ESTRÉS POSTRAMIATICO

El inicio de cualquier tratamiento requiere

Una valoración diagnóstica precisa

Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema:

antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de
mantenimiento, soluciones intentadas, etc.

Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y

el bienestar, incapacitación e interferencias en planes de acción o estatus significativos para la
persona, recursos personales, atribución de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la
personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.

La formulación de un esquema explicativo que identifique las variables más relevantes del
caso, las relaciones críticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del
tiempo.

El establecimiento de una relación adecuada entre el paciente y el especialista que les permita
trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutuo, comunicación eficaz,
confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.

Finalmente, en función de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y

unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos últimos, los medios y su
despliegue, en función de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el
tratamiento propiamente dicho.

La intervención terapéutica conjuga, normalmente, tratamientos específicos, en función del

diagnóstico principal, con otros de carácter más general o contextual, en función de las
características personales y circunstancias del paciente. Normalmente, las primeras
intervenciones van encaminadas a reducir los síntomas de ansiedad y la incapacitación que
producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la
ansiedad y otras alteraciones que puedan acompañarla.

Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperación de la

salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevención , y aspectos relacionados con
el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.

Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el
tratamiento está mínimamente encauzado, se espacian las visitas, efectuándose
habitualmente a razón de una visita cada 15 días.
Tratamientos específicos del estrés postraumático

Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico del
estrés postraumático son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales, si bien es un
ámbito en el que se requiere mucha más investigación. Se ha de tener en cuenta, no obstante,
que el tratamiento puede presentar diferencias ostensibles de un caso a otro, no sólo, como es
natural, en función de las características de las personas, sino también en función de los
hechos traumáticos desencadenantes: no produce los mismos efectos una agresión sexual,
que una catástrofe natural, o el choque de dos trenes. He aquí una relación de aquellas
técnicas consideradas más efectivas:

Disposición de recursos de contención, que lleven al pacientes a sentirse atendido y

entendido, expresarse libremente, o poder depositar, y en cierto modo descargarse, sus
miedos o inquietudes.

EMDR: Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos. La aplicación de esta

técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés Postraumático (PTSD), de que la
ansiedad se debe a que la información acerca del evento traumático permanece sin haber sido
procesada, manteniendo bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del
evento. La EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la
reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente de movimientos
oculares sacádicos, y otras formas de estimulación bilateral.

Información al paciente sobre la naturaleza del estrés postraumático: mecanismos básicos,

funcionalidad y disfuncionalidad, explicación sobre los síntomas y su alcance, relaciones entre
pensamiento, emoción y acción.

Medicación: normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento psicológico. Los

medicamentos que hasta la fecha han demostrado una mayor eficacia, tanto en el periodo
inicila de estrés agudo, como posteriormente, son los inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina (ISRS) y los antagonistas de receptores 5-HT2 (nefazodona). El tratamiento
farmacológico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el médico.

Identificación y neutralización del procedimientos contraproducentes, utilizados por el

paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solución, sino al
mantenimiento del problema. Para más información sobre estos procedimientos puede
consultarse el apartado Ir de mal en peor del menú de la izquierda.

Entrenamiento en relajación: respiración diafragmática lenta y relajación muscular progresiva.

Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de forma imaginaria.

La exposición en un primer momento activa el miedo presente en los recuerdos traumáticos,
después permite al paciente tener una experiencia correctora en ausencia de consecuencias
aversivas.
Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas, control pensamientos
automáticos, manejo de la culpabilidad, sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de
un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios
estructurados,” experimentos conductuales”, cuestionamiento de hipótesis mediante “diálogo
socrático” o contrastes con la evidencia, etc.

Optimización de los apoyos sociales y afectivos. Comunicación de los hechos y vivencias

traumáticas.

Desarrollo de habilidades de afrontamiento para situaciones específicas. Poner el acento en lo

que se quiere que pase, más que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situación
dada

Grupos de ayuda mútua y/o materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.

Estos son algunos de los recursos terapéuticos más conocidos y probados en el tratamiento del
estrés postraumático. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden
venir asociados a otros problemas, que requieren también un abordaje, en el contexto de un
tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es del
estrés postraumático , sino de la persona que lo padece, en relación, naturalmente, con la
demanda que efectúa.

Los tratamientos suelen desarrollarse individualmente, aunque en algunos en ocasiones, en

función del caso y del momento, puede estar indicada la terapia grupal. La duración de los
tratamientos oscila normalmente entre seis meses y un año, si bien en algunos casos pueden
ser más largos, dado que algunos casos se cronifican.

Los manifestaciones de estrés postraumático suelen aparecer varias semanas después de la

ocurrencia de los hechos desencadenantes. Diversos estudios indican que si, en ese periodo
previo, los afectados reciben asistencia, se reduce drásticamente la posibilidad de desarrollar
el trastorno

OTROSSS

Opciones de tratamiento para el estrés postraumático

Entre los tratamientos que se emplean ante un trastorno de estrés postraumático tenemos los
siguientes:
- Tratamiento de exposición, como en el caso de la desensibilización sistemática, en el que
progresivamente se irá exponiendo al paciente a la situación traumática temida, de forma que
aprenda a hacer frente ante situaciones parecidas, así como a entender y aceptar los
sentimientos que le está generando. Combatiendo directamente la evitación de lugares y
situaciones que le recuerden esos momentos trágicos.

