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République Algérienne Démocratique et Populaire

Ministère de la Santé, de la Population, et de la Réforme Hospitalière

Direction Générale de la Prévention et de la Promotion de la Santé

GUIDE
DE BONNES PRATIQUES EN
DIABÉTOLOGIE
à l’usage des Praticiens

ANNÉE 2015 COMITÉ D’EXPERTS EN DIABÉTOLOGIE


PRÉFACE
Le diabète par sa charge de morbidité et de mortalité constitue un problème mondial
de santé publique et un lourd fardeau économique et social. Son ampleur est, d’ailleurs,
reflétée par les chiffres alarmants de l’OMS avec 382 millions de personnes atteintes de
diabète et 5,1 millions de décès en 2013.
Notre pays n’échappe pas à cette tendance, en effet, selon les enquêtes nationales, la
population des diabétiques est estimée à 1,8 millions de cas dont 1 diabétique sur 2 est
méconnu.
Néanmoins, il est établi que des mesures de prévention simples permettent de réduire la
charge de morbidité de cette maladie, elles passent par l’adoption de mode de vies sains à
travers le recours à un régime alimentaire sain, la pratique régulière d’une activité physique,
le maintien d’un poids normal et l’arrêt du tabac.
Dans ce cadre, la lutte contre le diabète a, depuis 1996, fait partie intégrante des priorités
de santé, elle s’est amplifiée ;
i) En 2011, par l’engagement de l’Algérie à la Déclaration politique adoptée lors de la
Réunion de haut niveau des Nations Unies sur la prévention et la maîtrise des MNT
ii) En 2014, par l’adoption du plan national stratégique de lutte contre les facteurs de
risque des maladies non transmissibles 2015-2019.
Dans le souci de garantir l’équité et la qualité dans l’accès aux soins, le Ministère de la Santé
a œuvré, à travers le comité d’experts du diabète, à l’élaboration de ce guide de bonnes
pratiques en diabétologie dans un cadre consensuel avec l’appui de l’OMS.
Ce guide actualisé, après celui de 2005, vise à contribuer à l’harmonisation des soins à travers
le territoire national en adéquation avec les nouvelles recommandations internationales et
faire que les structures de proximité assurent une meilleure qualité de la prévention et de
la prise en charge de cette pathologie, de façon précoce et continue, dans un continuum
de soins avec les différents niveaux d’interventions et réduire ainsi les complications et la
mortalité liée au diabète.
Ce guide s’inscrit également dans les orientations du nouveau Plan national stratégique
de lutte contre les facteurs de risque des maladies non transmissibles 2015-2019 par
l’intégration des activités du programme dans une approche globale de prévention et de
lutte contre le diabète.
Je tiens à remercier tous ceux et celles qui ont contribué à la réalisation de ce référentiel
national et souhaite plein succès à ceux et celles qui sont chargés de son application.

Mr. Abdelmalek BOUDIAF


Ministre de la Santé, de la Population
et de la Réforme Hospitalière
REMERCIEMENTS

Le Ministère de la Santé, de la Population et de la Réforme Hospitalière, à travers


la Direction de la Prévention et de la Promotion de la Santé, tient à remercier l’en-
semble des experts, les participants aux séminaires régionaux de consultations, les
membres de la société civile, à travers leurs représentants, qui se sont engagés dès
le début du processus d’élaboration de ce guide jusqu’à sa validation.

ONT PARTICIPÉ À
L’ÉLABORATION DE CE
GUIDE

Pr. Abtroun Fadila, CHU Beni-Messous Pr. Chami Amine, CHU de Sidi Belabbes
Dr. Aouiche Samir, MA, CHU Mustapha Pr. Cherrak Anwer, EHU d’Oran
Pr. Aribi Sohila, EHU d’Oran Pr. Hadoum Farid, CHU Alger
Pr. Arrar Mohamed, CHU d’Oran Pr. Lezzar Elkassem, CHU de Constantine
Pr. Ayad Fatima, EHU d’Oran Pr. Malek Rachid, CHU de Setif
Pr. Bachaoui Malika, EHU d’Oran Pr. Mimouni Safia, CHU Mustapha Alger
Pr. Belhadj Mohamed, EHU d’Oran Dr. Nadir-Azirou Djamila,
Pr. Benfenatki Nacera, CHU Rouiba Alger Direction de la prévention MSP
Pr. Bensalem Samia, CHU de Constantine Pr. Otmani Fifi, CHU Mustapha Alger
Pr. Berrah Abdelkrim, CHU BEO Alger Pr. Roula Daoud, CHU de Constantine
Pr. Bouderda Zahia, CHU de Constantine Pr. Semrouni Mourad, CHU Mustapha Alger
Pr. Boudiba Aissa, CHU Mustapha Alger Pr. Zekri Samia, CHU Birtraria Alger
Pr. Brouri Mansour, CHU Birtraria Alger
AVANT-PROPOS

Cette deuxième édition du guide de diabétologie a été revue et mise à jour sous
l’égide de la Direction Générale de la Prévention et de la Promotion de la Santé du
Ministère de la Santé de la Population et de la Réforme Hospitalière, par le comité
d’experts en diabétologie élargi aux experts des autres spécialités et intervenants
dans la prévention et la prise en charge de cette maladie.
Les recommandations récentes de l’OMS et de différentes associations
internationales de diabétologie ont trouvé leur place dans ce document.
Le lecteur trouvera une vue d’ensemble sur les problèmes quotidiens de diabétologie
en soins primaires et les conduites pratiques permettant de standardiser la prise
en charge de la maladie et ce à différents niveaux de soins du système de santé.
Bien que ce guide soit destiné d’abord aux médecins généralistes, il constitue
également un véritable outil de travail pour tous les spécialistes s’occupant du
diabète.
Afin de ne pas amputer ce document des données actuelles en diabétologie, le
Comité d’experts a volontairement gardé les arbres décisionnels recommandés par
les différents consensus internationaux.
Il appartient au médecin traitant d’adapter ses explorations en fonction des moyens
disponibles sur place et surtout de ne pas déplacer le patient loin de son lieu de
résidence, pour un examen dont l’apport n’est pas nécessaire et/ou vital.
Ce guide de bonnes pratiques médicales doit contribuer à l’harmonisation des
soins à travers le territoire national et faire bénéficier le malade d’une meilleure
prise en charge.
Au nom du Comité d’Experts en Diabétologie, je remercie tous les experts nationaux
qui ont participé à son élaboration.

Pour le Comité d’Experts en Diabétologie


Pr. M. BELHADJ
Sommaire

I. CHAPITRE 1 : ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES ............................................... 11

II. CHAPITRE 2 : DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION ................................ 15


II.1 Les critères diagnostic du diabète .......................................................................... 17
II.2 Tests diagnostiques ............................................................................................................................. 17
II.3 Classification ................................................................................................................................................... 18
II.3.1 Le syndrome métabolique ................................................................................................................. 20

III. CHAPITRE 3 : LE DIABÈTE DE TYPE 1 ....................................................................... 23


III.1 Symptômes et caractéristiques cliniques ................................................ 25
III.2 Traitement Diabète Type 1 : Insulinothérapie ................................ 26
III.2.1 Type d’insulines disponibles en Algérie ............................................................................. 26
III.2.2 Mise en route de l’insulinothérapie ....................................................................................... 27
III.2.2.1 Ajustements de doses (titration) ................................................................................... 27
III.2.2.2 Algorithme pour ajuster la dose d’insuline
en fonction des valeurs de la glycémie. ........................................................................................ 27
III.2.2.3 Objectifs du traitement dans les diabètes de type 1 ............................... 28
III.2.3 Mesures hygiéno-diététiques (communes au diabète de type 1
et de type 2 ....................................................................................................................................................................... 29
III.2.3.1 Recommandations diététiques ....................................................................................... 29
III.2.3.2 Exercice physique .......................................................................................................................... 32
III.2.3.3 Eviction du tabac ........................................................................................................................... 32
III.2.4 Suivi du malade .......................................................................................................................................... 32
IV. CHAPITRE 4 : DIABÈTE DE TYPE 2 ...................................................................................... 35
IV.1 Critères de diagnostic .................................................................................................................. 37
IV.2 Paramètres d’évaluation ......................................................................................................... 37
IV.3 Moyens thérapeutiques ........................................................................................................... 38
IV.3.1 Régime alimentaire ................................................................................................................................. 38
IV.3.2 Objectifs thérapeutiques .................................................................................................................. 38
IV.3.3 Traitements médicamenteux du diabète de type 2 .............................................. 39

IV.3.3.1 Les antidiabétiques oraux (ADO) ............................................................................... 40


IV.3.3.2 Les incrétino-mimétiques injectables ....................................................................... 42
IV.3.3.3 Les insulines ......................................................................................................................................... 43

IV.4 Stratégie thérapeutique .......................................................................................................... 43


IV.4.1 Associations médicamenteuses ................................................................................................. 44
IV.4.2 L’insuline ............................................................................................................................................................. 47

V. Chapitre 5 : LES COMPLICATIONS ........................................................................................ 51


V.1 Les complications aigues ......................................................................................................... 53
V.1.1 L’hypoglycémie .............................................................................................................................................. 53
V.1.2 L’acidocétose diabétique .................................................................................................................... 55
V.1.3 Coma hyperglycémique hyperosmolaire ........................................................................... 58
V.1.4 L’acidose lactique ........................................................................................................................................ 60

V.2 Complications chroniques ..................................................................................................... 61


V.2.1 Complications oculaires ....................................................................................................................... 61
V.2.2 L’atteinte rénale ............................................................................................................................................ 62

V.2.2.1 Néphropathie diabétique ........................................................................................................ 62


V.2.2.2 Autres complications rénales .............................................................................................. 65
V.2.2.3 Néphropathies non diabétiques ...................................................................................... 65

V.3 La neuropathie diabétique ................................................................................................... 66


V.3.1 Classification .................................................................................................................................................... 66
V.3.1.1 Neuropathie périphérique distale .................................................................................. 67

V.4 Maladie coronaire (MC) ............................................................................................................. 71


V.4.1 Syndromes coronariens aigu ........................................................................................................... 74

V.5 Artériopathie oblitérante des membres


inférieurs (AOMI) ................................................................................................................................................... 75
V.5.1 Dépistage ............................................................................................................................................................. 75
V.5.2 Stades cliniques (Classification de Leriche et Fontaine) ..................................... 76
V.5.3 Traitement ........................................................................................................................................................... 76

V.6 Le Pied diabétique ................................................................................................................................ 77

VI. CHAPITRE 6 : LES DIABÈTES SUCRÉS SECONDAIRES .............. 81


VI.1 Les endocrinopathies ................................................................................................................... 83
VI.2 Diabète sucré secondaire aux médicaments .................................. 83
VI.3 Les diabètes secondaires à des maladies du foie ................... 83
VI.4 Autres causes .............................................................................................................................................. 83
VII. CHAPITRE 7 : LE DIABÈTE ET LES SITUATIONS
PARTICULIÈRES .......................................................................................................................................................................... 85
VII.1 Diabète et maternité .................................................................................................................. 87
VII.1.1 Diabète et contraception ............................................................................................................... 87
VII.1.2 Diabète et grossesse ............................................................................................................................ 88
VII.1.3 Diabète gestationnel ........................................................................................................................... 88

VII.2 Diabète et chirurgie ..................................................................................................................... 90


VII.3 Diabète et Hypertension ................................................................................................... 91
VII.4 Dyslipidémie .............................................................................................................................................100
VII.5 Diabète et Ramadan ................................................................................................................102
VIII. Chapitre 8 : TRAITEMENT DU DIABÉTIQUE ÂGÉ ......................107
VIII.1 Objectifs ........................................................................................................................................................109
VIII.2 Traitement non médicamenteux ....................................................................109
VIII.2.1 Education ....................................................................................................................................................109
VIII.2.2 Nutrition ...................................................................................................................................................... 109
VIII.2.3 Activité physique .................................................................................................................................109

VIII.3 Traitement médicamenteux ....................................................................................110


VIII.3.1 Traitement du diabète ..................................................................................................................110

VIII.3.1.1 Objectifs ...........................................................................................................................................110

VIII.3.2 La gestion du risque cardio-vasculaire .........................................................................112


VIII.3.3 Prise en charge des comorbidités et syndromes gériatriques ............112

IX. Chapitre 9 : RECOMMANDATIONS POUR UNE PRISE


EN CHARGE BUCCO-DENTAIRE OPTIMISÉE DU PATIENT
DIABÉTIQUE ................................................................................................................................................................................ 115
IX. Recommandations pour une prise en charge bucco-dentaire
optimisée du patient diabétique ..............................................................................................................117
I. CHAPITRE 1
ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
En 2013, la population diabétique mondiale était de 382 millions, ce chiffre passera
à 592 millions en 2035. Cette épidémie qui concerne surtout le diabète type 2
est liée à plusieurs facteurs dont le vieillissement de la population, les régimes
hypercaloriques, l’obésité et les changements de mode de vie dominés par la
sédentarité.

Il existe une extrême hétérogénéité de la prévalence du diabète d’un pays à l’autre.

En Algérie, le diabète pose un vrai problème de santé publique de par sa prévalence


et le poids de ses complications chroniques dominées par les complications
cardiovasculaires, le pied diabétique, l’insuffisance rénale chronique et la
rétinopathie.

S elon une enquête de l’institut national de santé publique, le diabète occupe la


quatrième place dans les maladies chroniques non transmissibles selon ENS 1990.

Avant les années 2000, les enquêtes réalisées à l’Est et à l’Ouest du pays montraient
une prévalence du diabète type 2 située entre 6,4 et 8,2% chez les sujets âgés de
30 à 64 ans.

Chez les Touaregs du sud algérien dans la même tranche d’âge, elle n’est que de
1,3% ce qui conforte l’influence du mode de vie et de l’activité physique sur le
développement de la maladie.

L’étude STEPS OMS réalisée en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Sétif et Mostaganem)
chez les sujets de 25 à 64 ans a montré une prévalence de 8.9%.

En 2006, une étude réalisée à Sidi Belabbes note une prévalence de 10,5%.

L’enquête nationale TAHINA signale une prévalence de 12,2%.

Selon les registres du diabète de type 1, chez les jeunes de moins de 15 ans,
l’incidence à Constantine en 2010 était de 17,44 /100 000 et à Oran en 2011 de
26/100 000 et à Alger de 22.8/100 000 enfants.

13
II. CHAPITRE 2
DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION
DIAGNOSTIC ET
CLASSIFICATION

II.1 Les critères diagnostic séparer les sujets à risque sensiblement


du diabète : accru de certaines complications
GT-OMS*, 1998 (2011) spécifiquement dues au diabète (c’est-
à-dire micro-angiopathies) des sujets ne
L e sujet présente des symptômes de présentant pas de risque particulier.
diabète (polyurie, polydipsie, perte de
poids inexpliquée) et une glycémie au  es valeurs seuils sont assez proches des
C
hasard ≥ 11,1 mmol/l (2,00 g/l) ; meilleures estimations statistiques des
- Ou la glycémie à jeun (aucun apport valeurs qui séparent les deux courbes
calorique depuis au moins 8 h) est ≥ 7,0 de distribution sous-tendant la distribu-
mmol/l (1,26 g/l) ; tion bimodale des concentrations plas-
- Ou la glycémie est ≥ 11,1 mmol/l (2,00 matiques de glucose.
g/l) deux heures après l’ingestion de L e diagnostic de diabète dépend en
glucose (75 g) au cours d’une HGPO. partie du type de test effectué (glycémie
- Ou une HbA1c ≥ 6,5% par une à jeun ou HGPO).
méthode validée.
La reproductibilité de la glycémie à
L ’anomalie de régulation du glucose jeun est bien plus élevée que celle de
regroupe l’hyperglycémie modérée à la glycémie à 2 h dans une HGPO (~6%
jeun (IFG) et l’intolérance au glucose vs ~17%). Conséquence : un nombre
(IG). non négligeable de sujets sont parfois
L ’hyperglycémie modérée à jeun reclassifiés lorsqu’on leur refait une
(IFG) est définie lorsque : HGPO.

L a glycémie à jeun est ≥ 6,1 mmol/l La glycémie à 2 h lors d’une HGPO


(1,10 g/l) et < 7,0 mmol/l (1,26 g/l). donne fréquemment une plus grande
prévalence du diabète que la glycémie
L’intolérance au glucose (IG) est définie à jeun.
lorsque :
La glycémie à 2 h est un meilleur facteur
La glycémie à jeun est < 7,0 mmol/l prédictif de la morbidité/mortalité
(1,26 g/l), et la glycémie, 120 min après cardiovasculaire que la glycémie à jeun.
l’ingestion de glucose (75 g) est ≥ 7,8
mmol/l (1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l  algré ses limites, l’épreuve d’HGPO
M
(2,00). reste un outil indispensable pour le
diagnostic des anomalies cliniquement
II.2 Tests diagnostiques significatives du métabolisme du
glucose.
II.2.1 Glycémie
II.2.2 Peptide C
L es valeurs-seuils pour le diagnostic du
diabète sucré sont choisies de manière à L e dosage du peptide-C en clinique
est utile particulièrement chez certains

17
jeunes patients diabétiques pour la II.2.3 Anticorps
classification et la prévision des besoins
Les anticorps d’intérêt clinique majeur
en insuline.
dans le diabète de Type 1 sont :
L ’application la plus rapide et la plus
- Les anticorps dirigés contre les cellules
pratique est le test au glucagon
des îlots de Langerhans (ICA).
simplifié.
- Les auto-anticorps anti-insuline (IAA)
L e matin à jeun, un échantillon sanguin
basal est prélevé pour mesurer le taux - Les anti acide glutamique décarboxy-
de référence de peptide-C. On effectue lase (GAD).
alors une injection i.v. de glucagon (1 - L’anti IA-2 (protéine des cellules ayant
mg) et, 6 minutes plus tard, un autre une homologie avec la famille de la
dosage du peptide-C. tyrosine phosphatase).
- ZNT8 : anticorps anti transporteur de
Un taux > 0,6 nmol/l (ou 1,8 ng/ml) à 6
zinc.
minutes est sensible et spécifique pour
prédire l’absence de besoins en insuline - Les ICA, les IAA et les anticorps anti-
pendant un an, pour les diabétiques de GAD et anti-IA-2 sont détectables chez
Type 1 comme de Type 2. la plupart des diabétiques de Type 1,
surtout pendant la phase préclinique
P ar ailleurs, la même valeur seuil peut
et au début du diabète clinique, et
être utilisée pour sélectionner, parmi
constituent la principale preuve du
les diabétiques de Type 2 sous insuline,
processus immunitaire conduisant à
ceux qui peuvent arrêter l’insuline sans
la destruction des cellules ß chez un
risque et remplacer l’insulinothérapie
patient donné.
par d’autres formes de traitement.

II.3 Classification
GT-OMS, 1998

Formes associées Causes


/défauts
Destruction des cellules ß, conduisant généralement
Diabète de Type 1 à une carence absolue en insuline, Auto-immun et
Idiopathique.
Peut aller d’une insulinorésistance prédominante,
Diabète de Type 2 avec carence insulinique relative à un défaut de
sécrétion prédominant, avec ou sans insulinorésistance.

