DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS Página 1 de 3

SERVICIO NUEVO

Solicitada el: 11/01/2019 00:00 N° Prescripción 20190111177009899812

Direccionada el 14/01/2019 21:10 N° Direccionamiento (POS) 280-52362854

Impresa el: 14/01/2019 21:10 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 21017359 VILLALBA RAMIREZ ESPERANZA

Edad 43.4.21 Fecha Nacimiento: 23/08/1975 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CALLE 157 NO 96 A 16 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-6852214 Teléfono celular 3132215332

Correo Electrónico: NENAFLOWER2008@HOTMAIL.COM

Solicitado por: JEMARZ S.A.S

Nit: 900267940-1 Código: 110012315901

Dirección: CRA 19 A NO 82-14 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-3809999

Ordenado NORBERT ANTONIO HERRERA MARIN

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3105111 ext 4781 - 4782
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

LISINA CLONIXINATO-CICLOBENZAPRINA (DORIXINA RELAX) TABLETA DE LIBERACION

-U19908244-05 30 PROLONGADA 125-5 MG

Entrega numero: UNO Valida para reclamar servicios desde el 14/01/2019 y hasta el 12/02/2019

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,200

PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD 2413002

E.P.S. FAMISANAR
Funcionario YIZETH YAHEL CABALLERO DELGADO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A AUDITOR GESTION SALUD

La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de direccionamiento respectivo
ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: null null

Referencia - Cuenta Médica: 280-52362854

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Direccionada el 14/01/2019 21:10 N° Direccionamiento (POS) 280-52362855

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Afiliado: CC 21017359 VILLALBA RAMIREZ ESPERANZA

Edad 43.4.21 Fecha Nacimiento: 23/08/1975 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CALLE 157 NO 96 A 16 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-6852214 Teléfono celular 3132215332

Correo Electrónico: NENAFLOWER2008@HOTMAIL.COM

Solicitado por: JEMARZ S.A.S

Nit: 900267940-1 Código: 110012315901

Dirección: CRA 19 A NO 82-14 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-3809999

Ordenado NORBERT ANTONIO HERRERA MARIN

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-3105111 ext 4781 - 4782
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

LISINA CLONIXINATO-CICLOBENZAPRINA (DORIXINA RELAX) TABLETA DE LIBERACION

-U19908244-05 30 PROLONGADA 125-5 MG

Entrega numero: DOS Valida para reclamar servicios desde el 13/02/2019 y hasta el 14/03/2019

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

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Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A AUDITOR GESTION SALUD

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ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: null null

Referencia - Cuenta Médica: 280-52362855

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Solicitada el: 11/01/2019 00:00 N° Prescripción 20190111177009899812

Direccionada el 14/01/2019 21:10 N° Direccionamiento (POS) 280-52362856

Impresa el: 14/01/2019 21:10 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 21017359 VILLALBA RAMIREZ ESPERANZA

Edad 43.4.21 Fecha Nacimiento: 23/08/1975 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CALLE 157 NO 96 A 16 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-6852214 Teléfono celular 3132215332

Correo Electrónico: NENAFLOWER2008@HOTMAIL.COM

Solicitado por: JEMARZ S.A.S

Nit: 900267940-1 Código: 110012315901

Dirección: CRA 19 A NO 82-14 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-3809999

Ordenado NORBERT ANTONIO HERRERA MARIN

Remitido a: CAFAM DROGUERIA CALLE 48

Nit: 860013570-3 Código: 000000000013

Dirección: KR 13 Nº 48 - 47 LOCAL 1 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

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