UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Departamento de Servicio Social

FORMATO DE INFORME MENSUAL

1.- DATOS DEL PROYECTO. No. DE REPORTE_______
1.1. TITULO: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
1.2. TIPO: ( ) DE INTERVENCIÓN ( ) DE INVESTIGACIÓN
1.3. FORMA DE REALIZACIÓN: ( ) INDIVIDUAL ( ) GRUPAL ( ) INTERDISCIPLINARIO
1.4. INICIO__________/__________/__________ TERMINACIÓN__________/_______/________
1.5. HORARIO: DE:________HS. A ________HS. 1.6. DIAS: _______________________________
1.7. AMBITO DE INTERVENCIÓN: ( ) CLINICO ( ) EDUCATIVO ( ) LABORAL
1.8. FECHAS DEL REPORTE: DEL _______/_______/_______ AL _______/____________________
1.9. ETAPA DEL PROYECTO: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.10. OBJETIVOS:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2.- DATOS DEL PRESTADOR.

2.1. NOMBRE:_______________________________________________________________________
2.2. CONDICION: ( ) ESTUDIANTE-SEMESTRE______ ( ) PASANTE-GENERACIÓN____-____

3.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN.

3.1. NOMBRE: _______________________________________________________________________

3.2. DIRECCIÓN:_____________________________________________________________________
3.3. DEPARTAMENTO O ÁREA:________________________________________________________
3.4. RESPONSABLE:__________________________________________________________________
3.5. TELS. Y FAX:____________________________________________________________________
3.6. SECTOR: PUBLICO ( ) PRIVADO ( ) FEDERAL ( ) ESTATAL ( ) MUNICIPAL ( )

4.- DIAS Y HORAS EFECTIVAS CUBIERTA EN EL PRESENTE MES.

Número de días:_______________ Número de Horas:__________________

5.- DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES Y RESULTADOS

5.1. POBLACIÓN. Describir las características de la población con la que se ha intervenido en el periodo de referencia, número,
sexo, escolaridad, condiciones socioeconómicas, comportamiento o condición psicológica, en función del ámbito de intervención.
5.2. ACTIVIDADES REALIZADAS. Describir de manera específica las actividades que se han llevado a cabo en relación con lo
planeado en el proyecto; indicar en su caso, las modificaciones que se han realizado según el ámbito de intervención.
5.3. TÉCNICAS. Enumerar y describir brevemente el uso de las principales técnicas que se han aplicado, de acuerdo con el tipo,
forma de realización y ámbito de intervención.
5.4. RESULTADOS. Describir los resultados que se han obtenido y que dé evidencia objetiva del avance de lo propuesto en el
proyecto. Evite generalidades.
5.5. ANEXOS. De manera opcional se podrán agregar al reporte de las evidencias que considere necesarias como muestra de lo
que se ha realizado en el periodo que se reporta. Estas evidencias, invariablemente, deberán incluirse en el informe final.

6.- RUBRICAS:
INSTITUCIÓN RECEPTORA (sello y firma) FACULTAD DE PSICOLOGÍA

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Nombre y Puesto Nombre y Puesto (Asesor de Servicio Social)
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ
FACULTAD DE PSICOLOGÍA
Departamento de Servicio Social