- Entrenamiento de inoculación de estrés, a través del cual se enseña al paciente a saber

detectar sus nivel de ansiedad, y cuándo estos se empiecen a elevar, aplicar distintas técnicas
para calmarse, tal y como la de respiración consciente y profunda o la visualización de
imágenes agradables. Buscando con ello rebajar los niveles anormalmente elevados que sufre
el paciente, así como evitar que surja de forma descontrolada la furia o la ira.

- Terapia congnitivo conductual, con técnicas de reestructuración cognitiva o de reforzamiento

de hábitos saludables y castigo de aquellos inadecuados. Buscando superar esos pensamientos
invasivos, en forma de sensaciones o flashes de los momentos traumáticos, a la vez que
recupera hábitos saludables perdidos y se deshace de aquellos perjudiciales, como el consumo
de alcohol u otras sustancias que se suelen ingerir como forma de “olvidar y superar” lo vivido.

- Terapia ocupacional, con lo que realizar actividades lúdicas o solidarias compartidas con otras
personas, donde se le intente integrar y que poco a poco vaya recuperando el interés por las
relaciones sociales. Buscando con ello combatir los sentimientos negativos, pesimistas y de
soledad, además de superar el desapego que le conduce al aislamiento social.

A parte, cuando sea necesario, se acompañará de un tratamiento farmacológico

complementario, para combatir los síntomas agudos con ansiolíticos, antidepresivos y
estabilizadores del estado de ánimo.

En los casos en que ha pasado demasiado tiempo, en ocasiones se ha producido un bloqueo

sobre el hecho traumático, sobre todo si ha sido producido en edades tempranas, a pesar de lo
cual sigue generando síntomas en su vida actual. En dichos casos se suelen emplear técnicas
de sugestión hipnótica, y en concreto la terapia regresiva, a través de la cual se trata de
acceder a los recuerdos bloqueados, y a partir de ahí ir trabajando con dicha experiencia para
poderla integrar sanamente en su vida.
Cómo utilizar tus recursos internos
para superar el estrés postraumático
de forma resiliente
Como decimos, para que se dé un afrontamiento resiliente, es
necesaria la presencia de otros recursos, además de los que poseemos
de forma innata. Estos recursos se pueden clasificar en internos y
externos.
Los recursos internos serían aquellas conductas y pensamientos
adquiridos por la persona a lo largo de su vida. Se han encontrado
como factores predictores de un afrontamiento resiliente: el optimismo
disposicional, el humor positivo, la esperanza, la creatividad y el
sentido de la vida.
1. Aumenta tu optimismo. El optimismo es una creencia positiva
general, que nos lleva a pensar que el futuro nos deparará más
éxitos que fracasos. Para incrementar tu optimismo debes seguir
los siguientes pasos:
 Cuando pienses en acontecimientos futuros, intenta generar
pensamientos que impliquen una visión positiva acerca del mismo.
 Si estas pasando por una época difícil de superar, debes tomar
consciencia de que se trata de un evento pasajero, y que
probablemente, en el futuro, las cosas marcharán mucho mejor.
 Si adoptas esta forma de pensar, desplegarás todos los recursos
que tengas a tu alcance para que nuestro futuro sea mejor que
nuestro presente. Parece ser que este despliegue de recursos el lo
que marca la diferencia entre un afrontamiento resiliente o no
resiliente.
2. Incrementa tu sentido del humor. Las personas que tienen sentido
del humor son capaces de adoptar un estado emocional que
desencadena ideas, emociones y pensamientos más positivos. Ante
una situación traumática, es muy importante tomárselo con un poco
de humor positivo. No se trata de que estés todo el día contando
chistes, sino de:
 Ser capaces de hacer juicios positivos sobre nosotros mismos y
sobre los demás.
 Entrenar a nuestra mente, para que sea capaz de generar más
recuerdos felices que tristes.
 Adoptar formas de pensar flexibles, esto es, estar dispuesto a
cambiar y, sobre todo, a aceptar los cambios y adaptarnos a ellos.
3. Ten esperanza. Debemos de ser capaces de pensar que vamos a
alcanzar aquello que nos proponemos y que tanto deseamos, superar
un acontecimiento traumático de forma exitosa.
4. Desarrolla tu creatividad. Si pensabas que la creatividad solo era útil
para los grandes artistas, déjame decirte que estas equivocado. La
creatividad es una fortaleza humana muy valiosa, ya que nos permite
generar nuevas ideas. Quien posee creatividad, es capaz de plantear
diferentes formas alternativas de actuar. En consecuencia, más
probable que encuentre soluciones más acertadas respecto al rumbo
que ha de tomar en la vida.
5. Dale sentido a tu vida. El sentido de la vida es una cuestión filosófica
acerca del significado y el objeto de nuestra existencia. Del mismo
modo que todos los seres humanos somos diferentes, el sentido de la
vida de cada persona también lo es. Por este motivo, debes
identificarlo en base a tu propio juicio, y lo que es más importante,
debes de luchar por alcanzarlo, superando todos los obstáculos que te
encuentres por el camino, incluidos esos momentos difíciles que tanto
te preocupan.
Hasta ahora hemos hablado de los recursos internos que nos
facilitarán la superación exitosa del estrés postraumático, pero como
hemos mencionado, también se han encontrado otros factores
externos a la persona que adquieren gran relevancia a la hora de
desarrollar un afrontamiento resiliente ante una situación traumática.
Estos recursos estarían constituidos por la presencia de relaciones
positivas, basadas en el apoyo y la confianza. Descubre algunos trucos
de psicología positiva. También se ha observado que un nivel
socioeconómico más elevado también podría correlacionar con la resiliencia.
La verdadera importancia de conocer todos estos factores protectores
radica en que, como se ha mencionado antes, podemos potenciarlos,
de tal manera que es posible crear una especie de “escudo de
protección frente a las situaciones traumáticas”. Si lográsemos potenciar
estos factores, reduciríamos considerablemente el número e intensidad
de las fuertes consecuencias psicológicas y emocionales que para la
persona supone la vivencia de un acontecimiento traumático.

