZZAP que reaccionan con células heterocigotas.
contiene enzimas proteolíticas y DTT Técnicas de inhibición. Ciertas sus-
186 que destruyen ags del sistema Kell y tancias antigénicas solubles se utilizan
otros sensibles a las enzimas. El trata- para neutralizar anticuerpos que pue-
miento con EDTA/ HCl-Glicina destru- den causar dificultad en la identifica-
ye ags de los sistemas Bg y Kell y al ag ción de la especificidad de otros acs
Era. La cloroquina debilita la expresión no neutralizables. Entre ellas: sustan-
de los ags HLA clase I y otros como los cia Lewis, sustancia P1, sustancia Sda,
del sistema Rh. sustancia Chido y Rogers. Cuando se

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utilizan estas técnicas debe correrse en de los acs llamados de alto título y
paralelo un control con salina. baja avidez. Estos acs se caracteri-
Otras técnicas útiles para la sepa- zan por dar una reacción débil con
ración y caracterización de mezclas de el suero no diluido que se mantiene
acs. de igual forma aun en diluciones de
• Adsorción: consiste en remover un 1:2048. Los resultados de la titula-
ac al ponerlo en contacto con células ción pueden sugerir la presencia de
positivas para el correspondiente múltiples acs al diferir según las cé-
lulas utilizadas.
ag.separa
se Luego el
desuero
ocurrida la adsorción,
de las células; el
suero es evaluado para detectar la Pruebas en el donante
especificidad del ac o los acs no ad- Se debe confirmar siempre el grupo
sorbidos. También es posible eluir ABO; el Rh (D) solamente en los iden-
los acs que se fijaron a la membrana tificados como Rh (D) negativo, aunque
celular y evaluar su especificidad. no es necesario verificar el D débil. 1,4-5
Cuando hay alguna especificidad Las pruebas se realizarán con una
conocida en una mezcla de acs, se muestra del segmento de la donación.
prefiere utilizar células que los pue- La muestra del segmento (el segmento
dan adsorber para dejar libres a los sellado con los eritrocitos sobrantes o
no conocidos. Usualmente se utili- un segmento completo tomado de la
za un volumen de suero por volu- bolsa) debe quedar almacenada junto
men de células lavadas, pero para con la muestra pretransfusional. Pue-
aumentar la posibilidad de capta- de colocarse dentro de un tubo con la
ción de acs puede incrementarse identificación del receptor, la fecha en
la proporción celular. Es muy re- que se realizó la PC y el serial de la do-
comendable tener tipificado al per- nación.
sonal del laboratorio o del servicio La transfusión debe ser, hasta don-
para contar con suficiente volumen de sea posible, de igual grupo ABO
celular para estos procedimientos. y Rh (D) que el paciente. En caso de
• Elución: disocia los acs fijados a la transfundirse sangre Rh (D) positivo a
membrana celular. Para ello se uti- paciente negativo, se deberá considerar
lizan métodos físicos o químicos la administración de inmunoglobulina
dependiendo del tipo de investiga- anti-D, si existe la posibilidad de un
ción; también hay estuches comer- futuro embarazo y según el volumen
ciales de elución. Una vez obtenido de sangre administrado.35 Si el compo-
el eluido, se evaluará a través de un nente a transfundir tiene más de 2 mL 187
panel de células. Es frecuente uti- de eritrocitos, debe haber compatibili-
lizar la adsorción y elución como dad ABO. En pacientes que van a ser
procedimientos combinados. politransfundidos y que no están alo-
• Titulación: es útil en el seguimien- sensibilizados, debe utilizarse eritroci-
to de las mujeres embarazadas sen- tos no solo compatibles ABO y Rh (D),
sibilizadas y para la identificación sino de igual fenotipo para los antíge-

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nos mayores del sistema Rh y para el para dichos anticuerpos. En la Tabla 4


ag K.36 En el caso de aloinmunización se señala la selección de hemocompo-
contra antígenos de otros sistemas, se nentes cuando no hay disponibilidad
deberá seleccionar eritrocitos negativos isogrupo.1

Tabla 4. Selección de hemocomponentes cuando no hay disponibilidad ABO idénticos

Hemocomponente Selección

Sangretotal Idénticoarleceptor

Eritrocitos Compatibleconelplasmadelreceptor

Granulocitos Compatibleconelplasmadelreceptor

Se acepta cualquier grupo ABO. Aunque se prefieren


Plaquetas las ABO compatibles, se recomiendan que sean com-
patibles con los eritrocitos del receptor

PFC Compatibleconloseritrocitosderl eceptor

Crioprecipitado Todoslosgruposseaceptan
Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1

muy especiales de extrema urgencia.


