CLÍNICA VALLE DE LAS AMERICAS Código: GCS-FO-0003

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IPS S.A.S. ZOMAC Versión:01
NIT: 901.225.694-6
Aprobado: Resolución
GESTION CALIDAD Y SEGURIDAD AL PACIENTE
003 de 2018

FORMATO REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

Fecha: _ Hora: _

Área o servicio:

Lugardonde ocurrió el accidente:

Antecedentes: (Describa el uso que se le estaba dando al equipo y las

Condiciones de funcionamiento).

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______________________________________________________________________________________

Nombre del equipo:

Modelo: ----------------------------
Marca:
 Nombre del operario: _

Problema o descripción del accidente:

Nota: Este formato debe ser adjuntado a la orden de servicio de mantenimiento

cuando por los motivos aquí descritos el equipo esté fuera de servicio.

________________________ __________________________
Jefe del servicio Técnico u Operario

DOCUMENTO
Documento de: Sistema Integrado de Gestión de Calidad y Control (SIGC).
CONTROLADO