ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DE IDENTIFICACION

FECHA:

NOMBRE:

CC: EDAD SEXO:

FECHA DE NACIMIENTO: ESTATURA PESO

EMPRESA

SECCION: CARGO:

CONDICIONES DE TRABAJO
Tiempo en años (Marque <1 1-5 6 - 10 >10 >20 >30
con X la opción correcta)
Antigüedad en la empresa
Antigüedad en el puesto

Condiciones de carga y confort físicos Si No

Mantiene la misma postura mas del 75% de la jornada
Digita o escribe mas del 50% de la jornada laboral
Levanta pesos de más de 10 Kg. durante la jornada
Adopta frecuentemente posturas forzadas

CONDICIONES DE SALUD

Síntomas: En los últimos tres meses ha presentado los siguientes síntomas

Marque con X la opción correcta Siempre o Casi Frecuenteme A Veces Casi Nunca o
Siempre nte Nunca
Durante el trabajo usted presenta -
1. Dolor o pesantez de cabeza
2. Dolor de cuello o nuca
3. Dolor de hombros
4. Dolor de codos
5. Dolor de muñecas
6. Dolor de dedos de manos
7. Dolor de parte alta de espalda
8. Dolor lumbar ( de cintura )
9. Dolor de muslos y piernas
10. Dolor de rodillas
11. Calambres u hormigueo en piernas
12. Dolor en pies
Marque con X la opción correcta Siempre o Casi Frecuenteme A Veces Casi Nunca o
Siempre nte Nunca
Durante el día o la noche usted presenta
13. Adormecimiento, dolor u hormigueo de los brazos
14. Adormecimiento, dolor u hormigueo de las manos
15. Disminución de fuerza de los brazos
16. Disminución de fuerza de las manos
 Diagnósticos presentes
El médico le ha dicho que presenta? SI NO
17. Tiene diagnóstico médico de enfermedades generales de músculos o huesos como artritis
reumatoidea, osteoartrosis, gota, lupus, osteoporosis, otras.)
18. Tiene diagnóstico de enfermedades o traumas activos de músculos, bursas, tendones o
ligamentos como bursitis, tendinitis, esguinces, desgarros
19. Fracturas actuales de cualquier hueso
20. Presenta antecedente o enfermedad actual de columna vertebral (escoliosis, hernias de disco,
deslizamiento de vértebras, otra).
21. Presenta antecedente o enfermedades relacionadas con los nervios perisfericos
(radiculopatías, ciática, túnel del carpo, otra).
22. Presenta antecedentes o enfermedades del corazón (insuficiencia cardiaca, infartos, angina,
soplos, malformaciones, otra).
23. Presenta antecedentes o enfermedades de los pulmones (asma, bronquitis, enfisema, otra).

24. Presenta antecedentes o enfermedades del tiroides (hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio,

otra).
25. Presenta antecedentes o enfermedades de la sangre (anemia, leucemia)

26. Presenta diagnóstico de diabetes (azúcar alta en sangre)

27. Tiene diagnóstico de Hipertensión arterial (tensión alta)

28. Tiene antecedente o diagnóstico de cáncer

29. Está embarazada?

HÁBITOS DE VIDA
Marque con X la opción correcta SI NO
30. Consumo de tabaco en promedio 5 o más cigarrillos al día
31. Consumo de tabaco por más de 1 año
32. Consumo de alcohol en promedio 1 o más veces/semana
33. Consumo de café en promedio tres o más tintos al día
34. Es sedentario (no practica ejercicio aeróbico como caminar, nadar, bailar, bicicleta, durante 20
minutos, tres veces/ semana.)
35. Practica deportes de mano o choque (baloncesto, voleyball, tenis, squash, ping-pong, béisbol,
football, otros) mínimo 2 veces al mes
36. Sus pasatiempos o actividades después del trabajo implican manipulación frecuente de
materiales o herramientas (mínimo 3 veces por semana)?
37. Realiza oficios domésticos (mínimo 3 veces por semana) ?

Siempre o Casi Frecuenteme A Veces Casi Nunca o

Marque con X la opción correcta Siempre nte Nunca
38. Duerme menos de 6 horas de cada 24 horas
39. Requiere medicamentos para conciliar el sueño