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IMAGERIE DE LA

PROSTATE
Dr Mélanie Chiaradia
Dr Mohamed Bouanane
CHU Henri Mondor
Généralités
Anatomie zonale de Mc Neal

• Evolution de la structure
de la prostate avec l’âge
• Zone périphérique
• Prédominante chez le sujet
jeune
• Zone transitionnelle
• S’hypertrophie avec l’âge
• Stroma fibromusculaire
antérieur
• Zone centrale
• Glandes périurétrales
Généralités
• Aspect de la prostate en imagerie
• Variable avec l’âge

• Sujet jeune :
• Homogène
• Différenciation zonale moins marquée en T1 et T2
• ZP et ZC de même signal
• ZT représente 5% de la prostate
• SFMA et glandes périurétrale en franc hyposignal T2
Généralités
• Modifications induites par le
développement de l’HBP

• ZP refoulée en arrière voire laminée, en


hypersignal T2

• ZT + glandes périurétrales :
hétérogène, multinodulaire
• Signal variant suivant la composition
histologique des lésions :
• Nodule en hyposignal : conjonctif, musculaire
ou mixte
• Nodule en hypersignal : dilatations
glandulaires

• ZC : souvent incorporée dans la ZT lors


de la pousse de l’HBP
• Discret hyposignal T2, symétrique de la
base jusqu’au veru montanum
• Discrete restriction de diffusion

• SFMA : hyposignal T2 homogène.


CANCER DE LA PROSTATE
Généralités
• Cancer de la prostate :
• Le plus fréquent chez l’homme
• 2ème cause de mortalité
• Problématique de sur-diagnostic et sur-traitement

• Intérêt de l’IRM
• Patient à risque élevé (Gleason > 7 ou PSA>20 ou stade clinique T2c) =
IRM en bilan d’extension locorégionale
• Patient à risque intermédiaire (Gleason =7 ou PSA entre 10 et 20 ou
stade clinique T2c) = IRM pour ne pas rater un T3
• Patient à faible risque (Gleason ≤6, <33% de biopsie +, T1c ou T2a) =
pas d’IRM sauf si surveillance active
IRM prostatique
• Examen standardisé
• CR standardisé
• PIRADS v2
PIRADS v2
• 14 études
• PIRADS 1.0 Se 73% - Sp 75%
• PIRADS 2.0 (séquence
dominante) Se 82% - Sp 82%

• 21 études – 3857 patients


• PIRADS v1 : Se 88% (80-93%),
Sp 73% (47-89%)
• PIRADS v2 : Se 95% (85-98%),
Sp 73% (36-94%)
IRM de prostate
• Préparation du patient

• Antispasmodique : limiter les artéfacts dus au péristaltisme rectal

• 6 à 8 semaines après biopsies : limiter les artéfacts hémorragiques

• Décubitus dorsal

• Durée de l’examen entre 20 et 30 minutes


IRM de prostate : technique
• IRM 3T de préférence
• +/- antenne endorectale

• Séquence T2 TSE :
• Champ de vue : 12 – 20 cm (prostate + VS)
• Épaisseur de coupe 3 mm
• 2 plans au minimum
• Même plan de coupe pour la DWI et la DCE

• Ou séquence 3D T2 isotropique
Polanec SH et al. Eur Radiol 2017
T
2

Extension extra prostatique :


- Asymétrie ou invasion des bandelettes neurovasculaires
- Bombement capsulaire
- Aspect interrompu ou spiculé de la capsule
- Comblement de l’angle recto-prostatique
- Contact de la tumeur avec la capsule > 1 cm
- Franchissement capsulaire avec tumeur dans la graisse
périprostatique ou dans la vessie
PIRADS 2
PIRADS 3
PIRADS 5
PIRADS 2
PIRADS 5
• Séquence axiale diffusion

• Valeur de b ≥ 1400 s/mm2 (acquise ou calculée)

• pas de b0 mais b entre 50 et 100 s/mm2

• Calcul de l’ADC

• Épaisseur de coupe ≤ 4 mm

• FOV : 16 – 22 cm
D
W
I
PIRADS 4
• Séquence de perfusion

• Echo de gradient T1

• Avec saturation du signal de la graisse

• Sans et après injection dynamique de gadolinium

• Épaisseur de coupe : 3 mm

• Résolution temporelle < 15 s (<7s +++) – temps total d’observation


≥ 2 min

D
C
E
CR standardisé
• Renseignements cliniques :
• Indication
• Calcul de la densité du PSA
• Résultat du TR/ des biopsies

• Technique

• Résultats
• Taille de la prostate
• Analyse zone par zone
• Localisation précise de l’anomalie
• Score PIRADS et extension extra prostatique

• Conclusion
Adénocarcinome de prostate Gleason 9 (4+5)
Patient de 66 ans, adénocarcinome Gleason 7 (3+4)
ZONE PÉRIPHÉRIQUE

SCORE DWI SCORE PIRADS

Pas d’anomalie sur la diffusion et


1 l’ADC 1
Discrète restriction de l’ADC sans
2 lésion focale 2

3 Discrète restriction de l’ADC et - 3


discret ou isosignal en diffusion DCE
+
Restriction de l’ADC et
4 hypersignal franc en diffusion 4

