SINDROME DE INADECUADA SECRECION DE HORMONA

ANTIDIURETICA - SIADH
DEFINICION

 La hiponatremia, definida como un exceso de agua en relación con el sodio en el fluido

extracelular, es el trastorno electrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados.
Hiponatremia leve (sodio sérico, <135 mmol por litro) se produce en el 15 al 22% de estos
pacientes y en aproximadamente el 7% de los pacientes ambulatorios; hiponatremia
moderada (sodio serico, <130 mmol por litro) se produce en el 1 al 7% de pacientes
hospitalizados. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) es
la causa más frecuente de hiponatremia. (1)
 El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (SIADH) es la
causa más frecuente de hiponatremia y se define por la liberación mantenida de ADH en
ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad, hipotensión e hipovolemia). Cursa
con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria (OsmU)
inadecuadamente elevada y natriuresis superior a 40 mmol/l, todo ello derivado de la
alteración en la excreción renal de agua libre. Para su diagnóstico, es preciso descartar
situaciones que cursen con disminución de la volemia eficaz (insuficiencia cardiaca, cirrosis
con ascitis, hipovolemia, etc.), y demostrar la normalidad del estado ácido-base, del
potasio, de la función cardiaca, renal, suprarrenal y tiroidea. (2)
 Es un cuadro derivado de la secreción no fisiológica de AVP, es decir no secundaria a
estímulos osmóticos o no osmóticos (hipotensión, hipovolemia, náuseas, etc.). Se
caracteriza por la presencia de hiponatremia debida a la alteración en la excreción de agua
libre en ausencia de hipovolemia, hipotensión, cirrosis o disfunción tiroidea, suprarrenal,
cardíaca o renal. Es la causa más frecuente de hiponatremia. (3)

ETIOLOGIA

Las causas más frecuentes de SIADH son los cuadros neuropsiquiátricos y pulmonares, los
tumores malignos, las intervenciones de cirugía mayor (dolor posoperatorio) y algunos
fármacos. El dolor intenso y la náusea son estímulos fisiológicos para la secreción de AVP, pero
son insuficientes si no hay hipovolemia o hiperosmolaridad . (4)
La etiología del SIADH es muy variada, puede ser causada por enfermedades de tipo
proliferativas como neoplasias, o también puede ser de causa iatrógena, asi tambien como
diversos tipos de aptologias que se resumen en la siguiente lista:

Oncológicas: cáncer microcítico de pulmón, mesotelioma, timoma, gastroduodenal, páncreas,

vejiga, uréter, uretra, próstata, útero, recto, linfoma, neuroblastoma, sarcoma de Swing,
nasofaringe
Neurológicas: infecciones (encefalitis, absceso, meningitis), accidente cerebrovascular,
traumatismo craneoencefálico, tumores cerebrales, hematoma subdural, hemorragia
subaracnoidea, esclerosis múltiple, arteritis de la temporal, epilepsia, síndrome de Guillain-
Barré, lesiones de la médula espinal, sección del tallo pituitario, adenomectomía
transesfenoidal, hidrocefalia
Pulmonares: infecciones (tuberculosis, neumonía bacteriana y viral, absceso, empiema),
aspergilosis, asma, atelectasia, fallo respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica con
presión positiva, fibrosis quística
Farmacológicas: oxitocina, clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, tiazidas, vincristina,
vinblastina, ciclofosfamida, morfina, trimetropin-sulfametoxazol, IMAO, nicotina, “éxtasis”,
omeprazol
Quirúrgicas: cirugía mayor abdominal o torácica, hipofisaria transesfenoidal
Infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, varicela, listeriosis, mononucleosis
infecciosa, criptococosis, lepra
Otras: enfermedades psiquiátricas (psicosis aguda, etc.) delirium tremens, autoinmunitarias
(lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren), porfiria aguda intermitente, pericarditis,
estrés, dolor, náuseas, sida, atrofia senil, idiopático, ejercicio prolongado extenuante
(maratón, etc.) (3)

CLINICA

El SIADH se caracteriza por hiponatriemia hipoosmótica y orina inapropiadamente

concentrada (osmolalidad urinaria mayor de 100 mosmol/kg).Los pacientes suelen tener
normovolemia y balance normal de Na+; la volemia tiende a mostrar una leve expansión a
consecuencia de la retención de agua y el Na+ eliminado por la orina es igual al ingerido (la
concentración de Na+ en orina suele ser mayor de 40 mmol/L). Por definición, en estos
pacientes las funciones renal, suprarrenal y tiroidea son normales, al igual que lo son el nivel
de K+ y el equilibrio acido básico. El SIADH suele acompañarse de hipouricemia porque la
expansión de volumen produce uricosuria. En cambio, en los pacientes con hipovolemia suele
haber hiperuricemia secundaria al aumento de la resorción de los uratos en el túbulo proximal.
(4)

La clínica de la hiponatremia se debe a la disfunción neurológica provocada por la

sobrehidratación neuronal secuente a la hipoosmolalidad. En general, es poco expresiva, y
depende de la intensidad de la misma y de su velocidad de instauración. Oscila desde náuseas
o malestar hasta cefalea, hipotermia, letargia, convulsiones, parálisis seudobulbar o coma
(éstas, generalmente con natremias por debajo de 115—110 mmol/l). La hiponatremia aguda
sintomática, especialmente en mujeres premenopáusicas, puede causar déficits neurológicos
permanentes o la muerte. (2)

DIAGNOSTICO

Criterios de sospecha diagnóstica

1. Hiponatremia: signo de sospecha diagnóstica fundamental.

2. Hipoosmolalidad plasmática.
3. Osmolalidad urinaria mayor que plasmática.
4. Valores plasmáticos bajos de urea, ácido úrico, proteínas totales y hematocrito.
5. Normovolemia y ausencia de edemas.

Criterios de exclusión diagnóstica

1. Disminución del volumen extracelular (diuréticos, vómitos, diarreas, etc.).

2. Edemas (cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico).
3. Insuficiencia renal.
4. Seudohiponatremia (hiperglucemia, hipertrigliceridemia).
5. Hipotiroidismo.
6. Insuficiencia suprarrenal.
7. Polidipsia primaria.

Confirmación diagnóstica

1. Los valores plasmáticos de AVP no suelen ser de ayuda para diferenciar la SIADH de otras
situaciones hiponatrémicas.
2. Una osmolalidad urinaria mayor que la plasmática es prácticamente confirmativa. Si es
mayor de 100 mOsm/kg significa diagnóstico casi seguro pero, si es < 100 mOsm/kg se
aconseja la realización de una prueba de deshidratación, con determinación horaria de la
osmolalidad en plasma y orina. Si la osmolalidad urinaria comienza a incrementarse antes
de que la osmolalidad plasmática haya alcanzado los 270 mOsm/kg y la natremia los 130
mEq/l, con gran seguridad se trata de un SIADH por reajuste del osmostato.
3. Ante una hiponatremia limítrofe o cuando se sospeche un trastorno subyacente de
excreción de agua, puede ser útil una sobrecarga hídrica. Se administra agua por vía oral
(20 ml/kg de peso) durante 10-20 min (hasta 1.500 ml). Los individuos sanos excretan al
menos un 65% del agua ingerida en las primeras 4 h o un 80% al final de la quinta hora, y la
osmolalidad urinaria es inferior a 100 Osm/kg. Los pacientes con SIADH, en general,
eliminan menos del 40% del volumen administrado y la orina no es hipotónica. (3)

Las características esenciales para el diagnostico de SIADH

1. Disminución de la osmolalidad eficaz (<275 mOsm / kg de agua)
2. Osmolalidad urinaria> 100 mOsm / kg de agua durante hipotonicidad
3. Clínica con euvolemia
No se observaron signos clínicos de depleción de volumen de líquido extracelular
1. No ortostatismo, taquicardia, disminución de la turgencia de la piel o mucosas
secas membranas
No se observaron signos clínicos de exceso de volumen de fluido extracelular
2. No edema o ascitis
4. Sodio urinario > 40 mmol / l con la ingesta normal de sal en la dieta
5. Funcion adrenal y tiroidea, normales
6. No uso reciente de agentes diuréticos
Funciones suplementarias
1. Plasma ácido úrico <4 mg / dl
2. Nitrógeno ureico en sangre <10 mg / dl
3. La excreción fraccionaria de sodio> 1%; excreción fraccional de urea> 55%
4. Si no se corrige la hiponatremia después de la infusión de solución salina al 0,9%
5. La corrección de la hiponatremia a través de la restricción de líquidos
6. Resultado anormal en la prueba de carga de agua (excreción <80% de 20 ml de agua por
kilogramo de peso corporal durante un período de 4 horas) o inadecuada
dilución urinaria (<100 mOsm / kg de agua)
7. Elevados niveles plasmaticos de AVP, a pesar de la presencia de hipotonía y clínica
euvolemia. (1)

MANEJO Y TRATAMIENTO

El único tratamiento definitivo es la eliminación de SIAD de su causa subyacente. La mayoría

de los casos producidos por enfermedad maligna resolver con eficacia antineoplásica
terapia, y la mayoría de los debidos a la medicación resolver rápidamente cuando el agente
causal es descontinuado. (1)

El tratamiento tiene dos objetivos: 1) elevar la concentración plasmática de Na+, al restringir la

ingestión de agua y facilitar la pérdida de agua, y 2) corregir el trastorno primario. En general,
la hiponatriemia leve y sin síntomas tiene poca importancia clínica y no exige tratamiento. (4)

Existen algunas consideraciones fundamentales respecto del tratamiento de la hiponatremia.

En primer lugar, que el objetivo prioritario no es normalizar la natremia, sino conseguir valores
de sodio dentro de unos límites razonablemente seguros (por lo general, superiores a 120
mmol/l). En segundo lugar, que la administración de suero salino hipertónico sólo está
indicado ante hiponatremias graves (110—115 mmol/l) o con sintomatología llamativa. Y
finalmente, que es fundamental tratar la causa de la hiponatremia. (2)

Las consideraciones para el tratamiento de la hiponatremia producida por el SiADH es la

correccion de esta, ya que una persfusion rápida puede llevar a consecuencias catastróficas en
los pacientes, sobre todo con respecto a problemas neuronales:
 En el tratamiento agudo de la hiponatremia severa es el riesgo de producir mielinosis
central pontina que cursa con cuadriplejía o paraplejía, disfagia, disartria y alteración
variable del nivel de consciencia. Presentan mayor riesgo los alcohólicos, pacientes con
desnutrición grave y pacientes con hiponatremia crónica en los que la reposición del sodio
se realiza de forma rápida. (3)
La corrección excesivamente rápida puede provocar, especialmente en formas crónicas
graves, grandes quemados, desnutridos y alcohólicos crónicos, una desmielinización
osmótica preferentemente de la protuberancia. Esta grave complicación se caracteriza por
paraparesia o cuadriparesia, disartria, disfagia, convulsiones o coma. Por ello, no se debe
elevar la natremia más de 10—12 mmol/l en las primeras 24 h ni más de 18 mmol/l en los
primeros 2 días. No obstante, se requiere extremar la prudencia, ya que, incluso a este
ritmo, puede aparecer sintomatología neurológica. (2)

Tratamiento de hiponatremia aguda:

 Hiponatremia leve (Na > 125 mEq/l): restricción hídrica (800-1000 ml/día).
 Hiponatremia moderada (Na 115-125 mEq/l): restricción hídrica y administración de 500
ml/día de suero salino hipertónico. Corregir 1-2 mmol/l/h en sintomáticos y 0,3 mmol/L/h
en asintomáticos con límite de 12 mmol/l en 24 h para evitar el edema cerebral. El objetivo
del tratamiento es aumentar el sodio sérico hasta 125 mEq/l. Una fórmula útil para calcular
el sodio necesario es:
En las primeras 24 h (10 mmol):
 Reposicion de Na+ (mmol) = 0, 6 (0, 5 mujeres)×peso corporal × 10
  (125- Na sérico [mEq/l] ) × 0,6 peso corporal (kg)= Na requerido (mEq/l)

