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UNIVERSIDAD DE HUANUCO.
MODULO: ENFERMERIA EN
NEONATOLOGIA.
INTRODUCCION
El Perú ha efectuado grandes progresos en el logro del objetivo del milenio para la
reducción de la mortalidad neonatal. De hecho, se redujo en un 60-90% superado al mínimo
establecido por CEPAL (45.3%). Sin embargo, un análisis más detallado de la mortalidad infantil
revela que la mortalidad neonatal 0-20 días) como proporción constituye la primera causa de
mortalidad infantil en este grupo de edad.
En tal sentido, el estado ha priorizado como política pública a favor de la infancia, la salud
neonatal, marco en la cual se vienen mejorando la implementación de Servicios de Cuidados
Intensivo Neonatal situación que ha contribuido al incremento marcado de sobrevivencia del
recién nacido.
Por otro lado, la atención del parto institucional y la organización de los servicios de
salud ha creado la necesidad de implementar unidades neonatales, habiéndose realizado en
corto tiempo la ampliación de infraestructura y el equipamiento de los servicios en un intento
por resolver la demanda creciente y que obliga a contar con personal capacitado.
La población más pobre y excluida del país concentran las cifras de mortalidad neonatal
más alta similar al de otros países subdesarrollados, es el caso de… y la india o Perú y Guinea.
La salud es un derecho fundamental del niño y niña. Lo cual significa que son personas que
requieren de especial protección por su nivel de vulnerabilidad. Sin embargo, durante décadas
el problema de la salud fetal y neonatal ha sido visible por las políticas proveedores de salud y
la comunidad.
Los neonatos son las personas más vulnerables y requieren de un estado y sociedad
responsables para sobrevivir y tener una vida saludable.
El texto en manos del personal de enfermería que atiende a los niños recién nacidos, en
los diferentes niveles, atesora valiosa información que ha de contribuir a un mejor conocimiento
y aplicación de los procedimientos y conductas, que han de contribuir a seguir mejorando la
atención de estos niños y a aportar valores en la tarea priorizada de reducción de la mortalidad
infantil en nuestro país.
LA AUTORA.
UNIDAD I
1. VALORACIÓN.
La fuente principal de información es la comunicación con otros miembros del equipo de salud,
la recopilación de datos de la historia clínica y la realización detallada del examen físico. Se valora
la perspectiva integral del recién nacido que incluye: tiempo de gestación, su grado de madurez,
crecimiento y desarrollo, factores de riesgo antes, durante y después del parto, adaptación a la
vida extrauterina según la afección que presente y sus complicaciones.
Según lo explorado en el examen físico y la recopilación de datos, se identifican las necesidades
afectadas en el recién nacido, se establece prioridades, y se procede a la identificación de los
diagnósticos de enfermería, que se organizan en torno a las características fisiológicas,
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
2. INTERVENCIÓN.
Consiste en planear y brindar los cuidados de enfermería. Una vez conocida las necesidades del
recién nacido, se formulan los diagnósticos de enfermería con sus expectativas, siempre
teniendo en cuenta las prioridades del neonato. De hecho, se convierte el diagnóstico de
enfermería en la base del plan de cuidado.
Es necesario confeccionar un plan de acciones de enfermería con el objetivo de alcanzar las
expectativas trazadas a corto, mediano o largo plazo. Los principales objetivos es conservar la
vida del recién nacido, disminuir los factores de riesgo ambientales e internos que afectan al
neonato, disminuir los procedimientos agresivos, aplicar diariamente los cuidados integrales,
cumplir estrictamente el tratamiento médico e interactuar entre los padres y el neonato, para
ayudar a balancear el desequilibrio resultante de la separación.
3. EVALUACIÓN.
Es la etapa final del proceso mediante el cual el personal de enfermería usa un criterio medible
para evaluar la respuesta del paciente como resultados de los cuidados prescritos, la efectividad
del tratamiento y el grado en que han sido alcanzados los objetivos. Para realizar la evaluación
se debe basar en el plan de cuidados, los cuales se fundamentan en los diagnósticos de
enfermería y resultado de las acciones de enfermería. En esta etapa se evalúa la evolución del
recién nacido para determinar si se han alcanzado las expectativas propuestas o si estos se deben
revisar.
BIOSEGURIDAD EN NEONATOLOGIA
DEFINICIÓN:
Doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el
riesgo del trabajador de adquirir o transmitir infecciones en el medio laboral
OBJETIVO
• Disminuir la incidencia de las infecciones hospitalarias y morbi mortalidad neonatal.
• Disminuir la incidencia de las infecciones asociadas a procedimientos invasivos.
• Disminuir la incidencia de brotes epidémicos.
• Disminuir el costo por concepto de días exceso de hospitalización.
• Nos va permitir mejorar la calidad de atención.
• Nos protege de las situaciones peligrosas para la vida dentro del ámbito
laboral.
2. Físicos
Radiación: pueden producir malformaciones,
Fuego: produce Quemaduras
Electricidad: produce electrocución.
3. Químicos
Sustancias tóxicas o corrosivas: produce lesiones en piel, mucosas, ojos,
envenenamientos
4. Mecánico
Accidentes por vehículos, estructuras y equipos: lesiones
traumáticas diversas.
5. Ergonómicos
Murruel (2004), define la ergonomía como el estudio
científico de la relación del hombre y su medio ambiente y el
trabajo. Se encuentra en aspectos físicos del trabajador y sus
capacidades humanas tales como; fuerzas, postura y repeticiones.
MODO DE TRANSMISION
1.- Transmisión por Vía Aérea
Ocurre por la diseminación de núcleos de gotas de tamaño menor a 5 micras que permanecen
suspendidas en el aire por largos periodos de tiempo, o por partículas de polvo con agentes
infecciosos diseminándose ampliamente por las corrientes de aire. De esta forma pueden
inhalarse en el mismo espacio del sujeto infectado o a largas distancias.
MEDIDAS GENERALES
No deben entrar a la unidad neonatal ninguna persona que padezca: Infección de tracto
respiratorio, gastroenteritis, dermatitis en las manos, etc.
Número adecuado de enfermeras y médicos.
Suficiente espacio y lavados.
Vestimenta adecuada.
Toda persona que ingrese a la unidad debe lavarse las manos
No deben entrar niños a la unidad
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD
1. UNIVERSALIDAD:
Asume que toda persona está infectada y que sus fluidos y todos los objetos que se ha usado en
su atención son potencialmente infectantes, ya que es imposible saber a simple vista, si alguien
tiene o no alguna enfermedad.
PRECAUCIONES UNIVERSALES:
Conjunto de técnicas y procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el equipo
de salud de la posible infección con ciertos agentes, principalmente Virus de la
Inmunodeficiencia Humana, Virus de la Hepatitis B, Virus de la Hepatitis C, entre otros, durante
las actividades de atención a pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales.
Parte del siguiente principio: “Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente
del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica deberán ser
considerados como potencialmente infectantes y se deben tomar las precauciones necesarias
para prevenir que ocurra transmisión”
Todo el personal debe seguir las precauciones estándares rutinariamente para prevenir la
exposición de la piel y de las membranas mucosas, en todas las situaciones que puedan dar
origen a accidentes, estando o no previsto el contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal
del paciente.
PRECAUCIONES ESTANDARES:
Son el resultado de las condiciones de las precauciones universales y las precauciones para
sustancias corporales.
LAVADO DE MANOS.
Es la media más económica, sencilla y eficaz para prevenir infecciones intrahospitalarias, su
importancia radica en que las manos son el instrumento más importante que se tiene, sin
embargo, puede servir como vehículo para transportar gérmenes, ya sea, del trabajador al
paciente, del paciente al trabajador, y de paciente a paciente a través del trabajador.
OBJETIVO:
Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana normal de la
piel.
Prevenir la diseminación de microorganismos por vía de las manos del operador.
Prevenir infecciones del proveedor por contacto con pacientes ó sus secreciones.
INDICACIÓN:
CONSIDERACIONES ADICIONALES
El personal debe estar con las uñas recortadas y limpias.
El uso de guantes no sustituye al lavado de manos ni a la aplicación de antisépticos.
La existencia de lesiones en las manos del operador implica necesaria protección con
guantes.
En áreas críticas, se utilizará clorhexidina al 2% y en cirugía clorhexidina al 4%.
USO DE GUANTES:
Usar guantes siempre que:
- Se tenga contacto con mucosas, piel no intacta, sangre u otros fluidos de cualquier
persona. Emplee un par de guantes para cada paciente.
- Se limpie instrumentos, equipos y toda superficie contaminada: mobiliarios, paredes
pisos etc. Usar guantes gruesos. Nunca ponga en contacto dichos guantes con manijas,
caños, mobiliario
MANEJO DE ANTISÉPTICOS:
Frascos originales.
Mantener tapados.
Solicitar productos en envases pequeños desde su manufacturación, si no es posible
conseguir, vaciar en frascos pequeños estériles.
La preparación de medicación y soluciones debe hacerse bajo estricta medida de
asepsia.
AISLAMIENTO DE PACIENTES
Sospecha de resistencia inusual del agente infeccioso
Agente infeccioso no común en la unidad.
Neonatos con Rubéola, varicela, VRS, etc.
Ayuda prevenir las infecciones manteniendo la piel limpia sana y lubricada, favorece
la circulación sanguínea, contribuir al confort del recién nacido.
CUIDADOS DE LA PIEL.
Cambiar el pañal frecuentemente;
Utilizar agua y gasas suaves para el aseo;
Mantener la piel del área perineal lo mas limpia y seca posible.
Para la fijación de dispositivos usar telas con prudencia.
Utilizar el de tamaño adecuado de los dispositivos
Inspección de la piel.
ASISTENCIA RESPIRATORIA
• En la asistencia respiratoria los equipos deben de ser de uso individual y estéril
• El personal que tenga afecciones respiratorias deberá usar barbijo con recambio de 2 a
3 horas
• Todo elemento de oxigenoterapia se someterá a sistema de desinfección y esterilización
• En la asistencia respiratoria mecánica la incubación se realizará con técnica aséptica
• Cambiar los circuitos respiratorios de VM cada 24 a 48 horas con otros secos y estériles
• El agua de humidificación del sistema debe ser estéril o con recambio periódico del
deposito
• Los circuitos cerrados de aspiración deben de cambiarse cada 24 horas
• La desinfección de los corrugados en la unidad es de alto nivel se realiza con
glutaraldehido al 2.4% por 24 horas luego lavado con H2O estéril y secado con aire
comprimido
INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes recién nacidos tanto hospitalizados como ambulatorios genera una
serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra
en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia
clínica. La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente neonatal
en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. La
principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada al
cliente por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realización de
estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación
y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se
requiera. Para cumplir estas funciones la historia clínica neonatal debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico
y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica neonatal debe tener un formato unificado,
tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de
historia a realizar.
Hoja gráfica
Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias,
curso clínico y recomendaciones terapéuticas)
Anamnesis.
Historia Perinatal (CLAMP).
Hoja de Enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la
valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la
elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de
prestársele. Hojas de seguimiento de enfermería En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la
hora.
Registros de enfermería
Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión
de la historia clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la
elaboración del plan de curas.
Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: alimentación e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y
confort, curas, comunicación.
Controles: Constantes vitales (FR, FC, T), nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis,
defecación, vómitos, drenajes y controles de glucosa).
Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, alimentación
parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas
insensibles.
Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de
medicación generales.
Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles
asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar
orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc.
Debe constar también un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. La normativa
para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los
sistemas de que dispongan. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye
tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace
en hojas independientes. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico
prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe
constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y
duración si procede. La letra debe ser legible. Las prescripciones médicas constan de dos partes,
una en la que se prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no
farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc.). Asimismo,
debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de algún
medicamento. Semanalmente debe realizarse revisión de todas las prescripciones médicas del
paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada.
Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente
social en contacto con el médico responsable.
Hojas de autorización
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben estar informados sobre los procedimientos a
los que se les va a someter, así como de las posibles complicaciones que de ello pueden derivarse
y deben dar su consentimiento por escrito.
Existen dos tipos:
- Hoja de autorización para exploraciones e intervenciones quirúrgicas.
- Hoja de alta voluntaria.
IDENTIFICACIÓN DE LA EMBARAZADA
Establecimiento. Anotar el código asignado al establecimiento correspondiente
N.º de historia clínica. Es el asignado por el establecimiento o la paciente.
Apellidos y nombres. Paterno y materno de la embarazada y sus nombres completos. No
anotar el apellido del marido.
Calle y número Domicilio habitual de la embarazada.
Localidad. Nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.
Edad. De la embarazada en años cumplidos. En caso de ser menor de 15 años o
mayor de 40, tildar el casillero inferior sombreado.
Alfabeta. Si lee y escribe, marcar “sí”; en caso contrario, marcar “no”.
Estudios. Se refiere a los años cursados en el sistema formal de educación. Marcar
el casillero que corresponde. (Ej.: la embarazada alcanzo hasta el 2”
año del nivel secundario, marcar con una cruz el casillero “secundaria” y
en años cursados, anotar 02. En caso de no tener estudios, tildar “ninguno” en años cursados 00.
Estado civil. Tildar el correspondiente.
Antecedentes. Se consideran aquellos diagnosticados por cualquier persona
del equipo de salud.
Familiares. Parentesco de primer grado de la embarazada y su cónyuge.
Personales. Referentes a la embarazada.
Obstétricos. Llenar los casilleros correspondientes interrogando a la embarazada
en la secuencia indicada. En caso de una multípara (más
de tres partos) o de una nulípara, tildar con una cruz el casillero sombreado debajo de “partos”.
Embarazo. Se refiere a los datos recabados durante el primer control prenatal y se va
complementando en los sucesivos.
RECIÉN NACIDO
Sexo. Marcar el que corresponda.
Vivo. Marcar el que corresponda. Nacimiento vivo, cualquier signo de vida luego
de la separación completa de la madre
Atendió parto/neonato. Marcar el que corresponda.
Apgar. Valor al primero y quinto minutos. En caso de ser seis o menos en el primer minuto
Marcar el casillero sombreado inferior.
Peso al nacer. Del niño desnudo, en gramos. Si es menor de 2 500 g, marcar el casillero
sombreado inferior.
Edad gestacional por examen somático. La edad gestacional en semanas completas usando
un método tipo Dubowitz o el simplificado de Capurro.
Si la edad gestacional es menor de 37 semanas, marcar el casillero de la derecha.
Peso/edad gestacional. Marcar casillero que corresponda usando una curva
patrón de peso según la edad gestacional
Examen físico/neurológico. Marcar el que corresponda.
Patologías. Marcar las que correspondan.
Egreso del neonato. Marcar el que corresponda de acuerdo con el estado de egreso.
Edad al alta o traslado, edad al fallecer. Anotar los días y horas de vida del neonato
en el momento del alta, traslado o fallecimiento.
Diagnósticos. Anotar el o los diagnósticos que
se hayan realizado durante la internación del neonato.
Alimentación al alta. Señalar la que corresponda.
Puerperio. Esta sección tiene tres columnas, cada una de ellas destinada a un control.
Horas o días y posparto o postaborto. Se refiere a las horas
o días transcurridos desde el parto o aborto hasta el control.
Temperatura. Utilizar tres dígitos (décimas de grado. Ej.: 36,4 “C). -
Pulso: Su frecuencia en latidos por minuto.
Tensión arterial. Máx/min en mm de Hg. Ej.: 110/70.
Retracción uterina. Anotar si existe o no buena retracción e involución del útero. Según
normas locales, se anota en cm o través es de dedo la altura del fondo uterino.
Características de los loquios. Consignarlo según normas locales.
Egreso de la madre. Marcar el casillero correspondiente de acuerdo con su estado.
En caso de que haya fallecido, consignar el momento (embarazo, parto o puerperio).
Asesoramiento en anticonceptivos. Marcar el que corresponda. En caso positivo,
tildar el método elegido.
UNIDAD II.
Objetivos
a) Brindar las condiciones óptimas para la Brindar las condiciones óptimas para la
adaptación inmediata a la vida extrauterina.
b) Identificar y resolver las situaciones de Identificar y resolver las situaciones de
emergencia que ponen en peligro la vida del neonato.
El médico que atiende al niño debe tener un conocimiento completo de los antecedentes
perinatales. Esto le permite saber anticipadamente si atenderá a un RN probablemente normal
o con determinados riesgos. Es muy distinto prepararse para recibir a un prematuro de menos
de 1500g, a un gemelo que a un RNT que proviene de un embarazo fisiológico y de un parto
espontáneo.
FASES.
A. Anticipación. El profesional de enfermería es el responsable del correcto llenado de la
historia clínica perinatal realizando la evaluación del riesgo del feto antes del nacimiento
identificando los siguientes factores de riesgo:
Maternos:
Hipertensión inducida por el embarazo.
Hemorragias del 3er trimestre.
Diabetes.
Enfermedad Crónica
Infección materna.
RPM.
No control pre natal.
Fetales.
Gestación múltiple.
Prematuro.
Postmaduro.
Isoinmunización Rh.
Polihidramnios.
Oligohidramnios.
Intraparto.
Prolapso de cordón.
RPM.
Placenta previa.
Parto precipitado.
Presentación anormal.
B. Preparación
• Personal capacitado en atención del RN normal y en reanimación neonatal.
• Ambiente con una temperatura entre 24 a 26 ºC.
• Fuente de calor: incubadora, cuna radiante, lámpara de cuello de ganso o foco.
• Fuente de calor debe calentar previamente la superficie donde se atenderá al RN.
• Colocar a una distancia aproximada de 60 cm.
• Equipo de reanimación disponible y funcionando adecuadamente.
Equipo de aspiración
Pera de goma.
Aspirador mecánico y/o sondas.
Catéteres de aspiración n° 6, 8, 10, 12, 14.
Sondas de alimentación N° 6, 8.
Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20 cc.
Equipo de intubación
Laringoscopio con hojas rectas N° 0 (prematuros) y N° 1 (a término).
Focos y baterías de reemplazo para el laringoscopio.
Tubos endotraqueales N° 2.5, 3, 3.5, 4 mm. De diámetro interno.
Estilete.
Tijeras.
Cinta adhesiva.
Alcohol y algodón.
Medicamentos
Cloruro de sodio
Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml)
Vitamina K
Agua destilada
Bicarbonato de sodio
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Tetraciclina oftálmica.
Dextrosa al 5%, 33% y/o Dextrosa al 10%
Misceláneos
Equipo de protección personal.
Reloj con segundero.
Estetoscopio neonatal.
Monitor cardiaco.
Oxímetro de pulso y sensor.
Evaluar al R.N.: Esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color de la piel para decidir
la necesidad de reanimación neonatal y proceder según protocolo de RCP.
Evaluar el test de APGAR: al minuto y a los 5 minutos.
Ligar el cordón umbilical: a 2.5 – 3 cm de la base con un clamp umbilical luego cortar
el cordón que sobra con una tijera estéril, realizar la profilaxis antitetánica curando el
cordón umbilical con alcohol al 70%, verificando la presencia de 2 arterias y una vena,
cubrir con gasa estéril.
Contacto físico precoz: realizar el contacto físico con la madre si no existen factores de
riesgo tanto para la madre y el recién nacido y se debe iniciar la lactancia materna precoz
la cual debe ser de 30 minutos.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
TEST DE APGAR
La puntuación del test de APGAR fue diseñada en 1952 por la doctora Virginia Apgar en el
Columbia University´s Babies Hospital. No obstante, APGAR también se usa como siglas y su
significado es Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración. El test consiste en un
examen rápido, que se realiza al primer minuto del nacimiento, al quinto y después, en ocasiones,
al décimo para determinar su condición física. La proporción se basa en una escala de 1 a 10, en
donde 10 corresponde al niño más saludable y los valores inferiores a 5 indican que el recién
nacido necesita asistencia médica de inmediato para que se adapte al nuevo ambiente. El
resultado esperado es de 8 a 9. La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del
recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación
obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y
su capacidad de recuperación. Un recién nacido con una puntuación más baja al primer minuto
que al quinto, obtiene unos resultados normales y no implica anormalidad en su evolución.
1. Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardíaca se evalúa con el estetoscopio y es la evaluación más importante.
Si no hay latidos cardíacos, la puntuación del bebé es 0 en frecuencia cardíaca.
Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, la puntuación del bebé es 1 en
frecuencia cardíaca.
Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, la puntuación del bebé es 2 en
frecuencia cardíaca.
2. Esfuerzo respiratorio
Si no hay respiraciones, la puntuación del bebé es 0 en esfuerzo respiratorio.
Si las respiraciones son lentas o irregulares, la puntuación del bebé es 1 en esfuerzo respiratorio.
Si el llanto es bueno, la puntuación del bebé es 2 en esfuerzo respiratorio.
4. Reflejo de irritabilidad
Reflejo de irritabilidad es un término que describe el nivel de irritación del recién nacido en
respuesta a estímulos (como un pinchazo suave).
Si no hay reflejo de irritabilidad, la puntuación del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.
Si hay gesticulaciones, la puntuación del bebé es 1 en reflejo de irritabilidad.
Si hay gesticulaciones o tos, estornudo o llanto vigoroso, la puntuación del bebé es 2 en reflejo
de irritabilidad.
El puntaje APGAR de 1 minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del
nacimiento, mientras que el puntaje APGAR de 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del
recién nacido al medio ambiente.
Los primeros minutos de vida son muy importantes para el recién nacido.
Un puntaje de 10 es muy inusual y casi todos los recién nacidos pierden un punto por pies y
manos azuladas.
EDAD GESTACIONAL.
METODO DE CAPURRO.
CAPURRO A.
- Para Capurro A:
a) Somáticos:
Forma de la oreja.
Tamaño de la glándula mamaria.
Formación del pezón.
Textura de la piel.
Pliegues plantares.
b) Neurológicos:
Signo de la bufanda.
Caída de la cabeza.
Para realizar el cálculo de la edad gestacional, se procede igual al Capurro A, pero utilizando la
constante K = 204.
2. CUIDADOS DE TRANSICIÓN.
Las primeras horas de vida del recién nacido requieren de una supervisión especial de su
temperatura, signos vitales y condición clínica general. Este debe realizarse junto a la madre si
el niño no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto
permite mantener y fortalecer el vínculo madre-hijo en un período especialmente sensible e
importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseño y organización de toda maternidad se
debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transición se efectúe
junto a la madre
Si las condiciones no lo permiten, el recién nacido debe quedar en una sala especial con una t°
de alrededor de 27-28°C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se
consigne parámetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda
hora de vida.
Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación
del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su
estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal
una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiración de 60 a 80/min, a veces
algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y
secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende.
Esta primera etapa se ha llamado primer período de reactividad. En las horas siguientes,
disminuye la frecuencia cardiaca a márgenes de 120-140/min y la respiratoria a cifras de menos
de 60/min. (Cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este
período dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo período de reactividad. El niño está
más activo y con muy buena respuesta a los estímulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus
en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad
en la frecuencia cardiaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. El paso
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Alimentación natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestas en
el capítulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle información a la madre respecto
a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y técnica y ser
tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El
apoyo de todo el personal de salud durante su estadía en Puerperio es decisivo para una buena
lactancia.
Fenómenos fisiológicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales
propios de este período que llaman la atención de los padres y que pueden provocar ansiedad y
alarma si no son bien explicados.
Aspecto del meconio y deposiciones de transición. Las deposiciones de los primeros días van
cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color café
verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color café más claro. Entre el 3er y 4º día las
deposiciones adquieren el típico color amarillo oro de la alimentación al pecho,. A partir del 2º y
3er día es frecuente que el niño obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido,
expulsando deposiciones semilíquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto
es normal. La madre primigesta requiere de especial atención en estos aspectos.
Color. Y piel. En las primeras 24 h y después de las primeras 2 h de vida es normal que los niños
tengan un color más rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estén fríos y de color
algo azulado.
Ictericia. La madre debe saber que este es un fenómeno que ocurre en diverso grado en la
mayoría de los recién nacidos durante los primeros días de vida. Que no es una enfermedad y
que solo en casos excepcionales es patológico. Sin embargo, es también importante que sepa que
excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a
cifras potencialmente peligrosas. Por esta razón debe explicársele cuando es conveniente que
acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente
y las extremidades, debe consultar para que se evalúe su ictericia y se considere el tratamiento
preventivo con fototerapia.
Comportamiento y reflejos. Tanto la posición y tono del recién nacido como los movimientos
reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atención
especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estímulos. Todos estos
hechos serían muy anormales en un adulto o niño mayor y es necesario explicárselos y
tranquilizarla.
Evolución del peso. En los primeros días, es fisiológico que se produzca una pérdida de peso.
Este es un hecho fisiológico dentro de cierto margen. Se acepta como normal un descenso entre
el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo día. Cuando al décimo día
no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar
relleno según la importancia de la baja de peso y las condiciones clínicas del niño. Los niños de
menos de 3 kg. En general bajan menos, y los de más de 4 kg pueden bajan más y demoraran más
en recuperar su peso de nacimiento.
Cuidado del ombligo. El cordón umbilical sufre una gangrena seca, la cual es más rápida
mientras más contacto con el aire éste tiene. Al cabo de 5 a 10 días éste se desprende. La
humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el baño hasta dos días después
que éste ha caído. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se
debe cuidar su aseo con alcohol u otro antiséptico local en cada muda. Es normal que en la base
del ombligo haya cierta humedad y secreción amarillo-fibrinosa. No es normal que haya
secreción purulenta o enrojecimiento alrededor de él, lo que debe hacer sospechar de una
infección. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace más apreciable después
que ha caído el cordón. En la gran mayoría de los casos ésta no requiere tratamiento y desaparece
espontáneamente antes de los 4 años.
Aparato Respiratorio.
En la vida intrauterina los alveolos pulmonares están distendidos, se encuentran llenos de
trasudados producido por los capilares pulmonares. El RN realiza movimientos para contribuir
al desarrollo de los músculos intercostales y el diafragma, necesarios para mantener la
respiración después del nacimiento.
Al expandirse el tórax en el momento del parto, se produce la expulsión de una parte de esa
trasudación y el resto es reabsorbido por los linfáticos pulmonares.
La expansión del tórax, el primer llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición del aire,
hacen que los bronquios se llenen de aire, y se rellenen los alveolos pulmonares. Posteriormente
se libera el surfactante, sustancia tenso activa producida y almacenada por los neumocitos II,
que reduce la tensión superficial, para evitar el colapso alveolar con la espiración.
Aparato Cardiovascular.
