HISTORIA PSICOLÓGICA DEL NIÑO

I. MOTIVO DE CONSULTA
( ) Aprendizaje ( ) Conducta ( ) Familiar ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

II. FILIACION
Nombres y Apellidos______________________________________ Edad_____ Sexo M F
Lugar y Fecha de Nac.____________________________ Domicilio_________________________

III. DATOS FAMILIARES

LUGAR DE HORAS DE
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD OCUPACION PROFESION
TARBAJO TRABAJO
PADRE

MADRE

TUTOR

Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( ) Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora ( )
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Empleadas ( ) Otros ( )

IV. GESTACION
Fue Normal ( ) Si ( ) No
Patologías ( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias ( ) Accidentes ( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensión ( ) Anemia ( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Edemas ( ) Hospitalizaciones ( ) Otros ( ) Ninguno
Edad de Padre____________ Madre___________

Concepción dentro del matrimonio ( ) Si ( ) No

Concepción Programada ( ) Si ( ) No
Embarazo deseado ( ) Si ( ) No
Intento de aborto ( ) Si ( ) No

Estado emocional de la madre durante el embarazo

( ) Feliz ( ) Infeliz ( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares
( ) Problemas económicos ( ) Infeliz ( ) Otros
Medicación durante el embarazo ( ) Si ( ) No
Recetada ( ) Si ( ) No
Trabajo durante la gestación ( ) Si ( ) No
Cuantos meses?__________________________

V. PARTO
Condiciones del parto ( ) Termino ( ) Prematuro ( ) Post maduro
Tipo de parto ( ) Espontaneo ( ) Inducido ( ) Cesárea ( ) Fórceps
Lugar de parto ( ) Clínica ( ) Hospital ( ) Casa
Atendido por ( ) Medico ( ) Obstetra ( ) Matrona ( ) Otros

VI. CONDICIONES DEL NIÑO AL NACER

Lloro inmediatamente ( ) Si ( ) No Ictericia ( ) Si ( ) No Anoxia ( ) Si ( ) No
Presentó dificultades _________________________________________________________________________
Peso________________________ Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital ( ) Si ( ) No Necesito incubadora ( ) Si ( ) No
Otros_____________________________________________________________________________________

VII. DESARROLLO DEL PRIMER AÑO

Trabajó la madre? ( ) Si ( ) No
Con quien se quedaba el niño?_________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succión? ( ) Si ( ) No Llorón e irritable? ( ) Si ( ) No

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Tipo de lactancia ( ) Materna Tiempo?___________ ( ) Mixta Tiempo?___________ ( ) Artificial Tiempo?____
Hasta que edad tomó pecho de mamá?______________________ a qué edad fue el destete?________________
Edad que empezó los alimentos sólidos?__________________________________________________________
Presento rechazo ( ) Si ( ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?___________________________________________________________
A qué edad se sentó? ________________ A qué edad Gateo?____________ A qué edad se paró
solito?_______________
Edad de los primeros pasos?______________ Edad de balbuceo? ________________ Edad del
Fraseo?________________

VIII. DESARROLLO DEL SEGUNDO AÑO

Edad del lenguaje comunicativo?______________ Edad del control vesical?_______ Edad del control de
esfínteres?________
Algún tipo de trastorno?___________________________________________________________________

IX. EVOLUCION
Enfermedades importantes____________________________________________________________________
Accidentes importantes______________________________________________________________________
Alergias Si ( ) No ( ) cuales?_________________________________________________________________
Sufrió separaciones de los padres? Si ( ) No ( ) ______________________________________________
Muerte de algún ser querido? Si ( ) No ( ) _____________________________________________________

X. ESCOLARIDAD
Edad de inicio? _________ Reacción? ( ) Se adaptó ( ) Lloro ( ) Regresión ( ) Necesito compañía
Conducta ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Rendimiento ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Relaciones ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala

XI. SITUACION ACTUAL

Duerme tranquilo ( ) Si ( ) No Necesita compañía ( ) Si ( ) No
Duerme con los padres ( ) Si ( ) No Presenta miedos o temores ( ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos ( ) Si ( ) No Se come las uñas ( ) Si ( ) No
Se chupa el dedo ( ) Si ( ) No Miente ( ) Si ( ) No
Come solo ( ) Si ( ) No Bebe solo ( ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo ( ) Si ( ) No Se lava solo ( ) Si ( ) No
Se baña solo ( ) Si ( ) No Se atiende solo en el baño ( ) Si ( ) No
Hace pataletas ( ) Si ( ) No Realiza tareas domésticas ( ) Si ( ) No

¿Cuál es su conducta en casa?________________________________________________________

¿Cuál es su estado de ánimo y
humor?__________________________________________________________________________

XII. RELACION PADRE NIÑO

A quien se pega más? ( ) Papá ( ) Mama ( ) Otros
Quien asume la autoridad? ( ) Papá ( ) Mama ( ) Otros
Qué tipo de sanción utilizan? ( ) Física ( ) Gritos ( ) Amenazas ( ) Raciocinio ( ) Chantaje
( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? ( ) Conducta del niño ( ) Humor del adulto ( ) Método disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el niño______________________________________________________________
Tiempo compartido con el niño__________________________________________________________________

XIII. RELACION ENTRE PADRES

Tipo de relación ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Existe dialogo ( ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa ( ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas
__________________________________________________________________________
Coinciden en la educación de los hijos ( ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida ( ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente ( ) Si ( ) No
Ha habido separaciones ( ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades ( ) Si ( ) No
Viven juntos ( ) Si ( ) No

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XIV. OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

XV. OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIÑO DURANTE LA EVALUACION

( ) Inquieto ( ) Tranquilo ( ) Distraído ( ) Atento

( ) Tímido ( ) Extrovertido ( ) Oposicionista ( ) Colaborador
( ) Callado ( ) Comunicativo ( ) Necesita compañía ( ) Autónomo
( ) Inseguro ( ) Seguro ( ) Rápido de responder ( ) Lento al responder
( ) Impulsivo ( ) Reflexivo ( ) Alegre ( ) Retraído
( ) Inmaduro ( ) Maduro ( ) Buena Coordinación ( ) Deficiente Coordinación
( ) Listo ( ) Poco hábil ( ) Fluidez verbal ( ) Trastorno del lenguaje

Trujillo, de del 2019

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PSICÓLOGO