PLAN DE EVALUACIÓN INSTRUMENTAL

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : APELLIDOS, Nombres
Sexo : Hombre/Mujer
Edad : Años y meses
Fecha de Nacimiento : Día, mes y año
Lugar de nacimiento : Provincia (Ciudad)
Escolaridad : Grado, nivel y modalidad
Institución Educativa : Nombre completo (Distrito)
Informantes : APELLIDOS, Nombres (parentesco)
Examinador (a) : APELLIDOS, Nombres

II. CARACTERIZACIÓN DEL CASO

Indicar quién proporciona la información. La información literal se escribe entre

comillas. Redactar en pasado. Describir la problemática que origina la solicitud de la
evaluación. No se consignan datos de la anamnesis, salvo sea relevante datos
concisos sobre la evolución del problema.

III. SUSTENTACIÓN TEÓRICA DE LA EVALUACIÓN

3.1. Definición de términos clínicos

En este acápite se debe indicar cada una de las categorías diagnósticas que
se presuma, se relacionen con la problemática o, por el contrario, se desee
descartar. Se redacta de la siguiente manera:
- Categoría diagnóstica 1 (Referencia)
o Descripción de indicador 1
o Descripción de indicador 2

- Categoría diagnóstica 2 (Referencia)

o Descripción de indicador 1
o Descripción de indicador 2

3.2. Sistematización de la sintomatología

Utilice el siguiente cuadro para describir los síntomas. Establezca los criterios
de acuerdo a las áreas de evaluación o los criterios de la categoría
diagnóstica.
Fortalezas Debilidades
Criterio1 - -
Criterio2 - -
APELLLIDOS, Nombres

3.3. Deslinde con cuadros clínicos similares (Diagnóstico Diferencial)

Este apartado permite formular una hipótesis medianamente clara sobre el

diagnóstico del evaluado (a). Utilice los criterios establecidos en la
sistematización de la sintomatología y describa cada uno de los indicadores
establecidos en el DSM-V (u otro manual que se esté utilizando). En las
columnas sombreadas coloque “√” o “x” si se presenta o no el indicador,
respectivamente.

Criterios Categoría diagnóstica1 Categoría diagnóstica2

Finalmente, coloque la hipótesis diagnóstica.

 APELLLIDOS, Nombres

IV. MATRIZ INSTRUMENTAL

El siguiente cuadro resume la planificación de la evaluación, utilizando toda la información obtenida hasta el momento.
Procedimiento/
Objetivo de evaluación Contenido de evaluación
Hipótesis instrumento
¿Para qué evaluar? ¿Qué evaluar?
¿Cómo evaluar?
Un objetivo por cada área - Precise los contenidos a evaluar. - Según la descripción de la Nombre completo del
de evaluación sintomatología y el diagnóstico instrumento que utilizará
diferencial realizado, describa los
resultados esperados para cada
contenido de evaluación.
- -