En la vida extrauterina se produce un cese de la circulación placentaria provocado por la ligadura
del cordón umbilical y la primera respiración pulmonar. En el momento del nacimiento aumenta
el flujo sanguíneo a los pulmones, al disminuir la resistencia vascular pulmonar producida por
la inflación mecánica de los pulmones, junto al aumento de la presión parcial de oxígeno en los
vasos pulmonares, que en la vida fetal es de 35 mmHg y alcanza hasta 95 mmHg.
Ocurre una rápida constricción y cierre funcional del conducto arterioso muscular en las
primeras 24 h por el aumento de la PaO2. Además, se producen cambios de presión intracardiaca
en los primeros días del nacimiento, tales como: disminución de la presión auricular derecha y
aumento de la presión auricular izquierda por el aumento del flujo sanguíneo de retorno que
provoca el cierre funcional del foramen oval, por los cambios de presión. Debido a estos cambios
comienza entonces la circulación mayor en el organismo.
Aparato Digestivo.
El RN tiene casi todas las enzimas necesarias para iniciar su digestión, el estómago tiene forma
tubular y en posición vertical, con capacidad para 20 ó 30 mL, por lo que es muy frecuente la
tendencia al reflujo gastroesofágico, además de la presencia de aire que penetra al tubo digestivo
con las primeras respiraciones. El vaciamiento gástrico ocurre aproximadamente cada 2 ó 3 h.
Las primeras deposiciones ocurren en las primeras 24 a 48 h de vida, y se le denomina meconio;
se expulsa aproximadamente una cantidad entre 80 y 100 g. Este contenido que tiene como
característica un color oscuro y pastoso es producto de la digestión del líquido amniótico en la
vida intrauterina.
El intestino tiene una longitud de 3 m de largo, con una musculatura poco desarrollada, gran
amplitud de superficie de absorción y poco desarrollo del sistema autónomo. Es normal que el
RN presente diarrea postprandial los primeros 3 meses, debido a la hipervagotonía intestinal.
El hígado presenta una ligera inmadurez de la enzima glucuronil transferasa, en los primeros 3
o 4 días, lo que provoca con mucha frecuencia una coloración amarilla de piel y mucosa en el RN,
que se denomina ictericia fisiológica. Además, existe un déficit de síntesis de protombina y
proconvertina, lo cual unido al déficit de vitamina K, puede desencadenar la enfermedad
hemorrágica del RN, entre el segundo o el cuarto día.
Sistema Nervioso.
El cerebro del recién nacido es grande y con una inmadurez marcada, con escasa mielina y
deficiente vascularización del tejido nervioso, esto se pone de manifiesto mediante la conducta
neurológica. Sin embargo, el sistema vegetativo se encuentra más desarrollado, por lo que el
neonato tiende a la irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas
vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos, torpes e incoordinados.
Sistema Hemolinfopoyético.
La hemoglobina fetal presenta gran afinidad por el oxígeno y lo extrae de la hemoglobina
materna, pero no aporta el oxígeno a los tejidos fácilmente. Posterior al nacimiento comienza el
cambio de hemoglobina fetal a la adulta. La producción de hematíes se encuentra disminuida en
las primeras 6 u 8 semanas de vida por el aumento de la PO2, con las primeras respiraciones.
Aparato Genitourinario.
La capacidad del riñón aumenta en la vida posnatal de acuerdo con las necesidades del
organismo. En esta etapa los riñones constituyen el órgano de excreción y regulación de la acidez
de la sangre, son de tamaños grandes, lobulados bajos y se puede, palpar el polo inferior derecho.
La vejiga tiene una capacidad de 40 a 50 mL en los primeros días de vida, después va aumentando
y en la primera semana alcanza aproximadamente 200 mL. La primera micción ocurre en las
primeras 24 h de nacido, rara vez se puede presentar entre los 48-72 h. El riñón funciona en
forma completa alrededor del año de vida, es probable encontrar sedimento urinario con restos
epiteliales, hematíes, ácido úrico y abundantes sales de urato que suelen teñir el panal de rojo al
descomponerse.
Sistema Inmunológico.
El feto en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en
contacto con antígenos, que le sirven de gran estímulo para desarrollar mecanismos inmune
específicos e inespecíficos, aunque de manera deficitaria. El RN maduro, y más aún el
pretérmino, es inmunológicamente deficiente, por lo que tiene un aumento de riesgo de contraer
infecciones en este período de vida. Esta deficiencia inmune incluye la inmunidad celular, la
humoral y la inespecífica.
PONDERACIONES Y MENSURACIONES.
Son medidas antropométricas que permiten la evaluación del crecimiento del RN y su estado
nutricional, son muy útiles para clasificar el RN y permite descartar algunas alteraciones. Las
mediciones pueden influenciarse por múltiples factores, una vez que se obtengan estos datos se
compara con las curvas de valores normales, las que nos dan la medida del desarrollo alcanzado
por el neonato.
PESO.
Es el resultado de la acción de la gravedad sobre los cuerpos, es la medida antropométrica más
utilizada. Se obtiene mediante el empleo de una báscula para su uso en incubadoras o bien para
lactantes. Durante los primeros días de vida el RN sufre la pérdida fisiológica, que alcanza del 10
al 12 % del peso al nacer, debido a la pérdida de líquido.
El peso medio al nacer es de 3 250 g en las hembras y 3 500 g en los varones, este peso está
sometido a variaciones según la constitución de los padres, la adecuada nutrición de la madre
durante la gestación, los antecedentes durante el embarazo, entre otras causas.
Indica normalidad. Peso acorde con su edad gestacional, pérdida de peso los primeros días de
nacido.
Indica alteración. Peso menor de 2 500 g, peso mayor a los 4 500 g, pérdida de peso de más del
30 % los primeros días de nacido.
LONGITUD.
Es una mensuración que resulta de la medición de la longitud del cuerpo humano a todo lo largo
del RN, muy útil para diagnosticar retraso del crecimiento o prematuridad.
La longitud normal del RN es de 50 cm como término medio, una talla muy disminuida puede
estar asociada con una prematuridad o retraso del crecimiento intrauterino.
Indica normalidad: talla acorde con su edad gestacional, aproximadamente 50 cm.
Indica alteración: talla inferior a los 46 cm o superior a los 56 cm.
CIRCUNFERENCIAS.
Los diferentes tipos de mediciones de circunferencia en el RN están dados por la cefálica, torácica
y abdominal, reportan datos muy fiables para el cálculo de la edad gestacional y para la
valoración de algunas identidades patológicas.
La circunferencia cefálica en el RN a término es de 34 ± 2 cm y como norma general tiene que
ser igual a la mitad de la talla + 9,5 cm. Estas dimensiones varían acorde con la edad gestacional.
Mientras que la circunferencia torácica su valor es menos de unos 2 cm en relación con la
circunferencia cefálica.
Indica normalidad: mediciones acordes con su edad gestacional.
Indica alteración: por debajo o por encima de los valores predeterminados, se recomienda su
estudio por posibles alteraciones patológicas.
APARIENCIA GENERAL.
El recién nacido a término tiene una actividad variable según su estado general. En reposo se
presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertónicas, manos empuñadas. En ocasiones
adopta la posición de reflejo tónico-nucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades
del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión. La postura también está influida por
la posición intrauterina.
Indica normalidad: llanto vigoroso, respuesta a los estímulos y buena apariencia.
Indica alteración: estado hipotónico, irritabilidad, quejidos, llanto agudo, débil y gruñidos.
PIEL.
Usualmente la piel del RN es de un color rosado y suave, con frecuencia adopta un aspecto
marmóreo. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el RN pos término es mucho
más marcada. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja, con muy poco
tejido subcutáneo.
Color.
Indica normalidad: coloración rosada o rojiza cuando llora (tener en cuenta raza).
Indica alteración: presencia de palidez, cianosis, ictericia, equimosis, petequias.
Textura
Indica normalidad: textura lisa, lanugo en espalda, vérnix seco con algo de descamación,
presencia de eritema tóxico o pliegue que desaparece de inmediato.
Indica alteración: descamación o agrietamiento excesivo, aspereza, impétigo, hemangioma o
pliegue que permanece.
CABEZA.
La forma y el tamaño es grande en relación con el resto del cuerpo, habitualmente presenta una
deformación plástica con grados variables de cabalgamiento óseo y que se debe a su adaptación
al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.
Indica normalidad: si es parto vaginal es de forma elongada, si es parto por cesárea es redonda
y simétrica.
Indica alteración: presencia de caput succedaneum, cefalohematoma, hidrocefalia,
microcefalia.
FONTANELAS.
La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm de diámetro, es blanda, pulsátil y levemente
deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular,
habitualmente menor a 1 cm.
Indica normalidad: cuando son planas, suaves y firmes.
Indica alteración: cuando están abultadas, hundidas, la anterior es pequeña o la posterior está
aumentada de tamaño.
OJOS.
Con frecuencia están cerrados, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma
alternada. El iris es de color grisáceo y la pupila debe responder a la luz.
Indica normalidad: edemas en parpados, sin lágrimas, presencia de hemorragias
subconjuntivales y esclerales que no requieren de tratamiento.
Indica alteración: elevación o ptosis palpebral, pupilas desiguales, dilatadas o contraídas,
opacidades de la córnea y el cristalino.
NARIZ.
Está ubicada en la línea media. El neonato es preferentemente respirador nasal y debe
confirmarse su permeabilidad.
Indica normalidad: simetría en relación con los ojos y boca, conductos nasales permeables.
Indica alteración: ubicación y configuración anormal, conductos nasales obstruidos o aplanada.
BOCA.
Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario, pero no tienen dientes, aunque en
ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben
ser removidos si están sueltos.
Indica normalidad: labio, encía y paladar intacto, quistes epiteliales (perlas de Ebstein), lengua
en línea media, móvil, tamaño adecuado para la boca.
Indica alteración: labio y paladar hendido, parches blancos en lengua, encías con membranas
mucosas, lengua de gran tamaño o que sobresale.
OREJAS.
Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a
malformaciones en otro lugar del organismo. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen
apariencia opaca. El neonato es capaz de oír y se sobresalta, haciendo el reflejo Moro.
Indica normalidad: cartílago bien formado, tamaño adecuado para la cabeza, conducto auditivo
externo permeable.
Indica alteración: gran tamaño, sin fuerza y prominente. Mal formado, posición baja y
obstrucción del canal.
CUELLO.
Debe explorarse movilidad y la presencia de aumento de volumen.
Ocasionalmente puede presentarse asimetría con desviación hacia un lado, que se debe con
mayor frecuencia a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).
Indica normalidad: cuello corto o grueso.
Indica alteración: cuello membranoso, anormalmente corto, movimiento limitado, bocio,
quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo.
TÓRAX.
Observar su forma, se expande de forma simétrica. Se palpan las clavículas de superficie lisa y
uniforme.
Indica normalidad: cuando es redondo, asimétrico y el apófisis xifoide es prominente. Las
clavículas están intactas.
Indica alteración: cuando es asimétrico o tiene forma de embudo y presenta menor movimiento
de alguna extremidad.
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CORAZÓN. El ápex está lateral a la línea medio clavicular en el tercer o cuarto espacio
intercostal izquierdo. Con frecuencia pueden auscultarse soplos sistólicos eyectivos que
son transitorios. Todo soplo que persiste por más de 24 h o que se acompañe de otra
sintomatología debe ser estudiado.
Indica normalidad: frecuencia de 120 a 160 latidos por minutos y un ritmo regular.
Frecuencia más rápida cuando llora (hasta 180 latidos por minuto). Más lenta cuando duerme
(menos de 100 latidos por minuto).
Indica alteración: taquicardia mayor de 160 latidos por minuto en reposo y más de 120 latidos
por minutos durante el sueño, soplo que persiste más de 24 h, arritmias.
MAMAS. Los nódulos mamarios son palpables en los niños maduros, tanto en hombres
como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada
nutrición.
Indica normalidad: simetría, pezones erectos, segundo y tercer día con congestión
frecuentemente.
Indica alteración: zonas enrojecidas y firmeza en torno al pezón.
ABDOMEN
Debe ser ligeramente excavado en las primeras horas para luego distenderse en la
medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distrés
respiratorio. Los órganos abdominales son fácilmente palpables.
Indica normalidad: cuando es simétrico, ligeramente prominente y sin abultamientos.
Indica alteración: cuando es escafoides o cóncavo, asimétrico, con abultamientos, si se
encuentra distendido o existe visceromegalia.
ANO Y RECTO. Se debe examinar pasando una sonda para descartar alguna anormalidad
en la permeabilidad u obstrucción, y normalmente se elimina el meconio antes de las 48
h.
Indica normalidad: cuando el ano es permeable.
Indica alteración: imperforación o fisuras.
GENITALES.
MASCULINOS: en el RN a término, el escroto es pendular con arrugas que cubren el saco
pigmentado. Los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable,
el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el
escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.
FEMENINOS: hacia el término de los labios mayores, estos cubren completamente a los
menores y clítoris. El himen debe verse y puede ser protuyente. Durante los primeros
días después del nacimiento, puede observarse normalmente una secreción blanquecina
mucosa que en ocasiones contiene sangre. Ocasionalmente los labios menores pueden
estar fusionados y cubren a la vagina.
Indica normalidad: labios edematosos, vérnix en los pliegues, uretra que abre en la punta del
pene y testículos palpables en cada saco escrotal.
Indica alteración: hematomas, lesiones. Fusión de los labios. Uretra que abre en la cara dorsal
del pene (epispadia) y en la ventral (hipospadia). Testículos palpables en el canal inguinal o no
palpable.
EXTREMIDADES.
Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función, de igual longitud. Las
rodillas deben encontrarse a la misma altura. Presencia de los pliegues del glúteo y no debe
presentar resistencia ni limitación a la aducción.
Indica normalidad: tamaño, forma y movimientos simétricos. Los pies sin desviación postural
no corregible.
Indica alteración: desigualdad, tamaño o forma anormal, movimientos asimétricos, limitación
en una o más extremidades, ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones
que pueden sugerir síndromes malformativos, fracturas, ruido al efectuar la abducción de la
cadera.
EXAMEN NEUROLÓGICO.
Se evalúa la actitud general y tono muscular de RN, así como la simetría de los
movimientos, postura y tono muscular, para descartar lesiones neurológicas. Los niños
prematuros son hipotónicos respecto a los niños a términos. Es de vital importancia la
exploración detallada de los reflejos primarios.
REFLEJOS PRIMARIOS.
Búsqueda y succión. El niño vuelve su cabeza hacia el lado que se le aplica un estímulo
en la mejilla o en la zona peri bucal, buscando el pezón de la madre (Fig. 3.4) y realiza
movimientos rítmicos y coordinados de lengua y boca al colocar un objeto (chupete-
dedo), dentro de ella. Este reflejo puede estar ausente después de la alimentación.
Enderezamiento de la cabeza. Se obtiene al incorporar al recién nacido por ambos
brazos, que estaba en decúbito supino, la cabeza queda hacia atrás, pero enseguida la
yergue para caer hacia delante.
Prensión palmar y plantar. Al aplicar presión en las palmas y plantas de los pies, el
niño flexiona sus dedos y empuña la mano o flecta los dedos del pie (Fig.3.5).
Reflejo del Moro. Se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión
brusca de la cabeza. Tiene varias fases: primero el RN abduce los brazos para luego
aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto (Fig.3.6).
Reflejo de incurvación del tronco (reflejo de Galant o espinal). Se da por la fricción
paravertebral desde el coxis al cuello, y en posición de decúbito prono, pero con el niño
tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto o
agitación (Fig.3.7).
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ADAPTACIÓN RESPIRATORIA
CARDIOPULMONAR Y CIRCULACION
FETAL.
ADAPTACION CARDIORRESPIRATORIA
En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios
son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
DESPUES DE NACER
El recién nacido no estará más conectado a la placenta y dependerá de los pulmones como única
fuente de oxígeno, por lo tanto, en segundos el líquido del pulmón deberá ser absorbido por los
alveolos, los pulmones deberán llenarse de aire y los vasos sanguíneos en los pulmones deberán
relajarse para incrementar el flujo de sangre al alveolo y de esta manera el oxígeno podrá ser
absorbido y transportado al resto del cuerpo.
La mayoría de las veces, el aire provee suficiente oxígeno (21%) para iniciar la vasodilatación de
los vasos sanguíneos pulmonares. A medida que los niveles de oxígeno sanguíneo se
incrementan y los vasos sanguíneos se relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La
sangre que previamente se desviaba a través del conducto arterioso ahora fluye hacia los
pulmones donde recoge más oxígeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo.
Al final de esta transición normal el recién nacido está respirando aire y utilizando los pulmones
para obtener oxígeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo suficientemente
fuertes como para ayudar a mover el líquido de las vías aéreas. El oxígeno y la distención por gas
de los pulmones son los principales estímulos para que los vasos sanguíneos pulmonares se
relajen. A la medida que el oxígeno se incorpore a la sangre la piel del recién nacido se torna de
gris/azulada a rosada.
A pesar de que los pasos iniciales de una transición normal ocurren en los primeros minutos del
nacimiento, el proceso entero e posible es posible que no sea completado hasta horas e incluso
varios días después del parto.
El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12 ó 24 horas después del
nacimiento, y la vasodilatación completa de las venas pulmonares no ocurre hasta después de
varios meses.
La depuración del líquido pulmonar en el primer movimiento respiratorio se realiza a través de
tres vías:
- Hacia el exterior a través de la boca y la nariz del recién nacido (30 ml)
- Hacia la circulación, directamente desde los alveolos hacia los capilares pulmonares.
- Hacia la circulación, indirectamente a través de los linfáticos.
Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la salida del líquido
del alveolo o que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alveolo, como
resultado los pulmones no se llenarán con aire, impidiendo que el oxígeno alcance la
circulación de sangre a través de los pulmones (HIPOXEMIA).
Es posible que ocurra una perdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad
cardiaca o bradicardia por hipoxia e isquemia, de tal manera que no se produzca el
incremento esperado de la presión sanguínea (HIPOTENSION SISTEMICA).
En algunos casos las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatación aun después de
que los pulmones estén llenos de aire/oxígeno (HIPERTENSION PULMONAR
PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO)
SISTEMA CIRCULATORIO
El sistema circulatorio del feto humano funciona de manera distinta del de un humano nacido,
principalmente debido a que los pulmones no se utilizan. El feto obtiene oxígeno y nutrientes de
su madre a través de la placenta y el cordón umbilical. Además, en el corazón la aurícula
izquierda y la derecha se encuentran comunicadas.
Cierre de la comunicación
interauricular: es un cierre
funcional por aumento de la
presión de la aurícula izquierda.
Cierre del conducto arterioso: en
primer lugar, se produce una
vasoconstricción seguida de un
proceso de proliferación
conjuntiva que determina su
oclusión definitiva.
Cierre del conducto venoso de
Arancio y de los vasos
umbilicales.
LA HIPOXIA Y LA ACIDOSIS.
La hipoxia y la acidosis aumentan la RVP
y en conjunto tienen un efecto
potenciado Con la baja de la PaO2 se
puede reabrir el ductus. Si La como la
hipoxia, sobre todo si es mantenida, es
capaz de producir cambios circulatorios que pueden hacer volver a una circulación fetal parcial,
que hará muy insuficiente la ventilación pulmonar.
INFECCIONES.
Algunas infecciones neonatales, en especial la neumonía por Estreptococo B produce una gran
vasoconstricción pulmonar. Esto sería por efecto de algunas prostaglandinas que producen
constricción de la musculatura pulmonar.
Procedimientos de Enfermería
Diversos procedimientos de enfermería producen aumento de la RVP: la succión endotraqueal,
las punciones venosas y arteriales, y en general cualquier procedimiento que al niño le produzca
dolor.
RCP NEONATAL.
DIAGRAMA DE FLUJO
DE REANIMACIÓN.
combos indican
evaluaciones y los
rectángulos muestran
medidas que pueden ser necesarias, dependiendo del resultado de la evaluaci6n. EI diagrama
comienza con el nacimiento del bebe. Estudie el diagrama a medida que lee la descripci6n de
cada paso y el punto de toma de la decisión. Este diagrama se repetirá en lecciones posteriores.
Úselo para ayudarlo a recordar los pasos implicados en una reanimación.
Bloque de evaluación inicial. En el momento del nacimiento, debe hacerse 3 preguntas acerca
del recién nacido: EI bebe nació a término, está respirando o llorando, y tiene un buen tono
muscular (Figura 1.9)? Si la respuesta a las tres preguntas es "Si el bebe debería quedarse con la
madre, donde puede tener lugar la posterior estabilizaci6n y evaluaci6n. Si la respuesta es "No",
debe continuar con los pasos iniciales de reanimaci6n.
A. Bloque A (Vías aéreas), Estos son los pasos iniciales que toma para establecer una vía aérea
y comenzar la reanimación de un recién nacido.
Proporcione calor, lo que se puede lograr cubriendo al bebe con un campo y colocándolo
piel con piel con la madre, o si la respuesta a cualquiera de las 3 preguntas es "No",
colóquelo bajo un calentador radiante en una mesa de reanimación, donde se puede
llevar a cabo la reanimación posterior con mayor facilidad.
Coloque la cabeza del bebe para abrir las vías aéreas, Despeje las vías aéreas según sea
necesario. Despejar las vías aéreas puede implicar succionar la tráquea para quitar
meconio; este procedimiento se describirá en las Lecciones 2 y 5.
Seque la piel, estimule al bebe para que respire, y reposicione la cabeza para mantener
abiertas las vías aéreas,
Evaluación del ejecto del Bloque A. Usted evalúa al recién nacido durante e inmediatamente
después de estas primeras intervenciones, lo cual generalmente no requieren más de 30
segundos para completar, Debe evaluar simultáneamente las respiraciones y la frecuencia
cardiaca. Si el recién nacido no está respirando (tiene apnea o boquea) o tiene una frecuencia
cardiaca por debajo de 100 latidos por minuto (Lpm), proceda inmediatamente con el Bloque B
(Lado izquierdo). Si las respiraciones parecen forzadas o si el bebé se ve continuamente
cianótico, proceda con el Bloque B (lado derecho).
B. Bloque B (Respiración), Si el bebe tiene apnea o una frecuencia cardiaca por debajo de 100
lpm, comience inmediatamente a ayudar al bebe a respirar proporcionando VPP. Si el bebé
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está respirando, pero continúa teniendo dificultades respiratorias, muchos médicos clínicos
administran presi6n positiva continua en las vías aéreas (CPAP) con una máscara,
especialmente si se trata de un bebe prematuro. Si inicia VPP o CPAP, debe colocar un
oxímetro para determinar la necesidad de oxigeno suplementario, La técnica de oximetría y
la interpretación de la tabla de saturación de oxigeno que se muestra en el diagrama de flujo
de reafirmación se analizaran en la Lecci6n 2.
Evaluación del efecto del Bloque B. Después de aproximadamente 30 segundos de VPP, CPAP
eficaz y/u oxigeno suplementario, evalué nuevamente al recién nacido para asegurarse de que la
ventilación sea adecuada. Es fundamental asegurarse de que se está proporcionando ventilaci6n
eficaz antes de pasar a los pasos siguientes de la reanimación. En la mayoría de los casos, con
una técnica de ventilación adecuada, la frecuencia cardiaca aumentara por encima de los 100
lpm, Sin embargo, si la frecuencia cardiaca está por debajo de los 60 lpm, proceda con el Bloque
C.
Evaluación del efecto del Bloque C. Después de proporcionar las compresiones torácicas y la
VPP, evalúe al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardiaca aún está por debajo de los 60
lpm a pesar de la ventilación y las compresiones torácicas, proceda con el Bloque D.
Evaluación del efecto del Bloque D. Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60
lpm, se continúan y repiten las medidas de los Bloques C y D. Esto está indicado mediante la
flecha en U inferior.
Cuando la frecuencia cardiaca mejora por encima de los 60 lpm, se interrumpen las
compresiones torácicas. La ventilaci6n con presión positiva se continua hasta que la frecuencia
cardiaca este por encima de los 100 Lpm y el bebé este respirando. Se puede administrar oxigeno
suplementario y/o CPAP, si es necesario, basándose en la saturación de oxigeno medida
mediante oximetría de pulso (SP02)' Se debe tener cuidado de evitar que la SP02 pueda superar
el 95%. (Consulte la Lección 2).
B. Proporcione una ventilación con presión positiva con un dispositivo de reanimación por
presión positiva y aplique un oxímetro de pulso,"
D. Administre adrenalina a medida que continúa con la ventilación asistida y las compresiones
torácicas.
Equipo de intubación
Laringoscopio de hojas rectas, n. O0 (prematuro) y n. 1 (a término)
Bombillas y baterías adicionales para el laringoscopio
Tubos endotraqueales, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm de diámetro interno (DI)
Estilete (opcional)
Tijeras
Cinta o dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal
Esponjas de alcohol
Detector de CO2 o Capnógrafo
Vía aérea con mascara Laríngea
Medicamentos
Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/ml), ampollas de 3 ml o 10 mI
Cristaloide isotónico (solución salina normal o lactato de Ringer) para
Expansión de volumen, 100 0 250 ml
Dextrosa aI 10%, 250 ml
Suministros para cateterización de vaso umbilical
Guantes estériles
Escalpelo o tijeras
Solución de preparación antiséptica
Cinta umbilical
Catéteres umbilicales, 3.5F, 5F
Llave de tres vías
Jeringas, 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
Varios
Guantes y protección personal adecuados
Calentador radiante u otra Fuente de calor
Superficie de reanimación firme y acolchonada
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Usted decidirá si un paso específico es eficaz Nacimiento mediante la evaluaci6n de cada uno de
estos 3 signos. Si bien evaluara los 3 signos en forma simultánea, una frecuencia cardiaca baja es
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más importante para determinar si debe proceder con el paso siguiente. Este proceso de
evaluación, decisión y acción se repite frecuentemente durante la reanimación.
¿COMO PUEDE TRABAJAR JUNTO EL EQUIPO DEL MODO MAS EFICIENTE DURANTE
UNA REANIMAIÓN?
Las habilidades del comportamiento, como por ejemplo el trabajo en equipo, la capacidad de
liderazgo, y la comunicaci6n eficiente, son fundamentales para la reanimación exitosa del
neonato. Aunque cada integrante individual del equipo pueda tener los conocimientos y
destrezas para llevar a cabo una reanimación completa, no podrán utilizar estas destrezas
eficazmente si no pueden comunicarse y coordinarse con los demás integrantes del equipo
mientras trabajan bajo la intensa presión contra el tiempo de la reanimación neonatal.
