PENGKAJIAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Mahasiswa kelompok : 2 (DUA)

Tanggal pengkajian : 7 April 2019
Tempat : Ruang Dahlia

BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
Tempat tgl lahir/umur : 22 April 1966 / 53 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bumirejo, wonosobo
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Diagnosa medis : Tumor anurektil
Nomor RM : 871429
Tanggal masuk RS : 1 April 2019 jam 19.20

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. E
Umur : 53 tahun
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Alamat : Bumirejo, wonosobo
Hubungan dengan pasien : Istri
RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri bagian anus saat BAB dan berdarah.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poliklinik RS Banyumas pukul 13.00 dengan keluhan nyeri dibagian
anus. Pasien mengatakan sulit BAB sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengeluh BAB terasa sakit disertai adanya darah. Nyeri pada anus saat
BAB, dan berdarah pada anus. P : Luka insisi, Q : Perih, R : bagian anus, S : 7, T :
muncul saat bergerak. Pasien ditransfer ke ruang dahlia untuk persiapan operasi
keesokan harinya untuk operasi. Namun keadaan pasien tidak lekas membaik dan
pasien masuk ruang ICU selama 3 hari. Setelah itu pasien balik kembali lagi ke ruang
dahlia.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit (hidronefrosis) pembengkakan ginjal.

Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit hemoroid

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

Pola Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya saat ini. Jika pasien sakit,
terkadang pasien memeriksakan diri ke klinik terdekat, namun pasien tidak
melakukan pemeriksaan kesehatan rutin, pasien jarang membeli obat di warung.
Pasien tidak merokok, tidak mengonsumsi obat-obatan dan alcohol. Pasien sudah
pernah screening kesehatan, namun pasien memiliki semangat untuk sembuh.
Pola Nutrisi
Sebelum dirawat di rumah sakit, nafsu makan pasien baik yaitu >2x dalam
sehari. Asupan makanan pasien setiap hari baik, tidak menggunakan suplemen.
Pasien minum ± 2000cc setiap hari. Tidak ada masalah ketidakseimbangan nutrisi
dan tidak ada alergi pantangan.
Saat berada dirawat di rumah sakit, nafsu makan menurun dengan tetap
makan 3x dalam sehari, akan tetapi makanan yang disediakan RS selalu tersisa.
Pasien merasa mual dan muntah. Pasien takut makan karena merasakan sakitnya saat
BAB. Pasien turun berat badan ±7kg.

Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di rumah sakit pasien mengatakan jika frekuensi BAK > 4x
sehari dan BAB ±1x sehari. Feses berwarna kecoklatan dan teksturnya lembek. Urin
berwarna kuning. Pasien nyeri ketika BAB sudah 2 bulan yang lalu, dan juga selalu
berdarah. Pasien tidak nyeri saat BAK. Pasien tidak mengalami inkontinensia fekal,
tidak mengalami inkontinensia urin, tidak diare, tidak nokturia, tidak ada keringat
berlebih, dan tidak ada masalah bau badan.
Saat berada dirawat di rumah sakit, pasien masih terasa nyeri saat BAB, dan
BAK jarang.

Pola aktivitas
Pasien mengatakan jika sebelum sakit pasien dapat melakukan pekerjaannya
dengan baik. Pasien juga mengatakan bahwa kesehariannya sudah seperti olahraga.
Selama di rumah sakit, pasien tidak melakukan aktivitas dan mengalami keterbatasan
gerak karena terpasang infus.
 No Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum √
2. Toileting √
3. Berpakaian √
4. Mobilitas ditempat tidur √
5. Berpindah √
6. Ambulasi √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Dengan alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan total

Pola istirahat
Sebelum dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan lamanya tidur ± 8 jam
hari. Tidak ada kebiasaan sebelum tidur dan tidak ada keluhan.
Selama di rumah sakit, pasien mengatakan tidurnya cukup, meski terkadang
terbangun karena sakit anusnya setelah operasi. Pasien tidur siang dan pasien tidak
mengkonsunsi obat tidur. Pasien merasa sudah sedikit nyaman dengan kondisi
sekarang.

Pola kognitif
Alat panca indra pasien masih cukup baik terbukti saat dilakukan pengkajian pasien
menjawab pertanyaan dengan kooperatif. Pasien mengatakan sebelum dan sesudah
masuk RS tidak ada gangguan panca indra, seperti pendengaran, penglihatan, perasa,
peraba dan penciuman. Pasien masih bisa mengingat dengan baik. Fokus pasien
terlihat menyempit (proses berfikir). Fokus pasien terlihat pada dirinya sendiri
Pola persepsi diri-konsep diri
Pasien mengatakan dirinya mempunyai tanggung jawab untuk keluarganya yaitu
keluarganya. Pasien mengatakan takut saat akan menjalani operasinya kemarin.
Namun pasien percaya bahwa dirinya bisa cepat sembuh dan kembali menjalani
aktivitas seperti biasa.

Pola peran dan hubungan

Pasien mengatakan tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien sudah menikah. Pasien
merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Keluarga selalu mendukung untuk
kesembuhan pasien, dan selalu menemani pasien ketika di ruang rawat. Apabila
terdapat masalah dalam keluarga, biasanya pasien musyawarah dengan keluarga.
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan social seperti lingkungan bekerja dan
bertetangga.

Gambar 1. Genogram Pasien

Keterangan:

: PEREMPUAN

: LAKI-LAKI

: SERUMAH

: KLIEN

: GARIS PERKAWINAN

: GARIS KETURUNAN

: : MENINGGAL

Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien sudah menikah. Pasien juga tidak pernah mengalami gangguan dan tidak
menderita pada penyakit kelamin.

Pola koping-stress
Ketika dilakukan pengkajian, pasien terlihat kooperatif, dan mengerti. Apabila ada
masalah yang muncul di dalam keluarga, pasien mengatakan masalah tersebut akan
diselesaikan bersama. Pasien akan bercerita pada istri dan keluarga ketika ada
masalah.

Pola keyakinan
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien selalu menjalankan ibadah sholatnya
secara teratur 5 waktu. Namun saat sakit pasca operasi, pasien terkadang tidak
melakukan ibadah sholat karena nyeri ketika bergerak. Pasien mengatakan tidak
memiliki keyakinan budaya tertentu.
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Keadaan umum pasien cukup dengan nilai GCS E4 M6 V5, hasil nilai total GCS 15
(composmentis) dan kekuatan otot ekstermitas (ekstermitas kiri 5 dan kanan 5 ).
Kesadaran
Kesadaran pasien pasien compos mentis.
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36oC

Head-to-toe
 Kepala
Inspeksi
Setelah di inspeksi didapatkan hasil: bentuk kepala simetris, terdapat beberapa rambut
berwarna putih, kulit kepala sedikit kotor, tidak ada lesi. Wajah tidak terlihat pucat
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Mata
Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, namun tidak terlihat jernih. Sklera berwarna
putih tidak ikterik. Konjungtiva anemis. Pupil berespon terhadap cahaya.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata pasien.
 Hidung
Inspeksi
Kedua lubang hidung simetris, tidak ada peradangan, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak ada polip.
 Telinga
Inspeksi
Letak kedua telinga simetris, bagian luar telinga bersih. Tidak ada serumen dan luka,
serta pendengaran masih baik.
 Mulut
Inspeksi
Warna bibir pucat dan kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada bau mulut, gigi
lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, dan membran mukosa berwarna merah muda.
 Leher
Inspeksi
Tidak ada peningkatan JVP dan tidak ada lesi atau kebiruan.
Palpasi
Tidak ada pembesaran tiroid dan tidak terdapat nyeri tekan pada leher
 Thoraks
Paru
 Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terpasang alat bantu pernapasan.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi.
 Perkusi
Sonor pada kedua paru-paru,
 Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada kedua paru-paru
Jantung
 Inspeksi
Iktus cordis tidak terlihat.
 Palpasi
Point maksimal impuls teraba.
 Perkusi
 Terdengar bunyi pekak di setiap batas jantung.
 Auskultasi
Bunyi jantung terdengar secara regular dan tidak ada suara jantung tambahan
(S1 & S2 / lup-dup).
 Abdomen
Inspeksi
Tidak terlihat kemerahan, tidak ada lesi, dan tidak ada benjolan.
Auskultasi
Bising usus terdengar 10x/menit
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan di perut
Perkusi
Bunyi timpani.
 Ekstermitas
Inspeksi
Kedua ekstremitas bawah dan atas simetris, tidak terdapat edema pada
ekstremitas, dan tidak terlihat kemerahan pada keduanya. Tidak terlihat adanya
varises. Akral teraba hangat, tidak terdapat luka atau lesi, turgor kulit baik,
kembali <2 detik.
Kekuatan Otot: Tangan kanan : 5
Tangan kiri :5
Kaki kanan :5
Kaki kiri :5
Pasien tidak bisa berjalan karena pasien merasa lemas.
 Genitalia dan anus
Inspeksi
Terpasang kateter urin. Terpasang kateter ke anus setelah operasi. Pasien
mengatakan nyeri bagian anus setelah operasi dengan skala 7.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tes laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin g/dL 13,3-17,3
Leukosit U/L 3800-10600
Trombosit /uL 150.000-440.000
Hematokrit % 40-52
Eritrosit 10^6/uL 4,4-5,9
MCH pg/cell 26-34
MCHC % 32-36
MCV fL 80-100
RDW % 11,5-14,5
MPV % 9,4-12,4
Basofil % 0-1
Eosinofil % 2-4
Batang % 3-5
Segmen % 50-70
Limfosit % 25-40
Monosit % 2-8
Ureum mg/dL 8-20
Kreatinin mg/dL 0,6-1,2
Kalium mmol/L 3,6-5,2
TERAPI OBAT
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN: Tn. S

