Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
Keterangan:
: pasien
VIII. Pengkajian Tingkat Perkembangan Saat Ini (Menggunakan format Denver II/DDST)
a. Personal sosial : An. MA merupakan anak yang cukup aktif dan mudah dekat dengan
orang baru saat di rumah dan di rumah sakit.
b. Adaptif motorik halus : An. MA masih belajar membenturkan 2 benda, sudah bisa
memegang dan mengambil benda yang diinginkan.
c. Bahasa : An. MA belum mampu menyebutkan namanya sendiri, tetapi kata “mama”
“papa” sudah cukup jelas diucapka. An. MA mengerti apa yang dikatakan baik dengan
bahasa Jawa ataupun bahasa Indonesia.
d. Motorik Kasar : An. MA sudah bisa duduk dengan bantuan ibunya dan bisa menahan
posisi duduknya. Sudah bisa mempertahankan kepalanya saat duduk
IX. Pengkajian Pola Kesehatan Klien Saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa An. MA sering rewel setelah dioperasi. Ibu berharap
anaknya bisa segera sembuh dan berusaha agar anak bisa mendapatkan perawatan yang
baik. Keluarga mendukung tindakan pengobatan yang disarankan.
b. Nutrisi
Anak masih minum ASI sehari 5x. Makan makanan pendamping hanya yang
disediakan dari RS. Biasanya makanan pendamping dari RS habis dimakan anak dan
ibunya.
c. Cairan
Anak terpasang infus NaCl 0,9% tetesan mikro 20 tpm. biasa minum kurang lebih
sebanyak kurang lebih 500 ml per hari. Anak juga minum ASI dan air putih setiap
harinya.
d. Aktivitas
Anak seringkali bermain bersama ibu nya dan jarang bermain keluar rumah. Dan
selama di rumah sakit pasien banyak tidur dan rewel jika tidak ada di dekat ibunya.
e. Tidur dan istirahat
Tidak ada gangguan tidur, anak tidur selama 8-10 jam per hari. An. MA juga sering
mendapat waktu tidur siang.
f. Eliminasi
BAB: lewat stoma, konsistensi cair berampas, warna kuning, jumlah kurang lebih 300
ml. Sebelum operasi di RS, dilakukan irigasi tiap hari. Semenjak operasi 2 hari yang
lalu, belum pernah diirigasi.
BAK: dengan bantuan DC, jumlah 300 ml/hari dengan warna bening atau kuning.
g. Pola hubungan
Pola hubungan anak dengan orang tua baik, anak sangat dekat dengan orang tua.
Biasanya kalau orang tua tidak berada didekat anak, pasien akan menangis.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Anak akan menangis atau rewel jika tidak di dekat orang tuanya, merasa tidak nyaman
atau jika keinginannya tidak dipenuhi. Pasien akan menagis kencang jika merasa tidak
nyaman.
i. Kognitif dan persepsi
Tidak ada gangguan sensori, kognitif dan pesepsi anak juga tidak terganggu.
j. Konsep diri
Sulit terkaji
k. Nilai
Anak diajarkan berdoa oleh orang tuanya.
X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis BB : 10 kg
Nadi : 119 kali/menit TB : 70 cm
Suhu : 36,80C IMT : 20,41 kg/m2
RR : 30 kali/menit LK : 46 cm
Tekanan Darah :- LLA : 16 cm
Skala nyeri : 4 (FLACC)
b. Kulit
Kulit berwarna coklat sawo matang, merata seluruh tubuh, tidak ada ikterik, tidak ada
sianosis.
c. Kepala
Tidak ada nyeri kepala, tidak ada jejas atau bekas luka, rambut berwarna hitam
pendek, bentuk mesocephal, ubun – ubun tidak cekung.
d. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kedua mata simetris, pupil isokor, ukuran 3
mm/3 mm, reflek cahaya +/+, akomodasi +/+.
e. Telinga
Telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada keluar cairan, tidak ada sumbatan. Tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
f. Hidung
Tidak ada peradangan sinus, tidak ada sumbatan lendir. Tidak menggunakan alat bantu
pernapasan. Tidak ada napas cuping hidung.
g. Mulut
Tidak ada gangguan menelan, tidak ada luka, mukosa lembab, tidak ada sariawan.
h. Leher
Tidak teraba lifonade, tidak ada distensi vena jugularis.
i. Dada
Inspeksi : Tampak simetris, tak ada luka, tidak ada krepitasi dan retraksi dinding dada.
Auskultasi :
- Paru-paru : vesikuler di kedua sisi, tidak ada ronki dan wheezing.
- Jantung : S1 tunggal S2 split tak konstan. Bising kontinyu grade I-III SIC II-III
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan di sekitar dada.
Perkusi : suara sonor, tidak ada pembesaran jantung.
j. Abdomen
Inspeksi : perut datar, nampak stoma di perut sebelah kiri, stoma nampak sedikit
kemerahan.
Auskultasi :bising usus supel, 20 x/menit
Palpasi :tidak teraba masa atau benjolan di sekitar perut, tidak ada asites dan distensi,
anak merasa kesakitan jika perut dipegang atau dielus
Perkusi : tidak ada pembesaran hati dan limpa, suara timpani di semua kuadran
k. Genitalia
Bersih, terpasang DC hari ke 2, tidak ada keluhan
l. Anus dan rektum
Tidak terdapat anus
m. Musculoskeletal
Edema Kekuatan otot
-- -- +5 +5
-- -- +5 +5
n. Neurologi
Sensibilitas normal, reflex fisiologis +
Reflek patologis
-- --
-- ---
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Hasil Laboratorium (21 Agustus 2018)
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
- Leukosit 13,76. 103/uL 5,50 – 17,50. 103/uL Normal
- Eritrosit 4,77. 106/uL 3,40 – 5,206/uL Normal
- Hemoglobin 7,8 g/dL 9,6 – 15,6 g/dL Rendah
- Hematokrit 28,0 % 34.0 – 48.0 % Rendah
- MCV 58,7 fL 76.0 – 92.0 fL Rendah
- MCH 16,8 pg 23,0–31,0 pg Rendah
- MCHC 32,5 g/dL 32 – 36 g/dL Normal
- Trombosit 317. 103/uL 150 – 450. 103/uL Normal
XII. Informasi lain (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapi, medis, dll)
Rangkuman kesehatan gizi :
BB/TB-2SD s.d 2SD
IMT/U -2SD s.d 1SD
Kesimpulan : stasus gizi baik
XIII. ANALISA DATA
NO HARI, MASALAH
DATA PASIEN ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Jumat, 24 DS: - Nyeri Akut Tindakan invasive
Agustus DO:
2018 - Pasien post operasi hari ke-2,
- menangis kencang,
- raut wajah menunjukkan nyeri,
- ketika luka operasi dipegang pasien menangis semakin kencang
2 Jumat, 24 DS : - Risiko disfungsi Pembedahan
Agustus DO : motilitas
2018 - Terdapat stoma di perut bagian kiri gastrointestinal
- Konsistensi produk stoma kuning, cair, sedikit ampas
3 Jumat, 24 DS : Risiko Infeksi Tindakan invasif,
Agustus - Ibu An. A mengatakan anaknya rewel dan prosedur
2018 DO : bedah
- Terdapat stoma di perut sebelah kiri,
- Stoma prolapse, panjang kira-kira 6 cm
- Stoma belum diirigasi semenjak operasi
- Kulit sekitar stoma nampak kemerahan
- Terdapat luka post operasi di anus hari ke-0
4 Jumat, 24 DS: Cemas Perubahan status
Agustus - Ibu pasien mengeluh cemas akan kondisinya anaknya, kesehatan
2018 - Ibu pasien mengeluh cemas ketika anaknya akan dioperasi
DO:
- Wajah ibu dan keluarga terlihat tegang
- Terlihat gelisah
- Orang tua pasien terlihat selalu mencium pasien sebelum masuk ke
ruang operasi
5 Jumat, 24 DS : - Resiko jatuh Tidak terpasang
Agustus DO : pagar/penyangga
2018 - Pasien berusia kurang dari 1 tahun
- Bergerak aktif
- Pasien berada di box bayi, dengan posisi ibu di pojok tempat tidur
sedangkan An. MA ada di pinggir tempat tidur.