Recordar que las ampollas de 10 ml de ClNa al 10% tienen 17 mEq de ClNa, el suero salino al
3% tiene 513 mmo/l y al 20% tiene 3400 mmol/l.
Puede ser beneficiosa la administración simultánea de furosemida por vía intravenosa a dosis
de 1 mg/kg de peso en presencia de convulsiones o coma y en pacientes en los que la
expansión de volumen producida por el uso de suero salino hipertónico pueda precipitar un
cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva.
 Hiponatremia grave (Na < 115 mEq/l): 500 ml de suero salino al 3%, a pasar en 4 h y seguir
con 100 ml/h hasta Na > 120 mEq/l. Eventualmente, se puede añadir furosemida 40-80
mg/día.
 Opciones farmacológicas:
1. Demeclociclina: interactúa con la AVP en el riñón y produce una diabetes insípida
nefrogénica reversible. Debe administrarse a dosis de 600-1.200 mg/día, teniendo en
cuenta que el efecto es dependiente de la dosis, desapareciendo tras la retirada del
fármaco. Se debe vigilar la función renal y su utilidad en hiponatremias crónicas es
limitada porque tarda algunas semanas en ejercer su efecto. Existe dificultad de
disponer del fármaco en nuestro país.
2. Diuréticos de asa: si la restricción hídrica no es suficiente. De elección es la furosemida en
dosis de 40-80 mg/día y deben administrarse suplementos de magnesio y potasio.
3. Carbonato de litio: interactúa con la AVP en el riñón produciendo una diabetes insípida
nefrogénica, aunque con más efectos colaterales que la demeclociclina. Sólo es efectivo
en el 20% de los pacientes. No está aconsejado su uso por los efectos tóxicos
adyuvantes.
4. Análogos de la vasopresina: poseen función antagonista inhibiendo competitivamente la
acción de la vasopresina a nivel del receptor, provocando un aumento en la excreción
renal del agua. Existen varios compuestos en fase experimental.
 DIABETES INSIPIDA
DEFINICION
 Es un síndrome caracterizado por la producción de grandes volúmenes de orina diluida. El
volumen de orina durante 24 h supera los 50 ml/kg de peso corporal y la osmolaridad es
inferior a 300 mosmol/L. La poliuria origina polaquiuria, enuresis y nicturia (uno o varios
de estos síntomas) que pueden alterar el sueño y causar fatiga o somnolencia diurna de
carácter leve. También se acompaña de sed y del correspondiente aumento en la
ingestión de líquidos (polidipsia). Los signos clínicos de deshidratación no son frecuentes,
a menos que se altere la ingestión de líquidos. (4)
 La diabetes insípida (DI) es un síndrome caracterizado por poliuria y polidipsia asociado a
la producción de grandes volúmenes de orina diluida, secundario a una disminución de la
secreción o acción de la Hormona Arginina Vasopresina (AVP), también conocida como
hormona antidiurética (ADH)1. Es una enfermedad relativamente poco frecuente, con una
incidencia de 3 en 100.000 en población general, con leve predominio masculino (60%) (5)

ETIOLOGIA
 La secreción deficiente de AVP puede ser primaria o secundaria. La forma primaria suele
deberse a la agenesia o a la destrucción irreversible de la neurohipófisis y se denomina DI
neurohipofisaria, DI hipofisaria o DI central. Las causas son diversos trastornos
congénitos, adquiridos o genéticos, pero casi la mitad de los casos son idiopáticos (cuadro
334-1). Por lo general la forma genética de la DI central se transmite como trastorno
autosómico dominante provocado por diversas mutaciones de la región codificadora del
gen de la AVP-neurofisina II {AVP-neurophysin II, AVP-NPII). (4)
 Causas de diabetes insípida (4)
Diabetes insípida central
Adquirida
 Traumatismo craneoencefálico (cerrado y penetrante)
 Neoplasias
o Primarias (Craneofaringioma, Adenoma hipofisario (suprasillar), disgerminoma,
Meningioma)
o Metastásicas (pulmón, mama)
o Hematológicas (linfoma, leucemia)
 Granulomas (Neurosarcoide, Histiocitosis, Xantoma diseminado)
 Origen infeccioso (Meningitis crónica, Encefalitis vírica, Toxoplasmosis)
 Origen inflamatorio (Infundibuloneurohipofisitis linfocítica, Granulomatosis de Wegener,
Lupus eritematoso, Esclerodermia)
 Toxinas químicas (Tetrodotoxina, Veneno de serpiente)
 Origen vascular (Síndrome de Sheehan, Aneurisma (carótida interna), Derivación
aortocoronaria, Encefalopatía hipóxica)
 Embarazo (vasopresinasa)
 Idiopática
 Malformaciones congénitas (Displasia septoóptica, Defectos craneofaciales de la línea
media, Holoprosencefalia, Hipogenesia, ectopia hipofisaria)
 Genéticas
o Autosómica dominante {gen dé la AVP-neurofisina)
o Autosómica recesiva {gen de la AVP-neurofisina)
o Autosómica recesiva-Wolfram-(Ap-gen WFS 1)
o Recesiva ligada al cromosoma X (Xq28)
o Deleción del cromosoma 7q

Diabetes insípida nefrógena

Adquirida
 Fármacos (Litio, Demeclociclina, Metoxiflurano, Anfotericina B, Aminoglucósidos,
Cisplatino, Rifampicina, Foscarnet)
 Origen metabólico (Hipercalciemia, hipercalciuria, Hipopotasiemia)
 Origen obstructivo (uréter o uretra)
 Origen vascular (Enfermedad o rasgo drepanocítico, Isquemia (necrosis tubular aguda))
 Granulomas (Neurosarcoide)
 Neoplasias
 Infiltración (Amiloidosis)
 Embarazo
 Idiopática
 Genética
o Recesiva ligada al cromosoma X (gen del receptor 2 de la AVP)
o Autosómica recesiva (gen de la acuaporina 2)
o Autosómica dominante (gen de la acuaporina 2)
Polidipsia primaria
Adquirida
 Psicógena (Esquizofrenia, Trastorno obsesivo-compulsivo)
 Dipsógena (sed anormal)
o Granulomas (Neurosarcoide)
o Infecciones (Meningitis tuberculosa)
o Traumatismo craneoencefálico (cerrado y penetrante)
o Desmielinización (Esclerosis múltiple)
o Fármacos (Litio, Carbamazepina,
o Idiopática
 Yatrógena

CLINICA

Cuando la secreción o la acción de la AVP se reducen a menos de 80 a 85% de lo normal la

concentración de orina cesa y la diuresis aumenta hasta producir síntomas. Si la deficiencia de
AVP es primaria (p. ej., se trata de una DI central, gravídica o nefrógena), la poliuria provoca
una reducción mínima (1 a 2%) del agua corporal y un aumento equivalente de la osmolaridad
plasmática y la concentración de sodio plasmático, lo que estimula la sed y provoca un
aumento compensador de la ingestión de agua. Como resultado no aparecen signos físicos ni
datos de laboratorio evidentes a menos que el paciente tenga además un defecto en el
mecanismo de la sed o no beba por algún otro motivo. (4)
La patogenia de la polidipsia y la poliuria de la polidipsia primaria es la opuesta a la de la DI
central, nefrógena y gravídica. La ingestión excesiva de líquidos aumenta ligeramente el agua
corporal, reduciendo la osmolaridad plasmática, la secreción de AVP y la concentración de la
orina, lo cual provoca un aumento compensador de la eliminación urinaria de agua libre que
varía según la ingestión. Por consiguiente, es raro encontrar sobrehidratación importante
desde el punto de vista clínico, a menos que algún fármaco o trastorno que estimule o imite la
acción de la AVP endógena interfiera con la diuresis acuosa compensadora. (4)

En la forma dipsógena de la polidipsia primaria, la ingestión de líquidos es excesiva debido a

que el umbral osmótico de la sed se reajusta a la izquierda, a menudo muy por debajo del
umbral necesario para la liberación de AVP. Cuando se les somete a privación de líquidos o a
otro estímulo osmótico o no osmótico agudo, siempre aumenta la concentración de AVP
plasmática, pero la elevación de la concentración urinaria habitualmente se encuentra por
debajo de lo normal puesto que la capacidad de concentración renal también se ha reducido
por la poliuria crónica. Así pues, la respuesta antidiurética a estos estímulos puede ser
indistinguible de la de los pacientes con DI parcial central, gravídica o nefrógena. Los pacientes
con polidipsia psicógena o yatrógena reaccionan de manera semejante a la restricción de
líquidos, pero no se quejan de sed y suelen ofrecer otras explicaciones a su ingestión elevada
de líquidos. (4)

DIAGNOSTICO

Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia, sed persistente o todo el conjunto de síntomas,
habrá que reunir la orina de 24 h mientras la persona ingiere líquidos libremente. Si el
volumen es mayor de 50 ml/kg de peso al día (3 500 mi en un varón de 70 kg) existe poliuria. Si
la osmolaridad de la orina es mayor de 300 mosmol/L, la poliuria se debe a la diuresis de
solutos y habrá que buscar glucosuria u otras causas menos comunes para su excreción
excesiva. Sin embargo, si la osmolaridad de la orina de 24 h es inferior a 300 mosmol/L, el
paciente tiene una diuresis acuosa y se le debe someter a nuevas pruebas para determinar el
tipo de DI que padece. (4)

Para diferenciar los distintos tipos de DI son útiles la historia clínica, la exploración física y las
pruebas sistemáticas de laboratorio, pero rara vez son suficientes puesto que no hay datos
patognomónicos. La evaluación debe comenzar con una prueba de privación de líquidos,
excepto en el raro caso en que el paciente esté claramente deshidratado a pesar de la
ingestión libre de líquidos. Con el fin de reducir al mínimo la incomodidad del paciente, evitar
la deshidratación excesiva y obtener la mayor información posible, la prueba se inicia por la
mañana y se vigila estrechamente el equilibrio hídrico, midiendo cada hora el peso corporal, la
osmolaridad plasmática y la concentración plasmática de sodio, así como el volumen urinario y
su osmolaridad. (4)

Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina (osmolaridad >300

mosmol/L con densidad >1.010) antes de que disminuya 5% el peso corporal o la
osmolaridad/sodio plasmático rebase el límite superior de lo normal, el paciente tiene DI
hipofisaria o nefrógena grave. Ambos trastornos generalmente se diferencian entre sí después
de administrar desmopresina (DDAVP, 0.03 pg/kg por vías SC o IV) y repetir la osmolaridad de
la orina 1 o 2 h después. El incremento mayor de 50% denota DI hipofisaria grave, en tanto que
una respuesta menor o nula sugiere fuertemente DI nefrógena. (4)

Si la privación de líquidos origina concentración de la orina, es más difícil hacer el diagnóstico

diferencial, puesto que puede haber DI hipofisaria parcial, DI nefrógena parcial o una forma de
polidipsia primaria. En dicha situación, el cambio de la osmolaridad de la orina después de
administrar desmopresina no permite diferenciar a los trastornos posibles porque las
respuestas son variables y se "superponen" en los tres tipos de diabetes insípida. La mejor
manera de distinguir entre estos tres trastornos es medir la AVP plasmática o urinaria antes de
la prueba de privación de líquidos y durante ésta y analizar el resultado en relación con la
osmolaridad plasmática o urinaria del momento (fig. 334-3). Este criterio permite distinguir
entre DI nefrógena parcial, DI hipofisaria parcial y polidipsia primaria. Además, es posible
diferenciar entre DI hipofisaria y polidipsia primaria midiendo la hormona cuando la
osmolaridad plasmática del sodio se encuentra claramente por arriba de los límites normales.
En ocasiones, cuando la orina se encuentra concentrada, es difícil lograr el nivel "obligado" de
deshidratación hipertónica utilizando exclusivamente la privación de líquido. Por esa razón es
necesario administrar por goteo solución salina hipertónica (3%) a una velocidad de 0.1 ml/kg
de peso por minuto, en tanto se continúa la privación hídrica y se repiten las mediciones de
AVP tan pronto como la osmolaridad plasmática se eleva por arriba de 300 mosmol/L (Na+
>145 mmol/L); este criterio de valoración se alcanza en el término de 30 a 120 minutos. (4)
El diagnóstico diferencial de diabetes insípida también se facilita por medio de una resonancia
magnética (magnetic resonance imaging, MRI) de hipófisis e hipotálamo. En casi todos los
adultos y niños sanos la neurohipófisis emite una señal hiperintensa en las imágenes
mesosagitales con ponderación de TI; este "punto brillante" casi siempre aparece en
individuos con polidipsia primaria, pero no se observa o es anormalmente pequeño en
personas con DI hipofisaria. La señal por lo común es pequeña o nula en la DI nefrógena, tal
vez por la secreción y recambio abundantes de vasopresina. Por lo tanto, la presencia de un
punto brillante normal prácticamente descarta la posibilidad de DI hipofisaria, es contrario a DI
nefrógena y sugiere claramente polidipsia primaria. Sin embargo, la ausencia del punto
brillante es de menor utilidad, puesto que se encuentra ausente no sólo en caso de DI
hipofisaria y nefrógena sino también en algunas personas sanas y sujetos con síndrome de la
silla vacía sin diabetes insípida. (4)

TRATAMIENTO

Los signos y síntomas de DI hipofisaria no complicada desaparecen por completo con la

administración de desmopresina (DDAVP), análogo sintético de la AVP. Actúa selectivamente
sobre los receptores V2 aumentando la concentración urinaria y reduciendo el flujo de orina
por medio de un mecanismo que depende de la dosis. Es más resistente a la degradación que
la AVP y su acción dura tres o cuatro veces más. La desmopresina (DDAVP) se aplica por medio
de inyección IV o SC, inhalación nasal o comprimidos ingeribles. Las dosis necesarias para
dominar la DI hipofisaria son diversas y dependen del paciente y vía de administración. Sin
embargo, varían entre 1 a 2 pg inyectados cada 6-12 h; 10 a 20 pg cada 8-12 h en nebulización
nasal o de 100 a 400 pg cada 8-12 h por vía oral. La acción comienza rápidamente, de 15
minutos después de la inyección a 60 minutos después de la ingestión del fármaco. Si se aplica
una dosis suficiente para normalizar la osmolaridad y el flujo urinario, la desmopresina eleva
ligeramente (1 a 3%) el agua corporal total y, por lo tanto, reduce la osmolaridad plasmática y
concentración de sodio, eliminando poco después la sed y la polidipsia. En consecuencia, se
conserva el equilibrio hídrico y no surge hiponatriemia, salvo que exista otra anormalidad en la
osmorregulación de la sed o alguna otra causa para el ingreso/ingestión excesiva de líquidos.
Por fortuna, la sed suele ser normal en personas con DI hipofisaria y es posible eliminar las
demás causas de un egreso excesivo informando al paciente sobre los peligros que entraña la
ingestión excesiva de líquido por alguna razón ajena a la sed. Por ese motivo, por lo general la
dosis de desmopresina debe bastar para que la producción de orina sea normal sin someter al
enfermo a la incomodidad y las molestias que causa la salida intermitente de orina para evitar
la intoxicación hídrica. (4)

Es imposible tratar en forma segura con desmopresina la polidipsia primaria; este producto
inhibe la poliuria, pero a diferencia de la DI hipofisaria, no elimina la necesidad imperiosa de
beber líquidos. Por tal razón, casi siempre origina intoxicación hídrica en un lapso de 24 a 48 h.
La polidipsia yatrógena suele corregirse informando al enfermo, pero no existe un tratamiento
eficaz para la DI psicógena o dipsógena. Los signos y síntomas de la DI nefrógena no mejoran
con el tratamiento con desmopresina, pero se pueden reducir utilizando un diurético tiazídico,
amilorida o ambos, en combinación con una dieta hiposódica. En algunos pacientes también
son útiles los inhibidores de la síntesis de prostaglandmas (p. ej., indometacina). (4)
TRASTORNOS DEL MEDIO INTERNO EN LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA
INSUFICIENCIA CARDÍACA

La insuficiencia cardíaca constituye una situación de sobrecarga de volumen real con un déficit
relativo de volumen circulante y liberación aumentada de ADH. Esto, unido al uso frecuente de
diuréticos para controlar los edemas y la sobrecarga hídrica, lo convierte en una de las causas
habituales de hiponatremia. Así, en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca su
incidencia alcanza al 22% y su aparición se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, y de
rehospitalización. La corrección de los valores del sodio durante el ingreso parece disminuir la
mortalidad posterior al alta de estos pacientes.
En la insuficiencia cardíaca grave no es sólo muy frecuente la hiponatremia sino también difícil
de corregir. En el estudio ESCAPE, un 87% de los pacientes que la presentaron durante el
ingreso la mantenían en el momento del alta. (6)

Fisiopatología de la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca

Varios estudios epidemiológicos han permitido establecer que la hiponatremia (defi nida como
una concentración sérica < 135, 136 e incluso 138 mmol/l en datos de algunos registros) es un
predictor de mal pronóstico en pacientes con IC, independientemente del grado de descenso
del sodio por debajo del punto de corte. Aunque aún no hay una compresión completa de los
procesos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de hiponatremia, la explicación de esta
asociación está relacionada, principalmente, con los efectos secundarios de la terapia diurética
y el grado de activación neurohumoral. Dentro de la amplia gama de alteraciones del sistema
nervioso simpático (SNS), el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y otras vías
neurohormonales, la liberación de arginina-vasopresina (AVP) parece ser el estimulo primario
para el desarrollo de hiponatremia en los pacientes con IC. (7)
La función principal de la AVP es controlar la excreción de agua en el riñón y regular el tono
vascular. Del mismo modo, juegan un papel importante en la agregación plaquetaria la
liberación de factores de la coagulación, la glucogenólisis y en la liberación de ACTH y de
endorfinas.

Hay 2 estímulos para la liberación de AVP: osmóticos y no osmóticos. Estos estímulos están
mediados a su vez a través de la estimulación de los receptores de la AVP V1a y V2. Hay un
tercer receptor cuyo rol cardiovascular no es relevante.
Antes de estimular otros efectos plasmáticos, la AVP se une al receptor V2 en las células
basolaterales de túbulo colector. Esta unión activa, mediante un proceso de señalización
dependiente de la adenilciclasa, la síntesis y el transporte de aquaporina 2. Cuando hay un
aumento de la osmolalidad sérica por encima de 280 mOsm/kg, el ascenso de las
concentraciones plasmáticas de AVP estimula la expresión de aquaporina 2 incrementando la
permeabilidad del túbulo colector, la reabsorción de agua libre y, por consiguiente,
produciendo un descenso de la osmolalidad plasmática.
En condiciones fisiológicas, es el estímulo osmótico el principal regulador de la secreción de
AVP debido a que los osmorreceptores que residen en el hipotálamo son extremadamente
sensibles a los cambios en la osmolalidad plasmática.
Además de sus efectos sobre la reabsorción de agua en el riñón, la AVP regula también el tono
vascular estimulando el receptor V1a localizado en las células del músculo liso de la pared
vascular. Estos receptores se hallan también en los miocitos, en los que su estimulación
incrementa el calcio intracelular produciendo un efecto inotrópico positivo. En respuesta a
estados de bajo gasto cardíaco, como consecuencia del descenso de la volemia o de la presión
arterial, se produce un aumento no mediado osmóticamente de osmolaridad de AVP a través
de la estimulación de los barorreceptores como respuesta adaptativa. La consecuencia de ello
es una potente vasoconstricción arteriolar mediada por el receptor V1a, que en estados de
desequilibrio neurohormonal puede llevar a aumento de la poscarga y remodelación
miocárdica, afectando de forma adversa la función ventricular. En condiciones fisiológicas los
cambios en la osmolalidad plasmática preceden a los cambios en la volemia como estímulos
desencadenantes de la secreción de AVP. (7)

Se ha postulado que en la IC las concentraciones plasmáticas de AVP permanecerían elevadas

o incompletamente suprimidas debido a que ni la inhibición de los osmorreceptores ni la
supresión barorefleja son capaces de producir un descenso en los valores de ésta. De esta
manera, las concentraciones plasmáticas de AVP permanecen crónicamente elevadas a pesar
de una osmolalidad plasmática reducida con mayor expresión de aquaporinas y mayor
retención de agua. La pérdida de dicho fenómeno de retroalimentación estaría relacionada
con otras vías de activación neurohormonal en las que la liberación de catecolaminas podría
incluso ejercer un estímulo directo sobre la síntesis sostenida de AVP en los núcleos
supraóptico y paraventricular. Esto explicaría los diferentes perfiles fisiopatológicos
observados entre los pacientes con IC y normonatremia, y aquellos con hiponatremia, quizás
porque el segundo caso refl eja una activación del SRAA y del SNS más grave con mayores
concentraciones plasmáticas de AVP 6.

Dichas observaciones se apoyan en estudios que, como el SOLVD (Studies Of Left Ventricular
Dysfunction), han mostrado un aumento progresivo de las concentraciones plasmáticas de
AVP a medida que los síntomas congestivos empeoran, y el OPTIME-CHF (Outcomes of a
Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure Study),
con una relación estadísticamente significativa entre el aumento de la mortalidad
intrahospitalaria y la mortalidad a 60 días y las concentraciones séricas de sodio menores al
ingreso 7,8. El segundo gran mecanismo implicado en el desarrollo de hiponatremia en
pacientes con IC es el uso de diuréticos. Aproximadamente un 85-100 % de los pacientes
agudamente descompensados y un 16-35 % de los asintomáticos con deterioro de la función
ventricular reciben tratamiento diurético. Aunque la incidencia de hiponatremia es mayor con
el uso de diuréticos tiazídicos (aproximadamente el 63 % de los casos frente a sólo el 6 % en
los que reciben diuréticos de asa), los diuréticos en general producen hiponatremia mediante
3 mecanismos: a) el bloqueo de la reabsorción tubular de sodio y cloro en el túbulo distal,
limitando la generación de un fluido hipotónico, lo que impide diluir; b) la disminución de la fi
ltración glomerular debida a contracción del volumen con alteración de la capacidad para
reabsorber solutos, y c) la estimulación de AVP dada por la depleción de volumen 9.
De este modo, los diuréticos no han demostrado mejorar la mortalidad posiblemente debido
al exceso de otros efectos secundarios como hipokalemia, trastornos del equilibrio ácido-
básico, hipomagnesemia, hiperuricemia, alteraciones del perfi l lipídico e intolerancia a la
glucosa, pero, principalmente, a que también aumentan la activación neurohormonal
generando así un círculo vicioso 10.

Dado que el bloqueo de vías neurohormonales, como el SNS y el SRAA, sí ha probado mejorar
la supervivencia, se están desarrollando nuevas estrategias farmacológicas guiadas a
antagonizar los efectos de las concentraciones plasmáticas elevadas de AVP. El bloqueo
combinado de V1a/V2 o el antagonismo puro de V2 podrían ser opciones terapéuticas
prometedoras para el manejo de la IC, tanto aguda como crónica. Estas estrategias se
discutirán en la siguiente sección. (7)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca por lo general se desarrolla

lentamente, paralela a la tasa de progresión de la enfermedad del corazón, y no produce
síntomas evidentes hasta que la concentración sérica de sodio desciende por debajo de 120
mEq/L. Estos pacientes tienen una enfermedad cardiaca grave y un mal pronóstico. Resultados
similares se han observado en pacientes con cirrosis, que también está asociada con la
activación hormonal debido a una reducción en el volumen circulante efectivo.

Algunos pacientes con hiponatremia crónica moderada es decir niveles séricos de sodio 120 a
129 mEq / L, tienen manifestaciones neurológicas sutiles que pueden ser mejoradas
aumentando progresivamente el sodio sérico. Estas incluyen una reducción en las pruebas de
funcionamiento mental, social y físico y, en pacientes de edad avanzada, inestabilidad y caídas.

TRATAMIENTO

La corrección de la hiponatremia no debe tener ningún efecto importante en las alteraciones

hemodinámicas asociadas a la grave insuficiencia cardíaca crónica subyacente. Por lo tanto, las
principales indicaciones para la terapia específica son una concentración de sodio sérico por
debajo de 120 mEq / L o la presencia de síntomas que puedan deberse a la hiponatremia.