Debido a que es posible que haya varios equipos de profesionales (p. ej., obstetricia, anestesia y
pediatría/neonatología) en la sala de partos, la comunicación eficiente y la coordinaci6n de las
intervenciones es fundamental. Se ha comprobado que las destrezas de comunicaci6n pueden
ser tan importantes para el éxito de la reanimaci6n neonatal como el desempeño en la
ventilación y las compresiones torácicas.
Por lo tanto, las destrezas tales como la comunicaci6n eficaz y la asignación de tareas deben
ponerse en práctica en forma regular en condiciones que sean lo más realistas posibles, de la
misma forma que practica la ventilación con bolsa y mascara.
adecuado debe estar listo para su uso inmediato. En el Anexo al final de esta lecci6n se incluye
una lista completa del equipo de reanimación neonatal.
Un bebe que necesita reanimación debe ser pasado rápidamente de la madre a un calentador
radiante donde los profesionales se puedan concentrar en la evaluación y el apoyo adecuado.
Todos los integrantes del equipo deben saber cómo verificar la presencia y el funcionamiento
del equipo y los insumos de reanimación. No es suficiente con mirar simplemente 10que está en
el calentador radiante. Es mucho más eficaz establecer una rutina organizada para verificar el
equipo antes de cada nacimiento. De esta forma, usted estará verificando no solo que es lo que
está Visto y disponible para la reanimación, también descubrirá que piezas de los equipos están
faltando. En el Anexo de esta lección hay 2 listas de equipos. La lista de "Insumos y equipo de
reanimación neonatal" enumera todos los insumos que deben guardarse en el área de
reanimación. La "Lista de verificaci6nrapida previa a la reanimación del PRN'l'M" le permite
verificar el equipo y los insumos esenciales en el mismo orden en el que se usaran de acuerdo
con el diagrama de flujo del PRN'l'M. Publique la lista de verificación previa a la reanimaci6n y
use la para verificar la disponibilidad de insumos y equipos antes de cada nacimiento.
Proporcione calor.
EI bebe debe colocarse bajo un calentador radiante, para que el equipo de reanimaci6n pueda
acceder a el fácilmente: además el calor radiante ayuda a reducir la pérdida de calor (Figura 2.3).
No hay que cubrir al bebe con mantas ni campos. Deje al bebe descubierto para ofrecer una total
visualizaci6n y permitir que el calor radiante le llegue. Si sospecha que el bebé tiene una asfixia
importante, es preciso tener especial cuidado de no darle demasiado calor.
Respiraciones
Debe haber un buen movimiento del pecho, y tienen que aumentar la frecuencia y la profundidad
de respiraciones después de algunos segundos de estimulación táctil,
Frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca debe ser de más de 100 lpm. El método más rápido y sencillo para
determinar la frecuencia cardiaca es sentir el pulso en la base
del cordón umbilical donde se une al abdomen del bebe
(Figura 2.12). No obstante, a veces los vasos umbilicales se
contraen, por lo que el pulso no se puede palpar. Por lo tanto.
si no puede sentir el pulso, debe usar un estetoscopio para
escuchar los latidos del lado izquierdo del pecho. Si puede
sentir el pulso o escuchar los latidos, reprodúzcalos dando
golpecitos en la cama para que los demás también conozcan
la frecuencia cardiaca. Si no puede detectar un latido 0 no
puede evaluar la frecuencia cardiaca por uno de estos 2
métodos, pida a otro miembro del equipo que coloque una
sonda de oximetría o electrodos cardiacos al bebe y que los
conecte rápidamente a un oxímetro de pulso o a un monitor cardiaco electrónico, ya que
cualquiera de estos dispositivos puede mostrar la frecuencia cardiaca. Contar e1mimero de
latidos en 6 segundos y multiplicarlo por 10 proporciona una estimaci6n rápida de los latidos
por minuto.
Si el bebe no respira (apnea), boquea, o si la frecuencia cardiaca es menor a 100 lpm a pesar de
la estimulación, debe proceder de inmediato con la administración de VPP.
La bolsa inflada por flujo (también llamado bolsa de anestesia) se llena sólo cuando el gas de una
fuente comprimida entra en ella y la salida de la bolsa esta ocluida por haberse colocado con
firmeza sobre una superficie (para probarla), contra la cara del bebe con una máscara o está
conectada a las vías aéreas del bebe mediante un tubo endotraqueal
sonidos respiratorios bilaterales y movimiento del pecho se considera efectiva, aun cuando el
bebe no responda con una frecuencia cardiaca en aumento ni saturaci6n de oxígeno mejorada.
No obstante, la mayoría de los recién nacidos responden a la ventilación efectiva con un aumento
de la frecuencia cardiaca que supera los 100 lpm, una mejoría en la saturaci6n del oxígeno y,
finalmente, un esfuerzo respiratorio espontaneo.
Si presta atención a estos importantes signos, se puede administrar VPP efectivamente con
cualquiera de los dispositivos de presión positiva descrito en esta lección. La elección de cual o
cuales emplear debe ser determinada por cada centro en particular.
Durante las etapas iniciales de la reanimaci6n neonatal, las respiraciones deben administrarse a
una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto, o poco menos de una vez por segundo. Las
frecuencias más rápidas suelen provocar respiraciones menos eficaces y deben evitarse a
conciencia.
Cuidado de rutina: casi el 90% de los recién nacidos son bebes enérgicos nacidos a término sin
factores de riesgo. De un modo similar, los bebes que tienen factores de riesgo prenatal o durante
el nacimiento, pero que han respondido a los pasos iniciales, necesitaran una observaci6n atenta,
pero no es necesario separarlos de sus madres después del nacimiento para que reciban un
control estricto y estabilización posterior. La termorregulación se puede proporcionar poniendo
al bebe directamente sobre el pecho de la madre, secándolo y cubriéndolo con campos o
compresas secas. El calor se mantiene mediante el contacto directo piel con piel con la madre.
Despejarlas vías aéreas superiores se puede proporcionar según sea necesario limpiando la boca
y la nariz del bebe, Se recomienda que la succión después del nacimiento (incluida la succión con
una pera de goma) se reserve para bebes que tengan obstrucciones obvias que impidan la
respiraci6n espontanea o que requieran VPP. Mientras que los pasos iniciales se pueden
proporcionar de un modo modificado, se debe llevar a cabo la observación constante de la
respiración, la actividad y la coloración para determinar cualquier necesidad de intervenci6n
adicional.
OXIGENOTERAPIA.
Objetivos
1. Tratar la hipoxemia.
2. Disminuir el esfuerzo respiratorio.
3. Disminuir la sobrecarga cardiaca.
Indicaciones
Trastornos relacionados con la disminución de presión arterial de oxígeno (PO2), como la
embolia y edema pulmonar.
La disminución de gasto cardiaco, provoca menor aporte de oxígeno a los tejidos, como
ejemplo de éstos están el infarto agudo de miocardio, hipotensión e insuficiencia cardiaca
congestiva, paro cardiaco, intoxicaciones por gases perjudiciales y algunos tipos de anemia.
También cuando la cantidad y la calidad de la hemoglobina es insuficiente, por ejemplo: La
anemia drepanocítica, choque hemorrágico y anemia hemolítica.
El aumento de la demanda de oxígeno también provoca hipoxemia, los estados que cursan
con esta situación son las septicemias, hipertiroidismo y fiebre constante.
Contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas, pero en algunas situaciones en donde se requieren
concentraciones elevadas de oxígeno como en recién nacidos prematuros, enfermedad obstructiva
pulmonar crónica y edad avanzada.
Sistemas de oxigenoterapia.
Existen tres tipos principales de equipos para proporcionar oxígeno:
Flujo bajo
El paciente respira una cantidad de aire ambiental junto con el oxígeno. Para que el sistema sea
eficaz, el paciente debe ser capaz de mantener un volumen corriente normal, tener un patrón
respiratorio normal y ser capaz de cooperar. Los sistemas de flujo bajo son la cánula nasal, mascarilla
de oxígeno simple, la mascarilla de respiración con bolsa de reserva.
Flujo alto
Los sistemas de flujo alto administran todos los gases a la concentración de oxígeno que se administra
(FiO2) preseleccionada. Estos sistemas no se ven afectados por los cambios en el patrón ventilatorio.
Entre las cuales se encuentra la máscara de Venturi, EL Casco Cefálico.
Flujo mixto
Utilizan técnicas de flujo bajo y alto. Entre estos se encuentran las campanas de oxígeno, los tubos
en T y tiendas de oxígeno.
Complicaciones
Toxicidad de la administración de oxígeno.
Está determinada por la concentración de oxígeno que se administra y la duración de tiempo del
tratamiento. Por regla general, las concentraciones de oxígeno de más del 50%, administrada en
forma continua y por más de 24 a 48 horas pueden dañar los pulmones. Se recomienda no utilizar
elevadas concentraciones de oxígeno por periodos prolongados sólo que sea absolutamente
necesario para el paciente.
Los signos y síntomas de toxicidad son: Traqueo bronquitis, tos (seca) no productiva, dolor retro
esternal, sensación de opresión, molestias gastrointestinales y disnea en reposo. Los síntomas se
intensifican y se acompañan de disminución de la capacidad distal, elasticidad e hipoxemia. La
exposición prolongada a elevadas concentraciones de oxígeno produce daño estructural a los
pulmones, dando como resultado la atelectasia, edema, hemorragia pulmonar y formación de
membrana hialina.
Edema cerebral.
a. Apoyar al paciente en los momentos de angustia, hasta que adquieran seguridad.
b. Medidas de seguridad
c. Colocar las señales de precaución de “NO FUMAR”.
d. Retirar o guardar equipos eléctricos, como las máquinas de afeitar, radios, televisores, etc.
e. Evitar los materiales que generen electricidad estática, como mantas de lana.
f. Evitar el uso de materiales inflamables o volátiles.
g. Asegurarse del buen funcionamiento de monitores, máquinas de diagnóstico portátiles, etc.
Procedimiento
- Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno.
- Reunir el equipo.
- Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.
- Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación.
- Lavarse las manos.
- Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco (se debe
realizar cuando el flujo es mayor de 4 l/min).
- Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno
y comprobar funcionamiento.
- Conectar cánula nasal con el humidificador de oxígeno.
- Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
- Colocar la cánula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el dispositivo a nivel de la
barbilla pasando el tubo por la región retro auricular o a nivel de perímetro cefálico.
- Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón
respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios de respiración.
- Observar los orificios nasales en busca de zonas de irritación.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Procedimiento
- Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno.
- Reunir el equipo.
- Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.
- Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación.
- Lavarse las manos.
- Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco.
- Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno
y comprobar funcionamiento.
- Conectar máscara de oxígeno con el humidificador de oxígeno.
- Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
- Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta
elástica.
- Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla
se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas.
- Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón
respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.
Equipo
- Mascarilla de Venturi.
- Adaptador de acuerdo a la concentración de oxígeno que
se desee.
- Fuente de oxígeno.
- Medidor de Flujo (flujómetro)
Procedimiento
- Verificar la prescripción médica con respecto a la
administración de oxígeno.
- Reunir el equipo.
- Explicar al paciente en qué consiste la realización del
procedimiento.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Equipo
- Casco cefálico.
- Fuente de oxígeno.
- Flujómetro.
- Humidificador.
- Solución para irrigación.
- Tubo para conexión.
- Procedimiento
- Verificar la prescripción médica e identificación del paciente.
- Reunir el equipo.
- Lavarse las manos.
- Colocar solución para irrigación en el humidificador para oxígeno al nivel donde marca el
frasco.
- Conectar la tapa del humidificador al flujómetro de oxígeno, y a su vez conectar a la fuente
de oxígeno.
- Unir el tubo de conexión al humidificador de oxígeno y a la conexión del casco cefálico.
- Regular el flujo de oxígeno (litros por minuto) prescritos al paciente.
Colocar el casco cefálico alrededor de la cabeza del niño y fijar el tubo de acceso a la fuente de
oxígeno. El casco cefálico también se puede utilizar estando el paciente instalado en la incubadora.
Mantener la concentración y el flujo de oxígeno indicado en un 40 a 50% y verifique la cantidad de
humedad que pudiese acumular y empañar el casco, con el cual se pierde visibilidad a nivel de la cara
del niño.
Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado
general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.
Principios de la Oxigenoterapia
Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser administrado con cinco principios fundamentales que
son:
Dosificado
Continuado
Controlado
Humidificado
Temperado
Acciones de Enfermería:
Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, coloración de la piel y mucosas y observar
la frecuencia respiratoria.
Ajustar la concentración de oxigeno prescrito en el manómetro.
Comprobar el nivel de agua, en el frasco humidificado
Comprobar la efectividad del sistema.
Instalar la cánula o máscara al paciente
Colocar al paciente cerca de sus objetos personales y del timbre. Colocar al paciente cerca
de sus objetos personales y del timbre.
Observar la respuesta del paciente al oxigeno valorando: coloración, dificultad respiratoria.
Esto dará una guía sobre la necesidad de cambiar el sistema de oxigeno o la de aumentar o
disminuir los parámetros.
Registrar el procedimiento en la historia clínica.
Registrar el oxígeno suministrado en cada turno, especificando: turno, cantidad de oxigeno
suministrado en litros y horas.
ETIOLOGÍA.
Factores maternos.
Edades extremas, menos de 20 o más de 30 años.
Primípara o gran multípara.
Embarazo prolongado previo.
Estilo de vida sedentario.
Reposo prolongado.
Infantilismo genital.
Pelvis estrecha y desproporción cefalopélvica.
Debilidad de la musculatura uterina.
Déficit de surfactante placentaria.
Niveles mantenidos de progesterona.
Inhibidores de la prostaglandina.
Factores fetales.
Anencefalia.
Espina bífida.
Cromosomopatías.
Síndrome Shekel.
Deficiencia de corticoides suprarrenales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
La severidad de los signos clínicos está relacionada con el grado de insuficiencia placentaria que
existe, que se agrava con el decurso del tiempo. Estas manifestaciones clínicas fueron clasificadas
por Clifford en 3 estadios:
Gran descamación.
Delgadez extrema.
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Alteración de la nutrición: por exceso. Aporte de nutrientes que excede las necesidades
metabólicas, debido al continuo crecimiento intraútero después de las 42 semanas,
provocando un peso superior a 4 000 g).
Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis, dermis o ambas con
presencia de piel apergaminada, seca y descamada debido al consumo de nutrientes por
la insuficiencia de la placenta.
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA.
La evolución de estos pacientes está muy relacionada con la intensidad de la insuficiencia
placentaria, el momento apropiado para interrumpir el embarazo y la vía de parto.
Generalmente estos pacientes tienen una favorable evolución, si la vigilancia del binomio
materno-fetal ha sido intensiva y si la intervención en el paciente es inmediata para disminuir la
aparición de las posibles complicaciones, la enfermera debe estar muy atenta a los cambios en
el RN, como son las cifras de la glicemia y hemoglobina.
ETIOLOGÍA.
Factores médicos.
Enfermedades crónicas.
Abortos espontáneos previos.
Poli hidramnios.
Gestación múltiple.
Malformaciones uterinas.
Traumatismo uterino.
Placenta previa.
Rotura prematura de membrana.
Cesárea electiva con estimación incorrecta de la edad gestacional.
Factores sociales.
Pobreza económica.
Bajo nivel cultural.
Hiperactividad materna.
Tabaquismo y alcoholismo.
Gestaciones muy frecuentes.
Mala nutrición.
Baja talla.
Edad materna inferior a los 16 años o superior a los 35 años.
Madres drogadictas.
Falta de control prenatal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Crecimiento: frecuentemente el peso es inferior a 2 500 g.
Longitud: es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm.
Circunferencia torácica y craneana disminuida.
Extremidades delgadas.
Piel fina y lisa.
Los relieves óseos son más prominentes.
Escaso desarrollo muscular y disminución del tejido adiposo.
Los huesos del cráneo son blandos.
Hembras: los labios menores protruyen.
Varones: los testículos no están descendidos totalmente.
Reflejos primarios disminuidos, están en función de la edad gestacional.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS.
Aparato respiratorio.
Los movimientos respiratorios son rápidos, superficiales e irregulares, llamada respiración
periódica, caracterizada por breves períodos de apnea. Es muy frecuente el déficit de surfactante
y la debilidad de los músculos respiratorios y la caja torácica provoca un retraso en la vida
extrauterina.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Aparato digestivo.
La capacidad del estómago es muy reducida, existe una descoordinación entre la succión y
deglución, retraso del tiempo de vaciado gástrico, digestión incompleta de proteínas y grasas,
disminución de la motilidad intestinal.
Sistema nervioso.
Como consecuencia de la inmadurez el recién nacido es poco activo y soñoliento. Sus
movimientos son lentos, el tono muscular y los reflejos primarios disminuidos. El llanto es débil
y la respuesta motora es escasa. La barrera hematoencefálica es insuficiente.
Sistema renal.
La velocidad del filtrado glomerular es proporcional a la edad gestacional, los riñones y las
estructuras urinarias son inmaduras, no concentran bien la orina y presentan déficit en la
excreción.
Hígado
Presentan un hígado inmaduro, con un déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina,
unido a un déficit de la vitamina K, además de la inmadurez de la enzima glucuronil transferasa.
Aparato cardiocirculatorio.
Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios. Un cuadro característico de esta edad es la
persistencia del conducto arterioso. En la circulación periférica hay un aumento de la resistencia
de los capilares.
Sistema inmunológico.
Existe un déficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio de la
placenta en el tercer trimestre de la gestación. De la IgM y de la IgA solo hay trazas, la síntesis de
la IgM por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras la IgA lo hace
a las 30 semanas, como el feto se encuentra en un medio libre de antígeno, produce poca
cantidad. La inmunidad inespecífica en el recién nacido es deficiente, la defensa de la barrera, la
quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, quizá a causa del déficit
de IgM.
Sistema termorregulador.
La piel es delgada, lisa y transparente. Presenta disminución de la masa corporal y del tejido
adiposo. El sistema vasomotor es inmaduro.
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Retraso en el crecimiento y desarrollo. Desviaciones de las curvas de peso para un grupo
de edad ocasionado por un nacimiento antes de las 37 semanas de gestación.
Patrón de alimentación ineficaz del lactante. Deterioro de la habilidad para succionar o
para coordinar la respuesta de succión y deglución debido a la inmadurez del SNC.
Termorregulación ineficaz. Fluctuaciones de las temperaturas entre la hipotermia y la
hipertermia asociadas con la inmadurez del centro vasomotor.
Deterioro de la integridad cutánea. Lesión de la piel con daño de la epidermis, dermis o
ambas, provocada por los electrodos, ya que los RN presentan la piel muy fina y lisa.
Riesgo de infección. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
por presentar un sistema inmune inmaduro.
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA.
El pre término que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene un riesgo relativo de morir 11 veces
mayor que el de un niño pre término con buen peso, debido a su inmadurez en sus sistemas y
órganos, y a las complicaciones que pueden desencadenarse. La evolución satisfactoria de estos
pacientes está muy relacionada con los cuidados de enfermería que se llevan a cabo y se debe
lograr que el paciente presente una ganancia de peso, más menos aumentando de 20 a 30 g
diarios hasta alcanzar un peso adecuado que le permita adaptarse al medio exterior.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
RESPIRACIÓN PERIÓDICA Y
APNEA DEL PREMATURO.
RESPIRACIÓN PERIÓDICA.
Consiste en secuencias recurrentes de pausas de la respiración de 5 a 10 s de duración, seguidos
de respiración rápida, con una frecuencia de 50 a 60 por min durante 10 a 15 s y se produce por
lo general una hiperventilación.
CLASIFICACIÓN
1. Central: originadas en el sistema nervioso central, se caracteriza por la ausencia del flujo
de gas sin movimientos respiratorios.
2. Obstructiva: ausencia del flujo de gas con movimientos respiratorios.
3. Mixta: combinación de ambas.
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Dificultad para mantener la respiración espontánea. Disminución de las reservas de
energía que provoca la incapacidad del RN para sostener la respiración con una
frecuencia adecuada para el mantenimiento de su vida, presenta episodios de pausas
respiratorias y apnea, debido a la inmadurez del sistema nervioso central.
Riesgo de lesión. Riesgo de lesión cerebral como consecuencia de la disminución de la
oxigenación del cerebro en el RN.
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Las apneas son muy frecuentes en los pretérminos y se debe estar muy alerta en este grupo de
RN. Diferenciar entre una crisis de apnea y un episodio convulsivo en ocasiones es muy difícil,
dado que el cuadro es muy similar, sin clínica acompañante. Debido a estas razones la
intervención del personal de enfermería es muy oportuna, pues la vigilancia estricta favorece
que se tomen medidas con rapidez evitando la hipoxia y daño en el SNC. La enfermera debe
cerciorarse que el paciente mantenga un ritmo de frecuencia constante y sin presentar pausas
respiratorias.
El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) describe un trastorno en el que el feto tiene un
tamaño menor que el previsto para la cantidad de semanas de gestación. Otro término con el que
se conoce al RCIU es retardo del crecimiento fetal. Los recién nacidos con RCIU a menudo son
descriptos como pequeños para la edad gestacional (su sigla en inglés es SGA).
Un feto con RCIU suele tener un peso fetal estimado menor que el percentil diez. Esto significa
que pesa menos que el 90 por ciento de los fetos que tienen la misma edad gestacional. Un feto
con RCIU también puede nacer a término (después de las 37 semanas de gestación) o
prematuramente (antes de las 37 semanas).
Los recién nacidos con RCIU a menudo son delgados, pálidos y su piel es seca y floja. Con
frecuencia, el cordón umbilical también es delgado y pálido en lugar de ser brilloso y grueso. Los
bebés con RCIU suelen tener ojos muy grandes. Algunos no tienen este aspecto desnutrido, pero
son más pequeños.
CAUSAS.
El retardo del crecimiento intrauterino se produce cuando existe un problema o una
anormalidad que impide que las células y los tejidos crezcan o que reduce el tamaño de las
células. Esto puede suceder cuando el feto no recibe los nutrientes y el oxígeno necesarios para
el crecimiento y el desarrollo de órganos y tejidos o debido a una infección.
Factores Maternos:
Presión sanguínea alta
Enfermedad renal crónica
Diabetes avanzada
Enfermedad cardíaca o respiratoria
Desnutrición, anemia
Infecciones
Drogadicción (abuso de alcohol, drogas)
Tabaquismo
El RCIU puede comenzar en cualquier momento del embarazo. El desarrollo temprano del RCIU
a menudo se debe a anomalías cromosómicas, enfermedades de la madre o problemas serios de
la placenta. El desarrollo tardío (después de las 32 semanas) generalmente está relacionado con
otros problemas.
El RCIU limita el crecimiento general del cuerpo y los órganos del bebé, y es posible que las
células de los tejidos y los órganos no crezcan lo suficiente o no estén presentes en la cantidad
adecuada. Cuando no hay suficiente flujo sanguíneo a través de la placenta, el feto sólo recibe
bajas cantidades de oxígeno. Esto puede disminuir la frecuencia cardíaca del feto poniéndolo en
una situación de alto riesgo.
Los bebés con RCIU pueden tener los siguientes problemas al nacer, entre otros:
Disminución de los niveles de oxígeno
Puntaje Apgar bajo (una evaluación que ayuda a identificar a los bebés que tienen
dificultades de adaptación después del parto)
Aspiración de meconio (inhalación de las primeras deposiciones en el útero) que pueden
producir dificultades respiratorias
Hipoglucemia (bajo nivel del azúcar en la sangre)
Dificultad para mantener una temperatura corporal normal
Policitemia (demasiados glóbulos rojos)
El RCIU severo puede provocar la muerte del feto. También puede llevar a problemas de
crecimiento a largo plazo en bebés y niños.
DIAGNOSTICO.
Durante el embarazo, el tamaño del feto se puede calcular de diversas maneras. Se puede medir
la altura uterina (se mide la parte superior del útero) desde el hueso pubiano. Esta medida en
centímetros generalmente coincide con la cantidad de semanas de gestación después de la
semana 20. Si la medida es baja para la cantidad de semanas, el bebé puede ser más pequeño que
lo previsto.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
CONTROL.
El control del RCIU depende de la seriedad del retardo del crecimiento y de cuán temprano en el
embarazo comienza el problema. Generalmente, cuanto más precoz y serio es el retardo del
crecimiento, mayores son los riesgos que corre el feto. Puede ser necesario efectuar un
monitoreo cuidadoso y pruebas continuas del feto con RCIU.
Parto
Si el RCIU pone en peligro la salud del feto, puede ser necesario un parto prematuro.
CLASIFICACIÓN.
Tipo I. Simétricos o proporcionados.
Todos los órganos y sistemas fetales presentan crecimiento deficiente. Es el resultado de un
inicio precoz del problema (final del primer trimestre del embarazo), presentan un pronóstico
reservado.
Tipo II. Recién nacido asimétrico o desproporcionado.
Las estructuras fetales son casi completamente preservadas, como ocurre con el cráneo y el
esqueleto. Las alteraciones son más nítidas en el tejido subcutáneo, músculo y en algunos
órganos abdominales. La causa puede estar relacionada con alteraciones en la última semana de
la gestación.
Tipo III. Afectan a los fetos en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo, cuando sus órganos y
huesos ya están casi completamente desarrollados, tiene mayor compromiso con el peso,
presentan mejor pronóstico.
ETIOLOGÍA.
CAUSAS EXTRÍNSECAS,
1. Factores maternos.
Desnutrición.
Baja talla.
Enfermedades crónicas.
Anemia.
Narcóticos.
Hábitos tóxicos.
Bajo nivel económico.
Primiparidad o gran multiparidad.
3. Factores ambientales.
Altitud.
Radiaciones.
4. Embarazo múltiple.
CAUSAS INTRÍNSECAS
Nanismo genético.
Infecciones.
Enfermedades congénitas.
Malformaciones.
Anomalías cromosómicas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
La diferencia clínica entre un recién nacido pequeño para su edad gestacional y un pre
término que creció de manera adecuada se logra conocer por medio de la valoración de
las características externas y por el desarrollo del tono y los reflejos que tienden a ser
compatibles con una determinada edad gestacional, independientemente del
crecimiento fetal.
Signos neurológicos: los reflejos primarios están acordes con su edad gestacional, se
observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores y control de la
cabeza.
Disminución del tejido celular subcutáneo: la insuficiencia placentaria induce al feto a
apelar a sus propias reservas, utilizando la grasa y el glucógeno acumulado, por lo que se
hace evidente la disminución de la masa muscular en los brazos, las piernas y los glúteos.
