SAREN DPCFLC2A

DIRECCION DE PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES DEL SAREN

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LOESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA
LA PREVENCIÓN, CONTTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y
FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Yo, __________________________________________, de nacionalidad ___________________,

mayor de edad, estado civil____________________________, titular de la Cédula de identidad y/o
pasaporte N° ____________________, de profesión/ocupación ______________________, hábil y
domiciliado (a) en:_____________________________________________________________, en
representación de: ____________________________________________________________
dedicada a:__________ _________________________________________________________
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o
títulos del acto o negocio jurídico a objeto de ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
proceden de actividades de legítimo carácter mercantil, lo cual puede ser por los organismos
competentes y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que
se consideren producto de actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada y Financiamiento al terrorismo y/o Ley Orgánica de Drogas.

En _____________________ a los __________ días del mes de _______________ del 2013.

____________________________ __________________________
Nombre y Apellido del Funcionario Firma del Declarante
C.I: _______________________
____________________________
Firma: Huella dactilar:

SELLO

DATOS DE L DOCUMENTO:
COD. OFICINA:____________
FECHA:__________________
AÑO:____________________
MATRICULA:______________
ASIENTO:________________ PULGAR PULGAR
DERECHO IZQUIERDO
TOMO:___________________
NÚMERO:________________
PROTOCOLO:____________