BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas
Kab./Kota : KONAWE SELATAN
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi

sesuai dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses

pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak

pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan

dan prosedur pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan

pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai kewenangannya)

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,

apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk

memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan

EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis

EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin

kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan

untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan

prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif

maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan

baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,

penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Dokumen dan materi telusur

1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan) dan 2. Tersedia SPO Pendaftaran
Bagan alur pendaftaran yang komunikatif diruang tunggu didepan pendaftaran,dengan tulisan dan bagan jelas isi dari bagan
alur yang dibuat
bukti pelaksanaan sosialisasi tersedia absensi dan notulensi ada undangan
Petugas sangat memahami SPO dan sudah mengikuti
1.buat Papan alur pasien, , leaflet, 2. buat
BUKTI pelaksanaan sosialisasi dengan foto 3. Saat
telusur: Pasien mendaftar dengan mengambil nomer antrian belum dipisahkan dengan kelompok vulnerable (lansia, ibu
hamil, balita anak)
1. Terdapat kotak puas dan tidak puas serta kotak saran 2. Terdapat Panduan/ Survey
kepuasan Pelanggan , 3. membuat dokumen hasil survey kepuasan
pelanggan,analisa dan evaluasi tehadap proses pendafataran
1. dokumen pertemuan Lokmin yang antara lain pembahasan hasil survey, dan komplain dari pelanggan dengan
meperlihatkan Daftar absen, Undangan dan Notulensi (DUN)
2. Ada bukti komplain pelanggan dievaluasi dan tindak lanjut dari hasil survey maupun aduan pelanggan
1. SOP Identifikasi Pasien yang berisi kriteria agar keselamatan pasien terjamin

1. media informasi di tempat pendaftaran, dengan dokumen berupa Papan, dan brosur
2. tersedia media informasi di tempat pendaftaran
ttg visi, misi, tata nilai, hak dan kewajiban pasien dan petugas memberikan informasi termasuk informasi untuk kepuasan
pelanggan
Terdapat penyampaian informasi di tempat pendaftaran ada dicatat petugas pada Rekam Medis dan pasie TTD dan dicatat
pada log book Telusur: Adanya media informai yang mudah dipahami pasien, beberapa pasien
telah memahami informasi pendaftaran
1. Terdapat SOP Penyampaian Informasi
2. Adanya Media komunikasi seperti Brosur, leaflet, poster, 3.
Adamya ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, . dalam bentuk brosur
maupun dalam bentuk papan ditempel di dinding
1.Ada bukti pemberian informasi petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan
2. Ada Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi tentang keluhan pelanggan al. kursi tunggu terbatas, tidak ada nomor antrian dan sudah ada bukti
ditindak lanjuti
1. Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
2.Informasi yang diberikan mudah diakses oleh masyarakat counter resepsionis dan ditempel laminating
1.Adanya Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
2.Dokumen Kebijakan Dinas
kesehatan tentang fasilitas rujukan denga 6Rumah Sakit
3.staf puskesmas termasuk bagian pendaftaran mengetahui kebijakan
tersebut dan fasilitas rujukan terpampang di Papan terutama di UGD

1. Tersedia dokumen Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dalam bentuk papan pengumunan paten cukup
komunikatif dan brosur

2.TELUSUR:
Ada petugas yang menyampaiakan Hak dan Kewajiban pasien melalui
1.Ada BUKTI sosialisasi hak dan kewajiban pasien pada karyawan berupa DUN.

1. Tersedia SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan2.Telususr: Petugas memahami
petugas, BUKTI-BUKTI hak dan kewajiban
pelaksanaan
penyampaian informasi.SOP tersebut diapahami oleh petugas.
2.Telusur :
2.1. Setiap pagi melalui komunikasi langsung petugas kepada kelompok pengunjung puskesmas
disampaikan Hak dan Kewajiban 2.2. Pada w
awancara terBUKTI bahwa pasien/keluarga memahami hak dan kewajiban
2.3. Pada meja informasi ada petugas Customer Service

1.Terdapat Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan .
Terdapat persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai aturan dan kompetensi yang tetapi belum ideal D3 Rekam
Medik
1. Telususr. Petugas bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
2.Terdapat survey kepuasan pelanggan di tempat
pendaftaran
Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit terkait

1. Ada BUKTI sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien 2..Telususr: bukti
Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien telah diketahui dan pasien tahu kewajiban kalau
berobat letak media informasi sudah tahu sebagian hak dan kewajibannya dalam bentuk brosur
1. Tersedia SOP alur pelayanan pasien dan BUKTI sosialisasi SPO kepada staf puskesmas

2.
Telusur: kepada petugas pendaftaran terbukti petugas paham langkah2 layanan klinis
1. Tersedia SOP alur pelayanan pasien
2. Telusur
2.1 Media komunikasi tersebut cukup
komunikatif bagi pasien dankeluarga papan alur pelayanan klinis dipampangkan didekat counter pendaftaran
2.2.Melalui wawancara terbuka didaptakan pasien/keluarga memperoleh informasi dan
memahami terkait tahapan dan prosedur pelayanan klinis 2.3. Petugas dengan sabar
memberikan informasi kepada pasien setelah pasien paham dibuktikan dengan paraf pasien bahwa sudah memahami
informasi a.l. Hak dan Kewajiban pasien, info tentang risiko alergi dan dicatat di Rekam Medis
menyediakan papan berisi daftar jenis pelayanan klinis dan jadwal pelayanan

Terdapat BUKTI-BUKTI kerjasama untuk rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan lain yang
dikeluarkan oleh Dinas kesehatan dan Rumah Sakit

Ada BUKTI pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
terdiri DUN dan disepakati fasilitasi 1. petugas
pendaftaran disediakan yang mengerti bahasa jawa , bahasa kolaki,
2.perlu tersedia didepan pintu masuk jalan untuk kursi roda dengan hand rail
(rambatan) pada tangga 3. perlu tersedia kursi
roda
1. Petugas memahami bahasa masyarakat Tolaki 2. Ada BUKTI
rencana tindak lanjut membuat jalan kursi roda dengan hand rail (rambatan) dan kursi roda
ada bukti pelaksanaan penanganan hambatan-hambatan yang ditemukan

1. prosedur pengkajian awal yang paripurna dan terdapat pada formulir rekam medis rawat jalan maupun rawat darurat dan
rawat inap (meliputi SOAP: anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial,
2.

