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FICHA DE ATENDIMENTO PARA RECLAMAÇÃO TRABALHISTA Commented [AP1]: Questões Preliminares face ao
Trabalhador:
1º - Como o cliente chegou até você?
Atendimento feito por: ___________________________________________ Data: ____/_____/_____ 2º - O cliente já consultou outros advogados?
3º - Já houve processo contra a mesma Reclamada?
Reclamante: ___________________________________________________________________________ 4º - Já existe processo em andamento?
5º - O cliente já contratou ou assinou procuração para outro
Nacionalidade: ( ) brasileiro ( ) outros_______________________________________________________ advogado?
Estado Civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros___________________________ 6º - Cobrar ou não honorários iniciais?
CTPS nº: ______________ série: __________ Estado: _____PIS nº: _________________________________ Como regularizar o Polo Ativo da RT quando da morte do
RG nº: __________________________________CPF nº: ___________________________________________ trabalhador?
Data de nascimento: ___/___/___ Lei 6.858/80 - Art. 1º - Os valores devidos pelos
Nome da mãe: ____________________________________________ empregadores aos empregados e os montantes das contas
individuais do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço e do
Endereço ______________________________________________________________________________ Fundo de Participação PIS-PASEP, não recebidos em vida
nº __________________ Complemento: ________________________ pelos respectivos titulares, serão pagos, em quotas iguais,
Bairro: ____________________________________________ aos dependentes habilitados perante a Previdência Social
ou na forma da legislação específica dos servidores civis e
Cidade: _________________________________________ Estado: ______ CEP:______________________ militares, e, na sua falta, aos sucessores previstos na lei
Telefone residencial: __________________________Telefone recado: ___________________________ civil, indicados em alvará judicial, independentemente de
Telefone Celular com WhatsApp: ______________________________ inventário ou arrolamento.
Email:________________________________________________
Facebook:________________________________________________________________________________
Autorizo marcação em publicações em redes sociais e publicidades: ( ) Sim ( ) Não

1ª Reclamada: _________________________________________________________________________ Commented [AP2]: Preliminares face ao Empregador:

1º - A empresa está funcionando?
CNPJ: ______________________________________________________________________________ 2º - A empresa está fechada? Porque?
Endereço: ________________________________________________________________________________ 3º - Era terceirização?
___________________________________________________________________________________________ 4º - Era Grupo Econômico? Quem são? Principal
responsável?
5º - Se for filial, qual o endereço que trabalhou na filial?
2ª Reclamada: _________________________________________________________________________ 6º - Houve sucessão/alteração de empregador (quando
ocorreu)
CNPJ: ______________________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

LEVANTAR O QUADRO SOCIETÁRIO: Qual a ligação entre as Reclamadas? Responsabilidade

Solidária – Subsidiária?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

LOCAL DA CONTRATAÇÃO (COMPETÊNCIA – ART. 651, CLT)

Local da contratação: __________________________________________________________________

Local de trabalho era fixo: (__) sim (__) não
Qual era o local: ______________________________________________________________________
Era empregado viajante: (__) sim (__) não
Qual a região: ___________ havia sede: (__) sim (__) não
Qual era o local: ______________________________________________________________________
Havia mais de um local de trabalho: (__) sim (__) não
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Quais os locais: _________________________________________________

Trabalhou no exterior: (__) sim (__) não
Foi contrato no Brasil: (__) sim (__) não
Qual local da contratação no Brasil: ______________________________________________________
Qual local que trabalho no exterior: ______________________________________________________

DATA DA CONTRATAÇÃO E DA DESPEDIDA. PRESCRIÇÃO

Data EFETIVA Admissão: __/__/____ início do trabalho

Foi anotado o contrato em CTPS: (__) sim (__) não
Data Registro CTPS: __/__/____
Continua trabalhando (__) sim (__) não
Forma de termino do contrato de trabalho.
(__) sem JC (__) com JC (__) pedido de demissão (__) rescisão indireta (__) por acordo
Deu baixa na CTPS (__) sim (__) não
Data do último dia de trabalho: __/__/____ daqui se conta a bienal (sem vínculo)
Data do Aviso Prévio Proporcional: __/__/____ daqui se conta a bienal (com vínculo)
A dispensa foi discriminatória? ____________________________________________

VERBAS RESCISÓRIAS

Fez acordo na empresa ou no sindicato? ________________________________

Quando recebeu as verbas rescisórias? ________________________________
E as guias?_________________________________ ________________________________
________________________________________________________________________________
(Verificar sempre qual a base de cálculo utilizada para efeito de rescisórias: verificar se
integrou comissões, adicionais, horas extras habituais etc.)

