Vous êtes sur la page 1sur 11

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI


DESA SUMBERAGUNG KECAMATAN PESANGGARAN
Jln Sukamade Nomor 51 Telp. ( 0333 ) 710 446 DESA SUMBERAGUNG
SUMBERAGUNG Jln Sukamade Nomor 51 Telp. ( 0333 ) 710 446
SUMBERAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini P3N Desa Sumberagung Kecamatan


Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi Melaporkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini P3N Desa Sumberagung Kecamatan
Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi Melaporkan bahwa :
Nama : ………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………….. Nama : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Agama : ……………………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status : ……………………………………………….. Agama : ………………………………………………..
Kwarganegaraan : WNI / WNA Status : ………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………….. Kwarganegaraan : WNI / WNA
Alamat : Dusun ………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………..
Desa Sumberagung Kec. Pesanggaran Alamat : Dusun ……………………………………….
Desa Sumberagung Kec. Pesanggaran
Adalah Benar-benar penduduk Desa Sumberagung yang beralamatkan
tersebut diatas telah meninggal dunia pada : Adalah Benar-benar penduduk Desa Sumberagung yang beralamatkan
tersebut diatas telah meninggal dunia pada :
Hari : ………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………….. Hari : ………………………………………………..
Jam : ……………………………………………….. Tanggal : ………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………….. Jam : ………………………………………………..
Sebab : ……………………………………………….. Tempat : ………………………………………………..
Sebab : ………………………………………………..
Sumberagung, ……,…………,……….
P3N DESA SUMBERAGUNG Sumberagung, ……,…………,……….
P3N DESA SUMBERAGUNG

DJUMHAR
DJUMHAR

AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT


ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
Buku Permohonan
akta lahir Buku Permohonan
Program 60 Hari akta lahir
Program 60 Hari

18 18
DAFTAR PEMOHON AKTA KELAHIRAN
DAFTAR PEMOHON AKTA KELAHIRAN PROGRAM 60 HARI
PROGRAM 60 HARI
NO NAMA NOMOR TLP ALAMAT
NO NAMA NOMOR TLP ALAMAT
AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT
ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT
ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT
ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT
ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
AGENDA RAPAT AGENDA RAPAT
ACARA : ACARA :
HARI/TANGGAL : HARI/TANGGAL :
TEMPAT : TEMPAT :
DEWA SAMUDRA

18