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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de la sinusitis aguda

M. Torralba González de Suso, S. Lainez, A. Pereira Juliá y M. Rodríguez Zapata

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá.

Epidemiología. Etiopatogenia

La sinusitis es el resultado de la infección de uno o más de los senos paranasales. La rinosinusitis de etiología vírica es la causa más frecuente y sólo en un 2% de los adultos y hasta en un 10% de los niños se complica con una sobreinfección bacteriana. La sinusitis vírica se resuelve en menos de 7 días habitualmente. La sinusitis bacteriana es un proceso también benigno y se resuelve en un 75% de los casos o más sin tra- tamiento antibiótico. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar cierta morbilidad e incluso complicaciones graves intracraneales o periorbitarias. Los adultos padecen una media de 2 ó 3 resfriados co- munes al año. Aproximadamente entre un 0,5 y un 2% de es- tos resfriados se complican con una sinusitis. Además de los virus, otras causas que predisponen a una sinusitis son la aler- gia, la obstrucción mecánica de las fosas nasales (tumores, pólipos), la natación, el uso de cocaína intranasal, las altera- ciones en el aclaramiento ciliar (fibrosis quística o disfunción ciliar), las inmunodeficiencias (infección por el virus de la in- munodeficiencia humana [VIH]) y cualquier factor que im- pida el drenaje adecuado. La sinusitis nosocomial se detecta hasta en el 18-38% de los pacientes intubados. La etiología de la sinusitis tras la revisión de seis estudios (tres en adultos y tres en niños) en quienes el patógeno fue determinado por aspiración del seno y cultivo posterior, mostró que el S. pneumoniae y H. Influenzae eran responsa- bles del 35% de casos en adultos y de un 41 y 29% respecti- vamente en los niños. La sinusitis provocada por extensión de abscesos periodontales es causada por una flora microae- rófila y anaerobia. La sinusitis nosocomial puede estar causa- da por S. aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, además de bacterias anaerobias, Can- dida albicans e infecciones polimicrobianas.

Diagnóstico

Los síntomas incluyen: congestión nasal y secreción puru- lenta, dolor facial que se incrementa con la presión sobre el seno afecto e hiposmia. La clínica no es útil para distinguir sinusitis vírica de bacteriana. El consenso actual es que si un paciente tras un resfriado común persiste más de 7 días con secreción nasal purulenta y dolor facial, particularmente si es

unilateral, es sugestivo de sinusitis bacteriana. Si además se acompaña de fiebre, edema, eritema o algia facial intensa, el tratamiento antibiótico no debe demorarse. Los pacientes con fiebre alta o cefalea intensa, especialmente si se acompa- ñan de alteraciones visuales (diplopía, disminución de agu- deza visual), disminución de consciencia, o edema periorbi- tario requieren evaluación urgente. La transiluminación de los senos se ha utilizado como test diagnóstico en la sinusitis maxilar o frontal, aunque no distingue entre sinusitis vírica o bacteriana. El cultivo de aspirado sinusal es el patrón de oro para el diagnóstico microbiológico de la sinusitis. Este procedi- miento no es de rutina, y se reserva para aquellos casos en los que existe una sospecha de extensión intracraneal o compli- caciones graves. Los estudios de imagen no están indicados en la sinusitis aguda adquirida en la comunidad, excepto si se sospecha complicación intracraneal u orbitaria, en donde la tomogra- fía axial cumputarizada (TAC) se considera la técnica de elección, ya que provee mayor sensibilidad que la radiografía simple (proyección de Waters). Ninguna de estas pruebas distingue entre etiología vírica o bacteriana. Los signos ra- diológicos son: a) un engrosamiento de la mucosa mayor o igual a 5 mm, b) una opacificación del seno, o c) un nivel hi- droaéreo en el mismo. La limitación de la radiología simple y de la TAC es que en los pacientes con resfriado común sue- le ser anormal, debido a un exceso de falsos positivos (baja especificidad). En general, no se recomienda la radiografía de senos de forma rutinaria y si es necesario es preferible la TAC. Ésta debe realizarse en los casos donde ya se ha trata- do con uno o dos ciclos de antibióticos y la evaluación del otorrinolaringólogo es aquí recomendable.

Tratamiento

En la rinosinusitis vírica la primera generación de antihista- mínicos (clorfeniramina) reducen los estornudos, la rinorrea y la tos, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos re- ducen la cefalea y el malestar general. Los descongestionan- tes intranasales o los antitusígenos pueden ser útiles. Si los síntomas persisten o se intensifican puede entonces tratarse de una sinusitis bacteriana secundaria y requerir tratamiento antibiótico.

