Vous êtes sur la page 1sur 3
de ressources 14129°03, nak al fr J wow. msa.ir ou a nous. MOIS CONCERNES : 09/2018 - 10/2018 - 11/2018 renvoyer dans les plus brefs détais Pinan: EORORES _Nuwe: 14/07/90 | |Peran Nie Ressources e208 2018 cao | Toro | _T1e078 Oobi. Oek0e elie) (OO00. O00. OOO DOOL. OOO GOO.) |OUUO OULLe DUO 0000. 0000 0000) |OO00e OOO OOO DOOR O00 DOO) |OUOOe OO DO Oo o Oo oO Oo o OOOO. OOo. Prenan Nike) Prenam Nee) Ressources o2nois | toRore | T1078 Cc TTC) Satire DOO. QOL COU.) (UU OU UL Inderntéschérage 0000. 0000. OOO.) |G000. O000. OOOO roxmsaimesies | | IOOe OOO OOO) |OO00 O00 OOO. OO08. OOO OOO.) |GOOOe OOOO OOO ws O O oO oO : ODO. ne. ‘acroissy Emplacement résen Dat PAGE 1/1 Ta Cat jemande : 11/04 PFK chroc7at ‘sur Seine 12019 CONCETTA SCHIA\ MAT 7712675 E - IDX X 8201605 N 781 - le 27/04/19... signature (OBLIGATOIRE) «. “TT 2675320164 Re é i i i santé RE 79) Declaration trimestrielle =— ip familie imi de ressources — Eunice Notice explicative 51439°05 Votre déciaration doit nous parvenir dans les plus brefs délais, datée et signée. Vos droits en dépendent. Comment remplir votre déciaration 2 Si votre situation ne correspond plus a celle indiquée = * cochez la case « la situation a changé depuis le ... » en indiquant la date de ce changement et la nouvelle situation familiale (naissance, divorce ..) Utilisez une feuille part pour nous signaler le changement concernant : une nouvelle adresse ; “les conditions de logement (hébergement a titre gratuit, location, élection de domicile.) : + une situation professionnelle (activité salariée, non salariée, création ou reprise dentreprise, contrat unique dinsertion, stage de {formation rémunéré ou non, cessation ou début d activité ..): + toute autre situation : études, maladie, congé parental, sabbatique, sans solde, contrat de volontariat, service civique, hospitalisation, détention, détachement. our vous ou les autres membres de votre foyer : précisez le nom et prénom de la ou des personnes concernées, la nature et la date de ce changement. 1 Indiquez toutes les ressources percues chaque mois par vous-m ‘mentionnés sur la déclaration (sans préciser les centimes deuros). Cumulez les montants d'une méme nature percus pour un méme mois par une méme personne et indiquez le total dans la colonne. (Exemple: vous avez deux contrats de travail. Vous devez cumuler vos deux salaires et les indiquer sur fa igne « salaires ») 1@ et ensemble des membres de votre foyer Si vous devez déclarer d'autres natures de ressources que celles indiquées sur la déclaration : ‘une ligne supplémentaire « si autres ressources, précisez... » est prévue a cet effet dans la déclaration, Reportez sur cette ligne, les codes correspondants figurant sur la liste, puis indiquez le montant pour chaque mois concerné (Exempl : vous percevez des indemnités journaliéres maladie et des salaires. Vos salaires sont 4 indiquer sur la igne « salaires » et vos jndemnités sur la ligne « autres ressources » en indiquant le code : « MAL »). Si vous devez déclarer des ressources pour d'autres personnes non mentionnées sur la déclaration : + utilsez les tableaux vierges + indiquez le nom, prénom et date de naissance des personnes concernées et leurs ressources. Si vous ou I'un des membres de votre foyer ne disposez d'aucune ressource : * cochez seulement la case « aucune ressource » et n’inscrivez rien dans les autres cases. Si vous ne percevez plus l'une des ressources