Kasus

Seorang perempuan berusia 51 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala akibat
tertimpa buah kelapa. Klien mengatakan kepalanya pusing dan badan lemas. Hasil
pemeriksaan didapatkan adanya luka lebih kurang 7 cm dan mengeluarkan darah cukup
banyak. Luka ada di occipital sebelah kanan. Jalan nafas pasien tidak ada sumbatan atau
benda asing, pernafasan pasien 24 x/menit suara nafas vesikuler, TD : 130/80 mmHg, nadi 76
x/menit, suhu 36,6℃. Tingkat kesadaran pasien diukur dengan GCS didapatkan hasil mata
terbuka spontan, saat ditanya siapa nama, klien dapat menyebutkan namanya dan saat disuruh
mengangkat tangan klien dapat mengikuti sesuai perintah. Dari data diatas bahaslah asuhan
keperawatan gawat darurat yang akan dilakukan kepada klien dan WOC kasus tersebut.

PEMBAHASAN

A. Pengkajian
DS :
 Klien mengeluh nyeri kepala
 Klien mengatakan kepalanya pusing dan badan lemas
DO :
 Adanya luka lebih kurang 7 cm
 Klien mengeluarkan darah yang cukup banyak
 Luka di occipital sebelah kanan
 Jalan nafas pasien tidak ada sumbatan atau benda asing
 Pernafasan pasien 24 x/ menit
 Suara nafas vesikuler
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 76 x/menit
 Suhu : 36,6℃.
 GCS : - mata terbuka spontan (4)
- Saat ditanya siapa nama, klien dapat menyebutkan namanya (5)
- saat disuruh mengangkat tangan klien dapat mengikuti sesuai
perintah (6)
Nilai GCS : 15 (waspada dan orientasi baik)
B. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri lokal b/d adanya edema serebral dan hipoksia.
 2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral dan hipoksia.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d perubahan fungsi neurologis
dan stress injuri.
C. Implementasi
NO NIC NOC
DIAGNOSA
1  Kaji tipe, lokasi, dan durasi nyeri Setelah dilakukan tindakan
 Batasi pergerakan pada daerah yang keperawatan selama 3 x 24
cedera jam diharapkan:
 Kaji perubahan intensitas nyeri  Pasien tidak mengeluh
 Observasi TTV setiap 1-2 jam nyeri.
 Ajarkan teknik relaksasi  Hematom dan
 Berikan kompres dingin pada lokasi pembengkakan
cedera hilang/berkurang
 Observasi perubahan perilaku  Pasien dapat beristirahat
terhadap perasaan tidak nyaman dengan tenang.
 Kerjasama dengan tim kesehatan :
pemberian obat-obat penghilang
rasa nyeri.
2  Identifikasi faktor penyebab Setelah dilakukan tindakan
penurunan fungsi serebral. keperawatan selama 3 x 24
 Observasi TTV tiap 1-2 jam jam diharapkan:
 Observasi pupil, pernapasan  Kesadar`````````````````````a
 Berikan kompres dingin bila terjadi n pasien membaik
peningkatan suhu  Pasein dapat mengingat
 Observasi intake dan output, awasi kejadian sebelumnya
intake tidak lebih dari 800 cc per  TTV dalam batas normal
jam  Pengisian kapiler 3-5 detik
 Tinggikan bagian kepala 15-45 tidak ada pucat dan
derajat untuk mendorong drainage sianosis
vena dan mengurangi bendungan
pada serebral.
 Anjurkan pasien bedrest total
  Kerjasama dengan tim kesehatan :
- - Pemberian oksigen
- Pemberian kortikosteroid
untuk mengurangi edema
- Pemberian Adona Ac 17
untuk memperkuat dinding
pembuluh darah
3  Nilai peristaltik usus Setelah dilakukan tindakan
 Kaji tanda-tanda mual/muntah keperawatan selama 3 x 24
 Cek residu / isi lambung dengan jam diharapkan:
memasang NGT  Serum albumin dalam
 Beri makan lunak kalau perlu batas
makan cair/sonde  Makanan dihabiskan
oleh klien.

D. Evaluasi
No diagnosa Evaluasi
1 S : pasien mengatakan tidak nyeri lagi
O : pasien tidak tampak nyeri lagi
A:
P: