LAPORAN KASUS KELOLAAN KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ATRESIA ANI POST

PEMBUATAN STOMA
DI BANGSAL CENDANA 4 RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kelompok

Stase Praktek Keperawatan Anak

Disusun oleh:

Arfiana Fani Astuti 17/420950/KU/10135

Sherli Damara Pratiwi 17/421010/KU/20195
Soviyani Br Karo 17/421013/KU/20198

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN

KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
2018
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN ANAK
I. Identitas Klien
No. Rekam Medis :01.76.33.XX
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2018
Nama Klien : An. M.A
Tanggal lahir : 10 November 2017
Umur : 9 Bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa dan Indonesia
Orang tua/wali
Nama ayah/ibu/wali : Tn. M/ Ny. S
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat ayah/ibu/wali : Sewon, bantul
II. Keluhan Utama
Pasien An. M.A dengan Atresia Ani post pembuatan stoma, masuk rumah sakit
dengan keluhan akan dilakukan operasi lanjutan pembuatan anus.
III. Riwayat Keluhan Saat Ini
9 bulan sebelum masuk RS lahir bayi dari ibu 24 tahun, P1A0, lahir spontan dengan
BBL 2780 gr. Saat usia hari 3 hari anak tidak BAB, ternyata tidak ada lubang anus. Anak
dibawa ke RSUD Panembahan Senopati Bntul, dilakukan operasi pembuatan stoma, lalu
rujuk ke RSS untuk pembuatan anus lanjutan. Saat ini, pasien akan dilakukan operasi
untuk pembuatan anus lanjutan. Hari masuk RSS: BAB (+), lewat stoma lancar, tidak
demam, tidak muntah, tidak batuk dan tidak pilek. BAK jernih. Pasien akan dilakukan
operasi tanggal 24 Agustus 2018, saat ini pasien merasa nyeri dan menangis saat dilakukan
penggantian kantong stoma.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Prenatal
Ibu P1A0, menjalani pemeriksaan antenatal di Puskesmas rutin setiap bulan, rutin USG
tiap bulan dan rutin USG tiap minggu saat kehamilan 8-9. Ibu mendapat vaksin tetanus
dan mengkonsumsi zat penambah darah. Ibu mengalami mual-mual pada umur
 kehamilan 8-16 minggu dan berkurang setelahnya. Tidak ada keluhan serius selama
masa kehamilan.
b. Perinatal
Anak lahir secara spontan di rumah sakit daerah, dengan usia kehamilan cukup bulan,
BBL 2780 gram (BBLC), An. M A langsung menangis dan tidak ada riwayat biru saat
lahir.
c. Postnatal
Tidak ada komplikasi selama masa nifas, bayi menjalani ASI sampai saat ini, pasien
rutin ke RSUD untuk pemerikaan stomanya.
d. Penyakit yang pernah diderita
Tidak ada riwayat penyakit.
e. Hospitalisasi/tindakan operasi
An. MA sebelumnya pernah mondok di rumah sakit untuk operasi pembuatan stoma
karena didiagnosis atresia ani kurang lebih selama 8 hari. Kemudian mondok yang
kedua adalah saat ini.
f. Injuri atau kecelakaan
Tidak ada riwayat injuri atau kecelakaan.
g. Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan ataupun obat.
h. Imunisasi dan tes laboratorium
Pasien mandapatkan imunisasi lengkap sejak usia 0 hari. Saat ini pasien belum
imunisasi HPV
i. Pengobatan
Setelah pembuatan stoma, ibu beberapa kali kontrol ke RSUD Bantul untuk
memastikan kondisi stoma baik. Tidak ada keluhan serius setelah pembuatan stoma
sampai saat ini.
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
An. MA mengalami pertumbuhan yang baik berdasarkan usianya. Riwayat
perkembangan An. MA dapat dilihat sebagai berikut:
- Usia 1 bulan, An. MA dapat mengenali bapak ibuknya, tertarik dengan suara mainan
- Usia 2 bulan,An. MA sudah miring kanan kiri, mengoceh,
- Usia 3 bulan, An. MA sudah dapat tengkurap, memegang mainan
- Usia 4-6 bulan, An MA sudah dapat merubah posisi dari tengkurap ke terlentang,
meraih mainan, mencari benda yang dipindahkan
 - Usia 7-8 bulan, An MA dapat duduk dengan bantuan, bisa menahan kepala saat
duduk, memasukkan makanan ke mulut
VI. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh: Anak tinggal bersama kedua orang tua dan merupakan anak pertama
b. Hubungan dengan anggota keluarga: Anak kandung. An. MA mendapat perhatian
penuh dari kedua orang tua karena merupakan anak pertama dan anak satu-satunya di
keluarga.
c. Hubungan dengan teman sebaya: An. MA bermain hanya sebatas dengan orang tuanya.
Saat bertemu dengan teman yang dikenalnya, An MA mudah akrab dengan orang.
d. Pembawaan secara umum: An. MA mudah berkenalan dengan orang baru dengan
bantuan ibunya. Sangat dekat dengan ibunya, dan selalu ingin tahu dengan sesuatu
yang baru (orang, barang, lingkungan)
VII. Riwayat Keluarga
a. Sosial ekonomi: An. MA tinggal bersama orang tua. Penghasilan orang tua per bulan
kira – kira 2 juta rupiah.
b. Lingkungan rumah: pemukiman tidak padat penduduk dan pencahayaan cukup
c. Penyakit keluarga: tidak ada riwayat penyakit serius dari kedua keluarga
d. Genogram