que vous avez déclarées antériourement, ni aucune ressource qui la romplace a ce jour (par exemple des indemnités de chémage + précisez, en fin de déclaration, pour quel membre du foyer, quelles ressources et depuis quelle date. Si vous avez & nous indiquer des ressources pour plus de quatre membres du foyer etvVou d'autres natures de ressources : + indiquez sur une feuile & part le nom, prénom et date de naissance des personnes concernées et la nature de ces ressources pour chacun des trois mois demandés. IMPORTANT : + Nattendez pas de recevoir votre déclaration trimestrielle de ressources pour signaler a votre caisse un changement professionnel, familial ou de conditions de logement pour vous ou un membre de votre foyer. ‘= Ninscrivez rien ou verso de la déclaration trimestrielle. + Ne joignez aucun autre document a votre déclaration et a votre éventuelle feuille complémentaires. informations Emplacement réservé 3 la Gat Date demande : 11/04/2019 CONCETTA SCHIAVONE See Me cca proce xtc ner- ill '5320'1600000000" LISTE DES NATURES DE RESSOURCES NATURES DE RESSOURGES INDIQUEES SUR VOTRE DECLARATION Nature des ressources imposables ou non | cog ‘fous dever déciorer avec ce code {y compris celles pergues&'trange) “SAL | Ne romplissez pas cate ligne si vows 6tes non salar moran nt avert rtenuas et sates de lou es slates, compiles watements et “sare pour ls arestos actu, In rémunsraton ingraie des appre, cos personnes en Conta de prtessonnaisaten, dea sssstats malemels, des gerans satarea mnwriaes cu “gales en cas datiston a regime genta Ins contrat ais (Cee ot Cut cont Cae ot ‘ie des Cova, es emunératans sous lome de Cesu, le morta ces bourses dudes ou de recherche imporabies, cule ers parles OACAS (Emmaus. ) Ios haves supplomertaos ot heures complements "eS indemnite perques au ie dun curt devlonart dans ies arméesy comps gendarmete. Rémunértion garane en Esa. “Revers des dus ecaux desarés en eatoments et sales» aupés dos sarvcesRacaux (oars FRFE) Trem de chomage ‘GHO” | Ce merian ds alocaonschimage vrsées par Pile empl cu u aus orgarisme, wait (autes que chomage pare {eienue ot sie, PTS (Pre Transioe oe Soldat) PAR |= Les porsions rogues pox vous-mbmes eeu wae conn TOU ws eran, verses 8 Tamiabie cu sults a une céciion ce ustos (conbuton aux charges cu mariage pretation compensate, pensions smentatesvereses par un ex conan ule parent ds ears) “Les sommes yerséesraqultremen par ls parents "ARG Décirez le marian des sommes pacées (lan depargne logement, placerientTasurance We pin dépargne en actors, vets ot camples déparge..) qu vous rppertert annular ou 3 [afin dy dle, Enaute, 4 chacua changemen! de ce moni, diclareie dare cole wre {Cepargne sur la compte dun mincur dot fe: dclarce & son nom sells ext logue, dare au ‘om dun des douxparets ov tut liga sll ost leponble ‘Dans tous los as, les revenus des placements sont ddéclrer dans « Autres ressources». ‘Aucune ressouree ‘Cocez cots cas sss Naver BCU fessouTes pout e MOS CONCH, 'RUBRIQUE «SI AUTRES RESSOURCES PRECISEZ> deformation 'STG | - Los rémundratons oo stage y compris cefespaydeefarTa PB Onl (AST ATSCaCR ‘Retour 4 Temslevfomaen et Rep Remuneration ces sagas du pub ‘RAW Les indernsés conraruals de rupture, de beenciment. en de corral, de no-conciaTenee Ge dipat la eve, de rupture comertionsle, de dipar veloaaie ‘ompansaticos de congs pays, copra, co rupture do prego Tosca Salas Pensions almentaios rogues ‘Argent pace Natures dee