HISTORIA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA

1. Datos personales

Nombres completos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Género:
Estado civil:
Escolaridad: Ocupación:
Fecha de entrevista:

2. Motivo de consulta

3. Antecedentes
3.1. Personales

3.2. Familiares
Antecedentes mórbidos familiares
Antecedentes de hipoacusia familiar SI____ NO____
Observaciones:

3.3. Laborales

Profesión

¿Qué actividad profesional ha ejercido mayoritariamente?

Área: Fecha: Tiempo:
 Sí
¿Se realizaba en ambientes ruidoso? No
¿A qué intensidad?

Total de horas de exposición:

Tipo de ruido: Dosis %: NPS dB(A):
PROTECCIÓN AUDITIVA:
Dotación: SI: NO: NO RECUERDA: A VECES:
TIPO DE PROTECCIÓN:
Inserción no moldeable: Inserción moldeable: Tipo copa: No sabe:
(La figura apoya la identificación)

Capacitación en protección auditiva en el último período anual:

SI: NO: NO RECUERDA:
Otros oficios de exposición en la empresa actual:

3.4. Pérdida Auditiva

¿Desde cuando el paciente cree tener dificultades
auditivas con incidencia social?

¿Le molestarlos ruidos Sí No ¿Cuales?

fuertes?

¿La sordera le afecta fundamentalmente a

SI NO
un oído?
Unilateral: Izq. Der Bilateral:
Continua: Intermitente:
Aguda: Crónica:
Está asociada a otros síntomas:
Pérdida de la sensibilidad auditiva o de la habilidad para entender (discriminación):

Cirugías y sus resultados:

Ocupación (exposición al ruido laboral o recreacional):
Drogas ototóxicas: Meningitis: Sarampión:
Sífilis: Fiebres altas: Diuréticos y/o antibióticos aminoglucósidos:
Utiliza audífono(s):

4. Problemas asociados a la hipoacusia

Otros Si Tiempo
Tinitus
Vértigo
Otalgia
Sustancias ototóxicas
Nombre:
Dificultad auditiva
Ayuda auditiva
Cambios de la audición
Consulta audiológica previa Normal___ Anormal___

4.1. Tinitus/Acúfenos

Unilateral: Bilateral:
Continuos: Intermitentes:
Agudos: Insidiosos:
De intensidad fuerte: Frecuencia aguda: Pulsátil:
Drogas:

4.2. Vértigo

Tiempo de aparición:
Continuo: Intermitente:
Intervalo entre episodios:
Agudo: Gradual:
Síntomas asociados: náuseas vómito
Está temporalmente asociado con
síntomas otológicos como presión NO
SI
en el oído o pérdida auditiva:
Síntomas oculares, como ver doble
SI NO
o borroso:
Problemas centrales asociados,
SI NO
como ataxia o disartria.
Desequilibrio: Dolor de cabeza:
Diabetes: Desórdenes tiroideos: Alergias:
Sífilis: Desórdenes neurológicos: Arterioesclerosis:
Desórdenes cardíacos:
 4.3. Otalgia
Unilateral: Bilateral:
Continua: Intermitente: Recurrente:
Aguda: Crónica:
Asociada con infección respiratoria alta:

4.4. Otorrea
Unilateral: Bilateral:
Continua: Intermitente:
Aguda: Crónica:
Aspecto claro: Purulento: Sanguinolento:
Asociada con infección respiratoria alta o aguda en el oído:

5. Otros aspectos relacionados a la hipoacusia

¿Qué actividades de ocio suele
Si Tiempo
realizar actualmente?
Uso de armas
Automovilismo
Ciclismo
Música
Instrumento musical
Herramientas ruidosas
Servicio militar
Otras actividades ruidosas

6. Otras condiciones de salud presentes

Antecedentes patológicos Si Tiempo

Diabetes
TEC
Fiebre alta
Paperas
Sarampión
Rubéola
Hipertensión
Infección oído
Faringitis
7. Uso previo y beneficio de sistemas de amplificación auditiva
¿Cuál es la fecha en que le realizaron la adaptación protésica?

Oído Derecho Oído Izquierdo Ambos

Tipo: Marca: Modelo:
Observaciones de la Adaptación

¿Cuál es el grado de satisfacción por el uso de sus Excelente Buena Mediocre Nula
audífonos?

¿Por qué crees que tiene este grado

de satisfacción?

¿Cuándo suelen usa los audífonos? Siempre Ocasionalmente Nunca

Observaciones generales