BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Krisis Adrenal atau krisis Addison atau Acute Adrenal Insuffiency

adalah suatu insufisiensi adrenal akut yang biasanya ditemukan dalam keadaan
syok pada seseorang yang menderita insufisiensi adrenal yang sebelumnya
tidak diketahui atau pada penderita insufisiensi adrenal yang kemudian mendapat
suatu infeksi bakteri, tindakan operasi, diare atau penyakit berat lainnya.
Krisis terjadi bila kebutuhan fisiologis terhadap hormon tersebut
melebihi kemampuan kelenjar adrenal untuk menghasilkan hormon tersebut,
yaitu pada penderita dengan kekurangan hormone kelenjar adrenal yang kronis
yang terkena stress atau penyakit. Etiologi dari krisis Addison ini antara lain
adalah infeksi, trauma, tindakan pembedahan, luka bakar, kehamilan, anestesi
umum dan keadaan hipermetabolik.
Harus dibedakan antara krisis addison dan penyakit Addison. Penyakit
Addison adalah suatu kondisi dimana kelenjar adrenal tidak dapat memproduksi
dengan cukup beberapa jenis hormon. Kondisi tersebut dikenal setelah DR.
Addison pada tahun 1855 mengemukakan tentang penyakit tersebut. Penyakit
Addison sangat jarang ditemukan, dari hasil penelitian di Inggris didapatkan
hasil dari satu juta orang hanya terjadi 8 kasus saja. Kebanyakan kasus terjadi
antara umur 20 sampai 50 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada semua umur.
Perbedaan dengan krisis Addison adalah dalam gejala, pada penyakit
Addison gejala berkembang secara lambat mulai dari beberapa bulan sampai
dengan tahun ditandai dengan: lemah badan, lekas lelah, anoreksia,
penurunan berat badan dan hiperpigmentasi, sedangkan krisis adrenal terjadi
secara akut yaitu muntah muntah dan nyeri abdominal dan syok hipovolemik.
Krisis Addison ini harus dapat dikenali dengan cepat, karena sangat
mengancam jiwa, karena itu akan dibahas mengenai diagnosa dan penatalaksanan
krisis Addison.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Definisi dari krisis adrenal adalah sekresi yang tidak adekuat dari
adrenokortikosteroid yang dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang
tidak cukup atau dikatakan sebagai defisiensi kortisol yang terjadi mendadak
karena kerusakan dari kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya, terkena
suatu penyakit atau stres yang berat.

2.2. Etiologi

Krisis adrenal pada dasarnya merupakan akibat dari eksaserbasi akut

insufisiensi adrenal kronis, yang biasanya disebabkan oleh sepsis atau stres saat
bedah. Krisis Adrenal (Insufisiensi adrenal akut) juga bisa disebabkan oleh
perdarahan adrenal (misalnya, biasanya septicemia yang diinduksi sindrom
Waterhouse-Friderichsen (meningococcemia fulminan), toksin bakteri pada
infeksi berat, kerusakan hipofisis atau terapi kortikosteroid menyebabkan respon
adrenal menurun atau gangguan pelepasan ACTH.

Penyebab dari insufisiensi terbagi dua secara garis besar yakni insufisiensi
adrenal primer dan insufisiensi adrenal sekunder dengan masing-masing
dibedakan atas kelainan kongenital serta kelainan yang didapat.

Pada keadaan insufisensi adrenal primer terjadi kerusakan secara lambat

dari kelenjar adrenal akibat perdarahan kelenjar adrenal bilateral, trombosis atau
nekrosis selama terjadi sepsis, dengan defisiensi kortisol, aldosterone, dan
adrenal androgen, dan kelebihan dari ACTH dan CRH yang berhubungan dengan
hilangnya feedback negatif. Sedangkan pada insufisensi kelenjar adrenal sekunder
terjadi penurunan kadar kortisol yang berlebihan, yang berhubungan dengan
kehilangan fungsi secara lambat dari hypothalamus dan pituitari. Kadar kortisol
dan ACTH keduanya menurun, tetapi kadar aldosteron dan adrenal androgen
biasanya normal karena keduanya diregulasi diluar jalur hipotalamus hipofise.

