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CHAPITRE

Le sujet âgé
20
Il y a maintenant plus de 39 millions de personnes âgées aux États-
Unis, et il y en aura 88 millions en 2050. L’espérance de vie à la

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naissance est actuellement de 84 ans pour les femmes et de 82 ans
pour les hommes. L’« impératif démographique » est donc d’al-
longer non seulement la durée de vie, mais aussi la « période de
bonne santé » de la population âgée, afin que les seniors restent
valides aussi longtemps que possible, en jouissant de vies riches et
actives dans leurs maisons et leurs communautés.

■ L’évaluation de la personne âgée implique une mise au point


sur le vieillissement en bonne santé ou « réussi » ; la compré-
hension et la mobilisation des soutiens familiaux, sociaux et
communautaires ; les habiletés dirigées vers l’évaluation fonc-
tionnelle, le « sixième signe vital » ; et la promotion d’une
bonne santé et d’une sécurité durables pour la personne âgée.

■ La population âgée présente une grande hétérogénéité. Les


chercheurs distinguent le vieillissement « habituel », avec son
lot de maladies et de handicaps, et le vieillissement « optimal ».
Le vieillissement optimal se voit chez les gens qui ont totale-
ment échappé aux maladies invalidantes et restent bien portants
au-delà de 80-90 ans. Des études sur les centenaires révèlent
que les gènes sont responsables d’environ 20 % de la probabilité
d’atteindre l’âge de 100 ans, et les modes de vie sains d’environ
20 à 30 %.

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CHAPITRE 20

ANAMNÈSE MÉDICALE

➜ Approche du patient
Quand vous parlez à des personnes âgées, faites preuve de respect,
de patience et de vigilance culturelle. Appelez les patients par leur
nom de famille.

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Aménager la pièce de consultation. Assurez-vous que le
bureau ne soit ni trop froid ni trop chaud. Placez-vous directement
en face du patient, assis à hauteur de ses yeux. Une pièce bien éclai-
rée permet au sujet âgé de voir votre mimique et vos gestes.

Plus de 50 % des personnes âgées ont des déficits auditifs. Suppri-


mez les sources de distraction ou de bruit dans la pièce. Envisagez
d’utiliser un microphone – pour amplifier votre voix – relié à une
oreillette mise en place par le patient. Des chaises avec une assise
haute et un grand tabouret, avec une rampe pour monter sur la
table d’examen, rendront service aux patients qui ont des quadri-
ceps faibles.

Adapter le contenu et le rythme de la consultation. Les


gens âgés évoquent souvent des souvenirs. Écoutez ce processus de
remémoration pour obtenir des aperçus importants, et aidez les
patients à parler de leurs souffrances ou de leurs joies et de leurs
réussites.

Mettez en balance la nécessité d’évaluer des problèmes complexes


avec l’endurance et la possible fatigue du patient. Pensez à répartir
la première évaluation sur deux consultations.

Obtenir les symptômes du sujet âgé. Les patients âgés ont


tendance à surestimer leur état de santé même quand l’aggravation
d’une maladie ou d’une invalidité est évidente. Pour réduire le
risque de diagnostic et d’intervention tardifs, utilisez des questions
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LE SUJET ÂGÉ

plus orientées ou des outils de dépistage sanitaire. Consultez les


membres de la famille et les personnes qui s’occupent d’eux.

Les maladies aiguës se présentent différemment chez les personnes


âgées. Faites attention aux modifications de présentation de l’in-
farctus du myocarde et des maladies de la thyroïde. Les patients
âgés infectés ont moins souvent de la fièvre.

Reconnaissez les groupements de symptômes évocateurs de divers


syndromes gériatriques, où différents symptômes sont en interac-

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tion les uns avec les autres, par exemple les chutes, les étourdisse-
ments, la dépression, l’incontinence urinaire et les détériorations
fonctionnelles. La recherche d’un « diagnostic unique » peut ne
convenir qu’à moins de 50 % des personnes âgées.

Des troubles cognitifs peuvent affecter l’anamnèse du patient.


Cependant, même des patients très âgés ayant de légers troubles
cognitifs peuvent donner des renseignements suffisants pour révé-
ler leurs troubles actuels. Utilisez des phrases simples pour obtenir
les informations indispensables. Chez les patients plus gravement
atteints, faites confirmer les symptômes principaux par les proches
ou les soignants.

Tenir compte des dimensions culturelles du vieillisse-


ment. En 2050, le nombre de personnes âgées sera multiplié par
2,3 et le nombre de personnes âgées appartenant à des minorités
par 5,1. Les différences culturelles influent sur l’épidémiologie des
maladies et la santé mentale, le processus d’acculturation, les
inquiétudes particulières des personnes très âgées, la possibilité
d’erreurs de diagnostic, et la disparité des évolutions. Revoyez les
composantes de la conscience de soi, indispensables à la compé-
tence culturelle, discutée au chapitre 3 (p. 54-55). Enquérez-vous
de conseillers spirituels et de guérisseurs traditionnels. Les valeurs
culturelles affectent en particulier les décisions de fin de vie. Les
anciens, la famille, et même un groupe communautaire peuvent
prendre ces décisions, avec ou pour le patient âgé.
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CHAPITRE 20

➜ Sujets d’inquiétude fréquents


Sujets d’inquiétude fréquents

■ Activités de base de la vie quotidienne.


■ Activités instrumentales de la vie quotidienne.
■ Traitements.
■ Tabac et alcool.
■ Douleur aiguë et persistante.
Nutrition.

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■ Fragilité.
■ Directives anticipées et soins palliatifs.

Replacez les symptômes dans le contexte de votre évaluation


fonctionnelle globale, en ayant toujours pour objectif d’aider les
personnes âgées à maintenir un bien-être et un niveau de fonction-
nement optimaux.

Activités de base de la vie quotidienne. Les activités de la vie


quotidienne fournissent un point de référence important pour le
futur. Vous pouvez dire : « Parlez-moi de votre journée type », ou
« Racontez-moi votre journée d’hier ». Puis passez à un plus grand
niveau de détails : « Vous vous levez à 8 heures du matin ? Com-
ment se déroule le lever ? »
Activités de la vie quotidienne
Activités de base de la vie Activités instrumentales de la vie
quotidienne (AVQ) quotidienne (AIVQ)
Se laver Se servir du téléphone
S’habiller Faire ses courses
Faire sa toilette Préparer ses repas
Se transférer* Tenir la maison
Être continent Laver le linge
S’alimenter Utiliser les moyens de transport
Prendre ses médicaments
Gérer son argent
* NdT : par exemple, se lever d’un fauteuil et aller au lit.

494
LE SUJET ÂGÉ

Traitements. Les personnes âgées de plus de 65 ans reçoivent


environ 30 % de toutes les prescriptions. Environ 30 % d’entre elles
prennent plus de huit médicaments prescrits par jour ! Établissez
l’histoire complète des traitements, avec le nom, la dose, le nombre
de prises, et l’indication de chaque médicament. Explorez toutes
les composantes des polymédications, y compris l’utilisation
concomitante de plusieurs médicaments, la sous-utilisation, l’utili-
sation inappropriée et la non-observance. Renseignez-vous sur la
consommation de médicaments non prescrits, de vitamines et sup-

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pléments nutritionnels, et de psychotropes. Rappelez-vous que les

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traitements sont le plus fréquent des facteurs modifiables du risque

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de chute.

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Tabac et alcool. À chaque consultation, conseillez aux fumeurs /g

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âgés d’arrêter de fumer. On estime que 2 à 20 % des personnes de


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plus de 65 ans ont des problèmes liés à l’alcool, et on s’attend à


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une augmentation de ce pourcentage avec le vieillissement de la


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population dans les prochaines décennies. Malgré la prévalence des


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problèmes d’alcool chez les personnes âgées, les taux de détection


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et de traitement sont faibles. Utilisez le questionnaire CAGE pour


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découvrir un problème de boisson (voir p. 63), qui contribue aux


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interactions médicamenteuses et aggrave les comorbidités.


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Douleur aiguë et persistante. La douleur et les plaintes asso-


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ciées motivent 80 % des consultations médicales ; il s’agit en géné-


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ral de douleurs musculosquelettiques, du dos ou articulaires. Les


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patients âgés signalent plus rarement leur douleur, ce qui entraîne


une souffrance indue, une dépression, un isolement social, un han-
dicap physique et une perte de fonction.

Posez des questions sur la douleur chaque fois que vous voyez un
patient âgé. Demandez spécifiquement : « Avez-vous des douleurs
actuellement ? En avez-vous eu la semaine passée ? » Des échelles
unidimensionnelles, telles que l’échelle analogique visuelle (EVA),
des images et l’échelle verbale de 0 à 10, sont toutes validées et très
faciles à utiliser.
495
CHAPITRE 20

Caractéristiques de la douleur aiguë et persistante


Douleur aiguë Douleur persistante (chronique)

Début net Dure plus de 3 mois


Pathologie évidente Souvent associée à des altérations psycholo-
giques ou fonctionnelles
Durée brève Peut varier dans le temps, en qualité et en
intensité
Causes fréquentes : postopératoire, Causes fréquentes : rhumatisme, cancer,

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traumatisme, céphalées claudication, crampes des membres infé-
rieurs, névrite, radiculite

Source : Reuben DB, Herr KA, Pacala JT et al. Geriatrics at your fingertips : 2004. 6th ed. Malden,
MA : Blackwell Publishing, Inc., for the American Geriatrics Society, 2004 : p. 149.

Nutrition. Chez les personnes âgées, il est particulièrement


important de préciser le régime alimentaire et d’utiliser l’« estima-
tion rapide des apports » et la « check-list du dépistage nutrition-
nel » (p. 85).

Fragilité. Ce syndrome multifactoriel lié aux déclins des réserves


physiologiques, de la masse musculaire, de l’énergie et de l’apti-
tude à l’effort a une prévalence de 4 à 22 %. Mettez en œuvre les
interventions adéquates.

Directives anticipées et soins palliatifs. Initiez cette discus-


sion avant l’apparition d’une maladie grave. La planification des
soins à l’avance suppose d’informer le patient, de solliciter ses pré-
férences, d’identifier les personnes de confiance ou les mandataires
de santé, et de manifester de l’empathie et du soutien. Utilisez un
langage clair et simple. Questionnez le patient sur ses préférences
concernant les ordres écrits de « ne pas réanimer » (DNR : « Do
Not Resuscitate »), spécifiant les mesures de suppléance des fonc-
tions vitales « au cas où le cœur ou les poumons s’arrêteraient de
fonctionner ». Incitez le patient à désigner par écrit une personne
de confiance ou à donner un pouvoir à un homme de loi pour
les soins médicaux, « quelqu’un qui pourra prendre des décisions
496
LE SUJET ÂGÉ

conformes à vos volontés en cas de confusion ou d’urgence ». Il


vaut mieux que ces discussions aient lieu dans un cabinet médical
que dans le cadre incertain et stressant de l’urgence ou des soins
aigus.
Le but des soins palliatifs est « de soulager la souffrance et d’amé-
liorer la qualité de vie des patients arrivés à un stade avancé de leur
maladie, et de leurs familles, grâce à des connaissances et des com-
pétences particulières, qui comprennent la communication avec le
patient et ses parents ; la prise en charge de la douleur et des autres
symptômes ; un soutien psychosocial, spirituel et comportemen-

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tal ; et la coordination de tous les services médicaux et sociaux ».

PROMOTION DE LA SANTÉ ET CONSEILS :


FAITS ET RECOMMANDATIONS

Sujets importants pour la promotion de la santé


et les conseils

■ Quand dépister.
■ Dépistage du cancer.
■ Dépression, démence et détérioration cognitive.
■ Maltraitance des personnes âgées.