DENGAN KASUS STT. PUNGGUNG

A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:
- Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7 Agen cedera fisik Nyeri akut

DO:
- Ekspresi wajah tampak nyeri
- Fokus pasien terlihat menyempit (proses berfikir)
- Fokus pasien terlihat pada dirinya sendiri
- Pasien terlihat mengekspresikan perilaku merengek
DS :
- Pasien mengatakan semua kebetuhan ADL di bantu Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas
perawat dan keluarga
DO:
- ADL di bantu perawat dan keluarga
- Kekuatan otot 4
- Pasien lemas
-
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
POST OP

a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

C. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa NOC (tujuan) NIC (intervensi) Rasional
keperawatan
1. Nyeri akut NOC : Tingkat Nyeri NIC: Manajemen Nyeri Tingkat kecemasan
b.d agen Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Agar menenangkan dan
cedera fisik keperawatan selama 1x24 jam secara komprehensif meyakinkan pasien
diharapkan nyeri teratasi dengan termasuk lokasi, 2. Untuk harapan yang jelas
indikator: karakteristik, durasi, terhadap perilaku klien.
frekuensi, kualitas dan 3. Agar sensasi dapat dirasakan
Setelah dilakukan tindakan faktor presipitasi. 4. Agar pasien merasa aman dan
keperawatan selama 1x24 jam, 2. Observasi reaksi non mengurangi ketakutan
maka diharapkan nyeri pasien verbal dan 5. Untuk mendengarkan klien
berkurang dengan indikator: ketidaknyamanan 6. Agar mendampingi klien
Indikator Awal Akhir 3. Gunakan teknik dengan cara yang tepat
Melaporkan 3 4 komunikasi terapeutik
adanya nyeri untuk mengatahui Koping
Frekuensi 3 4 pengalam nyeri pasien 1. Agar pasien teridentifikasi
nyeri 4. Pilih dan lakukan tujuan jangka pendek dan
Panjang 3 4 penangan nyeri jangka panjang
episode nyeri (farmakalogi dan non 2. Agar mendukung hubungan
Ekspresi 3 4 farmakologi) (pasien) dengan orang yang
nyeri pada 5. Ajarkan teknik non memiliki ketertarikan dan tujuan
wajah farmakologi yang sama
Keterangan: 6. Kolaborasi dengan 3. Agar pendekatan membuat
1. Parah memberikan analgetik tenang dan memberikan jaminan
2. Cukup parah untuk mengurangi nyeri 4. Agar mendukung kesabaran
3. Sedang 7. Evaluasi ke efektifan dalam mengembangkan suatu
4. ringan kontrol nyeri hal
5. tidak ada 8. Tingkatkan istirahat 5. Agar situasi mendukung
otonomi pasien
NOC: Kontrol Nyeri 6. Agar mendukung pasien
Setelah dilakukan asuhan mengevaluasi dirinya sendiri
keperawatan selama 2 x 24 jam
jam pasien dapat mengontrol
nyeri dengan kriteria hasil :

