Propuesta Metodológica de Techos Máximos para el reconocimiento y pago de servicios y

tecnologías no cubiertas en el Plan de Beneficios

I. Introducción: Transferencia de riesgo

Para ser óptimo Pareto, debe servir implícitamente para asignar el riesgo que se asocia al
resultado de la actividad del agente de una manera satisfactoria y para crear incentivos
apropiados para el agente en su actividad. Los cronogramas óptimos se describen en dos
casos: cuando una de las partes tiene conocimiento solamente del resultado de la actividad
del agente y cuando tiene también (posiblemente imperfecto) información sobre la
actividad del agente. En cada caso, las características de los pagos óptimos en el sentido de
Pareto están relacionadas con las actitudes hacia el riesgo del principal y del agente. A
continuación, se expone, cómo se espera que la tasa se relacione con el resultado y, si el
principal tiene información sobre el esfuerzo del agente. Para ello, se considera primero la
situación en la que el principal no tiene información sobre el esfuerzo, de modo que la tarifa
sólo puede depender del resultado. Entonces es bien sabido que; si el agente es neutral en
cuanto al riesgo, su cuota igualaría el resultado menos una constante, igual a la
participación del principal. Tal tarifa asigna el riesgo de una manera deseable (el principal
puede ser averso al riesgo) y proporciona el incentivo adecuado para el agente. Pero
también se debe entender que, si el agente es amante al riesgo, dicha tasa tendría la
desventaja de someterlo al riesgo asociado con el resultado, dado su nivel de esfuerzo. Por
otro lado, asegurar al agente contra este riesgo estableciendo la tasa igual a una constante
le dejaría sin incentivo para tomar las mejores decisiones respecto al esfuerzo. Se
demuestra así que, si el agente es averso en el riesgo, su cuota siempre dependerá en cierta
medida del resultado, pero nunca lo dejaría soportando todo el riesgo. También se muestra
que, el nivel alcanzable de bienestar se aproxima al mejor nivel, ya que la "eficiencia" del
esfuerzo del agente tiende a cero o crece proporcionalmente. En otras palabras, los
problemas debidos a incentivos inadecuados desaparecen.
Se precisa suponer también que el principal tiene información sobre el esfuerzo del agente,
de modo que la tarifa puede depender tanto del resultado como del indicador de esfuerzo.
En este caso, se sabe que, si el agente es neutral en cuanto al riesgo, no se pierde nada si
su cuota depende únicamente del resultado en la forma descrita anteriormente. Por lo
tanto, la información sobre el esfuerzo no tiene ningún valor. Sin embargo, si el agente es
rebasado en el riesgo, habría una clara ventaja de darle un incentivo al hacer que sus
honorarios dependan por lo menos en parte del esfuerzo, siempre que se observe con total
exactitud, en lugar de únicamente en el resultado riesgoso. De hecho, si se observa un
esfuerzo con total precisión, se alcanzaría una primera mejor solución: hacer que la tasa sea
muy baja a menos que el agente elija exactamente el primer nivel de esfuerzo, y dado que
esto se hace, que la cuota asigne el resultado de una manera que toma plena ventaja de las
posibilidades de compartir riesgos mutuamente beneficiosos. Sin embargo, no asumimos
que el esfuerzo se observe necesariamente con total precisión. Por lo tanto, el uso de la
información sobre el esfuerzo introduciría el riesgo de que la tasa pudiera reflejar una
percepción inexacta del verdadero esfuerzo del agente. Igualmente, la introducción de un
nuevo riesgo es, por supuesto, indeseable para el agente; y, si el principal está en riesgo, no
es deseable para él también. En consecuencia, hay una pregunta real sobre si la información
es útil. Esta pregunta fue planteada inicialmente por Harris & Raviv (1976, 1978), quien
concluyó que sólo bajo ciertas condiciones muy limitadas la información sería útil. Empero,
demostraron que, si el agente es amante al riesgo, su cuota siempre dependerá en cierta
medida de información que el principal tiene sobre su esfuerzo, por tanto, la información
es siempre de valor. Pero, es preciso tener en cuenta que, de lo anterior se desprende que
el valor de la información se aproxima a cero a medida que la eficiencia del esfuerzo se
vuelve pequeña o grande.