Ejercicios para la liberación del

trauma y el estrés
No es necesario pasar por un periodo de estrés postraumático para
poner en marcha estos consejos. Recuerda que, como hemos dicho
antes, los recursos pueden suponer una especie de barrera protectora,
por lo que es mejor estar preparado psicológica y emocionalmente. A
continuación os dejamos las claves que pueden ayudarte a superar con
éxito una experiencia traumática.
1. Identifica tus recursos internos, y trata de potenciarlos.
2. Incorpora recursos externos a tu repertorio conductual, que te
permitan cambiar tu estado de ánimo al recordar el acontecimiento
traumático. Estos recursos propician la satisfacción de una
necesidad psicológica básica para el crecimiento psicológico y
emocional, y que proporciona autonomía, vinculación y
competencia.
3. Aprende a liberar la tensión profunda generada por el estrés
postraumático: En el siguiente vídeo puedes ver los ejercicios que
propone el programa de Barceli, conocido como Tension and trauma
releasing exercises (TRE). Este programa consiste en la realización
de una serie de ejercicios físicos que desencadenan un conjunto
de temblores involuntarios que te ayudarán a liberar la tensión. Os
dejo el vídeo para que podáis ves ver el efecto del TRE y ponerlo
en marcha

TECNICAS IMPORTANTES.

A continuación se presenta, de forma esquemática, las técnicas de intervención

potenciales, desde una perspectiva cognitivo-conductual:

Técnicas de relajación/control de la activación emocional

– La relajación progresiva de Jacobson
– El entrenamiento autógeno
– La meditación
– Técnicas de respiración
– Técnicas de Biofeedback
Desensibilización sistemática, Técnicas de exposición e inundación y Técnicas
operantes
Procedimientos operantes básicos:
– Reforzamiento positivo
– Reforzamiento negativo
– Castigo positivo
– Castigo negativo
– Extinción

Técnicas operantes para desarrollar y mantener conductas:

– Moldeamiento
– Desvanecimiento
– Encadenamiento

Técnicas para reducir y eliminar conductas:

– Reforzamiento diferencial
– Coste de respuesta
– Tiempo fuera
– Saciación
– Sobrecorrección

Sistemas de Organización de Contingencias:

– Economía de fichas
– Contratos de contingencias

Técnicas de condicionamiento encubierto y Técnicas de autocontrol

Técnicas de Planificación ambiental:
– Control de estímulos
– Contratos de contingencias
– Entrenamiento empleo respuestas alternativas

Técnicas de programación conductual:

– Autorrefuerzo
– Autocastigo

Técnicas para facilitar cambio de conducta:

– Auto-observación
– Autorregistro
– Tareas terapéuticas entre sesiones

Técnicas de reestructuración cognitiva

– Terapia Racional-Emotiva de Ellis
– Terapia Cognitiva de Beck
– Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum
– Reestructuración racional sistemática de Goldfried y Goldfried

Técnicas de habilidades de enfrentamiento

– Inoculación de Estrés de Meichenbaum
– Entrenamiento manejo de ansiedad de Suinn y Richardson
– Desensibilización de autocontrol de Goldfried
– Modelado encubierto de Cautela

Técnicas de resolución de problemas

– Terapia de Resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried
– Ténica de resolución de problemas interpersonales de Spivack y Shure
Hipnosis Clínica
Dejando aparte posibles recelos que entre ciertos sectores de la comunidad
científica levanta el concepto de hipnosis (acrecentada por la imagen pública que
de ella se tiene), lo cierto es que las estrategias hipnóticas, aplicadas por un
profesional con la debida cualificación y en conjunción con otras técnicas de
intervención, han mostrado un potencial terapéutico relevante en el tratamiento del
trastorno por estrés postraumático.
En la fase inicial de la intervención, la hipnosis puede ser especialmente eficaz
para estabilizar al paciente, proporcionándole estrategias de autocontrol emocional
y manejo del estrés/control de activación, ayudándole a través del aprendizaje de
sencillas técnicas de auto-hipnosis a generalizar las habilidades adquiridas en la
consulta a su vida cotidiana.