Prueba cruzada Cuando no se detectan ASC y no hay
Es la etapa final del proceso, la cual registros previos de su presencia, solo
determina la compatibilidad entre el se requiere la PC inmediata para preve-
plasma o suero del receptor y los eri- nir incompatibilidad ABO (en salina o
trocitos del donante. Se define la com- electrónica).13 En algunos países existe
patibilidad transfusional como la falta el requisito de que sea rechequeada la
de reacción entre los acs del receptor y compatibilidad ABO por el personal de
los ags del donante. La compatibilidad enfermería en la cabecera del paciente,
no indica identidad entre ambos, sino antes de transfundirse.8 En la actuali-
que en ese momento no habrá afecta- dad, muchos países continúan hacien-
ción del rendimiento de los eritrocitos do la PC hasta la fase de AGH.
transfundidos por causa inmune. La Para el uso de PC electrónica o com-
compatibilidad de la transfusión no putarizada, el sistema debe estar vali-
188 impide la alosensibilización, ni la res- dado para tal fin, de manera que se ase-
puesta anamnéstica
previamente en un individuo
aloinmunizado. 1
La PC gure que soloserán
compatibles sangre o eritrocitospara
seleccionados ABOla
puede ser serológica o electrónica.1,4-5 37
transfusión. El receptor debe tener dos
Se debe realizar siempre antes de determinaciones diferentes del tipeaje
transfundir, excepto en situaciones ABO. El sistema debe contener todos

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los datos referentes al receptor y a la do- detectados no son ASC, no se requiere


nación. Debe existir un método que ve- conseguir sangre negativa para el an-
rifique la correcta entrada de los datos tígeno, sino compatible a 37 C y por °

antes de la liberación de los componen- AGH. Cuando no se puede conseguir


tes y generar una alerta en caso de dis- sangre compatible, el médico del ST
crepancias.38-39 Estos sistemas reducen debe involucrarse en la decisión trans-
la sobrecarga de trabajo, el volumen de fusional del paciente.
muestras requerido para las pruebas y la En cuanto al paciente quirúrgico,
exposición del personal, y favorecen el antes de que entre en la sala de opera-
mejor uso del inventario de sangre.40 ciones, se debe confirmar que el tipeaje
Cuando existen ASC, aunque sea ABO/Rh (D) y la DAI están realizados, y
por antecedente, la PC debe incluir in- si se le solicitó sangre para el acto qui-
cubación a 37 C y fase de AGH.37 La
° rúrgico, debe estar disponible o cruza-
manera más práctica de conseguir san- da de acuerdo con la norma institucio-
gre compatible en esos casos es cruzan- nal y según el tipo de intervención.8-10
do las unidades con el suero o plasma En la Figura 2 se muestra un esquema
del paciente y verificar la ausencia del pretransfusional para los pacientes en
ag a la que resulte negativa. Si los acs cirugía programada.

Paciente prequirúrgico
Cirugía programada

Tipeaje ABO/Rh/DAI

Detección de anticuerpos
Detección de anticuerpos
irregulares: NEGATIVO
irregulares: POSITIVO

Identificación de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre

Si el anticuerpo es clínicamente
189
Poco probable: Probable: Seleccionar y
significativo: Cruzar Uds antígeno
No cruzar cruzar Uds suficientes. negativo en cantidad suficiente según
Prueba cruzada en salina o
electrónica lo establecido en la institución

Figura 2. Pruebas pretransfusionales en Cirugía Programada

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Pruebas pretransfusionales Hay algunos estándares que eliminan


en neonatos menores de 4 la PC; en esos casos el protocolo o pro-
cedimiento operativo debe estar escri-
meses1,13 to. Estos pacientes usualmente reciben
Se debe tomar una muestra para el ti- productos que contienen plasma y sus
peaje ABO y Rh (D). No se requiere la aglutininas anti-A o anti-B, por lo que
prueba inversa a menos que su grupo se recomienda hacer la prueba serológi-
no sea O y vaya a recibir eritrocitos iso- ca para detectar esta eventualidad.
grupo que pudieran ser incompatibles
con los anti-A y anti-B de tipo IgG ad- Pruebas pretransfusionales
quiridos en forma pasiva de la madre
de grupo O. En este caso, la determi- en pacientes trasplantados
nación se realiza hasta la fase de AGH En trasplantes de progenitores hemato-
con células A1 y B o con los eritrocitos poyéticos (PHP), tanto el donante como
de la donación. Si la reacción es positi- el receptor deben tener el tipeaje ABO/
va, el neonato deberá recibir eritrocitos Rh (D) verificado, titulación de isoaglu-
O. Si el neonato solo recibe eritrocitos tininas (IgM/IgG) en caso de incompa-
de grupo O, se pueden omitir las repeti- tibilidad ABO, la DAI y la identifica-
ciones de las pruebas durante el tiempo ción de los acs en caso de que la DAI
de su hospitalización o hasta que supe- resulte positiva. La incompatibilidad
re los 4 meses de edad. ABO es una limitante relativa, ya que
El suero o plasma materno o del los progenitores tempranos no expre-
neonato serán utilizados para la DAI y san ags ABO. Puede haber incompati-
para
saria lala PC.
PC.SiSino hay ASC,
existen ASC,noseesdeberá
nece- bilidad
donantemayor (donantecon
K+ y receptor A yanti-K),
receptorme-
O;
transfundir eritrocitos negativos para nor (donante O y receptor A) o mixto o
el ag correspondiente, y compatibles bidireccional (donante A y receptor B
por AGH humana con el suero o plas- o viceversa), que manejadas adecuada-
ma materno o del neonato, hasta que mente no interfieren con un satisfacto-
dichos acs hayan desaparecido en el rio injerto hematopoyético.41-42
neonato. Los receptores de trasplantes de
PHP presentan complejidades en la ti-
Pruebas pretransfusionales pificación sanguínea dependiendo de
si hay o no incompatibilidad. 4 En la
en transfusión masiva incompatibilidad mayor, al momento
Cuando el paciente ha recibido un vo- de la infusión del injerto hay que re-
190 lumen de sangre equivalente a su vole- ducir la cantidad de eritrocitos si las
mia en 24 horas, la PC se limita a la for- aglutininas del receptor están en 1/16
ma abreviada en salina o electrónica. o más. Por otra parte, el nuevo ag tras-
La justificación de esta práctica es que plantado puede causar hemólisis al
en esa situación, la sangre del receptor reaccionar con las isoaglutininas del
se ha diluido con la transfundida, y por receptor que se continuarán produ-
ende, los acs capaces de causar RHT. ciendo durante los tres o cuatro meses

