TALLER DE VACUNAS

DR. GERARDO CASTELLAR

MARICETH GONZALEZ TORRES

DIANA BORNACHERA DEL RIO
JOHNNY ALCAZAR AUDIVET

UNIVERSIDAD DEL SINU ELIAS BECHARA ZAINUM

CARTAGENA

ESCUELA DE MEDICINA
VII B

2019
 CASO CLÍNICO N°1

Recién nacido producto de 1° embarazo, 6 controles prenatales, VIH -, HBV -,

Toxoplasma -, CMV -, VDRL no reactivo. Parto a las 33 semanas por ITU materna.
Apgar 8-10, peso 1800 gr, talla 42 cms. Queda hospitalizado durante 5 días por
riesgo séptico. Es dado de alta sin complicaciones. A las 2 semanas encuentran
que ya pesa 2400 gramos
Temas a discutir
 Vacuna contra Hepatitis B
• ¿Cual se debe usar?
• ¿Es inmunogénica?
• ¿Cuál es el esquema recomendado?
 ¿Se debe diferir alguna vacuna?
 ¿Qué vacunas deben recibir las personas encargadas del cuidado del niño y
convivientes en el hogar?

DESARROLLO
Vacuna contra Hepatitis B
Debido a que conocemos el estado infeccioso de la madre, siendo HBsAg negativo,
se le debe aplicar la vacuna contra la hepatitis B del recién nacido tan pronto como
sea posible. Lo recomendado es en las primeras 12 horas luego del nacimiento, sin
embargo en este recién nacido se debe esperar hasta alcanzar los 2.000 o mas
gramos de peso para recibir la dosis correspondiente.
Inmunogenica
La eficacia protectora de la vacunación contra la hepatitis B está directamente
relacionada con la inducción de anticuerpos anti-HBs. Se considera que una
concentración de anticuerpos ≥10 mUI por ml, medida entre uno y tres meses
después de la administración de la última dosis de la serie primaria de vacunación,
es un indicador fiable de protección inmediata y a largo plazo contra la infección.
La serie completa de vacunación induce concentraciones de anticuerpos
protectoras en más del 95% de los lactantes, niños y adultos jóvenes. La protección
dura al menos 15 años o, según datos científicos recientes, toda la vida. La vacuna
es producida mediante tecnología ADN recombinante donde se utiliza un plásmido
que contiene el gen para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B
(AgSHB) el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae (levadura de la
cerveza), el cual se encarga de producir este antígeno de forma activa
Esquema recomendado
Administrar 3 dosis
 La primera: en cualquier momento
 La segunda: a las 4 semanas de la primera
 la tercera: a las 8 semanas de la segunda
La única indicación en este caso por ser pretérmino con bajo peso al nacer, seria
esperar hasta alcanzar 2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis
correspondiente de Hepatitis B y BCG
Las personas encargadas del cuidado del niño y convivientes en el hogar, deben
tener sus esquemas de vacunación al día, y en caso de no ser así, deben ser
completados, para proteger al prematuro de infecciones inmunoprevenibles como
la gripe, tos ferina, etc. (protección indirecta)

CASO CLÍNICO N°2

Madre de 17 años, primigestante, habitante de la calle. Llega en expulsivo al hospital
local. No controles prenatales, estado serológico desconocido, edad gestacional
desconocida.
Nace bebé en buenas condiciones, Apgar 7-10. Peso 3000 gr, talla 50 cms. Examen
físico del RN normal. Edad gestacional por Ballard 39 semanas
Temas a discutir
 ¿Qué debemos saber antes de iniciar las vacunas de este RN?
Situaciones
 Madre VIH+
 ¿Qué vacunas se ponen en este momento?, ¿cuál debe ser el plan
vacunal posterior?
 Madre HBV+
 ¿Se debe hacer algo más que vacunas?