Piel apergaminada, seca y a veces descamada.
Piel gruesa y sedosa.
El cordón umbilical tiene el calibre disminuido, algo seco y arrugado.
Fascie senil e hiperalerta.
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Alteración de la nutrición: por defecto. Aporte de nutrientes insuficiente para satisfacer
as necesidades metabólicas durante la vida intrauterina, se relaciona con desviaciones
de las curvas de crecimiento para un grupo de edad con disminución del peso y talla que
no corresponde con la edad gestacional en el momento de su nacimiento.
Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis, dermis o ambas con
presencia de piel apergaminada, seca y a veces descamada, debido a la disminución de
nutrientes mediante la placenta.
Termorregulación ineficaz. Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la
hipertermia asociada a la disminución del tejido celular subcutáneo, aumentando las
pérdidas insensibles.
EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA.
En la actualidad se ha logrado una disminución de la morbilidad y de la mortalidad de estos
pacientes debido al desarrollo científico técnico y social alcanzado. La extremada atención de
enfermería juega un papel muy decisivo en el aumento de la supervivencia en estos pacientes,
con un menor número de secuelas y de complicaciones. El paciente debe lograr un aumento de
peso más o menos de 30 g diarios hasta alcanzar las mensuraciones correspondientes con su
edad.
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIEN NACIDO.
La taquipnea transitoria del recién nacido (transient tachypnea of the newborn, TTRN) es la
presencia pasajera de respiración rápida. A veces se denomina “pulmones húmedos”.
CAUSAS.
La TTRN se debe a la presencia de líquido que ha quedado en los pulmones. Antes del
nacimiento, los pulmones de un bebé están llenos de líquido que les ayuda a crecer y
desarrollarse. La mayor parte de este líquido se elimina durante el parto y el alumbramiento.
Después del nacimiento, la aspiración de aire ayuda a eliminar el líquido que queda. En algunos
bebés, el líquido se elimina más lentamente. El líquido que queda dificulta la respiración, por lo
que el bebé respira más rápido (taquipnea) y con menos profundidad. En cuanto desaparece el
líquido, el bebé puede respirar normalmente (por esto, esta afección es transitoria o pasajera).
TTRN INFORMACIÓN SOBRE la taquipnea transitoria del recién nacido
SÍNTOMAS
La TTRN tiene varios síntomas; es posible que su bebé no
los tenga todos.
Respiración rápida
Aleteo de las fosas nasales durante la
Retraimiento brusco de los músculos del pecho
durante la respiración (retracción)
Coloración azulada de la piel (cianosis) alrededor
de la nariz y la boca
DIAGNOSTICO.
Los síntomas de la TTRN son muy parecidos a varios
otros problemas respiratorios. Es posible que los
miembros del equipo de atención médica hagan pruebas
para descartar la posibilidad de estos problemas más
serios.
Algunas de estas pruebas son:
Radiografías del tórax para buscar si hay líquido
en los pulmones
Análisis de sangre para buscar si hay infección
Monitorización constante del nivel de oxígeno, la
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca
del bebé
En muchos casos, el diagnóstico de TTRN se realiza una vez que se han descartado otras causas
TRATAMIENTO.
Los tratamientos para la TTRN dependen del nivel de ayuda que su bebé necesite para respirar
hasta que le desaparezcan los síntomas.
Algunos tratamientos posibles son:
Oxígeno adicional: suele administrarse mediante una sonda nasal o mascarilla.
Ayuda con la alimentación: la respiración rápida puede dificultar la alimentación. Es
posible que su bebé reciba líquidos y nutrientes a través de una vía IV o una sonda de
alimentación hasta que le sea más fácil respirar.
Antibióticos: hasta que pueda descartarse la posibilidad de una infección.
Presión positiva continúa en las vías respiratorias (continuos positive airway pressure,
CPAP): tratamiento en el que se administra aire levemente presurizado para mantener
abiertos los pulmones.
Ventilador mecánico (en raras ocasiones): aparato que ayuda al bebé a respirar a través
de una sonda que se le coloca en la nariz o la boca y en el interior de la garganta.
La TTRN suele desaparecer por sí sola unos días después del nacimiento del bebé. En la mayoría
de los casos la TTRN no causa problemas a largo plazo. Hable con los miembros del equipo de
atención médica para que le respondan todas las preguntas que usted tenga sobre su bebé.
SINDROME DE
ASPIRACION MECONIAL.
DEFINICIÓN.
Aspiración de meconio fresco a la vía área terminal en el momento de la primera respiración o
in útero durante el gasping.
CLASIFICACIÓN.
SAM leve: evoluciona en resolución espontánea, sin complicaciones.
SAM severo: evoluciona con complicaciones tales como baro trauma, neumonitis química
(ver complicaciones) y/o necesidad de apoyo ventilatorio.
ETIOLOGÍA.
Presencia de meconio en la vía
aérea
Ver factores de riesgo
Factores de riesgo.
Post madurez
Sufrimiento fetal
Asfixia neonatal
Trabajo de parto prolongado
Parto distócico
Pre eclampsia/ eclampsia
Diabetes materna
RCIU
Infección materna
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
EPIDEMIOLÓGICO.
Presencia de factores de riesgo
CLÍNICO.
Varía de leve a severo.
Dificultad respiratoria de inicio precoz (taquipnea), se acompaña de retracción
subcostal, abombamiento torácico por atrapamiento de aire, cianosis, a la auscultación
estertores húmedos
RADIOLÓGICO.
Infiltrado intersticial bilateral, ocasionalmente asimétrico y en parché o moteado
radiopaco bilateral.
Áreas asimétricas de atelectasia e hiperaireación
Pulmones hiperinsuflados
Neumomediastino, neumotórax.
LABORATORIO: AGA.
Acidosis metabólica inicial luego acidosis respiratoria con retención de C02 e hipoxemia
COMPLICACIONES.
Neumotórax, Neumomediastino.
Neumonitis química.
Atelectasia.
Sepsis.
Alteraciones metabólicas.
Convulsiones.
Coagulopatía.
Alteración en ECG.
Paro respiratorio.
Hipertensión pulmonar.
TRATAMIENTO.
MEDIDAS GENERALES.
Vía endovenosa.
Oxigenoterapia para mantener Pa02 sobre 70 mmHg.
Kinesioterapia respiratoria si RN está estable
Monitoreo y corrección de hipocalcemia, hipoglicemia y trastornos de coagulación.
Observación neurológica y tratamiento de convulsiones.
Sedación si se requiere.
Monitoreo y soporte de función cardiovascular, (línea arterial si es necesario).
MEDIDAS ESPECÍFICAS.
Reanimación en caso sea necesario
Lavado gástrico.
Tratamiento antibiótico previo toma de cultivos. Hay una incidencia significativamente
más alta de Bacteriemia en grupo SAM. (ver protocolo de Neumonía).
Monitoreo de Pa02 o Sa02 para detectar precozmente hipertensión pulmonar.
Manejo de hipertensión pulmonar persistente si se presenta.
Ventilación mecánica convencional si se requiere Fi02 > 80 % o C02 sobre 60 mmHg
sobre todo si pH es menor de 7,2. Se preconiza estrategia no agresiva de Ventilación
Mecánica permitiendo Fi02 hasta 100 % siempre que no se deterioren pH ni pC02.
LIC. ELDA DE LA CRUZ MIRAVAL
ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.
El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolo
capilar asociado a la aspiración de meconio.
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de meconio en la tráquea.
Alteración de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal.
Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, disminución de la oxigenación,
efectos nocivos en la suministración de oxígeno y/o necesidades de cuidado.
Riesgo de infección relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo, invasión de
la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal) y/o irritación de la membrana alveolo
capilar asociado a la aspiración de meconio.
INTERVENCIÓN.
En la intervención es necesario realizar por parte de enfermería acciones dependientes e
independientes.
EVALUACIÓN.
El pronóstico de estos pacientes está en dependencia de la prevención y los cuidados oportunos
del sufrimiento fetal y de las complicaciones que puede traer consigo la broncoaspiración de
meconio. Si hay neumotórax, el pronóstico es reservado y, si el niño desarrolla hipertensión
pulmonar, neumonía y/o hemorragia pulmonar asociada a la aspiración meco-nial, la mortalidad
es elevada, alrededor de 50 %. Los neonatos que requieren ventilación mecánica prolongada
tienen un gran riesgo de infestarse y presentar displasia broncopulmonar.
PRONOSTICO.
Las expectativas consisten en que:
Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontáneas.
Restablezca el patrón respiratorio y presente respiraciones enérgicas al destete y
elimine la presencia de aire extraalveolar.
Logre limpieza de las vías aéreas y elimine el meconio del tracto respiratorio.
No presenta signos ni síntomas de complicación.
Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.
Presente oxigenación de los tejidos adecuada y alcance saturaciones entre 85 y 95 %.
No presenta signos ni síntomas de infección.
No presenta lesiones en la piel.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA
HIALINA.
DEFINICIÓN.
La enfermedad de membrana hialina o síndrome de dificultad respiratoria idiopática (SDRI), es
un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y
particularmente del prematuro ya que está asociado a una inmadurez pulmonar.
ETIOLOGÍA.
Déficit de producción o liberación de surfactante hacía el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.
FISIOPATOLOGÍA.
La EMH es causada por un déficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto
disminuir la tensión superficial de los alvéolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia
progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habrá insuficiencia
ventilatoria con hipercapnia. A estos cambios fisiopatológicos se agregará edema pulmonar
intersticial que puede acompañarse de grados variables de hipertensión pulmonar.
ALTERACIONES FUNCIONALES
Disminución de la capacidad funcional residual.
Alteración de la relación ventilación perfusión.
Disminución de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad (menor de 34 semanas).
Asfixia perinatal
Hijo de madre diabética
Sexo masculino
Antecedente de enfermedad de membrana hialina.
Cesárea sin trabajo de parto.
Eritroblastosis fetal
Segundo gemelar
Hemorragia materna.
CUADRO CLÍNICO.
Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las
primeras 6 horas de vida, y se incrementa entre las 24-72 horas. Máxima mortalidad a
las 60 horas de vida. Resolución entre 3-5° día de nacimiento.
TEST DE SILVERMAN
ANDERSEN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
OBJETIVOS:
Brindar cuidados de enfermería en forma precoz, oportuna y óptima de acuerdo a los
trastornos fisiopatológicos.
Detectar precozmente los riesgos potenciales de la membrana hialina.
Reforzar la educación para la salud a los familiares con niños que han padecido
membrana hialina.
EVALUACIÓN.
El pronóstico en estos pacientes está en dependencia de las condiciones del nacimiento, de la
edad gestacional, del peso y de la calidad de los cuidados asistenciales. La mortalidad se produce,
fundamentalmente, por las complicaciones que presentan debido a la prolongación de la
ventilación, principalmente los recién nacidos más inmaduros.
La enfermedad de la membrana hialina es la primera causa de mortalidad del prematuro en
Cuba, a pesar de que la ventilación, la utilización de corticoides maternos y el empleo de
surfactante exógeno han aumentado la supervivencia en estos casos.
PRONOSTICO.
Las expectativas consisten en que:
Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontáneas.
Restablezca el patrón respiratorio y presente respiraciones enérgicas al destete.
Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario.
Mejore el gasto cardíaco al cierre del conducto arterioso.
Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC.
No presente signos ni síntomas de complicación.
Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.
Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, logre buena
oxigenación de los tejidos y mantenga saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %.
No presente signos ni síntomas de infección.
UNIDAD III
COMPLICACIONES METABOLICAS
MAS FRECUENTS
1. HIPOGLICEMIA NEONATAL.
La hipoglucemia sigue siendo un problema clínico en el que persisten las controversias sobre la
definición, importancia clínica y el manejo clínico más óptimo. Es importante adelantarse a la
aparición del problema y debe evaluarse a todos los recién nacidos con riesgo de desarrollarla,
es fácil de detectar y tratar y puede ocurrir en recién nacidos sin sintomatología clínica aparente.
La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Los estudios del
metabolismo cerebral en niños han mostrado que los cerebros inmaduros utilizan la glucosa a
un ritmo superior. El metabolismo cerebral supone un 60-80 % del consumo diario de glucosa
total. Se puede establecer que el equilibrio metabólico se altera cuando hay un aporte
insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo exagerado para
una producción normal o incluso elevada de glucosa. En estas situaciones se puede producir
hipoglucemia.
INCIDENCIA.
La incidencia de hipoglucemia en el periodo neonatal es mayor que a otras edades pediátricas,
especialmente en los recién nacidos prematuros o pequeños para edad gestacional.
DEFINICIÓN.
La definición de hipoglucemia y el establecimiento de un valor límite bajo de glucemia de
seguridad para evitar secuelas neurológicas ha sido y es discutido. En la actualidad a la vista de
datos de seguimiento neurológico, metabólico y estadístico, es recomendable el mantener los
niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a todas las edades.
No todos los autores están de acuerdo en los niveles de seguridad de la glucemia para conseguir
que no haya repercusiones a nivel cerebral, hay autores que consideran que para todos los
grupos de edad el límite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6 mmol/L).
Recientes estudios encontraron que se producían respuestas adrenérgicas e incremento del flujo
cerebral con concentraciones de glucosa menores de 45 mg/dl (2,5 mmol/L), aunque estos
recién nacidos no tenían signos clínicos de hipoglucemia. De forma general la meta ha de ser
conseguir mantener los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) en el primer
día de vida y por encima de 45-50 mg/dl (2,5-2,8 mmol/L) posteriormente.
ETIOLOGÍA, MECANISMOS Y
GRUPOS DE RIESGO
La etiología más frecuente de hipoglucemia en el recién nacido está de manera general asociada
a incremento de la utilización de glucosa, a un aporte inadecuado de glucosa endógeno o exógeno
o a una combinación de ambos. (Tabla I, II):
a) Hiperinsulinismo transitorio
Una de las causas frecuentes de hipoglucemia en el recién nacido ligada a hiperinsulinismo fetal
es el hijo de madre diabética mal controlada. En estos niños la hipoglucemia frecuentemente se
produce a las 4-6 horas después del nacimiento, aunque la existencia de otras complicaciones
asociadas puede modificar el momento de la aparición de la hipoglucemia.
Estos niños tienen una producción incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad
aumentada de las células beta del páncreas a la glucosa; que persiste durante varios días después
del parto.
LIC. ELDA DE LA CRUZ MIRAVAL
ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
Se observa en este grupo de niños una mayor incidencia de distrés respiratorio por una
disminución en la producción de surfactante, probablemente por un retraso en la maduración
pulmonar inducida por el hiperinsulinismo y una mayor incidencia de malformaciones
congénitas en probable relación con la alteración materna del metabolismo del glucosa en las
primeras semanas de gestación y alteraciones en la organogénesis.
Pretérminos
Retraso de crecimiento intrauterino
Ayuno prolongado
Estrés Perinatal: Asfixia; Hipotermia; Sepsis; Shock
Policitemia
Exanguinotransfusión
Insuficiencia adrenal
Deficiencia hipotalámica yo hipopituitaria
Deficiencia de glucagón
Defectos en el metabolismo de los hidratos de carbono: Glucogenosis;
intolerancia hereditaria a la fructosa; galactosemia
b) Hiperinsulinismo persistente
Alteraciones primarias de las células beta del páncreas: puede provocar un hiperinsulinismo
neonatal persistente (adenoma de células beta, hiperplasia de células beta). En los primeros días
de vida es indistinguible del hiperinsulinismo de los hijos de madre diabética, pero la
persistencia de la hipoglucemia a partir del 3-5 días sugiere una forma de este tipo. En un 30-
40% de los casos se han detectado mutaciones ligadas SUR1 y KIR6.2; que provocan alteraciones
de los canales del calcio a nivel celular y una alteración en la secreción de insulina.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se confirma por un nivel de glucosa en sangre determinada en laboratorio
inferior a 45 mg/dl (< 2,5 mmol/L) en el momento de aparición de los síntomas.
Algunos recién nacidos toleran bien las concentraciones de glucosa sin ningún síntoma clínico.
Es un hecho conocido que la hipoglucemia sintomática mantenida o recurrente conduce a una
lesión neurológica permanente de diferente grado. Controles seriados de glucosa deben
realizarse en todos los recién nacidos que tengan síntomas que puedan estar relacionado con la
hipoglucemia y a todos los recién nacidos con riesgo conocido de hipoglucemia.
De forma general en todos los grupos con riesgo de desarrollar hipoglucemia (tabla nº II) debe
realizarse medición de glucosa en la primera hora de vida y posteriormente cada 2 horas en las
primeras 8 horas de vida y cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de vida.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA
HIPOGLUCEMIA
La anticipación y prevención es esencial en el manejo de la hipoglucemia. En los recién nacidos
que estén sanos pero que tienen riesgo de desarrollar hipoglucemia; se deben medir sus niveles
plasmáticos de glucosa en las dos primeras horas de vida. Y posteriormente establecer controles
periódicos de glucemia; por lo tanto, deben identificarse los grupos de riesgo (tabla nº2)
Debe iniciarse una alimentación precoz en las dos primeras horas de vida y establecerse
intervalos de alimentación cada 2-3 horas. El volumen de alimentación enteral administrado en
pretérminos y recién nacidos bajo peso para edad gestacional debe ser al menos de 80-100
ml/kg/día. (Figura nº 1).
I.-Hipoglucemia no sintomática
En los casos en que los niveles de glucosa estén por debajo de 45 mg/dl, pero no inferiores a 30
mg/dl, se puede valorar administrar glucosa al 5-10% (10ml/kg) por vía oral, repetir en 20-30
minutos el control de glucemia y si se normalizan los valores de glucosa, establecer tomas de
alimento cada 2-3 horas y controles de glucemia cada 1-2 hora después de la toma.
En el grupo que no tolera por vía oral o que los valores de glucemia sean inferiores a 30 mg/dl
debe emplearse la vía parenteral, administrando glucosa al 10 % en perfusión por vía
intravenosa (IV) a dosis de 6-8 mg/kg/min (figura N.ª 1) y tras la normalización de la glucemia
se introducirá progresivamente la alimentación enteral, realizándose controles periódicos de
glucemia. Muchas hipoglucemias se resuelven en dos o tres días.
II.-Hipoglucemia sintomática
Los niños que, pese a una adecuada alimentación oral, no mantienen los niveles de glucosa
normales (glucosa < 45% y tiene sintomatología clínica es necesario una corrección rápida de
los niveles de glucemia.
Se administrará glucosa en bolos a dosis de 2 ml/kg/IV de glucosa al 10% (200 mg/Kg/IV) (no
debe utilizarse glucosa a mayor concentración porque incrementa la secreción de insulina y se
produce hipoglucemia de rebote). Si tiene convulsiones se administrará en bolos intravenoso a
4 ml/kg de glucosa al 10 % (400 mg/kg/IV). Tras la corrección rápida de la glucemia se
establecerá una pauta de mantenimiento de glucosa en perfusión continua a 6-8 mg/kg/min.
El glucagón puede utilizarse como medida temporal para mantener los niveles de hipoglucemia,
en aquellos niños que tengan unos adecuados depósitos de glucógeno. La dosis es de 0,1
mg/kg/IM (máximo 1.0 mg).
Solo es una medida temporal para movilizar glucosa durante 2-3 horas, en situación de urgencia
mientras no se le administra glucosa intravenosa y se inician otras terapéuticas y se ponen en
marcha el protocolo diagnóstico de formas de hipoglucemia persistente.
PRONÓSTICO
En general es bueno. El desarrollo intelectual es más pobre en los niños con hipoglucemia
sintomática particularmente en los recién nacidos bajo peso para edad gestacional y los hijos de
madre diabética. Una prevención de la aparición de crisis de hipoglucemia sobre todo en los
grupos de riesgo (pretérminos, bajo peso para edad gestacional, hijos de madre diabética, etc.) y
un control rápido de la misma cuando se produce disminuirá de manera importante el riesgo de
secuelas neurológicas y por lo tanto mejorará el pronóstico.
2. HIPOCALCEMIA
Se diagnostica hipocalcemia cuando existen cifras de calcio sérico total inferiores a 8 mg/dL en
recién nacidos a términos e inferiores a 7 mg/dL en prematuros. Esta diferencia se debe a que la
concentración de proteínas séricas es mayor en los primeros por lo que su calcio iónico puede
ser menor con cifras similares de calcio total. Cifras inferiores a 3 o 3,5 mg/dL de calcio iónico
se consideran como hipocalcemia.
ETIOLOGÍA.
Las causas de hipocalcemia se dividen en precoces y tardías según se muestra en los cuadros 1
y 2. Sin embargo, 2 de las causas de hipocalcemia son independientes de la edad del paciente:
1. Alteraciones Diabetes
maternos: Epilepsia
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de calcio o vitamina
D
2. Alteraciones Asfixia
neonatales: Prematuridad
Aumento transitorio de la
calcitonina
Hipoparatiroidismo transitorio
CUADRO CLÍNICO.
Los signos clínicos no son específicos, los que aparecen más comúnmente son:
Temblores.
Apneas.
Convulsiones.
Irritabilidad.
Letargo.
Succión débil.
Rechazo del alimento.
Disminución de la contractilidad cardíaca.
En el electrocardiograma, prolongación de intervalo QT.
Los espasmos carpopodálicos son raros en recién nacidos. La hipocalcemia puede ser
asintomática, por lo que en la práctica clínica es importante vigilar la calcemia en niños
con riesgo (prematuros, asfícticos, hijos de madre diabética, etcétera).
PREVENCIÓN.
Se administra gluconato de calcio al 10 % a razón de 1 a 2 mL/kg/día para prevenir la
hipocalcemia en los neonatos con riesgo. Puede ser administrado por vía oral o intravenosa,
aunque no se conoce con certeza si es útil administrar calcio por vía i.v. a los recién nacidos con
riesgo de hipocalcemia.
TRATAMIENTO.
Hipocalcemia sintomática.
El gluconato de calcio al 10% contiene 9,4 mEq de Ca elemental por mililitro y puede ser
administrado por vía intravenosa u oral.
Hipocalcemia asintomática.
No existe todavía un acuerdo de si se debe tratar o no. Se recomienda suplemento de calcio si la
calcemia es inferior a:
- 6 mg/dL prematuro no grave
- 7 mg/dL prematuro grave
- 7 mg/dL recién nacido a término no grave
- 8 mg/dL recién nacido a término grave
Se ajusta la dosis de forma tal que la calcemia se mantenga por encima de estas cifras.
límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción directa sea superior a 2 mg/dL o dure más
de una semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar
tres semanas o más) o más de dos semanas en el pretérmino.
DIAGNÓSTICO
Clínico
En toda ictericia patológica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el
momento de inicio de la ictericia (Tabla I).
El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse
en el LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la
presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico.
BILIRRUBINA BAILIRRUBINA
ZONAS DERMALES
PROMEDIO RANGO
6 4-8
9 5-12
I. Cabeza y cuello
II. Tronco a ombligo 12 7-17
III. Parte inferior de abdomen,
muslos y brazos.
IV. Codos y rodillas hasta
muñecas y tobillos. 15 11-18
V. Pies y manos incluyendo
planta de manos y pies.
15 > 18
Etiológico
El diagnóstico etiológico deberá basarse principalmente en los antecedentes, signos clínicos,
exámenes complementarios y el momento de la aparición de la ictericia (Tablas I II, IV)
TRATAMIENTO.
Criterios Para El Manejo.
Edad gestacional
Peso al nacer
Factores de riesgo para encefalopatías.
Nivel de bilirrubina según edad postnatal
Velocidad de incremento.
Presencia de hemolisis.
Preventivo:
Mamás con Rh (-) deben recibir inmunoglobulina específica en primeras 72 hrs
postnatal.
Estimular la lactancia materna en primeras horas de vida.
Evitar el ayuno prolongado en hospitalizados.
Realizar Grupo sanguíneo a todo RN.
Específico:
1. Fototerapia
2. Exanguíneo Transfusión.
TRATAMIENTO ETIOPATOGÉNICO
Aparte del tratamiento específico de la causa, son muy útiles una serie de medidas:
a) Fototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumínicas dan lugar
a la foto isomerización de la bilirrubina, con formación de foto bilirrubina o
lumibilirrubina más hidrosoluble.
MEDIDAS ESPECÍFICAS.
En las atresias de vías biliares y otras ictericias obstructivas, una vez establecido el diagnóstico
de seguridad, se debe intentar un rápido tratamiento quirúrgico a fin de minimizar el riesgo de
cirrosis. Los procedimientos quirúrgicos dependen de la existencia o no de una vía biliar
anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tratamientos, el trasplante hepático
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
es una opción terapéutica a tener en cuenta, especialmente en las formas de anomalías de vías
biliares intrahepáticas, cirrosis hepática, metabolopatías y enfermedad de Crigler Najjar.
Tratamiento complementario
Es fundamental mantener una hidratación satisfactoria, que si no se consigue por vía oral
obligará a instaurar una perfusión endovenosa.
La antibioterapia sólo se indicará cuando exista sospecha de infección. La corticoterapia se
considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz y predisponer a
las infecciones graves.
A fin de prevenir la aparición de ictericia nuclear es obligado procurar evitar los factores que
desplazan la bilirrubina de la albúmina, “rompen” la barrera hematoencefálica (hipertensión,
meningitis, deshidratación, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales
Indicación de exanguinotransfusión:
Isoinmunización ABO: según las curvas de evolución de la bilirrubina, sumando 2 puntos a la
bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real, no corregida.
Durante el ingreso
Hematocrito y bilirrubina cada 4 a 6 horas los primeros días de vida. Antes y después de cada
ET: hematocrito, bilirrubina y Coombs indirecto con titulación.
COMPLICACIONES
Aparte de las formas etiológicas que comportan una hepatopatía aguda o crónica y la
consecuente disfunción hepática, el riesgo más destacable de la ictericia neonatal es la aparición
de encefalopatía bilirrubínica en sus diferentes expresiones clínicas. La encefalopatía
bilirrubínica transitoria se caracteriza por hipotonía, con disminución transitoria de los reflejos
primitivos, trastornos de la deglución y disminución de la motilidad.
Los síntomas desaparecen sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar con
trastornos neuropsíquicos menores. La ictericia nuclear genuina suele aparecer entre el quinto
y el octavo día y se caracteriza por gran afectación del estado general, con apatía, vómitos,
edemas, trastornos graves de la deglución, globos oculares fijos, alteraciones importantes del
tono muscular, con tendencia al opistótonos, incluso convulsiones.
En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta
sintomatología puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje alto secuelas
neurológicas específicas de la ictericia nuclear (parálisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia,
sordera y displasia dental).
