ORIGINAL

Crisis epilépticas visuales. Semiología e implicaciones clínicas

Montserrat González-Cuevas, Manuel Toledo, Estevo Santamarina, María Sueiras-Gil, Roser Cambrodí-Masip,
Silvana Sarria, Manuel Quintana, Javier Salas-Puig

Introducción. Los fenómenos visuales pueden ser síntomas de crisis epilépticas, aunque con un significado clínico y una Servicio de Neurología
(M. González-Cuevas, M. Toledo,
relación con el foco epileptógeno incierto. E. Santamarina, M. Quintana,
Objetivo. Describir las implicaciones clínicas de las crisis epilépticas visuales según su semiología en adultos. J. Salas-Puig); Servicio de
Neurofisiología (M. Sueiras-Gil,
Pacientes y métodos. Durante un año se recoge consecutivamente a pacientes que describían semiología visual como R. Cambrodí-Masip); Unidad de
Resonancia Magnética (S. Sarria).
manifestación principal de sus crisis y se clasifican los síntomas visuales según las características de la descripción. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Resultados. Se incluye a 78 pacientes con una edad media de 43,5 años. El 97% de los casos eran epilepsias focales. Entre Universitat Autònoma de Barcelona.
Barcelona, España.
el 63% de las epilepsias sintomáticas, el 57% eran vasculares. Las crisis visuales eran, en un 81,9%, el aura previa a la
crisis, y en un 17,9%, crisis visuales aisladas. La coexistencia de crisis visuales y otro tipo de crisis se asoció a farmacorresis- Correspondencia:
Dr. Javier Salas Puig. Servicio de
tencia (p = 0,021). Los síntomas visuales fueron: alucinaciones simples (55,1%), ilusiones (23,1%), alucinaciones comple- Neurología. Hospital Universitari
jas (15,4%) y pérdida de visión (6,4%). La localización lobar de las lesiones era occipital (24,4%), temporoparietooccipital Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron,
119-129. E-08035 Barcelona.
(21,8%), temporal (9%), parietal (3,8%) y frontal (1,3%). Las lesiones occipitales se asociaron con alucinaciones visuales
simples (p < 0,001), y las ilusiones visuales y alucinaciones visuales complejas, con lesiones de la encrucijada temporopa- E-mail:
rietooccipital (p < 0,05). Del 55,1% de los pacientes con lesión unilateral en la resonancia magnética, el 33% refería los javiersalaspuig@gmail.com

síntomas en el hemicampo visual contralateral. Aceptado tras revisión externa:

09.09.14.
Conclusiones. Las crisis visuales se presentan, principalmente, como auras epilépticas. Las alucinaciones simples se rela-
cionan con el origen occipital, mientras que las alucinaciones complejas se asocian con regiones cerebrales más anterio- Cómo citar este artículo:
González-Cuevas M, Toledo M,
res. La aparición de fenómenos visuales lateralizados nos orienta a un origen en el hemisferio contralateral. Santamarina E, Sueiras-Gil M,
Palabras clave. Alucinaciones visuales complejas. Alucinaciones visuales simples. Crisis visuales. Epilepsia. Ilusiones visua- Cambrodí-Masip R, Sarria S, et al.
Crisis epilépticas visuales. Semiología
les. Pérdida de visión. e implicaciones clínicas. Rev Neurol
2015; 60: 257-62.