18
Formes associées Causes
/défauts
Chromosome 20, HNF-4 α (ex-MODY 1)
Défauts génétiques Chromosome 7, glucokinase (MODY 2)
altérant la fonction des Chromosome 12, HNF-1 α (ex-MODY 3)
cellules ß Chromosome 13, IPF-1 (MODY 4)
Mutation 3243 de l'ADN mitochondrial
Insulinorésistance de type A
Défauts génétiques Lepréchaunisme (syndrome de Donohue)
altérant l'action de Syndrome de Rabson-Mendenhall
l'insuline
Diabète lipo-atrophique
Maladies du pancréas exocrine
Pancréatopathie fibro-calculeuse
Maladies du pancréas
Pancréatite
Traumatisme/pancréatectomie
Syndrome de Cushing
Acromégalie

Endocrinopathies Phéochromocytome
Glucagonome
Hyperthyroïdie
Somatostatinome
Acide nicotinique
Glucocorticoïdes
Hormones thyroïdiennes
α-stimulants
ß-stimulants
Pharmaco - ou chimio-induit Thiazidiques
Dilation
Pentamidine
Vacor
Interféron α

19
Formes associées/défauts Causes
Rubéole congénitale
Infections
Cytomégalovirus

Formes rares de Syndrome de l'"homme raide"


diabète auto-immun Anticorps anti-récepteurs de l'insuline
Trisomie 21
Maladie de Friedreich
Chorée de Huntington

Autres syndromes Syndrome de Klinefelter


génétiques parfois Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl
associés au diabète Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
Porphyrie
Syndrome de Prader-Labhart-Willi
Syndrome de Turner
Syndrome de Wolfram
Cancer
Autres formes Mucoviscidose
Hémochromatose
Diabète gestationnel Découvert pendant la grossesse
PS : Le diabète à début cétosique du sujet africain est non classé.

II.3.1 Le syndrome syndrome métabolique, le choix s’est


métabolique porté sur celle de l’IDF (Fédération In-
ternationale du Diabète) qui est ba-
• Il existe plusieurs définitions du
sée sur des critères simples.
Définition du syndrome métabolique selon l’IDF :
Définition Tour de taille + 2 des 4 autres critères
Indispensable, avec seuils ethno-centrés origine
Tour de taille élevé européenne : ≥ 94 cm/hommes, ≥ 80 cm/femmes.

TG élevées > 1,5 g/l ou traitement

HDLc bas < 0,40 g/l : hommes, < 0,50 g/l : femmes

PA élevées PAS ≥ 130 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mm Hg ou


traitement

Glycémie à jeun élevée ≥ 1 g/l ou traitement

TG : triglycérides, PA : pression artérielle


20
III. CHAPITRE 3
LE DIABÈTE DE TYPE 1
LE DIABÈTE DE TYPE 1

III.1 Symptômes et caractéristiques cliniques

Symptômes Symptômes Caractéristiques cliniques


Majeurs Mineurs et biologiques

Début bruyant avant 35 ans

Polyurie Crampes Hyperglycémie sévère

Polydipsie Constipation Cétonurie

Polyphagie Vision floue PH < 7,35

Perte de poids Candidose Taux plasmatiques de peptide C

Fatigue Infections Faibles ou nuls

Acidocétose* Cutanées Anticorps anti ilots (ICA)

Auto anticorps anti insuline IAA

Anticorps anti GAD

Anticorps anti IA2

ZNT8 : anticorps anti transporteur


de zinc

*Symptomatologie de l’acidocétose : nausées, vomissements, somnolence, douleurs abdominales, déshydratation.


IA2 (Anti-Thyrosine Phosphatase), GAD (Acide Glutamique Décarboxylase).

25
III.2 Traitement Diabète Type 1 : Insulinothérapie
III.2.1 Type d’insulines disponibles en Algérie

Type d’insuline Début Maximum Fin d’action Présentation


d’action d’action

Insulines humaines rapides (Délai entre l’injection et repas 30 mn)

Umuline® 20 min 2h 6 - 8h Cartouche penfill 3cc

Actrapid® 20 min 2h 6 - 8h Cartouche penfill 3cc


Flacon 5 et 10cc
Insudal rapid® 20 min 2h 6 - 8h Flacon 5 et 10cc

Insulines humaines intermédiaires


Cartouche penfill 3cc
Insulatard® 1h30 4 à 6h 12 à 16h
Flacon 5 et 10cc
Insudal basal® 1h30 4 à 6h 12 à 16h Flacon 5 et 10cc

Insulines humaines mixtes

12h Cartouche penfill 3cc


Mixtard® 30/70 30 min 1 à 3h
Flacon 5 et 10cc
Insudal Comb 25® 30 min 1 à 3h 12h Flacon 5 et 10cc

Insulines analogues rapides (Injection juste avant les repas ou 15 mn après le début du repas)
Stylo jetable 3cc
aspart (NovoRapid®) 5 à 10 min 30 min 3 à 5h
Stylo rechargeable 3cc
glulisine (Apidra®) 5 à 10 min 30 min 3 à 4h Stylo jetable 3cc

lispro (Humalog ) ®
5 à 10 min 30 min 3 à 5h Stylo rechargeable 3cc

Insulines analogues mixtes


Stylo jetable 3cc
biaspart 30 NovoMix® 30 15 min 1 à 4h 12h
Stylo rechargeable 3cc
Humalog Mix® 25 15 min 1 à 4h 12h Stylo rechargeable 3cc

Humalog Mix® 50 15 min 1 à 4h 12h Stylo rechargeable 3cc

Insulines analogues basales (Lentes)


Profil en Stylo jetable 3cc
Insuline glargine (Lantus®) 2 à 5h 24h
plateau Flacon 5 et 10cc
Profil en Stylo jetable 3cc
Insuline detemir (Levemir®) 2 à 5h 24h
plateau Stylo rechargeable 3cc

26
Avantage de l’insuline en stylos III.2.2.1 Ajustements de doses
pour le malade : (titration)
- Commodité d’emploi car il n’est plus • L e traitement initial par insuline
nécessaire de préparer l’injection d’in- nécessite de fréquents réajustements
suline des doses en tenant compte des
- L’injection est plus simple et bien plus variations de l’alimentation et de
discrète l’activité physique. La titration
- La possibilité d’utiliser des insulines consiste habituellement à augmenter
pré-mélangées permet aux patients ou à diminuer la dose de 2 U si la
âgés, en particulier ceux qui ont une glycémie correspondante ne répond
vue faible ou de l’arthrite, de gérer pas à l’objectif deux jours consécutifs.
leur propre diabète
- L’utilisation des stylos améliore l’obser- •O
 n doit normaliser prioritairement
vance chez l’enfant et l’adolescent. la glycémie à jeun (le matin avant le
petit déjeuner).
III.2.2 Mise en route de III.2.2.2 Algorithme pour ajuster
l’insulinothérapie : la dose d’insuline en fonction des
valeurs de la glycémie
• L’initiation de l’insulinothérapie chez Comment modifier les doses ?
le diabétique de type1 nécessite tou-
jours une hospitalisation pour assurer Si la glycémie est
une éducation thérapeutique ciblant régulièrement trop élevée :
en premier lieu : la maitrise des tech-
Avant le petit dose du soir
niques d’injection de l’insuline, l’auto- déjeuner d'insuline à action
contrôle glycémique et les conduites longue
à tenir devant une hypoglycémie et
une hyperglycémie. dose matinale
Avant le d'insuline à action
déjeuner courte
• L es différents schémas d’insulinothé-
rapie du diabète de type 1 chez l’en-
fant ont été développés dans le guide dose matinale
d'insuline à action
de diabétologie qui lui a été consacré longue ou
Avant le dîner
(voir guide diabète de type 1).
dose d'insuline à
• L e schéma basal bolus est le plus ap- action courte
avant le déjeuner
proprié pour le traitement du diabète (selon schéma)
de type 1.
dose du soir
Avant le coucher d'insuline à action
courte

27
Si la glycémie est régulièrement trop basse :

Avant le petit déjeuner dose du soir d'insuline à action longue

Avant le déjeuner ou
renforcer la collation du dose matinale d'insuline à action courte
matin

dose matinale d'insuline à action longue


Avant le dîner ou dose d'insuline à action courte avant
le déjeuner ou renforcer la collation de
l'après-midi

Avant le coucher dose du soir d'insuline à action courte

III.2.2.3 Objectifs du traitement dans les diabètes de type 1

a - Objectifs généraux : b - Objectifs spécifiques :


Assurer le meilleur état de santé pos- Eviter les symptômes dus à l’hypo ou à
sible et permettre une longévité nor- l’hyperglycémie.
male sans altération importante de la
Empêcher ou retarder le développement
qualité de vie.
des complications à long terme.
c - Objectifs glycémiques

Paramètres Contrôle optimal Contrôle acceptable


Glycémie à jeun
g/l 0.80 - 1.20 < 1.40
mmol/l 4.4 - 6.7 < 7.8
Glycémie post-prandiale (2h)
g/l 1.00 - 1.40 < 1.60
mmol/l 5.6 - 7.8 < 10.0
Glycémie au coucher
g/l 1.00 - 1.40 < 1.60
mmol/l 5.6 - 7.8 < 8.8
HbA1c (%) < 6.5 < 7.5
Formule de conversion : 1 g/l = 5,5 mmol/l

28
d- Objectifs métaboliques et tensionnels

Paramètres Souhaité* Zone de risque#


IMC§ (kg/m2) < 25 > 30
Cholestérol total
(g/l) < 2.00 > 2.50
(mmol/l) < 5.20 > 6.50
LDL-Cholestérol
(g/l) < 130 > 160
(mmol/l) < 3.38 > 4.16
HDL-Cholestérol
(g/l) > 40 < 35
(mmol/l) > 1.04 < 0.91
Triglycérides
(mg/dl) < 150 < > 200 >
(mmol/l)
Pression artérielle
(mmHg) < 140/85 > 140/85*

*
«Souhaité» : au-dessus de ces limites, il est conseillé plus possible d’une alimentation normo
de suivre un traitement non médicamenteux.
équilibrée.
#
«Zone de risque» : au-dessus de ces limites, il est
conseillé de suivre un traitement médicamenteux en Les principes généraux sont :
concertation avec le spécialiste.
§
IMC (Indice de masse corporelle) = poids corporel (kg)/ - Un apport énergétique normal, comme
taille au carré (m2) suit en protides, lipides, glucides (15%,
III.2.3 Mesures hygiéno - 30%, 55%) ;
diététiques (communes au - Une répartition de la ration en 3 repas
diabète de type 1 et de type et 1 à 3 collations, adaptée à la pres-
2) cription d’insuline, et au rythme de vie
III.2.3.1 Recommandations du patient ;
diététiques : - Une bonne connaissance des équiva-
La diététique doit être adaptée, elle lences glucidiques (voir le tableau)* per-
fait partie intégrante du traitement du met au patient de jongler facilement avec
diabète, le régime doit se rapprocher le sa ration et de diversifier ses menus.

29
Tableau d’équivalence glucidique*

Pain 100 g de pain = 7 biscottes ordinaires de 10 g


(55% de glucides) = 60 g de biscuits secs ordinaires

Pommes de terre 100 g de pommes de terre = 3 c.à s. pleines de riz cuit


Céréales-Banane (20% de glucides) = 3 c. à s. de pâtes cuites
= 5 c.à s. de légumes secs cuits
= 100 g de banane

Glucides (10%) (15%) (20%)


Abricot Ananas Amande
Citron Brugnon Cerise
Fruits : Fraise Figue fraîche
Cassis
Framboise Mangue Raisin
Frais ou surgelés,
Groseille Mûre
pesés crus sans déchets.
A consommer crus Mandarine Noix-noisette
ou pressés ou cuits Orange Pêche
pochés sans sucre Pamplemousse Pistache
Pastèque Poire
Prune Pomme
Glucides (3%) (5%) (7%)
Asperge Aubergine Artichaut entier
Céleri en branche Avocat Betterave
Légumes verts : Champignon Blette Carotte
Concombre Chou Céleri-rave
Frais en conserve Endive Chou-fleur Choux de Bruxelles
ou surgelés, pesés crus,
Epinards Citrouille Fève
sans déchets, prêts à la
Fenouil Courge Haricots verts
cuisson.
A consommer : crus, Oseille Melon Haricots mange-tout
en salade ou cuits en Poivron Navet Oignon
garniture ou en potage Poireau Olive Petit pois frais
Salade Radis Potiron – Salsifis
Tomate

30
Répartition des glucides suivant le niveau calorique, les régimes ci-dessous
sont établis dans l’hypothèse d’un patient «couche-tard» et nécessitant
donc la prescription d’une collation vers 22h.

1800 Kcal 2000 Kcal 2200 Kcal 2400 Kcal


225 g HCO 250 g HCO 275 g HCO 300 g HCO
PETIT DEJEUNER
Café ou thé 100 ml 100 ml 100 ml 100 ml
Lait demi écrémé 60 g 80 g 90 g 100 g

Pain 10 g 10 g 20 g 20 g
Beurre 100 g 100 g 100 g 100 g
Fruit
DEJEUNER
Crudités 100 g 100 g 100 g 100 g

Huile 1c. à café 1c. à café 1c. à café 1c. à café


Viande (ou équivalent) 100 g 100 g 100 g 100 g
Légumes verts 100 g 100 g 100 g 100 g
Féculents 100 g 100 g 100 g 100 g
Beurre / 5g 5g 10 g
Yaourt nature 1 1 1 1
Fruit 100 g 100 g 100 g 100 g
Pain 20 g 20 g 30 g 40 g
COLLATION 16h
Pain 40 g 45 g 50 g 55 g
Fromage 45% 30 g 30 g 30 g 30 g
Idem Idem Idem Idem
DINER déjeuner déjeuner déjeuner déjeuner

COLLATION 22h*

Pain 40 g 45 g 50 g 55 g
Fromage 30 g 30 g 30 g 30 g
*
la collation n’est pas obligatoire chez tous les diabétiques

31
III.2.3.2 Exercice physique : - F avoriser le Programme d’information
et de sensibilisation en faveur de l’aide
- Peut avoir un effet bénéfique sur la au sevrage tabagique
sensibilité à l’insuline, l’hypertension - F aire connaitre l’existence de services
et le contrôle de la lipidémie d’aide au sevrage.
- Doit être effectué au moins 3 à 4
fois par semaine pour avoir un effet III.2.4 Suivi du malade
optimum Consultation tous les 3 mois
- Conseiller 1 heure de marche / jour Examen clinique approfondi :
- Peut augmenter le risque - Vérifier le poids, la tension artérielle,
d’hypoglycémie aiguë et retardée. examens des pieds (+++), recherche
Suggérer : de signes de neuropathie
- Vérification de la qualité du contrôle
- Une auto surveillance pour mieux métabolique (hémoglobine glyquée,
connaître la réponse à l’effort et les auto surveillance de la glycémie à
effets de l’insuline et des changements domicile)
alimentaires sur cette réponse
- Observance du traitement.
- Une réduction anticipée de la dose
d’insuline pour un exercice régulier Bilan au moins une fois par an :
- Un apport supplémentaire de glucides - Protéinurie, Excrétion urinaire
si nécessaire. d’albumine (micro albuminurie)
Mettre en garde contre : - Fonction rénale (créatinine sérique,
clairance de la créatinine)
- Le risque d’hypoglycémie différée, - Lipidogramme
surtout en cas d’effort prolongé,
intense ou inhabituel, et prévenir - ECG
le sujet de la possible nécessité de - Le fond d’œil (l’ophtalmologue
réduire la dose d’insuline au coucher déterminera la fréquence en cas de
et le jour suivant rétinopathie)
- Le fait qu’un effort physique pendant - Examen clinique approfondi, avec
une carence insulinique augmentera mesure de l’IMC et de la pression
la glycémie et la cétonémie artérielle
- Le fait que l’alcool peut exacerber le - Recherche de lésions de macro-
risque d’hypoglycémie après l’exercice. angiopathie
- D’autres examens sont indiqués en
fonction de l’évolution de la maladie
III.2.3.3 Eviction du tabac
(voir complications).

32
IV. CHAPITRE 4
DIABÈTE DE TYPE 2
DIABÈTE DE TYPE 2

IV.1 Critères de diagnostic


Paramètres Diabète de type 2
Cliniques
Poids corporel Augmenté
Symptômes Absents ou discrets
Biologiques
Cétonurie Négative
Peptide-C plasmatique > 1ng/ml
Immunologiques
ICA Négative
Anticorps anti-insuline Négative
Anticorps anti-GAD Négative

IV.2 Paramètres d’évaluation


Histoire personnelle Examen Biologie Autres tests

Age Poids corporel Profil glycémique ECG


Antécédents familiaux
de diabète Tour de taille HbA1c Fond d’œil
Antécédents familiaux
d’hypertension Pression artérielle Créatinine Rx des jambes
Antécédents familiaux de Echo-doppler des
dyslipidémie Œdème Cholestérol total
artères périphériques
Antécédents familiaux de Examen des pieds
maladie cardiovasculaire HDL-cholestérol *

Poids à la naissance Pouls périphériques Triglycérides

Age au diagnostic Souffles vasculaires LDL-cholestérol *


Signes et symptômes au
diagnostic Fréquence cardiaque Bilan urinaire
Précédents traitements
antidiabétiques Palpitation Microalbuminurie

Traitements concomitants Réflexes Enzymes hépatiques

Habitudes personnelles ostéo-tendineux NFS


Maladies cardiovasculaires
concomitantes
Maladies antérieures
Signes et symptômes liés à des
complications chroniques du diabète
Formule de Friedewald : LDLc = cholestérol total - (triglycérides + HDLc) si triglycerides < 4g/

37
IV.3 Moyens IV.3.2 Objectifs
thérapeutiques thérapeutiques
Ce sont les mêmes que dans le diabète
IV.3.1 Régime alimentaire
de Type 1, à savoir : assurer le meilleur
Il est indispensable et doit toujours être état de santé possible et permettre une
mis en place en première approche longévité normale sans altération im-
dans le diabète de type 2. portante de la qualité de vie. On s’ef-
Faire retrouver au patient un poids forcera en particulier d’éviter les symp-
«idéal» avec un régime hypo énergé- tômes d’hypo ou d’hyperglycémie et
tique. La répartition glucidique doit d’empêcher ou de retarder le dévelop-
être surveillée (très souvent, 3 repas pement de complications à long terme.
d’apports glucidiques équivalents sont Cependant tous les guidelines recom-
réalisés). mandent pour les diabétiques de type
2, une personnalisation des objectifs en
Apport énergétique total (AET) tenant compte de plusieurs paramètres
Il doit amener l’IMC à 25 kg/m2 (tableau ci-dessous).

Glucides
% de l'apport énergétique total (AET) 50-55

Fructose (g/jour) < 25

Fibres alimentaires (g/jour) > 30


Lipides
% de l'AET 30-35
Acides gras saturés < 10
Acides gras mono-insaturés 10 - 15
Acides gras poly-insaturés < 10
Cholestérol (mg/jour) < 300
Protides (% de l'AET) 10 - 15
Sel (g/jour)
Normotendus <5
Hypertendus <3
* Ces recommandations sont validées pour les diabètes type 1 et le type 2.

38
HbA1c 6% 7% 8%

Considérations psycho socio économiques


motivé, auto-contrôle

Risque hypoglycémique
Faible

Âge du patient

40 Ans 60 Ans 75 Ans


Durée de la maladie

5 Ans 10 Ans 15 Ans 20 Ans

Comorbidités
Aucune Peu Multiples

Complications vasculaires
Aucune

IV.3.3 Traitements tion à 1 ou 2 antidiabétiques, oraux


médicamenteux du diabète ou injectables, est raisonnable en évi-
tant autant que possible, les effets in-
de type 2
désirables
Les points clefs des recommanda-
- In fine, de nombreux patients auront
tions ADA-EASD 2012
besoin d’une insulinothérapie, seule
- Les objectifs de glycémie et de traite- ou associée à d’autres médicaments,
ment doivent être individualisés pour maintenir le contrôle de leur gly-
-
L’alimentation, l’activité physique et cémie
l’éducation thérapeutique restent la - Autant que possible, toutes les déci-
base du traitement du DT2 sions thérapeutiques devraient être
- La metformine est le traitement de prises de concert avec le patient en se
première ligne en dehors de ses concentrant sur ses préférences, ses
contre-indications besoins et ses valeurs

- Après la metformine, il y a peu de - Une réduction globale du risque car-


données pour nous guider. L’associa- diovasculaire doit être l’objectif princi-
pal du traitement.

39
IV.3.3.1 Les antidiabétiques oraux chloramphénicol, co-trimoxazole, dicou-
(ADO) marol, kétoconazole et azolés, dérivés
salicylés, alcool).
1. sulfonylurées (SU) et autres
sécrétagogues (glinides) Ne pas utiliser chez les diabétiques de
Type 1, pendant la grossesse et l’allai-
Les sulfonylurées stimulent et/ou po-
tement.
tentialisent la sécrétion endogène d’in-
suline. Commencer par la dose la plus faible.
L’hypoglycémie est le principal effet Possibilité d’échec «primaire» (pas de
secondaire. Sa fréquence est surtout réponse initiale au traitement) ou “se-
fonction de la durée d’action du pro- condaire” (contrôle insuffisant de la
duit, ainsi que de l’âge du patient et de glycémie après une réponse initiale).
sa fonction hépatique/rénale.
La compliance au traitement est en gé-
Eviter les sulfonylurées à action prolon- néral faible dans le diabète de type 2
gée (voir Tableau) chez les patients âgés et est améliorée par un traitement en
et les remplacer par des sulfonylurées à prise unique.
action courte.
Envisager le passage à l’insuline en
Une reprise de poids peut être consta- présence d’un stress métabolique
tée. aigu (traumatisme, intervention chirur-
Ne pas oublier les interactions médi- gicale, infarctus du myocarde…) ou
camenteuses potentielles (action ré- d’une altération de la fonction hépa-
duite : rifampicine, thiazidiques ; action tique/rénale.
renforcée :

Les insulino sécréteurs


Demi-vie (h) Durée mg/ Dose
d'action (h) comprimé quotidienne (mg)
sulfonylurées de deuxième génération

gliclazide 80 8 6-12 80 80-240

glibenclamide 30 MR 24 30, 60 120


glibenclamide* 5 12-24 5 2,5-20
glimépiride 7 12-24 1, 2, 3 et 4 2-6
gliquidone 1h30 6-8h 30 15-60
glinides

repaglinide** 1 3-4 0,5-1 et 2 1-16

*Attention chez le sujet âgé


**Ne pas dépasser 4 mg/prise (pas de prise si le repas est sauté)

40
biguanides les patients diabétiques de type 2 quel
que soit leur BMI. Commencer par la
Seule la metformine est aujourd’hui
dose la plus faible pour minimiser les
disponible.
effets secondaires digestifs et favoriser
La metformine ne stimule pas la l’observance.
sécrétion d’insuline, mais améliore
Utiliser avec prudence chez les sujets
la sensibilité à l’insuline et inhibe la
âgés à cause de l’insuffisance rénale
production endogène de glucose. Les
(l’âge lui-même ne constitue pas une
principaux effets secondaires sont des
contre-indication).
troubles gastro-intestinaux (diarrhée).
L’effet secondaire le plus sévère, Suspendre le traitement pendant 48-
quoique très rare, est l’acidose lactique, 72h le jour où le patient subit des
principalement due à une administration examens radiologiques avec produits
inappropriée chez des patients de contraste et avant toute anesthésie
présentant une dysfonction hépatique/ générale et ne le reprendre qu’après
rénale/myocardique. A utiliser chez tous reprise d’une diurèse normale.

DCI Dose / comprimé Posologie quotidienne

500 mg, 850 mg,


chlorhydrate de metformine 1 à 3 comp / j (2 g/j)
1000 mg
embomate de metformine 700 mg 1 à 3 comp / j

2. Inhibiteurs des α-glucosidase : Commencer toujours par la dose


L’acarbose minimum (50 mg une fois, puis deux
fois par jour), à prendre au début des
C’est un des inhibiteurs compétitifs
repas. Augmenter la dose toutes les
des α-glucosidases de l’intestin. Par
semaines, jusqu’à un maximum de 100
conséquent, ils modulent la digestion
mg trois fois par jour.
et l’absorption des sucres et réduisent
les pics de la glycémie post-prandiale. Ne pas utiliser en cas de grossesse ou
d’allaitement, de maladie intestinale
Les effets secondaires gastro-intestinaux
chronique, de malabsorption, de
sont fréquents.
maladie cœliaque ou d’exérèse
Facilement associés à d’autres traite- gastrique.
ments.

DCI Dosage Posologie Nb de prises

acarbose 50 mg et 100 mg 150 à 300 mg 3/j

41
3. Les gliptines La baisse des glycémies est plus marquée
sur l’hyperglycémie post prandiale que
Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase
sur l’hyperglycémie basale.
4 (DPP4) appelés gliptines constituent
une nouvelle classe thérapeutique. Leur effet insulinotrope étant gluco
dépendant, le risque d’hypoglycémie
En monothérapie, ils font baisser le taux
est nul. Les gliptines sont neutres sur le
d’HbA1c dans une fourchette comprise
poids corporel.
entre 0,6 et 0,8%.
Leur tolérance est bonne, ils exposent
La baisse du taux d’HbA1c est plus forte
à une légère augmentation des
chez les diabétiques qui ont les taux
infections rhinopharyngées ainsi qu’à
d’HbA1c les plus élevés avant la mise en
des céphalées.
route du traitement.
Inhibiteurs de la DPP-4 Dosage T ½ vie Posologie Nombre de prises/ jour

sitagliptine 100 mg 12.4 h 100 mg 1x/jour

vildagliptine 50 mg 2-3 h 50 mg 1 à 2x/jour

saxagliptine 2,5 et 5 mg 2.5 h 5 mg 1x/jour

linagliptine 5 mg > 24 h 5 mg 1x/jour

IV.3.3.2 Les incrétino-mimétiques du GLP1 et les gliptines.


injectables
Les analogues du récepteur du
Ces nouvelles molécules trouvent leur GLP-1
place dans toutes les recommandations
Leur mécanisme cellulaire consiste à
internationales.
activer le récepteur GLP-1. Leur action
Elles sont constituées par deux nouvelles physiologique est résumée dans le
classes thérapeutiques : les analogues tableau ci-dessous :
Actions physiologiques du GLP-1
Actions GLP-1
Sécrétion d’insuline Stimulée
Sécrétion de glucagon Inhibée
Prise alimentaire Augmente la satiété
Motricité gastro-intestinale Ralentit la vidange gastrique
Biosynthèse d’insuline Stimulée
Prolifération de cellules ß Stimulée

42
Dans les recommandations de l’ADA du traitement.
2015, les analogues du GLP-1 peuvent
L’exénatide solution injectable, en stylo
également trouver une place en asso-
pré-rempli (à 5 µg et à 10 µg).
ciation à une insuline basale avant l’in-
tensification par une basale plus ou 2 Le traitement doit être démarré pen-
premix (voir tableau insulinothérapie). dant au moins un mois à la dose de 5
µg par jour. La dose peut être ensuite
Avantages : ne donnent pas d’hypo-
augmentée à deux fois 5 µg par jour.
glycémie, permettent une réduction
pondérale (4-5kgs). Auraient une action Le Liraglutide est le premier analogue
cardio vasculaire protectrice. du GLP-1 humain (homologie de 97%)
en une injection S/C par jour (aux poso-
Effets indésirables : gastro-intesti-
logies de 1.2 ou 1.8 mg).
naux (nausées, vomissements) au début

Agonistes du GLP-1 T ½ vie Posologie Agonistes du GLP-1

exénatide 3h 5-10 µg exénatide

liraglutide 12-15 h 1.2-1.8 mg liraglutide

lixisénatide 4h 10-20 µg lixisénatide

IV.3.3.3 Les insulines la metformine, d’autres alternatives


telles que les gliptines, l’acarbose et les
Se référer au tableau des insulines dis-
agents insulino-sécréteurs peuvent être
ponibles en Algérie.
proposées.
IV.4 Stratégie La stratégie thérapeutique s’appuie sur
thérapeutique une escalade rapide à la dose maximale
en monothérapie puis l’adjonction d’un
Les associations américaines et
deuxième hypoglycémiant au bout de
européennes du diabète (ADA/EASD)
3 mois si la cible glycémique n’est pas
AACE/IDF proposent la metformine
atteinte.
d’emblée comme première prescription
en même temps que les mesures hygiéno Le passage de la bi à la trithérapie suit
diététiques. Cette recommandation est les mêmes règles.
motivée par l’échec des interventions
non pharmacologiques chez la plupart
des patients. En cas d’intolérance à

43
IV.4.1 Associations médicamenteuses
Les différentes classes thérapeutiques peuvent être associées entre elles mais il ne
faut jamais associer entre eux les médicaments d’une même classe.

sulfonylurées / glinides
(glibenclamide, gliclazide, glimépiride / répaglinide

inhibiteurs des
glitazone
metformine α-glucosidases
pioglitazone acarbose

incrétino-mimétiques
exénatide, liraglutide
sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine

De la monothérapie à la bithérapie - effets indésirables


Le choix du médicament doit tenir - coût
compte de plusieurs facteurs :
La metformine peut être associée à
- efficacité sur l’HbA1c toutes les autres classes thérapeutiques
orales ou injectables.
- hypoglycémie
- poids

44
MHD + metformine

HbA1C > 6,5 - 7%


+ sulfonylurées
Ou
+ glitazone
Ou hypoglycémiant oral Injection
+ inhib. α gluc
Ou
+ inhib. DPP4
GLP-1 insuline

De la bithérapie orale à la trithérapie ou insulinothérapie

Bithérapie orale

Trithérapie orale Bithérapie orale + GLP-1

HbA1c élevée
par rapport à l’objectif personnalisé

Insuline

45
Actions des différentes mesures thérapeutiques sur la glycémie à jeun et/
ou post prandiale

Thérapeutiques Glycémie à jeun Glycémie PP


Activité physique + +
Repas hypoglucidique +++
metformine ++
Inhibiteurs α glucosidases +++
glinides +++
sulfonylurées + +
glitazones ++ +
insuline lente «bed time» ++
insuline rapide +++

Inhibiteurs DPP4 + ++
Analogue GLP-1 + ++

Réduction de l’HbA1c en fonction de chaque classe thérapeutique

Classe thérapeutique Réduction de l'HbA1c

Insuline Pas de limite supérieure

metformine 1,5%

sulfonylurées 1,5%
glinides 1 à 1,5%a

glitazones 0,5 à 1,4%

Inhib de l'α-glucosidase 0,5 à 0,8%

Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,5%

Inhibiteurs de la DPP-IV 0,6 à 0,8%

46
IV.4.2 L’insuline médiaire on arrête les ADO insulino
sécréteurs. La metformine sera gardée
En définitif, tôt dans le cours de la ma-
quel que soit le schéma d’intensifica-
ladie, il faut informer le diabétique de
tion de l’insulinothérapie.
l’inéluctable escalade thérapeutique et
du recours à l’insulinothérapie à plus ou L’association insuline et metformine ré-
moins long terme. duit l’HbA1c de 1,5% avec une écono-
mie d’insuline de 30%.
La situation la plus fréquente corres-
pond à un sujet ayant une HbA1c supé- L’intensification se poursuit en fonction
rieure à 8% et traité par antidiabétiques du schéma d’initiation :
oraux à dose maximale tolérée. Dans ce b.1. soit schéma basal plus : 1 ana-
cas, c’est l’hyperglycémie basale (jugée logue lent le soir ou le matin et 1 ana-
sur les glycémies à jeun) qui est prépon- logue rapide au moment du repas le
dérante par rapport à l’hyperglycémie plus hyperglycémiant.
postprandiale (3). b.2. soit schéma utilisant des insu-
a. Mise en route de l’insuline chez le lines prémix (schéma 1, 2, 3) :
diabétique de type 2 : initiation de l’in- 1 injection le soir au dîner puis 1 injec-
sulinothérapie. tion au petit déjeuner.
Après échec des ADO : Si le contrôle est insuffisant, on rajoute
- NPH au coucher + ADO <<schéma une 3ème injection au repas de midi (on
bed time>> commence par 4 à 6 unités puis on
adapte les doses ultérieurement) en
- Ou analogue lent + ADO (insulinothé-
prenant soin de diminuer un peu la
rapie basale)
dose de la premix du matin.
- Ou prémix le soir.
Le schéma avec des premix ne peut être
On commence par une dose de (0,2 u/ proposé qu’aux sujets respectant les
kg/j) en moyenne 10 à 12 unités d’insu- horaires des repas.
line basale puis on augmente tous les
- Schéma basal bolus : Ce schéma mime
2 jours de 2 unités jusqu’à l’obtention
l’insulinosécrétion physiologique, il
d’une glycémie à jeun comprise entre
consiste en une injection d’insuline ba-
0,80 et 1,20 g/l.
sale et des injections distinctes d’insu-
A ce stade, on garde l’association line pré prandiale lors de chaque repas
d’ADO que le malade prenait (metfor- (4 à 5 injections par jour).
mine associée à un insulino-sécréteur
Chez les patients âgés, un programme
ou à une autre classe thérapeutique).
à 2 injections, avec des insulines ra-
b. Intensification de l’insulinothérapie : pides-intermédiaires pré-mélangées
Dès qu’on introduit une insuline rapide peut renforcer l’observance. Chez les
seule ou associée à une insuline inter- patients âgés dont l’alimentation est

47
irrégulière, on peut administrer un ana- après le repas, une fois évaluée la ration
logue rapide de l’insuline 15 minutes calorique exacte.

Stratégies de l’insulinothérapie

Injections Insuline basale Complexité


• Souvent avec metformine
• ± 1 autre ADO
1 Faible

• Initier (10 U/jour ou 0,1 - 0,2 U/kg/jour)


• Titrer sur la glycémie à jeun
• Ajuster si hypoglycémies

Si contrôle insuffisant
2 • Soit intensifier insulinothérapie Modérée
• Soit ajouter GLP-1 RA

+1 insuline rapide Passer à 2 insulines


(repas le plus copieux) prémixées

+2 insulines
rapides Si contrôle insuffisant
• Schéma basal-bolus
3+ Elevée
(1 insuline lente + 3 insulines
rapides)

Flexibilité Plus flexible Moins flexible

Diabetes Cars 2015;38:140-149, Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0

48
V. Chapitre 5
LES COMPLICATIONS
LES COMPLICATIONS

V.1 Les complications aigues


V.1.1 L’hypoglycémie
Classification et diagnostic de l’hypoglycémie
Asymptomatique = Glycémie (capillaire) < 0,55 g/l sans les symptômes classiques.
Légère = Présence de symptômes qui incitent le patient à prendre de la nourriture.
Le tableau clinique disparaît en quelques minutes.
Sévère = Accident hypoglycémique avec altération de la conscience. Le patient ne
peut s’alimenter et requiert l’aide de quelqu’un.

Les symptômes d’hypoglycémie

Adrénergiques Cholinergiques Neuroglycopéniques Lésions neuronales


Tremblements Paresthésies Céphalées signe de Babinski
Palpitations Sueurs Vertiges Hémiplégie transitoire
Anxiété Confusion Convulsions
Nervosité Amnésie
Faim Vision floue
Pâleur Agressivité
Bouffées de chaleur

Les causes de l’hypoglycémie dans Exercice physique


le diabète de Type 1 et 2 - Augmentation des besoins
Insuline énergétiques
- Augmentation de la résorption
- Traitement inadapté d’insuline.
- Mauvaise résorption
- Anticorps anti-insuline Altération de la contre-régulation
- Interférence médicamenteuse - Contrôle métabolique extrêmement
- Insuffisance rénale. méticuleux
Alimentation - Neuropathie du SN Autonome
- Maladie hépatique
- Prise tardive/insuffisante - Prise d’alcool
- Jeûne forcé. - Antidiabétiques oraux
- Maladies endocrines.

53
Traitement de l’hypoglycémie l’hospitalisation est nécessaire, don-
ner des sucres simples ou des aliments
Donner du sucre dans tous les cas.
contenant des sucres simples. Si la prise
Si l’hypoglycémie est légère, donner de sucre est impossible, administrer du
15 grammes de sucre, contrôler 15 soluté glucosé 30% 40 cc en i.v. di-
mns après, si l’hypoglycémie persiste, recte (puis lorsque le malade reprend
resucrer encore avec 15 g de sucre, conscience, donner des sucres com-
si la glycémie est jugulée, passer au plexes).
sucres complexes, comme le pain ou les
Chez le diabétique traité par insuline,
biscuits.
on peut administrer du glucagon 1 mg
Si l’hypoglycémie est sévère, avec par voie i.m. ou i.v. ou du glucosé 30%
confusion mentale concomitante, en i.v.d.

Prévention de l’hypoglycémie

A faire A ne pas faire

Suivre correctement le régime


Maintenir la même dose d'insuline
ou d’ADO lorsque la prise de nourriture
Prendre des collations entre est moindre
les repas

Manger davantage lorsqu'une


activité physique est prévue

Boire des boissons alcoolisées à jeun


Réduire la dose d'insuline lorsque
la glycémie est trop basse

Si l'on vit seul, prendre contact


avec des parents ou des amis
chaque jour
Sauter une vérification de l’auto
Les enseignants et les camarades
surveillance glycémique
d'école d'un enfant diabétique
doivent être informés et exercés
à traiter un accident d’hypoglycémie

54
V.1.2 L’acidocétose diabétique - Arrêt de l’insulinothérapie
- DID débutant
L’ACD est un marqueur de
- IDM aigu
l’éducation du diabétique.
- Pancréatite aiguë
Evénements précipitants - AVC
- Autres causes
- Infections - Causes inconnues.

Manifestations cliniques Signes biologiques


Soif Glycémie rarement > 3,00 g/l
Polydipsie
Cétonurie intense +++
Nausées et vomissements
Haleine acétonique Baisse des bicarbonates (<15 mEq/l)

Peau sèche pH <7,25


Polyurie
Augmentation de la kaliémie
Asthénie
Augmentation de la créatinine
Tachypnée et/ou dyspnée de Kussmaul
Déshydratation Augmentation des leucocytes,
des hématies et de l'hémoglobine
Hyporéflexie Augmentation des taux d'amylase
et de lipase (rare)
Tachycardie et hypotension
Douleurs abdominales Légère augmentation de l'osmolalité
*contexte clinique + hyperglycémie + cétonurie ++++ PENSER à l’ ACD

Diagnostic de L’Acidocétose - Osmolalité plasmatique = 2 [Na(mE-


q/l) + K(mEq/l)] + [(glucose (g/l))/18] +
- Teneur corporelle en eau (litres) = 0,6
[(Urée (mg/L))] = mOsm/kg
x poids réel (kg)
- Trou anionique = [Na+] – ([CI] + [HCO3])
- Teneur idéale en eau = ([Na+] réelle x
(normal : 12 ± 4 mEq)
poids réel/[Na+] normale)
- Déficit en bicarbonates = Poids corpo-
- Déficit en eau de l’organisme = teneur
rel x (0,4) x ([HCO3] idéal – [HCO3] réel).
idéale en eau – teneur réelle en eau

55
Surveillez

Examen clinique Analyses biologiques Autres tests


Hydratation Glycémie, Cétonurie ECG
Ventilation Gaz du sang et pH Radiographie du thorax
Température Ionogramme urinaire Fond d'œil
Pression artérielle Urée, Créatinine
Pression veineuse NFS, Amylase et lipase
Fréquence cardiaque Ionogramme sanguin
ECBU
Produits de dégradation du fibrinogène
NB : si coma profond, orientez vers la réanimation médicale

Traitement de l’Acidocétose juger de l’opportunité d’une dose


supplémentaire d’insuline en fonction
L’Acidocétose modérée
de la glycémie.
Sans nausées ni vomissements, avec
L’Acidocétose sévère
une glycémie < 4,00 g/l :
Première phase
- Boire 250 ml contenant une quantité
modérée de saccharose Hydrater : 1-2 litres de liquide les 2
premières heures. Chez l’enfant, 20
- Injecter de l’insuline rapide s-c toutes
ml/kg la première heure. Une fois que
les 4-6 heures
la glycémie est inférieure à 3,00 g/l, il
- Administrer en plus 50-75% de la est utile de remplacer le sérum physio-
dose habituelle d’insuline logique par du dextrose 5%. Ne pas
- Vérifier la glycémie toutes les utiliser de solution de NaCl à 0,9% ou
2-4 heures : 0,45% lorsque Na >150 mEq/l.

56
Heure Volume fractionnel (litres) Volume total reçu (litres)
0-30 min 1 1
30 min – 1 heure 0.5 1.5
1-2 1 2.5
2-4 1 3.5
4-8 1 4.5
8-12 1 5.5
12-24 1.5 7

La kaliémie est généralement L’insuline colle au plastique (< 10%),


augmentée en raison du faible pH. il faut donc l’ajouter à une solution
Toutefois, elle baissera rapidement si le contenant de l’albumine ou le sang du
pH et le volume sont corrigés. Si une patient. Mettre 50 U d’insuline rapide
hypokaliémie est présente. dans une seringue de 50 ml contenant
48 ml de sérum physiologique et 2
Administrer immédiatement du K. Si K
ml de sang du patient. Cette solution
< 5 mEq/l, perfuser à 20 mEq/h ; si K >
contiendra 1 U/ml. Administrer un bolus
5.5, ne pas donner de K. Vérifier l’ECG :
initial de 10-15 U, suivi d’une perfusion
Hypokaliémie : 1. Réduction ou continue à 4-6 U/h.
inversion de l’onde T ; 2. Sous-décalage
En l’absence de seringue électrique,
du segment S-T ; 3. Prolongation
associer au début voie iv + im puis
de l’onde T et de l’intervalle Q-T ; 4.
lorsque la glycémie baisse de 10%,
Dissociation A-V.
garder la voie im horaire (attention
Hyperkaliémie : 1. Onde T haute. mettre aiguille pour voie im).
Si pH < 7,10, administrer 100 mEq Après disparition de l’acétonurie, passer
de bicarbonate de sodium 1,2% en à la voie s/c.
perfusion de 45 minutes. Si le pH
Mesures thérapeutiques
n’augmente pas, recommencer.
supplémentaires
Ne pas dépasser 500 cc de bicarbonates
- Administrer du phosphate de potas-
excès.
sium : 1/3 de la dose totale de potas-
Insuline : sium administrée lentement, géné-
ralement au rythme de 3-5 mmol/h.
Utiliser une insuline rapide.
Surveiller l’apparition éventuelle d’une
L’insuline doit être administrée par voie hypocalcémie
i.v. et en continu (seringue électrique).

57
- Lorsqu’une hypotension sérieuse est - Arythmies
présente (< 80 mm Hg), les succédanés - Œdème cérébral : fréquent chez
du plasma (grosses molécules) sont l’enfant, 10-20 heures après le début
utiles du traitement (surveiller l’apparition
de céphalées, d’une somnolence,
- Si la lipase est augmentée, mettre en
d’un changement de comportement.
place une aspiration gastrique continue
Administrer du mannitol 0,25-1,0 g/kg
- Chez les patients atteints de cardio- en bolus i.v.).
pathie, vérifier la pression veineuse cen-
trale V.1.3 Coma hyperglycémique
hyperosmolaire
- Mettre en place une sonde urinaire
Malade à admettre en milieu spécialisé.
- Administrer un antibiotique à large
spectre et de l’héparine calcique par Les Causes
voie s.c. (0,2 x 3 s.c. = 15 000 U.I.) ou
- Révélation d’un diabète de Type 2
une héparine de bas poids moléculaire.
(DT2)
Seconde phase - Traitement inadapté du DT2
- Infections
Lorsque la glycémie est < 2,50 g/l, ad-
- IDM aigu
ministrer des solutions de dextrose 5 –
- Accident vasculaire cérébral
10% (500 ml toutes les 4 heures).
- Thrombophlébite
A chaque unité de 500 ml de dextrose - Médicaments hyperglycémiants
10%, ajouter 16-20 U d’insuline rapide (thiazides corticoide ….)
avec 20 mEq de KCI. - Ecarts de régime
- Automédication
Une fois que le patient est capable de
- Traumatisme.
s’alimenter tout seul avec des solides et
des liquides, administrer une dose d’in-
suline rapide s.-c. une heure avant d’ar-
rêter la perfusion i.v. d’insuline.
Continuer par une insulinothérapie s.c.
intensifiée : 3 doses d’insuline 25 mi-
nutes avant les repas et 1 dose d’insu-
line à durée d’action moyenne à 22 h.
Complications
- Choc
- Infections

58
Manifestations cliniques Signes biologiques

Hyperglycémie majeure > 6 g/l


La majorité des patients ont > 60 ans.

Cétonurie absente (ou légère)


Présence fréquente de signes ou de
symptômes de maladie intercurrente. Osmolalité > 340 mOsm/l

La présence d'une déshydratation sévère Déficit hydrique ~ 20-25%


(10-12 litres) est de règle. de la teneur totale en eau de l'organisme

Na
Mortalité élevée
pH sanguin normal

Les altérations neurologiques fréquentes Fonction rénale altérée

rechercher une hémiparésie, une aphasie, un Hématocrite


signe de Babinski. Des convulsions sont
parfois observées
Leucocytes
La fièvre suggère la présence d'une infection ;
le plus souvent, le foyer infectieux est Faire hémocultures, ECG et radiographie
pulmonaire, ORL urinaire…… du thorax

Traitement du Coma les corticoïdes.


Hyperosmolaire
Mesures thérapeutiques
Une réhydratation progressive et adap- complémentaires
tée.
a) Sonde vésicale
Correction hydroélectrolytique avec du b) Héparinothérapie
soluté salé physiologique (2 litres dans c) Perfusion i.v. d’un antibiotique à
les 2 premières heures). large spectre.
Attention : l’insuffisance rénale, tenir Les patients doivent recevoir de
compte de la diurèse. l’insuline s.c. jusqu’à résolution clinique
complète.
Insuline i.v. mais avec une baisse pro-
gressive de la glycémie. Vérifier ensuite la capacité de sécrétion
de l’insuline (Peptide-C basale et après
Si un AVC est suspecté, commencer par
administration de glucagon) et choisir
une solution de glycérol à 10%. Eviter
le traitement le plus approprié.

59
V.1.4 L’acidose lactique - Grand mal
Malade à admettre en milieu spé- - Activité physique épuisante
cialisé. - Crise d’asthme
Les Causes - Choc
- Augmentation de la production de - OAP
lactate - Intoxication par le CO
- Production de pyruvate - Hypoxie
- Défauts enzymatiques dans la voie - Cancer
de dégradation du glycogène et la - Diabète décompensé
glyco-néogenèse - Baisse de l’utilisation du lactate
- Inhibition iatrogène de la glyconéoge- - Hypoperfusion tissulaire
nèse par la metformine si insuffisance
rénale - Alcoolisme
- Intoxication par les salicylés MELAS = Mitochondrial Encephalo-
pathy, Lactic Acidosis and Seizures (ou
- Phéochromocytome AVC/AIT) : 80% des cas ont une muta-
- Utilisation du pyruvate tion ponctuelle du gène de l’ARNt-Leu
- Activités de la pyruvate déshydrogé- en position 3243.
nase et de la pyruvate carboxylase - Maladies hépatiques.
- Altération de l’état Redox

Manifestations cliniques Signes biologiques

Apparition subite d'une polypnée, d'une


hypotension et d'une tachycardie chez un
lactatémie (> 5 mmol/l)
patient à l'état général altéré (sujets âgés)

Asthénie

Extrémités chaudes pH abaissé

Nervosité

Hypotension bicarbonates (< 20 mEq/l)


Nausées et vomissements

Troubles cognitifs
trou anionique (> 20 mEq/l)
Hypotonie musculaire, crampes
douloureuses, hyporéflexie

60
Traitement de l’Acidose Lactique Attendre 30 minutes avant d’apprécier
l’effet clinique.
Le malade doit être orienté vers le ser-
vice de réanimation médicale. Risques du traitement par
bicarbonate :
Une acidose sévère implique un taux
plasmatique de bicarbonates ≤ 8 mmol/l Surcharge sodée, augmentation de
l’osmolalité et alcalose de surcorrection
Administrer du bicarbonate de sodium
pour augmenter le pH à 7,20. Si le com- - Hémodialyse dans les cas plus graves
partiment bicarbonates est de 50% du
- La carnitine libre peut être utile
poids corporel, pour faire passer le taux
plasmatique de bicarbonates de 4 à 8 - Pyruvate par voie i.v. à hautes doses
mmol/l chez un patient de 70 kg, ad-
- Dichloroacétate, puissant stimulant de
ministrer 4 x 70 x 0,5 = 140 mmol de
l’oxydation du glucose.
bicarbonate de sodium en perfusion.

V.2 Complications chroniques


V.2.1 Complications oculaires

La rétinopathie

Simple Proliférante

Perméabilité capillaire Néo-vaisseaux

Non perfusion capillaire et vasodilatation Cicatrice (rétinopathie proliférante)

Micro-anévrismes Hémorragie du vitré

Shunts artério-veineux Décollement rétinien

Dilatation des veines

Hémorragies (ponctuées, en taches)

Nodules dysoriques (floconneux)

Exsudats secs

61
Maculopathie : pathie exsudative.
- Fréquente chez les diabétiques de - OCT (Optical Coherence Tomogra-
Type 2 phy) : permet la mesure de l’épaisseur
rétinienne maculaire.
- Maculopathie avec exsudats secs,
Traitement de la rétinopathie dia-
voire confluents
bétique
- Oedème maculaire avec hémorragies
Mesures générales
- Maculopathie ischémique caractérisée
- Améliorer le contrôle métabolique
par une raréfaction des vaisseaux au-
tour de la fovéa - Optimiser les niveaux de pression ar-
térielle avec des antihypertenseurs (in-
- Cataracte
hibiteurs de l’enzyme de conversion de
- Glaucome simple chronique l’angiotensine [IEC]).
- Myopie, hypermétropie, paralysie de Mesures spécifiques
l’accommodation
Photocoagulation
- Rubéose iridienne. - Traitement de l’œdème maculaire :
Quand faut-il faire un bilan ophtal- utilisation des Anti VEGF.
mologique ? Indications de la photocoagulation
- Au diagnostic de diabète chaque an- panrétinienne
née en cas d’absence de lésions ou en Absolues
présence d’une rétinopathie simple pré-
- Néovascularisation épi- ou péripapil-
coce
laire sévère
- Immédiatement lorsque l’acuité
- Légère néo-vascularisation du disque
visuelle baisse.
optique, mais avec hémorragie vitreuse
- En présence d’une rétinopathie pré- ou prérétinienne
proliférante ou proliférante et d’une
- Néovascularisation rétinienne, avec ou
maculopathie, c’est l’ophtalmologue
sans hémorragie intravitréenne ou pré-
qui décide.
rétinienne.
Que faut-il évaluer ?
Relatives
- Acuité visuelle
- Rétinopathie pré-proliférante (exten-
- Examen à la lampe à fente sion rapide des zones d’ischémie réti-
- Pression intra-oculaire nienne, avec œdème important).
- Fond d’œil (examen ophtalmosco- V.2.2 L’atteinte rénale
pique direct et indirect)
V.2.2.1 Néphropathie diabétique
- Angiographie à la fluorescéine si l’on
suspecte une néo-vascularisation ; La néphropathie diabétique (ND) est
en cas de perte d’acuité visuelle en une importante complication chronique
l’absence de cataracte ; ou de maculo- des diabètes de Type 1 et de Type 2.

62
Pour prévenir et traiter la néphropathie la micro-albuminurie.
diabétique, il est nécessaire d’obtenir b. Diagnostic
(et de maintenir) un contrôle optimal du
Doser l’HbA1c (tenir compte de l’anémie
métabolisme et de la pression artérielle.
et donc du taux d’Hb au cours de l’in-
La présence d’une micro-albuminurie
suffisance rénale chronique).
et/ou d’une Insuffisance Rénale conduit
à renforcer le traitement par des médi- Mesurer la pression artérielle (PA). Dans
caments inhibiteurs du Système Rénine l’idéal, une MAPA/an sous traitement
– Angiotensine – Aldostérone (SRAA) antihypertenseur permettra de mieux
qui ont démontré leur action Néphro- apprécier l’atteinte des objectifs ten-
protectrice au cours du diabète. sionnels diurnes et nocturnes.
a. Stades de la Néphropathie Mesurer le rapport albuminurie/ créati-
Diabétique : ninurie (A/C) ; si possible, taux d’excré-
tion urinaire de l’albumine (AER).
- Hypertrophie rénale avec hyper filtra-
tion glomérulaire (sans signes ou symp- Chez les diabétiques de Type 1 lorsque
tômes) le diabète remonte à ≥ 5 ans.
- Apparition des premières lésions his- Chez les diabétiques de Type 2 dès le
tologiques (sans signes ou symptômes) diagnostic.
- Apparition d’une micro-albuminurie Calcul de la clearance de la créatinine
(> 20 µg/min) : néphropathie diabé- par les méthodes validées (C- G et / ou
tique incipiens MDRD) une à deux fois/an. Le calcul
suffit, en pratique courante, à estimer
- Apparition d’une protéinurie (> 200
le débit de filtration glomérulaire (DFG
µg/min) : néphropathie diabétique
e). On peut ainsi dépister une Hyper fil-
clinique
tration glomérulaire (DFGe > 120 ml/
- Insuffisance rénale chronique (IRCh) mn) ou à l’inverse une IRCh (DFGe < 60
avec urémie. ml/mn).
On doit cette classification à l’école c. Traitement
Scandinave (C. Mogensen, HH. Parving,
Améliorer le contrôle métabolique ;
D. Osterby et coll). Elle a été proposée
un seuil de 8,0% a été proposé pour
dans les années 1980 et elle demeure
l’HbA1c, mais le DCCT démontre que
le ‘ standard ‘ de l’approche clinique de
plus la valeur est faible, mieux c’est.
la ND. Au stade III de la ND, les lésions
Un bon contrôle métabolique est béné-
histologiques rénales sont déjà bien
fique jusqu’au stade IV ; après, le rein
installées, les altérations glomérulaires
est fondamentalement perdu.
sont bien visibles, contrastant avec le
faible taux de l’albuminurie. Il est indis- Trois grandes études menées sur l’im-
pensable d’avoir à l’esprit cette discor- pact du contrôle métabolique du dia-
dance et de traiter de façon ‘intensive‘ bète sur la micro angiopathie (UKPDS ,

63
STENO et ADVANCE) ont montré le rôle tensif du diabète a peu d’effet sur la ND
majeur du contrôle intensif du diabète avancée.
en Prévention Primaire (moins de ND)
et également en Prévention secondaire
(disparition ou régression de la micro-al-
buminurie). En revanche, le contrôle in-

Arbre décisionnel

A/C < 2,5 mg/mmol


A/C > 2,5 mg/mmol
PA < 130/85

Contrôler tous Mesurer AER sur 3


les 12 mois échantillons distincts

PA < 130/85 et PA > 130/85 et PA < 130/85 et AER > 20 µg/min


Ou
AER < 20 µg/min AER < 20 µg/min PA > 130/85 et AER > 20 µg/min

IEC OU ARA-ll ou AC IEC OU ARA-ll

Si la PA reste > 130/85 avec un IEC ou dé, il potentialise l’effet antihyperten-


un ARA-II au maximum de la dose re- seur et l’effet anti-protéinurique des
commandée par l’AMM, on peut y ajou- inhibiteurs du SRAA.
ter : des ß-bloquants, des diurétiques
En cas d’IRC (DFGe < 60 ml/mn), il
et/ou des antagonistes calciques (AC)
convient de réduire la ration protéique
non dérivés de la dihydropyridine, ou
alimentaire journalière (0,8 g de pro-
des ß-bloquants. Si la cible tensionnelle
tides par kilogramme par jour). En cas
n’est toujours pas atteinte, le troisième
de Protéinurie importante ou de Syn-
antihypertenseur sera obligatoirement
drome Néphrotique (Albuminurie > à
un diurétique. En cas d’atteinte rénale
03 gr /24 h, Hypo Albuminémie), la res-
avérée (Macro-Albuminurie, Œdèmes,
triction protidique est déconseillée.
IRCh) les diurétiques sont incontour-
nables à doses élevées, seules efficaces Lorsque l’urémie chronique s’aggrave
à ce stade de la ND. en dépit d’un traitement Néphroprotec-
teur et Conservateur, il faudra envisa-
Apport de Na < 5 g par jour. Le régime
ger une thérapeutique rénale de sup-
pauvre en sel est fortement recomman-
pléance chez le patient dès que le DFGe

64
est abaissé en dessous de 15ml / mn. Il biogrammes aideront à trouver le trai-
convient alors de le confier à une équipe tement le plus approprié.
de Néphrologie pour la mise en route Lorsqu’une infection des pyramides de
d’un programme Dialyse – Transplan- Malpighi se développe en association
tation. Il est recommandé de proposer avec une ischémie rénale ou une obs-
la Dialyse Péritonéale comme première truction des voies urinaires, une nécrose
méthode de choix pour l’épuration ex- papillaire rénale est possible. Les diabé-
tra-rénale. Elle offre de nombreux avan- tiques sont particulièrement exposés à
tages médicaux qui la font préférer à cette complication.
l’Hémodialyse Chronique qui présente
de très nombreuses contraintes chez les V.2.2.3 Néphropathies non
patients diabétiques. La Transplantation diabétiques
rénale seule (Diabète type II) ou la Greffe Comme la population générale, les dia-
combinée Rein – Pancréas (Diabète type bétiques (surtout de Type 2) peuvent
I) demeure la solution de choix. avoir d’autres maladies rénales. Cette
Le double-blocage est non recommandé. hypothèse peut être évoquée dans les
cas suivants :
En cas d’utilisation d’IEC et/ou d’ARA-
- Néphropathie clinique (stade IV) dans
II, il convient de surveiller au début, la
la première décennie d’un diabète de
kaliémie et la créatininémie et de main-
Type 1
tenir une surveillance régulière, bien
qu’espacée. Sous traitement par inhi- - Absence de rétinopathie diabétique
biteurs du SRAA, l’élévation modérée - Syndrome néphrotique à évolution
de la créatininémie est fréquente et ha- rapide
bituellement sans conséquences. Sauf - Dégradation rapide de la fonction
élévation trop importante (> à 30% de rénale
la valeur initiale), l’augmentation de la - Présence d’un sédiment urinaire
créatininémie sera respectée et considé- anormal (micro/macro- hématurie)
rée comme une preuve d’efficacité du
traitement. Dans ces circonstances, le patient doit
être adressé à un néphrologue, et une
V.2.2.2 Autres complications rénales biopsie rénale est souvent nécessaire.
Infections urinaires
- Bactériurie asymptomatique
- Cystite symptomatique
- Pyélonéphrite aiguë
- Pyélonéphrite chronique
Il faut confirmer l’infection par ECBU
avant d’entreprendre un traitement ;
en cas de cultures positives, des anti-

65
V.3 La neuropathie diabétique
V.3.1 Classification

Type Description

Douleur et dysesthésie
Perte de sensibilité des extrémités
Neuropathie distale Perte des réflexes ostéotendineux
sensitivo-motrice Faiblesse et fonte musculaires
Tachycardie, dysfonction ventriculaire
Dénervation cardiaque
Hypotension orthostatique

Altération du débit sanguin cutané


Gastroparésie, diarrhée, atonie du sphincter anal
Atonie vésicale, impuissance
Neuropathie Hyperhidrose prandiale, anomalies pupillaires,
autonome anidrose, non-perception
des hypoglycémies
Neuropathie du nerf fémoral : amyotrophie
diabétique

Radiculopathie du tronc : neuropathie


Mononeuropathie thoracho-abdominale

Paralysie des paires Ptosis, paralysie faciale périphérique


crâniennes (III, IV, VII, XII)

Syndrome du canal carpien et du canal tarsien


Paralysie par compression Paralysie des nerfs cubital, péronier ou crural

66
V.3.1.1 Neuropathie périphérique fonctionnels
distale
- Neuropathie clinique : symptômes mi-
Stades neurs, avec au moins deux anomalies
fonctionnelles
- Absence de neuropathie : absence de
symptômes et de signes - Neuropathie invalidante : symptômes
sévères, avec au moins deux anomalies
- Neuropathie asymptomatique : infra
fonctionnelles.
clinique : aucun symptôme, mais au
moins deux anomalies lors des tests

Caractéristiques cliniques

S. fonctionnels S. cliniques Complications


- Asymptomatique - Absence possible de signes anormaux - Mal perforant plantaire
- Engourdissement, perte de la - Perte des réflexes rotuliens et - Arthropathie neurogène
sensation de douleur achilléens - Pseudo-lipome
- Troubles sensitifs : - Initialement, perte de sensibilité (œdème neuropathique)
- Paresthésies algique et thermique (qui peut être
moins impressionnante que ne le
- Allodynie (sensibilité
suggèrent les symptômes)
de contact)
- Faiblesse et fonte musculaires sont
- Douleur
rares

Diagnostic effleurement léger (monofilaments de


nylon [Semmers-Weinstein]).
Antécédents caractéristiques de pa-
resthésie gênante, d’engourdissement, Test des seuils thermiques (rarement
de douleur neurogène ou d’allodynie employé).
dans les membres inférieurs.
Electromyogramme : inutile pour le
Examen : perte distale et symétrique diagnostic et le suivi sauf pour éliminer
typique de la sensibilité à la piqûre et une autre cause de neuropathie.
à la température, évoluant vers une
Traitement de la neuropathie diabétique
perte de sensibilité à l’effleurement et
douloureuse
à la vibration, perte du sens de position
des orteils et une perte des réflexes os- a) Améliorer le contrôle métabolique.
téo-tendineux.
b) Exclure ou traiter les autres facteurs :
Test de sensibilité à la vibration : au
- Consommation excessive d’alcool
moyen d’un Biothésiomètre et par un

67
- Carence en vitamine B12
- Insuffisance rénale.
c) Expliquer, montrer de l’empathie au patient et le rassurer.
d) Choisir les médicaments selon les symptômes du patient :

Douleur brûlante Douleur lancinante Autres symptômes

gabapentine Gabapentine Gêne au contact (allodynie) :


- Film plastique sur les jambes
Antidépresseurs tricycliques : Anticonvulsivants Jambes sans repos :
Carbamazépine - Clonazépam
- Imipramine Crampes douloureuses :
Phénytoïne ou valproate
- amitryptiline+flufénazine - Gabapentine
Tricycliques - Sulfate de quinine
- capsaïcine (topique) Capsaïcine (topique) - Anti-oxydants (acide α-lipoïque,
Vit. E)

V.3.1.2 Neuropathie du système - Troubles moteurs du tractus digestif


autonome
- Dyskinésie œsophagienne
Caractéristiques cliniques
- Gastroparésie diabétique
- Anomalies pupillaires
- Entéropathie diabétique
- Troubles cardio-respiratoires
- Troubles intestinaux neuro-
- Altération de la fonction systolique et endocriniens
diastolique
- Troubles des voies génito-urinaires
- Dénervation cardiaque ; angor
- Vessie neurogène
silencieux, IDM silencieux
- Dysfonction érectile
- Hypotension orthostatique sans
tachycardie compensatoire - Ejaculation rétrograde
- Dysrégulation tensionnelle (HTA - Troubles de la sudation
nocturne)
- Hypoglycémie, non perception et non
- Altération du débit sanguin cutané, réponse adrénergique
oedèmes des membres inférieurs.
- Hypoglycémie par dysautonomie
- Dysfonction respiratoire ; perte de la
- Abaissement des seuils de perception
modulation respiratoire à l’hypoxie
glycémique.
- Troubles du rythme cardiaque

68
Tests de la fonction autonome

Normale Limite Anormale

Variation de la fréquence cardiaque


pendant une respiration profonde
Maximum-minimum (bpm) ≥ 15 ≤14 - ≥10 < 10

Augmentation de la fréquence cardiaque


lors du passage en orthostatisme
rapport 30/15 ≥ 1,04 ≤1,04 - ≥ 1,00 < 1,00

Variation de la fréquence cardiaque pendant


une manœuvre de Valsalva
Rapport max./min. ≥ 1,21 < 1,20

Baisse de la PA systolique
1 min après orthostat. (mmHg) ≥ 10 ≤14 - ≥ 29 ≥ 30

Traitement de la gastroparésie et de Diarrhée


la diarrhée dues à une neuropathie
- phosphate de codéine 30 mg 3-4 fois
autonome
par jour
Gastroparésie - lopéramide 2 mg 3-4 fois par jour
- erythromycine 250 mg 4 fois par jour,
Mesures générales :
en cas de prolifération bactérienne
- Améliorer le contrôle de la glycémie
- Clonidine 0,3-0,6 mg deux fois par
- Diminuer la prise de fibres
jour.
alimentaires
- Fractionner les repas Troubles sexuels et diabète
- Hypoglycémie non ressentie.
1. Insuffisance érectile
Stimulants de la motricité gastro- - Partielle
intestinale - Totale (impuissance)
- métoclopramide 10-20 mg 4 fois par 2. Troubles de l’éjaculation
jour E. prématurée
- dompéridone 10-20 mg 4-6 fois par E. rétrograde
jour 3. Pathologies péniennes
- erythromycine 250 mg 3 fois par jour - Balanite
ou 125 mg/jour I.V. pendant 3 à 5 jours - Phimosis
Toxine botulique - Maladie de La Peyronie.

69
V.3.1.3 Dysfonction érectile et la maladie cardiovasculaire et sa prise
diabète sucré en charge précoce.
- La dysfonction érectile (DE) du diabé- Etape 1 : Prise de connaissance des
tique présente des particularités faits
- Prévalence élevée par rapport à la po- Antécédents : consommation de ta-
pulation générale (trois fois plus) bac, alcool, médicaments.
- Souvent cause de mauvais équilibre du Histoire de la DE :
diabète et de non compliance au trai- Notamment par questions clés :
tement. - Racontez en quelques lignes ce qui
Est considérée comme un marqueur caractérise le trouble sexuel pour lequel
clinique du risque cardiovasculaire vous consultez : est-ce une difficulté à
obtenir l’érection ? est-ce une difficulté
- Associée à une sérieuse altération de à la maintenir, est-ce les deux ? est-ce
la qualité de vie du patient et de sa par- un «manque d’envie» de l’acte ?
tenaire
- La survenue du trouble a-t-elle été
- Peut-être révélatrice du diabète et/ou brusque ou plutôt progressive ?
de ses complications.
- Pouvez-vous avoir des rapports encore
La recherche de la DE chez le diabé- actuellement ?
tique doit être systématique :
- La nuit ou le matin au réveil, ou à un
Il ne faut pas attendre que le patient moment quelconque de la journée, en
en parle (il en parle souvent indirecte- dehors de toute sollicitation, vous ar-
ment sous des plaintes apparemment rive-t-il d’avoir des érections ?
non en relation avec le diabète, ou la
maladie). C’est au médecin de prendre Etape 2 : Evaluation des faits et de la
l’initiative ; le dépistage d’une DE situation
est important : elle peut précéder de - Rechercher tous les autres facteurs de
quelques années la survenue d’évène- risque cardiovasculaire : tabac, surpo-
ments cardiovasculaires, le diabétique ids, hypertension artérielle (si oui quel
étant un sujet à risque élevé. Une traitement ?), dyslipidémie (si oui traitée
méta analyse (PLoS One. 2012 ; 7(9) : par fibrates ?)
e43673) met particulièrement en relief
la relation DE-évènements cardiovascu- - Evaluation psychologique : expérience
laires chez le diabétique. Sa recherche sexuelle, retentissement de la DE (+++
est tout simplement clinique : un dépression réactionnelle), angoisse de
interrogatoire suffit au diagnostic ; la performance, relations dans le couple,
présence de DE permet la détection de caractère constant du trouble érectile…

70
- Evaluation clinique : artériopathie des L’absence de résultat n’est pas syno-
membres inférieurs, souffles sur les tra- nyme d’échec : augmenter la posologie
jets artériels, neuropathie périphérique, à 100 mg (on peut aller jusqu’à 150 mg
neuropathie autonome, évaluer la sen- !) pour le sildénafil ou 20 mg pour le
sibilité testiculaire, le volume de l’éjacu- tadalafil en répétant les essais (les résul-
lat, rechercher des déformations ou des tats sont d’autant plus longs que la DE
indurations de la verge (Lapeyronie) était ancienne !).
- Evaluation endocrinienne et métabo- Etape 4 : Réévaluation de la situation
lique : signes de déficit androgénique
Si les érections sont présentes, le traite-
(dépilation, dépression, libido,…),
ment peut être poursuivi.
HbA1c, lipides.
Si après 5 à 6 essais aucune amélio-
- Evaluation de la capacité de reprise
ration n’est notée, analyser la cause :
d’une activité sexuelle par évaluation du
mauvaise adaptation des doses, mau-
degré de risque cardiovasculaire (notion
vaise observance, comprimés pris trop
de cardiopathie associée ++. Au besoin,
près du repas…Attention à l’hypogona-
avis du cardiologue sur la tolérance de
disme associé !.
l’effort).
On peut changer d’IPDE5 et tester. Si
Etape 3 : Prise en charge initiale
échec, utiliser la voie intra caverneuse
- Equilibre du diabète avec de l’alprostadil (2.5µg) : Autre-
ment, adresser le patient pour un avis
- Si possible, substitution de médica-
et explorations spécialisés.
ments potentiellement responsables
de la DE par des drogues sans effet N’oubliez pas que la DE est un mar-
négatif sur l’érection queur clinique simple du risque cardio-
vasculaire ; ceci implique un suivi plus
- Prescription d’un inhibiteur de phos-
rigoureux de la maladie diabétique et
phodiestérase de type 5 (IPDE 5),
des complications potentielles.
sildénafil 50 mg ou tadalafil 10 mg
(stimulation sexuelle indispensable V.4 Maladie coronaire (MC)
pour initier la libération de monoxyde
d’azote) pris à distance des repas.
Le dépistage de la maladie corona-
(Se rappeler que l’association avec
rienne chez les diabétiques n’est pas
les dérivés nitrés est une contre-in-
systématique sauf les malades à haut
dication absolue, attention aux al-
risque cardiovasculaire, toutefois sans
pha bloquants).
qu’aucune étude n’ait solidement d’ef-
Le délai entre la prise du traitement et fet sur le pronostic.
l’acte est de 1 à 4 heures pour le sildé-
Les auteurs concluent que le dépistage
nafil et de 2 à 36 heures pour le tada-
de la maladie coronarienne par scin-
lafil.
tigraphie n’a pas permis de diminuer le

71
nombre d’événements cardiaques sur Troisième niveau : scintigraphie du
un suivi moyen de cinq ans et que le myocarde.
dépistage systématique de tout patient
Quatrième niveau : angiographie co-
diabétique n’est pas indiqué.
ronaire.
Cette étude confirme toutefois que le
Diabète de Type 1
risque d’événements cardiaques reste
faible chez les sujets diabétiques à bas Premier niveau
risque cardiovasculaire. La prise en
ECG après la puberté ou après 5 ans
charge des facteurs de risque car-
de maladie ; puis ECG tous les 2-3 ans
diovasculaire doit donc rester prio-
jusqu’à 30 ans ; après 30 ans, ECG tous
ritaire chez nos patients diabétiques et
les ans.
pour l’instant, le dépistage de la cardio-
pathie ischémique doit probablement Diabète de Type 2
être réservé aux sujets à haut risque. - ECG une fois par an
De ce fait, en attendant de confir- - Échographie carotidienne tous les 3
mer les résultats de l‘étude DIAD par ans
d’autres études sur des patients qui
ne répondent pas aux critères de DIAD Au terme d’un bilan clinique biologique
(sujets à faible risque). Les recomman- et électrocardiographique, il est pos-
dations françaises de cardiologie et de sible de distinguer trois situations selon
diabétologie sont toujours d’actualité. le niveau de risque et les données de
l’ECG
Dépistage
Un consensus a été réalisé depuis 2004
Bilan médical complet (antécédents entre la société française de cardiologie
plus examen clinique) au moins une fois et la société française de diabétologie
par an, étayé par quatre niveaux diffé- (voir algorithme décisionnel).
rents de procédures diagnostiques, dé-
taillés ci-après.
Premier niveau : ECG au repos, éva-
lué selon les critères du Minnesota, et
échographie carotidienne.
Deuxième niveau : ECG à l’effort,
échocardiographie au repos et écho-
cardiographie à l’effort (stimulation
trans-oesophagienne, ou dipyridamo-
le, ou dipyridamole + dobutamine, ou
autres).

72
Arbre décisionnel

ECG
Risque faible Haut risque
ischémique

Recherche
d’une IMS

EE possible EE impossible
ou incomplète

Négative Positive Positive forte

TSMP ou ES

Négative ou Positive ou
AP* < 10% AP* > 10%

Suivi clinique
Nouvelle évaluation
annuel du risque à 2 ans Coronarographie

Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique d’une anomalie lipidique et hémoglobine
glyquée,
recherche d’une protéinurie ou d’une micro albuminurie, ECG de repos.
AP* : anomalie de perfusion du VG.
EE : épreuve d’effort.
TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.
ES : échocardiographie de stress.

Traitement de la Maladie coronaire Contrôle du diabète et de la glycémie


Traitement de l’angor Les recommandations de l’ESC sur
la prise en charge du diabétique
Le traitement sera toujours «BASIC» ou
coronarien insistent sur le contrôle
«BASICO» (béta bloquants, antiagré-
de la glycémie tant en prévention du
gants plaquettaires, statines, inhibiteurs
risque cardiovasculaire du diabétique
de l’enzyme de conversion ou ARA2),
qu’en présence d’une coronaropathie
et contrôle des facteurs de risque (trai-
avérée.
tement de l’HTA de la dyslipoprotéiné-
mie), contrôle de la glycémie, sevrage L’optimisation du traitement du diabète
tabagique et contrôle du poids corpo- de type 2 par un contrôle glycémique
rel. pourrait être à l’origine d’une réduction

73
de la morbi-mortalité macro et micro les malades à risque élevé, dont les dia-
vasculaire de ces malades à haut bétiques (Revascularisation coronaire).
risque. Néanmoins, depuis les résultats (Angioplastie et pontage).
des études d’intervention récentes
(ACCORD, ADVANCE et VADT), on V.4.1 Syndromes coronariens
recommande des objectifs glycémiques aigus
autour de 7,5% d’hémoglobine Consensus sur la prise en charge
glyquée. Les objectifs de glycémie du patient hyper glycémique et/ou
pour des patients âgés avec un diabétique au cours et au décours
diabète évoluant depuis longtemps, immédiat d’un syndrome coronaire
ou compliqué, doivent être moins aigu SCA. (SFD, SFC, 2011).
ambitieux que pour des patients plus
Les patients qui ont une HbA1c lors
jeunes et en meilleur état général.
de l’admission supérieure ou égale à
Contrôle de pression artérielle 6,5% peuvent être considérés comme
L’hypertension artérielle est 3 fois plus diabétiques. Chez les patients non
fréquente chez le diabétique de type diabétiques dont l’HbA1c est inférieure
2 que chez les non-diabétiques. Elle à 6,5%, il est recommandé de pratiquer
majore leur risque cardiovasculaire de un test de charge en glucose sept à 28
façon plus importante qu’en l’absence jours après le SCA.
de diabète. La néphropathie diabétique Au cours de l’hospitalisation en soins
surajoutée aggrave les chiffres intensifs, un traitement par insuline
tensionnels. L’étude ACCORD bras devra être initié, chez tous les patients, en
HTA indique que chez l’hypertendu cas de glycémie à l’admission supérieure
diabétique, une PAS sous traitement ou égale à 1,80g/L (10,0 mmol/L) et,
< 140 mmHg apporte une prévention chez les patients diabétiques connus
des complications cardiovasculaires avant le SCA, en cas de glycémie pré-
comparable à celle d’une PAS sous prandiale supérieure ou égale à 1,40
traitement < 120 mmHg. Donc on g/L (7,77 mmol/L). L’objectif glycémique
recommande actuellement une TA < pour la majorité des patients doit se
140/85 mmHg. situer entre 1,40 et 1,80 g/L (7,7–10
Dyslipidémie mmol/L). Après l’hospitalisation en
Les objectifs de LDL-cholestérol à at- soins intensifs, le traitement insulinique
teindre chez le coronarien diabétique n’est pas obligatoire chez tous les
ont eux aussi été précisés par les re- patients et il sera possible d’utiliser
commandations de L’ESC à partir de d’autres traitements antidiabétiques
nombreux essais de prévention secon- dont le choix sera dicté par le profil
daire <˂2,5 mmol/l (0,97 g/l), avec une métabolique du patient diabétique.
suggestion d’essayer de plutôt viser
une cible < 1,8 mmol/l (0,70 g/l) chez

74
V.5 Artériopathie profonde isolée.
oblitérante des membres Quand dépister l’AOMI ?
inférieurs (AOMI) Diabète de Type 1

V.5.1 Dépistage Après 20 ans d’évolution du diabète,


ou plus tôt s’il existe d’autres facteurs
Bilan médical approfondi (antécédents de risque cardiovasculaire (FDRCV), no-
+ examen clinique : palpation des pouls) tamment le tabagisme.
et Index de pression systolique à la che-
ville (IPSc) (correspondant à la Pression Diabète de Type 2
Systolique la plus élevée* des pres- Dès le diagnostic du diabète.
sions systoliques des artères tibiale pos- Evaluation de l’AOMI en fonction
térieure et tibiale antérieure mesurée de la valeur de l’IPSc :
à l’aide d’une sonde Doppler/Pression
Systolique humérale la plus élevée des - 0.70 < IPSc < 0.90 AOMI bien com-
2 bras) une fois par an. pensée, à suivre et traiter médicalement
*Certains travaux suggèrent que l’IPS - 0.40 < IPSc < 0.70 AOMI moyenne-
est plus sensible (> 10% d’AOMI de ment compensée, à suivre et traiter mé-
plus détectées) lorsqu’on le calcule en dicalement
prenant la pression systolique la plus - IPSc < 0.40 AOMI décompensée, à
basse des 2 artères tibiale postérieure et confier au chirurgien vasculaire.
tibiale antérieure, mais les recomman- L’IPSc est un puissant marqueur de
dations n’ont pas encore été modifiées. risque cardiovasculaire (l’artéritique
L’IPSc se mesure pour chaque membre est un patient à haut risque cardiovas-
inférieur. culaire). Le risque de mortalité CV est
IPSc < 0.90 permet d’affirmer l’AOMI. inversement corrélé à la valeur de l’IPS.
Bilan local et d’extension de l’AOMI
Limites et causes d’erreur :
Echodoppler couleur des MI pour
Rigidité, médiacalcose des artères jam- confirmer et évaluer les sténoses ou oc-
bières affirmée par un IPS>1.40 (dans clusions, étudier le lit vasculaire d’aval,
ce cas recourir à l’index de pression rechercher un anévrisme de l’Aorte ab-
systolique au gros orteil (PSGO) qui dominale : à pratiquer dès que l’AOMI
confirme l’AOMI si < 0.70). est dépistée, puis tous les 3 ans ou plus
Œdème, lipodystrophie, guêtre d’hypo- fréquemment en cas d’aggravation ra-
dermite, plaie/ulcère à la cheville. pide de l’état clinique.
Echodoppler des troncs supra-aor-
Sténose proximale courte avec bonne tiques à la recherche de lésions caroti-
compliance d’aval. diennes ou vertébrales associées.
Sténose hypogastrique ou fémorale

75
Bilan cardiaque à la recherche d’une - Contrôle du poids corporel (BMI < 25)
ischémie myocardique associée, no- et des facteurs de risque cardiovascu-
tamment silencieuse plus (uniquement laire (FDRCV) classiques :
chez les patients aux stades II-IV ; cf - Sevrage tabagique
infra) Angioscanner, AngioIRM ou
- Atteindre des taux de LDL-cholestérol
Artériographie afin d’étudier les pos-
< 1g/l (optimum < 0,70 g/l) par régime
sibilités de revascularisation.
alimentaire + statine (à instituer quel
V.5.2 Stades cliniques que soit le niveau de LDLc)
(Classification de Leriche et - Atteindre une pression artérielle <
Fontaine) 140/85 mmHg par régime alimentaire
et exercice physique ± médicaments
Cette classification utile pour l’approche (IEC (Etude HOPE : ramipril), ARA2
clinique du patient n’est aucunement (Etude ONTARGET : telmisartan). N.B :
corrélée à la réalité hémodynamique de ß-bloquants cardiosélectifs ne sont
l’AOM : plus contre-indiqués en cas d’AOMI
Stade I : Asymptomatique, avec IPSc et/ - Envisager l’administration d’un anti-
ou écho-Doppler couleur anormal. plaquettaire (aspirine gastro-résistante
100-325 mg/jour).
Stade II : Claudication intermittente :
douleur, de type crampe ou constriction Stade II
ou fatigue intense à l’effort musculaire,
Traiter comme au stade I.
qui disparaît au repos.
Traitement médicamenteux :
Stade III : Douleur au repos : à type de
Administrer un antiplaquettaire (aspirine
brûlure ou de morsure, aggravée la
gastro-résistante 100-325 mg/jour ; si
nuit, localisée à un ou plusieurs orteils
effets indésirables [ou gros risque d’EI])
ou en chaussette, soulagée en position
de l’aspirine : clopidogrel 75 mg/jour
déclive et au refroidissement.
(Etude CAPRIE).
Stade IV : Lésions trophiques : ulcéra- En fonction des résultats de l’artério-
tions ischémiques et/ou gangrène. graphie, envisager une angioplastie
V.5.3 Traitement percutanée ± implantation d’un stent
actif plutôt que nu ou une athérectomie
Stade I percutanée.
- Obtenir un bon équilibre glycémique Stade III
par régime alimentaire, ± ADO ou in-
suline. Calmer la douleur avec analgésiques ±
narcotiques par voie générale et/ou in-
- Exercice quotidien programmé et su- trathécale.
pervisé des membres (30 à 60 mn 3 fois
par semaine) L’insuline est généralement nécessaire

76
pour obtenir un bon contrôle de la gly- Facteurs de risque de lésions du pied
cémie. chez le diabétique :
Contrôle du poids corporel et des 1. Antécédent de lésion ulcérée du pied
FDRCV classiques, comme au stade I. 2. Présence d’une neuropathie
Traitement médicamenteux comme au 3. Présence d’une artérite des membres
stade II. inférieurs
Au début du stade III, envisager l’essai 4. Présence de callosités
d’un traitement anticoagulant.
5. Déformations des pieds (Orteils en
En fonction des résultats de l’artério- griffe)
graphie, prévoir une reperfusion par
6. Pied de Charcot :
intervention percutanée (angioplastie
transluminale par ballonnet ± stent actif - Perte des connexions osseuses nor-
plutôt que nu et/ou athérectomie per- males du fait de l’augmentation du dé-
cutanée) ou chirurgicale (endartérecto- bit sanguin
mie et/ou pontage). - Multiplication des shunts artério-vei-
Si la douleur n’est pas soulagée, essayer neux
l’administration intra-artérielle de PGE1 - Résorption osseuse (signes liés à la
ou d’analogues de la prostacycline. neuropathie autonome).
Stade IV Stades :
I. Traumatisme léger ; pied enflé et
Traiter comme au stade III.
chaud
Envisager une administration intra-arté- II. Fractures pathologiques
rielle d’agents thrombolytiques (uroki-
III. Déformations osseuses
nase, t-PA), seule ou après reperfusion
transluminale percutanée. IV. Maux perforants plantaires.
Classification des lésions du pied
Si la reperfusion est impossible ou
(UT) :
échoue, essayer l’administration in-
Grade 0 : pré ou post ulcération
tra-artérielle de PGE1 ou d’analogues
Grade 1 : plaie superficielle
de la prostacycline.
Grade 2 : atteinte du tendon ou de la
N.B : La trithérapie antithrombotique capsule
(IEC+STATINE+Antiagrégant plaquet- Grade 3 : atteinte de l’os ou de l’arti-
taire) est à prescrire à tous les stades culation
de l’AOMI, qu’elle soit symptomatique Ajouter le stade :
ou asymptomatique afin de réduire le Stade A : pas d’ischémie ni infection
risque cardiovasculaire. Stade B : présence d’une infection
Stade C : présence d’une ischémie
V.6 Le Pied diabétique Grade D : infection et ischémie.

77
Diagnostic - Normal ≥ 0,9 ≤ 1,15 ;
Anamnèse complète - Claudication intermittente 0,5-0,8 ;
Examen de la sensibilité tactile (test - Douleur au repos < 0,3
de Semmers-Weinstein : si le filament - Pression d’oxygène transcutanée
n’est pas détecté, sérieux risque d’ulcé- (TcpO2 < 30 mmHg = risque d’ulcère)
rations).
- Microbiologie
Tests cardiovasculaires au chevet du pa-
- Examen des pieds à chaque consulta-
tient, pour évaluer l’activité du système
tion
nerveux autonome.
- Echo-Doppler des membres inférieurs
Indice bras/cheville (IBC ou indice de
Winsor) : - Angiographie périphérique .

Recommandations thérapeutiques

Pour le patient Pour le médecin

- Inspection quotidienne des pieds (miroir) - Détersion des ulcères


- Signaler immédiatement toute lésion ou - Examen microbiologique
coloration suspecte - Contrôle métabolique
- Ne jamais marcher pieds nus - Antibiotiques
- Se laver les pieds chaque jour à l’eau - Fluoroquinolone
tiède et au savon de Marseille, bien es-
suyer les espaces interdigitaux - amoxicilline-ac.clavulanique

- En cas de peau sèche appliquer une - erythro/Clarithromycine


crème hydratante neutre (vaseline simple) - Céfoxitine
en évitant les espaces interdigitaux - métronidazole (anaérobies)
- Garder les ongles suffisamment longs et - imipénème-cilastatine
les limer plutôt que de les couper (ne pas
- aminosides
les couper à ras)
- Réduire l'œdème
- Ne pas traiter soi-même durillons, cors
ou ampoules - Pas d'appui sur le membre
- Changer de chaussettes tous les jours - Améliorer la circulation
(éviter le nylon) - Optimiser l'apport nutritionnel
- Être attentif au choix des chaussures (pas - Oxygénothérapie hyperbare
de talons supérieur à 5 cm) - Correction chirurgicale
- Prendre garde au risque de brûlures - Pontage
- Sécher les espaces inter orteils après les - Angioplastie transluminale à ballonnet
ablutions
- Amputation mineure
- Éviter le henné
- Amputation majeure

78
VI. CHAPITRE 6
LES DIABÈTES SUCRÉS
SECONDAIRES
LES DIABÈTES SUCRÉS
SECONDAIRES

Les diabètes secondaires représentent moins de 5% de l’ensemble des diabètes.


Penser à les évoquer si le contexte clinique s’y prête surtout chez le sujet âgé.
Les causes principales sont :

VI.1 Les endocrinopathies :


L’effet diabétogène résulte d’un effet direct ou indirect de l’hormone présente en
excès sur le métabolisme glucidique.
Principale endocrinopathies pouvant être responsables d’un diabète sucré :

Endocrinopathies Examen à réaliser en 1ère intention

Syndrome de Cushing Freinage minute sur le cortisol


Acromégalie IGF1 et GH (sous HGPO)
Dérivés methoxylés urinaires des 24 heures
Phéochromocytome + chromogranine A plasmatique
Hyperthyroïdie TSHS / FT4

Hyperparathyroïdie primaire Calcémie / Phosphorémie / PTH

L’acromégalie et le syndrome de Cushing sont les 2 principales maladies endocri-


niennes pouvant s’accompagner d’anomalies de la tolérance glucidique.
La prise en charge thérapeutique propre de la maladie endocrinienne s’accom-
pagne le plus souvent d’une amélioration du diabète ; quand il persiste il nécessite
le recours aux traitements antidiabétiques oraux voire à l’insuline avec des objectifs
thérapeutiques stricts identiques à ceux du diabète sucré type 2.
VI.2 Diabète sucré secon- VI.4 Autres causes
daire aux médicaments : L’hémochromatose (poly transfusion +
Corticoïdes, Diurétiques, les antipsy- mélanodermie, hépatopathie, arthro-
chiatriques (Risperdal), les Hypokalié- pathie).
miants, le Salbutamol, les anti protéases Il faut savoir rechercher dans certaines
etc. circonstances le cancer du pancréas.
(DS après 40 ans, sans ATCD familiaux
VI.3 Les diabètes de diabète avec amaigrissement, voire
secondaires à des maladies ictère ou VS élevée).
Penser aussi à la pancréatite chronique
du foie : (éthylisme, épi gastralgies, diarrhée
Cirrhose quelle qu’en soit la cause chronique) et au diabète sucré après
(hépatite virale C+++). chirurgie du pancréas.

83
VII. CHAPITRE 7
LE DIABÈTE ET LES SITUATIONS
PARTICULIÈRES
LE DIABÈTE ET LES
SITUATIONS PARTICULIÈRES

VII.1 Diabète et maternité examen ophtalmologique, EMG et, si


nécessaire, évaluation de la fonction
VII.1.1 Diabète et autonome, HbA1c, ECBU, microalbumi-
contraception nurie, clairance de la créatinine, lipido-
gramme, dosage des hormones thyroï-
Les contraceptifs oraux ne présentent
diennes.
pas de risque spécifique chez la femme
diabétique si le dosage en estrogènes Déconseiller l’usage du tabac.
est faible. Toutefois, il peut être néces-
Si le contrôle métabolique n’est pas sa-
saire de modifier la dose d’insuline, et
tisfaisant, intensifier l’insulinothérapie,
le tabagisme doit être fortement décon-
avec pour objectif d’obtenir une glycé-
seillé.
mie à jeun de 0,70-0.95 g/l et une gly-
Le système Norplant doit être envisagé cémie post-prandiale < 1,20.
en première option.
Si rétinopathie, une photocoagulation
Le stérilet est sûr ; toutefois, le risque au laser est nécessaire avant la concep-
accru d’infection peut en réduire l’ef- tion.
ficacité. Surtout approprié chez les
Informer la patiente que la néphropa-
femmes d’âge mûr.
thie et la rétinopathie, si elles existent,
Les autres méthodes, comme les préser- peuvent s’aggraver.
vatifs/diaphragmes, sont sûres et satis-
Contre-indications
faisantes (efficacité 85%).
La Maladie Coronaire augmente la mor-
Stérilisation si la patiente ne souhaite
talité pendant la grossesse.
plus de grossesse.
La rétinopathie proliférante, non traitée,
Avant la conception
peut s’aggraver ; cependant, lorsque la
Programmer la grossesse dans un délai rétinopathie est stable après un traite-
de 2 à 3 mois avant la conception pour ment, la grossesse n’entraîne pas de
la maitrise de l’auto-surveillance pour risques supplémentaires.
des objectifs glycémiques rigoureux,
La néphropathie peut s’aggraver pen-
concevoir dans des conditions de bons
dant la grossesse ; en particulier si la
équilibres, initiation à l’insulinothérapie.
clairance de la créatinine < 50 ml/min
Une fois qu’un bon contrôle métabo- et l’albuminurie > 1 g/ 24 heures.
lique est obtenu, l’HbA1c doit être do-
Hypertension : Si la pression artérielle
sée toutes les 6-8 semaines jusqu’à la
avant la conception est > 135/85 mmHg
conception.
ou si la patiente est traitée par IEC,
Evaluation clinique de la patiente, avec ARA-II, diurétiques, ces médicaments
mesure de la pression artérielle, ECG, doivent être remplacés afin d’obtenir et

87
de maintenir des valeurs normales de rable, chez une diabétique de Type 1,
pression artérielle. Les antihypertenseurs de mettre en place une perfusion de
d’action centrale sont recommandés. glucose (10% associé à une insuline à
action courte, avec surveillance horaire
VII.1.2 Diabète et grossesse de la glycémie). Après la délivrance, re-
prendre l’insuline s-c.
Pendant la grossesse
Césarienne : Perfusion de glucose
- Obtenir la normo glycémie (0,70-1,20 (5-10 %) et d’insuline à action courte
g/l) en évitant les hypoglycémies, avec jusqu’à ce que la patiente recommence
une insulinothérapie intensifiée et un à s’alimenter.
régime alimentaire, dans les deux types
de diabète (1 et 2) Après la délivrance : diminuer de 30 à
50% les doses d’insuline.
- Auto-surveillance obligatoire de la gly-
cémie (5-7 fois/jour) Pendant l’allaitement

HbA1c toutes les 6-8 semaines L’insuline doit être maintenue.

- Fond d’œil tous les 3 mois, ou tous VII.1.3 Diabète gestationnel


les mois en présence d’une rétinopathie Intolérance au glucose d’intensité va-
proliférante riable, avec première observation pen-
- Micro albuminurie + clairance de la dant la grossesse. Cette forme de dia-
créatinine tous les 3 mois bète est généralement diagnostiquée
entre la 24ème et la 32ème semaine de
- Uricémie tous les 2 mois gestation, par une HGPO.
- Analyses d’urine mensuelle (UCB, pro- (Voir arbres décisionnels : diagnostic,
téinurie). surveillance, traitement).
Pendant l’accouchement
Le maintien de l’euglycémie pendant
l’accouchement est important pour la
santé du nouveau-né. L’objectif est de
maintenir la glycémie à 0,80-1,20 g/l.
Naissance naturelle : Au début du
travail, les besoins en insuline sont for-
tement réduits et il suffit souvent d’uti-
liser la moitié de la dose d’insuline ;
parfois, l’administration d’insuline peut
être interrompue. Comme la durée
du travail est imprévisible, il est préfé-

88
Désir de grossesse = bilan pré
conceptionnel (glycémie+++)

Facteurs de risque Pas de facteurs


de risque

1er trimestre : 24 - 28 semaines d’aménorrhée


Glycémie > 1,26 g/l = type 2 méconnu - Faire HGPO
Glycémie > 0,92 g/l = DG (IADPSG) Critères I.A.D.P.S.G

Glycémie à jeun 92 mg/dl

1 heure après 180 mg/dl

2 heures après 153 mg/dl

Surveillance dans le post partum immédiat et lointain de tous les DG et de leurs enfants.

SUIVI DIABÉTOLOGIQUE ET OBSTÉTRICAL

Consultation diabétologie / 15 jours

Consultation obstétricale / 30 jours Echographie

12-14 sem

22-24 sem

32 sem

Accouchement (le plus tard possible)

Post partum immédiat : glycémies


à jeun et post prandiales

Post partum 12 semaines : HGPO

Le choix de la contraception

89
Stratégie Thérapeutique du Diabète Gestationnel

Activité physique
Diagnostic
diététique

7 à 10 jours

Gly à jeun < 0,95 g/l


Oui = surveillance
Gly PP < 1,20 g/l

Non =
insulinothérapie

VII.2 Diabète et chirurgie - ECG.

Avant une intervention chirurgicale Objectifs de glycémie avant


l’opération :
Vérifier les points suivants :
- A jeun : 0,80-1,20 g/l
- Glycémie à jeun, avant et après les
principaux repas, et la nuit. - 2 heures après un repas : < 2,00 g/l

- HbA1c HbA1c : < 7%.

- Fonction rénale Recommandations :

- Equilibre acido-basique Si le contrôle de la glycémie n’est pas


satisfaisant, hospitaliser le patient au
- Lonogramme sanguin moins 24 heures avant l’opération.
- Analyses d’urine Si l’alimentation est interdite, adminis-
- Radiographie du thorax trer du sérum glucosé 10% [D10%] +
KCI (10 mEq) : 100 ml/heure.

90
Administrer de l’insuline : 3 U/heure. diennes d’insuline rapide et une injec-
tion s.c. à 22.
Chez les diabétiques de Type 2, véri-
fier quotidiennement la glycémie et VII.3 Diabète et
conserver le même traitement hypog-
lycémiant. Utiliser des sulfonylurées à Hypertension
action courte. L’hypertension est probablement deux
fois plus fréquente chez les diabétiques
Pendant l’intervention
que chez les non-diabétiques. C’est un
Juste avant l’intervention, mettre en facteur de risque de micro et macroan-
place une perfusion de glucose + in- giopathie.
suline + potassium : D10% + KCI (10
L’association diabète et HTA est à haut
mEq) : 100 ml/heure + insuline 3 U/
risque cardio-vasculaire dès le stade de
heure.
TA normale haute (> 130-139/80-89).
Vérifier la glycémie toutes les 30 mi-
Les recommandations actuelles préco-
nutes et adapter la perfusion en consé-
nisent un contrôle de la glycémie as-
quence.
socié à celui de la pression artérielle
Algorithme pour l’insulinothérapie pour un effet de prévention cardiovas-
en fonction de la glycémie : culaire optimal.

Glycémie (g/l) U/heure Le diagnostic de l’HTA du diabétique se


fait par la prise de PA au cabinet et sur-
< 0,80 Arrêter tout confirmée par la prise de la PA à
domicile (automesure) ou par la MAPA
0,80-1,00 1,5
(mesure ambulatoire de la PA).
1,01-1,80 3,0 Définition de l’hypertension artérielle
1,81-2,50 4,0 selon recommandations ESC /ESH
2013
> 2,50 5,0
Catégorie PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Après l’intervention
Cabinet ≥ 140 et/ou ≥ 90
Continuer l’administration i.v. d’insuline
et de glucose jusqu’à ce qu’une alimen- MAPA
tation normale soit autorisée.
Jour (éveil) ≥ 135 et/ou ≥ 85
Arrêter l’administration i.v. d’insuline
Nuit (sommeil) ≥ 120 et/ou ≥ 70
juste avant le premier repas et adminis-
trer la première dose s.c. d’insuline. 24 heures ≥ 130 et/ou ≥ 80

Administrer 3 injections s.c. quoti- Automesure ≥ 135 et/ou ≥ 85

91
La personne âgée est considérée comme Ce sont des sujets non Dippers (Pas de
hypertendue à partir d’une valeur de baisse nocturne de PA), voire Inverse
pression systolique ≥ 160 mmHg, et Dipper = Facteur de gravité (néphropa-
non pas ≥ 140 mmHg comme aupara- thie).
vant. Il s’agit alors le plus souvent d’une
II/ Savoir Mesurer pour bien Contrôler
hypertension systolique isolée, avec une
pression diastolique < 90 mmHg. Il y a un problème d’évaluation tension-
nelle chez le diabétique d’où la nécessi-
Pourquoi il y a un lien si étroit entre
té de méthodes de mesure appropriées.
Diabète et HTA ?
Conditions de mesure de la pression
Le lien est multifactoriel et interactif
artérielle
+++ : 3 mécanismes sont retenus
Mesure PA : position couchée, assise et
1) HTA comme origine du Diabète :
après 1 min en position debout.
Vasoconstriction artériolaire,
- Utiliser un sphygmomanomètre à mer-
Vasoconstriction capillaire musculaire.
cure classique, étalonné et validé
Diminution apport de l’insuline au ni- - Brassard adapté à la taille du bras
veau des muscles + diminution glucose
- A distance d’une prise de tabac, de
vers les muscles.
café ou d’alcool, vessie vide
Hyperinsulinisme secondaire. - Lecture de la PAD à la disparition du
2) Le diabète engendre l’HTA bruit, enregistré à 2 mmHg près
Par raréfaction de la microcirculation : - Chez les hypertendus légers et les pa-
Rigidité artérielle, effets centraux de tients âgés avec hypertension systolique
l’insuline. isolée, sans lésions des organes cibles,
mesurer la PA tous les 3 à 6 mois
3) Effets sur l’inflammation :
- En cas d’hypertension sévère, mesurer
Lien fort entre l’inflammation et l’HTA,
la PA plus fréquemment.
Inflammation et Diabète.
Les mesures de PA en position debout
(Inflammation = formation et rupture
sont importantes chez les diabétiques
de la plaque et donc complications car-
hypertendus, qui ont assez souvent une
diovasculaires).
hypotension orthostatique surtout s’ils
C’est une HTA systolique ou à prédo- sont âgés en plus.
minance systolique (Pression pulsée
Du fait de la Neuropathie autonome
> 60 mm Hg) : plus fréquente dans le
cardiaque, il y a souvent des fluctua-
diabète de type 2, par vieillissement ac-
tions de la TA, et de la fréquence car-
céléré, défaut de compliance des gros
diaque.
vaisseaux.
Le diagnostic de l’HTA du diabé-
La mortalité est plus marquée avec PAS.
tique = en dehors du cabinet médical

92
(Automesure : ATM) car plus des 3/4 - Artériopathie des membres inférieurs
des cas = ce sont des Non Dippers, - Insuffisance rénale
sans modification TA la nuit, qui ont
- Lésions rétiniennes.
une prévalence plus grande d’atteinte
d’organes cibles et un pronostic plus Rechercher une atteinte infra-cli-
menacé. nique des organes cibles selon ESH
Recommandations SFHTA 2013, ESC/ 2007.
ESH 2013 = Intérêt de l’automesure et - HVG électrique (Sokolow-Lyon ;
la MAPA (mesure ambulatoire de PA) Cornell)
pour confirmer le diagnostic d’HTA et
- HVG échocardiographique (MVG H ≥
pour déceler l’effet non Dipper et l’hy-
125 g/m2, F ≥110 g/m2)
potension orthostatique (atteinte du
système neurovégétatif propre au dia- - Épaisseur intima-média carotidienne >
bétique). 0,9 mm ou plaque (EIM)
Dans la vraie vie : encourager à ache- VOP carotido-fémorale > 12m/s (vitesse
ter un appareil, expliquer au patient de l’onde de pouls).
comment prendre la TA en faisant une - Index cheville/bras < 0,9 (IPS)
moyenne (la règle des 3 : 3 mesures - Discrète augmentation de la créatinine
consécutives matin et soir, 3 jours - Filtration glomérulaire estimée < 60
de suite, assis, au petit-déjeuner et ml/min /1,73 m2 ou clearance de la
avant le coucher). créatinine < 60 ml/min
Au total = 3 méthodes de mesure re- - Microalbuminurie 30 – 300 mg/24h
connues chez l’hypertendu diabétique. ou albumine/créatinine > 22 H et 31 F
Mesure au cabinet, Auto-mesure (ATM), mg/g créatinine.
mesure ambulatoire de la PA (MAPA).
Evaluer la présence d’autres fac-
III/ Diagnostic teurs de risque cardiovasculaire :
Les nouvelles recommandations 2013 - Hyperlipidémie
retiennent les chiffres tensionnels - Tabagisme
suivants : HTA si ≥ 140/85 mmHg et la
cible thérapeutique chez le diabétique - Mauvais contrôle de la glycémie
est 140/85 mmHg. - Antécédents familiaux de maladie
Evaluer la présence de lésions cardiovasculaire, obésité.
potentielles des organes cibles : IV/ Quels examens complémentaires
- Hypertrophie ventriculaire gauche initiaux ?
(HVG) Bilan classique
- Cardiopathie ischémique
- Kaliémie
- Insuffisance cardiaque

93
- Créatinémie pler des artères rénales (Opérateur dé-
pendant).
- Débit de filtration glomérulaire DFG
(peu importe la formule Cockcroft ou Si anomalie => Phase suivante = An-
MDRD) gioscanner (CI respectées, produit de
contraste et IR, préparer le patient en
MDRD = grosse obésité ou sujet âgé.
l’hydratant) : permet de voir l’aorte, les
DFG (> 60 pas de souci pour médica- artères rénales et les surrénales.
ments à visée cardiaque, < 30 problème
L’UIV a perdu d’intérêt depuis l’uros-
pour DIU Thiazidiques).
canner qui donne l’état des reins et des
- Bandelette urinaire (si négative, dépis- voies urinaires.
ter la microalbuminurie soit sur miction
AngioIRM : à la recherche d’une SAR
soit sur 24 h) : si présente, patient à
mais aussi contre-indiquée si DFG<
risque CV et rénal => intensification du
30 (dermopathies fibrosantes néphro-
traitement à visée cardiaque +++.
gènes).
- ECG de repos (pour déceler l’ischémie
Et la PBR ? : en cas d’évolutivité rapide
silencieuse).
de l’IR < 10 ml/an, elle n’est pas habi-
- Fond d’œil. tuelle dans le diabète mais pour recher-
cher une maladie rénale autre.
Concernant l’ECG : il sous-estime
l’HVG, l’Echo cœur détecte mieux 2 messages importants pour la prise en
l’HVG mais problème de coût donc non charge thérapeutique +++ : l’associa-
systématique. tion signifie :
Glycémie : 1- Un risque CV x2 : l’HTA multiplie
par 7 le taux de mortalité des diabé-
- Bilan lipidique (CT, HDL, LDL calculé,
tiques et par 37 celui des patients at-
TG).
teints de néphropathie diabétique par
- ATM et MAPA. rapport au non diabétique.
Sur le plan de l’imagerie, quelle hié- L’HTA majore le risque de macroangio-
rarchie ? pathie chez le diabétique de type 2.
La plus simple possible là aussi. Coronaropathie : x 1,5 chez l’homme,
En cas d’association diabète et HTA x 3 chez la femme.
contrôlée = Pas d’imagerie rénale. AOMI : x 2,5 chez l’homme, x 5,7 chez
HTA résistante ou altération de la fonc- la femme.
tion rénale = Rechercher une autre AVC : x 2.
cause secondaire d’HTA = Echo et Dop-
L’HTA aggrave aussi la microangiopathie

94
par une action mécanique sur les petits charge le risque global des patients
vaisseaux (Rétinopathie et Néphropa- +++.
thie fréquentes chez DT2).
HTA+DT = RCV élevé ou très élevé (>
2- Contrôler l’HTA : UKPDS a dé- 20%, probabilité à 10 ans de faire un
montré clairement la relation linéaire accident CV fatal ou non) => Prise en
et continue entre niveaux de PAS et charge urgente.
l’incidence des complications micro et
Différentes tables publiées, en pratique
macrovasculaires.
= Somme des facteurs de risque car-
Comment traiter ? dio-vasculaires.
Il faut dans un 1er temps faire une éva- Quel que soit le nombre de FDR asso-
luation du niveau de risque cardiovas- ciés, la présence d’un diabète majore le
culaire (RCV) chez l’hypertendu diabé- risque de mortalité CV ajusté sur l’âge
tique. +++.
Recommandations : Prendre en

Stratification du risque cardiovasculaire


en fonction de la pression artérielle

Normale /élevée HTA degré 1 HTA degré 2 HTA degré 3


PAS : 130-139 PAS : 140-159 PAS : 160-179 PAS : ≥ 180
et ou ou ou
PAD : 85-89 PAD : 90-99 PAD : 100-109 PAD : ≥110

RCV élevé RCV élevé RCV élevé


RCV modéré à Hygiène de vie Hygiène de vie Hygiène de vie
Diabète élevé
Traitement Traitement Traitement
Hygiène de vie médicamenteux médicamenteux médicamenteux
d’emblée d’emblée d’emblée

a) Traitement non médicamenteux : Quelles Mesures Hygiéno-


Diététiques ?
Qu’en est-il des mesures hygiéno-
diététiques (MHD) ? 1- Perte de poids si IMC > 25 Kg/m2,
baisse de 10% du poids.
Les études les plus récentes rappellent
que l’exercice physique et un régime 2- Diminution de la consommation
adapté doivent rester prioritaires chez d’alcool.
les diabétiques hypertendus. 3- Activité physique régulière :

95
Marche à bonne allure de 30 à 45 - Celles qui préservent plus de l’hy-
min/j ou exercice physique d’endurance potension orthostatique
30 min 3x/sem après bilan CV après 40 - Celles intéressantes sur la néphropa-
ans si plus de 2 FDRCV associés. thie
4- Diminution de la consommation - Ce qui est important : c’est de bais-
sodée : 6 g de Na cl /j : mesure efficace ser la PA en l’absence d’altération de la
et non délétère, il faut proposer d’éva- fonction rénale ou de sécrétion anor-
luer l’apport sodé par l’ionogramme. male d’albumine, on peut choisir une
urinaire et dépister les erreurs alimen- des 5 classes, ce n’est pas une aberra-
taires. tion.
5- Apport quotidien de K mais risque - Si microalbuminurie : il faut bloquer le
d’hyperK chez DT, apport de Ca et Mg. système rénine. Il y a beaucoup de mé-
6- Arrêt absolu du tabac. decins qui commencent par bloquer le
7- Diminution des lipides saturés, système rénine (1er traitement), ce n’est
alimentation riche en fruits et légumes. pas une aberration aussi.
- IEC ou ARA2 souvent ne suffisent pas
b) Traitement médicamenteux : reste
chez le DT, souvent il faut une multithé-
adapté au profil du patient +++
rapie. Il faut utiliser progressivement
Buts du traitement toutes les grandes classes.
- Un blocage du système rénine an-
Pression artérielle cible chez le patient
giotensine
hypertendu diabétique
- Une association de traitements
- Utiliser les médicaments efficaces sur Pression systolique Cible
la PAS (DIU, ICA) < 140 mmHg
< 65 ans
- Utiliser les médicaments à dose opti-
≥ 65 ans 140-150 mmHg
male
- Eviter l’association BB non cardiosélec- > 80 ans 140-150 mmHg
tif et DIU chez le DT Pression diastolique < 85 mmHg
- Ne pas négliger les MHD et l’éduca-
tion thérapeutique pour assurer une Donc en 1ère intention
bonne observance +++
Monothérapie ou Bithérapie d’emblée
- La prise en charge vise essentiellement (intérêt des associations fixes à faible
la Prévention CV et la Néphroprotection doses en 1ère intention).
- Objectifs de PA < 130/80 mmHg, rien
Distinguer les profils des hypertendus
ne sert de descendre plus bas +++.
diabétiques.
Quelles classes choisir chez
l’hypertendu diabétique ? 1ère fois = diabète peu avancé, sans DFR

96
associés, non compliqué => Monothé- HTA +DT = nécessité d’une multithéra-
rapie (30% des cas) mais souvent ré- pie pour le contrôle tensionnel.
sistent et passage rapide à l’association.
C’est difficile de stabiliser DT+HTA, on
Si après 4 semaines non contrôlée => rentre dans le cycle hydro-sodé, sou-
Bithérapie ou renforcement de la poso- vent 3 à 4 médicaments pour contrôler.
logie.
Trithérapie la plus efficace = Bloqueurs
Surveillance sous traitement : donner du système rénine + ICA + DIU thiazi-
des petites doses puis augmenter pro- diques sauf indication préférentielle
gressivement, doser la kaliémie, créa-
Que fait-on si PA ne baisse pas ?
tinine 7 à 10 j. Si changement de la
créatinine de plus de 30%, modifier le Il faut une discussion de confiance,
traitement. bonne relation Patient–Médecin pour
assurer l’observance du traitement, évi-
Recommandations : Monothérapie
ter l’inertie thérapeutique de la part du
= Bloqueurs du SRA (IEC ou ARA2) car
médecin.
efficacité sur risque rénal et CV mais
pas de confirmation définitive/autres Est-ce les bons médicaments et à
classes. doses efficaces ?
Ni les IEC ni les ARA2 sont des médica- Situation du patient : rechercher une
ments magiques qui vont tout arrêter, il cause secondaire telle sténose de l’ar-
faut garder du sens clinique et prendre tère rénale, syndrome d’apnée du som-
en charge la PA, le diabète et la glycé- meil, hyperalodostéronisme primaire.
mie et le RCV et rénal +++.
Au-delà de la trithérapie, ne pas hésiter
Multithérapie vite atteinte … à demander un avis plus spécialisé (Né-
phrologue).

97
Traitement médicamenteux de l’hypertension chez le diabétique

Composés Avantages Effets métaboliques Effets indésirables

Microalbuminurie
Toux
Progression de Sensibilité à l'insuline Hyperkaliémie
IEC
l'insuffisance rénale

Microalbuminurie
Antagonistes du récepteur Progression de Hyperkaliémie
de l'angiotensine II l'insuffisance rénale

Antagonistes calciques Rétention


Dihydropyridiniques Microalbuminurie Néant variable hydrique
Non dihydropyridiniques
Hypoglycémie
Peu coûteux méconnue
β-bloquants Efficaces Lipides sanguins
Dysfonction
érectile

α-1 bloquants Hypotension


Néant
orthostatique

Diurétiques Lipides sanguins*


Tolérance au glucose*

* Sous thiazidiques à hautes doses.

Situations cliniques particulières de HTA (risque cardiovasculaire +++) = (AC)


chez le diabétique : (2ème intention AC + diurétiques anse).
1. HTA et néphropathie diabétique 3. HTA essentielle (pas de néphro-
(ND) pathie diabétique, souvent associée à
1.1. Type 1 et microalbuminurie (EUA) macroangiopathie).
et PA normale (IEC ou ARA2). 3.1. HTA et coronaropathie (bêtablo-
1.2. Type 1 et macroalbuminurie (IEC quant ± IEC ou ARAII).
ou ARA2). 3.2. HTA et artériopathie des membres
1.3. Type 2 et EUA (ARA2, 2ème inten- inférieurs (contre-indication des bêta-
tion IEC ou ARA2 + AC). bloquants).
1.4. Type 2 et macroalbuminurie (sou- 3.3. HTA et AVC (AC ± IEC ou ARAII).
vent bi/trithérapie). 3.4. HTA résistante au traitement (tri ou
2. HTA à prédominance systolique quadrithérapie = Penser à sténose ar-
tère rénale).

98
4. HTA et hypotension orthostatique * Oui en cas de risque élevé
(équilibre du diabète, petite dose
* Non en cas de risque faible.
d’hydralazine + BB ou IEC).
5.HTA du sujet âgé : (posologie initiale * Situation délicate en cas de risque in-
de moitié, surveillance biologique). termédiaire (entre 5 et 10% à 10 ans,
chez des sujets jeunes mais présentant
Quels autres traitements associés ? un FDR ou chez des sujets âgés sans
Les Statines : Selon les Recommanda- FDR) : chaque praticien doit apprécier
tions : chez l’hypertendu Diabétique, la situation.
une Statine est proposée en prévention
Points capitaux
primaire si le taux de LDL-C n’est pas
atteint après 3 mois de MHD, Objectif Toute décision est fondée sur une éva-
LDL-C < 1,3 g/l et < 1g/l si un autre FDR luation et une réévaluation fiable du
CV en plus de l’HTA et du DT et/ou at- risque cardio-vasculaire.
teinte rénale et /ou microalbuminurie.
Tous les diabétiques ne présentent pas
Aspirine : Quel patient diabétique doit un risque CV élevé.
bénéficier d’un traitement anti-agré-
Toute évaluation doit tenir compte des
gant plaquettaire ?
traitements prescrits par ailleurs (Sta-
Avis divergents selon Recommanda- tines, hypotenseur).
tions.
Aujourd’hui, la seule prévention pri-
Ce que l’on sait : l’aspirine a une effi- maire démontrée au cours du diabète
cacité trop courte et le clopidogrel est est le contrôle agressif du diabète et des
trop dégradé. FDRCV associés +++.
L’aspirine ne dure pas 24h chez un dia- Qu’en est-il de la surveillance ?
bétique. Les diabétiques ont un turn- Schéma de suivi
over plaquettaire accéléré. «Mieux vaut
A tout moment, le suivi tensionnel est
donc prescrire la même dose d’aspirine
effectué par automesure ou MAPA.
mais en deux prises quotidiennes : on
augmente l’efficacité sans augmenter La périodicité du suivi est de 3 ou 6
le risque hémorragique». mois en fonction du niveau de RCV.
En prévention secondaire, son indi- Examen clinique, observance et tolé-
cation est formelle : en monothéra- rance du traitement.
pie, prescrire de l’aspirine en 2 prises / Examen à la bandelette urinaire tous les
jour, et, en bithérapie associer de l’aspi- 12 mois.
rine au Clopidogrel.
Lonogramme, créatinémie et DFG tous
En prévention primaire : 3 situations les 1-2 ans sauf si DIU ou IEC (bilan

99
avant et 7 à 15 j après traitement) en Glycémie, Bilan lipidique, ECG.
cas d’évènement intercurrent ou si IR ;

VII.4 Dyslipidémie
Recommandations Classe Niveau

L’utilisation du LDL-C comme première C


I
analyse lipidique est recommandée

Les TG apportent des informations


supplémentaires et sont indiquées pour I C
le diagnostic et le choix du traitement

Le dosage du HDL-C est recommandé C


I
avant le début d’un traitement

Recommandations : objectifs thérapeutiques Classe Niveau

Chez tous les patients diabétiques de type 1 et en


présence d'une micro albuminurie et de maladie rénale,
l'abaissement du LDL-C (à moins 30%) avec des statines I C
comme premier choix (combinaison thérapeutique
éventuelle) est recommandé indépendamment de la
concentration basale de LDL-C.

Chez les patients diabétiques de type 2 avec MCV ou


MRC et chez ceux sans MCV âgés de + 40 ans avec un
ou + FRCV ou en présence de marqueurs d’atteinte
d’organes cibles, l'objectif recommandé pour le C-LDL I B
est <1,8 mmol / l (moins de 70 mg/dl) et l'objectif
secondaire pour les non-HDL-C < 2.6 mmol / l (100
mg/dl) et pour l'apo B est < 80 mg/dl.

Chez tous les diabétiques de type 2, un taux de LDL-C


< 2,6 mmol / l (moins de 100 mg/dl) est la cible
principale. Le Non-HDL-C < 3.3 mmol / l (130 mg/dl) et I B
de l'apo B < 100 mg/dl sont les cibles secondaires.

100
Moyens thérapeutiques - Sevrage tabagique
Traitements non médicamenteux : - Modération de la consommation
- Régime alimentaire adapté d’alcool
- Activité physique. - Amélioration du contrôle de la
glycémie.
Traitements médicamenteux :

Effets Effets
Composés Avantages métaboliques indésirables

Triglycérides Néant Gastro-intestinaux


Fibrates (légers)
HDL-cholestérol

Acides gras Ѡ-3 Triglycérides


Pression artérielle Variable
poly-insaturés

Tolérance Bouffées vasomotrices


Dérivés de l'acidenicotinique Triglycérides au glucose
Enzymes hépatiques
Inhibiteurs de l'HMG-CoA Néant (transitoire)
réductase (statines) Cholestérol CPK (Rhabdomyolyse)

Absorption des autres


Résines échangeuses d'ions Cholestérol Triglycérides
médicaments

ezetimibe Cholestérol Néant Néant

Le LDLc est recommandé comme cible thérapeutique, les statines sont recommandées.