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Sospecha de sinusitis

Sospecha de sinusitis Congestión nasal Rinorrea purulenta Molestias en arcada dentaria Hiposmia o anosmia Tos Dolor

Congestión nasal Rinorrea purulenta Molestias en arcada dentaria Hiposmia o anosmia Tos Dolor facial que aumenta con la presión digital sobre el seno paranasal afecto Cefalea Fiebre Malestar general

Exploración física: • Rinoscopia Transiluminación
Exploración física:
• Rinoscopia
Transiluminación

Búsqueda de factores de riesgo • Resfriado común previo

• Rinitis alérgica (poliposis nasal) • Natación

• Consumo de cocaína intranasal

• Fibrosis quística

• Infección por VIH

•

< 7 días Sinusitis leve-moderada

< 7 días Sinusitis leve-moderada Tratamiento sintomático • Antihistamínicos • Antiinflamatorios no

Tratamiento sintomático

• Antihistamínicos

• Antiinflamatorios no esteroideos

No mejoría
No mejoría

Segundo ciclo de antibiótico Prueba de imagen (Rx senos, TAC craneal) Valoración por otorrinolaringólogo • Drenaje del seno

• Punción-aspiración del seno • Cirugía

> 7 días Sinusitis moderada-grave

del seno • Cirugía > 7 días Sinusitis moderada-grave Tratamiento antibiótico • Amoxicilina (1 g/8 horas)

Tratamiento antibiótico • Amoxicilina (1 g/8 horas)

• Amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg cada 8 h)

• Telitromicina 800 mg/24 horas

• Levofloxacino 500 mg/24 horas

• Moxifloxacino 400 mg/24 horas

Además de:

Tratamiento sintomático

• Antihistamínicos

• Antiinflamatorios no esteroideos

No mejoría
No mejoría

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL• Antiinflamatorios no esteroideos No mejoría Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la sinusitis aguda.

Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la sinusitis aguda.esteroideos No mejoría PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Rx: radiografía;

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.

No existen estudios bien diseñados (con aspirado sinusal) que muestren el beneficio de la antibioterapia frente a place- bo en la sinusitis adquirida en la comunidad. Los estudios (sin análisis microbiológico) han revelado resultados contra- dictorios. En algunos, no existe superioridad del antibiótico frente a placebo, mientras que en otros la eficacia ha sido modesta. Esto es debido a la inclusión de rinosinusitis vírica,

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donde el tratamiento con antibióticos carece de eficacia. No obstante, globalmente, parece que el tratamiento antibiótico erradica la infección o reduce la duración de la misma. Tres metaanálisis han concluido que los nuevos antibió- ticos y de mayor espectro no son mejores que los antibióti- cos con espectro reducido. La mayoría de consensos y guías de práctica clínica recomiendan o bien no usar ningún anti-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA SINUSITIS AGUDA

biótico si la sinusitis es de probable etiología vírica (leve-mo- derada, de menos de 7 días, sin fiebre ni cefalea persistente) o utilizar los siguientes antibióticos: amoxicilina (1 g cada 7-10 días), amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg cada 8 horas o bien 2 g/125 mg cada 12 horas durante 7-10 días), te- litromicina (800 mg/24 horas durante 5 días), levofloxacino (500 mg/24 durante 10 días) o moxifloxacino (400 mg/24 ho- ras durante 10 días). Los pacientes con aspecto tóxico o que requieren hospitalización por otro motivo se tratan por vía parenteral con cefuroxima (150-200 mg/kg/día), amoxicili- na-clavulánico (100-150 mg/kg/día), cefotaxima (200-300 mg/kg/día) o ceftriaxona (75-100 mg/kg/día). Con el trata- miento antibiótico se espera una erradicación del 90% y una tasa de éxito terapéutico clínico de más del 90%. El tratamiento con esteroides intranasales no está justifi- cado en la sinusitis aguda, aunque su valor en la sinusitis cró- nica es generalmente aceptado. Los esteroides intranasales incrementan la concentración de virus en las secreciones na- sales. Los pacientes que no responden al tratamiento pueden requerir una segunda línea de antibióticos (si se utilizó una primera línea de espectro reducido), prolongar el tratamien- to, realizar una TAC craneal y consultar con un otorrinola- ringólogo. La cirugía está indicada en la sinusitis crónica confir- mada por TAC, que persiste a pesar de un correcto trata- miento médico (que incluye tratamiento dental, antibiótico y

evaluación por alergólogo, así como descartar inmunodefi- ciencia). La cirugía endoscópica es eficaz en el 85% de los casos. En estos casos, añadir un corticoide intranasal (bude- sonida o fluticasona) mejora las tasas de éxito clínico compa- rado con placebo. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce- so diagnóstico-terapéutico en la sinusitis aguda.

Bibliografía recomendada

Importante

Muy importante

Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología

Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnos-

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