El estado hipnótico es un momento especialmente adecuado para proporcionar

sugestiones hipnóticas y posthipnóticas que incrementen su autoestima y su
sensación de seguridad/control, facilite el afrontamiento de los recuerdos mas
dolorosos y permita combatir síntomas comunes asociados con el PTSD, como el
insomnio, agresividad, ira, la excesiva activación emocional o la ansiedad
generalizada.

Este incremento del autocontrol emocional por parte del paciente, a través de la
hipnosis como estrategia de control del estrés, le permitirá beneficiarse de otras
estrategias de intervención posteriores.

En una segunda fase, varias técnicas pueden ser utilizadas para la integración y
resolución de los recuerdos traumáticos. En este contexto, el paciente puede
aprender a modular la distancia cognitiva y emocional hacia el evento traumático y
los recuerdos asociados.

Por otro lado, la hipnosis puede servir como estrategia para poder acceder a
recuerdos dolorosos y traumáticos que pueden estar influyendo en el estado
presente del sujeto y de los que, en ocasiones, no es consciente, han sido
reprimidos.

Técnicas imaginativas, proyectivas y de reestructuración cognitiva pueden ser

especialmente útiles en este proceso.

Finalmente, los objetivos terapéuticos se dirigirían a la consecución de una

integración funcional y adaptativa de las experiencias traumáticas en la vida del
paciente y la adquisición de nuevas técnicas de afrontamiento.

Estrategias como los ensayos encubiertos o la potenciación del propio

autoconcepto irían encaminados en esta dirección.

La hipnosis clínica, en mi opinión, constituye una estrategia terapéutica

potencialmente eficaz, fácilmente compatible con otras técnicas de intervención y
que no debería ser excluida a priori por desconocimiento, prejuicios o falta de
formación especializada.

Terapias Psicodinámicas
La escuela dinámica, que subraya la importancia de los pensamientos, los
sentimientos y la historia pasada del cliente, así como la necesidad de descubrir
nuestro propio interior para cambiar la personalidad, ha surgido de la teoría
psicoanalítica de Freud.

Aunque relativamente pocos los partidarios del análisis clásico hoy en día, la
filosofía freudiana sigue siendo compartida, en mayor o menor media, por toda una
serie de escuelas terapéuticas englobadas bajo el concepto de terapias
psicodinámicas.

Las terapias psicodinámicas se centran en los conflictos emocionales causados

por el evento traumático, particularmente los relacionados con experiencias
tempranas.

A través de la expresión de las diversas emociones y pensamientos asociados al

evento, en un ambiente empático y seguro, el paciente adquiere una mayor
sensación de seguridad y autoestima, desarrolla maneras efectivas de pensar y de
afrontar la experiencia traumática y las intensas emociones asociadas que
emergen durante el proceso terapéutico.

El objetivo es incrementar la conciencia (insight) de los conflictos intrapersonales y

su resolución. El paciente es guiado hacia el desarrollo de una autoestima
reforzada, mayor autocontrol y una nueva visión de su integridad personal y
autoconfianza.
El psicoanálisis más tradicional implica diversas sesiones semanales, de entre 45 y
50 minutos, durante períodos de entre 2 y 7 años.

Es precisamente esta larga duración lo que ha provocado que a la luz de la

formulación original se hayan originado diversas variaciones del método original,
de duración más limitada.

La psicoterapia psicodinámica breve, por ejemplo, comprende entre una y dos

sesiones semanales durante un promedio de 12 a 20 sesiones.

En definitiva, el terapeuta psicodinámico pretende un cambio de largo alcance.

Busca reestructurarla personalidad básica cambiando la forma en que una persona
contempla la vida y reacciona ante ella, ayudando a las personas a desarrollar una
visión adecuada de sí mismas y a tomar conciencia de las poderosas fuerzas
psicológicas enterradas profundamente en su inconsciente.

Terapias grupo, Grupos autoayuda y Apoyo social

La terapia de grupo es considerada una opción terapéutica efectiva, en la medida
que permite al paciente compartir sus recuerdos traumáticos en un ambiente de
seguridad, cohesión y empatía proporcionada por los otros pacientes y el propio
terapeuta.

Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa, a

menudo asociadas a los recuerdos traumáticos, permite a muchos pacientes
afrontar de forma eficaz sus recuerdos, sus emociones e integrarlos de forma
adaptativa en su vida cotidiana.

A pesar de que existen una gran variedad de aproximaciones grupales al

tratamiento del trauma, en general, la terapia de grupo pretende alcanzar los
siguientes objetivos terapéuticos:

– Estabilizar las reacciones, tanto a nivel físico como psíquico, frente a la

experiencia traumática.

– Explorar, compartir y afrontar emociones y percepciones

– Aprender estrategias efectivas de afrontamiento ante el estrés

En cuanto a los grupos de autoayuda y apoyo para los pacientes y las familias con
enfermedades mentales, afortunadamente van haciéndose progresivamente más
comunes.