Keterangan:
: pasien

VIII. Pengkajian Tingkat Perkembangan Saat Ini (Menggunakan format Denver II/DDST)
 a. Personal sosial : An. MA merupakan anak yang cukup aktif dan mudah dekat dengan
orang baru saat di rumah dan di rumah sakit.
b. Adaptif motorik halus : An. MA masih belajar membenturkan 2 benda, sudah bisa
memegang dan mengambil benda yang diinginkan.
c. Bahasa : An. MA belum mampu menyebutkan namanya sendiri, tetapi kata “mama”
“papa” sudah cukup jelas diucapka. An. MA mengerti apa yang dikatakan baik dengan
bahasa Jawa ataupun bahasa Indonesia.
d. Motorik Kasar : An. MA sudah bisa duduk dengan bantuan ibunya dan bisa menahan
posisi duduknya. Sudah bisa mempertahankan kepalanya saat duduk
IX. Pengkajian Pola Kesehatan Klien Saat ini
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu pasien mengatakan bahwa An. MA sering rewel setelah dioperasi. Ibu berharap
anaknya bisa segera sembuh dan berusaha agar anak bisa mendapatkan perawatan yang
baik. Keluarga mendukung tindakan pengobatan yang disarankan.
b. Nutrisi
Anak masih minum ASI sehari 5x. Makan makanan pendamping hanya yang
disediakan dari RS. Biasanya makanan pendamping dari RS habis dimakan anak dan
ibunya.
c. Cairan
Anak terpasang infus NaCl 0,9% tetesan mikro 20 tpm. biasa minum kurang lebih
sebanyak kurang lebih 500 ml per hari. Anak juga minum ASI dan air putih setiap
harinya.
d. Aktivitas
Anak seringkali bermain bersama ibu nya dan jarang bermain keluar rumah. Dan
selama di rumah sakit pasien banyak tidur dan rewel jika tidak ada di dekat ibunya.
e. Tidur dan istirahat
Tidak ada gangguan tidur, anak tidur selama 8-10 jam per hari. An. MA juga sering
mendapat waktu tidur siang.
f. Eliminasi
BAB: lewat stoma, konsistensi cair berampas, warna kuning, jumlah kurang lebih 300
ml. Sebelum operasi di RS, dilakukan irigasi tiap hari. Semenjak operasi 2 hari yang
lalu, belum pernah diirigasi.
BAK: dengan bantuan DC, jumlah 300 ml/hari dengan warna bening atau kuning.
g. Pola hubungan
 Pola hubungan anak dengan orang tua baik, anak sangat dekat dengan orang tua.
Biasanya kalau orang tua tidak berada didekat anak, pasien akan menangis.
h. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
Anak akan menangis atau rewel jika tidak di dekat orang tuanya, merasa tidak nyaman
atau jika keinginannya tidak dipenuhi. Pasien akan menagis kencang jika merasa tidak
nyaman.
i. Kognitif dan persepsi
Tidak ada gangguan sensori, kognitif dan pesepsi anak juga tidak terganggu.
j. Konsep diri
Sulit terkaji
k. Nilai
Anak diajarkan berdoa oleh orang tuanya.
X. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis BB : 10 kg
Nadi : 119 kali/menit TB : 70 cm
Suhu : 36,80C IMT : 20,41 kg/m2
RR : 30 kali/menit LK : 46 cm
Tekanan Darah :- LLA : 16 cm
Skala nyeri : 4 (FLACC)
b. Kulit
Kulit berwarna coklat sawo matang, merata seluruh tubuh, tidak ada ikterik, tidak ada
sianosis.
c. Kepala
Tidak ada nyeri kepala, tidak ada jejas atau bekas luka, rambut berwarna hitam
pendek, bentuk mesocephal, ubun – ubun tidak cekung.
d. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, kedua mata simetris, pupil isokor, ukuran 3
mm/3 mm, reflek cahaya +/+, akomodasi +/+.
e. Telinga
Telinga bersih, tidak ada luka, tidak ada keluar cairan, tidak ada sumbatan. Tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.

