PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jalan Siliwangi No. 13 Bantarujeg 45464

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/ /PKM/XI/2017 ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. IIS KUSMAWATI, M.Kes
NIP/NRP : 197207012002122002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Bantarujeg

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ACE HUSNAN JALALUDIN
Nomor Registrasi PKHI : NF143900005114
NIP/NRP : 197709032008011015
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantarujeg

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan
IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bantarujeg, 03 November 2017

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Bantarujeg,
Kabupaten Majalengka,

H. ALIMUDIN, S.Sos., M.M., M.M.Kes dr. Hj. IIS KUSMAWATI, M.Kes

................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196109101982031015 NIP/NRP : 197207012002122002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTARUJEG
Jalan Siliwangi No. 13 Bantarujeg 45464

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 824/ /PKM/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. IIS KUSMAWATI, M.Kes
NIP/NRP : 197207012002122002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Bantarujeg

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ACE HUSNAN JALALUDIN
Nomor Registrasi PKHI : NF143900005114
NIP/NRP : 197709032008011015
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Golongan : Penata Muda, III/a
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantarujeg

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 01-01-2008 s.d
sekarang memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter
spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bantarujeg, 03 November 2017

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Bantarujeg,

Kabupaten Majalengka,

H. ALIMUDIN, S.Sos., M.M., M.M.Kes dr. Hj. IIS KUSMAWATI, M.Kes

................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 196109101982031015 NIP/NRP : 197207012002122002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MAJALENGKA
Sekretariat : Jl. Kesehatan No. 77 Telp (0233) 281189

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : /DPD-PPNI/R/K/XI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MAMAN ROHEMAN, S.Kep, Ners

NIRA : 32100021453
Jabatan : KETUA DPD PPNI Kabupaten Majalengka

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ACE HUSNAN JALALUDIN

Nomor Registrasi PKHI : NF143900005114
Nomor Anggota : 32100267461
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bantarujeg

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi
yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1439 H
/ 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Majalengka, 03 November 2017

Persatuan Perawat Nasional Indonesia

DPD Kabupaten Majalengka
Ketua,

H. MAMAN ROHEMAN, S.Kep, Ners

NIRA : 32100021453