1. Dalam SK Pelayanan Klinis dan SOP kajian awal memuat bahwa proses kajian dilakukan oleh dokter/ dokter gigi atau
perawat yang mendapat pendelegasian wewenang
2. Tersedia Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
1. Tersedia SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
2.
Telusur: petugas memahami dan melaksanakan sesuai SOP
1. Terdapat SOP pengkajian yang mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu
2. Telusur: terlihat melakukan
identifikasi pasien dengan baik sehingga tindakan atau pelayanan berupa penggulangan yang tidak diperlukan tidak terjadi

ada BUKTI pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis berupa dokumentasi, undangan dan Notulensi (DUN)

Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain serta
kewaspadaan terhadap risiko, anjuran / KIE

1. Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
2. Telusur : tertulis dalam RM yang sudah
dipersiaokan secara terformalkan dalam rujukan internal Puskesmas mulai Pendaftaran, unit2 pelayanan, lab dan layanan
obat

Terdapat SOP Triase Telusur: Petugas melakukan proses triase dan terdapat tempat yang memperlihatkan tindakan triase
tersebut
Tersedia BUKTI kompetensi petugas mempunyai kapasitas dalam penanganan gawat darurat dengan Basic Life Support
Terdapat BUKTI pelaksanaan pelatihan dari sertifikat
Ada garis triase di Ruang Tindakan Gawat Darurat dengan ruangan terpisah terletak di bagian depan gedung Puskesmas
sehingga akses mudah ke ruang gawat darurat
1. Terdapat SOP rujukan pasien emergensi 2.Terdapat BUKTI
dilakukan pemeriksaan dan stabilisasi pasein sebelum dirujuk dari berkas Rekam medis pada saat telusur

1. Terdapat Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis
2. Terdapat BUKTI dan Persyaratan kompetensi
pratisi klinis yang melakukan kajian pasien
1. Terdapat SK Ka Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis secara Tim ANTAR PROFESI
2.
Terdapat SOP penangan kasus yangmenjelaskan rujukan internal bila diperlulkan penanganan secara tim antar profesi untuk
melakukan kajian
1. Terdapat SK pendelegasian wewenang klinis 2.
Dalam SOP tersebut tulisan yang menjelasakan jenis kewenangan yang diberikan kepada profesi lain kemudian petugas
diberi surat penugasan
tersedia Petugas telah sesuai dg standar profesi: Dokter umum, dokter gigi, perawat , perawat gigi dan Bidan

1. Lakukan pengorganisasian dan manajemen peralatan dengan bedar sesuai ketentuan yang berlaku

1. Terdapat SOP pemeliharaan peralatan; 2.

Terdapat SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, Telusur:
1. Sterilisasi terpusatkan dalam ruang
sterilisasi 2. Petugas belum menyimpan peralatan sesuai ketentuan 3. ada
pemantauan penyimpanan alat sesuai ketentuan yang berlaku

1. Terdapat Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan
2. Tersedia SOP pemeliharaan sarana;
3. SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Telusur: Petugas belum dapat melaksanakan SOP pemeliharaan saran dengan baik

1. Terdapat SK layanan klinis yang memuat penyusunan Rencana layanan klinis 2 . Terdapat SOP
Penyusunan Rencana layanan klinis dan berisi layanan terpadu
1. bukti sudah dilakukan sosialisasi SK dan SOP layanan klinis berupa DUN 2. Telusur : Petugas memahami SOP layanan
klinis dan mencatat dalam rekam medis

Dilakukan dan dokumentasi evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana tindak lanjut terhadap evaluasi/Audit klinis

dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut. BUKTI ditulis dengan dokumentasi yang beanr dan jelas
kronologisnya, sehingga terlihat dilakukan secara komperhensif dan berkesinambungan
1. Ada BUKTI pelibatan pasein dalam menyusun rencana layanan baik lisan maupun tertulis tergantung pelayanan yang
diberikan seperti adanya inform concent untuk tindakan medis operatif kecil ataupun komunikasi lisan , pasien paraf setelah
mendapat informasi dan paham Telusur: Pasien merasa
dilibatkan dalam penyusunan rencana layanan
1. Ada BUKTI pada rekam medis bahwa pasien dilakukan pelayanan sesuai tujuan dengan benar, diantaranya RM berisikan
SOAP dan ada anjuran/KIE 2. Pada formulir Rekam Medis tersedia kolom
Anjuran dan kolom tanda tangan petugas pemberi layanan dan pasien yang diberi informasi
3. Sejak di pendaftaran sudah ada item Alergi ada atau tidak
1. Lembar Rekam medis sudah memuat kebutuhan pasien biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
2. 2. Tersedia bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien tetapi belum lengkap
1. Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan 2.terdapat hak memilih pasien dengan tersedia inform
choice

Terdapat SOP layanan terpadu . Telusur: SOP

dipahami dengan baik dan dilakukan secara komperhensif dan berkesinambungan
Terdapat Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis sehingga tercatat tahapan
waktu yang jelas
dokumentasi pelaksanaan asuhan disesuaikan dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dengan rekam medis

1. Dalam Kebijakan pelayanan klinis SUDAH menyebutkan kewajiban melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi
pada pasien sesuai dengan Kebijakan layanan klinis yang ada
Terdapat BUKTI identifikasi risiko identitas, alergi pada saat kajian pasien yang tercatat dalam rekam medis
Terdapat SOP penyampaian informasi . tentang efek samping dan risiko pengobatan. Sudah ada catatan risiko pengobatan
dalam rekam medis
Terdapat Dokumentasi dalam Rekam medis secara konsisten, komperhensif dan berkesinmbungan tetapi belum lengkap info
yang didapat
Dalam Kebijakan pelayanan pasien juga berisi mewajibkan dilakukan pendidikan/ penyuluhan pasien.
Terdapat SOP pendidikan/penyuluhan pasien. Terdapat BUKTI
catatan pendidikan pasien pada rekam medis

1. SOP informed consent Terdapat BUKTI pelaksanaan inform consent 2. ada lembar inform consent pada status pasien
ekstraksi gigi dan RM tindakandarurat 3. Telusur:
wawancara RM terbuka dengan dokter/dokter gigi, didapatkan pelaksanaan SOP tersebut terbukti di RM
Terdapat Form informed consent sesuai standar
1. Terdapat SOP informed consent 2. Terdapat BUKTI pelaksanaan
inform consent
Terdapat Dokumen BUKTI pelaksanaan informed consent pada rekam medis dan terdokumentasi dengan baik serta
berkesinambungan
dilakukan evaluasi informed consent ada hasil tentang Kelengkapan pengisian Informed consent , dan sudah di tindak
lanjut

1.Terdapat SOP rujukan 2. SOP disusun berdasarkan

rujukan yang benar dan sesuai dengan apa yang dilakukan di puskesmas
1. Terdapat SOP rujukan yang mencantumkan bahwa rujukan disesuaikan dengan kebutuhan pasein
2. Catatan rujukan pada rekam medis lengkap
1. SOP persiapan pasien rujukan 2. Terdapat BUKTI persiapan pasien
sebelum dirujuk disertai lembar ceklist untuk pemantauan
1. Terdapat SOP rujukan, yang mencantumkan bukti adanya komunikasi dengan tempat rujukan
2. Telusur : tidak ada BUKTI melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
satu satunya RSUD dr. Bahteramas