Indikator Awal Akhir

Menggambar 4 5
kan faktor
penyebab
nyeri

Melakukan 2 4
tindakan
pencegahan

Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
 4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
2 1.
D. IMPLEMENTASI
No Hari/tangg Jam Dx. Implementasi Respon Ttd.
. al
1. Nyeri akut Manajemen Nyeri O:
 Melakukan pengkajian nyeri  Pasien mampu
secara komprehensif termasuk mempraktekan teknik
lokasi, karakteristik, durasi, napas dalam dengan
frekuensi, kualitas dan faktor baik dan benar
presipitasi. S:
 P : Luka insisi
 Memeriksa TTV Q : Perih
R : bagian anus
 Mengobservasi reaksi non S:7
verbal dan ketidaknyamanan T : muncul jika bergerak
pasien  Pasien mengatakan jika
nyerinya timbul saat
 Mengajarkan teknik non bergerak, atau ketika
farmakologi yaitu teknik nafas tubuh digerakkan
dalam
2 Nyeri akut Manajemen Nyeri O:
11.40  Melakukan pengkajian nyeri  Pasien mampu
secara komprehensif termasuk mempraktekan teknik
lokasi, karakteristik, durasi, napas dalam dengan
frekuensi, kualitas dan faktor baik dan benar
presipitasi.  Pasien terlihat lebih
11.45  Memeriksa TTV nyaman
S:
11.50  Mengobservasi reaksi non  P : Luka insisi
verbal dan ketidaknyamanan Q : Perih
pasien R : bagian anus
 Mengajarkan teknik non S:5
farmakologi yaitu teknik nafas T : muncul jika bergerak
dalam  Pasien mengatakan jika
nyerinya timbul ingin
bangkit dari tidur, atau
ketika tubuh digerakkan
E. EVALUASI
No Hari/ Diagnose Evaluasi (SOAP)
tanggal keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengeluh nyerinya sudah berkurang dari skala 7 ke 5
Cedera Fisik (Proses O: Pasien sudah bergerak lebih leluasa, dan tidak meringis nyeri
Pembedahan) A: Masalah nyeri teratasi
NOC: Tingkat Nyeri
Indikator Awal Target Akhir
Melaporkan adanya nyeri 3 4 4
Frekuensi nyeri 3 4 4
Panjang episode nyeri 3 4 4
Ekspresi nyeri pada wajah 3 4 3
Melaporkan adanya nyeri 3 4 4
Keterangan:
1. Parah
2. Cukup parah
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC: Kontrol Nyeri
Indikator Awal Akhir
Respon terhadap stimulus 3 4
pandangan
Pandangan kabur 3 4
 Penglihatan terganggu 3 4
Ekspresi nyeri pada wajah 3 4
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
P: Pasien tidak boleh memijat punggung. Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi
Protein).

2 Nyeri akut b.d agen S: Pasien mengeluh nyerinya sudah berkurang dari skala 5 ke 4
Cedera Fisik (Proses O: Pasien sudah bergerak lebih leluasa, dan tidak meringis nyeri
Pembedahan) A: Masalah nyeri teratasi
NOC: Tingkat Nyeri
Indikator Awal Target Akhir
Melaporkan adanya nyeri 3 4 4
Frekuensi nyeri 3 4 4
Panjang episode nyeri 3 4 4
Ekspresi nyeri pada wajah 3 4 3
Melaporkan adanya nyeri 3 4 4
Keterangan:
1. Parah
 2. Cukup parah
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC: Kontrol Nyeri
Indikator Awal Akhir
Respon terhadap stimulus 3 4
pandangan
Pandangan kabur 3 4
Penglihatan terganggu 3 4
Ekspresi nyeri pada wajah 3 4
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : sering menunjukan
5 : secara konsisten menunjukan
P: Ajarkan kepada pasien mengenai manajemen nyeri yang baik. Pasien tidak
boleh memijat perut. Diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein).