RESUMEN ARGENTE PARTE III CATALINA ANDRADA 2019

HISTORIA CLINICA
Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una
persona que surgen de la anamnesis, el examen físico y de la elaboración intelectual del medico ~ emitir un
diagnostico de salud o enfermedad.

LO QUE SE ESCRIBA EN LA HISTORIA DEBE TENER UNA FINALIDAD: SER UTIL PARA LA COMPRENSION DE
LA ENFERMEDAD

 DOCUMENTO MEDICO ~ características de la enfermedad desde el punto de vista médico, sin preconceptos
ni desviaciones.
 DOCUMENTO CIENTIFICO ~ descripción de hallazgos y manifestaciones evolutivas de la enfermedad.
 DOCUMENTO LEGAL ~ testimonio y justificación de las medidas implementadas.
 DOCUMENTO ECONOMICO ~ el costo de las medidas.
 DOCUMENTO HUMANO ~ debe reflejar la relación medico paciente con el objetivo de curar al último.

ESTRUCTURA

1. ANAMNESIS (INTERROGATORIO DIRECTO O INDIRECTO)

a. DATOS PERSONALES
nombre, edad, estado civil, nacionalidad (origen étnico), ocupación (enf. vinculadas al trabajo),
domicilio y persona responsable
b. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION (no siempre son lo mismo)
~ una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento ~
Ej. “tos, fiebre y expectoración o dolores” y “deformidad de las articulaciones de la mano, de 3 años de
evolución” o “toma de biopsia, cateterismo” ~ motivo de internación.
c. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES (en forma cronológica)
no hay que limitar las referencias a signos y síntomas; si no todo lo vinculado a la enfermedad (médicos
que atendieron al paciente, las medidas diagnosticas, tratamientos indicados y cumplidos, su resultado y
las modificaciones de la CV que provoco la enfermedad)
Es importante que se cuente con la documentación de las medidas tomadas anteriormente y no repetir
innecesariamente procedimientos.
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? • ¿Cómo comenzó la enfermedad? • ¿Con qué síntomas se presentó? •
¿Cómo evolucionaron estos síntomas? • ¿Es la primera vez que se presentan? • ¿Tuvo algo parecido antes? • ¿A
qué atribuye su enfermedad? • ¿Qué precedió al estado de enfermedad? • ¿Realizó alguna consulta médica? • ¿Qué
exámenes complementarios se le efectuaron? • ¿Qué diagnósticos se le realizaron? • ¿Qué tratamiento recibió? •
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
d. ANTECEDENTES PERSONALES
i. FISICOLOGICOS
aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y
maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición)
En la mujer: la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el
comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.
ii. PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia ~ secuelas de enf posibles. (meningitis, fiebre reumática, convulsiones,
asma)
sarampión ~ bronquiectasias
parotiditis ~ diabetes insulinodependiente o problemas de fertilidad
Enfermedades médicas ~ preguntar x consultas medicas realizadas, diagnósticos y medidas.
Antecedentes alérgicos ~ deben resaltarse en la caratula de la HC
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos ~ preguntar si alguna vez fue operado
iii. DE MEDIO
Vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural ~ patologías geográficas y
relacionadas con el trabajo.
lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia ~ casa-habitación ~ escolaridad ~ ocupación
~ núcleo familiar ~ servicio militar
iv. HABITOS
1. Alimentación ~ tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas (variada ~ mixta)
2. Intolerancias alimentarias:
a. Los alimentos muy azucarados o condimentados ~ café y bebidas alcohólicas tmb ~ no
se toleran bien en pacientes con ulcera péptica gastroduodenal (pueden generar un
cuadro de dispepsia, pirosis y epigastralgia)
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b. Los alimentos con colecistocinéticos provocan dispepsia en enfermos con patología

vesicular (yema de huevo, chocolate y crema como tmb alimentos grasos, fritos y salsas)
~ dolor hipocondrio derecho, eructos, meteorismo, nauseas y vómitos.
3. Apetito (deseo de ingerir alimentos con connotación placentera):
a. Neoplasias, infecciones y enfermedades febriles ~ inapetencia, hiporexia, anorexia
b. Diabetes mellitus, hipertiroidismo ~ hiperorexia
4. Catarsis intestinal: (producción de materia fecal ~ normal 1 o 2 veces/día)
a. Puede ser el primer signo de un carcinoma de colon
b. Preguntar si toma laxantes y los cambios de color, presencia de sangre (enterorragia) o
mucus y aparición de parásitos. Si no tiene color ~ acolia (característico del síndrome
coledociano ~ obstrucción de la vía biliar extrahepática). Coloración negra ~ melena
(hemorragia digestiva alta)
5. Diuresis: NORMAL 1,5 LITROS X DIA (varia con ingesta de líquidos)
a. Mayor a 3 litros ~ poliuria (típica de diabetes mellitus descompensada, diabetes insípida y
insuficiencia renal compensadora)
b. Menor a 500 ml ~ oliguria (deshidratación, estados febriles, insuficiencia renal terminal e
insuficiencia cardiaca)
c. Ausencia ~ anuria (insuficiencia renal aguda o crónica en etapas terminales u obstrucción
de vías urinarias)
d. Polaquiuria ~ aumento de frecuencia de micciones (infección urinaria)
e. Nicturia ~ aumento de micciones en la noche
f. Disuria ~ dolor durante la emisión de orina (infección urinaria baja)
g. Hematuria ~ presencia de sangre
h. Coluria ~ presencia de bilis
i. Inconsistencia urinaria ~ incapacidad de retener voluntariamente la orina.
6. Sueño: normal – adultos ~ 8 hrs - lactantes ~ hasta 20 hrs – ancianos ~ 5 hrs
a. Hipersomnia ~ dormir + (diabetes, hipotiroidismo y uremia)
b. Insomnio
i. De conciliación ~ cuesta tomar el sueño
ii. De terminación ~ el paciente se despierta temprano y no puede dormir de nuevo
7. Bebidas alcohólicas: 7 calorías x gramo con potencialidad toxica neurología y digestiva
a. Abstemio ~ que no ingiere
8. Infusiones: te, café y mate.
a. Café: gastritis, taquicardia e insomnio
b. Mate: mal tolerado por los ulcerosos.
9. Tabaco: riesgo cardiovascular, involucrado en génesis de diversas neoplasias malignas del
aparato respiratorio.
Fumador de pipa o cigarros ~ cáncer de boca y tmb + riesgo cardiovascular (tenor de nicotina
mayor)
Fumador de cigarrillo ~ cáncer de pulmón (la cantidad se expresa en cigarrillos/día o
paquetes/año (cantidad de cigarrillos por día X años de fumador % 20)
10. Drogas: los drogadictos que se inyectan tienen riegos de SIDA y hepatitis B.
11. Medicamentos: (ancianos ~ polifarmacia)
a. Analgésicos ~ trastornos digestivos como hemorragias digestivas altas
b. Tranquilizantes ~ adicción, cambios de personalidad
c. Laxantes ~ alteraciones intestinales funcionales
12. Hábitos sexuales: numero de parejas, medidas de protección y métodos anticonceptivos. Tmb
antecedentes de enf. de transmisión sexual y alteraciones relacionadas a la práctica sexual.
13. Actividad física: indicador de buena salud
e. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Enfermedades que pueden presentar transmisión genética ~ metabólicas, neoplásicas y
cardiovasculares.
DIABETES, GOTA, TUBERCULOSIS, NEOPLASIAS, ATEROESCLEROSIS, ALERGIAS Y ENF. DEL
COLAGENO.
2. EXAMEN FISICO
~ambiente templado, luminoso y silencioso sin límite de duración~
Primero se mira (inspección), después se toca (palpación), se golpea (percusión) y se escucha
(auscultación)
LO PRIMERO QUE SE DEBE REALIZAR ES LA MEDIDA DEL PESO Y DE LA ALTURA
I. IMPRESIÓN GENERAL:
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a. Nivel de conciencia: vigilia ~ somnolencia ~ estupor ~ coma

