FORMATO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN Nº DE REGISTRO:

JURADA PARA OBTENCIÓN LICENCIA DE 1 _____

FUNCIONAMIENTO Y AUTORIZACIÓN
MUNICIPALIDAD
DISTRITAL DE PEBAS FECHA DE
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
RECEPCIÓN:

FORMATO 003 2 _______

I. TIPO DE LICENCIA
1. Licencia de Funcionamiento Definitiva ………………………………
2. Licencia de Funcionamiento Temporal ………………………………
2.1 Por Campaña o Promoción ………………………………
2.2 Por Feria o Exposición ……………………………………
2.3 Desarrollo de Espectáculos Públicos no Deportivos .
2.4 Desarrollo de Actividades Sociales …………………….
3. Licencia de Funcionamiento para Cesionarios …………………….
3
4. Cambio de Nombre Comercial o Razón Social …………………
5. Duplicado de Licencia ………………………………………………
6. Cancelación o Cese de Actividades ……………………………..
Tipos de Autorizaciones
7. Autorización de Instalación de Toldo con la Licencia ………..
8. Autorización de Instalación de Anuncios con la Licencia …..
9. Autorización Uso de Vía Pública con la Licencia ………………

II. DATOS DEL SOLICITANTE

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Apellidos y Nombres o Razón Social: RUC:

Nombre Comercial del Establecimiento:

Dirección:

Tipo Vía: N° Interior o Stand Piso Urb, A.H., P.J., Otros Tipo Persona:
Natural Jurídica:

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO O NEGOCIO

Giro del Negocio Tipo CIIU

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Área total (M2) Sector de la Actividad Vigencia (Licencia Temporal) Horario de Atención
Comercio Industria Servicio
N° de Estacionamientos N° de Computadoras N° de Maquinas Capacidad HP Zonificación
Almacenamiento mayor a
30% del local
Ubicado a más de 100m de
I.E.
N° de Recibo Pago 12
Si No Si No

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

Apellidos y Nombres DNI o C.E.

Tipo Vía Dirección

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N° Interior Piso Mz. Lt. Urb, A.H., P.J., Otros

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL PREDIO

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 GUIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO CON CARÁCTER DE DECLARACION JURADA PARA LA OBTENCION
DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
(FORMATO 003)
Punto N 01:
Mesa de partes colocará el sello de recepción y número de expediente. Además, firmará el personal que recepciona.

Punto N 02:
Fecha de recepción del documento por personal de mesa de partes.

Punto N 03:
Marcar con una (x) la opción que desea solicitar. Podrás solicitar con la licencia cualquier tipo de autorización.

Punto N 04:
Nombre de la persona natural o Jurídica que va realizar la actividad

Punto N 05:
NOMBRE COMERCIAL.- Es el signo o denominación que sirve para identificar a su establecimiento o negocio en el
ejercicio de su actividad empresarial.

Punto N 06:
DEBERÁ COLOCAR LA ABREVIATURA DE LA VIA: - AVENIDA (AV) - JIRON (JR) - CALLE (CA) - PASAJE (PJE)
- ALAMEDA (AL) - CARRETERA (CTRA) - PROLONGACION (PRLG) - PASEO (PS) - MALECON (ML) - CAMINO
(CAM).

Punto N 07:
Piso.- nivel donde se encuentra el local, ejm. 2 ó i, 2 y 3.

Punto N 08:
Marcar con un círculo y escribir el nombre lugar

Punto N 09:
MARCAR CON UNA (X) SI ES PERSONA NATURAL O PERSONA JURÍDICA.
- Persona Natural es una persona humana que ejerce derechos y cumple obligaciones a título personal.
- Persona Jurídica es una empresa que ejerce derechos y cumple obligaciones a nombre de ésta.

Punto N 10:
Numero otorgado por la sunat

Punto N 11:
- GIRO DEL NEGOCIO.-
Actividades que realiza la persona Natural o Jurídica.
- TIPO.- Principal o
Secundario. (Existe un solo principal).
- CIIU.- Clasificador
Industrial Internacional
Uniforme. Código otorgado por la SUNAT.

Punto N 12:

- AREA TOTAL.- Área que se va a utilizar para realizar la actividad.

- SECTOR DE ACTIVIDAD.- Marcar con una (x) actividad que realiza.
- VIGENCIA.- Fecha de inicio Hasta la fecha de culminación. Solo para licencias temporales,
- HORARIO DE ATENCION.- Hora de inicio y término de la actividad dentro del establecimiento.
- N° DE ESTACIONAMIENTOS.- Cantidad de área para es tacionamiento.(Solo para los que cuentan o soliciten
cocheras).
- N° DE COMPUTADORAS.- Cantidad de equipos de compu to que cuenta.
- N° DE MÁQUINAS.- Cantidad de máquinas con la que cuenta.
- CAPACIDAD HP.- Según el número de máquinas declaradas.
- ALMACENAMIENTO MAYOR A 30% DEL LOCAL. Marcar SI o NO, de acuerdo a lo que se ocupa.
- UBICACION A MAS DE 100 METROS DE I.E.- Marcar SI o NO, si se encuentra a una distancia de una Institución
Educativa.
- N° DE RECIBO PAGO.- Escribir los números del R.V. que realizo por el pago de los procedimientos.
Punto N 13:
Consignar los datos referidos al representante legal o apoderado

Punto N 14:
Consignar los datos referidos al propietario del predio

Punto N 15:
Marcar Con (X) el tipo de posesión que se ejerce sobre el bien mueble

Punto N 16:
Colocar N° de documento de Identidad o carnet de Ex tranjería

Punto N 17:
Firma del Representante Legal o Apoderado

Punto N 18:
Colocar el número de licencia: ejm. 008-2009

Punto N 19:
Marcar con (X) El tipo de cese

Punto N 20:
Colocar la fecha que dejara de realizar la actividad

Punto N 21:
Fecha de emisión de la licencia de funcionamiento

Punto N 22:
Colocar N° de documento de Identidad o carnet de ex tranjería

Punto N 23:
Firma Del Representante Legal o apoderado

Punto N 24:
ANCHO.- MEDIDAS EN ML. SEGÚN VEREDA. LARGO.- MEDIDAS EN ML. FRONTIS DEL LOCAL.
ALTURA.- MEDIDAS EN ML. DESDE EL NIVEL DE LA VEREDA HACIA ARRIBA.
FIJO.- ESTRUCTURA FIJA DE FIERRO EL CUAL SE ENCUENTRA EMPOTRADO EN LA PARED DEL
ESTABLECIMIENTO, SIN PARANTES (SOPORTES), CON MATERIAL DE LONA FIJA.
MOVIBLE.- ESTRUCTURA DE FIERRO FIJO A LA PARED DEL ESTABLECIMIENTO CON MECANISMO
ENROLLABLE, EL CUAL
SE ENROLLA A LA LONA.

Punto N 25:
ALTURA.- MEDIDAS EN Ml.
LARGO.- MEDIDAS EN ML.
LONGITUD DEL LOCAL.

Punto N 26:
ANCHO.- MEDIDAS EN ML. SEGÚN VEREDA.
LARGO.- MEDIDAS EN ML. FRONTIS DEL LOCAL.

Punto N 27:
Colocar el número de licencia: ejm. 008-2009

Punto N 28:
Se colocara los requisitos que faltasen entregar, debiendo regularizar en dos días.