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2012
Docentes: Flgo. Mauricio Cortés Ing. Daniel Valenzuela Flgo. César Casanova
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a. Límites de la laringe:
• Por su cara anterior: aponeurosis cervicales superficial y media, piel
(bolsa subcutánea a nivel del Tiroides.
• Lateralmente: glándula tiroides, músculos Esternohioideo,
Esternotiroideo, Tirohioideo, Omohioideo y Constrictor inferior de la
Faringe.
• Dorsalmente: limita con la porción laríngea de la faringe.
• Por arriba se comunica con la faringe.
• Por abajo se continúa directamente con la tráquea.
Los cartílagos hialinos se osifican a partir de la madurez sexual, de modo que, en
la vejez, por lo general, están completamente osificados, teniendo lugar este proceso
más tardíamente en la mujer que en el hombre.
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b. Esqueleto Cartilaginoso:
• Epiglotis:
Es un cartílago impar, elástico, delgado, muy flexible, y de forma lanceolada con
un amplio extremo superior. Tiene una conformación elástica debido a que su principal
funcion es la de proteger la vía aérea durante el proceso de la deglución.
Corresponde, junto con la elevación de la laringe, el primer esfinter y por lo tanto
requiere bastante movilidad. Su punta inferior se fija en el ángulo entrante del cartílago
tiroides, (gracias al ligamento tiroepiglótico), superando por arriba y por delante al
cartílago tiroides.
Está situado por delante del orificio superior de la laringe, (por encima del
cartílago tiroides y por detrás de la raíz lingual y del hueso hioides), y se dirige,
oblicuamente, hacia atrás y arriba.
Dos Extremidades:
o superior o base libre: en forma de semicírculo, con una
ligera escotadura en su línea media.
o inferior o vértice: oculta en el espesor de las partes
blandas contiguas.
Dos Caras:
o anterior o subcutánea: cóncava de arriba abajo, y convexa
transversalmente. Por debajo de su porción libre
corresponde al hueso hioides y a la membrana tirohioidea,
de la que está separada por la glándula de Morgagni, a la
cual, como realmente no es una glándula, se le ha llamado
paquete adiposo preglótico
o posterior o laríngea: convexa de arriba abajo y cóncava en
sentido transversal. Tiene, pues, forma de silla de montar.
Es libre en toda su extensión.
Dos Bordes: izquierdo y derecho. Convexos hacia fuera, dan
lugar a las prolongaciones: faringoepiglóticas y
aritenoepiglóticas.
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• Tiroides:
Cada lámina cuadrilátera presenta en su cara externa, una línea oblicua dirigida
hacia abajo y adelante, en la que se inserta el músculo Esternotiroideo, procedente de
abajo, y el músculo Tirohioideo, procedente de arriba.
• Cricoides:
Situado por debajo del cartílago tiroides (con el que se articula), ocupa la parte
inferior de la laringe, (descansando sobre él todos los demás cartílagos), y es el único
cartílago laringotraqueal que, adoptando la forma de una sortija de sello o anillo cuya
piedra se hallaría orientada hacia atrás, constituye un anillo cerrado.
La parte posterior, de este cartílago, constituye lo que se denomina lámina del
cartílago cricoides o engaste cricoideo, mientras que la parte anterior forma el arco
cricoideo, el cual presenta, en su parte anterior, una pequeña protrusión, el tubérculo
cricoideo.
Este cartílago cricoides, es mucho más alto por detrás que por delante, en una
proporción de 4:1.
Los músculos Cricotiroideos se insertan a cada lado del tubérculo cricoideo, en
la cara externa del arco cricoideo. Los músculos Cricoaritenoideos laterales se insertan
en el borde superior del arco cricoideo.
El borde superior del arco cricoideo, se une con el borde inferior de las láminas
cuadriláteras del cartílago tiroides, mediante el ligamento (o membrana) Cricotiroideo.
Asimismo, en él se inserta la membrana fibroelástica de la laringe o cono elástico.
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Próxima a la lámina cricoidea, cada cara externa del arco posee una pequeña
superficie articular para el asta inferior del cartílago tiroides (articulación cricotiroidea).
La lámina cricoidea presenta para su estudio, una cara posterior que incluye una
cresta media, y a cada lado una depresión en la que se insertan los músculos
Cricoaritenoideos; y un borde superior, que se continúa con los bordes correspondientes
del arco. Este borde superior presenta, a cada lado, en los puntos de unión con el borde
superior del arco, una superficie articular para los cartílagos aritenoides.
• Aritenoides:
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c. Membranas y Ligamentos:
1. Cricotiroidea: la membrana cricotiroidea fija indirectamente toda la tráquea
al tiroides. Tiene forma triangular, cuya base se inserta en el borde superior
del cartílago cricoides, y su vértice en la parte media del borde inferior del
cartílago tiroides. Esta membrana es notable por su espesor, elasticidad y
resistencia. Sobre ella se hace la traqueotomía de urgencia. Esta membrana
se encuentra reforzada en su cara anterior, constituyendo el ligamento
cricotiroideo.
2. Membrana Tirohioidea: Se extiende entre, el borde superior del cartílago
tiroides (por abajo), y, el borde posterior y superior del cuerpo del hueso
hioides y el borde interno de las astas mayores de este mismo hueso hioides
(por arriba). Esta membrana está reforzada, en su centro, para formar el
ligamento tirohioideo medio, y en sus bordes laterales, para formar los 2
ligamentos tirohioideos laterales, que se extienden desde el asta superior
del cartílago tiroides hasta el extremo del asta mayor del hueso hioides.
3. Membrana Fibroelástica de la Laringe: esta membrana duplica en
profundidad la mucosa de este órgano. Otras veces se describe como parte
integrante de esta mucosa y constituye el corion o la submucosa. Presenta a
cada lado 3 refuerzos:
• ligamentos aritenoepiglóticos: se insertan por delante, en los bordes
laterales de la epiglotis y por detrás en el borde anterior del
aritenoides.
• ligamentos vestibulares o tiroaritenoideos superiores: se insertan
por delante en el ángulo entrante del cartílago tiroides y por detrás en
la fosita oblonga del aritenoides. Estos ligamentos discurren por las
bandas vestibulares (falsas cuerdas vocales).
• ligamentos tiroaritenoideos inferiores o ligamentos vocales: se
insertan por delante en el ángulo entrante del cartílago tiroides, por
debajo de los precedentes, y por detrás en la apófisis vocal del
aritenoides. La parte inferior de esta membrana forma el cono
elástico, que se inserta en el borde superior del cricoides.
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d. Músculos:
• Músculos Intrínsecos:
1. Cricotiroideo: músculo par que desde la cara antero externa del arco del
cricoides, se dirige hacia arriba y atrás, en uno o 2 haces, hasta el borde
inferior y zona colindante de la cara interna del cartílago tiroides, (borde
anterior del asta inferior). Es tensor de los pliegues vocales. La contracción
de sus fibras produce el acercamiento del arco cricoideo y del borde inferior
del cartílago tiroides, así como un desplazamiento de dicho arco hacia atrás.
La primera de estas acciones da lugar a un movimiento de basculación del
cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides, merced a la articulación
cricotiroidea. Este movimiento de báscula alrededor de un eje horizontal que
pasa por las dos articulaciones cricotiroideas, provoca la movilización del
borde anterior del tiroides hacia abajo y adelante, lo que conlleva un
alargamiento de la glotis y de los pliegues vocales. Por esto, este músculo es
tensor de los pliegues vocales y del constrictor de la glotis. Este músculo está
inervado por el nervio Laríngeo Superior. Su falta de husos
neuromusculares hace que sea un músculo más voluntario que los demás
músculos laríngeos.
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5. Tiroaritenoideo
• Fibras Superiores: se insertan en la parte superior del ángulo
entrante del cartílago tiroides, luego se dirigen hacia abajo y atrás,
cruzando por fuera el tiroaritenoideo inferior, y terminan en la cara
antero externa de la apófisis muscular del aritenoides, en donde su
inserción se confunde con la del cricoaritenoideo lateral.
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• Músculos Extrínsecos:
Conocidos también, como músculos del aparato suspensor de la laringe. Estos
músculos permiten a la laringe realizar los incesantes movimientos de desplazamiento
vertical que tienen lugar durante la emisión del habla. Estos músculos se dividen en 2
grupos: músculos infrahioideos, (relacionan a la laringe con la parte superior del tórax);
y músculos suprahioideos, (unen la laringe con la base del cráneo y de la mandíbula).
