FORMATO “A-3b”

SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA

Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas

SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:

Exp. N°:......................................................................... RENUNCIA DEL

N° de comprobante / voucher de pago………………..
DIRECTOR TECNICO
Fecha de pago de comprobante / voucher ……………
(Presentado por el Químico Farmacéutico)

DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

1. CLASE ( )

(01 = OFICINA FARMACEUTICA:

FARMACIA BOTICA ESPECIALIZADA

02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 03= BOTIQUIN

2. NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................

(Según Resolución Administrativa de Autorización Sanitaria de Funcionamiento)

3. DISTRITO: ................................................................................................................ 4. PROVINCIA: ........................................................

5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...............................................................................................................................................................

5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….

6. NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:

11. NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................

(Si es Persona Natural)

12. NOMBRE DE LA EMPRESA o RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................

(Si es Persona Jurídica)

13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................

14. Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................

15. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................

DEL DIRECTOR TECNICO

16. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................

17. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……

18. NUMERO DE TELEFONO:…………………………………………………………………………………………………………………

19. FECHA DE RENUNCIA AL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: ……………………………………………………………….

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http://www.dirislimanorte.gob.pe
 20. DISPENSO DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI N0

QUE TIPO DE DROGAS?

PSICOTROPICOS

ESTUPEFACIENTES

DIRECCION DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS…………………………………………………..…….

……………………………………………………………………………DISTRITO……………………….…………………….………….

TELEFONO…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración y cualquier alteración del formato determinado. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.

...................................................................................................
Firma y Sello del Químico Farmacéutico

N° CQFP: .................................................................

De conformidad a lo establecido en el Artículo 16º del D.S. Nº033-2014-S.A.

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