Surveillance d’un traitement traitement ou après toute augmenta-


hypolipémiant tion de la posologie
Surveillance des enzymes hépatiques et - Ensuite annuellement si les enzymes
musculaires. hépatiques sont < 3 x LSN.
À quelle fréquence les enzymes Quelle attitude tenir si les enzymes
hépatiques (les transaminases) s’élèvent chez un patient sous trai-
doivent-ils être mesurés, en routine, tement hypolipémiant ?
chez des patients sous traitement
Si < 3 x LSN :
hypolipémiant ?
- Continuer le traitement
- Avant traitement
- Revérifier les enzymes hépatiques au
- 8 semaines après avoir commencé le

101
bout de 4-6 semaines de la CPK pour d’autres raisons, telles
qu’un effort musculaire
- Si les valeurs s’élèvent à ≥ à 3 x LSN
- Envisager des causes secondaires de
- Arrêter les statines ou diminuer la
myopathie si la CPK reste élevée.
dose, vérifier les enzymes hépatiques
au bout de 4-6 semaines Si ≤ à 5x LSN
- Une reprise prudente du traitement - Si pas de symptômes musculaires,
peut être envisagée après le retour des continuer la statine (les patients doivent
transaminases à la normale. être avertis afin qu’ils fassent part de
leurs symptômes) ; envisager d’autres
À quelle fréquence les CPK doivent-
contrôles de la CPK
ils être mesurés chez des patients
sous traitement hypolipémiant ? - En cas de symptômes musculaires, sur-
veiller régulièrement les symptômes et
Avant le traitement :
la CPK.
- Avant le début du traitement SAC = syndrome coronaire aigu
ALT = alanine amino transférase
- Si le niveau initial est > 5x LSN, ne pas CK = créatine phosphokinase
commencer le traitement, revérifier. LSN = limite supérieure de la normale

Surveillance VII.5 Diabète et Ramadan


- Une surveillance de routine de la CPK Adaptation du traitement des diabètes
n’est pas nécessaire de Type 1 et de Type 2 pendant le Ra-
- Vérifier la CPK en cas de myalgie madan.
Accroître la surveillance de myopathie Le Ramadan dure comme les autres
et d’élévation de CPK chez les patients mois de l’Hégire 29 ou 30 jours. L’an-
à risque tels que : patients âgés, traite- née lunaire totalisant 354 jours, l’écart
ment associé interférant, médicaments de 11 jours, ¼ par rapport au calendrier
multiples, maladie hépatique ou rénale. solaire fait donc circuler le mois de Ra-
madan à travers les saisons. La durée
Quelle attitude tenir si la CPK du jeûne, du lever au coucher du soleil,
s’élève chez un patient sous traite- peut donc varier de 12 heures en hiver à
ment hypolipémiant ? 18 heures en été. Changement chrono-
Si > 5x LSN : biologique (inversement du rythme nuit
– jour), s’ajoute les modifications des
- Arrêter le traitement, vérifier la fonc- repas qui passent de 3 repas habituels
tion rénale et surveiller la CPK toutes les à 2 repas : (iftar) au coucher du soleil et
2 semaines (sohour) avant l’aube. Les jeûneurs ont
- Envisager la possibilité d’une élévation tendance à consommer plus de sucres
et de graisses au cours des repas du Ra-

102
madan. A tous ces changements, il est précédant le Ramadan
important d’adapter et de personnaliser - Antécédent d’hypoglycémies non res-
la prise en charge du diabète. senties
Quels sont les risques associés ? - Céto acidose, coma hyperosmolaire
- Hypoglycémies durant les 3 mois précédant le Ramadan
- Hyperglycémies - Très mauvais contrôle glycémique
- Céto acidose diabétique - Insuffisance rénale terminale, compli-
cations macro-vasculaires graves ou co
- Déshydratation et thrombose (surtout
morbidités
en été +++).
- Maladie intercurrente
Quels sont les facteurs de risque
- Grossesse
d’hypoglycémies ?
- Activité physique intense.
- Insuline et sulfamides
Programmation du jeûne (1 à 2
- Déficit des mécanismes de la contre
mois avant le Ramadan)
régulation
- Béta adrénergique bloqueur - Consultation : évaluation clinique
complète
- Neuropathie autonome
- Evaluation du contrôle glycémique
- Absence d’auto-contrôle glycémique.
(HbA1c et autocontrôle)
Quelles sont les causes des - Bilan lipidique
hyperglycémies ?
- Evaluation des autres pathologies
- Diminution de la fréquence des repas - Etablir la surveillance au cours du
(repas copieux à l’iftar) Ramadan
- Les apports alimentaires : augmenta- - Education et monitoring.
tion des apports en glucides (sucres ra-
pides +++) L’éducation doit porter sur :
- Réduction des doses des hypoglycé- - Autocontrôle glycémique +++
miants - Signes d’hypoglycémie et d’hypergly-
- Diminution de l’apport hydrique cémie (patient et famille)
- Diminution de l’activité physique - Planning des repas et de l’activité phy-
- Mauvais équilibre au départ. sique pendant le Ramadan
- Modification des médicaments et
Quels sont les sujets à très haut
adaptation du traitement
risque ?
- Tenir compte des morbidités associées
- Diabète de type 1
- Conseil diététique.
- Hypoglycémies sévères dans les 3 mois

103
Nutrition décision de jeûner.
- Le régime diététique doit être équili- L’insuline
bré et fractionné
Les insulines analogues (lente, rapide,
- Augmenter les boissons la nuit et biphasique) donnent moins d’hypogly-
prendre le dernier repas juste avant le cémies.
début du jeûne
Modification des doses :
- L’ingestion de grandes quantités de
glucides et de lipides doit être évitée. - Insuline basale : si bon équilibre, ré-
Exercice physique duire la dose de 20% au moment de la
rupture du jeûne
- Une activité physique normale peut
être maintenue (éviter les heures avant - Analogue rapide : dose à adapter en
la rupture du jeûne) fonction des glycémies post prandiales
- Exercice physique intense à éviter. - Analogue premix : donner la dose du
Quand interrompre le jeûne ? matin au moment de l’iftar et la dose
du soir au shour/ et la réduire de 20%.
Le jeûne doit être interrompu immédia-
tement : Les autres hypoglycémiants :
- Si hypoglycémie < 0,60 g/l metformine : 1 g iftar et 500 mg shour
- Si glycémie < 0,70 g/l, quelques heures (apport hydrique +++).
après le début du jeûne particulière- Il est préférable de remplacer les ADO
ment si le patient a pris de l’insuline, à longue durée d’action par des ADO
sulfonylurées ou glinides juste à l’aube à courte durée d’action en fractionnant
- Si glycémie > 3 g/l. la dose.
glimepiride et gliclazide 30 (monoprise)
Quelle stratégie thérapeutique ?
: prise du médicament à l’iftar, adapter
Chez le diabétique de type 1, surtout la dose en fonction du contrôle glycé-
si le contrôle glycémique est mauvais mique et du risque d’hypoglycémie.
et chez tous les sujets à haut risque, le glinides (repaglinide) : avant iftar et
jeûne est formellement interdit mais il shour (adapter la dose en fonction des
faut tenir compte de la décision per- glycémies).
sonnelle du diabétique et négocier une
Analogues du GLP-1 et gliptines n’ex-
stratégie adaptée. Il ne faut surtout pas
posant pas à l’hypoglycémie ont une
abandonner le malade à cause de sa
place qui reste à évaluer.

104
VIII. Chapitre 8
TRAITEMENT DU
DIABÉTIQUE ÂGÉ
TRAITEMENT DU
DIABÉTIQUE ÂGÉ

VIII.1 Objectifs - La gestion des situations à risque de


décompensation du diabète
- Contrôle glycémique
- Les messages doivent être limités en
- Prise en charge du risque
nombre et individualisés.
cardiovasculaire
- Prise en charge des syndromes VIII.2.2 Nutrition
gériatriques et des comorbidités
L’évaluation nutritionnelle est recom-
- La décision de prescrire un traitement mandée pour tous les patients âgés dia-
doit être basée sur le rapport bénéfice/ bétiques. Elle permettra l’identification
risque. Elle doit tenir compte des des patients atteints de dénutrition.
facteurs suivants :
La prescription diététique doit tenir
- La vulnérabilité
compte des facteurs susceptibles d’in-
- Le risque d’hypoglycémie, la capacité terférer avec l’alimentation tels que
à gérer eux-mêmes le traitement l’isolement, le mauvais état buccoden-
- La présence ou l’absence d’autres taire, les difficultés économiques, les
pathologies troubles psychos-ognitifs et la comor-
- L’état cognitif bidité.
- L’espérance de vie. Les conseils diététiques adaptés au pa-
tient âgé diabétique visent à maintenir
VIII.2 Traitement non un état nutritionnel satisfaisant en évi-
médicamenteux tant une dénutrition.
VIII.2.1 Education Ainsi, même en cas de surcharge pon-
dérale, il convient de ne pas proposer,
L’éducation diabétique est multidiscipli-
chez le sujet âgé diabétique, une res-
naire et indispensable chez la personne
triction calorique excessive, qui risque-
âgée. Sa spécificité chez le sujet âgé ré-
rait d’entraîner une perte irréversible de
side dans la nécessité d’éduquer aussi
masse maigre avec un possible reten-
les aidants et les soignants intervenant
tissement sur la mobilité. Il est le plus
auprès du patient. Elle doit porter sur :
souvent suggéré d’assurer un apport
- L’alimentation suffisant de glucides complexes et d’ali-
- L’activité physique ments riches en fibres et de limiter les
graisses, notamment saturées.
- La prévention et le traitement des hy-
poglycémies VIII.2.3 Activité physique
- Les soins des pieds L’activité physique est une composante
essentielle du traitement même si elle
- La surveillance des glycémies capillaires est souvent difficile à mettre en œuvre

109
chez le sujet âgé. L’activité physique doit réel sur l’autonomie et la qualité de vie.
être adaptée aux capacités du sujet Par ailleurs, l’activité physique diminue
et aux éventuelles atteintes motrices la glycémie en prenant garde toutefois
et sensorielles, d’origine diabétique ou au risque d’hypoglycémie à distance de
non (neuropathie périphérique, antécé- l’effort. En pratique, il est le plus sou-
dent d’AVC, arthrose...), qui peuvent vent conseillé d’encourager une activité
l’entraver. L’activité physique permet de d’endurance telle que la marche d’un
maintenir la masse musculaire et de ré- bon pas.
duire la masse grasse, avec un bénéfice

VIII.3 Traitement médicamenteux


VIII.3.1 Traitement du diabète
VIII.3.1.1 Objectifs
Les objectifs glycémiques dépendent de l’évaluation gériatrique du diabétique âgé.
Tableau I : Recommandations Européennes

GAJ ( g/l) HBA1C (%)

Diabétique en « bonne santé » 0,90 - 1,26 6,5 - 7,5

Diabétique « fragile » 1,26 - 1,60 7,5 - 8,5

Tableau II : Recommandations Américaines ADA 2012

Caractéristiques HbA1c GAJ (g/l) Glycémie au Pression Lipides


coucher (g/l) artérielle
du patient (mmHg)
Statines sauf si
Vigoureux < 7.5% 0.90 - 1.30 0.90 - 1.50 < 140/80 contre-indiquées
ou non tolérées
Statines sauf si
Fragile < 8.0% 0.90 - 1.50 1,0 - 1,80 < 140/80 contre-indiquées ou
non tolérées
Considérer bénéfice
Malade en < 8.5% 1.0 - 1.80 1.10 - 2.0 < 150/90 /risque seulement en
fin de vie prévention secondaire

110
VIII.3.1.2 Les antidiabétiques oraux Le liraglutide serait mieux toléré que
l’exénatide. Ces molécules sont effi-
VIII.3.1.2.1 La metformine, reste l’an-
caces sur la glycémie et peuvent être
tidiabétique de première intention. La
utilisées chez le patient mal équilibré
prescription doit débuter à une poso-
sous metformine à dose maximale.
logie initiale réduite avec surveillance
Cependant, la tolérance moyenne, no-
de la clairance de la créatinine. En cas
tamment au plan digestif, la nécessité
d’insuffisance rénale (clairance de la
d’effectuer des injections, de même
créatinine entre 30 et 60 ml/mn), la po-
que l’anorexie qui accompagne sou-
sologie des biguanides doit être réduite
vent la mise en route de ces traitements
et si la clairance de la créatinine est
peuvent être un frein à leur prescrip-
inférieure à 30 ml/min, les biguanides
tion.
doivent être interrompus.
Chez le patient très obèse plus âgé (âge
VIII. 3.1.2.2 sulfamides
inférieur à 75 ans) diabétique de type
Les risques d’hypoglycémie invitent 2 (IMC > 35), un mimétique du GLP-1
à utiliser les produits dont la demi-vie peut être considéré comme une théra-
est courte, à être vigilant face aux in- pie 3ème ligne à la metformine et un sul-
teractions médicamenteuses et à les famide hypoglycémiant.
proscrire en cas d’insuffisance rénale
pour une clairance se situant entre 30 VIII. 3.1.3.2 Les inhibiteurs de la
et 50 mL/min selon les différentes re- DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine et
commandations. saxagliptine)

VIII. 3.1.2.3 répaglinide : la répagli- Ils ne présentent pas de risque d’hy-


nide n’étant pas indiquée en cas d’in- poglycémie lorsqu’ils sont associés à la
suffisance rénale, est très souvent utili- metformine, tandis que le risque hypo-
sée en pratique chez la personne âgée glycémique est accru s’ils sont associés
présentant une altération modérée de aux sulfamides hypoglycémiants ou aux
la fonction rénale, et ce malgré l’ab- glinides. Cependant, les données chez
sence d’étude spécifique chez les sujets les sujets âgés sont peu nombreuses.
de plus de 75 ans. VIII. 3.1.4. L’insulinothérapie
VIII. 3.1.2.4 Les inhibiteurs de l’al- Elle contribue à l’amélioration de l’état
pha glucosidase : peut être utilisé en général et nutritionnel du diabétique
particulier en cas d’hyperglycémie post- âgé, elle permet d’obtenir un bon équi-
prandiale. Cependant, son emploi est libre glycémique et ne présente aucune
limité en raison des troubles digestifs contre-indication.
potentiels. VIII. 3.1.4.1 Indication
VIII. 3.1.3 Les incrétines - Les contre-indications à l’emploi des
VIII. 3.1.3.1 Les agonistes du GLP-1 : ADO

111
- Non atteinte des objectifs glycémiques tines sur la morbimortalité cardiovascu-
laire.
- L’action favorable de l’insuline sur
l’état nutritionnel. Les statines doivent être utilisées avec
prudence, en raison du risque de rhab-
VIII. 3.1.4.2 Modalités de prescrip- domyolyse en particulier s’il existe une
tion d’une insulinothérapie hypothyroïdie associée.
- En première intention, l’adjonction Les régimes doivent être évités (risque
d’un analogue lent (Lantus® ou Leve- de dénutrition).
mir®) à une thérapie orale est recom- 3. Tabac
mandée
Encourager ces malades à interrompre
- Une alternative est l’utilisation d’ana- un tabagisme. Les bénéfices attendus
logues d’insulines mixtes (Humalog sont importants et concernent en par-
Mix® ou NovoMix®) en deux injections ticulier le système cardiovasculaire et la
matin et soir fonction respiratoire.
- En cas d’échec, une insulinothérapie 4. Traitement antiagrégant
par analogue lent associé à des injec-
Prévention primaire
tions d’insuline ultra rapides (une à trois
injections) peut être proposée. Cepen- Il n’existe pas assez de preuves à l’heure
dant, cette alternative est plutôt réser- actuelle pour recommander l’aspirine à
vée aux sujets âgés en bon état général faible dose chez les patients âgés diabé-
et relativement autonomes. tiques de type 2 en prévention primaire.

VIII.3.2 La gestion du risque Prévention secondaire


cardio-vasculaire Le traitement par l’aspirine doit être
proposé à une dose de 75-325 mg/j
1. l’HTA : chez tous les patients âgés diabétiques
Les objectifs tensionnels dépendent de de type 2 en prévention secondaire.
l’évaluation gériatrique.
VIII.3.3 Prise en charge des
2. Dyslipidémie
comorbidités et syndromes
L’objectif dépend de l’évaluation du gériatriques
risque cardiovasculaire global.
- Chutes et immobilité
Prévention primaire : les études ont été
faites jusqu’à l’âge de 75 ans et ont - Neuropathie périphérique et douleur
montré le bénéfice d’un traitement par - Troubles cognitifs et de l’humeur
statine (étude CARDS). - Maladie rénale
Prévention secondaire : les études ont - Troubles visuels
été faites jusqu’à 82 ans (HPS et PROS- - Dysfonction érectile.
PER) et ont montré le bénéfice des sta-

112
IX. Chapitre 9
RECOMMANDATIONS POUR
UNE PRISE EN CHARGE BUCCO-
DENTAIRE OPTIMISÉE DU
PATIENT DIABÉTIQUE
IX. Recommandations pour une prise en charge
bucco-dentaire optimisée du patient diabétique
- Systématiser l’examen de la cavité buccale
- Adresser en consultation spécialisée de stomatologie les diabétiques et les
patients à risque de diabète sucré
- Préconiser deux fois par an au moins, une visite chez le dentiste, même en
l’absence de signes cliniques
- Exhorter le diabétique à une hygiène orale optimale
- Inciter à l’arrêt du tabac.

117
Index
A
Acidocétose 7, 25, 55, 56
Acromégalie 19, 83
ADA 39, 43, 110
ADO 7, 40, 47, 48, 54, 76, 104, 111
Agonistes du GLP-1 43, 111
ARA2 73, 76, 96, 97, 98
Autocontrôle 27, 103
AVC 55, 59, 60, 94, 98, 110
B
biguanides 41, 111
C
Cétonurie 25, 37, 55, 56, 59
Cholestérol 29, 37, 38, 74, 76, 101
Cirrhose 83
Contraception 8, 87, 89
Corticoïdes 19, 59, 83,
D
Déshydratation 25, 55, 59, 103
Diabète Gestationnel 20, 88, 90
Diététique 29, 43, 90, 95, 103, 104, 109
Dyslipidémie 9, 37, 70, 74, 100, 112
E
EASD 39, 43

118
ECG 32, 37, 56, 57, 59, 72, 73, 87, 90, 94, 100
F
Fatigue 25, 76
Fond d’œil 32, 37, 56, 62, 88, 94
G
Glycémie 6, 17, 20, 27, 28, 32, 39, 40, 41, 42, 46, 47, 48, 53, 54, 55, 56, 57,
58, 59, 69, 73, 74, 77, 87, 88, 89, 90, 91, 93, 94, 97, 100, 101, 104, 109, 110,
111
Grossesse 8, 20, 40, 41, 87, 88, 89, 103
H
HbA1c 17, 28, 37, 39, 42, 44, 45, 46, 47, 63, 71, 74, 87, 88, 90, 103, 110
HDL 29, 37, 94, 100, 101
HTA 68, 73, 74, 91, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 99, 112
Hyperglycémie 17, 25, 27, 28, 38, 42, 47, 55, 59, 103, 111
Hyperkaliémie 57, 98
Hypertension 32, 37, 70, 74, 87, 91, 92, 98
Hyperthyroïdie 19, 83
Hypoglycémie 7, 27, 32, 40, 42, 43, 44, 48, 53, 54, 66, 68, 69, 88, 98, 103,
104, 109, 110, 111
Hypokaliémie 57
I
IDM 55, 58, 68
IEC 62, 64, 65, 76, 77, 87, 96, 97, 98, 99
IMC 29, 32, 38, 95, 111
Inhibiteurs de la DPP-4 42, 111
Inhibiteurs de l’alpha glucosidase 111
Insuline 6, 7, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 28, 29, 32, 37, 40, 41, 42, 43, 45, 46, 47,
48, 53, 54, 56, 57, 58, 59, 74, 76, 83, 87, 88, 91, 92, 98, 103, 104, 112

119
Insuline basale 43, 47, 48, 104
insuline rapide 46, 47, 48, 56, 57, 58, 91
Insulinothérapie 6, 18, 26, 27, 39, 45, 47, 48, 55, 58, 87, 88, 90, 91, 111, 112
L
LDL 29, 37, 74, 76, 94, 99, 100
Lipides 29, 38, 71, 96, 98, 104, 110
M
Maculopathie 62
metformine 39, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 60, 104, 111
N
Néphropathie 7, 62, 63, 65, 74, 87, 92, 94, 95, 96, 98
Neuropathie 8, 32, 53, 66, 67, 68, 69, 71, 77, 92, 103, 110, 112
P
Pancréatite 19, 55, 83
Pied diabétique 8, 13, 77
Poids 3, 13, 17, 25, 29, 32, 37, 38, 40, 42, 44, 55, 58, 61, 73, 76, 77, 95
Polydipsie 17, 25, 55
Polyurie 17, 25, 55
Pression artérielle 20, 29, 32, 37, 56, 62, 63, 74, 76, 87, 88, 91, 92, 95, 96,
101, 110
Protides 29, 38, 64
S
sulfamides 103, 111
T
Tabac 3, 6, 32, 70, 87, 92, 96, 112, 117
Thrombose 103
Triglycérides 20, 29, 37, 101

120
Année 2015