En las ictericias hemolíticas por isoinmunización Rh, en especial si han recibido transfusiones
intrauterinas, puede existir una anemia tardía hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran
utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) a la dosis de 200
U/Kg, por vía subcutánea, tres días a la semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El inicio
del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas de vida, cuando los
títulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente bajos y provocan poca hemólisis de los
hematíes Rh positivos propios del niño.
PROFILAXIS
Además de aplicar correctamente las medidas de prevención de las ictericias hemolíticas,
especialmente en la isoinmunización Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento en todas las
formas de ictericia tributarias del mismo, actualmente preocupa en los países occidentales la
reaparición de la temible y casi olvidada ictericia nuclear, a consecuencia del hecho de que cada
vez se dan de alta más precozmente los RN del Nido. Para evitar la aparición de estos casos puede
ser de utilidad la aplicación de las siguientes recomendaciones en el seguimiento de los RN tras
el alta del nido:
1- La valoración clínica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pediatra y no por la
familia.
2- Todos los RN dados de alta antes de las 48 horas de vida deben ser controlados por un
pediatra en el plazo de 2 ó 3 días.
3- Los RN con edades gestacionales de 37-38 semanas presentan mayor riesgo de
incrementos importantes de la bilirrubina que los de mayor edad gestacional.
4- Todos los RN dados de alta con bilirrubina >15 mg/dL (y por debajo de indicación de
fototerapia) deben ser citados para control clínico y analítico en el plazo de 24 horas.
Serán nuevamente citados a controles posteriores hasta que se compruebe que no existe
una tendencia ascendente en las cifras de bilirrubina.
5- En los RN a término dados de alta con bilirrubinas ≥18 mg/dL, si reciben alimentación
con LM, se puede considerar la sustitución temporal de la misma por fórmula “ad
libitum”, durante 24-72 horas, hasta comprobar la tendencia al descenso en las cifras de
bilirrubina practicadas cada 24 horas.
Al reanudar la LM se aconsejará control clínico por su pediatra antes de una semana.
6- Como alternativa al punto anterior se puede mantener la LM, siempre que no exista
hipogalactia (pérdida de peso exagerada), aumentando la frecuencia de las tomas (8-10
en 24 horas).
Si se confirma a las 24 horas la tendencia ascendente de la bilirrubina se seguirán las
recomendaciones anteriores.
7- No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.
8- La recomendación de colocar al RN ictérico en un lugar soleado o bien iluminado de la
casa sigue siendo válida.
9- Para mejor comprensión y cumplimiento por parte de la familia, así como a efectos de
tipo legal, se escribirán en el informe de alta del Nido los controles clínicos y analíticos
recomendados.
10- Una tercera parte de los RN sanos alimentados con LM tendrán una ictericia
persistente al cabo de dos semanas.
FOTOTERAPIA.
La fototerapia es una técnica empleada en la unidad de neonatología para disminuir los niveles
de bilirrubina en el recién nacido y para la cual la enfermera responsable debe de conocer los
cuidados que debe prestar al recién nacido sometido a ella así como las posibles
contraindicaciones y complicaciones derivadas de la misma. Es una técnica sencilla consistente
en la colocación de una luz a una distancia de 30-40 cm de la superficie corporal desnuda del
recién nacido previa colocación de gafas radiopacas y eliminación de cualquier crema o loción
de la piel.
Apoyaremos psicológicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recién nacido
así los orientaremos en los cuidados generales del recién nacido con fototerapia.
Debemos fomentar la lactancia materna y proporcionar a la madre la oportunidad de la
permanencia con el recién nacido para llevarla a cabo.
INTRODUCCIÓN.
La fototerapia es una medida terapéutica en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta,
especialmente en aquellos casos en que la causa no es una hemólisis grave (incompatibilidad de
RH o de sub. grupo). Consiste en el uso terapéutico de la luz y se empleará incluso cuando se
utilicen otros procedimientos como la exanguinotransfusión.
También es útil como profilaxis de la hiperbilirrubinemia en el RN pretérmino
TIPOS:
- Fototerapia simple continua: la fototerapia permanece encendida las 24h del día.
- Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la
fototerapia encendida y 4h con ella apagada.
- Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias
respectivamente.
OBJETIVOS.
Disminuir la bilirrubina mediante foto-oxidación a nivel de piel, para ser excretada por la bilis,
deposiciones y orina.
MATERIAL.
Recursos humanos:
Médico.
Personal de enfermería.
Auxiliar de enfermería.
Recursos materiales
Equipo de fototerapia.
Gafas protectoras
Esparadrapo
Papel de aluminio
Gasas.
Incubadora
Pulsioxímetro
MÉTODO
Procedimiento
Comprobar el equipo antes de su uso.
La lámpara debe colocarse lo más cerca posible del recién nacido, a unos 30-40 cm y
nunca a más de 50cm porque pierde su efecto.
Desnudar al RN para mantener la máxima superficie corporal expuesta.
Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas nasales
para evitar asfixias y evitar que se presionen los párpados ,se utilizan para que la luz
excesiva no les provoque daños retinianos.
Proteger el cordón umbilical por si se quiere conservar la vía para exanguinotransfusión.
Proteger el pulsioxímetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados erróneos
de medición.
Los RN de mayor riesgo de rebote post fototerapia que requieren tratamiento son:
RN prematuro
RN con hemólisis en curso; test de Coombs directo positivo
RN tratados antes de 72 horas de edad.
COMPLICACIONES:
La complicación clínica más significativa de la fototerapia es el síndrome del bebé
bronceado, una decoloración grisácea marrón de la piel que ocurre exclusivamente en
RN con ictericia colestásica. El síndrome del bebe bronceado, como se cree, ocurre
cuando los fotoproductos de porphyrins, sobre todo el cobre porphyrins, se acumulan en
la piel, y su secreción es perjudicada por la colestasis. Se recomienda suspender la
fototerapia porque no se tiene la seguridad de que el pigmento responsable de la
coloración no sea tóxico.
La fototerapia puede dañar la membrana de glóbulos rojos, aumentando su sensibilidad
a peroxidation lipídica y hemólisis.
Los efectos colaterales de la fototerapia podrían contribuir a la patogénesis de
desórdenes comunes en RN de muy bajo peso de nacimiento, incluyendo: displasia
broncopulmonar, retinopatía de la prematuridad y enterocolitis necrotizante.
La fototerapia ha sido asociada con evidencia de ductus arteriosus e íleo en RN de muy
bajo peso de nacimiento.
Diarrea acuosa y producirse un aumento de las pérdidas de agua fecal.
En RN prematuros tratados con fototerapia se observa una disminución de la
concentración de calcio.
Lesión retiniana.
Las complicaciones del antifaz incluyen apnea (antifaces desplazados que obstruyen las
narices), irritación, abrasión de la córnea, conductos lacrimales bloqueados, y
conjuntivitis.
No existe evidencia de toxicidad en el tratamiento, pero si debe vigilarse la aparición de
posibles efectos secundarios derivados de este como:
- Conjuntivitis
Quemaduras
Deshidratación
- Hipocalcemia.
CONCLUSIÓN.
El cuidado apropiado de enfermería realza la eficacia de la fototerapia y minimiza las
complicaciones derivadas de la misma.
Los cuidados responsables incluyen la aseguración de la entrega de irradiación eficaz, el
maximizar la exposición de la piel, proveer protección ocular y cuidado ocular, cuidado de la piel,
monitorización de la termorregulación, mantenimiento de la hidratación adecuada, promoción
de la eliminación y apoyar a la interacción materno-infantil.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
1.- Alto riesgo de lesión neurológica: kerníctero en relación con los niveles elevados de
bilirrubina.
Observar los niveles de ictericia verificar si hay progresión.
Monitorización de los resultados de bilirrubina
Cumplir con las prescripciones médicas Pre-escritas
Observar precozmente signos de alarma: irritabilidad, apatía, succión débil o hipotonía
2 - Alto riesgo de lesión ocular relacionado A la continua exposición a la luz
cubrir los ojos del niño con parches de color negro mientras está Bajo la luz de la foto
terapia.
determinar con el pediatra si la foto terapia va ser continuo o intermitente.
Vigilar los ojos en busca de enrojecimiento o secreción
Cambiar los parches en cada tumo.
3.- Alto riesgo de hipertermia, hipotermia Y deshidratación a causa del tratamiento.
Mantener la temperatura corporal De 36.5 a 37 °C.
Control y registro de temperatura cada 4 hrs. en niños pequeños instalar servo-control
y cubierta plástica estéril.
Proporcionar líquidos según requerido por vía oral.
4.- Alteración del patrón de alimentación Relacionada a la fototerapia.
Control de balance hídrico.
Vigilar la reacción foto química de la piel: eritema-tóxico rasa resequedad.
Cambiar la posición cada dos hrs.
Evaluar la succión y asegurar la Ingesta de líquidos por vía oral ó Endovenosa según
prescripción.
Registrar el número y consistencia de las deposiciones, administrar supositorio de glicerina si
está indicada.
LACTANCIA MATERNA.
La leche materna ha sido definida como un fluido bioactivo, que permite a los niños así
alimentados tener menor riesgo de contraer enfermedades infecciosas y presentar menor
incidencia y severidad de éstas. La leche humana contiene una variedad de elementos
inmunológicos que destruyen bacterias, virus y parásitos. Esta propiedad es más relevante en
países en desarrollo con elevadas cifras de morbimortalidad infantil por enfermedades
diarreicas u otras infecciones. La leche humana, además de dar inmunidad pasiva al niño, acelera
la maduración de sus órganos y sistema inmunológico
La producción puede continuar aumentando hasta 1 000 ó 1 200 ml por día. Un niño sano de
cuatro meses de edad, de peso promedio y que crece normalmente, si se alimenta al pecho
exclusivamente, recibirá de 700 a 850 ml de leche materna en un período de 24 horas. Al
considerar que los bebés pueden comer tanto cuanto deseen, siempre tendrán suficiente leche.
Esta es probablemente la única oportunidad en la vida en que una persona puede comer tanto
cuanto desee y siempre que lo desee.
Un litro de leche materna produce cerca de 750 kcal. La leche de vaca suministra más o menos
tres veces más proteína y cuatro veces más calcio, pero tan sólo alrededor de 60 por ciento de
los carbohidratos presentes en la leche materna humana (véase el Cuadro 7).
CUADRO 7
CALOSTRO
El calostro es el líquido amarillo o color paja que producen los pechos en los días posteriores al
nacimiento del bebé. El calostro es altamente nutritivo y rico en propiedades anti infecciosas.
Podría decirse que las células vivas, inmunoglobulinas y anticuerpos del calostro constituyen la
primera inmunización para el niño.
En casi todas las sociedades, el calostro se considera distinto de la leche materna debido a su
color y a su consistencia cremosa, pero no siempre se reconoce el enorme valor para el niño. En
muchas partes del mundo las madres no lactan el calostro a sus bebés; esperan hasta que los
pechos secreten la leche blanca. Algunas madres (y abuelas) creen que en los primeros días
después del parto el niño recién nacido debe recibir otros líquidos o alimentos, por ejemplo, té
en la India, jamus (pociones medicinales tradicionales) en Indonesia y agua con azúcar o glucosa
en muchos hospitales occidentales. CÓMO SE PRODUCE LA LECHE MATERNA
La leche en los pechos se produce en un gran número de estructuras tipo bolsas denominadas
los alvéolos y luego los canales lácteos la llevan al pezón. El pezón tiene nervios y es sensible al
estímulo. Alrededor del pezón existe un área circular pigmentada que se denomina la areola,
debajo de la cual se encuentran las glándulas que producen aceite para mantener sanos la
superficie del pezón y la areola. La producción de leche es influenciada por hormonas, en
particular la prolactina y la Oxitocina, y por reflejos.
1. Mito: La leche materna varía de una persona a otra. Existe una creencia ampliamente
sostenida que la composición de la leche materna varía mucho. Esto no es así. La leche
materna humana tiene una composición casi constante.
2. Mito: La leche en un pecho es distinta de la leche del otro pecho. En contra de algunas
creencias, la leche de ambos pechos tiene la misma composición.
3. Mito: La leche materna se fermenta en los pechos con el calor. Cuando la leche materna
se encuentra en los pechos está perfectamente a salvo.
4. Mito: La leche materna se puede dañar en los pechos. Como no se fermenta en los
pechos, la leche materna no se daña de ninguna otra manera.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
La succión del pezón por el niño estimula la glándula pituitaria anterior en el cerebro para
producir prolactina, que influye sobre los alvéolos para secretar leche. Este mecanismo algunas
veces se denomina «reflejo de secreción de leche».
La succión también estimula a la glándula pituitaria posterior para liberar en la sangre la
hormona Oxitocina. Ésta se desplaza a los pechos y causa contracciones en los alvéolos y los
canales para permitir la salida de la leche. Este efecto de la Oxitocina con frecuencia se llama
«reflejo de descarga».
La Oxitocina también tiene otra acción estimulante sobre el músculo uterino para que se
contraiga inmediatamente después del parto. Estas contracciones uterinas sirven para reducir
la hemorragia. También ayudan a devolver el tono muscular, eliminan el aspecto de embarazo y
brindan de nuevo a la madre la forma que no había observado durante tanto tiempo.
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA.
Lactancia materna eficaz. Estado en el que la madre, bebé y familia poseen habilidad y
satisfacción en el proceso de la lactancia, se evidencia cuando el lactante queda satisfecho
después de la toma y existe ganancia de peso adecuada.
Lactancia materna ineficaz. Estado en que la madre o hijo experimentan insatisfacción
o dificultad con el proceso de la lactancia materna, por tanto, el proceso de la lactancia
no es satisfactorio, o no existe aporte suficiente de leche, ya sea real o subjetivo, existe
incapacidad del lactante para mamar correctamente, hay dolor en los pezones, lactante
con ingesta o llenado insuficiente, evidente o probable.
En cualquier posición las reglas básicas son iguales. La enfermera tiene la tarea de brindar
educación sanitaria a la madre y familiares sobre la técnica de la lactancia materna, explicarle
las ventajas e importancia que proporciona para la madre y para el RN la lactancia materna
exclusiva.
1. Tener una política escrita sobre la lactancia, que se comunique de rutina a todo el personal
responsable del cuidado de la salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud en las técnicas necesarias para llevar a cabo esta
política.
3. Informar a todas las mujeres embarazadas sobre los beneficios y sobre el manejo de la
lactancia.
4. Ayudar a las madres a iniciar a amamantar a la media hora del nacimiento.
5. Mostrar a las madres cómo se amamanta y cómo se mantiene la lactación aunque estén
separadas de sus niños.
6. No suministrar a los recién nacidos alimentos o bebidas diferentes a la leche materna, a
menos que los indique el médico.
7. Practicar alojamiento conjunto - permitir que las madres y los niños permanezcan en la
misma habitación - durante 24 horas al día.
8. Alentar a que se practique la lactancia de acuerdo con la demanda.
9. No suministrar tetas artificiales o chupetes (también llamados chupetes o
tranquilizadores) a aquellos niños que se están amamantando.
10. Promover la conformación de grupos de apoyo a la lactancia y referirles a las madres
cuando salgan del hospital o servicio de salud.
RECOMENDACIONES GENERALES.
1. Baño general diario. Durante el baño realice palpación de sus senos y verifique que estén
blandos, sin nódulos o tumoraciones (acumulación de leche)-
2. Lavado de manos antes de lactar al niño.
3. El niño debe estar limpio y seco para ser alimentado.
4. Mantenga al niño descubierto (libre de cobertores) mientras lo lacta, para evitar que se
duerma. Lo anterior permite contacto libre y estrecho con su madre. Evite mover el niño
bruscamente para no correr el riesgo de vómito.
5. Adopte la posición más cómoda, ya sea sentada o acostada con la espalda bien apoyada.
6. No se debe lavar la mama, antes ni después de dar de comer al niño, pezón antes y
después de amamantar al niño.
7. Haga extracción de una pequeña cantidad de leche y aplique en el pezón antes y después
de amamantar al niño.
8. La humedad favorece la proliferación bacteriana (infecciones) y formación de fisuras,
por tanto, después de amamantar airee los senos durante el mayor tiempo posible.
9. Si durante los primeros días de lactancia presenta fisuras y dolor en los pezones no la
suspenda, trátelos con leche materna y utilice la técnica correcta de amamantamiento.
Consulte a un grupo de apoyo comunitario o a una institución de salud.
10. Para mantener la producción y secreción de leche, recomiende a la madre dar a libre
demanda, estar tranquila, feliz y descansar mientras su hijo duerme.
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11. Coloque al niño de tal forma que sus bracitos no interfieran entre la boca y el seno, el
contacto con el seno materno debe ser estrecho.
12. Mientras en niño amamanta, su cuerpo debe estar frente al de la madre sin que tenga
que extender o girar la cabeza para comer.
13. Coloque al niño en el seno hasta que lo desocupe y páselo al otro seno. En la próxima
toma inicie con el último seno que ofreció en la toma anterior.
14. Cuando la lactancia es exclusiva y a libre demanda, el niño no necesita recibir agua ni
jugos. La leche materna suple las necesidades nutricionales y de líquidos en el niño.
15. Durante los tres primeros meses de lactancia evite cualquier ejercicio fatigante.
POSICIONES
Permita que la madre se siente de tal manera que esté tranquila, cómoda y pueda relajarse.
Utilice un banquito o cualquier otro objeto que le permita mantener los pies elevados y
apoyados. Recuerde que en cualquier posición el bebé aproximarse al seno y no la madre
agacharse hacia el niño. Estas diferentes posiciones sirven para vaciar diferentes sectores de las
mamas y para evitar pezones doloridos, grietas y retenciones lácteas, ya que por lo general, hacia
donde apunta la encía inferior o el mentón del bebé es donde se está vaciando mejor la glándula
y adonde apunta la encía superior es donde salen las grietas.
POSICION ACOSTADA: Si la madre está acostada en decúbito lateral, utilice almohadas que le
den apoyo a la espalda, disminuyendo así las tensiones que puedan afectar
la lactancia, también coloque almohadas entre las rodillas o cobijas para
elevar el cuerpo del bebé. (foto 14).
ACOSTADA ENCIMA DE MAMÁ: esta posición es cómoda cuando el bebé tiene cólicos y es
también cuando es más grandecito-a.
GEMELOS: Posturas panza con panza, uno panza y uno costillas, de pie.
Cuando el bebé se desprende del pecho, el pezón tiene una forma larga y redonda y no
deforme como por ejemplo una barra de labios.
1. Grietas en los pezones. Cuando el agarre es inadecuado el bebé succionará el pezón (en
lugar succionar también la areola) y esa presión puede llegar a causar grietas en los
pezones. Si esto no se trata puede llevar a que la madre tenga candidiasis de pezones.
Diagnóstico de enfermería
El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes:
Lactancia materna ineficaz relacionada con: déficit de conocimientos o habilidad,
anomalías en el pezón, ansiedad, creencias erróneas sobre la lactancia materna,
dificultades en la succión y deglución, problemas de salud de la madre, del recién nacido
o prematuridad.
Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente, ganancia de peso
diaria, satisfacción del niño mediante el sueño.
Alteración del patrón del sueño relacionada con cólicos del lactante.
Intervención
En cualquier posición las reglas básicas son las mismas, el personal de enfermería tiene
como tarea enseñar a la madre cómo se realiza la técnica adecuada para lactar a su bebé
y brindar educación sanitaria a la madre y familiares sobre los cuidados de los pechos y
valorar la satisfacción del niño.
Técnica para la lactancia materna
La técnica de la lactancia materna consta de los pasos siguientes:
Lavarse las manos siempre antes de amamantar.
La madre se debe colocar en una posición cómoda y estar tranquila y relajada.
Tener una buena higiene en los senos antes de lactar, asearse con agua hervida (esto se
recomienda en el caso del neonato ingresado).
Verificar que el neonato tenga el pañal seco y limpio.
Colocarse al niño cerca de los pechos y cerciorarse que esté despierto.
En todas las posiciones, es necesario tener control de la cabeza del niño para mantenerlo
pegado al pecho y evitar que haga tracción del pezón.
Tomar el pecho con los 4 dedos por abajo y el pulgar por arriba, en forma de "C", no con
los dedos en tijera.
Acercar el neonato al pecho, no el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda.
Se puede humectar el pezón con leche materna para atraer la atención del recién nacido
y para proteger la piel del pezón antes de introducirlo en la boca.
Tocar con el pezón el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente la boca,
estimulando el reflejo de búsqueda y succión.
Cerciorarse que el pezón y la areola quede dentro de la boca del neonato y que no se
obstruyan las fosas nasales.
Dejar que succione de 10 a 15 min en cada mama, comenzando por el seno de la última
mamada.
Si la madre siente dolor, retirarlo o intentarlo otra vez.
Para retirar al neonato del pecho se debe introducir el dedo índice entre las encías,
sujetándolas para que no muerda el pezón.
Para asegurar un buen amamantamiento se debe escuchar la succión del niño, sentir la
bajada de la leche o el descongestionamiento de las mamas después de mamar. La mejor
Evaluación De Enfermería.
Se dice que una lactancia materna es eficaz cuando la madre, el bebé y la familia poseen
satisfacción en el desarrollo de ese proceso, se evidencia por parte del lactante cuando queda
satisfecho después de cada toma, duerme aproximadamente de 3 a 4 h y existe una ganancia de
peso adecuada de 20-30 g por día los primeros meses y se desarrolla en un ambiente favorable
de amor y calor. Por parte de la madre brinda una lactancia correcta, evita la congestión en lo
pechos, que se hace dolorosa, por lo que se recomienda que una vez terminado el acto de lactar
y si aún los senos tienen leche debe extraerse y guardarla con todas las medidas de conservación,
además, le crea una satisfacción emocional y una experiencia de afecto en la relación madre-hijo.
SEPSIS NEONATAL
DEFINICION.
Sospecha clínica de infección y evidencia de respuesta sistémica (taquicardia, taquipnea,
hipertermia o hipotermia, etc.)
ETIOLOGIA.
La etiología varía de un servicio a otro. Los principales gérmenes en nuestro medio son: Gram
negativos (Klebsiella, Enterobacter y Echericha Coli) y Gram positivos (Estafilococo coagulosa
positivo, estafilococo epidermis y Estreptococo). Es importante recordar las infecciones a
salmonella y listeria. En un 30% de casos de Sepsis neonatal se presenta meningoencefalitis,
especialmente en las de inicio precoz.
FACTORES DE RIESGO.
A) MATERNOS.
RPM > 18 horas.
Fiebre materna.
Expulsivo prolongado y/o instrumentado.
Parto séptico.
Taquicardia fetal inexplicable.
Líquido amniótico meconial maloliente,
espeso o purulento.
Control prenatal inadecuado.
Trabajo de parto prematuro.
Trabajo de parto prolongado (mayor de
12 hrs.)
Corioamnionitis. Infecciones maternas (Ej. Infección urinaria)
Más de 6 tactos durante el trabajo de parto.
B) NEONATALES.
• Prematuros o de bajo peso.
• Dificultad respiratoria.
• Apgar < 3 con maniobras de reanimación
• Malformaciones congénitas (Ej. mielo meningocele).
• Sexo masculino.
• Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).
C) NOSOCOMIALES.
Hacinamiento.
Hospitalización prolongada
SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Los signos y síntomas que presenta el neonato son variados e inespecíficos. Los más frecuentes
son:
Hipotermia (T° rectal < 35° C) o hipertermia (T° rectal >37.5°C)
Letargia (hipo actividad), irritabilidad, convulsiones y cambios en el tono muscular.
La piel presenta pobre perfusión periférica, cianosis, palidez, petequias, rash, moteado,
escleroderma e ictericia.
Succión pobre, mala tolerancia oral, presencia de vómitos, distensión abdominal con o
sin patrón de asas intestinales visibles, diarrea, hígado y bazo palpables.
Signos pulmonares: Taquipnea, síndrome de dificultad respiratoria, apnea.
Alteraciones metabólicas: Hipoglicemia, hiperglicemia y acidosis metabólica.
Taquicardia, hipotensión.
DIAGNOSTICO.
Antecedentes de factores de riesgo perinatales (en las de inicio precoz).
Cuadro clínico.
Exámenes auxiliares:
EXÁMENES AUXILIARES.
A) HEMATOLOGÍA.
Leucocitosis > 25, 000/mm3.
Leucopenia < 5000(mm3.
Neutropenia absoluta > 1500/mm3.
Relación abastonados/total neutrófilos (A/T) > 0.2.
Desviación izquierda (DI) absoluta = abastonados > 500.
Vacuolización de neutrófilos.
Granulaciones tóxicas.
Velocidad de sedimentación > 10 mm/hr. para el RN > 24 hrs.
Plaquetopenia < 100,000.
B) BIOQUÍMICA.
Bilirrubinas : Indirecta elevada
: Directa > 2mg/día
Glucosa : Hipoglicemia, Hiperglicemia.
Proteína C Reactiva : >0.8mg/100 día.
TRATAMIENTO.
TERAPIA DE SOPORTE.
Incubadora: mantener T° corporal en 36° 5C.
Oxigenoterapia condicional: Ej. Convulsiones, hipotermia.
Reposo gástrico Condicionales de: Distensión abdominal, vómitos, convulsiones.
Mantener equilibrio hidroelectrolítico y acido básico
Prevenir hipoglicemia
Control FV (Frecuencia según condición de) paciente).
Balance hídrico (condicional).
ANTIBIOTICOTERAPIA.
Debe cubrir los espectros de gran negativos y grandes positivos, (ver cuadro) Duración del
tratamiento: Depende de la severidad del cuadro clínico nunca menor de 7 días.
CONVULSIONES.
Tratarlas con:
Fenobarbital: 20 mg/kg IM lento en 10 a 15 minutos
Dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/día cada 12 a 24 hrs.
TERAPIA INMUNOLÓGICA. (Disponible en nuestro medio)
Transfusión de sangre completa y/o plasma.
Exanguíneo transfusión (practicar sólo en sepsis severas que no responden la terapia
convencional).
Otros de acuerdo a resultados de cultivos.
COMPLICACIONES.
Shock séptico
Falla multiorgánica
Meningoencefalitis
Enterocolitis necrotizante.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
OBJETIVOS:
Evitar la transmisión de la infección en la sala de recién nacidos.
Proporcionar las medidas para conservar la temperatura del lactante dentro de límites
normales.
Satisfacer las necesidades nutricionales del lactante para cubrir sus necesidades
calóricas.