Quand dépister. Avec l’allongement de la durée de vie au-delà


de 80 ans, de nouveaux problèmes se posent pour le dépistage. En
général, fondez les décisions de dépistage sur le contexte propre à
chaque personne âgée plutôt que seulement sur l’âge. Prenez en
considération l’espérance de vie, le temps nécessaire pour tirer pro-
fit du dépistage, et les préférences du patient. Si l’espérance de vie
est brève, l’American Geriatrics Society (AGS) recommande de
donner la priorité aux traitements profitables au patient pour le
temps qu’il lui reste à vivre.
497
CHAPITRE 20

■ Dépistez les changements de la vision et de l’audition liés à


l’âge. Ils font partie du « Dépistage gériatrique en 10 minutes »
(voir p. 501-502).
■ Recommandez une activité physique aérobie régulière, les exer-
cices de résistance pour augmenter la force, et les exercices
d’équilibre tels que le Tai-Chi.
■ Vaccinations. Elles comprennent le vaccin antipneumococcique
une fois après 65 ans, le vaccin antigrippal annuellement après
65 ans, des rappels de tétanos-diphtérie tous les dix ans, et le

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vaccin contre le zona.
■ Encouragez la sécurité à la maison. Rectifiez un éclairage insuf-
fisant, des chaises trop hautes, des surfaces irrégulières ou glis-
santes et des dangers environnementaux.

Dépistage du cancer. Le dépistage des cancers est controversé


compte tenu des données limitées chez les personnes de plus de
70-80 ans. Les directives de l’US Preventive Services Task Force
(US PSTF) sont résumées ci-dessous :
■ cancer du sein (2009) : une mammographie tous les 2 ans de 50
à 74 ans ; preuves insuffisantes après ;
■ cancer du col (2003) : dépistage systématique jusqu’à 65 ans si
bas risque ;
■ cancer colorectal (2008) : une coloscopie tous les 10 ans à partir
de 50 ans, un examen lourd pour nombre de patients âgés ; une
sigmoïdoscopie tous les 5 ans avec des tests très sensibles de
recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) tous les 3 ans ;
ou des RSOS tous les ans de 50 à 75 ans ;
■ cancer de la prostate (2008) : preuves insuffisantes pour émettre
des recommandations ;
■ cancer de la peau (2006), cancer du poumon (2004) : preuves
insuffisantes. L’AGS recommande de rechercher des cancers de
la peau et de la bouche chez les patients à risque élevé.
498
LE SUJET ÂGÉ

Dépression, démence et détérioration cognitive. Une


dépression affecte 10 % des hommes âgés et 18 % des femmes
âgées. Utilisez les questions de dépistage du chapitre 5, p. 91.

La démence est un « syndrome acquis de déclin de la mémoire et


d’au moins un autre secteur cognitif, tel que le langage, la fonction
visuospatiale ou la fonction exécutive, suffisant pour perturber le
fonctionnement social et professionnel ». Elle affecte 13 % des
Américains de plus de 65 ans. Ses principales caractéristiques com-
prennent :

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■ une vigilance normale mais des déficits de la mémoire à court
terme et de subtiles erreurs de langage ;
■ des difficultés perceptives visuospatiales et une perte de l’orien-
tation dans l’espace ;
■ des changements de la fonction exécutive ou de la capacité à
effectuer des tâches séquentielles ;
■ à des stades tardifs, un jugement altéré, une aphasie, une apraxie
et une perte des activités de la vie quotidienne.

La plupart des démences séniles représentent des maladies


d’Alzheimer (50 à 85 %) ou des démences vasculaires par infarctus
cérébraux multiples (10 à 20 %). La démence a souvent un début
lent et insidieux. Les stades précoces de la détérioration cognitive
légère peuvent n’être détectés que par des tests cognitifs. Prêtez
l’oreille aux plaintes de la famille concernant des comportements
nouveaux ou inhabituels. Recherchez des facteurs favorisants, tels
que des traitements, une dépression, des troubles métaboliques,
ou d’autres affections médicales ou psychiatriques.

Maltraitance des personnes âgées. Dépistez de possibles


mauvais traitements chez les patients âgés, comprenant les sévices,
la négligence, l’exploitation et l’abandon. Leur prévalence est envi-
ron de 1 à 10 % dans cette tranche de la population ; cependant,
des cas bien plus nombreux restent méconnus.
499
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN
L’évaluation de la personne âgée s’écarte du format traditionnel de
l’interrogatoire et de l’examen physique. Il importe d’utiliser des
techniques renforcées d’interrogatoire, de mettre l’accent sur le
fonctionnement quotidien et les sujets clés de la santé des per-
sonnes âgées, et de se centrer sur l’évaluation fonctionnelle.

➜ Évaluation de l’état fonctionnel :

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la sixième constante vitale
Évaluation de la capacité fonctionnelle. Le statut fonction-
nel est la capacité à effectuer des tâches et à remplir les rôles sociaux
d’une plus ou moins grande complexité dans la vie quotidienne.
Plusieurs outils d’évaluation fondés sur les performances sont dis-
ponibles. L’outil de dépistage présenté ci-après est bref, possède
une forte concordance entre observateurs et peut être facilement
utilisé par le personnel d’un cabinet médical. Il couvre les trois
domaines importants de l’évaluation gériatrique : le fonctionne-
ment physique, cognitif et psychosocial. Il aborde la vision et l’au-
dition, et l’incontinence urinaire, un problème souvent caché, qui
retentit grandement sur les relations sociales et l’estime de soi des
personnes âgées. Un moyen mnémotechnique pour aider les étu-
diants à retenir les causes d’incontinence urinaire est DIAPERS
(« couches », en anglais) : Délire, Infection, urétrite/vaginite
Atrophique, produits Pharmaceutiques, diurèse Excessive (due par
exemple à une insuffisance cardiaque ou à une hyperglycémie),
mobilité Restreinte et encombrement Stercoral.

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LE SUJET ÂGÉ

Dépistage gériatrique en 10 minutes


Problème et mesure de dépistage Dépistage positif

Vision : deux temps Une réponse par « oui » et une acuité


Demandez : « Avez-vous du mal à visuelle < 5/10 sur la planche de Snel-
conduire, ou à regarder la télévision, ou len.
à lire, ou à accomplir l’une ou l’autre
de vos activités quotidiennes à cause de
votre vue ? ».
Si oui, testez alors chaque œil avec une

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planche de Snellen, le patient étant
muni de ses verres correcteurs (si c’est
applicable).

Audition Incapacité d’entendre 1 000 ou 2 000 Hz


Utilisez un audiomètre réglé à 40 dB dans les deux oreilles, ou les deux fré-
et testez l’audition aux fréquences de quences dans une oreille.
1 000 et 2 000 Hertz.

Mobilité des membres inférieurs Incapacité d’accomplir le tout en moins


Chronométrez le patient après lui de 15 secondes.
avoir demandé : « Levez-vous de la
chaise, parcourez rapidement 6 mètres,
faites demi-tour, revenez à la chaise et
asseyez-vous. ».

Incontinence urinaire : deux temps « Oui » aux deux questions.


Demandez : « Au cours de l’année
écoulée, avez-vous perdu des urines et
vous êtes-vous mouillé ? ».
Si oui, demandez alors : « Avez-vous
perdu des urines à au moins 6 reprises,
à des dates différentes ? ».

501
CHAPITRE 20

Dépistage gériatrique en 10 minutes (suite)


Nutrition/perte de poids : deux temps « Oui » à la question, ou un poids
Demandez : « Avez-vous maigri de 5 kg < 45 kg.
ou plus au cours des 6 derniers mois,
sans faire de régime ? ».
Pesez le patient.

Mémoire Incapacité de se rappeler les 3 items


Se rappeler 3 items. 1 minute plus tard.

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Dépression « Oui » à la question.
Demandez : « Vous sentez-vous sou-
vent triste ou déprimé ? ».

Incapacité physique : six questions « Non » à n’importe laquelle de ces


questions.
« Êtes-vous capable de :
◗ faire des activités fatigantes telles
qu’une marche rapide ou du vélo ?
◗ faire des gros travaux dans la maison,
comme laver les vitres, les murs ou les
sols ?
◗ aller acheter de l’alimentation ou des
vêtements ?
◗ aller dans des endroits éloignés ?
◗ vous laver avec une éponge, prendre
un bain ou vous doucher ?
◗ vous habiller, c’est-à-dire enfiler une
chemise, fermer des boutons, tirer une
fermeture-éclair ou vous chausser ? »

Source : Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly : clinical confir-
mation of a screening instrument. Am J Med 1996 ; 100 : 438-440.

502
LE SUJET ÂGÉ

Évaluation plus poussée des chutes. Chaque année, à peu


près 35 à 40 % des personnes âgées bien portantes vivant à domi-
cile font des chutes. L’incidence à l’hôpital et en maison de retraite
atteint presque le triple, avec des blessures dans environ 25 % des
cas.

L’AGS recommande d’évaluer les facteurs de risque de chute au


cours des examens systématiques en soins primaires, et de renfor-
cer cette évaluation dans les groupes à risque élevé : ceux qui ont fait
une ou plusieurs chutes, les pensionnaires des maisons de retraite
et ceux qui ont tendance à se blesser en tombant. Déterminez

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comment la chute est survenue, en demandant des détails aux
témoins, et identifiez les facteurs de risque, les comorbidités, l’état
fonctionnel et les risques environnementaux. Couplez cette éva-
luation à des actions préventives, comme les exercices de marche et
d’équilibre et les exercices de musculation, la supplémentation en
vitamine D, la réduction des dangers domestiques, l’arrêt des
médicaments psychotropes, et une évaluation multifactorielle pour
des interventions ciblées. Les recommandations de l’AGS sur
l’évaluation et les interventions multifactorielles sont présentées
ci-après.

503
CHAPITRE 20

Prévention des chutes chez les personnes âgées vivant à domicile


Une personne âgée rencontre
un professionnel de santé

Une réponse « Oui » à l’une


Dépistez les chutes ou le risque de chute : des questions de dépistage
1. Une ou deux chutes au cours des 12 mois
écoulés ?
2. Se présente avec une chute aiguë ?
3. Difficultés avec la marche ou l’équilibre ? 1. Procédez à l’interrogatoire médi-
cal, à l’examen physique, à l’éva-
Non luation cognitive et fonctionnelle.
2. Déterminez le risque multifactoriel
La personne rapporte-t-elle une chute de chutes :

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unique au cours des 12 mois écoulés ? a. antécédents de chutes
b. traitements
Non Oui c. marche, équilibre et mobilité
d. acuité visuelle
Évaluez la démarche et l’équilibre e. autres troubles neurologiques
f. force musculaire
Oui g. fréquence et rythme cardiaques
h. hypotension orthostatique
Y a-t-il des anomalies de la démarche i. pieds et chaussures
ou une instabilité identifiées ? j. risques environnementaux

Non

Non Oui
Y a-t-il une indication à
une intervention supplémentaire ?

Réévaluez Initiez une intervention multifactorielle/à composantes multi-


périodiquement ples pour corriger un (des) risque(s) identifié(s) et prévenir
les chutes :
1. Réduisez les traitements
2. Fournissez un programme d’exercices adapté à chaque
individu
3. Traitez un trouble visuel (y compris la cataracte)
4. Soignez une hypotension orthostatique
5. Soignez des anomalies du rythme et de la fréquence
cardiaque
6. Supplémentez en vitamine D
7. Prenez en charge les problèmes de pied et de chaussures
8. Modifiez l’environnement domestique
9. Apportez une éducation et une information

Source : Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British
Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Society Clinical
Pratice guideline for prevention of falls in older persons, 2010. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 148-
157. Également accessible sur http://www.americangeriatrics.org/files/documents/health_care_
pros/JAGS.Falls.Guidelines.pdf. Visité le 24 janvier 2011. Voir aussi l’US Preventive Services Task
Force. Interventions to Prevent Falls in Older Adults, Topic Page. Décembre 2010. Accessible sur
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfalls.htm. Visité le 24 janvier 2011.

504
LE SUJET ÂGÉ

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

➜ Examen physique de la personne âgée

Constantes vitales. Mesurez la Une hypertension systolique isolée


pression artérielle (PA), à la (PA systolique ≥ 140 mmHg)
recherche d’une élévation de la après 50 ans triple le risque de
PA systolique et d’un élargisse- maladie coronarienne chez les
ment de la PA différentielle (la hommes. Une PA différentielle
PA systolique moins la PA dia- ≥ 60 mmHg est un facteur de

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stolique). risque de maladie cardio-
vasculaire et rénale et d’AVC.

Revoyez les catégories d’hy-


pertension du JNC 7 pour gui-
der la détection précoce et le
traitement.

Recherchez une hypotension Une hypotension orthostatique


orthostatique, définie par une se voit chez 10 à 20 % des
chute de la PA systolique personnes âgées et chez près
≥ 20 mmHg ou de la PA diasto- de 30 % de celles qui vivent en
lique ≥ 10 mmHg après moins maison de retraite, notamment
de 3 minutes de station de- le matin, au lever. Elle peut se
bout. Mesurez la PA dans deux manifester par des étourdis-
sements, une faiblesse, une insta-
positions : en décubitus dorsal,
bilité, une vision brouillée et,
après 10 minutes de repos,
chez 20 à 30 % des patients, par
puis dans les 3 minutes suivant une syncope.
le passage en position debout.
Recherchez des traitements, des
troubles végétatifs, un diabète
sucré, un repos au lit prolongé,
une spoliation sanguine et des
troubles cardiovasculaires.

505
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Mesurez la fréquence cardia- Une FR ≥ 25 mouvements


que (FC), la fréquence respira- respiratoires/minute indique une
toire (FR) et la température. infection respiratoire basse ou,
La fréquence du choc de la possiblement, une insuffisance
pointe du cœur peut être plus cardiaque ou une MPCO.
informative dans les troubles
du rythme chez les personnes L’hypothermie est plus fréquente
âgées. Utilisez des thermo- chez les patients très âgés.
mètres précis pour les basses

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températures.

Le poids et la taille sont très Un poids faible est un indicateur


importants et nécessaires au clé de dénutrition.
calcul de l’indice de masse cor- La dénutrition se voit dans la
porelle (p. 72). Il faut peser dépression, l’alcoolisme, les
les patients à chaque consulta- troubles cognitifs, les cancers,
tion. Mesurez la saturation en les insuffisances viscérales
oxygène avec un oxymètre de chroniques (cardiaque, rénale,
pouls. pulmonaire), la consommation
de médicaments, l’isolement
social et la pauvreté.

Peau. Notez les modifications Peau sèche, squameuse,


physiologiques dues au vieillis- rugueuse et souvent
sement, telles que l’amincisse- prurigineuse.
ment, la perte de tissu élastique
et de turgor, et la formation de
rides.

Vérifiez la face d’extension des Plaques blanches dépigmentées


mains et des avant-bras. (pseudo-cicatrices) ; macules
ou plaques violettes, bien
délimitées, qui s’effacent en
plusieurs semaines (purpura
actinique).

506
LE SUJET ÂGÉ

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Recherchez des lésions dues à Distinguez ces lésions d’un


l’exposition au soleil. Il peut épithélioma basocellulaire et d’un
s’agir d’un lentigo actinique épithélioma spinocellulaire
(taches hépatiques) ou d’une (p. 127-128). Une lésion
kératose actinique, des papules asymétrique, surélevée et foncée,
planes superficielles surmontées avec des bords irréguliers est
d’une squame sèche (p. 127). suspecte de mélanome.

Inspectez la peau à la recherche

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de comédons ou points noirs, sur
les joues et autour des yeux ; de
taches rubis (p. 125), et de kéra-
toses séborrhéiques (p. 127).
Recherchez des lésions vésicu- Zona, dû à la réactivation du
leuses douloureuses dans le virus varicelle-zona latent dans
territoire d’un dermatome. les ganglions rachidiens.

Chez les patients âgés alités, Les escarres peuvent être dues à
surtout s’ils sont cachectiques l’oblitération des artérioles et des
ou neurologiquement atteints, capillaires vascularisant la peau
inspectez complètement la ou à des forces de cisaillement
peau à la recherche de lésions (glissement entre les draps, mise
ou d’ulcérations. en position assise incorrecte).

TYONG. Inspectez les pau- Ptosis sénile dû à la faiblesse du


pières, les bords des orbites et releveur de la paupière
les yeux. supérieure, au relâchement de la
peau et à l’alourdissement de la
paupière supérieure.
Ectropion ou entropion des
paupières inférieures (p. 155-156).
Jaunissement des sclérotiques et
arc sénile (ou gérontoxon), un
anneau blanchâtre autour du
limbe cornéen, sans signification
pathologique.

507
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Testez l’acuité visuelle avec Plus de 40 millions d’Américains


une planche de Snellen porta- ont des vices de réfraction, type
tive ou murale. presbytie.

Examinez soigneusement les Les cataractes, le glaucome et


cristallins et les fonds d’yeux. la dégénérescence maculaire
augmentent de fréquence avec
l’âge.

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Inspectez soigneusement les Les cataractes sont la première
deux cristallins à la recherche cause de cécité de par le monde.
d’opacités.

Évaluez le rapport excavation Un rapport excavation de la


de la papille/papille, normale- papille/papille augmenté évoque
ment ≤ 1/2. un glaucome à angle ouvert, qui
peut entraîner une perte de la
vision périphérique et centrale et
une cécité. Sa prévalence est
trois à quatre fois plus élevée
chez les Afro-Américains.

Inspectez les fonds d’yeux à la La dégénérescence maculaire


recherche de corps colloïdes provoque une mauvaise vision
responsables d’altérations de la centrale et une cécité. Elle peut
pigmentation, les druses. Les être sèche, atrophique (plus
druses peuvent être dures et fréquente mais moins grave) ou
bien délimitées, ou molles et humide, exsudative, avec une
néovascularisation.
confluentes, avec une pigmen-
tation altérée.

Testez l’audition avec la voix Enlever un bouchon de cérumen


chuchotée (voir p. 146-147) ou peut améliorer immédiatement
un audiomètre. Vérifiez bien l’audition.
l’absence de cérumen dans les
conduits auditifs externes.
508
LE SUJET ÂGÉ

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Examinez la cavité buccale : Une mauvaise odeur peut être


odeur, aspect de la muqueuse due à une mauvaise hygiène
gingivale, caries, mobilité des buccale, à une parodontite ou
dents et débit de salive. à des caries.

Une gingivite peut être due à une


parodontolyse.

Inspectez-la attentivement à la Plaque dentaire et cavités en cas

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recherche de lésions de la de caries. Mobilité accrue des
muqueuse buccale. Demandez dents ; risque d’inhalation de
au patient d’enlever ses pro- dents.
thèses dentaires, afin de voir
des lésions gingivales dues à Diminution de la salivation due
ces prothèses. à certains traitements, une
irradiation, un syndrome de
Sjögren ou une déshydratation.

Tumeurs buccales, en général sur


les bords de la langue ou le
plancher de la bouche.

Thorax et poumons. Notez les Augmentation du diamètre


petits signes des changements antéropostérieur du thorax,
de la fonction pulmonaire. respiration avec les lèvres
pincées, et dyspnée en parlant
ou lors d’un effort minime dans
la maladie pulmonaire chronique
obstructive (MPCO).

Appareil cardiovasculaire. Re- Une hypertension systolique


voyez les valeurs de la PA et de isolée et un élargissement de la
la FC. différentielle sont des facteurs de
risque cardiaque. Cherchez une
hypertrophie ventriculaire gauche
(HVG).

509
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Inspectez les pulsations vei- Une aorte athéroscléreuse


neuses jugulaires, palpez les sinueuse peut élever la pression
pouls carotidiens et auscultez dans les veines jugulaires
les carotides à la recherche de gauches, en gênant le retour du
souffles. sang dans l’oreillette droite.
Souffles carotidiens dans la
sténose carotidienne.

Appréciez le maximum du Choc précordial prolongé dans

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choc précordial, puis écoutez l’HVG ; choc précordial étalé
les bruits du cœur. dans l’insuffisance cardiaque
(voir p. 207).
Chez les personnes âgées, B3 en
cas de dilatation du ventricule
gauche due à une insuffisance
cardiaque ou à une cardiomyo-
pathie ; B4 dans l’hypertension
artérielle.

Recherchez des souffles car- Un souffle cardiaque systolique


diaques en auscultant toutes les crescendo-decrescendo dans le
zones du cœur (voir p. 209- deuxième espace intercostal
211). Décrivez le temps, la droit évoque une sclérose ou un
forme, la localisation du maxi- rétrécissement aortique. Ces deux
mum d’intensité, l’irradiation, affections comportent un risque
accru de maladie cardio-
l’intensité, la hauteur et la qua-
vasculaire et de décès.
lité de tout souffle détecté.
Un souffle holosystolique rude à
la pointe du cœur suggère une
insuffisance mitrale, fréquente
chez les patients très âgés.

Pour les souffles systoliques Retard du pouls radial par


entendus sur la clavicule, rapport au pouls brachial quand
recherchez un retard du pouls ces deux pouls sont palpés (mais
radial par rapport au pouls bra- pas comprimés) simultanément
chial. dans le rétrécissement aortique.

510
LE SUJET ÂGÉ

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Seins et aisselles. Palpez soi- Possibilité de cancer du sein.


gneusement les seins, à la
recherche de grosseurs et de
masses.

Abdomen. Auscultez l’abdo- Souffles en cas d’athérosclérose.


men à la recherche de souffles
sur l’aorte, les artères rénales et

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les artères fémorales.

Inspectez la partie supérieure On peut trouver une aorte


de l’abdomen ; palpez à gauche élargie et une masse pulsatile
de la ligne médiane, pour déce- dans un anévrisme de l’aorte
ler les pulsations aortiques. abdominale.

Organes génitaux féminins et examen gynécologique. Expliquez


soigneusement les étapes de cet examen et prenez le temps de bien
installer la patiente. Si la femme a un rhumatisme ou des
déformations rachidiennes qui l’empêchent de fléchir les hanches
ou les genoux, une assistante peut élever avec douceur ses membres
inférieurs et les soutenir ou l’aider à se mettre en décubitus latéral
gauche.

Inspectez la vulve à la recherche Les masses bénignes


des changements liés à la comprennent les condylomes,
ménopause ; identifiez toute les fibromes, les léiomyomes et
masse des lèvres. Des tuméfac- les kystes sébacés.
tions bleuâtres peuvent être des
varicosités. Bombement de la paroi
antérieure du vagin, en dessous
de l’urètre, en cas d’urétrocèle.

Inspectez l’urètre à la recherche Hypertrophie du clitoris dans les


de caroncules, des prolapsus tumeurs sécrétant des androgènes
charnus et érythémateux de la ou en cas d’utilisation de crèmes
muqueuse, par le méat urétral. aux androgènes.

511
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Examen au spéculum
Inspectez les parois vaginales, Cristallisation en feuille de
qui peuvent être atrophiques, fougère du mucus cervical, tra-
et le col utérin. duisant une imprégnation œstro-
génique, en cas de traitement
hormonal substitutif, d’hyperpla-
sie de l’endomètre, et de tumeurs
sécrétant des œstrogènes.
Obtenez des cellules du col

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pour les frottis cervicaux. Faites
un prélèvement « à l’aveugle »
si le vagin est atrophié.
En retirant le spéculum, deman- Prolapsus utérin, cystocèle,
dez à la patiente de pousser. urétrocèle ou rectocèle.

Touchers
Faites un toucher vaginal. Voir le tableau 14-6 : « Positions
de l’utérus et fibromyomes
utérins », p. 315.
Mobilité du col restreinte par
l’inflammation, un cancer ou des
adhérences postopératoires.
Ovaires palpables en cas de
cancer de l’ovaire.
Faites un toucher rectovaginal, Utérus augmenté de volume,
si c’est indiqué. fixé ou irrégulier en cas
d’adhérences ou de cancer.
Masses rectales perceptibles dans
le cancer du côlon.
Organes génitaux masculins et Smegma, cancer du pénis,
prostate. Examinez le pénis ; hydrocèle vaginale.
décalottez le gland, si le pré-
puce est présent. Examinez le
scrotum, les testicules et les
épididymes.
512
LE SUJET ÂGÉ

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Faites un toucher rectal. Masses rectales dans le cancer du


côlon. Hypertrophie bénigne
(adénome) de la prostate en cas
d’augmentation de volume ;
cancer de la prostate en cas de
nodules ou de masses.

Système vasculaire périphé- Souffles sur ces artères en cas


rique. Auscultez l’abdomen, à d’athérosclérose.

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la recherche de souffles aor-
tiques, rénaux ou fémoraux.
Palpez les pouls. Pouls diminués ou abolis en cas
d’occlusion artérielle. Confirmez
avec un indice cheville-bras (voir
p. 276-278).

Appareil locomoteur. Étudiez Revoyez les techniques


la mobilité globale et la dé- d’examen des différentes
marche. Faites un test chrono- articulations au chapitre 16 :
métré « Get up and go » (litté- « Appareil locomoteur ». Voir le
ralement « lève-toi et marche »). tableau 20-1 : « Test chrono-
métré Get up and Go », p. 517.

En cas de déformations articu- Dégénérescence articulaire dans


laires, de limitations de la l’arthrose ; inflammation
mobilité ou de douleurs aux articulaire dans la polyarthrite
mouvements, faites un examen rhumatoïde et la goutte. Voir les
plus complet. tableaux 16-1 à 16-4, p. 365-
372.

Système nerveux. Reportez- Apprenez à distinguer le délire


vous aux résultats du « Dépis- de la dépression et de la
tage gériatrique en 10 minu- démence. Voir les
tes » (p. 501-502). Approfon- tableaux 20-2 : « Délire et
dissez l’examen si vous notez démence », p. 518-519, et 20-3 :
des déficits. Concentrez-vous « Dépistage de la démence :
sur la mémoire et l’affect. le Mini-Cog », p. 520.

513
CHAPITRE 20

TECHNIQUES D’EXAMEN CONSTATATIONS POSSIBLES

Évaluez la démarche et l’équi- Les anomalies de la démarche et


libre, en particulier en station de l’équilibre, en particulier
debout ; le temps nécessaire l’élargissement de la base, le
pour faire 8 pas ; les caractéris- ralentissement et l’allongement
tiques du pas, telles que sa du pas et la difficulté à tourner,
largeur, son rythme et son sont liées au risque de chutes.
amplitude ; et le demi-tour.
Bien que des anomalies neuro- Changements physiologiques

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logiques soient fréquentes chez dus au vieillissement : inégalité
les personnes âgées, leur préva- de taille pupillaire (anisocorie),
lence sans maladie identifiable diminution du balancement et
augmente avec l’âge et atteint des mouvements spontanés des
30 à 50 %. membres supérieurs,
augmentation de la raideur des
membres inférieurs et anomalies
de la démarche, présence des
réflexes de la moue et de la
préhension, et diminution de la
sensibilité vibratoire des orteils.

Recherchez et analysez un Le tremblement parkinsonien est


tremblement, une rigidité, une lent et survient au repos, à type
bradykinésie, une microgra- d’émiettement ; il est aggravé
phie, une démarche hésitante, par le stress et disparaît pendant
et des difficultés à se retourner le sommeil et le mouvement.
dans le lit, à ouvrir la mâchoire Le tremblement essentiel est
et à se lever d’une chaise. souvent bilatéral et symétrique,
avec des antécédents familiaux,
et une diminution par l’alcool.

514
LE SUJET ÂGÉ

CONSIGNER VOS OBSERVATIONS


En parcourant ce CRO de l’examen physique, vous remarquerez
quelques constatations anormales. Testez-vous. Voyez si vous êtes
capable de les interpréter en fonction de ce que vous avez appris
sur l’examen de la personne âgée.

Consigner l’examen physique : le sujet âgé

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M. J. est une personne âgée apparemment bien-portante mais
amaigrie, avec une bonne masse musculaire. Il est alerte et
interactif et se rappelle bien de l’histoire de sa vie. Il est accom-
pagné par son fils.
Constantes vitales. Taille (sans les chaussures) : 1,60 m. Poids
(habillé) : 65 kg. IMC = 25. PA = 145/88 mmHg au bras droit,
couché ; 154/94 mmHg au bras gauche, couché. FC : 98/min,
régulière. FR : 18/min. Température buccale : 37 °C.
Dépistage gériatrique en 10 minutes : voir p. 501-502.
Vision : le patient signale des difficultés à lire. Acuité visuelle à
3/10 à la planche de Snellen.
Audition : n’entend pas la voix chuchotée des deux côtés.
N’entend pas l’audiomètre à 1 000 et 2 000 Hz des deux côtés.
Nécessité d’une évaluation plus poussée pour la prescription
de verres et, éventuellement, d’une aide auditive.
Mobilité des membres inférieurs : peut parcourir 6 mètres
rapidement, faire demi-tour, retourner à sa chaise et s’asseoir
en 14 secondes.
Continence urinaire : a perdu des urines et s’est souillé
20 jours différents.
(suite)

515
CHAPITRE 20

Consigner l’examen physique : le sujet âgé (suite)

Nécessité d’une évaluation plus poussée de l’incontinence :


questionnaire DIAPERS (voir p. 500), examen de la prostate,
résidu postmictionnel, qui est normalement ≤ 50 mL (nécessite
un sondage vésical).
Nutrition : a perdu 7 kg au cours des 6 derniers mois, sans le
vouloir.
Nécessité d’un dépistage nutritionnel (voir p. 85).

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Mémoire : se rappelle trois items après une minute.
Dépression : ne se sent pas fréquemment triste ou déprimé.
Incapacité physique : peut marcher rapidement mais ne peut
pas faire de vélo. Fait des travaux à la maison, mais pas des
gros travaux. Peut faire ses courses tout seul. Fait des déplace-
ments à l’extérieur par ses propres moyens. Se lave seul
chaque jour, sans difficulté. S’habille, boutons et fermetures-
éclair compris, et se chausse sans aide.
Envisagez un programme d’exercices physiques, pour se mus-
cler.
Examen physique : notez les constantes vitales et le poids.
Décrivez soigneusement vos trouvailles pour chaque partie de
l’examen physique, en utilisant la terminologie qui figure dans
les parties « Consigner vos observations » des chapitres précé-
dents.

516
LE SUJET ÂGÉ

AIDES À L’INTERPRÉTATION

TABLEAU 20-1
Test chronométré « Get up and go »
(ou « Lève-toi et marche »)
Exécuté par un patient portant ses chaussures habituelles, utilisant son aide à
la marche habituelle le cas échéant, et revenant s’asseoir dans une chaise avec
des accoudoirs.

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À l’ordre : « Levez-vous », le patient est prié de faire les choses suivantes :
1. Se lever du fauteuil ;
2. Parcourir 3 m (en ligne droite) ;
3. Faire un demi-tour ;
4. Revenir vers le fauteuil ;
5. Se rasseoir.
Chronométrez la deuxième phase (2).

Observez le patient : stabilité posturale, steppage, longueur du pas et dandine-


ment.

Résultat :
■ Normal : tâche accomplie en moins de 10 secondes.

■ Anormal : tâche accomplie en plus de 20 secondes.

Les scores bas sont corrélés à une bonne indépendance fonctionnelle ; des
scores élevés à une indépendance fonctionnelle médiocre et à un risque plus
élevé de chutes.

Tiré de : Get-up and Go Test. In : Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. “Balance in elderly
patient”. The “Get Up and Go Test”. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 67 : 387-389 ;
Podsiadlo D, Richardson S. The Timed “Up and Go” : a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 142-148.

517
CHAPITRE 20

TABLEAU 20-2 Délire et démence

Délire Démence

Caractéristiques cliniques
Début Aigu Insidieux

Évolution Fluctuante, avec des périodes Aggravation lente


de lucidité ; aggravation la
nuit

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Durée De quelques heures à plu- De quelques mois à
sieurs semaines plusieurs années

Cycle veille/sommeil Toujours perturbé Sommeil fractionné

Affection médicale Souvent présente(s) Souvent absente(s), no-


ou intoxication tamment dans la mala-
médicamenteuse die d’Alzheimer

État mental
Niveau Perturbé. Sujet moins cons- Habituellement nor-
de conscience cient de son environnement et mal, jusqu’à un stade
moins capable de fixer, main- avancé de la maladie
tenir ou déplacer son attention

Comportement Activité souvent anormale- Normal à lent ; peut


ment diminuée (somnolence) devenir inadapté
ou augmentée (agitation, hy-
pervigilance)

Parole Peut être hésitante, lente ou Difficulté à trouver ses


rapide, incohérente mots, aphasie


518
LE SUJET ÂGÉ

TABLEAU 20-2 Délire et démence (suite)

Délire Démence
Humeur Fluctuante, labile, de crain- Souvent abattue, dépri-
tive ou irritable à normale mée
ou déprimée
Processus Désorganisé, voire incohé- Appauvri. Le discours
de la pensée rent est peu informatif

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Contenu Hallucinations fréquentes, Des hallucinations peu-
de la pensée souvent transitoires vent survenir
Perceptions Illusions, hallucinations, le Des hallucinations peu-
plus souvent visuelles vent survenir
Jugement Altéré, à un degré variable S’altérant de plus en
plus au cours de l’évo-
lution
Orientation Habituellement perturbée, Bien conservée, mais
notamment pour le temps. se détériore à un stade
Un endroit familier peut avancé
sembler étranger
Attention Fluctue. Distraction facile, Habituellement pas tou-
incapacité à se concentrer chée jusqu’à un stade
sur des tâches sélectionnées avancé
Mémoire Mémoire immédiate et Mémoire récente et
mémoire récente altérées apprentissages nouveaux
particulièrement altérés

Exemples Delirium tremens (dû au Réversibles : carence en


de cause sevrage d’alcool) vitamine B12, troubles
Insuffisance rénale chronique thyroïdiens
Insuffisance hépatique aiguë Irréversibles : maladie
Vascularite cérébrale aiguë d’Alzheimer, démence
Intoxication par l’atropine vasculaire (ramollisse-
ments multiples), dé-
mence après un trau-
matisme crânien

519
CHAPITRE 20

TABLEAU 20-3 Dépistage de la démence : le Mini-Cog*

Passation
Le test est administré de la façon suivante :
1. Dites au patient d’écouter attentivement 3 mots sans relation afin de s’en
rappeler et de les répéter ensuite.
2. Dites au patient de dessiner la face avant d’une montre (avec les heures),
soit sur une feuille de papier blanche, soit sur une feuille de papier où est
déjà représenté le cercle du cadran. Une fois que le patient a inscrit les
chiffres des heures dans le cadran, demandez-lui de dessiner la position des

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aiguilles pour une heure précise.
3. Demandez au patient de répéter les trois mots prononcés auparavant.
Cotation
Comptez 1 point par mot restant mémorisé après le dessin de la montre
(DM), qui avait pour but de distraire le patient.
Les patients qui ne se rappellent aucun des trois mots sont classés comme
déments (score = 0).
Les patients qui se rappellent les 3 mots sont classés comme non déments
(score = 3).
Les patients qui se rappellent 1 ou 2 mots sont classés d’après le DM (anor-
mal = dément ; normal = non dément).
Remarque : le DM est considéré comme normal si tous les chiffres sont dispo-
sés dans le bon ordre et au bon endroit, et que les aiguilles indiquent lisible-
ment l’heure demandée.
MINI-COG

Se rappelle Se rappelle Se rappelle


de 0 item/3 de 1-2 items/3 de 3 items/3

DÉMENT NON DÉMENT

DM anormal DM normal

* NdT : abréviation de Mini-Cognitive assessment.


Tiré de Borson S, Scanlan J, Brush M et al. The Mini-Cog : a cognitive « vital signs »
measure for dementia screening in multi-lingual elderly. Int J Geriatr Psychiatry 2000 ;
15 (11) : 1021-1027. Copyright John Wiley & Sons Limited. Reproduction autorisée.

520
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