ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAFAS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2019

Metode Pengkajian : Alloanamnesa

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten
Tanggal masuk RS : 25 Maret 2019
No. Register : 049XXX
Dokter : dr. T dan dr. N
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Klaten
Hubungan dengan klien : Keponakan

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien dengan penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD hari Senin tanggal 25 Maret 2019 pukul 09.28 WIB.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas ± 2 minggu terakhir disertai
batuk berdarah warna merah segar. Dengan TD: 120/70 mmHg, N: 115x/menit, RR:
30x/menit, S: 36,6°C, SPO2: 97%. Pasien dirawat di bangsal Sumbadra 3 hari. Pada
 tanggal 28 Maret 2019 pukul 21.50 WIB, pasien dipindah di ruang ICU. Saat
pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan kesadaran soporcoma (GCS : E1V1M2) TD:
118/78 mmHg, N: 167x/menit, RR : 29x/menit, S: 36,5°C , SPO2: 94%. Pasien
terpasang DC, NGT, ETT, Ventilator dan infus RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien pengatakan tidak memikili penyakit sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga psien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
5. Riwayat kesehatan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan lingkungan bersih dan terhindar dari polusi udara.

III. PENGKAJIAN FOKUS

1. Breathing
- Pergerakan dada simetris
- Suara nafas vesikuler
- Terpasang ventilator
2. Blood
- Suara jantung lub dub
- Irama jantung regular
- CRT ≤ 2 detik
3. Brain
- Tingkat kesadaran soporcoma E1V1M2
- Reaksi pupil : 3/3 mm
4. Bladder
- Urine
Jumlah: ±100 cc
Warna: kuning
- Terpasang DC
5. Bowel
- Mukosa bibir kering
- Keadaan gigi kotor, berwarna kuning, terdapat karises
- Peristaltic usus: 18x/menit
- Pasien tidak mual muntah
 - Terpasang NGT
- Terpasang ETT
- Tidak diare dan tidak konstipasi
6. Bone
- Turgor baik
- Tidak ada perdarahan kulit
- Akral hangat
- Pergerakan sendi terbatas
- Tidak ada fraktur
- Tidak ada luka

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/penampilan umum
Kesadaran : Soporcoma (GCS : E1V1M2)
Tanda-tanda vital
- TD : 118/78 mmHg
- Nadi
Frekuensi : 167x/menit
Irama : Teratur
Kekuatan : Kuat
- Respirasi
Frekuensi : 29x/menit
Irama : Teratur
- Suhu : 36,5°C
- SPO2 : 94%
2. Kepala
- Bentuk kepala : Mesocepal
- Kulit kepala : Bersih
- Rambut : Bersih
3. Muka
a. Mata
Palbebra : hitam kecoklatan
Konjungtiva : tidak anemis
 Selera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki :3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +/+
Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : terpasang selang NGT
c. Mulut : mukosa bibir lembab, simetris, simetris,
tidak ada luka dan terpasang ETT
d. Gigi : warna kuning, tidak ada karises
e. Telinga : simetris tidak ada serumen
4. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, terdengar disemua lapang paru normal, tidak ada
suara tambahan
b. Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : letak ictus cordis pada ICS 5
Perkusi : redup, tidak ada pembesaran organ jantung
Auskultasi : S1, S2 murni, tidak ada suara tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada benjolan
7. Genetalia : terpasang DC
8. Rektum : tidak terkaji
9. Ekstremitas
- Atas
Kekuatan otot ka/ki : 2/2
 ROM ka/ki : aktif/aktif
Capilary refile : ˃ 2 detik
Perubahan bentuk tulang :-
Perubahan akral : Hangat
Terpasang infus RL 20 tpm
- Bawah
Kekuatan otot ka/ki :2/2
ROM ka/ki : aktif/aktif
Capilary refile : ˃ 2 detik
Perubahan bentuk tulang :-
Perubahan akral : Hangat

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal: 29-03-2019
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.3 gr/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 33.5 % 35.0 – 48.0
Lekosit 31.15 103 / uL 4.0 – 11.0
Trombosit 177 103 / uL 150 – 450
Eritrosit 4.00 10˄6/ uL 3.8 – 5.2