5 Idem 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP 5


PIRADS 2
Biopsies ciblées -
PIRADS 5
Gleason 7
ZONE TRANSITIONNELLE

SCORE T2 SCORE PIRADS

1 Signal intermédiaire homogène 1


Nodule hétérogène ou hypointense,
2 bien circoncrit, encapsulé 2

3 Lésion hétérogène avec marge ≤4 3


indistincte DWI
5
Lésion lenticulaire ou non
4 circonscrite modérément 4
hypointense

5 Idem que 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP 5


HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA
PROSTATE
Symptomatologie du bas appareil urinaire
• De la phase de remplissage (signes irritatifs) : pollakiurie,
nycturie, urgenturie, incontinence

• De la phase mictionnelle (signes obstructifs) :


nécessité de pousser, jet faible, interruption du jet, attente
pré mictionnelle

• De la phase post mictionnelle : gouttes retardataires,


sensation de vidange incomplète

• Etiologie multifactorielle
Symptomatologie du bas appareil urinaire

Multi factorielle

HBP : association de SBAU et d’augmentation de volume de la prostate


HBP
• Augmentation du volume de la prostate
• Dès l’âge de 30 ans
• 8% des hommes de 40 ans
• 50% des hommes de 60 ans
• 90% à 90 ans

• Complications sévères :
• Rétention d’urine
• Hydronéphrose
• Infections urinaires récidivantes
• Calculs vésicaux
• Hématurie macroscopique
• Insuffisance rénale
HBP : traitements

EMBOLISATION?

Alpha Bloquants
Phytothérapie
Inhibiteur de la 5 Chirurgie /
surveillance alpha réductase Prostiva laser
HBP : bilan (recommandations AFU)
• Examen clinique avec TR – score de qualité de vie (IPSS,
QoL)
• BU

• Examens complémentaires
• Créatininémie : obligatoire si prise en charge chirurgicale
• PSA : obligatoire si prise en charge chirurgicale
• débitmétrie
Modéré: IPSS < 7 Intermédiaire: 7>IPSS<18 Sévère: > 18
HBP : bilan
• Echographie de l’appareil urinaire
• Par voie sus pubienne
• Analyse des reins : urétérohydronéphrose?
• Analyse de la vessie
• Évaluation du volume prostatique (mais surestimation)
• Résidu post mictionnel

• Par voie endorectale


• Indispensable en cas d’indication chirurgicale
• Détermine la voie d’abord chirurgicale
• Echographie de l’appareil urinaire

• Anatomie zonale par Mc Neal

• Concept échographique de glande centrale et périphérique


• Dana et al, Rifkin et al
• 3 parties :
• Prostate antérieure : aglandulaire, stroma fibromusculaire. Forme la capsule
prostatique latéralement et en arrière
• Glande centrale : urètre proximal, ZT : de la base prostatique au veru
montanum. 5% de tissu glandulaire, développement de l’adénome. 20% des
cancers.
• Glande périphérique : ZC (20% du tissu glandulaire) et ZP (75% du tissu
glandulaire). 80% des cancers
Echographie de l’appareil urinaire
• Échographie de l’appareil urinaire

• Sémiologie de l’HBP :

• Augmentation de volume de la prostate > 30 cc

• au dépens de la glande centrale

• Aspect variable :

• Nodules
• Hypo – iso ou hyperéchogène par rapport à la glande périphérique
• Entourés d’une bande hypoéchogène

• Calcifications

• Kyste de rétention
IRM
• Pas de place dans l’étude de l’HBP

• Examen de choix pour analyse de la glande et évaluation du


poids

• Développement au sein de la ZT
• Hétérogénéité des nodules
• Composante glandulaire prédominante : hypersignal
• Composante fibreuse ou musculaire prédominante : hyposignal
• Encapsulé

• Intérêt avant embolisation de prostate


• Eliminer un cancer
• Étude du réseau vasculaire

Ishida J et al – Radiology 1994


Little MW et al – CVIR 2017
Scanner
• Pas de place dans le bilan classique

• Intérêt en pré embolisation?

• Recherche des artères prostatiques et de leur variante

• Évaluation du réseau vasculaire

• Taille de la prostate
Scanner
• Protocole
• Centré sur le pelvis
• 150 mL de pdc
• 5 cc/s
• Temps artériel avec
smart prep
• +/- phase veineuse

Bilhim et al. JVIR 2012


Recherche des variantes
anatomiques

Maclean D et al – CVIR 2017


Bilhim et al. Tech Vasc Interv Rad 2012
De Assis et al. CVIR 2015
Technique
Injection sélective Dt
Rehaussement de toute la glande

Contrôle post-embolisation
Résultats
• Réduction du volume prostatique de 25 – 30 % en
moyenne
• Amélioration du score IPSS

Pré embolisation À 3 mois

Little et al – CVIR 2017


Prostate de
180 g

Embolisation
Bilatérale

RPM: 30cc à
45 J

Zone de
nécrose: LM

< 20% VP
Et chez le sujet âgé?

Bathia S et al, JVIR 2017


Expérience Henri Mondor
• Étude prospective
• Décembre 2012 – maintenant
• 36 patients inclus (moyenne d’âge : 82 ans – moyenne volume
prostatique : 81mL, range: 20-200)
• Résultats similaires dans l’ablation de la sonde
Conclusion
• 2 pathologies principales :
• Cancer
• HBP

• IRM de prostate avec CR standardisé PIRADS v2

• Echographie sus pubienne +/- endorectale en cas de


chirurgie d’HBP

• Embolisation de prostate avec CT préopératoire