Declaração

Recolhimento de Resíduos Recicláveis ou Reutilizáveis

Eu, (nome pessoa física ou jurídica), portador do (CPF ou CNPJ) nº, (caso
pessoa física) RG nº (nº e órgão expedidor do RG) afirmo sob pena das
sanções previstas no Código Penal Brasileiro, art. 171, que realizo (colocar a
freqüência diária, semanal, quinzenal, mensal ou outras) por meio de (tipo de
transporte) a coleta dos resíduos (descrever o que coleta) recicláveis ou
reutilizáveis da empresa (colocar o nome da empresa), inscrita com CNPJ º
(colocar nº do CNPJ), localizada a (av, rua, travessa, outra), nº (nº e
complemento), bairro (bairro), cidade - estado. Informa ainda que recolho
resíduos de (colocar o tipo de resíduo), que serão utilizados para (colocar
utilização - reciclagem, artesanato, reutilização, outros (explicar)), sofrendo tais
transformações no(a) (casa, indústria, cooperativa, depósito, loja, aterro, outros
(explicar)), localizada a (av, rua, travessa, outra), nº (nº e complemento), bairro
(bairro), cidade - estado.

Cidade, (dia) de (mês) de 20XX.

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Nome do recolhedor
CPF do recolhedor

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Razão social da empresa
Cnpj da empresa

Obs.: anexar comprovante de endereço do local de destino e fotos do

transporte e local de destino.