Por otra parte, si el principal es neutral al riesgo y se supone que el pago equivale a una
constante. Ahora alterar el pago y la forma de pago desestima el problema, por lo que esto
depende muy ligeramente del resultado. No habrá efecto de primer orden en la utilidad
esperada del agente que se puede atribuir a la imposición de riesgo porque, inicialmente,
su cuota, y por lo tanto su riqueza, era constante. Sin embargo, si los pagos y el esquema
de tasas se modifican de la manera adecuada, este sería un efecto positivo de primer orden
en el esfuerzo del agente. Este cambio en el esfuerzo no tendrá ningún efecto de primer
orden en la utilidad esperada del agente, pero aumentará el resultado en cada estado de la
naturaleza, permitiendo que el principal recompense al agente y esto se haga mejor
también. Si el principal percibe riesgos, el argumento es más complicado. Ahora se debe
tener en cuenta el hecho de que hacer que el cronograma de tasas depende del resultado,
puesto que puede tener un efecto de primer orden distinto de cero en la utilidad esperada
del principal debido a la imposición de riesgo, ya que, inicialmente, su riqueza era
estocástica (lo que equivalía al resultado menos una constante). En este escenario, las
acciones de un individuo asegurado pueden influir en la distribución de probabilidad de
pérdida. Si la aseguradora no tiene información sobre las acciones del asegurado, entonces
los resultados implican que, aunque el problema de riesgo moral resultante no puede por
sí mismo eliminar el mercado de seguros y de esta forma, la cobertura vendida no estaría
completa. Sin embargo, cuando el costo de tomar medidas para reducir los riesgos es muy
alto o muy bajo, la pérdida de bienestar debido al riesgo moral es probable que sea pequeña
y el nivel de cobertura casi completo. Si la reaseguradora tiene información que refleja algo
de la verdad sobre las acciones de la aseguradora, entonces nuestros resultados implican
que no importa cuán imprecisa sea la información, tiene valor y debe ser incorporada en
los términos de una póliza.

Shavell, S. (1979). Risk Sharing and Incentives in the Principal

and Agent Relationship. The Bell Journal of Economics, 10(1), 55-73.
Shavell, S. (1979). Risk Sharing and Incentives in the Principal
and Agent Relationship. The Bell Journal of Economics, 10(1), 55-73.

Reaseguros en los sistemas de salud:

Como lo establece (::::::::) un contrato de reaseguro podría ser más eficiente “si, para una
prima neta determinada, se maximiza la reducción de la varianza en la distribución de la
reclamación de la sociedad cedante”. Por lo que, bajo condiciones bastante restringidas que
el contrato de Stop Loss es lo más más eficiente en este sentido. Esto demuestra la
impresionante superioridad de reaseguro de Stop Loss, de acuerdo con estos autores. De
modo que, es más barato, y da una mucho mayor reducción de la varianza que la forma
convencional de reaseguro. Además, el contrato de Stop Loss le da a los asegurados, para
el caso; las reaseguradoras, una absoluta garantía, contra la ruina, proporcionada porque
la asegurada tiene reservas superiores, después de que la prima de reaseguros haya sido
pagada.

Cabe preguntarse por la conveniencia bipartita de este tipo de contratos, la cual se

encuentra en que, si el reasegurador está preocupado por la varianza en la cartera que
acepta, se prefiere ocupar el contrato en forma de cuotas, y debemos esperar exigir una
compensación mayor por el contrato de Stop Loss. De tal forma, la prima neta
generalmente desempeña sólo una parte menor en las negociaciones sobre los tratos no
proporcionales de reaseguros. Así, el contrato óptimo debe entonces aparecer como un
compromiso razonable entre estos intereses.

Por otra parte, es importante establecer las condiciones suficientes y necesarias para la
existencia del reaseguro óptimo no trivial. De tal modo, por ejemplo, risk sharing se puede
ver como un programa de reaseguros obligatorio para las aseguradoras en las que el
regulador actúa como el reasegurador, los elementos esenciales del reparto de riesgos son
similares a los de un contrato de reaseguro (Carter, 1979). Siendo que el risk sharing tiene
cuatro elementos esenciales de acuerdo con Van Barneveld (1999): en el que un grupo de
miembros comparten algún riesgo; donde los tipos de cuidados para los que se comparte
el riesgo; donde la magnitud del riesgo se comparte y donde el precio que las aseguradoras
tienen que pagar para compartir algún riesgo es proporcional al ejercicio.

Si los miembros para los que se comparte algún riesgo conocen con antelación el contrato,
podemos hablar de la compartición de riesgos prospectivos. Si estos miembros se conocen
durante el año del contrato, el reparto de riesgos puede se llaman retrospectivos. Un caso
extremo es el riesgo compartido por todos los miembros. En el caso de un posible reparto
de riesgos, el regulador podrá estipular para qué miembros se compartirá algún riesgo, por
ejemplo, los miembros con una determinada afección (pacientes con SIDA, pacientes con
cáncer, pacientes con trasplante) o con altos costos previos. Esto se denomina compartir
riesgos específicos de coyuntura. Bajo esta forma de riesgo que, comparte el porcentaje de
miembros para los que existe algún riesgo compartido, por lo que probablemente este
número no será el mismo para todas las aseguradoras. Otra posibilidad es que una
aseguradora es libre de seleccionar un porcentaje fijo de sus miembros cuyos costos se
comparten (parcialmente). Esta forma de compartir riesgos se denominará riesgo elevado.
Con el reparto del riesgo de riesgos elevados, la fracción de los miembros para los que se
comparte algún riesgo pueden establecerse de la misma forma para cada aseguradora o
puede variar en función de las aseguradoras (Van Barneveld, 1996). En este último caso, el
porcentaje dependería, preferiblemente, del riesgo de que una aseguradora represente en
la medida en que este riesgo no se refleje en los pagos de capitación. Otra alternativa para
compartir posibles riesgos puede ser el intercambio de riesgos retrospectivos. Como con el
posible reparto de riesgos, el regulador puede estipular qué miembros son elegibles para
compartir riesgos, por ejemplo, los miembros que tienen o desarrollan un determinado
tratamiento en el año del contrato o miembros que murieron durante el año.

Esto se llama reparto de riesgo específico de la condición retrospectiva. Una vez más el
regulador también puede dejar que las aseguradoras seleccionen un porcentaje fijo de
miembros para compartir riesgos. Este tipo de intercambio de riesgo se llama riesgo
compartido para costos elevados como lo establece (;;;;;;;;). Al igual que con el riesgo
compartido para los riesgos elevados, es posible diferenciar el porcentaje de miembros para
los que existe algún riesgo compartido por asegurador que podría mejorar los efectos del
reparto de riesgos en la aseguradora. El reparto de riesgos específicos ya sea prospectivo o
retrospectivo, requiere una lista de condiciones (médicas) que hacen que los miembros
sean elegibles para compartir riesgos. Estas formas de intercambio de riesgos crean
discusiones sobre las cuales condiciones hacen que los miembros sean elegibles para
compartir riesgos (Swartz, 1995). Así, este riesgo podría no solo entrar en conflicto con los
derechos de privacidad de los miembros, sino que puede ser una posibilidad de
manipulación, es decir, "inflar" diagnósticos para hacer usuarios elegibles para compartir
riesgos como lo reconoce el mismo autor.

El alcance de este problema puede mitigarse mediante condiciones de discreción, así como
un buen sistema de monitoreo. El reparto de riesgos elevados y el reparto de riesgos para
los costes elevados puede considerarse como alternativas para el riesgo prospectivo y
retrospectivo. Bajo el riesgo compartido para los altos riesgos y para los altos costos, los
aseguradores deciden por cuál de sus miembros quieren compartir algún riesgo, por lo que
se pueden evitar las discusiones sobre elegibilidad. El regulador, de esta forma, sólo debe
especificar el porcentaje de miembros que cada aseguradora puede designar para
compartir riesgos, dado un cierto porcentaje promedio de miembros designados por
asegurador, podría ser que el grupo de miembros para el que se comparte algún costo bajo
riesgo compartido, en cuanto a los costos elevados, es similar al grupo de miembros bajo
posible distribución de riesgos específicos para cada condición. En este caso, los incentivos
de las aseguradoras para la selección, así como para la eficiencia será similar. Lo mismo se
sostiene para el riesgo de compartir costos elevados en comparación con el riesgo
retrospectivo específico de las condiciones a participar.

Por las razones mencionadas anteriormente, se puede concluir que el riesgo de compartir
los costos y el riesgo compartido de costos elevados tienen una mejor viabilidad
administrativa y son menos vulnerables a la manipulación que el reparto de riesgos
específico de la condición, mientras que las consecuencias para los incentivos de las
aseguradoras para la selección y la eficiencia pueden ser similares, como lo establece
(:::::::;). En este último caso, el regulador tiene que estipular qué tipos de cuidados pueden
distinguirse en el reparto de riesgos y las aseguradoras tienen que registrar los gastos de
los usuarios (designados) por tipo de atención.

