Acerca de los Autores

Dr. Hermán Wuani E.

Jefe de Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de
Medicina. UCV. Caracas.
Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Médicas.
Médico Internista y Hematólogo.

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Médicas. Individuo de Número de la Academia
Nacional de Medicina.
Editores

Médico Internista y Neuro-Oftalmólogo.

Dr. José F. Oletta L.

Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de
Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Médico Internista.

Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas Dr. Luis Chacin
Profesor Asociado. Profesor Asistente.
PHD en Nefropatología. Médico Internista y Diabetólogo

Dr. Rafael Ángel Barreto

Ex Profesor Agregado. Dra. Vivian Sukerman
Médico Internista y Reumatólogo. Profesor Asistente.
Médico Internista y Cardiólogo.
Dra. Ana M. Bajo García
Jefe de Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica "C". Dr. Carlos Ibarra
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. Ex Profesor Instructor. Médico Internista.
UCV. Caracas.
Profesor Agregado.
Dra. Josefa de Vegas
Dr. Fernando Mendoza O. Ex Profesora Instructora.
Profesor Asistente. Cátedra de Clínica Quirúrgica "A".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina. Dr. Julio Morillo
UCV. Caracas. Ex Profesor Asistente. Patólogo Clínico.

Dr. Luis López Gómez Lie. Sonia de Celis

Profesor Asistente. Médico Internista. Cardiólogo. Bioanalista.

Dr. Carlos Schneider Lie. Consuelo B. Medina

Profesor Asistente. Bioanalista.
Médico Internista y Neurólogo.
 ÍNDICE
Capítulo 1. La Relación Médico Paciente 1 - Examen de rutina del ojo 37
1.1. Historia Clínica 1 -Anamnesis 37
- Manera de realizar la historia clínica 1 - Historia Familiar 37
- Técnica del interrogatorio 1 - Antecedentes Ocupacionales 37
1.2. Etapas que deben cumplirse en el -Anamnesis Remota 37
Interrogatorio 3 -Examen ocular rutinario 41
Encabezamiento 3 Capítulo 7. Examen Físico. Examen del
- Datos de filiación 3 Fondo de Ojo 74
- Motivo de la consulta 4 - Exploración del fondo de ojo
- Enfermedad actual 5 mediante la oftalmoscopia directa 74
-Descripción del oftalmoscopio directo 75
Capítulo 2. Antecedentes 8 -Técnica de la oftalmoscopia directa 76
2.1. Los Antecedentes Patológicos - Características Generales del
Personales 8 fondo de ojo normal 81
- Antecedentes médicos 9 - Documentación gráfica de los hallazgos
- Antecedentes epidemiológicos 10 oftalmoscópicos 87
-Antecedentes inmunoalérgicos 13 -Alteraciones patológicas del fondo ocular 89
- Antecedentes gineco-obstétricos 13 - Cambios arteriolares 94
- Antecedentes quirúrgicos 13 - Partículas intraluminales arteriolares 94
- Antecedentes traumáticos 14 - Otros cambios 94
-Medicación 14 - Retinopatía hipertensiva 95
- Hábitos Psicobiológicos 14 - Retinopatía diabética 95
2.2. Los Antecedentes Familiares 15 Capítulo 8. Examen Físico. Examen de la
2.3. Revisión por Aparatos y Sistemas 16 Nariz y de los Senos Paranasales 100
- Métodos e instrumentos de exploración TOO
Capítulo 3. Examen Físico Signos Vitales 19 - Técnicas de exploración 100
-La tensión arterial sistémica 19 - Alteraciones más frecuentes
- Requisitos para medir la tensión arterial 20 de la nariz y de los senos paranasales 103
-Técnica para medir la tensión arterial 21 -Glosario 104
-Bases físicas del efigmonómetro 21 Capítulo 9. Examen Físico. Examen de la
- Forma de registrar la Boca y la Garganta 106
presión arterial'sistémica 21 - Métodos de Exploración 106
- Peso 21 " Requisitos para realizar la exploración 106
-Talla 22 -Exploración clínica bucofaríngea 107
-Temperatura 22 Capítulo 1 0 . Examen Físico. Examen del
Capítulo 4. Examen Físico. Exploración de Oído 114
la Piel y sus Anexos 24 - Exploración del oído 114
-Exploración de la piel y sus Capítulo 1 1. Examen Físico. Examen del
estructuras anexas 24 Cuello 118
-Características de la piel y sus anexos 24 " lecnica 118
- Técnicas de exploración 25 - Técnica de palpación
-Inspección 26 de la glándula tiroides 119
-Palpación 27 -Auscultación 120
- Resultados anormales 28 Capítulo 1 2 . Examen Físico. Examen
- Lesiones elementales de la piel 30 General del Tórax 121
- Lesiones primarias 31 - Examen pulmonar 121
- Lesiones secundarias 31 -Inspección 121
Capítulo 5. Examen Físico. Examen de la - Puntos y líneas de referencia 121
Cabeza 33 -Proyección de las cisuras 122
- Métodos de Exploración 33 - Técnica Exploratoria 123
- Requisitos para realizar la exploración -Aspectos que serán objetivos del examen 123
de la cabeza 33 -Palpación 125
- Exploración clínica de la cabeza 33 - Distribución metamérica del tórax 126
- Algunas anomalías craneales 34 - Condiciones de la exploración 126
Capítulo 6. Examen Físico. Examen general -Percusión 130
de los Ojos 36 -Condiciones de la exploración 130
- La exploración semiótica del ojo -Aspectos que serán objeto del examen 131
y sus anexos 36 -Percusión diafragmática 132
 -Algunos hallazgos anormales 132 pupila y sus reflejos 242
- Auscultación 132 - Quinto (V) nervio: trigémino 248
-Condiciones de la exploración 133 -Séptimo (Vil) nervio: facial 251
-Aspectos que serán objeto del examen 133 - Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acústico/
-Manifestaciones extrapulmonares 137 vestibulococlear 254
Capítulo 1 3 . Examen Físico. Examen de - Noveno (IX) y Décimo (X) nervios:
Mamas y Axilas 139 glosofaríngeo y neumogástrico (Vago) 257
-Metodología 139 - Undécimo (XI): nervio: Espinal 259
Capítulo 1 4 . Examen Físico. Examen - Duodécimo (XII) nervio: hiposloso 260
Cardiovascular 146 -Exploración motora 261
- Pulso arterial 1 46 - Trofismo 261
- Pulso venosa 1 50 - Tono muscular 263
- Presión Venosa 153 - Fuerza muscular y motilidad voluntaria 266
- Inspección, palpación y - Motilidad involuntaria 273
percusión del corazón 155 -Reflejos 27 7
- Auscultación del corazón 161 - Postura y Marcha 2 80
- Los soplos cardíacos 1 67 - Exploración de la sensibilidad 284
Capítulo 1 5 . Examen Físico. Examen del -Síntomas sensitivos 286
Abdomen 172 -Exploración Sensitiva 286
Abdomen Genera! 172 - Taxia o coordinación motora 292
-Anatomía y topografía 172 - El lenguaje y sus trastornos 296
- Técnicas generales de la - Praxia 299
exploración abdominal 174 - Estado de consciencia 300
- Puntos dolorosos abdominales 177 Capítulo 2 2 . Examen Físico. Examen del
-Percusión abdominal 177 aparato locomotor 307
-Auscultación abdonimal 179 - Historia Clínica 307
- Exploración del hígado 179 - Examen Físico 307
- Exploración del bazo 1 82 - Técnica de exploración específica
- Exploración de colon 1 85 por regiones 308
- Exploración del estómago 1 87
- Exploración de ascitis 1 88 Capítulo 2 3 . T é c n i c a s Exploratorias
Capítulo 1 6 . Examen Físico. Examen de la Especiales 317
Región Inguinocrural 190 - Punción lumbar 317
- Hernias Inguinales y crurales 1 90 - Toracentesis 319
-Síntomas de las hernias 191 - Paracentesis 320
-Hernia Inguinal 191 - Artrocentesis 322
Capítulo 1 7 . Examen Físico. Examen del - Punción aspiración
Riñon y de las Vías Urinarias 196 de médula ósea 323
- Guía esquemática de la exploración - Radiografía de toráx 325
semiótica del riñon y de las vías urinarias 1 96 - Radiografía del abdomen 332
Capítulo 1 8 . Examen Físico. Examen del - Electrocardiografía 333
Aparato Genital Femenino 214 - Determinaciones de la presión
- Inspección 215 venosa central 337
- Palpación 216 -Cateterización de la vena subclavia 339
Capítulo 1 9 . Examen Físico 222 - Cateterización de la vena yugular interna 340
Examen del Aparato Genita! - Espirometría 3 40
Masculino 222 - Gammagrafía 342
-Técnica 222 - Ecosonografía 344
Capítulo 2 0 . Examen Físico. Examen del -Topografía computada 347
Periné ano y recto 227 - Biopsia hepática por aspiración 3 50
- Exploración del ano y del recto 227 - Urografía de eliminación 351
Capítulo 2 1 . Examen Físico. Examen - Riñes Valcardi 353
neurológico 234
-Exploración de los nervios craneales 237 Capítulo 2 4 . T a b l a de valores normales de
- Primer (I) nervio: olfatorio 237 exámenes de laboratorio 357
-Segundo (II) nervio: óptico 238 5.1. Tabla de valores normales de
- Tercero (III), cuarto (IV) y
exámenes de laboratorio 3 57
sexto (VI) nervios: Motor ocular común,
patético y motor ocular eterno 240
Apéndice 368
- Método o Técnica de Exploración de la
 Prólogo a la segunda edición
Carlos A. Moros Ghersi

Cuando tuve el honor de escribir el Prólogo a la primera edición del "Texto de Semiología Médica", libro
editado por la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expresé en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado será su
utilización, como estoy seguro así será, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nación".

El hecho de que esté prologando la segunda edición, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente generó en su apari¬
ción.

Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atañe
a la enseñanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clínico, en tercer año, y que en con¬
secuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clínica Médica (la cual de acuerdo con el famoso clínico G. Viola, está principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la práctica médica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.

Debe ser motivo de gran satisfacción para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segun¬
da edición, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didáctica, esos conocimientos, de
tan relevante significación en la formación del médico.

Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, U C V constituye una gran complacencia que el grupo médico que se ha dedicado
con ahínco a esta tarea de producir un texto de enseñanza clínica de las características señaladas pertenezca a dichas
instituciones.

Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez más el espíritu de creatividad, de renovación y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigación que ha existido siempre en esos orga¬
nismos que llevó, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creación de las Cátedras Clínicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 8 9 5 .

El texto de Semiología Médica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresión de la continuidad de la obra de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atención docente y de creación de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de van¬
guardia en la enseñanza de la Clínica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
 La Cátedra es también, la obra de Hermán Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los médicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien¬
to y además por la calidad y excelencia de sus realizaciones.

Estoy seguro de que esta nueva edición del texto de Semiología Médica será tan utilizada o más que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la me¬
dicina.
 La Relación Médico Paciente
Dr. Hermán Wuani
1.1. HISTORIA CLÍNICA
MANERA DE REALIZAR LA
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica se inicia desde el momento en que
el médico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual
se lleva a cabo a través del interrogatorio, la anamnesis o el
diálogo, y comprende ciertas técnicas y etapas, que con¬
sideraremos a continuación.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, que¬
remos aclarar el significado de los conceptos síntoma y
signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensión
cabal del concepto de enfermedad.
El término síntoma remite a la queja del paciente o
a su reconocimiento de que algo no está funcionando nor¬
malmente en su organismo.
El signo, por su parte, es la anormalidad que se com¬
prueba por medio del examen físico.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sín¬
tomas del paciente,- es por ello que juega un papel funda¬
mental en la historia clínica, ya que —practicado con cuida¬
do y orientación— el interrogatorio es la fuente de infor¬
mación más fructífera de las que el médico dispone, y será
mayor cuanto más tiempo se le dedique.
TÉCNICA DEL INTERROGATORIO
De lo anterior se desprende que la técnica del inte¬
rrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicación
que pueda establecerse entre el médico y el paciente, y que
se realiza a través de la palabra propiamente dicha, o de sus
equivalentes (expresiones, mímica, ademanes y gestos).
Este intercambio verbal permite adquirir la información más
completa posible sobre el paciente y es, quizá, el método
más importante del examen médico, a pesar de todos los
avances de la técnica moderna. Mediante el interrogatorio
puede saberse quién es y quién ha sido el paciente, dónde
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento
actual, qué ha sentido, cuáles son sus malestares y sus
sufrimientos, cuándo comenzaron, qué circunstancias han
precedido o rodeado los mismos, cómo han ido evolucio¬
nando éstos, qué le ha ocurrido al sujeto desde que está
enfermo, cómo ha cambiado su medio familiar o social
desde este momento, quién ha decidido que visite a un
médico, a qué atribuye su enfermedad, qué espera del
médico, cómo piensa que será su futuro, qué posibilidades
cree tener acerca de su recuperación, y otras muchas
valiosas informaciones.
Pero, para que esta comunicación sea fluida y prove¬
chosa, debe prestarse especial atención a las siguientes
cuestiones:
• El diálogo debe ser confidencial, pues así lo
establece la ley, a través del secreto profesional, y de
acuerdo con el juramento hipocrático, y así lo espera
el paciente, quien debe sentir que dicha norma será
respetada. Además, las historias clínicas son docu¬
mentos que poseen jerarquía legal, lo cual exige tam¬
bién la confidencialidad. Por estas razones, para
realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente
adecuado y dedicarle el tiempo necesario para
cumplir con estos requisitos.
• El médico debe tener siempre una actitud de
aceptación y de comprensión, ya que es la única
forma de conseguir la confianza y la simpatía del
paciente, para que los datos obtenidos sean lo más
veraces y sinceros posible. Es por ello que el
paciente debe sentir que el médico tiene interés en
ayudarle, aunque esta demostración debe ser equili¬
brada; es decir, que el paciente no debe sentir una
desmedida sobreprotección, o una actitud demasia¬
do íntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam¬
poco, la sensación de que no es sino un paciente
más, al cual el médico debe atender rápidamente,
porque está muy apurado, y — p o r ello— inte¬
rrumpe cualquier conversación o ¡dea que exprese el
paciente.
El paciente capta inmediatamente las emociones del
médico y las interpreta de manera negativa. Si el médico se
enoja o es muy exigente, el paciente se hastía y responde
de la misma manera.
Pero, además de tratar de manejar sus propias emo¬
ciones, el médico debe saber enfrentar las del paciente, ya
1
La Relación Médico Paciente
que las emociones no son obstáculos para entender las
enfermedades, sino que forman parte de ellas. Así es que,
si el paciente llora, ello debe verse como una reacción
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qué
es lo que en realidad busca ese paciente.
• El médico debe apartar sus juicios morales al iniciar
el diálogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas
ni precipitarse a establecer interpretaciones superfi¬
ciales, pues el paciente no debe sentir que está
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en
este sentido crea una interferencia en el diálogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con
este paciente. Así mismo, el médico no debe pro¬
yectarse, ni emitir opiniones personales acerca de
problemas morales o creencias religiosas, políticas,
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,
es necesario aprender a oír sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al médico —como per¬
sona— abominables.
• . Durante el diálogo, el médico sólo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirán luego para
reconstruir un relato lo más detallado posible, pero
no se debe dar la sensación de que se está llenando
un cuestionario solamente para cumplir con un requi¬
sito formal, en el cual el paciente, como persona, no
tiene ningún peso específico.
• En algunas ocasiones, será necesario controlar o re¬
gular algunas preguntas y respuestas, especialmente
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que
detallan innumerables anécdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvían la atención que el médico
debe prestar a lo que tiene que ver con su afección
principal, llegando algunos hasta a llevar extensos
escritos, fruto de varias horas de meditación, a la
consulta.
En estos casos, el médico debe preguntarse por qué
hace esto el paciente. ¿Habrá una intención de distraer la
atención del médico, de ocultar algo, de que no se le hagan
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para con¬
centrarse?
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna,
que apenas contestan con monosílabos, y que dan la impre¬
sión de querer que el interrogatorio termine lo más pronto
posible.
En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy
tímidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de aten-
ción,- en algunas ocasiones, ello se debe, también, a un bajo
nivel mental.
En cualquiera de los casos aquí expuestos, el médi¬
co debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea inte¬
rrumpiendo el monólogo de vez en cuando (si se tratase de
la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando
el diálogo, llegando a tener que emplear medidas autori¬
tarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las
situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aquí
expuesto.
• En principio, el médico debe ser lo más honesto y
veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber
causas muy profundas y humanas que a veces coliden
con la ética profesional, tal como la llamada "menti¬
ra piadosa", cuando se trata de enfermedades inmi¬
nentemente fatales.
Aparte de estos casos, cuando el médico realiza la
historia clínica, debe preguntarse si está cumpliendo con las
normas anteriormente señaladas.
• La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo
del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y
alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona
participa ratificando o rectificando lo dicho por el
paciente, e —inclusive— agregando sus propias
observaciones o interpretaciones con el fin de "ayu¬
dar", pero — e n realidad— esto lo que hace es
aumentar las dificultades. Aunque, también es cierto
que, en ocasiones, es necesario obtener algunos
datos indirectamente, a través de familiares y amigos,
pero esta decisión debe ser del médico.
Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel
mental está por debajo de lo normal, o que presen¬
tan algún defecto físico o perturbación mental que les
imposibilita expresarse, éstas deben estar acom¬
pañadas de algún familiar.
• La emoción más frecuente que tiene el paciente
cuando concurre al médico es el miedo; por lo
tanto, debe intentarse — e n todo momento— de no
acentuarlo por iatrogenia, sino más bien de disipar¬
lo, aunque —claro está— ello no debe lograrse a
través de la demostración de un exagerado optimis¬
mo o de la ocultación total de la verdad. La con¬
fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
mediante la consideración, la sensibilidad, la gen¬
tileza y la dignidad personal.

• El médico, en general, debe dominar el idioma del
paciente y, mejor aún, si además conoce sus modis¬
mos, para que éste pueda expresarse lo más amplia¬
mente posible, y el médico pueda captar profunda¬
mente las sensaciones referidas por su paciente. Así
mismo, el médico debe adaptar su vocabulario al
nivel del paciente, y no hablar en términos técnicos,
o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su eru¬
dición, impidiendo la comprensión del paciente,
pues ello — e n lugar de facilitar la entrevista— lo
que hace es desajustarla.
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE
EN EL INTERROGATORIO
ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el inte¬
rrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se reali¬
za, además del nombre del médico que elabora la historia
clínica.
DATOS DE FILIACIÓN
Los datos de filiación que deben anotarse en el
interrogatorio son los siguientes:
• Nombres y apellidos del paciente.
• Edad.
• Sexo.
• Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
• Ocupación o profesión.
• Estado civil.
• Raza.
• Dirección actual y tipo de vivienda que habita.
• Nombres y apellidos
Estos deben ser lo más completos y exactos posible,
pues servirán para identificar al paciente en el presente y en
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le
elabore la historia clínica,- además, servirán para evitar con¬
fusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo
que — e n ocasiones— ha llevado a causar graves errores,
al reportar exámenes complementarios, biopsias y otros
análisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicación
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
Por otra parte, es útil que tanto el médico como el
personal paramédico se acostumbren a llamar al paciente
por su nombre y apellido, y no por el número de cama o
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato
despersonalizado no es el adecuado.
La Relación Médico Paciente
• Edad
La edad del paciente, además de ser un dato más
de identificación, orienta al médico, pues le permite pensar
de antemano en una serie de afecciones que son más fre¬
cuentes en unas edades que en otras.
En el niño, por ejemplo, las enfermedades más
comunes son las congénitas,- las transmisibles (ya sean virales
o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de
alimentación),- las afecciones digestivas (especialmente la
gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. También
hay, entre los niños, mayor incidencia de leucosis (como las
linfáticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos,
como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
En la pubertad y la adolescencia, además de las
enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), también
son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente,
son recurrentes en este grupo los problemas de desa¬
daptación, las alteraciones menstruales en las jóvenes, las
afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el
reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afec¬
ciones es exclusiva de esta edad.
En el adulto joven, además de las enfermedades pre¬
sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer¬
medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
edad los problemas de adicción a las drogas, los accidentes
y las enfermedades venéreas.
En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas, tales
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cáncer, el cual —
aunque no respeta edades— es más frecuente en las últi¬
mas décadas de la vida. Así mismo, tienen alta incidencia
en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
cardíacos o cerebrales.
• Sexo
Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
también es una fuente importante de información para el
médico, ya que existen enfermedades que son propias del
mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad trans¬
mitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay
enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
eritematoso sistémico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
psíquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoyéti-
ca y la periarteritis nudosa.
La Relación Médico Paciente
• Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido
Esta pregunta no sólo debe referirse al lugar de
nacimiento propiamente dicho, sino también a los diferentes
sitios dentro y fuera del país en los que el paciente haya
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto pro¬
porciona una orientación epidemiológica acerca de algunas
de las enfermedades endémicas que puede estar sufriendo,-
también es importante tener conocimiento de algunas enfer¬
medades endémicas de otros países, debido al elevado
número de extranjeros que conviven en nuestro medio.
• Profesión u ocupación
Es importante obtener este dato, ya que muchas
veces ofrece orientación sobre la etiología del paciente: así,
los agricultores tienden a padecer más de enfermedades
parasitarias o (nicóticas, y de intoxicaciones producidas por
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la
construcción y otro tipo de obreros que tienen que levan¬
tar pesos, sufren con mucha más frecuencia de la columna y
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los pro¬
fesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de
fábricas en las que se utiliza una gran variedad de produc¬
tos químicos, pueden sufrir de procesos alérgicos o de otros
fenómenos tóxicos; y los obreros de fábricas de cemento
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho,
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que
"la vida es una enfermedad profesional".
• Estado civil
También el estado civil es importante, ya que la con¬
ducta y los problemas personales tienden a ser diferentes
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales
como angustia y depresión por problemas conyugales, o por
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades pre¬
dominan en los solteros (como las venéreas y la psiconeu-
rosis) y otras, por ejemplo, son más frecuentes en mujeres
casadas (cáncer del útero).
• Raza
En nuestros países es difícil clasificar las razas como
razas puras, tal como se hacía tradicionalmente (raza blan¬
ca, raza negra...), puesto que la mayoría de la población
pertenece a una raza que deberíamos llamar "mezclada". Sin
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los
blancos sufren más de afecciones de la piel, mientras que en
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglo¬
bina anormal, que provoca la anemia de células falciformes.
• Dirección actual y tipo de vivienda que habita
La dirección ofrece la posibilidad de ponerse en
contacto, en un momento dado, con los familiares del
paciente para solicitar cualquier información o para hacer
una notificación acerca del mismo, pero al mismo tiempo
orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
éste, especialmente en nuestros países donde ha ¡do dis¬
minuyendo la población rural por la migración del
campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llama¬
da población marginal que conforman barrios improvisados,
en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
además de un gran hacinamiento. Es importante saber,
además, que la alimentación de este grupo social no cubre
los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
infecciosas (que son más frecuentes, debido a la ausencia
de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los pro¬
blemas de desnutrición.
MOTIVO DE LA CONSULTA
El motivo de la consulta está constituido por las que¬
jas que expresa el paciente, quien —generalmente— inicia
él mismo el diálogo, señalando el motivo de su visita al
médico. Cuando esto no sucede así, el médico debe iniciar
la conversación preguntándole al paciente en qué puede
ayudarle, cuál fue el motivo que le hizo acudir a esa con¬
sulta u hospital, o cuál es su problema.
El médico debe saber que los pacientes, en su ma¬
yoría, desconocen el vocabulario médico, así es que estas
quejas o síntomas deben registrarse con las propias palabras
del paciente. Además, las notas que tome el médico deben
ser lo más concisas y breves posible, registrando únicamente
la queja, pero no el posible diagnóstico. Veamos algunos
ejemplos que ilustran esta situación.
Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificul¬
tad para respirar, el médico debe anotar esto y no la inter¬
pretación médica de disnea. Si el paciente refiere que orina
mucho, el médico no debe registrar poliuria, sino sólo lo
señalado por el paciente.
A veces el paciente, al comienzo, expone un rela¬
to confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
que el médico está autorizado para interrumpir al enfermo y
conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
preguntándole sobre las molestias que, en realidad, le
hicieron acudir a la consulta. Así, si el paciente presenta
una patología muy amplia, el médico sólo debe dejar cons¬
tancia de los síntomas y signos por los cuales se realiza la

consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) pun¬
tada de costado; c) sensación de falta de aire.
Otras veces el paciente consulta por síntomas que
no dependen de un solo órgano, sino que se refieren a va¬
rios. En estos casos, el médico tendrá que ser lo más pre¬
ciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un
enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo,
ginecológico y neurológico, en el motivo de la consulta sólo
deben aparecer aquellos síntomas que han llevado al
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo,
entonces, debe colocarse: a) acidez gástrica; b) dolor en la
boca del estómago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogato¬
rio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el médi¬
co deberá interrogar sobre cada uno de estos síntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es una de las partes más importantes del inte¬
rrogatorio, ya que no sólo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino también que —a
veces— la sintomatología referida por el paciente es tan ca¬
racterística de alguna enfermedad, que —prácticamente en
ese mismo momento— el médico puede hacer el diagnósti¬
co de la misma, o —cuando menos— orientarse en relación
con los estudios que se deben practicar.
En general, los síntomas anotados en el motivo de la
consulta, servirán como guía para esta parte del interroga¬
torio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas pregun¬
tas básicas acerca de su sintomatología general, como las
siguientes:
1. ¿Cuándo se presentaron o comenzaron sus sín¬
tomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfer¬
medad).
2. ¿Cómo se inició la enfermedad? (Forma del inicio).
3. ¿Cuál ha sido la evolución de los síntomas y cuál ha
sido su duración? (Evolución de la enfermedad).
4. ¿Ha sido objeto de algunos exámenes y/o tratamien¬
tos? (Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus
resultados).
5. ¿Cuáles son las molestias que presenta actualmente?
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apa¬
recieron estos síntomas?
1. Fecha del inicio de la enfermedad
El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe
ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso¬
cian algunos síntomas de un sistema con los de otro. Para
ello, el médico debe tener en cuenta que algunas enfer-
La Relación Médico Paciente
medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades
agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonías, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfer¬
medades tienen un curso mucho más largo (las llamadas
enfermedades subagudas o crónicas). Y hay otras que
tienen una evolución periódica o intermitente (las enfer¬
medades recurrentes), cuyos síntomas aparecen por un
período de tiempo, luego registran acalmias y después vuel¬
ven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduo-
denales, las artropatías, la rectocolitis ulcerosa, el asma
bronquial, la angina de pecho, etc.
Es por esto que para el médico es de gran interés pre¬
cisar lo más aproximadamente posible la fecha del inicio de la
enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a ob¬
tener esta información son las siguientes: ¿qué sentía el enfer¬
mo antes de que se iniciara su enfermedad?, ¿se sentía per¬
fectamente bien, o ya antes tuvo síntomas parecidos a los que
tiene en este momento?
Para ejemplificar esta situación, puede tomarse el
caso de un paciente que consulta por dos síntomas: a)
dolor en el estómago,- b) presencia de acidez desde hace
quince días. Aunque el médico anota dichos síntomas, tal
cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
más en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos síntomas desde hace un año, pero que
éstos aparecían y luego se atenuaban (enfermedades recu¬
rrentes), y lo que está relatando el enfermo en el momento
de la consulta, no es más que un episodio agudo de la
misma enfermedad (úlcera gastroduodenal).
2. Forma de inicio de la enfermedad
Es éste otro dato de gran importancia en el inte¬
rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cómo,
sobre la forma en que comenzó la enfermedad.
Es necesario hacer hincapié en el primer síntoma o
signo que se presentó, o en el conjunto de síntomas o sig¬
nos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- así mismo,
debe averiguarse si éstos aparecieron simultánea o poste¬
riormente y, en este caso, cuánto tiempo después, ya que
a veces el paciente señala como comienzo de la enfermedad
síntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten síntomas anteriores. Como ejem¬
plo de este último caso, puede suceder que un paciente
consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
síntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
desde hace un día, pero si se le interroga detenidamente,
se descubre que, además, hace una semana que tiene
La Relación Médico Paciente
fiebre, inapetencia, malestar gástrico, dolor de cabeza,
náuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente sólo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas
oscuras, pero — e n realidad— la enfermedad ha comenza¬
do una semana antes, sin que el paciente le haya dado
importancia a esos primeros síntomas.
Este aspecto referente a la forma de inicio de la
enfermedad reviste gran significación para el médico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, sub-
agudas, crónicas, periódicas o recurrentes, debido a que
cada una de ellas tiene un comienzo diferente.
3. Evaluación durante la enfermedad
Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la
manera en que comenzó, interesa saber ahora cómo han
progresado esos síntomas, cuál ha sido su evolución:
— ¿ H a n ido empeorando?
— ¿ H a n sido continuos?
—¿Cuáles son los síntomas que han aparecido
simultáneamente?
— ¿ H a y otros síntomas concomitantes?
— ¿ H a habido síntomas generales tales como pérdida
peso, malestar general, sudoración, escalofríos, fiebre, etc.?
Por medio de estas preguntas se sabrá, además, cuál
ha sido la duración de los síntomas, lo cual tiene gran
importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos días
de duración, que uno que tenga dos meses (cuadro febril
prolongado), pues el médico —desde el mismo momento
en que escucha al enfermo—pensará, según el caso, en
posibles etiologías completamente diferentes.
4. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resulta¬
dos
Esta información puede ser útil a la hora de elaborar
el diagnóstico, puesto que si el paciente se ha practicado
algunos exámenes en el transcurso de su enfermedad, (ya
sea por su propia cuenta o por orden médica), dichos resul¬
tados podrían servir de guía o de punto de comparación
con aquellos que resulten de los exámenes que el médico
va a ordenar en el momento presente.
Por ejemplo, puede suceder que el paciente al
comienzo de su enfermedad se haya practicado una hema¬
tología, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia,
pero en el nuevo examen ésta sí esté presente. Sin embar¬
go, se debe tener el cuidado de que al ver esos exámenes,
el médico no se desvíe de su interrogatorio, pues en ese
momento esos resultados no tienen un valor diagnóstico,
sino un papel informativo para elaborar el diagnóstico de la
enfermedad.
Lo mismo sucede con algún posible tratamiento que
el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
—según él refiere— hubo o no mejoría. Pero, al igual que
en el caso de exámenes complementarios, esto es sólo un
dato informativo que ayudará a la hora de plantearse un
diagnóstico.
5. Estado actual de los síntomas
Una vez que el paciente haya hecho la exposición
referente a sus síntomas, es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido. Todos ellos son de
gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que
corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
enfermedad.
6. ¿En qué momento de la vida del paciente apare¬
ció su sintomatología?
No podemos olvidar que el paciente es un todo, y
no una suma de partes, en la que la afección de algunas de
sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjun¬
to. Muchas de las enfermedades orgánicas hoy día conoci¬
das, a veces son precedidas o condicionadas por estados
de tensión, ansiedad o depresión,- como ejemplo de ello,
están las úlceras gastroduodenales, la hipertensión arterial,
la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable.
Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una
situación de estrés, y ello puede devenir en un infarto del
miocardio.
Por otra parte, el médico debe saber que no todas
las enfermedades son orgánicas (o sea, donde hay lesión de
un órgano propiamente dicho), sino que también existen las
llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al
alterarse la función de los órganos; mientras que otras enfer¬
medades tienen un origen psíquico (enfermedades psico-
somáticas).
Es por todas las consideraciones anteriores que el
médico debe averiguar en qué circunstancias de la vida del
paciente aparecieron los síntomas de su enfermedad, ya que
—en general— el interrogatorio debe estar dirigido a com¬
prender al paciente en todas sus facetas: como enfermo,
como persona y como individuo, y respecto a las presiones
sociales y económicas a que está sometido en ese momento.
Resumiendo todos los puntos hasta ahora menciona¬
dos, podría decirse que la enfermedad actual surge al inte¬
rrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
 La Relación Médico Paciente

la cual se debe indagar en qué consiste el problema, dónde gica existe, con qué mejora y con qué empeora, qué mani¬
radica, cómo es, qué severidad tiene, qué relación guarda festaciones concomitantes presenta y en qué momento de
con la función del órgano respectivo, qué relación cronoló¬ su vida apareció la enfermedad.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963. 10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatología. Ed. El Ateneo. Buenos
2. Bases del diagnóstico clínico. Prensa Médica Mexicana- Nos. 3 y 4. (Recopilación de Aires, 1978.
varios autores). Año XXV. Marzo-Abril, 1960. 1 1. Orgas, J.: La clínica y el médico. Ed. Aguilar. Madrid, 1 966.
3. Bariety, M. y Bonníot, R.: Semiología Clínica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
12 Pineros corpas, J.: Clínica semiológica. Ed. Científico-Médica. Barcelona, 1960.
4. Burnside, J. W.: Semiología Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.
1 3. Rimbaud, P: Semeiologie medícale elementaire. Doin y Cié. París, 1 959.
5. Cossío, P y col.: Semiología Médica. Buenos Aires, 1955.
14. Sanabria, A . : Clínica semioiógica y propedéutica. UCV, OBE, 1973.
6. Gómez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.
1 5. Sergent, E.: Traite elementaire d'exploiation clinique medícale. Masson Cía.. 1950.
Escuela Salesiana, Artes Gráficas, 1967.
7. Gómez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970. 16. Shaposnik, F: Semiología. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
8. Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957. 17. Suros, J.: Semiología médica. Masón Salvat editores. Barcelona, 1987.
9. Masón, W. y Francíasí, W.: Symptom Diagnosis. 5a edición. Appleton Century. N. Y,
1961.
Antecedentes
Dra. Vivían Sukerman B.

2.1. LOS ANTECEDENTES quirúrgicos, administraciones parenterales y transfusiones

PATOLÓGICOS PERSONALES sanguíneas.

