Nueva aparición fibrilación auricular en los enfermos críticos *

Travis J. Moss, MD, MSc 1; James Forrest Calland, MD 2; Kyle B. Enfield, MD 3;

Diana C. Gómez-Manjarres, MD 3; Caroline Ruminski, BS 4; John P. DiMarco, MD, PhD 1;
Douglas E. Lake, PhD 1; J. Randall Moorman, MD 1

Objetivo: Para determinar la asociación de la fibrilación auricular de nueva aparición con los Ajuste: atención terciaria centro académico.
resultados, incluida la estancia en la UCI y la supervivencia. pacientes: Un total de 8.356 admisiones adultos consecutivos ya sea a la / el trauma médico
Diseño: cohorte retrospectivo de los ingresos en la UCI. Encontramos fibrilación auricular usando la o quirúrgico / quemar UCI con los datos del electrocardiograma continuas disponibles.
detección automatizada ( ≥ 90 s en 30 min) y clasificado como nuevo inicio si no hay diagnóstico previo

de la fibrilación auricular. Se identificaron los factores determinantes de la nueva aparición de fibrilación intervenciones: Ninguna.

auricular y, mediante la comparación de propensión, caracterizado su impacto en los resultados. Mediciones y resultados principales: De 74 años-paciente de cada observaciones de 15

minutos, se detectó la fibrilación auricular en 1.610 admisiones (19%), con carga mediana de

menos de 2%. La mayoría de la fibrilación auricular paroxística era; menos de 2% de las

admisiones eran siempre en la fibrilación auricular. fibrilación auricular de nueva aparición fue
* Ver también pág. 912.
1 División de Medicina Cardiovascular, Departamento de Medicina, Universidad de Virginia Health subclínica o iban indocumentados en 626, o el 8% de todos los ingresos en la UCI. La edad

System, Charlottesville, VA. avanzada, insuficiencia respiratoria aguda y sepsis fueron los predictores más fuertes de la
2 Departamento de Cirugía de la Universidad de Virginia Health System, ville Charlottes-, VA. fibrilación auricular de nueva aparición. En los análisis de regresión propensión ajustada,

clínica fibrilación auricular de nueva aparición se asoció con un aumento de la mortalidad

3 División de Pulmonar y Cuidados Críticos Medicina, Departamento de Medicina de la
hospitalaria (odds ratio, 1,63; IC del 95%, 1,01 a 2,63) y la longitud más larga de la estancia
Universidad de Virginia Health System, Charlottesville, VA.
(2,25 d; CI, 0,58 a 3,92). fibrilación auricular de nueva aparición no se asoció con la
4 Universidad de la Escuela de Medicina de Virginia, Charlottesville, VA. contenido digital
suplementario está disponible para este artículo. citas URL directos aparecen en el texto impreso y se supervivencia después del alta hospitalaria (riesgo relativo: 0,99; IC del 95%,

proporcionan en las versiones HTML y PDF de este artículo en la página web de la revista
(http://journals.lww.com/ccmjournal). Apoyada, en parte, por el Sistema de Salud UVA (Universidad de
Virginia, Charlottesville, VA). 0,76-1,28 y razón de riesgo, 1,11; 95% CI, 0,67 a 1,83, respectivamente, para
subclínica y clínica fibrilación auricular nuevo inicio).
Por su papel en este estudio, el Dr. Moss fue seleccionado como finalista Premio Joven Investigador
conclusiones: El análisis automatizado de la dinámica del ritmo cardíaco electrocardiograma
y presentó los resúmenes relacionados tanto a la 65ª Sesión Científica Anual del Colegio Americano
continuo detecta la fibrilación auricular de nueva aparición en muchos pacientes de la UCI.
y la Sociedad Internacional para la Conferencia computarizada de Electrocardiología 41a Científica
Anual, Tucson, Arizona, Abril 15, 2016. el resumen de la primera era cado pu- con la siguiente cita: Aunque a menudo transitoria y con frecuencia no reconocida, fibrilación auricular de nueva
Musgo TJ, Ruminski C, Lago dE, Calland JF, Enfield KB, Moorman JR. El impacto de la fibrilación aparición se asocia con resultados pobres del hospital. ( Crit Care Med 2017; 45: 790-797)
auricular incidente en la unidad de cuidados intensivos. 65ª Sesión Científica Anual del Colegio
Americano de Cardiología. Chicago, IL, Abril el 2016. J Am Coll Cardiol 67 (13): 2358. El Dr. Moorman
recibió fondos de Advanced Medical dispositivos predictivos, a los diagnósticos e información en Palabras clave: electrocardiografía; unidad de cuidados intensivos; duración de la estancia; mortalidad;
pantalla. Es dueño de la equidad y es Director Médico de Advanced Medical dispositivos predictivos, supervivencia
a los diagnósticos e información en pantalla en Charlot- tesville, VA, que ha licenciado tecnologías
relacionadas de la Universidad de Vir- Licencias y Ginia Ventures Group. Durante varios meses en
2015, recibió honorarios de consultoría. Su esposa Liza es Oficial de Aplicación clínica de Advanced
Medical dispositivos predictivos, a los diagnósticos e información en pantalla. El resto de autores
declaran que no no tienen ningún conflicto de interés potencial. dirigir sus solicitudes de reimpresión

UN
a: J. Randall Moorman, MD, División de Medicina Cardiovascular de la Universidad de Virginia
entre los enfermos críticos (1-3). Varias condiciones comórbidas agudos y
Sistema de Salud, PO Box
crónicos comunes en la UCI
La fibrilación son(FA)
ensayo sustratos
es una para su encontrado
arritmia ocurrenciacon
y potencian
frecuenciasu

impacto en el pronóstico (1-12). Aunque AF puede ser una enfermedad debilitante

con complicaciones potencialmente catastróficas tales como apoplejía
800158, Charlottesville, VA 22908 a 0158. E-mail: rm3h@virginia.edu
tromboembólica y la insuficiencia cardíaca, estos riesgos se pueden mitigar
Copyright © 2017 El Autor (s). Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. en nombre de la
sustancialmente por anticoagulación y por el control de la frecuencia cardíaca o
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos y Wolters Kluwer Health, Inc. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Reconocimiento-No ritmo (13). Por lo tanto, no es un imperativo para la detección de AF, incluso en
comercial-Sin obras derivadas 4.0 License (CCBY-NC-ND), donde se permite descargar y pacientes sin síntomas de arritmia.
compartir el trabajo, siempre que esté debidamente citados. El trabajo no puede ser cambiado en
cualquier forma o usado comercialmente sin el permiso de la revista.
A pesar del uso generalizado de electrocardiografía continua supervisión
DOI: 10.1097 / CCM.0000000000002325 (ECG), métodos para la detección de la FA en la UCI

