FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

NAMA ANGGOTA IBI :

NO ANGGOTA IBI :

KATEGORI KEGIATAN SKP SKP SKP SKP

MINI MAKSI YANG YANG
MAL MAL DIPERO DIGUNA
LEH KAN
A Kegiatan Profesi 0 15
B Kegiatan Pendidikan 6 10
Berkelanjutan
KOGNITIF: Seminar 2 4
workshop,simposium
Pelatihan klinis lainnya pilihan: 2 4
APN,PONED,CTU/Imunisasi,R
ESUSITASI,MANAJEMEN
LAKTASI DLL
Pelatihan Non Klinis 0 2
kepemimpinan manajerial dll
C Kegiatan pengabdian 0 10
masyarakat/profesi
D Kegiatan pengembangan profesi 0 5
E Publikasi ilmiah 0 5

Ketua Pengurus Cabang IBI

Liza Syamsiar,Am.Keb
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama :
No.STR :
Unit kerja :

Telah melaksanakan kegiatan profesi sebagai berikut

Kegiatan
Tempat
No pengembangan Jumlah Nilai SKP Bukti fisik Keterangan
institusi
keprofesian
1 Memberikan 110 4
pelayanan pada ibu
hamil
2 Memberikan 12 4
pelayanan pada ibu
bersalin dan BBL
3 Memberikan 12 4
pelayanan pada ibu
nifas
4 Memebrikan ≥50 12
pelayanna pada
bayi/balita dan anak
prasekolah
5 Memberikan 100 4
pelayanan KB
(kunjungan baru dan
ulangan)
6 Memberikan 0
pelayanan kesehatan
reproduksi
(pemeriksaan IVA
dan imunisasi caten )
Jumlah 28

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Liza Syamsiar,Am.Keb
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2015-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa:
Nama :
No.STR :
Unit kerja :

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

No Kegiatan Bentuk Tempat/instansi tanggal Nilai Keterangan

pengabdian SKP bukti fisik
masyarakat
1 Penyuluhan Penyuluhan Posyandu
kesehatan
masyarakat
2

Ketua PR/PC IBI Kab/Kota

Liza Syamsiar,Am.Keb