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siguientes. Para reducir este efecto se Cuando el donante o el receptor


suele realizar plasmaféresis. Esta he- sean Rh (D) negativo, deberán seleccio-
mólisis puede llegar a ser muy gra- narse células Rh (D) negativo. Si ocu-
ve, y conduce a aplasia pura de serie rre rechazo del injerto, la selección de
roja hasta en un 50% de los casos. 43 la transfusión debe ser compatible con
En el período pretrasplante o fase I, donante y receptor.4,41,43
las transfusiones serán isogrupo con el En el trasplante de órgano sóli-
receptor. En el período del trasplante do también se debe realizar el tipeaje
propiamente dicho o fase II, los recep- ABO/Rh y la DAI en el donante y el
tores con incompatibilidad mayor o receptor. Se debe verificar el tipeaje
bidireccional deberán recibir eritroci- ABO en ambos para evitar errores que
tos O, hasta que las aglutininas sean puedan llevar a la muerte al receptor.
indetectables por dos semanas conse- Solo es permitida la incompatibilidad
cutivas. Los receptores AB de donan- menor (donante O y receptor A), aun-
tes A o B pueden recibir eritrocitos del que algunos grupos han incursionado
mismo grupo que el donante, y los re- en trasplantes incompatibles bajo pro-
ceptores A o B de donantes AB pueden tocolos especiales y para cierto tipo de
recibir eritrocitos del mismo ABO que órganos.44-45
el receptor. La transfusión de plaque- Igualmente, en los trasplantes só-
tas o plasma será preferiblemente del lidos se puede presentar el síndrome
grupo AB o compatibles con el donan- del linfocito pasajero que depende-
te y el receptor. Luego, en la fase III rá del contenido linfoide del órgano
o postrasplante, el tipeaje será el del trasplantado. Aunque es un fenómeno

donante
del y se transfundirá con el grupo
donante. autolimitado,
miento estricto.hay queel hacerle
Para manejo segui-
trans-
En la incompatibilidad menor se fusional de estos pacientes se utili-
depletará el plasma del injerto si las zarán eritrocitos del mismo ABO del
aglutininas del donante están en 1/128 receptor, ya que existe la posibilidad
o más. En estos casos un nuevo ac ABO de cambiar al grupo del donante si hay
aparece por el llamado síndrome del incremento de las aglutininas por los
linfocito pasajero, en el cual las agluti- linfocitos del trasplante, y la prueba
ninas sintetizadas por los linfocitos del de AGH directa se hace positiva; en ese
donante destruyen en intensidad varia- caso deberán ser compatibles con el
ble a los eritrocitos del receptor duran- plasma del receptor. Los pacientes Rh
te los siete a catorce días sucesivos. La (D) negativo deberán tener las mismas
gravedad dependerá del grado de in- consideraciones transfusionales que
munosupresión del receptor, del acon- cualquier receptor Rh (D) negativo. Se 191
dicionamiento, del tipo de trasplante y han detectado casos de linfocitos del
43
su procesamiento,
sionar la muerte. Enloestos
cualcasos
puede oca-
puede donante que producen
los del sistema ABO, losacs diferentes
cuales a
o casio-
requerirse la eritrocitaféresis con trans- nan hemólisis; se tomarán en cuenta
fusión de eritrocitos compatibles con el para la selección de eritrocitos compa-
donante. tibles, durante el período en que sean