f. Hidung
 Tidak ada peradangan sinus, tidak ada sumbatan lendir. Tidak menggunakan alat bantu
pernapasan. Tidak ada napas cuping hidung.
g. Mulut
Tidak ada gangguan menelan, tidak ada luka, mukosa lembab, tidak ada sariawan.
h. Leher
Tidak teraba lifonade, tidak ada distensi vena jugularis.
i. Dada
Inspeksi : Tampak simetris, tak ada luka, tidak ada krepitasi dan retraksi dinding dada.
Auskultasi :
- Paru-paru : vesikuler di kedua sisi, tidak ada ronki dan wheezing.
- Jantung : S1 tunggal S2 split tak konstan. Bising kontinyu grade I-III SIC II-III
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan di sekitar dada.
Perkusi : suara sonor, tidak ada pembesaran jantung.
j. Abdomen
Inspeksi : perut datar, nampak stoma di perut sebelah kiri, stoma nampak sedikit
kemerahan.
Auskultasi :bising usus supel, 20 x/menit
Palpasi :tidak teraba masa atau benjolan di sekitar perut, tidak ada asites dan distensi,
anak merasa kesakitan jika perut dipegang atau dielus
Perkusi : tidak ada pembesaran hati dan limpa, suara timpani di semua kuadran
k. Genitalia
Bersih, terpasang DC hari ke 2, tidak ada keluhan
l. Anus dan rektum
Tidak terdapat anus
m. Musculoskeletal
Edema Kekuatan otot
-- -- +5 +5
-- -- +5 +5
 n. Neurologi
Sensibilitas normal, reflex fisiologis +
Reflek patologis
-- --
-- ---
XI. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang
Hasil Laboratorium (21 Agustus 2018)
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan
- Leukosit 13,76. 103/uL 5,50 – 17,50. 103/uL Normal
- Eritrosit 4,77. 106/uL 3,40 – 5,206/uL Normal
- Hemoglobin 7,8 g/dL 9,6 – 15,6 g/dL Rendah
- Hematokrit 28,0 % 34.0 – 48.0 % Rendah
- MCV 58,7 fL 76.0 – 92.0 fL Rendah
- MCH 16,8 pg 23,0–31,0 pg Rendah
- MCHC 32,5 g/dL 32 – 36 g/dL Normal
- Trombosit 317. 103/uL 150 – 450. 103/uL Normal

XII. Informasi lain (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapi, medis, dll)
Rangkuman kesehatan gizi :
BB/TB-2SD s.d 2SD
IMT/U -2SD s.d 1SD
Kesimpulan : stasus gizi baik
 XIII. ANALISA DATA