Para que este sistema sea completo, el regulador tendrá que determinar el precio del riesgo
compartido que una aseguradora tiene que pagar, por cada uno de estos diferentes tipos
de atención.Si se permitiera a las aseguradoras decidir por qué tipos de atención riesgo es
compartido, el posible uso compartido de riesgos podría simular-en cierta medida-el
exclusión de las condiciones médicas preexistentes.

Sin embargo, una distinción entre varios tipos de atención dentro del paquete de beneficios
especificado no parece estar de acorde con una descripción flexible del paquete de
beneficios. Este es un elemento importante de muchas reformas competitivas en el cuidado
de la salud y debería proporcionar a las aseguradoras herramientas para la sustitución
rentable de la atención. Una forma de compartir riesgos que hace que se distingan tipos de
atención podría estimular la sustitución no deseable de la atención. Esto podría suceder si
el riesgo de un tipo de atención relativamente costoso es compartido y el riesgo de tipos de
atención relativamente baratos no lo es. Además, tales formas de reparto de riesgos
podrían ser tomadas por las aseguradoras si se registran gastos de un tipo de atención (para
los que se comparten los gastos) bajo otro tipo de cuidado (para el que los gastos no se
comparten). Así, el risk sharing efectuado con una distinción entre varios tipos de atención
dentro del paquete de beneficios puede proporcionar incentivos perversos a las
aseguradoras, y sería difícil de registrar y monitorear.

Por otro lado, la extensión del alcance del reparto de riesgos puede ser el mismo para todos
los miembros designados para ello o puede variar entre estos miembros (Newhouse, 1986).
En este caso puede ser el regulador quien decide la magnitud del riesgo compartido o puede
dejar a las aseguradoras elegirlo. Estas formas flexibles de reparto de riesgos requieren que
el regulador determine un precio para cada posible grado de riesgo compartido. Esto podría
ser una tarea difícil, como lo reconoce (:::::😉, por esta razón se asume que el alcance del
reparto de riesgos es el mismo para todos los miembros para los que existe algún riesgo
compartido.El reparto de riesgos se aplica a un nivel individual y no a un nivel agregado
(Gruenberg et a/., 1986). El reparto de riesgos en un nivel agregado podría parecerse a un
reaseguro de Stop-Loss. Esta forma de reparto de riesgos se referiría principalmente al
resultado financiero agregado de las aseguradoras.

En el presente escrito, el riesgo de compartir reembolsos están función de los costes reales
de los miembros individuales para los que se comparte algún riesgo.Así, el reparto de riesgo
puede aplicarse a todos los costos de un miembro designado, puede ser limitada a los costos
del miembro por encima de sus costos normativos, o puede limitarse a los costes por
encima de un determinado umbral. En cada una de estas variantes, el riesgo compartido
puede aplicarse a un determinado porcentaje del costo involucrado. Por supuesto, es
posible utilizar más de un umbral en combinación con diferentes porcentajes de los costos
Involucrados. Sin embargo, para evitar complicaciones, los análisis empíricos se limitan a un
solo umbral preestablecido junto con un porcentaje de los costes involucrados.

Si el reparto de riesgos se aplica a todos los miembros y a todos los gastos por encima de
un cierto umbral son compartidos, el riesgo compartido se llama riesgo atípico. Y se asemeja
al reaseguro de exceso de pérdida (Bovbjerg, 1992). Si el reparto de riesgos se aplica a todos
los miembros y un cierto porcentaje de todos los gastos se comparte, el reparto de riesgos
se denomina reparto de riesgos proporcional .El precio de la financiación de un acuerdo de
reparto de riesgos puede adoptar varias formas; puede financiarse externamente,
internamente o a través de una combinación de ambos. El financiamiento externo significa
que, existe un flujo de dinero hacia todo el sistema de pago. Con ese flujo de dinero, el
reparto de riesgos no es neutral en cuanto al presupuesto desde el punto de vista del
regulador. Sin embargo, en este escrito se asume que el regulador requiere el reparto de
riesgos para ser neutral en cuanto al presupuesto en el nivel macro. Esto se puede lograr
mediante el uso de un mecanismo de financiación, es decir, la distribución del riesgo se
financia mediante contribuciones obligatorias de todas las aseguradoras del mercado. De
esta manera, el riesgo compartido solo cambia cantidades de dinero de algunas
aseguradoras a otras o del regulador (Gobierno) a las aseguradoras. En la práctica el precio
que una aseguradora tiene que pagar al regulador se puede calcular al final del año, cuando
se conoce la proporción de gastos compartidos. En un análisis empírico se presumiría que
los costes no nativos, en los que la capitación basan los pagos, se reducen
proporcionalmente para financiar el reparto de riesgos. Una desventaja de este método de
financiación es que no es necesariamente neutral en cuanto al presupuesto para cada uno
de los grupos de riesgo que se distinguen en la fórmula de capitación. Lo que puede crear
algunos problemas de selección.

Dado un cierto nivel general de incentivos, el riesgo de compartir riesgos elevados y el

reparto de riesgos por altos costos retienen más incentivos para una mayor eficiencia que
el riesgo compartido o el reparto proporcional de riesgos. Esto puede ilustrarse de la
siguiente forma, como lo reconoce (;;;;;😉. Si el regulador quiere reducir incentivos
globales para la selección de los pagos de capitulación, este puede complementar los pagos
de capitación demográfica con riesgo proporcional compartiendo con un peso proporcional
sobre los costes reales. Esto reduce los incentivos para la eficiencia, independientemente
del tipo de atención o de los subgrupos implicados. El regulador también puede aplicar el
reparto de riesgo de riesgos elevados para un grupo de los miembros, el riesgo de compartir
costos elevados para estos miembros o el riesgo atípico compartiendo los riesgos con un
umbral o techo. Así, Los incentivos de una aseguradora para reducir los gastos de atención
hospitalaria y de especialistas parecían ser más elevados en el caso de riesgo compartido
por riesgos elevados y riesgo compartido por costos elevados. Dado que algunos países
aplican actualmente pagos de capitación demográfica sin ningún tipo de riesgo compartido,
mientras que otros los complementan con valor atípico de reparto de riesgos o distribución
proporcional de riesgos, la relevancia de esto es que, estos países pueden mejorar su
sistema de pago para la salud logrando aseguradoras más competitivas, ya sea
implementando una forma de reparto de riesgos o cambiando su forma de compartir
riesgos. De esta forma, parece que hay dos ventajas principales de compartir riesgos para
altos riesgos en comparación con el reparto de riesgos por altos costos. En primer lugar,
teniendo en cuenta el nivel de incentivos para la eficiencia, este reparto produce mayores
reducciones de las pérdidas previsibles para aquellos con altos costos previos. En segundo
lugar, dado un nivel general de incentivos para la selección, se mantienen más incentivos a
la eficiencia con respecto a los cuidados hospitalarios y especialistas y con respecto a los
miembros que tienen gastos altos impredecibles. La principal desventaja del riesgo
compartido para los altos riesgos en comparación con el reparto de riesgos por costos
elevados es que, para una extensión limitada del riesgo compartido, retiene menos
incentivos para la eficiencia con respecto a varios subgrupos que podrían seleccionarse para
la aplicación de los principios de gestión de enfermedades.

El aseguramiento en salud, entendido en una forma amplia, corresponde a una herramienta para
transferir las consecuencias financieras de las alteraciones temporales o permanentes de las
condiciones de salud individuales, que pueden ocasionar costos relacionados con la atención médica
de la persona.

En este contexto, podemos definir el riesgo como la consecuencia financiera de cualquier alteración
temporal o permanente de las condiciones de salud de la persona, las cuales puede causar costos
en el cuidado de su salud o un impacto negativo en su ingreso por su menor su capacidad de trabajo.

Por su aleatoriedad, el costo del cuidado de salud es un riesgo para cada individuo. Para cubrir el
costo de la transferencia del riesgo, cada individuo es valorado mediante una prima anual de seguro,
cuyo valor depende del costo esperado de los siniestros del portafolio de asegurados.

El Sistema de seguridad social en salud de Colombia transfiere este riesgo a un asegurador: la EPS.
El costo individual de cada asegurado, el cual corresponde a la prima del seguro, denominada, como
UPC, será entonces sufragado por las personas que constituyen el pool de asegurados (el portafolio
de asegurados de la EPS). Este esquema de aseguramiento constituye un mecanismo de subsidio
cruzado (mutualidad, que es al fin de cuentas, el principio básico de aseguramiento).

