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Problema clínico
Infección intestinal aguda
B. Roca
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Castellón. Castellón.
Universidad de Valencia. Valencia. España.
Puntos clave
• La infección intestinal aguda es la
segunda enfermedad más frecuente,
después de la infección respiratoria
aguda.
• Puede estar producida por numerosos
microorganismos, entre los que figuran,
por orden de frecuencia, virus, bacterias
y protozoos.
• La mayoría de casos son banales
y no requieren prácticamente ningún
procedimiento diagnóstico.
• La presencia de leucocitos o de sangre
en las heces sugiere que la infección
intestinal aguda está producida por
bacterias.
• La hidratación, siempre que sea posible
por vía oral, es la medida terapéutica
fundamental.
• En las infecciones por cepas
enterohemorrágicas de Escherichia coli
es fundamental evitar los antibióticos, ya
que aumentan el riesgo de síndrome
hemoliticourémico.
• Los fármacos que disminuyen la
motilidad intestinal, como loperamida,
deben usarse con precaución.
Escenario actual
La infección intestinal aguda (IIA) es un proceso muy frecuente, que
se caracteriza por un cuadro clínico de intensidad ampliamente varia-
ble, que puede ir desde unas mínimas molestias abdominales hasta se-
veros cuadros de diarrea, náuseas, vómitos y deshidratación.
La IIA es la segunda enfermedad más frecuente después de la infec-
ción respiratoria aguda. En los países subdesarrollados es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad. En los países desarrolla-
dos la incidencia media aproximada es de un episodio anual por cada
persona, y ocasiona aproximadamente un ingreso hospitalario anual por
cada 1.000 personas. Es más frecuente en los niños que en los adultos.
Esta infección se transmite fundamentalmente a través de alimen-
tos y agua contaminados, pero también puede transmitirse de modo
directo de persona a persona, sobre todo por vía fecal u oral, y de ani-
mal a persona. En ocasiones se presenta en forma de brotes e incluso
de epidemias, especialmente cuando el contagio se produce a través
de agua contaminada.
La IIA puede estar producida por numerosos microorganismos, en-
tre los que figuran virus, bacterias y protozoos (tabla I). La importan-
cia de cada grupo de patógenos varía sustancialmente con las circuns-
tancias epidemiológicas concretas, pero globalmente son los virus los
principales responsables. Entre ellos destacan, por este orden, los
norovirus (virus Norwalk) y los rotavirus. Las bacterias también son
agentes etiológicos importantes. Entre ellas destacan Salmonella
spp. y Campylobacter spp., aunque son muchas otras las que tam-
bién pueden producirla. Por último, entre los protozoos causantes de
IIA destacan Cryptosporidium spp. y Giardia spp.
Los factores más importantes en la patogenia de la IIA son: las eter-
minadas características de los microorganismos, como el número in-
gerido de éstos, su capacidad invasiva y las toxinas que producen.
Asimismo determinadas factores protectoras del huésped, como la
flora intestinal normal y la inmunidad, finalmente, la sintomatología
que caracteriza la IIA depende, en buena medida, de la región del in-
testino predominantemente afectada (tabla II) y del agente etiológico
responsable (tabla III).
¿Cómo diagnosticar una infección intestinal aguda?
La mayoría de casos de IIA son banales y no requieren práctica-
mente ningún procedimiento diagnóstico. Por el contrario, cuando
la sintomatología es más importante, sí que es adecuado un correc-
to abordaje diagnóstico (fig. 1). Entre los datos clínicos que acon-
sejan esta última actitud figuran:
– Diarrea profusa acompañada de signos de deshidratación.
– Presencia de sangre, moco y pus en las heces.
– Temperatura corporal superior a 38,5 ºC.
– Persistencia del cuadro más allá de los 2 días.
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Tabla I. Principales microorganismos causantes de infección Tabla III. Sintomatología que caracteriza a la infección
intestinal aguda, y parte del intestino que afectan intestinal aguda, según el agente etiológico
predominantemente
Agente etiológico Sintomatología fundamental
Intestino delgado Intestino grueso
Norovirus Cuadro muy intenso pero autolimitado
Virus Norovirus Adenovirus Rotavirus Afectan casi exclusivamente a niños
Rotavirus Citomegalovirus Salmonella spp. Sepsis, insuficiencia renal
Astrovirus Virus del herpes simple Campylobacter spp. Artritis reactiva y síndrome de Guillain-Barré

Bacterias Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. Convulsiones, reacciones leucemoides,
artritis reactivas
Escherichia Shigella spp.
coli enterotoxigénica Escherichia coli Diarrea con sangre, pero sin fiebre; síndrome
enterohemorrágicas hemoliticourémico (serogrupo O157:H7)
Clostridium perfringens Yersinia spp.
Yersinia spp. Adenitis mesentérica
Vibrio cholerae Escherichia coli
enterohemorrágica Vibrio cholerae Epidemias en países subdesarrollados

Staphylococcus aureus Clostridium difficile Clostridium difficile Colitis seudomembranosa

Bacillus cereus
Listeria monocytogenes
Aeromonas hydrophila
Brachyspira spp.
(tras tomar antibióticos)
Vibrio parahemolyticus
Staphylococcus aureus Predominio de los vómitos (toxina)
Plesiomonas shigelloides
Escherichia coli Diarrea del viajero
enterotoxigénica
Cryptosporidium spp. Cuadro muy intenso pero autolimitado

Protozoos Cryptosporidium spp. Entamoeba histolytica

Giardia spp.
Cyclospora cayetanensis
Isospora belli ciones, el posible contacto con animales, la realización de via-
Cyclosporidium spp. jes recientes, la ingesta de determinados alimentos, la posible
Microsporidia utilización de antibióticos u otros fármacos.
– Una exploración física que incluya la valoración del estado
de hidratación, la posible presencia de fiebre y de signos de
irritación peritoneal.
Tabla II. Sintomatología que caracteriza a la infección
intestinal aguda, según la región del intestino
Esos datos permiten saber si el proceso afecta al intestino
predominantemente afectada delgado o al grueso, y en muchos casos orientan acerca de la
etiología. Por ejemplo, la presencia de fiebre sugiere infección
Intestino delgado Intestino grueso por microorganismos enteroinvasivos, como Salmonella spp.;
Diarrea acuosa y abundante Diarrea poco voluminosa
mientras que una IIA en viajeros con frecuencia está producida
por cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli. Por su parte,
Vómitos Tenesmo rectal
la presentación clínica en las primeras 6 h después de la ingesta
Dolor abdominal tipo cólico Dolor abdominal coincidiendo con las de alimentos sospechosos sugiere que el cuadro está provocado
deposiciones
por las toxinas de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus.
Suele haber fiebre
Meteorismo Estudios complementarios
Suele haber sangre y pus en las heces
No suele haber fiebre
La invasión de la pared intestinal
No suele haber sangre o pus por los microorganismos es fundamental La presencia de leucocitos o de sangre oculta en las heces su-
en las heces en la patogenia giere que la IIA está producida por bacterias. La determina-
Las enterotoxinas juegan un papel ción de lactoferrina en las heces posee un significado similar
fundamental en la patogenia
al de la determinación de leucocitos.
La utilidad del cultivo de heces es bastante limitada, ya que
la mayoría de cuadros de IIA están producidos por virus y ade-
más son autolimitados. Pese a ello, sí que es recomendable su
– Dolor abdominal intenso. realización en casos como los siguientes:
– Hospitalización reciente.
– Empleo reciente de antibióticos. – Cuadros severos o prolongados, con presencia de leucoci-
– Edad avanzada del paciente. tos o sangre en las heces.
– Inmunodeficiencias. – Pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades.
– Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, en los
Anamnesis y exploración que es importante diferenciar la IIA de la reactivación de la
enfermedad.
La evaluación de una IIA debe incluir:
En los medios de cultivo convencionales crecen sin dificul-
– Una anamnesis que incluya detalles acerca de la duración tad las bacterias más habitualmente productoras de IIA, como
de los síntomas, el número y las características de las deposi- Salmonella spp. y Campylobacter spp.; sin embargo, cuando

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se sospecha infección por otras bacterias, como Escherichia Tabla IV. Tratamiento de elección para los principales
coli O157:H7, es fundamental advertírselo al laboratorio, para microorganismos causantes de infección
que utilice las técnicas más adecuadas. intestinal aguda
El diagnóstico de la IIA por Clostridium difficile se realiza
habitualmente mediante la detección en las heces de alguna Microorganismos Tratamiento antimicrobiano*

de las toxinas que produce el germen.

Virus La mayoría no requiere ninguno
La determinación de protozoos en las heces puede estar in-
dicada en algunos casos de IIA, pero es mucho más útil en el Salmonella spp. Ninguno o ciprofloxacino

diagnóstico de la diarrea prolongada. Campylobacter spp. Azitromicina o ciprofloxacino

Staphylococcus aureus (toxina) Ninguno
Diagnóstico diferencial Bacillus cereus (toxina) Ninguno
Shigella spp. Ciprofloxacino
o trimetoprim-sulfametoxazol
La IIA debe diferenciarse de otras causas de diarrea aguda,
entre las que destacan: algunas toxinas de pescados y otros Yersinia spp. Ciprofloxacino o doxiciclina

alimentos, la alergia a los alimentos, los efectos secundarios Clostridium difficile Metronidazol o vancomicina
de los fármacos, la tirotoxicosis, el síndrome carcinoide, diver- Escherichia coli enterohemorrágica Ninguno
sas enfermedades del aparato digestivo, como la enfermedad Escherichia coli enterotoxigénica Ciprofloxacino
o trimetoprim-sulfametoxazol
inflamatoria intestinal.
Vibrio cholerae Ciprofloxacino o doxiciclina (una dosis)
Entamoeba histolytica Metronidazol

¿Cuál es el abordaje terapéutico de una in- Giardia spp. Metronidazol

fección intestinal aguda? Cryptosporidium spp. Nitazoxanida

*Posologías más habituales: ciprofloxacino 500 mg/12 h, 5 días; azitromicina 500

La rehidratación es la medida fundamental en el tratamiento
de la IIA. Siempre que sea posible es preferible utilizar la vía
oral, ya que se ha comprobado que la capacidad de absorción
en el intestino delgado sigue presente en los pacientes con
mg/día, 3 días; trimetoprim con sulfametoxazol 160 y 800 mg, respectivamente, 3
días; doxiciclina 100 mg/12 h, 7 días; metronidazol 250-500 mg/6 h, 10 días;
vancomicina 125 mg/6 h, 10 días; nitazoxanida 500 mg/12 h, 3 días. Todos ellos,
incluida vancomicina, por vía oral.

Figura 1. Evaluación del paciente IIA, siempre que en el intestino haya suficiente cantidad de
con infección intestinal aguda. agua, glucosa y electrolitos.
La Organización Mundial de la Salud recomienda adminis-
Náuseas, vómitos, diarrea trar la siguiente solución rehidratante: 1 l de agua, 3,5 g de
cloruro sódico, 2,9 g de citrato trisódico o 2,5 g de bicarbonato
sódico, 1,5 g de cloruro potásico, 20 g de glucosa o 40 g saca-
rosa. También pueden ser útiles otras soluciones similares.
Tratamiento sintomático: rehidratación
También es recomendable que los pacientes con IIA, aparte
de la solución rehidratante, tomen una dieta fácil de digerir, con-
sistente en productos como arroz hervido, caldos vegetales, etc.
Resolución en 1 o 2 días Pero es especialmente importante que eviten los alimentos que
contienen lactosa (leche y derivados, productos de repostería,
Sí
No etc.), ya que en la IIA es común la malabsorción de lactosa.
Según anamnesis: exploración y análisis de heces En pacientes con vómitos o con náuseas importantes no re-
sulta factible la rehidratación oral ni la ingesta oral de cual-
quier tipo. En estos casos, especialmente si hay deshidrata-
Diarrea no inflamatoria Diarrea inflamatoria ción, debe recurrirse a las perfusiones intravenosas.
(intestino delgado) (intestino grueso)
Antibióticos

Cultivo, toxina de La mayoría de casos leves o moderados de IIA no requiere tra-

Segir con el tratamiento
sintomático
Clostridium difficile tamiento antibiótico, ya que éste no proporciona beneficio al-
guno, e incluso en determinados casos es contraproducente:
en las infecciones por Salmonella spp. estos fármacos dificul-
Escherichia coli tan la eliminación del microorganismo del tubo digestivo y en
enterohemorrágica
posible (ausencia de fiebre, las infecciones por cepas enterohemorrágicas de Escherichia
sangre en las heces) coli aumentan el riesgo de síndrome hemoliticourémico. Por
Sí No tanto, cuando se sospeche que la IIA está producida por alguna
de esas 2 bacterias, en general, deben evitarse los antibióticos.
Evitar Considerar En pacientes con sospecha de IIA por Clostridium difficile
antibióticos antibióticos también deben evitarse los antibióticos, aunque en los casos
más graves debe administrarse metronidazol o vancomicina.

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En determinados cuadros, sugestivos de infecciones bacte-
rianas, los antibióticos sí que están indicados:
– Cuadros de IIA de intensidad moderada o severa, en los
que se da alguna de las siguientes circunstancias: 8 o más de-
posiciones al día, deshidratación, duración superior a una se-
mana, presencia de sangre o pus en las heces (excepto si se
sospecha infección por cepas enterohemorrágicas de E. coli).
– Pacientes con inmunodeficiencias.
– “Diarrea del viajero”, si se presenta con fiebre y más de 4
deposiciones diarreicas al día.
En la mayoría de estos casos puede emplearse como trata-
miento empírico ciprofloxacino a la dosis de 500 mg cada 12 h
durante 4 o 5 días.
Cuando logra establecerse la etiología, debe utilizarse el an-
tibiótico más adecuado para cada microorganismo (tabla IV).
Otros tratamientos
Los fármacos que disminuyen la motilidad intestinal, como lo-
peramida o difenoxilato, pueden aliviar la diarrea propia de la
IIA, pero deben usarse con precaución, ya que pueden enmas-
carar la cantidad de fluidos perdidos, dificultar la eliminación
de microorganismos al inhibir el peristaltismo, favorecer el
desarrollo del síndrome hemoliticourémico en pacientes con
infección por Escherichia coli enterohemorrágica y ocasionar
un íleo paralítico.
Por tanto, esos medicamentos no deben utilizarse en pa-
cientes que tienen fiebre alta, importante sintomatología sisté-
mica, presencia de sangre en las heces,
Los antieméticos, como metoclopramida, pueden aliviar los
vómitos, pero probablemente prolongan la duración de la dia-
rrea; por tanto su empleo rutinario no parece recomendable.
Profilaxis
Entre las medidas para prevenir las IIA destaca el cumpli-
miento de las normas higiénicas básicas, como lavado de ma-
nos antes de las comidas y después de manipular productos
posiblemente contaminados, ingesta de agua potable o hervi-
da, ingesta de comidas correctamente cocinadas. J
Bibliografía recomendada
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