2
Tabel 1. Etiologi Krisis Adrenal5

Etiologi

Insufusiensi Adrenal Primer

Kongenital

Hiperplasia Adrenal Kongenital

Sindroma resistensi ACTH

Penyakit metabolik seperti penyakit willson, Zellweger, Wolman

Dapatan

Adrenalitis autoimun

Perdarahan atau infark adrenal (trauma, gangguan koagulasi)

Obat-obatan ( ketokonazol, etomidat, rifampin, phenytoin, barbiturat, progesteron)

Infeksi (Viral, Fungal, M.Tuberculosis, Amuba)

Infiltratif (histiositosis, keganasan)

Insufisiensi Adrenal Sekunder

Kongenital

Displasia septo-optik

Defisiensi CRH

Dapatan

Penghentian steroid

3
Penyakit inflamasi

Tumor

Trauma

Radiasi

2.3. Fisiologi Kelenjar Adrenal

Kelenjar adrenal terletak diatas ginjal. Kelenjar adrenal terdiri dari dua
organ endokrin yang mempunyai fungsi masing-masing yaitu korteks adrenal dan
medulla adrenal. Ukuran kelenjar adrenal bervariasi sesuai usia dan variasi ini
akibat perubahan dari korteks adrenal. Saat gestasi dan saat lahir, kelenjar adrenal
relatif lebih besar dari ukuran tubuh dibandingkan saat dewasa. Saat tahun
pertama kehidupan, korteks adrenal akan mengalami involusi sehingga terjadi
pengurangan ukuran hingga 50%. Setelah itu, kelenjar adrenal akan membesar
sedikit secara perlahan-lahan selama masa kanak-kanak dan remaja.

Gambar 1. Kelenjar Adrenal.

4
 Kelenjar adrenal pada bagian medulla menghasilkan katekolamin, yakni
epinephrine (80%) dan norepinephrine (20%), sedangkan korteks adrenal secara
histopatologis terdiri dari tiga zona yakni zona glomerulosa, fasikulata, dan
retikularis. Zona glomerulosa terletak paling luar dan memproduksi hormon
mineralokortikoid (aldosteron dan kortikosterone) yang diatur oleh sistem renin-
angiotensin dan potassium, berperan dalam pengaturan tekanan darah. Zona
fasikulata terletak ditengah menghasilkan androgen dengan efektifitas lemah
yang berfungsi menjaga sekresi basal dari glukokortikoid dan diinduksi oleh
stimulasi adrenocorticotropin hormone (ACTH). Zona retikularis melepaskan
hormon kortikosteroid (kortisol dan kortikosteron) berespon secara akut
terhadap ACTH.

Pengaturan sekresi hormon adrenal dapat dilihat pada gambar 2

Gambar 2. Mekanisme Sekeresi Hormon Adrenal

5
 Hormon glukokortikoid adalah stimulan jantung spesifik yang
mengaktifkan pelepasan zat vasoaktif. Selain itu glukokortikoid memiliki fungsi
merangsang glukoneogenesis dan mengurangi penggunaan glukosa seluler,
memobilisasi asam amino dan asam lemak, menghambat efek insulin,
menimbulkan badan keton dalam metabolisme (ketogenesis), menunjukkan efek
anti-inflamasi berupa menjaga respon pembuluh darah normal yakni sebagai
vasokonstriktor, oposisi terhadap peningkatan permeabilitas kapiler, menghambat
produksi interleukin-2 (IL-2) oleh makrofag, stimulasi sel polymorphonuclear
neutrofil (PMN) mengurangi menempalnya makrofag pada endotel, mengurangi
eosinofil dan limfosit yang beredar.

Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin

II melalui sistem renin angiotensin. Efek nya pada target organ primer diantaranya
pada ginjal akan meningkatkan reabsorpsi dari natrium dan sekresi dari kalium
dan hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas, diduga peningkatan dari natrium
dan kalium mengaktivasi enzim adenosine triphosphatase ( Na/K ATPase) yang
bertangung jawab untuk trasportasi natrium dan juga meningkatkan aktivitas dari
carbonic anhidrase, efek nya adalah meningkatkan volume intravaskuler. Sistem
renin angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan
kekurangan ACTH mempuyai efek yang sangat kecil untuk kadar aldosteron.

2.4. Manifestasi Klinis

Dalam hipofungsi adrenal primer, defisiensi kortisol terjadi bersamaan

dengan defisiensi mineralokortikoid yang menyebabkan hiperkalemia dan
hiponatremia, asidosis dan dehidrasi. Gambaran krisis adrenal terutama
disebabkan defisiensi dari mineralokortikoid, sehingga presentasi klinis
didominasi oleh hipotensi atau syok. Kegawatan ini terutama disebabkan oleh
natrium dan deplesi volume plasma, tetapi terkait dengan sekresi prostaglandin
yang meningkat (prostasiklin) dan penurunan respons terhadap norepinefrin dan
angiotensin II dapat memperburuk gangguan peredaran darah. Gambaran klinis
lainnya diantaranya kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, muntah dehidrasi

6
akut, hipotensi, hipoglikemia, atau perubahan status mental. Pada suatu studi
mengenai pasien-pasien dengan krisis adrenal didapatkan hipotensi (hipotensi
postural khususnya), syok, hipoglikemia dan hiponatremia terjadi pada 90%
pasien. Sedangkan Hiperkalemia pada 65% dari pasien. Insufisiensi adrenal akut
mungkin dipicu oleh infeksi atau trauma tapi mungkin juga dapat terjadi tanpa
penyakit penyerta jelas atau stres. Beberapa gejala klinis yang dapat menjadi
penunjuk awal suatu diagnosis krisis adrenal adalah sebagai berikut :

 Syok yang sulit dijelaskan etiologinya biasanya tidak ada pengaruh dengan
pemberian resusitasi cairan atau vasopresor.
 Hipotermia atau hipertermia
 Hipoglikemia yang tidak membaik dengan terapi yang sudah adekuat
 Riwayat keadaan yang berhubungan dengan kekurangan kortisol yaitu
cepat lelah, lemah badan, anoreksia, mual mual dan muntah, diare,
hipoglikemi, hipotensi, hiponatremi, hiperpigmentasi dan pada pasien
remaja dapat ditemukan gangguan pertumbuhan seksual sekunder.
 Yang berhubungan dengan kekurangan hormon aldosteron yaitu
hiperkalemia dan hipotensi berat yang menetap

2.5. Patofisiologi

Kortek adrenal memproduksi 3 hormon steroid yaitu hormon

glukokortikoid (kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-deoxycoticosterone)
dan androgen (dehydroepiandrosterone). Hormon utama yang penting dalam
kejadian suatu krisis adrenal adalah produksi dari kortisol dan adrenal aldolteron
yang sangat sedikit.

Kortisol meningkatkan glukoneogenesis dan menyediakan zat - zat melalui

proteolisis, penghambat sintesis protein, mobilisasi asam lemak, dan
meningkatkan pengambilan asam amino di hati. Kortisol secara tidak langsung
meningkatkan sekresi insulin untuk mengimbangi hiperglikemi tetapi juga
menurunkan sensitivitas dari insulin. Kortisol juga mempunya efek anti inflamasi

7
untuk menstabilkan lisosom, menurunkan respon leukositik dan menghambat
produksi sitokin. Aktivitas fagositik dipertahankan tetapi sel mediated imunity
hilang pada keadaan kekurangan kortisol dan mensupresi sintesis
adrenokortikotropik hormone (ACTH).

Aldosteron di keluarkan sebagai respon terhadap stimulasi dari angiotensin

II melalui system renin angiotensin, hiperkalemi, hiponatremi dan antagonis
dopamin. Efek nya pada target organ primer. Ginjal meningkatkan reabsorpsi dari
natrium dan sekresi dari kalium dan hidrogen. Mekanismenya masih belum jelas,
peningkatan dari natrium dan kalium mengaktivasi enzim adenosine
triphosphatase (Na/K- ATPase) yang bertangung jawab untuk trasportasi natrium
dan juga meningkatkan aktivitas dari carbonic anhidrase, efek nya adalah
meningkatkan volume intravaskuler. System renin angiotensin-aldosteron tidak
dipengaruhi oleh glukokortikoid eksogen dan kekurangan ACTH mempuyai efek
yang sangat kecil untuk kadar aldosteron kekurangan hormon adrenokortikal
menyebabkan efek yang berlawanan dengan hormon ini dan menyebabkan gejala
klinis yang dapat ditemukan pada krisis adrenal.

Berikut adalah bagan yang menggambarkan keadaan yang terjadi pada

krisis Addison (lihat gambar 3)

Gambar 3.Patofosiologi Krisis Adrenal

8
2.6. Diagnosa

Dalam keadaan krisis adrenal harus dilakukan strategi pendekatan

diagnostik yang cepat karena intervensi terapeutik mutlak langsung diperlukan
bahkan sebelum diagnosis secara pasti ditegakkan. Kecurigaan krisis adrenal
adalah apabila terdapat hipotensi ataupun hipoglikemia yang sulit dijelaskan
penyebabnya, terutama pada pasien dengan peningkatan risiko (misalnya, pasien
HIV/AIDS, pasien pada terapi glukokortikoid sebelumnya, pasien yang diketahui
memiliki penyakit autoimun atau dengan riwayat fatigue kronis) atau pada mereka
menunjukkan gejala akut yang berkaitan dengan penyakit yang diketahui dapat
menyebabkan krisis adrenal akut (lihat tabel 1). Pada kecurigaan tersebut maka
dilakukan skrining diagnostik sederhana yakni:

- Pemeriksaan glukosa
- Pemeriksaan kadar natrium dan kalium
- Pemeriksaan AGD
Biasanya kadar natrium plasma juga rendah tetapi jarang dibawah 120
meq/L dan kadar kalium meningkat, tetapi jarang diatas 7 meq.L.
Penderita biasanya mengalami asidosis dengan kadar bikarbonat plasma
antara 15-20 meq /L. Kadar ureum juga meningkat.

Dalam banyak kasus diagnosis dengan krisis adrenal etiologi yang

mendasari telah diketahui sehingga lebih memudahkan. Namun, jika ini adalah
presentasi awal, pemeriksaan berikut akan membantu dengan diagnosis:

- 2 ml darah beku (tabung serum) untuk analisis kortisol

- 2ml darah dengan tabung EDTA untuk aktivitas renin plasma dan kadar
ACTH
- Sebuah sampel urin (bertujuan untuk 5-10ml jika mungkin) untuk profil
steroid urin dan kadar natrium urin
Bila memungkinkan, pemeriksaan ini harus dilakukan sebelum pemberian
steroid, karena hal ini membantu sangat dengan interpretasi. Diagnosa paling
spesifik yaitu dengan memeriksa kadar ACTH dan kortisol. Serum kotisol

9
biasanya kadarnya kurang dari 20 mcg/dl tetapi kita dapat menunggu untuk
melakukan pemeriksaan ini bila pasien sudah dapat distabilkan. Jika akan
dilakukan test untuk menstimulasi ACTH setelah memulai stress dose steroid,
pastikanlah steroid sudah diganti ke dexametason karena tidak akan
mempengaruhi test. Cara melakukan ACTH test adalah pertama tetapkan kadar
kortisol plasma baseline, kemudian berikan ACTH 250 mcg intravena pantau
serum kortisol 30-60 menit setelah diberikan ACTH. Kenaikan kurang dari 9
mcg dapat dipikirkan sebagai insuficiensi adrenal.

Pemeriksaan pencitraan CT scan abdomen dapat menunjukkan perdarahan

di adrenal, kalsifikasi adrenal (pada pasien tuberkulosis), atau metastasis. Dalam
kasus insufisiensi adrenal sekunder, kepala CT scan dapat menunjukkan
kerusakan hipofisis (yaitu, sindrom sella kosong) atau lesi massa hipofisis.

2.7. Penatalaksanaan
Tatalaksana pada krisis adrenal sering kali terlambat mengingat gejala
yang sulit dikenali. Tatalaksana yang cepat dan tepat dapat menurunkan mortalitas
pasien dengan krisis adernal. Saat pertama kali datang maka pastikan langkah
memastikan Airway, Breathing, Circulation. Berikut penanganan dari krisis
adrenal :

1. Cairan isotonik seperti NaCl 0,9% diberikan untuk menambah volume dan
garam intravena 1 liter/jam

2. Jika penderita hipoglikemi dapat diberikan cairan dextrose 10%

3. Steroid IV secepatnya : dexametason 4 mg atau hydrokortisone 100 mg
ditambahkan pada tiap 1 liter NaCl 0,9%. Setelah penderita stabil
lanjutkan dengan dexametasone 4 mg IV tiap 12 jam atau hydrokortison
100 mg IV tiap 6-8 jam diberikan bersamaan
dengan cairan NaCl 0,9%.
4. Obati penyakit dasarnya seperti infeksi dan perdarahan, untuk infeksi dapat
diberikan antibiotik.

10
 5. Untuk meningkatkan tekanan darah dapat diberikan dopamin atau
norepineprin.
6. Terapi pengganti mineralokortikoid dengan fludricortisone (0,1 mg sekali
sehari).
7. Penderita harus dikonsultasikan dengan endokrinologist, spesialis penyakit
Infeksi, ahli critical care, kardiologis, ahli bedah.

2.8. Prognosis
Pada dasarnya krisis adrenal adalah keadaan dengan mortalitas yang tinggi
apabila tidak ditanganin dengan cepat dan adekuat. Pada keadaan tidak
didapatkan perdarahan adrenal bilateral, kemungkinan hidup dari penderita
dengan krisis adrenal akut yang didiagnosa secara cepat dan ditangani secara
baik, mendekati penderita tanpa krisis adrenal dengan tingkat keparahan yang
sama.

11
 BAB 3
PENUTUP

3.1. KESIMPULAN
krisis adrenal adalah sekresi yang tidak adekuat dari adrenokortikosteroid
yang dapat terjadi sebagai hasil dari sekresi ACTH yang tidak cukup atau
dikatakan sebagai defisiensi kortisol yang terjadi mendadak karena kerusakan dari
kelenjar adrenal dapat sebagian atau seluruhnya, terkena suatu penyakit atau stres
yang berat

Penyebab dari insufisiensi terbagi dua secara garis besar yakni insufisiensi
adrenal primer dan insufisiensi adrenal sekunder dengan masing-masing
dibedakan atas kelainan kongenital serta kelainan yang didapat. Kelenjar adrenal
terletak diatas ginjal. Kelenjar adrenal terdiri dari dua organ endokrin yang
mempunyai fungsi masing-masing yaitu korteks adrenal dan medulla adrenal.
Ukuran kelenjar adrenal bervariasi sesuai usia dan variasi ini akibat perubahan
dari korteks adrenal. Saat gestasi dan saat lahir, kelenjar adrenal relatif lebih besar
dari ukuran tubuh dibandingkan saat dewasa. Saat tahun pertama kehidupan,
korteks adrenal akan mengalami involusi sehingga terjadi pengurangan ukuran
hingga 50%. Setelah itu, kelenjar adrenal akan membesar sedikit secara perlahan-
lahan selama masa kanak-kanak dan remaja.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Speiser PW. Adrenal Krisis in :Pediatric Endocrinology.; Schhiner Children`s

Hospital ; New York School of Medicie ; New York City, 2003; available
at: http://www.caresfoundation.org/news -letter/sping 03

2. Joan Hoffman.911 Adrenal crisis / Crisis Addison / Adrenal Insuficiency in :

Cushing`s Help and support; June 2002 available from ;
http://www.cushinghelp.com/911.htm

3. WillacyH, Bonsal A. Addisonian Crisis in: Patient Plus original by

doctoroline.nhs.uk,EMIS 2006 ; available at:
http://www.patient.couk/showdoc/40001340
4. Kirkland L. Adrenal Crisis. [Diunduh 15 Nov 2015] eMedicine; available at:
http://www.emedicine.com/med/topic65.htm
5. Marina martin MD. Adrenal insufficiency; available at:
http://www.ctm.stanford.edu/06-07/adrenalinsuff-martin-9-18-06.pdf
6. Klauer KM. Adrenal Crisis IN Emergency Medication. [Diunduh 20 Nov 2015]:
Tersedia dari: http://www.emedicine.com/med/ 765753-medication
7. Stewart PM. The adrenal cortex. Dalam: Kronenberg HM, Melmed S,
Polonsky KS, Larsen PR, penyunting. Williams textbook of
endocrinology.Edisi 11. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2008. p. 445-85.
8. Bouillon R. Acute adrenal insufficiency. Endocrinol Metab Clin N Am.
2006;35:767–775
9. Hahner S, Allolio B. Therapeutic management of adrenal insufficiency. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(2):167-79
10. McPhee SJ. Disorders of the Adrenal Cortex. In: McPhee SJ,Linggapa
VR,Ganong WF.eds. Pathophisiology of Diseases. 4 th Edition . New York:
McGraw-Hill; 2003 : 597- 61
11. Huetther SE. Disorders of Adrenal Gland, Alteration of Hormonal Regulatin.In:
Mc Cance KL, Huether SE. The biologic basis for diseases in adult and
children. 5 th Edition; 2005: 720-728
12. Adddison crisis pathway. Widebertha`s MESSAGE BOARD; available at :
http://pages.zdnet.com/nana2003/id129,htm

13
13. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Adrenal crisis. [Diunduh 20
Nov2015]:Tersediadari:http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_ind
ex/Adrenal_crisis_and_Acute_adrenal_insufficiency/
14. Princess margaret hospital. Acute adrenal insufficiency. [Diunduh 20 Nov
2015]:Tersediadari:http://jhc.ed.org.au/clinical/pmh_guidelines/2011/3.5.5
-adrenal-insuff.pdf
15. Cooper MS,Stewart PM ; Corticosteroid Insufficiency in Acute ill Patient,
Review Article; N Engl J Med 2003 ; 348:8 727-34

14