Elaborado en base a bibliografía (Manual de Neurocirugía de Greenberg + CTO Perú 1°ed 2018,

audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

RESUMEN DE TEMA: TEC

ESCALA DE GLASGOW

Si en la pregunta dice lenguaje

= incoherente
pensar en uno de estos tres.

Esto ya NO es lenguaje
(Ruidos o gemidos)

Movimientos espontáneos o si sus brazos o piernas

están amarrados a la camilla

Flexión normal al dolor

pero no retira el agente agresor

15-14 9-13 ≤8

Figura 1 Figura 2
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

NIVELES DE CONCIENCIA SEGÚN PUNTUACIÓN DE LA ESCALA DE GLASGOW

15: Conciente

14: Confusión mental

13: Somnoliente

12 y 11: Estupor superficial

10 y 9: Estupor profundo

8 y 7: Coma superficial

6 y 5: Coma moderado

4 y 3: Coma severo arreflectivo.

TEC

Definición

Alteración dinámica (precoz o tardía) que afecta al encéfalo y/o a sus envolturas de forma
permanente o transitoria y que es secundario a un intercambio brusco de energía.

Otras definiciones

Conmoción cerebral:

 También denominada "traumatismo craneoencefálico leve".

 Es la alteración del estado de conciencia sin daño estructural que es consecuencia de un
traumatismo craneoencefálico cerrado (no penetrante).
 La alteración del estado de conciencia puede constar de: confusión, amnesia del
episodio (características propias de la conmoción cerebral) o pérdida de conciencia.
 La alteración debe ser “breve”.
 No se hallan alteraciones parenquimatosas macroscópicas ni microscópicas.
 La TC es normal o solo muestra edema leve, que puede representar hiperemia.

Contusión:

 Traumatismo craneoencefálico que genera algunos de los siguientes signos gráficos:

o Focos hipodensos: representan edema asociado al traumatismo.
o Focos hiperdensos: (también denominados "contusiones hemorrágicas")
provocan un efecto de masa. Pueden hacia una hemorragia parenquimatosa.
Cabe tratar estos casos mediante descompresión quirúrgica si hay
riesgo de hernia.

Edema cerebral postraumático:

 Aumento del volumen cerebral como consecuencia de una alteración de la

autorregulación vascular del cerebro.
 Sangre se degrada a partir del 4° a 5° día y se debe a las interleucinas, tromboxanos y
factor de necrosis tumoral que irritan la corteza y causan vasoconstricción.
 Pico máximo de edema cerebral tras un TEC sucede a los 8-9 días.
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Autor: Dante Díaz Agurto.

Lesión axonal difusa

 Existencia microscópica de lesiones axonales que no permiten la transmisión del

impulso nervioso.
 Clínicamente se le atribuye cuando el paciente entra en coma casi de inmediato después
del traumatismo y en la TC no se encuentra ninguna lesión orgánica evidente.
 En la RM sí se puede evidenciar.
 Es posible realizar un diagnóstico clínico cuando el coma dura > 6 horas y no se observan
signos de lesiones ocupantes ni isquemia intracraneales.

INDICACIONES DE LA TC Y CRITERIOS DE INTERNACIÓN A CAUSA DE TEC

Categoría 1: bajo riesgo de lesión intracraneal

 La probabilidad de que haya lesión intracraneal es sumamente baja, aunque se halle una
fractura craneal en las radiografías.
 Esta categoría excluye a los pacientes que tienen antecedentes de pérdida de
conciencia.
 Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas: No se suele indicar una TC
 Criterios para pedir TC con GSC 15: Fractura craneal manifiesta o clínica, paciente
anticoagulado, anciano, antecedente de: enolismo, abuso de drogas, neuroquirúrgicos
y epilepsia.
 Las fracturas craneales lineales no desplazadas que se observan en este
grupo no exigen ningún tratamiento, aunque puede plantearse la internación del
paciente para observarlo (al menos hasta el día siguiente).
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

Categoría 2: riesgo moderado de lesión intracraneal

1. Recomendaciones terapéuticas: TC de encéfalo (sin contraste)

2. Internación hospitalaria si el paciente no cumple con los siguientes criterios
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Autor: Dante Díaz Agurto.

Categoría 3: alto riesgo de lesión intracraneal

1. TC de encéfalo sin contraste de inmediato.

2. Se interna al paciente
3. Si hay signos focales estar preparado para efectuar craneotomía descompresiva.

TC de seguimiento

1. En los casos de traumatismo craneoencefálico grave:

- TC de rutina como seguimiento varias horas después de la TC inicial
(realizadas horas después del traumatismo) a fin de descartar la
formación tardía de un hematoma epidural, de un hematoma subdural
o de contusiones traumáticas.
- Si el paciente está estable, por lo general se realizan TC de seguimiento
entre el 3° y el 5° día y nuevamente entre el 10° y el 14°.
2. En los casos de traumatismo craneoencefálico leve a moderado:
- Si el paciente presenta signos anómalos en la TC inicial, por lo general
se la repite antes del alta.

Seguimiento urgente mediante TC: se indica en caso de deterioro neurológico (caída de 2 o

más puntos en la GCS, aparición de hemiparesia o de una nueva asimetría pupilar), vómitos
persistentes, cefalea que agrava, convulsiones o un aumento idiopático de la PIC.

Radiografía de columna cervical

En caso de ser un paciente politraumatizado hacer radiografía para descartar la afectación desde
la unión craneocervical hasta la unión de C7-D1 inclusive.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

Se usa la escala de coma de Glasgow (GCS) como evaluación inicial

GCS 14-15 = leve, GCS 9-13 = moderado y GCS ≤ 8 = grave.

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Autor: Dante Díaz Agurto.

INSTRUCCIONES AL INGRESO DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

TEC LEVE (GCS 15)

1. Observación domiciliaria sin indicar ninguna prueba de imagen, siempre y cuando estén
acompañados.
2. Observar signos de alarma de HIC y descompensación:

TEC LEVE (GCS 14)

1. Reposo absoluto con la cabecera elevada 30-45 °

2. Examen neurológico cada 2 horas.
3. Ayuno absoluto hasta que esté alerta; luego, dieta líquida absoluta y se progresa según
la tolerancia.
4. Líquidos isotónicos por i.v.
o Solución fisiológica + 20 mEq CIK/L a velocidad de mantenimiento: 100 mL/h
para los adultos de contextura media
 Para los niños: 2000 mL/m2/día.
5. Analgésicos suaves:
o Paracetamol o codeína si es necesario.
6. Antieméticos:
o Administrarlos con prudencia a fin de no sedar al paciente en exceso. Adultos,
se utiliza la trimetobenzamida 200 mg i.m. cada 8 horas.

TEC MODERADO (GCS 9-13)

1. Las mismas indicaciones que para los traumatismos menores (v. atrás), excepto que se
mantiene al paciente en ayuno absoluto por si llega a ser necesario operarlo.
2. Los casos de GCS = 9-12 deben internarse en Unidad de Cuidados Intermedios.
3. Los casos de GCS =13 deben internarse en Unidad de Cuidados Intermedios si la TC
muestra alguna alteración significativa (contusión hemorrágica, hematoma subdural,
etc.).

Indicaciones de intubación de los pacientes traumatizados

En pacientes con:

- TEC SEVERO GCS ≤ 8

- Traumatismo maxilofacial grave: obstrucción de las vías respiratorias.
- Necesidad de administrar bloqueantes neuromusculares (pacientes con signos clínicos
de hipertensión intracraneal).
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

1. Administración de protector gástrico

- Omeprazol 40 mg diluidos en 100 ml de suero salino 0,9% administrados
en 15 min. Puede repetirse cada 12-24 h.
2. Antibioticoterapia para reducir el riesgo de neumonía.
3. Administración de Manitol en los sgtes casos:
a. Signo de hipertensión intracraneal
b. Signo de efecto de masa
c. Deterioro repentino antes de realizar la TC
d. Después de la TC, detección de una lesión asociada al aumento de la PIC.
e. Después de la TC, si el paciente será operado.