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detectables. Si los acs irregulares los 7. Murphy, M. F., Casbard, A. C., Ballard, S.,
posee el receptor, deberá ser manejado Shulman, I., Heddle, N., Aubuchon, J. et al.
Prevention of bedside errors in transfusion
como cualquier paciente sensibiliza- medicine (PROBE-TM) study; A cluster-
do.46-47 randomized, matched-paired clinical areas
trial of a simple intervention to reduce errors
in the pre-transfusion bedside check. Trans-
Conclusión fusion 2007; 47:771-80.
Las PPT constituyen un conjunto 8. Yazer, M. Pretransfusion Testing in: Waters
de pruebas insertadas en el proceso JH, ed Blood Management: Options for bet-
ter patient care. Bethesda MD: AABB Press,
transfusional, realizadas con diversas 2008, pp. 137-138.
metodologías y técnicas, las cuales
9. SHOT (1996-2010) Serious Hazards of Trans-
deben estar protocolizadas y estructu- fusion annual reports. Disponible en: http://
radas mediante un sistema enfocado shotuk.org (accesado en mayo 2013).
en la calidad. Su uso limita el riesgo 10. Stainsby, D., Jones, H., Asher, D., Atterbury,
transfusional en el receptor, al evitar C., Boncinelli, A., Brant, L., et al. Serious
las RHT que pueden llegar a desen- hazards of transfusion: a decade of hemo-
cadenar alta morbilidad y desenlaces vigilance in the UK. Transfusion Medicine
Reviews, 2006; 20:273-282.
fatales.
11. Informe de Hemovigilancia. Año 2009. Uni-
dad de Hemovigilancia. Área de Hemotera-
Referencias pia 2010. Gobierno de España. Ministerio de
Sanidad y Política Social.
1. Downes, K., Shulman, I. Pretransfusion Tes-
ting. In: Roback J, Rae Combs M, Grossman 12. Dzik, W. H., Murphy, M.F., Andreu, G. et al.
B, Hillyer C. Technical Manual 16th editions An international study of the performance of
AABB, p 437-463. sample collection from patients. Vox Sang,
2. Sazama, K. Reports of 355 transfusion-asso- 2003; 85:40-7.
ciated deaths: 1976 through 1985. Transfu- 13. Standards for Blood Banks and Transfusion
sion, 1990; 30:583-90. Services. 27th editions AABB, 2011.
3. Linden, J. V., Paul, B., Dressler, K. P. A report 14. Lumadue, J. A., Boyd, J. S., Ness, P. M. Ad-
of 104 transfusion errors in New York State. herence to a strict specimen-labeling policy
Transfusion, 1992; 32:583-90. decreases the incidence of erroneous blood
grouping of blood bank specimens. Transfu-
4. Milkins, C., Berryman, J., Cantwell, C. et sion, 1997; 37; 1169-72.
al. British Committee for Standard in Hae-
matology. Guidelines for pre-transfusion 15. Shulman, I.When shouldantibody screening
compatibility procedure in blood transfusion test be done for recently transfused patients?
laboratories. Transfusion Medicine, 2013; Transfusion, 1990; 30:39-41.
23:3-35. 16. Watkins, W. M. The ABO group system:
5. Lieb, M., Aldridge, L. Compatibility Testing Historical background. Transfus Med, 2001;
In: Sally Rudmann.Testbook of Blood Ban- 11:243-63.
192 king and Transfusion Medicine Second Edi-
tion. Elsevier Saunders, 2005, pp. 281-317.
17. Murphy, M. F., Stearn, B. E., Dzik, W. H.
Current performance of patient simple co-
6. Turner, C., Casbard, A., Murphy, M. Bar- lletion in the UK. Transfusion Medicine,
2004; 14:113-21.
dcode technology: Its role in increasing the
safety of blood transfusion. Transfusion, 18. Estándares de la Sociedad Venezolana de
2003; 43(9):1200-1209. Hematología. Elaborado por la comisión
de estándares del Grupo Cooperativo de

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES

Medicina Transfusional de la SVH. Caracas, 31. Kanter, M. H., Poole, G., Garratty, G. Misin-
Venezuela, 2003. terpretation and misapplication of p values
19. Osby, M., Shulman, I. A. Phenotype mat- in antibody identification: The lack of value
ching of donor red blood cell units for no- of a p value. Transfusion, 1997; 37:816-822.
nalloimmunized sickle cell disease patients. 32. Vege, S., Westhoff, C. M. Molecular charac-
Arch Pathol Lab Med, 2005; 129(2):190-193. terization of GYPB and RH in donors in the
America Rare Donor Program. Immunohe-
20. US Departament of Health and Human Ser-
matology, 2006; 22:143-147.
vices, Food and Drug Administration: The
Code of Federal Regulations, 21 CFR 660.3- 33. Issitt, P., Coombs, M., Bredehoeftm S., Cam-
660.36, current edition. Washington, DC, US pbell, M., Heimer, M., Joyner, L. et al. Lack
Government Printing Office. of
redclinical significance of
cell alloantibodies. “enzyme-only”
Transfusion, 1993;
21. Garraty, G. Screening for RBC antibodies- 33:284-293.
what should we expect from antibody
detection RBCs. Immunohematology, 2002; 34. Leger, R., Garratty, G. Weakening or loss of
18:71-77. antibody reactivity after prewarn technique.
Transfusion, 2003; 43:1611-14.
22. Garratty, G. The role of compatibility test.
Transfusion, 1982; 22:169-172. 35. Pollack, W., Ascari, W., Crispen, J.,O´Connor,
R., Ho, T. Studies on Rh prophylaxis II: Rh
23. Maffei, L. M., Johnson, S. T., Shulman, I. A., immune prophylaxis after transfusion
Steiner, E. Survey on pretransfusion testing. with Rh-positive blood. Transfusion, 1971;
Transfusion, 1998; 38:343-349. 11:340-344.
24. Judd, W. J., Commentary: testing for unex- 36. Osby, M., Shulman,I. Phenotypematching of
pected red cell antibodies – two or three donor red blood cell units for nonalloimmu-
red cell samples? Immunohematology, 1997; nized sickle cell disease patients: A survey
13:90-93. of 1182 North American laboratories. Arch
25. Shulman, I. A. The risk of an overt hemolytic Pathol Lab Med, 2005; 129:190-193.
transfusion reaction following the use of an 37. Reesink, H., Davis, K., Wong, J., Schwartz,
immediate
Lab spin 114:412-414.
med, 1990; cross-match. Arch Pathol D., Mayr, W., Devine, D. et al. The use of the
electronic (computer) cross-match- Interna-
26. Allan, J., Bruce, M., Mitchell, R. The pre- tional Forum. Vox Sang, 2013; 104:350-364.
servation of red cell antigens at low ionic
strength. Transfusion, 1990; 30:423-426. 38. Saxema, S., Nelson, J., Osby, M., Shah, M.,
Kempf, R., Shulman, I. Ensuring timely
27. Knowles, S., Milkins, C., Chapman, J., Scot,t completion of type and screen testing and
M. The United Kingdom National External verification of ABO/Rh status for elective
Quality Assessment Scheme (blood trans- surgical patients. Arch Pathol Lab Med,
fusion laboratory practice), trends in profi- 2007; 131:576-581.
ciency and practice between 1985 and 2000.
Transfusion Medicine, 2002; 12:11-23. 39. Engelfried, C., Reesint, H. The use of com-
puter cross-match. International forum. Vox
28. Rodberg, K., Antibody identification. In: Sang, 2001; 8:184-192.
Sally Rudmann.Testbook of Blood Banking
and Transfusion Medicine Second Edition. 40. Foley, C., Mould, T., Kennedy,J., Barton, D. A
Elsevier Saunders, 2005, pp. 318-341. study of blood cross-matching requirements
for surgery in ginecological oncology. Impro-
29. Fisher, R. A. Statistical methods and scienti-
ved efficiency and cost saving. Int J Gynecol 193
fic interference. 2nd ed. Edinburgh, Scotland:
cancer, 2003; 13:889-893.
Oliver and Boyd, 1959. 41. Szczepioorkowski, Z. Transfusion Support
30. Harris, R. E., Hochman, H. G. Revised p
values in testing blood group antibodies: for hematopoietic transplant recipients. In:
Fisher`s exact test revisited. Transfusion, Roback, J., Rae Combs, M., Grossman, B.,
1986; 26:494-499. Hillyer, C. Technical Manual 16th editions
AABB, pp. 679-696.

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES

42. Rowley, S., Liang, P. Ulz, L. Transplantation 46. Ramsey, G.,Mintz, P. Transfusion practice in
of ABO incompatible bone marrow and pe- solid organ transplantation. In Mintz PD ed.
ripheral blood stem cell components. Bone Transfusion Therapy Clinical Principles and
Marrow Transplantation, 2000; 26:749-747. Practice, 3rd edition Bethesda, MD: AABB
43. Davis-Sproul, J., Haley, R., McMannis, J. Press, 2011, pp. 339-353.
Collecting and Processing marrow products 47. Eastlund, T. Tissue and organ transplantation
for transplantation In: Roback, J., Rae Combs, and the hospital tissue transplantation servi-
M., Grossman, B., Hillyer, C. Technical Ma- ce. In: Roback, J., Rae Combs, M., Grossman,
nual 16th editions AABB, pp. 765-786. B., Hillyer, C. Technical Manual 16th edi-
44. Gloor, J. M., Stegall, M. D.ABO incompatible tions AABB, pp. 437-463.

kidney transplantation.
Hypertens, Curr Opini Nephrol
2007; 16:529-534.
45. Warner, P., Nester, T. ABO-incompatible so-
lid-organ transplantation. Am J Clin Pathol,
2006; 125(Suppl1):587-594.

194

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.

CAPÍTULO 9
Transfusión de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
EDUARDO MUÑIZ-DÍAZ*
ASUNCIÓN PINACHO OYARZÁBAL**
PILAR ORTIZ MURILLO***

Introducción
La transfusión de hematíes de fenoti-
po compatible, cuando se efectúa con
el objetivo de impedir la aloinmuniza-
ción eritrocitaria, exige una rigurosa
selección de los pacientes candidatos.
En cada unidad de hematíes existe un
elevado número de antígenos eritroci-
tarios con una cierta capacidad inmu-
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
nizante; sin embargo, en la práctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, España. el fenómeno de la aloinmunización
emuniz@bst.cat resulta relativamente poco frecuente;
** Especialista enHematología. Serviciode Transfusión se estima entre el 0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, España.
apinacho@bst.cat la población general. La incidencia en-
*** Directora técnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes hospitalizados es más
España. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos estudios se han

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

incluido anticuerpos clínicamente no nocer con cierta exactitud la inmunoge-


significativos o naturales.1,2 En un estu- nicidad del antígeno o, lo que es igual,
dio prospectivo realizado con pacien- el riesgo de aloinmunización D cuando
tes que habían recibido una media de un receptor D negativo recibe sangre D
tres concentrados de hematíes se detec- positivo. Por el contrario, en el caso de
tó una incidencia del 8,4%, mucho más los restantes antígenos, carecemos, en
alta de la esperada; no obstante, para general, de información en torno a su
el estudio se emplearon técnicas muy presencia o no en los receptores, ya que
sensibles incluyendo el examen en fase habitualmente no se efectúa, salvo ex-
enzimática o el polibrene, además de la cepciones, esta determinación. Para de-
técnica indirecta de la antiglobulina.3 finir la incidencia de aloinmunización
La frecuencia de aloinmunización de los otros antígenos, se debe realizar
depende, entre otros factores, de la ca- un cálculo de probabilidad en el que
pacidad inmunogénica de cada antíge- se contemplan, por una parte, la inci-
no, pero también de ciertas característi- dencia del antígeno en una determina-
cas genéticas presentes en el receptor, da población y la frecuencia estimada
así como de su capacidad de respuesta o probabilidad de que un receptor ne-
en el momento de la transfusión. Todos gativo para el antígeno en cuestión sea
estos elementos hacen aconsejable que transfundido con sangre portadora del
la selección y la transfusión de hema- mismo, y por otra, la incidencia con
tíes fenotipados esté sujeta a criterios la que el correspondiente anticuerpo
racionales y sostenibles, circunscritos es posteriormente identificado en los
a determinados pacientes que por su pacientes transfundidos de la misma

