PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NISAM
Jln.Cot Mambong Km.08 Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email: puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS NISAM KABUPATEN ACEH UTARA
DENGAN
DOKTER PRAKTEK MANDIRI dr. ASMAUL HUSNA
TENTANG
PENANGGULANGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan Belas
bertempat di Nisam, yang bertanda tangan di bawah ini :
Armansyah, SKM, MSM : Dalam jabatan sebagai kepala UPTD Puskesmas
Nisam Kabupaten Aceh Utara, yang berkedudukan
di Jln. Cot Mambong, KM. 8, Keude Amplaih,
Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh Utara,
selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini disebut
“PIHAK KESATU”
dr. Asmaul Husna : Dalam jabatan sebagai dokter praktek, yang
berkedudukan di Jln. Cot Mambong, KM. 8,
Gampong Barat, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh
Utara, selanjutnya dalam perjanjian kerjasama ini
disebut “PIHAK KEDUA”,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menjalin kerjasama dalam program
penanggulangan penyakit TBC sesuai strategi DOTS. PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA masing – masing memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan bantuan teknis program penanggulangan TBC
b. Melakukan koordinasi terutama penguatan jejaring eksternal dengan unit
pelayanan kesehatan seperti Dinas Kesehatan, Puskesmas Pembantu,
Praktek Swasta, Klinik Kesehatan, Rumah Sakit, dll
c. Membantu kebutuhan logistik baik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) maupun
non OAT standar pemerintah
d. Supervisi dan bimbingan teknis secara berkala
 2. PIHAK KEDUA
a. Mempersiapkan tenaga pelaksana dan tim DOTS-TB diantaranya dokter,
perawat dan analis laboratorium
b. Penegakan diagnosis TB dan strategi DOTS
c. Pengobatan TB sesuai strategi DOTS
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus TBC sesuai dengan format
dalam program tuberkulosis nasional untuk memantau penatalaksanaan
pasien (Form TB 01, TB 02) dan form lain yang dianggap perlu atau aplikasi
wifi (Wajib Notifikasi)
e. Menyediakan sarana yang dibutuhkan seperti ruangan, mikroskop, lemari
obat dan lain – lain
f. Berhak memilih jenis OAT yang akan diberikan ke pasien (obat program
atau paten)
Hal –hal yang belum diatur dalam nota kesepakatan ini akan diatur kemudian
(addendum jika diperlukan) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari nota
kesepakatan ini.
Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat semoga program penanggulangan TBC di
wilayah UPTD Puskesmas Nisam terlaksana dengan baik dan kedua belah pihak
dapat menjalankan fungsi masing – masing .

Nisam, 12 Maret 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Armansyah, SKM, MSM dr. Asmaul Husna