El componente fundamental del aseguramiento del Sistema de Seguridad Social en Salud es el de

transferencia de riesgo. Esta transferencia del riesgo se da desde una persona considerada
individualmente a un asegurador quien administra un grupo de asegurados (portafolio o pool).
El modelo de evaluación del riesgo de recobros, consiste en asumir que las administradoras asumen
el riesgo a partir de la cobertura límite del costo de recobros, denominada TECHOS DE RECOBROS.

La base de esta propuesta metodológica parte del entorno normativo dado por la Ley 1940 de
2018 – Art. 146

ARTÍCULO 146. VALORES MÁXIMOS DE RECOBROS. Con cargo a los recursos apropiados por la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES, no se
podrán hacer reconocimientos y pagos para los servicios y tecnologías no cubiertos en el Plan de
Beneficios superiores a los valores o techos máximos que establezca el Ministerio de Salud y
Protección Social a partir de una metodología que tenga en cuenta los valores recobrados o
cobrados al menos en los 3 últimos años de los que se disponga información. La Administradora de
les Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- reportará y enviará al
Ministerio de Salud y Protección Social las bases de datos estandarizadas de conformidad con el
mecanismo, periodicidad, variables, oportunidad, detalle y calidad que dicho ministerio defina.

II. Definiciones y Marco Conceptual

En el modelo actuarial más sencillo es posible estimar la prima pura de un seguro partiendo de 𝑋 [𝑃]
el costo total de los siniestros de un portafolio de asegurados.

La prima pura de un seguro general corresponderá a la estimación del costo de los siniestros totales
entre el número total de asegurados (P):

𝑋 [𝑃]
Π𝑗 =
𝑝

Bajo independencia de los riesgos asegurados, es posible reexpresar la prima pura de un seguro
como:

𝑛 𝑋 [𝑃]
Π𝑗 = ∗
𝑃 𝑛
Siendo el primer término la frecuencia de ocurrencia de siniestros y el segundo término el costo
medio de los siniestros ocurridos o severidad.

Como análisis adicional se definen las medidas actuariales de siniestralidad, de frecuencia y de costo
medio para detallar la evolución histórica del número de personas que han recobrado y el costo
para el sistema de salud de estos eventos de riesgo.

Concepto Definición
 Cociente entre el costo de los recobros, por fecha de prestación del servicio,
sobre la suma total del valor de la UPC neto del componente de promoción
Siniestralidad y prevención.

Cociente entre el número de personas que recobran en un año determinado

respecto al total de afiliados compensados en el régimen contributivo en
Frecuencia salud.

Cociente entre el costo total de los recobros sobre el número de personas

Costo Medio que recobran.

La medida de siniestralidad busca capturar el impacto financiero de los recobros como medida del
costo de la cobertura del plan de beneficios del régimen contributivo en salud; en tanto la medida
de frecuencia busca analizar la proporción de afiliados al régimen de salud que presentan recobros.

De acuerdo con el principio de la prima, para el cálculo de la población expuesta, se cuantifico el

valor de las reclamaciones como el total incurrido por concepto de la prestación de servicio y para
cada asegurado se definió su exposición individual como:
Dias vigentes en el periodo t
𝒆(𝑻) =
360

III. Metodología de Cálculo

Cálculo de techo máximo por tecnología

a) Cálculo de la frecuencia actuarial

Por el cual se reconoce que

∑𝑛𝑡=1 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑡𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠(𝑡) + 𝐼𝐵𝑁𝑅(𝑡)

𝑓𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎(𝑡) =
∑𝑛𝑡=1 𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠(𝑡)

∑𝑛𝑡=1 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑡𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠(𝑡 + 1) + 𝐼𝐵𝑁𝑅(𝑡 + 1)

𝑓𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 (𝑡 + 1) =
∑𝑛𝑡=1 𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠(𝑡 + 1)

∑𝑛𝑡=1 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑡𝑎𝑐𝑖𝑜𝑛𝑒𝑠(𝑡) + 𝐼𝐵𝑁𝑅 (𝑡 + 1) (1 + 𝛼)