Verificar se foi pago:

SALDO DE SALÁRIO;
13º SALÁRIO VENCIDOS E PROPORCIONAIS;
AVISO PRÉVIO INCLUSIVE PROPORCIONAL E SE FOI CUMPRIDO OU INDENIZADO?
FÉRIAS VENCIDAS E PROPORCIONAIS 1/3
FGTS E MULTA 40%
MULTA DO ART. 479 DA CLT- contrato determinado Commented [AP3]: COMO ERA
MULTA DO ART. 477 DA CLT Art. 477, § 6º - O pagamento das parcelas constantes do
VERIFICAR SE FOI ENTREGUE AS GUIAS DO FGTS E SD instrumento de rescisão ou recibo de quitação deverá ser
efetuado nos seguintes prazos:
FGTS PEDIR EXTRATO ANALÍTICO E VERIFICAR A CORREÇÃODOS DEPÓSITOS
a) até o primeiro dia útil imediato ao término do contrato;
INSS – VERIFICAR SE AS CONTRIBUIÇÕES FORAM RECOLHIDAS PELO CNIS ou
b) até o décimo dia, contado da data da notificação da
demissão, quando da ausência do aviso prévio, indenização
CCP (Suspensão do Prazo Prescricional) do mesmo ou dispensa de seu cumprimento.
COMO FICARÁ
Passou pela CCP? (__) sim (__) não - no dia ___/___/_____, Art. 467, § 6º - A entrega ao empregado de documentos que
comprovem a comunicação da extinção contratual aos
recebeu R$ ________________________, pelo motivo ______________________________________ órgãos competentes bem como o pagamento dos valores
Tem cópia do acordo? (__) sim (__) não constantes do instrumento de rescisão ou recibo de quitação
Tem ressalvas? (__) sim (__) não deverão ser efetuados até dez dias contados a partir do
término do contrato.
Foi assistido por advogado? (__) sim (__) não

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E o empregador, foi assistido por advogado? (__) sim (__) não

Se houve ACORDO ANUAL que trata o art. 507-B (Reforma Trabalhista) (__) sim (__) não
Se houve ACORDO EXTRAJUDICIAL do art. 855-B da CLT (Reforma Trabalhista) (__) sim (__)
não