Dosis inicial: 1g/kg i.v.

Dosis de mantenimiento: 0,25 g/kg i.v.

4. Administración de anticonvulsivantes preventivos: fenitoína, carbamacepina,

fenobarbital o valproato.
- En los siguientes casos:

Fenitoína:

Dosis de carga, 15-18 mg/kg/24 h en 3 dosis ( ½ dosis inicialmente, ¼ a las

8 h y ¼ a las 16 h); continuar con mantenimiento de 5-7 mg/kg/24 h en 3
dosis (una cada 8 h), es decir, a las 24, 32, 40 h y sucesivas.

Neonatos y niños pequeños: dosis de carga, 15 mg/kg/24 h y

mantenimiento, 5 mg/kg/24 h.

5. Neuromonitoreo
6. Internamiento en área crítica.
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

HEMATOMA EPIDURAL

 Fractura temporoparietal que lesiona la arteria meníngea media (1° causa) en su salida
del surco óseo del pterión, lo cual provoca una hemorragia arterial, lesiones venosas (2°
causa), lesión de los senos venosos: seno longitudinal superior y seno recto (3° causa),
fractura de hueso debido a que este sangra (4° causa).
 El hematoma epidural temporal puede conllevar a afectación de los centros reguladores
de la FC y la FR por herniación del temporal y consecuente luxación del tallo encefálico.

Cuadro clínico inicial de los hematomas epidurales

Diagnóstico TC

 Formación biconvexa (lenticular) hiperdensa adyacente al cráneo.

 Densidad uniforme, bordes nítidos en todos los cortes.
 Están en contacto con la tabla
 Suelen estar limitados por las suturas craneales.
 Es frecuente que provoquen efecto de masa.

Tratamiento

 No quirúrgico

Cuando el hematoma: subagudo o crónico mide ≤ 1 cm de espesor máximo, causa

escasos signos y síntomas neurológicos y no hay indicios de hernia:

1. Internar al paciente y ponerlo en observación (cama con monitoreo).

2. Corticoterapia durante algunos días
3. TC de seguimiento: una semana después si el estado clínico del paciente es estable
y repetir después de 1-3 meses si el paciente se mantiene asintómatico.

 Quirúrgico
1. Si aparecen signos focales de efecto de masa, indicios de hernia o trastornos
cardiorrespitatorios.
2. Hematomas epidurales >30 mL sin considerar la puntuación de la GCS.
3. Espesor >15mm
4. Desplazamiento de la línea media >5 mm

Mortalidad

 20 a 50%, si se le interviene rápidamente: 5-10%.

 Evoluciona más rápido que el hematoma subdural agudo.
 La muerte suele ser producto del paro respiratorio que causa la hernia uncal que daña
el mesencéfalo.
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

HEMATOMA SUBDURAL

1. Hematoma subdural agudo

- Tiempo de evolución < 7 d.
- Mucho más letales que los epidurales.
- Asociados a un daño cerebral subyacente más que los epidurales.
- Síntomas agudos se deben al efecto en masa, a la lesión
parenquimatosa directa y al edema cerebral.
- Mecanismos más frecuentes de formación:
 Acumulación de sangre alrededor de la zona de laceración
parenquimatosa.
 Desgarro de un vaso superficial o emisario

Diagnóstico TC

 Aspecto de una masa semilunar, hiperdensa y adyacente a la tabla interna.

 Edema.
 Generalmente están ubicados sobre la convexidad, pero también pueden estar
entre los hemisferios, sobre la tienda del cerebelo o en la fosa posterior.
 Hacia los 4 días del traumatismo, comienza a formarse una membrana externa.
 En comparación con los epidurales, son más difusos, menos uniformes,
generalmente cóncavos sobre la superficie cerebral y menos densos (porque la
sangre se mezcla con LCR).

Hallazgos Patológicos

 Coágulos de sangre

Tratamiento

1. Neutralizar tratamiento con anticoagulante o antiagregantes plaquetarios.

2. Ubicación del hematoma mediante TC.
a. Hematoma que se encuentra sobre la convexidad son de menor riesgo
que los temporales o parietales del mismo tamaño que también
provocan desplazamiento de la línea media.
3. Nivel basal de las funciones orgánicas
4. Evacuar hematomas subdurales de <10 mm de espesor.

Mortalidad

 50 a 90% y se debe a la lesión cerebral subyacente no al hematoma en sí.

 Evoluciona más lento que el hematoma epidural agudo.

2. Hematoma subdural subagudo

- Tiempo de evolución 7 – 21 d
- No hay manifestación establecida (fluctuante)
- La lesión focal temporal puede originar crisis epilépticas.
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

Diagnóstico TC

 Imagen semilunar, isodensa (meticulosidad para poder reconocerla)

Hallazgos Patológicos

 Sangre en degradación: “Aceite de Motor”

3. Hematoma subdural crónico

- Tiempo de evolución > 21 d

- Afectan a los ancianos
- Otros factores de nesgo: el alcoholismo, las crisis epilépticas, los
sistemas de derivación del LCR, las coagulopatías (incluso por
tratamiento con anticoagulantes), los pacientes que corren riesgo de
caídas reiteradas (p. ej. los hemipléjicos por un ACV previo).
- El grosor de los hematomas subdurales crónicos suele ser mayor en los
ancianos porque, conforme aumenta la edad, disminuye el volumen
del cerebro y aumenta el espacio subdural dejando expuestos las venas
puente
- Es habitual que los hematomas crónicos contengan un líquido oscuro
que no coagula que se parece al aceite de auto.

Fisiopatología

 Ocasionalmente por un golpe trivial

 La sangre que se acumula en el espacio subdural genera una reacción
inflamatoria y, después de algunos días, los fibroblastos invaden el coágulo y
forman neomembranas sobre la superficie interna (cortical y la externa (dural).
 Sobreviene la proliferación interna de neocapilares, tiene lugar la fibrinólisis
enzimática y el coágulo sanguíneo termina licuándose.
 Los productos de degradación de fibrina se reincorporan en los nuevos coágulos
e inhiben la hemostasia.

Clínica

 Los pacientes pueden presentar síntomas menores, como cefalea, confusión y

dificultades del habla.
 Sintomatología es progresiva en el tiempo.
 Alteración progresiva del estado de conciencia asociada a hemiplejía o crisis
epilépticas

Diagnóstico TC

 Imagen hipodensa en forma de semiluna

 Efecto de masa que genera desplazamiento de la línea media.
 Colapso de sistema ventricular parcial o total
 Signo del hematocrito
 Halo hiperdenso que contornea la cara interna del parénquima en relación al
hematoma subdural.
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audios y bancos del Dr. Neurocirujano Guevara del HRL.

Autor: Dante Díaz Agurto.

Hallazgos Patológicos

 Líquido con escasos coágulos.

Tratamiento

1. Prevenir las convulsiones

a. Administrar dosis de carga completa de fenitoína (17mg/kg por infusión IV
lenta) y luego 100 mg en infusión IV lenta cada 8 horas.
2. Revertir las coagulopatías
3. Evaluación quirúrgica si:
a. Las lesiones son sintomáticas: déficit focal, cambios del estado mental, etc.
b. El espesor máximo del hematoma supera 1 cm.

FRACTURAS DE BASE DE CRÁNEO

Signos
- FOSA CRANEAL ANTERIOR
 Signo de Mapache
 Epistaxis
 Rinolicuorrea
 Inyección subconjuntival
 Trastornos del olfato
- FOSA CRANEAL MEDIA
 Otolicuorrea
 Otorragia
 Cofosis (sordera absoluta)
 Hemotímpano
 Parálisis facial
 Trastornos del equilibrio
 Signos de Battle
 Acúfenos
- FOSA CRANEAL POSTERIOR
 Equimosis suboccipital
 Lesión de pares craneales bajos
 Aumento de la HIC aguda por obstrucción del IV ventrículo
 Trastorno de la coordinación y movimiento