ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT

Format Pengkajian
Hari / tanggal : Rabu, 20 Desember 2017
Jam :14.00 WITA
Kelompok : III a

1. Identitas Pasien
a. Nama ( Inisial ) : Ny.J
b. No. RM : 33.24.35
c. JK : Perempuan
d. Umur :14-05-1973 (44 Tahun)
e. Agama : Islam
f. Status perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan : IRT
h. Pendidikan terakhir : SD
i. Alamat : Jl. Veteran Selatan lr.4 no. 265 C
j. Diagnosa medik :Thypoid
Penanggung jawab
a. Nama :Tn.A
b. Umur :24 Tahun
c. Pendidikan :Mahasiswa
d. Pekerjaan :Belum bekerja
k. Alamat : Jl. Veteran Selatan lr.4 no. 265 C

2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama :
Demam
 2) Kronologi penyakit saat ini :
Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu nyeri di bagian kepala disertai
mual muntah.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien :
Klien tidak dapat beristirahat dengan nyaman dan klien
(4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan :
Mendapatkan pelayanan yang baik, agar pasien cepat sembuh
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram ( minimal 3 generasi )
I

II ? ?

? ? ? ? 44

III

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

? = Umurtidakdiketahui

= garis keturunan
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga :
Klientinggalbersama suami dan anak.Klien memiliki 7 anak.
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa :
Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit serupadengan klien
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang menular atau turunan :
Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang menular atau turunan
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit:
Anggotakeluarga yang lain akanmembantuanggotakeluarga yang sakit.
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci :
Nyeri tekan pada abdomen
P : Demam
Q :Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R :Kepala
S : skala nyeri4 (sedang) dengan rentang 1-10
T : situasional
2) Apakah mengganggu aktifitas :
Menganggu aktifitas, bila nyeri datang.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri :
Melakukan teknik napas dalam dan medikasi dari dokter
4) Apakah yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif :
Yang dapat mengurangi nyeri klien saat ini yaitu medikasi dari dokter
5) Apakah ada riwayat pembedahan :
Klien mempunyairiwayat pembedahan apendisitis
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga ? jenis olahraga ? :
Klien tidak pernah berolahraga
2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas ? :
Klien tidak menggunakan alat bantu dalam beraktifitas
3) Apakah ada gangguan aktifitas ? : klien mengalami gangguan aktivitas apabila
nyeri datang.
4) Berapa lama melakukan kegiatan dalam 24 jam ? jam berapa mulai kerja ? :
 Klien merupakan ibu rumah tangga biasa, kegiatannya setiap hari ialah
mengurus rumah tangga.
(5) Apakah klien mempunyai keahlian khusus ? :
Klien tidak mempunyai keahlian khusus
(6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini ? perlu bantuan ? :
klien memerlukan bantuan keluarga saat melakukan aktivitas
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ? :
Sebelum sakit klien istirahat selama 8 jama setelah sakit, klien tidak dapat
beristirahat dengan baik karena proses penyakit
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? :
Klien sebelum sakit biasanya dirumah menurus rumah tangga
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ? :
Sebelum sakit klien biasanya beristirahat tepat waktu. Setelah sakit klien tidak
bisa beristirahat dengan baik dan nyama karena proses penyakit.
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? :
Klien tidak memiliki hoby tertentu.
5) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ? :
Klien sulit beristiraha karena nyeri
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien ? (jam, berapa jam, nyenyak/tidak?)
Selama sakit klien tidur 4-6 jam pada malam hari.
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu klien?
Sangat mengganggu, karena klien sulit beristirahat tidur dan melakukan
aktivitas bila nyeri datang.
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur ?
Klien tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur ?
Klien hanya bercrita dengan keluarga saat menjelang tidur, namun selama
sakit klien mengatakan sulit tertidur pada malam hari
5) Bagaimana kebiasaan tidur ?
Klien mengatakan sulit tertidur pada malam hari
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur ?
Selama sakit klien sering terjaga pada malam hari
7) Pernahkah mengalami gangguan tidur ? jenisnya?
Klien selalu terbangun pada saat tidur akibat nyeri yang dirasakan
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut ?
Klien merasa pusing pada pagi hari karena sulit tertidur pada malam hari

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari ? gelas ?
Dalam sehari klien biasanya menghabiskan air mineral sebanyak 1- 2 gelas
atau 500 cc
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien ?
Air mineral
3) Apakah ada minuman yang disukai / dipantang ?
Klien tidak mempunyai minuman pantangan
4) Apakah klien terbiasaminum alkohol ?
Klien tidak terbiasa minum alkohol
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari ? :
Sebelum sakit pemenuhan cairan klien dengan mengonsumsi air mineral,
setelah sakit dengan air mineral dan cairan Ringer Laktat
6) Ada program pembatasan cairan ? :
Terpasang infus cairan RL 20 TPM
NUTRISI
1) Apa yang biasa dimakan klien setiap hari ? :
Sebelum sakit klien biasanya mengonsumsi nasi, ikan dan sayur, saat sakit
klien hanya mengonsumsi bubur
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien ? berapa kali perhari ? :
Sebelum sakit klien makan 3x sehari, Saat sakit klien mengonsumsi bubur
dengan frekuensi sedikit tapi sering
3) Apakah ada makanan kesukaan,makanan pantangan ? :
Klien tidak ada makanan pantangan
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan ? :
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
5) Apakah ada kesulitan menelan ? mengunyah ? :
Klien tidak mengalami kesulitan menelan dan mengunyah
6) Apakah ada alat bantu dalam makan ? sonde,infus ? :
 Tidak ada alat bantu dalam makan
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan ? :
Penyebab gangguan pencernaan klien karena proses penyakit.
8) Bagaimana kondisi gigi klien ? jumlah gigi ? gigi palsu ? kekuatan gigi ? :
Kondisi gigi klien bersih, jumlah gigi lengkap 32, tidak ada gigi palsu
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan sistem
pencernaan ? :
Ada riwayat pembedahan Appendisitis
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Eliminasi feses :
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi ? kapan,pola dan karakteristik feses ? :
Klien BAB 2 kali selama di RS
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar ? :
Tidak ada
3) Apakah ada kesulitan ? :
Klien tidak mengalami kesulitan dalam BAB
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :
Mengkonsumsi air mineral
5) Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defekasi ? :
Klien tidak menggunakan alat bantu
ELIMINASI URINE
1) Apakah BAK klien teratur ? :
BAK : teratur
2) Bagaimana pola,frekuensi,waktu,karakteristik serta perubahan yang tejadi
dalam miksi ? :
Pola BAK : teratur
Frekuensi : 2-3 x sehari
Waktu : 07.00 pagi
Karekteristik : kuning pekat.
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien ? :
Tidak ada perubahan.
4) Apakah ada riwayat pembedahan,apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi? :
 Klien mempunyai riwayat pembedahan apendisitis dan klien tidak
menggunakan alat bantu dalam miksi.
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? :
Klien tidak mengalami kesulitan dalam bernapas, bunyi napas vesikuler
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :
Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? :
Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien ? :
Klien nyaman dengan posisi terlentang dan semi fowler
5) Apakah klien terbiasa merokok ? obat – obatan untuk melancarkan pernafasan
?:
Klien tidak memiliki kebiasaan merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dan lain - lain ? :
Tidak ada
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan ? :
Klien tidak pernah dirawat dengan gagguan pernapasan.
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan ? ( ya, apa jenis obat,berapa lama,pemberiannya ? kapan ? ) :
Tidak pernah
KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ? :
Klien tidak mengeluh cepat lelah, Klien hanya mengeluh lemah karena nyeri
yang dirasakan dibagian kepala
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar ? pusing ?
rasa berat didada ? : Tidak ada
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung ? :
Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? :
Tidak ada
 PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain –
lain ? :
Klien mengatakan mandi 2x sehari, tetapi selama dirawat dirumah sakit klien
belum pernah Mandi
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ? :
Selama dirawat dirumah sakit klien belum pernah keramas
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? :
Klien dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene

SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? :
Tidak di kaji
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? :
Tidak dikaji
3) Jumlah anak ?
Klien mempunyai 7 anak.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : klien Nampak gelisah
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ?
Klien mengatakan ingin cepat pulang
3) Bagaimana suasana hati klien ? :
Klien Nampak cemas, dan merasa sedih
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ? :
Klien berharap cepat sembuh dan ingin segera pulang ke rumah
5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira ? :
Klien berusaha menenangkan diri dengan cara berkomunikasi dengan
keluarga
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ? :
Klien tidak mempunyai teman dekat
 2) Siapa yang dipercaya klien ? :
Suami dan keluarga klien
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ? :
Klien ikut dalam kegiatan masyarakat
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? :
Ibu rumah tangga
c. Spiritual
1) Apakah klien menganut satu ajaran tertentu ? :
Klien beragama islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah ? :
Klien belum pernah menjalankan ibadah selama klien sakit.
(3) Bagian mana hubungan antara manusia dan tuhan dalam agama klien ? :
Hanya percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa.
3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ? :
Composmentis
2) Tanda – tanda vital :
TD : 80/70mmHg N : 64x/m S : 40OC P : 22x/m
3) Pertumbuhan fisik : TB,BB,Postur tubuh ? :
TB : 154 cm BB : 66,8Kg
4) Keadaan kulit :warna,tekstur,kelainan kulit :
Warna kulit sawo matang, tekstur lembut, tidak terdapat kelainan kulit
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ? : bentuk kepala mesosepal,
keadaan kulit kurang bersih, pertumbuhan rambut merata
b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa ? :
Mata klien nampak bersih, lapang pandang 180o, pupil isokor, reflex baik,
sclera Nampak putih bersih, konjugtiva anemis
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ? :
Bentuk simetris kiri dan kanan, Nampak bersih, tidak terdapat secret, dan
tidak terdapat nyeri tekan.
d) Hidung : fungsi, polip,sekret,nyeri ? :
 Fungsi hidung baik ,tidak terdapat secret dan tidak terdapat nyeri tekan
e) Mulut : kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput mukosa,warnah lida,gigi
( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau nafas, suara parau,dahak ) . :
Klien berbicara dengan jelas, keadaan mukosa bibir kering, warna pink,
jumlah gigi lengkap
1) Leher
Bentuk,pemebesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri tekan/ nyeri
telan ? :
Bentuk leher simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar limfe dan thyroid.
2) Dada
a) Inspeksi : bentuk dada,barrel chest, pigeont chest,retraksi otot
dada,pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan ? :
Normal chest, pergerakan otot dada seimbang
b) Auskultasi : suara pernafasan,bunyi jantung,suara abnormal yang ditemui ?
:
Suara nafas vasikuler, bunyi jantung lub-dub
c) Perkusi : batas jantung dan paru ? dulnes ? :
Batas jantung bagian atas berada di ICS IV,Bagian bawah ICS V,lateral
dextra mid axilaris.
d) Palpasi : simetris,nyeri tekan, ,massa,pernafasan ( kedalaman kecepatan )
iktus cordis ? :
Dada simetris, tipe pernapasan vasikuler tidak terdapat nyeri tekan, tidak
ditemukan massa.
3) Abdomen
a) Insfeksi : simetris,kontur,warnah kulit,vena,ostomi ? :
Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang
b) Auskultasi : frekuensi dan intensitas peristaltik ? :
Peristaltic ususterdengar normal 4 kali dalam 20 detik
c) Perkusi : udara,cairan massa / tumor ? :
Tidak terdapat massa.
d) Palpasi : tonus otot,kekenyalan ukuran organ massa,hernia,hiperlien ? :
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
 4) Genitalia,anus dan rektum
a) Insfeksi : warnah,terpasang alat bantu,kelainan genitalia,simpisis ? :
Tidak terpasang kateter

b) Palspasi : teraba penumpukan urine ? :

Tidakdikaji
5) Ekstremitas
Kekuatan otot, massa otot,tonus otot,ROM,nyeri saat digerakkan ? :
Kekuatan otot nilai ekstremitas atas 5 dan ekstremitas bawah 5
6) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi :
Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi
b) Laboratorium :

c) EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN :
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Theraphy yang diberikan ? :
TerapiObat :
- Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
 - Cetapain /8j/IV
- Ranitidin/8 jam/IV
Terpasang Infus :
-Rl 20 TPM

Ketidakefektifan NOC 1. monitor suhu tubuh tiap 2 jam

3.
termoregulasi  risk control 2. monitor tanda-tanda hipertermi dan
berhubungan dengan  risk hipotermi
infeksi salmonella Thypi detection 3. penatalaksanaan pemberian anti piretik
Ditandai dengan : setelah 4. Turunkan panas dengan melepaskan selimut
DS: dilakukan atau menanggalkan pakian yang terlalu tebal,
  Klien mengatakan tindakan beri kompres dingin pada aksila dan
demam sejak 5 keperawatan lipatan paha.
hari yang lalu 3x24 jam klien
 Klien mengatakan menunjukkan
sakit kepala suhu tubuh
DO: dalam batas

 Badan klien normal dengan

hangat kriteria Hasil:

 TTV :  temperatur

TD : 80/70mmHg stabil : 36,5

N : 64 x /menit – 37,5oC

P : 22 x /menit  tidak ada

S : 400C tanda kejang
 Klien nampak  tidak ada
demam perubahan
warna kulit