RM/RJ/2/Rev.

RS GRAHA HERMINE No. RM : _________________________

Nama : _________________________
Komp. Ruko Asih Raya no. 06 – 15 Batu Aji, Batam
Telp. (0778) 363 318, 363 127 Fax (0778) 363 164
Tgl. Lahir : _________________________

ASESMEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT JALAN

Pengkajian : Tanggal_______________ Jam______________
Keluhan utama :___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
A. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat alergi  Belum diketahui Tidak ada Alergi jenis_______________reaksi_______________
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________
Riwayat kesehatan sekarang : Tidak ada Hipertensi TB paru Lain-lain________________
Riwayat operasi :_____________________________________________Tahun_________
Riwayat lain-lain :___________________________________________________________

B. ASESMEN NYERI Tidak ada nyeri Nyeri

P* : Benturan SayatanLain-lain____________
Q* : Seperti ditusuk- tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Lain-lain_____________
R* : Lokasi nyeri__________________menjalar ke_______________
S* : Skala Nyeri :
 Tidak ada nyeri, skor 0
 Nyeri ringan, skor 1-3
 Nyeri sedang, skor 4 - 6
 Nyeri berat, skor 7 – 10

T* :  Kadang-kadang  Sering  Menetap

C. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Anak-anak / < 18 Th Dewasa / 18 – 59 Th
Skor
(Humpty Dumpty Fall Scale) (Morse Fall Scale)
Risiko ringan (0-24)
Risiko ringan (7-11)
Risiko sedang (25-44)
Risiko tinggi (>12)
Risiko tinggi (>45)
Lansia / >60Thn
Skor Skor
(Sidney Fall Scale)
Risiko rendah (0-5)
Risiko sedang (6-16)
Risiko tinggi (17-30)

D. ASESMEN NUTRISI
1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir
Tidak Tidak yakin/ tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar
Ya, penurunan BB 1-5kg 6-10kg 11-15kg >15kg
2. Asupan makanan mnurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan Tidak Ya
3. Pasien dengan diagnosa khusus (DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatric, Immunosupressed)
Tidak Ya
E. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche umur :____th, Lamanya haid____hari, Ganti pembalut____x/hari, Siklus____hari Teratur Tidak
Keluhan Dismenorhoe Spotting Menorrhargia Metrorhargia
Lain-lain_________________
F. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG (JIKA PASIEN HAMIL)
G____P____A____ HPHT :________________
HPL :________________
UK :________________

Keluhan yang dirasakan selama hamil ini ____________________________________________________________

G. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

P____A____
 RM/RJ/2/Rev.2

RS GRAHA HERMINE No. RM : _________________________

Nama : _________________________
Komp. Ruko Asih Raya no. 06 – 15 Batu Aji, Batam
Telp. (0778) 363 318, 363 127 Fax (0778) 363 164
Tgl. Lahir : _________________________

TAHUN TEMPAT UMUR JENIS

NO PENOLONG PENYULIT JK BB H/M
PARTUS PARTUS HAMIL PERSALINAN

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Usia perkawinan : …….bulan/tahun
Jumlah perkawinan : Istri 1x 2x > 2x Suami 1x 2x  > 2x
Keluarga terdekat : _______________________________Hubungan___________________________________
Tinggal dengan : Orang tua Suami Anak Sendiri Lain-lain_______________
Curiga penganiayaan/ penelantaran : Tidak Ya
Agama :___________________________________________________________________________
Status emosional : Normal Tidak semangat Tertekan Depresi Cemas Sulit tidur

I. RIWAYAT GINEKOLOGI
Infertilitas Infeksi virus PMS  Cervitis cronis Endometriosis Myoma  Kanker
Polip servik Operasi kandungan Perkosaan Post Coital Bleeding
Flour albus (Gatal : Ya Tidak; Berbau : Ya Tidak; Warna_________________________)
J. RIWAYAT KB: Metode KB yang pernah dipakai : 1. _______________________________Lamanya :______tahun
2. _______________________________Lamanya :______tahun
Komplikasi : Tidak ada Perdarahan PID/ radang panggul  Lain-lain__________________

K. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum :________________ Kesadaran :________________
Tekanan darah :_____/_____mmHg BB :________kg
Suhu :__________C TB :________cm
Nadi :__________x/menit LILA :________cm
Pernapasan :__________x/menit

L. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal
Rambut : Bersih Kotor
Muka : Normal Pucat Odem
Mata : Conjungtiva merah muda Conjungtiva pucat Sclera ikterik Pandangan kabur
Hidung : Normal Secret Polip
Telinga : Bersih Serumen Polip
Mulut : Bersih Kotor Lain-lain______________________
Leher : Normal Pembesaran kel. Tiroid Ya Tidak
Dada : Simetris Asimetris Abses
Perut : Luka bekas operasi Nyeri tekan Ya Tidak
Genetalia : Bersih Kotor Varises Odem Hematoma Hemoroid
Pengeluaran__________________________________
Ekstremitas : Normal Odem Reflek patella :____/____

M. STATUS OBSTETRI
Inspeksi :____________________________________________________________________________________
Palpasi :____________________________________________________________________________________
Auskultasi:____________________________________________________________________________________
Inspekulo :____________________________________________________________________________________
Pemeriksaan dalam:_____________________________________________________________________________
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________
 RM/RJ/2/Rev.2

RS GRAHA HERMINE No. RM : _________________________

Nama : _________________________
Komp. Ruko Asih Raya no. 06 – 15 Batu Aji, Batam
Telp. (0778) 363 318, 363 127 Fax (0778) 363 164
Tgl. Lahir : _________________________

N. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA_____________________________________________________

Bidan yang mengkaji

(………………………………………..)
 RM/RJ/2/Rev.2

RS GRAHA HERMINE No. RM : _________________________

Nama : _________________________
Komp. Ruko Asih Raya no. 06 – 15 Batu Aji, Batam
Telp. (0778) 363 318, 363 127 Fax (0778) 363 164
Tgl. Lahir : _________________________

ASESMEN MEDIK

A. ANAMNESA (S)

B. PEMERIKSAAN FISIK, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (O)

C. DIAGNOSA (A)

D. RENCANA TERAPI/ TINDAKAN (P)

Nama dan TTD Dokter

(………………………………………..)