SOLICITUD PARA TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES

Y LICENCIAS DE MATERNIDAD-PATERNIDAD
MEDIMÁS EPS CONTRIBUTIVO – EPS044
Fecha de Radicación
DD MM AAAA
Datos del empleador o cotizante independiente
Tipo Identificación Número Identificación Nombre o Razón Social Ciudad de Radicación
NIT CC CE

Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico Dirección

Origen Incapacidad o Licencia

Tipo Número
Nombres y Fecha Fecha ARL del AFP del
No. Docu Documento EG LM LP AT EL
Apellidos Afiliado Inicio fin afiliado afiliado
Afiliado Afiliado
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Si presentan más de 20 solicitudes de transcripción (que tiene el presente formato), agradecemos relacionar los datos en la hoja
anexa con los mismos campos establecidos, (ver anexo1).
Nombre del solicitante Cargo del solicitante:

Firma (Sello) Solicitante:

Espacio para ser diligenciado por la EPS

Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:

VERIFICÓ EPS (Nombre y apellidos completos) Ciudad y Fecha de radicación

Regional No. Radicación de solicitud

 SOLICITUD PARA TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS DE MATERNIDAD-PATERNIDAD
MEDIMÁS EPS Z CONTRIBUTIVO – EPS044

ANEXO 01
Origen Incapacidad o Licencia
Tipo Número
Nombres y Fecha Fecha ARL del AFP del
No. Docu Documento EG LM LP AT EL
Apellidos Afiliado Inicio fin afiliado afiliado
Afiliado Afiliado
1
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 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
SOLICITUD DE TRANSCRIPCIÓN DE INCAPACIDADES
Y LICENCIAS DE MATERNIDAD - PATERNIDAD

1. Seleccione el Tipo de Identificación del empleador o cotizante independiente de acuerdo a la clasificación:

NIT Número de Identificación Tributaria
CC Cédula de Ciudadanía
CE Cédula de Extranjería

2. Diligencia los siguientes datos del empleador o cotizante independiente:

Número de Identificación del empleador o cotizante independiente

Nombre o Razón Social del empleador o cotizante independiente
Ciudad donde radica la solicitud empleador o cotizante independiente
Número de teléfono fijo empleador o cotizante independiente
Número de teléfono celular empleador o cotizante independiente
Dirección de correo electrónico empleador o cotizante independiente
Dirección del empleador o cotizante independiente

3. Ingrese los datos del afiliado:

Tipo de documento del afiliado
Número de documento del afiliado
Nombres y apellidos del afiliado

4. Ingresar la fecha de inicio y fin de la incapacidad o licencia emitida por el médico u odontólogo tratante.

5. Seleccione el Origen de la Incapacidad o Licencia de acuerdo a la siguiente clasificación:

EG Enfermedad General
LM Licencia de Maternidad
LP Licencia de Paternidad
AT Accidente de trabajo
EL Enfermedad Laboral

6. En la columna ARL del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de riesgos laborales en que se encuentra afiliado el usuario.

7. En la columna AFP del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de Fondo de pensiones donde se encuentra afiliado el usuario.

8. Diligencie los siguientes datos de la persona responsable en la empresa del trámite de incapacidades:

Nombres y apellidos del solicitante

Cargo del solicitante
Firma (Sello) del solicitante
9. Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo con la siguiente guía de documentos por tipo de incapacidad
o licencia:
LICENCIA
ENFERMEDAD ACCIDENTE ENFERMEDAD LICENCIA LICENCIA POR
DOCUMENTOS GENERAL LABORAL LABORAL MATERNIDAD PATERNIDAD ADOPCIÓN
Incapacidad o Licencia expedida por médico en original y legible, con las especificaciones definidas para el formato:
Fecha de emisión de la incapacidad.
Nombre e identificación del afiliado al cual se le emite la incapacidad.
Nombre del médico que ordena la incapacidad.
Número de registro médico, firma y sello del médico. X X X X
Fecha de inicio y fecha final de la incapacidad.
Días otorgados de incapacidad en número y en letra.
Diagnóstico y código CIE-10.
Presunto origen de la incapacidad según criterio del profesional de la salud: enfermedad general,
accidente de trabajo, enfermedad laboral, Licencia de maternidad o paternidad.
Epicrisis o documento que soporte la atención que originó la incapacidad emitida en la IPS de la red no adscrita. X X X
Acta de entrega de la menor emitida por el ICBF en la que se relaciona fecha de entrega del menor
y nombre de los padres adoptantes. X

Formato Único de Reporte de Accidente de Trabajo (FURAT) o de Enfermedad Laboral (FUREL) radicado en la ARL. X X
Soporte documental en donde se especifique fecha probable de parto, edad gestacional al momento del nacimiento,
fecha del parto aclarando si corresponde a un parto único o múltiple y certificado de nacido vivo o registro civil. X

Formato licencia preparto expedida por el médico tratante indicando fecha de inicio, únicamente en los casos que
esta licencia se haya disfrutado, el soporte debe radicarse adjunto a la Licencia de maternidad. X

Registro civil de nacimiento del menor que certifica el parentesco. X X

Para la transcripción de incapacidades derivadas de la atención médica por medio de una póliza o medicina
prepagada es necesario anexar el carné vigente de la póliza o certificado de afiliación.
X X X X

NOTA: * Incapacidad por Medicina Legal: Las incapacidades médico legales son expedidas por la autoridad competente con fines probatorios, no son comparables a una incapacidad médica.
Por lo anterior el usuario debe consultar a la IPS respectiva en donde el profesional de la salud determinará las condiciones de incapacidad de acuerdo con el dictamen médico.