dependencia
mayor transfusional
probabilidad tienen una
de inmunizarse. población.
mente Esta por
diseñada Giblett,4 permitió
metodología, inicial-
Por el contrario, el coste y las dificul- establecer un rango de inmunogenici-
tades logísticas que supondría la trans- dad, según el cual el antígeno Kell es el
fusión indiscriminada de sangre fenoti- más inmunogénico después de D. Por
pada no justifican una estrategia basada ejemplo, siguiendo el procedimiento
en la transfusión de hematíes fenotipa- de cálculo anteriormente mencionado
dos para todos los pacientes. obtendríamos los siguientes resultados:
la frecuencia del antígeno Kell en po-
Inmunogenicidad de los blación caucásica es de un 8% (un 92%
de individuos son Kell negativo), y, por
antígenos eritrocitarios tanto, la probabilidad de que un indivi-
La capacidad inmunogénica difiere en- duo Kell negativo sea transfundido con
196 tre los distintos antígenos eritrocitarios. hematíes Kell positivo se estima baja;
El ejemplo más estudiado corresponde sin embargo, anti-Kell es identificado
al antígeno
lización queDoscilan
con índices
entre elde22%
sensibi-
y el con una frecuencia
esperada muy superior
en los múltiples estudios area-
la
1,2 lizados sobre aloinmunización, lo que
80% según los estudios. En este caso,
el fenotipo D de receptor y donante son indica que este antígeno es altamente
siempre conocidos; esto nos permite co- inmunogénico. Por tanto, aunque poco

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

frecuente, en una situación de incom- transfundidos con hematíes portadores


patibilidad Kell, la probabilidad de que de ambos antígenos, por cada paciente
el receptor se sensibilice es elevada. La que desarrolle un anti-Jkb, 250 desarro-
inmunogenicidad de los restantes antí- llarán un anti-Kell.
genos se expresa como una fracción de No se conocen totalmente los fac-
Kell. Recientemente, esta estimación tores responsables que pueden influir
ha sido ajustada teniendo en cuenta, en esta diversidad inmunogénica, y se
por una parte, la evanescencia de algu- postulan algunos mecanismos poten-
nos anticuerpos, y por otra, la presen- ciales. En primer lugar, la magnitud
cia en algunos pacientes de anticuer- de la diferencia entre el receptor y el
pos naturales no relacionados con la donante, o lo “extraño” que el antígeno
transfusión.5 Una vez hechos los ajus- pueda llegar a resultar para el receptor.
tes pertinentes se definió un “ranking” Por ejemplo, mientras que la mayoría
de inmunogenicidad que se muestra de los antígenos de los diferentes sis-
en la Tabla 1, según el cual el antígeno temas son polipéptidos que difieren
Kell, el primero de la lista, es hasta 250 entre sí en un solo aminoácido como
veces más inmunogénico que Jkb, situa- consecuencia de una mutación puntual
do en último lugar. En otras palabras, en la secuencia ADN codificante, el an-
si los pacientes Kell y Jkb negativo son tígeno D es un polipéptido producto de
un gen ausente (deleción génica) en la
inmensa mayoría de los individuos D
Tabla 1. “Ranking” y “scores” de antigenicidad negativo de raza caucásica (Tabla 2). A
de los antígenos eritrocitarios pesar de la homología existente entre
Antígeno Score
K 1.000 los genes RHD y D
polipéptidos RHCE
y CE, así como entre
resultantes, el
Cw 0.700 antígeno D resulta necesariamente más
Lua 0.400 “extraño” para un receptor D negativo,
Jka 0.370 ya que éste carece de todo el polipépti-
E 0.350 do D. En la misma situación se encuen-
V 0.210 tran los receptores de fenotipo nulo
Lea 0.160 para otros sistemas cuando son trans-
P1 0.120 fundidos. En estos casos, la probabili-
c 0.097 dad de que el receptor se sensibilice es
M 0.090 potencialmente más elevada.
Leb 0.089 No obstante, aunque esta posibili-
e 0.071 dad es muy plausible, sorprende que
Fya 0.064 antígenos que solo difieren entre sí en
C 0.055 un aminoácido posean una capacidad
197
s
S
0.014
0.013 inmunogénica
plo, Jka es hastatan distinta.
noventa Pormás
veces ejem-
in-
N 0.007 munogénico que Jk . Igualmente, Fya
b

Fyb 0.005 es unas trece veces más inmunogénico


Jkb 0.004 que Fyb. Estas observaciones indican

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DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

Tabla 2. 2a. Polimorfismos de grupos sanguíneos debidos a mutaciones pun-


tuales que concluyen en un cambio de aminoácido en el polipéptido resultante.
2b. Ejemplo del sistema Kell en el que la mutación puntual T C implica el
cambio de Metionina por Treonina en el residuo 19 3 de la proteína Kell.

2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kp a/Kpb Jsa/Jsb

Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.