Aun en el caso de que no se encuentren dirigidos por profesionales de la salud

mental, su valor terapéutico es indudable, en la medida que proporcionan a los
miembros del mismo un apoyo emocional considerable.

Compartir experiencias, éxitos, fracasos, información y recursos son algunas de

las posibilidades que ofrecen estos grupos.

El hecho de unirse permite, además, una mayor efectividad en la lucha por

erradicar los estigmas que aún permanecen en la sociedad sobre las personas con
problemas psicológicos

Tratamiento farmacológico
Probablemente la siguiente cita del Dr. Friedman extraída de un artículo sobre la
aproximación psicofarmacológica al tratamiento del trastorno por estrés
postraumático resume bastante bien algunos de los desafíos a los que es preciso
enfrentarse en este momento:
EJEMPLOS

INTRODUCCIÓN

En este artículo se presenta el tratamiento de las secuelas postraumáticas de un

tipo de acontecimiento traumático (accidente de medio de transporte) que
tradicionalmente ha recibido menos atención que otros acontecimientos en los que
se implica violencia (e.g., agresión sexual) y que se han asociado a riesgos menos
elevados de trastorno de estrés postraumático (TEPT) que éstos últimos (Kessler et al.,
2017
). El acontecimiento aquí abordado es un accidente ferroviario acaecido en
Galicia (España) el 24 de julio de 2013 y que tuvo una importante repercusión
mediática y social. En ese tren viajaban 224 pasajeros, de los cuales 80 fallecieron,
necesitando 144 de los supervivientes atención médica y/o quirúrgica. El análisis
efectuado por Shultz et al. (2016)aplicando sistemas complejos lo califica como un
accidente “prevenible” en el que la culpabilidad se centró de manera exclusiva en
un error del conductor y en el que las víctimas directas presentaban un importante
número de factores de riesgo (e.g., dolor físico, testigo de muerte y cadáveres,
pérdida de familiares o amigos, lesiones que implican desfiguración, pérdida de
capacidades funcionales) relacionados con la aparición de síntomas y/o trastornos
psicológicos, como el TEPT.

Identificación de la Paciente y Motivo de Consulta

A.1 es una mujer de 53 años, soltera y sin hijos que reside en Madrid. Acude a
consulta en febrero de 2016 (30 meses después del accidente) por presentar
pesadillas nocturnas y recuerdos recurrentes del accidente, que en ocasiones
desembocan en ataques de pánico. También refiere respuestas de sobresalto
intensas ante diferentes estímulos (e.g., el sonido de una ambulancia), labilidad
emocional, dificultades de concentración que le impiden leer una novela o ver una
película, malestar físico general y mareos. Todos estos síntomas aparecieron 15
meses después del accidente. Más recientemente (4 meses antes de acudir a
consulta), A. manifiesta una disminución de su interés y participación en
actividades que antes eran importantes para ella y la aparición de discusiones
frecuentes con diferentes personas de su entorno. Acude a consulta orientada en
espacio y tiempo, sin presentar ningún deterioro cognitivo. Es capaz de narrar lo
ocurrido con lógica y coherencia, aunque en partes de su narración presenta
incongruencia entre el contenido y la expresión emocional.

Historia del Problema

Antes del accidente, A. viajaba con frecuencia a Galicia para visitar a su familia;
aquel día iba a visitar a su padre que estaba enfermo. Tras el accidente estuvo 3
meses hospitalizada, siendo intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones.
Durante su ingreso, fallece su padre. Tras el alta hospitalaria estuvo 9 meses
viviendo con su hermano porque las lesiones físicas le impedían vivir sola. Durante
ese primer año, se encontraba bien porque sólo se podía “sentir agradecida de
haber vuelto a nacer”. Tras este primer año de baja laboral se incorpora al trabajo
y a los 3 meses se inicia la sintomatología.

La primera situación que refiere es un viaje en metro en el que, según describe,

“sentí estar otra vez en el accidente del tren, notaba hasta el cuerpo frío y sin saber
dónde estaba realmente, me parecía estar tirada en las vías del tren”. Desde ese
momento todos los viajes en metro o autobús le suponen un intenso malestar
psicológico y físico, generalmente con vómitos al llegar al destino. En los trayectos
hace importantes esfuerzos para no tener pensamientos relacionados con el
accidente (tareas repetitivas como tararear canciones). Desde entonces presenta
pesadillas, recuerdos recurrentes sobre el accidente, respuestas de sobresalto ante
estímulos relacionados con el accidente y ataques de pánico. A los 2 meses de
iniciarse esta sintomatología, A. empieza a presentar una importante labilidad
emocional y sentimientos de ira muy intensos que se manifiestan tanto en las
relaciones laborales y familiares (con su hermano) como con el personal médico-
sanitario, desarrollando un profundo sentimiento de distanciamiento: “no encajo
con nadie ni tampoco puedo confiar en nadie”. Estos síntomas, junto con las
dificultades de concentración, suponen una interferencia importante en su vida, por
lo que vuelve a la baja laboral y a vivir con su hermano, quien le propone pedir
ayuda profesional. Acude al psiquiatra, que le prescribe Quetiapina (25 mg), que
continúa tomando en el momento de acudir a consulta.