1. Suprahioideos
• Anteriores: tienen como función ayudar al descenso mandibular a partir
de una contracción isotónica que se produce gracias a la fijación del
hioides por parte de los músculos infrahioideos. También ayudan a llevar
la laringe hacia arriba y adelante fijándose en la mandíbula y además
conforman estructuralmente el piso de la boca. El efecto de elevación
laríngea es importante para generar el primer esfínter de protección de la
vía aérea y además, colaborar en la producción de sonidos agudos.
Son músculos que se ubican básicamente en el piso de la boca:
• Vientre anterior del Digástrico: El vientre anterior nace de la
fosita del digástrico en la cara posterior de la mandíbula, se dirige
oblicuamente hacia abajo y atrás, y se inserta en el tendón
intermedio, que lo une con el vientre posterior del digástrico.
Inervado por el nervio maxilar inferior del trigémino.
• Genihioideo: es el músculo más profundo. Se inserta, por
delante, en la espina mentoniana (apófisis geni inferior) situada
en la cara posterior del cuerpo de la mandíbula en su parte
central, próxima al borde inferior se ensancha, a continuación,
dirigiéndose hacia atrás y abajo, para insertarse, finalmente, por
debajo, en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides.
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2. Infrahioideos:
Presentan la función de fijar el hueso hioides mediante una contracción
isométrica para que los suprahioideos generen el descenso mandibular. También
generan el descenso de la laringe, lo que producirá un elemento importante a nivel
de tono vocal, produciendo el descenso de éste.
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e. Hueso Hioides:
Constituye un semi anillo óseo, cóncavo hacia atrás, situado exactamente por
encima del cartílago tiroides, al que se unen diversos ligamentos.
Presenta una estructura central, llamada cuerpo, que se prolonga hacia atrás
mediante las astas mayores, y que termina por arriba en las astas menores.
• Cuerpo: Es una lámina ósea cuadrilátera, aplanada de delante atrás. Su
cara anterior está dividida en 2 partes por la cresta transversa: la parte
superior, más pequeña, se orienta hacia arriba y adelante; la parte inferior
se orienta directamente hacia delante. Su cara posterior es regularmente
cóncava.
• Astas Mayores: prolongan el cuerpo a cada lado, dirigiéndose hacia
atrás, hacia fuera y arriba. Terminan en una protuberancia denominada
tubérculo del asta mayor.
• Astas Menores: son pequeñas prominencias óseas que surgen en la
unión entre los bordes superiores del cuerpo y del asta mayor.
El Hioides, a pesar de ser un hueso pequeño, surge a partir de dos arcos branquiales
distintos: del II Arco su parte medial superior y las astas superiores. Del III Arco las
astas inferiores y la parte medial inferior. Es por eso que los músculos insertos en esta
zona tienen inervación distinta.
f. Articulaciones:
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Por detrás, la laringe se corresponde por abajo con la boca esofágica, y más
arriba, con la laríngofarínge; más lateralmente se encuentran los recesos o senos
piriformes.
h. Vascularización de la Laringe:
La vascularización de la laringe se realiza a través de tres arterias laríngeas: la
superior e inferior que provienen de la arteria Tiroidea Superior y ésta a su vez de la
arteria Carótida Interna; y posterior que proviene de la arteria Tiroidea Inferior y ésta a
su vez de la arteria Subclavia. En cuanto a las venas, las venas laríngea superior y
media, provienen de la vena Tiroidea Superior; y la vena laríngea posterior proviene de
la vena Tiroidea Inferior.
i. Inervación de la Laringe:
La laringe está inervada, a cada lado, por dos ramas que surgen del nervio Vago
o X par craneal, el cual a su vez desde el punto de vista de la embriología esta
relacionado con el IV arco branquial.
Por lo tanto la laringe tiene doble innervación:
1. Nervio Laríngeo Superior: surge del vago (X par), cerca de la base
del cráneo. Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante, cruza la cara
interna de la carótida interna, y sigue luego su trayecto oblicuo aplicado
contra la pared lateral de la faringe, para cruzar después, la cara interna
de la carótida externa, a nivel del asta mayor del hueso hioides. En este
momento se divide en 2 ramos:
• el ramo superior: constituye el nervio laríngeo interno,
nervio sensitivo que desciende verticalmente y se distribuye
por toda la mucosa de la laringe.
• el ramo inferior: forma el nervio laríngeo externo, nervio
motor que continúa su trayecto oblicuo hacia abajo y
adelante, para inervar el músculo cricotiroideo (único
músculo Laringeo inervado por esta rama).
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La cara interna de la laringe está tapizada por una mucosa cilíndrica de tipo
respiratorio, excepto en el borde libre del pliegue vocal.
Las células cilíndricas poseen cilios animados por movimientos periódicos
destinados a transportar las partículas inhaladas hacia la laringe. Dichas células están
acompañadas de células mucosecretoras (humidificación de la mucosa) y células de
reserva que sustituyen a las células cilíndricas tras su normal eliminación.
Estas células se apoyan en una delgadísima capa de tejido conjuntivo,
denominado lámina basal, que las separa del tejido subyacente llamado corion.
El corion contiene vasos, nervios, linfáticos y glándulas, distribuidas por el
tejido conjuntivo. Es particularmente abundante en fibras elásticas y constituye la
membrana fibroelástica de la laringe.
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Las glándulas localizadas en el corion, son de tipo mixto, y están compuestas por
glándulas mucosas, que producen una secreción densa y rica en moco, y por glándulas
serosas, cuya secreción es más fluida y abundante en agua y proteínas.
Estas secreciones se vierten en la superficie a través de conductos excretores y
recubren por completo el epitelio superficial, formando una verdadera película móvil
que arrastra consigo todas las partículas y restos existentes en el aire inspirado, cuya
humedad, por otra parte, eleva.
Pero, la mucosa laríngea, además, está constituida por Epitelio Pluriestratificado
escamoso, que cubre las zonas sometidas a importantes tensiones físicas. Este tipo de
epitelio se encuentra a nivel del borde libre y de las zonas próximas de las caras superior
e inferior del pliegue vocal, en la epiglotis (cara lingual, borde superior, parte inferior de
su cara laríngea) y en los pliegues aritenoepiglóticos.
El epitelio Pluriestratificado escamoso del pliegue vocal está separado del corion
subyacente (el ligamento vocal) por el espacio de Reinke, un espacio despegable, laxo,
que vibra y ondula en la fonación.
EPITELIO
Pluriestra:ficado
escamoso
ESPACIO
MUCOSA
CAPA
SUPERFICIAL
DE
REINKE
ESTRUCTURA
DE
LA
LAMINA
LIGAMENTO
CUERDA
VOCAL
MUSCULO
CAPA
PROPIA
EXTERNO:
Tiroaritenoídeo
INTERMEDIA
fibras
elás:cas
ESTRUCTURA
LIGAMENTO
VIA
EPITELIO
VOCAL
RESPIRATORIA
LIGAMENTO
Pseudoestra:ficado
cilindrico
y
ciliado
CAPA
INTERNO:
fibras
colágenas
(da
la
PROFUNDA
EPITELIO
estructura)
MEMBRANA
BASAL
RESPIRATORIO
CORION
Vasos
linfa:cos,
vasos
sanguineos,
glándulas
y
fibras
elás:cas
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Maculas Flavas: Son estructuras en las cuales se insertan las cuerdas vocales por
adelante y por atrás. Cumplen la función de amortiguar el choque cordal durante la
fonación y de esta manera evitar o prevenir posibles patologías.
• Macula Flava Anterior: Amortiguan la zona de inserción en el cartílago tiroides.
Estructura de fibroblastos y fibras elásticas
• Macula Flava Posterior: Amortiguan la zona de los aritenoides. Estructura de
fibroblastos y fibras colágenas
l. Funciones de la Laringe
La laringe presenta tres funciones principales en orden de importancia:
Respiratoria, Protectora y Fonatoria.
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a. En el siglo II a.C., Galeno compara el órgano vocal con una flauta cuyo cuerpo
lo constituirá la tráquea.
b. Durante el Renacimiento, Fabrice d´Aquapendente afirma que, aunque la laringe
ejerce la función de boquilla de la flauta, el cuerpo lo constituye el conducto
faringobucal, y no la tráquea.
c. En 1741, Ferrein experimenta en animales, y llega a la conclusión de que en la
laringe existen unas estructuras comparables a cuerdas de violín que vibran por
acción de la corriente de aire pulmonar, que ejerce la función del arco.