Gen KEL - Exón 6


GC ATG CAA TAT GCG AAC → Kell (K)
Metionina 193

GC ACG CAA TAT GCG AAC → Cellano (k)


Treonina 193

que más allá de las diferencias estruc- mún entre los pacientes portadores
turales existen otros factores más in- de una amplia variedad de moléculas
fluyentes en el grado de antigenicidad HLA de clase II DRB1, concretamen-
de cada antígeno. En este sentido, el te la frecuencia de aloinmunización
complejo mayor de histocompatibili- entre los portadores de un fenotipo
dad parece desempeñar un papel fun- DRB1*11 y DRB1*13 es superior res-
damental que puede explicar en parte pecto a la detectada con otros fenoti-
estas diferencias. Las células presenta- pos DRB1 6 (Tabla 3). La producción de
doras del antígeno (CPA) extraño del anti-Jk a tiene lugar fundamentalmen-
receptor coexpresan moléculas HLA te en receptores portadores de varias
198 de clase II, cuya especificidad en algu- moléculas DRB*01, 6 y la de anti-Fy a
nos casos puede suponer una sinergia es más restrictiva y se da con mayor
favorecedora para la respuesta inmu- frecuencia en pacientes portadores de
ne (Figura 1). Estudios realizados en DRB1*04 7 (Tabla 4). Estas observacio-
la población europea demuestran que nes subrayan la importancia de esta
la producción de anti-K es más co- asociación con las moléculas HLA de

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DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

Captación Procesamiento
del Antígeno del Antígeno

Presentación
Antígeno del Antígeno
Célula Presentadora
de Antígeno
RECONOCIMIENTO HLA-DR
ANTIGÉNICO
+
Linfocito

Figura 1. Aloinmunización eritrocitaria y HLA

Tabla 3. Relación entre la aloinmunización Kell y determinados fenotipos DRB*1


Pacientes Población
Genotipo
K - con Acs general OR(95%CI) P-valor Pc
HLA-DRB1
N = 54 (%) N = 230 (%)
No 9(17) 95(48) 0,2(0,1-0,5) <0,0001 <0,001
HLA-DRB1*11 o 13
Si
HLA-DRB1*11 o 13 45 (83) 105 (52) 4,5 (2,1-9,7 <0,0001 <0,001
Datos de Chiaroni J. Br J Haematol 2005.

Tabla 4. Relación entre la aloinmunización Duffy y los a lelos DRB1*04


DRB1 * P a ci e nt e s A nt i - F y a Controles OR 9 5 %CI V alor Pc
N= 29 N=384 P
Frecuencia % Frecuencia %
01 3 16 , 4 1 0, 18 0, 03- 1 , 0 4 N S NS
02 3 24 , 48 0, 1 2 0 , 02- 0 , 64 0,02 NS
04 100 19 , 01 12, 9 8 , 01 - 2 0 , 7 6 <0 , 0 0 01 <0 , 0 0 0 1
07 3 33 , 33 0 , 08 0 , 02- 0 , 4 NS
08 0 7, 8 1 NC
09 0 0, 7 8 NC
10 0 0, 7 8 NC 199
11 14 24 , 4 8 0 , 47 0, 017 - 1,30 NS NS

12 3 2, 8 6 1 , 21 0 , 15- 9 , 4 9 N S NS
13 17 24 , 4 8 0 , 60 0 , 2 4- 1 , 5 3 NS NS
14 0 7, 2 9 NC2
15 38 21,61 1,72 0 , 8 7- 3 , 4 1 NS NS
16 0 4, 1 7 NC

Datos procedentes de Zimring JC et al. Transfusion 2007.

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DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

clase II que contribuiría a optimizar la El paciente y su capacidad de


presentación del antígeno extraño a
respuesta frente a antígenos
las células T CD4+ y, en definitiva, a
potenciar la respuesta inmune. “extraños”
Estudios más recientes también se Cuando se habla de la capacidad de
han hecho eco de otros polimorfismos respuesta de los pacientes y de la pro-
llamados no exofaciales (PNEs) trans- ducción de anticuerpos irregulares,
membrana o citoplasmáticos presen- históricamente se han distinguido dos
tes en algunos antígenos eritrocitarios. tipos de individuos: los respondedores
Estos polimorfismos no parecen ser y los no respondedores. Aunque el es-
la diana de aloanticuerpos, pero aso- cenario necesario para la producción
ciados al antígeno extraño al receptor de anticuerpos es el mismo en todos
pueden proporcionar un grado de “ex- los pacientes (receptor negativo y do-
trañeza” superior que también puede nante positivo para un antígeno, y una
favorecer o potenciar la respuesta in- molécula HLA de clase II asociada en el
mune (Tabla 5).8 La frecuencia de los receptor capaz de presentar al antígeno
diferentes alelos HLA y, probablemen- extraño de forma óptima), es cierto que
te, la de estos PNEs difiere entre las sólo algunos finalmente desarrollan el
diversas poblaciones y grupos étnicos, correspondiente anticuerpo. Este he-
por lo que la inmunogenicidad de un cho aboga por la existencia de otros
antígeno puede manifestarse de modo factores que también pueden incidir en
distinto en una u otra población. la aloinmunización del paciente como

Tabla 5. Polimorfismos no exofaciales (PNEs) descritos asociados a diferentes antígenos eritrocitarios*


Analysis of NEPs in blood group molecules with SNPper database*
BloodGroupMolecule Nep Location refSNPID
Duffy Met82Leu FirTsM
tD rs3027018
Duffy A l a 100T h r SeconTdMD rs13962
Duffy Leu203Gin ThirILdCoop rs3027020
Duffy Thr275Lys SixTthMD rs1801397
Duffy Thr300Lys SeventhTMD rs1801397
Kidd Glu44Lys I(CN-terminus) rs2298720
Kidd Met167Val 2nLICdoop rs2298719
Kidd Trp171Arg 2nlIoCdop rs9948825
Kell Asp692Glu IC rs1126461
Kell His698Asn IC rs1042015
Kell Ser726Ala IC rs8176048
200 GlycophAorin None N/ A NA
GlycophoBrin None N/ A NA
* Location in molecules is designated as transmembrane domain (TMD) or intracellular (IC). SNPs from the hu-
man genome were analyzed with the SNPper database on July 15, 2007, with the publicly available search
engine at http://snpper.chip.org/. This database merges existing SNP data from the databases at http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/ and the draft human genome browser (http://genome.ucsc.edu/).6,7
Datos procedentes de Zimring, J.C. et al., Transfusion 2007.