Evaluación

La evaluación se realizó en tres sesiones, incluyendo entrevista clínica

semiestructurada (según el protocolo de Muñoz, 2003) y los siguientes cuestionarios:

(1) Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 2011), en el que obtuvo
una puntuación de 26, indicativa de sintomatología depresiva moderada. Más allá
del resultado numérico, destacaban las puntuaciones que sugerían presencia de
pensamientos suicidas, por lo que se decidió administrar (en formato
heteroaplicado) la Escala de Ideación Suicida (Beck, Kovacs y Weissman, 1979), encontrando
que estos pensamientos se referían más a autolesiones relacionadas con su exceso
de irritabilidad que con un deseo de quitarse la vida.

(2) Inventario de Ansiedad de Beck (BAI; Beck y Steer, 2011), en el que obtuvo una
puntuación de 41, indicativa de ansiedad grave.

(3) Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965), en la que la puntuación

obtenida indica que se encuentra en un nivel medio-bajo (23 sobre 40).

(4) Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático 5 (EGEP-5; Crespo, Gómez y

Soberón, 2017
), cuya aplicación se consideró para valorar la presencia e intensidad de
sintomatología postraumática; sin embargo, no fue posible, ya que mostró una
importante evitación para cumplimentarla. Por ello se recurrió a la obtención de la
información sobre sintomatología postraumática mediante la entrevista clínica,
constatándose que los síntomas postraumáticos que presentaba se correspondían
con un TEPT con expresión retardada según criterios DSM-5 (APA, 2013).

Análisis y Descripción de las Conductas Problema

La principal conducta problema que presenta A. es la dificultad para poder

exponerse a diferentes estímulos relacionados con el acontecimiento traumático, la
evitación de estos estímulos y la reexperimentación.
El problema tiene su origen en el accidente de tren: A. presenta sintomatología
postraumática, que apareció de manera demorada, tras el periodo de la baja
laboral. Aunque durante su recuperación recibió un apoyo importante por parte de
su hermano, posteriormente surgieron conflictos entre ellos (por los trámites tras el
fallecimiento de su padre), lo que es particularmente reseñable, ya que no contaba
con más red de apoyo social que su hermano. Durante este periodo de baja la
paciente se mantuvo, de alguna manera, distanciada de cualquier aspecto
relacionado con el accidente; con su incorporación laboral comienza a exponerse a
diferentes estímulos que desencadenan sintomatología ansiosa y de
reexperimentación. Al sentir que no puede enfrentarse a diferentes actividades de
la vida diaria (e.g., viajar en transporte público), aparece labilidad emocional e
irritabilidad, que en las ocasiones más intensas concluyen en autolesiones. A.
maneja la situación utilizando evitación cognitiva cuando se expone a los estímulos
generadores del malestar y también mediante la evitación conductual de aquellas
situaciones en las que pudiesen darse conflictos personales relacionados con la
irritabilidad, lo que ha llevado a una reducción significativa de su red de apoyo
social y de la implicación en actividades gratificantes. Al acudir a consulta indica
que nunca había trabajado la experiencia traumática, a pesar de haber recibido
atención psicológica. Además, las estrategias que presentaba para manejar la
situación estaban manteniendo la sintomatología.

Objetivos Terapéuticos, Plan de Intervención y Tratamiento

Los objetivos terapéuticos planteados fueron: comprender el origen de sus

conductas problema y normalizar sus síntomas, facilitar el afrontamiento de los
diferentes estímulos relacionados con el acontecimiento traumático sin presentar
sintomatología ansiosa y/o postraumática, facilitar el reprocesamiento del trauma,
manejar la irritabilidad y mejorar el control emocional.

Teniendo en cuenta la evidencia sobre los tratamientos eficaces para el TEPT (Society
of Clinical Psychology, 2018
), se optó por aplicar un tratamiento centrado en el trauma, en
concreto, la “exposición prolongada”, que cuenta con un apoyo experimental fuerte.
Esta técnica consta de 4 componentes fundamentales: psicoeducación sobre el
trauma, entrenamiento en respiración, exposición en vivo a los estímulos temidos y
exposición al recuerdo. No obstante, se consideró esencial enmarcar la aplicación
de esta técnica dentro de una terapia cognitivo-conductual más amplia en la que,
como paso previo fundamental, habría de abordarse la alta irritabilidad de la
paciente, ya que la presencia de ira intensa durante la exposición podría impedir el
procesamiento emocional. Para ello se incluyeron técnicas específicas para la
mejora de la regulación emocional y de reestructuración cognitiva, en las que se
abordaron las interpretaciones que aparecían en las relaciones sociales y que
precedían a los estados de ira. En consecuencia, el tratamiento (Tabla 1) quedó
estructurado en seis módulos a los que se añadió un séptimo de prevención de
recaídas, aplicándose en sesiones semanales de 50 minutos de duración.

Tabla 1 Objetivos terapéuticos y plan de tratamiento

Nota.1La sesión 7 se repartió entre los objetivos 2 y 3.