© 2015 Revista de Neurología

Introducción do existe un estímulo visual real y se produce una

Los fenómenos visuales de diferentes tipos son bien
conocidos como síntomas de crisis epilépticas par­
ciales, pero existen pocos estudios que establezcan
el significado de estos fenómenos y la posible rela­
ción con la región donde se originan las crisis [1].
Los fenómenos visuales elementales, como las
alucinaciones simples o la pérdida de visión, son los
mejor estudiados y se relacionan con las crisis de
origen occipital. Del 8 al 72% de las crisis origina­
das en el lóbulo occipital se expresan como aluci­
naciones visuales simples o con pérdida de visión
[1,2]. Sin embargo, los fenómenos visuales críticos
pueden ser manifestaciones de otros tipos de epi­
lepsia y conllevar erróneamente a asumir un origen
occipital [1].
En cuanto a los diferentes síntomas visuales, la
mayoría de los autores solamente diferencia entre
alucinaciones elementales o simples y alucinaciones
complejas [1]. Las ilusiones críticas se han distin­
guido de las alucinaciones, refiriéndose a ellas cuan­
alteración en la percepción como consecuencia de
una descarga epiléptica [1-4].
Mediante nuestro trabajo se pretende describir
las implicaciones clínicas de las crisis epilépticas vi­
suales según sus características semiológicas en pa­
cientes adultos con epilepsia.
Pacientes y métodos
Se recogió de manera consecutiva durante un año
(entre julio de 2012 y junio de 2013) a los pacientes
mayores de 16 años que acudieron a las consultas
externas de la unidad de epilepsia de un centro ter­
ciario y que describían semiología visual como ma­
nifestación principal de sus crisis epilépticas.
En todos los pacientes se realizó estudio de neu­
roimagen con resonancia magnética (RM) de 1,5 o
3 T, que incluía protocolo de epilepsia. Se excluyó a
aquellos pacientes con dudas diagnósticas o datos
clínicos incompletos.

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M. González-Cuevas, et al
Figura 1. Diagnóstico de crisis visuales.
Se analizaron retrospectivamente las variables
demográficas, el tipo de crisis, la edad de inicio, las
características semiológicas y la etiología.
Se recogieron los datos de los electroencefalo­
gramas (EEG) obtenidos en condiciones de vigilia y
sueño mediante EEG convencional de superficie,
polisomnografía tras privación de sueño o noctur­
na y, en algunos casos, monitorización prolongada.
Se emplearon montajes bipolares y referenciales se­
gún el sistema internacional 10-20. Fueron clasifi­
cados como EEG normal, patológico sin descargas
epileptiformes y patológico con actividad epilepti­
forme.
Las crisis se clasificaron, según la Liga Interna­
cional contra la Epilepsia, en crisis parciales sim­
ples, crisis parciales complejas, crisis parciales se­
cundariamente generalizadas y crisis generalizadas.
Asimismo, los síndromes epilépticos se clasificaron
como epilepsia focal (sintomática o criptogénica) y
epilepsia generalizada (idiopática) [5].
Se consideró como farmacorresistentes a los pa­
cientes que habían seguido tratamiento con al me­
nos dos fármacos antiepilépticos adecuados y tole­
rados en dosis máximas, a pesar de lo cual seguían
con crisis en los últimos 12 meses.
Según las características de sus síntomas visua­
les referidas por los pacientes, éstos se clasificaron
258
Tabla I. Clasificación y etiología de las crisis visuales (n = 78).
Epilepsia generalizada idiopática 2 (2,6%)
Epilepsia focal criptogénica 26 (33,3%)
Epilepsia focal sintomática 50 (64,1%)
Vascular (infarto isquémico o hemorrágico,
29 (37,2%)
malformación arteriovenosa, cavernomas)
Tumoral (gliomas de alto o bajo grado, meningiomas) 7 (9,0%)
Infección (abscesos, encefalitis vírica) 3 (3,8%)
Malformación cortical/ulegiria 3 (3,8%)
Postraumática 2 (2,6%)
Esclerosis múltiple 2 (2,6%)
Vasculitis 1 (1,3%)
Esclerosis mesial temporal 1 (1,3%)
Patología dual (ulegiria + esclerosis mesial temporal) 2 (2,6%)
en cuatro grupos (siguiendo la clasificación propues­
ta por Bien et al) [1]:
– Grupo 1: corresponde a las alucinaciones visua­
les elementales o simples que incluyen la percep­
ción de fenómenos con formas simples, blancas o
de colores (líneas, cuadrados, puntos, líneas en zig­
zag, flashes), que pueden estar estáticos o en mo­
vimiento.
– Grupo 2: corresponde a las ilusiones visuales que
corresponden a una alteración de la percepción
de objetos, que incluyen fenómenos como microp­
sia/macropsia, discromatopsia, acromatopsia, me­
tamorfopsia y cinetopsia.
– Grupo 3: corresponde a los fenómenos de visión
borrosa o pérdida de visión, que puede ser en
todo el campo visual o limitado a una parte de él
(hemianopsia, cuadrantanopsia).
– Grupo 4: incluye las alucinaciones visuales com­
plejas de animales, personas, escenas, números
o letras, que pueden permanecer quietas o estar
en movimiento.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa es­
tadístico SPSS v. 20. Se empleo el test de chi al cua­
drado para la comparación de variables paramétri­
cas. Se consideraron estadísticamente significativos
valores de p < 0,05.
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Tabla II. Tipo de crisis visual y asociación de fenómenos visuales epilép-
ticos con otras semiologías críticas (n = 78).
Crisis visuales aisladas 33 (42,3%)
Crisis visual → CPS 6 (7,6%)
Crisis visual → CPC 20 (25,6%)
Crisis visual → CSG 9 (11,5%)
Crisis visual → CPS → CSG 2 (2,6%)
Crisis visual → CPC → CSG 27 (34,6%)
En 19 pacientes (24,4%) coexisten las crisis visuales aisladas con crisis vi-
suales seguidas de otra semiología crítica. CPC: crisis parcial compleja; CPS:
crisis parcial simple; CSG: crisis secundariamente generalizada.
Resultados
De un total de 2.094 pacientes que acudieron a las
consultas externas de la unidad de epilepsia de un
centro terciario a lo largo de un año, se identificó a
un total de 86 pacientes con diagnóstico de epilep­
sia que presentaban semiología visual como mani­
festación principal (4,1%). En el estudio se incluyó a
78 pacientes. Se excluyó a ocho pacientes por dudas
diagnósticas o datos clínicos incompletos (Fig. 1).
La muestra en el momento del estudio tenía una
edad media de 43,5 ± 17,7 años (rango: 16-93 años),
con inicio de las crisis a los 29,4 ± 22,1 años (rango:
0-58 años). El 51,3% eran hombres. El 28,2% era far­
macorresistente.
El 97% tenía una epilepsia focal. De éstas, el 64%
era focal sintomática, y el 33%, focal criptogénica.
Dos pacientes (3%) con una epilepsia generalizada
idiopática (epilepsia mioclónica juvenil) referían
síntomas visuales previos a sus crisis tonicoclónicas
generalizadas. Las causas más frecuentes de las fo­
cales sintomáticas fueron: vasculares (36%) y tumo­
res (9%) (Tabla I).
Un 64,1% de los registros EEG de superficie se
consideró patológico; de ellos, el 80% mostró activi­
dad epileptiforme (dos generalizada y el resto focal).
El 55,1% estaba libre de crisis en monoterapia, y
el 16,7%, con dos o más fármacos antiepilépticos. El
28,2% era farmacorresistente.
De forma global, el fármaco más utilizado fue el
levetiracetam en el 42,3% de los casos, seguido de la
oxcarbacepina en el 15,4%, y de la carbamacepina,
la lamotrigina y la lacosamida en el 14,1%. No se ob­
servó ninguna diferencia significativa en cuanto a la
eficacia entre dichos fármacos.
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Crisis epilépticas visuales
Figura 2. Relación entre tipo de crisis y farmacorresistencia. FR: farmaco­
rresistentes; no FR: no farmacorresistentes. a p = 0,021.
En cuanto al tipo de crisis visual, en un 81,9% se
presentaron en forma de aura previa a otro tipo de
crisis, bien sea otra crisis parcial simple, parcial
compleja o secundariamente generalizada. Sin em­
bargo, hasta un 42,3% podía presentar en ocasiones
estos síntomas de manera aislada, e incluso un
17,9% sólo tenía crisis visuales aisladas en forma de
crisis parciales simples (Tabla II).
El 26,9% refería tanto crisis visuales como otro
tipo de crisis sin semiología visual, lo cual se aso­
ció con un mayor riesgo de farmacorresistencia (p =
0,021) (Fig. 2).
La clasificación de los síntomas visuales fue: alu­
cinaciones simples (55,1%), ilusiones (23,1%), alucina­
ciones complejas (15,4%) y pérdida de visión (6,4%).
La localización de la epilepsia se basó en la topo­
grafía de las lesiones en la RM. Las lesiones se lo­
calizaban en el 24,4% en el lóbulo occipital, en el
21,8% en la encrucijada temporoparietooccipital,
en el 9% en el lóbulo temporal, en el 3,8% en el pa­
rietal, y en el 1,3% en el frontal.
Al relacionar la localización de las lesiones en la
RM y los distintos síntomas visuales, encontramos
que las lesiones occipitales se asociaron con las alu­
cinaciones visuales simples (p < 0,001), y no obser­
vamos alucinaciones complejas ni ilusiones visuales
(Tabla III; Fig. 3). Las ilusiones visuales y las aluci­
naciones visuales complejas se asociaron significa­
tivamente a las lesiones de la encrucijada temporo­
parietooccipital (p < 0,05) (Tabla III).
259
M. González-Cuevas, et al