1. Terdapat SOP rujukan 2. Terdapat

BUKTI berupa dokumentasi pasein memahami proses rujukan dg baik 3. Terdapat BUKTI catatan rujukan dalam
rekam medis
1. Terdapat SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: tetapi belum memuat ala an rujukan, kapan harus dilakukan

Terdapat BUKTI Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

1. Terdapat SOP rujukan

2. Terdapat Resume klinis pada berkas rekam medis pasien yang dirujuk
(terakomodasi dalam form rujukan tetapi tidak lengkap)
1. Terdapat SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju, belum ada kapan harus dilakukan
2. Terdapat BUKTI catatan rujukan dalam berkas rekam
medis tetapi tidak lengkap informasinya
1. Terdapat SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut
2. Terdapat BUKTI catatan rujukan dalam rekam medis dengan mendokumentasikan
tindakan yang sudah dilakukan oleh Puskesmas.
3.Buat daftar Tilik Rujukan pasien yang memberi informasi ttg : Administrasi, Stabilisasi, alasan
rujukan Tindakan yang sudah dilakukan, petugas yang mengantar
 1. Terdapat SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut;
2. Ada bukti catatan rujukan dalam rekam medis

1. Terdapat SOP rujukan 2. Tidak ada BUKTI memadai

dilakukannya monitoring pasien selama proses rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
Tetapkan dalam SOP Rujukan persyaratan petugas pendamping rujukan dan tatakerjanya, lengkapi algoritma dalam
ambulance

1. Tersedia Pedoman pengobatan dasar di PuskesmaS

2. Tersedia SOP layanan klinis dari 10 Penyakit terbanyak: Influ, ISPA,
Terdapat BUKTI dalam Rekam medik catatan Identifikasi, informasi Risiko, Waktu layanan, SOAP, Anjuran serta tanda
tangan petugas maupun pasien
BUKTI pelaksanaan penyampaian informasi melalui informed consent pada saat telusur di RUANG Gawat Darurat,
Poliklinik/BP dan Giigi, MTBS,KIA-KB, dan terdokumentasikan dalam Rekam Medis
BUKTI pelaksanaan penyampaian informasi melalui informed consent pada saat telusur di RUANG Gawat Darurat,
Poliklinik/BP dan Giigi, MTBS,KIA-KB, dan terdokumentasikan dalam Rekam Medis
BUKTI pelaksanaan penyampaian informasi melalui informed consent pada saat telusur di RUANG Gawat Darurat,
Poliklinik/BP dan Giigi, MTBS,KIA-KB, dan terdokumentasikan dalam Rekam Medis

Agar didokumentasikan setiap ada perubahan rencana layanan klinis dan didokumentasikan dalam Rekam Medis serta
alasannya

Agar didokumentasikan setiap ada perubahan rencana layanan klinis dan didokumentasikan dalam Rekam Medis serta
alasannya
BUKTI pelaksanaan penyampaian informasi melalui informed consent pada saat telusur di RUANG Gawat Darurat,
Poliklinik/BP dan Giigi, MTBS,KIA-KB, dan terdokumentasikan dalam Rekam Medis

1. Terdapat identifikasi kasus- kasus gawat darurat dan kasus-kasus berisiko tinggi

1. Terdapat SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat 2. TERDAPAT10

KASUS: KLL, Diare, Kejang demam, luka bakar, keracunan, Vulnus Scissum

Terdapat SK dan SOP penanganan pasien Risiko Tinggi

Terdapat MOU KERJASAMA dengan fasilitas kesehatan lain (RSUD)

Tersedia PEDOMAN DAN SOP KEWASPADAAN UNIVERSAL

Terdapat SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP Penggnaan dan pemberian obat dan atau cairan intravena

Terdapat pencatatan pemberian OBAT/CAIRAN INTRAVENA dalam berkas REKAM MEDIS

Terdapat SK KEPALA PUSKESMAS tentang INDIKATOR KLINIS yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
layanan klinis tetapi belum lengkap
Ada BUKTI pemantauan dan penilaian terhadap sebahagian layanan klinis ,Agar dilakukan berkala dengan terjadwal
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
1. Tersedia sebahagian HASIL MONITORING dengan daftar tilik 2.Agar pengumpulan data
dilaksanakan dengan lengkap sehingga tersedia data yyang lengkap sesuai indikator yang dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis

Agar dilakukan analisis terhadap indikator lengkap sesuai kebijakan yang ada yang dikumpulkan

Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Tersedia SK dan SOP Identifikasi Keluhan pasien dan keluarga pasien dan pemenuhanHak pasien selama layanan klinis

Terdapat SOP TINDAK LANJUT/PENANGANAN KELUHAN

Ada ruang pengaduan Keluhan pasien
ada pendokumentasian terhadap aduan dan keluhan maupun saran dan di TINDAK LANJUTI ada ruang pengaduan

Terdapat KEBIJAKAN dan PROSEDUR Uuntuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

Terdapat KEBIJAKAN dan PROSEDUR LAYANAN KLINIS yang menjamin kesinambungan layanan dimana petugas
Rekam Medik untuk pasien lama wajib dengan RM lama, semua layanan klinis dicatat di RM

Dalam Catatan Rekam Medis sudah terintegrasi semua petugas mencatat/ mendokumentasikan layanan masing2nya

Petugas wajib memberi informasi kepada pasien/kelg pasien tentang HAK nya untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dalam formulir yang telah disediakanAN
BUKTI bahwa petugas sudah memberi informasi kepada pasien/keluarga pasien tentang konsekuensi dari keputusan mereka
termuat dalam formulir Penolakan yang tergabung dalam formulir Informed Consent

ADA BUKTI petugas sudah memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut
ADA BUKTI petugas sudah memberitahukan pasien/keluarga pasien tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan bila pasien pulang paksa

1. Ada pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Poliklinik Gigi dan ruang tindakan 2. Tersedia SK dan SOP
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh Dokter Gigi di Poliklinik Gigi 2. Pelayanan anestesi lokal dan
sedasi dilakukan oleh Dokter atau Perawat berwenang atas instruksi dan pantauan dokter penanggung jawab pasien
1. PANDUAN PEMBERIAN ANESTESI LOKALdan SEDASI 2.
Terdapat SOP PEMBERIAN ANESTESI LOKALdan SEDASI DI PUSKESMAS

1. Buat formulir Laporan operasi bedah minor atau tindakan lainnya 2. Sediakan kolom
pemantauan pada formulir Tindakan Klinis

Tindakan teknis anestesi lokal dan sedasi sudah dicatat dalam Rekam Medis

Terdapat catatan kajian awal dalam rekam medis yang membuktikan dilakukan sebelum tindakan teknis

DOKTER/DOKTER GIGI sebagai hasil kajian melakukan tindakan bedah minor sudah melakukan asuhan pembedahan

