2019

Enfermedades que se estudian en

el tamizaje neonatal

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICNA

Estudiante: Katerine Camacho Camacho

Docente: Dra. Miriam Claudett Alcocer
Grupo: 8
 TAMIZAJE METABÓLICO NEONATAL

Introducción

El Tamizaje Metabólico Neonatal ha venido siendo uno de los más grandes e

importantes proyectos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador, cuyo objetivo es la

prevención de la discapacidad intelectual y la muerte precoz en los recién nacidos,

mediante la detección temprana y manejo de errores del metabolismo.

Se previene la aparición de cuatro enfermedades:

1. Hiperplasia Suprarrenal (Discapacidad intelectual y muerte precoz)

2. Hipotiroidismo (Discapacidad intelectual)

3. Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz)

4. Fenilcetonuria (Discapacidad intelectual)

El proyecto comenzó en el Ecuador el 02 de diciembre de 2011, después de un

largo proceso de selección con la ayuda de Cuba, a través de un convenio con el

Ministerio de Salud Pública del Ecuador y Tecno Suma Internacional que cuenta con más

de 27 años de experiencia en patologías de errores congénitos del metabolismo y es

utilizada en Venezuela, México, Brasil, Argentina, Colombia, y ahora en nuestro país.

La cobertura a nivel nacional es de 1.885 unidades operativas de salud, de las

cuales 1.881 pertenecen al Ministerio de Salud Pública, 1 al hospital del Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) en Ambato, 2 a la Junta de Beneficencia de

Guayaquil y 1 particular en la ciudad de Cuenca.

El gobierno nacional a través del proyecto invierte $55,69 dólares por cada prueba

realizada a los niños recién nacidos de nuestro país para la prevención de discapacidad

intelectual y muerte precoz.

 Desde sus inicios, este proyecto superó las metas esperadas. En el 2011 fueron

tamizados 10.340 niños en menos de un mes, de los cuales se detectaron 6 casos positivos

(hiperplasia suprarrenal 1; hipotiroidismo 3, galactosemia 1 y fenilcetonuria 1).

En el 2012 se tamizaron a 166.000 niños, detectando 41 casos positivos

(hiperplasia suprarrenal 6 hipotiroidismo32, galactosemia 2, fenilcetonuria 1).

Para el 2013, se superó nuevamente las metas establecidas, ya que se realizó la

prueba de Tamizaje Metabólico Neonatal a 225.436 niños, previniendo discapacidad

intelectual en 114 niños (hiperplasia suprarrenal 26, hipotiroidismo 76, galactosemia 4,

fenilcetonuria 8). En total, 161 niños presentaron casos positivos durante estos tres años.

Desarrollo

Hiperplasia Suprarrenal (Discapacidad intelectual y muerte precoz)

La Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) es una enfermedad hereditaria

recesiva causada por un déficit de una de las enzimas participantes en la esteroidogénesis

adrenal, y que resulta en un déficit en la secreción de cortisol. Este déficit enzimático

genera un incremento de los metabolitos precursores. Las características y la signo-

sintomatología clínica son secundarias al déficit de secreción de cortisol y al exceso de

andrógenos adrenales circulantes (por ausencia de feedback negativo sobre la regulación

hipofisaria con la consecuente sobreproducción de la hormona adrenocorticotropa

(ACTH).

Los resultados de diferentes programas de tamizaje en el mundo, demuestran que

la Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) es relativamente común. En la mayoría de

las poblaciones la deficiencia de 21-hidroxilasa se detecta en aproximadamente 1 en

16.000 nacimientos . En los últimos años el pronóstico de la HSC ha mejorado

sustancialmente a partir de la implementación del tamizaje neonatal en la población

general, lo que permite la identificación de casos probables en etapas más tempranas de

la vida debido a la incorporación de nuevas tecnologías que permiten acortar los tiempos

al diagnóstico y tratamiento con una consecuente mejora en el pronóstico de los casos

detectados y confirmados. La elevada mortalidad asociada a crisis adrenales y la falla en

la detección de la enfermedad en los varones afectados, obliga a mantener un nivel de

sospecha elevado en aquellos neonatos con desequilibrio hidroelectrolítico en las

primeras semanas de vida extrauterina que cursen con acidosis metabólica y en aquellas

variantes de aparición tardía. El tratamiento prenatal impacta directamente en el bienestar

individual, familiar y social. Debido a que la deficiencia de la enzima representa el 95%

de los casos de HSC, esta GPC va a tratar sólo la deficiencia de 21-hidroxilasa.

Una característica fundamental de las HSC clásicas o severas en niñas RN es la

ambigüedad genital. Si el trastorno no se reconoce y trata, ambos, tanto los niños como

las niñas experimentan un rápido crecimiento postnatal y precocidad sexual o deficiencia

grave de la enzima aldosterona, pérdida de sal y muerte neonatal.

Hipotiroidismo (Discapacidad intelectual)

El hipotiroidismo congénito (HC) se define como una deficiencia de hormonas

tiroideas presente al nacimiento. A nivel global, la prevalencia de HC es de 1 de cada

3.000 a 1 cada 4.000 recién nacidos. Existen diferencias regionales y étnicas en la

prevalencia de HC; es más frecuente en mujeres (2:1) y en niños con síndrome de Down.2

En áreas geográficas con deficiencia de yodo, la frecuencia de HC es mucho mayor.

La importancia clínica del HC radica en ser una de las causas prevenibles de

retardo mental más frecuente. El HC puede ser primario, cuando se debe a un problema

en la glándula tiroides; o secundario o central, cuando hay una deficiencia de TSH por un

problema pituitario o hipotalámico. La mayoría de los casos de HC es primario. Puede

ser permanente, en cuyo caso el niño requiere tratamiento para toda la vida; o transitorio,

cuando la deficiencia es temporal, descubierta al nacimiento, pero que eventualmente se

corrige, lo que puede suceder en los primeros meses o años de vida.

En el HC primario, cerca del 80% de casos se debe a una alteración en el

desarrollo embriológico de la glándula tiroides (disgenesia) y 20% a problemas en la

biosíntesis de hormonas tiroideas (dishormonegénesis). El HC central es infrecuente, con

una prevalencia reportada que varía entre 1 por cada 20.000 a 50.000 recién nacidos. La

disgenesia tiroidea es usualmente un desorden esporádico. Los errores en la síntesis de

hormonas tiroideas (dismorfogénesis) tienen un carácter hereditario de tipo autosómico

recesivo y la forma más frecuente resulta de un defecto en la actividad de la peroxidasa

tiroidea.

Causas infrecuentes de HC incluyen mutaciones en el transportador celular de

hormonas tiroideas (transportador monocaboxilasa 8 – MCT8), resistencia a las hormonas

tiroideas (usualmente por una mutación de la forma beta del receptor nuclear de hormonas

tiroideas) o resistencia a TSH. Los niños con HC nacen con poca o ninguna evidencia

clínica de deficiencia de hormonas tiroideas y el diagnóstico clínico antes de las seis

semanas es difícil. Esto probablemente se debe al paso transplacentario de hormonas

tiroideas maternas que protegen al feto hipotiroideo.

El desarrollo neurocognitivo alcanzado por los niños con HC depende de forma

importante de la edad a la que se inicia el tratamiento con hormona tiroidea. Antes de que

existieran programas de tamizaje, cuando el diagnóstico se hacía con la aparición de

manifestaciones clínicas, se observó que el coeficiente intelectual (CI) alcanzado tenía

relación con la edad al momento del diagnóstico. Un análisis reciente de varios estudios

encontró que, comparado con niños que comenzaron el tratamiento más de un mes

después del nacimiento, aquellos que lo hicieron antes tuvieron en promedio un CI mayor
en 15,7 puntos. La dificultad para su detección clínica sumada a la importancia de un

tratamiento temprano para la prevención del retraso mental hizo necesario implementar

programas de tamizaje neonatal.

Galactosemia (Discapacidad intelectual y muerte precoz)

La galactosemia clásica, es una enfermedad de baja prevalencia de tipo

autosómico recesivo (AR) del metabolismo de la galactosa, caracterizada por una

capacidad disminuida para convertir la galactosa de la dieta en glucosa debida a una

alteración de la actividad de una de las tres enzimas de la vía de Leloir: la galactokinasa

(GALK), la galactosa-1-fosfato uridililtransferasa (GALT) o la uridindifosfato galactosa-

4-epimerasa (UDP) (GALE).

La mayoría de los pacientes se presentan en el período neonatal, después de la

ingestión de leche, presentando ictericia, hepato y esplenomegalia, insuficiencia

hepatocelular, intolerancia a los alimentos, hipoglicemia, disfunción renal, hipotonía

muscular, coagulopatía, sepsis y cataratas. Las complicaciones a largo plazo incluyen

retraso mental, dispraxia verbal, trastornos motores e insuficiencia ovárica; el embarazo

es raro debido a la presencia de hipogonadismo hipergonadotrófico. Los recién nacidos

(RN) afectados tienen un fenotipo normal, tras la exposición a la leche materna, que

contiene abundante galactosa, se presenta la sintomatología en función a la enzima

implicada. Al sospechar o hacer el diagnóstico neonatal, inmediatamente deberá

restringirse la galactosa de la dieta, ya que previene o resuelve y limita los síntomas

agudos de la galactosemia clásica.

Clasificación de la enfermedad

Existen tres tipos de galactosemia:

 1. Tipo I. galactosemia clásica: la más común y más severa. La causa la

deficiencia de galactosa-1-fosfatouridiltransferasa (GALT)

2. Tipo II. Deficiencia de galactosakinasa (GALK/GALK)

3. Tipo III. Deficiencia de galactosa-4-fosfato epimerasa (GAL4Pe)

Si los pacientes con galactosemia clásica no son tratados rápidamente con una

dieta baja en galactosa, aparecen complicaciones potencialmente mortales a los pocos

días después del nacimiento. En la galactosemia tipo I, los niños afectados suelen

desarrollar dificultades en la alimentación, falta de energía, incapacidad para aumentar de

peso y retraso del crecimiento, ictericia en la piel y escleras, hemorragias, dificultades en

el habla y discapacidad intelectual. La galactosemia tipo II causa menos problemas

médicos que el tipo clásico.

Los afectados desarrollan cataratas y otras complicaciones a largo plazo. Los

signos y síntomas de la galactosemia tipo III varían de leves a graves y pueden incluir

cataratas, retraso en el crecimiento y el desarrollo, discapacidad intelectual, enfermedad

del hígado y problemas renales. Tratamiento nutricional del paciente pediátrico y

adolescente con galactosemia.

A pesar del diagnóstico presintomático y la estricta intervención en la dieta de

toda la vida, la mayoría de los pacientes van a experimentar complicaciones a largo plazo.

Las secuelas son diversas, entre las cuales se encuentran el daño cognitivo y/o de

comportamiento en casi la mitad de todos los pacientes, alteraciones en el lenguaje tipo

dispraxia verbal en por lo menos la mitad de los pacientes, baja densidad mineral ósea,

ataxia o temblor en algunos pacientes y la insuficiencia ovárica primaria o prematura en

el 80% de todas las mujeres.

Fenilcetonuria (Discapacidad intelectual)

La fenilcetonuria (PKU) es un error innato del metabolismo causado por una falta

o un defecto en la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática (PAH), la cual es responsable

de convertir la fenilalanina en tirosina; cuando los niveles de fenilalanina (PHE)

aumentan demasiado, esta proteína puede lesionar el sistema nervioso, causar retraso

mental grave y complicaciones neuropsiquiátricas.

Esta patología involucra en su atención aspectos nutricionales, clínicos, dietéticos,

económicos, sociales y legales, los cuales pueden interferir en el tratamiento y respuesta

a este. En la década de los setenta, se descubrió que no todos los pacientes con defecto de

la PAH correspondían a PKU. Durante la década del 80, el gen humano PAH fue

mapeado y clonado y se identificaron las primeras mutaciones.

Esta enfermedad de origen genético, progresiva, cuyo patrón de herencia es

autosómico recesivo. El modelo mendeliano de esta enfermedad explica que, cuando

ambos padres son portadores del gen afectado y, por lo tanto, lo pueden transmitir al hijo,

se pueden presentarse las siguientes probabilidades:

- Una en cuatro (25%) de que los padres trasmitan el gen a su hijo haciendo que

nazca con PKU.

- Dos en cuatro (50%) de que el niño herede el gen anormal de uno de sus padres

y el gen normal del otro, convirtiéndolo en portador.

- Una en cuatro (25%) de que ambos padres transmitan al niño el gen normal y

que este no tenga la enfermedad ni sea portador.