Hay poca evidencia de beneficio clínico del tratamiento de los pacientes asintomáticos con
niveles séricos de sodio de 120 mEq / L o más. Como se señaló anteriormente, la severidad de
la hiponatremia es paralela a la severidad de la insuficiencia cardíaca y una concentración de
sodio sérico por debajo de 125 mEq / L representa cerca del final de la enfermedad.

Restringir la ingesta de líquidos es la piedra angular del tratamiento en pacientes con

hiponatremia con insuficiencia cardíaca. En los pacientes con corazones severamente
afectados la restricción la ingesta de agua puede tener un segundo beneficio, reduciendo al
mínimo los aumentos agudos en el volumen intravascular que pueden promover el desarrollo
de la congestión pulmonar.
A pesar de estos beneficios potenciales, el consumo limitado de agua a menudo no es bien
tolerado en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reducción de la perfusión de los
tejidos que aumenta la liberación de ADH y que también estimula la sed.

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Tanto la corrección muy lenta como la corrección muy rápida de la hiponatremia pueden
producir potenciales daños neurológicos graves y permanentes. Cuando la hiponatremia es
aguda y sintomática, debe corregirse rápidamente para evitar el edema cerebral; no obstante,
dicha corrección también debe ser cuidadosa por el riesgo de desmielinización osmótica que
esta medida confiere. Habitualmente, entre otras, se usa la siguiente fórmula para el manejo
de la hiponatremia (efecto estimado de 1 l de perfusión sobre el sodio sérico):

Las guías recomiendan corregir la hiponatremia aguda sintomática mediante solución salina
hipertónica a una velocidad de perfusión de 1-2 mmol/l/h hasta la mejoría de los síntomas,
pero sin exceder de 8-10 mmol/l en las primeras 24 h y 18-25 mmol/l en las primeras 48 h 12.
La hiponatremia crónica se debe corregir lentamente, en especial cuando hay factores de
riesgo para desmielinización osmótica, como malnutrición e hipokalemia. En pacientes con
hiponatremia crónica sintomática, la concentración sérica de sodio no debe ser incrementada
a más de 12 mmol/l en las primeras 24 h, porque la corrección rápida se relaciona con
desmielinización osmótica, concretamente mielinolisis pontina. En la hiponatremia crónica —la
más comúnmente observada en los pacientes con IC— el cerebro tiene mecanismos
adaptativos ante el déficit de osmolitos para evitar el edema. Es así cómo la hiponatremia de
instauración lenta puede ser asintomática, incluso siendo grave.

Un gran porcentaje de los pacientes en tratamiento de la IC crónica recibe diuréticos dentro de

su terapia farmacológica estándar; además, éstos son sin duda la principal herramienta del
clínico en el tratamiento sintomático de las descompensaciones. El uso de diuréticos resulta
ser un arma de doble filo, pues así como cumplen eficazmente la función de depleción de
volumen, desencadenan una serie de respuestas neurohormonales que pueden perpetuar los
mecanismos de retención hídrica y favorecer complicaciones metabólicas en los pacientes con
IC, como la activación del SRAA, la activación del SNS y la liberación de AVP. (7)

Principalmente, los diuréticos tiazídicos son responsables de complicaciones metabólicas como

la hiponatremia secundaria a natriuresis como parte del tratamiento depletivo. Sin embargo,
como se ha comentado, a pesar de la efi cacia de la terapia depletiva con la combinación de
diuréticos, ésta tampoco ha demostrado tener un impacto en la supervivencia.

Enfocados en los episodios neurohormonales descritos previamente, el tratamiento de la

sobrecarga hídrica, con y sin hiponatremia, en la IC tiene como objetivo interrumpir el ciclo de
activación de la AVP. Es así cómo los antagonistas del receptor V2 y V1a, principalmente, los
cuales actúan produciendo acuaresis (excreción de agua con ahorro de sodio), ofrecen un
tratamiento de los síntomas congestivos sin los efectos adversos más comunes de los
diuréticos como diselectrolitemia, deterioro de la función renal, alteraciones en la capacidad
para concentrar la orina, activación compensatoria del SRAA y alteraciones en la sensibilidad
de osmorreceptores. Los vaptanes son los antagonistas no peptídicos de los receptores AVP.
Se han desarrollado tanto antagonistas selectivos del receptor de V1a o V2 como un
antagonista dual. Los datos acerca de los antagonistas del receptor V2 en la IC son muy
limitados. Los antagonistas selectivos del receptor V2 aumentan el volumen urinario,
disminuyen la osmolalidad urinaria y aumentan la concentración sérica de sodio sin producir
trastornos del potasio ni magnesio. Son, principalmente, tolvaptan, satavantan y lixivaptan.

Tolvaptan
En el ACTIV in CHF (Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in
Congestive Heart Failure) se aleatorizaron 319 pacientes en terapia estándar para IC con
3 diferentes dosis de tolvaptan (30, 60 o 90 mg al día) frente a placebo durante 60 días de
tratamiento asociado a la terapia estándar para IC. Los grupos que recibían tolvaptan
presentaron disminución de peso, ligero aumento de los valores de sodio (el 21,3 % de los
pacientes tenía hiponatremia basal), sin deterioro de la función renal, sin alteraciones del
potasio y sin cambios en la frecuencia cardíaca ni hipotensión arterial 17.

En el programa EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study

With Tolvaptan), con 4.133 pacientes aleatorizados a tolvaptan 30 mg frente a placebo más la
terapia estándar, se halló a corto plazo reducción de peso, sin cambios significativos en el
estado clínico global del paciente. En el grupo de tolvaptan hubo, además de la reducción
signifi cativa de peso, una discreta mejoría de la disnea. El seguimiento a largo plazo no mostró
diferencias en todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular y hospitalización por
IC en ambos grupos. El 8 % de los pacientes tenía hiponatremia de base, y en ellos se observó
un incremento de 5,5 mmol/l de la concentración sérica de sodio en el grupo de tolvaptan,
frente a 1,8 mmol/l en el grupo de placebo; sin embargo, este hallazgo tampoco signifi có un
impacto en la mortalidad a largo plazo. En pacientes con IC avanzada, el grupo de pacientes
que recibían tolvaptan mostraba disminución de las presiones de llenado con mejoría del gasto
urinario a dosis de entre 15 y 60 mg al día.

Conivaptan
El antagonista dual es el conivaptan, disponible comercialmente desde 2006. Conivaptan es
sustrato y potente inhibidor del citocromo P450 3 A4, la isoenzima responsable del
metabolismo del medicamento; por lo tanto, este fármaco sólo está aprobado para uso
parenteral. La eficacia de conivaptan se ha evaluado en 3 estudios aleatorizados doble ciego,
controlados con placebo. Se analizaron los datos de los 3 estudios en pacientes con
hiponatremia e IC. De 241 pacientes incluidos, 94 (39 %) tenían IC (placebo, n = 31; conivaptan
40 mg/día, n = 25; conivaptan 80 mg/día, n = 28). Comparado con placebo, la concentración
sérica de sodio se incrementó signifi cativamente sobre el basal después de recibir el principio
activo por vía intravenosa.

Se observaron resultados similares con el fármaco por vía oral (40-80 mg/día) que tienden a
mostrar una potencia dependiente de la dosis. En un estudio reciente, con 142 pacientes con
IC en clases funcionales III y IV de la NYHA, con una dosis única de conivaptan de 10, 20 o 40
mg o placebo, se encontró disminución de la presión capilar pulmonar (—5,4 ± 0,7 mmHg con
20 mg de conivaptan, —4,6 ± 0,7 con 40 mg de conivaptan y —2,6 ± 0,7 con placebo),
reducción en la presión de la aurícula derecha y aumento del gasto urinario.

Lixivaptan
Lixivaptan, igual que tolvaptan, tiene un efecto dependiente de la dosis en el aumento del
gasto urinario así como en el aclaramiento de agua libre y ahorro de sodio. Los estudios
publicados hasta el momento no incluyen pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Se
halla en curso el estudio THE BALANCE (Treatment of Hyponatremia Based on Lixivaptan in
NYHA Class III/IV Cardiac Patient Evaluation), un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble
ciego, en pacientes hospitalizados por IC descompensada. Su objetivo primario es evaluar la efi
cacia y seguridad del lixivaptan en el incremento de la concentración sérica de sodio en
pacientes con IC descompensada con hiponatremia hipervolémica comparado con placebo.
Como objetivo secundario, las tasas de mortalidad, mortalidad cardiovascular y hospitalización
por IC.

Los diuréticos de asa hasta ahora se consideran el tratamiento estándar de la congestión

asociada a IC, aun en los pacientes con hiponatremia asociada. Los antagonistas no peptídicos
de los receptores de AVP han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la
hiponatremia en pacientes con IC descompensada, pero faltan más estudios clínicos que
apoyen el uso de estos agentes de forma rutinaria. En resumen, los mecanismos finales por los
cuales la hiponatremia influye en el pronóstico de los pacientes no son del todo conocidos.
Diversos fármacos han mostrado efectos beneficiosos en la corrección de la hiponatremia
promoviendo acuaresis. A pesar de ello, está por dilucidar el impacto en cuanto a pronóstico
de estos nuevos agentes terapéuticos.
 PAPEL DEL RIÑÓN EN LOS EDEMAS Y EN LA ASCITIS DE
LOS ENFERMOS HEPÁTICOS
Cirrosis

La cirrosis ocupa la duodécima causa de muerte más frecuente en los EE.UU. y es la

responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. La causa más import6ante de
cirrosis en todo el mundo son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no
alcohólica (EHNA). Otras causas son la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirros, al
ser una etapa final de la hepatopatía crónica, se define por tres características morfológicas
principales. (8)

 Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices más amplias

que unen los espacios porta entre si y los espacios porta con las venas hepáticas
terminales.
 Nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos, rodeados por fibrosis.
 Alteración de la arquitectura de todo el hígado. Lesión parenquimatosa y la fibrosis
consecuente son difusas, extendiéndose por todo el hígado. (8)

Patogenia .los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el
depósito de la matriz extracelular y la reorganización vascular.

CLASIFICACIÓN DE CHILD – PUGH EN CIRROSIS HEPÁTICA

Se utiliza para conocer el grado de afectación y orientación pronostica de los enfermos con
cirrosis hepática.

Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina (mg/dl) <2 2 -3 >3
Albumina (g/l) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8
Ascitis No Tratable Rebelde
Encefalopatía No Asterixis (grado I) Estupor o coma
reversible(grado III)
Desorientación (grado II) Coma profundo(grado IV)
T. de protrombina >50 % 30 – 50 % < 30%

 Grado A: 5 – 6 puntos. Buen pronostico

 Grado B: 7 – 9 puntos. Pronostico intermedio
 Grado C: 10 – 15 puntos .Mal pronostico

La supervivencia estimada al año para los distintos grados es de 100, 80 y 45%

respectivamente, y a los dos años es del 85% para el grado A, 60% para el grado B y 35% para
el grado C. (9)
La cirrosis hepática es una enfermedad compleja, de curso crónico y progresivo, caracterizada
por complicaciones asociadas con la presencia de hipertensión portal e insuficiencia hepática.
La historia natural de los pacientes con cirrosis se ve complicada frecuentemente por la
acumulación de líquido en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial,
como edemas. En estadios avanzados de la enfermedad, los pacientes cirróticos tienen una
incapacidad para mantener el volumen de líquido extracelular dentro de los límites normales,
alcanzando en algunos casos hasta 40 litros, tres veces más de lo normal en un adulto sano. La
aparición de ascitis en los pacientes con cirrosis hepática es multifactorial y está en relación
con un aumento de la presión portal sinusoidal asociada con alteraciones en la circulación
esplácnica, alteraciones en la circulación sistémica y cambios importantes en la función renal.
El deterioro de la función renal en estos pacientes avanza de forma cronológica, iniciándose
con una retención de sodio, seguida por una retención de agua y, finalmente, vasoconstricción
de la circulación renal. La retención de sodio es responsable de la formación de ascitis y
edemas, mientras que la retención de agua, en exceso de sodio, origina hiponatremia
dilucional, y la vasoconstricción renal da lugar al desarrollo del síndrome hepatorrenal. La
presencia de ascitis comporta un mal pronóstico en los pacientes cirróticos y constituye una
indicación para el trasplante hepático. (10)

1.1 Factores que participan en la formación de la ascitis en la cirrosis hepática

a. Hipertensión portal sinusoidal

La hipertensión portal, definida como un gradiente de presión venosa hepática

(diferencia entre la presión suprahepática enclavada y la presión suprahepática libre)
mayor de 6 mm Hg, es la alteración hemodinámica más frecuente asociada a la
enfermedad hepática crónica. Igual que ocurre en los demás lechos vasculares, la
presión dentro del sistema venoso portal está regulada por el flujo sanguíneo y la
resistencia, estando ambos factores aumentados en los pacientes con cirrosis hepática
desde etapas muy tempranas de su evolución.

La consecuencia funcional más importante de esta alteración es la pérdida de la

permeabilidad de la membrana a las proteínas plasmáticas, contribuyendo esto a la baja
concentración de proteínas en el líquido ascítico y al aumento del gradiente de albúmina
en plasma-ascitis, característico de la cirrosis hepática. (10)

b. Alteraciones en la circulación esplácnica

La hipertensión portal produce cambios importantes en la circulación esplácnica, tanto

en el lado venoso como en el territorio arterial. En el lado arterial ocurre una intensa
vasodilatación esplácnica que conduce al aumento del flujo sanguíneo portal, explicando
este fenómeno la elevación persistente de la presión portal, a pesar del desarrollo de
colaterales. La consecuencia de esta vasodilatación arteriolar es un aumento del
coeficiente de ultrafiltración y el aumento de la formación de linfa en los capilares
esplácnicos, que sobrepasa ampliamente la capacidad de transporte del conducto
torácico (hasta 20 litros al día en la cirrosis hepática en comparación de 1 litro/día en
personas sanas), acumulándose el exceso de líquido en la cavidad abdominal en forma
de ascitis. (10)
c. Alteraciones en la circulación sistémica

El desarrollo de hipertensión portal se asocia no sólo con cambios notorios en la circulación

esplácnica, sino también con alteraciones importantes en la circulación sistémica, que
consisten fundamentalmente en la disminución de las resistencias vasculares sistémicas, la
disminución de la presión arterial y el aumento del gasto cardíaco y del volumen
plasmático. Este estado circulatorio hiperdinámico se observa incluso antes de la aparición
de la ascitis (cirrosis preascítica), haciéndose más evidente a medida que progresa la
enfermedad. El factor crítico que parece iniciar todos estos cambios hemodinámicos en los
pacientes cirróticos es una vasodilatación arterial en el territorio esplácnico, que ocasiona
una disminución del volumen arterial efectivo, detectada por barorreceptores de alta y baja
presión. Como consecuencia de lo anterior, se activan los sistemas antinatriuréticos
(sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático), a pesar de que el
aumento existente en el volumen plasmático los suprimiría en condiciones normales. (10)

d. Alteraciones en la función renal

 Retención renal de sodio

La retención de sodio es la alteración más temprana de la función renal en los pacientes

con cirrosis hepática y desempeña un papel clave en la fisiopatología de la aparición de la
ascitis y los edemas. La cantidad total de sodio retenido por los pacientes cirróticos y el
aumento secundario del volumen de líquido extracelular depende del balance entre la
ingesta y la excreción de sodio. Si la cantidad de sodio excretada por la orina es menor
que la ingerida en la dieta, los pacientes acumulan líquido extracelular en forma de ascitis
y edemas. Por el contrario, cuando la excreción urinaria de sodio es mayor que la ingesta,
los pacientes pierden líquido extracelular y desaparecen la ascitis y los edemas. Los
pacientes cirróticos en fase preascítica no retienen sodio en condiciones de ingesta
normal de sodio, pero pueden desarrollar ascitis y/o edemas en condiciones de dieta
hipersódica.

La retención renal de sodio en la cirrosis se debe principalmente a un aumento de la

reabsorción tubular a todos los niveles de la nefrona, ya que el filtrado glomerular es
normal o sólo está moderadamente disminuido en la mayoría de los pacientes. (10)

 Retención renal de agua

Los pacientes cirróticos en fase preascítica tienen un manejo renal del agua adecuado,
manteniendo el agua corporal total, la osmolaridad plasmática y la concentración de
sodio sérico dentro de los límites normales. Por el contrario, una proporción elevada de
pacientes cirróticos con ascitis presentan una alteración en la capacidad renal para
excretar agua, evidenciada por la incapacidad para excretar de forma adecuada una
sobrecarga de agua.

La patogenia de la retención de agua en la cirrosis es compleja y en ella participan

diferentes factores, siendo el principal la secreción no osmótica de arginina vasopresina
(hormona antidiurética), asociada a la disminución en la síntesis renal de prostaglandinas
y a la reducción del aporte de filtrado al asa de Henle. (10)
  Vasoconstricción renal

Los pacientes cirróticos con ascitis pueden desarrollar vasoconstricción de la circulación

renal que conduce a una disminución del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular.
La intensidad de la vasoconstricción renal es muy variable entre los pacientes y los
grados moderados a menudo no son evidenciados debido a la baja de sensibilidad de las
pruebas utilizadas en la clínica para estimar el filtrado glomerular (creatinina sérica,
nitrógeno ureico y aclaramiento de creatinina) . La principal consecuencia clínica de la
vasoconstricción renal es el desarrollo de la insuficiencia renal funcional que caracteriza
el síndrome hepatorrenal. (10)

La vasoconstricción renal moderada (creatinina entre 1,2 y 1,5 mg/dl) tiene importantes
implicaciones pronósticas, ya que una proporción significativa de estos pacientes
presentan ascitis refractaria y, además, tienen un riesgo elevado de desarrollar
síndrome hepatorrenal. Además, se ha demostrado que los pacientes cirróticos con
vasoconstricción renal moderada tienen una mayor mortalidad que aquellos con función
renal conservada. (10)

1.2 Evaluación de la disfunción circulatoria y de la disfunción renal en pacientes con

cirrosis y ascitis

a. Evaluación de la disfunción circulatoria

La presión arterial y la medida de la actividad de renina plasmática y la concentración

plasmática de noradrenalina tienen mucho valor para evaluar la disfunción circulatoria
en los pacientes cirróticos con ascitis. Una disminución de la presión arterial media por
debajo de 80 mm Hg y/o un aumento de la actividad de renina y la concentración de
noradrenalina indican una disfunción circulatoria importante que se asocia con un mal
pronóstico de la enfermedad. (10)

b. Evaluación de la disfunción renal

La función renal en el paciente cirrótico puede evaluarse mejor si se tienen en

consideración las alteraciones fisiopatológicas explicadas con anterioridad. El manejo
renal del sodio se puede valorar mediante la excreción renal de sodio sin diuréticos,
mientras que la concentración de sodio en plasma y la diuresis tras sobrecarga acuosa
permite evaluar el manejo renal del agua. Finalmente, el filtrado glomerular puede ser
valorado por la medición de la creatinina sérica, el nitrógeno ureico sérico (BUN) y el
aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. La creatinina sérica tiene una buena
especificidad, pero una mala sensibilidad en los cirróticos, ya que algunos pacientes
pueden tener una reducción intensa del filtrado glomerular con una creatinina sérica
normal o sólo ligeramente aumentada. Esto se ha atribuido a la baja producción
endógena de creatinina, que es la consecuencia del mal estado nutricional y la
disminución de la masa muscular de los pacientes con cirrosis avanzada. Los niveles de
nitrógeno ureico sérico tampoco son muy seguros para valorar la filtración glomerular,
ya que pueden estar más bajos de lo esperado por una menor síntesis hepática o por
disminución de la ingesta de proteínas. Por otro lado, el BUN puede estar elevado por
 motivos diferentes a una reducción del filtrado glomerular, como en el caso de una
hemorragia digestiva. Finalmente, el aclaramiento de creatinina puede sobreestimar el
filtrado glomerular y depende de una recolección adecuada de la orina de 24 horas.
Técnicas más sensibles y específicas para la medición del filtrado glomerular son el
aclaramiento de inulina y/o el aclaramiento de radioisótopos (125I-Thalamato, 51Cr-
EDTA y 99mTc- DTPA). No obstante, estas técnicas son caras y no están disponibles en
todos los medios. Por último, el índice de resistencia de las arterias renales, valorado
por ecografía doppler, permite determinar el grado de vasoconstricción de la
circulación renal y tiene implicaciones pronósticas, al predecir el riesgo de desarrollar
un síndrome hepatorrenal. Sin embargo, su utilización en pacientes con cirrosis no está
suficientemente evaluada como para utilizarla de forma rutinaria en la clínica. Por todo
ello, el método que con mayor frecuencia se utiliza en la clínica para evaluar el filtrado
glomerular es la determinación de la concentración sérica de creatinina, a sabiendas
de que pequeños aumentos en la concentración sérica de creatinina pueden indicar
marcados descensos del filtrado glomerular. (10)

1.3 Evaluación del pronóstico e índice pronóstico

a. Factores pronósticos

La aparición de ascitis en los pacientes con cirrosis hepática es un signo de mal

pronóstico. Los pacientes con ascitis tienen una probabilidad de supervivencia del 50%
entre uno y dos años, por lo que deben ser evaluados para trasplante hepático.
Además, la aparición de ascitis predispone a una serie de complicaciones adicionales
que tienen implicaciones directas en el pronóstico, como son la ascitis refractaria, el
desarrollo de hernias abdominales, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome
hepatorrenal. (10)

Se han identificado una serie de factores pronósticos en pacientes con cirrosis y ascitis,
algunos de los cuales están relacionados con la presencia de disfunción hepática y
otros con la disfunción circulatoria y/o renal características de estos pacientes. Éstos
son desnutrición, hígado reducido de tamaño, aumento de bilirrubina, disminución de
albúmina, disminución de la presión arterial media, aumento de la actividad de renina
plasmática y de la concentración plasmática de noradrenalina, disminución del sodio
sérico, aumento de la creatinina y el BUN séricos, disminución de la diuresis después
de una sobrecarga de agua o la retención renal de sodio.

De todos los factores anteriormente mencionados, la diuresis después de una

sobrecarga de agua es el que mejor predice el pronóstico a largo plazo en los pacientes
con cirrosis y ascitis. Además, es una prueba relativamente fácil de realizar que puede
hacerse en forma ambulatoria. (10)

b. Índice pronóstico

Recientemente se ha desarrollado un índice pronóstico que ayuda a predecir la

supervivencia en los pacientes cirróticos con ascitis. Este índice, validado en 300
pacientes, utiliza cuatro variables relacionadas con la hemodinámica sistémica, la
 función hepática y la función renal, que son: la presión arterial media, la clasificación
de Child-Pugh, la creatinina sérica y la diuresis después de una sobrecarga de agua.
Utilizando un modelo matemático es posible predecir la supervivencia de estos
pacientes, facilitando su evaluación e inclusión temprana en lista de espera para
trasplante hepático. (10)

Tabla: Cálculo del índice pronóstico para estimar la supervivencia en los pacientes con
cirrosis y ascitis

Variables Coeficiente

Diuresis tras sobrecarga de agua* -0,071

Presión arterial media -0,0178

Clasificación de Child-Pugh** 0,4738

Creatinina sérica 0,3433

* Prueba de sobrecarga acuosa: se administran 20 ml/kg de suero glucosado endovenoso al 5%

en 45 minutos. Tras un período de estabilización de 15 minutos, se recoge la orina y se
desecha. Posteriormente, se recoge la orina en tres períodos con intervalos de 30 minutos,
reponiendo con suero glucosado al 5% el volumen de orina eliminado en el período anterior.
Finalmente, se calcula el volumen minuto de orina y se hace una media de los tres períodos.

** La clasificación de Child-Pugh

Índice Pronóstico = - 0,071 × Diuresis después de una sobrecarga deagua (ml/min) - 0,0178

× Presión arterial media (mm Hg) + 0,4738 × Child-Pugh (B = 0; C = 1) + 0,3433 × Creatinina

sérica (mg/dl).