1. DOKTER/DOKTER GIGI sudah memberikan edukasi kepada pasien / keluarga pasien sebelum melakukan pembedahan
minor 2. Belum ada bukti ditanda tanganinya oleh pasien dalam format
penyampaian informasi manfaat, risiko, komplikasi potensial kepada pasien
SOP INFORMED CONSENT yang isinya DITANDATANGANI PASIEN dan PETUGAS

1. TerdapatSOP TINDAKAN PEMBEDAHAN 2. format tentang laporan PROSES

PEMBEDAHAN dan dilampirkan dalam atau dicatat dalam REKAM MEDIS,Formulir Laporan i tentang tindakan bedah
minor yang dilakukan
Agar dibuat Formulir Laporan i tentang tindakan bedah minor yang dilakukan
Agar dibuat Formulir Laporan i tentang tindakan bedah minor yang dilakukan dan kolom pemantauan status fisiologi pasien

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan sudah mencakup aspek PENYULUHAN KESEHATAN PASIEN/KELUARGA
PASIEN 2. MEDIA PENYULUHAN dan BUKTI pelaksanaan penyuluhan yang
ditanda tangani pasien sudah dilaksanakan
PEDOMAN/MATERI PENYULUHAN KESEHATAN yang mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik dan aspek etika di Puskesmas
Tersedia MEDIA leaflet/brosur PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN bagi pasien/keluarga pasien tetapi belum
memenuhi informasi bagi pasien dengan kebutuhan khusus
Dilakukan EVALUASI terhadap efektivitas penyampaian informasi edukasi pada pasien yang terdokumentasikan

tersedia sop pengaturan diit pasien rawat inap dan persalinan

Ada bukti pencatatan makanan sebelum diberikan kepada pasien Makanan dibuat dirumah sesuai perintah Pusktugas rawat
inap.
Pemesanan makanan disampaiakan kepada keluarga pasien (Kep Bupati/ regulasi lain

Agar bagian dapur Gizi menyusun daftar menu pasien 5 atau 10 hari untuk Makanan Biasa (MB)

Terdapat bukti memberikan edukasi pada keluarga pasien dalam hal diit pasien

Terdapat SOP Penyiapan makan

Terdapat SOP Penyimpanan makanan dan bahan makanan sudah baku. ada kegiatan penyimpanan makanan dan bahan
makanan di Puskesmas
Terdapat SOP Pengawasan makanan yang memuat distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus

Terdapat bukti pelaksanaan KAJIAN AWAL pada pasien dengan RISIKO NUTRISI
Terdapat CATATAN DALAM REKAM MEDIS yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian dan monitoring pemberianb asuhan gizi (ADA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERPADU)
Terdapat bukti catatan dalam Rekam Medis yang menunjukkan monitoring pelaksanaan asuhan gizi
Terdapat pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

1. Terdapat SOP pemulangan pasien dan/ tindak lanjut pasien

Terdapat SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dalam pemulangan pasien
Terdapat KRITERIA yang digunakan untuk menetapkan saat PEMULANGAN dan/ tindak lanjut pasien dalam bentuk
PANDUAN PENETAPAN PASIEN PULANG
Terdapat SOP tindak lanjut terhadap UMPAN BALIK dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik dan ada bukti
melaksanakan umpan balik

Agar disusun SOP Penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tetap tidak mungkin dilakukan

1. Tidak terdapat bukti pemberian informasi tentang TINDAK LANJUT layayanan pada saat pemulangan pasien atau
2. Ada bukti ketika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya (BUKU
RUJUKAN PASIEN) mendapat informasi

Agar dibuat lembar pemulangan pasien

SECARA PERIODIK DILAKUKAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT BERKELANJUTAN

tersedia Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien dalam bentuk pertemuan dengan DUN

Terdapat bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice

T erdapat SOP RUJUKAN,yang menjelaskan KRITERIA pasien yang perlu dan harus dirujuk
Terdapat bukti pelaksanaan Informed Consent rujukan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kabupaten : KONAWE SELATAN
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian DOKUMEN/MATERI TELUSUR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas 1. Terdapat Dokumen eksternal Panduan Lab.Klinik di Puskesmas
2. Terdapat Panduan
Pelayanna lab.Klinis Puskesmas
3. Terdapat Kebijakan Jenis2
Pelayanan Lab Klinik Puskesmas

4.SOP-SOP Teknis per

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka Jenis
1. Terdapat Pola
Pelayanan Ketenagaan
Lab Puskesmas yang mencantumkan persyaratan kompetensi Petugas Lab.Klinis Puskesmas
klinis Puskesmas.
pelayanan 2. Tersedia Petugas
Laboratorium yang memenuhi Persyaratan sesuai Pola Ketenagaan = Analis Kesehatan
3. ada pola ketenagaan petugas lab.
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman tersedia petugas yang sesuai kompetensi

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan Interpretasi hasil dilakukan oleh pemberi layanan yaitu Dokter atau Dokter gigi tersedia termuat dalam SK Layanan
berpengalaman Penunjang Klinis dan SOP teknis per jenis layanan
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, Tersedia Kebijakan yang memuat prosedur-prosedur administrasi untuk :
pengambilan dan penyimpan spesimen 1Permintaan pemeriksaan Lab.Klinis
2Penerimaan specimen untuk pemeriksaan Lab Klinis 3Pengambilan sampel untuk pemeriksaaan
labKlinis 4Penyimpanan specimen untuk pemeriksaan Lab. Klinis.
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Tersedia Prosedur teknis Pemeirksaan Lab.Klinis : a)SOP Permintaan pem lab
b)SOP Penerimaan pengambilan penyimpanan spescimen
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 1. Terdapat Jadwal Pelaksanaan Pemantauan 2. Terdapat SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, 3.SUDAH dilakukan pemantauan hasil pemantauan berikut tindak
lanjut hasil pemantauan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 1. Terdapat indikator/standar waktu tanggap setiap jenis pemeriksaan 2. dilakukan EVALUASI ketepatan
waktu penyerahan hasil pemerilsaan Lab
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap SK dan SOP pemeriksaan diluar jam kerjada pelayanan diluar jam kerja untuk pelayanan gawat darurat dan rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen 1. Terdapat Kebijakan pemeriksaan Lab. Berisiko Tinggi beserta Lampiran jenis2 pemeriksaan Lab Berisiko tinggi
sputum, darah dan lainnya) 2. Terdapat SOP Jenis2 Pemeriksaan Lab Berisiko tinggi