NO HARI, MASALAH
DATA PASIEN ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
1 Jumat, 24 DS: - Nyeri Akut Tindakan invasive
Agustus DO:
2018 - Pasien post operasi hari ke-2,
- menangis kencang,
- raut wajah menunjukkan nyeri,
- ketika luka operasi dipegang pasien menangis semakin kencang
2 Jumat, 24 DS : - Risiko disfungsi Pembedahan
Agustus DO : motilitas
2018 - Terdapat stoma di perut bagian kiri gastrointestinal
- Konsistensi produk stoma kuning, cair, sedikit ampas
3 Jumat, 24 DS : Risiko Infeksi Tindakan invasif,
Agustus - Ibu An. A mengatakan anaknya rewel dan prosedur
2018 DO : bedah
- Terdapat stoma di perut sebelah kiri,
- Stoma prolapse, panjang kira-kira 6 cm
- Stoma belum diirigasi semenjak operasi
- Kulit sekitar stoma nampak kemerahan
- Terdapat luka post operasi di anus hari ke-0
4 Jumat, 24 DS: Cemas Perubahan status
Agustus - Ibu pasien mengeluh cemas akan kondisinya anaknya, kesehatan
2018 - Ibu pasien mengeluh cemas ketika anaknya akan dioperasi
DO:
- Wajah ibu dan keluarga terlihat tegang
- Terlihat gelisah
- Orang tua pasien terlihat selalu mencium pasien sebelum masuk ke
ruang operasi
5 Jumat, 24 DS : - Resiko jatuh Tidak terpasang
Agustus DO : pagar/penyangga
2018 - Pasien berusia kurang dari 1 tahun
- Bergerak aktif
- Pasien berada di box bayi, dengan posisi ibu di pojok tempat tidur
sedangkan An. MA ada di pinggir tempat tidur.
- Nampak side-rail bed tidak terpasang
- Tidak nampak bantal atau sanggahan disamping An. A
- Skor pengkajian Humpty Dumpty 13 (resiko tinggi)
 XIV. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d tindakan invasive Kontrol Nyeri Pemberian analgesik
Domain 12: kenyamanan, Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan nyeri Aktivitas:
Kelas 1: kenyamanan fisik pasien terkontrol dengan indikator: a. Monitor tanda vital sebelum dan setelah
Definisi: Pengalaman sensori dan Indikator A T memberikan analgesic
emosional yang tidak menyenangkan Menggunakan analgesik 3 4 b. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
yang muncul akibat kerusakan yang direkomendasikan keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
jaringan yang actual atau potensial 1: Tidak pernah menunjukkan c. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
atau digambarkan dalam hal kerusakan 2: Jarang menunjukkan dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
3: Kdang-kadang meninjukkan
sedemikian rupa (international 4: Sering menunjukkan Manajemen Nyeri
association for the study of pain); 5: Secara konsisten menunjukkan Aktivitas:
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari Tingkat nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
intensitas ringan hingga berat dengan Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan dengan menggunakan FLACC
akhir yang dapat diantisipasi atau terjadi penurunan tingkat nyeri dengan b. Berikan informasi mengenai nyeri
diprediksi dan berlangsung kurang indikator:
dari 6 bulan Indikator A T
Denyut nadi 3 4
Keterangan:
1:berat
2:cukup berap
3:sedang
 4:ringan
5:tidak ada
2. Risiko disfungsi motilitas Fungsi gastrointestinal Perawatan Ostomi
gastrointestinal dengan faktor risiko Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan Aktivitas:
pembedahan fungsi gastrointestinal membaik dengan a. Monitor insisi, pemulihan stoma
Domain 3: eliminasi pertukaran, indikator: b. Monitor komplikasi post operasi seperti
Kelas2: fungsi gastrointestinal Indikator A T obstruksi intestinal, ileus paralisis
Definisi: risiko peningkatan, Konsistensi feses 3 4 c. Monitor stoma dan area skitar stoma