Demuestra que modificando la tensión de estas cuerdas vocales, se obtienen
sonidos más o menos agudos.
d. En 1814, Liskovius demuestra que el movimiento vibratorio de la cuerda vocal
es sobre todo horizontal.
e. En 1825, Savart y Lootens indican que fenómenos de remolino en el ventrículo,
serían los que originarían la voz.
f. En 1831, Muller atribuye a la cuerda vocal inferior, el significado de una
lengüeta vibrátil.
g. En 1898, Ewald describe la teoría mioelástica, caracterizada por dos
importantes conceptos:
• Considera que la vibración de los pliegues vocales es pasiva.
• Las características del sonido emitido dependen exclusivamente de la
presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales.
La tráquea se representa por un tubo, y los pliegues vocales por piezas metálicas
introducidas en conductos horizontales dentro de los que pueden deslizarse contra la
presión de un muelle.
La glotis está cerrada. Si se aumenta la presión aérea en el tubo, mediante un
fuelle (función de los pulmones), ésta actúa sobre las piezas metálicas de tal forma que
tiende a separarlas. Sin embargo la duración de esta separación es limitada.
Esta separación permite el escape de una pequeña cantidad de aire, lo cual
origina, de forma inmediata, una disminución de la presión ejercida por debajo de las
piezas metálicas. Los muelles (que representan la elasticidad de los pliegues vocales)
intervienen uniendo las piezas metálicas (cierre de la glotis). Como el fuelle está
actuando constantemente, la presión infraglótica vuelve a elevarse, lo que induce el
encadenamiento de estos fenómenos:
La apertura de la glotis genera escape de un pequeño volumen de aire, esto
produce la disminución de la presión infraglótica, actúa la fuerza elástica de las cuerdas
vocales y con ello el cierre de la glotis, elevando la presión infraglótica, cerrando el
ciclo y comenzando otro.
Cada escape de aire produce una onda de presión que se propaga en la cavidad
faringobucal. La frecuencia de estos escapes determina la frecuencia del sonido emitido.
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Tras una serie de críticas, se impone la idea de que si bien esta teoría no es
totalmente falsa, sí es insuficiente, lo que impulsa de nuevo la investigación de la
fisiología vocal.
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Más tarde, en 1963, Perelló lanza la Teoría Mucoondulatoria, basándose en una serie
de observaciones clínicas que no se ajustan a la teoría Neurocronáxica, como son:
• la mucosa laríngea posee una gran laxitud (frecuencia de edemas
laríngeos).
• la sequedad de la mucosa de los pliegues vocales debida a un cambio
climatológico puede producir una disfonía.
• una discreta inflamación de los pliegues vocales produce una importante
alteración vocal.
• la disfonía premenstrual la origina un engrosamiento de la capa
superficial de la mucosa del borde del pliegue vocal.
• a través de la observación estroboscópica y cinematográfica ultrarrápida,
Perelló observa que, la denominada vibración de los pliegues vocales, en
realidad es una ondulación de su mucosa. Durante la fonación, por
influencia de la corriente de aire, la mucosa de los pliegues vocales
parece agitarse y ondular como una alfombra que se sacude, dirigiéndose,
esta ondulación, de la infraglotis hasta la entrada del ventrículo.
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1. Intensidad:
Corresponde a la presión sonora que presenta un sonido. El sonido es el
resultado de la transmisión de una variación cíclica de presión, (siempre que su período
se sitúe dentro del espectro audible, entre 20 y 20000 ciclos por segundo o Hertz).
La intensidad vocal varía con la presión infraglótica, ya que, en principio,
no es posible producir sonidos potentes sin una importante presión infraglótica, aunque,
en ocasiones, una elevada presión infraglótica puede ser compensada por contracciones
glóticas y supraglóticas que, a pesar de la importancia de la presión infraglótica, la
intensidad vocal sea escasa. Por otro lado, la intensidad también va a depender de las
cavidades de resonancia, ya que el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se
amplifica a nivel faringeo y bucal principalmente, además de la cavidad nasal y senos
paranasales.
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Contratenor: Existen voces masculinas que alcanzan un tono más alto que el
del tenor y un color evidentemente claro. El contratenor es un falsetista, y el
falsete es una condición propia y única del hombre. En una voz femenina esta
condición sería atrófica.
3. Timbre:
Es una característica muy importante de la voz, ya que, a través de él
puede identificarse a una persona cuando se oye su voz. Es aquella cualidad que permite
distinguir una voz de otra con características similares.
Por otra parte, desde un punto de vista estético, la calidad de una voz se
basa sobre todo en las cualidades de su timbre.
El timbre de la voz depende por una parte de las formas de aproximación
y grosor de los pliegues vocales durante su unión, y por otra, de las características
anatómicas de las cavidades de resonancia, así como de su disposición. Cuando
aumenta la consistencia de adhesión de los pliegues vocales, el timbre se enriquece y se
dice que la voz adquiere mordiente (enriquecimiento de agudos). Al contrario, cuando el
contacto de los pliegues vocales es incompleto, se obtiene una voz con un timbre pobre.
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Son conceptos que tienen que ver con la proyección óptima de la voz en
situaciones determinadas que tienen exigencias y requerimientos de distinto tipo. La
impostación, adecuación de las características timbrísticas de la voz; permite hablar por
un tiempo prolongado sin fatiga ya que se logra un equilibrio entre el flujo aéreo
requerido y las modificaciones logradas por las cavidades resonanciales.
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• Altura o tono:
o Extensión tonal: se puede medir en el software utilizando como señal de
entrada la producción de un glisando. Para obtener los valores del tono
mínimo y el tono máximo emitido se abre en Pulses; Voice report.
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• Timbre:
o Color: se deja de lado el tono o altura, ahora para analizar
principalmente características de la amplitud de la voz en la voz con
color claro y color oscuro. El color dice relación principalmente con la
articulación (modificaciones que se realizan en el tracto vocal), por lo
tanto se centra la atención en los formantes más que en los armónicos.
Es importante tener en cuenta que ni un color claro ni oscuro representan
una condición patológica o un desorden vocal, más bien se definen como
diversas cualidades de la voz.
Voz oscura: en la voz oscura la amplitud es mayor, eso se
observa a simple vista en la forma de onda. Existe una
cercanía entre los formantes 1 y 2 y los formantes 3 y 4 entre
ellos. Esta cercanía hace que se potencien entre ellos y debido
a esto, que la señal reciba mayor amplificación. Por otro lado
una voz oscura tiene una señal menos ruidosa que una voz
clara, principalmente por el tema de la amplitud que; al ser
mayor; tiene la capacidad de “enmascarar” al ruido.
Voz clara o color blanco: Los formantes se encuentran más
separados entre ellos por lo tanto la amplificación que se gana
por este lado es menor que en la voz oscura.
A pesar de contar con el sustento numérico o gráfico que nos brinda el software,
siempre es necesario contar con una capacidad de discriminación a nivel de percepción.
En otras palabras “que voz suena más clara y cuál de estas sueña más oscura”, y
asimismo saber identificar una voz intermedia. Lo anterior también se podría lograr con
la capacidad de imitar una voz blanca y una oscura, para así identificar en uno mismo
las características de la voz que se está produciendo.
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A diferencia de la voz oscura, esta voz clara se percibe mas “soplada”, debido a
la poca capacidad de enmascaramiento del ruido presente en la señal. (La relación señal-
ruido tiene un valor menor que en una voz oscura).
Análisis acústico de una voz clara (izquierda) v/s una voz oscura (derecha),
en donde se logran percibir claramente aspectos relacionados con la relación señal/ruido
y en relación a esto también los armónicos y la claridad con que se definen. A medida
que la voz se vuelve más oscura, la relación señal/ruido se hace cada vez mayor, más
lejana; y los componentes armónicos de la voz se manifiestan de manera más definida
que en una voz más clara.
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En una voz blanca o clara los formantes están más alejados. Por otro lado en una
voz oscura los formantes se acercan bastante por lo que este timbre además se verá
beneficiado por elementos de otras cualidades de la voz como es el aumento de la
intensidad o amplitud de la voz. Esta relación entre los formantes varía gracias a la
modificación de la postura de los órganos Fonoarticulatorios en el momento de
articular.
Así, en una voz clara la articulación se realizará más bien con una orientación
horizontal de la boca; mientras que la voz oscura se verá beneficiada por una posición
vertical, favoreciendo un descenso mandibular optimo.