DESARROLLO
Antes de iniciar el esquema de vacunación:
El estado infeccioso de la madre debe ser evaluado desde antes del parto para
poder identificar que esta no tenga sida, sífilis, hepatitis, anemia, infecciones
 urinarias, o alguna otra condición que haya representado riesgos en el feto en el
desarrollo intrauterino ya que la madre no se realizó los controles prenatales y se
desconoce su estado serológico

Madre VIH+

 En los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el riesgo

de desarrollar enfermedades infecciosas prevenibles está aumentando a pesar del
tratamiento antirretroviral (TAR) y se recomienda la vacunación con el calendario
habitual adaptado.
 Todas las vacunas inactivadas, del tipo que sean, son seguras y su administración
está indicada en todos los niños infectados por el VIH.
 Se recomienda la vacunación antineumocócica, incluyendo la vacuna conjugada 13-
valente (VNC13), para todos los niños infectados por el VIH, desde los 2 meses
hasta los 18 años de edad.
 Estos pacientes deben estar correctamente vacunados frente al meningococo B y
los meningococos ACWY desde la primera infancia. Se incluyen también niños
mayores y adolescentes.
 Deben recibir la vacunación antirgripal anualmente, con preparados inactivados,
preferentemente tetravalentes. No deben recibir la vacuna intranasal atenuada.
 Los niños con infección por el VIH con inmunodeficiencia grave no deben recibir
vacunas de microorganismos vivos, como la triple vírica y la de la varicela. Estas
vacunas pueden administrarse si el porcentaje de linfocitos CD4 es ≥15 % en los
niños menores de 5 años, al menos, durante 6 meses (si no se dispone del
porcentaje, la vacunación puede basarse en el número de linfocitos CD4:
>750/mm3 en los niños menores de 12 meses y >500 en los de 1-5 años); en los
mayores de 5 años se recomiendan si el porcentaje de CD4 es ≥15 % y el número
de los mismos es ≥ 200/mm3, mantenidos, al menos, durante los 6 últimos meses.
 Se recomienda la monitorización periódica del estado de seroprotección, siempre
que sea posible. Como orientación, se recomienda el chequeo del estado
inmunitario posvacunal en torno a los 4-6 años, cuando se han concluido las dosis
de refuerzo, y de nuevo, a los 9-11 años y a los 14-16.
 Se recomienda optimizar el calendario vacunal de todos los convivientes de estos
pacientes, incluyendo la antigripal de forma anual.

En el caso de la madre, Se recomiendan las siguientes vacunas para esas

personas:
 Hepatitis B.
 Virus del papiloma humano (VPH) (para menores de 26 años)
 Influenza (gripe)
 Enfermedad meningocócica.
 Neumonía neumocócica.
 Tétanos, difteria y tos ferina. Una vacuna única conocida como DTP protege
contra las tres enfermedades.

Madre HBV+
En los niños con madres HBV+ se deberá administrar la primera dosis de la vacuna
antes de las primeras 12 horas de vida y no se contará ésta como parte del
esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes de vida y completando un
total de 5 dosis. De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la
aplicación de Inmunoglobulina G anti Hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las 12
horas de vida del neonato independientemente de su peso.

CASO CLÍNICO N°3

Madre de 38 años, primigestante, 4 controles prenatales. Serologías maternas

negativas. Abrupcio de placenta a las 28 semanas de gestación. Cesárea urgente.
Bebé de sexo femenino, Apgar 3-6-8, peso 700 gr, talla 30 cms. Manejo en UCIN.
Ventilación mecánica durante 25 días, sepsis neonatal temprana. Ictericia neonatal.
DBP. El bebé ahora cumple 2 meses, sigue hospitalizado
Temas a discutir
• ¿Que vacunas se debieron haber puesto al momento de nacer?
• ¿Que vacunas de deben aplicar ahora que el niño cumple 2 meses?
• ¿Algún problema con las vacunas vivas (rotavirus)?

DESARROLLO
¿Qué vacunas se debieron haber puesto al momento de nacer?
Al momento de nacer debieron haberle puesto la tuberculosis (BCG) y hepatitis B
¿Qué vacunas de deben aplicar ahora que el niño cumple 2 meses?
Las vacunas que le toca al niño al cumplir los 2 meses son:
  Pentavalente: difteria, tos ferina y tétano (DPT), haemophilus influenzae
tipo b (Hib), hepatitis B.
 Polio
 Rotavirus
 Neumococo
¿Algún problema con las vacunas vivas (rotavirus)?
Las vacunas vivas utilizan una forma debilitada o atenuada del germen que causa
una enfermedad, sin embargo, estas vacunas presentan algunas limitaciones, ya
que contienen pequeñas cantidades de un virus vivo debilitado, no se deben colocar
a niños con sistema inmunitarios debilitados ya que la cepa de la vacuna podría
replicarse demasiado y causar una infección extensa y grave.

CASO CLÍNICO N°4

Paciente de 12 meses, sexo masculino. Estuvo hospitalizado a los 10 meses con
diagnóstico de enfermedad de Kawasaki. Recibió manejo con IgIV. Última
ecocardiografía no muestra aneurismas coronarios. La madre consulta hoy pues
debe continuar con su esquema de vacunación
Temas a discutir
• Tipos de vacunas
• Vivas atenuadas
• Inactivadas
• Recombinantes
• Problemas de las vacunas con el uso de IgIV
• ¿Que se debe hacer en estos casos?
• ¿Cuanto tiempo se debe esperar?

DESARROLLO
Vacunas vivas atenuadas
Las vacunas vivas utilizan una forma debilitada (o atenuada) del germen que causa
una enfermedad. Dado que estas vacunas son tan similares a la infección natural
que ayudan a prevenir, crean una respuesta inmunitaria fuerte y de larga duración.
Solo 1 o 2 dosis de la mayoría de las vacunas vivas pueden protegerte durante toda
la vida contra un germen y la enfermedad que causa. Las vacunas vivas se utilizan
para proteger contra:
 Sarampión, paperas, rubéola (vacuna MMR combinada), Rotavirus, Viruela,
Varicela, Fiebre amarilla
Vacunas inactivadas
Las vacunas inactivadas utilizan la versión muerta del germen que causa una
enfermedad. Las vacunas inactivadas no suelen proporcionar una inmunidad
(protección) tan fuerte como las vacunas vivas. Es posible que necesite varias dosis
con el tiempo (vacunas de refuerzo) para tener inmunidad continua contra las
enfermedades. Las vacunas inactivadas se utilizan para proteger contra:
 Hepatitis A, Influenza (solo vacuna inyectable), Polio (solo vacuna
inyectable), Rabia, Vacunas de subunidades, recombinantes, polisacáridos y
combinadas
Vacunas recombinantes
Las vacunas recombinantes utilizan partes específicas del germen, como su
proteína, azúcar o cápsula (una carcasa que rodea al germen).
Dado que las vacunas solo utilizan partes específicas del germen, ofrecen una
respuesta inmunitaria muy fuerte dirigida a partes claves del germen. También se
pueden utilizar en prácticamente cualquier persona que las necesite, incluso en
personas con sistemas inmunitarios debilitados o problemas de salud a largo plazo.
La única limitación de estas vacunas es que posiblemente necesite vacunas de
refuerzo para tener protección continua contra las enfermedades. Estas vacunas se
utilizan para proteger contra:
 Enfermedad Hib (Haemophilus influenzae tipo b), Hepatitis B, HPV (virus del
papiloma humano), Tos ferina (parte de una vacuna DTaP combinada),
Enfermedad neumocócica, Enfermedad meningocócica, Culebrilla
VACUNAS E IGIV
Las Ig y otros hemoderivados administrados antes, simultáneamente o después de
las vacunas, pueden entorpecer la respuesta inmunológica a éstas. Esta
interferencia se produce únicamente con las vacunas atenuadas de virus vivos, en
la práctica habitual triple vírica y varicela, y es dosis-dependiente. Por lo tanto, para
la administración de vacunas e Ig se recomienda respetar los intervalos. Para las
vacunas inactivadas, y para otras vacunas vivas como rotavirus, gripe intranasal,
BCG, fiebre amarilla o fiebre tifoidea oral, con las cuales la interferencia es nula o
potencialmente mínima, no es necesario guardar ningún tipo de intervalo entre la
administración de las inmunoglobulinas y dichas vacunas.
En caso de que sea necesario administrar la vacuna triple vírica o la varicela antes
de la Ig, deberá respetarse un intervalo de, al menos, 2 semanas (idealmente 4
semanas) para no interferir con la respuesta inmunológica. Si es estrictamente
necesario, se adelantará la administración de la Ig sin respetar ese intervalo,
comprobando posteriormente la seroconversión inducida por la vacuna y si no es
así, se aplicará una nueva dosis de vacuna, respetando el intervalo entre Ig y
vacuna señalado en la siguiente tabla.

CASO CLÍNICO N°5

Paciente de 10 años, sexo femenino. Viene a consulta con su madre pues le dijeron
que le faltaban unas vacunas. Al revisar el carné de vacunación tiene el esquema
completo hasta los 5 años, desde entonces no ha recibido nada mas. La niña no
tiene antecedentes importantes, con hábitos de vida saludables. Al examen físico
sin cambios importantes
DESARROLLO
¿Qué vacunas podemos ofrecer a esta paciente?
Las vacunas que le podemos ofrecer son: virus del papiloma humana (VPH) y
toxoide tetánico y diftérico del adulto (Td)
¿Cuáles son los esquemas recomendados?
1. Virus del papiloma humana (VPH): son 3 dosis
 1 dosis: fecha elegida
 2 dosis: a los 6 meses después de la 1 dosis
 3 dosis: a los 60 meses después de la 1 dosis
2. Toxoide tetánico y diftérico del adulto (Td): son 5 dosis
 Td1: dosis inicial
 Td2: al mes de Td1
 Td3: a los 6 meses de Td2
 Td4: al año de la Td3
 Td5: al año de la Td4
 Refuerzo: cada 10 años

CASO CLÍNICO N°6

Paciente de 9 años, sexo femenino. Viene acompañada de su madre pues tiene

muchas dudas y temores con respecto a la vacuna de PVH. Al revisar el carné de
vacunación se encuentra todo en orden. El examen físico no muestra nada relevante
Temas a discutir
• Seguridad de la vacuna de PVH
• Presencia de aluminio y timerosal
• Asociación con lipotimias
• Asociación con TVP
• Asociación con enfermedades autoinmunes
• Otros eventos adversos adjudicados a la vacuna
DESARROLLO

Presencia de aluminio y timerosal

Los adyuvantes de la vacuna contra el papiloma humano contienen aluminio, y esto
ha generado discordia en el mundo, por los efectos secundarios que esto puede
traer a las mujeres que reciban esta vacuna
Asociado con lipotimias
Dado que esta vacuna la reciben con frecuencia adolescentes, no son raras las
reacciones vagales (mareos o lipotimias) en el momento de la vacunación, por lo
que se recomienda administrar la vacuna con el receptor sentado o recostado.
Luego de esto el paciente debe ser sometido a observación, estando aún sentado,
durante 15 minutos.
Asociado a TVP
Según el VAERS, las tasas de incidencia de trombosis venosa son
desproporcionadamente más altas, de 0,2 por 100.000 dosis. Es importante señalar
que el síncope vasovagal y eventos tromboembólicos venosos son más frecuentes
en mujeres jóvenes en general, siendo esta la población diana para la vacuna.
La trombosis venosa profunda pertenece a la lista de RAM más graves reportadas
por la vacuna del VPH en países como Reino Unido, Australia, Países Bajos,
Francia e Irlanda. Este perfil de reacciones adversas graves ha llevado a aumentar
los estudios de farmacovigilancia activa al respecto. Si bien se han reportado
efectos severos y muertes a los sistemas de notificación pasiva no se han podido
atribuir a la vacunación.
Estudios internacionales poscomercialización han analizado al TVP como efecto
adverso, pero no han tenido éxito en demostrar la asociación causal. Ante esta
situación lo importante es continuar y resaltar la importancia que cobra la
notificación espontánea y los estudios de farmacovigilancia activa para mejorar la
caracterización de estos problemas.

Asociación con enfermedades auto inmunes

Dada la neurotoxicidad del aluminio, esta vacuna está relacionada con la aparición
de enfermedades de tipo auto inmunitario, en estudios realizados, se ha evidenciado
que el 2,3% de mujeres que reciben la vacuna, manifiestan reacciones adversas
relacionadas con enfermedades de este tipo
Otros eventos adversos adjudicados a la vacuna
Esta vacuna ha generado discordia y polémica a nivel mundial, muchos han sido los
reportes de efectos secundarios graves en numerosas pacientes, y es que no se
puede esperar menos, el aluminio que es uno de los componentes de esta vacuna
es un agente neurotóxico, y por esta esta vacuna se ha visto relacionada con
enfermedades tanto inmunes como neurodegenerativas,( alhaizmer), y otros
eventos más, como convulsiones días después de la aplicación, pocos casos pero
contados del síndrome de Guillain-Barré, trombo embolismo venosos y respuestas
alérgicas graves.

CASO CLÍNICO N°7

• Paciente de 6 años, sexo masculino

• Diagnóstico de PTI crónica, refractaria a manejo médico
• Actualmente hospitalizado por aparición de equimosis espontáneas, gingivorragia
y petequias
• Plaquetas de 2000
• Hematología sugiere esplenectomía
• Solicitan evaluación para esquema de vacunación previo a procedimiento
Temas a discutir
•¿Cuáles infecciones toman mayor importancia en el paciente
esplenectomizado?
• ¿Que vacunas se deben recomendar?

DESARROLLO
AGENTES INFECCIOSOS EN PACIENTES CON ESPLENECTOMÍA
Las bacterias más frecuentemente observadas en las infecciones graves de los
pacientes sin bazo son las encapsuladas
Streptococcus pneumoniae
Es el agente más frecuentemente aislado en hemocultivos (50-90%) de los
pacientes que presentan sepsis tras la esplenectomía, con tendencia aumentar con
la edad del paciente y permitiendo el desarrollo de bacteriemia o meningitis con alta
tasa de mortalidad.
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Es el segundo agente implicado, con una tasa de sepsis letal de un 2-7%, con
especial incidencia en menores de 15 años. Actualmente tiende a la disminución
debido a la vacunación sistemática de la población infantil con anti-Hib.
Neisseria meningitidis
Aunque es el tercer agente en frecuencia en producir sepsis en esplenectomizados,
no está del todo demostrado que la sepsis por este agente sea más frecuente en
estos pacientes que en la población general.
Otros agentes implicados en infección sistémica grave en pacientes
esplenectomizados son: Salmonella sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli y
otros coliformes, Capnocytophaga canimosus, también denominado bacilo-DF 2,
asociado a mordedura de perro y otras heridas. Especial mención merecen agentes
intracelulares como Plasmodium falciparum y el género Babessia, frecuente en
zonas templadas y tropicales.
VACUNAS RECOMENDADAS PACIENTES ESPLENECTOMIZADOS
Los niños esplenectomizados no presentan ninguna contraindicación a las vacunas
ni para seguir el calendario vacunal que establezcan las autoridades sanitarias
correspondientes, aunque el grado de contraindicación debe decidirlo el médico en
cada caso. Todos los pacientes esplenectomizados deben ser vacunados:
 Con una dosis de vacuna antineumocócica (polisacárida 23-valente [VP23]
en mayores de 2 años de edad y con conjugada heptavalente [PCV7] en
menores de 23 meses)
 Una única dosis de anti-Hib
 Una dosis de vacuna antimeningocócica
 Una dosis anualmente de la gripe
Se precisa reinmunización cada 5 años en el caso de la vacuna antineumocócica y
cada 4-10 años en el caso de la antimeningocócica, dependiendo del tipo de
vacuna.
En caso de esplenectomía quirúrgica programada se aconseja vacunar 15 días
antes de la intervención y, si no es posible, hacerlo antes del alta hospitalaria (en
los 7-10 primeros días post-cirugía).
BIBLIOGRAFIA
 Comité asesor de vacunas. AEP (Asociación española de pediatría)
 Esquema nacional de Vacunación. Actualizado en enero de 2016. Ministerio
de salud y protección social
 Minsalud.gov.co