penurunan, ketidakefektifan, atau Jumlah feses 3 4 d. Ganti atau kososngkan kantong kolostomi
defisit aktivitas peristaltic di dalam Warna feses 3 4 e. Lakukan irigasi kolostomi
sistem gastrointestinal 1: sangat terganggu f. Instruksikan kepada keluarga untuk memonitor
2:banyak terganggu komplikasi dan infeksi
3: Cukup terganggu g. Monitor pola eliminasi
4: sedikit terganggu
5: Tidak terganggu
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko Keparahan infeksi Perlindungan infeksi
prosedur bedah dan tindakan invasif Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan tidak Aktivitas:
Domain 11: keamanan/perlindungan, adanya keparahan infeksi dengan a. Inspeksi kulit dan membrane mukosa adanya
Kelas 1: infeksi indikator: tanda kemerahan, suhu yang ekstrim
Definisi: mengalami peningkatan Indikator A T b. Tingkatkan intake cairan
risiko terserang organism patogenik Demam 2 3 c. Berikan antiobiotik sesuai resep
Kemerahan 4 5
 Pelebaran luas luka 4 5
Keterangan
1: berat
2:besar
3:sedang
4:ringan
5tidak ada
4 Cemas Level kecemasan Penurunan kecemasan
Domain 9: koping/toleransi stres Dalam waktu 3x24 jam, diharapkan Aktivitas:
Kelas 2: respons koping terjadi penurunan level kecemasan a. Gunakan pendekatan teknik komunikasi
Definisi: Perasaan tidak nyaman atau dengan indikator: terapeutik
kekhawatiran yang samar disertai Indikator A T b. Bantu klien mengenal situasi yang
respons automom (sumber seingkali Wajah tegang 3 5 menimbulkan kecemasan
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh Rasa gelisah 3 5 c. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
individu); perasaan takut yang Mengungkapkan cemas 3 5 perilaku klien
disebabkan oleh antisipasi terhadap secara verbal d. Jelaskan semua prosedur pengobatan dan
bahaya. Hal ini merupakan isyarat Keterangan: perawatan
kewaspadaan yang memperingatkan e. Instruksikan pada klien untuk menggunakan
individu akan adanya bahaya dan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).
mampukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
5 Resiko jatuh dengan faktor resiko :
anak laki – laki<1 th
Definisi : Peningkatan kemungkinan ada kejadian jatuh, dengan indikator:
untuk jatuh yang dapat menyebabkan
cedera fisik
Kejadian jatuh Pencegahan Jatuh
Dalam waktu 3x24 jam diharapkan tidak Aktivitas:
a. Identifikasi penurunan kognitif dan fisik yang
Indikator A T dapat meningkatkan resiko jatuh
Jatuh saat duduk 5 5 b. Identifikasi perilaku dan factor resiko jatuh
Jatuh saat berdiri 5 5 c. Identifikasi lingkungan yang meningkatkan
Jatuh saat tidur 5 5 resiko jatuh
Keterangan: d. Kaji riwayat jatuh
1: 10 atau lebih kejadian jatuh e. Gunakan teknik transfer aman
2: 70-9 kejadian jatuh f. Gunakan side rile sesuai panjang dan tinggi
3: 4-6 kejadian jatuh yang dapat mencegah pasien jatuh dari bed
4: 1-3 kejadian jatuh g. Pasang tanda resiko jatuh di gelang dan bed
5: Tidak ada h. Kunci bed untuk mencegah jatuh dari bed
 XV. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jumat, 24 Nyeri akut 08.00 S:-
Agustus 2018 - Memonitor keadaan umum pasien O:KU lemah, pasien tidur tenang saat pre op, post op
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (IV), pasien rewel, tidak ada gejala nyeri saat pre op, post op
cefotaxim 450 mg (IV) skala nyeri 4 di sekitar luka post op setiap saat. S=
09.00 38,1 oC (24.00), 36,7 oC (06.00) N= 100 x/menit
- Mengantar pasien operasi A: Kontrol nyeri
13.30 Indikator A T C
- Menjemput pasien operasi Menggunakan analgesik yang 3 4 4
- Mengukur tanda-tanda vital anak direkomendasikan