2. EKG

VI. THERAPY
Jenis terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi
RL + ¾ aminopilin 20 tpm Golongan: cairan dan elektrolit Sumber
Kandungan: natrium dan elektrolit dan
kalium air untuk
hidrasi
RL 20 tpm Golongan: cairan dan Sumber
elektrolit elektrolit dan
 Kandungan: natrium dan air untuk
kalium hidrasi
Ranitidine 2x50 mg Golongan: antasida Menurunkan
Kandungan: ranitidine HCL sekresi asam
lambung
berlebih
Methylprednisolone 2x125 mg Golongan: kortikosteroid, Meredakan
antiinflamasi inflamasi dan
Kandungan: gejala alergi
methylprednisolone
Ampisillin 3x1,5 gr Golongan: antibiotik penisillin Mengobati
Kandungan: natrium infeksi akibat
ampisillina bakteri
Gentamicin 2x80 mg Golongan: antibiotik Mengobati dan
Kandungan: gentamicin sulfate mencegah
infeksi akibat
bakteri
Furosemide 1x20 mg Golongan: diuretik Mengatasi
Kandungan: furosemida penumpukan
cairan dan
pembengkakan
pada tubuh
Cordarone 1x280 mg Golongan: antiaritmia Mengatasi
Kandungan: amiodarone gangguan irama
HCL jantung
NAC 3x1 Golongan: mukolitik Mengencerkan
Kandungan: acetylcysteine dahak
Salbutamol 3x2 mg Golongan: bronkodilator Membuka
Kandungan: salbutamol saluran nafas di
sulfate paru-paru
Codein 3x10 mg Golongan: analgesik opioid Meredakan rasa
Kandungan: codein nyeri ringan
hingga berat
 Meringankan
gejala batuk
Mengobati
kondiare akut
Combivent 4x1 Golongan: preparat antiasma Mengobati
Kandungan: ipratoprium penyakit pada
bromide saluran
pernafasan
seperti asma
dan PPOK
Ventolin 2x1 Golongan: antiasma Mengobati
Kandungan: salbutamol sulfate penyakit pada
2,5 mg saluran
pernafasan
seperti asma
dan PPOK
VII. ANALISA DATA
Nama : Ny. K No. CM : 049XXX
Umur : 68 tahun Dx. Medis : Gagal Nafas
Hari/Tgl/
No. Data Fokus Problem Etiologi
Jam
1 Jumat DS: - Ketidakefektif Hiperventilasi
28/3/2019 DO: an pola nafas (00032)
08.30 WIB - KU lemah
- Kesadaran soporcoma
E1V1M2
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak susah
bernafas
- Tampak retraksi dinding
dada
- Terpasang ventilator
- Td: 118/78 mmHg
N: 167x/menit
RR: 29x/menit
S: 36,5°C
SPO2: 94%
2 Jumat DS: - Resiko infeksi
29/3/2019 DO: (00004)
08.30 WIB - Pasien tidak sadar
- Pasien terpasang DC,
NGT, Infus RL 20 tpm
- Pasien terpasang ETT
dan ventilator
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi (00032)
2. Risiko infeksi (00004)
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. K No. CM : 049XXX
Umur : 68 tahun Dx. Medis : Gagal Nafas
No.dx Tujuan dan KH Intervensi Ttd
1 Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan (3350)
keperawatan selama 3x24 jam a. Monitor kecepatan, irama,
diharapkan pasien menunjukkan kedalaman dan kesulitan
keefektifan pola nafas. bernafas.
Kriteria hasil : b. Posisikan pasien 15-30
Status pernafasan (0415) derajat.
a. Frekuensi pernafasan c. Informasikan pada klien dan
ditingkatkan dari deviasi keluarga tentang teknik
berat (skala 1), menjadi tidak relaksasi untuk memperbaiki
ada deviasi (skala 5) nafas.
(041501). d. Kolaborasi dengan dokter
b. Irama pernafasan dalam pemberian terapi
ditingkatkan dari deviasi oksigen.
berat (skala 1), menjadi tidak
ada deviasi (041502).
c. Saturasi oksigen di
ditingkatkan dari deviasi
berat (skala 1), menjadi tidak
ada deviasi (041508).
d. Dispneu saat istirahat
ditingkatkan dari deviasi
berat (skala 1), menjadi tidak
ada deviasi (041514).
2 Setelah dilakaukan tindakan Kontrol infeksi (6540)
keperawatan diharapkan risiko a. Monitor semua saluran iv
infeksi teratasi dengan kriteria dalam keadaan aseptik
hasil : b. Lakukan tindakan
Deteksi risiko (1908) pencegahan infeksi bersifat
 Mengenali tanda dan gejala universal
yang mengindikasikan risiko c. Beri informasi pada
dipertahankan pada tidak keluarga dalam
pernah menunjukkan (skala menghindari infeksi
1), ditingkatkan ke secara d. Kolaborasi dengan dokter
konsisten menunjukkan (skala dalam penggunaan
5) antibiotik yang sesuai
 Mengidentifikasi
kemungkinan risiko
dipertahankan pada tidak
pernah menunjukkan (skala
1), ditingkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (skala
5)
 Melakukan pemeriksaan
mandiri sesuai waktu yang
 dianjurkan dipertahankan
pada tidak pernah
menunjukkan (skala 1),
ditingkatkan ke secara
konsisten menunjukkan (skala
5)
 Memonitor perubahan status
kesehatan dipertahankan pada
tidak pernah menunjukkan
(skala 1), ditingkatkan ke
secara konsisten
menunjukkan (skala 5)

IX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. K No. CM : 049XXX
Umur : 68 tahun Dx. Medis : Gagal Nafas
Hr/ Tgl/ No. Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
1 Memonitor kecepatan, S:-
irama, kedalaman dan O:
kesulitan bernafas. - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak susah
bernafas
- Tampak retraksi dinding
dada
- RR: 29x/menit
- SPO2: 94%
1 Memposisikan pasien 30 S :-
derajat. O:
- Pasien tampak posisi 30
derajat
1 Menginformasikan pada S:
klien dan keluarga Keluarga mengatakan
tentang teknik relaksasi mengerti dengan informasi
untuk memperbaiki yang disampaikan
nafas. O:
Keluarga tampak mengerti
dengan mengulangi informasi
1 Berkolaborasi dengan S :–
dokter dalam pemberian O : Pasien tampak terapsang
terapi oksigen. ventilator
2 Memonitor semua S:
saluran iv dalam keadaan O:
aseptik - Pasien terpasang DC pada
genetalia,
- Pada mulut terpasang
NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan
terpasang Infus
 - Semua iv dalam keadaan
bersih
2 Melakukan tindakan S :
pencegahan infeksi O:
- Semua alat iv pada pasien
tampak steril
- Lingkungan pasien
tampak bersih dari
patogen
2 Memeri informasi pada S :
keluarga dalam Keluarga mengatakan
menghindari infeksi mengerti dengan informasi
yang disampaikan
O:
Keluarga tampak mengerti
dengan mengulangi informasi
2 Berkolaborasi dengan S :
dokter dalam penggunaan O :
antibiotik yang sesuai - Pasien tampak mendapat
ijeksi antibiotik
1 Memonitor kecepatan, S : -
irama, kedalaman dan O :
kesulitan bernafas. - Pasien tampak sedikit
sesak
- Tampak retraksi dinding
dada
- RR: 26x/menit
- SPO2: 96%
1 Memposisikan pasien 15- S :-
30 derajat. O:
- Pasien tampak posisi 30
derajat
1 Berkolaborasi dengan S :–
dokter dalam pemberian O : Pasien tampak terapsang
terapi oksigen. ventilator
2 Memonitor semua S :
saluran iv dalam keadaan O :
aseptik - Pasien terpasang DC pada
genetalia,
- Pada mulut terpasang
NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan
terpasang Infus
- Semua iv dalam keadaan
bersih
2 Melakukan tindakan S :
pencegahan infeksi O :
bersifat universal - Semua alat iv pada pasien
tampak steril
 - Lingkungan pasien
tampak bersih dari
patogen
2 Berkolaborasi dengan S :
dokter dalam penggunaan O :
antibiotik yang sesuai - Pasien tampak mendapat
ijeksi antibiotik
1 Memonitor kecepatan, S : -
irama, kedalaman dan O :
kesulitan bernafas. - Pasien tampak nafas lebih
teratur
- RR: 21x/menit
- SPO2: 97%
1 Memposisikan pasien 15- S :-
30 derajat. O:
- Pasien tampak posisi 30
derajat
1 Berkolaborasi dengan S :–
dokter dalam pemberian O : Pasien tampak terapsang
terapi oksigen. ventilator
2 Memonitor semua S :
saluran iv dalam keadaan O :
aseptik - Pasien terpasang DC pada
genetalia,
- Pada mulut terpasang
NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan
terpasang Infus
- Semua iv dalam keadaan
bersih
2 Melakukan tindakan S :
pencegahan infeksi O :
bersifat universal - Semua alat iv pada pasien
tampak steril
- Lingkungan pasien
tampak bersih dari
patogen
2 Berkolaborasi dengan S :
dokter dalam penggunaan O :
antibiotik yang sesuai - Pasien tampak mendapat
ijeksi antibiotik
X. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. K No. CM : 049XXX
Umur : 68 tahun Dx. Medis : Gagal Nafas
Hr/ Tgl/ No. Evaluasi Ttd
Jam Dx
1 S:
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak susah bernafas
- Tampak retraksi dinding dada
- RR: 29x/menit
- SPO2: 94%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas.
- Posisikan pasien 15-30 derajat.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen.
2 S:
O:
- Pasien terpasang DC pada genetalia,
- Pada mulut terpasang NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan terpasang Infus
- Semua iv dalam keadaan bersih
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor semua saluran iv dalam keadaan aseptik
- Lakukan tindakan pencegahan infeksi bersifat
universal
- Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan
antibiotik yang sesuai
1 S:
O:
- Pasien tampak sedikit sasak
- Tampak retraksi dinding dada
- RR: 26x/menit
- SPO2: 94%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas.
- Posisikan pasien 15-30 derajat.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen.
2 S:
O:
- Pasien terpasang DC pada genetalia,
 - Pada mulut terpasang NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan terpasang Infus
- Semua iv dalam keadaan bersih
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor semua saluran iv dalam keadaan aseptik
- Lakukan tindakan pencegahan infeksi bersifat
universal
- Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaan
antibiotik yang sesuai
1 S:
O:
- Pasien tampak lebih teratur nafasnya
- RR: 21x/menit
- SPO2: 97%
A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2 S:
O:
- Pasien terpasang DC pada genetalia,
- Pada mulut terpasang NGT,ETT, dan ventilator
- Pada tangan kanan terpasang Infus
- Semua iv dalam keadaan bersih
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada pasien
A : masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi