Vous êtes sur la page 1sur 70

สื่อการสอน E-learning (Assignment)

ภาพประกอบทางพยาธิวิทยาของโรคปอด

จัดทําโดย

นศพ.ณัฐกฤตา ภาวนะกีรติ
นศพ.ณัชชา วงศ์ปัญญาถาวร
นศพ.สันติภาพ แก้วกันทะ
นศพ.อติรุจ ศุภพิพัฒน์

ปรับปรุงโดย อ.นพ.คมสันต์ วรรณไสย


ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สําหรับใช้ในการเรียนการสอน กระบวนวิชาระบบทางเดินหายใจ
นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 2
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
(ภาพประกอบมาจากชิ้นเนื้อผู้ป่วยที่มารับการรักษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ และจาก internet)


 
Obstructive pulmonary disease
โรคปอดอุดกั้น ประกอบไปด้วย emphysema, chronic bronchitis, asthma และ bronchiectasis
โรคถุงลมโป่งพอง (Emphysema)
หมายถึ ง โรคที่ มี ก ารทํ าลายถุ งลมปอด ทํ าให้ ถุ งลมที่ อยู่บ ริ เวณปลายต่ อ หลอดลมฝอยส่ วนปลาย
(terminal bronchiole) พองโตกว่าปกติแบบ irreversible และมีการทําลายผนังถุงลม ซึ่งทําให้ความยืดหยุ่นของ
เนื้อปอดลดลง
ชนิดของโรคถุงลมโป่งพอง จะแบ่งตามบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพของถุงลม โดยแบ่งได้ 4 ชนิด ดังนี้
- Centriacinar emphysema เกิดบริเวณส่วนต้นหรือส่วนกลางของ acinar ที่ respiratory bronchiole มัก
พบที่ส่วน upper lobe โดยเฉพาะส่วน apical จะพบได้บ่อย และมีความรุนแรงกว่าบริเวณอื่น ถุงลมโป่งพอง
ชนิดนี้พบมากในผู้สูบบุหรี่จัด และเกี่ยวข้องกับ chronic bronchitis
- Panacinar emphysema จะขยายบริ เ วณที่ เกิ ด เริ่ ม จาก respiratory bronchiole ไปจนถึ ง terminal
alveoli รอยโรคจะพบบ่อยที่ lower zone และ anterior margin ของปอด ถุงลมโป่งพองชนิดนี้ ยังเกี่ยวข้องกับ
ภาวะ α1-antitrypsin deficiency อีกด้วย
- Paraseptal emphysema เกิดบริเวณส่วนปลายของถุงลม, alveolar ducts และ alveolar sacs ที่ติดกับ
pleura หรือ septa มักเกิดใกล้กับ fibrosis, scarring หรือ atelactasis และจะเป็นรุนแรงที่ปอดครึ่งบน
- Irregular emphysema อาจเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ไม่มีรูปแบบที่แน่นอน แต่โดยมากจะเกี่ยวข้องกับ
scarring
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด รวมถึงมลภาวะของอากาศ การทํางานบางประเภทที่มีละออง
สารเคมี เช่น เหมืองถ่านหิน งานเชื่อมโลหะ นอกจากนี้โรคทางพันธุกรรมก็เป็นสาเหตุได้เช่นกัน เช่น โรค α1-
antitrypsin deficiency
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
ในบุ ห รี่ มี ส าร Nicotine และ Reactive oxygen species (ROS; free radical) ที่ ทํ าให้ เกิ ด การสะสมของ
neutrophil และ macrophage ที่ alveoli โดย ROS จะไปกระตุ้น IL-8 เพื่อดึง neutrophil เข้ามา รวมถึงไปยับยั้ง
การทํ า งานของ antiproteases (‘functional’ α1-AT deficiency) และกระตุ้ น การหลั่ ง ของ cellular protease
(neutrophil elastase, proteinase3, cathepsin G) เกิ ด tissue damage นอกจากนี้ alveolar macrophage ยั ง
หลั่ง elastase และ metelloproteinases มาร่วมทําลายเนื้อเยื่อด้วยเช่นกัน
ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า จะพบ bullae ขนาดใหญ่บนผิวปอด หากตัดผิวปอดที่ถูก fix ด้วย
formalin จะพบ alveoli ขนาดใหญ่ได้ และโดยมากหากเกิดรอยโรคที่ส่วนบน 2 ใน 3 ของปอดจะมี
ความรุนแรงของโรคมากกว่า

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะพบ alveoli ขนาดใหญ่ที่มีผนังกั้นบาง และ pore of Kohn ใหญ่มาก


จนทําให้ผนังยื่นเข้าไปใน alveolar space เป็นรูป club-shaped และ เนื่องจากผนังถุงลมถูกทําลาย
จึงทําให้ capillary bed ลดลงอีกด้วย

 
Emphysema
ภาพแสดง ผิวด้านนอกบริเวณกลีบบน
ของปอดทั้งสองข้าง จะพบ subpleural
bullae ขนาดใหญ่ กรณีนี้เป็นโรคถุงลม
โป่งพองชนิด centriacinar ร่วมกับ distal
acinar type

(Source: Emphysema-Gross Picture (Pathologic basis of disease-interactive case study companion) [image on the Internet].2004
[cited 2014 Mar 23]. Available from: http://web.squ.edu.om/med-
lib/med_cd/e_cds/Pathologic%20Basis%20of%20Disease/res2/record0007.html)

ภาพของช่องอกพบ bullae ขนาดใหญ่บนผิวของเนื้อ


ปอด เกิดจากช่องอากาศขยายตัวออกทีใ่ ต้เยื่อหุ้มปอด
ซึ่งเข้าได้กับลักษณะของโรคถุงลมโป่งพอง โดยจะมีการ
ทําลายถุงลม ทําให้เกิดการขยายตัวถาวร ร่วมกับการ
สูญเสีย elastic recoil ของถุงลมปอด

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG056.html)


 
จากภาพทั้ง 3 ภาพ
แสดง bullae ที่บริเวณ
subpleura (ลูกศรสี
แดง) ที่เป็นช่องอากาศ
ขนาดใหญ่ มีผนังบาง

(Source: Dr. Charles Kuhn.Digital pathology [bullous emphysema]: Brown medical school [cited 2014 Mar 23]. Available from:
http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/emphysema3.html)

ภาพแสดงเนื้อปอดที่ถูกตัด จะพบถุงลมทีโ่ ป่ง


พองอย่างเห็นได้ชัด สลับกันหย่อมเนื้อปอดที่
ปกติ ถ้าเป็นโรคถุงลมโป่งพองชนิด
centrilobular มักจะพบบริเวณ upper lobe
ส่วนชนิด panacinar จะพบได้ทุกส่วนของปอด
โดยเฉพาะบริเวณฐานปอด

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG057.html)


 
ภาพแสดง โรคถุงลมโป่ง
พองชนิด centriacinar จากที่
ลูกศรชี้ คือ ช่อง alveoli
ขนาดใหญ่ที่ขยายตัว 

(Source: Centrilobular Emphysema - Gross,cut surface Picture (Pathologic basis of disease-interactive case study companion)
[image on the Internet].2004 [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://web.squ.edu.om/med-
lib/med_cd/e_cds/Pathologic%20Basis%20of%20Disease/res2/record0009.html) 

ภาพแสดงโรคถุงลมโป่ง
พองชนิด centrilobular พบ
dirty holes เนือ่ งจากมีการ
สูญเสีย parenchyma ที่
ส่วนกลางของ acini ร่วมกับ
มีการสะสม anthracotic
pigment มักพบในคนสูบ
บุหรี่

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG058.html)


 
ภาพแสดงโรคถุงลมโป่งพอง
ชนิด centrilobular พบ การ
สะสมคาร์บอนเป็นโพรงสีดํา
จํานวนมาก สลับกับเนื้อปอดที่
ปกติ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Source:Dr. Edwin P. Ewing, Jr. Centrilobular emphysema 865 lores :Wikimedia commons; 31 May 2006 [updated 30 March 2009
; cited 2014 Mar 23]. Available from: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Centrilobular_emphysema_865_lores.jpg)

ลักษณะของปอดที่เกิด
emphysema ด้านซ้ายของภาพ
เห็นช่องว่างทีม่ ีผนังบางติดกับ
fibrous septum ส่วนทาง
ด้านขวา เกิด การขยายตัวของ
ถุงลมปอด และหย่อมตรงกลาง
เป็นเนื้อปอดที่ใกล้เคียงปกติ

(Source: Yale Rosen. Pulmonary pathology[Internet]. 2009 [updated 2009 Sep 30; cite 2014 Mar 23]. Available from:
http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/4563271146/in/photostream/)
 


 
Distal acinar
emphysema
จากลูกศรชี้แสดง
subpleural bullae ขนาด
ใหญ่

(Source: Yale Rosen. Pulmonary pathology[Internet]. 2009 [updated 2009 Sep 30; cite 2014 Mar 23]. Available from:
http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/4563270966/in/photostream/)

ภาพแสดง การสูญเสีย
ผนังกั้นถุงลม โดย
บางส่วนของถุงลมยัง
คงเหลือแต่มีลักษณะ
บาง และไม่มีหลอด
เลือดมาเลี้ยง

(Source: Craig Chen. Radiology and pathology[Internet]. 2010 [updated 2009 Apr 13; cite 2014 Mar 23]. Available from:
http://asclepion.blogspot.com/2010/04/radiology-and-pathology.html)


 
 

ภาพแสดงลักษณะทาง
จุลพยาธิวิทยา ที่มี
กําลังขยายปานกลาง
พบการสูญเสียผนังถุง
ลม ร่วมกับการโป่งออก
ของถุงลม

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG059.html)

ภาพแสดงโรคถุงลม
โป่งพอง ชนิด
panacinar มี การ
ขยายตัวของ acinus
กระจายไปทั่ว รวมไป
ถึงส่วน respiratory
bronchiole, alveolar
ducts และ terminal
alveoli ด้วย
 

(Source: Dr. Charles Kuhn. Digital pathology [PULMONARY PATHOLOGY]: Brown medical school; [cited 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/emphysema1.html)


 
ภาพแสดงการโป่งพองของถุงลม
เมื่อเทียบกับขนาดถุงลมปกติ
(ด้านบนของภาพ) จะเห็นว่าผนัง
กั้นบาง เนื่องจาก pores of Kohn
มีขนาดใหญ่ขึ้น

(Source: Dr. Charles Kuhn. Digital pathology [PULMONARY PATHOLOGY]: Brown medical school; [cited 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/emphysema2.html)


 
โรคหืด (Asthma)
เป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจที่มีสาเหตุทําให้เกิดอาการหายใจมีเสียงหวีด
(wheezing), การหายใจลํ าบาก (breathlessness), แน่นหน้ าอก (chest tightness) และไอ โดยอาการ
ส่วนใหญ่จะเกิดตอนกลางคืน และ/หรือ ตอนเช้า อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีความสัมพันธ์กับภาวะ
หลอดลมตีบตัว และการจํากัดของการไหลเวียนของอากาศ ซึ่งสามารถกลับเป็นปกติได้เองหรือด้วย
การรักษา นอกจากนี้หลอดลมยังมีความไวต่อการถูกกระตุ้น มีผลทําให้หลอดลมตีบตัว ผนังหลอดลม
อักเสบ และสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
โรคหืดอาจแบ่งเป็นชนิดที่เกิดจากการกระตุ้นของสารก่อภูมิแพ้ (atopic) และที่ไม่ได้เกิดจากสาร
ก่อภูมิแพ้ (non-atopic) ในแต่ละชนิดการเกิดหลอดลมตีบจะเกิดการกระตุ้นได้หลายกลไก เช่น การติด
เชื้อระบบทางเดินหายใจโดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัส การสัมผัสกับสารระคายเคืองจากสิ่งแวดล้อม
อากาศเย็น ความเครียดและการออกกําลังกาย เป็นต้น
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
สาเหตุของการเกิด atopic asthma มีแนวโน้มจากพันธุกรรมจากการเกิด type I hypersensitivity
และสัมผัสสารกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม โดยคาดว่ายีนมีผลต่อการเกิดปฏิกิริยาระหว่าง TH2 cell กับสาร
กระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมมากกว่าคนส่วนใหญ่ เมื่อกระตุ้น TH2 cell จะมีการหลั่ง cytokines (IL-4) และ
cytokines (IL-4) จะกระตุ้น B cells ทําให้ มีการหลั่ง IgE และ IgE จะกระตุ้น mast cell ทําให้ เกิดการ
แตกของ mast cell มีการหลั่งสารที่ทําให้เกิด early-phase reaction (การแพ้แบบเฉียบพลัน) และ late-
phase reaction อาการของ early-phase reaction จะเด่ น เรื่อ งหลอดลมตี บ ตั ว การเพิ่ ม สารคั ด หลั่ ง
และหลอดเลือดขยายตัวจากการซึมผ่านผนังที่เพิ่มขึ้น ส่วน late-phase reaction จะเกิดการอักเสบแล้ว
ทํ า ให้ ชั ก นํ า leukocyte มารวมตั ว กั น ซึ่ ง การรวมตั ว นี้ เกิ ด จาก chemokines ที่ ห ลั่ ง จาก mast cell,
epithelial cells และ T cells และ cytokines
ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า ปอดจะมีการขยายออก ซึ่งเกิดจากการอุดตันของหลอดลมใหญ่
และหลอดลมฝอยจากสารคัดหลั่งที่เหนียวข้น ที่เรียกว่า Curschmann's spirals (เป็นผลจากการอุด
กั้นของ mucus ในท่อของ subepithelial mucus gland หรือเกิดการอุดกั้นในหลอดลมฝอย)

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา พบ eosinophils และ Charcot-Leydon crystals จํานวนมาก และยังพบ


airway remodeling ที่ มีการหนาตั ว ของผนั ง หลอดลม และเกิ ด พั งผื ด ของ sub-basement
membrane จากการสะสมของ type I และ III collagen นอกจากนี้ ยังมี ก ารเพิ่ ม vascularity และ
เพิ่ ม ขนาดของ submucosa glands และ เกิ ด mucous metaplasia ของ epithelial cell ของทางเดิ น
หายใจ

10 
 
Asthma

ภาพแสดง bronchi และ


bronchioles ในผู้ป่วยโรค
หอบหืดพบว่าอุดตันด้วย
mucous ที่มีความหนา และ
เหนียว
 

(Source: Dr. Charles Kuhn. Digital pathology [PULMONARY PATHOLOGY]: Brown medical school; [cited 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/asthma1.html)

ภาพแสดงการอุดตันของ
ท่อลมในผู้ป่วยโรคหอบ
หืดที่เสียชีวิตแล้ว สังเกต
ผนังของท่อลมมีความ
หนาเพิม่ ขึ้น

(Source: Jeffery and Haahtela BMC Pulmonary Medicine 2006 6(Suppl 1):S5 doi:10.1186/1471-2466-6-S1-S5)

11 
 
 

ภาพแสดงการอุดตันของเมือก และ
หนองที่เต็มไปด้วย eosinophil ใน
หลอดลมของผู้ป่วยหอบหืด มี
ลักษณะเป็น concentric lamellae
โดย eosinophil จะติดสีของ
นิวเคลียสสีน้าํ เงิน

(Source: Jeffery and Haahtela BMC Pulmonary Medicine 2006 6(Suppl 1):S5 doi:10.1186/1471-2466-6-S1-S5)

ภาพแสดง ปอดของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรค
หอบหืด มีลักษณะขยายตัวมากผิดปกติ

(Source: Yale Rosen. Pulmonary pathology[Internet]. 2010 [updated 2010 Aug 2; cite 2014 Mar 23]. Available from:
http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/4861512000/)
(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG050.html)

12 
 
ภาพแสดง basement
membrane ของท่อลมมี
การหนาตัวขึน้ และพบ
eosinophil จํานวนมากใน
submucosa ของหลอดลม

(Source: Cartin-Ceba R, Aubry MC, Lim K. Dyspnea and Wheezing after Adenosine Injection in a Patient with Eosinophilic
Bronchitis. USA: Department of Internal Medicine, Mayo Clinic College of Medicine; 2009 [cited 2014 Mar 23]. Available from:
http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=2774533_CRM2009-356462.001&req=4)

ภาพแสดง lumen ของ


bronchus มี mucus และ
desquamated epithelial
cells อยู่

(Source: Dr. Charles Kuhn. Digital pathology [PULMONARY PATHOLOGY]: Brown medical school; [cited 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/asthma3.html)

13 
 
ภาพแสดงการเกิด fibrosis ที่ sub-
basement membrane (ลูกศรสีดํา)
เกิด inflammation ที่เต็มไปด้วย
eosinophil (ลูกศรสีเขียว) และ
กล้ามเนื้อเรียบที่เกิด hyperplasia
(ลูกศรสีแดง) 

(Source:Abbas A,Aster J,Fausto N,Kumar V. Robbins and Cotran Pathologic Basis Of Disease.China: Elsevier; 2004.)

ภาพแสดง Charcot-Leyden
crystals (ลูกศรสีแดง) และ
eosinophil จํานวนมากใน mucus
โดย crystals เหล่านี้สร้างจาก
eosinophilic membrane protein
และสามารถตรวจพบได้ในเสมหะ

(Source: Charcot-Leyden crystals, HE:Wikimedia commons; 2 Feb 2013 [cited 2014 Mar 23]. Available from:
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Charcot-Leyden_crystals,_HE_1.jpg)

14 
 
ระหว่าง bronchial cartilage
(ลูกศรสีดํา) และ bronchial
lumen ที่เต็มไปด้วย mucus
(ลูกศรสีแดง) จะพบ ชั้น
submucosa ที่มี smooth
muscle hypertrophy,
edema และ inflammation
ที่เต็มไปด้วย eosinophil ซึ่ง
การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ เป็น
ลักษณะของ bronchial
asthma

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG182.html)

ภาพกําลังขยายสูง
พบว่ามี eosinophil
เด่นชัดมาก

 
 
 
 
 
 
 
(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG183.html)
 
 
 
 
 
 

15 
 
 

ภาพแสดง Curschmann's spiral ที่พบใน


lavage fluid จากผู้ป่วยโรคหอบหืด รูปบนย้อม
ด้วย Papanicolaou stain ซึ่งให้สีของแกนเป็นสี
แดง ลูกศรสีดําเป็น macrophage นํามา
เปรียบเทียบขนาดกับ spiral พบว่า spiral มี
ความยาวประมาณ 1 mm

 
 

( Source: Naylor B. Curschmann's spirals in pleural and peritoneal effusions. Acta Cytol 1990; 34:474-478.)
( Source: Curshman's Spiral Picture (Wikimedia Commons, the free media repository) [image on the Internet]. [cited 2014 Mar 23].
Available from: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Curshman%27s_Spiral.jpg)

16 
 
โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis)
เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุหลอดลม ทําให้เยื่อบุหลอดลม โดยโรคนี้จะเป็นอาการไอ
ที่มีเสมหะเป็นระยะเวลานานอย่างน้อย 3 เดือนในเวลาอย่างน้อย 2 ปีติดต่อกัน เมื่อเป็นนาน อาจทําให้
โรคกําเริบไปเป็น COPD, cor pulmonale, หัวใจล้มเหลว หรืออาจทําให้เกิด atypical metaplasia และ
dysplasia ของเยื่อบุทางเดินหายใจ
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
เกิ ด จากมี ก ารระคายเคื อ งเป็ น ระยะเวลานานจากการสู ด ดมสารบางชนิ ด เช่ น ควั น บุ ห รี่
(90%ของผู้ป่วยเป็นคนสูบบุหรี่) หรือสารระคายเคืองจากการประกอบอาชีพ (occupational irritants)
เช่นฝุ่น, ควัน หรือสารเคมีที่ระเหยได้
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
ลั ก ษณะที่ เกิ ด ขึ้ น ในตอนต้ น จะพบว่ า neutrophil จะหลั่ ง proteases ตั ว อย่ า งเช่ น neutrophil
elastase, cathepsin และ matrix metelloproteinase ไปกระตุ้ น ให้ เกิ ด การหลั่ งเมื อ กที่ ม ากผิ ด ปกติ ใน
หลอดลมขนาดใหญ่ รวมกั บ การเกิ ด hypertrophy ของ submucosal gland ใน trachea และ bronchi
โดยจะมีการเพิ่มขึ้นของ goblet cell ใน bronchi และ bronchiole ขนาดเล็ก เมื่อมีการหลั่งเมือกที่มาก
เกินก็จะทําให้มีเสมหะในหลอดลมขนาดใหญ่ แต่ในหลอดลมขนาดเล็ก (bronchi และ bronchiole ที่มี
เส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 2-3 mm) ก็จะนําไปสู่การอุดตันหลอดลมเรื้อรังในที่สุด
การติดเชื้อแทรกซ้อนมักไม่ได้เป็นตัวก่อโรคแต่จะทําให้โรครุนแรงขึ้น ซึ่งสามารถไปทําลายเซลล์
เยื่อบุทางเดินหายใจได้โดยตรง โดยจะไปรบกวนการทํางานของ cilia และยังไปยับยั้งความสามารถการ
กําจัดแบคทีเรียของ leukocyte ได้อีกด้วย
ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า จะพบว่าเกิด hyperemia และบวม รวมถึงการบวมน้ําของ mucus
membrane และการหลั่ ง สารคั ด หลั่ ง ประเภท mucinous และ mucopurulent ที่ ม ากผิ ด ปกติ ใน
bronchi และ bronchiole

ลัก ษณะทางจุล พยาธิ วิทยา จะพบการอั ก เสบแบบเรื้อ รัง โดยมากจะพบ lymphocyte เด่ น ส่ วน
goblet cell มี ก ารเพิ่ ม จํานวนบ้ างเล็ก น้ อย แต่ ก ารเปลี่ ยนแปลงที่ เด่ น ชั ด ก็ คือการเพิ่ ม ขนาดของ
mucous gland (hyperplasia) ซึ่งการเพิ่มขึ้นนี้วัดได้จากอัตราส่วนของความหนาของ mucous gland
ต่อความหนาของผนังระหว่าง epithelium กับ cartilage (Reid index) โดยค่าปกติจะเท่ากับ 0.4 ค่านี้
จะใช้บอกความรุนแรง และระยะเวลาของโรค นอกจากนี้ bronchial epithelium อาจเกิด squamous
metaplasia และ dysplasia ได้ จากกระบวนการอักเสบทําให้มีเมือกอุดตัน และเกิด fibrosis จะทําให้
พบ bronchiole ตีบแคบชัดเจน และอาจนําไปสู่โรค bronchiolitis obliterans ได้

17 
 
Chronic bronchitis

ภาพแสดง trachea ช่วงบนที่เกิด


hyperemia และบริเวณทางแยก
เป็น main bronchi มี exudates
ชนิด mucopurulent คั่งอยู่ เยื่อบุ
ผิวมีการอักเสบ

(Source: Mucopurulent bronchitis-Gross,cut surface Picture (Pathologic basis of disease-interactive case study companion) [image
on the Internet].2004 [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://web.squ.edu.om/med-
lib/med_cd/e_cds/Pathologic%20Basis%20of%20Disease/res2/record0004.html)

ภาพ bronchial wall ในคนสูบบุหรี่


ที่เป็นโรค chronic bronchitis จะพบ
การอักเสบทีม่ ี lymphocyte เป็น
หย่อมๆ ส่วน goblet cell มีการเพิม่
จํานวนบ้างเล็กน้อย แต่การ
เปลี่ยนแปลงที่เด่นชัด ก็คือการเพิม่
ขนาดของ mucous gland

(Source: Michael C. Fishbein. Smoker's Lung: Pathology Photo Essay[Internet]. [updated 2014 Mar 1; cite 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.medicinenet.com/smokers_lung_pathology_photo_essay/page5.htm)

18 
 
ภาพ A แสดงส่วนของผนัง bronchiole ที่มี
การสะสมของ mucus ใน lumen และเกิด
goblet cell hyperplasia รวมถึงbasement
membrane หนาตัวขึน้ (ลูกศรดํา) และเห็น
mononuclear inflammatory cells กระจัด
กระจายไปทั่ว

ภาพ B แสดง bronchial wall เกิด squamous


metaplasia ของ luminal epithelium (หัวศร
ดํา) และเกิด hyperplasia ของ subepithelial
seromucinous glands(ลูกศรสีดํา)

(Source: Fischer BM, et al., Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 413–421.)

ภาพแสดง bronchus มีการเพิ่ม


ของ chronic inflammatory cells
ในชั้น submucosa (ลูกศรสีแดง)
โดย chronic bronchitis มักไม่มี
ลักษณะเฉพาะทางพยาธิวิทยา แต่
สามารถวินิจฉัยได้ทางคลินิก คือ
การไอมีเสมหะติดต่อกันอย่างน้อย
3 เดือน ในระยะ 2 ปีติดต่อกัน
(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG055.html)

19 
 
บริเวณ A แสดงการหนาตัว
ของ epithelium
บริเวณ B เกิด hypertrophy
และ metaplasia ของ mucous
gland
บริเวณ C เกิด hypertrophy
ของ smooth muscle

(Source: Elizabeth Sapey,Robert A. Stockley. The Importance of Chronic Bronchitis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
United Kingdom: University of Birmingham; August 23, 2011 [cited 2014 Mar 23]; 10.5772/18116. Available from:
http://www.intechopen.com/books/bronchitis/the-importance-of-chronic-bronchitis-in-chronic-obstructive-pulmonary-disease)
 

ภาพแสดง bronchial wall มี


การเพิม่ จํานวนของ
bronchial gland ซึ่งเป็น
ลักษณะของ chronic
bronchitis.

(Source: Cagle PT, MD. Color Atlas and Text of Pulmonary Pathology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.)

20 
 
ภาพแสดง bronchial wall มี
inflammatory cell แทรกเป็นจํานวน
มาก ประกอบไปด้วย lymphocyte
และ plasma cell นอกจากนี้ ใน
lumen ยังพบ desquamated
epithelial cell อีกด้วย นอกจากนี้ ใน
ชั้น mucosa ยังเกิด metaplasia ของ
cylindrical cilliated epithelium ไป
เป็น multilayered squamous
epithelium และ Goblet cell เกิด
hyperplasia ส่วนในชั้น submucosa
มีการเพิ่มจํานวนของ sero-mucous
glands
 

(Source: Chronic bronchitis pathology: MyHealth-Guide.org; June 17, 2011 [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://myhealth-
guide.org/chronic-bronchitis-pathology/417.)

21 
 
โรคหลอดลมโป่งพอง (Bronchiectasis)
คือ โรคที่หลอดลมภายในปอดมีการขยายตัวถาวร ซึ่งอาจเกิดขึ้นแบบเฉพาะที่หรือเกิดขึ้นทั่วทั้ง
ปอด อาจเป็นที่ปอดข้างเดียว หรือทั้ง 2 ข้างก็ได้
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ภาวะการติดเชื้อที่ปอดทําให้การทําลายเนื้อปอดมาก และภาวะ
หลอดลมอุดกั้นเนื่องจากการเกิดเนื้องอก สิ่งแปลกปลอม สารเมือกที่เกาะแน่น ที่ทําให้เกิดหลอดลม
พองเฉพาะที่ รวมถึ ง ความผิ ด ปกติ ท างพั น ธุ ก รรม เช่ น cystis fibrosis, primary ciliary dyskinesia,
Kartagener syndrome
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
สาเหตุหลักๆเกิดจากการอุดตัน และการติดเชื้อ เมื่อมีการอุดตันของหลอดลม ก็ส่งผลให้กลไก
ขับสารออกเสียไป จึงมีการสะสมสารคัดหลั่งที่บริเวณส่วนปลาย และมีการอักเสบเกิดขึ้น ถ้ามีการติด
เชื้ อ รุน แรง จะเกิ ด inflammation, necrosis และ fibrosis ทํ าให้ ห ลอดลมขยายตั วในที่ สุ ด นอกจากนี้
ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น cystic fibrosis ก็มีความเกี่ยวข้องด้วยเช่นกัน โดยภาวะนี้จะมีความ
บกพร่องด้านการขนส่ง ion ส่งผลให้การทํางานของ mucociliary ผิดปกติ และมีการสะสมของสารคัด
หลั่งที่เหนียวและหนา เกิดการอุดตัน ซึ่งสามารถนําไปสู่การติดเชื้อแบคทีเรียได้ เมื่อมีการติดเชื้อซ้ํา ๆ
หลายครั้ง ก็จะไปทําลายกล้ามเนื้อเรียบและ elastic tissue เกิด fibrosis และหลอดลมขยายตัว ส่วนโรค
primary ciliary dyskinesia จะเป็ น การถ่ า ยทอดแบบ autosomal recessive ที่ มี ก ารทํ า งานของ cilia
ผิดปกติ ทําให้เกิดการคั่งของสารคัดหลั่ง และติดเชื้อซ้ําซ้อนได้บ่อย
ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า ส่วนใหญ่มักพบที่ lower lobe โดยเฉพาะทางผ่านของอากาศที่เป็น
แนวดิ่ง และเป็นรุนแรงที่ส่วนปลายของ bronchi และ bronchiole ลักษณะเด่นชัดคือ หลอดลมจะ
ขยายออก ซึ่ งบางที ส ามารถขยายได้ ถึ ง 4 เท่ าของขนาดปกติ ในปอดปกติ เราไม่ ส ามารถเห็ น
bronchiole ได้ ใ นระดั บ 2-3 cm จากผิ ว เยื่ อ หุ้ ม ปอด แต่ โ รคนี้ สามารถมองเห็ น bronchi และ
bronchiole ที่ขยายออก ด้วยตาเปล่าในระดับที่ใกล้ผิวเยื่อหุ้มปอดได้ เมื่อนํา bronchi ที่ขยายมาผ่า
ตามขวางจะพบ cyst ที่เต็มไปด้วย mucopurulent secretion

ลั ก ษณ ะทางจุ ล พยาธิ วิ ท ยา จะพบ inflammatory exudation ภายในผนั ง ของ bronchi และ


bronchiole รวมกับdesquamation ของ lining epithelium และ necrotizing ulceration เซลล์เยื่อบุผิว
อาจมีลักษณะเป็น pseudostratified columnar cell หรือเกิด metaplasia ไปเป็น squamous cell ก็ได้
ในบางกรณีก็มีทําลายเนื้อเยื่อ จนเกิด lung abscess ได้

22 
 
Bronchiectasis
ภาพแสดงปอดเด็กที่เป็น typical
purulent bronchiectasis ส่วนมากจะ
เป็นที่ lower lobe และพบ cyst
จํานวนมากในเนื้อปอด โดยที่ cyst
เต็มไปด้วย mucopurulent
secretion

(Source: Bronchiectasis Picture (Health Education Assets Library) [image on the Internet]. [cited 2014 Mar 23]. Available from:
https://www.meducation.net/resources/25848-Lung-Bronchiectasis-Gross-Natural-Color-Childs-Lungs-With-Typical-Purulent-
Bro)

ภาพแสดง inflammatory
exudation จํานวนมาก
และเซลล์เยื่อบุผิวมี
ลักษณะเป็น
pseudostratified
columnar cell หรือบาง
แห่งเกิด metaplasia ไป
เป็น squamous cell ก็ได้
(Source: Bronchiectasis Picture (Microscopy U) [image on the Internet]. [cited 2014 Mar 23]. Available from:
http://www.microscopyu.com/staticgallery/pathology/bronchiectasis10x02.html)

23 
 
โรค bronchiectasis จัดเป็นโรค obstructive lung disease
ชนิดหนึง่ ซึ่งเกิดได้เมื่อมีการอุดตันหรือติดเชื้อ ร่วมกับมี
การอักเสบ และทําลายหลอดลม ทําให้เกิดการขยายตัว
แบบถาวร สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า และมักพบบริเวณ
mid lower portion ของปอด

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG052.html)
 

ภาพถ่ายระยะใกล้แสดง
หย่อมของหลอดลมที่มีการ
ขยายตัว (ลูกศรสีแดง)

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG053.html)

24 
 
เมื่อมีการอักเสบซ้ําๆ
สามารถทําให้เกิด scarring
ซึ่งจะมี fibrous adhesions
ระหว่าง lobeได้ (ลูกศรสี
แดง)

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG134.html)

ภาพแสดงส่วน mid lower


portion ของปอด เกิดการ
ขยายของ bronchus และ
เห็นชั้น mucosa และผนัง
ไม่ชัดเจนเนื่องจากเกิด
necrotizing inflammation

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG054.html)

25 
 
ภาพของ bronchial wall แสดง
ถึง acute และ chronic
inflammation โดยใน lumen
เต็มไปด้วย inflammatory
exudate

(Source: Dr. Charles Kuhn. Digital pathology [PULMONARY PATHOLOGY]: Brown medical school; [cited 2014 Mar 23]. Available
from: http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/be2.html)

26 
 
Acute Respiratory Distress Syndrome/ Diffuse Alveolar Damage
เป็นภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่เกิดจากการที่เนื้อปอดมีพยาธิสภาพเกิดขึ้นอย่างรุนแรง
และกระจายรวดเร็วไปที่เนื้อปอดทั้ง 2 ข้าง เป็นผลทําให้ขาดออกซิเจน
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
อาจเกิ ด จากการติ ด เชื้ อ ที่ ป อด เช่ น sepsis, diffuse pulmonary infection (การติ ด เชื้ อ virus,
bacteria, TB) และ gastric aspiration หรือการบาดเจ็บทางกายภาพ ไม่ว่าจะเป็น trauma, burn, จมน้ํา
ก็จัดเป็นสาเหตุที่ทําลายเนื้อปอดได้เช่นกัน
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
Macrophage หลั่ง pro-inflammatory cytokines เช่น IL-8, IL-1, TNF ไปทําให้ neutrophil ไปอยู่
ใกล้กับ pulmonary capillary และไหลออกสู่ alveolar space ซึ่งทําให้ neutrophil ถูกกระตุ้น และหลั่ง
สารจํ า พวก leucotrienes, oxidants, proteases และ platelet-activating factor ไปทํ า ลายเนื้ อ เยื่ อ
โดยรอบ เกิดการสะสมสารน้ําในถุงลม, surfactant ทํางานไม่ได้ และเกิดการสร้าง hyaline membrane
ยิ่งไปกว่านั้นยังมี MIF (macrophage migration inhibitory factor) หลั่งเข้ามาเพื่อคงการทํางานของ Pro-
inflammatory cytokines ต่ อ มาก็ จ ะมี ก ารหลั่ ง ของ TGF- และ PDGF ไปกระตุ้ น การเติ บ โตของ
fibroblast และการสะสม collagen เพื่อไปรักษาบาดแผลที่เกิดขึ้น
ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า ในระยะเฉียบพลัน ปอดจะมีลักษณะที่หนัก แน่น มีสีแดง และนิ่ม
เปียก ภายในถุงลมมีการบวมน้ํา, อักเสบ และ fibrin สะสมอยู่ ลักษณะสําคัญคือ diffuse alveolar
damage ผนังปกคลุมไปด้วย hyaline membrane ที่มันวาว

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา ในระยะเฉียบพลัน จะพบ alveolar hyaline membrane ที่มีการบวมน้ํา


และเต็มไปด้วย fibrin รวมถึงเศษเซลล์ท่ีตายแล้วของ epithelial cell ส่วนในระยะซ่อมแซม จะพบ
การแบ่งตัวเพิ่มขึ้นของ type II pneumocyte
 
 

27 
 
Diffuse Alveolar Damage

ภาพแสดง ปอดจะมีลักษณะที่หนัก
แน่น มีสีแดง และนิ่มเปียก เหมือนบวม
น้ํา

(Source: Diffuse Alveolar Damage Picture (Health Education Assets Library) [image on the Internet]. [cited 2014 Mar 23]. Available
from: https://www.meducation.net/resources/7775-Lung-Diffuse-Alveolar-Damage-Gross-Natural-Color-Cut-Surface-Of-Both-
Lungs-Wit)

ภาพแสดง diffuse alveolar damage ซึ่งปอดมี


ลักษณะหนัก แน่น และนิ่ม ทางคลินิกเรียกว่า
adult respiratory distress syndrome (ARDS)

(Source: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education [Organ System Pathology Images]: The University of Utah Eccles
Health Sciences Library [cited 2014 Mar 23]. Available from: http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG096.html)

28 
 
ภาพแสดงถุงลมบางอันแฟบ
บางอันบวม และพบ alveolar
hyaline membrane (ลูกศรสี
ดํา) และมีสารพวก fibrin
รวมถึงเศษเซลล์ที่ตายแล้ว
ของ epithelial cell กระจายไปทัว่

(Source: Yale Rosen. Pulmonary pathology[Internet]. 2009 [updated 2009 Jan 6; cite 2014 Mar 23]. Available from: 
http://www.flickr.com/photos/30950973@N03/4564039878/in/photolist-7XiU3J-8q3dUX-8q6ojL-7Xin3r-c4HMZb-c4HMHy-
8pSX5c-8bdGRu-8ba4uT-8baqat-8baqfa-8bdGVb-8baqmK-8baqjH-8bdm7o-8bdm9G-c4Hmdo-c4HkWf-8efRTq-8ecB5r)
 

ภาพ A แสดงถุงลมที่ถูกล้อมด้วย
hyaline membrane (ลูกศรสีดํา)
 

ภาพ B แสดงถุงลมที่บวมน้าํ และเต็มไป


ด้วย macrophages และ immature
fibroblasts และยังคงเห็น hyaline
membranes (ลูกศรสีดํา)

(Source: Leslie KO, J Clin Pathol. 2009 May; 62(5): 387–401.)

29 
 
Pulmonary edema
หมายถึง ภาวะบวมน้ําของปอด เกิดจากการที่มีสารน้ําจากหลอดเลือดเข้าไปอยู่ในช่องว่างของ
ถุงลม ทําให้อากาศไม่สามารถเข้าไปได้ ทําให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia)
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
1. Hemodynamic edema
1.1 การเพิม่ ขึ้นของ hydrostatic pressure ซึ่งสาเหตุที่พบส่วนมากมาจาก ภาวะหัวใจล้มเหลว
โดยเฉพาะหัวใจด้านซ้าย การทีม่ ีปริมาตรของน้ําในร่างกายมากเกินไป หรือ มีการอุดตันของหลอด
เลือดดําของปอด
1.2 การลดลงของ oncotic pressure (พบน้อยกว่า ข้อ 1.1) สาเหตุมาจากภาวะอัลบูมินในเลือดต่ํา
(hypoalbuminemia) ภาวะทีก่ ารทํางานของไตหรือตับผิดปกติ
1.3 การอุดตันของระบบน้ําเหลือง (พบน้อยมาก)
2.Edema due to vascular injury ซึ่งมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ การสูดดมเอาควันหรือแก๊สเข้าไป การ
สําลัก การฉายรังสี ภาวะ shock การแพ้ยา ฯลฯ
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
ภาวะหัวใจล้มเหลวจะส่งผลให้หัวใจโดยเฉพาะห้องล่างซ้ายไม่สามารถบีบตัวเพื่อส่งเลือดออก
จากหัวใจเข้าหลอดเลือดแดงใหญ่เพื่อไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆของร่างกายได้ ส่งผลให้เกิดเลือดคั่งในหัวใจ
และทําให้เลือดจากปอดไม่สามารถมาทีห่ ัวใจได้ จึงเกิดเลือดคั่งในปอดขึ้น ซึ่งจะทําให้มีความดันภายใน
หลอดเลือดปอดสูงขึ้น ทําให้มีสารน้ําหรือของเหลว ไหลซึมเข้าสู่เนื้อเยื่อปอด โดยเฉพาะในถุงลม จึงทํา
ให้ถงุ ลมไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ ทําให้ร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจน
ปอดบวมน้ําจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดฝอยของถุงลม เกิดจากหลอดเลือดฝอยใน
ปอดมีความผิดปกติเกิดขึ้น ส่งผลให้มีของเหลวรั่วไหลออกไปอยู่ในถุงลม ทําให้ไม่สามารถแลกเปลีย่ น
อากาศได้
ลักษณะเมื่อดูด้วยตาเปล่า จะพบว่าปอดจะมีการบวมขยายออก และมีสีแดงมากขึ้น
ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะพบสารน้ําอยู่ในช่องว่างของถุงลมปอด มีการบวมของหลอด
เลือดบริเวณถุงลมปอด (alveolar capillary engorged) อาจพบตะกอนสีชมพูภายในถุงลม (intra-
alveolar granular pink precipitate) อาจพบมีเลือดออกเล็กน้อย และมีตะกอนของ hemosiderin ภายใน
macrophages (hemosiderin laden macrophages)

30 
 
Pulmonary edema
 

 
This is a gross photograph of lungs that are distended and red. The reddish coloration of the tissue is due to congestion. Some
  normal pink lung tissue is seen at the edges of the lungs (arrows).

  REFERENCE: UAB pathology education instructional resource [Internet]. [Updated 2014 Jan 3]; cited [2014 Mar 27]. Available from:
http://peir.path.uab.edu/wiki/IPLab:Lab_4:Pulmonary_Congestion_and_Edema
 

 
This is a gross photograph of lung demonstrating acute pulmonary congestion and edema. A frothy
  exudate fills the bronchus (arrow).

  REFERENCE: UAB pathology education instructional resource[Internet]. [Updated 2013 Aug 19]; cited
[2014 Mar 27]. Available from: http://peir.path.uab.edu/wiki/File:IPLab4PulmonaryCongestion2.jpg
 

31 
 
 

 
This is a higher-power photomicrograph of lung. The edema fluid within the alveoli is visible at this higher
 
magnification (arrows). The thickened pleura is on the left.
 
REFERENCE: UAB pathology education instructional resource[Internet]. [Updated 2013 Aug 19]; cited
  [2014 Mar 27]. Available from: http://peir.path.uab.edu/wiki/File:IPLab4PulmonaryCongestion5.jpg

  This is a higher-power photomicrograph showing edema-filled alveoli in the right portion of this section
(arrows).
 
REFERENCE: UAB pathology education instructional resource[Internet]. [Updated 2013 Aug 19]; cited [2014
  Mar 27]. Available from: http://peir.path.uab.edu/wiki/File:IPLab4PulmonaryCongestion6.jpg
 

32 
 
 

This high-power photomicrograph illustrates the edema fluid within the alveoli (1) and the congestion
(RBCs) in the alveolar capillaries (arrows).

REFERENCE: UAB pathology education instructional resource[Internet]. [Updated 2013 Aug 19]; cited [2014
Mar 27]. Available from: http://peir.path.uab.edu/wiki/File:IPLab4PulmonaryCongestion7.jpg

33 
 
Pulmonary Hypertension

เป็นโรคที่เกิดการอักเสบและเกิดพยาธิสภาพของเส้นเลือด pulmonary arteries ทําให้หลอด


เลื อด pulmonary arteries มี การตีบตัน หรือชํารุด ส่ งผลให้ มีก ารเพิ่ มขึ้นของความดัน ของเส้ น เลื อ ด
Pulmonary arteries เพื่อจะนําเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาไปยังปอด ซึ่งส่งผลให้หัวใจทํางานหนักมาก
ขึ้นจนเกิดเป็น โรคหัวใจล้มเหลว (heart failure) ในที่สุด

Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)


- ผนังเส้นเลือดมีการหนาตัวขึ้น
- มีการตีบตันของ mitral valve
- มี blood clots หรือ มีการสะสมของไขมัน ทําให้เกิดเส้นเลือดอุดตัน
- พันธุกรรม
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
- เกิดจากการ mutation ของการส่งสัญญาณของ ยีน BMPR2 ซึ่งเป็นยีนที่คอยควบคุมและ
ยับยั้งการ proliferation และช่วยให้เกิดการ apoptosis ของเซลล์ ดังนั้น หากมีการผิดปกติ
เกิ ด ขึ้ น ที่ ยี น นี้ จะทํ า ให้ ผ นั ง ของเส้ น เลื อ ดหนาตั ว ขึ้ น ทํ าให้ รู ห ลอดเลื อ ดเล็ ก ลง จนเกิ ด
pulmonary hypertension ในที่สุด
- เกิดจาก left-to-right shunts ของหัวใจ ทําให้ endothelial cell ของ pulmonary arteries เกิด
การชํารุด หรือเกิดจากมี clots มาอุดตันเส้นเลือด ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของ fibrin การ
ลดลงอย่ า งผิ ด ปกติ ข อง prostacyclin, nitric oxide และการเพิ่ ม ขึ้ น อย่ า งผิ ด ปกติ ข อง
endothelin ซึ่ ง ปั จ จั ย เหล่ า นี้ ส่ ง ผลให้ เกิ ด vasoconstriction และอาจเกิ ด เป็ น pulmonary
hypertension ในที่สุด

ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า จะพบว่ารูของหลอดเลือดมีขนาดเล็กลงและมีการหนาตัวขึ้นของผนัง
หลอดเลือด (medial hypertrophy of muscular and elastic arteries) หรือมีเกิดการฟอร์มของ
atheromas ทีผ่ นังเส้นเลือด หรืออาจจะพบ right ventricular hypertrophy ได้อีกด้วย

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะพบว่าชั้น smooth muscle cells ของหลอดเลือดมีการหนาตัวขึ้นผิดปกติ


lumen ของหลอดเลื อ ดเล็ ก ลง มี ก ารคั่ ง ของเลื อ ด (congestion) ใน capillaries จาก intraalveolar
hemorrhage และ พบ plexiform lesion (มีการเจริญเป็นกระจุกของหลอดเลือดจํานวนมาก)

34 
 
Pulmonary hypertension

http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG155.html
Seen with pulmonary hypertension are small peripheral pulmonary arteries that are quite
thickened. The larger pulmonary arteries demonstrate atherosclerosis with pulmonary
hypertension.

Micrograph showing a plexiform lesion of the lung, as seen in irreversible pulmonary hypertension. H&E stain.

http://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_hypertension

35 
 
http://trialx.com/curebyte/2012/11/24/what-does-idiopathic-pulmonary-hypertension-look-like/

Lung biopsy from a patient with severe pulmonary hypertension. Note the “medial hypertrophy”
or enlargement of the muscular layer of the pulmonary artery.

http://pulmonaryhypertensionrn.com/definition-of-pulmonary-arterial-hypertension-pah/

Lung biopsy from a patient with severe pulmonary hypertension. Note the “medial hypertrophy”
or enlargement of the muscular layer of the pulmonary artery.

36 
 
Air-embolism in pulmonary circulation induced by eight weeks continuous air infusion produced steady pulmonary hypertension in
our sheep model with histological evidences of severe pulmonary hypertension.

Examination of the cardiac muscle of both chambers revealed marked hypertrophy of cardic myocytes.

http://path.upmc.edu/cases/case58/micro.html

37 
 
Examination of the lungs revealed severe capillary congestion with extensive intraalveolar hemorrhage. Numerous
small circumscribed ectatic capillary proliferations (plexiform lesions) were identified in the lung parenchyma

38 
 
Bacterial pneumonia
หมายถึง โรคปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยจะมีลักษณะเด่นคือ มีเซลล์
อักเสบเข้ามาในบริเวณ alveolar space ทําให้เนื้อปอดเกิด consolidation เวลาเคาะปอดจะมีเสียงทึบ
อาการของโรคจะไม่แน่นอน โดยอาการทั่วไปที่พบคือ ไข้ ไอ ปวดหัว ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยคือ Streptococcus pneumonia พบบ่อยที่สุดในการก่อโรค Staphylococcus
aureus พบในกลุ่มคนที่ใช้ยาเสพติดโดยการฉีดเข้าเส้น Klebsiella pneumonia พบในกลุ่มคนทีต่ ิดสุรา
เรื้อรัง และเป็นโรคเบาหวาน Haemophillus influenza และ Moroxella catarrhalis พบบ่อยในผู้สูงอายุ
Legionella pneumophilla พบบ่อยในระบบน้ําวน เครื่องปรับอากาศ สามารถก่อโรคที่เรียกว่า
Legionnare’s disease และ Pseudomonas aeruginosa เป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดสําหรับโรคปอดอักเสบ
ในโรงพยาบาล (nocosomial pneumonia)
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
เมื่อเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ เชื้อจะมีการกระจายแบ่งตัวเพิม่ จํานวน ซึ่งจะ
กระตุ้นกลไกการอักเสบขึ้น เกิดการปล่อยสารเคมีมากระตุ้นให้เกิดการบวมแดง และพบเซลล์อักเสบ
เช่น neutrophils และ macrophage เข้ามาอยู่ภายในถุงลมปอด ซึ่งนําไปสู่การเกิด consolidation และ
ทําให้ไม่สามารถแลกเปลีย่ นอากาศได้

ลักษณะเมื่อดูด้วยตาเปล่าของ lobar pneumonia จะพบพยาธิสภาพทั่วทั้งกลีบปอด แบ่ง


ออกได้เป็น 4 ระยะ คือ congestion ปอดจะมีสีแดง และหนักเนื่องจากมีของเหลวอยู่ภายในถุงลม red
hepatization ปอดมีสีแดง เนื้อปอดจะแน่นๆ gray hepatization ปอดมีลักษณะสีเทาออกน้ําตาล พื้นผิว
แห้ง resolution ปอดเกิด organization เกิดรอยแผลดึงรั้งเนื้อปอด สําหรับ bronchopneumonia จะมี
พยาธิสภาพกระจายอยู่เป็นหย่อมๆสลับกับเนื้อปอดส่วนทีป่ กติ

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ lobar pneumonia จะแตกต่างกันในแต่ละระยะ ดังนี้


congestion จะพบของเหลวซึ่งมี neutrophils รวมกับเชื้อแบคทีเรียจํานวนมากอยู่ภายในถุงลม และพบ
เส้นเลือดขยายตัว red hepatization จะพบ exudate ซึ่งประกอบไปด้วย neutrophils, red blood cells
และเศษเส้นใยโปรตีน อยู่ภายถุงลม gray hepatization จะพบลักษณะของ fibrinosuppurative
exudates resolution จะพบ macrophage ที่กินเศษเซลล์เข้าไป สําหรับ Bronchopneumonia จะ
พบ exudate ซึ่งเต็มไปด้วย neutrophils อยู่ภายในถุงลม bronchus และ bronchiole

39 
 
Bacterial pneumonia 
 

  A closer view of the lobar pneumonia demonstrates the distinct difference


  between the upper lobe and the consolidated lower lobe.
Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates.
 
REFERENCE: The Internet Pathology Laboratory for Medical Education
  [Internet].Mercer university of medicine[Updated 2013 Aug 19]; cited
 
[2014 Mar 27]. Available from:
http://library.med.utah.edu/WebPath/LUNGHTML/LUNG010.html
 

Bacterial pneumonia

REFERENCE: Loyola medicine [Internet]. Pneumonia A.J. Chandrasekhar/Aliya Husain/ Ralph Leischner;
cited [2014 Mar 31]. Available from:
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/elective/pulmonary/pneumonia/pneumon_f.htm
40 
 
Bronchopneumonia

REFERENCE: Flickr [Internet]. Yale Rosen (Pulmonary pathology)


[Updated 2007 Oct 23]; cited [2014 Mar 27]. Available from:
http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3679910432
/in/set-72157620676429721/

Bronchopneumonia

REFERENCE: Flickr [Internet]. Yale Rosen (Pulmonary pathology)


[Updated 2008 Jul 10]; cited [2014 Mar 27]. Available from:
http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3678761516
/in/set-72157620676429721/

41 
 
 

  Bronchopneumonia, early Acute bronchiolitis with mild acute inflammation extending beyond the wall of the
bronchiole. Probably the precursor lesion of acute bronchopneumonia.
 
REFERENCE: Flickr [Internet]. Yale Rosen (Pulmonary pathology) [Updated 2008 Jul 10]; cited [2014 Mar 27].
  Available from: http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/3791886534/in/set-72157620676429721
 

  All bacterial pneumonias are characterized by presence of neutrophils in air spaces and small bronchioles

  REFERENCE: Loyola medicine [Internet]. Pneumonia A.J. Chandrasekhar/Aliya Husain/ Ralph Leischner; cited
[2014 Mar 31]. Available from:
 
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/elective/pulmonary/pneumonia/pneumon_f.htm

42 
 
Viral and Mycoplasma pneumonia
หมายถึง โรคปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัส Mycoplasma จะมีลักษณะพยาธิสภาพแตกต่าง
จาก bacterial pneumonia ตรงที่จะมีการอักเสบเกิดขึ้นทีบ่ ริเวณผนังของถุงลม โดยภายในถุงลม
(alveolar space) ยังคงปกติอยู่ และจะไม่เกิด consolidation ด้วย อาการของผู้ป่วยจะไม่รนุ แรงมาก
เท่ากับโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยจะมีอาการ คือ มีไข้ต่ําๆ และเจ็บเสียดบริเวณ
หน้าอก(chest pain)
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
เชื้อไวรัสเมือ่ เข้าไปในระบบทางเดินหายใจแล้วจะเข้าไปเกาะที่ epithelium ซึ่งจะทําให้เกิดการ
necrosis ของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นและมีการกระตุ้นให้เกิดการกระบวนการอักเสบขึ้น โดยส่วนมากจะเป็น
ในบริเวณ interstitial เท่านั้นทีม่ ีการอักเสบ ในส่วนของภายในถุงลมปอดจะยังคงปกติอยู่ แต่ทว่า
บางครั้งก็อาจทําให้เกิดการรั่วไหลของของเหลวเข้าไปภายในถุงลมได้ โดยการทําลาย epithelium ของ
ระบบทางเดินหายใจส่วนบนนั้นเท่ากับเป็นการทําลายระบบ mucociliary clearance ซึ่งจะนําไปสู่การติด
เชื้อแบคทีเรียตามมาได้ง่ายขึ้นอีก
ลักษณะเมื่อดูด้วยตาเปล่า สามารถพบได้ท้งั แบบที่เกิดพยาธิสภาพเป็นหย่อม ๆ หรือ แบบที่มี
พยาธิสภาพทัว่ ทั้งกลีบปอด โดยบริเวณนั้นจะมีลกั ษณะบวม สีแดง ๆ เยือ่ หุ้มปอดเรียบ และไม่ค่อยพบ
เยื่อหุ้มปอดอักเสบหรือ pleural effusion

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะขึ้นอยู่กบั ความรุนแรงของโรค โดยส่วนมากแล้วการอักเสบจะ


เกิดขึ้นเฉพาะในเวลา interstitial alveolar wall ซึ่งในบริเวณนั้นจะพบผนังถุงลมที่กว้างขึ้น และบวม มัก
พบเซลล์อักเสบชนิด mononuclear inflammatory cell เช่น lymphocytes, macrophage และบางครั้งอาจ
พบ plasma cell

43 
 
Viral and Mycoplasma pneumonia 
 

 
Pneumonia is a serious inflammation of the lungs that can be caused by a wide variety of bacteria,
  viruses, fungi, mycoplasmas, parasites and other organisms, as well as by a severe allergic response to
various substances. Generally the infecting organism is inhaled directly into the lungs, but in some cases it
  may arrive at the lungs via the blood or from an infection of nearby tissues. In response to the foreign
 
material, the tissues of the lungs become inflamed and produce fluid (exudate) and pus, which causes
congestion. The normal functioning of the lungs is hindered by congestion so that most individuals with
  pneumonia experience shortness of breath, increased sputum production, and a chronic cough. Other
symptoms of the illness that frequently appear include headache, muscle aches, fever, fatigue, joint
 
stiffness, loss of appetite, sore throat, chills, and sweating. 
 
REFERENCE: Microscopyu [Internet].The source for microscopy education[Updated 2008 Jul 10]; cited
  [2014 Mar 27]. Available from:
http://www.microscopyu.com/staticgallery/pathology/viralpneumonia10x04.htmlhttp://www.microscopyu.co
 
m/staticgallery/pathology/viralpneumonia10x04.html
 

44 
 
 

 
Atypical Pneumonia
 
REFERENCE: Department of Pathology University of Pittsburgh
  [Internet]; cited [2014 Mar 27]. Available from:
  http://path.upmc.edu/cases/case194/gross.html

  An interstitial pneumonia is characteristic of mycoplasma


pneumonia and cold agglutinins are commonly found in
 
persons with this disease.
 
REFERENCE: Microbiology and immunology online
  [Internet].University of south Carolina school of medicine;
cited [2014 Mar 31]. Available from:
 
http://pathmicro.med.sc.edu/pathology%20images/LRI-Non-
  productive-cough.htm

45 
 
Fungal pneumonia
หมายถึง โรคปอดอักเสบทีจ่ ะมีรอยโรคเป็นแบบ granulomatous lesion ซึ่งมีสาเหตุมาจากการ
ติดเชื้อแบคทีเรีย (eg. Mycobacterium tuberculosis) หรือติดเชื้อรา (eg. Histoplasma capsulatum) ซึ่ง
เป็นเชื้อก่อโรคในผู้ป่วยทีม่ ภี ูมิค้มุ กันที่บกพร่อง
Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)
Histoplasma capsulatum จากการสูดเอา microconidia ทีม่ ีอยู่ในเศษฝุ่นละอองจากดินที่
ปนเปื้อนมูลนกหรือค้างคาว Blastomyces dermatitidis พบเชื้ออยู่ตามพื้นดิน Coccidiodes immitis เป็น
เชื้อราที่พบมากใน southwestern หรือ western of United States
Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
- Histoplasmosis กลไกการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชดั แต่มีการสันนิษฐานว่าเชื้อเมื่อเข้าไปจะ
มีการกระตุ้น helper T cell ให้จดจําผนังเซลล์ของเชื้อรา และ heat shock protein จากนั้นก็จะมีการ
หลั่งสาร IFN-γ ไปกระตุ้น macrophage ทําให้ต่อมาเชื้อจะถูก opsonization เข้าไปในเซลล์ โดยเชื้อจะ
สามารถมีชีวิตอยู่ภายใน macrophage ได้ แล้วต่อมาเชื้อราจะสร้างสารมาย่อย host cell ให้ตาย

- Coccidioidomycosis เมื่อสูดเอา arthroconidia ของเชื้อราเข้าไป จะมี alveolar


macrophage มาเก็บกิน แต่เชื้อสามารถมีชีวิตอยู่ได้ในเซลล์เนื่องจากสามารถยับยั้งการเชือ่ มรวมกัน
ของ phagosome กับ lysosome ได้

ลักษณะเมื่อดูด้วยตาเปล่าของ Histoplasmosis พบลักษณะรอยโรคเป็นแบบ Laminated


histoplasma granuloma ภายในเนื้อเยื่อปอด ซึ่งเกิดจากการการทีม่ ี caseating necrosis แล้วทําให้เนื้อ
ปอดบริเวณนั้นเกิด consolidation แล้วต่อมาจะเกิด fibrosis หรือ concentric calcification ขึ้นมา มี
ลักษณะคล้าย tree bark Blastomycosis พบลักษณะรอยโรคเป็นแบบ suppurative granuloma
Coccidioidomycosis จะพบรอยโรคเป็น granuloma

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของ Histoplasmosis ในผู้ป่วยที่ร่างกายแข็งแรงจะพบ caseating


necrosis และพบ yeast form ของราภายในเนื้อเยื่อ สําหรับผู้ป่วยที่ภมู ิค้มุ กันต่ํานั้นจะไม่พบลักษณะของ
granuloma แต่จะพบ mononuclear phagocytosis รวมกับ yeast form ของเชื้อรา Blastomycosis พบ
neutrophils รวมตัวกันเพื่อย่อยเชื้อรา และพบ yeast form ของราทีม่ ีลักษณะกลม ขนาดใหญ่กว่า
neutrophils ผนังหนา และมีนิวเคลียสสีเข้ม Coccidioidomycosis พบเชื้อทีม่ ีลักษณะผนังหนา ไม่แตก
หน่อ เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 20-60 ไมโครเมตร ภายในจะพบว่ามี endospores บรรจุอยู่

46 
 
วัณโรคปอด (Tuberculosis)
หมายถึง โรคที่เกิดจากการติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis โดยเมื่อผู้ป่วยได้รับเชื้อเข้าไปแล้ว
อาจแสดงหรือไม่แสดงอาการก็ได้ โดยเชื้อสามารถอยู่ในร่างกายคนได้นานเป็นสิบ ๆ ปี หากร่างกายแข็งแรงก็
จะไม่มีการแสดงอาการ แต่เมื่อร่างกายอ่อนแออาจกลับมาเป็นโรคซ้ําอีกได้

Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)


Mycobacterium tuberculosis เป็น anaerobic bacteria รูปร่างเป็นแท่งเรียวยาว ผนังเซลล์จะมีลักษณะ
พิเศษคือมี waxy coat ซึ่งมี mycolic acid เป็นองค์ประกอบทําให้เวลาย้อมจะติดสีแดง และจะล้างออกด้วย
กรดได้ยากเรียกว่า acid fast

Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
M. tuberculosis เข้าสู่ร่างกายผ่านการสูดดมเข้ามา เมื่อเชื้อเข้าสู่ปอดแล้วเชื้อจะถูก alveolar
macrophage กินเข้าไปผ่านกระบวนการ receptor-mediated endocytosis โดยเชื้อสามารถมีชีวิตอยู่รอดได้ใน
เซลล์เนื่องจากสามารถยังยั้งการรวมกันของ phagosome และ lysosome ต่อมา หลังได้รับเชื้อมา 3 สัปดาห์
แล้ว TH-1 cell จะเข้ามาแล้วปล่อย IFN- ไปกระตุ้น macrophage ทําให้กลายเป็น activated macrophage
แล้วสามารถทําลายเชื้อวัณโรคปอดได้

Primary tuberculosis หมายถึง การติดเชื้อวัณโรคครั้งแรก จากการสูดดมเอาเชื้อเข้าไป โดยเชื้อมักฝัง


ตัวอยู่บริเวณส่วนล่างของกลีบปอดบน

Secondary tuberculosis หมายถึง การติดเชื้อวัณโรคในคนที่เคยได้รับเชื้อมาก่อนแล้ว มีการกําเริบ


ขึ้นมาใหม่ หรือได้รับเชื้อจากภายนอกเพิ่มมาอีกรอบหนึ่ง โดยมักเกิดพยาธิสภาพบริเวณส่วนยอดของปอด
เนื่องจากเป็นบริเวณที่มี pO2 สูง

ลักษณะเมื่อดูด้วยตาเปล่า จะพบว่า ในระยะ Primary tuberculosis พบรอยโรคเป็นจุดสีเทาขาว


ขนาด 1-1.5 ซม.ตรงกลางพบ caseous necrosis เรียกว่า ‘Ghon focus’ ถ้าต่อมาพบว่าลามไปที่ต่อมน้ําเหลือง
ด้วย จะเรียก ‘Ghon complex’ และ Secondary tuberculosis รอยโรคจะมีสีขาวเทาถึงเหลือง ดูแน่นๆเพราะ
เกิด consolidation ขึ้น มีขนาด 1-2 ซม.พบมากบริเวณส่วนยอดของปอด หากเชื้อแพร่กระจายไปทั่วปอดและ
อวัยวะอื่น จะพบรอยโรคเป็นจุดเล็กๆ สีขาวเหลืองคล้ายเมล็ดข้าวฟ่าง จะเรียกว่า ‘Miliary tuberculosis’

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะพบ granuloma ซึ่งประกอบไปด้วย macrophage ที่เปลี่ยนรูปร่างเป็น


epithelioid cell, fibroblast และ lymphocyte โดยจะพบ caseous necrosis บริเวณตรงกลาง และอาจพบ
‘Langhans giant cell’ ซึ่งก็คือเซลล์ขนาดใหญ่ที่มีหลายนิวเคลียส รูปร่างคล้ายเกือกม้า

47 
 
Fungal pneumonia and tuberculosis
 

 
Fungal pneumonia: Micrograph shows a fungal pneumonia (pulmonary aspergillosis). H&E stain
 
REFERENCE: Wikipedia. [Internet]. Updated [2014 Feb 14]. Cited [2014 Mar 31]. Available from:
  http://en.wikipedia.org/wiki/Fungal_pneumonia

  Candidiasis; Hemorrhagic pneumonia due to Candida infection. The patient had been on high dose corticosteroid
treatment for lymphoma which is seen involving enlarged paratracheal lymph nodes.
 
REFERENCE: The Flickr [Internet]. Yale Rosen (Pulmonary pathology) [Updated 2010 Aug 2]; cited [2014 Mar 27].
Available from: http://www.flickr.com/photos/pulmonary_pathology/4857743861/in/photostream/ 48 
 
 

 
This
  is a granuloma from a mediastinal lymph node from a person who died in Kansas City. These are usually due to
histoplasmosis.This granuloma exhibits ovoid nuclei surrounded by a palely-eosinophilic cytoplasm. Giant cell formation is usually
seen
  in granulomas although there are no really good ones here.This infection is common in the midwest and is acquired primarly
by inhalation of starling bird droppings that containg spores. Histoplasmosis is an opportunistic infection and hence patients with
 
AIDS are at a high risk. Histoplasma capsulatum is easy to recognize under the microscope, because it is a 2 micron yeast.
 
REFERENCE: Pathguy [Internet]. Ed Garcia MD. Cited [2014 Mar 31]. Available from:
 
http://www.pathguy.com/~egarcia/histoplasmosis_granuloma.htm
 

  Histoplasma capsulatum in situ


  REFERENCE: Wikipedia. [Internet]. Updated [2014 Mar 2]. Cited [2014 Mar 31]. Available from:
http://bio230fall2010.wordpress.com/2012/10/03/notes-from-the-field-histoplasmosis/

49 
 
 

  Gross pathology specimen of lung showing cut surface of fibrocaseous nodule due to Histoplasma capsulatum.

  Microbiology and immunology online [Internet].University of south Carolina school of medicine; cited [2014 Mar
31]. Available from:http://pathmicro.med.sc.edu/mycology/mycology-6.htm
 

  Miliary tuberculosis-Lung
  REFERENCE: Atlas of granulomatous disease [Internet]. Yale Rosen M.D.[; cited [2014 Mar 31]. Available
 
from: http://granuloma.homestead.com/files/tb_gross_lung46.jpg

50 
 
 

  Miliary TB-lung. Angiocentric granuloma; capillary


  REFERENCE: Atlas of granulomatous disease [Internet]. Yale Rosen M.D.[; cited [2014 Mar 31].
  Available from: http://granuloma.homestead.com/TB_miliary_gross.html

  Necrotizing granuloma

  REFERENCE: Atlas of granulomatous disease [Internet]. Yale Rosen M.D.[; cited [2014 Mar 31]. Available from:
http://granuloma.homestead.com/files/granuloma_necrotizing87large.jpg
 

51 
 
 

 
Tuberculosis-Granuloma with apoptotic body
 
REFERENCE: Atlas of granulomatous disease [Internet]. Yale Rosen M.D.[; cited [2014 Mar 31]. Available
 
from: http://granuloma.homestead.com/files/tb_apoptotic_bodies10.jpg
 

 
Granuloma (H&E stain) The red outline highlights the distinct structure of the barricade, caused by immune cells bunching together to
 
surround the offending culprit in the centre, like one big ring-a-ring-o’-roses. The arrow shows a multinucleated giant cell; formed
  of multiple macrophages that have fused together.

REFERENCE: Micro to tele [Internet]. How do histologists diagnose tuberculosis? by Bella [Updated 2012 Mar 4]; cited [2014 Mar 31].
Available from: http://micro2tele.com/2012/03/04/how-do-histologists-diagnose-tb/ 52 
 
 

Cavitation and tuberculous bronchopneumonia

REFERENCE: Atlas of granulomatous disease [Internet]. Yale Rosen M.D.[; cited [2014 Mar
31]. Available from: http://granuloma.homestead.com/files/tb_gross_lung34.jpg

53 
 
Chronic Diffuse Interstitial (Restrictive) diseases
ลักษณะที่สําคัญของโรคกลุ่มนี้ คือ ปอดจะขยายตัวได้น้อยลง พบการอักเสบ รวมไปถึงการ
เกิด fibrosis ที่ผนังถุงลม

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) หรือ Usual Interstitial Pneumonia (UIP)

เกิดจากการอักเสบของถุงลม (alveoli) บ่อยๆ ทําให้มีการกระตุ้นและการซ่อมแซมเนื้อเยื่อซ้ําไปซ้ํามา เกิด


fibroblastic proliferation ในบริเวณรอยโรค จนเกิด Pulmonary fibrosis ขึ้น ทําให้สูญเสียความสามารถในการขนส่ง
ออกซิ เจนไปสู่ เลื อ ด ซึ่ ง คนไข้ จ ะมี อ าการแย่ ล ง ๆ แม้ จ ะได้ รั บ การรั ก ษาแล้ ว ก็ ต าม การปลู ก ถ่ า ยปอด (lung
transplantation) จึงเป็นวิธีท่แี น่นอนและดีที่สุด

Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)


ยังไม่พบสาเหตุที่แน่ชัดว่าอะไรเป็นตัวกระตุ้นของโรค แต่เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน
ตนเอง (immune system) โดยพบการเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติของ eosinophils, mast cells, IL-4 และ IL-13 ซึ่งมาจาก
การควบคุมของ TH2 ที่บริเวณรอยโรค

Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
เกิดจากการอักเสบเรื้อรังของรอยโรคโดยไม่ทราบสาเหตุ ทําให้ epithelium บริเวณรอยโรค ถูกกระตุ้นและ
ถู ก ซ่ อ มแซมบ่ อ ยๆ ซึ่ ง จะหลั่ ง TGF-β1 ก่ อ ให้ เ กิ ด fibroblastic/myofibroblastic proliferation เกิ ด เป็ น fibrosis ใน
ท้ายที่สุด

นอกจากนี้ อาจจะพบโรคนี้ทางพันธุกรรม โดย TGF-β1 จะไปยับยั้งเอนไซม์ telomerase เกิด mutation ของ


โครโมโซม ทําให้ telomere สั้นลง ซึ่งจะไปกระตุ้นให้เกิดการซ่อมแซม และ apoptosis ของ epithelium อีกทั้งยังไป
ยับยั้ง caveolin-1 ซึ่งเป็นตัวที่ช่วยยับยั้งไม่ให้เกิด fibrosis โดยการยับยั้งการสร้าง TGF-β1 ที่จะไปกระตุ้นให้สร้างสาร
ECM (extracellular matix) ภายใน epithelial cell ได้อีกด้วย

ลั ก ษณะที่ ม องเห็ น ด้ ว ยตาเปล่ า จะเห็ น ผิ ว ของเยื่ อ หุ้ ม ปอด (pleural surfaces) เป็ น ลั ก ษณะคล้ า ยหิ น กรวด
(cobblestoned) ขรุขระๆ ซึ่งเกิดจากการหดตัวของรอยแผลเป็น หากเราตัดตามขวางจะเห็น fibrosis แข็งๆ หยุ่นๆ เป็น
สีขาวๆ โดยมักจะพบบริเวณ lobe ล่างของปอด

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา จะพบ การกระจายตัวเป็นหย่อมๆ ของ fibrosis (patchy interstitial fibrosis) หลายหลาย


ลั ก ษณะ ขึ้ น อยู่ กั บ ความรุ น แรงและอายุ อาจพบลั ก ษณะ honeycombing โดยในระยะแรกๆ จะพบ fibroblastic
proliferation เป็นหย่อมๆ ซึ่งจะค่อยๆ มีการสะสมของ collagen เพิ่มขึ้น และจํานวนเซลล์ก็จะค่อยๆ น้อยลง ตามความ
รุนแรงของโรค โดยส่วนใหญ่มักจะเกิดพร้อมๆ กัน

54 
 
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/446/resources/image/bp/2.html

Photomicrograph of the histopathological appearances of usual interstitial pneumonia. High-power magnification


(on the right) shows a focus of fibroblastic proliferation, close to an area of fibrosis within which a mild, non-
specific, chronic inflammatory cell infiltrate can be observed. In the subpleural space, a typical honeycombing
aspect can be recognized.

http://en.wikipedia.org/wiki/Idiopathic_pulmonary_fibrosis

55 
 
Appearance of honeycomb change in a surgical lung biopsy at low magnification. The dilated spaces seen here are filled with
mucin. Hematoxylin-eosin stain, low magnification.

Appearance of usual interstitial pneumonia (UIP) in a surgical lung biopsy at low magnification. The tissue is stained with
hematoxylin (purple dye) and eosin (pink dye) to make it visible. The pink areas in this picture represent lung fibrosis (collagen
stains pink). Note the "patchwork" (quilt-like) pattern of the fibrosis.

A fibroblast focus in a surgical lung biopsy of UIP. Hematoxylin-eosin stain, high magnification. The white space to the left is an
airspace. The pale area to the right is a fibroblast focus. It is an area of active fibroblast proliferation within the interstitium of the
lung.

56 
 
Cryptogenic Organizing Pneumonia (COP) หรือ
Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP)

ลักษณะที่สําคัญของโรคนี้ คือ มีการแข็งตันเป็นหย่อมๆ ของถุงลมบริเวณใต้เยื่อหุ้มปอด


หรือบริเวณรอบๆ หลอดลม และจะพบก้อนของ loose connective tissue ที่เรียกว่า Masson bodies ที่
alveolar duct, alveoli และพบบ่อยที่ bronchioles โดยโครงสร้างของปอดทั่วไปจะปกติ ไม่พบ interstitial
fibrosis และ honeycomb lung ผู้ป่วยจะค่อยๆ มีอาการดีขึ้นหลังจากได้รับ steroid อย่างน้อย 6
เดือน

Etiology (สาเหตุ และปัจจัย)


ยังไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด ว่าอะไรเป็นตัวกระตุ้นของโรค แต่เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการติดเชื้อหรือ
การอักเสบของปอดโดยอาจมีสาเหตุมาจากเชื้อไวรัสและเชื้อแบคทีเรีย หรือการสูดสารพิษ ยา หรือ
การต่อต้านการเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก ก็อาจจะเป็นสาเหตุของโรคนี้

Pathogenesis (พยาธิกําเนิด)
ในปัจจุบันยังไม่สามารถระบุถึงกลไกของโรคได้ชัดเจน แต่สิ่งที่สามารถอธิบายได้ในขณะนี้น้ัน
คื อ COP เกิ ด จากการมี inflammation ใน airway หลั ง จากนั้ น จะเกิ ด กระบวนการ fibrosis ใน
small airway

ลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่า มีการแข็งตัน (consolidation) เป็นหย่อมๆ ของถุงลมบริเวณใต้เยื่อหุ้ม


ปอด หรือบริเวณรอบๆ หลอดลม มักพบที่ lower lobe ไม่พบ interstitial fibrosis และ honeycomb lung

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา พบก้อนของ loose connective tissue ที่เรียกว่า Masson bodies ในช่อง


ถุงลม ส่วนบริเวณอื่นๆ จะปกติ

57 
 
Micrograph showing a Masson body (off center left/bottom of the image - pale circular and paucicellular), as may be seen in
bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. The Masson body plugs the airway. The artery associated with the obliterated airway
is also seen (far left of the image). H&E stain.

http://en.wikipedia.org/wiki/Bronchiolitis_obliterans_organizing_pneumonia

This low magnification images shows numerous alveoli and alveolar ducts occupied by immature connective tissue and fibroblasts.

http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cryptogenic_organizing_pneumonia_(COP)_1.jpg

58 
 
Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia (BOOP). Polypoid plugs of loose fibrous tissue are present in a bronchiole and the
adjacent alveolar ducts and alveoli.

Credit: Image from Rubin E MD and Farber JL MD. Pathology, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999

This entity was formerly known as bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). Plugs of loose
connective tissue are present within alveoli, alveolar ducts, and/or bronchioles in this disorder. Septa are less
fibrotic. The patient is likely to have cough and dyspnea and an x-ray showing patchy nodules, especially in
subpleural location.

http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/pulmonary/cop.html

59 
 
Pulmonary neoplasm
Squamous cell carcinoma

Definition

มะเร็งทีม่ ีต้นกําเนิดจาก squamous epithelium cell โดยพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง และ


สัมพันธ์กับพฤติกรรมการสูบบุหรี่

Pathogenesis

Squamous cell carcinoma ส่วนใหญ่มักเกิดจากการ mutation ของ p53 gene ซึ่งอาจเกิดจาก


การ overexpression ของ p53 protein ได้เช่นกันแต่พบไม่บ่อย รองลงมามักเกิดจากการ mutation ของ
tumor suppressor gene RB1 และจากการศึกษาพบว่าการสูบบุหรี่น้นั มีความเกี่ยวข้องกับการหายไป
ของ allele ที่เกี่ยวของกับ tumor suppressor gene โดยเฉพาะที่ 3p 9p และ 17p

Gross pathology

จะมีลักษณะเป็นก้อนสีขาวพบได้หลายขนาดแล้วแต่ระยะของโรคและ infiltrate ไปกับเนื้อเยื้อ


รอบๆ โดยจะแยกจากเนื้อเยื้อดีรอบๆได้ไม่ชัดเจน ก้อนของมะเร็งชนิดนี้มักเกิดในบริเวณ mainstem
lobar และ segmental bronchi และมักทําให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ

Microscopic pathology

ลักษณะสําคัญของมะเร็งชนิดนี้คือ keratinization ซึ่งพบได้ท้งั แบบ individual cell ในกรณีของ


poorly differentiatied และ kerarin pearl ในกรณีของ well differentiated ลักษณะที่สําคัญต่อมาคือ
intercellular bridge

60 
 
ภาพกําลังขยายต่ํา แสดง invasive nest ของ squamous cell carcinoma (ศรชี้)

ภาพกําลังขยายปานกลาง แสดง invasive nest ของ squamous cell carcinoma

ภาพกําลังขยายสูง แสดง keratin pearl (ศรชี้)

61 
 
Adenocarcinoma

Definition

มะเร็งทีม่ ีต้นกําเนิดมาจาก glandular cell บน epithelial tissue พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย


และไม่เกี่ยวของกับการสูบบุหรี่

Pathogenesis

มักเกิดจากการ mutation ของ KRAS gene ซึ่งการ mutation นี้จะมีโอกาสสูงขึ้นเมื่อสูบบุหรี่


รวมไปถึงการ mutation ของ epidermal growth factor receptor เช่น EGFR ก็ทําให้เกิด
adenocarcinoma ได้เช่นกัน

Gross pathology

มีลักษณะเป็นก้อนสีขาวถึงเทาทีบ่ ริเวณ peripheral ของปอดโดยมักอยู่ใกล้กบั pleural surface


ซึ่งมักทําให้เกิด pleural effusion

Microscopic pathology

พบได้ลักษณะ ได้แก่ 1. acinar pattern จะมีลักษณะเป็น glandular structure ที่แต่ละ lumen มี


ผนังแยกจากกันชัดเจน 2.cribiform pattern จะมีลักษณะเป็น glandular structure ที่แต่ละ lumen ใช้
ผนังร่วมกัน เรียกลักษณะนี้ว่า back-to-back gland 3.papillary pattern มีลักษณะเป็น papillary
structure ยื่นเข้าไปใน lumen และมีส่วนกลางเป็น fibrovascular core 4. solid with mucin จะไม่มี
ลักษณะเป็น glandular structure แต่สามารถแยกจาก SCCA ได้โดยการย้อม mucin ซึ่งแบบสุดท้ายนี้
จะเป็นกรณีของ poorly differentiated

62 
 
ภาพกําลังขยายต่ํา แสดงลักษณะของ papillary growth (ซ้าย) และ acinar pattern (ขวา)

ภาพกําลังขยายปานกลาง แสดงลักษณะของ glandular formation ใน adenocarcinoma

63 
 
Adenocarcinoma in situ

Definition

มะเร็งที่พฒ
ั นามาจาก atypical adenomatous hyperplasia ซึ่งจะพัฒนาไปเป็น
adenocarcinoma แบ่งได้ 2 subtype คือ mucinous และ nonmucinous

Pathogenesis

มักเกิดจากการ mutation ของ KRAS gene ซึ่งการ mutation นี้จะมีโอกาสสูงขึ้นเมื่อสูบบุหรี่ รวมไปถึง


การ mutation ของ epidermal growth factor receptor เช่น EGFR ก็ทําให้เกิด adenocarcinoma ได้
เช่นกัน (เหมือนกับ adenocarcinoma เพราะ adenocarcinoma in situ จะพัฒนาไปเป็น
adenocarcinoma)

Gross pathology

เป็นก้อน nodule มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 mm. สีขาวถึงเทามักพบบริเวณ peripheral ของปอด


ซึ่งอาจมีเพียงก้อนเดียวหรือหลายก้อนก็ได้ ซึ่งลักษณะที่มีหลายก้อนมักทําให้รอยโรคคล้ายกับ
pneumonia จึงเรียกว่า pneumonia-like consolidation

Microscopic pathology

มีลักษณะเฉพาะทีเ่ รียกว่า lepidic growth pattern (ลักษณะเหมือนผีเสื้อเกาะบนรั้ว) โดย cell


มะเร็งจะเจริญเติบโตไปตาม alveolar septum โดยไม่มีการทําลาย alveoli

64 
 
ภพกําลังขยายต่ําแสดงลักษณะของการเจริญของ tumor cells ไปตาม alveolar septa (lepidic growth)
โดยไม่มีการทําลายถุงลมปอด

ภพกําลังขยายปานกลาง เปรียบเทียบเซลล์มะเร็งกับถุงลมปอดปกติ

65 
 
ภาพกําลังขยายสูง แสดงลักษณะของเซลล์มะเร็งเป็น tall columnar cell เรียงตัวไปตาม alveolar septa

66 
 
Small cell carcinoma

Definition

มะเร็งทีม่ ีต้นกําเนิดมาจาก neuroendocrine cell บน epithelium สัมพันธ์กับพฤติกรรมการสูบ


บุหรี่ และทําให้เกิดโรค paraneoplastic syndrome โดย marker ที่สําคัญในการตรวจมะเร็งชนิดนี้ได้แก่
Chromogranin A, synaptophysin, CD56

Pathogenesis

มักเกิดจากการ mutation ของ RB1 gene และ P53 gene การเพิ่มขึ้นของ anti-apoptotic
protein BCL2 และ การลดลงของ pro-apoptotic protein BAX

Gross pathology

เป็นก้อน tumor ที่มกั เกิดบริเวณ central ของปอด สีขาวถึงเทา

Microscopic pathology

มี mitotic figure มากว่า 10/10 HPF เซลล์มะเร็งมักอยู่รวมกันเป็น nest พบ necrosis มีลักษณะ


ของ nucleus ที่ม้วนเข้าหากัน (internuclear molding) chromatin มีลักษณะละเอียดโดยเรียกว่า salt and
pepper pattern พบลักษณะของเส้นเลือดที่ติดสีม่วงซึ่งเกิดจาก nucleus ของเซลล์มะเร็งที่ถกู ดึงรั้งไป
ตาม vascular wall เรียกว่า Azzopardi effect

67 
 
ภาพกําลังขยายปานกลาง แสดงลักษณะของ small cell carcinoma ที่เซลล์มะเร็งมีขนาดเล็ก นิวเคลียสเกือบเต็มเซลล์
ติดสีม่วงเข้ม และมีปริมาณของ cytoplasm น้อย

ภาพกําลังขยายปานกลาง แสดงลักษณะของ nests of tumor cells ที่ถูกกั้นแบ่งด้วย fibrovascular septa

68 
 
ภาพกําลังขยายสูง แสดงลักษณะของ nests of tumor cells ที่มี fibrovascular septa กั้น และพบลักษณะของ
internuclear molding

69 
 
References

Kumar VN, Abbas AB, Fausto NS, Aster J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 8th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.

Ke Wu, Eric Wong and Sultan Chaudhry. LUNG CANCER. Clin Chest Med[internet]. 2011[cited 2014
Apr 4]. Available from: http://www.pathophys.org/lung-cancer/

70