DIAGNÓSTICO:
Alto riesgo de complicación de la infección relacionada con sus efectos generales:
meningitis, choque, coagulación intra vascular diseminada, insuficiencia cardiaca
congestiva, apnea, ictericia.
Hipotermia relacionada con la inestabilidad de los mecanismos de control de
temperatura y el estrés de la infección.
Alteración del estado nutricional relacionada con el proceso infeccioso.
ACTIVIDADES:
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
RESULTADOS:
Ausencia de complicaciones en el neonato.
La temperatura del niño se conserva estable.
El lactante conserva su estado nutricional.
PALADAR HENDIDO:
Paladar hendido se produce cuando el paladar no se cierra completamente, dejando una
abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a
cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal de la boca (paladar duro)
hasta la garganta (paladar blando). A menudo la hendidura también incluye el labio. El paladar
hendido no es tan perceptible como el labio leporino porque está dentro de la boca. Puede ser la
única anomalía del niño, o puede estar asociado con el labio leporino u otros síndromes. En
muchos casos, otros miembros de la familia han tenido también el paladar hendido al nacer.
LABIO LEPORINO:
El labio leporino es una deformación en la que el labio no se forma completamente durante el
desarrollo fetal. El grado del labio leporino puede variar enormemente, desde leve (corte del
labio) hasta severo (gran abertura desde el labio hasta la nariz). Como padre o madre, puede ser
muy estresante acostumbrarse a la deformación evidente de la cara, ya que puede ser muy
notoria.
Se le dan diferentes nombres al labio leporino según su ubicación y el grado de implicación del
labio. Una hendidura en un lado del labio que no se extiende hasta la nariz se denomina unilateral
incompleta. Una hendidura en un lado del labio que se extiende hasta la nariz se denomina
unilateral completa. Una hendidura que afecta a ambos lados del labio y se extiende hasta y
afecta a la nariz se denomina bilateral completa.
Un bebé puede sufrir de labio leporino o de paladar hendido, o de ambos al mismo tiempo. El
grado de deformación del labio leporino y del paladar hendido puede variar enormemente. El
problema inmediato más común asociado con estas anomalías es la alimentación del bebé.
CAUSAS.
La causa exacta del labio leporino y del paladar hendido no se conoce completamente. El labio
leporino o el paladar hendido, o ambos son causados por múltiples genes heredados de ambos
padres, así como también factores ambientales que los científicos todavía no comprenden
totalmente. Cuando una combinación de genes y factores ambientales causa una condición, la
herencia se denomina "multifactorial" (muchos factores contribuyen a la causa). Puesto que
están implicados los genes, las probabilidades de que se vuelva a presentar un labio leporino o
un paladar hendido, o ambos en una familia son elevadas, dependiendo del número de miembros
de la familia que tengan labio leporino y/o paladar hendido. Si unos padres que no nacieron con
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una hendidura tienen un bebé con esta anomalía, las probabilidades de que tengan otro bebé
igual varían del 2 al 8 por ciento. Si uno de los padres tiene una hendidura, pero ninguno de sus
hijos tiene esta anomalía, las probabilidades de tener un bebé con esta anomalía son del 4 al 6
por ciento. Si uno de los padres y un hijo tienen una hendidura, las probabilidades de que otro
hijo nazca con esta anomalía son aún mayores. Se recomienda consultar con un especialista en
genética.
SÍNTOMAS.
Los síntomas de estas anomalías son visibles durante el primer examen que realice el médico de
su hijo. Aunque el grado de deformación puede variar, tras la inspección de la boca y los labios
puede notarse la anomalía, ya que hay un cierre incompleto del labio, del paladar, o de ambos.
COMPLICACIONES.
Más allá de la deformación estética, las posibles complicaciones que pueden estar asociadas con
un labio leporino o un paladar hendido incluyen, pero no están limitadas a, las siguientes:
Infecciones del oído y pérdida auditiva: Las infecciones del oído se deben a
menudo a una disfunción del tubo que conecta el oído medio y la garganta. Las
infecciones recurrentes pueden llevar a una pérdida auditiva.
Retrasos del habla y del lenguaje: A causa de la abertura del paladar y del labio, la
función muscular puede verse reducida, lo que conduce a un retraso en el habla o habla
anormal. Consulte con el médico si su hijo necesita una remisión para visitar a un
terapeuta del habla.
Problemas dentales: Como resultado de las anomalías, es posible que los dientes no
puedan salir normalmente y por lo general se requiere tratamiento de ortodoncia.
Mead Johnson Nurserâ: Éste es un biberón suave de plástico, que es fácil de apretar y tiene una
tetina grande con un corte cruzado. Con este sistema, usted puede utilizar cualquier tetina que
el bebé prefiera.
Haberman Feederâ: Éste es un biberón especialmente diseñado con una válvula que ayuda a
controlar el aire que el bebé toma y a impedir que la leche regrese al biberón.
Jeringuillas: Éstas pueden utilizarse en los hospitales después de una cirugía de labio leporino o
paladar hendido, o ambos y también puede utilizarse en el hogar. Normalmente, se une un tubo
suave de goma al extremo de la jeringa, que se coloca luego en la boca del bebé.
En algunos casos, pueden añadirse suplementos a la leche materna o a la fórmula (leche
comercial) para ayudar a que su bebé satisfaga sus necesidades calóricas. Consulte con el médico
de su hijo acerca de otros dispositivos para el hogar (por ejemplo, vasos de papel pequeños) para
alimentar a su hijo que tiene el paladar hendido.
CRITERIO DE EQUIPO.
Es posible que haya muchas personas implicadas en el control de la anomalía del labio leporino
o del paladar hendido de su hijo, ya que se necesitan los conocimientos de muchas áreas
diferentes para ayudar con los problemas que pueden presentarse con las anomalías de labio
leporino o del paladar hendido. Los siguientes son algunos de los miembros del equipo:
Cirujano plástico/craneofacial - un cirujano con preparación especializada en el
diagnóstico y tratamiento de las anomalías esqueléticas del cráneo, los huesos faciales y
el tejido blando; trabajará muy de cerca con los ortodoncistas y otros especialistas para
coordinar el plan quirúrgico.
Pediatra - un médico que seguirá al niño durante su crecimiento y ayudará a coordinar
los múltiples especialistas implicados.
Ortodoncista - un dentista que evalúa la posición y alineación de los dientes de su hijo
y coordina un plan de tratamiento con el cirujano y otros especialistas.
Dentista pediátrico - un dentista que evalúa y cuida los dientes de su hijo.
Terapeuta del habla - un profesional que realizará una evaluación completa del habla
para evaluar las capacidades de comunicación y supervisará de cerca a su hijo a lo largo
de todas las etapas del desarrollo.
Otorrinolaringólogo (especialista del oído, nariz y garganta) - un médico que asistirá
en la evaluación y control de las infecciones del oído y pérdida auditiva que pueden ser
efectos secundarios de la anomalía de su hijo.
Audiólogo (especialista de la audición) - un profesional que asistirá en la evaluación y
control de las dificultades auditivas que su hijo pueda tener.
Asesor genético - un profesional que revisa la historia médica y familiar, y también
examina a su hijo para ayudar en el diagnóstico. Un asesor genético también aconseja a
su familia acerca del riesgo de recurrencia en futuros embarazos.
Coordinador del equipo de enfermería - un enfermero o enfermera registrado que
combina la experiencia en enfermería pediátrica con la especialización en el cuidado de
su hijo y actúa como enlace entre su familia y el equipo médico de labio leporino y
paladar hendido.
Trabajador social - un profesional que proporciona guía y consejo para su hijo y para
su familia en cuanto a los aspectos emocionales y sociales de la anomalía del labio
TRATAMIENTO.
El tratamiento de estas anomalías incluye la cirugía y el criterio de un equipo completo para
ayudar con las múltiples complicaciones que se pueden presentar. El tratamiento específico será
determinado por el médico de su hijo basándose en lo siguiente:
La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia médica.
Las cualidades específicas de la anomalía de su hijo.
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
La implicación de otras partes o sistemas del cuerpo.
Su opinión o preferencia.
Para la mayoría de los bebés que solamente tienen labio leporino, la anomalía puede repararse
en los primeros meses de vida (normalmente cuando el bebé pesa de 10 a 12 libras). La decisión
la tomará el cirujano de su hijo. El objetivo de esta cirugía es reparar la separación del labio.
Algunas veces, es necesaria una segunda operación.
Las reparaciones del paladar hendido normalmente se hacen entre los 9 y los 18 meses de edad,
pero antes de la edad de 2 años. Ésta es una cirugía más complicada y se hace cuando el niño es
más grande y puede tolerar mejor la cirugía. El médico de su hijo decidirá la edad exacta para la
cirugía. El objetivo de esta cirugía es reparar el paladar de forma que su hijo pueda comer y
aprender a hablar normalmente. Algunas veces, es necesaria una segunda operación.
Cirugía.
En su primera visita al cirujano plástico, él o ella discutirá con
usted los detalles de la cirugía, los riesgos, las complicaciones,
los costos, el tiempo de recuperación y los resultados. En ese
momento, el cirujano de su hijo responderá a todas las preguntas
que usted pueda tener.
El paladar fisurado es una malformación consistente en la falta de fusión de los dos lados del
paladar. Para su reparación se realizan incisiones a cada lado del paladar.
Ambos extremos del paladar son aproximados para reconstruir el techo de la boca.
Durante dos o tres días, su hijo sentirá un ligero dolor, que puede aliviarse con medicamentos
para el dolor que no contengan aspirina. También se le puede dar un medicamento de venta con
receta para que lo utilice en el hogar.
Muchos bebés muestran señales de congestión nasal después de la cirugía. Estas señales pueden
incluir ronquidos nasales, respiración por la boca y disminución del apetito. El médico de su hijo
puede recetar medicamentos que alivien la congestión nasal.
Su hijo será tratado con antibióticos para prevenir la infección mientras esté en el hospital. Es
posible que el médico de su hijo desee que usted continúe este tratamiento en el hogar
Su hijo puede estar en el hospital de uno a tres días, dependiendo de la recomendación del
médico de su hijo.
Se le ofrecerá una pequeña cantidad de agua después de cada biberón o comida para limpiar la
incisión. Usted puede continuar limpiando esta zona suavemente con agua varias veces al día, si
fuese necesario.
El seguimiento con el cirujano de su hijo y el equipo de labio leporino y paladar hendido es muy
importante. Esto será discutido con usted. El médico de su hijo jugará también un papel
importante en el control del estado de salud general de su hijo después de la cirugía.
La información contenida en esta página en ningún caso puede, ni pretende, sustituir la
información proporcionada individualmente por su cirujano plástico. En caso de duda, su
cirujano plástico le proporcionará las aclaraciones oportunas. Si usted está pensando en
someterse a una intervención de Cirugía Plástica o Estética, acuda a un Especialista en Cirugía
Plástica, Reparadora y Estética.
Cuidados de Enfermería.
Los cuidados durante las primeras semanas de vida de los bebés con fisura labial y palatina o
labio leporino están destinados a asegurar una buena alimentación, intentar evitar que la comida
se dirija hacia las vías respiratorias (aspiración), y que la vía aérea esté permeable (en los casos
con otras malformaciones asociadas como la secuencia de Pierre-Robin).
Cada caso es diferente, pero las dificultades de alimentación pueden llevar a que estos niños
no ganen peso correctamente. Dependiendo del defecto, la lactancia materna puede ser difícil,
pero si el pezón o el pecho tapan el defecto, el bebé puede hacer succión de manera adecuada.
Los casos de labio leporino aislado sin paladar hendido suelen alimentarse bien al pecho.
Como es bien sabido, la lactancia materna es lo mejor para el bebé, tanto a nivel nutricional como
afectivo. En los niños con fisura labial requiere una gran inversión de tiempo y paciencia por
parte de la madre, que puede no estar en las mejores condiciones emocionales, por lo que
algunas familias pueden encontrar alivio si el padre ayuda alimentando al niño con biberones.
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Se aconseja que las tomas no pasen de media hora para evitar que se cansen demasiado, y que
se hagan con el niño semi incorporado. Se aconseja hacer paradas cada cinco minutos para
descansar, facilitar que expulsen los gases, y evitar regurgitaciones y aspiraciones.
Existen tetinas de biberón adaptadas, pero puede ser difícil conseguirlas. Inicialmente se debe
dirigir la tetina hacia la mejilla del lado sano, y no directamente hacia la garganta. El flujo de
leche debe ser suave para que la deglución sea refleja y sin problemas.
También existen obturadores para el paladar hendido que ayudan hasta la cirugía.
En los primeros años de vida, estos niños pueden tener dificultades para alimentarse, hablar y
masticar, y sufrir otitis de repetición. Por todo ello, las familias pueden necesitar ayuda de
pediatras, dentistas, logopedas, otorrinolaringólogos, rehabilitadores, enfermeras, psicólogos y
trabajadores sociales para sobrellevar la enfermedad. Son importantes los cuidados dentales
para evitar las caries, y la ayuda de los logopedas para que consigan hablar bien
Esta interdisciplina en los últimos años ha producido grandes cambios y adelantos en los
cuidados neonatales que han sido favorables en el pronóstico y morbilidad asociada de los recién
nacidos con atresia de esófago.
Dos años antes del primer éxito de Haight y Towsley, Levin y Ladd tenían un sobreviviente cada
uno, pero la corrección no había sido primaria. Los progresos en la técnica quirúrgica, en la
anestesia neonatal, y en los cuidados intensivos neonatales en la actualidad, ha elevado la
supervivencia de estos recién nacidos a índices superiores al 90%. Aún constituye un verdadero
desafío para todos los integrantes del equipo de salud la disminución de la morbilidad, ya que
tienen que enfrentar las complicaciones que aparecen en el seguimiento a largo plazo, que
pueden afectar la calidad de vida de estos pacientes.
ETIOLOGÍA. Aún no es muy clara la etiología de la atresia de esófago. Se cree que durante el
proceso de organogénesis traqueal y esofágica puede haber diferentes agentes que intervienen,
generando así una atresia de esófago que se puede presentar en sus diversas variantes. La
producción de los diferentes tipos de atresia de esófago parecería no ser la misma. En general se
cree que la aparición de una atresia de esófago podría ser secundaria a un déficit de irrigación,
por otro lado, se sostiene que esta malformación sería secundaria a una alteración en las señales
de diferenciación tisular. Respecto a la aparición de una fístula Traqueoesofágica se explicaría
en función del crecimiento muy rápido de la tráquea, el esófago quedaría incorporado y de esta
manera se produciría la comunicación.
CLASIFICACIÓN.
Las atresias de esófago se clasifican en cinco tipos:
Tipo I Atresia de esófago sin fístula.
Tipo II Atresia de esófago con fistula superior.
Tipo III Atresia de esófago con fistula inferior.
Tipo IV Atresia de esófago con fistula superior e inferior.
Tipo V Fístula Traqueoesofágica sin atresia de esófago, o fistula en H.
Atresia de esófago con fístula superior Tipo II. En este tipo de atresia de esófago, existe
comunicación entre la tráquea y el cabo esofágico superior. Sólo un 2% de los recién nacidos con
atresia de esófago presentan este tipo de malformación.
Atresia de esófago con fístula inferior Tipo III. En este tipo de atresia de esófago, existe
comunicación entre la tráquea y el cabo esofágico inferior. La localización de la fístula es de 0,5
a 1 cm por arriba de la Carina. El cabo esofágico superior termina en un saco ciego. Es el tipo de
atresia de esófago más frecuente, aproximadamente un 86% de los recién nacidos presentan esta
variedad.
Atresia de esófago con fístula superior e inferior Tipo IV. La comunicación entre esófago y
tráquea se produce con el cabo superior e inferior. La incidencia es menor al 1%.
Tipo V Fístula Traqueoesofágica sin atresia de esófago, o fístula en H En este tipo no hay
atresia de esófago, sino una fístula que se presenta entre el esófago y la tráquea cervical. El
cuadro clínico estará relacionado con el calibre de la fístula. En este sentido las fístulas de gran
tamaño permiten mayor paso de contenido desde el esófago a la tráquea y la clínica se presenta
precozmente. Por el contrario, cuando la fístula es de tamaño pequeño el recién nacido
desarrolla episodios reiterados de cambios de coloración como consecuencia de la aspiración de
saliva y leche. Es frecuente que se atribuyan estos episodios a una mala técnica alimentaria o a
trastornos de la deglución haciendo que el diagnóstico se vea retrasado.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de una atresia esofágica se puede realizar intraútero a través de una ecografía
prenatal, aunque no siempre es definitoria. Hay muchos recién nacidos con atresia con
ecografías prácticamente normales. El feto deglute líquido amniótico durante la gestación.
Aquellos recién nacidos con atresia esofágica son incapaces de deglutir durante el estadio fetal.
Esto conlleva la aparición de polihidramnios. En algunos casos hay fetos que presentan fístulas
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muy grandes que tienen escaso polihidramnios y se visualiza la cámara gástrica. El líquido
amniótico tiene un alto contenido de proteínas (alrededor de 9 g) y aporta un 12 a 15% del
requerimiento de nitrógeno para el feto, la imposibilidad de absorberlo podría generar efectos
sobre el crecimiento del feto. En el examen físico del recién nacido después del nacimiento, la
incapacidad de introducir una sonda a través del esófago hacia el estómago es sospecha de una
atresia de esófago. En casos no diagnosticados en el nacimiento, el recién nacido suele presentar
cianosis y dificultad respiratoria durante sus primeras alimentaciones, y en ocasiones patologías
pulmonares como asfixia y neumonía. El diagnóstico prenatal permite anticiparse a los cuidados
de enfermería en sala de partos y prevenir las complicaciones, que impactarán en el pronóstico
del recién nacido. Permite realizar el parto en una institución donde el recién nacido sea
intervenido quirúrgicamente, evitando el traslado y favoreciendo la preparación de la familia.
En el caso del diagnóstico posnatal, cuanto más precoz es el diagnóstico, el recién nacido tiene
mayores probabilidades de no tener complicaciones asociadas. En sala de partos se presenta la
imposibilidad de progresar una sonda orogástrica, acompañado con sialorrea. En la internación
conjunta es frecuente la aparición de vómitos alimenticios, dificultad respiratoria, cambios de
color y tos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
Los signos clínicos aparecen rápidamente luego del nacimiento. El antecedente de
polihidramnios es sugestivo de atresia de esófago. Luego del nacimiento el recién nacido
presenta salivación excesiva y frecuentemente se asocia a tos y a cuadros de cianosis
intermitente inexplicables, como consecuencia de la acumulación de saliva en el cabo superior
del esófago. La distención abdominal puede estar presente cuando hay una fistula entre la
tráquea y el esófago distal. El llanto rápidamente aumenta la distención gastrointestinal con aire
y causa reflujo del contenido gástrico a través de la fístula. Si el diagnóstico no se realiza
rápidamente, y se produce aspiración de la saliva, aparecen signos clínicos de dificultad
respiratoria como taquipnea, cianosis, quejido, aleteo nasal, y tiraje intercostal.
FISIOPATOLOGÍA. La lesión pulmonar en los recién nacidos con atresia de esófago de puede
producir por dos mecanismos:
1) El alimento o saliva es deglutido, y se encuentra con la falta de continuidad del esófago, con la
bolsa superior. Una vez que la bolsa se llena, el contenido vuelve a la faringe, de allí pasa a la vía
aérea, y continúa su tránsito al pulmón provocando atelectasias y neumonía.
2) En el momento del nacimiento, el recién nacido comienza a respirar. El aire inspirado pasa
por la fístula Traqueoesofógica al segmento esofágico inferior y de allí, al estómago. Éste se
distiende, y vuelca su contenido por la misma fístula, y en sentido contrario al aire, ingresando
al pulmón. Este mecanismo daña el parénquima pulmonar, provocando neumonitis química por
la presencia del ácido clorhídrico del estómago.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA:
Dificultad respiratoria y trastornos del intercambio de oxígeno/dióxido de carbono,
relacionados con la excesiva secreción nasofaríngea y el reflujo de secreciones gástricas
al interior del árbol traqueo bronquial.
Alteración de la ingestión de nutrientes relacionada con el reflujo traqueo esofágico.
Posibilidad de complicaciones. Ej.: inestabilidad de la temperatura corporal relacionada
con prematurez.
Angustia de los padres relacionada con la enfermedad del niño y la incertidumbre acerca
de la atención que debe prestarse a su hijo.
ACTIVIDADES:
Colocar al paciente en posición semi flowler para evitar o disminuir el reflujo de jugos
gástricos al árbol traqueo bronquial.
Aplicar fisioterapia en la forma indicada por el médico.
Realizar aspiración de secreciones nasofaríngeas para mejorar la respiración y evitar la
aspiración.
Colocar al niño un calentador radiante con humedad alta para ayudar a licuar las
secreciones y el moco viscoso
Administrar oxígeno según se necesite.
Vigilar signos de dificultad respiratoria: retracciones, cianosis peri bucal, intranquilidad,
aleteo nasal, aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca, etc.
La alimentación puede proporcionarse por la boca, gastrostomía o rara vez por sonda
para alimentación en el esófago, según el tipo de operación practicada y el estado del
niño.
La alimentación puede proporcionarse por la boca, gastrostomía o rara vez por sonda
para alimentación en el esófago, según el tipo de operación practicada y el estado del
niño.
Tomar las debidas precauciones para que no penetre aire al estómago, que pueda
producir distensión y reflujo del contenido gástrico
La alimentación bucal puede iniciarse 10 a 14 días después de la anastomosis.
No permitir que el niño se fatigue durante la comida. Observar la frecuencia cardiaca.
Intentar que cada comida resulte una experiencia agradable para el niño. Tener paciencia
y emplear siempre la misma técnica.
Alentar a los padres a que participen en la alimentación de su hijo.
Control de signos vitales.
Vigilar signos que nos pueden indicar neumotórax: dificultad respiratoria grave,
cianosis, inquietud, pulsos débiles.
Evitar la aspiración durante la alimentación.
Estar pendiente de que el niño no presente dificultad para la deglución, vómito o salida
de líquido ingerido, tos, ahogamiento y cianosis durante la alimentación.
Preparar a los padres para que aprendan todos los aspectos de los cuidados de su hijo.
Iniciar un programa temprano de enseñanza para los padres. Ofrecerles la literatura
disponible y ayudarlos a que se familiaricen con los recursos de la comunidad.
Iniciar la referencia a la enfermera de la comunidad para la continuidad de los cuidados
en casa.
Alentar a los padres a que expresen sus sentimientos, temores y preocupaciones.
Ayudar a desarrollar una relación sana entre los padres y el niño: visitas frecuentes,
llamadas telefónicas, contacto físico entre el niño y los padres.
RESULTADOS:
No muestra signos de dificultad respiratoria, conserva el intercambio adecuado de
oxígeno-dióxido de carbono; concentración normal de gases en sangre; signos vitales
estables.
Ingestión adecuada de nutrientes, deseos de comer, aumento de peso.
No se presentan complicaciones: hay estabilidad en la temperatura, valores de
laboratorios en niveles normales, signos vitales estables.
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Signos de alarma.
Apoyo emocional.
Monitorización hemodinámica
Participación activa de los padres
Nutrición.
COMPLICACIONES.
Inmediatas.
Dehiscencia de la anastomosis.
Trastornos pulmonares: neumonía, atelectasia, neumotórax.
Mediatas.
Estenosis a nivel de sutura esofágica
Re fistulización.
Reflujo gastroesofágico.
Traqueo malasia (debilidad de los anillos traqueales, se manifiesta con tos perruna o de
foca.
3.- ONFALOCELE.
Aspectos generales.
El onfalocele pertenece a un grupo de defectos congénitos conocidos como defectos de la pared
anterior, que afectan al área abdominal (vientre) del feto. Este defecto provoca la herniación
(protrusión) de los órganos abdominales hacia la base del cordón umbilical. El diagnóstico
generalmente se hace mediante ecografía, en muchos casos tras la detección de niveles elevados
de alfa-fetoproteína en pruebas bioquímicas en sangre materna del segundo trimestre.
El tamaño del onfalocele puede variar de pequeño (cuando contiene sólo una porción del
intestino delgado) a muy grande (cuando contiene la mayoría
de los órganos abdominales). El onfalocele gigante se
presenta en 1 de cada 10,000 nacimientos y se produce
cuando la mayor parte del hígado protruye hacia el cordón
umbilical. La herniación del hígado fetal se asocia
frecuentemente con un abdomen pequeño e hipoplasia
pulmonar (pulmones pequeños), dos factores que pueden
complicar la evolución posnatal (después del parto).
EVALUACIÓN Y PRONÓSTICO.
RM fetal ultrarrápida que muestra hernia de órganos abdominales incluido el hígado.
El pronóstico del onfalocele se basa en una adecuada evaluación de las familias que acuden al
Centro de Diagnóstico y Tratamiento Fetal (Center for Fetal Diagnosis and Treatment). Nuestra
evaluación integral de un día de duración incluye un minucioso estudio mediante ecografía de
nivel II, una ecocardiografía fetal (ecografía especializada del corazón fetal) y una RM fetal
ultrarrápida. Luego de esta evaluación, un cirujano pediátrico y un obstetra se reúnen con la
familia para revisar y analizar el pronóstico, las opciones y el tratamiento posnatal del onfalocele.
OPCIONES DE TRATAMIENTO.
Se podría indicar que el parto se realice en un centro
terciario de modo tal que un equipo interdisciplinario pueda
evaluar y estabilizar al bebé inmediatamente. En todos los
casos de tratamiento del onfalocele, el objetivo es reubicar
en la cavidad abdominal los órganos abdominales herniados,
después del nacimiento del bebé.
Los onfaloceles gigantes por lo general requieren un parto por cesárea para evitar la ruptura de
la membrana y el traumatismo hepático. Los órganos expuestos se cubren con un envoltorio
protector y se vuelven a ubicar gradualmente en la cavidad abdominal con la ayuda de la
gravedad. En algunos casos, se podría requerir una reparación quirúrgica en etapas. Tras la
reubicación de los órganos en el abdomen, se procede al cierre quirúrgico del onfalocele. Durante
este lapso, el bebé permanecerá conectado a un respirador. La cirugía para cerrar el defecto de
la pared abdominal se puede posponer de 6 a 12 meses para permitir la ampliación de la cavidad
abdominal a medida que el bebé crezca. Las posibles complicaciones durante este período
pueden incluir compromiso respiratorio, infección e intolerancia alimentaria.
Inicialmente, los bebés que reciben tratamiento para el onfalocele son alimentados por vía
intravenosa mientras su función intestinal se recupera. Una vez que esto sucede, lo cual que se
confirma por la observación de una deposición normal, se inicia gradualmente la alimentación
por sonda nasogástrica (NG) mientras se continúa con la alimentación por vía IV. Se recomienda
extraer y congelar leche materna para la alimentación NG, si es tolerada por el bebé. De lo
contrario, se puede alimentar al bebé con una leche maternizada (fórmula) especial. La
alimentación por sonda NG se incrementa gradualmente, según se tolere, y de a poco se
introduce la alimentación oral. Dado que éste es un proceso gradual, los bebés podrían
experimentar retrocesos ocasionales, incluida la necesidad de descanso intestinal o una cirugía
adicional.
LA ETIOLOGÍA DE HIPERTROFIA
CONGÉNITA DEL PÍLORO. Se desconoce y se
menciona que es de etiología multifactorial
donde se han incluido factores hereditarios,
deficiencia de sintasa de óxido nítrico,
anomalías de inervación del plexo mientérico
y exposición a macrólidos.
La mortalidad por hipertrofia congénita de píloro es rara, se presenta en casos de diagnóstico
tardío por deshidratación y choque.
La incidencia es en 2-4 por cada 1000 nacidos vivos. Predomina en el sexo masculino en una
relación 4:1 y se presenta frecuentemente en las durante las primeras 3 semanas de vida.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Vómito de contenido gástrico postprandial hasta en el 100% de los casos. En etapas
avanzadas puede ser vómito en proyectil.
Lactante hambriento
Bajo peso / Desnutrición
Signos de Deshidratación – Depresión de fontanelas, mucosas secas, llanto sin lágrimas,
piel seca, letargia.
Signo patognomónico – Palpación de Oliva Pilórica. Palpación profunda en cuadrante
superior derecho.
Signo de "Pelota de Golf" – Posterior a la ingesta de agua se hacen evidentes las ondas
peristálticas en epigastrio como resultado del esfuerzo del estómago contra la
obstrucción pilórica.
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
Estudios de Laboratorio
- Electrolitos – Se presenta una alcalosis metabólica hipoclorémica, hipocalémica.
- Puede presentarse elevación de los niveles de bilirrubina no conjugada.
Ultrasonido (USG) – Método de elección, no invasivo con alta sensibilidad (90-99%) y
especificidad (97-100%), permite realizar diagnóstico diferencial. El diagnóstico de
Hipertrofia Pilórica se da con los siguientes hallazgos:
- Diámetro total del píloro mayor de 15-Pared muscular pilórica mayor de 3-4mm
- Longitud del canal pilórico de 14-20mm
- Imagen de "doble riel" por estrechamiento de la luz intestinal.
Serie Esófago-Gastro-Duodenal (SEGD) – Método invasivo con alta sensibilidad y
especificidad. Útil cuando el USG no es concluyente o la presentación clínica es atípica.
Los hallazgos son:
- Gastromegalia
- Retraso del vaciamiento gástrico
- Antro pilórico estrecho con imagen de "doble riel"
- Signo de la cuerda – Conducto pilórico alargado y estrecho.
- Importante la extracción por sonda del bario residual posterior al estudio para
evitar broncoaspiración.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atresia pilórica – Vómitos no-biliares, pero desde la primera toma. Imagen de única
burbuja en Rx.
Atresia duodenal – Vómitos de contenido biliar precoces. Imagen de doble burbuja en Rx.
Reflujo Gastroesofágico
Mala técnica alimentaria
Espasmo Pilórico
Membrana antral
Mal rotación intestinal
Gastroenteritis
Alergia a las proteínas de la leche
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Ayuno
Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico con soluciones parenterales 200ml/kg/día,
Potasio: 3-4meq/kg/día, Cloro: 2-4 mEq/Kg/día
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Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección es la Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt
Incisión transversa en cuadrante superior derecho. Excelentes resultados, baja
incidencia de complicaciones postoperatorias.
Piloromiotomía Laparoscópica – Ha resultado segura y efectiva, no reduce la incidencia
de vómito posoperatorio, no reduce el tiempo de estancia hospitalaria, mejores
resultados cosméticos.
Abordaje Supra-umbilical – Mejores resultados cosméticos.
Cuidados postoperatorios
Manejo del dolor
Cuidados de herida quirúrgica
Puede iniciarse alimentación vía oral, después de 8 horas de la recuperación anestésica
Vigilar vómitos que pueden ser normales hasta 4 días posteriores a la cirugía, mayor
tiempo requerirá revaloración radiológica
Vigilancia del estado acido-base
Vigilar complicaciones postoperatorias como Piloromiotomía incompleta, perforación
de la mucosa, hemorragia, etc.
El egreso del paciente se valorará cuando exista adecuada tolerancia de la vía oral y las
evacuaciones sean de características normales.
Continuar control de ganancia ponderal.
5.- ANO IMPERFORADO.
DEFINICIÓN
El ano imperforado es una enfermedad congénita
(presente en el momento de nacer) adquirida
durante la vida embrionaria entre la sexta y la
octava semanas de gestación que se caracteriza
por ausencia de una abertura anal normal. Por lo
general, el diagnóstico se hace al nacimiento (se
checa rutinariamente con la exploración en la sala
de labor al intentar introducir una sonda o un
termómetro rectal por el ano).
Con mucha frecuencia se asocia con defectos en
otras partes del tubo digestivo, como atresia de
esófago y con malformaciones en otros sistemas
como el urinario y el cardiovascular. Aunque el
término describe exactamente la apariencia
externa del bebé, no alcanza a puntualizar la
complejidad de la malformación interna. Una malformación del ano implica que los músculos y
los nervios que están asociados con esta parte final del intestino generalmente tienen el mismo
grado de malformación.
El ano imperforado es más común en varones que mujeres. Desafortunadamente el defecto en
varones es más serio ya que en la mayoría de estos el intestino grueso (recto) termina en una
fístula (comunicación falsa) interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra prostática,
uretra membranosa o a la vejiga. Las mujeres casi siempre tienen una fístula externa al periné,
al vestíbulo de los órganos genitales externos ó en ocasiones a la vagina.
¿QUÉ ES EL ANO?
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El ano es el orificio en que termina el tubo digestivo y por el cual salen los desechos del
organismo en forma de excremento. Está ubicado en la parte final del intestino y mediante los
músculos y nervios que lo conforman, las heces fecales son
expulsadas a través del ano.
Corte transversal de una anatomía femenina normal mostrando las posiciones relativas de la
vejiga, el útero/vagina y el recto
Ano imperforado, lesión baja: el ano no se ha desarrollado y el recto está cubierto por piel.
Ano imperforado, lesión alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta gráfica se conecta a
la vagina mediante una fístula (una estructura tubular estrecha).
Corte transversal de una anatomía masculina normal mostrando las posiciones relativas de la
vejiga, la uretra y el recto.
Ano imperforado, lesión baja: el ano no se desarrolló y el recto está cubierto por piel.
Ano imperforado, lesión alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta gráfica se conecta a
la uretra mediante una fístula (comunicación)
CAUSAS
Las malformaciones ano rectales (MARA) son un tipo de defectos al nacimiento que se pueden
presentar en el sistema digestivo del cual se desconoce la causa. Sin embargo, los estudios que
se han realizado tanto en humanos como en animales sugieren que hay una importante
contribución genética. Ellos encontraron que hay una incidencia mayor que la esperada de que
un bebé con ano imperforado tuviera uno o más miembros de la familia con el mismo defecto.
Es importante también observar que el ano imperforado es una malformación congénita que
puede ser única o estar asociada a otras anomalías también congénitas (en este tipo de anomalías
se han encontrado errores en los genes) como en el acrónimo VACTERL (por sus siglas en inglés),
en el que el bebé padece malformaciones del ano, de las vértebras, corazón, riñón, esófago y de
los brazos y piernas, así como en algunos bebés con el Síndrome de Down y en algunas
malformaciones congénitas del pulmón. Frecuentemente está asociado a malformaciones de las
vías urinarias (riñón, vejiga, uréteres) en el 30%, lo que aumenta la gravedad y las
complicaciones del ano imperforado.
Sin embargo, en la actualidad todavía se desconoce la forma exacta de la influencia genética en
las malformaciones ano rectal y se piensa que es necesario tener en cuenta también la influencia
del medio ambiente.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Manifestaciones Físicas: Las manifestaciones que presenta el bebé pueden ser cualquiera de
las siguientes:
Ausencia del orificio anal.
El orificio anal está fuera de su lugar.
El orificio anal está muy cerca de la abertura vaginal en las mujeres.
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No hay paso de la primera evacuación o meconio entre las 24 a 48 horas después del
nacimiento.
El meconio o primera evacuación pasa a través de la vagina o la uretra en las mujeres y
por la base del pene o el escroto o la uretra en los varones.
El abdomen del bebé se nota muy distendido
Hay estreñimiento, dolor y dificultad al evacuar.
Cuando el bebé presenta esta anomalía la abertura externa o ano puede ser:
Normal en su localización, pero muy pequeño y estrecho
La abertura puede estar cubierta con piel
Hay presencia de meconio en la orina debido a las fístulas o comunicaciones que se
formaron
SÍNTOMAS
Si no hay ano, no existe la abertura para que el organismo pueda sacar el desecho que viene en
forma de heces fecales después del nacimiento. El recto termina en una bolsa y por lo tanto el
meconio (las primeras heces fecales del bebé se llaman meconio), permanece en el intestino.
Esto puede ser causa de vómito y de dilatación y agrandamiento del abdomen.
Cuando existe una fístula entre el intestino y la vejiga, puede haber presencia de meconio en la
orina del bebé
Si la fístula está entre el intestino y la vagina, el meconio es capaz de ser excretado a través de
este conducto.
Cuando la imperforación es alta o hay ausencia de ano, el estado de salud del bebé puede
complicarse si no es tratado con rapidez. El bebé no podrá evacuar, las complicaciones son
graves e inmediatas y pueden ser fatales para el bebé.
Puede presentarse:
Dolor
Fiebre
Deshidratación y desequilibrio de sales minerales (Electrólitos)
Obstrucción Intestinal
Peritonitis (es una infección causada por la inflamación de la membrana que recubre los
órganos abdominales conocida como peritoneo).
Perforación de asas intestinales (son las curvaturas que hace el intestino para
acomodarse en la cavidad abdominal).
Sepsis (infección generalizada)
Muerte
Cuando el Ano imperforado es bajo y hay fístulas, el bebé puede evacuar algo por la fístula,
pero si no se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, también puede complicarse y el bebé puede
presentar:
Dolor
Infecciones de la uretra, vejiga y el periné por la salida del meconio
El bebé no quiere comer
Puede deshidratarse
Lesiones e infecciones en la piel
Pérdida de peso por su estado general.
DIAGNÓSTICO
En el momento en el que nace un bebé, el pediatra realiza una revisión física completa que
incluye explorar si el ano está permeable y si se encuentra en donde debe de estar.
Si no se realiza el diagnóstico durante la revisión sistemática, el defecto suele detectarse
tras la primera comida del recién nacido, porque poco después aparecen signos de
obstrucción intestinal.
Al observarse el ano cerrado, el médico debe de hacer una serie de pruebas que lo ayuden en su
diagnóstico para evaluar el problema, determinar si la lesión es alta, baja o intermedia y si hay
otras anormalidades asociadas:
Radiografía simple de abdomen o bien algo más especializado como: Estudios
radiológicos en los cuales se utilizan substancias (radio-opacas) que permiten ver el
intestino grueso del bebé, para precisar la distancia desde el recto hasta la piel. Este
estudio mostrará la localización exacta de la malformación para el tratamiento
inmediato. Las pruebas radiológicas permiten también diagnosticar si existe alguna
fístula. Esta información es útil para determinar el mejor modo de corregir
quirúrgicamente el defecto.
Esta radiografía ayuda también a determinar si hay otras anomalías en la columna vertebral o
en el hueso sacro (el último en la base de la columna que tiene forma de un triángulo).
Ultrasonido abdominal y de la espina: son útiles para examinar el tracto urinario y la
columna vertebral y detectar si hay algún problema en la parte final de la médula espinal.
Ultrasonido Renal y de Corazón. Este estudio les permite ver la forma, el tamaño y
defectos que pueda presentar estos órganos.
El ultrasonido del perineo (área rectal y vaginal) puede ayudar también a determinar la
distancia.
Radiografía de tórax, de columna vertebral, de esófago y de tráquea.
Ecocardiograma para determinar si hay defectos cardiacos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del ano imperforado es mediante cirugía, que corregirá los defectos que
involucran las malformaciones del recto y del ano. La reparación quirúrgica consiste en la
creación de un orificio para el paso de las heces (materia fecal). La ausencia total de orificio anal
en un recién nacido requiere cirugía de emergencia. La cirugía se hace bajo anestesia general.
La cirugía de ano imperforado fue revolucionada en la década de los ochenta por el doctor
Alberto Peña, cuando este introdujo una nueva técnica quirúrgica mejorando significativamente
los resultados. La cirugía correctiva (anorectoplastía) de esta condición se hace después de los
seis meses de edad, cuando el riesgo anestésico se ha reducido considerablemente y la pelvis del
niño es lo suficientemente grande para poder ver bien todas las estructuras.
Si no existe orificio anal y es clasificación Baja: El cirujano especialista creará este orificio
para que el bebé pueda evacuar y reposicionará el saco rectal (lo “jala hacia abajo”) y lo
sutura en el nuevo orificio anal es decir hará lo que se llama “ano plastia perineal”.
pequeño mejorará algo. El tratamiento médico con laxantes, antiespasmódicos y/o enemas será
una ayuda para adaptar socialmente a un grupo de pacientes adicionales.
Riesgo Quirúrgico
Antes de la cirugía el médico debe tener en cuenta los siguientes riesgos:
La Anestesia: Problemas respiratorios y reacción a medicamentos
La Cirugía: puede haber hemorragias e infecciones
El estado general del bebé: antes de la cirugía, el médico debe tener en cuenta si el bebé
está hidratado, si todavía no se presentan complicaciones, el peso del bebé, cuál fue la
calificación Apgar, si fue parto a término
Si existen otras anomalías congénitas
CONVALECENCIA
Si la malformación fue Clasificación Baja, una vez realizada la ano plastia perineal, es probable
que el niño deba permanecer en el hospital durante varios días para vigilarlo y para que el
cirujano inicie las dilataciones del nuevo ano necesarias (evitando que al cicatrizar los tejidos se
presente un estrechamiento del orificio anal, y para darle tono muscular al nuevo esfínter anal y
al periné).
Si la malformación fue clasificación Alta y es necesario dejar una colostomía temporal, las
evacuaciones del bebé saldrán por ese orificio que se dejó en el abdomen y es de suma
importancia que los médicos y las enfermeras enseñen a los papás el manejo y los cuidados que
requiere su bebé, antes de salir del hospital.
La importancia del lavado de manos, antes de iniciar los cuidados a la colostomía y
después de ella.
Conocimiento y uso del material desechable (bolsas para la evacuación que se adhieren
a la piel del abdomen y como sujetarlas).
Aseo de la región con substancias desinfectantes especiales pero no agresivas a la piel
del bebé.
Cremas y polvos especiales para que la bolsa se adhiera a la piel y las heces no salgan,
pues pueden provocar quemaduras, úlceras e infecciones severas en la piel del bebé,
debido a la acidez de las heces y al alto contenido de bacterias que existen en el intestino
grueso.
Lugares donde comprar el material desechable, las cremas, lociones polvos especiales
etc., así como el costo aproximado.
Qué tipo de alimentación necesita su bebé, si el bebé presenta dolor o fiebre el médico
les indicará los medicamentos y la dosis, y cuáles son los signos de alarma que, como
padres, deben de conocer para evitar complicaciones.
Dilataciones del nuevo ano: Es muy importante que la familia entera aprenda cómo hacer las
dilataciones y que sigan el programa que les indique el médico:
Debes colocar al bebé con las rodillas flexionadas hacia el pecho. Lubrica la punta del
dilatador e insértalo tres o cuatro centímetros en el recto.
Repite esto dos veces al día por 30 segundos cada vez. Cada semana deberás cambiar de
dilatador por otro de mayor tamaño según lo vaya indicando el médico.
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Las dilataciones son mucho más sencillas en los bebés, pero pueden ser dolorosas cuando se
aumenta el tamaño del dilatador deseado, pero podrás constatar que el dolor desaparece
después de algunos días. Es importante que se cambie el calibre del dilatador cada vez que sea
necesario.
Las dilataciones se realizan de la misma manera en el bebé con o sin colostomía. Cuando se llega
al tamaño deseado, se empieza a planear el cierre de la colostomía.
Se debe llevar una dieta alta en residuos y utilizar reblandecedores de heces de manera continua
durante la niñez.
Cierre de la colostomía:
Si la recuperación sigue sin ningún percance, la colostomía generalmente se cierra dos o tres
meses después de la reparación principal del ano. Esta es una nueva cirugía para la cual es
necesario internar nuevamente al bebé en el hospital.
En los primeros días se le preparará para la cirugía que involucra el cierre de los dos “estomas”
(bocas del intestino) que se habían preparado y la unión de las dos puntas del intestino para
restablecer la continuidad del colon.
Después de esto, a los dos o tres días, el bebé empezará a pasar heces fecales a través del nuevo
ano. El número de veces que evacúe el intestino en los días que siguen al cierre de la colostomía
generalmente es muy alto comparado con un niño normal, por lo tanto, es probable que los bebés
se rocen fuertemente por lo que es necesario cuidar y prevenir esto.
Las deposiciones van disminuyendo con los días hasta que el bebé se llega a estreñir. Este
estreñimiento puede ir desde leve hasta severo. Los padres tienen que estar pendientes de este
problema y seguir las instrucciones del médico de darle una dieta adecuada y, a veces, algún
laxante ligero para garantizar que el recto se vacía diariamente.
Después del cierre de la colostomía, el principal cuidado que debes tener con tu bebé es evitar el
estreñimiento o constipación ya que esto puede traer otras complicaciones.
Es importante conocer los tres factores específicos que juegan un papel muy importante para
lograr una continencia fecal:
El niño tiene que tener sensación (dentro del recto): Los niños que nacen con ano
imperforado no tienen la sensación intrínseca necesaria para sentir el paso de las heces
fecales o gases y esto hace que, sin sentirlo, el niño se ensucia y se llega a acostumbrar al
olor de la materia fecal lo que molesta a toda la familia y a cualquiera que esté cerca de
él.
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El niño tiene que tener una buena movilidad (peristaltismo) del colon (una parte del
intestino): El recto es la última porción del intestino que actúa como reservorio de las
heces fecales. Es fisiológicamente importante para acumular los deshechos en medio de
los movimientos intestinales. Normalmente, el recto permanece quieto por periodos de
24 a 48 horas (el tiempo necesario para que se acumulen las heces) y entonces viene un
movimiento intestinal fuerte que permite un vaciado total del recto el cual, después de
evacuar, vuelve a quedar quieto. Si el movimiento del recto es lento, la materia fecal no
se mueve y es entonces cuando se presenta el estreñimiento; el niño tendrá incontinencia
por sobrecarga y se ensuciará.
El niño tiene que tener buenos músculos voluntarios del recto o mecanismo del esfínter:
estos músculos – o esfínter voluntario- generalmente rodean al recto y al ano y son
considerados como un componente fundamental del control o continencia fecal. Los
niños con ano imperforado generalmente sufren de diferentes grados de falta de
desarrollo de estos músculos y por lo tanto, de capacidad de controlar la salida de heces
fecales.
El entrenamiento para lograr un total control de esfínteres es la última meta para los bebés con
malformaciones ano rectales. Aunque no siempre es posible lograrlo, los padres deben de tratar
de hacerlo de la misma manera que con un niño que tiene una anatomía normal.
Estrategias para iniciar el entrenamiento: entre los 2 y 3 años de edad, se les pide a los padres
que sienten al niño -en la bacinica o en el escusado- después de cada comida como si esto fuera
un juego y no una obligación o un castigo. Pueden acercarle libros o sus juguetes preferidos. Es
probable que sea necesario que los padres se sienten y permanezcan con el niño para que no
haya discusiones, sin embargo, si el niño se levanta, es el momento para recoger los juguetes y
no dejárselos a la mano, se acabó el juego.
Cada vez que el niño evacua o defeca en el escusado, es una acción que hay que premiar con
sonrisas, aplausos o incluso con algún caramelo o juego.
Entrenamiento en edad escolar: Si para el momento en el que va al colegio aún no está entrenado,
existen dos alternativas:
Pueden retrasar el momento de inicio de la etapa escolar un año más hasta que esté
totalmente entrenado.
Pueden usar el Programa de adiestramiento de evacuación intestinal –en forma temporal
por un año- y después volver a empezar el entrenamiento del niño.
PRONÓSTICO
La característica de pronóstico más importante es la gravedad del ano imperforado y la
presencia o ausencia de anormalidades asociadas con la espina dorsal.
Los niños con una lesión baja, especialmente aquellos que necesitan solamente una ano plastia
perineal tienen muy buena probabilidad de tener patrones de evacuación normales. Los estudios
recientes han encontrado que cerca del 75% de los niños con malformaciones ano rectales que
han tenido una cirugía correcta y exitosa, recuperaron el control del movimiento intestinal al
cumplir 3 o 4 años. La mitad de ellos continúa teniendo accidentes (falta de control de esfínter)
ocasionalmente que generalmente están relacionados con el estreñimiento (constipación).
Cuando este problema se trata apropiadamente, estos accidentes llegan a desaparecer
totalmente. Se calcula que un 40% de estos niños puede llegar a controlar su esfínter anal y
comportarse como niños normales, pero pueden presentar algo de incontinencia cuando sufren
de diarrea.
Su dieta deber de ser siempre rica en residuos (vegetales, frutas), pocas harinas y azúcares
blancos, abundantes líquidos y medicamentos que suavicen las heces, y evitar el estreñimiento.
Los niños que tienen anormalidades de la espina dorsal en la región sacra inferior y un ano
imperforado alto, tienen poca probabilidad de lograr un funcionamiento intestinal normal.
No obstante, hasta este último grupo puede lograr ayuda mediante un programa de
adiestramiento de evacuación intestinal con cambios dietéticos, el uso de laxantes suaves y
ocasionalmente la aplicación de enemas.
PREVENCIÓN
CONSEJO GENÉTICO: Como en la mayoría de los defectos congénitos no se conoce prevención
alguna, pero se recomienda a las parejas con antecedentes de malformaciones ano rectales en su
familia, que acudan a consulta con un genetista.
La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la
oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo
y su pronóstico
VALORACIÓN DE ENFERMERIA.
A la valoración se encuentran deterioradas las necesidades de hidratación, integridad de la piel,
aprendizaje (familiar), principalmente. Se observa a la madre angustiada por la irritabilidad del
paciente, sin conocimientos adecuados para el manejo de la ostomía en casa y sin los recursos
materiales suficientes debido a los limitados ingresos y al costo elevado en su localidad de los
dispositivos especiales.
Hemos de enfocar este plan de cuidados en la mejora de la piel; se da continuidad a los mismos
para determinar mediante la evaluación ajustes en la planeación e intervenciones de
enfermería. Se manejó la escala DET para la evaluación específica de la piel y se anexan
imágenes para evidencia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
1.- Dx. Deterioro de la integridad cutánea manifestado por eritema, prurito y sangrado,
relacionado con la presencia de humedad excesiva y la excreción constante por ileostomía.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
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EVALUACION
El puntaje DET nos permite dar un punto de referencia para evaluar la eficacia de los cuidados
en conjunto.
El progreso de la calidad de las evacuaciones mejora al obtener evacuaciones líquidas
Conseguir colocar una bolsa con anillo convexo con duración de 8 horas, por lo que se observó
disminución mínima de la lesión en cuanto a extensión.
2.- Dx. Incontinencia urinaria total manifestado por la pérdida constante e involuntaria de orina
y eritema cutáneo relacionado con malformación de vías urinarias.
INTERVENCIONES DE ENFERNERIA.
Limitar el exceso de humedad mediante la colocación de zona temporal.
Aplicación de protector cutáneo sin alcohol a base de dimeticona para disminuir el daño
por humedad.
EVALUACION.
Al colocar la sonda, debe estar presente el globo de seguridad, por lo que el paciente debe
estar cómodo
3.- Dx. Déficit de conocimientos familiares sobre el manejo de la ostomia, manifestado por
desesperación y enojo, relacionado con la falta de información terapéutica.
INTERVENCION DE ENFERMERIA.
Orientar y capacitar a la madre acerca del cuidado de la piel.
Capacitar a la madre sobre la colocación de las bolsas para colostomías.
Favorecer la seguridad de la madre al aplicar por si sola los dispositivos de recolección.
Continuar con la vigilancia estrecha hasta el alta respectiva.
EVALUACION.
Madre se encuentra capacitada para el recambio de la bolsa de colostomía con
dispositivos.
Realiza preguntas sobre dudas no resueltas
Madre usa técnica adecuada al momento del alta.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
MANEJO PRE-OPERATORIO.
El niño debe ganar peso aproximadamente 10 kg y tener la edad de 11/2 año para la
intervención quirúrgica.
Régimen cero
Colocación de SOG a caída libre, para descomprensión
Establecer acceso venoso
Terapia antibiótica
Monitoreo de signos vitales
Toma de exámenes solicitados (grupo y factor, glucosa, electrolitos, etc.)
Informar a los padres de la intervención (consentimiento escrito para la intervención)
MANEJO POST-OPERATORIO.
Tener preparada unidad para recibir al neonato
Control de signos vitales (monitoreo invasivo o no invasivo)
Alimentación enteral después de 48 horas de post-operado, con volúmenes bajos (Leche
materna preferentemente)
Continuar con terapia antibiótica
Continuar con perfusión intravenosa
Observación, evaluación y anotaciones de zona de estoma: color, tamaño y sangrado
Cubrir la estoma las primeras 24 horas con apósito estéril embebido de suero fisiológico
Recordar que aproximadamente dentro de 24 a 48 horas no habrá tránsito intestinal,
solo la expulsión de, mucosidades o escasa secreción semilíquida por la estoma de RN
Cuidados de colostomía
Mantener zona periostomal limpia y seca.
Proteger zona periostomal con película protectora plástica, para evitar la irritación o
alteración de la delicada piel de la zona
El segundo día se debe lavar la zona con suero fisiológico tibio, secar muy bien toda la
zona. Se procede a colocar bolsa con adhesivo suave, la bolsa pediátrica debe ser lavable
y trasparente.