Una vez que se ha terminado con la queja principal

y la descripción completa del padecimiento actual de nues¬ 2. Antecedentes Epidemiológicos:
Enfermedades cuya aparición, evolución y propa¬
tro paciente, comienza la recolección de datos que com¬
gación esta condicionada por factores geográficos, sociales,
pletan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad
económicos y ecológicos.
del mismo. Esta historia médica pasada consiste en la
recopilación de información acerca de enfermedades,
2.1. Chagas
padecimientos, estado mental y anímico, condiciones socio¬
2.2. Paludismo
económicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro
2.3. Tuberculosis
proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio
2.4. Infección por V.I.H.
en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado
2.5. Parasitosis intestinales
previo de salud y presencia de factores de riesgo, que
2.6. Bilharziosis
tienen implicaciones tanto para el diagnóstico de la enfer¬
2.7. Amibiasis
medad actual, como para la prevención de. futuras enfer¬
2.8. Enfermedades de transmisión sexual:
medades.
2.8.1. Sífilis o Lúes
2.8.2. Blenorragia
La destreza radica en poder ser preciso con los
2.8.3. Infecciones por Chlamidias
detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son.
2.8.4. Chancroide
Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy
2.8.5. Herpes Genital
general, como por ejemplo, ¿Cómo ha sido su salud en el
2.8.6. Infecciones por Virus Papiloma
pasado?; otra posibilidad es decir " Cuénteme sobre enfer¬
Humano.
medades serias que ha sufrido desde que era niño hasta la
2.9. Otras enfermedades infecciosas:
fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre¬
2.9.1. Fiebre Tifoidea
guntarle sobre todas las enfermedades y problemas médicos
2.9.2. Hepatitis Viral
que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener
2.9.3. Mononucleosis Infecciosa
el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad
2.9.4. Leishmaniasis
actual, b) que causaron un cambio en el patrón de salud
habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente
3. Antecedentes Inmunoalérgicos:
o el médico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe
Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunoló-
aceptar sin cuestionar el diagnóstico que le dé el paciente
gicas
como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran
exactamente los síntomas por los que el médico le hizo ese
4. Antecedentes gineco-obstétricos.
diagnóstico.
En las mujeres

Cuando ya se tiene la información general sobre el 5. Antecedentes quirúrgicos

estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se
pueden ordenar por categorías, según su importancia, los 6. Antecedentes traumáticos
datos de antecedentes patológicos.
7. Medicación
1. Antecedentes médicos:
Antecedentes y enfermedades infantiles, enfer¬ 8. Hábitos Psicobiológicos
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no 8.1. Alimentarios

8.2. Tabáquicos
8.3. Alcohólicos
8.4. Drogas
8.5. Ocupaciones
8.6. Tipos de viviendas y residencias anteriores
8.7. Sueño
8.8. Sexuales
8.9. Actividad Física
8.10. Situación Personal
1. ANTECEDENTES MÉDICOS
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles:
Los datos de cómo fue el embarazo del paciente o
del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el
post-parto, así como el peso y la talla al nacer y los detalles
del desarrollo psicomotor, son obviamente más importantes
en el paciente pediátrico y en el adolescente. Sin embargo,
todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de
enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles com¬
plicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfer¬
medades:
1.1.1. Sarampión:
Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus,
la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de
las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona
papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mu¬
cosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de
Stenon), luego ocurre una erupción maculopapular en tron¬
co y extremidades acompañada de tos, coriza y conjuntivi¬
tis, se puede complicar con neumonía y menos frecuente¬
mente con encefalitis.
1.1.2. Lechina o Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster, la manifes¬
tación más notable es un exantema que se transforma rápi¬
da y sucesivamente en mácula, pápula, vesícula y lesión
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen
atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, así
como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infec¬
ción secundaria de lesiones dérmicas ( pústulas), encefalitis
y neumonía (más frecuentes en adultos). Deja como,secuela
marcas atróficas en la piel.
1.1.3. Parotiditis (Paperas):
Producida por un mixovirus y se caracteriza por una
inflamación unilateral o bilateral de la parótida y en oca¬
siones otras glándulas salivales. Las complicaciones más fre¬
cuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras:
pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela
esterilidad y sordera.
Antecedentes Patológicos Personales
1.1.4. Tos ferina:
El agente causal es la Bordetella pertusis, pro¬
duciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vómi¬
tos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna
cianótico,. Las complicaciones más frecuentes son la neu¬
monía intersticial y la atelectasia.
1.1.5. Fiebre Reumática:
Es una complicación relativamente rara, pero grave,
de infecciones por estreptococo beta-hemolítico del grupo
A (faringitis estreptocóccica),- edad de aparición entre 5 y
1 5 años, el diagnóstico se establece en base a los Criterios
de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea
de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutáneos;
Menores: artralgias, fiebre, elevación de reactantes de fase
aguda y prolongación del intervalo PR. (2 criterios mayores
o 1 criterio mayor más 2 menores). Deja graves secuelas
cardíacas: valvulopatías mitral y/o aórtica principalmente,
también puede producir afectación tricuspídea.
1.2. Enfermedades importantes del adulto:
Precisar no sólo las enfermedades que ha padecido
el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecer¬
las. Tienen particular importancia los síndromes cardiovascu¬
lares, respiratorios y endrocrinológicos. Muchos adultos
tienen una o más enfermedades crónicas, qué ha transcurri¬
do desde el diagnóstico, si se controla con algún facultati¬
vo y el tratamiento que recibe.
1.2.1. Hipertensión Arterial:
La elevación de la presión arterial conduce a una alta
morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad
cardíaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El
interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia:
a) descubrir formas corregibles de hipertensión arterial
secundaria, b) determinar el daño de órganos "blanco" y c)
determinar la presencia de otros factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad arterioesclerótica cardiovascular.
Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensión arterial
junto con antecedentes de elavación intermitente de la pre¬
sión en el pasado favorece al diagnóstico de hipertensión
esencial o idiopática,- la hipertensión secundaria a menudo
se desarrolla previa a la edad de 35 años o después de los
55.
1.2.2. Enfermedad arterioesclerótica
cardiovascular:
Para la detección de arterieesclerosis tienen impor¬
tancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocar¬
dio, accidente cerebrovascular isquémico y enfermedad vas¬
cular periférica. Un número de condiciones y hábitos están
presentes más frecuentemente en individuos con arteri-
Antecedentes Patológicos Personales
oesclerosis que en la población general, estos factores se
han denominado factores de riesgo: sexo masculino, histo¬
ria familiar de enfermedad isquémica coronarias prematura
(< 55 años),hiperlip¡dem¡a, fumar cigarrillo, hipertensión,
niveles bajos de H D L colesterol, diabetes mellitus, hiperin-
sulinemia, obesidad troncular y lipoproteína (a) elevada e
hipertrigliceridemia.
1.2.3. Diabetes Mellitus:
Es la enfermedad endocrina más común. Se caracte¬
riza por anomalías metabólicas y complicaciones a largo
plazo que afectan los ojos, ríñones, nervios y vasos sanguí¬
neos. El diagnóstico en pacientes sintomáticos es muy fácil:
un paciente que presenta signos y síntomas atribuíbles a
diuresis osmótica (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida
de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han
descrito varios síndromes diabéticos distintos: Tipo 1 o
Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente;
Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades
pancreáticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas
por drogas o productos químicos, anormalidades de la
molécula de insulina o sus receptores y ciertos síndromes
genéticos; también tenemos la Tolerancia Glucosada
Alterada y por último la Diabetes Gestacional. Existen gru¬
pos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir
diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia,
incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pan¬
creáticos, gemelos de un diabético insulinodependiente,
hermanos de diabéticos no insulinodependientes, individuos
con ambos padres diabéticos y mujeres con embarazos pre¬
vios de recién nacidos con gigantismo fetal o peso superior
a 4 Kg.
1.3. Ingresos hospitalarios no quirúrgicos:
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas,
esto incluye admisiones por problemas médicos y psiquiátri¬
cos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospita¬
lización.
1.4. Transfusiones:
Preguntar reacciones, fechas y cantidades de
unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfer¬
medades cuyo mecanismo de transmisión es precutáneo, ej.:
hepatitis viral e infección por virus de inmunodeficieñcia
humana ( V I H ) .
2. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
2 . 1 . Enfermedad de Chagas:
Es una enfermedad extendida en gran parte el terri¬
torio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se
contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los
insectos hematófagos transmisores: Reduviidae Triatominae
(Chipo), éste simultáneamente defeca al comer y en las
deyecciones se encuentran las formas infectantes que pene¬
tran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o
chagoma de inoculación, desde allí y por vía sanguínea los
tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una mio¬
carditis aguda, tardíamente el 3 0 % de los pacientes desa¬
rrollan una fase crónica de la enfermedad (arritmias y/o mio-
cardiopatía dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve
raramente después de la campaña de control (en la década
de los 5 0 ) , sin embargo, se encuentran casos esporádicos
en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos más impor¬
tantes del interrogatorio son la procedencia de una zona
endémica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de
vivienda (porque los redúvideos viven en las rendijas de las
paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya
sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupón" o
"Quipito". Además también debe averiguarse si hay
antecedentes de transfusión sanguínea y antecedentes fami¬
liares. Por último se pregunta si ha sido sometido a pruebas
de investigación: Machado - Guerreiro (Serodiagnóstico)
y Xenodiagnóstico.
2 . 2 . Paludismo:
Enfermedad febril acompañada de anemia hemolítica
y esplenomeglia, producida por protozoaríos parásitos de
géneros Plasmodium las especies que habitualmente para-
sitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale,
este último no existe en el continente americano. Los vec¬
tores son mosquitos del género Anopheles, la especie más
efectiva en toda América es A. darlingi, en Venezuela
tienen importancia A. nuñez - tovari, albitarsis, aguasalis y
darlingi. Para 1 9 9 1 la O . M . S . calculó unos 90 países
maláricos, el 9 0 % de los casos clínicos se encuentran en los
países de África tropical; en Venezuela las áreas donde
existe actualmente transmisión activa son: occidental
(Barinas, Mérida, Tachira, Zulia y Dtto. Paéz de Apure),
meridional ( Apure, Bolívar y Amazonas) y oriental (Sucre,
Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen
importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, tercia¬
ria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha rea¬
lizado en los últimos 3 meses,- y cuando han padecido la
enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el
cumplimiento del mismo.
2.3. Tuberculosis:
Es una enfermedad infecciosa que puede atacar va¬
rios órganos, el más frecuentemente afectado es el pulmón,
las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis,
enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El
agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma
de contagio es por contacto de persona a persona a través

de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuber¬
culosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser,
estornudar o hablar y el huésped susceptible inhala los baci¬
los que permanecen en el aire por períodos prolongados,
sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios
poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar
las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad (fiebre
prolongada vespertina, tos húmeda con expectoración
hemoptóica, astenia, pérdida de peso y anorexia) así como
a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfer¬
medad (personas con infección por V I H , contactos direc¬
tos con enfermos de tuberculosis, conversión rédente a
PPD positivo, condiciones médicas predisponentes: dia¬
betes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupre-
sores, insuficiencia renal crónica y enfermedades hematoló-
gicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar además si
ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y
si ha padecido de alguna afección pulmonar de larga
duración (neumonía, pleuresía). Si ha tenido contacto ínti¬
mo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis.
En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el
tratamiento , la duración y el cumplimiento del mismo y los
controles posteriores.
2.4. Infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana:
Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayu¬
dadores, conduciendo en un período de años y a través de
mecanismos que aún no están bien dilucidados, a una dis¬
minución de estas células y a el desarrollo de una deficien¬
cia inmunológica progresiva, severa, irreversible y fatal
(Síndrome de inmunodeficiencia adquirida o S I D A ) . Las
manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio
espectro que va desde la infección primaria, con o sin sín¬
drome de V I H agudo, pasando por el período de latencia
clínica o portador asintomático hasta la enfermedad avanza¬
da con las infecciones oportunistas y neoplasias característi¬
cas. El V I H es transmitido por contacto sexual, homo o
heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados
de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisión
vertical) , en el período perinatal o a través de la leche
materna,- hay un pequeño pero definitivo riesgo de trans¬
misión en trabajadores de la salud, personal de laboratorio
y otros que manipulan muestras de pacientes infectados,
especialmente cuando están envueltos objetos cortantes. Se
debe sospechar la enfermedad en todo paciente que pre¬
sente fiebre prolongada, pérdida significativa de peso, dia¬
rrea crónica e infecciones repiratorias a repetición o cual¬
quier infección por gérmenes oportunistas. Nuestras pre¬
guntas deben estar orientadas a la identificación de grupos
de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales
promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han
Antecedentes Patológicos Personales
recibido transfusiones sanguíneas, hemofílicos y pacientes
con enfermedades venéreas.
2.5. Parasitosis intestinales:
Son de etiología variada,- todas pueden producir
síndromes diarreicos y pérdida de peso o ser asintomáticas,
la necatoriasis produce anemia por sangrado crónico.
Preguntar si ha expulsado parásitos o lombrices por el recto,
si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exámenes
de heces y si han sido positivos, así como el tratamiento
recibido. En cuanto a riesgos de transmisión se le pregunta
si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se
introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben
investigar los hábitos alimentarios, educación sanitaria y la
existencia de condiciones socioeconómicas deficientes
(transmisión oral).
2.6. Bilharziosis:
La esquistosomiasis mansónica (S. mansoni) puede
asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis hepática,
hipertensión portal y esplenomegalia. El parásito penetra en
la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales,
dulces y de baja profundidad (canales de irrigación,
riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas
y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente
si se ha bañado o manipulado arena en lugares con las ca¬
racterísticas mencionadas, principalmente de la zona centro
norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua,
Carabobo y Guárico (San Juan de los Morros) (Zona
endémica en Venezuela). También es importante señalar si
habían caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria
glabrata es el hospedador intermediario.
2 . 7 . Amibiasis:
Es una enfermedad parasitaria producida por un pro-
tozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o
por contaminación por vía oral, la cual produce cuadros
diarréicos y disentéricos (heces con moco y sangre) agudos
o crónicos, también puede ser asistomática; hay lesiones
extraintestinales principalmente a nivel de hígado (absceso
hepático) que pueden ser muy graves. A nivel del mecan¬
ismo de transmisión los factores que hay que interrogar son
la mala disposición de excretas, inadecuados hábitos
higiénicos, prácticas agropecuarias inadecuadas, mala dis¬
posición de basura (cría de moscas), condiciones de haci¬
namiento y promiscuidad y relaciones homosexuales.
2.8. Enfermedades de transmisión sexual:
Constituyen un grupo de enfermedades cuyos
agentes causales sólo son transmisibles por contacto direc¬
to; en general, tienen el tracto genital como único reservo-
rio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
11
Antecedentes Patológicos Personales
tado de estas propiedades la transmisión ocurre sólo
durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Están res¬
tringidas a personas sexualmente activas (usualmente ado¬
lescentes y adultos jóvenes entre 1 5 - 3 4 años), y neo¬
natos o infantes. Las mujeres son más susceptibles a la infec¬
ción y a desarrollar complicaciones. Últimamente, estas
enfermedades han sido reconocidas como principales causas
de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud
reproductiva, salud infantil, cáncer ano-genital y el adve¬
nimiento del SIDA. Existen más de 40 agentes microbianos
diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo
una minoría tiene como vía única o dominante a la trans¬
misión sexual y son los que comentaremos a continuación.
2.8.1. Sífilis o Lúes:
Enfermedad producida por el Treponema pallidum
cuyas manifestaciones son: lesión ulcerosa o chancro en ge¬
nitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria),
semanas después síntomas gripales, linfadenopatías genera¬
lizadas o rash máculo-papular no pruriginoso en tronco y
extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y
finalmente años después nodulos subcutáneos, manifesta¬
ciones cardiovasculares y neurológicas (terciaria). Se le pre¬
gunta al paciente si ha tenido úlceras genitales,- "cruces en
la sangre" que significa que han dado positivos los test
serológicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluo¬
rescencia) en algún momento de su vida. Es indispensable
investigar factores de riesgo o infección por V I H debido a
que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista
epidemiológico, y en pacientes con infección por V I H se
pueden modificar las manifestaciones clínicas, de laborato¬
rio o la respuesta al tratamiento de las sífilis.
2.8.2. Blenorragia o Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se
manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amari¬
llento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y
en el hombre: disuria y secreción escasa purulenta matutina
por el meato urinario. Se investigan en la mujer las carac¬
terísticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de
"gota matutina" (secreción amarillo cremoso que mancha la
ropa interior). Se precisa el número de episodios padeci¬
dos y el tratamiento recibido.
2.8.3. Infecciones por chlamidias:
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han
cobrado especial importancia en las últimas 2 décadas por
su asociación con uretritis, infertilidad y embarazo ectópico.
La mayoría de las infecciones son asisntomáticas pero
pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secreción
abundante blanquesina o grisácea por la uretra) e infla¬
mación rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis
(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal
mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tam¬
bién se pueden manifestar como Linfogranuloma venéreo:
inflamación dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que
se pueden fistulizar y supurar y lesión ulcerosa en la mucosa
de los genitales externos o del ano.
2.8.4. Chancroide:
Es la enfermedad ulcerosa genital más prevalente en
los países en vía de desarrollo y constituye un factor de ries¬
go para la transmisión del V I H . El agente causal es el
Haemophilus ducreyi y la presentación clínica son úlceras
de fondo necrótico, dolorosas en los genitales externos
acompañadas de adenopatías inguinales.
2.8.5. Herpes Genitales:
La infección por virus herpes simplex tipo 1 y tipo
2 ha aumentado notablemente en los últimos 20 años
probablemente como resultado del incremento en el número
de parejas sexuales y una actividad sexual más precoz.
Clínicamente se manifiesta por vesículas o pústulas que pro¬
gresan a úlceras, costras y luego sanan,- las lesiones son
bilaterales y se acompañan de dolor local severo y disuria y
se presentan, por lo general, en episodios recurrentes.
2.8.6. Infección por Virus Papiloma Humano:
Esta infección ha cobrado importancia en los últimos
años debido a la creciente evidencia de que el Virus
Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neo-
plasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en
la mujer y carcinoma de células escamosas de pene en el
hombre. El espectro de la enfermedad clínica en el tracto
genital se extiende desde infección latente, asintomática, a
las clásicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma
acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies
epiteliales.
2.9. Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1. Fiebre tifoidea:
Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al
ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, pro¬
duciendo un síndrome febril prolongado, anorexia, consti¬
pación, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es
una enfermedad epidémica. Se pregunta las características
de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y
trabajo y si hay otras personas cercanas con síntomas simi¬
lares.
2.9.2. Hepatitis Viral:
Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo
A (llamada también infeccioso o de corta incubación), tipo

B ( sérico o de larga incubación), tipo C ( la mayor causa
de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa común de
epidemias en países desarrollados), los virus tipo Delta,
Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La
enfermedad consiste en una inflamación de parénquima he¬
pático que conduce a una coloración amarrilenta de piel y
mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las
heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La
transmisión de la enfermedad variará de acuerdo al tipo de
virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto
con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recien¬
temente, hábitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto
fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones
o contacto con material quirúrgico, inyección de drogas
endovenosas, exposición laboral a sangre o productos san¬
guíneos, hábitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B
y C, transmisión percutánea y sexual).
2.9.3. Mononucleosis infecciosa:
Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se ca¬
racteriza por un síndrome febril, faringitis, linfoadenopatías,
postración, esplenomegalia y en el frotis de sangre periféri¬
ca linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reac¬
tivos). El virus se encuentra en las secreciones orofaríngeas
y el beso es una de las formas de transmisión. Se investiga
este antecedente patológico para diferenciarlo de otras
patologías que producen síndromes similares (infección por
citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis,
rubéola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva.
2.9.4. Leishmaniasis:
Son enfermedades producidas por protozoarios del
género Leishmania que parasitan al sistema fagocítico-
mononuclear. Desde el punto de vista médico pueden ser
divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamen¬
talmente a nivel de tegumentos y profundas que dañan al
hígado, bazo y médula ósea del hospedador. Para su trans¬
misión ameritan la presencia de un insecto que actúa como
vector, la dispersión de la enfermedad esta estrechamente
relacionada con la distribución del insecto, hay que pre¬
guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en
Venezuela las zonas endémicas son: valles del sistema mon¬
tañoso de la costa, depresión de Varacuy, zonas boscosas
de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amazónica
para la Leishmaniasis cutáneo-mucosa,- para el Kalazar exis¬
ten 3 focos: Central, que corresponde a Guárico-
Carabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados
Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre,
Nueva Esparta y Anzoátegui.
3. ANTECEDENTES INMUNOALÉRGICOS:
3 . 1 . Vacunaciones:
Se pregunta a qué edad, cuántas dosis y la fecha de
Antecedentes Patológicos Personales
administración de las siguientes vacunas y sueros: polio, dif¬
teria, tosferina y toxoide tetánico (DTP), gripe (influenza),
neumococo, hepatitis B, sarampión, BCG parotiditis,
usliana, rubéola y antiamarílica,- últimas pruebas de tuber-
culina u otras pruebas cutáneas,- tratamientos con antioxina
tetánica así como reacciones inusitadas a vacunaciones.
3 . 2 . Reacciones Alérgicas:
Sobre todo farmacológicas (especialmente analgési¬
cos y antibióticos) pero también alérgenos ambientales y
alimentos. Asegúrese de verificar la respuesta "alérgica" del
paciente; Los síntomas de alergia (erupciones, prurito, ede¬
mas, anafilaxis) deben estar claramente indicados.
3.3. Enfermedades ¡nmunológicas:
3.3.1. Asma Bronquial:
Enfermedad episódica de las vías aéreas caracteriza¬
da por aumento de la respuesta del árbol traqueobronquial
a múltiples estímulos,- que se manifiesta fisiológicamente por
un estrechamiento generalizado reversible del pasaje aéreo y
clínicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es
importante precisar la edad de comienzo de los síntomas,
los estímulos que los desencadenan y la severidad de las cri¬
sis (número de crisis al mes o al año, ingresos hospitalarios
y medicación requerida) así como la fecha de última crisis.
3.3.2. Otras enfermedades inmunológicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades
autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau¬
sia así como los síntomas de esta última,- cómo ha sido la
menstruación desde el desarrollo (días de duración y
secuencia de aparición) y la fecha de última regla. Se inves¬
tiga el número de embarazos y si hubo alguna complicación,-
el número y tipo de parto (vía vaginal, uso de fórceps o
cesárea) y complicaciones de los mismos; el número de
abortos y a qué edad gestacional ocurrieron. Estos datos
nos permiten orientarnos en patologías ginecológicas o rela¬
cionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que
pudieran influir en la gestación.
5. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
Todos los procedimientos quirúrgicos deben especi¬
ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre
del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los
mismos.
13
Antecedentes Patológicos Personales
6. ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS:
Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y
tipo de lesión sufrida, complicaciones e incapacidades resul¬
tantes. En caso de traumatismo craneoencefálico preguntar
si hubo o no alteración de la consciencia, vómitos y si se
documentó la presencia de fracturas. Si el problema actual
tiene relación médicolegal con alguna lesión, documentarlo
de modo completo.
7. MEDICACIÓN:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos
actuales o recientes, o aquellos que ingirió por un largo
período,- incluyendo la dosificación, vías y tiempo de
administración. No olvidar los remedios caseros ni los
medicamentos expendidos sin receta (preguntar específica¬
mente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgésicos,
laxantes, antiácidos, vitaminas y minerales).
8. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
8 . 1 . Alimentarios:
Se pregunta el número de comidas en 24 horas, así
como la cantidad de alimentos en cada comida intentando
cuantificarlas: abundante - 3, regular - 2 , escasa - 1 y ningu¬
na - 0 . Es importante precisar el tipo de alimentación según
su composición para darnos una ¡dea del estado nutricional
del paciente: se le pregunta cuántas veces al día, semana o
mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas,
granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a pre¬
dominio de proteínas, carbohidratos o grasas o si por el
contrario es balanceada: 5 5 % de Carbohidratos, 3 0 % de
proteínas y 1 5% de lípidos. Es necesario hacer notar dietas
especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque
esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutri-
cionales,- así como ingesta de café o té en exceso.
8 . 2 . Tabáquicos:
Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de
comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, ciga¬
rrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se repor¬
ta como "paquete - año" que es el número de años que el
paciente fuma multiplicado por el número de paquetes por
día, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al día durante
25 años, entonces habrá fumado: 40 cigarrillos x día = 2
paquetes,- 2 paquetes x 3 6 5 días = 7 3 0 paquetes,- 7 3 0
paquetes x 25 años = 1 8 . 2 5 0 paquetes/año). También
se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o
con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene
relación con neoplasias de lengua y cavidad oral.
8 . 3 . Alcohólicos:
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse
notar en la historia, precisando el tiempo de consumo
(desde qué edad toma alcohol); la frecuencia (cuántas
veces al día, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron,
caña blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por día o por
semana). Se debe determinar la interferencia con las activi¬
dades profesionales o sociales del paciente (si conduce
ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza
o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo
como resultado del consumo de alcohol).
8.4. Drogas:
Si el paciente responde afirmativamente a la pregun¬
ta "¿ha consumido drogas alguna vez?", es importante
determinar el tipo de drogas, la ruta de administración, la
frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de
drogas, la edad de comienzo, la cuál fue el período de
mayor consumo, cuál es el patrón de consumo actual, si ha
sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo
efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna
vez mientras consume, si presenta algún síntoma de absti¬
nencia cuando no las consume.
8.5. Ocupaciones:
Los antecedentes ocupacionales deben incluir:
descripción del trabajo habitual y del actual (si es dife¬
rente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de
trabajo,- tensión física o mental,- duración del empleo;
exposición presente o pasada a condiciones de frío o calor,
tóxicos industriales ( especialmente plomo, arsénico, cromo,
amianto, berilio, gases tóxicos, benceno, cloruro de
polivinilo u otros agentes carcinógenos o teratogénos),- uso
de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del
trabajo (lentes o mascarilla, etc).
8.6. Tipo de viviendas y residencias anteriores:
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual
y las anteriores, haciendo énfasis en la disposición de excre¬
tas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construcción
(paredes, techos); la existencia de animales domésticos y
otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores
de enfermedades y el número de personas que habitan en
la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le
pregunta sobre otras ciudades o países donde ha residido
o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para ori¬
entarnos sobre exposición a enfermedades contagiosas.
8 . 7 . Sueño:
El patrón de sueño proporciona información acerca
de problemas psicológicos que pudiera presentar el
paciente. Se interroga a qué hora se acuesta,- cuántas horas
duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conci¬
liatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
 Antecedentes Familiares

blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio);
tipo de sueño (diurno, nocturno o fraccionado) y si se le¬
vanta descansado o no.
8 . 8 . Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiológi¬
cos hablamos de la importancia de precisar los hábitos se¬
xuales del paciente por su relación con una serie de enfer¬
medades ¡nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual
es un buen indicador de bienestar general. Se debe inves¬
tigar: preocupaciones en relación con las sensaciones y la
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capaci¬
dad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de com¬
pañeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se
deben, además, hacer preguntas directas acerca de sexo
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con
SIDA.
8.9. Actividad Física:
Se le pregunta el sujeto si realiza algún tipo de ejer¬
cicio, desde cuándo y la cantidad o duración por día.
8.10.Situación Personal:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
durante la juventud, educación, posición en la familia, esta¬
do civil, grado de satisfacción vital, aficiones, intereses,
causas de estrés, tensión, preferencias y creencias religiosas.
importancia). El cónyuge es un interrogante vital de la fami¬
lia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
El médico inicia con preguntas generales: "¿Hay
enfermedad importante que se haya presentado en su fami¬
lia?", "¿Algún familiar ha tenido los mismos síntomas que
usted tiene ahora?", "¿Qué me dice de sus padres, viven
todavía, sufren de algún problema médico?", "¿Sus
hijos?", "¿Hermanos?",- y después continúa con preguntas
muy específicas sobre enfermedades que suelen tener ten¬
dencias familiares como antecedentes de hipertensión car-
diopatía, cáncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
diabetes, gota, patología renal, patología tiroidea, asma y
otras alteraciones de tipo alérgico, patología hemática,
enfermedades de transmisión sexual y enfermedades
psiquiátricas. Si algún miembro de la familia ha fallecido, se
debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Un diagrama genealógico suele ser útil para registrar
este tipo de información y para realizarlo se utiliza determi¬
nados símbolos:

2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

Constituyen aquella parte de la historia clínica en la
que se busca la presencia o ausencia de enfermedades fami¬
liares que tengan importancia para el diagnóstico de la
enfermedad actual o algún otro padecimiento concomitante,
o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en
riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Fig. 2.2.1.
Las enfermedades o condiciones importantes
incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias, Hacia el lado izquierdo se coloca la línea paterna y
como la anemia de células falciformes o dislipoproteinemias; hacia el derecho la línea materna, en números romanos se
b) aquellas donde hay cierta "predisposición familiar" pero colocan las generaciones; un ejemplo:
la genética no es tan clara, como enfermedad arterial coro¬
naria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como
la talla baja,- d) enfermedades psiquiátricas o alcoholismo,
que no sólo pueden ser familiares, sino que afectan profun¬
damente el pasado y el presente del paciente y e) enfer¬
medades que sugieran exposición de los miembros de la
familia a agentes infecciosos o a tóxicos.

La palabra "familiar" por lo general se refiere a los

padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial impor¬
tancia) y a los abuelos , primos, tíos y tías (de menor Fig. 2.2.2.
Revisión por aparatos y sistemas
2.3. REVISIÓN POR APARATOS
Y SISTEMAS
La función del interrogatorio por aparatos y sistemas
es descubrir otro problema médico activo que puede o no
estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los
que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando
en forma ordenada una lista de posibles síntomas, el médi¬
co puede chequear específicamente cada sistema y des¬
cubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad aún
no discutida por el paciente.
Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y
sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas
generales sobre cada aparato, ej. "¿Tiene algún problema
en los ojos?", y después enfoque sus preguntas hacia los
detalles de los síntomas que sí tiene (positivos pertinentes),
para reinterrogar, por último, sobre los síntomas que no
están presentes pero que podrían estar relacionados con la
enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada
resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles
como para valorar si son síntomas significativos o sin impor¬
tancia, por regla general, su importancia estará en relación a
la intensidad y duración y c) los términos ambiguos como
"indigestión", "fatiga" o "problemas intestinales" deben
definirse con mucha mayor precisión.
Si la información obtenida en el interrogatorio por
aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la
enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad
actual".
Las preguntas deben ser hechas de manera que el
paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la
cabeza a las extremidades.
Síntomas generales:
• Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal),
evolución, horario, concomitantes y atenuantes.
• Escalofríos
• Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cuánto
tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta.
• Debilidad o Fatiga
• Sudoración nocturna
• Intolerancia al frío o al calor
• Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uñas:
• Erupción y urticaria
16
• Prurito ( picazón):
Localizado o generalizado, con qué se relaciona
(tópicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario
(diurno, nocturno, continuo y evolución).
• Cambios en la pigmentación:
Manchas en la piel, ictericia ( coloración amarillenta
de piel y mucosas), cianosis ( coloración azulada de labios
o lecho ungueal).
• Aparición de tumoraciones y lunares
• Cambios en la apariencia de lunares ya exis¬
tentes
• Cambios en la textura de piel, cabello o
uñas
• Caída o fragilidad en el cabello
• Crecimiento anómalo de uñas o pelo (hir-
sutismo)
• Edema (hinchazón o aumento de volumen):
Describir el sitio, horario de aparición, si se acom¬
paña de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales.
Cabeza:
ii Cefalea:
Frecuentes o inusuales, localización, carácter, intensi¬
dad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes
y evolución.
• Mareos o vértigos (sensación de movimiento
del entorno o del paciente)
• Síncope:
Pérdida brusca de la consciencia, duración (momen¬
tánea o prolongada).
Ojos:
• Agudeza visual:
Hipermetropía (no ve bien de cerca); miopía (no ve
bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del
color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en
el campo visual); cambios recientes en la calidad de la
visión o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes
(Convencionales o de contacto, quién y cuándo se los
indicó, tipo de corrección).
j Diplopía (visión doble)
• Epífora (lagrimeo excesivo)
• Escotomas centellantes (visión de estrellas,
luces o puntos de colores brillantes
• Fotobia
Dolor o molestia cuando mira a la luz
• Secreción serosa o purulenta
Oídos:
• Agudeza auditiva:
Acusia (sordera); Hipoacusia (disminución de la
agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.
 iratos v sistemas

• Tinitus: Tórax y pulmones:

Oir silbatos o pitos, campanillas, sensación de cho¬ • Dolores relacionados con la respiración
rro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo. • Tos:
a Secreción: Seca, húmeda o productiva,- diurna, continua o noc¬
Otorrea (purulenta) otorraquia (sanguinolenta), turna,- reciente o crónica
otolicorraquia (líquido cefalorraquídeo). • Producción de esputo o expectoración:
ti Mareos o vértigo: Cantidad, color, tiempo de evolución,- hemoptisis:
Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la expectoración sanguinolenta, hemoptoica: expectoración
persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tenden¬ con estrías de sangre.
cia a la caída, si se relaciona con cambios de posición de la • Disnea:
cabeza o del cuello, o si son estereotipados. Difucultad para respirar, se describe su inicio,
relación con el ejercicio o si se agrava con él (progresiva de
Nariz: esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decúbito
• Anosmia: dorsal (ortopnea) o en decúbito lateral (trepopnea), si
No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa aparece bruscamente durante el sueño (disnea paroxística
disminuida. nocturna).
• Epistaxis:
Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior Corazón y Vasos:
• Rinorrea: • Dolor o molestia toráxicas:
Secreción nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta. Aparición, irradiación, carácter, intensidad,
• Sinusitis: duración, desencadenates, agravantes, atenuantes y con¬
Infección de senos paranasales, dolor en la cara, comitantes.
descargas posteronasales. • Palpitaciones (sensación de latidos cardía¬
» Obstrucciones nasales o prurito nasal cos anormales) :
Aparición, frecuencia, ritmo, desencadenantes, ate¬
Boca y Garganta: nuantes y duración.
o Condición de los dientes: • Claudicación intermitente:
Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia
de prótesis dental totales o parciales. con el reposo y se debe a insuficiencia vascular periférica.
• Condiciones de las encías: • Aumento de volumen o frialdad en los
Gingivorragia: sangrado por las encías. miembros inferiores:
• Alteraciones en la lengua: • Presencia de dilataciones venosa y ulcera¬
Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto ciones
• Ulceraciones en la mucosa oral (llagas)
• Disfonía Tracto gastrointestinal:
Cambio en el tono de voz • Hábito intestinal en 24 horas y característi¬
• Afonía ca de las heces:
Pérdida o disminución de la voz Color, cantidad y consistencia, cambios en el cali¬
• Odinofagia bre. Presencia de diarrea o constipación.
Dolor para tragar ¡i Disentería (heces con moco y sangre)
• Disfagia • Melena (heces de color negro y consistencia
Dificultad para tragar, líquidos o sólidos. disminuida - sangre digerida)
• Halitosis • Rectorragia (expulsión de sangre roja, ruti¬
Presencia de mal aliento lante por el recto)
w Apetito:
Cuello: Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminu¬
• Dolor a la movilización, ción del apetito.
• Aumento de volumen • Digestión:
• Presencia de bocio, Intolerancia alimentaria (grasas, ácidos, granos,
• Latidos condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor
• Inflamación epigástrico,- flatulencia (expulsión de gases por el recto);
• Adenomegalias meteorismo (sensación y movilización de intestino).

17
Revisión por aparatos y sistemas

• Nauseas y vómitos: cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de

Forma de comienzo, número, contenido, cantidad. la cantidad y aumento del número de días,- metrorragia: san¬
Hematesis (vómito de sangre). grado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones
« Dolor rectal - hemorroides: muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual.
Várices en la mucosa rectal y ano, puede ser
dolorosa y sangrar,- secreciones rectales. Musculoesquelético:
• Sistema óseo, muscular y arterial:
Aparato genitourinario: Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mial-
• Ritmo miccional, frecuencia, cantidad: gia),- rigidez muscular,- disminución del volumen muscular
Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria (atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia);
(volumen urinario menor de 4 0 0 ce en 24 horas), anuaria signos de inflamación articular (artritis); rigidez articular,- li¬
(ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia uri¬ mitación o pérdida de la movilidad articular (anquilosis);
naria durante la noche), poloquiuria (aumento de la fre¬ degeneración articular (artrosis),- deformidad articular.
cuencia miccional).
• Características de la orina, color, olor, cali¬ Neurológico:
bre del chorro urinario: • Síncopes:
Hematuria (presencia de sangre en la orina), coluri- Convulsiones (características, frecuencia, tratamiento).
na (presencia de pigmentos biliares en la orina). Musculoesquelético:
Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria: • Parálisis:
dolor o ardor al orinar,- retención urinaria: imposibilidad Anomalías sensoriales o de coordinación muscular
para la micción,- incontinencia urinaria: emisión involuntaria (reposo de actitud, intencional)
de orina,- enuresis: emisión involuntaria de orina cuando está • Pérdida de la memoria (reciente, pasada)
dormido. • Nerviosismo
• Ginecológicos: • Inestabilidad de la marcha
Trastornos en la menstruación, fecha de la última • Desorientación (persona, tiempo y espacio)
menstruación. Amenorrea: ausencia de menstrución,- • Cambios en el carácter y desórdenes
oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea: psiquiátricos
ciclos menstruales cortos, aumenta el número de menstrua¬ • Alteraciones del lenguaje y hemiferio do¬
ciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la minante.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Brooks, Stewart M., y cois.: Handbook of infections Disease. First edition. Little Brown Ó. Major Ralph: Propedéutica médica Editorial Interamericana, S.A. México, 1962.
and Company. Boston, 1980. 7. Stein, Jay H.: Medicina interna. Mosby. Madrid. 1998
2. Burside, John W.: Semiología. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1977. 8. Suros: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona 1987
3. Cossio y Padilla: Semiología general. Tomo I, Buenos Aires, 1959. 9. Voshikawe, Thomas and col.: Infectious disease diagnosis and management. Houghton
4. Lenette Spanding: Truant manual of clinícal microbrology. 2nd. Edition. American Mifflin professional Publisher Medical División. Boston, 1980.
Socíety for Microbiology, 1974. 10. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organización Panamericana de
5. Lovell RRH y Doyle H.E.: Introducción a la medicina clínica. Ediciones Toray. España, la Salud. Washinton. D.C. 10° edición 1965.
1962.

18
 Examen Físico
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. José F. Oletta
LA TENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA
La tensión arterial sistémica, conjuntamente con el
pulso, la temperatura, la respiración, la talla y el peso, cons¬
tituyen los signos vitales del paciente,- signos éstos que
siempre deben guiar al médico cuando se encuentra frente
a un paciente.
La tensión arterial sistémica puede ser medida indi¬
rectamente por medio de un aparato denominado esfigmo-
manómetro o tensiómetro, el cual —utilizado adecuada¬
mente— proporciona valores que resultan ser signos impor¬
tantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
Ahora bien, antes de describir la forma en que se
obtiene esta medición indirecta de la tensión arterial sistémi¬
ca, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes
aspectos: ¿qué es la tensión o presión arterial sistémica?,-
¿cuáles son los factores que regulan la tensión arterial
sistémica?, y ¿cuáles son los valores normales de la tensión
arterial sistémica?.
Cuando la sangre es impulsada por el corazón,
distiende las arterias y crea presión en el sistema arterial, y
—como consecuencia— la sangre circula por la aorta, llega
a los vasos periféricos y retorna a la aurícula derecha.
La presión que se crea dentro de las arterias
depende de la relación que existe entre el flujo por minuto
que es bombeado por el corazón (el gasto cardíaco) y la
resistencia que los vasos periféricos ofrecen al ser distendi¬
dos, llamada resistencia periférica.
Puede decirse, entonces, que la presión arterial es
igual al gasto cardíaco expresado en flujo por minuto, mul¬
tiplicado por la resistencia periférica.
P= FxR
Como el corazón es una bomba pulsátil, la sangre
que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermi¬
tente y causa los pulsos de presión.
Tensión arterial sistólica:
Cuando el pulso de presión en el sistema arterial es
Signos Vitales
máximo, se crea la llamada presión sistólica o máxima, que
depende de la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo
hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias.
Tensión arterial diastólica:
Cuando la presión del pulso arterial es mínima, se
genera la tensión arterial diastólica o mínima, la cual
depende de la resistencia periférica y de la frecuencia
cardíaca.
Factores que regulan la presión arterial sistémica:
Tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica
están influenciados por otros factores, entre los cuales
están: la contractilidad miocárdica, la fuerza del volumen de
eyección, el radio arteriolar y la capacidad de distensión
arterial.
Valores normales de tensión arterial sistólica: No
existe un valor único de tensión arterial sistólica. En condi¬
ciones normales, las cifras de tensión arterial son:
* Q u e no toman drogas antihipertensivas o que no están agudamente enfermos. Cuando las presiones
sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, se debe seleccionar ía categoría más dita para clasi¬
ficar el estado de la presión arterial del individuo. Por ejemplo: 1 6 0 / 9 2 debe clasificarse como
Estadio 2, y 1 8 0 / 1 2 0 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensión sistólica aislada ( H S A )
se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado
(por ejemplo: 1 7 0 / 8 5 mm Hg se define como H S A Estadio 2 ) .
+ La presión arterial óptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm H g . Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi¬
cación clínica.
* * Basada en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más consultas
después de uns toma inicial.
Nota: Además de la clasificación de los estadios de la hipertensión en base a los niveles promedio
de presión arterial, los médicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en órganos
blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre¬
sión arterial de 1 4 2 / 9 4 mm Hg más hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
"Hipertensión Estadio 1 con enfermedad en un órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser específico es importante para ía clasificación
del riesgo y el manejo de la condición.
* V Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y
Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
19
Signos Vitales
Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la
constitución física, el sueño, y diversos estados emo¬
cionales, que suelen modificar la tensión arterial.
Se ha observado que en la medida en que un indi¬
viduo aumenta en años, sus cifras de tensión arterial
descienden. Así mismo, determinaciones en el momento del
nacimiento dan valores de 8 0 / 4 5 mmHg, cifras éstas que
se obtienen con mangos del esfigmomanómetro de 6 cm de
ancho. Y a los 4 años, los valores de tensión arterial sistémi-
ca están alrededor de 9 0 / 4 5 mmHg.
En adultos jóvenes normales se han encontrado va¬
lores menores de 1 4 0 / 9 0 mmHg. En los adultos maduros,
las cifras no deben pasar de 1 4 0 / 9 0 mmHg. Y alrededor
de los 5 0 - 6 0 años, la presión arterial sistólica puede
ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presión diastólica
debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos
mayores de 70 años pueden presentar una disminución de
la presión arterial sistólica, lo cual ha sido atribuido a una
disminución progresiva de la eficiencia cardíaca.
Se considera que la presión arterial sistólica prome¬
dio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de
la misma edad.
Con el ejercicio físico, la presión arterial sistólica
sube rápidamente al comienzo de la actividad, para descen¬
der poco tiempo después y mantenerse en un nivel supe¬
rior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la
intensidad del ejercicio, así como el entrenamiento del suje¬
to. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgáni¬
cas, la cifra de presión arterial sistémica sea ligeramente
superior a los valores considerados como normales para ese
grupo de edad y para ese sexo.
Durante el sueño tranquilo hay un descenso de la
presión arterial sistólica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la pre¬
sión arterial diastólica entre 5 y 10 mmHg.
El estrés emocional, la angustia y el miedo provocan
una discreta elevación de las cifras de presión arterial sistóli¬
ca, regresando a lo normal al ceder la situación.
Para calcular las cifras de tensión arterial existen reglas
y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores
proponen que la presión arterial sistólica normal de un adul¬
to expresada en mmHg sería igual a 1 0 0 más la edad en
años, haciendo la salvedad de que por encima de los 50
años, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
PAS = 1 00 + edad en años
Para la presión arterial diastólica no hay patrón
categórico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
mitad de la presión sistólica, más o menos 1 0 a 20 mmHg.
En general, se aceptan como cifras normales de pre¬
sión arterial sistémica en adultos mayores de 25 años, aque¬
llos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la
presión sistólica, y entre 60 y 90 mmHg para la presión
diastólica.
El médico debe señalar, además, las condiciones en
las cuales se encontraba el paciente al hacer la medición de
la tensión arterial sistémica, porque puede ser de gran uti¬
lidad la cifra obtenida.
REQUISITOS PARA MEDIR
LA PRESIÓN ARTERIAL
Para llevar a cabo la medición de la presión arterial,
es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a
los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente
en el que se efectúa la medición.
Con respecto al esfigmomanómetro, debe tomarse
en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento más ancho
que el diámetro de la extremidad; así como que la bolsa
inflable y las conexiones no estén acodadas, desplazadas o
rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al
estetoscopio, debe observarse que esté en perfectas condi¬
ciones, y hacerse uso de la membrana.
En relación con el paciente, es necesario que éste
mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
tomará la presión arterial sistémica. Además, el paciente
deberá estar sentado, acostado o de pie, y su tensión
deberá tomarse en ambos miembros.
Finalmente, es de suma importancia que esta
medición se realice en un ambiente tranquilo, después de
que el paciente adquiera cierta confianza con el médico,
para lo cual se aconseja tomar la presión arterial sistémica al
comenzar y al finalizar el examen físico. Nunca deberá
tomarse después de haber hecho ejercicio, o de una
situación de estrés emocional, pues los valores no serán
confiables.

TÉCNICA PARA MEDIR
LA TENSIÓN ARTERIAL
Para medir la presión arterial sistémica se usa el esfig-
momanómetro o tensiómetro, instrumento conocido desde
fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y
un sistema de registro de presiones.
El sistema inflable está formado por tres partes:
• Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un
brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
• Un sistema de conexiones tubulares que se conectan
a un recipiente de caucho en forma de pera.
• Una válvula de salida regulable (véase la figura 3.1)
Fig. 3.1. Forma de medir la tensión arterial
Obsérvese el brazalete (Bl, el cual está colocado por enci¬
ma del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces.
Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitan¬
do o permitiendo la colocación del estetoscopio sobre el
trayecto de la arteria humeral (A), la válvula (V) del sistema
se encuentra abierta.
El sistema de registro de presiones está conectado
con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su
parte, sirve para introducir aire desde el exterior.
La válvula de metal regula la entrada y salida de aire
del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a
los tubos de goma que se conectan al manómetro.
De esta manera, el aire llenará la bolsa ¡nflable de
goma y moverá la aguja del manómetro anaeroide o hará
ascender la columna de mercurio del esfigmomanómetro.
Signos Vitales
BASES FÍSICAS
DEL ESFIGMOMANÓMETRO
Al llenar de aire el sistema de insuflación de un
esfigmomanómetro colocado sobre una extremidad, se com¬
primen las paredes de los vasos que, a su vez, están cubier¬
tas por partes blandas del miembro.
La presión exterior ejercida por el brazalete del ten¬
siómetro va a producir colapso de la arteria e impide el
paso de la corriente sanguínea y de la onda del pulso hacia
la porción del miembro colocada por debajo del brazalete.
Al descomprimir la presión de la onda del pulso
sobrepasará a la presión exterior del brazalete, la sangre
entra bruscamente en la arteria y hará que las paredes arte¬
riales vibren y que se produzcan turbulencias. La presión a
la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera
fase"), es la que se considera como presión sistólica.
Estas vibraciones son audibles (mediante la colo¬
cación del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a
través de la palpación arterial efectuada por debajo del
brazalete).
Al desaparecer la presión exterior y continuar bajan¬
do la presión, frecuentemente se nota un apagamiento de
los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco más el man¬
guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo.
Esta es la "quinta fase" o presión diastólica de la "fase V",
y se considera como el índice más preciso de presión
diastólica en los adultos. En la mayoría de los pacientes
aparece a pocos milímetros de la "fase IV" y se puede iden¬
tificar y reproducir más fácilmente entre diferentes obser¬
vadores. Por esta razón, la quinta fase es la que se usa para
definir la presión diastólica. Sin embargo, se recomienda
registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera
presión diastólica, según se ha demostrado por mediciones
intraarteriales, está entre ambas fases.
FORMA DE REGISTRAR
LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una
fracción, en la cual el numerador será la presión arterial
sistólica, y el denominador, la presión arterial diastólica; a
continuación, se colocan las unidades, seguidas del sitio del
cuerpo en el que se tomó la presión arterial y de la posi¬
ción del sujeto. Ejemplo: 1 3 0 / 8 0 mmHg, radial derecho,
sentado.
PESO
La determinación del peso corporal es un buen
parámetro clínico para valorar el estado de nutrición, la can-
21
Si3nos Vitales
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del
líquido extracelular, situación ésta que se presenta en el
edema y, en su grado máximo, en la anasarca. Durante los
primeros años de vida, el peso se determina periódicamente
para evaluar el crecimiento.
El peso debe relacionarse más con la estatura que
con la edad del paciente, tomando en consideración las
variaciones según el sexo.
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el
error imputable al observador, al paciente propiamente
dicho y a la balanza. El error imputable al médico aumenta
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma
balanza, determinados por observadores diferentes. El
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,-
además, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora,
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien
calibrada.
En la práctica diaria, el médico se vale de tablas con¬
vencionales para determinar el peso medio y el peso ideal
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta
si están elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, según la edad, el sexo o la com¬
plexión (ligera, mediana o robusta).
TALLA
La determinación de la talla se efectúa a través de un
método sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el
estado de nutrición, la presencia de enfermedades crónicas,
de alteraciones endocrinas o cromosómicas.
A la hora de medir la talla de un paciente, éste debe
estar descalzo y —preferiblemente— en ropa interior, para
poder ver las proporciones de los segmentos corporales.
Para efectuar la medición se emplean la cinta métrica
y la escuadra, adaptadas a las balanzas clínicas. El adulto se
talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los glú¬
teos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta métrica.
La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma línea
horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el
ángulo externo de los ojos, haciendo una ligera presión
hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con
esta última maniobra las variaciones diurnas de la estatura.
La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presión
sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontal-
mente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presión sobre la
misma.
El valor de la estatura está en relación con la edad,
el sexo, la raza y la procedencia geográfica del paciente. En
la práctica no se recurre a fórmulas para evaluar el cre¬
cimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas
convencionales.
A veces, la primera sospecha de enfermedades tales
como el eunucoidismo, el síndrome de Marfan, las condrodis-
trofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporción de los segmentos corporales (claro que
tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los seg¬
mentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
que determinar otras medidas, para completar los datos apor¬
tados por la talla y los segmentos antes mencionados.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equili¬
brio entre la producción y la eliminación de calor. Es un
signo vital que puede ser modificado por condiciones
patológicas, como las enfermedades que se manifiestan con
fiebre, o por factores fisiológicos tales como la edad, el
ejercicio, la digestión, el ciclo menstrual, la temperatura
ambiental, y otros.
La determinación de la temperatura hay que efec¬
tuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comi¬
da y — e n lo posible— a la misma hora, para poder com¬
parar lecturas en días consecutivos, debido a que hay varia¬
ciones normales — e n el transcurso de las 24 horas— que
dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
la ingestión de alimentos (masticación y digestión), por lo
que dichos valores son más elevados al final de la tarde y
más bajos en la madrugada.
En la práctica clínica pueden emplearse termómetros
de mercurio o electrónicos (digital, timpánico); mientras que
en la práctica diaria, sólo suele utilizarse el termómetro de
mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercu¬
rio en su interior, el cual está depositado en la parte inferior
en una esfera (termómetros rectales), o en un depósito
alargado (termómetros orales). Ambos están calibrados en
grados centígrados, desde los 3 5 ° C hasta los 4 2 ° C.
Antes de efectuar la determinación, hay que asegu¬
rarse de que la columna de mercurio esté abajo, pues de lo
contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca
en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas,
regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay
muchos factores de error o se hace muy difícil o incomoda
la determinación.

El termómetro debe colocarse durante 2 ó 5 minu¬
tos y, después de utilizarlo, debe ser lavado con agua y
jabón o con un líquido antiséptico. Lo ideal es que cada
paciente tenga su termómetro, especialmente si tiene enfer¬
medades transmisibles a través de la saliva o de las heces.
La temperatura oral se mide colocando el ter¬
mómetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios ce¬
rrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rec¬
tal, en cambio, se emplea de rutina en los niños, o en adul¬
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana. México, 1977, p. 5.
2. Bates, B.: Propedéutica médica. Interamericana, 1977. México, pp. 323-324.
3. Cossio, P Y col.: Semiología médica fisiopatológica. Buenos Aires.
4. Constant J: Accurate Blood Pressure Measurement Postgraduate Medicine 1 987; 81 :
73-86.
5. Diem, K. Lertrter, O: Tablas científicas. Ducumenta Geígy. Basilea, 1975, pp. 704-
711.
ó. Frohlich E.D. et. al: Recomendaron for Human Blood Pressure Determination by
Sphygmomanometers Report of a Specia! Task Forcé Appointed by the Steering
Committee, American Heart Association. Hypertension 1988,- 1 1 : 209A - 222A.
7. Harrison, S. V' col.: Principies of internal medicine. Me Graw-Hill Book Company, 1 4o
Edit.1998 New York, p. 203.
8. Joint National Committee on detection, Evaluation and treatment of high blood pres¬
sure. The fifth report, Arch intern. Med. 1993; 153: 154.
Signos Vitales
tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel¬
viano,- en estos últimos casos, debe compararse con la tem¬
peratura oral.
Los valores normales de temperatura varían por
numerosos factores, así como en los diferentes grupos de
estudio. Pueden considerarse valores normales los compren¬
didos entre 3 6 , 5 ° C y 3 7 , 5 ° C. Aunque hay que señalar
que existe una diferencia de 0 , 5 ° C entre las temperaturas
oral y la rectal, siendo más elevada esta última, en condi¬
ciones anormales.
9. Macbryde, C.j Blachlow, R.: Signos y síntomas. Interamericana, 1973. México, pp.
449-452.
10. Mackowiak PA. et. al: Cari Reinhold August Wunderlich and the evolution of clinical
thermometry Clin infecí. Dis. 1994,18: 458.
1 1. Mackowiak RA. et. al: A critical Appraisal of 98,5° f, the upper limit of the normal
Body temperature, and other legacies of cari reinhold August Wunderlich Jama. 1 992;
268: 1578.
12. National High Blood pressure Educatton Program Working Group Reporton
Hypertension in the Elderly. Hypertension. 1994; 23: 145.
1 3. Suros, J.; Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat. Barcelona, 1 977, PP 40-
43.
1 4. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 -
73.
23
Examen Físico Exploración de la piel
y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
EXPLORACIÓN DE LA PIEL Y
DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS
La piel es una estructura compleja que sirve de fron¬
tera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y está destina¬
da a asegurar la protección del medio interno contra las
agresiones externas, así como a permitir ciertos intercambios
entre esos dos medios.
La piel está constituida por tres capas que, consi¬
deradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el
corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutáneo,
las cuales varían su estructura y su espesor relativo según la
región del cuerpo en la que se encuentren.
Anexas a la piel existen unas estructuras no menos
importantes, que son: las glándulas sebáceas, las glándulas
sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas.
Las glándulas sebáceas secretan una película lípido-
proteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula¬
ción de su función es compleja y depende de factores exter¬
nos (temperatura externa, irradiación ultravioleta, jabones,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema ner¬
vioso, herencia, etc.).
Las glándulas sudoríparas son exocrinas y apocrinas,
y están encargadas de secretar el sudor, el cual está consti¬
tuido — e n 99 por ciento— por agua. Su caudal variará
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo
de exposición al calor y a la actividad simpática.
El pelo, cuya distribución en el hombre es limitada y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de pro¬
tección de las zonas en las que se encuentra.
Las uñas, formadas por células epidérmicas, no son
más que láminas córneas, convexas y translúcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
Las funciones del órgano de la piel y de sus anexos
son las siguientes:
1. A través de la queratinización y de la melanogéne-
sis, la epidermis protege al organismo contra las agre¬
siones del medio ambiente exterior, regulando la per¬
meabilidad cutánea en ambos sentidos y protegien¬
do al organismo contra las radiaciones luminosas no
absorbidas por la capa córnea.
La dermis, por su parte, tiene un papel metabólico
y de mantenimiento de las propiedades mecánicas del tegu¬
mento (tensión cutánea, elasticidad, contractilidad y resis¬
tencia a la presión). Además, es asiento de un intercambio
entre la economía general y el órgano cutáneo.
El pelo es un elemento protector de la zona en la
que se encuentre y, según Exner, un rodillo para aminorar
los rozamientos.
Las uñas sirven de protección a las porciones distales
de los dedos.
1. La piel es un centro de información que permite que
los órganos se adapten a los cambios del medio que
los rodea, por eso puede disminuir la temperatura
del cuerpo mediante el aumento de la transpiración,
y constituir, así, una barrera contra la deshidratación.
2. Las secreciones sebáceas contribuyen a la formación
de una película hidrolipídica antimicrobiana y
antifúngica, que protege al organismo de esas agre¬
siones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
pelo, frente a las agresiones químicas.
3. Por medio de la secreción sudoral, el organismo se
desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
del exceso de calor.
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Y DE SUS ANEXOS
Cuando se examinan la piel y los anexos de un
paciente, es necesario investigar las siguientes características:
De la piel
• El color, que depende del espesor, del grado de
vasodilatación, de la cantidad y calidad de los pig-

mentos hemáticos, y de los pigmentos normales y
anormales.
• La humedad, la cual depende de la cantidad de
sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta
varía en diferentes regiones del organismo y depende
de la temperatura ambiental.
• La temperatura, que está en relación directa con el
grado de vasodilatación de los plexos vasculares y
con la temperatura ambiental.
• El turgor, que representa el contenido de agua de la
piel misma y refleja el estado de nutrición del orga¬
nismo. El turgor experimenta aumentos en casos de
edema y disminuciones en casos de deshidratación.
• La elasticidad, consistente en la capacidad de retor¬
nar la piel a su estado originario, en el momento en
que cesan las fuerzas que han podido provocar su
extensión. La elasticidad depende de las fibras elás¬
ticas y colágenas, del estado de la sustancia funda¬
mental, del agua y de la grasa, y varía de acuerdo
con la edad y con ciertos estados fisiológicos como
el embarazo y la menopausia.
• El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de
las fibras elásticas y del resto del tejido conectivo.
• La textura, que está determinada por una serie de
elementos, entre los cuales destacan la cantidad de
queratina y de fibras, los folículos pilosos, el estado
del tegumento, etc.
• La función estereoceptiva, que consiste en captar
ciertas informaciones provenientes del medio ambien¬
te, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso.
La piel recoge información de tipo táctil, térmica y
dolorosa.
Del pelo
• La localización, que depende tanto de la edad
como del sexo.
• El número y el volumen, que están influidos por fac¬
tores hereditarios y raciales.
• La forma, la cual también guarda relación con fac¬
tores raciales y hereditarios.
• El color, que depende de la mayor o menor acumu-
Exploración de la piel
lación de granos de pigmento y que está relaciona¬
do con la pigmentación de la piel y del iris.
De las uñas.
• El color, el cual depende del lecho subyacente, del
estado de nutrición del individuo y de la acción de
factores locales (tintes, abrasivos y otros).
• La forma, el tamaño y la consistencia, constituyen
aspectos directamente relacionados con la nutrición
del tejido. Algunas anomalías esqueléticas, enfer¬
medades generales y locales como infecciones y
micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el
tamaño y la consistencia de la uña.
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el
del corazón, es de enorme importancia, ya que este órgano
no sólo presenta alteraciones que le son propias, sino que
además refleja anormalidades de estructuras internas.
Los métodos empleados para el examen de la piel
son, fundamentalmente, la inspección y la palpación.
A través de la inspección se recogen datos como el
color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el
tamaño de las uñas. Y por medio de la palpación, se
reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elastici¬
dad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de
la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uñas.
Para obtener el máximo de información al examinar la
piel y sus anexos, es necesario que el observador y el
observado cumplan con los siguientes requisitos:
• El observador debe tener conocimientos mínimos de
anatomía, fisiología, patología y técnica semíológica.
Además, debe adoptar una posición adecuada y
una actitud cónsona con el trabajo que va a realizar.
• El observado (paciente o enfermo), debe ser cola¬
borador, además de tener la menor cantidad posible
de ropa y adoptar la posición adecuada en el trans¬
curso de la exploración.
Si bien no es indispensable el uso de instrumentos
cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas oca¬
siones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger
muestras de secreciones, o de espátulas de madera, para
levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas direc¬
tamente bajo el microscopio.
Exploración de la piel
La inspección y la palpación de la piel pueden com¬
binarse en la medida en que progresa el examen de este
órgano,- sin embargo, aquí se describirán por separado,
simplemente para lograr una mejor sistematización del tema.
INSPECCIÓN
Para realizar la inspección de la piel es necesario
atender a las siguientes cuestiones:
• La zona que se va a examinar debe mantenerse
descubierta durante el tiempo que sea necesario.
• El paciente debe adoptar la posición que se
requiera (de pie, sentado, acostado o de lado),
o ir adoptando la posición adecuada en el trans¬
curso del examen.
• Para examinar la piel de la axila, el paciente
deberá levantar el brazo correspondiente.
• Para examinar la piel de la nuca, el paciente
deberá recoger el cabello, si éste es largo, y bajar
un poco la cabeza.
• Para examinar la piel de las regiones genital y
anal, el paciente deberá adoptar la posición
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la
posición pronolateral y de decúbito dorsal con
los miembros inferiores separados, si es un hom¬
bre.
• Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que
la luz artificial puede modificar el color de la piel.
En el transcurso del examen de la piel, el médico irá
recogiendo los atributos o características de la piel normal,
los cuales se describirán a continuación.
• El color de la piel va desde el blanco hasta el negro,
según la cantidad de pigmento melánico que ésta
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melani-
na aumenta con la edad y, también, que al llegar a
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay mela-
nina primaria (la que no guarda relación con la luz),
como son los párpados, las axilas, los pezones, las
aréolas, la nuca, el ombligo, la línea media del
abdomen y la región anogenital.
El color depende también de la raza del individuo,
y el depósito abundante de este pigmento puede disimular
otros pigmentos.
Hay que tomar en cuenta —igualmente— que la
piel, después de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y
rubor (debidas a vasodilatación y a estasis venosa), así
como aumento de la melanina en la zona expuesta a las
radiaciones solares.
En el individuo castrado, la producción de melanina
disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento éste
que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encon¬
trado cambio de la producción de melanina en relación con
estrógenos o con prolactina, se ha observado la presencia
del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.
El hombre tiene más melanina y más sangre en la piel
que la mujer, y ésta tiene más caroteno.
Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, según la cantidad que esté presente en las redes papi¬
lares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificación
del caudal sanguíneo y el grado de oxigenación de la hemo¬
globina son factores que cambian el color de la piel, la cual
se enrojecerá si tiene más hemoglobina, palidecerá si hay
obstrucción o constricción arterial, y se volverá violácea si
hay estasis.
El caroteno, pigmento amarillo de la grasa sub¬
cutánea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
cornificadas de la epidermis, en las glándulas sebáceas y en
el plasma.
El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutáneas ricas en lípidos (glúteos, mamas) y donde hay
aumento de la secreción sebácea (cara) o de lípidos libe¬
rados en zonas de queratinización (palmas de las manos y
plantas de los pies).
* El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu¬
mento, con excepción de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
la tercera falange de los dedos de las manos y de los
pies, los pequeños labios (en la mujer), la cara inter¬
na del prepucio y la superficie del glande (en el
hombre).
El pelo no sexuado (independiente de los
andrógenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestañas,
y en parte de las extremidades.
El pelo ambisexuado (dependiente de un mínimo de
esferoides andrógenos), se encuentra en las axilas, en el trián¬
gulo inferior púbico y en otra porción de las extremidades.

El pelo sexuado (dependiente de los andrógenos),
propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la
nariz, el triángulo superior del pubis y otras partes del cuer¬
po (hombros y espalda).
El cabello varía en su zona de implantación según la
edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene
relación directa con factores raciales y hereditarios.
• Las uñas, por su parte, son ligeramente convexas,
tanto en sentido longitudinal como en sentido trans¬
versal. Además, son translúcidas en casi toda su
extensión, salvo en las lúnulas, donde son de color
blanquecino.
El color de la uña depende del color del lecho sub¬
yacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar
su color. La compresión de la uña provoca un emblanque¬
cimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal.
Las uñas son naturalmente muy brillantes y crecen a
un ritmo de 0,1 mm por día. Al parecer, crecen más rápi¬
damente en la época de verano. Las uñas de los pies cre¬
cen más lentamente que las de las manos.
El cuerpo de la uña está atravesado por finas estria-
dones longitudinales que se acentúan con los años. La con¬
sistencia de la uña es córnea y, al igual que el grosor,
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina
paquioniquía.
PALPACIÓN
Para realizar la palpación de la piel, es necesario que
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura
óptima, que no le produzca sensación de frío.
Para conocer si sus manos están a una temperatura
óptima, el médico introducirá los dedos de la mano a través
del cuello de la camisa o los pondrá en contacto con su
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una
sensación de frío en el explorador, deberán ser calentadas
antes de palpar al paciente, para lo cual deberá frotarlas o
lavarlas con agua caliente. Esto último resulta muy
recomendable para evitar la transmisión de infecciones por
medio de las manos del examinador.
Las características de la piel y sus anexos, que se
pueden recoger a través de la palpación, son las siguientes:
• La humedad de la piel, que —como se d i j o —
depende de la cantidad de sudor excretado en el
! Exploración de la piel
transcurso de 24 horas. La producción de sudor
puede variar entre 0 y 2 , 5 5 ml/día, dependiendo
de la temperatura ambiental.
Lo habitual es encontrar humedad solamente en las
regiones axilares y genitocrurales (glándulas apocrinas),-
mientras que, por ejemplo, los párpados, la cara externa del
pabellón de la oreja y la cara anterior de las uñas serán
zonas que estarán siempre secas, ya que el número de glán¬
dulas sudoríparas en esas regiones, es escaso o no existe.
El estrés emocional puede producir sudoración
abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos
y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y
de la región genitocrural, se debe a la acción de algunas
bacterias.
El sudor es incoloro, pero puede colorearse al ex¬
cretarse en él cobre, fósforo o azul de metileno. Los des¬
odorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir
manchas amarillentas en la ropa.
• Para apreciar la temperatura de la piel deberán con¬
templarse las siguientes cuestiones:
• Se palpa la región que se desea explorar con el
dorso de la segunda falange de los dedos fle-
xionados de la mano exploradora.
• Se comparan sitios simétricos para saber si la
temperatura es similar.
• Se considera la temperatura ambiente y el color
de la piel antes de emitir un juicio.
• Para apreciar la textura de la piel, el médico deslizará
suavemente la punta de los dedos, por su cara ven¬
tral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podrá ser lisa, áspera, rugosa, suave o dura.
Normalmente la piel es lisa y suave en los niños
pequeños; así como en la cara, el tronco, los muslos y la
cara interna de los brazos de los adultos, y es áspera en
aquellas porciones del cuerpo que están sometidas a roce
permanente o a la acción del sol. Las arrugas aparecen con
la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
el cuello.
• Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y
el tejido subcutáneo, por lo que el explorador
deberá tomar la piel y el tejido celular subcutáneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos índice
y pulgar de una mano, con el fin de formar un
pliegue o doblez. Luego soltará el doblez. Si el tur-
27
Exploración de la piel

gor es normal, el doblez formado será firme y desa¬ en enfermedades generales como la diabetes, la insuficien¬
parecerá una vez dejado libre, sin dejar ninguna cia renal y la ictericia obstructiva.
marca residual.

En algunos pacientes puede quedar la marca de los

dedos en el doblez, lo cual es señal de que existe un edema
blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en
cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a
permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es
muy importante averiguar si no existen otros signos de
deshidratación, mal nutrición o senilidad, antes de emitir un
juicio.

m Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel,

características éstas que pueden investigarse junto
con el turgor, el médico hará un pliegue similar al
hecho para explorar el turgor y movilizará la piel
sobre las estructuras que están por debajo de ella.

Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el

cual se reconoce en la medida en que se explora mayor
número de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad,
y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros.

El espesor de la piel es evaluado por la palpación
llana de los tegumentos,- además, la piel atrófica tiene
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estria-
ciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos
de fóvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en
los pacientes con esclerodermia.
La función estereoceptiva de la piel será tratada en
la exploración de la sensibilidad, al evaluar el sistema
nervioso.
RESULTADOS ANORMALES
A continuación se hará una breve descripción de
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
El dolor en las lesiones de la piel puede ser tere¬
brante como en el herpes o pulsátil como en el ántrax y los
furúnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experi¬
mentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpatía
talámica, el paciente también puede experimentar dolores
en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos vis¬
cerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia super¬
ficial.
Las sensaciones de quemadura, calor o frío, de
anestesia o de hipoestesia, están presentes en pacientes con
alteraciones circulatorias periféricas, o con lesiones de
nervios periféricos.

Alteraciones subjetivas
Entre los síntomas de la piel, los más frecuentes son:
el prurito, la sensación de calor o frío, el dolor y la sen¬
sación de quemadura.
El prurito es el más común de los síntomas, aunque
varía de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o loca¬
lizado, intenso o discreto, paroxístico o continuo. Está pre¬
sente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y
Alteraciones objetivas
La clasificación de estas alteraciones, que se hará a
continuación, se efectuará de acuerdo con la característica
del tegumento que esté alterada, por lo que se hablará de
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
Las modificaciones del color de la piel pueden
deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
depende el color del tegumento.

Las modificaciones de la melanina pueden ser circuns¬
critas o generalizadas, y darán como resultado una hipopig-
mentación o una hiperpigmentación. Si aumenta la cantidad
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia.
A veces la piel presenta una melanodermia difusa,
con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau¬
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompañarse
de pigmentación en las mucosas. Este tipo de coloración se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de
Addison y en otras condiciones.
Si la cantidad de pigmento melánico es muy baja o
no está presente, se trata de un paciente con acrodermia o
albinismo.
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color
de la piel están las máculas o manchas hiperpigmentadas o
bipopigmentadas (véase la sección referente a las lesiones
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las
pecas o esfélides, el cloasma, la mancha mongólica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocro-
matosis), corresponden a este tipo de lesión. La aplicación
frecuente de calor provoca una pigmentación reticular de la
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial
que corresponde a este tipo de lesión.
Entre las manchas hipocrómicas están la leucodermia y
el vitíligo (acromía en la que el pigmento melánico ha sido
desplazado a la periferia de la lesión), las cuales son de forma
y tamaño variables, y pueden ser transitorias o definitivas.
Ante la presencia de una piel pálida es necesario
pensar en vasoconstricción, en un engrosamiento del tegu¬
mento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y — e n ese
caso— se debe a una vasoconstricción periférica. Puede
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplásicos. Y
si la palidez es generalizada y se acompaña de coloración
violácea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
en un shock, o en lipotimias.
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la
piel adquiere una coloración violácea, cuya distribución varia¬
rá dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.
Exploración de la piel
Una piel fina que permita la transparencia de la red
capilar subyacente, adoptará un color rojo. Lo mismo suce¬
derá cuando haya una vasodilatación o cuando aumente la
cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecerá al
comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatación máxima, entonces se habla de un
eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y
se acompaña de sensación urente se dice que hay una
eritromelalgia.
Si se estimula la piel con una punta, y aparece un
eritema, se trata de un dermografismo, que no es más que
la exageración de un fenómeno vasomotor.
La excesiva ingestión de tomate, zanahoria, lechosa,
pimentón o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depósito del caroteno. Esta co¬
loración es mayor en las palmas de las manos, en las plan¬
tas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
El ácido pícrico y las grandes dosis de santonina también
pueden colorear la piel de amarillo.
La coloración amarilla de la piel y de las mucosas,
debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloración se
aprecia mejor a la luz del día y sobre el fondo blanco de la
esclerótica, y puede disimularse en las zonas donde exista
mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubi¬
cundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
tonos diferentes de amarillo.
Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si éste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si está ausente, se habla
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromo-
hidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
bromohidrosis.
Cuando la transpiración es rica en cristales de urea,
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
uridrosis.
La textura de la piel también puede alterarse y el
tegumento volverse áspero, seco, con prominencia de los
orificios foliculares llenos de sustancia córnea y con pelos
atrofíeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
(los callos son los más frecuentes), el espesor de la piel
aumenta por engrosamiento de la capa córnea.
29
Exploración de la piel
Una piel fría y pálida con un tinte cianótico hace
pensar en una obstrucción arterial,- y una piel caliente y roja,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatación
por cualquier otra causa.
Si en la evaluación del turgor, se observa la marca
del dedo o de los dedos exploradores durante algún tiem¬
po, hay que pensar que el paciente tiene un edema blan¬
do. La huella del dedo, en estos casos, se llama fóvea y su
profundidad variará de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante
algunos segundos. Esta situación se repite tanto en pa¬
cientes desnutridos como en pacientes deshidratados.
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumen¬
to del tejido conectivo, como se ve en pacientes con escle¬
rosis o con esclerodermia. Si la piel es atrófica, el espesor
del tegumento disminuye.
El pelo, por su parte, puede ser liso (lisótrico),
ondulado (quimatótrico), o crespo (ulótrico). A todas las
anomalías y enfermedades del pelo se les denomina tricosis.
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertri-
cosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es sólo una exage¬
ración de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anor¬
mal, y cuando adopta el aspecto y la distribución del vello
masculino, se habla de virilismo piloso.
A la pérdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o tran¬
sitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata.
Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y
si presenta cambios en su color, se trata de una alocro-
motriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen
desnutrición. Con cierta frecuencia es posible apreciar un
haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto
del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser
congénito o adquirido. El que se observa con más frecuen¬
cia es el que se sitúa en la región sacrococcígea.
El blanqueo del pelo o canicie es un fenómeno que
aparece con la edad, pero en el que influyen factores fami¬
liares y patológicos. Se acepta que se debe a la presencia
de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestañas blancas),
por su parte, se observa en los síndromes de albinismo par¬
cial y en los síndromes uveomeníngeos.
Las uñas pueden ser pálidas en los anémicos y de
color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
cuando se habla de que la uña es azulada o pálida, se está
haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por trans¬
parencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
En algunos pacientes puede verse una coloración blanca de
la uña propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
La forma de la uña, ligeramente convexa, puede exagerarse
y tomar el aspecto de uña en vidrio de reloj.
Si el centro de la uña se excava, se habla de una
coiloniquia o uña en cuchara. Cuando hay ausencia con-
génita de la uña, se habla de anoniquia, y si ésta es atrófi¬
ca, de microniquia. En la megaloniquia, la uña exagerada¬
mente grande puede originar malestar en el paciente. A la
uña encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogri-
fosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
escleroniquia.
La excesiva fragilidad de las uñas se denomina oni-
correxis, y puede ser expresión de una distrofia ungueal, de
una afección general o de hipotiroidismo. En algunas uñas,
se puede apreciar un surco transversal entre la uña vieja y la
uña nueva, el cual —si es profundo— se llama onicoqui-
xia. El punteado ungueal es característico de la psoriasis.
La onicofagia, presente en niños pequeños y en suje¬
tos ansiosos, es la costumbre de morderse las uñas. Algunas
micosis producen una helconixis, que es un proceso ulce¬
roso, destructivo de la uña, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
Las onicopatías, enfermedades de las uñas, son
múltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatología.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL
Al examinar la piel de un paciente, es necesario dis¬
tinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente,
antes de cualquier modificación de la piel (lesiones pri¬
marias), y aquellas lesiones que se añaden a las anteriores o
que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su
evolución (lesiones secundarias).
Las lesiones elementales primarias o secundarias de la
piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.
En toda lesión dermatológica es importante precisar
los siguientes aspectos: momento de la aparición, superfi¬
cie, localización, color, forma, tamaño, bordes, evolución,
tendencia a agruparse, y disposición regional.

De acuerdo con su aspecto morfológico, las lesiones
primarias se han clasificado en: máculas, pápulas, nodulos,
tumores, ronchas o habones, vesículas, ampollas o flictenas,
y pústulas.
Las lesiones secundarias, también de acuerdo a su
aspecto morfológico, se clasifican en: atrofias; escamas,- cos¬
tras; cicatrices; liquenificación; soluciones de continuidad,
las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y
ulceraciones (éstas, a su vez, se subclasifican en erosiones y
ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.
LESIONES PRIMARIAS
• Máculas (manchas): Se llama así a todo cambio de
coloración de la piel, sin modificación de sus
restantes condiciones.
Las máculas pueden ser:
• Vasculares (roséola, eritema).
• Hemorrágicas (petequias, víbices, equimosis).
• Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o es-
félides).
• Artificiales (tatuajes).
El tamaño, la forma, el contorno y el color de las
máculas es variado.
• Pápulas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
debidas a una exudación o proliferación de alguno
de los elementos constituyentes del dermo. Son só¬
lidas y de color variable. Su forma puede ser acumi¬
nada, redondeada, cónica, de superficie rugosa o
lisa. Su tamaño puede ser de milímetros o hasta de
un centímetro. Generalmente no dejan cicatriz al
desaparecer. Este tipo de lesión puede encontrarse
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma,
acné, etc.
• Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen
hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido
celular subcutáneo. La piel superficial puede des¬
lizarse sobre ellos. Su tamaño supera el centímetro.
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa.
n Tumores: Los tumores son neoformaciones sólidas de
la piel, circunscritas, y cuyo tamaño, forma, consis¬
tencia y color son variables. Los tumores tienden a
persistir y a crecer, sin una función fisiológica.
Exploración de la piel
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de
lesión corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
• Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones
edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que
suelen acompañarse de prurito. Su tamaño es variable.
Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A
veces forman placas o líneas. Están presentes en la
urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
• Vesículas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
contentivas de líquido, y que se sitúan en la epider¬
mis (intraepidérmicas), o por debajo de ella (sube-
pidérmicas). Su tamaño no sobrepasa los 5 milíme¬
tros. El contenido, generalmente claro, puede ser
hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguen
líneas.
Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades,
entre las que figuran la varicela, la viruela, el impétigo y las
foliculitis de etiologías diversas.
• Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de
contenido líquido y de mayor tamaño que las vesícu¬
las. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
después de roces o traumatismos, en pacientes con
pénfigo, etc.
• Pústulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de
contenido purulento. En otras palabras, son vesícu¬
las cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
pústulas aparecen en pacientes con acné, impétigo
contagioso, tina, etc.
LESIONES SECUNDARIAS
• Atrofias:
Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
la piel, la cual se pliega fácilmente por pérdida de su
elasticidad. La formación de queratina está disminui¬
da. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
la mala nutrición, de una enfermedad consuntiva o
de la vejez.
• Escamas:
Las escamas son pequeñas laminillas formadas por
células córneas. Se deben a un proceso normal de la
piel, pero que se acelera en determinadas circuns¬
tancias. Las escamas pueden ser furfuráceas (desca¬
mación fina), de grosor variable y despegarse en
grandes jirones.
31
Exploración de la piel

• Costras: • Excoriaciones:
Los restos de escamas, combinados con serosidades, Se trata de la pérdida de sustancia superficial,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su cuyo tamaño generalmente es pequeño, y que se
color es variable, y aparecen en una amplia gama de producen como consecuencia del rascado. Se les
enfermedades, tales como las dermatitis por contac¬ llama, también, rasguños, y aparecen en casos de
to, las quemaduras, el impétigo, etc. eccema, escabiosis, etc.

• Cicatrices: • Ulceraciones:
Están constituidas por el tejido fibroso que reem¬ Son las formaciones de úlceras, y se deben a una
plaza a la pérdida de sustancias que han llegado necrosis gradual del tejido. Según su profundi¬
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atróficas o dad, se denominan:
queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas
• Liquenificación: lesiones superficiales, en las que no hay lesión
Es el engrasamiento de la piel con acentuación del del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede Ulceraciones propiamente dichas: Estas son
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por lesiones más profundas, y siempre dejan cicatri¬
la acción de rascarse, o en piel expuesta a la luz ces. Las de evolución crónica se denominan
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de úlceras, y en ellas siempre hay que describir las
las costas. dimensiones, la forma, los bordes, la profundi¬
dad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
• Soluciones de continuidad: sensibilidad y el exudado.
La ruptura de las condiciones fisiológicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteración • Vegetaciones:
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos: Las vegetaciones corresponden a la proliferación
de las papilas dérmicas, que producen un levan¬
• Fisuras o grietas: tamiento, en forma de masas lobuladas, de la
Son heridas lineales de la piel que surgen por superficie cutánea.
alteraciones de su capacidad de extensión. Su
ubicación es variable (piel de los pulpejos de los • Esclerosis:
dedos, comisuras labiales, etc.). Si están dis¬ Esta surge, en la piel, al condensarse la epider¬
tribuidas radialmente en los límites de las mis. Como resultado de ello, el tegumento se
mucosas y la piel, se llaman ragadías. hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color céreo
o nacarado. Este tipo de lesión está presente en
la esclerodermia.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison. Godoy Editor, Caracas, 1995. pp: 1-8.
Principies of ¡nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New 4. Shelley, W: Dermatología. Interamericana. España, 1972.
York pp 294-298. 5. Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1 9 6 1 .
2. Rondón Lugo, J.: Temas dermatológicos. Editorial Refoiit, C.A. Venezuela, 1979. 6. Suros, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Editorial Salvat. España, 1975.
3. Rondón Lugo J.: Semiología en Demartología. Demartología. Rondón Lugo J. Reinaldo
 Examen Físico
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA CABEZA
Una vez que el médico toma los signos vitales, y de
acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el
examen físico con la exploración del resto de los órganos de
la economía, mediante la cual deben examinarse simultánea¬
mente los órganos de una región y hacerse comparaciones
entre áreas simétricas, para evitar cambios frecuentes de posi¬
ción del médico y del paciente. En el examen de una región
se aplican los métodos de exploración, siguiendo este orden:
inspección, palpación, percusión y auscultación.
Cada quien puede establecer su propio orden para
hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten),
que se continúe la exploración física con el examen de la
facies del paciente y luego con la exploración de la cabeza
(tamaño, forma, cráneo, etc.). Debido a la importancia de
los órganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el
cerebro, la mayoría de los órganos sensoriales, los orificios
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
exterior), el examen de esta región es de gran valor.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
La cabeza, constituida por el cráneo y la cara, puede
ser subdividida para su exploración en varias regiones
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, faríngea y pterigo-
maxilar). La exploración que se describirá a continuación
abarca las regiones del cráneo de manera conjunta, y las
regiones de la cara por separado.
Las técnicas aplicadas para explorar la cabeza com¬
prenden la inspección, la palpación, la percusión y la aus¬
cultación. De ellas, las más empleadas son las tres primeras,
a las que se añade la medición, aunque ésta casi no se
emplea en los adultos.
A través de la inspección, se obtiene el diámetro
vertical total de la cabeza, así como la forma y el aspecto
del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos
que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.
Examen de la Cabeza
Por medio de la palpación, se identifican mejor las
deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la
sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se
van a explorar.
La percusión, por su parte, ayuda a precisar los pun¬
tos dolorosos, mientras que la auscultación sólo propor¬
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,
debidos a fístulas arteriovenosas.
A través de la medición, se obtienen los diámetros
cefálicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los
niños, o cuando se desea hacer una somatometría.
REQUISITOS PARA REALIZAR LA
EXPLORACIÓN DE LA CABEZA
Para examinar cómodamente al paciente, debe
cumplirse con las siguientes condiciones:
• El observador deberá permanecer de pie, frente al
paciente, si éste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
izquierda, en el caso de que el paciente esté en cama.
• El observado, a su vez, podrá estar sentado en el
borde de la cama o de la mesa de exploración (en el
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man¬
tener por sí solos esta posición), o acostado sobre la
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le¬
vantada (en el caso de pacientes encamados).
• Aunque prácticamente no se requieren instrumentos
médicos de exploración para examinar la cabeza,
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos:
si se va a realizar la medición de los diámetros de la
cabeza, se requerirá de una cinta métrica,- si se va a
realizar la auscultación, se necesitará un estetoscopio,-
si se va a tomar una muestra de alguna lesión de la
piel, se requerirán los instrumentos adecuados
(depresores de madera, hisopos, etc.).
EXPLORACIÓN CLÍNICA
DE LA CABEZA
En esta sección solamente se describirá la técnica de
inspección para calcular el diámetro vertical total de la
33
Examen de la Cabeza
cabeza, el índice cefálico y la forma del cráneo, y la de pal¬
pación, para examinar el cuero cabelludo, para buscar pun¬
tos dolorosos, etc., ya que la exploración de las regiones
orbitarias, nasal, labial, bucofaríngea y auditiva, serán expli¬
cadas más adelante.
Para conocer el diámetro vertical total de la cabeza,
se tomará como guía el canon medio europeo, que consi¬
dera que ésta debe representar un octavo de la altura total
del individuo, y que se calcula "restando de la talla del indi¬
viduo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde
inferior de la mandíbula". Aunque en los niños la cabeza
parece agrandada en relación con el cuerpo, en la medida
en que el niño va creciendo esta relación se acerca a los va¬
lores de la tipología normal del adulto.
Si se relaciona el diámetro transversal ( T ) , con el
longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados
índices cefálicos:
Según el índice cefálico, los sujetos se clasifican en:
dolicocéfalos (cabeza alargada), si aquél alcanza entre 65
y 7 5,- mesocéfalos (cabeza de proporciones intermedias
entre la dolicocéfala y la braquicéfala), si el índice cefálico
está entre 75 y 7 9 , 9 ; y braquicéfalos (cabeza redondea¬
da), si el valor del índice es mayor de 8 1 .
Habitualmente, estos índices no son explorados en
los adultos de las salas de hospitalización, sino que son
empleados regularmente en estudios antropológicos y
genéticos.
La forma del cráneo se relaciona con factores
raciales, hereditarios, con la época de osificación de las
suturas de la base del cráneo, con la desaparición de la
fontanela, con traumatismos y con la aparición de masas.
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no
permite apreciar pequeñas deformidades craneales, así es
que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspección
debe complementarse con la palpación.
Para palpar el cráneo es aconsejable colocarse frente
al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas
manos, de manera simultánea y simétrica sobre el cuero
cabelludo del paciente. La exploración puede comenzar por
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen¬
te el resto del cráneo. La palpación, efectuada de esta ma¬
nera, puede advertir al médico, en caso de conseguir algún
abultamiento o alguna depresión. En ese punto del exa¬
men, se aprovechará, de una vez, para detectar, mediante
la palpación, los puntos dolorosos, la consistencia, el tama¬
ño de la zona alterada, etc.
Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en
aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habrá
que separar mechones de éste para apreciar el color, el
aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel.
La percusión inmediata o directa, utilizando el
extremo del dedo índice derecho en zonas en las que se
quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una
técnica adecuada y precisa.
La búsqueda de soplos en la superficie craneal, en la
región orbitaria, o en otras, solamente dará resultados en
casos patológicos, y —para ello— deben utilizarse la cam¬
pana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superfi¬
cies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.
ALGUNAS ANOMALÍAS CRANEALES
El desarrollo craneal no siempre es normal; en oca¬
siones, el médico recibe pacientes que presentan algunas
deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y
secundarias.
Las anomalías primarias a veces resultan del cierre
precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de
carácter heredado. Estas anomalías se subdividen en dos:
craneostenosis e hipertelorismo.
Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una
o más suturas antes del nacimiento o en la primera infancia,
y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encé¬
falo y el cráneo prematuramente suturado. Generalmente se
acompañan de anomalías neurológicas como hipertensión
endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las
craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turrice-
falia (cráneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia,
el cráneo reniforme, etc.
El hipertelorismo constituye el otro grupo de anor¬
malidades craneales y se debe a la oclusión precoz de la
sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la
distancia entre ambas órbitas.
Las anomalías secundarias se deben a anomalías del
cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m¡-
crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
procesos que alteran el equilibrio entre la producción del

líquido cefalorraquídeo y su resorción. Se acompaña de
retardo intelectual y de signos neurológicos.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali¬
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa¬
rrollo del encéfalo y el del cráneo. Estos pacientes pueden
tener anormalidades psíquicas y neurológicas.
En la anencefalia, el cerebro es atrófico y casi siem¬
pre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusión de
LECTURAS RECOMENDADAS
1 . COSSIO, R: Semiología médica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBÍN, A . : Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.
New York, 1964.
Examen de la Cabeza
los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
batracio. Viven solamente unas horas o unos días.
Existen otras anormalidades, que no son de la caja
craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
otras estructuras de la cabeza. Entre ellas están los meningo-
celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, además de
procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
3. SUROS, J.: Semiología médica y técnica exploratoria. Masón Salvat. Barcelona, 1 987.
35
Examen Físico
Dr. Rafael Muci-Mendoza
EXAMEN GENERAL DE LOS OJOS
"Si ustedes desean hacer de la nosología la razón de
su acreditación y de ser útiles a lo largo de sus vidas, per¬
mítanme aconsejarles no consentir en que su período de
formación transcurra sin dedicarle especial atención al estu¬
dio de las enfermedades del ojo. Allí ustedes verán casi
todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar
estructura del órgano, ustedes las observarán como a través
de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeños ma¬
ravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mór¬
bido, los cuales, sin la observación del ojo, pasarían total¬
mente desapercibidos".
La anterior es una recomendación del doctor Peter
Mayer Latham, clínico inglés, hecha a sus estudiantes de
medicina de pregrado... hace más de ciento cincuenta años.
LA EXPLORACIÓN SEMIÓTICA
DEL OJO Y SUS ANEXOS
La exploración del ojo y sus anexos forma parte
indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y
del hombre enfermo. Las razones de que esta exploración
sea tan importante son varias.
En primer lugar, la visión es el más importante de los
cinco sentidos, por lo cual la temprana identificación y
tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su
función, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del com¬
promiso adquirido por el médico general con los integrantes
de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero.
En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y,
por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sin¬
número de enfermedades locales y sistémicas, y —a dife¬
rencia de otros órganos— el ojo permite la visión de dichas
enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo
así,- de allí, el gran monto de información diagnóstica que
puede proporcionar al ojo educado.
En tercer lugar, porque no cabe duda de que el
hombre es un ser visual. En él, el papel dominante del sen¬
tido de la vista podría hasta expresarse en forma matemáti¬
ca. ¡La cuantificación anatómica de esta verdad es siempre
impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que
Examen general de los Ojos
llevan información desde y hacia el cerebro, se encuentran
en los nervios ópticos: ¡una suma de 2,4 millones de
axones! Si se compara el número de axones contenidos en
un nervio óptico —aproximadamente 1,2 millones— con
el número de neuronas existentes en la porción coclear del
nervio acústico (aproximadamente 3 1 . 0 0 0 ) , se apreciará
una insólita relación de 4 0 : 1 entre las neuronas aferentes
de ambos aparatos. Pero lo más interesante es que el disco
óptico (la porción más periférica del nervio óptico), y la
capa de fibras ópticas de la retina, constituyen la proyec¬
ción al exterior del sistema nervioso central accesible a la
inspección directa, lugar éste en el que pueden objetivarse
cambios de gran valor clínico, como el edema de la papila
o la atrofia óptica. Por otra parte, el largo trayecto de la vía
óptica, que "atraviesa" el cerebro en dirección dorsoventral
para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con
los lóbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que
de existir condiciones patológicas en esas regiones anatómi¬
cas, se modificará el campo visual selectivamente y en forma
diagnóstica. De la misma manera, las vías simpática y
parasimpática pueden ser interferidas en algún momento de
su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo carac¬
terísticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se
queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce
pares craneales, originados todos menos uno en el tallo
cerebral, se evalúan en parte o por completo mediante un
examen ocular: II, III, IV, V, V I , V i l y VIII. La peculiar vas¬
cularización del ojo, dependiente del sistema de la arteria
carótida interna, permite que explorando aquél, se pueda
obtener información indirecta de lo que pasa en dicha arte¬
ria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfer¬
medades sistémicas pueden apreciarse mediante la inspec¬
ción oftalmoscópica de la retina (hipertensión arterial, arte-
riosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acom¬
pañadas de elevación de la velocidad de sedimentación
globular). En su momento, ciertas enfermedades metabóli-
cas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo ge¬
neral, son lo suficientemente típicas como para ser diagnós¬
ticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia reti-
nalis, etc.
El examen del sentido de la vista se acrecenta en
importancia a medida que el estudioso va refinando su
capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,

pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la
observación cuidadosa, paciente y perseverante del estudio
diario y metódico, y del tiempo invertido en su cultivo.
La importancia de la exploración del ojo fue señala¬
da hace muchos años por uno de los más notables médicos
internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8 4 9 -
1 9 1 9 ) , cuando era profesor de medicina de la
Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien
insistió en que cada uno de sus estudiantes, como parte del
examen físico rutinario de cada paciente, practicara un exa¬
men oftalmoscópico. Mas no contento con ello, convenció
a los médicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad
de practicar un examen ocular sistemático a cada paciente
"médico". Posteriormente, sus enseñanzas y prédicas
ejercieron —y aún siguen ejerciendo— una enorme influen¬
cia en sucesivas generaciones de médicos estadounidenses y
de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende,
si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones,
en el ser humano.
EXAMEN RUTINARIO DEL OJO
Como en otras áreas del examen general, la eva¬
luación del ojo y sus anexos, deberá consistir de una cuida¬
dosa investigación y de la recopilación escrita de la historia
ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), así
como del examen clínico y de exploraciones especiales
esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnóstico
de la situación: considerando el grupo de edad en el que
se ubica el paciente, ¿considera usted que sus ojos están
sanos?; de no creerlo así, ¿se trata de una enfermedad
local, sin significación en lo general?, o — p o r el con¬
trario— ¿forma parte de un cuadro más complejo, conec¬
tado con una enfermedad general? ¿Tiene la significación
de un "síntoma o signo-señal"*? La suficiencia y la exacti¬
tud de la anamnesis serán las bases para establecer un buen
diagnóstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clínico.
Si un signo clínico evoca de inmediato un diagnóstico, o
domina en importancia a otros que concurren simultáneamente en un
paciente dado, y atrae la atención hacia un determinado aparato,
órgano o sistema, se le llama "signo-señal" o "signo rector".
ANAMNESIS
La anamnesis incluye la búsqueda de información
sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y perso¬
nales del paciente.
HISTORIA FAMILIAR
Siempre debe investigarse la presencia de enfer¬
medades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis¬
Examen general de los Ojos
mo, vicios de refracción, degeneración macular, cataratas,
ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de
la retina y defectos congénitos de cualquier tipo.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto
a irritación ocular crónica, a fatiga visual o a problemas más
serios, como inserción de cuerpos extraños metálicos (en el
caso de los mecánicos, los torneros, etc.), lesión retiniana
por energía radiante (en el de soldadores sin protección),
intoxicación mercurial y daño al cristalino (en el caso de
odontólogos y manufactureros de pintura, aparatos eléctri¬
cos o lámparas de mercurio —rayos ultravioleta).
Igualmente, ciertas manipulaciones terapéuticas pueden
exponer al ojo a sufrir algún daño. Tales son los casos de la
energía radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida ma¬
yormente por la córnea, y del uso terapéutico de la
radiación beta y roentgen, capaces de producir cataratas,
entre otras afecciones.
ANAMNESIS REMOTA
Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas
visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el
médico debe tratar de fijar una adecuada cronología.
Además, debe investigar sobre antecedentes venéreos, epi¬
demiológicos, etc., los cuales tendrán que ser discutidos
con el paciente durante el interrogatorio general. También
es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el
fondo del ojo, dolor, secreción o enrojecimiento); inter¬
venciones quirúrgicas (tomando en cuenta que en ciertos
medios no es poco frecuente que el paciente desconozca,
por falta de información adecuada, el tipo de intervención
y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos — d e
montura o de contacto,- mejor visión por alguno de los dos
ojos, etc. Así mismo, debe preguntarse sobre la ingestión
de drogas o medicamentos que puedan tener alguna acción
nociva sobre el ojo, entre los cuales están: los corticos-
teroides sistémicos o locales (cataratas, glaucomas); los
anestésicos locales contenidos en "colirios refrescantes"
(Colirio Physia ®, Zincol ®, Orbasol ®, Colinor ®,
Colircusi Diol ®, etc.), que pueden ocasionar daño cróni¬
co al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que
pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por
hipertensión endocraneana idiopática); el etambutol (que
puede originar neuropatía óptica); los opiáceos (posibles
causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear
depósitos corneales y retinopatía); las fenotiacinas (que
pueden provocar cataratas y retinopatía); los anticolinérgi-
cós (causantes de dilatación pupilar); los anticonvulsivos
(productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que
puede causar hipertensión endocraneana ¡diopática), etc.
Examen general de los Ojos
En algunas circunstancias, el síntoma ocular es lo sufi¬
cientemente importante como para dominar la historia clíni¬
ca, transformándose en la queja principal o motivo de la
consulta. De ellas, las más importantes son: disminución de
la visión, dolor, visión de manchas o luces, visión doble y
"ojo rojo".
1. Disminución de la visión
Las causas más frecuentes de disminución de la visión
son los vicios de refracción no corregidos o progresivos.
La ausencia de un defecto de refracción se denomi¬
na emetropía. Se trata de ojos en los que los rayos parale¬
los procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la
retina. Los cuatro errores de refracción o ametropías más
comunes son: hipermetropía o hiperopía, miopía, astigma¬
tismo y presbiopía o presbicia (véase la figura 6 . 1 . ) .
Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden
manifestarse como astenopía.
Fig. 6.1. O¡o emétrope y ojo amétrope.
H: Ojo hipermétrope. E: Ojo emétrope. M: Ojo miope. En
un ojo emétrope en estado de reposo, los rayos lumi¬
nosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E);
en el ojo hipermétrope se enfocan por detrás del plano de
la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del
plano de la retina |M).
Hipermetropía: Este defecto hace que el sujeto vea
mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la dis¬
tancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito con¬
vergen en un plano posterior al de la retina, porque el
diámetro anteroposterior del ojo es más corto que lo nor¬
mal (son ojos pequeños). Para corregir esta condición, se
emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos —
al ser mirados a través de ellos— se ven aumentados de
tamaño. En la oftalmoscopia directa, el disco óptico puede
lucir borroso y pequeño en diámetro, lo que exigirá lentes
de poder dióptrico positivo ( + ) para lograr un buen
enfoque.
Miopía: En este caso, la persona tiene buena visión
de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a
menudo, frunce los párpados para eliminar, en cierta medi¬
da, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, así, mejo¬
rar su visión. Los rayos luminosos procedentes del infinito
se enfocan, en estos ojos de diámetro anteroposterior
alargado, por delante del plano de la retina. La condición
se corrige con lentes cóncavas negativas, lo que hace que
los ojos —mirados a través de sus lentes— se aprecian
pequeños, tanto más, cuanto mayor sea el vicio de refrac¬
ción. Con la oftalmoscopia directa, el disco óptico se ve de
mayor tamaño, y se necesitan lentes negativas (-) para
lograr un enfoque correcto de estas retinas.
Astigmatismo: Esta es una condición en la cual los
rayos que entran al ojo no son refractados de manera uni¬
forme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a
una curvatura irregular de la córnea. Con la oftalmoscopia
directa, el vicio dificulta un enfoque nítido, especialmente
cuando es de importancia. En estos casos, el disco óptico
suele apreciarse de forma ovalada, con su diámetro mayor
vertical.
Presbiopía (presbicia): Es una alteración fisiológica
que afecta — e n general—a todos los ojos de sujetos ma¬
yores de 40 años. Se manifiesta como una disminución de
la capacidad de acomodación, de tal modo que cuando
tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan
hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un
momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus bra¬
zos ya son demasiado cortos". La acomodación es función
del músculo ciliar, que —al contraerse— incrementa la
convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodación
va disminuyendo desde 1 4 dioptrías (D) a la edad de 1 0
años, hasta 2 dioptrías a la edad de 50 años. Por ello, es
común ver cómo el niño se siente cómodo leyendo literal¬
mente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos
de edades mayores. Debido a que se requiere de una adi¬
ción de + 2 , 5 D para cambiar el enfoque de la distancia a
la cercanía, la mayoría de esos pacientes necesitan lentes
convexas esféricas para actividades que impliquen visión
cercana (coser, leer, etc.).
Ahora bien, la disminución de la visión no siempre
se debe a un vicio de refracción, por lo que el médico debe
investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de
fijar una cronología exacta o aproximada del inicio del pro¬
blema, y precisar si el déficit es monocular o binocular,
simultáneo o sucesivo, gradual o brusco.
La' pérdida visual gradual puede tener su origen en
la progresión de un vicio de refracción (miopía, etc.), en la

aparición de cataratas, o ser la expresión de una retinopatía
o de un proceso compresivo tumoral o de infiltración en las
vías ópticas prequiasmáticas. No pocas veces el paciente se
entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo
sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por
irritación banal), dándole el significado de aparición brus¬
ca. Para los efectos prácticos, debe considerársele como
una pérdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese
momento con el campo visual contralateral.
La pérdida visual puede ser brusca, con duración de
minutos y restitución posterior integral de la visión. En tales
casos puede ser total, o estar limitada a una porción del
campo visual (campo nasal o temporal, monocular o bino¬
cular, total, superior o inferior,- pérdida de la mitad superior
o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las
causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de
alguna de sus ramas (en este caso, la pérdida visual es
conocida como amaurosis fugax y se le considera como una
forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el terri¬
torio de la arteria carótida interna del mismo lado).
Esta pérdida brusca de la visión puede estar asocia¬
da a cambios de posición del cuerpo o de la cabeza ("vi¬
sión oscura" de la hipotensión sistémica u ortostática,-
oscurecimientos o "ambliopías transitorias" del papiledema).
Puede, además, estar relacionada con intensa cefalea,
acompañada de escotoma centelleante que le precede
(jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones
vasculares intracraneales occipitales). Es más acentuada en
presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsu-
lares posteriores, por la miosis resultante), o durante la
noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinia-
nas en general, degeneración de conos —congénita o
adquirida). La pérdida visual puede también ser brusca,
pero con una duración superior a los treinta minutos, en
casos de: obstrucción de la arteria central de la retina,
hemorragia retiniana o vitrea, obstrucción de la vena central
de la retina, infarto del nervio óptico, etc.
El médico debe investigar si el defecto visual se
acompaña de distorsión de la forma de los sujetos (meta-
morfopsia), de su tamaño (micropsia o macropsia), que casi
siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo
o a desprendimiento de la retina, y —excepcionalmente—
a problemas neurológicos centrales. De particular importan¬
cia, son los defectos en la percepción del color, como
ocurre en casos de lesión del nervio óptico (discromatop-
sia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amari¬
llo), o en ciertos problemas sistémicos (xantopsia o visión
Examen general de los Ojos
amarilla: cirrosis hepática, ictericia, intoxicación por digital).
Los defectos hemianópticos homónimos del campo visual,
por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo
de visión, son usualmente referidos por el paciente como un
defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo,
"veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia
homónima derecha).
2. Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una
cefalea a una supuesta disfunción visual, especialmente
cuando el dolor se propaga hacia la frente, la región super¬
ciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitual-
mente no obedece a una condición ocular, a veces la hiper-
metropía y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de
convergencia, mientras que la miopía lo hace por insuficien¬
cia de la convergencia.
La fatiga ocular (astenopía), puede manifestarse
como dolor sordo o malestar en las cuencas, después de
una sesión de lectura prolongada, o de trabajo visual fino
con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sen¬
sación de presión sobre los ojos,- o como si éstos estuviesen
siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito,
y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance
muscular (insuficiencia de la convergencia).
La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz,
puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestión
de ciertas drogas (cloroquina: Aralén ®, o acetazolamida:
Diamox ® ) . Puede hacerse dolorosa en casos de inflama¬
ciones oculares como la iritis o la iridociclitis.
El dolor agudo, localizado y agravado con los
movimientos del ojo, puede ser la indicación de que hay un
cuerpo extraño o una abrasión corneal. Por su parte, las ble¬
faritis crónicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensación
de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular.
Las neuritis ópticas pueden exhibir, hasta en un 50
por ciento de los casos, un dolor más sordo y más locali¬
zado, que se exacerba con la movilización del globo ocu¬
lar. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de
la presión intraocular, como ocurre en el glaucoma conges¬
tivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusita¬
da, irradiándose hacia el cráneo y acompañándose de
náuseas y vómitos, y a veces hasta confundiéndose con
patología intracerebral o abdominal aguda.
* Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debi¬
da a remoción quirúrgica de una catarata, aunque puede ser congénita
o debida a traumatismo.
Examen general de los Ojos

3. Visión de "manchas", luces o halos coloreados 4. Visión doble (diplopía)

En algunos sujetos normales, o con enfermedad local Si el paciente se queja de visión doble, debe obte¬
del ojo o del nervio óptico, pueden presentarse alucina¬ nerse la información adecuada, ya que puede ser la expre¬
ciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz, sión inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe
manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos señalarse la fecha de aparición, si es monocular o binocular,
pueden percibir su propia circulación retiniana cuando miran si es permanente o intermitente, si se acentúa en alguna hora
atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul. particular del día (al levantarse o al atardecer), si se pre¬
Ven puntos luminosos que se mueven en líneas o en arcos, senta al mirar a la distancia o a la cercanía, en qué posi¬
y que rápidamente desaparecen. Estas imágenes, se supone, ciones de la mirada se exagera, y si las imágenes se separan
representan glóbulos blancos en su travesía por los más en un plano horizontal o vertical.
pequeños capilares retiñíanos (fenómeno de Scheerer). En
otras personas, también normales y cercanas a los cuarenta • Diplopía monocular o binocular. La primera casi
años, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo siempre tiene una causa ocular local como expli¬
("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es pro¬
cación. Ocurre en casos de astigmatismo elevado,
yectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movi¬
opacidades del cristalino subcapsulares posteriores,
mientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retiñíanos en
iridectomía*, sublujación del cristalino, desprendi¬
el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el pa¬
miento de la retina, afaquia monocular, simulación o
ciente puede ver "acúmulos" de ellos. Esto índica que la
histeria. Es excepcional que su causa sea neurológica
aparición brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una
(poliopía o poliopsia de origen cerebral: descom¬
indicación para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia
posición de la imagen en dos o varias similares).
del paciente a un oftalmólogo, especialmente si se trata de
un miope alto (miopía mayor de 5 D ) . La tracción del vitreo
La diplopía binocular puede ser miopática (miositis
sobre la retina puede originar sensaciones luminosas lla¬
inflamatoria ¡diopática, infiltración de colágeno y
madas fosfenos, de los cuales el más típico y conocido es
mucopolisacáridos en la miopatía metabólica —tiroidea—,
el "relámpago de Moore", que es visto fugazmente en el
miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento mus¬
campo temporal y en dirección vertical, pudiendo ocurrir en
cular en una fractura de la órbita, etc.), o paralítica (paráli¬
uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa ilumi¬
sis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto).
nación. De una manera similar, la tracción de la retina en el
polo posterior produce fosfenos con los movimientos brus¬
• Permanente o intermitente. Lo último puede o no
cos del ojo, en forma de líneas arciformes que, simulando
asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acen¬
estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal.
tuándose cuando se sostiene la mirada en alguna
dirección, o con el correr del día, en dependencia
La combinación de luces brillantes o de colores, en
con la aparición de fatiga muscular.
continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (círcu¬
los, figuras geométricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales
a Si la diplopía aparece cuando se mira de cerca y al
pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una
ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se
mitad del mismo (patrón hemianóptico), aunado a la pre¬
bajan escaleras), puede sugerir una paresia o paráli¬
sencia de un área excéntrica de visión borrosa o ausente,
sis del cuarto nervio craneal o patético; si ocurre ini-
que aumenta de tamaño progresivamente (escotoma), es
cialmente al mirar a la distancia y es horizontal,
clásicamente conocido como escotoma centelleante.
puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal
Constituye el aura visual de la migraña oftálmica, que evolu¬
(como suele ocurrir en casos de hipertensión
ciona y desaparece en un período que oscila entre 1 5 y 30
endocraneana de cualquier etiología); y si la
minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulsátil de
diplopía se exagera en ciertas posiciones de la mira¬
distribución hemicraneal. Tiene su origen en fenómenos va-
da (en el campo de acción del músculo parético),
soespásticos reversibles a nivel de los lóbulos occipitales.
puede sospecharse, que otros músculos están afecta¬
dos.
Por último, la percepción de halos coloreados o
"arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede
Iridectomía: La extirpación de una parte del iris. Es llamada
tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difrac¬
"periférica" cuando sólo la periferia del iris es extirpada, y "en sector",
tan la luz por acción de las fibras radiales del cristalino; en
cuando el iris es escindido desde el esfínter hasta la periferia.
el edema corneal que acompaña al glaucoma,- en un proce¬
so de queratitis por exposición, etc.