Tingkat nyeri
Indikator A T C
Denyut nadi 3 4 4

P: Melakukan pengkaian nyeri dan managemen nyeri

Risiko 08.15 S: -
disfungsi - Memonitor produk stoma O: Terdapat stoma, produk encer, warna kuning,
motilitas jumlah ±20cc
gastrointestinal A: Fungsi gastrointestinal
 Indikator A T C
Konsistensi feses 3 4 3
Jumlah feses 3 4 3
Warna feses 3 4 4
P: monitor keadaan dan produk stoma
Risiko infeksi 07.50 S: -
- Membersihkan tempat tidur /bed making O: Tempat tidur tampak bersih, anak menangis rewel,
08. 00 tidak ada tanda kemerahan disekitar stoma, terpasang
- Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak DC/NGT hari ke-0, terpasang infus h2, S= 38.1 oC
dengan pasien A: Keparahan Infeksi
- Memonitor keadaan stoma Indikator A T C
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (IV), Demam 2 3 2
cefotaxim 450 mg (IV) Kemerahan 4 5 5
- Memonitor suhu Pelebaran luas luka 4 5 5

P: Monitor tanda-tanda infeksi, monitor keadaan

umum
Cemas 08.30 S: ibu pasien mengeluh cemas akan keadaan anaknya
- Mengkaji perasaan keluarga yang akan operasi
- Mengedukasi pre operasi O: Wajah ibu terlihat tegang, ibu pasien sering
- Memberikan semangat dan motivasi kepada bertanya akan keadaan pasien, ibu terlihat tidak tenang
ibu pasien dan ayah pasien A: Level kecemasan
 Indikator A T C
Wajah tegang 3 5 3
Rasa gelisah 3 5 3
Mengungkapkan cemas secara verbal 3 5 3

P: Memberikan semangat dan motivasi kepada

keluarga, menjelaskan keadaan terbaru pasien
Resiko jatuh 08:00 S: ibu mengatakan sudah paham terkait pencegahan
- Memastikan roda tempat tidur terkunci, side jatuh
rail tempat tidur dinaikkan dan tanda risiko O: side rail terpasang 1 sisi, ibu berada disisi pasien,
jatuh terpasang di tempat tidur pasien serta di tempat tidur terkunci, tidak ada kejadian jatuh
gelang pasien A: Kejadian Jatuh
08.30 Indikator A T C
- Mengantar pasien ke ruang operasi dengan Jatuh saat duduk 5 5 5
Jatuh saat berdiri 5 5 5
kursi roda dan memastikan sealtbelt terpasang
Jatuh saat tidur 5 5 5
dengan baik P: Monitor pasien setiap shift
12.30
- Pasien selesai operasi dan memindahkan pasien
ke tempat tidur dengan baik dan memastikan
side rail terpasang dengan tepat
Mengamati pasien selama shift jaga secara periodic
Sabtu, 25 Nyeri akut 08.00 S: ibu pasien mengatakan anaknya rewel dan menangis
Agustus 2018 - Memonitor keadaan umum pasien O:KU lemah, nyeri disekitar luka post op, nyeri
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (iv), bertambah saat dielus, nyeri setiap saat, nyeri skala 4.
cefotaxim 450 mg (iv) S= 37,4 oC N= 95 x/menit
- Mengukur suhu dan nadi A: Kontrol nyeri
- Memonitor balutan luka dan kondisi stoma Indikator A T C
- Mengkaji nyeri Menggunakan analgesik yang 3 4 4
14:00 direkomendasikan
- Memonitor keadaan umum pasien Tingkat nyeri
- Pengkajian ulang nyeri pasien Indikator A T C
16:00 Denyut nadi 3 4 4
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (iv), P: kelola pemberian terapi farmakologi
cefotaxim 450 mg (iv)
Risiko 10.15 S: -
disfungsi - Membersihkan stoma O: Terdapat stoma, produk lunak, warna kuning,
motilitas - Memonitor kondisi stoma dan sekitar stoma jumlah ±20cc
gastrointestinal A: Fungsi gastrointestinal
Indikator A T C
Konsistensi feses 3 4 3
Jumlah feses 3 4 3
Warna feses 3 4 4
P: monitor keadaan dan produk stoma
Risiko infeksi 07.50 S: -
 - Membersihkan tempat tidur anak/bed making O: Tempat tidur tampak bersih, anak menangis rewel,
08.00 tidak ada tanda kemerahan disekitar stoma, stoma
- Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah prolaps, terpasang DC hari ke-1, terpasang infus h-1,
berinterkasi dengan pasien S= 37,4 oC, N= 95 x/menit
- Memberikan terapi cefotaxim 500 mg (iv), A: Keparahan Infeksi
- Memonitor tanda gejala infeksi Indikator A T C
10.00 Demam 2 3 2
- Mengukur suhu dan nadi Kemerahan 4 5 5
Pelebaran luas luka 4 5 4
