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DEMENCIAS
EN RESUMEN:
Todo enfermo de más de 65 años que es traído a la consulta por sus familiares refiriendo
que pierde memoria es sospechoso de sufrir una demencia. Esto no es así cuando es el
propio enfermo el que refiere el síntoma. La demencia es un síndrome con varias
causas, y algunas de las enfermedades que lo producen pueden ser tratadas. La causa
más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer. La segunda causa en
frecuencia es la demencia de origen vascular. Todo enfermo con demencia debe ser
estudiado por un especialista para llegar a conocer la causa de la misma. Existen varias
alteraciones vasculares que pueden dar demencia: un infarto grande, varios infartos, la
enfermedad de Binswanger, etc... No todas son iguales. Siempre que un enfermo inicie
su demencia tomando medicamentos, debe procurar retirarlos si es posible. La lista de
fármacos que pueden dar una encefalopatía con confusión es muy larga. Este es un
problema sanitario muy importante por su frecuencia (uno de cada 3 personas de más de
85 años) y por el trastorno en la situación familiar que provoca. La demencia no es
normal en personas de edad avanzada. La demencia es siempre patológica.
1. Todas las personas perdemos memoria con el paso del tiempo, al igual que perdemos
velocidad, vista u oído. Unos más que otros. Sin embargo la capacidad de asociar unos
hechos con otros no se pierde, y probablemente la mayor cantidad de información y
experiencia permite tener más recursos a la hora de recordar.
2. Algunas personas al llegar a la senectud pierden memoria de forma más acusada de lo
normal. Ello no implica que tenga una demencia. Son capaces de razonar, juzgar y
criticar normalmente. La memoria de procedimientos se mantiene normal. Se han
buscado nombres y explicaciones para este grupo de la población. Probablemente el
término mejor conocido es el de "Olvidos benignos de la senescencia".
3. Hay muchas causas de amnesia patológica que pueden resultar de una alteración
cerebral. Probablemente muchas de las lesiones cerebrales extensas cursan con cierto
grado de defecto de memoria, a veces muy difícil de valorar.
Por su expresión clínica bien conocida nos referiremos a las siguientes:
A. TRAUMATISMOS CRANEALES. Tras un traumatismo craneal de cierta
importancia pueden alterarse de forma transitoria o lesionarse permanentemente
estructuras cerebrales relacionadas con la memoria. Los lóbulos temporales por su
situación son vulnerables en traumatismos craneales. Es típica que exista una amnesia
de hechos que han ocurrido antes del accidente ("amnesia anterógrada") y también para
los que ocurren después ("amnesia retrógrada").
B. ALCOHOL. Los enfermos alcohólicos crónicos, sobretodo los malnutridos,
presentan en ocasiones un trastorno denominado "psicosis de Korsakoff". Tienen
selectivamente una alteración de memoria a corto plazo, de forma que no graban nada
de lo que se les dice o ven. Es muy frecuente que estos enfermos tengan una capacidad
de razonar bastante buena, lo que contrasta con su grave trastorno de memoria. Ellos
inventan para compensar y disimular su defecto; a ello le llamamos "fabulaciones".
C. FÁRMACOS Y MEMORIA. Conviene conocer que todos los fármacos sedantes
producen disminución de la atención y alteran la memoria. Además de los sedantes
existen medicamentos que por su capacidad de modificar una sustancia cerebral que
tiene relación con la memoria (la acetil-colina) también disminuyen la memoria. Otros
medicamentos pueden producir delirio.
D. DELIRIO. Es un trastorno agudo que produce alteración del nivel de conciencia
generalmente con excitación, trastorno del sueño, habitualmente con insomnio y
alteración cognitiva, de forma que los pacientes están desorientados, en ocasiones con
alucinaciones o percepciones anómalas. Esta alteración es aguda, y suele ser limitada,
durando menos de un mes. La duración habitual es de uno a 7 días. Es mucho más
frecuente en ancianos.
Existen muchas causas de delirio. Es muy frecuente en enfermos que sufren una
intervención quirúrgica de cadera, cataratas o próstata. También en enfermos
hospitalizados por una apoplejía, por una neumonía, o por un fallo cardíaco.
Los medicamentos pueden inducir delirio de dos formas: al suprimir medicamentos
sedantes o al administrar algunos medicamentos con esta capacidad. Los sedantes al
igual que el alcohol, si se toman crónicamente se crea una dependencia. El síndrome de
abstinencia grave se manifiesta como un delirio. El del alcohol se conoce como delirium
tremens. Esto conviene recordarlo, puesto que el dejar bruscamente el somnífero, al
ingresar al hospital es una causa frecuente de delirio. Por otra parte, determinados
fármacos, con capacidad de alterar determinadas sustancias del cerebro, pueden inducir
en ciertas personas, y sobretodo mayores, un delirio. Son muchos y que se administran
por motivos muy variados, los que pueden ocasionarlo.
E. AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA. Es un cuadro clínico muy homogéneo y fácil
de reconocer por el que lo conoce. Se trata de una persona de edad media o avanzada,
que bruscamente empieza a repetir las mismas preguntas. Habla bien y razona bien.
Recuerda lo de antaño perfectamente. No tiene otras alteraciones. El desencadenante
pudo ser una situación de tensión, el contacto con agua fría un día de calor o una
relación sexual. Algunas veces no se detecta ninguna situación especial al comienzo del
mismo. Después de unas horas (generalmente de 3 a 12) desaparece. El enfermo no
recuerda nada de lo ocurrido, y le queda "una agujero en su memoria". Es algo benigno,
que si bien puede repetir (entre un 10 y 14 %), no requiere habitualmente tratamiento, ni
es necesaria ninguna recomendación especial en su vida. De todas formas, debe
consultar al neurólogo y ser estudiado convenientemente.
I. ACTITUD ANTE EL ENFERMO CON SOSPECHA DE DEMENCIA
CONCEPTO DE DEMENCIA
Entendemos por demencia un síndrome provocado por varias causas, adquirido, debido
a una enfermedad cerebral, que ocasiona la pérdida de inteligencia capaz de interferir la
capacidad laboral y social del enfermo. Pero esto es teórico, y con fines prácticos
existen los criterios de la DSM III-R que pueden resumirse en:
1. Trastorno de memoria objetivable a corto y largo plazo, de forma que se olvidan
hechos de la vida pasada y que impiden aprender nueva información.
2. Alteraciones en, al menos, uno de los siguientes: capacidad de razonar, juicio crítico o
funciones superiores, tales como afasia (alteración del lenguaje), apraxia (trastorno de
actividades motoras aprendidas), etc.
4. Estas alteraciones de los apartados anteriores son lo suficientemente importantes
como para interferir la capacidad laboral o social del enfermo.
5. Ello no es debido a una alteración del nivel de conciencia, lo que significa que el
enfermo no está confuso ni delirante.
6. Sospecha de que es debido a una enfermedad cerebral orgánica y no a una
enfermedad psiquiátrica, fundamentalmente depresión o psicosis.
SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO
Para averiguar que el enfermo está demenciado se han creado varios tests. Un Test
sencillo con este objetivo es el Mini-Mental de Folstein, adaptado al español por A.
Lobo con algunas modificaciones que facilitan su uso en nuestro medio (Tabla 1).
Se valora el número de errores y la calidad de los mismos. Si el enfermo obtiene una
puntuación inferior a 24 hay que sospechar que está demenciado. Pero hay que tener en
cuenta el nivel intelectual y educativo previo del enfermo, puesto que muchas de las
pruebas están en función de la educación previa.
Es una tarea que debe hacerla el especialista. Hay que distinguir la demencia de la
amnesia del anciano, de la depresión y del delirio.
La amnesia del anciano es una realidad clínica. Al igual que las personas van perdiendo
con la edad otras capacidades que dependen del cerebro (la rapidez, por ejemplo), van
perdiendo memoria. Algunos olvidos pueden ser llamativos. Son más frecuentes cuando
menos atención presta. Aunque puede interferir algo la capacidad, no se asocia a
trastornos en otras funciones cognitivas y mantiene el lenguaje normal así como la
capacidad de criticar y razonar.
La depresión puede provocar lo que denominamos "pseudodemencia". El enfermo está
inhibido, parado, poco atento y triste. Los demenciados pocas veces y sólo al principio
se quejan de estar tristes. La depresión provoca dificultad para arrancar por las mañanas,
pérdida de ilusión para emprender cosas, altera el sueño y se llora con facilidad.
El delirio como hemos dicho puede ocurrir en personas sin demencia.
CAUSAS DE DEMENCIA
El síndrome puede ser debido a muchas causas diferentes. Algunas de ellas son
reversibles, es decir, pueden mejorar tras un tratamiento adecuado. Por ello es
importante conocerlas y aplicar en todas las personas con el síndrome las pruebas
adecuadas (Tabla 2)
La lista de las causas posibles es muy larga, pero en la práctica las posibilidades
diagnósticas se reducen a una decena. La más frecuente es la enfermedad de Alzheimer,
y en segundo lugar las de origen vascular.
Entre las demencias degenerativas primarias es muy frecuente la enfermedad de cuerpos
de Lewy difusos. Los médicos sospechamos que se trata de esta enfermedad en las
siguientes situaciones:
- Parkinsonismo asociado a la demencia, si el paciente no está tomando medicamentos
que induzcan el parkinsonismo.
- Demencia fluctuante, con momentos de gran lucidez y otros de confusión.
- Tendencia a presentar trastornos del sueño, con hipersomnia fácil durante el día y a
veces insomnio nocturno.
- Gran facilidad para presentar cuadros de delirio.
- Sensibilidad a los neurolépticos, de forma que tomando cualquiera de ellos a dosis
bajas presentan un gran trastorno motor con parkinsonismo acusado.
Las pruebas diagnósticas que deben solicitarse van dirigidas a confirmar o descartar una
demencia tratable:
- TC craneal: que aparte de los infartos cerebrales permite descartar alteraciones
cerebrales tales como el hematoma subdural, tumores como el meningioma del
olfatorio, gliomas de cuerpo calloso, o la hidrocefalia a presión normal.
- Analítica sanguínea con Hemograma, VSG, bioquímica, enzimas, VDRL, T3, T4,
TSH, Cortisol, niveles en sangre de vitamina B12, ácido Fólico y ocasionalmente VIH,
plomo, cobre en sangre, orina y ceruloplasmina, o determinación de niveles plasmáticos
de barbitúricos, benzodiacepinas, etc..
- Radiología de Tórax, ECG: Posibilidad de neoplasia pulmonar, insuficiencia cardíaca,
broncopatía crónica.
- La RNM puede estar justificada en función de la clínica y de la TC; aporta datos al
diagnóstico de las demencias vasculares o al diagnóstico de determinadas enfermedades
degenerativas, tales como la parálisis supranuclear progresiva (PSP), Atrofias olivo-
ponto- cerebelosas, etc..
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CAMBIOS CEREBRALES
CAUSA
SÍNTOMAS
En este capítulo hemos expuesto los síntomas de la demencia. Puede revisarlos para
conocer los síntomas de la enfermedad de Alzheimer.
Muchas veces suelen clasificarse los síntomas en fases de inicio o precoz, de estado y
avanzado. Todo ello es artificial.
En las fases leves el enfermo es capaz de mantenerse autónomo y aunque requiere
vigilancia no supone una carga especial para familiares y cuidadores.
A medida que la enfermedad avanza la incapacidad aumenta.
Puede resultar útil que la familia sepa tratar al enfermo con demencia, de tal forma que
no se introduzcan nuevos motivos de confusión o de agitación. Es importante que la
vida sea lo más rutinaria posible, con horarios fijos, siempre en el mismo hogar, y que la
vivienda esté acomodada, de forma que simplifique la utilización de los baños, de la
mesa, etc. Colocar señales claras con dibujos en las puertas puede ayudarle a encontrar
el baño o el dormitorio.
No conviene cambiar de domicilio. Entiendo que en ocasiones la situación familiar así
lo exige, pero ello es un motivo de confusión para el enfermo.
Procure no gritarle. Háblele claro, suave y despacio. Su tono lo puede percibir, de forma
que si se enfada, es más fácil que se agite.
No le dé órdenes. Sobre todo órdenes complejas, cuya realización sea costosa.
No razone con el enfermo. Sepa que tiene perdida esta capacidad. No le intente
convencer razonando. No lo conseguirá.
Procure darle siempre la razón y luego haga lo que sea más conveniente.
El domicilio
Si está en condiciones de poder arreglar el domicilio tenga en cuenta que los peligros
más importantes para el paciente con demencia son: las caídas, la confusión-
desorientación, las pseudopercepciones o alucinaciones y los accidentes domésticos.
Para evitarlos tenga en cuenta las normas siguientes:
- El espacio debe ser amplio, con pocas puertas y pocas habitaciones para que no se
pierda. Las puertas si se pueden se señalizarán de forma que tengan un color o algo
diferente, al menos la del cuarto de baño.
- Luz abundante, con ventanas grandes durante el día y luces potentes por la noche.
- Pocos adornos en las paredes que puedan confundir al enfermo o darle posibilidad de
ver las cosas deformadas y crear ilusiones o alucinaciones.
- El fuego debe estar protegido, al igual que las llaves del gas.
- Las ventanas deben estar a cierta altura. Evitar bordillos o desniveles o incluso
alfombras que puedan provocar caídas.
- Las puertas y ventanas con cierres de seguridad para que el enfermo no se escape.
TABLA 12-1
MINIMENTAL. VERSIÓN ESPAÑOLA DE LOBO
ORIENTACIÓN: Puntos
TEMPORAL
1. ¿Qué día de la semana es hoy? 1
2. ¿Qué día del mes? 1
3. ¿Qué mes? 1
4. ¿Qué año? 1
5. ¿Qué estación? 1
ESPACIAL
6. ¿Dónde está, qué planta es? 1
7. ¿En qué calle está? 1
8. ¿Qué ciudad es? 1
9. ¿Qué provincia? 1
10. ¿Qué nación? 1
FIJACIÓN
ATENCIÓN Y CÁLCULO:
MEMORIA
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN:
EVOCACIÓN
REPETICIÓN
RAZONAMIENTO
17. Si una pera y una manzana son frutas,
¿Qué son el verde y el rojo? 1
¿Y un perro y un gato? 1
COMPRENSIÓN
LECTURA
ESCRITURA
CONSTRUCCIÓN
TOTAL /35
TABLA 12-2
CAUSAS REVERSIBLES DE DEMENCIA
TÓXICO-MEDICAMENTOSAS (Anamnesis)
ENDOCRINAS-METABÓLICAS: (Análisis)
- Hipotiroidismo, hipertiroidismo
- Hiponatremia
- Hipoglucemia
- Enfermedad de Cushing
- Insuficiencia suprarrenal