FUNÇÃO

Contratado para exercer a Função: _____________________________

Houve alteração de função: (__) sim (__) não
Qual a função passou a exercer: ____________________ Quando foi a alteração: __/__/____
Qual o motivo: _______________________________________________________________________
Qual era o salário daquela função R$ ________________________. Commented [AP4]: REFORMA TRABALHISTA
Continuou exercendo a função anterior: (__) sim (__) não Até quando: __/__/____ Art. 461. Sendo idêntica a função, a todo trabalho de igual
valor, prestado ao mesmo empregador, no mesmo
A nova função foi anotada em CTPS ou realizado adendo no CT? (__) sim (__) não estabelecimento empresarial, corresponderá igual salário,
Houve novas alterações (__) sim (__) não sem distinção de sexo, etnia, nacionalidade ou idade.
Qual a função passou a exercer: ____________________ Quando foi a alteração: __/__/____ § 1º Trabalho de igual valor, para os fins deste Capítulo, será
o que for feito com igual produtividade e com a mesma
Qual o motivo: _______________________________________________________________________ perfeição técnica, entre pessoas cuja diferença de tempo de
Qual era o salário daquela função R$ ________________________. serviço para o mesmo empregador não seja superior a
Qual a função final: ______________________________ quatro anos e a diferença de tempo na função não seja
Outras observações: __________________________________________________________________ superior a dois anos.
§ 2º Os dispositivos deste artigo não prevalecerão quando o
empregador tiver pessoal organizado em quadro de carreira
ou adotar, por meio de norma interna da empresa ou de
EQUIPARAÇÃO SALARIAL negociação coletiva, plano de cargos e salários, dispensada
qualquer forma de homologação ou registro em órgão
público.
Fazia os mesmos serviços que outro colega de trabalho e recebia menos? __________________ § 3º No caso do § 2º deste artigo, as promoções poderão ser
qual é o nome/apelido deste colega ____________________________________________________ feitas por merecimento e por antiguidade, ou por apenas
um destes critérios, dentro de cada categoria profissional.
e quais as funções que ele fazia, _________________________________________________________ § 4º - O trabalhador readaptado em nova função por motivo
qual horário de trabalho dele _________________________________________________ de deficiência física ou mental atestada pelo órgão
e quando este colega passou a fazer as mesmas funções que o Reclamante? competente da Previdência Social não servirá de paradigma
para fins de equiparação salarial. (Incluído pela Lei nº 5.798,
_______________________________________. de 31.8.1972)
§ 5º A equiparação salarial só será possível entre
SALÁRIO empregados contemporâneos no cargo ou na função,
ficando vedada a indicação de paradigmas remotos, ainda
Salário combinado: R$________________ que o paradigma contemporâneo tenha obtido a vantagem
Piso da Categoria: R$ ____________________ em ação judicial própria.
§ 6º No caso de comprovada discriminação por motivo de
Salário Profissional: R$ _____________________ sexo ou etnia, o juízo determinará, além do pagamento das
Salário Pago: R$ _______________________ diferenças salariais devidas, multa, em favor do empregado
Último salário “por dentro”: R$ ___________________ discriminado, no valor de 50% (cinquenta por cento) do
Recebia salário “por fora”?( ) não ( ) sim, de R$ ________________________, pagos com base limite máximo dos benefícios do Regime Geral de
Previdência Social
em ___________________________________________________ ( ) em mãos ou ( ) depósito na
conta. Commented [AP5]: Art. 457, § 1º Integram o salário a
importância fixa estipulada, as gratificações legais e as
comissões pagas pelo empregador.
REMUNERAÇÃO § 2º As importâncias, ainda que habituais, pagas a título
de ajuda de custo, auxílio-alimentação, vedado seu
pagamento em dinheiro, diárias para viagem, prêmios e
Qual a composição da remuneração? Ver no demonstrativo de pagamento abonos não integram a remuneração do empregado, NÃO
SE INCORPORAM AO CONTRATO DE TRABALHO E NÃO
Recebia Vale Transporte? (__) sim (__) não, a empresa não pagava (__) não, usava o veículo CONSTITUEM BASE DE INCIDÊNCIA DE QUALQUER
da empresa ENCARGO TRABALHISTA E PREVIDENCIÁRIO.

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Recebia Vale Refeição? (__) sim (__) não

Recebia Vale Transporte e Vale Refeição aos domingos e feriados? (__) sim (__) não
Havia pagamento de VT, VA, reembolsos como era? PAT, tem que comprovar o custo do
prato
Recebia comissão: (__) sim (__) não
___ % sobre o que? _____________. Tem previsão na CCT? _______________
Houve alteração dos valores das comissões? (__) sim (__) não
Quando? _____________
Foi formalizado algo por escrito? _____________________
Recebia gratificações ou prêmios? (__) sim (__) não
A que título? _________ Eram habituais (__) sim (__) não
Houve alguma redução no salário? (__) sim (__) não
Como e porquê? _________________________
Houve intervenção sindical? _________________________
Recebia gorgetas? (__) sim (__) não – Lei nova 13.419/2017 Commented [AP6]: Art. 457, § 3º da CLT - Considera-se
Outras observações: __________________________________________________________________ gorjeta não só a importância espontaneamente dada pelo
cliente ao empregado, como também o valor cobrado pela
__________________________________________________________________________________ empresa, como serviço ou adicional, a qualquer título, e
destinado à distribuição aos empregados. (Redação dada

DESCONTOS pela Lei nº 13.419, de 2017)