En el desarrollo del tratamiento, A. se mostró inicialmente algo escéptica en cuanto

a la solución de los problemas para ellas mas graves (irritabilidad y recuerdo
traumático). Sin embargo, su receptividad fue mejorando a medida que se
avanzaba en el manejo emocional (sesiones 1-7); de hecho, el número de sesiones
dedicado a estas técnicas fue mayor del inicialmente previsto. Con esta salvedad,
se pudo aplicar el plan de tratamiento hasta completar el objetivo 5, con una
implicación creciente de A. A partir de la sesión 10, A. mostró una mejora
progresiva, refiriendo tener más estrategias para abordar las situaciones que le
provocaban malestar, especialmente los conflictos relacionados con la irritabilidad y
la sintomatología ansiosa que manejaba con técnicas de desactivación. Además,
comenzó a realizar diferentes actividades, como viajar en transporte público de una
forma más funcional (i.e., sin malestar significativo). Sin embargo, cuando se
planteó el abordaje del objetivo 6 mostró una gran reticencia y evitación de las
tareas. Tras la sesión 13 la terapia se vio interrumpida por las vacaciones de
verano (sin que se hubiera podido comenzar la exposición en imaginación). Tras el
verano (sesión 14), A. comunicó su intención de poner fin al tratamiento, alegando
incompatibilidad horaria con su trabajo y aduciendo además que se encontraba
mucho mejor, fundamentalmente por la reducción de la irritabilidad. Por ello, se
dedicó la sesión al refuerzo de los logros obtenidos y a la prevención de recaídas.

RESULTADOS

En el primer seguimiento, realizado al mes de finalizar la intervención, la paciente

manifiesta que mantiene los logros alcanzados en la terapia y se muestra
especialmente satisfecha porque no presenta pesadillas. Además, refiere no
presentar niveles elevados de irritabilidad, lo que le facilita las relaciones sociales.
En el segundo seguimiento, a los 3 meses, la paciente mantiene los logros citados
anteriormente y refiere estar estableciendo nuevas relaciones en el ámbito laboral.
En el tercer seguimiento, a los 6 meses, los logros continúan manteniéndose y se
dedica un espacio importante de la sesión a la planificación del futuro, puesto que
le han concedido la incapacidad completa y próximamente va a dejar de trabajar.
En este seguimiento se aplicaron los instrumentos para la evaluación
postratamiento, en la que se constató una mejora significativa en la sintomatología
ansiosa (de grave a leve) y depresiva (de moderada a mínima), y menor en
autoestima (de nivel medio bajo a medio) (Figura 1). Además, en esta ocasión sí se
logró evaluar la sintomatología postraumática mediante la EGEP-5; según los
resultados no cumplía ninguno de los criterios diagnósticos para TEPT, presentaba
sintomatología postraumática de baja intensidad (percentil 5) y mostraba un nivel
mínimo de afectación del funcionamiento (percentil 10). En el último seguimiento
(12 meses), realizado por vía telefónica, A. no presenta ninguno de los síntomas
por los que solicitó ayuda y ha recuperado actividades gratificantes (ejercicio físico
y pintura). Comunica, además, la retirada de la medicación por parte del psiquiatra.
Figura 1 Puntuaciones en el pretratamiento y postratamiento (6 meses) en ansiedad (BAI),
depresión (BDI-II) y autoestima (Cuestionario de Rosenberg).

DISCUSIÓN

En la historia clínica de este caso encontramos dos aspectos dignos de destacar.

Por un lado, la aparición de la sintomatología (de inicio demorado) en relación con
estresores (muerte del padre, reincorporación al trabajo) y con la pérdida de apoyo
social (problemas con el hermano), ambos factores de riesgo relacionados con el
TEPT (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003). Por otra parte, se constata la aparición de emociones
secundarias (ira), habitualmente asociadas a actos violentos. Es de reseñar, no
obstante, que este accidente tuvo unas características muy específicas (alta
repercusión mediática, relación con un fallo humano, posibilidad de prevención,
etc.), por lo que cabe plantearse que podrían ser las circunstancias de un
acontecimiento traumático, más que el tipo de acontecimiento en sí, lo que se
relacione con la aparición de dichas emociones secundarias.