P: Monitor tanda-tanda infeksi
Cemas 11.00 S: ibu pasien mengeluh masih cemas karena anaknya
- Mengkaji cemas ibu pasien sempat demam dan rewel
- Mengedukasi managemen cemas O: Wajah ibu terlihat tegang, ibu pasien sering
- Memberikan semangat dan motivasi kepada bertanya akan keadaan pasien, ibu terlihat gelisah
ibu pasien dan ayah pasien A: Level kecemasan
Indikator A T C
Wajah tegang 3 5 4
Rasa gelisah 3 5 4
Mengungkapkan cemas secara verbal 3 5 3
P: Memberikan semangat dan motivasi kepada
keluarga, menjelaskan keadaan terbaru pasien
Resiko jatuh 07.55 S: Ibu mengatakan selalu mendampingi pasien
 - Memastikan roda tempat tidur terkunci, side rail O: Side rail terpasang 1 sisi, ibu berada disisi pasien,
tempat tidur dinaikkan dan tanda risiko jatuh tempat tidur terkunci, tidak ada kejadian jatuh
terpasang di tempat tidur pasien serta di gelang A: Kejadian Jatuh
pasien Indikator A T C
- Mengamati pasien selama shift jaga secara Jatuh saat duduk 5 5 5
periodik Jatuh saat berdiri 5 5 5
11.30 Jatuh saat tidur 5 5 5
- Memberikan edukasi untuk selalu mendampingi P: Monitor pasien setiap shift
pasien selama perawatan
- Mengkaji ulang risiko jatuh jika terjadi
perubahan kondisi, dan saat transport pasien
Senin, 27 Nyeri akut 08.00 S:-
Agustus 2018 - Memonitor keadaan umum pasien O:KU lemah, nyeri disekitar luka post op, nyeri
- Memberikan terapi paracetamol 100 mg (iv), bertambah saat dielus, nyeri setiap saat, nyeri skala 4.
cefotaxim 450 mg (iv) S= 36,6 oC N= 145 x/menit
- A: Kontrol nyeri
10.00 Indikator A T C
- Mengukur suhu dan nadi Menggunakan analgesik yang 3 4 4
direkomendasikan
- Mengkaji nyeri
Tingkat nyeri
Indikator A T C
Denyut nadi 3 4 3
 P: kelola pemberian terapi farmakologi
Risiko 10.15 S: -
disfungsi - Membersihkan stoma O: Terdapat stoma, produk lunak, warna kuning,
motilitas - Memonitor kondisi stoma dan sekitar stoma jumlah ±20cc
gastrointestinal A: Fungsi gastrointestinal
Indikator A T C
Konsistensi feses 3 4 3
Jumlah feses 3 4 3
Warna feses 3 4 4
P: monitor keadaan dan produk stoma
Risiko infeksi 07.50 S: -
- Membersihkan tempat tidur/bed making O: Tempat tidur tampak bersih, anak menangis rewel,
08.00 tidak ada tanda kemerahan disekitar stoma, terpasang
- Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah DC/NGT hari ke-2, terpasang infus h-2, produk stoma
berinterkasi dengan anak lunak ±20cc S= 36,6 oC N= 145 x/menit
- Memberikan terapi cefotaxim 450 mg (iv)
- Memonitor tanda gejala infeksi
10.00
- Mengukur suhu dan nadi A: Keparahan Infeksi
13.00 Indikator A T C
- Edukasi perawatan kolostomi Demam 2 3 2
 - Cek urin Kemerahan 4 5 5
Pelebaran luas luka 4 5 5
P: Monitor tanda-tanda infeksi
Cemas 13.15 S: Ibu pasien mengeluh masih cemas karena anaknya
- Mengkaji cemas ibu pasien masih rewel
- Memberikan semangat dan motivasi kepada O: Wajah ibu terlihat tegang, ibu pasien sering
ibu pasien dan ayah pasien bertanya akan keadaan pasien, ibu terlihat gelisah
A: Level kecemasan
Indikator A T C
Wajah tegang 3 5 5
Rasa gelisah 3 5 5
Mengungkapkan cemas secara verbal 3 5 4

P: Memberikan semangat dan motivasi kepada

keluarga, menjelaskan keadaan terbaru pasien

Resiko jatuh 07.55 S: Ibu mengatakan selalu mendampingi pasien

- Memastikan roda tempat tidur terkunci, side rail O: Side rail terpasang 1 sisi, ibu berada disisi pasien,
tempat tidur dinaikkan dan tanda risiko jatuh tempat tidur terkunci, tidak ada kejadian jatuh
 terpasang di tempat tidur pasien serta di gelang A: Kejadian Jatuh
pasien Indikator A T C
- Mengamati pasien selama shift jaga secara Jatuh saat duduk 5 5 5
periodik Jatuh saat berdiri 5 5 5
13.30 Jatuh saat tidur 5 5 5
- Memberikan edukasi untuk selalu mendampingi P: Monitor pasien setiap shift
pasien selama perawatan
- Mengkaji ulang risiko jatuh jika terjadi
perubahan kondisi, dan saat transport pasien