PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Abdul Azis

Tanggal Praktek : 8 – 13 Desember 2003
Tempat praktek : Ruang B4 RS.Dr.Sardjito Jogjakarta

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 1078648

Tgl masuk : 8 Desember
2003
Nama : An.B Tgl Pengkajian : 8 Desember 2003
TTL : 10 Juni 1993
Usia : 10 tahun 5 Bulan 28 Hari
Nama Ayah : Suhartoko
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : Sarjana
Nama ibu : Budi Roharini
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Perumahan Miranti 53 Purworejo Jateng

II. KELUHAN UTAMA

Muka pucat dan badan terasa lemah

III. RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke Poliklinik anak RSS dengan keluhan muka pucat dan badan terasa
lemah. Klien adalah penderita Talasemia mayor, terdiagnosis 5 tahun yang lalu. Riwayat
pengobatan terakhir adalah tranfusi PRC Bulan Oktober 2003 dengan HMT 34%. Hasil
pemeriksaan laboratorium Hb 5,2 gr/dl,leuko 9200/mmk,Trombosit 284.000,segmen 49 %,Limfosit
49%,batang 1%. Atas keputusan dokter akhirnya klien dianjurkan rawat inap di Ruang B4 untuk
mendapatkan tranfusi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : Selama hamil ibu klien memeriksakan kehamilannya secara teratur di RS Islam
Jakarta sebanyak 15 kali,Ibu mendapat multivitamin dan zat besi,Imunisasi TT
1x dan selama kehamilan tidak ada keluhan.
2. Intra natal : Anak lahir pada umur kehamilan cukup bulan,lahir di RS Islam Jakrta
pervaginam letak sungsang,lahir langsung menangis BBL 2900 gram dan PB 51
cm dan kondisi saat lahir sehat.
3. Post natal : Pemeriksaan bayi dan masa nifas dilakukan di RS Islam Jakarta. Kondisi klien
pada masa itu sehat .

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : Pada waktu kecil klien jarang sakit dan setelah berumur 5
tahun ketahuan anak menderita Talasemia.
2. Pernah dirawat dirumah sakit : Anak sering dirawat di RS karena Talasemia terakhir Bulan
Oktober 2003
3. Obat-obatan yang digunakan : Anak belum pernah diberikan obat sendiri selain dari petugas
kesehatan
4. Tindakan (operasi) : Belum pernah
5. Alergi : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
6. Kecelakaan : Anak belum pernah mengalami kecelakaan
7. Imunisasi : Lengkap
 Hepatitis B I,II,III umur 12 bulan,14 bulan dan 20 bulan
 BCG 1 Kali umur 1 bulan
 DPT I,II,III umur 2,3,4 bulan
 Polio I,II,III,IV umur 2,3,4,5 bulan
 Campak 1 kali umur 9 bulan

V. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

Keterangan : …… Tinggal dlm satu rumah : Klien : Laki-laki : Perempuan

Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara. Dalam keluarga tidak ada mempunyai penyakit
yang sama dengan klien.

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL.

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : Orang tua klien bila anaknya sakit selalu
memeriksakan kesehatan anaknya pada petugas kesehatan di Rumah Sakit.
2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : Anak suka makan nasi dengan daging ayam
 Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring
Pola makan/jam : Selama di RS anak makan 3 kali sehari masing-masing habis
setengah porsi
Jenis makanan : Nasi TKTP

3. Aktivitas : Aktivitas klien di RS terbatas di tempat tidur, berbaring,

duduk dan membaca buku di tempat tidur.
4. Tidur dan istirahat
 Pola tidur : Anak tidur cukup 8-9 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan khusus
Tidur siang Anak tidur siang 1-2 jam
5. Eleminasi :
 BAB : Anak BAB 1 kali sehari konsistensi lembek warna kecoklatan
 BAK : Anak BAK 6-8 kali sehari warna kuning.
6. Pola hubungan
 Yang mengasuh : Anak diasuh sendiri oleh orang tuanya
 Hubungan dengan anggota keluarga : baik
 Hubungan anak dengan orang tua : baik
 Pembawaan secara umum : Anak berpenampilan rapi

 Lingkungan rumah : Lingkungan rumah bersih,rumah permanen

milik sendiri ventilasi cukup sinar matahari cukup,lantai keramik atap genteng.
7. Koping keluarga :
 Stressor pada anak/keluarga : Anak dan keluarga cukup familiar dengan
petugas dan rumah sakit karena sudah sering dirawat di RS.
8. Kongnitif dan persepsi
 Pendengaran : Anak tidak mengalami gangguan pendengaran
 Penglihatan : Penglihatan anak normal
 Penciuman : Penciuman anak baik
 Taktil dan pengecapan : Anak dapat membedakan halus dan kasar.
9. Konsep diri : Selama ini anak merasa tidak ada masalah dengan penampilan dan
pergaulannya dengan teman-temannya. Klien termasuk anak yang mudah bergaul dan disukai
oleh teman-temannya.
10. Seksual : Anak berjenis kelamin laki-laki tidak ada kelainan genetalia.
11. Nilai dan kepercayaan : Anak dilahirkan pada lingkungan keluarga beragama Islam,rajin dan
taat beribadah.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : KU lemah,kesadaran CM.

 TB/ BB/ : 125 Cm/23 Kg
 Lingkar kepala : 54 Cm
 Mata : Conjuctiva anemis,Sklera ikterus
 Hidung : Tidak ada kelainan,Discharge (-)
 Mulut : Mukosa mulut pucat ,mulut bersih.gigi caries (+)
 Telinga : Tidak ada kelainan,discharge (-)
  Tengkuk : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran
kel.limfe
 Dada : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
 Jantung : Bunyi Jantung I S1 tunggal, S2 split tak konstan,bising jantung (-)
 Paru-paru : Suara nafas vesikuler,Wheezing tidak ada
 Perut : Pembesaran Hepar tak teraba, Pembesaran Lien : (+)S
IV,
Distensi abdomen(-),kembung(-), peristaltic usus (+)
 Genetalia : Genetalia tak ada kelainan
 Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstemitas
bebas,
tonus otot normal, tidak ada edema,akral agak dingin
 Kulit : Kulit bersih,turgor kulit normal,hiperpigmentasi (-)
 Tanda vital : Suhu 36,4C, Nadi 94x/mnt, Respirasi 24 x/mnt

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis : Talasemia

2. Tindakan operasi :-
3. Status nutrisi : Diit TKTP 3 x 1 porsi, FCM 2 x 200 cc
Menurut NCHS BB : 23/33,3 x 100% = 69,06% (Gizi Kurang)
4. Status cairan : Melalui oral (minum) 1000cc/hari dan melalui infus dan darah 800
cc/hari. Total kebutuhan cairan anak 1800 cc/hari.
5. Obat-obatan : Infus KaEN3B
Asam Folat 1 x 5mg
Transfusi PRC 4 kolf
Disferal 500 mg dalam 200 cc Nacl
6. Aktivitas : Berbaring dan duduk serta membaca buku di tempat tidur
7. Tindakan keperawatan : Observasi TTV dan KU penderita, memberi Transfusi PRC dan
mengawasi reaksi transfusi, membantu memberi makan minum dan
obat oral,mengevaluasi asupan nutrisi,membantu ADL,merawat infus,
dan mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium
8. Hasil laboratorium :
Tanggal 8-12-2003 : HGB = 5,2 gr/dl AL = 9200/mmk Trombosit = 284.000 Segmen =
49%,Limfosit 49%,batang 1%, Normoblast 25/100 leuko.
Tanggal 11-12-2003 : HGB = 10,2 gr/dl , HCT = 34%
9. Hasil Rontgen : Tidak dilakukan

XI. RINGKASAN CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN.

Tanggal 8 -12-2003 : Masuk RS pro Transfusi PRC, PRC masuk kolf I HCT post transfusi 20%
Tanggal 9-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf II, Hasil HCT post transfusi 25 %.
Tanggal 10-12-2003 : Transfusi PRC masuk kolf III,hasil HCT post tranfusi 28%.
Tanggal 11-12-2003 : Transfusi PRC kolf IV,Hasil HCT post transfusi 34 %.
Klien Boleh pulang
 XII .ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subyektif Berkurangnya komponen Perubahan perfusi jaringan

- Ibu mengatakan badan seluler untuk
anaknya terasa lemah menghantarkan
oksigen/zat nutrisi
Data Obyektif
- Muka pucat
- Conjunctiva anemis
- Mukosa bibir pucat
- Hb 5,2 gr/dl

2 Data Subyektif Nafsu makan menurun Ketidakseimbangan nutrisi

- Ibu mengatakan nafsu kurang dari kebutuhan
makan anaknya menurun

Data Obyektif
- Porsi makanan yang
disediakan hanya habis ½
porsi
- Anak anemis(conjuctiva dan
membran mukosa pucat)
- Menurut NCHS BB : 23/33,3
x 100% = 69 % (Gizi kurang)

3 Data Subyektif Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

- Anak mengeluh badannya kebutuhan pemakaian
terasa lemah dan suplai oksigen

Data Obyektif
- Aktivitas kebutuhan sehari-
hari dibantu/ADL dibantu
- Skala ADL : 2

4 Data Subyektif : - Tindakan invasive dan Risiko Infeksi

penurunan daya tahan
Data Obyektif tubuh
- Terpasang infus
- Anak anemis(conjuctiva dan
 membran mukosa pucat)
- Hb : 5,2 gr/dl

XIII.
XIV.
 XV. CATATAN KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Dx.Keperawatan/Masala Implementasi
h Kolaborasi
1 Perubahan perfusi jaringan Tanggal 9 -12-2003 pk.08.00
b.d berkurangnya - Mengobservasi Ku penderita
komponen seluler untuk - Mengukur tanda-tanda vital
menghantarkan - Mengobservasi keluhan nyeri dan rasa
oksigen/zat nutrisi dingin.
- Mengganti cairan infus dengan Nacl
- Memberi obat Avil 1 tablet sebelum
tranfusi
- Memasang transfusi PRC kolf II 200 cc
- Mengobservasi reaksi transfusi
Tanggal 10-12-2003 pk 16.00
- Mengobservasi KU penderita
- Mengukur tanda-tanda vital
- Mengbservasi tetesan transfusi darah
PRC kolf III 200 cc
- Mengganti cairan infus Nacl(spoeling)
- Mengganti cairan infus Nacl 200 cc +
0,5 gram disferal 8 tpm
- Mengobservasi reaksi pemberian
transfusi
Tanggal 11-12-2003 pk.08.00
- Mengambil darah untuk pemeriksaan
lab HGB dan HCT
- Mengobservasi KU penderita
- Mengukur tanda-tanda vital
- Memonitor tetesan infus KaEN 3A
- mengobservasi keluhan nyeri dan
dingin
- Pk.10.00 Aff Infus
- Memberi HE untuk kontrol sesuai
jadwal
Evaluasi
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : klien mengatakan
badannya masih lemah
O : Muka dan mukosa bibir
pucat,Conjuctiva anemis
Suhu : 36,80C R : 30
x/mnt Nadi : 100x/mnt
Pusing (-),sesak nafas (-)
HCT post tranfusi PRC
kolf II 25 %.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
S : Klien mengatakan
badannya terasa lebih
segar dan tidak lemah
O : Muka dan mukosa bibir
masih pucat,Conjunctiva
anemis berkurang.
Suhu : 36,50C Nadi : 88
x/mnt,R : 24 x/mnt
Pusing(-),sesak napas (-)
HCT post transfusi III
28%.
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi Lanjut
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S : Klien mengatakan bahwa
badannya merasa segar
dan sudah sembuh
O : Conjunctiva, mukosa
bibir merah muda.
S : 36,2oC Nadi :
84x/mnt R : 22 x/mnt
Post transfusi PRC kolf
IV HGB 10,2 gr/dl HCT
34 %.

2 Ketidakseimbangan nutrisi Tanggal 9 -12-2003 Pk.08.00
kurang dari kebutuhan b.d - Mengobservasi Ku penderita
inability to ingest karena - Mengkaji status gizi klien
nafsu makan menurun - Membantu menyiapkan makanan pagi
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
- Mengobservasi asupan nutrisi klien
- Memberi minum asam folat 5 mg
- Pk.10.00 Memberi minum susu FCM
1 gelas
Tanggal 10-12-2003 Pk.17.00
- Mengobservasi KU penderita
- Membantu menyiapkan diet sore
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
porsi makanan yang disediakan
- Menilai nafsu makan anak
- Mencatat asupan nutrisi klien
Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00
- membantu menyiapkan diet/makanan
pagi
- Memotivasi klien untuk menghabiskan
makanan yg disediakan
- Menilai nafsu makan klien
- Mencatat asupan nutrisi klien
- Memberi obat oral asam folat 5 mg
- Menimbang Berat Badan
- Memberi HE pada klien/keluarga untuk
meningkatkan porsi makan
3 Intoleransi aktivitas Tanggal 9-12-2003 Pk.08.00
berhubungan dengan - Membantu mendekatkan alat-alat
ketidakseimbangan keperluan makan
kebutuhan pemakaian dan - Menyiapkan buku-buku bacaan untuk
suplai oksigen. klien
- Membantu klien BAK
A : Masalah teratasi
P : Beri HE untuk perawatan
dirumah
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : Klien mengatakan
makan terasa kurang
enak
O : Porsi makanan yang
disediakan habis ½ porsi,
susu habis 100 cc (1/2
gelas)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi lanjutkan
Tanggal 10-12-03 pk.18.00
S : Ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
meningkat
O : Porsi makann yang
disediakan habis ¾ porsi,
minum susu 1 gelas
(200cc)
A : Masaah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 11-12-03 pk.10.00
S : Ibu klien mengatakan
nafsu makan anaknya
meningkat
O : Porsi makann yang
disediakan habis ¾ porsi,
minum susu 1 gelas
(200cc) BB : 23,5 kg
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Beri HE pada
klien/keluarga untuk
meningkatkan asupan
nutrisi.
Tanggal 9-12-03 Pk.13.00
S : Klien mengatakan badan
masih lemah belum bisa
turun dari Tempat tidur.
O : Kebutuhan sehari/hari
(ADL) mandi,makan dan
 - Menganjurkan klien/orang tua agar
melakukan aktivitas secara bertahap
sesuai dengan kemampuan
- Mengevaluasi KU penderita setelah
melakukan aktivitas
Tanggal 10-12-2003 (sore)
- Mengobservasi Ku penderita
- Menyiapkan air hangat untuk mandi
- Membantu memanikan penderita
- Membantu BAK
- Menyiapkan buku-buku bacaan untuk
klien
- Mengobservasi KU penderita setelah
melakukan aktivitas
BAK masih dibantu,Skala
ADL : 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 10-12-03 Pk.20.00
S : Kien mengatakan bhw
badannya terasa lebih
enak dan tidak lemah lagi
O : Kebutuhan mandi dan
bak masih
dibantu,makan dan
memakai baju,menyisir
rambut sendiri. Tidak
pusing dan tidak sesak
napas.
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi

Tanggal 11-12-2003 Pk.08.00 Tanggal 11-12-03 Pk.10.00

- Mengobservasi KU penderita S : Kien merasa sudah
- Membantu klien turun dari tempat tidur sehat dan segar
- Mengevaluasi KU klien setelah O : Wajah nampak
beraktivitas segar,mandi ,memakai
baju,buang air kecil
tanpa bantuan tidak
sesak napas dan tidak
pusing
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Stop

4 Risiko Infeksi Tanggal 9-12- 2003 Pk.08.00 Tanggal 9-12-03 Pk.10.00

berhubungan dengan - Mengukur Tanda-tanda vital
prosedur/tindakan invasif - Dressing infus/mengganti balutan
- Mengobservasi tanda-tanda plebitis
Tanggal 10-12-2003 Pk.16.00
- Megukur tanda-tanda vital
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Mengganti infus set darah pasca
transfusi
- Mengobservasi tanda-tanda plebitis
Tanggal 11-12-2003 Pk.10.00
- Aff Infus
S:
O : Tanda-tanda plebitis :
Nyeri (-), kemerahan (-)
panas (-) Suhu :
36,80C R : 30 x/mnt
A : Masalah teratasi tapi
klien msh berisiko
terhadap infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 10-12-03 Pk.17.00
S:
O : Tanda-tanda phlebitis (-)
A : Masalah teratasi tapi
klien msh beriko untuk
terjadi infeksi
P : Lanjutkan intervensi
Tanggal 11-12-03 Pk.10.00
S:
- Mengobservasi tanda-tanda O : Tanda-tanda phlebitis (-)
infeksi/plebitis A : Masalah teratasi
P : Intervensi Stop
Klien Boleh pulang