Por lo que respecta al tratamiento, lo más destacado es que no se pudo completar

según el plan previsto por decisión de la propia paciente. Nos encontramos aquí con
un caso habitual en la clínica, la reticencia a la aplicación de la exposición, que
alcanza tal intensidad que llega a imposibilitar la aplicación de instrumentos de
evaluación centrados en el trauma en el pretratamiento. El tratamiento termina
cuando se plantea a la paciente la exposición al recuerdo del accidente. La
respuesta de la paciente en este caso podría considerarse una evitación de la propia
exposición. Sin embargo, los datos, que incluyen seguimientos de hasta un año,
indican una mejoría significativa en la sintomatología postraumática, incluyendo la
reexperimentación, y la sintomatología asociada, con una mejora también en el
funcionamiento psicosocial. Si bien no puede descartarse que dicha mejoría forme
parte del proceso de recuperación natural (que puede haberse visto iniciado o
potenciado por el tratamiento), hay que tener en cuenta que sí completa la
exposición en vivo a los recordatorios del trauma, lo que puede haber propiciado el
afrontamiento paulatino del recuerdo en las exposiciones en vivo que realiza en el
contexto natural. Alternativamente, si se analiza el tratamiento que finalmente se
aplicó, se constata que fundamentalmente se trata de una terapia centrada en el
presente (i.e., en los problemas actuales, entre los que figura el uso del trasporte
público), una opción terapéutica que también ha mostrado su eficacia y utilidad en
algunos casos de TEPT, particularmente cuando no se encuentra cronificado ( Society of
Clinical Psychology, 2018
). De hecho, la demanda inicial de la paciente va en esta línea. Es
más, la sintomatología postraumática aparece cuando ha de hacer frente a
determinadas circunstancias o dificultades actuales (e.g., vuelta al trabajo o
conflictos con el hermano). Por tanto, los datos del caso parecen apuntar la
necesidad de tomar en consideración otros elementos más allá del diagnóstico
(e.g., cronicidad, presencia de emociones secundarias, disponibilidad del paciente
para la exposición, etc.) a la hora de planificar y elegir un tratamiento.

Por último, cabe considerar que, aunque la paciente alcanzó una parte de los logros
terapéuticos planteados antes de finalizar el proceso judicial, es posible que la
resolución de este, obteniendo la incapacidad completa, haya podido influir en la
mejoría clínica, manteniendo los logros alcanzados o facilitándolos.

NOTA
1
La paciente conoce y autoriza la publicación del presente artículo.Las iniciales de la
paciente, así como otros datos irrelevantes para elobjetivo de este artículo han sido
modificados.

SUGERENCIAS

Psicoterapia

Numerosos tipos de psicoterapia, también llamada terapia de conversación, pueden utilizarse

para tratar niños y adultos con trastorno de estrés postraumático. Algunos tipos de
psicoterapia utilizadas en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático son:

Terapia cognitiva. Este tipo de terapia de conversación te ayuda a reconocer las maneras de
pensar (patrones cognitivos) que hacen que te quedes estancado, por ejemplo, creencias
negativas sobre ti mismo y el riesgo de que vuelvan a suceder hechos traumáticos. En el caso
del trastorno de estrés postraumático, la terapia cognitiva a menudo se usa junto con la
terapia de exposición.

Terapia de exposición. Esta terapia conductual ayuda a que te enfrentes en forma segura a
situaciones y recuerdos que te atemorizan para que puedas aprender a afrontarlos de manera
eficaz. La terapia de exposición puede ser particularmente útil para vivencias retrospectivas y
pesadillas. En uno de los enfoques, se utilizan programas de realidad virtual que te permiten
volver a encontrarte en la situación en la que viviste el trauma.

Desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular. La desensibilización y el

reprocesamiento del movimiento ocular combina la terapia de exposición con una serie de
movimientos oculares guiados que te ayudan a procesar los recuerdos traumáticos y a cambiar
el modo en que reaccionas a ellos.

El terapeuta podría ayudarte a elaborar habilidades de control del estrés para que manejes
mejor las situaciones estresantes y enfrentes el estrés en tu vida.

Todos estos enfoques pueden ayudarte a tener control de la sensación de miedo duradero
después del evento traumático. Tú y el profesional de salud mental pueden analizar qué tipo
de terapia o combinación de terapias se ajustan mejor a tus necesidades.

Puedes probar la terapia individual, en grupo o ambas. La terapia en grupo puede ofrecer una
manera de conectarte con otros que están atravesando experiencias similares.
Medicamentos

Varios tipos de medicamentos pueden ayudar a mejorar los síntomas del TEPT:

Antidepresivos. Estos medicamentos pueden ayudar a los síntomas de depresión y ansiedad.

También pueden ayudar a mejorar los problemas de sueño y la concentración. Los
medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), la sertralina (Zoloft) y la
paroxetina (Paxil) están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático.

Medicamentos ansiolíticos. Estos medicamentos pueden aliviar la ansiedad grave y sus

problemas relacionados. Algunos medicamentos contra la ansiedad tienen el potencial para su
uso indebido, por lo que generalmente se usan solo por un corto tiempo.

Prazosina. Si bien varios estudios indicaron que la prazosina (Minipress) puede reducir o
suprimir las pesadillas en algunas personas con trastorno de estrés postraumático, un estudio
más reciente no mostró beneficios sobre el placebo. Pero los participantes en el estudio
reciente difirieron de otros en formas que potencialmente podrían impactar los resultados. Las
personas que están considerando la prazosina deben hablar con un médico para determinar si
su situación particular podría merecer una prueba con este medicamento.

El médico y tú pueden trabajar juntos para encontrar la mejor medicación, con la menor
cantidad de efectos secundarios, para tus síntomas y tu situación. Es posible que veas una
mejoría en tu estado de ánimo y otros síntomas en unas pocas semanas.

Informa al médico sobre cualquier efecto secundario o problema con los medicamentos. Es
posible que debas probar más de uno o una combinación de medicamentos, o que el médico
deba ajustar tu dosis o programa de medicamentos antes de encontrar el adecuado para ti.