ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PRE EKLAMSI BERAT

DI RUANG DELIMA RSUD. H. ABDUL MOELOEK

I. Data Dasar
Nama : Ny.O
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Lampung
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kota Agung
No. RM : 58.96.70
Nama Suami : Juli
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMK
Agama : Islam

II. Riwayat Persalinan

Jenis persalinan : Pervaginam dengan induksi persalinan yaitu
menggunakan induksi mentosa dengan obat oksitosin
Tempat persalinan : RSUD. H. ABDUL MOELOEK
Ditolong oleh : Dokter dan Bidan
Jenis kelamin bayi : Laki-laki
Masalah dalam persalinan : setelah melahirkan pasien mengalami penurunan
kesadaran lalu dirawat di ICU selama 3 hari
Riwayat Ginekologi : tIdak ada
Masalah Ginekologi : tidak ada
Riwayat KB : tidak ada

III. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik P1A0 PP pervaginam
Bayi Rawat Gabung : tidak
Alasannya : karena kondisi ibu tidak memungkinkan untuk dilakukan rawat
gabung
IV. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 82x/ menit
S : 36,8 C
RR : 24X/ menit

V. Pemeriksaan Fisik
Kepala
 Leher : tidak ada pembekakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfa, dan tidak ada
gangguan gerak
 Kepala : simetris, kulit kepala kotor, terdapat ketombe, distribusi
merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan.
 Muka : simetris, tidak ada edema, tidak pucat
 Mata : berbentuk simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda,
tidak terdapat luka, fungsi penglihatan baik
 Hidung : berbentuk simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada secret
 Mulut dan Gigi : bersih, tidak bau, bibir tidak pucat, tidak terdapat
stomatitis, tidak terdapat caries
 Telinga : berbentuk simetris, keadaan bersih, terdapat serumen
sedikt, fungsi pendengaran baik

Dada

 Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung
Perkusi : suara sonor
Palpasi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : tidak ada retraksi dada
Perkusi : terdapat suara sonor
Palpasi : tidak terdapat pembesaran paru
Auskultasi : tidak ada suara tambahan (vesikuler)

Payudara
 Kebersihan : payudara bersih dan terawat
 Kesimetrisan : simetris, paydara membesar, colostrum sudah
keluar sedikit, ASI belum keluar
 Puting susu : menonjol
 Pengeluaran : tidak lancar, colostrum keluar sedikit
 Kemampuan menyusui : belum dilakukan
 Abdomen

 Involusi uterus : TFU 3 jari dibawah pusat

 Kandung kemih : Kosong, terpasang kateter
 Diastasis rektus abdominalis : lebar 2cm, Panjang 7cm
 Fungsi pencernaan : baik

Perineum dan Gentetalia

 Kebersihan : bersih,lochea rubra (berwarna merah cerah)

 Vagina : tidak ada edema, tidak ada varises, tidak ada condiloma,
tidak ada hemoroid
 Perineum : terdapat hecting pada perineum
 R ( kemerahan) : tidak terdapat kemerahan
 E (Edema) : tidak ada edema
 E (Echimosis) : tidak ada kebiruan atau keunguan pada perineum
 D (Discharge) : tidak terdapat pus/nanah
 A (Approximation) : jaringan yang dijahit baik, tidak terbuka, hanya saja
terdapat nyeri saat ditekan

Ekstremitas

 Ekstremitas atas : berbentuk simetris, tidak terdapat edema, kuku

tidak sianosis, kekuatan otot 4 pasien mampu melawan gravitasI namun
tidak mampu melawan tekanan
 Ekstremitas bawah : bentuk dan panjang simetris, tidak ada edema,
kuku tidak sianosis, kaki kanan dan kiri lemas, pasien mampu melawan
gravitasi namun tidak mampu melawan tekanan, kekuatan otot 4.

VI. Obat-obatan
1. Cefradoxil : 500 mg/12jam oral
2. Paracetamol : 500 mg/8jam oral
3. B Complex
4. Doplamet : 250 mg/8jam oral
VII. Data Penunjang
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

1. Hemoglobin 10,2 P: 12-10 L: 14-18

2. Leukosit 10.500 5.000-10.000

3. Eritrosit 3,3 4,5-5,5

4. Hematokrit 28 P: 37-47 L: 42-52

5. Trombosit 233.000 190.000-400.000

6. MCV 85 79-99

7. MCH 31 27-31

8. MCHC 36 30-35

9. LED 40 0-15

10. CT 10 9-15

11. BT 2 1-3

VIII. Pola Nutrisi

Pasien makan 3x sehari, nafsu makan klien baik. Pasien hanya makan dari makanan yang
diberikan oleh rumah sakit. Pasien tidak terpasang sonde. Pasien makan dibantu oleh
keluarga. Pasien mampu menghabiskan makanan yang diberikan, tidak ada gangguan
mengunyah dan menelan

IX. Pola Eliminasi

Pasien BAK menggunakan kateter, jumlah urine pasien 120 ml, dengan warna urine
kuning jernih.
Pasien BAB 1x dalam sehari, konsistensi feses lembek, dan berwarna kuning kecoklatan.

X. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam tidurnya, pasien mengatakan tidur 8jam/
hari
 XI. Pola Aktifitas Sehari-hari
Pasien mengatakan Tangan dan kaki lemas, pasien dapat melawan arah gravitasi seperti
mengangkat kaki, tetapi langsung terjatuh ketika didorong atau diberi tekanan.

XII. Pengetahuan
Pasien belum mengetahui dan belum berpengalaman mengeluarkan asi dan merawat
payudara, dikarenakan pasien baru pertama kali melahirkan

XIII. Personal Hygine

Pasien mengatakan badan hanya dilap menggunakan kain 1 kali dalam sehari

XIV. Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI
DS:
1. Pasien mengatakan nyeri
pada luka episiotomi
1. Nyeri akut Agen injury fisik
DO:
1. Pasien tampak meringis
2. Skala nyeri 3
DS:
1. Pasien mengatakan
badanya lemas
2. Tidak dapat beraktifitas
secara mandiri
2. DO: Intoleransi aktivitas Hambatan mobilitas fisik
1. Kekuatan otot 4
2. Kebutuhan pasien
dibantu oleh keluarganya
seperti makan dan mandi

DS:
1. Pasien mengatakan psien
kurang pemahaman
bagaimana cara merawat
payudara dan
mengeluarkan air susu Kurang pengetahuan
3. Kurang informasi
DO: perawatan payudara
1. ASI belum keluar
2. Pasien belum
berpengalaman dalam
menyusui, karena baru
anak pertama
 XV. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen injury fisik
2. Intoleransi aktifitas b.d hambatan mobilitas fisik
3. Kurang pengetahuan perawatan payudara b.d kurang informasi

XVI. Rencana Keperawatan

No Tujuan Intervensi Rasional
dx
1. Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV 1. Memantau keadaan
keperawatan 1x24 jam 2. Pantau skala nyeri umum pasien
diharapkan nyeri berkurang, 3. Identifikasi faktor 2. Menentukan derajat
dengan kriteria hasil: memperberat dan nyeri
1. Skala nyeri berkurang memperingan nyeri 3. Agar dapat menentkan
2. Pasien tidak meringis 4. Anjurkan teknik nafas intervensi yang dapat
nyeri dalam mengurangi nyeri
3. Wajah pasien tampak 5. Kolaborasi dokter 4. Mengurangi nyeri
rileks dalam pemberian 5. Pemberian obat
analgetik analgetik
2. Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi jenis 1. Untuk menentukan
keperawatan 1x24 jam aktifitas fisik aktiftas yang sesuai
diharapkan pasien dapat 2. Bantu pasien dengan keadaan pasien
melakukan aktifitasnya, dengan melakukan 2. Agar aktifitas pasien
kriteria hasil: aktifitasnya dapat terlaksana
1. Pasien tidak lemah lagi 3. Motivasi untuk 3. Agar pasien lebih
2. Aktifitas pasien tidak mulai/melanjutkan bersemangat
terbatas aktifitas fisik 4. Agar memudahkan
3. Kekuatan otot 5 4. Libatkan keluarga pasien melakukan
dalam melatih pasien aktifitas
melakukan 5. Melatih agar pasien
aktifitasnya melakukan aktifitas
5. Anjurkan teknik secara mandiri
latihan sesuai
kemampuannya
3. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat 1. Agar mengetahui
keperawatan 1x24 jam pengetahuan pasien sampai mana
diharapkan pengetahuan pasien 2. Ajarkan cara merawat pemahaman pasien
bertambah, dengan kriteria hasil: payudara 2. Agar pasien dapat
1. Pasien mampu merawat 3. Ajarkan teknik merawat payudaranya
dan mengeluarkan ASI massage payudara 3. Agar ASI mudah keluar
2. Pasien tidak kebingungan 4. Beri penyuluan 4. Agar menjaga
kesehatan tentang ASI kebersihan payudara
ekslusif 5. Agar pengetahuan dan
pemahaman pasien
bertambah
 XVII. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal/Jam Implementasi Paraf Evaluasi
 monitor TTV S: Pasien mengatakan nyeri
 Memantau skala nyeri berkurang
 Mengidentifikasi faktor
memperberat dan O: Skala nyeri 3
memperingan nyeri
 Mengajarkan teknik nafas A: nyeri akut teratasi sebagian
dalam
 Mengkolaborasi dengan P:
02-04-2019
dokter dalam pemberian 1. Lanjutkan intervensi
17.00
analgetik 2. Monitor TTV
3. Hindari faktor yang
memperberat nyeri
4. Anjurkan pasien nafas
dalam
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam emberian
analgetik
 Mengidentifikasi jenis aktifitas S: Pasien Mengatakan kaki dan
fisik tangannya masih lemas tetapi
 Memantau pasien melakukan sudah mulai bisa makan sendiri
aktifitasnya
 Memotivasi pasien untuk O: Kekuatan otot Ekstremitas atas
memulai/melanjutkan aktifitas 5 kekuatan otot ekstremitas
pasien bawah 4, Aktivitas pasien
 Melibatkan keluarga dalam Sebagian masih dbantu oleh
melatih pasien melakukan keluarga
aktifitasnya
02-04-2019  Mengajarkan teknik latihan A: Intoleransi aktifitas teratasi
18.30 sesuai kemampuan sebagian

P:
1. Lanjutkan intervensi
2. Bantu pasien melakukan
aktifitasnya
3. Motivasi pasien dalam
melakukan aktifitas
4. Libatkan keluarga dalam
melatih pasien
melakukan aktifitas
 Mengkaji tingkat pengetahuan S: Pasien mengatakan sudah
pasien mulai mengerti dan wawasannya
 Mengajarkan cara merawat bertambah
payudara
02-04-2019
 Mengajarkan cara me O:
19.00 1. Pasien melaksanakan apa
massage payudara
 Menganjurkan pasien yang telah diajarkan
menjaga kebersihan payudara 2. Pasien paham ketika
 Beri pendidikan kesehatan diajarkan
tentang ASI eksklusif 3. Wawasan pasien
 bertambah
A: Kurangnya pengetahuan
teratasi

P:
1. Hentikan intervensi
2. Pasien di perbolehkan
untuk pulang