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SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

factores genéticos independientes de eritrocitarios extraños.10 Por otra parte,


las moléculas HLA de clase II, factores la sangre almacenada y no leucorredu-
ligados a la unidad transfundida y fac- cida acumula una cantidad de citocinas
tores externos presentes en el entorno provenientes de los leucocitos que jun-
del paciente. to a la lesión propia de almacenamien-
En los pacientes afectos de drepa- to inducen un estado “proinflamatorio”
nocitosis se conoce la existencia del en el paciente, y también podrían con-
polimorfismo rs660 en el gen Ro52 tribuir a facilitar la aloinmunización.11
(también denominado SSA1 y TRIM21) No obstante, todavía nos movemos en
que parece desempeñar un papel regu- el terreno especulativo y no sabemos la
lador de la respuesta inmune. Aunque importancia real de estos factores po-
la función del gen sólo ha sido parcial- tenciales, ni si su posible papel solo
mente caracterizada, los datos dispo- resulta de peso en los pacientes porta-
nibles sugieren una posible relación dores de los marcadores genéticos ne-
causal entre el citado polimorfismo y la cesarios predisponentes a la aloinmu-
más elevada tasa de aloinmunización nización.12,13
en este tipo de pacientes.9 En la mis- El estado clínico del paciente al
ma línea, ciertos polimorfismos pre- realizar la transfusión, más allá del
sentes en citocinas reguladoras están diagnóstico de base, también puede
más asociados con el riesgo de rechazo favorecer la aloinmunización. Concre-
en el trasplante de órganos sólidos y, tamente, es posible que el estado infla-
aunque todavía no se dispone de datos, matorio del paciente actúe como uno
cabe esperar un posible papel de los de los factores facilitadores, y la fiebre

mismos
en en la transfusión
la aloinmunización sanguíneaDey
eritrocitaria. como signo
ciarse “inflamatorio”
a un mayor riesgo de parece aso-
aloinmuni-
la misma forma, es muy posible que zación.14
existan otros marcadores genéticos, los
cuales todavía no nos han sido revela-
dos, que puedan desempeñar un papel Indicaciones justificadas
importante en la aloinmunización de de transfusión de hematíes
un individuo. El conocimiento de estos fenotipados
marcadores nos permitiría en el futuro
predecir el perfil de los pacientes con Actualmente existe un cierto consenso
riesgo de aloinmunización y establecer sobre los pacientes en quienes deben
estrategias de transfusión específicas concentrarse los esfuerzos para propor-
dirigidas a disminuir este riesgo. cionarles sangre fenotipada y evitar, en
Es posible que las bacterias y virus la medida de lo posible, la aloinmu-
(adenovirus, echovirus) residuales y nización. Se trata de pacientes depen- 201
sin
los capacidad
componentes infectiva presentes
sanguíneos en
activen dientes
llos quededebido
la transfusión, es decir, aque-
a su enfermedad van
el sistema inmune nativo del pacien- a necesitar transfusiones regulares en
te. Esta situación también facilitaría la algún momento de su vida o a lo largo
respuesta inmune frente a los antígenos de la misma. En este grupo se incluyen,

INMUNOHEMATOLOGÍABÁSICA Y APLICADA
SECCIÓNI - INMUNOHEMATOLOGÍA
DE GLÓBULOSROJOS TRANSFUSIÓN DE SANGRE DE FENOTIPO COMPATIBLE. INDICACIONES ACTUALES

habitualmente, a los pacientes afectos repertorio antigénico de ambos que va


de: hemoglobinopatías estructurales a tener una implicación directa en el
(drepanocitosis, talasemias), anemia riesgo de aloinmunización del pacien-
aplásica, síndromes mielodisplásicos te. Un estudio comparativo de la inci-
(SMD) y anemias crónicas congénitas y dencia de aloinmunización en pacien-
adquiridas (Tabla 6). En opinión de los tes afectos de drepanocitosis residentes
autores, la lista debe incluir también a en el Reino Unido, respecto a los re-
la mujeres en edad fértil y a los pacien- sidentes en Jamaica,15 demostró una
tes afectos de anemia hemolítica auto- incidencia muy superior en el primer
inmune (AHAI). Por el contrario, en los grupo (76%) en relación con el segun-
pacientes diagnosticados de procesos do (2,6%). La aparición de múltiples
neoplásicos o hematológicos (leucosis anticuerpos sólo se dio en los pacientes
agudas o crónicas), la indicación es residentes en el Reino Unido (63%) y,
controvertida como se comentará pos- sin embargo, el promedio de pacientes
teriormente. transfundidos no difería en ambos gru-
Los pacientes afectos de hemoglo- pos. La causa de la alta incidencia en
binopatías estructurales son especial- los pacientes del Reino Unido se atri-
mente proclives a aloinmunizarse. buyó al mayor número de transfusiones
Antes de la introducción de estrategias recibidas por cada pac