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 1. Terdapat Kebikjakan K3 bagi petugas Lab.
laboratorium 2. Terdapat SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laborat
3. Terdapat SOP pengunaan APD
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur 1. Terdapat SOP penggunaan alat pelindung diri, 2. Terdapat SOP
kesehatan dan keselamatan kerja pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil Tersedia SK dan SPO pengelolaan limbah B3 dan Limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 1. Tersedia Kebijakan yang mencantumkan prosedur pengelolaan Reagensia
2. Terdapat SOP pengelolaan reagen
3. SOP Pengelolaan sudah diimplementasi
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
Agar dituliskan pemantauan yang sudah dilakukan dalam daftar tilik yang ada dan ditindak lanjuti
dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 1. Terdapat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium.
2. Terdapat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) 3.
Telusur ke : dokter, Perawat, Petugas Lab dan Pasien ttg ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan Lab ternyata
tersedia penetapan waktu tanggap penyampaian laporan pemeriksaan lab.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 1. Agar disusun SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemerisaan laboratorium
2. Agar dilakukan pencatatan pada logbook waktu pelaporan pemeriksaan lab urgeny/cito/darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien Agar petug pemeriksaan labs laboratorium melaporkan hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang 1. bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
kritis dan pemeriksaan diagnostik 2. Telusur ke : Dokter,Perawat,Petugas Lab dan
Pasien ttg ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan Lab belum disepakati
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Terdapat SK dan SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 1. Terdapat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang mencantumkan oleh siapa dan kepada
diagnostik harus dilaporkan siapa hasil harus dilaporkan 2 . Terdapat
kebijakan Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
3. Pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis sudah diimplementasikan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien 1. Terdapat SOP Pencatatan hasil laboratorium yang kritis, yang mencantumkan bahwa pencatatan harus di tulis
dalam Rekam Medis 2. Terdapat Kebijakan bahwa pencatatan harus di tulis dalam Rekam Medis
3. Pencatatan hasil Lab kritis sudah
diimplementasikan dan ditempel dalam Rekam Medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring Agar segera proses monitoring dilakukan untuk mengetahui hasil, masalah dan ditetapkan RTL

Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 1. Terdapat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
2. Tidak terdapat Pedoman
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen pengelolaan
1. TerdapatReagensia
SK tentangesensial,
menyatakan kapan reagensia tidak tersedia dilakukan order (batas buffer stock 20% untuk
tidak tersedia melakukan order) 2.
Kebijakan batas buffer stock reagensi esensial sudah diimplementasi
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 1. Terdapat Pedoman Eksternal pengelolaan Reagensia esensial
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 2. Terdapat kumpulan
pedoman penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 4 3. Penyimpanan,dan distribusi reagensia esensial sudah
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar 1. Susun Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia 2. Lakukan evaluasi semua reagensia dan di
memberikan hasil yang akurat dan presisi tindak lanjuti
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Terdapat Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia :
v Nama Reagensia
vKandungan zat kimia
Jumlah vTanggal produksi vTanggal

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 1. Terdapat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
dilaksanakan 2. Terdapat Daftar jenis pemeriksaan dengan rentang nilai rujukannya.
3. Rentang Nilai sudah iimplementasikan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil 1. Terdapat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal
pemeriksaan dilaporkan 2. Rentang Nilai sudah diimpelementasikan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai Normal untuk pemeriksaan
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya Lakukan evaluasi rentang nilai
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium 1. Terdapat SK tentang pengendalian Mutu Laboratorium 2. Terdapat Pedoman
Pengendalian Mutu Laboratorium 3. Terdapat SOP pengendalian mutu laboratorium
4. Pengendalian mutu Laboratorium sudah dilaksanakan
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang 1. Terdapat Kebijakan Puskesmas untuk melakukan kalibrasi alat Lab.
kompeten sesuai prosedur 2. Terdapat SOP Kalibrasi,

EP 3 3. BELUM ADA pelaksanaan kalibrasi dan

3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku dilaksanakan kalibrasi dan validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan Dilakukan peningkatan pemantauan apabila ada penyimpangan hasil lab
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang Telah dilakukan pemantapan mutu eksternal terbatas terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten BTA
kompeten dengan LABKESDA
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak Susun SOP Rujukan Spesimen ke laboratorium lain
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal Agar ada upaya PMI dibahas dalam pertemuan tim Antar Profesi di Puskesas
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan 1. Terdapat SK Penunjukan Petugas Lab. Sebagai Koordinator K3Lab. 2. tatagraha Lab yg sesuai
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. ketentuan dengan memperhatikan kewaspadaan universal 3.
Kerangka Acuan pelaksanaan K3 Lab.meliputi : a)Identifikasi Potensi Bahaya dan Risiko di Lab,
b)Pengendalian Bahaya di Lab,
c)Kewaspadaan universal : d)Jenis APD minimal di Lab.
4. Sudah ada Penyusunan SOP K3 Lab. :
# SOP Pemakaian APD tersedis
# SOP Sterilisasi alat Lab tersedia
# SOP Penyimpanan APD tersedia
EP 2 # SOP pengelolaan limbah
Agar disusun Panduan Program K3 dan tersedia Pasien di Puskesmas
Keselamatan
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada 1. Terdapat Kebijakan Pelaporan K3 , 2. Terdapat SOP
pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
terjadi insiden keselamatan 3. Terdapat Format Laporan Kejadian ( KTD,KNC,KPC,dan KTC),
4. Telusur : Petugas Lab
tidak pernah ada insiden

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan 1. Terdapat Kebijakan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya 2. Terdapat SOP tentang
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3. Terdapat bukti implementasi penanganan dan pembuangan
bahan 4. Telusur: Petugas Lab. dilaksanakan dengan baik
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium Agar secara periodik dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan pasien di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan Agar staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bukti pelatihan petugas
bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan 1. Terdapat Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penggunaan obat penyediaan dan penggunaan obat. 30/2014
2. Terdapat Kebijakan Pelayanan Farmasi yang memuat penilaian ,pengendalian, penyediaan dan penguunaau obat
3. Terdapat SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 1. Terdapat SOP penyediaan Obat yang berasal dari Dinkes
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 1. Terdapat SK Penanggung jawab penyediaan dan penggunaan obat dengan uraian tugas yang jelas seorang
Apoteker 2. Terdapat SK penanggungjawab
pelayanan obat dengan uraian tugas yang jelas petugas namun kompetensi seorang Sarjana Farmasi
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 1. Terdapat Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
2. Terdapat SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat 3. SOP tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat sudah diimplementasikan
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Terdapat kebijakan pelayanan penunjang klinis termasuk pelayanan obat yang memuat jam buka pelayanan obat 24
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat jam dan sudah dilaksanakan on call
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium. Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 1. Terdapat Pola ketenagaan yang memuat kompetensi petugas yang berhak memberikan resep yaitu dokter,
dokter gigi
2. Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
memberi resep. 3. Terdapat SK Penugasan
petugas yang berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas 1. Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
menyediakan obat adalah apoteker dan atau asisten apoteker atau sarjana kefarmasian
2. Terdapat SK Penugasan Petugas yang berhak menyediakan obat seorang Asisten Apoteker
0 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat Petugas farmasi sudah sesuai dengan pola ketenagaan dan persyaratan yaitu Asisten apoteker dan telah memiliki
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus sertifikat
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 1. Terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat . 2.Terdapat SOP Peresepan
Obat 3.Terdapat SOP Pemesanan dan
EP 5 Pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada 1.Terdapat kebijakan Pelayanan Farmasi yang memuat tentang tidak memberikan
3.SOP2 Sudah diimplementasi dg baik obat kadaluarsa
pasien 2. Terdapat SOP menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa, 3. Terdapat
pelaksanaan FIFO dan FEFO, 4. Terdapat Kartu stok/kendali,
5. Terdapat pencantuman tgl kadaluarsa pada setiap
kelompok kemasan. 6. Telusur : Petugas
Farmasi di Apotik dan gudang belum rajin, rawat, resik, rapi, ringkas
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 1. Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan pada buku tamu
Kabupaten/Kota secara teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal 1. Terdapat Kebijakan tentang peresepan obat Psikotropika 2. Terdapat SOP peresepan
psikotropika dan narkotika) psikotropika dan narkotika 3. SOP peresepan psikotropika dan narkotika sudah
diimplemetasi dengan baik
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri sk dan sop penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yang dibawa oleh pasien sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara ketat 1. Terdapat Kebijakan tentang pengawasan dan pengendalian secara ketat obat2
psikotropika dan obat2 berbahaya.
2. Sudah dilaksanakan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari
narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan yang memberikan obat,)
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 1. Terdapat kebijakan Pelayanan farmasi yang mencantumkan persyaratan penyimpanan obat
2. Terdapat SOP penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Telusur : SOP Penyimpanan obat sudah diimplementasikan sesuai ketentuan yang berlaku
EP 3 3. SOP Penyimpanan obat sudah
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, 1. Terdapat kebijakan Pelayanan farmasi
adayang
yangmencantumkan pelabelan obat yang jelas
diimplementasikan dengan baik tetapi belum
cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) Telusur : Penanggung Jawab Farmasi memahami penyimpanan obat dan melaksanakan
penyimpanan psikotropika sudah sesuai2.ketentuan,
SOP pemberian obat kepada pasien dandan
pelabelan
memperhatikan LASA, FIFO FEFO
3. SOP Pelabelan Obat sudah diimplementasikan dengan baik
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa 1. Terdapat kebijakan Pelayanan farmasi yang mencantumkan pemberian informasi penggunaan obat
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien 2. SOP pemberian informasi
penggunaan obat
3. SOP pemberian informasi penggunaan onat
sudah diimplementasikan dengan baik
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek 1. petugas memberikan penjelasan /informsi tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
yang tidak diharapkan diharapkandilakukan mulai dari warna kertas label dan informasi saat memberikan obat kepada pasien
2. Pemberian informasi ada bukti dalam lembar balik resep

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 1. Terdapat SOP pemberian informasi penggunaan obat
2. Terdapat bukti
EP 7 /observasi Petugas Farmasi pemberian informasi tentang penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 1. Terdapat Terdapat kebijakan Pelayanan farmasi yang mencantumkan
3. Tidak ada catatan pemberian informasi
penanganan obat
dan pasien sudah mengerti ttg penyimpanan obat di rumah ada dibalik resep pasien
kedaluwarsa/rusak
3. Terdapat SOP penanganan obat
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. 1.Terdapat informasi bila ada obat kedaluwarsa/rusak maka dilaksanakan dengan baik mulai pencegahan dg penerapan
kedaluwarsa/rusak
FIFO dan FEFO 4. Telusur kr gudang obat SOP penanganan obat
2. Telusur
kedaluwarsa/rusak sudah diimplementasikan : Petugas
dengan farmasi
baik (Tidak ada paham dan dilaporan ke Dinkes bila ada obat
obat kadaluarsa)
kadaluarsa (tidak ada OBAT KADALUWARSA)
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 1. Terdapat kebijakan farmasi yang mencantumkan prosedur pelaporan efek samping obat
2. Terdapat SOP
pelaporan efek samping obat
EP 2
3. Telusur :
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis Formulir tersedia sebagai pendokumne efek samping obat ( bila ada kasus ) dan dicatat dalam Rekam Medis.
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi 1. Terdapat kebijakan farmasi yang mencantumkan prosedur pelaporan efek samping obat
efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat 2. Terdapat SOP
pencatatan pemantauan, pelaporan efek samping obat,
3. Terdapat SOP
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Agar ditingkatkan pemantauan dan pencatatan kejadian efek samping obat 3. Terdapat Pendokumentasian efek
samping obat ( bila ada kasus ) dicatat dalam Rekam Medis.
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan 1. Terdapat kebijakan pelayanan farmasi yang mencantumkan kewajiban identifikasi dan pelaporan kesalahan
KNC pemberian obat dan KNC 2.
Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
Bila ada KNC dan KTD lakukan pelaporan dengan instrumen yang ada Tingkatkan kinerja Tim Keselamatan Pasien
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan Sudah ditetapkan petugas penanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan yaitu penanggung jawab farmasi
diidentifikasi Apoteker

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
Adakan peningkatkan pemahaman kejadian insiden kemudian dinilai jenis kejadian dan di investigasi
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi Agar box obat emergensi diberi obat dengan jumlah tertentu disertai kartu kendali dan harus disegel dan dimonitor
oleh penanggung jawab farmasi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi Ada SK tentang penyimpanan obat emergensi, dijaga dan dilindungi dari kehilangan tetapi cara penyimpanannya
dari kehilangan atau pencurian tersegel atau dalam lemari terkunci dg stock opname obat

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas 1. Tersedia daftar Obat dan daftar tilik harian keadaan obat sesuai kebijakan diatas dengan sistim FIFO dan FEFO
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak 2. Ada bukti pemantauan kepatuhan SOP dengan daftar tilik masing-masing
tetapi belum dilaksanakan pemantauan dg daftar tiliknya
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang
Tidak ada pelayanan sehingga TDD
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
Tidak ada pelayanan sehingga TDD
kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
Tidak ada pelayanan sehingga TDD
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib Tidak ada pelayanan sehingga TDD
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang- Tidak ada pelayanan sehingga TDD
undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik Tidak ada pelayanan sehingga TDD
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
bahan berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD

EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil Tidak ada pelayanan sehingga TDD
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak ada pelayanan sehingga TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan Tidak ada pelayanan sehingga TDD

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada pelayanan sehingga TDD

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan Tidak ada pelayanan sehingga TDD

Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat Tidak ada pelayanan sehingga TDD
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan Tidak ada pelayanan sehingga TDD
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang Tidak ada pelayanan sehingga TDD
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. Tidak ada pelayanan sehingga TDD

Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan 1. 10Terdapat Dokumen eksternal : Klasifikasi diagnosis ICD X 2. Terdapat kebijakan
sistematis puskesmas tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Terdapat kebijakan tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh PUskesmas
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) ( minimal 10 besar penyakit )