ressources pré-remples su vt dlaraion Revenus exceptionnels Tet rappel ce slaves, dndemoti oumalites quel ua st aura) ratue(e)(matace, ‘maladie polessionne, accident u tava, mae, pats ou adoption, dindemst ‘2 chdmage part echngue Primes ot accessoires de salir REA_|= Primes de 1% mols, de vacances, de vanslan de ntssanceTadepion, de rnrda scala Revenus des personnes non salaries du RNS |-Le moniant du chife flares apres salem fecal eppucatietTactvae: Pou fenicn regime general: ‘sani tao entrepreneur 71% pour a vnte co marchandees en état oy tanstomes. ‘valor ndépendnis Pours presaten de senaces 50% Poulos pceasione erates 3454. Pou les atates autoetepreneus,artsies-aueus auteurs: 94% sul BNC. Poulos VDI: sot 71% sures BIC, sot 24% sures BNC vende 8 domiceinpendants (VON sya ‘ple pour egime fora ‘Adants familux RNS _|= Les donmapenents pegs en tant aoe ari Faia RNS | -Sivesreverus polessinnela sont scum 8 mp6 eure Yavenu dara CSEgaie EE BICIENC:mentant du cite dafares apres abatomentaplicale a Tactte “pour verte de matches onal ou Ualarmes 71% “putes prestatons de sence 50% outs protssionibrales ot pou les asi ateurs(2) = 94 % sur los BNC. “Shes reverus prtessornels sont scumis Timp sure fever dar la catgave des bindices apricots contacter vrs casse do MSA cu vote Cat, en primes, ade, subverdans ou ingame parquet chaque mals du iment PRR|=Ls morta net vant eenoes at sss", dex persina de eae, de preveae Reirites, pensions rentes iSqessve ou tal, derversion, co Tae (logon Equalert Rea). ‘Aoeation de weuvage VEU Le montant por “CHP” |= Udo lial ou carvenannala vada Par wre GmpleUraau ave Faz GR Indemnits de chdmage parte (technique) (circ dans ia ubngue «salaros» ‘Les rappelsdalocations de chémage sont &dclrer sous e code RXM. Tndemnitsjournaives pour mater, MAT |- Le moriart des nents jouraleres peru avr eles et sasies” paterité, adoption Les rapets de ces indernités sont &dclrer sous fe code XM. Indemnits journalves maladie, maladie | WAL | Le mortal des indmates ourileres dea Secure scale avant etzions esa professionnel, acident du trava 1.06 rapels de ces ndemnits Journaiies sont décarer sous Jo cod RXM. "AD [Les sons verses requieromer’ par os colectviss trois (ran, ceparomert ‘communes, Ceive Communal Acton Sil) ou ar des personnes sues gues parents “AUT |= Les ident perques a re dun conte de wlnlara vou Sst au sera Cau Lomertatbrutdes lojrsporgus (ogorert, tran, para) sars auction ces charges ‘ccatves ou charges de femboureement au ue de facusiton dy ben (cpt ent) Le morta du yer covtespencant aa quote pat deenve par Yeus ou une personne do Autres ressources seater au son dola Se (Soret Cvs robe) INTs sommes argent non placéesperques au ire un hértage cu de gain a jeu Lies revenos des eaptaux pacts iti doende, pus salve et) Is son 8 decarerle ‘mals de low perception (wt plus haut «Agent place»). Los retos daccidont wal dos rents et persons imal os rones vapbes. -Aldes et socours inanciers regulars eture de resources & merionser sur wb dicaraton ou sor une le pert © Retenues et sisi :acomples, tres pou remboursement de pit, pour glement de dees aliments ou cles eflctues en vebousement de reppercudindamntés (cnémago, Sécuté sci) Scion eragine imposon de vos reves (fs dautouu everus non salads BNC), menlonrer wos revenus dans une sue cldgoie en slaves (SAL) oven Date demande : 11/04/2019 CONCETTA SCHIAVONE eeereoae erocee Ose NAAN Emplacement réservé 3 la Gat "7712675320 1600000000"