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Comparación del mordiente de una voz con la emisión del fonema /a/:
Se mantiene constante el tono (frecuencia fundamental), y lo que interesa analizar es
principalmente la relación señal/ruido, siendo ésta mayor para una voz estridente (a la
derecha), luego para una voz intermedia o adecuada (a la izquierda) y mínima para una
voz opaca en la cual existe mayor presencia de ruido (al medio).
Ataque: Dice relación con el tiempo que demora la señal en alcanzar una amplitud
constante en el espectrograma.
Para saber si un ataque es soplado, suave o duro, se puede medir el tiempo desde
el inicio de la señal hasta que alcanza su amplitud. Así, mientras más corto es este
intervalo de tiempo, más aumentan las sospechas de estar frente a un ataque duro. Sin
embargo el elemento perceptual sigue siendo una de las evaluaciones más confiables de
las características de la voz.
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1. Esquema Corporal
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Por lo tanto, se define técnica vocal como el modo de utilizar los órganos
fonadores en la voz cantada, sobre la base de automatismos neurológicos
sensomotrices, adquiridos por entrenamiento y que permiten al sujeto un rendimiento
vocal adecuado en cuanto a frecuencia, intensidad y timbre, sin fatiga vocal. La
verdadera técnica es la que, considerando el proceso fisiológico de la emisión normal,
tiene en cuenta las limitaciones y dificultades del alumno para adaptarlas sin esfuerzo
vocal.
2. Respiración.
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Visión anterior de la
posición del diafragma durante
la inspiración (a) y la
espiración (b)
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3. Emisión
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5. Pasaje Vocal
Un problema muy debatido entre los maestros de canto y que pertenece al campo
de las sensaciones percibidas por el cantante es el llamado pasaje de la voz. En el
cantante que no está suficientemente entrenado, que asciende en una escala sonora
sobre una vocal abierta con una emisión similar a la voz hablada, sentirá al llegar a un
punto de su tesitura, variable según los distintos registros, una sensación desagradable
de escozor, tirantez y esfuerzo laríngeo. Si después de ello acomoda sus cavidades de
resonancia bucofaríngeas, puede seguir ascendiendo libremente. A este punto crítico se
le denomina Pasaje.
La sensación es distinta para el hombre y para la mujer. El hombre obtendrá una
coloración tímbrica más oscura después del pasaje, pero seguirá cantando con la
llamada voz de pecho. Sólo producirá la cobertura es decir, el acomodamiento de su
cavidad bucofaríngea, para facilitar la emisión de los tonos más agudos de su registro,
permitiendo que la laringe permanezca en una posición más bien baja. La mujer
percibe, en ese punto del pasaje de su tesitura, una sensación laríngea muy específico.
Para seguir ascendiendo sin modificar su emisión, debería realizar un gran esfuerzo
vocal con el resultado de unas pocas notas más de extensión, y de un efecto sonoro
parecido al grito. En cambio, si modifica su emisión pasando a usar el falsete o voz de
cabeza, puede seguir ascendiendo en la escala, con gran alivio de la musculatura
laríngea, y que le permite, además, obtener una extensión que puede superar la octava
musical.
La técnica debe tratar de superar esta dificultad con el conocido recurso de cubrir
los graves y adelantar en dos o tres tonos el verdadero tono de pasaje, para unificar
tímbricamente ambos registros; el oyente no debe reconocer ese cambio funcional.
Debe escuchar un timbre parejo en todo el registro.
En este proceso es necesario controlar que la cobertura no sea excesiva y
distorsione la dicción.
El Falsete fue usado históricamente en la emisión masculina por los castrados,
llamados contratenores.
Tradicionalmente, las escuelas de canto denominaban voz de pecho a la voz que
corresponde al habla natural, en función de que las resonancias parecen percibirse más
intensamente en el pecho, y voz de cabeza, al falsete, por ser sus resonancias más
definidas en esa zona y en la cara.
Sin embargo, es evidente que la voz de falsete no está emparentada con la
resonancia, sino que la emisión depende exclusivamente de un comportamiento
diferente de las cuerdas vocales.
Precisamente, es la cobertura lo que va a permitir que ambos registros de la voz en
la mujer sean emitidos con una cualidad tímbrica similar. La cobertura es la
amplificación de la orofaringe, es decir, de la cavidad de resonancia bucal, que en la
sensación muscular se percibe como un “hablar mientras se bosteza”.
A su vez este proceso de cubrir, permite un descenso de la laringe, según se ha
comprobado en fotografías tomadas con rayos X, ya que estas revelan que el cambio de
posición de la laringe viene acompañado por expansión de la parte inferior de la
faringe.
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Traumatismo Autógeno.
Se refiere principalmente a abuso y mal uso vocal. Este tipo de traumatismo debe
estar en relación con el propio paciente, sin nada que lo afecte.
En este subtipo se consideran:
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Traumatismo Mecánico.
De origen Externo
• Accidente de Tráfico
• Agresión con objetos romos
• Heridas penetrantes en la laringe
• Complicaciones de Traqueotomía alta
De origen Interno
• Exámenes endoscópicos
• Intubación
• Tubos SNG permanentes
Quemaduras
Térmicas
Químicas
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Las dos últimas situaciones son más probables, puesto que en la mayoría de los
casos las falsas cuerdas no alcanzan una aducción plena en la línea media.
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I. PATOLOGÍAS CONGÉNITAS
1. Quistes Epidermoides
• Definición
Los quistes epidermoides están situados en el espesor de la cuerda, bajo la mucosa
glótica, de forma redondeada y tamaño variable. Según el contenido del quiste, mucoso
o epitelial, la consistencia será más líquida o sólida. Pueden tener una apertura
puntiforme al borde libre de la cuerda.
La cavidad del quiste está rellena de material celular de descamación que se va
acumulando porque se desprende del epitelio que recubre al quiste por dentro, también
encontramos cristales de colesterol. El espacio submucoso habitualmente no tiene
signos de inflamación.
• Clínica
En el 75% de los casos es único y unilateral, mientras que en el otro 25% es
bilateral. En el 15% de los casos se puede encontrar la asociación de quiste con sulcus.
El síntoma más común es la disfonía desde hace bastante tiempo, además presentan
ronquera, y a medida que crece aparece diplofonía, disminución de su capacidad vocal y
fatiga vocal.
• Exploración Nasofibroscópica
Si el quiste es grande se podrá observar adecuadamente con la luz continua, pero si
es pequeño requiere de la exploración estroboscópica, en donde se aprecia una pequeña
protrusión o engrosamiento de la cuerda con cierta rigidez y limitación de la vibración
en el movimiento de la cuerda.
• Tratamiento
En el tratamiento quirúrgico se realiza una incisión sobre la porción lateral de la cara
superior de la cuerda. Se eleva la mucosa en sentido medial sobre el quiste, se extirpa
con pinzas y se vuelve a colocar la mucosa sobre el borde superior de la cuerda. Es
importante realizar tratamiento Fonoaudiológico pre o postquirúrgico con el fin de
reducir o eliminar las conductas de abuso y mal uso vocal compensatorias.
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2. Sulcus Vocal
• Definición
El sulcus es una invaginación del epitelio en el espesor de la cuerda, formando un
bolsillo epitelial abierto por arriba. Se localiza en la capa superficial de la lámina propia,
suele medir entre 2 a 4 mm. El espacio submucoso alrededor del sulcus suele estar
edematoso, con signos de inflamación.
• Exploración Nasofibroscópica
Con la laringoscopía indirecta y la fibroscopía se observa en las cuerdas vocales una
depresión en forma de aguja arqueada, sobre todo en la inspiración.
Con la estroboscopía se observa disminución de la vibración de la cuerda en el
lugar del sulcus. También se aprecia una línea o fisura blanquecina que corre paralela al
borde libre de la cuerda vocal.
• Clasificación
o Superficial: cuando está confinado a la lámina propia superficial
(espacio de Reinke). Se relaciona más con la atrofia de la cuerda vocal.
o Profundo:
Cuando el sulcus penetra en la cuerda vocal y se aproxima al
estrato profundo (ligamento vocal). No existe la lámina propia.
Tipo bolsa: el sulcus exhibe una forma de bolsa. Se relaciona más
con los quistes.
• Clínica
Va a depender del grado de la invaginación. En el caso de sulcus profundos, estos se
asocian a otro tipo de lesiones por dos razones:
- se manifiestan con otras malformaciones de las cuerdas
- al variar el patrón de vibración de las cuerdas vocales hay una alteración de la
dinámica que favorece la aparición de lesiones de choque, en especial nódulos.
Los hallazgos clínicos muestran un defecto de cierre asociado con rigidez del borde
libre. La voz es monótona y se apaga al final de la frase, presenta ronquera, fatiga
vocal y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfonía
desde la infancia en un 55%.
• Tratamiento
El tratamiento quirúrgico incluye Inyección intracordal de colágeno y Microcirugía.
El tratamiento Fonoaudiológico es importante sobre todo para compensar la
hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para brindar mejor soporte
respiratorio.
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3. Sinequias o Membranas
• Definición
Corresponde a un hallazgo quirúrgico consistente en una membrana entre la porción
anterior de las cuerdas (comisura anterior), con aumento de la capilaridad en la
comisura. El grosor es variable, algunas son muy gruesas y otras finas y trasparentes.
Son el resultado de la falta de división de la cuerda vocal primitiva, no hubo
reabsorción del tejido conectivo que está recubierto por epitelio, en consecuencia, es
deficiente la permeabilidad de la luz laríngea debido a la inserción persistente entre las
dos mitades de la laringe.
Pueden presentarse en cualquier parte de la laringe, pero la mayoría aparece en las
porciones anteriores de las cuerdas vocales.
• Exploración Nasofibroscópica
En la estroboscopia se observa acortamiento o interrupción de la longitud de la
vibración donde se encuentra la membrana. La frecuencia fundamental es usualmente
alta.
• Clínica
La incidencia de sinequias es baja. Como en el resto de las malformaciones
congénitas de las cuerdas, los pacientes que las padecen tienen disfonía desde la
infancia.
Según su ubicación, se producen distintos síntomas:
o Membranas en comisura anterior: cuando la membrana es larga, cerca
del nacimiento, aparece un llanto ronco y síntomas aéreos.
o Membranas interaritenoideas: estridor, distrés respiratorio, cianosis del
88%, se acompaña de otras anomalías de la vía aérea, más del 5%
requiere traqueotomía.
o Fijación posterior de la glotis: está combinada con estenosis subglótica.
• Tratamiento
Las membranas laríngeas que sólo producen disfonías pueden dejarse sin
tratamiento hasta que la laringe adquiera un mayor tamaño, a la edad de 5- 6 años.
Luego de la cirugía, cuando los pliegues vocales quedan con un borde libre
irregular, se debe eliminar con tratamiento Fonoaudiológico cualquier soplo o ronquera
postoperatoria.
El tratamiento quirúrgico generalmente corresponde al uso de Láser de CO2.
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a. Patología Funcional
• Definición
• Historia
En 1906 los autores Flateau y Gutzman ya describen un trastorno de una “disfonía
sin lesión visible” explicándolo a través de una “fatiga anormal del órgano vocal” o
fonastenia.
El autor Tarneaud alude en sus trabajos al término “disfunción”, utilizado por la
escuela francesa, para explicar este trastorno, demostrando que la desorganización de la
función fonatoria, como resultado de la discordancia fonorespiratoria o a través del
sobreesfuerzo vocal, es susceptible por sí sola a generar una alteración vocal y acabar
produciendo una lesión orgánica de la laringe.
El término disfonía funcional era aún sinónimo de alteración psicológica para
Aronson y Monet en la década de las sesenta del siglo pasado.
• Epidemiología
Le Huche encontró una relación hombre: mujer de 2:3, siendo el 60% de los
pacientes profesionales de la voz y con una edad que oscilaba entre 32 y 58 años.
Herrington Hall tras un estudio sobre 1.262 pacientes con patologías vocales,
valorados por 8 otorrinolaringólogos, considera que las disfonías funcionales son la
patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (45-64 años); y que son la
segunda patología vocal más común entre las mujeres, tras los nódulos vocales.
Dobres y en un estudio sobre 731 niños que acudieron a la consulta de
otorrinolaringología por disfonía, encontró que las disfonías vocales eran la segunda
patología vocal en frecuencia, pero, a diferencia de los adultos, era considerablemente
más común entre los niños varones.
Bustos explica este aumento de la frecuencia en las mujeres por el hecho de que el
tipo de respiración costal superior, inadecuado para la función respiratoria, es mucho
más usual entre las mujeres.
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• Etiopatogenia
A lo largo de las últimas décadas han aparecido múltiples teorías etiológicas, que
se pueden clasificar en tres grupos, según que las causas consideradas sean orgánicas
(basadas en la supuesta existencia de discordancia entre los distintos órganos fonatorios,
alteraciones auditivas, endocrinas, neurológicas), psicológicas (que defienden que
algunas disfonías funcionales dependen directamente de algún mecanismo psicológico)
o multifactoriales que es la más aceptada en la actualidad y según la cual el mecanismo
de aparición y mantenimiento de la disfonía funcional se puede entender si se
consideran tres conceptos claves: el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores
desencadenantes y los factores favorecedores.
o Factores desencadenantes
Son acontecimientos concretos que pueden generar el círculo vicioso descrito,
aunque no bastan por sí solos para producir el trastorno. Dentro de ellos podemos
encontrar: laringitis aguda, traumatismo laríngeo, procesos alérgicos, factores
psicológicos, tos irritativa, etc.
o Factores favorecedores
Son peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Por orden de
frecuencia podemos encontrar: obligación social y/o profesional de hablar o cantar,
temperamento nervioso, ansiedad, hábitos tóxicos, exposición al polvo, vapores
irritantes o aire acondicionado, procesos crónicos otorrinolaringológicos (amigdalitis,
sinusitis, faringitis, rinitis, laringitis por reflujo...), exposición al ruido, hipoacusia,
neumonía. Dependiendo del momento y análisis que se realice un desencadenante se
puede transformar en un favorecedor y viceversa.
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• Clínica
Es más habitual el inicio paulatino y progresivo de la sintomatología, con intensidad
variable según la hora del día, según los días de la semana y según las épocas del año.
El paciente suele referir dos tipos de síntomas:
Por una parte puede presentar alteración de sus posibilidades fonatorias: los
pacientes pueden presentar gran variedad de alteraciones vocales, únicas o asociadas, de
manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones más fre-
cuentes son:
o Alteración del timbre de la voz conversacional.
o Aumento del esfuerzo durante la conversación.
o Fonastenia y disminución del rendimiento vocal en general.
o Disminución de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una
desorganización evidente del comportamiento vocal.
Por otra parte el paciente puede referir sensaciones subjetivas en el área vocal
como irritación laríngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picazón
de garganta e incluso sensación de opresión torácica.
Esta patología suele producir al paciente un grado importante de discapacidad
tanto a nivel funcional, orgánico como emocional que se refleja por unas puntuaciones
elevadas del índice de discapacidad vocal (V.H.I.) y del índice de calidad de vida
(Q.L.I.)).
• Exploración física
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• Evolución
Una disfonía funcional puede mejorar de manera rápida, sobre todo si intervienen
modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción o la
desaparición de los factores favorecedores expuestos anteriormente.
Sin embargo, no es raro que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente y que
el paciente se adapte mejor o peor a ella. También es posible que se conviertan en
disfonías orgánicas de base funcional como la aparición de nódulos o pólipos, que a
veces hace inevitable una intervención quirúrgica.
• Tratamiento
Actualmente existe evidencia tanto científica como clínica de que los pacientes
con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual. Un tratamiento
bien dirigido puede evitar la evolución hacia una alteración vocal grave, con lo que eso
implica en la vida del paciente. Las actuaciones terapéuticas tienen que ser diversas,
desde el tratamiento Otorrinolaringológico, Fonoaudiológico hasta la Psicoterapia si es
necesario, aportando una información completa al paciente para que comprenda lo
mejor posible el mecanismo de producción de su trastorno y para que colabore
activamente en la eliminación de los factores desencadenantes y aún más de los factores
favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Para romper el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal, es fundamental basarse en
la reeducación vocal para conseguir la recuperación de los automatismos óptimos de la
fonación e inducir, progresivamente, el retorno al comportamiento vocal adecuado y la
desaparición, más o menos completa, de las alteraciones de la voz. Evidentemente, los
resultados son mejores cuando no existen complicaciones laríngeas orgánicas
sobreañadidas.
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1. Nódulos Vocales.
• Definición
Los nódulos vocales tienen una variedad de sinónimos en la literatura que
refieren esencialmente a la misma condición, incluyendo nódulos laríngeos, nodos
laríngeos, corditis nodosa, nodos de los cantantes, nódulos de los profesores y laringitis
nodular.
Los Nódulos son lesiones de pequeño tamaño, de coloración transparente,
sonrosada o grisácea, descritas clásicamente como situadas en el borde libre de una
cuerda vocal (o de ambas), más frecuentemente en la unión del tercio medio con el
tercio anterior, denominado “punto nodular”, lo que correspondería con el centro de la
porción vibrátil de las cuerdas, área de mayor impacto durante la fonación.
Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situación simétrica, uno
frente al otro, de ahí su denominación en inglés “kissing nodules” o en francés “nodules
bis-a-bis”.
• Historia
Se plantea que los nódulos fueron descritos por primera vez por Türk en 1868 con
la denominación de “Chorditis Tuberosa”. En 1896, Ricardo Botey los interpretó como
una callosidad originada por un “antinodo” de vibraciones de la cuerda vocal. Hofer, en
1904, los relacionó con el abuso vocal y les denomina “nódulos de los cantantes”;
aunque según la opinión de Thost en 1928 “no serían nunca cantantes de primera línea”.
Garel, en 1921, opinó que se trataba más bien de un nodo en las vibraciones y resaltó la
importancia del mal uso vocal en su génesis.
En 1935 Tarneaud publicó un importante estudio que confirma el origen funcional
de los nódulos y instituyó el concepto de laringopatía disfuncional.
• Epidemiología
La prevalencia de los Nódulos en la población general podría representar entre el 0,5
y el 1,3% de las consultas de otorrinolaringología. La mayoría de los autores considera
que dentro de la patología laríngea representan entre el 17 y el 24% y que son, junto con
los pólipos, las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican a nivel de la región
glótica.
En un estudio en 1.262 pacientes con patologías vocales, valorados por ocho
otorrinolaringólogos, se afirma que los Nódulos son la patología vocal más común en
adultos jóvenes (22 - 44 años) y que son la patología más frecuente en las mujeres.
Estas lesiones se presentan con una mayor incidencia en la tercera década de la
vida, disminuyendo su incidencia notablemente después de los cuarenta años1,9.
Esta patología tiene gran predominio en el sexo femenino, Le Huche ofrece una
cifra del 94,5% y Perelló ofrece una cifra del 81,7%. Sin embargo, varios autores
afirman que aunque predominan en las mujeres de edad media, cuando aparecen en la
infancia lo hacen preferentemente en el sexo masculino.
Este predominio se explicaría porque las mujeres tienen la laringe más pequeña
que los hombres y la frecuencia de vibración vocal en la mujer es más elevada, lo que
ocasiona un mayor traumatismo vocal. Asimismo al poseer una laringe más pequeña,
para elevar su voz deben realizar un mayor esfuerzo vocal que los hombres.
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Estas lesiones tienen mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre
todo profesores.
• Etiopatogenia
Los Nódulos son, probablemente, la lesión cuya etiología traumática- fonatoria es
más evidente. Los nódulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto
periodo de tiempo, mientras que los nódulos crónicos aparecen como respuesta
inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duración.
Los pacientes con Nódulos generalmente se describen como personas socialmente
dominantes, agresivos e impulsivos. Se afirma que esta personalidad extrovertida es uno
de los factores más importantes asociados a la Patogenia de los Nódulos. Los niños con
NV suelen ser más excitables, nerviosos e independientes, por lo que la psicoterapia
puede ser un tratamiento complementario útil en estos casos.
Diversos autores demostraron que la presencia de estos trastornos pueden agravar el
cuadro y retrasar su recuperación.
También pueden aparecer antecedentes de procesos alérgicos. Se cree que
determinados factores asociados como la inflamación, las alteraciones de la secreción de
las vías respiratorias, el edema glótico reactivo y el traumatismo por el carraspeo
favorecen el desarrollo de esta patología. Otro hallazgo frecuente es el reflujo
gastroesofágico y faringolaringeo.
Analizando las características del comportamiento vocal previo de los pacientes,
la gran mayoría de ellos se caracterizan por el mal uso y abuso vocal, características que
pueden ser causas esenciales de la Patogenia de estas lesiones.
• Clasificación
Tradicionalmente, se distinguen dos tipos de nódulos: los de presentación aguda y
los de evolución crónica. Los nódulos agudos, son lesiones bilaterales puntiformes,
generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo,
en niños tras el llanto intenso o en cantantes después de un concierto y que suelen
regresar a los pocos días con el reposo vocal.
Los nódulos crónicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamaño,
pudiendo presentar un aspecto muy firme.
• Histopatología
El diagnóstico histopatológico del nódulo se basa en la observación de cambios en
el estroma cuya apariencia microscópica varía según el tiempo de evolución. En los
estadios iniciales la lesión está constituida por un estroma edematoso con proliferación
de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma
con colágeno hialinizado y rico en vasos dilatados.
El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios
más avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis.
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• Clínica
Aunque el síntoma principal es la disfonía de meses o años de evolución que se va
agravando progresiva- mente, muchos pacientes no presentan afectación importante de
la calidad de la voz. En nuestro estudio un tercio de las pacientes referían un inicio
brusco de su sintomatología, habitualmente asociado a una infección de las vías
respiratorias altas.
Los síntomas subjetivos más frecuentes son: prurito, sensación de cuerpo extraño,
dolor moderado o picor de garganta (25% de) así como la fonastenia en las fonaciones
prolongadas (25% de nuestras pacientes), pero los pacientes no refieren necesariamente
una falta de producción de voz (aunque a veces afirman que tienen que modificar
voluntariamente la tonalidad de voz para que se les oiga).
• Exploración física
* Análisis Acústico de la Voz: La mayoría de los autores afirman que estos pacientes
presentan una disminución de la frecuencia fundamental debido probablemente al
aumento de la masa de las cuerdas vocales, un aumento de los parámetros de
perturbación a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energía del ruido
glótico.
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2. Pólipos Vocales.
• Definición
Se trata de una afección de carácter benigno, de aspecto pediculado o con una base
ancha, de tamaño variable que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura del
primer tercio medio y anterior de ésta, naciendo del borde y/o cuerpo cordal.
Desde el punto de vista histopatológico, se pueden presentar 3 posibles tipos de
pólipos:
o Pólipo Gelatinoso: constituido por tejido conjuntivo laxo, con
escasos vasos sanguíneos e invadido por una sustancia de aspecto
gelatinoso.
o Pólipo Fibroso: formado por tejido conjuntivo vascularizado el
cual es considerado por algunos autores como una forma más
envejecida del pólipo gelatinoso.
o Pólipo Teleangiectásico o Hemorrágico: constituido como su
nombre lo indica por una gran poliformación de vasos
sanguíneos.
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• Clínica
El pólipo de cuerda vocal es un proceso que no aparece mucho durante la infancia
sino que se produce principalmente entre los veinte y cuarenta años, predominando en
los hombres, de presentación unilateral preferentemente. Este proceso fue descrito por
primera vez por Czernak en 1859. El paciente consulta por disfonía, que es
generalmente continua cuando el proceso tiene forma sésil, y en cambio es intermitente
cuando toma el aspecto pediculado.
A veces el paciente presenta voz diplofónica y cuando el pólipo tiene ubicación
subglótica (muy raro) no provoca disfonía sino disnea. En la laringoscopía indicada se
puede ver el proceso en el lugar ya señalado, es translúcido, de color gris blanquecino y
generalmente muy grande cuando se trata del pólipo gelatinoso, de tamaño mediano o
pequeño y de color amarillento cuando es un pólipo fibroso, y de igual tamaño que el
anterior y de color rojo púrpura si se trata del pólipo hemorrágico.
Por otro lado, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial cuando
se está en presencia de un pólipo de ubicación monocordal. Esencialmente, ya que se
debe establecer si se esta en presencia de un pólipo, un granuloma cordal (producido por
fallas en la intubación durante una anestesia general) o un laringocele (afección de
carácter congénita). La necesidad del diagnóstico diferencial entre el pólipo y las
patologías recién mencionadas se debe a que a veces, los resultados del examen
laringoscópico son muy semejantes y resulta importante establecer cuál es la entidad
clínica que en realidad observamos, ya que en un comienzo son todos tratados
quirúrgicamente, y en el caso del pólipo esto no es nada más que un primer paso
terapéutico, al que le seguirá el período terapéutico reeducativo, pues se trata de un
proceso que se origina en una disfunción fonatoria.
La diplofonía en pacientes afectados de pólipos vocales es posiblemente causada
por la masa aumentada que el pólipo añade a un solo pliegue vocal. El quiebre de la voz
que aparece en forma súbita como síntoma manifestado en pacientes afectados de
pólipos pediculados, ocurre porque el pedículo se curva fácilmente, lo que permite al
cuerpo de éste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina inserción del cuerpo del
pólipo entre los pliegues vocales, interrumpe la periodicidad de la vibración de éstos y
produciéndose una ruptura súbita de la voz.
Por otro lado, los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general
calidades de voz ronca y de soplo, a causa de la masa que el pólipo añade a los pliegues
vocales. Los pólipos sésiles, al tener bases anchas, están adosados firmemente a los
pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis
durante la fonación. Una obstrucción del conducto aéreo puede ocurrir en ocasiones,
cuando el pólipo aumenta bastante de tamaño.
El examen laringoscópico revela la presencia de una lesión unilateral del pliegue
vocal. El pólipo aparece como una masa sésil (base ancha) o pediculada, llena de
líquido o de sangre, de ahí que tenga un aspecto translúcido o color rojo. Esta masa se
da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, aparece respecto a la edad, algo
más tarde que el nódulo (entre los 30 y los 50 años), y en relación a la profesión, se
observa claramente una mayor frecuencia de pólipos en profesores.
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• Tratamiento
El tratamiento corresponde a una microcirugía laríngea seguida por un tratamiento
foniátrico. Algunos autores proponen que la cirugía puede posponerse en los casos de
pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño
de la lesión. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos pólipos sésiles
pequeños. La misma debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente,
encaminadas a reducir el tamaño del pólipo. Pequeños pólipos sésiles requieren
generalmente de dos a seis meses de terapia, antes de que aparezca una mejoría de la
calidad de la voz. La terapia vocal puede también estar indicada después de la cirugía,
con el propósito de mejorar las conductas vocales, lo que impediría la recidiva del
pólipo y elimina cualquier ronquera o soplo.
En el caso de cirugía, después de la intervención se realiza un reposo vocal
absoluto de cuatro días y luego un reposo relativo de ocho días, recomendándose
después uso vocal moderado durante al menos tres a cuatro semanas. Este reposo vocal
postoperatorio es de tal importancia, que conviene escoger la fecha de la intervención
según la facilidad en la que el paciente pueda atenerse a seguir el reposo necesario de su
función vocal. Por ejemplo, en un docente, se podrá situar la intervención justo antes de
un período de vacaciones escolares.
La exploración laringoscópica, efectuada días posteriores a la operación, debiera
mostrar la progresiva desaparición del aspecto inflamatorio motivado por la
intervención y, con iluminación estroboscópica, el retorno de una vibración simétrica. A
medida que comience a utilizarse la voz, los progresos vocales debieran ser constantes.
La voz puede estar algo afectada al comienzo, desapareciendo con el tiempo las
irregularidades del timbre y los fallos de la intensidad.
A veces se observa una irregularidad del borde libre en el punto de implantación
del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo
excepcional puede suceder que tras una exéresis demasiado extensa que haya cortado el
ligamento vocal y afectado al tejido muscular, aparezca una muesca definitiva.
Afortunadamente, la frecuencia de esta situación ha disminuido a partir de la
generalización de la microcirugía en suspensión.
La extracción de algunos pólipos, como el de la comisura anterior, es más difícil.
La existencia de uno de estos pólipos en una persona anciana o que presumiblemente
soportará mal la anestesia será motivo suficiente para renunciar a la intervención, con la
condición de que se efectúe un control anual.
La reeducación vocal, aunque a veces se limite a un reducido número de sesiones,
es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica. La cual
debiera ser pre y postoperatoria. La duración de la fase preoperatoria de la reeducación
dependerá fundamentalmente de la importancia del sobreesfuerzo, aunque es necesario
considerar la opinión personal del paciente.
Para algunas personas la idea de tener un pólipo en la garganta origina un deseo
imperioso de eliminarlo lo antes posible, por lo que se procurará no retrasar en exceso la
intervención, incluso aunque exista un importante comportamiento de sobreesfuerzo. En
otros casos, por el contrario, el paciente teme la intervención, por lo que la prolongación
de la reeducación facilitará que lo vaya aceptando progresivamente.
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Por último, como ya hemos mencionado, hay que considerar qué posibilidades
tiene el paciente de respetar sin demasiada dificultad el período de reposo vocal
postoperatorio. De este modo, la duración de la fase pre-operatoria puede limitarse en
algunos casos a pocos días, los necesarios para realizar dos o tres sesiones, que
fundamentalmente permitirán que el paciente adquiera información respecto al
significado de su pólipo y funcionamiento normal de la voz. Por el contrario, en otros
casos, siempre que la molestia causada por el pólipo no sea excesiva, la reeducación
podrá prolongarse provechosamente durante semanas o meses.
La reeducación no debe interrumpirse con motivo de la intervención: en efecto,
desde el día siguiente a la misma el paciente puede recibir entrenamiento referente a la
relajación o a la técnica de soplo, aun cuando el silencio vocal dificulte algo la
comunicación con el reeducador. Hacia la primera semana se procederá a los que se
denomina reutilización de la voz, es decir, a realizar los primeros intentos de
producciones vocales algo sonoras, abandonando el paciente el período de voz
murmurada.
Esta reutilización de la voz será más sencilla si el Fonoaudiólogo ha podido
demostrar al paciente el buen estado de sus repliegues vocales.
i. Laringitis Crónica.
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Una voz de tono grave y una tos no productiva son los síntomas típicos de una
laringitis crónica inespecífica. A pesar de que los pacientes suelen referir que les duele
la garganta cuando usan la voz en largos períodos, no se quejan generalmente de un
dolor laríngeo generalizado.
Los pliegues vocales han perdido su brillo usual y están enrojecidos y espesados
irregularmente. Se pueden ver pequeños conductos sanguíneos dilatados en la superficie
superior de los pliegues. Los bordes de los pliegues vocales, son más redondeados, y la
vibración de los pliegues vocales es obviamente asincrónica. La región laríngea
supraglótica se pone edematosa más pronto.
El tratamiento se dirige en general a la eliminación de las fuentes principales de la
irritación laríngea, especialmente el fumar cigarrillos y el abuso del alcohol. Si la
irritación laríngea es debida a elementos irritantes trasmitidos por el aire es necesario un
tratamiento del ambiente. Si hay sinusitis, debe tratarse con medicaciones que limiten la
cantidad de flujo acompañante.
Para mejorar la voz de los pacientes afectados de laringitis crónica inespecífica, a
menudo se "pela" la mucosa de los pliegues vocales eliminando el engrosamiento
polipoide. Una resección quirúrgica de los pliegues vocales se realiza a menudo en dos
tiempos, para prevenir la formación de una sinequia laríngea traumática. El tejido
extraído es examinado por lo general por un patólogo, para distinguir una laringitis
crónica de una neoplasia maligna.
Si la irritación laríngea está causada por un abuso o mal uso vocal exacerbado, el
método principal de tratamiento será un programa de tratamiento de voz que tenga por
meta la eliminación de los hábitos vocales abusivos.
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o Corditis Polipoide
Se caracteriza por la formación de lesiones polipoides difusas en los pliegues
vocales. La corditis polipoide parece causada por un abuso vocal constante, combinado
con el consumo de cigarrillos.
El primer síntoma es una ronquera severa y persistente. La gravedad de la
ronquera puede variar ligeramente, según el grado de edema. La afonía se presenta en
ocasiones. El tono vocal suele ser grave. Las masas polipoideas, en raras ocasiones, se
ensanchan hasta el punto de producir disnea y estridor.
Al examen laringoscópico aparece como masas múltiples, grisáceas o rojas,
simétricas en forma de salchichas, que se proyectan desde los bordes de cada pliegue
vocal. Al ser estas lesiones tan grandes, se ponen en contacto y tienden a obstruir la
porción anterior de la glotis.
A pesar de que la extirpación de la causa de la irritación laríngea pueda ser
suficiente para eliminar las masas polipoideas, en algunos pacientes se requiere a
menudo la extirpación quirúrgica en los pliegues vocales, seguido de un programa
intenso de terapia vocal para corregir el abuso y mal uso vocal.