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan bukti dokumen pembakuan singkatan2 dalam pelayanan sesuai standar lokal maupun internasional
standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sudah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Akses petugas terhadap informasi sudah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan penunjang layanan klinis dan di SOP

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 1. Terdapat Kebijakan layanan klinis yang mencantumkan akses terhadap rekam medis
keamanan informasi 2. Hak untuk mengakses informasi tersebut sangat mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi belum terlihat karena penempatan sangat terbuka
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang Terdapat rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku satu pasien satu rekam medis
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk kebijakan SK Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien dilaksanakan seperti ketentuan
kepada pasien yng berlaku
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa Ada kebijakan mencantumkan penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi 2 tahun sesuai
retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. peraturan perundangan yang berlaku. Belum ada dalam SOP
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan Terdapat Kebijakan pelayanan rekam medis yang memuat tentang isi rekam medis
yang diberikan Penulisan Isi rekam medis sudah sesuai dengan kebijakan yang teah
ditetapkan Hasil telusur Rekam medis tertutup dan terbuka sudah dilaksanakan tetapi belum benar
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Lakukan OJT tentang pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis dengan penyimpanan menurut nomor dan ruangan terkunci
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. Terdapat kebijakan pemantauan/ pemeeliharaan fisik dan lingkungan Pusksemas yang mencntumkan tentang
pemantauan secara rutin dan ada daftar tilik disetiap ruangan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara ada bukti dilakukan secara rutin pemantauan di semua ruangan dan ada bukti dilakukan setiap hari
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran Tersedia APAR dipuskesmas
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
SOP Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana Puskesmas

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
pelaksanaan pemantauan kepatuhan terhadap SOP dan pemantauan keadaan fisik lingkungan dicatat hasilnya
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 1. dilakukan rekapitulasi data harian pemantauan dan pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. 2. lakukan analisa hasil rekapitulasi bersama Tim Audit melakukan evaluasi hasil pemantauan dan ditetapkan RTL
dan ditindak lanjuti kemudian di evaluasi kegiatan tersebut
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan SK dan SOP inventaris dan pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Agar Tim Audit Internal bersama petugas melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kebijakan
prosedur penanganan bahan berbahaya dan SOP penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Agar Tim Audit Internal bersama petugas melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
prosedur penanganan limbah berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman fisik yang aman (D3 Kesling)
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, Rencana program menjamin lingkungan fisik sudah mencakup, pemantauan, dan evaluasi tetapi pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut sesuai jadwal yang
ditetapkan
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, Tersedia SK dan SOP tentang pemilahan instrumen bersih dan yang kotor, kemudian sterilisasi dan penyimpanan siap
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan Tersedia SOP Sterilisasi instrumen
EP 3 3. dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan sterilisasi instrumen dan linen Agar dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun Bila ada Alat Laboratorium baru agar persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi sehingga dapat digunakan dengan baik

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Tersedia inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas di setiap ruang dan register petugas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis 1. Agar ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi teratur
secara teratur, dan ada buktinya 2. Agar dilaksanakan kalibrasi alat ukur di Puskesmas
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin Susun sistem kontrol peralatan, uji fungsi dan perawatan rutin oleh petugas dengan MoU pihak ketiga yang kompeten
berijin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Lakukan Pemantauan seluruh alat dan didokumentasikan sekali setahun
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan Agar disusun kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Serta ditetapkan penanggung jawab perbaikkan alat

Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan Terdapat dokumen kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi pelaksanaan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi dari pemberi layanan klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi ada yaitu Basic Life
kualifikasi Support
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara Agar disusun SOP penilaian kinerja, disosialisasikan dan dipantau pelaksanaannya.
berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut evaluasi kinerja petugas layanan klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan Ada Kebijakan tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu pelayanan klinis dan
mutu pelayanan klinis tersedia DUN pertemuan PMKP
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang Terdapat Bukti adanya penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan dalam bentuk surat tugas,
memberikan pelayanan klinis informasi dari Dinkes
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan ada Dukungan dalam bentuk ijin belajar, seminar , workshop tetapi belum ada dukungan dana
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
Disusun kebijakan dan SPO penilaian pasca pelatihan tenaga kesehatan
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang TELAH diakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kesehatan.seperti sertificate2

Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan 1. adanya DUK
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas Terdapat SK Penugasan masing-masing karyawan dengan mencantumkan lampiran Uraian tugas masing-
masing karyawan

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan Terdapat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap ada bukti dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait kewenangan yang diberikan
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi Sudah ada sistem dan dilakukan penilaian setiap tenaga kesehatan melalui DP3 dan SKP
setiap tenaga kesehatan

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P

Puskesmas
Kabupaten : KONAWE SELATAN
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring
dan penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC,

KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan
klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan
mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga
klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana,

dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan

pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun

rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan
klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang
telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi

kesehatan yang terkait
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis

untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan

masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan

dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya

EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan

kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
utu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

dokumen dan materi telusur

1. Terdapat SK Penugasan Tim Mutu yang memuat Penanggungjawab UKP ( PMKP)
2. Telusur SK
Penugasan Tim Mutu yang memuat Penanggung jawab UKP ( PMKP)
ditetapkan Standar dan Indikator mutu layanan klinis dan Keselamatan pasien dalam
Manual mutu.
1. dilakukan pengumpulan data Agustus dan September sehingga sudah dilaporankan
kepada Tim Mutu belum periodik bulan2 sebelumnya
2. ditetapkan laporan setiap awal bulan berikutnya kepa
masing2 ketua POKJA UKP
Agar dilakukan rapat evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis bersama Kepala Puskesmas dan tim PMKP klinis

1. Tersedia dokumen mapping hazard and risk (Clinical staff, non clinical staff,
facilities and financial, patient care releated
2. Terdapat SOP Tindakan Preventif yang memuat FMEA

3.
Terdapat SOP Tindakan Korektif untuk RCA
1. Terdapat Pedoman Manual Mutu yang memuat KTD, KTC, KNC, KPC
2. SK pemberlakukan Pedoman Manual Mutu
daftar laporan KTD,KNC serta Tingkatkan pemahaman terhadap keselamatan pasien dan
kejadian2 sehingga kejadian yang ada dilaporkan dan ditindak lanjuti
ada dokumen mapping hazard and risk (Clinical staff, non clinical staff, facilities and
financial, patient care releated )

Telah dilakukan analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko pelayanan klinis dengan
: 1. Agar dibuat Lantai untuk kursi roda agar tidak
jatuh 2. Agar dipasang Hand Rail menuju
ruang pendaftaran dan ruang tunggu pasien dan ruang tindakan gawat darurat, di kamar
mandi 3. Agar tersedia kursi
roda 4.Rambu petunjuk arah untuk pasien TB,
analisa hasil evaluasi,misal 1. Sudah tersedia tangga lantai untuk kursi roda di pintu
masuk ruang tunggu pasien 2. sudah
terpasang Hand rail di tangga lantai kursi roda keruang tunggu , 3. tersedia kursi roda,
4. tersedia rambu penunjuk untuk pasien TB ke
belakang langsung ke Laboratorium.

Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku keselamatan pasien disemua unit layanan klinis
dengan memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien

Hasil monitoring dengan daftar tilik budaya mutu dan keselamatan di unit pendaftaran,
pelayanan obat, poliklinik umum dan gigi, laboratorium

Agar diadakan pertemuan untuk mensosialisasikan indikator mutu layanan klinis

1. Tersedia RUK yang membuat kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk pelatihan Basic Life Support utk seluruh perawat di unit
layanan klinis, tugas belajar, pengadaan dan pemeliharaan alkes, peningkatan ruang
pelayanan dan ruang administrasi 2 2.
Tersedia Pola ketenagaan yang memuat kualitas dan kuantitas SDM

1. Rencana Tahunan Program kerja Tim Mutu yang berisi kegiatan, tujuan, sasaran,
waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan penanggung jawab kegiatan untuk
perbaikan mutu UKP 2.Dasar
rencana kerja : a.)Ada proses identifikasi masalah
oleh Koordinator unit dan program
bukti
b.)implementasi
belum menggunakan Umpan balik dari pelanggan keluhan pelanggan→
dilakukan perencanaan perbaikan .

Tersedia dokumen penetapan area prioritas untuk diperbaiki dan masuk ke dalam
program kerja tim mutu berdasarkan metode High volume, High risk, High Cost Hight
problem dihasilkan prioritas ranking dengan prioriyas pertama Pelayanan dan
Keselamatan di 1. pelayanan umum,2. pendaftaran dan 3.
pelayanan obat
Tersedia dokumen komitmen dan ada papan terpasang di ruang pertemuan Puskesmas

Tingkatkan pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada

setiap komunikasi internal: apel pagi-sore, lokmin bulanan, lokmin triwulanan, RTM

Tersedia dokumen penetapan area prioritas untuk diperbaiki dan masuk ke dalam
program kerja tim mutu berdasarkan metode High volume, High risk, High Cost Hight
problem dihasilkan prioritas ranking dengan prioriyas pertama Pelayanan dan
Keselamatan di pel
Tersedia dokumen "Rencana perbaikan pelayanan prioritas yang telah ditetapkan

Optimalkan pelaksanaan upaya perbaikan sesuai area prioritas

Agar dilakukan Evaluasi terhadap perbaikkan yang direncanakan dalam program

perbaikan layanan prioritas

Ditemukan SOP tentang berbagai layanan klinis minimal 10 pelayanan penyakit

terbanyak
Pedoman external sebagai panduan: Pedoman praktik klinis Permenkes 75 thn 2014
Tersedia pedoman mutu yang mencantumkan acuan penyusunan standar

Tersedia Pedoman mutu yang mencantumkan acuan penyusunan SOP

ada SK pemberlakuan seluruh SOP yang digunakan dalam layanan Klinis

Tersedia pedoman mutu yang mencantumkan indikator mutu layanan klinis belum
dengan Keselamatan pasien.

Agar dilengkapi Pedoman Mutu dengan sasaran keselamatan pasien

Agar semua unit layanan melaporkan hasil pengukuran dan yang belum mengukur agar
mulai pelakukan pengukuran mutu layanan klinis

Agar semua unit layanan klinis melakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien
 Tersedia pedoman mutu yang mencantumkn target mutu layanan klinis sementara
sasaran KP belum lengkap

1. Lakukan pertemuan pokja UKP pengumpulan hasil pencapaian indikator mutu dan KP
2. Lakukan analisis dan lanjutkan
dengan penyesuaian target dengan kemampuan Puskesmas

pelaksanaan rapat pertemuan yang dibuktikan dengan DUN

Agar seluruh layanan klinis di monitoring secara periodik dengan disusun jadwal
monitoring bersama tim Audit Internal

Agar seluruh unit layanan klinis: 1. di

monitoring meliputi mutu dan keselamatan pasien 2. Data layanan
klinis yang terkumpulkan di evaluasi dibuat dalam satu dokumen

Agar seluruh Unit layanan klinis menyampaikan hasil pengukuran dan dilakukan analisis
yang akan mennjadi dokumen bahan penyusunan rencana berikutnya untuk perbaikan

SK penugasan Tim mutu termasuk didalamnya tentang pokja UKP

1. Tim Audit Internal agar lebih aktif dalam MONITORING dan memberi masukan pada
Tim Mutu 2. Tim Keselamatan pasien agar
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

Uraian tugas yang tercantum dalam SK penugasan Tim mutu

1. Perbaiki dan lengkapi dokumen program kerja tim mutu 2.
Susun Dokumen Pelaksanaan program kerja yang sesuai program kerja

1. Agar dibuat jadwal monitoring mutu layanan klinis

2. Lakukan pengukuran dan pengumpulan data layanan klinis dan
Keselamatan Pasien

dokumen hasil analisis,rencana tindaklanjut bersama tim mutu

1. tersedia dokumen hasil analisis, 2. disusun rencana

tindaklanjut terkait dgn dengan prioritas masalah metode USG kemudian disusun
rencana perbaikan

Sudah ada Dokumen rencana perbaikan mutu belum lengkap yang mencakup
penanggung jawab pelaksana, peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya,
pemantau pelaksanaan kegiatan perbaikan dan tindak lanjut hasil pemantauan

Dokumen rencana perbaikan mutu yang mencakup penanggung jawab pelaksana,

peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya, pemantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan tindak lanjut hasil pemantauan

Ada Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

adalah pj Unit

Tersedia Dokumen rencana perbaikan mutu yang mencakup penanggung jawab

pelaksana, peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya, pemantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan tindak lanjut hasil pemantauan oleh Tim Audit Internal

Setelah lengkap seluruh unit layanan klinis melaporkan hasil dan analisisnya susun RTL
dan TL bersama tim Audit Internal yang memantau PMKP
Disusun dokumen hasil pelaksanaan, evaluasi , RTL dan TL PMKP

Disusun dokumen hasil pelaksanaan, evaluasi , RTL dan TL PMKP

Disusun dokumen hasil pelaksanaan, evaluasi , RTL dan TL PMKP

Disusun dokumen hasil pelaksanaan, evaluasi , RTL dan TL PMKP

Lengkapi pedoman mutu dengan mekanisme distribusi informasi dan komunikasi hasil
PMKP dan disusun SOP distribusi informasi dan komunikasi

Lakukan sosialisasi dan komunikasi hasil PMKP dalam LOKMIN

Lakukan evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi hasil PMKP

Buat dokumentasi hasil pelayanan klinis, evaluasi, RTL dan Tindak lanjut serta evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut dan kirimkan ke Dinas Kesehatan Kan Konawe Selatan dengan
surat pengantar