§ 4º A gorjeta mencionada no § 3º não constitui receita
própria dos empregadores, destina-se aos trabalhadores e
será distribuída segundo critérios de custeio e de rateio
Era descontado da folha de pagamento: ( ) vale transporte ( ) vale refeição ( ) assistência definidos em convenção ou acordo coletivo de trabalho.
médica ( ) assistência médica ( ) assistência odontológica ( ) seguro de vida ( ) farmácia ( ) (Incluído pela Lei nº 13.419, de 2017)
multas de transito ( ) avaria de veículo ( ) ferramental ( ) material ( ) outros: § 10. Para empresas com mais de sessenta empregados,
________________________ será constituída comissão de empregados, mediante
previsão em convenção ou acordo coletivo de trabalho, para
___________________________________________________________________________________ acompanhamento e fiscalização da regularidade da
Outras observações: __________________________________________________________________ cobrança e distribuição da gorjeta de que trata o § 3o deste
__________________________________________________________________________________ artigo, cujos representantes serão eleitos em assembleia
geral convocada para esse fim pelo sindicato laboral e
gozarão de garantia de emprego vinculada ao desempenho
das funções para que foram eleitos, e, para as demais
empresas, será constituída comissão intersindical para o
referido fim. (Incluído pela Lei nº 13.419, de 2017)

JORNADA DE TRABALHO

Qual horário contratado: das ______ as _____

Qual o período contratado:
segundas as sextas das _____ as ____ sábados das _____ as ____ domingos das _____ as ____
Qual horário efetivamente cumprido: das ______ as _____
Qual o período efetivamente trabalhado:
segundas as sextas das _____ as ____ sábados das _____ as ____ domingos das _____ as ____
Folgas por mês:(__) 1 (__) 2 (__) 3 (__) 4
Qual dia da semana? __________________________________________ (DSR)
Qual era o critério de folga? __________________________
Intervalo para refeição:(__) 1 hora (__) 30 min (__) 20 min (__) 15 min (__)
outro: _________________
Recebia horas extras? (__) sempre (__) nunca (__) às vezes
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Tinha cartão de ponto? (__) sim (__) não

Qual o momento era feito anotação?
___________________________________________
Anota corretamente? ( ) sim, mas era assinado conforme determinado pela empresa.
Havia escala de turno de revezamento? (__) sim (__) não
Qual era a escala? ___________________________
Quando folgava? __________________________
Havia jornada Noturna? (__) sim (__) não
Qual o horário? _________________________________________________
Se trabalho posterior as 5h da manhã era pago o adicional noturno? (__) sim (__) não
Era pago a hora noturna reduzida? (__) sim (__) não
Outras observações
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

ADICIONAIS

Recebia adicional de periculosidade? (__) nunca recebeu (__) só recebeu até ___/___/____
(__) só recebeu a partir de ___/___/___ (__) sempre recebeu
Se recebeu, era pago corretamente, ou seja, 30%? (__) sim (__) não, pagavam apenas ____
%.
Obs.: Verificar se trabalhava próximo a geradores de energia abastecidos com Diesel.
Tipo de agente: (__) Inflamável (__) Corrosivo (__) Explosivo (__) Elétrico
Trabalhava em locais nocivos:(__) sim (__) não; ficava sempre exposto ou era eventual?
___________
Outras observações: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Recebia adicional de insalubridade? (__) nunca recebeu (__) só recebeu até ___/___/____
(__) só recebeu a partir de ___/___/___ (__) sempre recebeu
Se recebeu, era pago 10, 20 ou 40%? ___%.
ficava sempre exposto ou era eventual (__) sim (__) não

Tipo de agente: (__) Químico (__) Biológico (__) Físico

Recebia EPI Quais?
O uso era de caráter (__) obrigatório (__) facultativo
Houve curso ou palestra ensinando a utilizar o EPI (__) sim (__) não
Havia troca regular (__) sim (__) não
Havia fiscalização (__) sim (__) não
Se não utilizasse o EPI, havia punição (__) sim (__) não
Outras observações: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Foi transferido de local de trabalho? (__) sim (__) não
Para onde? _________________________________________________
Houve mudança de domicílio? (__) sim (__) não
Recebeu o adicional de 25% (__) sim (__) não
Sobre o salário ou sobre os salários? _______________
Havia real necessidade dos seus serviços na outra localidade?

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Permaneceu de sobreaviso ou de prontidão?

