RM 01.01.

008

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HERMINA JATINEGARA LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. Raya Jatinegara Barat No. 126 Jakarta Timur (Identitas tetap)
Telp. 8191223 (4 lines), 8504371 Fax. 8190111

ASESMEN AWAL PASIEN TAHAP TERMINAL

Asesmen oleh dokter
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai pengkajian
Tanggal asesmen ___________________ pukul _______________ oleh __________________________
Diperoleh dari __________________ hubungan keluarga ________________________________________

1. ANAMNESA_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

Pemeriksaan secara head to toe
Keadaan umum :  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
Kesadaran :  Apatis  Somnolen  Sopor  Soporokoma  Koma
Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ____ oC , Saturasi O₂: ______ %

Pernapasan : _____x/mnt , NCH : ada / tidak , Retraksi : ada / tidak , alat bantu nafas : ya/tidak
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3. DIAGNOSA
Diagnosa kerja :______________________________________________________________________
Diagnosa banding :_____________________________________________________________________

4. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang

lanjutan, edukasi dll )
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5.Penilaian pemberi asuhan lainnya ( dokter, perawat, rehab medik, ahli gizi )
 Rehab Medik _____________________________________________________________________

 Ahli Gizi ______________________________________________________________________________

 Lain – lain ____________________________________________________________________________

 Asesmen Keperawatan

Beri tanda ( √) pada kolom yang sesuai atau diisi sesuai pengkajian
I. Tanggal asesmen ______________________ pukul _______________ oleh _____________________
Diperoleh dari ___________________ hubungan keluarga ______________________________________

II. ASESMEN :
1. Keluhan utama :  Mau muntah  Mual  Lain – lain _______________________________
2. Pernafasan :  Sesak  Retraksi berat  Menggunakan alat bantu mekanik
 Menggunakan O2  Menggunakan O2 NRM  Lain – lain _______
3. Faktor yang meningkatkan/ membangkitkan gejala fisik :
 keringat berlebih  gelisah  tenang  lemah
4. Status psikologi pasien/ keluarga :
 tenang  cemas  sedih  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
5. Spiritual Agama :
 Islam  Protestan  Katholik  Hindu  Budha  Konghuchu
 Lain-lain _____________________
6. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan kondisi saat ini :
 Jika YA:
 Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Membutuhkan bimbingan rohani  dari pihak keluarga  pihak rumah sakit

 TIDAK
7. Kebutuhan kelonggaran dalam hal pelayanan :  YA  TIDAK
 Pendampingan keluarga  Ruang tersendiri / terpisah  Perawatan dirumah
8. Kebutuhan alternative pelayanan / tingkat pelayanan lain :  YA  TIDAK, sebutkan
_____________________
9. Penerimaan / tahap – tahap berduka ( pasien/keluarga ) menurut Dr.Elisabeth Kobler-Ross
 Denial (pengingkaran)  Anger (marah)  Bargaining (tawar-menawar)
 Depression (kesedihan mendalam)  Acceptance (menerima)

III. MASALAH
1. Problem gastro intestinal
2. Problem oksigenisasi
3. Problem eliminasi
4. Problem nutrisi
5. Problem suhu
6. Problem sensori
7. Problem nyeri
8. Problem kulit
: ___________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________
: ______________________________________________________________

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN :

1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________

V. Keluarga diinformasikan tentang perencanaan pelayanan untuk pengambilan keputusan antara lain :
 setuju  tidak setuju  ditunda lain–lain __________________________________________

Saksi 1 Saksi 2
Petugas 1 Petugas 2 Petugas 3
Pihak Keluarga Pihak Keluarga
Tanggal dan jam
Tanda tangan

Nama jelas