1.4 Tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis

Diagnóstico De La Ascitis

La evaluación inicial del paciente con ascitis deberá incluir historia clínica, examen físico,
ultrasonido abdominal y pruebas de laboratorio donde se recojan datos sobre función
hepática, renal y electrolitos en orina, además del análisis del líquido ascítico
Anamnesis y exploración clínica:
- Exploración física, incluyendo la exploración a la percusión, del aumento de la matidez
en el flanco con el paciente en posición supina, así como de la matidez desplazable (> 1
500 mL de líquido libre).
- La ecografía abdominal puede utilizarse para detectar ascitis en obesos mórbidos, para
indicar el sitio adecuado de la paracentesis en pacientes con múltiples cicatrices
abdominales quirúrgicas y con alfa-fetoproteína elevada para detectar tumores
 hepáticos malignos. Es el único método que permite detectar ascitis ligera (menos de 1
500 mL). (11)

Clasificación basada en criterios cuantitativos

 Ascitis no refractaria:
o Grado 1. Ascitis que solo es detectable por ultrasonido abdominal.
o Grado 2 o ascitis moderada. Ascitis detectable por exploración clínica por una
distensión simétrica abdominal. No requiere ingreso hospitalario a no ser que se
presente con alguna otra complicación.
o Grado 3. Ascitis a tensión con una marcada distensión abdominal.
 Ascitis refractaria.

Paracentesis diagnóstica
La paracentesis diagnóstica con un apropiado estudio del líquido ascítico es esencial en todos
los pacientes que presentan ascitis, antes de comenzar alguna terapéutica, para excluir otras
causas de ascitis y poder identificar la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en el cirrótico.5
- Recuento celular: Si el recuento leucocitario polimorfonuclear es >250 cél/mm3, estaremos
en presencia de una PBE y es necesario que se tome otra muestra de líquido ascítico para
cultivo.
- Determinación de la concentración de las proteínas en el líquido ascítico: Los pacientes que
presenten concentraciones bajas (≤ 15 g/L) tienen un riesgo incrementado de desarrollar
peritonitis bacteriana espontánea y, a su vez, se beneficiarían con una terapia profiláctica
antibiótica.
- Gradiente de albúmina sérica y el líquido ascítico (GASLA): Sobre todo cuando la clínica de
cirrosis no es tan evidente y necesitamos esclarecer si existen otras causas de ascitis sin
hipertensión portal (tabla).
• Si > 1,1 g/dL existe hipertensión portal.
• Si < 1,1 g/dL no existe hipertensión portal (con 97 % de sensibilidad). (10)

Indicaciones de la paracentesis abdominal

1. Ascitis de reciente comienzo.
2. Deterioro clínico.
 Fiebre.
 Dolor abdominal.
 Cambios en el estado mental.
 Íleo paralítico.
 Hipotensión.
3. Anormalidades de laboratorio que indican infección.
 Leucocitosis periférica.
 Acidosis.
 Empeoramiento de la función renal.
4. Sangrado digestivo.

Contraindicaciones de la paracentesis
1. Fibrinolisis clínica evidente o coagulación intravascular diseminada.
2. Conteo de plaquetas < 40 000.
La administración profiláctica de plasma fresco o concentrado de plaquetas no es necesaria
para realizar la paracentesis.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS NO COMPLICADA

Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen alto riesgo de presentar otras complicaciones
relacionadas con su enfermedad hepática en las que se incluyen ascitis refractaria, peritonitis
bacteriana espontánea, hiponatremia y el síndrome hepatorrenal. La ausencia de estas
complicaciones relacionadas con la ascitis se califica como ascitis no complicada.

a. Ascitis grado 1
En cuanto a esta, no existen datos previos que recojan su historia natural y no se conoce
con qué frecuencia estos pacientes desarrollan una ascitis grado 2 o 3.

b. Ascitis grado 2 o moderada

Los pacientes con ascitis moderada no requieren estar hospitalizados para llevar el
tratamiento, a menos que aparezcan otras complicaciones de la cirrosis. En esta situación,
la excreción de sodio urinario es relativamente baja en relación con el sodio ingerido por la
dieta. El objetivo principal del tratamiento es contrarrestar la retención de sodio urinario y
conseguir un balance negativo de sodio. Esto se puede logra reduciendo el aporte de sal
ingerida y aumentando la excreción de sodio con la utilización de diuréticos.
Restricción del sodio
Un balance negativo de sodio se puede lograr mediante la reducción de la sal ingerida
diariamente en, aproximadamente, 10-20 % de los cirróticos con ascitis, particularmente en
aquellos que presentan su primer episodio de ascitis. La restricción de la sal ingerida debe
ser moderada (aproximadamente 80-120 mmol de sodio por día que se corresponde con
4,6-6,9 g de sal al día) ya que una reducción mayor se considera innecesaria y
potencialmente perjudicial para el estado nutricional.
No existen suficientes evidencias que recomienden el reposo en cama como parte del
tratamiento de la ascitis ni tampoco que la reducción del aporte de líquido en estos
pacientes normalice las concentraciones de sodio sérico.
Diuréticos
Existe evidencia de que la retención renal de sodio se debe a un aumento en la reabsorción
de sodio tanto proximal como de los túbulos distales y una disminución del filtrado de
sodio.
Se recomienda, en los pacientes con un primer episodio de ascitis grado 2 o moderada,
comenzar con antagonistas de la aldosterona como la espironolactona en monoterapia,
comenzando con dosis de 100 mg/d e ir aumentando la dosis cada 7 d hasta un máximo de
400 mg si no responden (que se define por una reducción del peso corporal de menos de 2
kg/sem o aquellos que desarrollan una hipercalcemia).
Se debe añadir la furosemida e ir incrementando la dosis, se comienza con 40 mg diarios
hasta un máximo de 160 mg. Estos pacientes deberán ser sometidos a un chequeo clínico y
bioquímico frecuente durante el primer mes de tratamiento.
El máximo de pérdida de peso durante el tratamiento con diuréticos deberá ser de 0,5 kg/d
en pacientes sin edemas y 1 kg/d, si existe ascitis y edemas. Todos los diuréticos deberán
 ser suspendidos en caso de hiponatremia severa < 120 mmol/L, fallo renal progresivo,
encefalopatía con evolución tórpida o calambres musculares que alteren la calidad de vida
del paciente.
c. Ascitis grado 3 o a tensión
El tratamiento de elección en estos casos es la paracentesis evacuadora total que deberá
ser completa en la primera sección y se administrará albúmina humana (8 g/L extraído de
líquido ascítico) para prevenir la disfunción renal después de la paracentesis.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS COMPLICADA

Ascitis refractaria
Se define como la ascitis que no se puede eliminar o la recurrencia temprana de esta (después
de una paracentesis evacuadora total) que no se puede prevenir con el tratamiento
medicamentoso.
Criterios de ascitis refractaria
- Ascitis resistente al tratamiento con diuréticos: Es aquella que no puede eliminarse o
reaparece tempranamente por la escasa respuesta a la restricción de sodio y al tratamiento
con diuréticos.
- Ascitis intratable con diuréticos: Ascitis que no se puede movilizar o que recurre
tempranamente, o que no puede prevenirse por el desarrollo de complicaciones inducidas.
La paracentesis evacuadora total más la administración de albúmina (8 g/L de ascitis extraída)
constituye el tratamiento de primera elección. Los diuréticos deberán suspenderse en aquellos
pacientes con ascitis refractaria que no excreten > 30 mmol/d de sodio.
Los shunts-transyugular-intrahepático-porto-sistémico (TIPS) son considerados como
tratamiento de segunda línea en los pacientes con ascitis refractaria, pero están asociados con
alto riesgo de desarrollar encefalopatía hepática. Los TIPS deberán ser considerados en
pacientes que requieren de paracentesis evacuadoras muy frecuentes y en aquellos en los que
la paracentesis no sea efectiva.
Los TIPS están contraindicados en pacientes con fallo de la función hepática muy avanzada,
bilirrubina sérica > 5 mg/dL, índice normalizado internacional (INR) > 2, child-pugh score > 11,
encefalopatía recurrente grado 2 o encefalopatía crónica, coexistencia con infecciones activas,
fallo renal progresivo o enfermedades cardiopulmonares severas.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO
En 1956 Dreschfeld proporcionó la primera descripción de cetoacidosis diabética (CAD) en la
literatura moderna y antes del descubrimiento de la insulina por el Dr. Frederick Banting en
1921 era del 100%. La CAD y el Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH) son las
complicaciones mas graves y potencialmente mortales de la Diabetes Mellitus (DM).1, 2,3 En la
actualidad se sabe que tanto la CAD como el EHH se pueden presentar en DM tipo 1 (DM1) y
en DM tipo 2 (DM2).
La tasa de mortalidad en CAD es menor de 5% en centros con experiencia, mientras que la tasa
de mortalidad en el EHH varía de 10 a 50%.La muerte en ambas condiciones usualmente es
causada por el factor desencadenante, 12 pero en ocasiones también puede ser el resultado
de la instauración de una terapia inadecuada y las complicaciones que se pueden presentar
durante la misma. Es por eso que en el presente artículo de revisión, se brindan las guías de
tratamiento propuestas para cada una de estas entidades a fin de garantizar la adecuada
evolución del paciente desde su captación y disminuir al máximo el riesgo de complicaciones
durante la terapia. (12)

I. CETOACIDOSIS DIABÉTICA
1. DEFINICIÓN
Cuadro de Hiperglucemia y Cetonemia causados por un déficit de Insulina y aumento de
las hormonas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortisol hormona del
crecimiento). Es más frecuente en DM tipo 1 aunque también lo pueden presentar los
pacientes con DM 2
2. FISIOPATOLOGÍA
Cuando existe deficiencia de insulina, los niveles elevados de glucagón, catecolaminas y
cortisol estimulan la producción hepática de glucosa, originando un incremento en la
glucogenólisis y gluconeogénesis. La hipercortisolemia puede generar incremento en la
proteólisis y provee aminoácidos precursores para la gluconeogénesis. La combinación
del incremento en la producción hepática de glucosa y disminución en la captación
periférica son los principales trastornos responsables de la hiperglucemia en la
cetoacidosis, la cual origina glucosuria, diuresis osmótica y deshidratación.
La insulinopenia y la activación de hormonas contrarreguladoras activan la lipasa que
incrementa los triglicéridos y ácidos grasos libres, que son captados por el hígado y se
transforman en cuerpos cetónicos. El proceso de cetogénesis es estimulado por el
incremento en los niveles de glucagón. Esta hormona activa la enzima carnitin palmitoil
transferasa que permite que los ácidos grasos libres se transformen en coenzima A, la
cual cruza la membrana mitocondrial después de su esterificación a carnitina. Esta
esterificación es revertida por la carnitin palmitoil transferasa II para formar acil
coenzima A y entra al ciclo β-oxidativo para producir acetil coenzima A (CoA). Esta
acción es mediada por la acetil CoA carboxilasa a malonil CoA que es el primer
intermediario en la vía de la lipogénesis. En la cetoacidosis, gran parte de la acetil
coenzima A es utilizada en la síntesis de ácido β-hidroxibutírico y ácido acetoacético. El
 acetoacetato es convertido en acetona a través de la descarboxilación espontánea no
enzimática en relación lineal a su concentración. El ácido β-hidroxibutírico, ácido
acetoacético y la acetona son filtrados por el riñón y parcialmente excretados en la
orina.
La acidosis es secundaria a la sobreproducción de ácido β-hidroxibutírico y acetoacético.
En condiciones fisiológicas de pH, estos dos cetoácidos se disocian completamente y el
exceso de hidrogeniones se une al bicarbonato, originando un descenso en los niveles
séricos del mismo. Los cuerpos cetónicos circulan en forma aniónica, lo cual origina el
desarrollo de acidosis de anión gap elevado, característico de la cetoacidosis. El anión
gap puede ser calculado utilizando la siguiente fórmula:
Na – (Cl + HCO3). De acuerdo con esta fórmula, el anión gap es 12 (± 4 DS).
En condiciones normales, los niveles de ácido β-hidroxibutírico son dos a tres veces
mayores que los del ácido acetoacético, la diferencia refleja el estado redox
mitocondrial.
La acidosis metabólica induce hiperventilación a través de estimulación de
quimiorreceptores periféricos y del centro respiratorio a nivel cerebral. Esto origina una
disminución en la presión parcial de dióxido de carbono que compensa la acidosis
metabólica. Existe elevación de prostaglandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son generadas
en el tejido adiposo y producen vasodilatación durante la cetoacidosis.
La hiperglucemia origina diuresis osmótica y pérdida severa de líquidos. El déficit total
de agua en la cetoacidosis puede llegar a ser de cinco a siete litros y representa 10 a 15%
del déficit total del peso. Cuando los niveles de glucosa son cercanos a 600 mg/dL, la
tasa de filtración glomerular se reduce 25%. En casos de hiperglucemia severa, mayor de
800 mg/dL, se reduce 50%, aproximadamente, como resultado de una deshidratación
severa. (13)

3. ETIOLOGÍA
A. Causas de la cetoacidosis diabética en la diabetes mellitus tipo 1
 En 25% de los pacientes la manifestación inicial de la DM tipo I es un cuadro de
CAD.
 En el 15% de los pacientes, se da por la omisión de las inyecciones de insulina
(tratamiento).
 Infección del tracto respiratorio o urinario. En el 40% de los pacientes, la infección
bacteriana y las enfermedades intercurrentes (ITU) son el escenario de
cetoacidosis. La principal causa de infecciones bacterianas que precipitan la
cetoacidosis diabética es la Klebsiella pneumoniae.
 Falla en la administración de las dosis adecuadas de Insulina.
 Alteraciones emocionales y mala adaptación a la diabetes.
 Alcohol o abuso de medicaciones como las anfetaminas.
B. Causas de la cetoacidosis diabética en la diabetes mellitus tipo 2
 septicemia, traumatismo o cirugía mayor
 Enfermedades intercurrentes (por ejemplo, infarto de miocardio, neumonía,
prostatitis, infección del tracto urinario)
  Los medicamentos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono
(glucocorticoides, diuréticos de tiazida a dosis altas, los agentes
simpaticomiméticos y antipsicóticos de segunda generación.
Existen casos de CAD de repetición, que corresponden básicamente a dos tipos de paciente
mujeres con graves problemas psicológicos y sociales, desordenes alimentarios, temor al
aumento de peso, temor a la hipoglicemia, rebelión a la autoridad y pacientes con
enfermedades crónicas mala supervisión familiar o institucional. (2)
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los síntomas y signos de la CAD son fáciles de reconocer y reflejan un
trastorno metabólico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se intensifica en
menos de 24 horas.
A. Signos y Síntomas (14)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
 Poliuria, polidipsia, pérdida de peso y debilidad.
 Con frecuencia se acompañan de vómitos y de dolor abdominal, que puede remedar
un cuadro de abdomen agudo.
 Hiperventilación con respiración acidótica o de Kussmaul.
 Disminución del nivel de conciencia.
 Deshidratación habitualmente ≥5%:
 Signos de deshidratación del 5%: pérdida de turgencia cutánea, sequedad de
mucosas, taquicardia y taquipnea.
 Signos de deshidratación del 10%: ojos hundidos, enlentecimiento del relleno
capilar de más de 3 segundos.
 Signos de deshidratación >10%: shock, hipotensión, oliguria, pulsos periféricos
débiles. Es importante reseñar que los síntomas previos pueden pasar muchas
veces desapercibidos o incluso estar ausentes, sobre todo en los niños más
pequeños.
B. Estudios de laboratorio (15)
Desde el punto de vista analítico, el diagnóstico de CAD se basa en la presencia conjunta
de hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica1. Pero sin olvidar que, en ocasiones,
estos hallazgos pueden quedar modificados por algunas circunstancias que es bueno
conocer. Así, en las embarazadas, los alcohólicos y los individuos que presentan una
deficiente nutrición pueden cursar con euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria
en alcohólicos o en estados de uremia; podemos encontrar un pH sanguíneo normal en
individuos en tratamiento diurético o con excesiva actividad mineralcorticoide.
Salvando las anteriores circunstancias, analíticamente nos encontramos con las
siguientes alteraciones:
 Datos de mayor relevancia
 Hiperglucemia: habitualmente >250 mg/dL. Límites desde cifras prácticamente
normales a cifras muy elevadas.
 Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o ++++.
 Bicarbonato sérico: <15 mmol/L.
 pH <7,30.
 Anion-gap: (Na+K) – (CO3H–+Cl) > 12
 Otras alteraciones analíticas:
  Osmolaridad plasmática: generalmente aumentada, pero <320 mOsm/Kg5.
 Potasio: Aunque existe un déficit de 3-5 mEq/Kg, la Kalemia se puede
presentar elevada, normal o baja.
 Sodio: Existe un déficit de 5-10 mEq/Kg. La natremia puede aparecer normal,
baja o incluso elevada. El valor de esta natremia ha de ser corregida, ya que
por cada 100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6 mEq/L8. La
reducción intensa de los niveles de Na sérico (110 mEq/L) sugieren que se trata
de un artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es frecuente en la
CAD por alteraciones del metabolismo lipídico.
 Urea y creatinina: pueden estar elevadas por la deshidratación.
 Hematimetría: Suele aparecer una leucocitosis muy marcada13 (15.000-30.000
leucos/mm3), con desviación a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina
también se elevan por la hemoconcentración.
 Alteraciones enzimáticas: suelen ser moderadas, pero solemos encontrarnos
aumento de la amilasa, CK y transaminasas.
C. Estudios electrocardiográfico e imagenológicos
 EKG se utiliza para excluir a infarto de miocardio como un precipitante o para buscar
los efectos cardiacos de alteraciones electrolíticas (potasio). La evidencia de infarto
de miocardio incluye ondas Q o los cambios del segmento ST. La evidencia de hipo-
(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas) pueden estar presentes.
 Radiografía de tórax: es importante para descartar infección respiratoria y para
determinar el estado de los pulmones y el tamaño del corazón, entre otras.
 TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de edema
cerebral.
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Estado hiperosmolar no cetósico
2. Acidosis metabólica de otro origen.
3. Acidosis respiratoria.
4. Asma.
5. Hipocalemia.
6. Neumonía.
7. Intoxicación por salicilatos.

6. TRATAMIENTO
A. Fluido terapia: El déficit habitual es de 6 a 8 L.
 No retrasar el aporte de líquidos en espera de los resultados del laboratorio.
 Inicialmente, administrar SF 0.9% hasta normalización de la PA y en perfusión
(generalmente 1 L o más). En pacientes con severa hipernatremia (Na sérico >160
mEq/L), se puede utilizar SS 0.45%.
 Monitorización cuidadosa en ancianos y pacientes con antecedentes de ICC.
 El rango de reposición de líquidos varía con la edad y la presencia de patología
cardiaca o renal significativa.
 La pauta habitual de perfusión es 500 mL a 1 L SF 0.9% en la 1ª hora; 300 a 500
mL/h durante las siguientes 12 h.
  Continuar la perfusión a 200 - 300 mL/h de SS 0.45% hasta que la glucemia sea
< 300 mL/dL; posteriormente cambiar a SG5% para prevenir la hipoglucemia,
restaurar el agua libre e introducir glucosa como sustrato, necesaria para
suprimir la lipólisis y la cetogénesis.
B. Insulina:
 Administrar un bolo IV inicial de 0.15 - 0.2 U/kg de Insulina regular seguido de una
perfusión IV de 0.1 U/kg/h (ej., 25 U de insulina regular en 250 mL SF a 70 mL/h
equivale a 7 U/h para un paciente de 70 kg).
 Monitorizar glucemia horaria durante las 2 primeras horas y luego cada 2 - 4 h.
 Objetivo: Reducir glucemia a un ritmo de 80 mg/dL/h; si la glucemia no disminuye
a este ritmo, doblar la velocidad de perfusión de insulina.
 Cuando la glucemia alcanza cifras de unos 250 mg/dL, reducir la perfusión de
insulina a 1 - 2 U/h y continuar hasta que el paciente haya recibido una adecuada
reposición de líquidos, el HCO3 – sea casi normal, y los cuerpos cetónicos se hayan
eliminado.
o Aproximadamente 30 - 60 minutos antes de detener la perfusión IV de
insulina, administrar una dosis subcutánea de insulina regular (la dosis varía
según la sensibilidad demostrada por cada paciente), debido a la
extremadamente corta vida media de la insulina en perfusión IV.
 Cuando el paciente sea capaz de alimentarse por sí mismo, administrar de 10 - 15
U de insulina NPH por la mañana e insulina regular antes de cada comida y al
acostarse. En pacientes con DM diagnosticada de novo, la dosis total diaria para
mantener el control metabólico varía de 0.5 - 0.8 U/kg/d. Puede utilizarse una
pauta combinada de insulina NPH y regular, administrando 2/3 de la dosis total
diaria por la mañana y 1/3 por la noche.
C. Reposición de electrolitos:
 Potasio: La pérdida total de K en pacientes con DKA es aproximadamente de 300 -
500 mEq.
 La velocidad de reposición varía según los niveles de potasio sérico del
paciente, el grado de acidosis (↓pH, ↑Ks), y la función renal (precaución en
pacientes con insuficiencia renal).
Reposición inicial de potasio en pacientes con Cetoacidosis Diabética y Función Renal normal.

Potasemia inicial (mEq / L) Reposición sugerida * (mEq KCl / L)

> 5.3 No añadir KCl al primer litro de fluido terapia

10
5.0 – 5.3
20
4.5 – 5.0
30
4.0 – 4.5
40
3.5 – 4.0
> 40
< 3.5

Por litro de fluido terapia

  Como norma general, la reposición de K puede iniciarse cuando no hay
evidencia de hiperKalemia en el ECG (ondas T altas, picudas o en forma de
tienda, P reducidas o ausentes, intervalo QT corto, QRS ancho).
 En pacientes con función renal normal, se puede iniciar la reposición de K
añadiendo de 20 - 40 mEq KCl a cada litro de suero si los niveles de K séricos
son de 4 - 5 mEq/L, o más si son < 4 mEq/L.
 Determinar niveles de K inicialmente y cada 4 horas hasta alcanzar cifras
normales.
 Fosfato: Si el PO4 sérico es < 1.5 mEq/L, dar 2.5 mg/kg IV de fosfato elemental en 6
h. No está indicada la reposición rutinaria de fosfato en ausencia de evidencia
analítica de hipofosfatemia significativa. La administración rápida de fosfato IV
puede producir hipocalcemia, por lo que se debe valorar la calcemia antes de la
administración de fosfato.
 Magnesio: La reposición de magnesio sólo está indicada ante la presencia de
hipomagnesemia significativa o hipoKalemia refractaria.

D. Tratamiento con Bicarbonato

 El uso rutinario de bicarbonato en la DKA está contraindicado ya que puede
empeorar la hipoKalemia y la acidosis intracelular y causar edema cerebral. Sólo
debería utilizarse si el pH arterial es < 7.0. En estos pacientes, se puede administrar
44 - 88 mEq CO3HNa a 1 L de SS 0.45% cada 2 - 4 h hasta que el pH aumente por
encima de 7.
 El tratamiento con bicarbonato es especialmente peligroso en los niños.
 Niños con DKA y ↓pCO2 y ↑BUN sérico al inicio y que son tratados con
bicarbonato presentan un mayor riesgo de desarrollar edema cerebral.
 El tratamiento con bicarbonato en los niños debería limitarse a casos con
insuficiencia circulatoria severa y alto riesgo de descompensación cardiaca
secundarios a acidosis marcada.

II. ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

1. DEFINICIÓN
También llamado “síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS)” o “síndrome
hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (NKHS)”, se caracteriza por hiperglucemia
profunda, hiperosmolaridad, y la depleción de volumen, en la ausencia de cetoacidosis
significativa.
La definición del síndrome hiperglucémico hiperosmolar es variable en relación a los
criterios específicos. En general se lo define por la presencia de hiperglucemia (glucosa
sanguínea > 600 mg/dl), hiperosmolaridad (Osmolaridad sérica > 320 mOsm/Kg agua),
nivel de bicarbonato sérico mayor de 15 mEq/l y pH mayor de 7,30, ausencia de cuerpos
cetónicos circulantes; todo ello asociado con depresión del sensorio o coma ( Lovesio
Carlos, Medicina Intensiva. Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2006)
2. FISIOPATOLOGÍA
Deficiencia relativa de insulina y aumento de la concentración de hormonas contra-
reguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento) caracterizan el
 HHS. La secreción de insulina en pacientes con HHS es mayor que en pacientes con
cetoacidosis diabética, lo que se cree que es suficiente para suprimir la lipólisis y
cetogénesis pero insuficiente para regular la producción de glucosa hepática y promover
la utilización de glucosa.
En la ausencia de actividad de la insulina adecuada, la hiperglucemia se desarrolla. Bajo
circunstancias normales, toda la glucosa filtrada por los riñones es reabsorbido. Cuando el
nivel de la glucemia alcanza aproximadamente 180 mg / dl, el transporte tubular proximal
de la glucosa de la luz tubular hacia el intersticio renal se satura, y la reabsorción de
glucosa adicional ya no es posible. La glucosa que se mantiene en los túbulos renales
continúa viajando en la nefrona distal, arrastrando agua y electrolitos resultando en una
diuresis osmótica. La consecuencia directa de esta diuresis osmótica es una disminución
de agua total del cuerpo. Dentro del espacio vascular, la ingesta dietética, la
gluconeogénesis continúan añadiendo glucosa, la pérdida de agua da como resultado la
hiperglucemia y la pérdida de volumen circulante.
La hiperglucemia, la hipernatremia y el aumento de la concentración de proteínas
plasmáticas que siguen a la pérdida de agua intravascular causan un estado
hiperosmolar.10 La hiperosmolaridad del plasma provoca la liberación de la hormona anti
diurética, que mejora la pérdida de agua renal. La hiperosmolaridad también estimula la
sed, un mecanismo de defensa que se ve afectada en las personas que dependen de otros
para el cuidado. En presencia de un estado hiperglucémico e hiperosmolar, si la pérdida
renal de agua no es compensada por el consumo de agua por vía oral sigue la
deshidratación. La hipovolemia, a su vez, conduce a la hipotensión y altera la perfusión
tisular. El coma es la etapa final de este proceso de hiperglucemia, cuando las alteraciones
electrolíticas severas ocurren en asociación con hipotensión. En este estado severamente
deshidratado e hiperosmolar, la hipotensión provoca una estimulación masiva del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y con la disminución progresiva de la tasa de filtración
glomerular se da la oliguria, que conserva el volumen circulante, pero exacerba la
hiperglucemia.
3. ETIOLOGÍA (16)
A. Deshidratación severa.
B. Infecciones (20–25%) (ej., neumonía, IVUs, sepsis).
C. DM nueva o no diagnosticada previamente (30–50%)
D. Incumplimiento terapéutico.
E. Stress (IAM, ACV).
F. Fármacos:
 Fenitoína, diazóxido: Pueden empeorar la secreción de insulina.
 Diuréticos: Deshidratación excesiva.
 Alimentación hipertónica: Puede producir deshidratación secundaria a
 diuresis osmótica.
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS (17)
La edad media de los pacientes oscila entre los 40 y los 50 años. Este síndrome es raro en
los niños y en los adultos jóvenes. Alrededor de dos tercios no presentan historia anterior
de diabetes. En los diabéticos, se trata por lo común de una diabetes del adulto,
fácilmente controlable. Por excepción existen episodios previos de cetoacidosis. En el 50%
de los casos se puede encontrar una causa desencadenante, como una infección aguda,
una pancreatitis o la ingestión de drogas. En otros, la aparición del síndrome es insidiosa y
se manifiesta por polidipsia, poliuria y deshidratación creciente.
A. SIGNOS Y SÍNTOMAS
 neurológicos
 La letargia y los trastornos del sensorio son comunes, pero el coma es poco
frecuente (menos del 10%). Cuando está presente, habitualmente se asocia
con una marcada hipertonicidad y raramente aparece, excepto que la
Osmolaridad efectiva supere los 320 mOsm/Kg agua. En la mayoría de los
casos, el aumento de la Osmolaridad se asocia más con un aumento del sodio
sérico que con la hiperglucemia. Otros desórdenes del sensorio incluyen
alucinaciones, letargia y trastornos psicóticos.
 Los cambios neurológicos focales, aunque raros en el coma cetoacidótico,
pueden ser comunes en pacientes con síndrome hiperglucémico hiperosmolar,
ocurriendo habitualmente en áreas de insuficiencia cerebrovascular. Los
mismos incluyen hemianopsia, hemiparesia, hemianestesia, signo de Babinski,
etc
 Las convulsiones pueden estar presentes hasta en el 25% de los casos,
pudiendo ser focales o generalizadas, y con frecuencia de características
atípicas: convulsiones ante los cambios de posición, inducidas por estímulos
visuales o de localización occipital. La terapéutica adecuada es la corrección de
la hiperosmolaridad y rara vez se requiere el empleo de drogas
anticonvulsivantes.
 De deshidratación
La deshidratación, responsable directa del coma hiperosmolar, domina el cuadro
clínico.
 Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutáneo, la hipotonía de los
globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensión arterial
disminuye y aparece oliguria. La pérdida de peso es el signo más fiel de
deshidratación global.
 La ausencia de cetosis explica la falta de respiración de Kussmaul y de aliento
cetónico.
B. ESTUDIOS DE LABORATORIO
 Glucosa en suero > 600 mg / dl, se relaciona directamente con el grado de
deshidratación.
 Osmolaridad sérica suele ser > 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de
conciencia
 Bicarbonato de suero: generalmente > 15 mEq/l
 El pH arterial: normalmente >7,3; tanto bicarbonato sérico y el pH arterial puede
ser menor si la acidosis láctica está presente.
 Osmolaridad sérica suele ser> 320 mOsm/L. se relaciona con el estado de
conciencia
 Cetonas en suero u orina ausentes o en pequeña cantidad.
 AGA: indican enfermedades subyacentes asociadas con el HHS. La hipoxemia
puede ser observado en asociación con las enfermedades cardíacas o pulmonares.
Hipocapnia puede ser debido a alcalosis respiratoria como un mecanismo de
 compensación para una acidosis metabólica primaria. Hipocapnia también puede
ser debido a taquipnea en respuesta a un gradiente de oxígeno elevada alvéolo-
arterial de la enfermedad pulmonar.
 Sodio sérico: puede ser baja, normal o alta, si es normal o alta, el paciente está
severamente deshidratado. El déficit total de sodio es de 5 a 13 mEq / kg
 El potasio sérico: puede ser baja, normal o alta, independientemente de la
concentración sérica inicial, el déficit total del cuerpo es aproximadamente de 4 a
6 mEq / kg. El potasio sérico suele ser elevado. Esto es debido a la insuficiencia de
insulina y la hipertonicidad causan un gran cambio extracelular de potasio.
 Los niveles de cloruro en el suero son generalmente bajos. Normalmente hay un
déficit total de cloruro de 5 a 15 mEq / kg, lo que es secundaria al déficit de sodio.
 Fósforo: hipofosfatemia (déficit promedio es de 70 a 140 mmol o 3 a 7 mmol / kg).
 Calcio: la hipocalcemia (déficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq / kg).
 Magnesio: hipomagnesemia (déficit promedio es de 50 a 100 mEq o 1 a 2 mEq /
kg), como resultado de la diuresis
 BUN: generalmente hay azoemia varía de 60 a 90 mg / dl.
 Creatinina aumentada por la deshidratación
 Recuento sanguíneo completo se debe realizar para descartar la etiología
infecciosa. Leucocitosis está presente en las crisis de hiperglucemia. Sin embargo,
leucocitosis> 25.000 por microlitro puede indicar una infección y requiere una
evaluación adicional.
 Orina. Un análisis de orina (EGO) puede revelar la gravedad específica elevada
(evidencia de deshidratación), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infección
del tracto urinario (IVU).
 Estudio del líquido cefalorraquídeo. En el estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR)
el recuento de células, la glucosa, proteínas, y los cultivos están indicados, sobre
todo en pacientes con una alteración grave de la conciencia y características
clínicas sugestivas de que una infección del SNC sea posible. Cuando se sospecha
hemorragia subaracnoidea o meningitis, la punción lumbar (PL) esta indicada. Si se
sospecha de meningitis clínicamente, se deben iniciar antibióticos mientras se
espera el resultado de la punción lumbar.

C. ESTUDIOS ELECTROCARDIOGRÁFICO E IMAGENOLÓGICOS (18)

 EKG: Para descartar un infarto de miocardio concomitante que incluye ondas Q o
los cambios del segmento ST. Las anormalidades electrolíticas severas presentes se
evidencian hipo-(ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas).
 La radiografía de tórax: Una radiografía de tórax es útil para la detección de la
neumonía. Las radiografías abdominales se indican si el paciente tiene dolor
abdominal o vómitos.
 Tomografía Computarizada de cráneo: La tomografía computarizada (TC) de
cráneo está indicada en muchos pacientes con alteraciones neurológicas focales o
globales. Puede ser útil para los pacientes que no muestran mejoría clínica
después de varias horas de tratamiento, incluso en ausencia de signos clínicos de
patología intracraneal.
5. TRATAMIENTO
 A. Reposición intensiva de líquidos: Déficit total de líquidos (150 – 200 mL/kg) > DKA.
 El volumen y velocidad de perfusión dependen de la función cardiaca y renal.
Necesidades medias de volumen de 6 – 8 L en las primeras 12 h.
 De forma general administrar 1000 - 1500 mL/h los primeros 1 - 2 L;
posteriormente reducir la velocidad de perfusión a 500 mL/h y controlar diuresis,
PA y bioquímica sanguínea.
 Utilizar SF (0.9%) si el paciente está hipotenso o la osmolaridad sérica es < 320
mOsm/L; en caso contrario, usar SS 0.45%.
 En pacientes con antecedentes de cardiopatía o ICC se puede usar inicialmente
una velocidad de perfusión menor.
B. Reposición de electrolíticos y monitorizar los niveles séricos con frecuencia.
 Diuresis horaria.
 Monitorización ECG continúa.

Reposición de Potasio en Diabéticos en situación hiperosmolar y función renal normal.

Potasemia inicial (mEq/L) Reposición inicial sugerida (mEq KCl/h)*
> 5.2 No precisa
4 – 5.2 10
3.2 – 4.0 20
< 3.2 ≥ 30
* Con diuresis adecuada.

C. Corregir hiperglucemia; el objetivo es reducir la glucemia en 75 - 100 mg/dL/h.

 La reposición intensiva de líquidos reducirá la glucemia en la mayoría de los casos
en 80 mg/dL/h; en caso de hiperglucemia severa (> 600 mg/dL) administrar un
bolo IV de insulina regular (10 U).
 Perfusión IV de insulina a dosis bajas 1 - 2 U/h (ej., 25 U insulina regular + 250 mL
SF0.9% a 20 mL/h) hasta que la glucemia se acerque a 300 mg/dL; posteriormente
iniciar pauta de insulina regular SC cada 6h.No obstante, dado que la absorción
puede ser errática es preferible la administración IV. Si la glucemia no disminuye
en 2 - 4 h a pesar de una adecuada reposición de líquidos y diuresis, considerar
doblar la dosis de insulina.
 < 200 mg/dL: no precisa insulina.
 201–250 mg/dL: 2 U
 251–300 mg/dL: 4 U
 301–350 mg/dL: 6 U
 351–400 mg/dL: 8 U
 > 400 mg/dL: 10 U.
D. En ausencia de fallo renal, se puede administrar fosfato a una velocidad de 0.1
mmol/kg/h (5–10 mmol/h) hasta un máximo de 80 - 120 mmol en 24 horas.
E. La reposición de Mg, en ausencia de fallo renal, puede hacerse por vía IM (0.05–0.10
mL/kg de Sulfato de Mg al 20%) o en perfusión IV (4–8 mL de Sulfato de Mg 20%
[0.08–0.16 mEq/kg]). Reevaluar niveles de fosfato, calcio y Mg tras 12 – 24 h.
F. Descartar factores precipitantes: Realizar cultivos de sangre y orina, Rx tórax, etc, en
caso de sospecha de infección.
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