𝑓𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 (𝑡 + 1) = ∗
∑𝑛𝑡=1 𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠(𝑡) (1 + 𝛽)
 𝛼 = 𝑡𝑎𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑟𝑒𝑐𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑓𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜𝑠. 7,66%
𝛽 = 𝑡𝑎𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑟𝑒𝑐𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑎𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠. 2,43%

b) Cálculo del valor a reconocer por prestación recobrada

∗ 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑐𝑛𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖𝑎 (𝑡 ) 𝑠𝑖 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜 < 𝑝𝑒𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙 75%

𝑣𝑚𝑟𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 (𝑡) = {
∗ 𝑝𝑒𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙 75% 𝑠𝑖 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜 ≥ 𝑝𝑒𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑖𝑙 75%

𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜𝑠 (𝑡 + 1) = 𝑣𝑚𝑟𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 (𝑡) ∗ 𝜋(t+1)

𝜋(𝑡 + 1)
=𝐾
𝜋(𝑡)

𝜋 = 𝑓𝑢𝑛𝑐𝑖ó𝑛 𝑑𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜𝑠 (𝑡 + 1) = 𝑣𝑚𝑟𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 (𝑡) ∗ 𝜋(t+1)

𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜𝑠 (𝑡 + 1) = 𝑣𝑚𝑟𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎 (𝑡) ∗ 𝜋(p)+

c) Cálculo del techo máximo a reconocer:

Techo = 𝑓𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎(𝑇 + 1) ∗ 𝐴𝑓𝑖𝑙𝑖𝑎𝑑𝑜𝑠 𝐸𝑞𝑢𝑖𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠(𝑇) ∗ (1 + 𝛽) ∗ 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑟𝑒𝑐𝑜𝑏𝑟𝑜(𝑇 + 1)

Un ajuste adicional, reconociendo que no todas las tecnologías cuentan con información suficiente,
para cada categoría de tecnología a la cual se calcula el techo parte de la teoría actuarial de la
credibilidad. La teoría de credibilidad plena permite que un actuario ajuste las proyecciones de
primas que se aplican a un seguro de acuerdo con la experiencia y fluctuaciones de cada segmento
de población. La credibilidad de un conjunto de datos (por ejemplo, una categoría o grupo de
personas aseguradas) tiene las siguientes características:

• A mayor volatilidad menor credibilidad.

• A medida que se incrementa la muestra se tiene una mayor credibilidad.

El porcentaje de credibilidad de un grupo depende de un margen de error (se asume 5%) y del nivel
de confianza (se asume 95%).

Un segmento de población será 100% creíble si la media de su frecuencia a través del tiempo o la
media del costo promedio de los siniestros a través del tiempo es estable (poca volatilidad)
La prima de un seguro según la teoría de credibilidad se calcula con la siguiente formula:

𝐸𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛=𝑧 [𝑜𝑏𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑐𝑖ó𝑛]+(1−𝑧)[𝑂𝑡𝑟𝑎 𝑖𝑛𝑓𝑜𝑟𝑚𝑎𝑐𝑖ó𝑛]

Donde z corresponde a:

Aquí, 𝑦 se extrae de las tablas de la distribución normal, 𝑘 es el rango de error, 𝜎 y 𝜇 la desviación

estándar y media respectivamente.

IV. Proyección de IBNR de Frecuencia

Es usual que exista una diferencia temporal entre la fecha de prestación del servicio y la fecha de
reconocimiento o de pago del recobro. Si sólo se tomaran en cuenta las prestaciones ya informadas,
se subestimaría el número de recobros del año más reciente (y por ende su costo). Para evitar esta
subestimación en los periodos más recientes se estimó el factor de número y costo de recobros
asociados a prestaciones ya realizadas, pero aún no reconocidas (factor de IBNR por sus siglas en
inglés).

La estimación actuarial muestra que, aproximadamente, transcurridos 2 semestres desde la fecha

de prestación del servicio, se han reportado el 90% de casos de recobros y su costo.

Cuadro 1

Triángulo de Desarrollo de Número de Recobros

Cuadro 2

Triángulo de Desarrollo de Valor Aprobado de Recobros

Millones de Pesos
 Gráfico 1

Estimación Actuarial de Número de Recobros – Miles de Personas

Gráfico 2

Estimación Actuarial de Valor Aprobado de Recobros – Miles de Millones de Pesos

V. Proyección de Factores de Tendencia

La información disponible es hasta diciembre de 2017. Para estimar la tarifa para el año 2019, el
primer paso fue proyectar el número de afiliados compensados, lo cual se hizo mediante una
regresión logarítmica.