- Nampak side-rail bed tidak terpasang
- Tidak nampak bantal atau sanggahan disamping An. A
- Skor pengkajian Humpty Dumpty 13 (resiko tinggi)
XIV. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d tindakan invasive Kontrol Nyeri Pemberian analgesik
Domain 12: kenyamanan, Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan nyeri Aktivitas:
Kelas 1: kenyamanan fisik pasien terkontrol dengan indikator: a. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
Definisi: Pengalaman sensori dan Indikator A T memberikan analgesic
emosional yang tidak menyenangkan Menggunakan analgesik 3 4 b. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
yang muncul akibat kerusakan yang direkomendasikan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
jaringan yang actual atau potensial 1: Tidak pernah menunjukkan c. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
atau digambarkan dalam hal kerusakan 2: Jarang menunjukkan dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
3: Kdang-kadang meninjukkan
sedemikian rupa (international 4: Sering menunjukkan Manajemen Nyeri
association for the study of pain); 5: Secara konsisten menunjukkan Aktivitas:
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari Tingkat nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
intensitas ringan hingga berat dengan Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan dengan menggunakan FLACC
akhir yang dapat diantisipasi atau terjadi penurunan tingkat nyeri dengan b. Berikan informasi mengenai nyeri
diprediksi dan berlangsung kurang indikator:
dari 6 bulan Indikator A T
Denyut nadi 3 4
Keterangan:
1:berat
2:cukup berap
3:sedang
4:ringan
5:tidak ada
2. Risiko disfungsi motilitas Fungsi gastrointestinal Perawatan Ostomi
gastrointestinal dengan faktor risiko Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan Aktivitas:
pembedahan fungsi gastrointestinal membaik dengan a. Monitor insisi, pemulihan stoma
Domain 3: eliminasi pertukaran, indikator: b. Monitor komplikasi post operasi seperti
Kelas2: fungsi gastrointestinal Indikator A T obstruksi intestinal, ileus paralisis
Definisi: risiko peningkatan, Konsistensi feses 3 4 c. Monitor stoma dan area skitar stoma
penurunan, ketidakefektifan, atau Jumlah feses 3 4 d. Ganti atau kososngkan kantong kolostomi
defisit aktivitas peristaltic di dalam Warna feses 3 4 e. Lakukan irigasi kolostomi
sistem gastrointestinal 1: sangat terganggu f. Instruksikan kepada keluarga untuk memonitor
2:banyak terganggu komplikasi dan infeksi
3: Cukup terganggu g. Monitor pola eliminasi
4: sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko Keparahan infeksi Perlindungan infeksi
prosedur bedah dan tindakan invasif Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan tidak Aktivitas:
Domain 11: keamanan/perlindungan, adanya keparahan infeksi dengan a. Inspeksi kulit dan membrane mukosa adanya
Kelas 1: infeksi indikator: tanda kemerahan, suhu yang ekstrim
Definisi: mengalami peningkatan Indikator A T b. Tingkatkan intake cairan
risiko terserang organism patogenik Demam 2 3 c. Berikan antiobiotik sesuai resep
Kemerahan 4 5
Pelebaran luas luka 4 5
Keterangan
1: berat
2:besar
3:sedang
4:ringan
5tidak ada
4 Cemas Level kecemasan Penurunan kecemasan
Domain 9: koping/toleransi stres Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan Aktivitas:
Kelas 2: respons koping terjadi penurunan level kecemasan a. Gunakan pendekatan teknik komunikasi
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau dengan indikator: terapeutik
kekhawatiran yang samar disertai Indikator A T b. Bantu klien mengenal situasi yang
respons automom (sumber seingkali Wajah tegang 3 5 menimbulkan kecemasan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh Rasa gelisah 3 5 c. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
individu); perasaan takut yang Mengungkapkan cemas 3 5 perilaku klien
disebabkan oleh antisipasi terhadap secara verbal d. Jelaskan semua prosedur pengobatan dan
bahaya. Hal ini merupakan isyarat Keterangan: perawatan
kewaspadaan yang memperingatkan e. Instruksikan pada klien untuk menggunakan
individu akan adanya bahaya dan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).
mampukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
5 Resiko jatuh dengan faktor resiko : Kejadian jatuh Pencegahan Jatuh
anak laki – laki<1 th Dalam waktu 3x24 jam diharapkan tidak Aktivitas:
Definisi : Peningkatan kemungkinan ada kejadian jatuh, dengan indikator: a. Identifikasi penurunan kognitif dan fisik yang
untuk jatuh yang dapat menyebabkan Indikator A T dapat meningkatkan resiko jatuh
cedera fisik Jatuh saat duduk 5 5 b. Identifikasi perilaku dan factor resiko jatuh
Jatuh saat berdiri 5 5 c. Identifikasi lingkungan yang meningkatkan
Jatuh saat tidur 5 5 resiko jatuh
Keterangan: d. Kaji riwayat jatuh
1: 10 atau lebih kejadian jatuh e. Gunakan teknik transfer aman
2: 70-9 kejadian jatuh f. Gunakan side rile sesuai panjang dan tinggi
3: 4-6 kejadian jatuh yang dapat mencegah pasien jatuh dari bed
4: 1-3 kejadian jatuh g. Pasang tanda resiko jatuh di gelang dan bed
5: Tidak ada h. Kunci bed untuk mencegah jatuh dari bed
XV. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jumat, 24 Nyeri akut 08.00 S:-
Agustus 2018 - Memonitor keadaan umum pasien O:KU lemah, pasien tidur tenang saat pre op, post op
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (IV), pasien rewel, tidak ada gejala nyeri saat pre op, post op
cefotaxim 450 mg (IV) skala nyeri 4 di sekitar luka post op setiap saat. S=
09.00 38,1 oC (24.00), 36,7 oC (06.00) N= 100 x/menit
- Mengantar pasien operasi A: Kontrol nyeri
13.30 Indikator A T C
- Menjemput pasien operasi Menggunakan analgesik yang 3 4 4
- Mengukur tanda-tanda vital anak direkomendasikan
Tingkat nyeri
Indikator A T C
Denyut nadi 3 4 4