790 www.ccmjournal.org Mayo de 2017 • Volumen 45 • Número 5

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no están estandarizados y episodios transitorios pueden pasar desapercibidos (3). La
conmoción de los pacientes, proveedores, y la tecnología común a la mayoría de los
resultados UCI modernas en ECG artefacto que oscurece aún más la detección de AF.
Tales episodios de corta duración en el contexto de otras condiciones comórbidas agudos
son de consecuencia clínica poco clara en el corto y largo términos (1, 13-19).
En este trabajo, hemos detectado AF utilizando análisis matemáticos de la
dinámica de la frecuencia cardíaca de ECG continua en lugar de confiar por completo
en el reconocimiento clínico y documentación gráfica. El latido del corazón de series de
tiempo intervalo ECG derivado es una señal robusta, y hemos demostrado que las
mediciones de su dominio no lineal pueden ayudar en la detección de la arritmia y
mejorar el pronóstico (20-24).
En 74 pacientes-año de registro de ECG de 8.356 pacientes de la UCI consecutivos, se
analizó la prevalencia, incidencia y carga de AF (22, 23). Hemos probado la hipótesis de que
la FA de nuevo inicio, reconocido o no, se asocia con resultados tales como la UCI duración
de la estancia (LOS), la mortalidad hospitalaria y la supervivencia después del alta
hospitalaria.
MÉTODOS Población
de estudio
Estudiamos admisiones consecutivas a la cirugía / trauma de / quemar UCI (UCI) y
la UCI médica (UCI) de la Universidad de Virginia Health System a partir del 1 de
marzo 2011, hasta el 26 de julio
2015. Tanto UCI utiliza sistemas de monitorización de ECG continuos. Un almacén de datos
electrónico institucional archivada la historia clínica completa de la que se recogieron los datos
demográficos, códigos de diagnóstico, informes de ECG de 12 derivaciones e los atributos
que pertenecen a todos los encuentros de hospitalización, incluyendo detalles como LOS y la
mortalidad hospitalaria. La Universidad de Virginia Junta de Revisión Institucional aprobado
este estudio con una renuncia de consentimiento informado.
Clasificación ritmo
Se analizaron segmentos de 30 minutos de la serie de tiempo de intervalo entre
latidos del registro de ECG continua utilizando una metodología de clasificación
del ritmo previamente validado, y etiquetados segmentos como AF si contenían
una carga de más de o igual a 90 segundos (23). La validación externa del
algoritmo en 500 seleccionados al azar segmentos de 30 minutos de nuestra
población de estudio ICU encontró una sensibilidad del 89% y un valor predictivo
positivo de mayor que 99% ( Tablas en línea 1 y 2,
Suplementario de contenido digital de 1, http://links.lww.com/CCM/ C416). Desde el mayor
conjunto de datos, se excluyeron las observaciones que ocurre dentro de las 12 horas
anteriores a la mortalidad hospitalaria para protegerse contra la posibilidad de analizar los
ritmos terminales.
Se categorizaron las admisiones como teniendo antes AF si había pruebas de AF
preexistente o aleteo auricular (AFL) como se determina por el código de diagnóstico, de 12
derivaciones informe ECG, o como el primer ritmo detectado desde el monitor de cabecera
ICU. En aquellos sin previo AF, si posteriormente se detectó AF o AFL durante la
monitorización de la UCI, se categorizaron la admisión como FA de nuevo inicio. Hemos
clasificado todas las demás admisiones sin FA. Se consideraron FA de nuevo inicio para ser
reconocida clínica o si se asocia con un código de diagnóstico o confirmada por ECG de 12
derivaciones durante la hospitalización. Aunque el AF y AFL no podrían ser más diferentes
en términos de dinámica
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propiedades de la frecuencia cardíaca, que las justifican la categorización juntos sobre la base
de la fisiopatología y el tratamiento relacionado clínico similar (20).
Severidad de la Enfermedad
Para evaluar la gravedad de la enfermedad, se calculó el Oxford aguda Severidad de la
Enfermedad Puntuación (OASIS) para todas las admisiones (5). OASIS es una
puntuación de la fisiología aguda abreviada que tiene la discriminación y la calibración
de la fisiología aguda, Edad, y el sistema IV crónica de Evaluación de Salud (APACHE)
de la que se derivó equivalente. OASIS puntuaciones de los peores mediciones de las
primeras 24 horas de ingreso en la UCI y se compone de pre-UCI LOS, edad, Glasgow
Coma Score, la frecuencia cardíaca, presión arterial media, la frecuencia respiratoria, la
temperatura, la producción de orina, el estado de la ventilación mecánica, y el tipo de
admisión . En admisiones con varias estancias en UCI, se calculó por primera OASIS.
Requisitos vasopresores
Se recogieron las administraciones de agentes vasopresores utilizados durante las
estancias de la UCI y calculados el número de diferentes agentes usados ​durante las
primeras 24 horas de monitorización UCI. Para los análisis de regresión, se utilizó una
escala ordinal (0: no hay requisitos presoras, 1: un agente, etc) y se trató esto como una
variable continua.
Análisis estadístico
Para las variables continuas, se calcularon las medianas y los rangos intercuartiles
(IQRs), y para las variables categóricas, los porcentajes y recuentos. Para probar las
diferencias en otras mediciones fisiológicas entre los grupos, regresiónde mediciones
de signos vitales en grupos categóricos y ajustado para medidas repetidas. Para la
caracterización de los determinantes de la FA de nuevo inicio y su reconocimiento,
regresiónde demografía, condiciones de comorbilidad, gravedad de la enfermedad y el
número de vasopresores requerida en una escala ordinal de ninguna AF: 0; FA de
nuevo inicio subclínica: 1; y FA de nueva aparición clínica: 2. La incidencia acumulada
de FA durante el seguimiento y la supervivencia después del alta hospitalaria se
estimaron utilizando la metodología de Kaplan-Meier UCI.
Utilizamos propensión puntuación de coincidencia para equilibrar características
de los pacientes entre admisiones de pacientes con y sin detección de AF mediante
la realización de regresión logística múltiple para predecir la probabilidad de
cualquier AF detectada y de controlar las características de admisión, incluyendo
datos demográficos, condiciones comórbidas, gravedad de la enfermedad, número
de vasopresores se requiere, y el estado postoperatorio. Para evaluar la asociación
de FA de nuevo inicio en UCI LOS, se analizaron sólo el AF detectado durante las
primeras 48 horas de monitorización UCI, emparejado en el puntaje de propensión,
y se ajustó para comorbilidades agudas y crónicas comunes, así como la gravedad
de la enfermedad y vasopresor requisito . Para evaluar la asociación de la FA de
nuevo inicio en la mortalidad hospitalaria y la supervivencia después del alta, hemos
desarrollado modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox y logística,
respectivamente,
Nos permitido variables continuas como la edad para tener asociación no monótona a
través del uso de splines cúbicos restringidos (25). En todos los análisis de regresión múltiple
especificados previamente, nuestros eventos por variable o grados de libertad proporción
superó el 25 (26). Se cuantificó la exactitud de predicción utilizando un índice de concordancia
( DO- estadística) o R 2
www.ccmjournal.org 791
Moss et al

y validado estos modelos internamente mediante remuestreo bootstrap para estimar el probable que ocurra en la MICU en comparación con el SICU (7,3% vs

rendimiento en una nueva muestra de observaciones de la misma población de pacientes 5,2% de todas las observaciones, respectivamente; p < 0,0001).

(25). Hemos realizado todos los análisis estadísticos en 3.2.0 R (27). Información
Incidencia
adicional relacionada con la población de estudio, la clasificación del ritmo, y los análisis
Hemos clasificado 1.385 admisiones (16,6%) como tener antes de la FA, pero se
estadísticos se proporciona en el suplemento en línea ( Suplementario de contenido
detectó su presencia en solamente 861 de sus estancias en la UCI (62,2%). Una
digital de 1, http://links.lww.com/CCM/C416).
porción de estos (16,5%; n = 228) no tenía una historia documentada de AF o AFL,
pero tuvo que detecta antes o al llegar a la UCI. De las 6.971 admisiones restantes
sin FA antes, hemos detectado su presencia en un 749 (10,7%) adicional o 46,5%

RESULTADOS de todas las admisiones en los que se detectó AF ( Figura 1). Por lo tanto AF se
detectó en 1.610 pacientes, 861 con un diagnóstico previo y 749 con FA de nuevo
Prevalencia inicio. La duración acumulada mediana de FA de nuevo inicio fue de 60 minutos
Desde 8.356 admisiones adultos ya sea a la MICU o SICU y para los cuales estaban (IQR, 30-150), lo que representa una carga mediana de 0,9% del tiempo total de
disponibles los datos de ECG continua, hicimos 2,600,100 observaciones en incrementos de monitoreo ICU (IQR, 0,3 a 3,1%).

15 minutos (años pacientes-74.2; admisiones a MICU, 3441; SICU, 4702; ambas unidades,

213). hemos clasificado

159,327 observaciones (6,1%) de 1.610 admisiones (19,3%) como AF o AFL utilizando

El reconocimiento de FA de nuevo inicio
nuestro algoritmo de clasificación del ritmo (para la distribución de salida del modelo, De aquellos con FA de nuevo inicio que ocurre en la UCI, sólo 123 (16,4%) fueron
ver Fig Online. 1, Suplementario de contenido digital de 1, reconocidos y confirmada o documentado como clínica AF-detectamos AF subclínica de
http://links.lww.com/CCM/C416). AF era más nueva aparición en 626 o 7,5% del total de admisiones UCI

siones (Fig. 1). subclínica de nuevo inicio y

AF clínica se produjeron en momentos
similares durante el ingreso en la UCI en una
mediana de 35 horas desde el momento de
monitoreo inicial ( Figura 2); sin embargo, la
duración acumulada y la carga eran tanto
mayor en aquellos con AF clínica (270 vs 45
min y 2,7% vs 0,7%, respectivamente). En el
seguimiento, ECG de 12 derivaciones
confirmó 67% de AF clínica nueva aparición
de una mediana de 1,5 días después de que
primero se detectó su presencia ( Tabla 3 en
línea, Contenidos Digitales 1 complementario,
http: // enlaces. lww.com/CCM/C416). Mayor
duración y la carga de la AF se asociaron de
forma independiente con un mayor
reconocimiento ( p <

0,001). Durante los períodos de AF, sólo

había diferencias sutiles en la medición
de signos vitales entre los grupos ( Tabla
4 en línea,

Contenido Digital suplementario

1, http://links.lww.com/CCM/ C416). AF
era el ritmo cardíaco en alta de la UCI
de 3%, 13% y 18% de subclínica,
clínicos y pacientes con FA anteriores,
respectivamente ( p < 0,0001) (Tabla 3
en línea, contenido suplementario digital
1, http:. // enlaces lww.com/CCM/C416).
Figura 1. Diagrama de flujo de los criterios para la categorización de la fibrilación auricular de estado (AF). Diagrama de flujo de admisión de pacientes analizado y
definiciones de categorización de acuerdo con el estado de AF. ECG = electrocardiograma, UCI = UCI médica, quirúrgica UCI = / trauma / quemar UCI.

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Figura 2. La incidencia acumulada de la fibrilación auricular (FA). La incidencia acumulada de AF como una función de tiempo monitorizado. No hubo diferencia significativa en la incidencia acumulada de AF
como una función de tiempo controlados entre los grupos con AF ( p = 0,613).
Determinantes de la FA de nuevo inicio
Varias características de internación de pacientes fueron predictores independientes de
desarrollo de FA de nuevo inicio ( DO- estadística, 0,71; optimismo, 0,02). Las asociaciones
más fuertes fueron la insuficiencia respiratoria aguda, la edad avanzada (a partir de 60
años), y sepsis ( Fig. 3, UN
y SEGUNDO). Hemos observado más débil pero todavía asociaciones significativas para el
estado postoperatorio, gravedad de la enfermedad, la hemorragia, la necesidad de
vasopresores, enfermedad cardíaca valvular, el sexo y la enfermedad pulmonar crónica.
Sorprendentemente, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, y el índice de masa corporal
(IMC) no se asociaron significativamente con la FA de nuevo inicio. En consonancia con el
conocimiento existente, todos estos factores de riesgo se asocian fuertemente con previo AF
en el análisis univariado: enfermedad cardíaca valvular (odds ratio [OR], 4,42; CI, 4,05 a 4,83),
insuficiencia renal (OR, 2,15; CI, 2,00-2,30 ), insuficiencia cardíaca (OR, 6,45;
CI, 6,04 a 6,89), y el IMC (OR, 1,01; IC, 1.1 a 1.1). En el análisis de sensibilidad, el
colapso de la escala ordinal a un resultado binario de cualquier FA de nuevo inicio
condujo a cambios mínimos en la significación estadística de predictores candidatos.
Impacto en los resultados
En comparación con las admisiones sin FA, la mediana LOS UCI era de 2,5 y 4,1
veces más larga en aquellos con subclínica de nuevo inicio y AF clínico,
respectivamente (Tabla 3 Online, Supplemental de contenido digital de 1,
http://links.lww.com/ CCM / C416) ( p < 0,001). En el análisis de regresión múltiple en
las primeras 48 horas de monitorización UCI con controles de propensión
emparejados
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y ajustar por datos demográficos del paciente, así como condiciones comórbidas
agudas y crónicas, tanto antes AF y FA de nuevo inicio clínico se asociaron
independientemente con UCI LOS ( β = 1,29; 95% CI, 0,62 a 1,97 y β = 2,25; IC del
95%, 0,58 a 3,92, respectivamente) ( Fig. 4 UN).
En comparación con las admisiones sin FA, la mortalidad hospitalaria fue de dos y cuatro
veces mayor en aquellos con subclínica de nueva aparición clínica y AF, respectivamente
(Tabla 3 en línea, Suplementario de contenido digital de 1, http://links.lww.com/CCM/ C416) ( p
< 0,001). En el análisis de regresión logística con controles de propensión a juego y el ajuste
de los datos demográficos, condiciones comórbidas, gravedad de la enfermedad, y el uso de
vasopresores, solamente FA de nuevo inicio clínico se asoció con la mortalidad hospitalaria
(OR, 1,63; 95% CI, 1,01 a 2,63) ( Fig. 4 SEGUNDO).
Los pacientes con FA de nueva aparición clínica tuvieron peores resultados que
antes de AF con un aumento de 2,6 veces en la mediana de la UCI LOS y 1,8 veces
de mayor mortalidad hospitalaria (Tabla 3 en línea, Suplementario de contenido digital
de 1, http://links.lww.com/ CCM / C416). Curiosamente, cuando el ajuste para
condiciones demográficas y comorbilidad, incluyendo la historia de AF y AFL, la carga
de la AF como una proporción del total monitoreo ICU ECG no se asoció
significativamente con cualquiera LOS UCI o la mortalidad hospitalaria ( p = 0.301 y p = 0,088,
respectivamente). Para los pacientes que sobrevivieron al alta, estaban disponibles
para el 99%, con una duración media de 0,8 (IQR datos de seguimiento,
0,2-1,8; máximo, 4,4) años. En el análisis de supervivencia no paramétrico con
controles de propensión a juego, no fueron significativas
www.ccmjournal.org 793
Moss et al

Figura 3. Determinantes de la fibrilación auricular, la duración de la estancia, y la mortalidad hospitalaria. Efecto de cada uno ( UN) predictor categórico o ( SEGUNDO) predictor continuo a través de su área de distribución en las probabilidades
de registro de desarrollar fibrilación auricular. SE s representado por altura de la línea o la anchura de la cinta, respectivamente. en escala de grises es la proporción relativa de la varianza explicada por cada término medida por las estadísticas
de Chi-cuadrado de Wald ( χ 2) menos los grados de libertad (gl). Severidad = OASIS Oxford aguda de la enfermedad Score.

las diferencias entre los grupos en el seguimiento después del alta hospitalaria ( Fig. 5 UN) cada cinco admisiones en UCI, casi la mitad de los cuales eran nuevos. Nuestras principales
( p < 0,0001). En el análisis de riesgos proporcionales de Cox ajustado con controles de conclusiones son que de nuevo inicio clínicamente reconocida FA se asocia tanto con más

propensión a juego, sin embargo, de nuevo inicio AF no se asoció con una peor tiempo en la UCI LOS y aumento de la mortalidad hospitalaria. No se encontró asociación

supervivencia (hazard ratio [HR], 0,99; IC del 95%, 0,76 a 1,28 y HR, 1,11; IC del 95%, significativa, sin embargo, de newonset AF con la supervivencia después del alta hospitalaria

(Fig. 5 UN).

0,67-1,83, respectivamente, para subclínica de nuevo inicio y AF clínica), pero antes de Aunque común, FA de nuevo inicio en el estado crítico es un reto clínico complejo.

AF fue (HR, 1,55; IC del 95%, 1,29 a 1,88). No hay un método estandarizado para la detección y sólo escasa evidencia para guiar
el tratamiento (13-16). Estudios previos se han basado en la documentación en las
cartas, los datos administrativos secundarias, o han limitado a subpoblaciones
DISCUSIÓN específicas (4-7). Los estudios que utilizan ECG continua han sido pequeños y con un
Se utilizó el análisis automatizado de continua ECG para detectar AF en una gran cohorte, seguimiento limitado (3, 5-7).
ICU no seleccionada. Encontramos AF en casi uno de

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propensión empleado a juego en las

puntuaciones de APACHE III, pero no han
demostrado ninguna evidencia de que tales
coincidente resultó en covariables
equilibradas (12). Hemos replicado este
hallazgo en nuestro análisis no ajustado, pero
encontramos que desapareció con el uso de
los controles de propensión a juego.

¿Por qué era FA de nuevo inicio no

reconocida en casi cuatro de cada cinco
admisiones? La naturaleza transitoria de la
FA en la UCI es la explicación más
probable. En los casos en FA de nuevo
inicio clínico fue confirmado por 12
derivaciones de ECG, hubo un retraso
medio de 1,5 (0.1-3.1) días desde la
primera aparición. Las diferencias sutiles
en mediciones de signos vitales entre
períodos de AF no reconocidos son poco
probable para explicar el bajo nivel de
reconocimiento general. Del mismo modo,
los tiempos de inicio después de la
admisión fueron casi idénticos. De acuerdo
con resultados previos, mayor AF burden y
Figura 4. Determinantes de la estancia en la UCI y la mortalidad hospitalaria. UN, efectos marginales estimadas de estancia en la UCI de la
una mayor gravedad de la enfermedad
mayoría de los predictores significativos y fibrilación auricular (FA). Para predictores continuos, se estimó el efecto marginal entre el rango
intercuartil (valor percentil 75 vs valor percentil 25). llevado al reconocimiento clínico (34).
SEGUNDO, probabilidades estimado relación en la mortalidad hospitalaria de la mayoría de los predictores significativos y el estado de la FA. Para
predictores continuos, se calculó la odds ratio entre el rango intercuartil (valor percentil 75 vs valor percentil 25). Severidad = OASIS Oxford aguda de la
enfermedad Score.

Proponemos que de nuevo inicio

La incidencia de FA de nuevo inicio en nuestro estudio, el 10,7% de las admisiones en
situación de riesgo fue similar a informes anteriores que van desde
4,5% a 29,5% (1, 28, 29). Episodios eran a menudo transitoria, y la carga general fue baja.
Como otros, se encontró que de nuevo inicio AF se asoció con insuficiencia respiratoria
aguda, la edad avanzada, sepsis, hemorragia, o estado postoperatorio (6, 8, 28-30).
Hemos estudiado previamente algunas de estas condiciones potencialmente catastróficos
en los subgrupos de este grupo y se encontró que afectan profundamente los resultados
(31). Aunque la obesidad es un factor de riesgo de AF (32), encontramos
sorprendentemente tal asociación en estos pacientes de la UCI.
FA de nueva aparición clínica se asoció con más tiempo en la UCI LOS y aumento de la
mortalidad hospitalaria. Otros han encontrado un aumento de 2-3 veces en tanto la media
LOS UCI y en el hospital la mortalidad en pacientes con FA de nuevo inicio (5-8, 28), similar
a nuestra observado
aumento de 2,5 y 4,1 veces en la mediana de la UCI LOS y twoand aumento de cuatro
veces en la mortalidad hospitalaria de AF-nueva aparición subclínica y clínica,
respectivamente. Sospechamos, pero no podemos demostrar aquí, alteraciones
hemodinámicas que transitoria resultante de la FA puede ser un punto de inflexión para
los pacientes críticamente enfermos con la reserva fisiológica limitada.
Se encontró que sólo AF antes de la llegada ICU se asoció significativamente con la
supervivencia después del alta del hospital. Otros estudios han encontrado que la FA de
nuevo inicio augura un mal pronóstico a largo plazo en algunas subpoblaciones (5, 30,
33). Un estudio en particular en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
AF en el estado crítico existe como un espectro de tal manera que una vez que la carga es
suficiente para alcanzar el reconocimiento clínico, la arritmia está fuertemente asociado con
pobres resultados del hospital ( Fig. 5 SEGUNDO).
Sería mejor detección AF conducir a mejores resultados?
Una variedad de tecnologías de monitorización ECG continuos ahora puede desvelar AF
paroxística de otro modo silencioso, lo que provocó el diagnóstico y tratamiento (35)
anterior. Silencioso AF se produce con frecuencia en pacientes con marcapasos
implantados y se ha asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico (36). No existen pautas sobre la duración mínima de la AF silencioso o
subclínica en la que considerar la terapia para la prevención del ictus, particularmente en
el contexto de la enfermedad no cardiovascular agudo (13, 16).
Nuestra idea es que los algoritmos para detectar AF de monitorización del ECG UCI
podría permitir el reconocimiento temprano y potencialmente mejorar los resultados.
Walkey et al (18, 37) propone un enfoque sistemático para identificar y tratar los factores
desencadenantes reversibles y han demostrado que seleccione intervenciones pueden
de hecho dar lugar a mejores resultados. Como subclínica AF puede no tener impacto
directo en los resultados del paciente, su detección podría dar lugar a otras pruebas de
diagnóstico y tratamientos que no tendría ningún beneficio. Estamos de acuerdo con
otros sobre la necesidad de ensayos clínicos aleatorios para comparar la eficacia de
diversos tratamientos actualmente en la práctica (38, 39). Por ejemplo, Gillinov

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Moss et al

centro médico académico con una gran

área de captación. Otros sistemas de
salud pueden proporcionar una mayor
parte de la atención longitudinal anterior
a sus pacientes, lo que podría resultar
en una documentación más detallada
de las comorbilidades crónicas,
incluyendo AF.

Hemos entrenado el algoritmo de

detección de AF en segmentos de 30
minutos de monitores Holter donde AF
se marcó para duraciones más
de 90
segundo y teniendo auricular y ectopia
ventricular en cuenta (23). En la UCI,
podemos esperar que el subdiagnóstico
de ráfagas AF transitorios y diagnóstico
excesivo cuando las cargas extremas de
la ectopia, como la taquicardia auricular
multifocal, se producen. Los detalles de
las clases específicas y las dosis de
vasopresores en que los pacientes fueron
expuestos no fueron examinadas en
nuestros análisis y pueden representar
otra fuente de posibles factores de
confusión.

LOS en los estudios clínicos es difícil

de predecir y se confunde por factores no
clínicos, tales como las fluctuaciones en la
disponibilidad de las dos camas de planta
y personal de enfermería. Como todos los
ingresos clasificados como newonset AF
tuvieron que sobrevivir hasta el punto
donde se detectó AF, nuestro estudio
puede subestimar la magnitud del efecto
con respecto a su asociación con la
Figura 5. Impacto de la nueva aparición de fibrilación auricular (FA) en los resultados. UN, Probabilidad de supervivencia después del alta hospitalaria según el estado de AF. mortalidad hospitalaria. Observamos que
Supervivencia estima en el tiempo cero reflejan las diferencias en la mortalidad hospitalaria, donde admisiones con FA de nueva aparición clínica tenían por la mortalidad
las asociaciones con resultados no son
hospitalaria más pobre. SEGUNDO, Doblar cambio en la longitud de hospital resultados-UCI de la estancia (LOS UCI) y la mortalidad hospitalaria para subclínica de nuevo
inicio y AF clínica como una función de la mediana AF burden, cuantificada como el porcentaje de todo el monitoreo ICU, en comparación con los controles de propensión
suficientes para sacar conclusiones acerca
emparejados sin cualquier AF. de cautela

et al (39) mostraron recientemente ninguna diferencia en las estrategias de control de la ción (40). AF todavía puede ser un sustituto de las características no medidas; Sin

tasa y el control del ritmo en pacientes de UCI después de cirugía cardíaca. El estudio se embargo, FA de nueva aparición se mantuvo entre los predictores más fuertes después

basó en el reconocimiento clínico de la arritmia, que no puede ser estandarizada y puede de la adaptación y la propensión de ajustar por edad, comorbilidades comunes,

haber diferido entre los centros. Proponemos que se llevaron a cabo estudios futuros gravedad de la enfermedad, y el uso de vasopresores.

utilizando métodos estandarizados de detección de la FA, incluyendo el análisis del

registro electrocardiográfico continuo.

CONCLUSIONES
El análisis automatizado de la dinámica de la frecuencia cardíaca a partir de la monitorización

limitaciones del ECG detecta de nuevo inicio y de otra manera subclínica AF en muchos pacientes de la

Se realizó un estudio retrospectivo de un solo centro en una cohorte no UCI. Aunque a menudo transitoria y con frecuencia no reconocida, FA de nueva aparición se

seleccionada de una atención académica, rural, terciario, asocia con resultados pobres del hospital.

796 www.ccmjournal.org Mayo de 2017 • Volumen 45 • Número 5

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