Dado el rezago entre la fecha de prestación y de reconocimiento de recobro, como se mencionó

previamente, se ajustaron los montos de recobros y el número de personas que presentan recobros
por factores de IBNR, de acuerdo al año de prestación de los servicios incluidos en el análisis.

Se asume que la información histórica de recobros está afectada por factores de ineficiencia
asociados a fenómenos externos a la evolución de las enfermedades en Colombia. Para
contrarrestar las desviaciones en la frecuencia y el costo medio de los recobros, se hace necesario
implementar las siguientes dos acciones para obtener la tarifa per cápita adecuada:

1. Proyectar la tendencia del costo medio como un valor preestablecido por tecnología.
2. Ajustar la frecuencia a nivel de tecnología con los factores de IBNR y tendencia tanto para
la frecuencia como para el costo medio.

Como los costos de los recobros se encuentran a precios corrientes se expresaron los costos de los
recobros a precios constantes del año 2018 con la inflación anual del año calendario calculada por
el DANE.

Al realizar la proyección de los factores de frecuencia y de costo para cada tecnología y al ponderar
por la participación respecto al número de personas que recobran por canal y a la participación de
cada ítem en el total, resultaron los siguientes factores de ajuste:

Cuadro 3. Tasas de Crecimiento y Factores de Ajuste de Medidas Actuariales

VI. Elementos Operativos del Esquema de Techos de Recobros

• Reconocimiento de prestaciones por fecha de ocurrencia. No por fecha de recobro o de

reconocimiento.
 • Se define plazo máximo (sugerencia 6 meses) para reportar recobros de la vigencia
anterior
• Genera incentivo a reportar recobros con mayor celeridad
• Obligación de estimar y proyectar el número y costo de prestaciones realizadas y no
recobradas durante la vigencia
• Proceso operativo de reconocimiento y pago de recobros reportados en la siguiente
vigencia

• Flujograma operativo – Tecnologías conocidas

Ilustración 1: Flujograma operativo

• Obligación de EPS de reportar información completa. No información = No desembolso

• Obligación de Minsalud de realizar cálculos actuariales y monitorear la frecuencia
acumulada y costos acumulados de servicios y tecnologías
• Si frecuencia acumulada observada > acumulada teórica, se modificará el VMR para la
respectiva tecnología, manteniendo techo máximo a reconocer

Nuevas tecnologías/Tecnologías definidas por el Ministerio de Salud

EPS obligada a reportar/SGSSS audita y aprueba cada recobro

• Esquema Propuesto

a) Establecer desde inicio de año un “techo” máximo de reconocimiento de recobros por

tecnología para cada EPS, calculado según:
 • La frecuencia histórica de recobros de cada EPS
• Si no hay elementos suficientes para calcular la frecuencia histórica, se podrá
establecer un parámetro de referencia estándar
• Un valor de referencia del costo de la tecnología

b) Al inicio de cada bimestre se entregará a la EPS un monto del techo máximo a ser reconocido
hasta completar el 75% del techo máximo estimado para la vigencia.

c) Si la frecuencia acumulada (por tecnología/EPS) observada cada bimestre es superior a la

estimada, el valor de reconocimiento de la respectiva tecnología se reduce en la misma
proporción que el incremento observado en la frecuencia.

d) Al finalizar la vigencia:

Si gasto real <= 75% EPS podría recibir 100% si no genera nuevos recobros

Si gasto real >= EPS asume procesos de auditoría

Ilustración 2: Ejemplo

Cálculo de la frecuencia tendrá en cuenta la evolución mensual del aviso acumulado de recobros
(promedio del sistema)

1.1. Resultado de fin de vigencia

Si al finalizar la vigencia el monto asignado por tecnología (techo) ha sido consumido en menos del
90%, la EPS:

• Deberá reportar la información de recobros que sea solicitada

• Podrá solicitar el restante 25% pero no realizará recobros adicionales de la vigencia.
• Podrá no solicitar el restante 25% y ADRES realizará proceso de auditoría

Si al finalizar la vigencia el monto asignado por tecnología (techo) ha sido consumido en más del
75%, la EPS:

• Deberá reportar la información de recobros que sea solicitada

• ADRES realizará proceso de auditoría y realizará reconocimiento y pago hasta 6 meses
después de finalizada la vigencia.
• Los costos de auditoría serán restados del valor del techo asignado.