Evitar la humedad en la zona. La humedad facilita la proliferación de microorganismos
principalmente hongos.
líquido que puede incrementar la presión del interior de la cabeza y provocar que los huesos del
cráneo se expandan y éste adopte un aspecto mayor de lo normal.
La obstrucción es más frecuente a nivel del acueducto de Silvio, pero también puede localizarse
a nivel de las salidas del IV ventrículo (agujeros de Luschka y Magendie) o en los espacios
subaracnoideo alrededor del tronco cerebral o encima de los hemisferios.
CAUSAS.
La hidrocefalia se presenta en aproximadamente 1 de cada 500 nacimientos. A continuación se
enumeran las causas principales de este trastorno.
bloqueo del flujo del LCR dentro de la cabeza
problemas con la absorción corporal del LCR
producción excesiva de LCR
SÍNTOMAS.
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la hidrocefalia en bebés. Sin
embargo, cada bebé puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden
incluir:
Fontanela abultada (parte blanda localizada en la parte superior de la cabeza)
Aumento de la circunferencia de la cabeza
Convulsiones
Ojos prominentes e incapacidad del bebé de mirar hacia arriba con la cabeza hacia
delante
Somnolencia o menos alerta de lo normal
Retrasos del desarrollo venas del cuero cabelludo muy notables
Aumento de la irritabilidad
Llanto fuerte
Mala alimentación
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Vómitos explosivos
Los síntomas de la hidrocefalia pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos.
Siempre consulte al médico de su bebé para obtener un diagnóstico.
DIAGNOSTICO.
La hidrocefalia se puede diagnosticar antes del
nacimiento mediante una ecografía prenatal, técnica
de diagnóstico por imágenes que utilizan ondas
sonoras de alta frecuencia y una computadora para
crear imágenes de vasos sanguíneos, tejidos y órganos.
Las ecografías se utilizan para ver el funcionamiento
de los órganos internos y evaluar el flujo sanguíneo a
través de diversos vasos. En muchos casos, la
hidrocefalia no se desarrolla hasta el tercer trimestre
del embarazo y, por consiguiente, es posible que no se
detecte en ecografías realizadas anteriormente a esta
fecha.
La hidrocefalia congénita se puede diagnosticar en el
nacimiento y después de realizar algunos exámenes de
diagnóstico. Durante estos exámenes, el médico obtiene
los antecedentes prenatales y de nacimiento completos del bebé. También puede preguntar si
existen en la familia antecedentes de hidrocefalia u otros trastornos médicos. Además, el médico
preguntará sobre determinadas etapas importantes del desarrollo de bebés mayores, dado que
la hidrocefalia puede estar relacionada con otros trastornos neuromusculares. Los retrasos del
desarrollo pueden requerir un seguimiento médico más exhaustivo para evaluar los problemas
subyacentes.
La cabeza del bebé puede tener un aspecto mayor que lo normal. Se toma la medida de su
circunferencia y se la compara con una escala que determina los rangos normales y anormales.
Los exámenes de diagnóstico que pueden realizarse para confirmar la hidrocefalia incluyen:
Rayos X - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética
para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.
Imágenes por resonancia magnética (su sigla en inglés es MRI) - procedimiento de
diagnóstico que utiliza una combinación de manes grandes, radiofrecuencias y una
computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del
cuerpo.
Tomografía computarizada (también llamada escáner CT o CAT) - procedimiento de
imágenes diagnósticas que utiliza una combinación de radiografías y tecnología
computarizada para obtener imágenes transversales (a menudo llamadas "rebanadas")
del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de
cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los
órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías
generales.
TRATAMIENTO.
El tratamiento específico para la hidrocefalia será determinado por el médico de su bebé,
basándose en lo siguiente:
Edad gestacional del bebé, estado general de salud y los antecedentes médicos.
La gravedad del trastorno.
Algunos niños dejan de precisar la derivación cuando crecen, pero es difícil determinar el
momento exacto en que ello ocurre, por lo cual las derivaciones raramente se retiran.
El dispositivo de derivación cambia la dirección del LCR y lo extrae de la cabeza a través del tubo
hacia cualquier otra parte del cuerpo donde pueda ser absorbido. Generalmente, la derivación
se coloca detrás de la oreja y el tubo se sujeta a ella por debajo de la piel hacia el área del
abdomen, el corazón o los pulmones. El médico de su hijo determinará la ubicación del drenaje
basándose en el estado del niño, su edad y otros factores.
El drenaje excesivo ocurre cuando la derivación permite al líquido cerebroespinal drenar de los
ventrículos con más rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje excesivo puede hacer
que los ventrículos se colapsen, rompiendo vasos sanguíneos y ocasionando dolor de cabeza,
hemorragia (hematoma sutural) o ventrículos escindidos (el síndrome de ventrículos
escindidos).
Ocurre drenaje insuficiente cuando el líquido cerebroespinal no sale con suficiente rapidez y los
síntomas de la hidrocefalia vuelven a aparecer. Además de los síntomas comunes de la
hidrocefalia, las infecciones de una derivación pueden producir también síntomas tales como
fiebre de bajo grado, dolor en los músculos del cuello o los hombros y enrojecimiento o
sensibilidad a lo largo del conducto de derivación. Cuando hay razón para sospechar que un
sistema de derivación no está funcionando de forma apropiada (por ejemplo, si vuelven a
aparecer los síntomas de la hidrocefalia), deberá buscarse atención médica inmediatamente.
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PRONOSTICO.
El pronóstico para los pacientes a los que se les ha diagnosticado hidrocefalia es difícil de
vaticinar y se complica aún más con la presencia de trastornos asociados, la oportunidad de
hacer un diagnóstico temprano y el éxito del tratamiento. No se ha comprendido bien el grado
en el que la descompresión (el alivio de la presión o incremento del líquido cerebroespinal)
después de una cirugía de derivación pueda reducir o invertir el daño del cerebro.
Las personas afectadas y sus familias deberían ser conscientes de que la hidrocefalia presenta
riesgos para el desarrollo tanto cognoscitivo como físico. Sin embargo, muchos niños a los que
se les ha diagnosticado el trastorno se benefician de terapias de rehabilitación e intervenciones
educativas que les ayuda a llevar una vida normal con pocas limitaciones. El tratamiento
mediante un equipo interdisciplinario de profesionales médicos, especialistas en rehabilitación
y expertos educativos es vital para un resultado positivo.
El tratamiento de los pacientes con hidrocefalia salva y sostiene la vida del paciente. Si se deja
sin tratar, la hidrocefalia progresiva, con raras excepciones, es mortal.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
OBJETIVOS:
Reducir la presión de la cabeza del bebé, y drenar correctamente.
Prevenir las posibles complicaciones neurológicas.
Proporcionar una alimentación adecuada.
Evitar la infección de la derivación.
Proporcionar apoyo emocional continuo a los padres para disminuir su ansiedad.
ACCIONES DE ENFERMERÍA.
Posibilidad de complicaciones neurológicas relacionadas con el aumento de la presión
intracraneal y falla de la desviación.
Alteración de la nutrición y equilibrio de electrolitos relacionada con la reducción de la
ingestión y vómito.
Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico (derivación
ventrículo peritoneal).
Ansiedad de los padres relacionada con el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico.
ACTIVIDADES:
Estimar la circunferencia occipitofrontal (OFC); es el punto más grande.
Buscar signos de hipertensión intracraneal: vómitos, presión arterial sistólica elevada,
disminución del pulso, respiraciones irregulares o menos frecuentes etc.
Observar cambios como aumento del tamaño de la cabeza, frente prominente, ojos en
puesta de sol, postura en opistótonos; ocurre cuando hay herniación del tallo cerebral.
Realizar los cuidados de enfermería antes de alimentarlo, para que no se le moleste
después de comer.
Durante la alimentación, cargarlo semisentado con la cabeza bien apoyada. Permite
mayor tiempo para eructos.
Ofrecer raciones pequeñas, frecuentes.
Después de comer, colocarlo de lado con la cabeza elevada para evitar aspiración.
Control de líquidos administrados y eliminados.
Administrar líquidos intravenosos en la forma prescrita.
Realizar curación de la herida quirúrgica con técnica aséptica todos los días.
Administrar antibióticos según prescripción médica.
Control de signos vitales.
RESULTADOS:
Se evitan las complicaciones neurológicas; no hay cambios en los signos vitales o tamaño
de la cabeza.
Conserva un estado nutricional adecuado; cifras de electrolitos en sangre normales, no
hay vómito.
No hay signos de infección en aparición; el sitio de la derivación parece limpio; los signos
vitales son estables.
Los padres expresan comprensión de la causa y consecuencias de la hidrocefalia y su
tratamiento.
PREOPERATORIOS.
Valorar el perímetro craneal, las fontanelas, las suturas craneales, comprobar
irritabilidad, el llanto agudo
Sujetar con firmeza la cabeza y el cuello al coger al niño
Observar minuciosamente parta detectar aumento de la PIC
Medir a diario el perímetro cefálico (occipito frontal)
Palpar con suavidad fontanelas para detectar tamaño, signos de abombamiento, tensión
y separación
POST OPERATORIOS.
Valorar presencia de signos de elevación de la PIC
Comprobar la permeabilidad de la derivación, según prescripción, apretando la válvula
de la derivación con el dedo índice de forma rápida y fuerte, si resulta difícil apretar la
válvula, puede estar bloqueándose y es necesaria atención inmediata
Colocar al niño al lado opuesto a la derivación para facilitar el drenaje
Observar la presencia de sangre o secreción transparente en los apósitos (puede ser
presencia de LCR)
Por lo general mantener al niño totalmente echado en la cama durante 24 horas teniendo
presente que una elevación brusca de la cabeza puede ocasionar drenaje demasiado
rápido del líquido por la derivación, con la consiguiente contracción del ventrículo y la
separación de la corteza de las meninges, lo cual provoca un hematoma subdural.
Vigilar la distensión abdominal porque el LCR puede producir peritonitis o íleo
Vigilar en forma rigurosa ingresos y egresos, evitar sobrecarga de líquidos
Las infecciones constituyen mayor riesgo en el post operatorio mantenerse vigilante ante
cualquier manifestación como alteración de signos vitales, vómitos, convulsiones.
Administrar tratamiento según prescripción médica
La espina bífida es el defecto congénito causante de discapacidad severa más frecuente. También
es muy fácil de prevenir. Hay mayor número de afectados por este problema que por distrofia
muscular, esclerosis múltiple y fibrosis quística juntos.
La espina bífida (mielomeningocele) es un defecto de nacimiento de la columna vertebral que se
presenta como consecuencia de un fallo en el cierre del tubo neural durante el primer mes de
gestación.
La médula espinal no se desarrolla con normalidad, teniendo como consecuencia diferentes
grados de lesión en la médula espinal y el sistema nervioso. Este daño es irreversible y
permanente. En casos severos, la médula espinal sobresale por la espalda del bebé.
Este defecto de nacimiento provoca varios grados de parálisis y pérdida de sensibilidad en las
extremidades inferiores, así como diversas complicaciones en las funciones intestinales y
urinarias.
La espina bífida en muchos casos va acompañada de hidrocefalia, que es una acumulación de
líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de la cavidad craneana.
CAUSA.
La causa específica de la espina bífida es desconocida, ya que existen múltiples factores
involucrados en su aparición. Aparentemente, este problema es el resultado de una combinación
de factores genéticos y factores ambientales.
Aunque muchos factores se relacionaron con el desarrollo de espina bífida, diferentes vías de
investigación han encontrado que el ácido fólico, puede ayudar a reducir el riesgo de padecer la
enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA.
La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones
geográficas, demográficas, estado socioeconómico, genética, edad y causas infecciosas. Los
epidemiólogos estudian la relación entre estos factores, así como los patrones de migración y
contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad.
La incidencia de espina bífida ha pasado del 4,73 por 10.000 nacimientos en el periodo 1980-85
al 2,87 por 10.000 en 1996. Su frecuencia global fue del 3.49 por l0.000 nacidos vivos en el
periodo 1986-1997, con una distribución homogénea en las Comunidades Autónomas y sin
variación estacional.
La frecuencia en España es similar a la del resto de los países, aunque inferior a la de los países
anglosajones que presentan frecuencias más altas de este tipo de malformaciones.
SINTOMATOLOGÍA.
Los niños con espina bífida tienen diferentes grados de afectación que hace varíen los problemas
neurológicos o los síntomas.
El nivel de importancia delos problemas que el niño puede experimentar se relaciona
directamente con el nivel del defecto de la médula espinal. Generalmente, cuanto más alto es el
nivel del defecto de los nervios del tubo, más importantes son los problemas que el niño puede
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tener. Además de hidrocefalia, los niños pueden tener dificultades a nivel intestinal y de vejiga,
serias dificultades en el movimiento o debilidad en las piernas. La mayoría de los niños tienen
índices de inteligencia normales, pero muchos tienen grados leves de problemas de aprendizaje.
Hay varios tipos de padecimiento,
desde la inofensiva espina
bífida oculta que puede nunca ser
detectada, hasta formas
incapacitantes que ponen en peligro
la vida.
LIPOMENINGOCELE.
Es un tumor de grasa cubierto de piel ubicado en la médula lumbo-sacra. Debido a la relación
con el tejido nervioso, los niños con esta afectación a menudo tienen problemas con el control
urinario y la función músculo-esquelética de las extremidades inferiores.
Meningocele.
En esta forma, el saco contiene las meninges y el líquido cerebroespinal. Este líquido baña y
protege el cerebro y la médula espinal. Los nervios generalmente no se dañan y pueden
funcionar con relativa normalidad, por lo tanto es poco frecuente que se dé una incapacidad. Ésta
es la forma menos común.
Mielomeningocele (Meningomielocele)
Es la forma de presentación más importante y más común de las
dos formas de espina bífida. Aquí el quiste contiene no solamente
meninges y el líquido cerebroespinal sino también los nervios y
parte de la médula espinal. Se daña o no se desarrolla
correctamente la médula espinal. Como consecuencia, hay
siempre cierta parálisis y pérdida de sensación por debajo de la
región dañada. El nivel de incapacidad depende mucho en donde
está el daño. Mucha gente con esta forma de la enfermedad tiene
problemas intestinales y de la vejiga debido a daño en los
Aunque cada bebé puede experimentar diferentes síntomas, los más comunes son:
Aspecto anormal de la parte posterior del bebé, variando de un pequeño remiendo con
pelo o un hoyuelo o una marca de nacimiento, a un saco (especie de saliente) que se
encuentra a lo largo del área de la espina dorsal.
Problemas intestinales y de la vejiga (estreñimiento, incontinencia).
Pérdida de sensibilidad por debajo del área de la lesión, especialmente en los bebés
afectados con un meningocele o un mielomeningocele
Incapacidad de mover las piernas (parálisis).
El bebé puede también tener otros problemas relacionados con espina bífida como:
Hidrocefalia (líquido a presión en el cerebro); ocurre en cerca del 80 al 90 por ciento de
los casos.
Problemas cardiacos.
Problemas ortopédicos (del hueso).
Nivel de inteligencia por debajo de la normalidad.
Debido a la malformación de la médula, los nervios que llegan a los miembros inferiores se
encuentran dañados. La incapacidad resultante es proporcional al nivel de este defecto. Si el nivel
es bajo (lumbo-sacro), los pacientes pueden llegar a tener una movilidad sin demasiados
problemas con la ayuda de aparatos ortopédicos, pero si el nivel es alto (torácico-dorsal), lo más
probable es que el paciente no pueda caminar por sí mismo.
DIAGNÓSTICO.
Las pruebas diagnósticas se pueden realizar durante el embarazo para evaluar al feto. Las
pruebas que se realizan son las siguientes:
PRONÓSTICO.
Hasta hace poco, los niños que nacían con mielomeningocele morían poco después de su
nacimiento. Debido a determinadas técnicas quirúrgicas, hoy podemos esperar que el 85%ó
90% de los niños afectados puedan sobrevivir.
Las personas con espina bífida y/o hidrocefalia ahora pueden ver el futuro con más
oportunidades que nunca, sobre todo en lo relacionado con la identificación de las causas de la
enfermedad y el desarrollo de una mayor conciencia de las necesidades de los pacientes y su
familia por parte de la sociedad.
Con la detección oportuna, el cuidado médico adecuado, el tratamiento efectivo y la colaboración
de la sociedad, el futuro es de lo más alentador.
Un niño con discapacidad es primero un niño, con las mismas necesidades, deseos y
pensamientos que los otros niños. Él desea ser aceptado, incluido en todas las actividades y tener
amigos. No busca lástima ni ser diferente.
Con el tratamiento adecuado, la capacidad mental del niño y su vida son similares a las de otros
miembros de la familia.
La atención médica inmediata y el tratamiento continuo, son importantes para que la mayoría
de los bebés con espina bífida y/o hidrocefalia puedan llegar a tener una vida normal y
oportunidad de convertirse en miembros productivos de la sociedad.
TRATAMIENTO.
No todos los bebes requerirán tratamiento quirúrgico y los cuidados pueden ser:
Rehabilitación, colocación de prótesis que ayuden al niño a sentarse, etc.
Aparatos que previenen deformidades o que sirven de protección.
Medicación.
Los bebes con espina bífida tienen un alto riesgo de desarrollar alergia al látex. Los equipos
sanitarios tomarán las precauciones necesarias para evitar en lo posible este problema. Consulte
sobre productos que no contengan látex para su hijo.
Muchos niños con mielomeningocele necesitan entrenamiento para el control de la
incontinencia. Algunos requieren un catéter, o un tubo que se introduce por el extremo inferior
de la uretra a la vejiga, para permitir que la orina fluya libremente por el tubo y el chorro de la
orina pueda dirigirse a un recipiente.
Como la espina bífida no tiene curación, todas nuestras actividades tienen que ir encaminadas a
reducir al mínimo las deformidades y maximizar las capacidades del niño. Un refuerzo positivo
supondrá un aumento de su autoestima y promoverá su independencia.
La complejidad del problema no se entiende inmediatamente después del nacimiento sino que
se revela según el niño va creciendo y desarrollándose.
PREVENCIÓN.
Para prevenir los fallos en el cierre del tubo neural, se recomienda que toda mujer en edad de
reproducirse y que pueda quedar embarazada, consuma 0.4 MG. de ácido fólico al día, con el
propósito de reducir el riesgo de tener un hijo afectado con espina bífida u otros defectos del
tubo neural.
A pesar de que el ácido fólico puede encontrarse en determinados alimentos como frutas,
vegetales, granos, etc., es difícil obtener la cantidad necesaria de esta vitamina sólo de la dieta.
Toda mujer debería consumir 400 microgramos de ácido fólico diariamente. La dieta común de
muchas mujeres no aporta en ningún caso más de 200 microgramos. Por eso se recomienda el
uso diario de un complejo multivitamínico que contenga 400 microgramos de ácido fólico en su
forma sintética. La forma sintética del ácido fólico es además más sencilla de asimilar por el
organismo que dicha vitamina en su forma natural.
El Instituto Médico (The Institute of Medicine) recomienda que la mujer aumente su consumo
de ácido fólico sintético a 600 microgramos por día una vez que haya quedado embarazada. Los
estudios han demostrado que la ingestión de una dosis mayor de ácido fólico por día durante el
mes previo y los primeros meses de gestación, puede reducir el riesgo de que un feto sufra NTDs
(Defectos del tubo neural) en un 70%. De todos modos, es importante que el consumo diario de
ácido fólico por parte de la mujer no supere los 1000 microgramos diariamente.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
REHABILITACIÓN.
Básicamente, el tratamiento del niño con espina bífida consiste en ayudarle a alcanzar el máximo
nivel de desarrollo que permita su defecto neurológico. En este proceso es fundamental la
rehabilitación ortopédica, con la que se intenta conseguir
ciertos objetivos de estabilidad y de movilidad, de los que
depende el desarrollo mental y social del niño.
Los niños que padecen espina bífida necesitan desarrollar ciertas habilidades motoras, y
generalmente con el uso de muletas, aparatos ortopédicos o sillas de ruedas pueden lograr
mayor independencia. Además, con técnicas adecuadas estos niños podrán llegar a ser
independientes en el manejo de su intestino y su vejiga.
Incapacidades físicas como la producida por la espina bífida pueden tener efectos profundos en
el desarrollo social y emocional del niño; es importante que los profesionales de la salud,
maestros y padres entiendan las capacidades y limitaciones físicas del niño.
Para promover el crecimiento personal, deben alentarlos a ser independientes (con los límites
de seguridad y salud), a participar en actividades con sus compañeros y a que asuman la
responsabilidad de su propio cuidado.
Algunos niños con espina bífida e hidrocefalia tienen problemas de aprendizaje, como dificultad
para concentrar la atención, expresar o entender el lenguaje, o dificultad en la comprensión de
la lectura y las matemáticas. La atención profesional oportuna en niños con estos problemas
puede ayudar considerablemente a prepararlos para la escuela.
Para ayudar a los niños y jóvenes con problemas de aprendizaje se les debe colocar en un
ambiente menos restrictivo, y su programa diario debe ser tan normal como sea posible. Algunas
veces es de gran ayuda hacer una valoración psicológica, la cual definirá la inteligencia del niño,
sus niveles de capacidad escolar (leer, escribir, etc.) y sus habilidades básicas de aprendizaje
(percepción visual, habilidades receptivas y expresivas del lenguaje).
Un niño con discapacidad es primero un niño, con las mismas necesidades, deseos y
pensamientos que los otros niños. Él desea ser aceptado, incluido en todas las actividades y tener
amigos. No busca lástima ni ser diferente.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
El lactante y el niño con mielo meningocele requieren cuidados de enfermería y supervisión
médica, tanto inmediatos como a largo plazo. Durante el periodo posnatal, las responsabilidades
de la enfermera se ciñen a prevenir las infecciones y los traumatismos del quiste, observar la
aparición de complicaciones y apoyar y educar a los padres. El tratamiento a largo plazo implica
el esfuerzo de un equipo interdisciplinario, para ayudar al niño y su familia a solucionar los
múltiples problemas que se asocian con esta incapacidad. El análisis siguiente se limita
fundamentalmente a los cuidados del niño.
VALORACIÓN.
Después del parto, hay que explorar al niño para determinar si el quiste membranoso está
intacto. Con las exploraciones siguientes se tratará de valorar la extensión del déficit neurológico
y de observar la aparición de posibles complicaciones. Se debe apreciar el movimiento de las
extremidades o la respuesta cutánea, en especial el reflejo anal, ya que pueden orientar acerca
del nivel de lesión motor; o sensorial. Se debe medir a diario el perímetro cefálico y examinar las
fontanelas, en busca de signos de tensión o abultamiento. La enfermera debe, así mismo,
permanecer alerta para localizar cualquier signo precoz de infección, como elevaciones de la
temperatura (axilar), irritabilidad, letargia, rigidez de nuca y signos de aumento de la presión
intracraneal.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
OBJETIVOS:
Evitar y tratar la infección.
Evitar la incontinencia y el estreñimiento.
Evitar deformaciones y ulceraciones de las extremidades inferiores.
Proporcionar apoyo emocional continuo a la familia.
DIAGNOSTICOS.
Los diagnósticos de enfermería más comunes para el lactante con espina bífida se enumeran a
continuación:
Alto riesgo de infección relacionado con la exposición externa de las meninges y médula
espinal.
Incontinencia fecal y estreñimiento relacionado con trastorno de la inervación del
esfínter anal y musculatura intestinal.
Posibilidad de trastorno de la piel relacionado con la inmovilidad y sensación reducida.
Dificultades en los padres para establecer vínculos afectuosos debido al nacimiento de
un niño defectuoso.
PLANIFICACIÓN.
Los objetivos de enfermería para el niño con mielo meningocele son los siguientes:
Prevención de las lesiones del saco de mielo meningocele.
Prevención de las complicaciones.
Atención postoperatoria.
Apoyo y enseñanza a la familia.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
Conservar los glúteos y genitales bien limpios.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
RESULTADOS:
Se evitan las infecciones; los signos de infección se reconocen con prontitud y se inicia el
tratamiento.
Se usan técnicas para la evacuación intestinal y de orina.
Conserva la integridad de la piel; evita la presión duradera; verifica posibles zonas de
presión.
La familia comenta los sentimientos que produce el cuidado del niño incapacitado; busca
ayuda cuando es necesario.
EVALUACIÓN.
La eficacia de las medidas de enfermería se determina mediante una valoración y una evaluación
continuas de la atención, basadas en las siguientes pautas de observación y resultados
esperados:
Inspeccionar la lesión espinal, realizar las determinaciones adecuadas (peso, signos
vitales, circunferencia cefálica), observar el estado de salud general del niño y comprobar
mediante una lista preoperatoria que los cuidados que se han proporcionado están
completos.
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ENFERMERIA EN NEONATOLOGIA
RESULTADOS ESPERADOS.
El niño está físicamente preparado para la reparación quirúrgica del defecto.
El niño no muestra signos de infección (cutánea, meníngea o renal), deformidad de las
extremidades o necrosis por presión; los signos de las complicaciones (p. ej., hidrocefalia,
luxación de cadera) se detectan de forma precoz y se inician las medidas adecuadas.
Los miembros de la familia comentan sus emociones y preocupaciones y participan en el
cuidado del niño; además, entran en contacto con servicios e instalaciones adecuados
dentro de la comunidad.
TRANSPORTE NEONATAL
Los neonatos en estado crítico, cuando la capacidad resolutiva del lugar ha sido excedida.
Los neonatos que requieran procedimientos o cuidados especiales que no pueden ser
dados en el lugar, aun cuando no estén en estado crítico.
1. Explicar a los padres el estado del bebé, la necesidad y riesgo del transporte y obtener
su consentimiento firmado para el transporte y tratamiento
2. Coordinar con los responsables:
a. Del lugar de destino (Condición y necesidades del paciente, hora de llegada).
b. Del vehículo de transporte (tipo de vehículo y acondicionamiento).
c. Del cuidado neonatal (estabilización del paciente. Equipo. Personal).
3. Estabilizar al paciente para el viaje corrigiendo las condiciones agudas que pudiera
presentar (hipoxia, hipoglicemia. hipotensión, apnea. convulsiones. neumotórax).
4. Tomar y registrar los signos vitales:
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
frecuencia cardiaca.
Presión arterial y/o llenado capilar.
Pulsioximetría (si se dispone del equipo).
Glicemia.
Hematocrito.
8. Obtener las historias clínicas completas (copias) de la madre y el bebé. Así como los
resultados de los análisis y las radiografías tomadas.
IMPORTANTE
En el transporte neonatal es preciso mantener:
Normotermia.
Normoxemia
Normoglucemla.
Perfusi6n tisular normal.