Tabla III. Relación entre síntomas visuales y localización de las lesiones en resonancia magnética cerebral. Figura 3. Relación entre lesiones occipitales y crisis visuales con aluci-
naciones visuales simples. a p < 0,001.
Alucinaciones Ilusiones Pérdida Alucinaciones
Total
simples visuales de visión visuales complejas

Occipital 17 (34) 0 2 (4%) 0 19 (38%) 89,5% a

TPO 7 (14%) 7 (14%) 0 6 (12%) 20 (40%)

Temporal 4 (8%) 2 (4%) 0 1 (2%) 7 (14%)

61,3%
Frontal 0 1 (2%) 0 0 1 (2%)

Dual 1 (2%) 0 1 (2%) 1 (2%) 3 (6%)

38,7%
Total 29 (58%) 10 (20%) 3 (6%) 8 (16%) 50 (100%)

TPO: temporoparietooccipital.

10,5%

El 59% de los pacientes no definía un campo vi­

sual determinado en el cual se producían los fenó­
menos visuales. Del 55,1% de los pacientes con le­
sión unilateral en la RM, el 33% refería los síntomas
en el hemicampo visual contralateral. Sólo un pa­
ciente refirió alteraciones ipsilaterales a la lesión, y
el resto no lateralizaba la alteración visual.

mayoría de las crisis visuales están implicadas las

Discusión
Los síntomas visuales son una manifestación crítica
característica que se ha asociado, fundamentalmen­
te, con epilepsias focales. Sin embargo, no existen se­
ries largas que describan sus implicaciones. Este tra­
bajo refleja las características semiológicas, clínicas
y pronósticas de las crisis epilépticas con síntomas
visuales en una serie de pacientes adultos.
En series quirúrgicas farmacorresistentes se esti­
ma una frecuencia de crisis visuales del 4,4-4,9%
[1,2]. En nuestra serie, la incidencia fue del 4,1%, tra­
tándose de una población general de pacientes con
epilepsia, en donde observamos además que el 28,2%
era farmacorresistente, cifra esperada en pacientes
con epilepsia [6].
Los síntomas visuales críticos se han asociado clá­
sicamente a epilepsias focales de origen en las re­
giones cerebrales posteriores, concretamente en el
lóbulo occipital y en las áreas temporoparietoocci­
pitales [7], y, en ocasiones, en el lóbulo temporal
anterior [1,8-10]. No obstante, hay autores que han
descrito fenómenos visuales, como alucinaciones
simples en epilepsia generalizada idiopática con
crisis tonicoclónicas hasta en el 10% de los pacien­
tes [11]. Nuestros resultados confirman que en la
regiones cerebrales posteriores, pero también se ob­
serva, aunque de forma excepcional, en las epilep­
sias frontales y en las generalizadas.
En nuestra serie clasificamos a los síntomas vi­
suales en cuatro grupos, y encontramos que los fe­
nómenos visuales críticos más frecuentes fueron
las alucinaciones visuales simples en el 55%, segui­
das de las ilusiones en el 21%. Este dato es similar al
del estudio de Bien et al, donde la mayoría de los
pacientes con síntomas visuales críticos (40%) pre­
sentaba alucinaciones visuales simples como mani­
festación principal [1].
En nuestros pacientes, asociamos las alucinacio­
nes visuales simples con las lesiones occipitales, y
las ilusiones visuales con lesiones en la encrucijada
temporoparietooccipital. La asociación de crisis del
lóbulo occipital o áreas de asociación temporopa­
rietooccipital con alucinaciones visuales simples, ilu­
siones y la pérdida de visión ya se había establecido
[2,7,12,13]. No obstante, encontramos pacientes
con lesiones más anteriores que comunicaban alu­
cinaciones simples. Las alucinaciones simples y las
ilusiones como síntoma crítico del lóbulo temporal
se han descrito en varios estudios [1,8,9].
Las alucinaciones visuales complejas se asocia­
ron de manera más frecuente con lesiones en la en­