Los heterocigotos (portadores) son asintomáticos y no tienen deficiencia de PAH.

Cada vez que dos portadores conciban un hijo, la probabilidad de que este reciba los dos
cromosomas con el gen alterado es de un 25%. La probabilidad de que el niño sea sano

pero portador de la mutación es del 50% y, finalmente, la probabilidad de que sea sano y

no portador es del 25%.

En los recién nacidos vivos (RNV), la fenilalanina se eleva dentro de las primeras

horas de vida, al iniciar la ingesta de leche materna o fórmulas infantiles. La elevación de

la fenilalanina en rangos fuera de lo normal condiciona daño neurológico y retraso mental.

Durante los primeros meses de vida, los niños nacidos con PKU parecen normales, pero

si no reciben tratamiento dentro de los primeros 20 días de vida, empiezan a presentar

manifestaciones clínicas alrededor de los seis meses de vida y pueden tardar en aprender

a sentarse, gatear o caminar. Si no es tratada luego de un año, produce daño irreversible,

debido a que el ácido fenilpirúvico inhibe la piruvato descarboxilasa en el cerebro,

provocando una formación defectuosa.

Clasificación de la enfermedad

1. PKU clásica: deficiencia completa o casi completa de la actividad hepática de

PAH en la paciente acompañada por una tolerancia dietética de PHE,

discapacidad intelectual profunda irreversible

2. PKU moderada: se caracteriza por una tolerancia dietética de PHE de 350 a

400 mg/día.

3. PKU leve: se caracteriza por una tolerancia dietética de PHE de 400 a 600

mg/día.

4. Hiperfenilalaninemia media: una condición en la que los niños afectados

tienen concentraciones plasmáticas de PHE

El diagnóstico precoz es importante; el tratamiento oportuno puede evitar el retraso

mental y del crecimiento.

 Análisis

El tamizaje neonatal es un examen de gran importancia en la prevención de

enfermedades metabólicas como la Hiperplasia Suprarrenal, Hipotiroidismo, Galactosemia y

Fenilcetonuria, las cuales si no se diagnostican a tiempo causan incapacidad mental o la

muerte. Si bien es cierto que es una prueba nueva en Ecuador con apenas 8 años en el

país, pero ha sido de gran ayuda, puesto que hasta el 2013 se previno la discapacidad

intelectual en 114 niños (hiperplasia suprarrenal 26, hipotiroidismo 76, galactosemia 4,

fenilcetonuria 8). Lo que representa hasta ese entonces un gran avance en cuanto a la

prevención de la discapacidad y mortalidad infantil, lo que significa un logro para el

Ministerio de Salud.

Es importante mencionar que cada niño o niña que presenta un caso positivo recibe

un tratamiento integral, con una atención y servicios de salud gratuitos, con calidad y

calidez, un seguimiento permanente de la salud, así como también reciben medicina de

manera continua en el centro de salud más cercano a su domicilio.

El tamizaje neonatal abarca muchas pruebas más con respecto a enfermedades

metabólicas, por lo que sería favorable implementar aquellas pruebas conforme a los

criterios de la situación nacional.

Bibliografía

1. Ministerio de Salud Pública. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la

Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC), Guía de Práctica Clínica (GPC),

Programa Nacional de Genética y Dirección Nacional de Normatización, 1ª

Edición, Quito, Ecuador, 2014. Disponible en: http://salud.gob.ec

2. Ministerio de Salud Pública. Diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo

congénito (HC). Guía de Práctica Clínica (GPC). 1.ª Edición. Quito: Programa

Nacional de Genética y Dirección Nacional de Normatización; 2014. Disponible

en: http://salud.msp.gob.ec

3. Ministerio de Salud Pública. Tratamiento nutricional del paciente pediátrico y

adolescente con galactosemia. Guía de Práctica Clínica (GPC). Primera edición

Quito: Programa Nacional de Genética y Dirección Nacional de

Normatización; 2013. Disponible en línea en: http://salud.gob.ec

4. Ministerio de Salud Pública. Diagnóstico y tratamiento nutricional del paciente

pediátrico y adolescente con fenilcetonuria. Guía de práctica clínica (PKU). 1.a

ed. Quito: Programa Nacional de Genética y Dirección Nacional de

Normatización, 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec