ANLISA DATA

N Masalah
Data Etiologi
o. Kerepawatan

DS : Keluarga pulang rekreasi di luar kota Ketidakefektifan

bersihan jalan
 Ibu mengatakan ↓
nafas
anak sesak, batuk,
Anak batuk pilek tidak sembuh-
pilek, dan demam
sembuh
selama 4 hari
 Ibu mengeluh ↓
anaknya batuk
Anak batuk namun dahak tidak bisa
namun dahak tidak
keluar (sudah diberikan obat batuk
bisa keluar
pilek yang dijual di apotek sejak 2 hari
lalu)
DO :
↓
 Diagnosa medis:
Anak mengatakan sesak nafas
Pneumonia
 Terdapat sekret di ↓
1. hidung
Terdapat ronkhi dan saat diperkusi
 RR: 40x/mnt
redup pada lapang paru kanan
 Perkusi: redup pada
paru kanan ↓
 Inspeksi: Nafas
Terdapat sekret di hidung
cepat
 Auskultasi: ronkhi di ↓
lapang paru kanan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. DS : Anak di-diagnosa Pneumonia Defisiensi volume
cairan
- Demam selama 4 hari ↓
- Anak lemah dan
Anak sesak dan juga demam 4 hari
minta gendong terus
DO : ↓

- Frekuensi minum ½ Anak lemas

gelas kecil perhari
↓
jumlahnya 150cc-
200cc Frekuensi minum ½ gelas perhari
- TTV :
↓
TD=80/85mmhg,Nadi
:125x/menit,suhu Mukosa bibir kering
=39,5 celcius,rr=
↓
40x/menit dan berat
badan turun 0,7 kg Kulit kering
- Mukosa bibr kering
- Kulit kering ↓

- Turgor kulit 3 detik Turgor kulit kembali 3 detik

- HCT 30%
↓

Defisiensi volume cairan

3. DO : Pneumonia Hipertermia

- Diagnosa medis ↓
pneumonia
Infeksi pada paru
- Leukosit 20.000
- Suhu : 39,5 °C ↓
- Hasil rontgen: bercak
Leukosit meningkat
infiltrate di lapang
paru ↓

DS: Suhu meningkat

 - Ibu mengatakan ↓
anaknya demam dan
Hipertermia
pilek selama 4 hari

4 DS : Anak di-diagnosa Pneumonia Ketidakseimbang

an nutrisi :
- Nafsu makan klien ↓
Kurang dari
berkurang
Anak sesak dan juga demam kebutuhan tubuh
- Ibu mengatakan sejak
sakit anaknya hanya ↓
ngemil roti dan kue
Nafsu makan turun
sedikit
↓

DO : Hanya menghabiskan 3 sendok

makan saat di rawat di RS
- BB klien turun 0.7 kg
selama 1 minggu ↓
- Frekuensi makan
Frekuensi makan hanya 2x sehari
pasien 2x sehari
- Pola nutrisi : klien ↓
hanya habis 3 sendok
Hanya ngemil kue dan roti sedikit
makan saat di rawat
di RS ↓

BB klien turun 0.7 kg selama 1

minggu

Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang

dari Kebutuhan Tubuh
PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Defisiensi volume cairan
3. Hipertermi
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa 1
Nama diagnosa Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Tujuan Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam, sekret yang berada dijalan
napas pasien hilang dan mempertahankan bersihan jalan napas
Indikator Status pernapasan: kepatenan jalan napas
Indikator 1 2 3 4 5
RR
Kemampuan membersihkan sekret
Batuk
Suara napas tambahan
Sesak dengan aktivitas sedang
Akumulasi sputum
Intervensi Manajemen jalan napas
1. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk napas dalam
pada anak – anak (meniup gelembung dengan bubble blower,
meniup pinwheel, peluit, dll)
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Aukultasi suara napas, catat area yang mengalami penurunan
atau tidak ada ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
4. Berikan bronkodilator
5. Berikan treatment nabulaizer
6. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
Rasional 1. Pada anak – anak permainan meniup balon untuk membantu
mengeluarkan sekret lebih menarik dibanding dengan
dilakukan pengarahan langsung dimana anak – anak lebih
susah untuk mengerti
2. Posisi yang salah dapat menyebabkan pasien menjadi susah
 bernafas
3. Aukultasi suara napas memudahkan perawat untuk
mengetahui apakah masih ada sekret yang menumpuk dan
kefektifan pemberian terapi
4. Bronkodilator membantu mengencerkan sekret sehingga jalan
nafas lebih lancar atau bersih
5. Status pernapasan dan oksigen dapat menginterpretasikan
status kesehatan pasien apakah stabil atau tidak sehingga
menentukan perlunya tindakan lanjutan

No. Diagnosa 2

Nama diagnosa Defisiensi Volume Cairan

Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 kebutuhan
volume cairan klien tercukupi
Indikator NOC : Keseimbangan Cairan

Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah
Turgor kulit
Kelembaban membran mukosa
Hematokrit

Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
: Manajemen Cairan
1. Jaga intake atau asupan yang akurat dan catat output klien
2. Berikan terapi IV yang ditentukan
3. Berikan cairan dengan tepat
4. Distribusikan cairan selama 24 jam
5. Monitor status hidrasi (misalnya, membran mukosa lembab,
denyut nadi adekuat, tekanan darah ortostastik)
6. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan seperti penurunan hematokrit
 7. Monitor tanda-tanda vital klien
Rasional Manajemen Cairan
1. Mempertahankan intake dan output klien dalam rentang
normal
2. Penting bagi klien untuk mengembalikan kebutuhan
cairannya karena langsung dimasukkan kedalam pembuluh
darah
3. Disesuaikan dengan kondisi klien serta order dari dokter
4. Agar kebutuhan cairan klien segera tercukupi
5. Status hidrasi yang buruk dapat mengindikasikan kurangnya
volume cairan pada kien
6. Mencegah syok pada klien karena kekurangan volume cairan
7. Mempertahankan status vital klien

No. Diagnosa 3
Nama diagnosa Hipertermia
Tujuan Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam suhu tubuh menurun
Indikator Keparahan infeksi
Indikator 1 2 3 4 5
Demam
Peningkatan sel darah putih
Infiltrasi X-Ray dada

Intervensi Kontrol infeksi

1. Dorong pasien untuk beristirahat
2. Berikan antibiotik sesuai resep
3. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda- tanda infeksi dan
kapan harus melapor ke tenaga kesehatan
Perawatan demam
1. Pantau suhu dan tanda- tanda vital lainnya
2. Beri obat sesuai resep (antipiretik, antibakteri, dan agen anti
menggigil)
3. Tutup pasien dengan selimut dan pakaian yang ringan
4. Pantau komplikasi dari demam (misal kejang, penurunan
kesadaran,
5. Lembabkan bibir dan mukosa bibir yang kering
Rasional Kontrol infeksi
1. Untuk mengistirahatkan organ tubuh dan menurunkan beban
kerja dari tubuh
2. Untuk meminimalisir penyebaran bakteri pada tubuh pasien
3. Memonitor lebih awal agar infeksi tidak semakin memburuk
Perawatan demam
1. Untuk meminimalisir komplikasi akibat demam
2. Untuk menurunkan suhu tubuh pasien
3. Menggunakan selimut yang tebal saat demam akan
mengganggu mekanisme kompensasi tubuh yang berusaha
mengeluarkan panas dari tubuh melalui pori- pori kulit
4. Untuk meningkatkan keamanan pasien akibat demam dan
mencegah dampak akibat demam
5. Untuk melembabkan bibir yang kering akibat proses
evaporasi tubuh saat demam

No. Diagnosa 4
Nama diagnosa Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Tujuan Setelah dilakukan perawatan 7 x 24 jam, tidak ada penurunan BB
dan diharapkan terdapat peningkatan BB.
Indikator Status Nutrisi
Indikator 1 2 3 4 5
Asupan gizi
Asupan makanan
Asupan cairan
Energi
Rasio BB/TB
Intervensi Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi
3. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
pasien
4. Pastikan makan disajikan dengan menarik
5. Anjurkan keluarga mambawa makanan favorit pasien yang
sesuai dengan keadaan pasien
 6. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
7. Pastikan diet mengandung tinggi serat
8. Monitor kalori dan asupan makanan
9. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Rasional 1. Menentukan keadaan awal untuk menentukan intervensi
selanjutnya yang sesuai
2. Alergi dapat menimbulkan masalah baru sehingga perlu
dihindari
3. Untuk mencegah penurunan BB diperlukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang sesuai
4. Untuk meningkatkan nafsu makan klien
5. Makanan kesukaan klien dapat meningkatkan nafsu makan
klien
6. Dengan nafsu makan klien yang menurun perlu diimbangi
dengan makanan ringan namun kaya akan gizi
7. Mencegah konstipasi
8. Agar BB klien tidak klien kalori dan asupan harus sesuai
9. Agar nutrisi klien tetap terpenuhi sesuai kebutuhan, walaupun
dengan nafsu makan yang menurun
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tangga No Implementasi Evaluasi Tanda

l Diagnosa Tangan
18 1 1. Menggunakan teknik yang Subyektif:
Septem menyenangkan untuk napas dalam pada 1. Klien mengatakan sesak nafas berkurang
b-er anak – anak (meniup gelembung dengan 2. Klien mengatakan masih batuk, pilek
2018 bubble blower, meniup pinwheel, peluit, 3. Klien mengatakan dahak sebagian sudah keluar
dll) keluar
2. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Objektif:
3. Mengauskultasi suara napas, catat area 1. Ronkhi minimal di kedua lapang paru
yang mengalami penurunan atau tidak 2. Nilai RR: 40xmenit
ada ventilasi dan adanya suara nafas
tambahan Analysis:
4. Memberikan bronkodilator Masalah sebagian teratasi
5. Memberikan treatment nabulaizer Planning:
6. Memonitor pernapasan dan status Lanjutkan Intervensi
oksigenasi
Tanggal No. implementasi Respon pasien dan Evaluasi tindakan Tanda
dan jam diagnosa tangan
1 2 1. Memonitor tanda vital klien Subyektif:
Oktober 2. Memonitor status hidrasi seperti membran 4. ibu mengatakan anaknya sudah mau minum lebih
2018 mukosa,kulit dan turgor dari ½ gelas
3. Memonitor hasil laboratorium 5. ibu mengatakan demam anaknya sedikit berkurang
4. Memberikan cairan dengan tepat 6. ibu mengatakan anaknya tidak terlalu lemas lagi
5. Mendistribusikan cairan selama 24 jam karena asupan cairan dan makan yng cukup
6. Menjaga inteke atau asupan cairan dan catat Objektif:
outputnya 1. Turgor kulit kembali kurang dari 3 detik
7. Memberikan terapi intravena yang 2. Mukosa bibir tidak terlalu kering
ditentukan 3. HCT berad diantara 33-38%
4. Tekanan darah berada rentang normal

Analysis:
Masalah sebagian teratasi

Planning:
Lanjutkan Intervensi
Tanggal No. implementasi Respon pasien dan Evaluasi tindakan Tanda
dan jam diagnosa tangan
1 3 1. Mendorong pasien untuk beristirahat Subyektif:
Oktober 2. Memberikan antibiotik ceftriaxone 3x200mg 7. Pasien lemah dan minta digendong terus
2018 (setiap vial mengandung 1 gram ceftriaxone) 8. Pasien sering terbangun dan rewel saat tidur
3. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang malam dan siang
tanda- tanda infeksi dan kapan harus melapor
ke tenaga kesehatan Objektif:
4. Memantau suhu dan tanda tanda vital lainnya 5. TTV : TD : 80/55mmHg, Nadi : 125x/menit, Suhu:
5. Memberikan paracetamol syrup 3x210 mg 39.5 derajat, RR:40x/menit
dan (setiap 5 ml mengandung 120 mg 6. Mukosa bibir kering
patacetamol) --> memberikan 1,75 ml 7. Leukosit : 20.000
paracetamol syrup
Analysis:
6. Menutupi pasien dengan pakaian dan selimut
Masalah sebagian teratasi
yang ringan
Planning:
7. Memantau komplikasi dari demam (misal
Lanjutkan Intervensi
kejang, penurunan kesadaran)
8. Memberikan pelembab bibir untuk
memperbaiki kelembaban bibir dan mukosa
bibir yang kering
Tanggal No. implementasi Respon pasien dan Evaluasi tindakan Tanda
dan jam diagnosa tangan
1 4 1. Menentukan status gizi anak dan Subyektif:
Oktober kemampuan anak untuk memenuhi 9. Pasien makan sedikit
2018 kebutuhan gizi 10. Nafsu makan pasien berkurang
2. Mengidentifikasi adanya alergi 11. Pasien hanya ngemil roti dan kue sedikit
3. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi Objektif:
yang dibutuhkan anak 8. BB pasien turun 0.7kg dalam 1 minggu
4. Memastikan makanan yang disajikan 9. Frekuensi makan pasien hanya 2x dalam sehari
menarik 10. Pasien hanya habis 3 sendok makan saat di RS
5. Menganjurkan keluarga mambawa makanan
Analysis:
favorit anak yang sesuai dengan keadaan
Masalah sebagian teratasi
anak
6. Menawarkan makanan ringan yang padat
Planning:
gizi
Lanjutkan Intervensi
7. Memastikan diet mengandung tinggi serat
8. Memonitor kalori dan asupan makanan
9. menganjurkan anak makan sedikit tapi
sering