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crucijada temporoparietooccipital. Sin embargo, otros
autores relacionan estos síntomas con un origen
temporolímbico [8,9]. Algunos autores han descri­
to alucinaciones visuales complejas con un proba­
ble origen occipital o temporoparietooccipital; sin
embargo, estos fenómenos se consideraron como
propagación de las crisis al lóbulo temporal [2]. La
rápida propagación de las crisis occipitales a zonas
más anteriores, principalmente a regiones tempo­
rolímbicas, se ha documentado bien mediante re­
gistro con electrodos profundos [2,9,13,14]. Por otro
lado, Penfield y Jasper no pudieron reproducir alu­
cinaciones visuales complejas al estimular directa­
mente el lóbulo occipital [12]. Probablemente, el efec­
to de la propagación crítica en estos pacientes con
lesiones temporoparietooccipitales implica a estruc­
turas temporolímbicas.
Al relacionar los síntomas visuales y el lado del
campo visual afectado, observamos que la mayoría
de los pacientes no era capaz de localizar la zona
del campo visual afectado. Sin embargo, aproxima­
damente un tercio de los pacientes localizaba los
fenómenos visuales en el hemicampo contralateral
al hemisferio lesionado. Penfied y Jasper comunica­
ron que los fenómenos visuales asociados a crisis
epilépticas ocurrían en el hemicampo visual con­
tralateral al hemisferio involucrado [12]. En otro
estudio más reciente [15] encontraron que la mayo­
ría de los pacientes con síntomas visuales y epilep­
sia localizaba los síntomas de forma más difusa, tan­
to en los casos de síntomas visuales positivos como
en los síntomas visuales negativos.
Las limitaciones fundamentales de nuestro estu­
dio son el carácter retrospectivo, la falta de regis­
tros EEG obtenidos con electrodos profundos y la
falta de confirmación histológica. En conclusión,
las crisis visuales se presentan, principalmente, co­
mo auras epilépticas. Las alucinaciones simples son
las principales manifestaciones visuales asociadas
a las crisis del lóbulo occipital. Otras semiologías
visuales, como las alucinaciones complejas, se obser­
van principalmente en regiones cerebrales más an­
Visual epileptic seizures. Signs and symptoms, and clinical implications
Introduction. Visual phenomena can be symptoms of epileptic seizures, although with an uncertain clinical meaning and
relationship with the epileptogenic focus.
Aims. To describe the clinical implications of visual epileptic seizures according to their signs and symptoms in adults.
Patients and methods. Data were collected consecutively over a period of one year from patients who reported visual
signs and symptoms as the main manifestation of their seizures, and the visual symptoms are classified according to the
characteristics of the description.
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Crisis epilépticas visuales
teriores al lóbulo occipital. La asociación con otros
tipos de crisis se relaciona con farmacorresistencia.
La aparición de fenómenos visuales lateralizados
orienta a un origen en el hemisferio contralateral.
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261
M. González-Cuevas, et al

Results. The sample consisted of 78 patients, with a mean age of 43.5 years. Focal epilepsy accounted for 97% of the cases.
Of the 63% that were symptomatic epilepsies, 57% were vascular. The visual seizures were, in 81.9% of cases, the aura
prior to the seizure, and 17.9% were isolated visual seizures. The coexistence of visual seizures and other types of seizure
was associated to pharmacoresistance (p = 0.021). The visual symptoms reported were as follows: simple hallucinations
(55.1%), illusions (23.1%), complex hallucinations (15.4%) and loss of vision (6.4%). The lobar localisation of the lesions
was occipital (24.4%), temporoparietooccipital (21.8%), temporal (9%), parietal (3.8%) and frontal (1.3%). Occipital lesions
were associated with simple visual hallucinations (p < 0.001), and visual illusions and complex visual hallucinations, with
lesions affecting the temporoparietooccipital junction (p < 0.05). Of the 55.1% of patients with a unilateral lesion in the
magnetic resonance scan, 33% reported symptoms in the contralateral visual hemifield.
Conclusions. Visual seizures mainly present as epileptic auras. Simple hallucinations are related with an occipital origin,
whereas complex hallucinations are associated with more anterior regions of the brain. The appearance of lateralised
visual phenomena suggests an origin located in the contralateral hemisphere.
Key words. Complex visual hallucinations. Epilepsy. Loss of vision. Simple visual hallucinations. Visual illusions. Visual
seizures.

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