Los pacientes con menos grados de corditis polipoidea mejoran al eliminar los
irritantes laríngeos y con una terapia intensiva para el abuso o mal uso vocal. Ha de
instruirse una buena higiene vocal en el paciente, para prevenir la recaída de esta lesión
inducida por traumatismo.
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c. Patologías Orgánicas
1. Quistes
• Definición
Son lesiones unilaterales y de superficie lisa, como una masa de apariencia
submucosa, con forma redondeada, situada en el centro de la porción vibrátil de la
cuerda vocal, pudiendo aparecer en la zona supra y subglótica.
El tamaño es variable, puede ir desde los 2 mm. provocando protrusión sobre el
borde libre de la cuerda vocal. La mucosa que recubre el quiste está en ocasiones
adelgazada, presentando cierto grado de transparencia y su contenido es en muchas
ocasiones, fluido y de color amarillento.
• Exploración Nasofibroscópica
Se observa una vibración asimétrica de las cuerdas vocales. La progresión de la
onda de la mucosa se encuentra reducida, y en ocasiones no se puede observar el lugar
de asiento del quiste.
• Epidemiología
Aparecen con igual frecuencia en varones y mujeres. Representan
aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta.
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• Etiología
Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos. Los quistes congénitos se
suelen observar en ambas cuerdas vocales o asociados a un sulcus vocal en la cuerda
contralateral.
Los quistes adquiridos serían por retención de secreción por el bloqueo de un
conducto excretor de una glándula mucosa, denominándose quiste de retención. Este
mecanismo sería atribuible a trauma fonatorio. En este caso estaríamos en presencia de
una lesión orgánica de base funcional.
• Tratamiento
Estas lesiones casi siempre requieren la cirugía para su resolución. Este
procedimiento consiste en una cordectomía, disección con microespátula y exéresis del
quiste.
2. Edema de Reinke
• Definición
Es también llamado Laringitis Crónica Hipertrófica Edematosa. Es un edema,
generalmente bilateral, en el espacio subepitelial de Reinke, situado inmediatamente por
debajo del epitelio de las cuerdas vocales.
Los autores Dikkers y Schutte (1991) lo definen como una tumefacción sésil de las
cuerdas vocales, de asiento uni o bilateral y llena de un flujo gelatinoso, lo cual origina
una disfonía intensa y conlleva a una mala calidad vocal.
El edema es bilateral en el 62,5 al 85 % de los casos y es más marcado en la porción
posterior de las cuerdas.
• Exploración Nasofibroscópica
Se observa generalmente cierre incompleto de la glotis con un patrón asimétrico
en el movimiento de ambas cuerdas vocales y una marcada onda mucosa.
Las cuerdas vocales presentan un engrosamiento edematoso, blando y colgante,
que puede aletear en la glotis durante la fonación y la respiración.
• Epidemiología
Es una patología que predomina en las mujeres. La edad de presentación oscila
entre los 14 años y 78 años, con una máxima incidencia entre los 40 y 60 años. La
Etiología principal se encuentra directamente relacionada con el consumo de tabaco.
• Clínica
El síntoma principal es la disfonía en un 97% de los casos, seguida por carraspeo
y tos frecuente. Los hombres y mujeres presentan un tono más grave, generalmente
menor a 100 Hz. En los casos más graves puede aparece disnea asociada a estridor
respiratorio.
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• Tratamiento
Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que
pueden ser la causa del edema.
La terapia vocal, pre y postoperatoria, tiene el propósito de disminuir la
hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir y/o eliminar la exposición a
agentes alergenos e irritantes como el humo del cigarrillo. Si a pesar de asistir a terapia
vocal continúa presentando disfonía, se debe realizar una microcirugía laríngea,
eventualmente cirugía con láser. El criterio clásico es operar el lado más voluminoso.
La cirugía se realiza mediante la incisión en el borde superior de la cuerda vocal y
aspiración del fluido contenido en ella, seccionando el tejido redundante mediante
microtijeras.
3. Granuloma.
a. Granuloma de contacto (Úlcera de Jackson)
• Definición
Es una masa recubierta generalmente de mucosa muy delgada, que afecta a una o
ambas cuerdas vocales y que se sitúa en las apófisis vocales de los aritenoides.
• Exploración Nasofibroscópica
Se observa una masa esférica sobre la apófisis vocal de los aritenoides. Durante la
exploración se observa un defecto en el cierre glótico posterior. No se aprecia alteración
en la onda de la mucosa, ya que generalmente las cuerdas vocales no se encuentran
afectadas.
• Epidemiología
Es una lesión propia del sexo masculino, con incidencia máxima entre la tercera y
sexta décadas de la vida, además se observa en profesionales que demandan un uso
excesivo de la voz.
• Etiología
El factor más importante es el abuso vocal sumado a una hiperfunción, caracterizada
por el ataque duro o explosivo de la voz. Jackson (1928).
Actualmente se considera que existe un factor subyacente de máxima importancia
como es el reflujo faringolaríngeo, que facilitaría la ulceración epitelial y generación del
granuloma el área de mayor contacto mecánico. Por lo tanto, el tratamiento médico y
postural del reflujo, combinado con el reposo vocal y el tratamiento Fonoaudiológico,
lleva consigo generalmente la mejoría de la lesión.
• Clínica
La clínica es variable tanto en los síntomas como en el grado de afectación. En
relación a la voz, la característica es una frecuencia fundamental baja que se acompaña
de fatiga vocal y la necesidad de alargar la voz mediante la tos o carraspeo frecuente. En
ocasiones causa dolor u sensación de cuerpo extraño en la laringe.
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• Tratamiento
El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal, rehabilitación
Fonoaudiológica y tratamiento antirreflujo.
• Definición.
Al igual que los de contacto son lesiones que se asientan sobre la cara interna de
las apófisis vocales de los aritenoides. Suelen ser lesiones bilaterales, de color
blanquecino o sonrosado.
• Epidemiología
Su incidencia varía de acuerdo a porcentajes, pero en general tiene una baja
proporción, sin que aparezca una mayor incidencia por sexo.
• Etiología
Son producto de la necrosis o infección provocada por la presencia prolongada
de un tubo endotraqueal y/o de un tamaño mayor del adecuado para el paciente, así
como el uso de tubos inadecuados fijados y con movilidad excesiva.
• Clínica
Cuando los granulomas son pequeños y laxos se percibe con cierta incomodidad
laríngea que obliga el carraspeo frecuente y ligero dolor a la fonación, pudiendo llegar
la afectar la calidad vocal. Los granulomas de gran tamaño limitan la oclusión glótica,
pudiendo provocar disnea.
• Tratamiento
Cuando son de pequeño tamaño, la mayoría responde a un tratamiento
conservador basado en el reposo de la voz y el uso de antibióticos y antiinflamatorios.
En aquellos que no responden al tratamiento está indicada la resección quirúrgica
mediante láser de CO2, obteniéndose buenos resultados.
4. Papilomatosis Laríngea
• Definición
Es una enfermedad relacionada con la infección del tracto respiratorio por el virus
del papiloma humano. Se caracteriza por la aparición de lesiones únicas o múltiples que
puede afectar una o ambas cuerdas vocales, así como otros lugares de la vía respiratoria.
La radioterapia cervical está contraindicada en pacientes con Papilomatosis porque
pueden provocar malignización de las lesiones.
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• Exploración Nasofibroscópica
Se observan pequeñas tumoraciones en las cuerdas vocales y en el resto de la
mucosa laríngea De aspecto verrugoso (como una coliflor) o arracimado; son múltiples,
sonrosadas y blandas.
Los papilomas aparecen como lesiones inmóviles que provocan una rigidez
marcada de la cuerda vocal.
• Epidemiología
La Papilomatosis constituye la afectación neoplásica más común de la laringe.
La recurrencia de la enfermedad es más frecuente en niños que en adultos.
• Clínica
El síntoma primordial es la disfonía, pero puede producir desde disfonía hasta
afonía, en las Papilomatosis extensas puede ocasionar estridor inspiratorio o disnea.
• Tratamiento
Los papilomas laríngeos de la infancia recidivan a menudo hasta alcanzar la
pubertad (frecuentemente, incluso en la edad adulta) y, en muchas ocasiones, deben ser
extirpados varias veces con una frecuencia de meses o años.
Actualmente el tratamiento quirúrgico de elección para la Papilomatosis laríngea
es la cirugía láser de CO2 asociada a terapia adyuvante. La cirugía debe ser
conservadora para evitar la aparición de Sinequias cicatriciales en la endolaringe, más
frecuentes en la comisura posterior.
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