Havia escala (__) sim (__) não
Qual a frequência? ____________________________
Como a empresa entrava em contato? ________________________
A empresa forneceu celular? __________________ tinha que ficar ligado? (__) sim (__) não
Qual a frequência que recebia chamados? ____________________________
Havia comunicações via email após o expediente? (__) sim (__) não
Pedir cópias para instruir o pedido
Qual a frequência? ______________________

ESTABILIDADE GESTANTE

Comunicou a gravidez ao empregador (__) sim (__) não

Qual data __/__/____
Pedir ultrassom para confirmar a data da concepção
Estabilidade não se confunde com Licença
Verificar se a mãe ou o pai trabalhava em uma empresa cidadã

ESTABILIDADE DIRIGENTE SINDICAL E CIPEIRO

Quando se deu a candidatura? __________________________

Qual foi o cargo? __________________________
Foi antes do aviso prévio? _______________________________
Comunicou a candidatura ao empregador? (__) sim (__) não
Representava os empregados (__) ou os empregadores (__)
Data da Eleição __/__/____ Data da Posse __/__/____

ESTABILIDADE ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO Commented [AP7]: Súmula nº 378 do TST

Quando? _____/______/_______ data do acidente.
Qual motivo _______________________________________________________________
Foi afastado do serviço? (__) sim (__) não
Quando? _____/______/_______ data do afastamento
Permanece afastado? (__) sim (__) não
Qual o Código do Benefício do INSS _________
Houve redução de capacidade laboral (__) sim (__) não
Qual a porcentagem? ____________
Há processo em face do INSS? (__) sim (__) não
Qual o resultado? _________________________________
Houve dano estético? (__) sim (__) não
Pedir TODOS os atestados, laudos e exames realizados
Foi emitido CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________
Descrever pormenorizadamente como se deu o acidente
___________________________________________________________________________________________
ESTABILIDADE PROVISÓRIA. ACIDENTE DO
TRABALHO. ART. 118 DA LEI Nº 8.213/1991. (inserido
item III) - Res. 185/2012, DEJT divulgado em 25, 26 e
27.09.2012
I - É constitucional o artigo 118 da Lei nº 8.213/1991 que
assegura o direito à estabilidade provisória por período de 12
meses após a cessação do auxílio-doença ao empregado
acidentado. (ex-OJ nº 105 da SBDI-1 - inserida em
01.10.1997)
II - São pressupostos para a concessão da estabilidade o
afastamento superior a 15 dias e a conseqüente percepção do
auxílio-doença acidentário, salvo se constatada, após a
despedida, doença profissional que guarde relação de
causalidade com a execução do contrato de emprego.
(primeira parte - ex-OJ nº 230 da SBDI-1 - inserida em
20.06.2001)
III – III - O empregado submetido a contrato de trabalho
por tempo determinado goza da garantia provisória de
emprego decorrente de acidente de trabalho prevista no n
no art. 118 da Lei nº 8.213/91.
de trabalho:

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___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTABILIDADE ACIDENTE DE TRABALHO ATÍPICO

Se for LER/DORT – descrever exatamente qual a atividade que fazia, por quanto tempo
exerceu, qual a rotina de trabalho, quais os materiais que manuseava? Qual o peso desses
materiais?
Passou pelo médico da empresa? O que ele disse? Tem prontuário?
Foi afastado do serviço? ( ) sim ( ) não
Quando? _____/______/_______ data do afastamento
Permanece afastado? ( ) sim ( ) não
POSSUI COPIA DO CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________
Foi afastado pelo INSS? (__) sim (__) não Por quanto tempo ____________________
Tem perícia agendada? (__) sim (__) não
Recebeu algum benefício previdenciário? (__) sim (__) não
Qual benefício? ______________________________________________________________________
Tem ação em face do INSS? (__) sim (__) não
Já foi feito laudo no processo cível? (__) sim (__) não
Qual foi o resultado? ___________________________________________________________________
A empresa oferece plano de saúde? (__) sim (__) não
Qual plano? __________________________________________________________________________
Atende as necessidades? _______________________________________________________________
Houve troca do plano de saúde? (__) sim (__) não
A empresa mantém o plano de saúde? (__) sim (__) não
Há NTEP? (__) sim (__) não Commented [AP8]: Doença profissional? Casar CID
Houve dano estético? (__) sim (__) não (decreto 3048) com CNAE da empresa (cartão CNPJ) para
ver nexo técnico epidemiológico.
Pedir TODOS os atestados, laudos e exames realizados http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d3048compil
Foi emitido CAT? _______ - EXTRATO PAGAMENTO INSS__________ ado.htm
COMUNICADO AFASTAMENTO ________ COMUNICADO ALTA ____________ 4 primeiros números da atividade é o CNAE que tem que
Descrever pormenorizadamente como se deu a doença: encaixar com a CID da lista C do Decreto. Será forte indício
de que trata-se de doença profissional.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

DANO MATERIAL

DANOS EMERGENTES
Precisou comprar remédios, cadeira de roda, muletas, sessões de fisioterapia?
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tem recibos? (__) sim (__) não

LUCROS CESSANTES
Quanto tempo ficou afastado pelo INSS?

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Pleitear a indenização de todo o período de afastamento.

PENSIONAMENTO
Dependerá do grau de redução da capacidade laboral.
Verificar se há afastamento do INSS com esta informação

DANO MORAL Commented [AP9]: TÍTULO II-A DO DANO

EXTRAPATRIMONIAL
Art. 223-A. Aplicam-se à reparação de danos de natureza
Sofreu Danos Morais/Assédio Moral: (__) sim (__) não. extrapatrimonial decorrentes da relação de trabalho apenas
Descrever detalhadamente as humilhações que sofreu, mencionando nomes, datas e os os dispositivos deste Título.
exatos termos usados – mesmo que sejam palavrões Art. 223-B. Causa dano de natureza extrapatrimonial a ação
ou omissão que ofenda a esfera moral ou existencial da
___________________________________________________________________________________________ pessoa física ou jurídica, as quais são as titulares exclusivas
_____________________________________________________________________________ do direito à reparação.
____________________________________________________________________________________ Art. 223-C. A honra, a imagem, a intimidade, a liberdade de
ação, a autoestima, a sexualidade, a saúde, o lazer e a
Houve Registro de B.O.: (__) sim (__) não integridade física são os bens juridicamente tutelados
Tem testemunhas? (__) sim (__) não inerentes à pessoa física.
Quantas? ________ Art. 223-D. A imagem, a marca, o nome, o segredo
Nome e endereço completo com CEP de cada uma. empresarial e o sigilo da correspondência são bens
juridicamente tutelados inerentes à pessoa jurídica.
___________________________________________________________________________________________ Art. 223-E. São responsáveis pelo dano extrapatrimonial
_____________________________________________________________________________ todos os que tenham colaborado para a ofensa ao bem
Havia câmeras onde estavam (__) sim (__) não jurídico tutelado, na proporção da ação ou da omissão.
cumulativamente com a indenização por danos materiais
Foi pré avisada da existência das câmeras (__) sim (__) não decorrentes do mesmo ato lesivo.
Havia revistas, eram intimas, que condições ocorriam, se com todo o pessoal, só alguns § 1º Se houver cumulação de pedidos, o juízo, ao proferir a
___________________________________________________________________________________________ decisão, discriminará os valores das indenizações a título de
___________________________________________________________________________________________ danos patrimoniais e das reparações por danos de natureza
extrapatrimonial.
_____________________________________ § 2º A composição das perdas e danos, assim
compreendidos os lucros cessantes e os danos emergentes,
não interfere na avaliação dos danos extrapatrimoniais.
TESTEMUNHAS Art. 223-G. Ao apreciar o pedido, o juízo considerará: I – a
NOME: natureza do bem jurídico tutelado;
ENDEREÇO: II – a intensidade do sofrimento ou da humilhação;
III – a possibilidade de superação física ou psicológica;
CPF: IV – os reflexos pessoais e sociais da ação ou da omissão; V
TELEFONE: – a extensão e a duração dos efeitos da ofensa;

VI – as condições em que ocorreu a ofensa ou o prejuízo

moral; VII – o grau de dolo ou culpa;
NOME: VIII – a ocorrência de retratação espontânea; IX – o esforço
ENDEREÇO: efetivo para minimizar a ofensa; X - o perdão, tácito ou
CPF: expresso;
XI – a
TELEFONE:

NOME:
ENDEREÇO:
CPF:
TELEFONE:

Declaro para os devidos fins de direito que (1) todas as informações acima prestadas são
verdadeiras, me responsabilizando sob as penas da lei civil e criminal, (2) que estou ciente

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de todos os riscos do processo, como custas processuais, honorários sucumbenciais e

periciais etc., conforme me foi devidamente explicado pelo Drª. Paloma Lopes, OAB/GO
53.848 nesta data, e (3) que me responsabilizo por levar as testemunhas para a audiência
que será designada.

Inhumas/GO, ________de ______________________de_____________.

__________________________________________
Assinatura do(a) Reclamante

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