b. Orientaciones temporoespacial: ¿Qué día es hoy?, ¿Dónde estamos?, ¿Quién es el
presidente?
c. Actitud o postura: la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre si (todo
bien = actitud compuesta)
d. Decúbito: decúbito dorsal (cuando el dorso se apoya sobre la cama), decúbito ventral
(contrario) o lateral (derecho o izq) ~ aclarar si es indiferente, obligado o preferencial como
también si es activo (el paciente se pone en esa posición) o pasivo (no tiene otra)
e. Habito constitucional: (tiene que tenerse en cuenta la estatura, longitud de las extremidades,
perímetro torácico y abdominal, adiposidad y desarrollo muscular)
i. Mediolineo ~ atlético
ii. Longilíneo ~ asténico
iii. Brevilineo ~ pícnico
f. Facies: gestualidad, color y simetría del rostro. Si no hay alteraciones ~ facie compuesta
g. Estado de nutrición: IMC y perímetro de la cintura.
h. Estado de hidratación: inspección y palpación.
i. Deshidratación: signo del pliegue y la lengua y las axilas secas.
ii. Sobrehidratación: signo de la fóvea ~ edema, quemosis y derrames en cavidades
II. SISTEMA TEGUMENTARIO
Cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros, también el trofismo (en ancianos). Palpación para
determinar la temperatura cutánea y diferenciar piel seca o húmeda.
Varices: dilatación y enlongamiento de las venas ~ en embarazo y posmenopausia. Pueden provocar
depósitos de pigmento en la piel y trastornos tróficos como la ulcera varicosa.
III. SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO (tejido adiposo en el espacio subdérmico)
Edema (en zonas de declive) ~ insuficiencia cardiaca, renal o hepática.
Nódulos, tofos gotosos, lipomas y quistes sebáceos.
IV. SISTEMA LINFATICO
Grupos ganglionares + accesibles: submaxilares, los de la cadena carotidea en el cuello, los de la
nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los inguinales.
Patología tumoral (linfoma de Hodgkin, ganglio de Virchow) o inflamatoria/infecciosa (adenopatías
múltiples de la mononucleosis infecciosa y de la rubeola)
V. SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Dilataciones (varices), trombosis y signos de inflamación (flebitis) o también la presencia de
circulación colateral.
VI. SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR
a. Huesos: modificaciones de forma y asimetrías, también la sensibilidad
b. Articulaciones: evaluar movilidad activa y pasiva, dolor y deformaciones
c. Músculos: tono (aumenta en lesiones de la primera neurona del sistema piramidal ~
espasticidad y en las del sistema extrapiramidal ~ rigidez), fuerza, trofismo (depende de la
edad, actividad física y estado de la neurona motora periférica [hipotonía ~ lesión de la
neurona motora inferior] [atrofia ~ ancianos, inmovilizados y poliomielitis]) y movimientos
activos y pasivos
VII. CABEZA: se observan los diámetros longitudinales (si predomina ~ dolicocefalia) y transversales (si
predomina ~ braquicefalia), tmb los pabellones auriculares, ojos y anexos, fosas nasales, labios y
cavidad bucal, higiene y conservación de piezas dentarias, lengua, mucosa yugal, amígdalas y las
fauces. – tmb los pares craneales.
VIII. CUELLO: simetría y la presencia de edema, tumoraciones, latidos, ingurgitación yugular y fistulas.
Mediante la palpación: crepitaciones (enfisema subcutáneo), adenopatías, bocio, latidos, frémitos y
craqueo laríngeo. Auscultación para detecta soplos carotideos y sobre la tiroides.
IX. TORAX: piriforme, en carena y en tonel de los enfisematosos.
X. APARATO RESPIRATORIO:
a. Tiempo respiratorio: masculino (costoabdominal) o femenino (costal superior)
b. Frecuencia respiratoria: 18 x min (12-24) – taquipnea ~ aumento – bradipnea ~ dismunucion
c. Profundidad respiratoria: superficial ~ hipopnea – profunda ~ batipnea
d. Ritmo respiratorio

PALPACION: cambios de temperatura, nodulos, puntos dolorosos

PERCUSION: sonoridad, matidez o submatidez.

AUSCULTACION: ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, respiración bronquica y

broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados (estertores, frotes, etc)
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Broncofonía ~ aumento de la resonancia de la voz normal – pectorioquia afona ~ escuchar con

claridad la palabra articulada dicha en secreto

XI. APARATO CIRCULATORIO: el choque de la punta del corazón es usualmente palpatorio y debe
estar en el 5° espacion intercostal x dentro de la línea hemiclavicular. – maniobra de dressler –
percusión y auscultación (soplos, normales, etc) – PULSOS PERIFERICOS
XII. ABDOMEN ( junto con aparato digestivo y genitourinario)
Inspección ~ forma y simetría, cicatrices, circulación colateral, etc
Palpación ~ mano de escultor de merlo (mano ligeramente concava, palpación muy superficial de la
pared del abdomen ~ percepción de la temperatura y ayuda a disminuir el tono de la pared.
Percusion y Auscultacion
XIII. APARATO GENITAL: genitales externos primero
XIV. SISTEMA NERVIOSO: motilidad activa (fuerza muscular y reflejos), pasiva (tono y trofismo) y la
marcha, la sensibilidad superf. y profunda, y la coordinación estatica y dinámica.
3. RESUMEN SEMIOLOGICO
Datos positivos de la anamnesis y examen físico ~ historia clínica abreviada y de base para cconsideraciones
diagnosticas.
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos ~ diagnósticos
diferenciales o diagnósticos presuntivos ~ orientaran el plan terapéutico y los estudios complementarios.
5. EVOLUCION DIARIA
Posterioridad a la internación
I. Datos mensurables: temperatura, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
II. Cambios en el examen físico
III. Resultados de exámenes complementarios.
IV. Informes de consultas a especialistas
V. Informe de tratamiento inducido, resultados, modificaciones y reacciones adversas
VI. Evolución general de la signosintomatología.
6. EPICRISIS
Se confecciona en el momento de alta o fallecimiento – datos del paciente, antecedentes patológicos y
signosintomatologia, diagnósticos diferenciales, exámenes complementarios, tratamiento inducido y
resultado. Evolución del enfermo y estado en el momento del alta.