• Si las imágenes se separan verticalmente, la diplopía
sugiere mal funcionamiento de músculos depresores o
elevadores; por el contrario, la separación horizontal
señala músculos aductores o músculos abductores.
• El inicio agudo de la diplopía es signo de ciertas
patologías (aneurismas intracraneales —habitual-
mente acompañado de cefalea—, isquemia, o infla¬
mación) a diferencia de las que producen una
diplopía de inicio progresivo o de curso crónico
(compresión o infiltración de nervios motores ocu¬
lares o enfermedad de músculos extraoculares).
KJ\o rojo
El motivo de la consulta puede ser tan sólo enroje¬
cimiento ocular. Cualquier médico general debe estar en
condiciones de hacer una diferenciación entre las cuatro
causas más importantes de origen de ese enrojecimiento,
que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alérgi¬
cas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e
Cuadro 6.1. Diagnóstico Diferencial del Ojo Rojo.
Fuentes: LEITMAN MW, GARTNER S, HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. Oradell, NJ. 1975.
VAUGHAN D, ASBURYT. General Ophthalmology. 8th. Edition. Lange Medical Publisher. Los Altos, C.A. 1977.
Examen general de los Ojos
infección o abrasión corneal. El pronóstico visual podría ser
grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una
conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnóstico,
dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En
el cuadro 6.1 se señalan las bases que permiten hacer esta
distinción.
EXAMEN OCULAR RUTINARIO
Este examen debe ser del dominio del médico ge¬
neral, quien está obligado a practicarlo a todo paciente
como parte del examen clínico sistemático.
1. Instrumental necesario
• Linterna de bolsillo de luz brillante.
• Regla de bolsillo graduada en milímetros.
• Aplicadores.
• Cartilla de agudeza visual.
• Oftalmoscopio directo.
• Tonómetro de Schiótz.
• Colirio midriático (Mydriacyl 1%).
41
Examen general de los Ojos
• Láminas de Ishihara para explorar la visión de
colores o, en su defecto, fichas de colores, o
las tapas rojas de colirios midriáticos.
En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos
aquí mencionados.
Fig. 6.2. Instrumental necesario para un examen ocular.
2. Examen externo del ojo
• Examen de la conjuntiva
Es la membrana mucosa transparente que se extiende
desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*,
envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado
y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos
porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porción
interna o posterior de los párpados superior e inferior, y la
conjuntiva bulbar, que cubre la superficie más anterior o
externa del globo ocular, extendiéndose hasta el limbo y
excluyendo la córnea. Al pliegue que las une se le llama
fondo de saco conjuntival o fórnix.
El aspecto de la conjuntiva varía considerablemente
dependiendo de la edad, por lo que sus características
peculiares en cuanto a color, vascularización o laxitud, com¬
patibles con su normalidad, deben aprenderse a través de
repetidas observaciones.
Examen externo
Para la inspección de la conjuntiva bulbar basta con
Limbo esclero-corneal: Zona de transición, de 1 ó 2 mm
de amplitud, donde la córnea se une a la esclerótica, y donde la con¬
juntiva bulbar se adhiere al ojo.
retraer alternativamente el párpado, superior e inferior, al
tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los
Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el
médico aprenda cómo evertir el párpado superior. En su
porción interna, puede haber cuerpos extraños, petequias
(endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el médico
debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie
frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el párpado
izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema
nacía arriba, sobre el párpado inferior y en su margen, mien¬
tras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento,
debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo
que el párpado superior y sus pestañas descansarán sobre
el dedo del médico, d) Ahora tomará las pestañas entre sus
dedos índice y pulgar, y traerá el párpado suavemente hacia
abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un
aplicador o un bolígrafo encima del borde superior del
tarso* ejerciendo una ligera presión hacia abajo, f) Con el
paciente aún mirando hacia abajo, el médico rotará el pár¬
pado alrededor del aplicador y en dirección vertical, g)
Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe
sostener el párpado, fijando las pestañas con su dedo pul¬
gar contra el reborde orbitario (véase la figura 6 . 3 ) .
En la observación de la conjuntiva pueden notarse
varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis
o concreciones, pinguéculas, pterigión, equimosis o hemo¬
rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema con¬
juntival), xeroftalmía o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu¬
sive, quistes y tumores congénitos.
• Enrojecimiento o hiperemia:
Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades
virales sistémicas, irritación por la presencia de un cuerpo
extraño), y recurrente o crónica (irritación crónica por con¬
taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infección
o alergia). La inflamación de la conjuntiva puede expresarse
de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al
igual que el ardor, el prurito y la secreción, serán de inten¬
sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las
produzca (véase el cuadro 6 . 1 ) .
• Palidez:
Clásicamente, la presencia de la palidez se ha con¬
siderado como expresión clínica de anemia, al igual que la
palidez de las mucosas oral y faríngea, de los labios y de
los lóbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que
la palidez del lecho ungueal es un signo más fidedigno; y
Tarso: Lámina de tejido fibroso, denso y elástico, que le pro¬
porciona a los párpados superior e inferior, rigidez y forma.

Fig 6.3. Procedimiento para la eversión del párpado superior.
aún mejor, las líneas de la palma de la mano, las cuales sólo
pierden su coloración rosada característica, cuando la ane¬
mia es grave (concentración de hemoglobina menor de 7
gramos % ) .
• Litiasis o concreciones:
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en
las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son real¬
mente calcificaciones; más bien se deben a la acumulación
de células epiteliales y moco, condensados en depresiones
de la membrana, llamadas glándulas de Henle. Pueden ser
lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la
córnea, produciendo sensación de cuerpo extraño o de
dolor. La lente de + 4 0 D del oftalmoscopio permite
definirlas claramente.
• Pinguéculas:
Se observan particularmente en personas de edad
avanzada, en forma de un parche triangular, en los límites
de la abertura palpebral, y con su vértice mirando hacia
afuera. Afecta más a menudo el lado nasal, y posterior¬
mente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis:
grasa), en realidad se trata de infiltración hialina y degene¬
ración elastótica del tejido submucoso conjuntival. Se pre¬
sentan en personas que están permanentemente expuestas a
la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no
requieren de tratamiento alguno.
• Pterigión:
Es un tejido proliferativo de granulación, muy vascu-
larizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjun-
tivaíes y progresa hacia la córnea, a la cual invade, cubre y
Examen general de los Ojos
destruye. Se le observa como un pliegue triangular de teji¬
do, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede ha¬
cerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuen¬
temente sigue el desarrollo de una pinguécula. Cuando es
aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se
ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general,
es asintomático, pero cuando progresa y crece hacia el área
pupilar, puede interferir con la visión. En tal caso, debe ser
extirpado quirúrgicamente.
• Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Aunque de dramático efecto para el paciente, quien
—alarmado— busca atención médica de inmediato, por lo
común es una condición trivial y —como regla— carece de
significación clínica. Estas hemorragias son el resultado de la
ruptura de pequeños vasos conjuntivales como consecuen¬
cia de algún trauma menor que, a menudo, es ignorado por
el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espon¬
tánea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relación con la
hipertensión arterial, lo cierto es que no se ha demostrado
ligazón alguna entre ambas. Cuando son de gran tamaño,
casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (le¬
vantamiento de objetos pesados, vómitos, convulsiones y
hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de
Valsalva, y elevación de la presión hidrostática intravenosa,
llevando a la ruptura de pequeños vasos. Con mucha menor
frecuencia, acompaña a hemopatías (púrpura tromboci-
topénica, leucemias, etc.).
• Petequias:
Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o
m
inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis
enrlnrarrlit
43
Examen general de los Ojos
infecciosa, cirugía cardíaca, embolismo graso, septicemia,
etc. Son de efímera duración y a veces se les distingue un
centro blanco.
• Quemosis (edema conjuntival):
En ocasiones, la exudación de líquidos provenientes
de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es
retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un
aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los
fondos de saco y en otras áreas donde la conjuntiva tiene
escasa adhesión. En sus formas incipientes, la quemosis
puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con
el dedo índice, el borde libre del párpado inferior por
sobre la conjuntiva bulbar, notando la formación de un
pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En
casos severos, se produce prácticamente una "herniación"
del tejido conjuntival fuera del ojo y la formación de un
cojinete circular, con límite en el limbo esclero-corneal. La
quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las
cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis
orbitaria, picaduras de insectos, inflamación de las estruc¬
turas accesorias del ojo —glándulas lagrimales, periostio de
la órbita, etc.), la hiperhidratación iatrogénica, la obstruc¬
ción del drenaje venoso de la órbita (fístulas carótido-ca-
vernosas, miopatía "tiroidea", miositis inespecíficas, etc.), o
en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema
angioneurótico, las anemias, los estados edematosos severos
(anasarca), y la glomerulonefritis crónica.
Xeroftalmía o xerosis conjuntival:
Consiste en la sequedad y pérdida del brillo o lus¬
tre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales
(tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por
exposición de la conjuntiva al ambiente, sin protección
(proptosis significativa), o debido a situaciones patológicas
de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En
este último caso se identifican las llamadas "manchas de
Bitot" o pequeños parches triangulares de color blanco, ubi¬
cados a los lados interno y externo de la córnea, y cubier¬
tos por un material (que recuerda al jabón desecado) que
no se humedece con las lágrimas. Más que todo se obser¬
va en áreas geográficas con grandes privaciones culturales y
alimenticias.
• Ictericia:
La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idóneos
para la investigación de la ictericia. Debe recordarse que
para su identificación es requisito indispensable el empleo
de una iluminación adecuada (luz artificial blanca o, preferi¬
blemente, luz ambiental. La omisión de este requisito, a
menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los
sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig¬
mentación ocre de la conjuntiva bulbar en el área compren¬
dida entre el borde libre de los párpados. Basta con elevar
el párpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para
determinar si la coloración ictérica está o no presente. En
pacientes con ictericia severa, de algún tiempo de evolu¬
ción, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclerótica.
Es por ello que —como regla— la coloración amarilla per¬
siste por algún tiempo, aun después de que se haya elimi¬
nado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras
de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensi¬
dad de la coloración no debe ser tomada como índice de
la cifra de bilirrubina sérica. La pseudoictericia, producida
por la ingestión abundante y prolongada de alimentos ricos
en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,
tomates, papaya, etc.), de ácido pícrico, fluoresceína o
acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las
palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pig-
menta la conjuntiva/esclerótica.
• La conjuntiva
También puede ser afectada por quistes (linfangiec-
tasias, cisticercos, quistes de retención lagrimal, etc.) y por
tumores congénitos (dermoides, dermolipomas) o adquiri¬
dos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmen¬
tados —nevus y melanoma maligno).
"Oftalmoangioscopia" conjuntival
Un aspecto clínicamente productivo del examen físi¬
co de todo paciente, es la inspección de la conjuntiva bul-
bar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz
anaeritra y la lente de + 4 0 D (Muci-Mendoza/Guzmán
Blanco, 1 9 7 7 * ) .
Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la
inspección oftalmoscópica, un aspecto homogéneo, porque
los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los
otros, gracias a sus cargas eléctricas negativas, que les
inducen a repelerse entre sí. En situación de enfermedad, y
como respuesta inespecífica ante variadas noxas que modi¬
fican las proteínas plasmáticas, la sangre tiende a aglutinarse
en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma,
puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo
sanguíneo, que va desde la corriente finamente "granular" o
ligeramente "agregada", hasta la formación de gruesos grumos
de eritrocitos "empacados", que hacen más lento el libre flujo
de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.
Muci-Mendoza, R.,p Guzmán Blanco, M.: Agregación glo¬
bular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfer¬
medades sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandez de Venezuela.
Caracas, 1 9 7 8 .
 Examen general de los Ojos

• Método para la inspección conjuntival Grado "3" (segmentación ó 3 / 3 ) :

La conjuntiva es iluminada directamente con el oftal-
moscopio de luz halógena, en el cual se interponen la lente
de + 4 0 D y el filtro de luz anaeritra (luz verde). De esta
forma, se realiza una observación magnificada a 10 aumen¬
tos ( 1 0 X ) , donde los vasos conjuntivales se apreciarán de
color vino tinto, en contraste con el fondo verde pálido de
la esclerótica (véase la figura 6 . 4 ) .
A partir de ese momento, el médico invita al
paciente a mirar hacia un lado, hacia su nariz o hacia abajo.
Con el dedo pulgar de la mano que no está asiendo el
oftalmoscopio, se eleva el párpado superior o se retrae el
inferior, para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti¬
vales externos, superior o inferior. Como se está emplean¬
do una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza
hasta que logre enfocar los vasos. La inspección debe ha¬
cerse en la extrema periferia, para así obviar las venas acuo¬
sas, que salen en las cercanías del limbo, y cuya corriente
es habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar
más de 1 5 ó 20 segundos, lo que — e n el sujeto adiestra¬
d o — es suficiente. La exposición de la conjuntiva al am¬
biente por un tiempo mayor, puede, de por sí, modificar el
aspecto de la corriente.
La columna sanguínea se ha fragmentado, mostrando
áreas alternadas de eritrocitos empacados en grumos, que
se movilizan muy lentamente, y áreas de plasma claro que
las separan. En su conjunto, esta sucesión de áreas claras y
oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En
nuestra experiencia, los pacientes con "trenes" conjuntivales
exhiben cifras de sedimentación globular iguales o muy
superiores a 60 mm/h (véase la figura 6 . 6 ) .
En ocasiones, no es fácil adjudicarle una gradación
exacta a los cambios observados. En tales casos, puede
emplearse una asociación de grados, como por ejemplo: 0-
1 , 1-2 ó 2 - 3 .
Antes de darle significación a los hallazgos encon¬
trados, debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En
los minutos o en la hora precedentes a la exploración, el
paciente no debe haber sido sometido a la acción de fár¬
macos modificadores del flujo sanguíneo (vasconstrictores
del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar)
o potencialmente irritantes (anestésicos de superficie, pilo-

A continuación se reseñan los cambios que pueden

observarse, cuantificados en cuatro grados, los cuales
señalan una creciente anormalidad en el aspecto de la
columna (véase la figura 6 . 5 ) .

Grado "0" (normal ó 0 / 3 ) :

Vasos de aspecto homogéneo y corriente continua.

Grado " 1 " (agregación mínima ó 1/3):

No visible en primera instancia, y sólo apreciable
después de algunos segundos de atenta observación. Dada
la poca magnificación empleada, puede ser necesario en
estos casos incipientes, permanecer inmóvil e, inclusive,
detener la respiración por algunos segundos, para observar¬
la. En esta situación, la corriente se muestra muy poco agre¬
gada, de velocidad lentificada, y los límites del vaso fina¬
mente dentados. No tiene mayor significación clínica de
anormalidad.
Fig. 6.4. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar
(+40D)*. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro,
Grado "2" (agregación manifiesta ó 2 / 3 ) : al tiempo que se retrae el párpado inferior, con lo cual
queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal
La corriente, ahora claramente agregada, se observa inferior, b) La paciente mira a su nariz y el párpado supe¬
desde el principio en forma de gruesos granulos que se rior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el
cuadrante conjuntival temporal inferior.
mueven más lentamente en el interior del vaso, y le dan a
sus límites un aspecto francamente dentado o irregular * Mud-Mendoza, R.; Guzmán Blanco, M.: Agregación
globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones
(véase la figura 6 . 6 . ) . con las enfermedades sistémicas. Monografía.
Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
Examen general de los Ojos

Fig. 6.5. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematización de los grados de agregación. (Muci-Guzmán, 1978).
0= "Normal"; 1= Agregación "mínima"; 2 = Agregación "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales.
Muci-Mendoza, R.; Guzmán Blanco, M.: Agregación globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades
sistémicas. Monografía. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.

carpiría, etc.)- 2) Pierde significación en presencia de pro¬

cesos inflamatorios agudos o crónicos de la porción externa
del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleri-
tis, etc.). 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en
período menstrual, por ser éstos, estados en los que la
velocidad de sedimentación globular ( V S G ) se encuentra
fisiológicamente elevada. 4) En el postoperatorio de
cirugías de vecindad al ojo, o en intervenciones de cirugía
mayor. 5) La anemia severa, de igual forma que es capaz
de elevar la V S G en forma ficticia, produce per se agre¬
gación conjuntival. 6) Es preferible hacer la investigación
con el paciente acostado.

¿Qué traduce, en la práctica, la presencia de una

Fig. 6.6. Inspección oftalmoscópica de la conjuntiva bulbar I+40D).
1). Agregación conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre
flechas se señala la apariencia de "grumos" que se
desplazan lentamente. 2). Agregación conjuntival "seg¬
mentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". La columna
sanguínea aparece claramente fragmentada y con un
movimiento muy lento.
agregación conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad
de la agregación, mayores probabilidades hay de que exista
en el paciente una condición patológica de mayor gravedad
o significación. 2) En nuestro caso, hemos hallado una co¬
rrelación estadísticamente significativa entre su presencia y la
modificación de los siguientes parámetros humorales: a) En
el 1 00 por ciento de nuestros pacientes, se asoció a gra¬
dos variables de elevación de la V S G . De 44 pacientes
estudiados, más del 50 por ciento de los varones, y el 75
por ciento de las hembras exhibieron cifras de V S G supe¬
riores a 50 mm/h; b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1-
globulinemia ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; c) Hiperfibrinogenemia mo¬
derada ( P < 0 , 0 0 0 1 ),• d) Fenómeno de rouleaux en exten¬
didos de sangre periférica ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; e) Elevación de
las cifras de IgM ( P < 0 , 0 0 0 1 ) ; f) Elevación de valores de
IgG ( P < 0 , 0 4 ) . (Muci-Mendoza/Guzmán Blanco,
1977).

Luego de emplearla por años, en nuestra práctica
clínica diaria, nuestra impresión es que el hallazgo de su
existencia reviste tal importancia, que se justifica su búsque¬
da dentro del esquema sistemático de todo examen físico.
La observación del fenómeno en forma tan sencilla,
trae al alcance del médico la posibilidad de obtener infor¬
mación de primera mano acerca de ciertas modificaciones
humorales que pueden sucederse en el "ahora" clínico-evo¬
lutivo del paciente. La gran información práctica que resul¬
ta de su búsqueda, y la posibilidad de ponerla de mani¬
fiesto con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atribu¬
tos de comodidad y ventajas en cualquier situación en la
que el médico se encuentre: un hospital, un ambulatorio,
una consulta domiciliaria o una medicatura rural.
• Examen de la esclerótica
La falta de presencia vascular en esta membrana, y la
casi ausente capacidad de reacción de su tejido fibrocon-
juntivo, hace que los procesos patológicos que la afectan,
sean más bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones
patológicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis.
La epiescleritis es un proceso inflamatorio tórpido
que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a
las lemelas superficiales de la esclerótica. Con frecuencia
compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del
tamaño de una lenteja, de color purpúreo, inmóvil, de con¬
sistencia dura, y sensible a la presión. Puede persistir duran¬
te días o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se aso¬
cia a múltiples enfermedades sistémicas, entre las cuales
están las siguientes: artritis reumatoide, lupus eritematoso
diseminado, poliarteritis nudosa, síndrome de Reiter, enfer¬
medad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis
de Wegener. En el pasado se le asociaba más con gota y
tuberculosis que en nuestros días.
La escleritis es una condición más rara que la ante¬
rior. Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa.
A menudo participan del proceso a córnea y el tracto
uveal*. Inicialmente se aprecian uno o más nodulos circuns¬
critos, rojo oscuro o azulados, y más tarde se tornan de
color púrpura. No llevan a la ulceración, pero el adelgaza¬
miento de la esclerótica y la frecuente presencia de un glau-
coma secundario, conducen a una ectasia uveal. El sustrato
histológico es de una densa infiltración linfocítica. Sus for¬
mas necrotizante y de escleromalacia perforante, casi siem¬
pre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis
reumatoide de larga evolución.
Tracto uveal: Es la túnica vascular que circunscribe al ojo y
que ocupa su porción intermedia. Está constituida por tres partes: el
Examen general de los Ojos
iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente está protegida por la
esclerótica y la córnea.
• Examen de la córnea
La córnea es la porción más anterior de la cubierta
fibrosa del ojo. Para servir a sus funciones, debe ser trans¬
parente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su
constitución fisicoquímica, y su estado de relativa deshidra-
tación. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte
del poder dióptrico del ojo ( 4 0 D ) , de un total de 6 0 D
con que éste cuenta.
La córnea carece de vasos sanguíneos y posee abun¬
dante inervación, producto de terminaciones nerviosas des¬
nudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar
del nervio trigémino). El epitelio corneal es una delicada
capa de tan sólo 5 células de espesor,- se comprende, pues,
que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones,
cuerpos extraños, mala higiene en el uso de lentes de con¬
tacto o defecto de los mismos, tonometría por ¡ndentación,
y hasta la misma búsqueda del reflejo corneal. El epitelio
corneal crece con extraordinaria rapidez, renovándose por
completo cada semana. Pequeñas rupturas en su superficie
son capaces de sanar durante la noche. La anestesia tópica
paraliza su capacidad regenerativa, por lo cual su uso está
contraindicado en el control del dolor generado por abra¬
siones o úlceras corneales, así como el de "colirios refres¬
cantes" de venta libre, que los posean en sus fórmulas.
Método para su examen
El instrumento idóneo para la inspección de la cór¬
nea es el biomicroscopio con lámpara de hendidura, que
permite realizar un examen especializado del dominio del
oftalmólogo. Sin embargo, la información que suministra el
examen clínico rutinario con una linterna de bolsillo de luz
brillante y foco nítido, nunca debe ser despreciada. El se¬
creto para tener éxito al examinar esta estructura transpa¬
rente, es la iluminación oblicua en movimiento. Las dos
anormalidades corneales más frecuentes, las opacidades y
las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los de¬
fectos en la superficie pulida de la córnea se muestran como
reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida
que se desplaza la luz, siempre que ésta sea dirigida en el
ángulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la
superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi
invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la ilumi¬
nación oblicua permite diferenciar fácilmente entre opaci¬
dades del cristalino y de la córnea. La iluminación directa o
frontal, además de ser molesta para el paciente, es casi inútil
como procedimiento de examen.
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
(queratitis superficiales o profundas o úlceras de diversos
47
Examen general de los Ojos
tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia
de una perforación corneal y tapizada por el iris prolapsa-
do), o a traumatismos. Según su densidad, se le denomina
nébula, cuando es tenue y nebulosa (ésta suele pasar inad¬
vertida, a menos que se emplee la iluminación oblicua,-
mácula, cuando es más pronunciada, (ésta aparece a la luz
ambiental como una mancha grisácea), y leucoma, cuando
es densa y blanca.
El edema corneal puede interferir con la observación
del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se
observa como un punteado oscuro (sucio) en el área pupi-
lar iluminada. La instilación de una gota de glicerina estéril
en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmótico, es
capaz de deshidratar la córnea, permitiendo ver detalles del
fondo después de algunos minutos de espera.
También pueden distinguirse en la córnea opacifica-
ciones o pigmentaciones de alguna importancia clínica,
como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la
ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda
de la lámpara de hendidura.
El arco corneal (gerontoxón) es una infiltración anular
de material lípido (grasas neutras, fosfolípidos y colesterol)
depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo,
macroscópicamente visible, es de color blanquecino, y está
separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm
de ancho (espacio lúcido). La significación de esta condición
degenerativa varía de acuerdo con la edad. Se observa apro¬
ximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad
está entre los 40 y los 44 años,- a partir de esa edad su inci¬
dencia se eleva considerablemente, y llega a ser típica en suje¬
tos mayores de 60 años: arcus senilis (o arco senil). Su pre¬
sencia no afecta en absoluto a la visión, pero puede ser la
pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial¬
Fig. 6.7. Gerontoxón o arco corneal. Nótese el "espacio lúcido"
que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclero-
corneal (señalado aquí entre flechas).
mente cuando se le halla en individuos menores de 40 años:
arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investi¬
garse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condi¬
ciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de
enfermedad isquémica del corazón, o a accidente cerebrovas-
cular (véase la figura 6 . 7 ) .
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depósito
periférico de cobre, y se observa en la degeneración hepa-
tolenticular o enfermedad de Wilson, y sólo es visible con
ayuda de la lámpara de hendidura.
La ocronosis es la descomposición del ácido
homogentísico en los tejidos oculares tales como los párpa¬
dos, la conjuntiva y la esclerótica. En la córnea se aprecia
la deposición de melanina en su estroma superficial periféri¬
co y se aprecia mejor con la lámpara de hendidura.
El reflejo corneal
La córnea es un indicador neurológico muy impor¬
tante, que recibe su sensibilidad de la rama oftálmica del
nervio trigémino. En algunas personas, la porción inferior de
la córnea recibe inervación de la rama maxilar superior. La
porción aferente del arco reflejo es mediada por el trigémi¬
no, en tanto que la porción eferente o motora es función
del nervio facial (orbicular de los párpados). El centro está
radicado en la protuberancia. La estimulación de la córnea
induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo pro¬
tector. En la clínica se explora mediante el toque de la/
córnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del
otro), prestando atención a la vivacidad del cierre palpe¬
bral, y a la intensidad de su percepción. Debe pregun¬
társele al paciente si lo sintió por igual en ambos lados, o
si hubo diferencias.
Método para examinar el reflejo corneal
En primer lugar, hay que explicarle al paciente el pro¬
cedimiento y la importancia de su colaboración. Para esti¬
mular la córnea se puede utilizar un mechón de algodón, o
la esquina antorchada de una hoja simple de un pañuelo
facial doble, de papel muy suave. A continuación, se le
indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo
que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximación
del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea
visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestañas,
pues ello también inducirá al parpadeo. Hay que recordar
que la disminución de la sensibilidad corneal es un signo
precoz de compromiso del trigémino, pero que ésta puede
verse afectada por causas locales (después de una querati¬
tis por herpes simple, o de una cirugía del segmento ante¬
rior: córnea o cataratas.

• Examen del iris
El iris es la porción más anterior del tracto uveal. Es
un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ci¬
liar, del cual no es más que su extensión anterior, en cuyo
centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene mús¬
culos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo.
El esfínter del iris es un músculo circular ubicado en la super¬
ficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende
del control parasimpático que le es suplido a través del
nervio motor ocular común (tercer nervio craneal). Su fun¬
ción es la de contraer la pupila en condiciones de ilumi¬
nación. Por su parte, el músculo dilatador de la pupila es
una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior,
entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con
el esfínter en el borde pupilar. Recibe inervación simpática
y su función es replegar el iris y dilatar la pupila en condi¬
ciones de penumbra u oscuridad.
El color del iris es función de su contenido en pig¬
mento melánico. Su contenido pigmentario es un indicador
indirecto de la densidad melánica del epitelio pigmentario
de la retina. Su color azul señala total privación de pig¬
mento. La desigualdad cromática en el iris de ambos ojos,
es conocida como heterocromía del iris. Puede ser "simple",
en casos de injuria a la vía simpática en el momento del
nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el
síndrome de Horner* congénito. En tales casos, el iris más
claro, es ipsilateral a la lesión simpática, e indicativo de su
temprana adquisición. La heterocromía del iris es "compli¬
cada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva
que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar.
Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de
color. Una de ellas, la decoloración "en sector" puede su¬
gerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeñas
elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como
nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de
von Recklinghausen y corresponden a pequeños hamar-
tomas** del epitelio pigmentario.
La vascularización del iris proviene de las arterias ci¬
liares largas posteriores. Posee dos círculos vasculares: uno
mayor, que está ubicado inmediatamente detrás del borde
fijo del iris, y que provee de sangre al músculo ciliar y al
Síndrome de Horner: Causado por daño en cualquier seg¬
mento de la vía simpática, se caracteriza por la asociación de ptosis
palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis.
Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatológico,
la hamartia es una anomalía que sólo comprende tejidos normalmente
presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor así consti¬
tuido, es un hamartoma.
Examen general de los Ojos
mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orifi¬
cio pupilar. La neovascularización o vascularización anormal
del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comien¬
zos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada
en el margen pupilar y el iris periférico. Más tarde, nuevos
vasos, más gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan
sinequias —a nivel del ángulo de la cámara— que van a
dificultar la salida del humor acuoso; además, se presenta
como complicación una elevación intratable de la presión
intraocular (glaucoma neovascular o hemorrágico).
Múltiples enfermedades locales y sistémicas pueden pro¬
ducir la rubeosis del iris, entre las cuales están: la diabetes
mellitus (que está presente en el 60 por ciento de los
pacientes con retinopatía proliferativa), la obstrucción de la
arteria central de la retina, la obstrucción de la vena central
de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arte¬
rial, la anemia de células falciformes, las macroglobulinemias
y la enfermedad arteriosclerótica de la carótida. Puede dis¬
tinguirse con el empleo de la lente de + 4 0 D ó + 2 0 D del
oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "ries¬
go" de poseerla.
En casos de inflamación del iris (iritis o iridociclitis),
puede presentarse la llamada oclusión pupilar por exudado
denso, que llena y oblitera el área pupilar; también puede
producirse la seclusión pupilar, en la que se establece una
sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La
dilatación de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo
evitar esta enojosa complicación.
Examen semiológico de las pupilas
La función primaria de la pupila es la de regular la
cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secun¬
darias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la
disminución de la aberración esférica y cromática del ojo.
Condiciones previas para el examen
adecuado de las pupilas
La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un
ambiente que permita su observación tanto en condiciones
de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de
oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar
ligeras desigualdades pupilares que, de no ser así, pasarían
desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental,
mayor será el diámetro pupilar, por lo que será más fácil
apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar.
Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco
nítido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de
Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn,
y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo
halógeno, pueden servir para estos propósitos. Cuanto
mayor sea el brillo, más probabilidades hay de que se pon-
49
Examen general de los Ojos

gan de manifiesto, relativas diferencias en la transmisión de

la luz entre ambos ojos. La inspección de la pupila debe
hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la
luz frontal, que estimula la retina central (muy rica en
conos), inducirá gran respuesta constrictora, y esto entra¬
bará la evaluación de su diámetro. El paciente debe ser
instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitación
donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara
acostado). Si este requisito no es observado, y —particu¬
larmente— si el paciente mira a la luz, las pupilas se con¬
traerán como parte del reflejo de acomodación, y el reflejo
fotomotor no podrá interpretarse adecuadamente.

Examen de la pupila propiamente dicha

Este examen incluye la inspección de las característi¬
cas generales de la pupila y la búsqueda de sus reflejos.

Características generales
Para comenzar, debe consignarse el diámetro hori¬
zontal en milímetros y su variación en presencia de luz y en
penumbra. El diámetro de la pupila normal es bastante va¬
riable, considerándosele entre 2 y 6 mm, con un diámetro
medio de 3 ó 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se
habla de miosis, cuando la pupila está contraída, y de
midriasis, cuando está dilatada. El diámetro pupilar varía
con la edad. En un recién nacido, la pupila es miótica, y
aumenta de tamaño hacia la edad de 7 u 8 años, man¬
teniéndose así hasta el final de la adolescencia. A partir de
ese momento, se inicia una reducción de sus dimensiones,
pudiendo hacerse muy miótica en el anciano.
Fig. 6.8. Vía pupilomotora. Se representan las áreas de interés
anatómico más importantes de la vía pupilomotora.
Nótese la doble decusación de la misma, a nivel del
quiasma óptico y de la región pretectal. En el ejemplo se
representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo
recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz,
siguiendo la vía aferente, alcanza los núcleos pretectales;
desde allí, 50 unidades de poder iridoconstrictor son en¬
viadas a través de ambos nervios oculomotores (tercer
nervio) a cada pupila, a través de los nervios ciliares cor¬
tos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un
diámetro similar, cuando la luz se "balancea" o se
desplaza alternativamente de un ojo a otro.

A continuación, debe apreciarse si ambas pupilas
tienen el mismo diámetro (¡socoria), o si — p o r el con¬
trario— son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se
hace más evidente en penumbra, sugiere compromiso del
sistema simpático,- y cuando se aprecia mejor en condiciones
de iluminación, suele indicar compromiso del parasimpático.
Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondea¬
da, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o
irregular —discoria—), y de la posición (central o excén¬
trica) .
Investigación de los reflejos pupilares
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, cen¬
tros mesencefálicos y un brazo eferente (véase la figura 6 . 8 . ) .
El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una dis¬
creta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser
acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenómeno, sin sig¬
nificación patológica, es conocido como anisocoria central, simple o fi¬
siológica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de
0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor
son los conos y los bastones retiñíanos, muy en especial los
primeros. Cuando estas células son estimuladas por la luz,
transfieren su información a las células bipolares, y éstas a
las células ganglionares. Por medio de sus axones, el men¬
saje aferente pupilar es conducido a través de ambos
nervios ópticos, conjuntamente con los estímulos visuales
propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina
temporal pasan directamente, a través del quiasma óptico a
la cintilla óptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras ori¬
ginadas en la retina nasal, presentan una decusación por
primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla óptica con-
tralateral. Ambas cintillas conducen el estímulo a los cuer¬
pos geniculados laterales. Allí, las fibras que transportan el
estímulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcan¬
zar el lóbulo occipital, donde dicho estímulo será procesa¬
do. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el
coliculo superior del mesencéfalo, para hacer sinapsis con
las células de los núcleos pretectales en la sustancia gris
periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decu¬
sación que no sólo comunica ambos núcleos entre sí, sino
que cada uno de ellos envía eferencias a los subnúcleos de

Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contrala-
teral. En estos centros ("computadora pretectal"), se proce¬
sa y se integra la información relativa a la cantidad de luz
recibida, y de acuerdo con eso, se envía una orden de
mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La
intensidad de esa orden será directamente proporcional al
monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina,
que —en el lado estimulado— es llamado reflejo fotomo-
tor directo. Un fenómeno similar, en intensidad, calidad y
duración, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se
le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es
explicable por la doble decusación de la vía pupilar, que
impide que los centros pretectales puedan reconocer cuál
de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) está siendo
estimulada.
El brazo eferente parasimpático se inicia a nivel de
los subnúcleos de Edinger-Westphal y viaja a través de los
fascículos del tercer nervio craneal en el mesencéfalo, hasta
su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se
dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal
superior y la órbita. En el trayecto del nervio oculomotor,
las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la
superficie del mismo. Se piensa que en esta posición, las
fibras son especialmente vulnerables a la compresión. Una
vez en la órbita, acompañan a la división inferior del tercer
nervio y llegan al ganglio ciliar a través del nervio del mús¬
culo oblicuo inferior. Las fibras parasimpáticas posgan-
glionares alcanzan el esfínter del iris a través de los nervios
ciliares.
Investigación de los reflejos pupilares
La evaluación de la capacidad reactiva de la pupila
es la única prueba de función visual que es totalmente obje¬
tiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente,
proporcionará una práctica indicación de la totalidad del
sistema visual, desde la retina hasta la cintilla óptica.
• Reflejo fotomotor (directo):
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la
pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente
dilatación que la lleva a una posición intermedia, en la que
muestra una variación arrítmica de su diámetro (inquietud
pupilar). La exageración de este fenómeno se denomina
hippus pupilar y usualmente carece de significación patoló-
' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la
intensidad del reflejo, dándole un valor de 1 a 4 cruces.
Así, un reflejo de 4 + / 4 es una respuesta normal, muy viva,-
uno de 2 + / 4 sería indicación de un reflejo perezoso,- uno
de 1 + / 4 señalaría una respuesta difícilmente perceptible; y
uno de 0 + / 4 denotaría una total arreflexia.
Examen general de los Ojos
• Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):
Este reflejo se investiga observando la respuesta cons-
trictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por
tratarse de una vía que está doblemente cruzada, la
respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad
del ojo contralateral iluminado.
• Reflejo de acomodación (de cercanía, o de
acomodación-convergencia):
Este reflejo está constituido por una sinquinesis de
miosis, acomodación y convergencia. La mejor manera de
investigarlo es ofreciéndole al paciente el mejor estímulo
visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia
mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca
de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este
procedimiento, puede explorarse la acomodación aun en
personas ciegas. También en este caso, el médico debe
tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4.
Anormalidades más frecuentes en la pupila
• Pupila amaurótica.
Para poder observar esta anormalidad, es condición
indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por
los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en
el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo
sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d)
respuesta consensual presente en el ojo ciego.
• Defecto pupilar aferente ( D P A ) o pupila de
Marcus-Gunn:
Esta es considerada como la anormalidad pupilar más
importante en medicina, por ser un signo objetivo de dis¬
función de la vía aferente pupilar prequiasmática (nervio
óptico). Para que esta condición pupilar exista, es necesario
que el ojo afectado conserve aún cierto grado de visión, y
sea capaz de presentar algún grado de respuesta pupilar
fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con
agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es
bilateral. Es necesario que un ojo esté sano, o que el grado
de compromiso de ambos nervios ópticos sea asimétrico,- es
decir, que un ojo esté más dañado que el otro.
Con lesiones parciales del nervio óptico, la contrac¬
ción pupilar ante la luz directa continúa presentándose,
aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve
a dilatarse después de la reacción miótica inicial (escape
pupilar); sin embargo, como ya se señaló, también la pupi¬
la normal lo hace. Cuando el nervio óptico está lesionado,
la redilatación obtenida es mucho mayor que la del lado
opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo
estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se
emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la
51
Examen general de los Ojos
lesión del nervio puede ponerse de manifiesto rápidamente.
Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y
luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupi¬
la del ojo enfermo. Si los núcleos mesencefálicos reciben
ahora una menor intensidad de luz, ejercerán un tono
parasimpático menor sobre el esfínter del iris, y — e n con¬
secuencia— la pupila se dilatará. La reacción pupilar nor¬
mal al balanceo es la de una "contracción inicial" y el man¬
tenimiento del mismo diámetro pupilar al pasar la luz alter¬
nativamente de un lado a otro varias veces. Así es que una
reacción paradójica, de dilatación inicial, es indicativa de
lesión del nervio óptico de ese lado (véanse las figuras 6 . 9
y 6.10).
Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de
lesión del nervio óptico, también puede encontrársele en
enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnos¬
ticadas oftalmoscópicamente: degeneración macular senil
con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la
retina.
Fig. 6.9. Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el
defecto pupilar aferente. El nervio óptico izquierdo ha
sufrido una lesión que ha destruido, o ha afectado tem¬
poralmente, el 50 por ciento de sus fibras. Al proyectar 100
"unidades" de luz, el nervio sólo transmite 50 por ciento,
es decir, 50 unidades a los núcleos pretectales; éstos, a su
vez, envían una orden de 25 "unidades" de poder cons-
trictor a ambas pupilas. La miosis resultante será, por
tanto, de poca intensidad. Si se desplaza en ese momen¬
to la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensi¬
dad de luz alcanzará los núcleos mesencefálicos, y una
orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendrá,
por la vía eferente, a la pupila, y ésta alcanzará una mio¬
sis más importante que la izquierda. Si se cambia la luz de
un lado a otro, alternativamente, se obtendrá una suce¬
sión de dilatación del lado enfermo y constricción del lado
sano.
Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse
adjudicarle un grado. A continuación se describe la
gradación semicuantitativa de Bajandas.
Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfer¬
mo, la pupila inicialmente se contrae, pero después inicia un
"escape" o dilatación a un estado intermedio, quedando de
mayor tamaño que la pupila del lado sano.
Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado
del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el
diámetro pupilar, pero después de un corto período de
latencia, la pupila se dilata.
Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado
enfermo, ocurre una inmediata dilatación de la pupila.
Se ha recomendado aquí el uso del oftalmoscopio
directo de luz halógena para la búsqueda del DPA, pues
combina un brillante estímulo luminoso y la posibilidad de
poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se
Rg. 6.10. Demostración esquemática del defecto pupilar aferente.
Levemente modificado de Thompson H. S.: "Pupilar slgns
in the diagnosis of optical nerve disease". Trans.
Ophtalmol. Soc. U. K. 96:277-381,1976.
a) Observación en penumbra: pupilas dilatadas,
b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente
ante el estímulo luminoso.
c) La luz es desplazada al lado izquierdo, donde hay una
lesión del nervio óptico. La pupila hace un "escape" o
dilatación a un mayor diámetro.
d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho
normal, y la pupila vuelve a reducir su tamaño. Y así suce¬
sivamente.
 Examen general de los Ojos

aconseja enfocar el área pupilar desde una distancia de unos
40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada
(círculo pequeño de luz blanca). De esta manera, el orifi¬
cio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo
que facilita enormemente la observación de los cambios que
se experimentan en su diámetro. Con el paciente mirando
hacia el infinito (a la distancia), primero se evalúa la calidad
del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el
párpado superior hacia la pupila en un movimiento de
ascenso y descenso en varias ocasiones (véase la figura
6.11). Se le adjudica un valor al reflejo así encontrado, de
1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alter¬
nativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son nor¬
males, los diámetros pupilares no se modificarán al cambiar
de un lado a otro, porque los centros mesencefálicos siem¬
pre recibirán la misma información de intensidad de luz. En
caso de una lesión del nervio, la pupila enferma se dilatará
cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los cen¬
tros mesencefálicos interpretan que ha habido una reducción
en brillo de la luz proyectada.
y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad
por ambos ojos. Cuando existe lesión de un nervio óptico,
la luz será percibida por ese ojo con menor brillo, más
opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba sub¬
jetiva, puede también semicuantificarse.
Si el paciente ve la luz más brillante con el ojo dere¬
cho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene
un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquier¬
do, y se le pregunta: "¿Cuánto cree usted que vale esta
otra?, ¿ 9 0 , 6 0 , 4 0 , 20 pesos?". Si, por ejem-plo, el
paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello
estará indicando que el paciente percibe el brillo de la luz
con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su
ojo derecho, el cual ha servido como "testigo".
Generalmente, cuando hay disfunción del nervio, ambas
pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de
la otra.
• Síndrome de Horner o de Horner-Bernard:
Este es un sutil, pero muy importante síndrome clíni¬
co, que resulta de la interrupción de la vía simpática a
cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde
el hipotálamo posterior (neurona de primer orden) hasta el
ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segun¬
do orden o centro ciliospinal de Budge: médula cérvico-
dorsal C7 a D 2 ) , hasta la neurona de tercer orden o pos-
ganglionar (ganglio cervical superior hasta el músculo dilata-
dor del iris) (véase la figura 6 . 1 2 ) .

fig. 6.11. Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo

fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente.
Según Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente —
pupila de Marcus-Gunn—, el gran ignorado del examen
oftalmológico", Rev. Oftalmol. Venez. 41:155-175,1983).
Enfoque del área pupilar con giro al disco de Re-koss. La
pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos
se ven muy nítidos. 1) Se investiga el reflejo fotomotor
desplazando la luz repetidas veces, y a ambos lados,
desde el párpado inferior hasta el orificio pupilar.
Compárese la intensidad de la respuesta. 2) Se lleva a
cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro, en forma
alterna, deteniéndose tres segundos en cada ojo, para
apreciar si existe defecto pupilar aferente.

El doctor Joel Glaser sugiere complementar la

búsqueda de un DPA con lo que él llama la prueba de la Fig. 6.12. Vía simpática con sus tres neuronas. H: Hipotálamo. P:
comparación del brillo de la luz, que tiene el mismo funda¬ Protuberancia. B: Bulbo raquídeo. CC: Carótida Común.
CE: Carótida externa. Cl: Carótida interna. GG: Ganglio
mento. Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado, geniculado trigeminal.
Examen general de los Ojos
La pupila afectada es miótica y no se dilata en la
penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervación
del músculo de Müller, y una ligera elevación del párpado
inferior (ptosis invertida del párpado inferior). La resultante
reducción de la hendidura palpebral determina que el ojo
se vea enoftálmico, es decir, "hundido" en la órbita. Esto es
una ilusión visual y el enoftalmos es sólo aparente. Otros
elementos del síndrome incluyen: anhidrosis facial (en
lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la
bifurcación carótidea), heterocromía del iris (en casos con-
génitos o adquiridos antes de los dos años de edad), y dis¬
minución pasajera de la presión infraocular.
El síndrome obedece a una gran lesión, de causas
muy variadas, dependiendo del sitio en el que se inte¬
rrumpa la vía: congénitas, inflamatorias, infecciosas, neo-
plásicas, vasculares, etc.
• Pupila dilatada y fija (pupila paralítica):
Esta anomalía agrupa diversas condiciones, con
pronóstico diferente, que tienen en común la existencia de
una midriasis sin respuesta fotomotora.
Efecto farmacológico (pupila tóxica):
La causa más frecuente de una anisocoria "aguda" en
un paciente, que por lo demás está asintomático y luce sano,
es el uso de agentes midriáticos (sulfato de atropina, homa-
tropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl
®, o fenilefrina: Neo-Synephrine ®) aplicados con fines
diagnósticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simu¬
ladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminación
inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampo¬
lla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un
ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que
contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas
pupilas no disminuyen de tamaño al aplicar gotas de pilo¬
carpina (Isopto-carpina ®) en el saco conjuntival.
Parálisis oculomotora (tercer nervio craneal):
En el ambiente de un servicio de emergencias, es la
más común e importante alteración pupilar. La causa más fre¬
cuente de dilatación unilateral "aguda" o "subaguda" de la
pupila, acompañada de ptosis palpebral y desviación del ojo
hacia fuera y hacia abajo (oftalmoplejía interna y externa) y
cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expan¬
sión a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado.
En estos casos la acomodación está igualmente perturbada, y
si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para
no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolución
de la pupila), sí habría respuesta miótica.
Pupila tónica o de Adié:
El término designa una pupila habitualmente muy
midriática con respuesta fotomotora casi nula y difícilmente
perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estímu¬
lo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a
poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al
paciente. Es más frecuente en mujeres jóvenes que en hom¬
bres ( 3 : 1 ) . En un 25 ó 50 por ciento de los pacientes,
se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros infe¬
riores. En esta condición, el esfínter del iris está denervado,
por lo que es hipersensible a los agentes parasimpati-
comiméticos. Es por ello que una solución diluida de pilo¬
carpina 1/8 ó 1/10, que no afecta en lo absoluto a una
pupila normal, induce constricción en ella. La causa radica
en una lesión del ganglio ciliar en la órbita. Se piensa que
la causa del síndrome podría ser un virus "lento".
Pupila de Hutchinson:
Con este nombre se hace referencia a la pupila
"dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una
hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural
agudo. Cuando el lóbulo temporal es comprimido por la
ocupación del espacio supratentorial, el uncus del hipocam¬
po se hernia por encima del borde de la tienda del cere¬
belo y comprime la cara superior del nervio oculomotor
(tercer nervio). Ocurre habitualmenté en pacientes
comatosos, y es indicación de intervención urgente de neu-
rocirugía.
• Pupila de Argyll Robertson:
Esta es una condición pupilar usualmente bilateral y
asimétrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo,
y disminución o ausencia del reflejo fotomotor, pero con
mantenimiento de la acomodación. En condiciones de
penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no
es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto
funcional radica en los núcleos pretectales del dorso me-
sencefálico que reciben y transmiten los estímulos a los
núcleos oculomotores. Es indicación clásica de sífilis tercia¬
ria y, en nuestros días, raramente observada. Sin embargo,
la disociación entre la respuesta a la luz y la acomodación,
también se describe en relación con diabetes mellitus (neu¬
ropatía autonómica), esclerosis múltiple, encefalopatía de
Wernicke, y tumores que comprimen el mesencéfalo.
Cuando se trata de estos últimos (por lo general pinealo-
mas), las pupilas están más bien en moderada midriasis.
• Cámara anterior
Es importante que el médico general conozca algu¬
nas nociones sobre este importante segmento del ojo, por
las implicaciones que tiene en la producción del glaucoma.
La cámara anterior ( C A ) es la parte del globo ocu¬
lar que está llena de humor acuoso ( H A ) , y que está li¬
mitada, por delante, por la córnea,- y por detrás, por la cara

anterior del iris y aquella porción de la superficie anterior
del cristalino expuesta a través de la pupila. Su límite pe¬
riférico es conocido como ángulo de la cámara anterior o
ángulo camerular, y está conformado, posteriormente, por
la raíz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la
córnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de
la esclerótica, se encuentra un seno venoso circular llamado
canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve
de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En
la periferia del ángulo existe una malla porosa o trabécula
córneo-escleral, que permite la filtración del líquido.
La cámara anterior es poco profunda en niños recién
nacidos y en ancianos. En otros períodos de la vida, su pro¬
fundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimación de su pro¬
fundidad se determina por la posición del iris, pero debe
recordarse que se observa a través de la córnea, que es una
superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupi¬
la y el iris se vean magnificados, y más cerca de lo que en
realidad se encuentran.
El humor acuoso es secretado activamente por los
procesos ciliares y vertido hacia la cámara posterior, que es
un pequeño espacio limitado por la cara posterior del iris,
la porción ecuatorial del cristalino y la cara interna de los
procesos. De allí, el humor acuoso pasa a la cámara ante¬
rior, donde —gracias a las corrientes de convección— cir¬
cula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en con¬
tacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y
asciende,- posteriormente, como consecuencia de su con¬
tigüidad con la córnea, que es avascular y relativamente fría,
sufre un proceso de enfriamiento y desciende.
Debido a la existencia de un gradiente de presión
entre la cámara anterior y las venas episclerales, el humor
acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrándose a
través de los poros de la trabécula córneo-escleral y fluyen¬
do hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una
presión estable y normal dentro de la cámara anterior (pre¬
sión ¡ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanen¬
temente se secreta y se elimina a volúmenes similares. Se
considera que la presión ¡ntraocular normal promedio en
Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milímetros de mercurio),
siendo algo más baja en sujetos menores de 30 años (1 4,8
mmHg), y algo más elevada en personas mayores de 60
años (16,5 mmHg)*.
Beaujon, Rubín O . : Glaucoma primario. Diagnóstico y
tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmología.
Caracas, 1 9 8 3 . p. 2 8 .
Examen general de los Ojos
El aumento de la presión intraocular que surge como
consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del
humor acuoso a nivel de la trabécula, es conocido como
glaucoma crónico simple o glaucoma de ángulo abierto. Esta
elevación de la presión suele ser lenta, progresiva y crónica
(variando entre 25 y 4 5 , o más, mmHg), y — l o que es
más importante aún— es de curso totalmente asintomático.
Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando
se han producido cambios irreversibles en el nervio óptico,
cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta
llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone algu¬
na forma de tratamiento.
¡Se estima que cerca de un 2 por ciento de la
población venezolana padece de glaucoma crónico simple
sin saberlo!** Así, pues, su frecuencia es tan elevada como
la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un ver¬
dadero problema de salud pública. Al igual que sucede
con la hipertensión arterial, que también es una enfermedad
silenciosa, es importante hacer un diagnóstico precoz de las
personas que sufren de elevación de la presión intraocular,
pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con
éxito, si se detecta tempranamente. Y la persona que está
en mejor posición para hacer un diagnóstico precoz es el
médico general, ya que es el líder del primer nivel de aten¬
ción médica.
En los siguientes párrafos, se describen los métodos
empleados para estimar clínicamente la presión infraocular,
en el convencimiento de que la inclusión de la tonometría
instrumental, como parte del examen clínico integral, espe¬
cialmente en sujetos mayores de 40 años, es la primera
forma de descartar el glaucoma de ángulo abierto, permi¬
tiendo así la referencia precoz de los sujetos sospechosos,
al oftalmólogo.
Existen dos métodos al alcance del médico general
para evaluar la tensión ¡ntraocular: el llamado método digi¬
tal, que es burdo y muy inexacto, y con el cual sólo se
puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la
presión; y el instrumental de impresión, que se realiza me¬
diante el tonómetro de Schiótz, el cual permite obtener un
registro adecuado de la presión, en milímetros de mercurio
(mmHg).
1. Tonometría digital:
La tensión ¡ntraocular puede estimarse en el ojo, de
la misma forma en que se investiga una "fluctuación"* en
Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema médico y
humano. Colección Oftalmológica "Racormo". Caracas, 1975, pp.
13 y 16.
Examen general de los Ojos
alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o
acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies
sin inclinar la cabeza. El médico debe aplicar los dedos
índices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el pár¬
pado superior y por encima del tarso del ojo que va a
examinar. Los dedos medio, anular y meñique, se apoyan
suavemente en la frente y en la fosa temporal del examina¬
do, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un
dedo se deja inmóvil y presionando suavemente, mientras el
otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presión en
un rápido movimiento. La operación se repite alternativa¬
mente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, uti¬
lizando a cada uno como "testigo" del opuesto (véase la
figura 6.1 3 ) .
Fig. 6.13. "Tonometría digital. La fotografía muestra la posición de los
dedos índices exploradores, y los dedos medios fijadores.
* Fluctuación: Es el movimiento de onda comunicado a un
líquido que está en una cavidad natural o accidental del
cuerpo, al deprimir o percutir con una mano o un dedo, la
pared de la cavidad; este movimiento es percibido por la
otra mano o el otro dedo, aplicado en la parte opuesta.
El grado de fluctuación impuesto al ojo por la pre¬
sión ¡ntraocular normal, sólo puede aprenderse mediante la
práctica reiterada del procedimiento. Cuando la presión
está muy elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar
(por ejemplo, en casos de crisis glaucomatosa aguda por
cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratación
provocada por cualquier causa (diarreas, vómitos, shock, o
acidosis diabética), el descenso de la presión intraocular es
otro signo clínico más de orientación. En tal situación, el ojo
—bajo los dedos— es percibido como "una bolsa de agua
que estuviese medio llena".
2. Tonometría por depresión con el tonómetro
de Schiótz
El tonómetro de Schiótz es un instrumento que mide
la presión intraocular mediante la depresión impuesta sobre
la córnea, por un peso conocido. Está constituido por un
armazón de metal liviano, que termina en una base cilindri¬
ca hueca, cuya extremidad cóncava o pie tiene un radio de
curvatura superior al de la córnea que ha de recibirlo, y a
la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja
un vastago de 3 mm de diámetro, que se puede desplazar,
y que acepta, en su extremidad superior, la adición de
pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y
además está unido a una aguja capaz de desplazarse frente
a una escala graduada. El instrumento no proporciona lec¬
turas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la
escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae
anexa, y que —según la pesa utilizada— convierte la lec¬
tura a mmHg.
La base cilindrica del tonómetro está cubierta por
una camisa metálica que se desliza con holgura sobre ella,
terminando en dos asas laterales que permiten sostener el
instrumento entre los dedos índice y pulgar del examinador,
sin presionar la córnea (véase la figura 6.1 4 ) .
Fig. 6.14. Tonómetro de Schiótz. Instrumento idóneo para la
medición de la presión ¡ntraocular. Consta del aparato,
las pesas de 5,5; 7,5 y 10 gramos, y una escala de con¬
versión.
Método:
El paciente debe ser informado previamente del
objeto y las características del procedimiento que va a efec¬
tuarse. Su falta de cooperación puede conducir a la con-
tractura del músculo orbicular de los párpados y al cierre
palpebral, así como a contracción de los músculos extrao-

culares, lo que elevaría falsamente la presión intraocular, y
puede llegar a ser causa de trauma corneal (véase la figura
6.15).
Rg. 6.15. Técnica de la fonometría ocular con el tonómetro de
Schioltz.
a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como
punto de fijación,
bl El tonómetro descansa perpendicularmente sobre la
córnea.
Luego de instilar una gota de un colirio anestésico
(proparcaína al 0 , 5 % : Nestilán ®; o tetracaína al 0 , 5 % )
en el saco conjuntival, debe esperarse aproximadamente un
minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente
acostado, en posición de decúbito dorsal, y se le pide que
mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada, y que con
uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de
sus manos, que —para tal efecto— debe haber sido ele¬
vada, con objeto de que sirva de punto de fijación.
Empleando los dedos índice y pulgar de una de sus manos,
el examinador separará los párpados del paciente, mientras
la otra sostiene el tonómetro. Inmediatamente, hará des¬
cansar el tonómetro perpendicularmente sobre el ojo, de tal
manera que su pie cóncavo haga contacto con la convexi¬
dad de la córnea.
El vastago desplazado hacia abajo por su peso,
deprimirá la córnea, tanto más, cuanto más baja esté la pre¬
sión en el ojo. Simultáneamente, su extremidad superior
movilizará la aguja sobre la escala señalando un valor dado.
Si —por ejemplo— la aguja registra una cifra de 6 en la
escala, al llevar este valor a la tabla de conversión con la
pesa de 5,5 gramos, (que el tonómetro ya tiene incorpo¬
rada), se apreciará una cifra de 1 4 , 6 mmHg. Si al colocar
el tonómetro sobre la córnea, la aguja no se desplaza del
cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor
valor.
Examen general de los Ojos
Antes y después del uso, el pie del tonómetro debe
ser limpiado cuidadosamente con un algodón estéril, y —
además— debe ser esterilizado por lo menos una vez al
día. Igualmente debe controlarse la calibración del
tonómetro antes de su uso, haciéndolo descansar sobre una
pequeña base metálica que trae para ese fin. Debe obte¬
nerse la cifra cero.
La tonometría por "aplanación" (aplanamiento), es
un procedimiento más moderno y sólo reservado al
oftalmólogo, pues el tonómetro — e n este caso— va incor¬
porado a la lámpara de hendidura. Su nombre deriva de
que con ella la superficie corneal se aplana, en vez de
deprimirse.
Las cifras elevadas de tensión intraocular en el glau-
coma de ángulo abierto no contraindican la dilatación pupi-
lar, así es que la ausencia de la tonometría no impide que
ésta se efectúe.
Otra forma menos frecuente de glaucoma es el / lla¬
mado glaucoma de ángulo estrecho. Generalmente recae
sobre ojos en los que el ángulo de la cámara es estrecho,
como por ejemplo, en hipermétropes (en los cuales el seg¬
mento anterior es pequeño, pero el cristalino es de tamaño
normal); en aumentos fisiológicos del volumen del cristali¬
no,- y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la
cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento
fisiológico del iris y el desplazamiento anterior del mismo).
En determinadas circunstancias, la raíz del iris puede
adosarse a la trabécula, impidiendo así el drenaje del humor
acuoso. Este bloqueo mecánico del ángulo puede ser
favorecido por diversas causas: emociones intensas, perma¬
nencia prolongada en la oscuridad (sueño nocturno), dila¬
tación farmacológica de la pupila para oftalmoscopia, etc.
El aumento brusco de la presión infraocular se ma¬
nifiesta con intenso dolor y congestión ocular, que obligan
al paciente a buscar ayuda médica de inmediato (cierre
angular o bloqueo pupilar). Fuera de la crisis, la presión
intraocular puede ser normal, por lo que la tonometría ocu¬
lar, no siempre es útil para despistar a los pacientes con
riesgo de bloquearse. La única vía de reconocerlos es eva¬
luando la profundidad de la cámara anterior con la lám¬
para de hendidura, y en esos casos sí está contraindicada la
dilatación pupilar. Si no se tiene ese instrumento, la ilumi¬
nación tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede
ayudarle al médico general a identificar los pacientes de
riesgo. La metodología de este sencillo procedimiento se
•
explica en el capítulo relativo a la oftalmoscopia directa.
57
Examen general de los Ojos
Por su configuración y contenido líquido, la cámara
anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de
vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos,
neovascularización, cirugía, neoplasias o discrasias san¬
guíneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendrá
tendencia a sedimentarse en su porción más inclinada, con¬
figurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hife-
ma). También puede alojar pus o fibrina procedentes de
enfermedades de la córnea, del iris o del cuerpo ciliar, de
origen infeccioso o inmunológico (espondilitis anquilosante,
enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita
hacia el fondo de la cámara produciendo, esta vez, una
semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon¬
tal superior (hipopión) (véase la figura 6 . 1 6 ) .
Fig. 6.16. Hifema. La sangre, en la cámara anterior, se ha sedimen¬
tado en su porción más inclinada ofreciendo un aspecto
de semiluna (nivel líquido señalado aquí por flechas).
• Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y
casi completamente transparente, gracias a su elevado con¬
tenido de agua ( 6 5 por ciento). Por otra parte, es el teji¬
do de la economía con el mayor contenido de proteínas
( 3 5 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de
diámetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado
detrás del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a través
de un ligamento suspensorio o zónula de Zinn, el cual está
compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el
ecuador del cristalino. Lo cubre una cápsula elástica y semi¬
permeable que permite el ingreso de agua y de electrólitos.
En su porción anterior, existe un epitelio subcapsular que
continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por
lo cual —con los años— el cristalino aumenta de volumen
y se hace menos elástico.
La única función del cristalino es la de enfocar los
rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un
objeto cercano, el músculo ciliar se contrae, desplazando la
coroides hacia adelante, y disminuyendo así la tensión en
las fibras zonulares. Por este efecto, la cápsula del cristalino
se distiende y se transforma en una estructura redondeada,
de mayor poder refractivo. Esta interacción fisiológica, que
ocurre entre el cuerpo ciliar, la zónula ciliar y el cristalino, y
que permite enfocar un objeto cercano, se denomina aco¬
modación. Con el avance de los años, este poder de aco¬
modación se reduce gradualmente (presbiopía). Para enfo¬
car los objetos que están distantes, el cristalino debe reducir
su poder refractivo, lo cual se logra por la relajación del
músculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el
diámetro anteroposterior del cristalino a su mínimo espesor.
En el examen del cristalino debe investigarse si éste
está claro y ubicado en su posición anatómica, o si —por
el contrario— sufre de opacificación o está dislocado.
La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el
grado de progresión de la misma suele ser proporcional a la
disminución de la agudeza visual, aunque no siempre es así.
La catarata no es más que un edema del cristalino de grado
variable, con modificación concomitante de sus proteínas,
discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este
edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la
enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b)
Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente:
El contenido de agua alcanza su máxima concentración y la
cápsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata
muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y
queda un cristalino muy opaco y de cápsula rugosa.
Según la causa que las origina, las cataratas pueden
clasificarse en:
1. Seniles:
Son genéticamente determinadas y se presentan
después de los 40 años, produciendo reducción gradual de
la visión, lo cual puede durar desde unos meses hasta
muchos años, para trastornar por completo la visión.
2. Congénitas:
Se originan por defectos suscitados durante el desa¬
rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente for¬
madas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonu¬
lares, por ejemplo, la porción central del cristalino es
opaca, en tanto que su periferia es muy clara.
3. Traumáticas:
Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
(electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o
radiación). Una dosis de 9 0 0 rads (radiation absorbed
dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata
subcapsular posterior en un período variable de tiempo
(puede oscilar entre 6 meses y 35 años, aunque su laten-
cia promedio suele durar entre 2 y 5 años).

4. Endocrinas o sistémicas:
Están asociadas a diversas enfermedades, entre las
cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidis-
mo, la distrofia miotónica o enfermedad de Steinert, la
galactosemia, el síndrome de Down y la dermatitis atópica.
5. Inflamatorias:
Uveítis de larga evolución.
6. Tóxicas:
Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son
capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina, corti-
costeroides de acción local o sistémica, busulfán, cloroquina
y sus derivados, deferoxamina, diazóxido, etc.
La mejor manera de estudiar las patologías del crista¬
lino, es mediante el biomicroscopio con lámpara de hen¬
didura, el cual no es accesible para el médico general. Sin
embargo, la oftalmoscopia directa de distancia, aunada a
una buena dilatación pupilar, es de enorme valor diagnósti¬
co para el médico general. Su estudio se practica obser¬
vando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25
ó 30 cm, interponiendo la lente de + 5 D ; y luego, desde
1 5 cm, intercalando la lente de +8 ó la de + 1 0 D . (Para
mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el
capítulo relativo a oftalmoscopia directa).
Con el procedimiento mencionado puede determi¬
narse el monto de pérdida visual que está produciendo la
catarata, y las características de la catarata. En el primer
caso, si el observador es capaz de ver claramente los
detalles del fondo, es indudable que el paciente igualmente
"puede ver hacia afuera". Esto quiere decir, que una apre-
ciable disminución de la agudeza visual en un paciente cuya
retina puede verse con claridad, no debe ser atribuida a una
catarata. En cuanto a las características de la catarata, el
oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos
tipos más frecuentes de catarata senil (la densidad central
de la catarata nuclear o los radios o aspas periféricos de la
catarata cuneiforme o radial), así como las formaciones
redondeadas periféricas vistas en la catarata congénita no
progresiva.
Aunque una catarata densa puede ser claramente
apreciada mediante iluminación oblicua con la linterna de
bolsillo, éste no es el instrumento recomendable para deter¬
minar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino
senil con frecuencia refleja y dispersa la luz, por lo que —
al observarlo con la linterna— se ve grisáceo, como si estu¬
viera muy opaco. No obstante, usualmente puede transmi¬
tir muy bien la luz, como puede deducirse de la buena
agudeza visual y de la clara observación del fondo del ojo
con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia.
Examen general de los Ojos
La dislocación o subluxación del cristalino (ectopia
lentis), resulta de la ruptura traumática o idiopática de la
zónula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja al iris
hacia adelante, deformándolo cónicamente y contribuyendo
a darle cierto grado de rigidez. Cuando el cristalino se luxa,
lo que —con más frecuencia— hace hacia atrás, el iris
pierde su soporte, se aplana, se hace menos rígido y se
desplaza hacia atrás. Ello explica los dos signos que se ven
con más regularidad en esta condición: el aumento de pro¬
fundidad de la cámara anterior, y la iridodonesis (temblor
del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). En
algunas condiciones sistémicas se presenta una predisposi¬
ción para la ruptura de la zónula y la subluxación del crista¬
lino; ellas son: el síndrome de Marfan (en un 5 0 - 8 0 por
ciento de los casos, el cristalino se disloca en su porción
superior), la homocistinuria (en este caso la subluxación es
¡nferonasal), el síndrome de Marchesani y la sífilis.
Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmos¬
copia de distancia, a menudo ayudan a diagnosticar la
condición en los casos antes mencionados, pudiéndose dis¬
tinguir claramente el límite semilunar de la luxación7.
3. Determinación de la agudeza visual
La determinación de la agudeza visual es una
medición del poder de resolución del sistema visual.
Depende de diversos factores: claridad del foco de la ima¬
gen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad
de la retina, y apropiado procesamiento neurológico de la
información de la imagen.
La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto
en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a
lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la
una con la otra (véase el cuadro 6 . 2 ) . Para determinar la
primera, el médico se vale de una cartilla de visión a la dis¬
tancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de Landolt y car¬
tilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la
segunda, se emplean diversos tipos de cartillas para visión
cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.).
Cuadro 6.2.
59
Examen general de los Ojos
• Determinación de visión a la distancia
Para determinar esta visión, se emplean varios tipos
de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen
es la más empleada hoy día. Cada letra de la cartilla está
inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo
debe identificarla, subtiende un ángulo de 5 minutos de
arco. En la cartilla promedio existen líneas de letras, cuyo
tamaño disminuye progresivamente según se desciende.
Para la determinación, se coloca al sujeto a una dis¬
tancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente
ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras más
pequeñas que pueda reconocer. La agudeza visual se expre¬
sa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia
que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20
pies), y el denominador, la distancia a la cual una línea de
letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visión
es normal, la agudeza visual será igual a 6 / 6 (en el sistema
métrico), o a 2 0 / 2 0 (en el sistema inglés de Snellen). El
valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la
línea de letras más pequeñas que el paciente haya podido
reconocer: 2 0 / 3 0 , 2 0 / 1 0 0 , etc.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u
oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister),
y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el
valor de la agudeza visual; por ejemplo: O D : 20/20,-
0 1 : 2 0 / 1 0 0 . En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la
Cuadro 6.3.
nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los
resultados de la agudeza visual y su significación, así como
las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
Cuando se trate de investigar la agudeza visual en
niños en edad preescolar o en personas analfabetas, puede
utilizarse la cartilla de la "E", enseñándole al paciente cómo
indicar con sus dedos, el lado hacia donde señalan las
extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquier-
da: , hacia arriba: , o hacia abajo: Las cartillas para
niños, diseñadas con animales u objetos de uso común, no
ofrecen mayor exactitud.
• Determinación de la visión próxima (de cerca)
Aunque existen muy diversas cartillas, aquí sólo se
describirá la de Rosenbaum, por ser de uso práctico y de
fácil transportación en un bolsillo de la bata del médico. Es
muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de
Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clínica
de un paciente, alguna referencia o mención a su agudeza
visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza
visual, nos parece preferible a que no exista ninguno.
En las páginas 61 y 62 hay facsímiles de una cartilla
de Rosenbaum y otra de American Optical.
La cartilla deberá sostenerse a una distancia de lec¬
tura de 30 ó 35 cm; sin embargo, el paciente podrá
 Examen general de los Ojos

betos o niños: el "juego de la E y de la X O " . Veáse figuras

6.17 y 6.18.

Cuadro 6.4.

moverla a la distancia que le resulte más cómoda y donde

vea mejor. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de
luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna
de bolsillo, o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de
bombillo halógeno. El paciente debe ocluir el ojo con-
tralateral con la palma de su mano — n o con sus dedos, a
través de los cuales podría ver—, sin hacer presión. Si el
sujeto es mayor de 40 ó 45 años, su capacidad para leer
de cerca estará posiblemente interferida por la presbiopía.
¿Cómo diferenciarla, entonces, de un problema retiniano o
de una disfunción del nervio óptico? Si el paciente trae
consigo anteojos para visión cercana, el médico debe
pedirle que se los ponga,- si — p o r el contrario— no los
tiene, debe usar una lente esférica de + 3 dioptrías frente
al ojo que va a examinar. En las ópticas y en las dis¬
tribuidoras de materiales oftalmológicos, pueden adquirirse
las lentes aisladas o unos anteojos para visión cercana con
ese poder dióptrico.

Para ganar tiempo, el médico hará que el paciente
lea sólo el primer número de cada línea: 9, 8, 2, 6, etc.
Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o
se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la línea
inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El
resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que
es el más empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer
la línea más pequeña ( 4 , 2, 8, 7, 3 y 9 ) , se expresará
como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system),
también reseñado en la cartilla, es menos utilizado. Cada
punto es 1/72 de una pulgada ó 35 mm, y va desde 5
hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la
extrema derecha, se encontrará el equivalente en visión a la
distancia, donde, por ejemplo, J1 6 es el equivalente a
20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de
20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa¬
Fig. 6.17. Cartilla de visión cercana, según J. G. Rosenbaum, M.D.
Cleveland Ohio, U.S.A.
4. Examen de la visión de colores
El ojo humano puede percibir luz en un rango de
longitudes de onda que varía entre 3 8 0 y 7 6 0 nm. Los
conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los
responsables de que podamos percibir y diferenciar los co¬
lores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a
tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se
puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visión
"tricrómica", y que es capaz de mezclar estos colores "pri¬
marios" en diversas proporciones, para producir cada uno
de los 2 0 0 tonos de color que, aproximadamente, puede
diferenciar.

61
Examen general de los Ojos
Fig. 6.18. Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas, según
American Optical.
La pureza de un color se refiere al grado en el cual
una longitud de onda dominante, prevalece en un estímulo
luminoso. Para propósitos de comprensión del término,
podría compararse con la concentración de un soluto en una
solución, por ejemplo, de la sal en el agua. Cuanto mayor
sea la concentración del soluto (la sal), mayor será la pureza
de la solución. La percepción individual de la pureza de un
color es referida como saturación, y así, mientras mayor sea
la pureza de un estímulo cromático, más saturado nos pare¬
cerá. Si suponemos que una luz coloreada, con longitud de
onda dominante entre 6 3 0 y 7 6 0 nm, produce como
respuesta la percepción de un matiz rojo, y que éste es
mezclado con luz blanca, estamos frente a una situación si¬
milar a la de agregar más agua a la solución que contiene
sal. El cambio en la pureza del estímulo será descrito dicien¬
do que el color es ahora más "rosado". Rosado y rojo, por
lo tanto, se refieren a diferentes saturaciones de un mismo
color. El brillo de un color será mayor, cuanto mayor sea su
pureza; por lo que, si se agregara progresivamente más luz
blanca a un color determinado, cada vez se apreciaría
menos saturado o desaturado.
Se prefiere el término de visión cromática anormal o
discromatopsia, en sustitución del de "ceguera para los co-
lores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de per¬
cepción de colores es muy rara.
Los trastornos de la visión cromática pueden ser
hereditarios y congénitos, o adquiridos. Algunos hechos
diferenciales, reseñados en el Cuadro, ayudan a establecer
su distinción. Los primeros son casi exclusivamente sufridos
por hombres (3 ó 4 por ciento de la población), y son
transmitidos por las mujeres ( 0 , 3 por ciento de la
población). La nomenclatura de estos defectos congénitos
se deriva del concepto clásico de los tres colores funda¬
mentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan,
respectivamente, primero, segundo y tercero. En la desig¬
nación de los defectos parciales de la misma, se emplean
convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos
(para primero), deuteros (para segundo), y tritos (para ter¬
cero), las cuales sustituyen a rojo, verde y azul. El sufijo
indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia),- su
presencia, pero anormal (-anomalía),- o su anormalidad en
una forma no precisada (-án): por ejemplo, protanopia,
protanomalía o protán, y así sucesivamente, (véase el cua¬
dro 6 . 5 ) .
Cuadro 6.5. Discromatopsia congenita vs. adquirida.
Krill, A. E.: "Evaluation of color visión" En Hereditary retinal
and choroídal diseases.
Harper & Row, Hagerstown, 1972, p. 333.
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en
cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas
con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas
coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina más exter¬
na, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del
nervio óptico, d) Alteraciones patológicas de la corteza
calcarina occipital.
La pérdida de la percepción cromática, en estos
casos, no indica necesariamente una pérdida correspon¬
diente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun
 Examen general de los Ojos

grandes lesiones del fondo del o j o , en general no interfieren

con la visión cromática. A s í , por ejemplo, extensas cicatri¬
ces coriorretinianas o la presencia de "edema" macular
seroso, los cuales disminuyen la visión central, no interfieren
groseramente con el reconocimiento de los colores,- sin
embargo, defectos en la conducción del nervio ó p t i c o sí
afectan la visión cromática, y pueden proceder la pérdida
de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente más
importantes que ella. Es por esto que el mayor interés prác¬
tico de la investigación de la visión de colores, radica en el
área neurológica. C o m o el sistema de conos está servido
por fibras nerviosas de pequeño calibre, cuando la conduc¬
ción nerviosa se trastorna, se experimenta una elevación del
umbral de percepción del color, que luce "desaturado".
Esto quiere decir que, en ausencia de una degeneración
macular extensa o de un desprendimiento seroso de la
mácula, la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral),
es un signo confiable de un defecto difuso en la conducción
por el nervio o los nervios ópticos.

Rg. 6.19. Investigación de la visión cromática con la cartilla de

De acuerdo a la localización de la lesión en la vía Ishihara.
óptica, existe una cierta selectividad para la elevación del Veáse material anexo a color.

umbral de percepción de ciertas longitudes de onda. A

este respecto, es bueno guardar en la memoria la regla de
Koellner, según la cual, aquellas condiciones que afectan la
capa de fotorreceptores y de las células bipolares de la reti¬
na, causan una pérdida de la sensibilidad al espectro azul-
amarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las células
ganglionares de la retina y en la vía pregeniculada (nervio
óptico-quiasma óptico-cintilla ó p t i c a ) , afectan, más bien, la
percepción del rojo-verde.
• Método de examen
Existen variados métodos para explorar la visión
cromática. En la práctica, se usan más a menudo las láminas
pseudoisocromáticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-Rand-
Rittler (American O p t i c a l ) * * , entre otras. En su defecto,
y a la cabecera del paciente, pueden emplearse fichas o
lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de
midriáticos. En nuestro caso, hemos encontrado muy prác¬
tico el uso de agitadores de cocteles de plástico rojo, los
cuales se consiguen fácilmente. Un par de ellos permiten al
médico general hacerse una ¡dea del estado de la visión
frente al rojo, y — c o m o se verá más a d e l a n t e — del
campo visual del paciente (véase la figura 6 . 1 9 ) .
Instrucciones:
El paciente deberá sostener la cartilla a la distancia
de lectura ( 3 0 ó 45 cms.). La iluminación debe ser, de
preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo
con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discro-
matopsia congénita), o con cada ojo por separado (cuan¬
do se piensa en un trastorno a d q u i r i d o ) , cuidando que la
oclusión del ojo que no se está investigando, sea adecuada.
CUADRO 1:
Una persona normal (tricrómica) leerá el número 2 9 ;
un protanómalo, leerá el número 7 0 . Cuando exista una
severa discromatopsia, la persona no podrá leer número
alguno.
CUADRO 2:
Una persona normal leerá el número 5; un protanó¬
malo, leerá el número 2. Cuando exista una severa discro¬
matopsia, la persona no podrá leer número alguno.
CUADRO 3:
Una persona normal, leerá el número 7 3 . C o n gran
dificultad, el protanómalo distinguirá alguna cifra.
CUADRO 4:
Una persona normal, leerá el número 4 2 . Cualquier
persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde,
leerá el número 4.
NOTA
La exposición de las láminas a la luz, producirá deco¬
loración de las mismas, por lo cual deben mantenerse ale¬
jadas de la misma cuando no se estén empleando.

63
Examen general de los Ojos
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando
de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma
alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar
la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente
cuya agudeza visual esté disminuida por una lesión del
nervio óptico, contestará que el color, en ese ojo, le parece
más opaco, "desteñido" o "desaturado".
5. Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa
La importancia de esta simple endoscopia como
parte del examen general del paciente, justifica que se le
trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al
capítulo relativo al examen del fondo del ojo.
6. Examen del campo visual
Traquair definió el campo visual como aquella por¬
ción del espacio que nos rodea y que podemos ver de una
vez, mientras mantenemos fija nuestra visión en un punto
determinado, y cuyos límites periféricos se extienden de la
siguiente forma: 9 0 ° hacia el campo temporal, 6 0 ° hacia
el nasal, 7 5 ° hacia el inferior, y 6 0 ° hacia el superior.
Gráficamente lo describió como "una isla de visión rodeada
de un mar de oscuridad".
El campo visual se estudia mediante la perimetría o
campimetría, siendo de particular utilidad en pacientes en
los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso
central; en sujetos que exhiban una disminución de la
agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los
que un examen ocular no revele la causa de dicha disminu¬
ción; y en el seguimiento del progreso de ciertas condi¬
ciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmen¬
tosa, etc.).
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis periféri¬
cas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones macu¬
lares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual,
que en ocasiones son capaces de simular otras producidas
por interferencia de las vías ópticas (desde el ojo hasta el
lóbulo occipital): aumentos de tamaño de la mancha ciega,
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas cen¬
trales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatación
pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea
Pseudoisocromático: "Que parece del mismo color.
Aplícase a las soluciones o láminas destinadas al examen de la ceguera
para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis¬
tingue, pero el patológico no".
Llamadas también H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En
la práctica, las láminas de Ishihara resultan suficientes.
para una adecuada interpretación de las anormalidades del
campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor¬
malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental
antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos
indicará dónde buscar el defecto del campo.
Existen diversos métodos para explorar el campo
visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del
oftalmólogo; otros, de fácil acceso para el médico práctico.
A continuación se describen brevemente los métodos no
automatizados para su examen.
• Campimetría en pantalla tangente de Bjerrum:
El instrumento consiste en un telón rectangular de 2
x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un
fondo uniforme sobre el cual se presentarán objetos de
prueba de diferentes tamaños y colores. El paciente debe
sentarse a 1 ó 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para
la exploración del campo central, es decir, aquellos 30° de
visión que se extienden desde el punto de fijación (véase
la figura 6 . 2 0 B). Una ventaja adicional de este instru¬
mento es que magnifica cualquier defecto presente en esa
zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica.
• Perimetría de Goldmann:
El perímetro de Goldmann es un instrumento más
costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una
cúpula hemisférica cuyo fondo es uniformemente blanco. El
paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para
ello, y mira a un punto de fijación alejado de él unos 33
cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homogénea, se
proyectan luces de diversos tamaños, intensidades y co¬
lores. Este instrumento permite una evaluación total del
campo periférico, y aun cuando también permite investigar
el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla
tangente, la hace más adecuada para ello (véase la figura
6.20 A).
• Campimetría por confrontación:
Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el
campo de visión, es el único método accesible para el
médico general e, igualmente, la única forma de obtener
alguna información acerca del campo visual en niños
pequeños, pacientes poco cooperativos, confusos, encama¬
dos o con estupor. Para ejecutarla, médico y paciente se
sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es
posible, a una distancia aproximada de un metro. Por con¬
vención, siempre se inicia el examen por el ojo derecho,
instruyendo al enfermo cómo ocluir adecuadamente el ojo
izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su
ojo derecho (preferiblemente guiñándolo, para así poder
disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar

Rg. 6.20. A. campo periférico (periférico de Goldman)
B. Campo central (pantalla de Bjerrum)
fijamente al ojo del médico o "punto de fijación". Al ha¬
cerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mácula
del paciente, literalmente "está partiendo en dos al médi¬
co": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo
la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al
derecho. Debe insistírsele al paciente, a lo largo del exa¬
men, en que fije, en forma estable, y no desvíe su ojo del
ojo del médico. La superimposición del campo visual del
médico sobre el del paciente, le permitirá al primero com¬
parar o confrontar el campo del paciente con el suyo,
sirviéndole este último de "testigo".
Puede utilizarse el método cinético, en el cual los
objetos de prueba serán los propios dedos del médico, u
objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador
rojo de cocteles, por ejemplo), traídos lentamente desde el
campo periférico del paciente en los cuatro cuadrantes, y
en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede
delimitarse el borde periférico del campo y la existencia de
defectos o contracciones del mismo. En principio, la técni¬
ca que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco
precisa.
Se prefiere emplear el método estático, que ofrece
mayor sensibilidad. Implica la presentación estática de una
o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente
el dedo índice extendido sobre el puño cerrado), u obje¬
tos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los límites
del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 o ) ,
y en cada cuadrante de visión. Para los efectos de la prue¬
ba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es con¬
Examen general de los Ojos
siderado normal; si — p o r el contrario— fuera incapaz de
verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal.
Esto último obliga al médico, a referir al paciente a un espe¬
cialista para lograr una mejor definición del defecto.
Cuando se presentan las palmas de las dos manos
(confrontación doble y simultánea), deben explorarse suce¬
sivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados
del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una he-
mianopsia altitudinal), preguntándole al paciente si puede
verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el
color de las mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o
nítidas, o si una le parece más oscura o borrosa que la otra.
Si una fuera más oscura, debe moverse lentamente la mano
en dirección al lado claro, presumiblemente normal, pres¬
tando particular atención a lo que pueda suceder en el
momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En
casos de hemianopsia, la mano previamente "oscura",
adquirirá una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo
de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano
vertical (u horizontal) permitirá, con gran facilidad, com¬
parar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia
o una cuadrantopsia, el color no se verá del lado afectado,
o se apreciará "como desteñido" (desaturado),- nueva¬
mente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal, tan
pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal), el
objeto coloreado se iluminará "como por arte de magia"
(véanse las figuras 6 . 2 1 A y 6 . 2 1 B).
El compromiso de las vías ópticas a diferentes niveles
de su recorrido, desde el ojo hasta la corteza calcarina occi¬
pital, puede expresarse con defectos característicos del
campo visual, que son de valor localizatorio. La figura 6 . 2 2
provee, esquematizadas, las diferentes variantes que pueden
presentarse. A continuación, se reseñan algunos de los tér¬
minos empleados en la descripción de un campo visual:
Escotoma:
Se refiere a algún lugar del campo visual donde un
objeto no es visible, y donde —supuestamente— debe
verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser
visto en los límites que ocupa. Se le llama relativo, cuando
en sus confines no se perciben objetos pequeños, pero sí
son visibles objetos de mayor tamaño.
Homónimo:
Se refiere a las dos mitades correspondientes del
campo visual: derecha e izquierda.
Hemianopsia:
Es la ausencia o disminución de la visión en la mitad
del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de
65
Fig. 6.21. A. Método de campimetría por confrontación a la cabecera del paciente. Presentación estática de dedos y confrontación doble y simultánea
con las palmas de las manos.

hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o

el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata
del campo superior o del inferior.

Hemianopsia homónima:
Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del
campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemi¬
anopsia homónima derecha o izquierda).

Hemianopsia heterónima:
Se refiere al defecto que compromete dos mitades
asimétricas del campo visual: bitemporal o binasal. La
primera es siempre expresión de compresión quiasmática
(por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).

Congruentes:
Son aquellos defectos del campo visual que son
simétricos o similares en ambos ojos.

Incongruentes:
Son los defectos del campo visual que son disímiles
o asimétricos en ambos ojos.

Rg. 6.21. B. Método de campimetría por confrontación a la cabecera
del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases
de un colino midriático (1); o dos agitadores de coctel de
color rojo (2 y 3).
Mancha ciega:
Se refiere a una zona ovalada, fisiológicamente
"ciega" (escotoma absoluto), ubicada 1 5 o temporal al
punto de fijación. Es la contrapartida campimétrica del
disco óptico, que carece de función por no poseer foto-
rreceptores.

Fig. 6.22. Vía óptica y variabilidad del campo visual, de acuerdo con
la localizador! de la lesión. I: Hemicampo izquierdo. D:
Hemicampo derecho. 1. Escotoma cecocentral: lesión uni¬
lateral indicativa de compromiso del nervio óptico. 2.
Escotoma central en un ojo; defecto temporal superior en
el otro. Es el llamado "escotoma de la unión", el cual es
producido por compresión a nivel de la unión del quiasma
con el nervio óptico. 3. Hemianopsia heterónima bitempo-
ral. Signo clásico de compresión del quiasma óptico. 4.
Hemianopsia homónima derecha muy incongruente:
nótese que la superficie afectada del campo del ojo
izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. 5.
"Sectoranopia" incongruente por lesión de cuerpo genicu¬
lado lateral. 6. Cuadrantanopsia superior derecha: su
aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha sep¬
arado un trozo. Implica lesión de la vía óptica en el nivel
temporal. 7. Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior
derecha: las lesiones del lóbulo parietal usualmente son
más densas inferiormente. 8. Compromiso del lóbulo
occipital. Puede dar origen a diversos cambios (esco-
tomas hemianópticos, cuadrantanopsias, etc.); se
señalan, sin embargo, sólo dos variantes frecuentes de
hemianopsias: con "respeto macular" —en forma de
pequeño sacabocado en el área de fijación; y con bisec¬
ción del punto de fijación. (Esquema modificado de Duke-
Elder S.: Parson's disease of the eye. Fifteenth edition. J &
A. Churchill. London, 1970. P. 353).
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia:
Es la ausencia o disminución de la visión en un cua¬
drante del campo visual, de uno o ambos ojos.
7. Examen de los anexos oculares
Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade¬
cuada protección, además de servirle de límites. Por
delante, se encuentran los párpados superior e inferior; por
detrás y a los lados, la órbita y su contenido (glándula lagri¬
mal, músculos extraoculares y tejido fibroadiposo).
Examen general de los Ojos
• Párpados
Los párpados son dos repliegues musculocutáneos
móviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio
anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una
placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La
piel que los recubre es la más delgada, laxa y elástica del
cuerpo humano, lo que les permite extrema distensión
(como en el caso del edema, los hematomas y otros), con
subsiguiente retorno a su estado inicial. Su límite superior es
el reborde superciliar en el sitio de implantación de las
cejas,- su límite inferior es el reborde orbitario inferior, donde
se confunde insensiblemente con la piel del pómulo. En su
borde libre o ciliar, se implantan las pestañas.
En su seno, los párpados alojan tres músculos: 1) El
músculo orbicular de los párpados, que tiene por objeto el
cierre palpebral, es de forma circular, y recibe su inervación
del nervio facial (séptimo nervio craneal). 2) El músculo
elevador del párpado superior, el cual —bajo el comando
del nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta la
función de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se
inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El mús¬
culo de Müller (superior e inferior) que recibe su inervación
del simpático. Se origina en el músculo elevador y se inser¬
ta en el borde superior del tarso, discurriendo profunda¬
mente en la aponeurosis del mismo músculo.
En los párpados se encuentran cuatro tipos dife¬
rentes de glándulas exocrinas: a) Las glándulas sebáceas de
Meibomio, que están distribuidas en el tarso. Su producto
de secreción, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona
una delgada capa oleosa a las lágrimas, que impide su rá¬
pida evaporación, b) Las glándulas de Zeis, también de
secreción sebácea —modificada— que están conectadas a
los folículos pilosos de las pestañas, c) Las glándulas
sudoríparas de Molí, que están ubicadas cerca del margen
palpebral. d) Las glándulas lagrimales accesorias de Krause
y Wolfring, las cuales suplen parte de la humedad requeri¬
da en el seno conjuntival y en la córnea.
Método de examen
La observación directa, con buena luz, suele ser sufi¬
ciente para examinar los párpados, de los cuales hay que
observar la posición, la configuración, la función y el aspec¬
to.
Posición
Debe anotarse la posición y la simetría de los pár¬
pados, y medirse la distancia interpalpebral. Normalmente,
el párpado superior cubre 1 mm de la córnea superior y no
deja ver la esclerótica; el párpado inferior "besa" el limbo
n
inferior sin cubrirlo.
67
•
Examen general de los Ojos
a. Ptosis:
Es el descenso, total o parcial, del párpado supe¬
rior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuan-
tificada midiendo y comparando las diferencias de tamaño
de las hendiduras ¡nterpalpebrales de la siguiente forma: en
mirada extrema hacia arriba se practica la primera medición
entre los bordes ciliares de ambos párpados,- se hace mirar
al paciente hacia abajo y se repite la medición. La diferen¬
cia entre ambas, es una medida de la función del elevador
del párpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm).
Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el exa¬
men ocular, pueden sugerir parálisis oculomotora, miastenia
gravis, oftalmoplejía progresiva externa, o síndrome de
Horner.
En estos casos, el médico deberá interrogar sobre la
antigüedad y progresión de la ptosis, el modo de aparición,
la variación diurna de la misma, la diplopía concomitante, y
los antecedentes de trauma o cirugía (por ejemplo, extrac¬
ción de cataratas). La revisión de fotografías anteriores del
paciente (preferiblemente de las que se usan para la docu¬
mentación), son muy útiles para fijar el inicio de la misma,
y su progresión o variabilidad en el tiempo.
b. Retracción palpebral:
En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la
presencia de retracción palpebral (unilateral o bilateral),
que afecta al párpado superior y, con menos frecuencia, al
inferior, por lo cual el limbo superior y la esclerótica quedan
expuestos, dando el paciente una impresión de "fijeza en su
mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulación
de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona
tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simpático y a
espasmo del músculo de Müller. En los casos unilaterales,
puede obedecer a una verdadera miopatía infiltrativa del
elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno
de su función. Su presencia es igualmente parte del sín¬
drome de Parinaud.
c. "Rezago" palpebral (signo de Graefe):
Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un
objeto desplazado hacia abajo, desde la posición primaria
de la mirada, los párpados superiores acompañan en su
descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxi¬
cosis o miopatía ¡nfiltrativa orbitaria, el párpado superior se
queda "rezagado", no avanza más y deja al descubierto la
esclerótica.
d. Ectropión:
Es la eversión espontánea del párpado inferior condi¬
cionada por laxitud de los tejidos. Es producido por enve¬
jecimiento, trauma y —ocasionalmente— por parálisis se¬
veras del nervio facial.
e. Entropión:
Es la situación opuesta. Es una inversión ¡nvolucional,
espástica o cicatrizal del párpado inferior. Las pestañas, al
entrar en contacto con la córnea, pueden producir erosiones
en la misma, con sensación de cuerpo extraño o de dolor.
• Configuración:
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los
párpados.
a. /. Epicanto:
Es una condición bilateral, que suele estar presente
en recién nacidos y que tiende a desaparecer con la edad.
Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raíz de
la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carún¬
cula y el ángulo interno del ojo. Es una característica racial
de los mongoles, y está presente en el síndrome de Down
(mongolismo, trisomía 2 1 ) .
b. Blefarofimosis:
Es una anomalía congénita, en la cual la hendidura
interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia
apertura palpebral. Se asocia comúnmente a ptosis palpe¬
bral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos inter¬
nos de los párpados).
c. Dermatochalazión o cutis laxa:
Es la redundancia de la piel de los párpados, causa¬
da por la atrofia del tejido elástico. Se manifiesta por un
pliegue de la piel del párpado superior que cuelga y ocul¬
ta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de
la grasa orbitaria a través del septo orbitario (bolsa palpe-
bral).
d. Blefarochalasis:
Es un linfedema crónico de los párpados que resulta
de crisis repetidas de inflamación idiopática.
• Función:
a. Parálisis o paresia del nervio facial:
La hendidura palpebral se hace más amplia, y el
parpadeo, ligeramente asincrónico entre ambos ojos. El
paciente es incapaz de cerrar sus párpados por completo y
muestra parte de la esclerótica cuando lo intenta. Es una
exteriorización del fenómeno de Bell, (rotación superior de
los ojos durante el cierre palpebral).
b. Blefaroespasmo:
Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con

espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a
mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.
c. Disminución de la frecuencia (o ausencia) del
parpadeo:
El movimiento palpebral normal es necesario para el
buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las
lágrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tiro-
toxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de
Parkinson, hay una notable reducción de la frecuencia del
parpadeo.
• Aspecto:
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la
presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posición
de las pestañas y al estado del margen palpebral.
a. Orzuelo (hordeolum):
Es un absceso de origen estafilocócico, y — p o r
tanto— se acompaña de signos de inflamación aguda.
Cuando afecta a las glándulas de Meibomio, es relativa¬
mente más grande y su orificio apunta hacia el lado conjun-
tival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las glán¬
dulas de Zeiss y de Molí, siendo entonces más superficial,
y apuntando hacia el lado cutáneo del margen palpebral.
b. )*• Chalazión:
Es una inflamación granulomatosa estéril de una glán¬
dula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos infla¬
matorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia
del párpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival
del párpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se
aprecia elevada y enrojecida.
c. Xantelasma:
Se identifica fácilmente como una placa plana,
redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general está
ubicada en el canto interno del párpado superior, y al pro¬
gresar se extiende lentamente hacia el párpado inferior. Su
presencia es muy común, ocurrencia, especialmente en
mujeres. Su significación puede ser tan sólo cosmética; sin
embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las per¬
sonas que lo padecen, es la expresión dermatológica de una
hipercolesterolemia, y se presenta —principalmente— en
las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de
Fredrickson, por lo que —si se detecta— debe ser una
indicación para el despistaje de una dislipoproteinemia
mediante los exámenes de laboratorio apropiados.
d. Las inflamaciones palpebrales:
Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis
orbitarias, abscesos), a alergias (edema angioneurótico,
dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios autoin-
munes (pseudotumor inflamatorio idiopático de la órbita o
Examen general de los Ojos
enfermedades difusas del tejido conectivo).
En la dermatomiositis, como un signo de conside¬
rable valor diagnóstico, se presenta la coloración palpebral
rojo-púrpura, o en "heliotropo", del párpado superior (más
raramente del inferior), y habitualmente está asociada a
edema palpebral. También en la esclerodermia (esclerosis
sistémica progresiva), puede verse afectada la piel de los
párpados. Aunque por la simple inspección es muy difícil
de apreciar, al emplear la técnica de la palpación, se pro¬
duce una sensación impresionante, pues el tejido laxo está
sustituido por un tejido firme e inmóvil, como "plastificado".
En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en
"alas de mariposa", los párpados pueden comprometerse
por contigüidad. No es poco frecuente cierto grado de
edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspección,
pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la
arcada marginal del párpado superior, que forman una línea
eritematosa inmediatamente por encima de las pestañas.
Por otra parte, múltiples condiciones son capaces de
producir edema palpebral. Es característica la localización
palpebral matutina del edema de origen renal (síndrome
nefrótico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el
mixedema, también producen edema en esa localización,
asociado a un aspecto abotagado y céreo de las facies.
e. Tumores de tipos muy diversos pueden tener
asiento en ellos:
Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus,
melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas,
neurofibromas plexiformes, etc.
f. Las pestañas deben examinarse en busca de
alopecia:
De éstas (a veces asociada a alopecia de la cola de
las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifilítico),
triquiasis (anormal dirección de las pestañas), poliosis
(decoloración focal de las pestañas y las cejas, como
sucede en el síndrome de Waardenburg y en el de Vogt-
Koyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segun¬
da fila de pestañas).
g. El margen palpebral puede ser asiento de una ble¬
faritis estafilocócica.
Su diagnóstico es sugerido por el hallazgo de fina
descamación, costras, eritema del margen, hipersecreción de
las glándulas de Meibomio y pequeñas ulceraciones.
• Aparato lagrimal
Este aparato está constituido por la glándula lagri¬
mal, la cual está dispuesta en la porción temporal superior
y anterior de la órbita, y descarga su secreción a nivel del
fórnix superior, a través de varios conductos excretores. Las
Examen general de los Ojos

lágrimas se deslizan por la córnea y la conjuntiva bulbar Dacríoadenitis. Es la inflamación de la glándula lagri¬
hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estruc¬ mal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sar-
turas. Gracias a la acción del cierre palpebral, permanente¬ coidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la
mente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lágrimas enfermedad de Chagas puede acompañarse de dacrioa-
hacia el punto lagrimal, el cual está ubicado en la porción denitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de
más interna del borde ciliar de ambos párpados (el supe¬ Chagas-Mazza-Romana.
rior y el inferior). Es necesario que este pequeño orificio,
de tan sólo 0,5 mm de diámetro, se encuentre opuesto a Una sencilla prueba clínica para medir objetivamente
la conjuntiva bulbar, para que — p o r atracción capilar— la secreción lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su rea¬
permita el flujo de las lágrimas hacia los canalículos lagri¬
lización, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 4 1 ,
males superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembo¬
de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del párpado infe¬
can en el saco lagrimal, o porción dilatada del sistema excre¬
rior, en la unión del tercio medio con el tercio externo.
tor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a
Pasados cinco minutos, se mide la longitud del área
su vez, se abre a través de un meato inferior bajo el cornete
humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a
nasal inferior.
15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfun¬
ción secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilación
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la
previa de un anestésico local/ y posteriormente, con el uso
consulta es usualmente la epífora (lagrimeo excesivo) por
del mismo para eliminar la secreción refleja (Prueba de
bloqueo mecánico de la circulación lagrimal, o por efecto
Jones de secreción basal).
de hipersecreción refleja de origen ¡rritativo (cuerpo
extraño, inflamación, etc.), y —paradójicamente— en el
• Órbita
síndrome de "ojo seco", por hipersecreción lagrimal. En este
La cavidad orbitaria es una pirámide ósea de 4 cm
último caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o
de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su
sensación de cuerpo extraño. Si se bloquea la respuesta
posición más amplia se encuentra un centímetro por detrás
refleja con un anestésico de superficie, puede entonces
del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" ósea
demostrarse la reducción del flujo lagrimal.
que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 cen¬
tímetros cúbicos. Las paredes de la órbita resultan de la
Muchas enfermedades sistémicas pueden manifes¬
conjunción de siete huesos. El techo está constituido por el
tarse con un síntoma de "ojo seco", que a su vez forma
hueso frontal (porción orbitaria) y el ala menor del
parte del síndrome de Sjógren, clásicamente definido por la
esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la órbi¬
presencia de dos de los siguientes signos o síntomas, por lo
ta del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso está
menos: queratoconjuntivitis seca, xerostomía (sequedad de
formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior.
la boca por disfunción de la glándula salivar), artritis reuma-
A este nivel es una delgada lámina ósea que puede ser fácil¬
toide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfer¬
mente fracturada o dañada por trauma directo, y degenerar
medad maligna del sistema linfático (lupus eritematoso
en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del con¬
sistémico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar pri¬
tenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la
maria, seudolinfoma o reticulosarcoma).
porción más resistente de la órbita, y está formada por
hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared
• Método de examen
interna es la parte más delgada de la cavidad orbitaria, a la
En los párpados debe observarse la posición (paráli¬
cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su cons¬
sis facial, ectropión, etc.), así como la función (frecuencia
titución intervienen el maxilar superior, el unguis, la lámina
del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe
papirácea del etmoides y el esfenoides. La órbita posee una
descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parálisis
serie de aperturas a través de las cuales entran y salen
facial, el lagrimeo se debe — e n parte— a la separación del
importantes estructuras (véase el cuadro 6 . 6 ) .
párpado inferior y a la consecuente pérdida de la oposición
del punto lagrimal). El área del saco lagrimal, por su parte,
• Métodos de examen
es accesible a la inspección (presencia de tumefacción con
En la definición de la etiología de los problemas
o sin signos de flogosis), y a la palpación (existencia de
orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa
masa, presencia de dolor). La presencia de tumefacción jus¬
tifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arri¬
Dacriocistitis. Es el término que describe la inflamación de
ba, y observando si hay salida de material purulento por el
la vía excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usual¬
punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.
mente se observa en recién nacidos y en ancianos.

Cuadro 6.6.
anamnesis en relación con: edad, modo de inicio, progre¬
sión y duración del síntoma o signo, presencia de dolor
(por ejemplo, curso indolente de la orbitopatía de la enfer¬
medad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor
inflamatorio ¡diopático); signos inflamatorios presentes o
pasados (dolor, congestión); exoftalmos o proptosis* y su
variación con la maniobra de Valsalva o la inclinación del
cuerpo (fístulas arteriovenosas, várices orbitarias), o al
soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicación de
los senos paranasales y la órbita); presencia de pulsación
espontánea (fístula carotidocavernosa, fístula arteriovenosa
orbitaria, comunicación anormal de la fosa media craneal
con la órbita, tanto de origen congénito (neurofibromato-
sis) o adquirida (destrucción tumoral); pseudoexoftalmos
(miopía alta, retracción palpebral),- presencia de enoftal-
mos**, antecedentes de trauma, cirugía, enfermedad
tiroidea (personal o familiar) o cáncer (seno, pulmón, prós¬
tata, etc.)-
Examen general de los Ojos
Siempre que la historia clínica o el examen inicial del
enfermo sugiera alguna patología orbitaria, deberá practi¬
carse un examen sistemático de la misma.
Párpados y conjuntiva
Deberá investigarse la presencia de ptosis, retrac¬
ción, "rezago" palpebral, función del elevador, edema, esta¬
do de los vasos sanguíneos conjuntivales, quemosis conjun-
tival, congestión de las inserciones musculares extraoculares.
Globo ocular
1. En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o
enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplaza¬
miento del ojo es axial (masa de ubicación central, dentro
del cono muscular) o lateral (la ocupación de espacio ten¬
derá a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugirien¬
do, por ejemplo, un tumor de la glándula lagrimal, o algu¬
na condición emparentada con el seno etmoidal o con el
frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta,
debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuantía.
Para ello, se recurre a la simple inspección o a la medición
instrumental. En la inspección directa, quizá la forma más
sensible de apreciar la existencia de proptosis sea obser¬
vando, desde arriba, al paciente sentado. El médico deberá
ponerse de pie detrás del paciente, y hacerle extender la
cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el
reborde superciliar, para comparar la altura de uno con
respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del índice
o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, esti¬
mando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidiéndole
al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se
apoyan las yemas de los pujgares sobre el vértice corneal
(véase la figura 6 . 2 3 ) .
Con respecto a la medición instrumental, en este
caso a la exoftalmometría, no existe el instrumento ideal
para precisar sin equivocaciones las diferencias de pro¬
trusión del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie
Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos
términos se emplean usualmente como sinónimos, algunos autores se
refieren a proptosis, cuando hay una protrusión pasiva del ojo, como
ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades óseas; mien¬
tras que hablan de exoftalmos cuando están implicados factores dinámi¬
cos y, con más frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfer¬
medad de Graves).
A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo
prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema
radique en enoftalmía del ojo contralateral.
Examen general de los Ojos
del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar
origen a variaciones amplias en la medición entre dos obser¬
vadores. Los más conocidos son los exoftalmómetros de
Hertel, Krahn y Ludde (véase la figura 6 . 2 4 ) .
2. También debe investigarse la resistencia a la retropul-
sión pasiva del ojo.
En sujetos normales, o en casos de proptosis origi¬
nadas por masas que pueden colapsar (várices, heman-
giomas de la órbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos
fácilmente en la órbita, mediante presión anterior a través de
los párpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono
muscular, vértice de la órbita, o aumento de volumen de los
músculos extraoculares (orbitopatía tiroidea), los ojos no
pueden ser introducidos en la órbita.
Pulsación
La presencia de pulsación, como ya se vio, limita el
diagnóstico diferencial de la proptosis a un exiguo número
de causas. No siempre resulta fácil observar la pulsación por
inspección lateral, a menos que sea muy obvia. En oca¬
siones es sugerida por la fonometría ocular, al apreciarse la
amplia oscilación de la aguja del tonómetro de Schiótz. Una
Rg. 6.23. Estimación de la presencia y del grado de la proptosis.
sencilla prueba clínica, sin embargo, permite descartarla.
Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerra¬
dos un aplicador de madera suavemente apoyado en el
reborde superciliar del paciente acostado. De existir pul¬
sación, la oscilación del extremo del aplicador amplificará el
movimiento.
Palpación
En este caso, el médico debe tratar de introducir su
dedo índice entre el reborde óseo de la órbita, y el globo
ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la
glándula lagrimal).
Auscultación
Esta debe practicarse con la campana del estetosco¬
pio aplicada sobre el ojo cerrado, la apófisis mastoides, la
región cigomática y la fosa temporal. Es conveniente que
cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que
detenga la respiración y que abra la boca. Esta última ma¬
niobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la con¬
tracción del músculo orbicular de los párpados.
Presión intraocular
La presión intraocular suele estar elevada cuando el
desplazamiento del globo en la órbita está mecánicamente
restringido.
Otros
Como complemento del examen de la órbita, debe
examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la
motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales
y el fondo del ojo.
Rg. 6.24. Exoftalmómetro de Krahn en posición. Nótese como el
observador puede medir, gracias a la existencia de un
espejo, el grado de desplazamiento del ojo (señalado
aquí con una flecha).

LECTURAS RECOMENDADAS
1. American Academy oF Ophthalmogy: A manual for the begining ophalmology resident,
J. M. Richard, M.D., Editor. Second Edition. American Academy oí Ophtalmology.
San Francisco, Ca. 1979.
2. Beaujon, O.:Glaucoma primario. Diagnóstico y tratamiento. Publicaciones de la
Sociedad Venezolana de oftalmología. Caracas, 1 9 8 3 .
3. Capdevila, E.: Diccionario terminológico de ciencias médicas. Tercera edición. Salvat edi-
tore. Barcelona, España, 1947.
4. Cassim, B.,- Solomon, S.: Dictionary of Eye Terminology. Triad Publishing Co. Gainsville,
F1. 1984.
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Lippincott Co. Philadelphia, 1 9 8 3 .
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1970.
13. KriN, A. E-: Hereditary retinal and choroidal diseases. Vol. I HARPER & Row Publishers
Hagerstown, M d . 1 9 7 2 .
14. Leitman M, W.; Gartneri, S.; Hemnkind, R: Manual for eye examination. Medical
Economics Books. Oradell, N. J . , 1 9 7 5 .
15. Muci-Mendoza, R.: "El defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn). El gran
ignorado del examen oftalmológico". Revista Oftalmológica. Venezuela. 4 1 : 1 55-1 7 5 ,
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16. Perera, C.A.: Manual May de Enfermedades de los Ojos para estudiantes y médicos.
Décimo Tercera Edición. Salvat editores. Barcelona, 1 9 5 5 .
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Ophthalmol Soc. U.K. 9 6 : 3 7 7 - 3 8 1 , 1 9 7 6 .
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Fl., 1 9 8 3 .
19. Smiyh, J.L.: The Pupil, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL, 1975.
2 0 . Vaughan, D.¡ Asbury, T: General Ophthalmology. Eight Edition. lange Medical
Publishers. Los Altos, Ca., 1 9 7 7 .
73
Examen Físico
Dr. Rafael Muci-Mendoza
EXPLORACIÓN DEL FONDO DEL OJO
MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA
DIRECTA
El presente capítulo pretende ser sólo una guía de
estudio que inicie al principiante en la exploración del
fondo del ojo normal y patológico. La oftalmoscopia direc¬
ta u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la
observación del fondo ocular, y a la que únicamente
concierne este capítulo, permite la inspección de las mem¬
branas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos,
proporcionando así una imagen real y recta de las mismas.
La oftalmoscopia directa no es un examen especia¬
lizado*, por lo que debe ser considerada como un paso
más, como un obligado e ¡rrenunciable procedimiento de
observación, dentro del examen físico integral a que cada
paciente tiene derecho.
Múltiples razones inducen a recomendar con gran
entusiasmo la práctica de la oftalmoscopia directa en todo
paciente. Veamos algunas de ellas:
El examen del fondo del ojo es una de las más
fáciles, importantes y económicas endoscopias que se
pueden practicar para reconocer las enfermedades sistémi-
cas, así como las oculares propiamente dichas. Su capaci¬
dad diagnóstica se acrecenta, y se relaciona directamente
con la experiencia, la meticulosidad y la información que
tenga el observador.
La retina es el único sitio del cuerpo humano donde,
con un mínimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sis¬
tema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado
por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La impor¬
tancia de observar y reconocer los cambios inducidos por
enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser
fácilmente deducida.
La oftalmoscopia indirecta, en cambio, sí es una técnica
especializada reservada al oftalmólogo. Además del oftalmoscopio indi¬
recto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre
el observador y el paciente. Es una técnica de aprendizaje más difícil,
que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada
(3X), virtual, cuyo campo de observación es más amplio y adecuado
para examinar la periferia de la retina.
74
Examen del Fondo
de Ojo
La retina y el cerebro comparten similar origen em¬
briológico; así es que aquélla no es más que una prolon¬
gación hacia el exterior de éste.
La fundoscopia nos brinda la oportunidad, única, de
observar los axones o fibras de las células ganglionares de la
retina (tercera neurona de la vía óptica),- vale decir, un
trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido
centrífugo hacia las áreas cerebrales de integración visual.
Diversas alteraciones del flujo axoplásmico reflejan cambios
en el axón, los cuales son susceptibles de ser apreciados
con el oftalmoscopio.
Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble
o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en
ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan
cuadros oftalmoscópicos tan característicos, que su sola
presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las
sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse
del todo en él.
Siendo el oftalmoscopio directo un pequeño instru¬
mento de fácil manejo y transportación, puede ser llevado
al lugar en que el paciente se encuentre, sea éste cual sea,-
y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica
mínima preparación de ambos, médico y paciente, el
primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la
"anatomía patológica viviente" —como la llamara
Charcot— está siempre dispuesta a proporcionarle.
El principiante debe tener en cuenta que los hallaz¬
gos dimanados de la exploración del fondo ocular —a
veces diagnósticos, otras inespecíficos, muchas otras
ausentes— tienen que ser analizados e interpretados en
conjunción con otros elementos obtenidos a través de una
anamnesis rigurosa, y de un examen físico escrupulosamente
realizado.
El aprendizaje de la técnica del manejo del oftalmos¬
copio, el reconocimiento y la distinción de elementos nor¬
males y patológicos, y el diagnóstico diferencial de las
alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un
esfuerzo permanente y sostenido... ¡La gratificación recibi¬
da es enorme y constante!
Examen de Fondo del Ojo
ca de variado tamaño (de acuerdo con el diámetro pupilar
del paciente), o intercalar retículos para medir lesiones, o
filtros para hacer observaciones con luces de espectro lumi¬
noso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los dife¬
rentes tipos de diafragma existentes en el instrumento.
1.4A: Un círculo pequeño o medialuna de luz blanca
usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al
realizar exámenes a través de pupilas mióticas, o al inspec¬
cionar el área pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al
ojo que se pretende explorar, evitan la difusión y reflexión
de la luz fuera del área pupilar del iris. 1.4B: Un círculo
luminoso blanco, de mayor tamaño que el anterior, ideal
para hacer observaciones en sujetos jóvenes o en pupilas
dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos
rojos del espectro) producida por el paso de la luz a través
de un filtro de transmisión en el rango de los 5 2 0 - 5 6 0 nm,
la cual — p o r ser de longitud de onda corta— se refleja en
las capas superficiales de la retina permitiendo una obser¬
vación más fina de la capa de fibras ópticas, el área macu¬
lar, los vasos sanguíneos y, en general, lesiones que se asien¬
ten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios
y círculos concéntricos con una estrella o círculo en su cen¬
tro, que se utiliza para objetivar la fijación excéntrica cuan¬
do se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa
mácula de los estrábicos). 1.4E: Una hendidura útil para la
observación de la amplitud de la cámara anterior y para la
apreciación de desniveles en el fondo del ojo (edema de
papila, excavación del disco, tumores, desprendimiento de
la retina, etc.).
Hay tendencia a que este último diafragma desa¬
parezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que
habitualmente se le da. Así, en los últimos modelos de la
casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha
sido reemplazada por la abertura 4 0 0 0 ° k , que proporciona
la más alta temperatura de color disponible, pero con luz
de intensidad reducida, para darnos el color exacto del
tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas
con gran sensibilidad a la luz.
En la elección de un oftalmoscopio, debe tomarse en
cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz sumi¬
nistrada (halógena o no), y la disponibilidad de lentes en
el disco de Rekoss, más que su tamaño. En general, no es
aconsejable adquirir pequeños oftalmoscopios de bolsillo
que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un
número restringido de lentes para observación. Al médico
principiante y al avanzado les bastará con un modelo co¬
rriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado:
Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus.
En nuestra opinión, la opción más adecuada en nuestro
medio son los modelos de la marca Welch-Allyn de luz
halógena (modelos N° 11605, N° 11610, N°
1 1 6 2 0 ) , que aunan a su perfecta óptica y filtros adecua¬
dos, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con re¬
lativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bom¬
billos de luz halógena, etc.).
TÉCNICA DE LA
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Si se siguen correctamente todos los pasos que a
continuación se describen, el principiante tendrá la satisfac¬
ción de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de
revivir para sí mismo, la extraordinaria experiencia de
Hermán von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio
en 1 8 5 0 .
• Pasos previos
• Familiarícese con la oftalmoscopia
Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia
en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su
instrumento y saber qué hacer con él cuando lo tenga en sus
manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se
opera en la intensidad de la luz cuando gira el reóstato.
Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido
horario y antihorario, y apreciar el poder dióptrico de las
lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Después, sobre
la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafrag¬
mas observando sus características, tamaño y tipo de luz, al
tiempo que trata de recordar para qué sirven.
Posteriormente, debe llevárselo a la cara, tomándolo
adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo
índice sobre el disco de Rekoss, donde deberá permanecer
siempre, pues eso le permitirá cambiar, a su antojo y en forma
cómoda, lentes de diferente poder, para mantener un nítido
enfoque de la superficie examinada durante la observación.
A continuación, colocará el visor del instrumento tan
cerca de su córnea como le sea posible. Así, el diámetro
de su pupila y el del visor se harán coincidentes. De esta
forma y desde ya, estará evitando verse sus propias pes¬
tañas. Ahora lo apoyará sobre su pómulo, y lo sostendrá
adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraor-
bitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de
un monóculo. Con la ayuda de su dedo índice descansan¬
do en el disco de Rekoss, estará creando una minicámara
oscura que le salvará de reflejos perturbadores.
Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza,
formen un todo indivisible, y que mantenga permanente¬
mente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila
del paciente durante toda la observación. El control de esta
parte del examen requiere de cierta práctica.

Ahora que ya está listo para empezar a observar,
debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro
cuando tenga cierta habilidad.
Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho,
deberá seguir los pasos que se describen a continuación.
Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el
oftalmoscopio como se indicó. Mire a su alrededor a través
del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia
arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con
movimientos de su cabeza. ¡Recuerde que usted forma una
unidad indivisible e inmóvil con su oftalmoscopio! La toma
de conciencia de este hecho práctico, le hará no perder la
imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que
domine este ejercicio con su ojo derecho, inténtelo con el
ojo izquierdo.
Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferi¬
ble que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y
que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se
acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no
pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el
visor a su pupila es inapreciable. Mientras más cerca se
encuentre, más fácil le será bascular y moverse alrededor de
la pupila del paciente y, así, obtener una mejor visión hacia
la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su
área de interés.
¡Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio
compensarán su propio defecto refractivo. Intente el si¬
guiente "truco": busque un objeto distante situado a unos
4 ó 5 metros y enfóquelo exactamente a través de su oftal¬
moscopio con los anteojos puestos. Anote el poder dióp-
trico de la lente empleada. Repita de nuevo la operación,
pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote.
Haga una simple resta, y la diferencia será la distancia focal
aportada por sus lentes. Este será, de aquí en adelante, su
"número de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias.
No adquiera "malas mañas"
El guiñar el ojo que no se está utilizando, habla de
una muy deficiente técnica. ¡No permita que lo descubran!
Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener
ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprenderá a su¬
primir esa imagen. Como recompensa, aprenderá a relajar la
acomodación, y a permitir que el enfoque sea hecho a través
del instrumento y no por usted, y sus observaciones serán
más cómodas, más productivas, y no le acarrearán fatiga.
Si no está convencido de lo anterior, haga la siguien¬
te prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un
ojo y guiñe el ojo opuesto. Calcule con el cronómetro el
Examen del Fondo de O j o
tiempo que transcurre hasta que sus párpados y su cara
comienzan a temblar...
En las condiciones habituales de un examen, incon¬
cientemente, usted terminaría la exploración (por fatiga
muscular), mucho antes de lo necesario.
Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente,
y — p o r ende— un mayor campo de visión y un mejor
enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con
su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo
derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftal¬
moscopio con su mano derecha, y viceversa. Estará excep¬
tuado de esta regla sólo cuando usted sea un monovidente.
• Rodéese de posibilidades de éxito
Para un principiante, es recomendable comenzar sus
observaciones en adolescentes o adultos jóvenes. Estos, en
razón de su midriasis fisiológica y de la claridad de sus
medios, son ideales para evitar "una primera caída". Las
posibilidades de una mejor observación se acrecentan cuan¬
do ésta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.
A d o p t e siempre una posición cómoda, pues además
de permitirle mayor acercamiento, le evitará enfrentarse a la
enemiga número uno de una observación fructífera: la fati¬
ga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el
paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un
punto de referencia en el lado opuesto de la habitación de
examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente
pueda fijar su mirada. Invítelo a menudo a ver ese punto.
¡No le permite que vea la luz! Ello producirá una molesta
miosis y acentuará el tamaño del reflejo corneal, y ambos
son capaces de arruinar su primera observación. Más tarde,
cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/á que
una forma eficaz de explorar la mácula, es —en cambio—
pidiendo al paciente que mire la luz!
Dilate siempre la pupila
Mirar a través de una pupila miótica siempre le atará
de manos y le acarreará problemas. Hay enormes ventajas
para el observador cuando explora el fondo del ojo a través
de una pupila dilatada. Mirar a través de una pupila mióti¬
ca es como mirar a través del ojo de una cerradura. Siempre
su campo de visión estará limitado. ¡No se conforme con
tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que
hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen
diagnóstico. Desgraciadamente, el médico general siempre
tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila.
La resistencia de los médicos a dilatar la pupila para
un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a
Examen de Fondo del O j o
precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto pre¬
dispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmología,
Hodes Barton, al respecto:
"La dilatación pupilar es una parte esencial de la
inspección del fondo del ojo. Ningún oftalmólogo, aun
experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabal¬
mente el interior del ojo a través de una pupila pequeña en
constante cambio".
Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975).
A nuestro juicio, esta afirmación es válida no sólo
para los oftalmólogos, sino para todos aquellos médicos
que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su
examen (médicos generales, neurólogos, neurocirujanos,
internistas, endocrinólogos, cardiólogos, etc.).
Los pacientes que padecen de un glaucoma de
ángulo abierto (llamado también crónico simple) pueden
ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe
ninguna contraindicación para hacerlo. A veces será difícil
dilatar la pupila si el paciente está usando un miótico del
tipo de la pilocarpina.
Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de
ángulo estrecho, que son la minoría, la dilatación pupilar
está contraindicada porque puede precipitar un ataque por
"cierre angular" en la hora siguiente a la instilación de las
gotas midriáticas: cefalea, visión borrosa con halos colorea¬
dos alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En
este caso debe referirse al paciente de inmediato al
oftalmólogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas:
1) Instilar una gota de solución de pilocarpina* al 4 por
ciento en el saco conjuntival cada diez minutos,- 2)
Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbónica (Diamox)
por vía oral ( 5 0 0 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg
peso, disuelto en jugo de frutas) por vía oral. Ambas medi¬
das ayudarán a disminuir la presión intraocular. Con un
tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De
cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis
en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en
un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al
oftalmólogo.
Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siem¬
pre a mano).
Quizá el temor de inducir un "cierre angular" esté aún
presente. He aquí algunas cifras que ayudan a disminuir
dicho temor.
1. El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los
adultos mayores de 40 años.
2. El glaucoma de ángulo estrecho se presenta sólo en
el 5 por ciento de todos los casos.
3. Es raro en personas menores de 40 años.
4. Tiene su mayor incidencia en la sexta y séptima
décadas de la vida.
5. El cierre angular ocurrirá en menos de la mitad de los
pacientes predispuestos que sean dilatados.
6. El cierre angular inducido por la dilatación pupilar
ocurre una vez por cada 1 . 0 0 0 pacientes mayores
de 40 años.
(Postgrad. Med. 58:155,1975).
Mediante una sencilla prueba de cabecera se
pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para
dilatación pupilar. Sólo requiere que se disponga de una
linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmosco¬
pio mismo sirve para este propósito). Dirigiendo el haz de
luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel
del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminará,
indicando que está conformando con la córnea un ángulo
de 4 5 ° . Esto significa que la cámara anterior es amplia, que
hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el
diafragma irídico y el cristalino están desplazados anterior¬
mente y abomban en la cámara anterior, el ángulo de la
cámara será probablemente igual o menor a 2 0 ° , y al ¡lu¬
minar tangencialmente sólo se alcanzará a ver una semiluna
temporal iluminada, en tanto que la porción nasal del iris
permanecerá a oscuras. Esta situación contraindica la dila¬
tación, más aún si el paciente es hipermétrope y mayor de
40 años (véase la figura 7 . 2 ) .
Tampoco debe desdeñarse el interrogatorio de estos
pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre
angular" abortivos en el pasado, o visión de la luz con con¬
tornos "irisados".
Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los
pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son,
pasemos a señalar qué producto debe utilizarse para dilatar
a un paciente.
Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %)
instilada en cada ojo, para que en cuestión de 10 a 20
minutos se tenga una dilatación adecuada. Su acción ape¬
nas durará unas dos horas, de forma que la molestia para el
paciente será corta, pero es imprescindible advertirle que le
molestará la luz, y que su visión cercana será borrosa por
algunos minutos. Puede también emplearse un simpati-
comimético, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso),
aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio,
no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia,
sino a través de los representantes de los laboratorios
Winthrop, sus fabricantes.
 Examen del Fondo de O j o

DESCRIPCIÓN DEL tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respec¬

OFTALMOSCOPIO DIRECTO tivos de + ó - precediendo al número, sino también por su
Los oftalmoscopios de que hoy día se dispone, son color: negro o azul para las lentes positivas, y rojo para las
versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio eléctrico negativas (véase la figura 7 . 1 ) .
de May. En ellos, la energía eléctrica es usualmente sumi¬
nistrada por una batería seca dispuesta en el mango del
instrumento. Las baterías recargables de níquel-cadmio son
de aceptada utilización por su durabilidad, y por la posi¬
bilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la
corriente eléctrica, por largo tiempo, y de tener siempre a
mano una luz brillante. Esta batería, generalmente de 3,5
voltios, concede la energía al filamento de tungsteno de un
bombillo que viene relleno de un gas inerte — y o d o
(halógeno), kriptón o xenón— que permite una mayor
luminosidad en el filamento, y —por ende— una mayor
temperatura de color en la luz suministrada, prolongada
durabilidad, y mayor vida útil.

La luz producida se filtra a través de un diafragma, y

se envía a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar
al viejo prisma de May. Este espejo está ubicado inme¬
diatamente por debajo del sistema de observación del oftal¬
moscopio, de tal manera que el observador recibe los rayos
luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente,
algo por encima del sistema de iluminación. La porción ilu¬
minada del fondo ocular se observa como una zona
redondeada, de unos 1 0° de diámetro, de brillo uniforme,
y libre de sombras. La intensidad de la iluminación puede
ser regulada gracias a la existencia de un reóstato en el
extremo del mango. Se aconseja que se inicie la observación
con la luz a baja intensidad, dándole tiempo al paciente
para que vaya acostumbrándose a su brillo en forma pro¬
gresiva.
Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal,
podrá apreciarse, en su parte superior, el orificio visor en el
centro de un círculo de superficie cóncava. Su diámetro, de
unos tres milímetros, permite hacer coincidir en él, el
diámetro de la abertura pupilar del que lo está observando,
con la condición de que quede lo más cerca posible de su
córnea. Inmediatamente a los lados, y abultando la estruc¬
tura, puede verse el disco rotatorio de Rekoss, contentivo
de lentes de diferente poder dióptrico, que permitirán
enfocar en opacidades de los medios, o en el fondo mismo
del paciente. Existen doce lentes positivas o convergentes,
y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0"
(cero), significa que no hay lente, o que existe un vidrio
plano sin poder alguno. Hacia la porción inferior del oftal¬
moscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se
puede apreciar con aumento, y aun en la oscuridad, el
poder dióptrico de la lente que estamos empleando. Los
valores en dioptrías positivas o negativas, no sólo se dis-
Fig. 7.1. Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal.
Ahora bien, si —partiendo de la lectura " 0 " — se
gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj,
se apreciará en la ventanilla que se están interponiendo
lentes positivas, y en orden sucesivo: + 1, + 2, + 3 , + 4,
+ 5 , + 6 , + 8 , + 1 0 , + 1 2 , + 1 5 , + 2 0 , y + 4 0 diop¬
trías. Si se hace en el sentido inverso, es decir, antihorario,
se apreciará que se oponen lentes negativas, y en orden
sucesivo: - 1 , - 2 , - 3 , - 4 , - 5 , - 6 , - 8 , - 1 0 , - 1 5 , - 2 0 , y
—25 dioptrías. Se utilizarán lentes negativas para ojos
miópicos, y lentes positivas para ojos hipermétropes o
afáquicos*.
A f a q u i a : Ausencia congénita o adquirida del cristalino. La
causa más frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extir¬
pación del cristalino en la operación de cataratas.
Dependiendo del instrumento, en la misma cara fron¬
tal, o en la cara posterior del oftalmoscopio, puede verse
una pequeña palanca, disco, o rueda, que al ser moviliza¬
da permite cambiar la forma o la intensidad de la luz
empleada. Se trata de un dispositivo de revólver que posee
aberturas o diafragmas diferentes, y que —interpuestas en
el paso de la luz— permiten seleccionar un haz de luz blan-
 Examen del Fondo de O j o

Fig. 7.2. Estimación de la profundidad de la cámara anterior mediante luz tangencial.

Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmosco-

pio en un paciente, el principiante puede recurrir a su com¬
pañero más cercano, quien —seguramente— se prestará a
hacer sus veces, con la condición de que el primero haga lo
propio.

• Primer paso u oftalmoscopia de distancia

Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura
o un poco más elevados que los de su paciente, invítelo a
mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmosco-
pio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqúese
algo a la derecha o izquierda del paciente, dependiendo
del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 cen¬
tímetros del paciente, encienda el instrumento y dirija su haz
de luz a la cara del paciente. De inmediato, verá iluminarse
el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas Fig. 7.3. Técnica de oftalmoscopia directa. Relaciones observador-
de la cara, y observará un reflejo de color rojo-anaranjado, paciente: a) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro
de su cabeza, el observador puede comparar el reflejo
uniformemente homogéneo, indicativo de la normal translu¬ rojo-anaranjado de los dos ojos, bl Aproximación para la
exploración del fondo del ojo. El paciente mira al infinito, y
cidez de los medios oculares (córnea, humor acuoso, crista¬ el médico lo aborda en un ángulo de 15° hacia fuera.
lino y humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha Nótese la cercanía entre uno y otro.
atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y
Si desde esa posición puede observar detalles vas¬
el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la
culares en el área pupilar, significa que el ojo es amétrope*.
retina. Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe
Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se
ser visible, (véase la figura 7 . 3 A ) .
mueven en la misma dirección que usted, el ojo es hiper-
métrope. Si lo hacen en dirección contraria, el ojo es
Se entiende por emetropía cuando un ojo, en estado de
miope.
reposo (mirando al infinito), enfoca en el plano de la retina los rayos
paralelos que llegan a él, indicando que su refracción es normal o
• Segundo paso o exploración del fondo del ojo
emetrópica.
propiamente dicha
Muévase ahora unos 1 5° hacia fuera y vaya apro¬
Un ojo es amétrope cuando, en estado de reposo, los rayos ximándose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no
no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropía) perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en
o por detrás (miopía). En general, la miopía y la hipermetropía pueden que se reduce el campo de observación, verá desaparecer
ser corregidas por el oftalmoscopio, mientras que el astigmatismo no. del mismo las porciones más alejadas de la pupila y
Examen de Fondo del O j o
agrandarse el área anaranjada. Acerqúese tanto como le sea
posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hom¬
bro o la cabeza del paciente le ayudará a acercarse sin hacer
colisión con él. Entre el cabezal del instrumento y la córnea
del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 cen¬
tímetros. Si el paciente y el observador son emétropes, ge¬
neralmente puede obtenerse una imagen clara del fundus
utilizando la misma lente que se empleó en el primer paso
(lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (véase la
figura 7.3B).
En los primeros intentos, el principiante tendrá ten¬
dencia a usar su propia acomodación, y a evitar que el
disco de Rekoss "acomode por él". Mantenga ambos ojos
abiertos, y si aún no pudiera distinguir detalles del fondo
del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta
oponer la lente adecuada que corrija el error de refracción,
y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya
se dijo, esto es cierto para la miopía y la hipermetropía. El
astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio,
y cuando existe nos impedirá —según su grado— lograr un
enfoque nítido(como el que se requiere para ver en detalle
las fibras ópticas).
Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo
ocular. Si el paciente está mirando al frente y usted está
abordando el ojo a unos 1 5° hacia fuera, el disco óptico
debe estar en su línea de observación (véase la figura
7.3B).
• Pasos adicionales
En la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el
segundo paso generalmente sigue al primero, pues siendo
los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo
del ojo rápidamente con nitidez. Sin embargo, si el reflejo
rojo-anaranjado es heterogéneo o, simplemente, no existe,
deben sospecharse alteraciones patológicas en los medios
(córnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). En este
caso, deben seguirse los pasos adicionales que luego se
explicarán.
Las opacidades de los medios interrumpen parte o la
totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por
ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un
fondo luminoso anaranjado.
Pueden ser móviles o flotantes, en cuyo caso se
mueven en distintas direcciones, y aún continúan en
movimiento cuando —después de un giro rápido— el ojo
es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el
cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las
uveítis posteriores (exudación de células inflamatorias), o en
los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las
opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y ge¬
neralmente están localizadas en la córnea o en el cristalino.
La localización de la profundidad de la opacidad
(de afuera hacia adentro: córnea, cristalino y vitreo), puede
determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la
pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de
derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo,
y viceversa. El centro geométrico de rotación del ojo está
ubicado justamente por detrás de la superficie posterior del
cristalino, así que las opacidades anteriores (córnea y super¬
ficie anterior del cristalino) parecerán moverse en dirección
opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecerán
hacerlo en la misma dirección, y las cercanas al centro de
rotación no exhibirán movimiento alguno (cataratas subcap-
sulares posteriores), (véase la figura 7 . 4 ) .
Fig. 7.4. Estimación de la situación de opacidades en los medios
—córnea (el, cristalino (c), cuerpo vitreo (v)— y lesiones en
la retina. El ejemplo supone que el observador y el
paciente son emétropes.
No es poco usual que en la práctica se enfrente la
ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranja¬
do, que en forma tácita indica que el fondo del ojo no
podrá ser observado porque hay un obstáculo total al paso
de la luz. Las causas más frecuentes son las cataratas com¬
pletas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa
uveítis posterior, gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"), y
la oclusión pupilar.
Habiendo localizado la profundidad de la opacidad,
puede entonces analizarse en mayor extensión aplicando los
pasos adicionales.
• Desde la posición adoptada en el primer paso,
aproxímese lenta y gradualmente al sujeto hasta una
distancia de unos 1 5 centímetros, y coloque en el
disco la lente de +8 ó la de + 1 0 dioptrías. Ahora
podrá obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las
opacidades serán apreciadas como manchas oscuras
en contraste con un fondo anaranjado, que se

mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con
su fluidez.
A continuación, acerqúese al ojo del paciente hasta
una distancia de 5 ó 7 centímetros, y gire el disco
de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 ó la de
+ 20 dioptrías. Desde allí podrá enfocar, en suce¬
sión, la córnea, cámara anterior, iris y el cristalino.
• Las opacidades corneales interfieren la visión
con diferente intensidad, según se trate de
una nube, tenue y nebulosa que generalmente
pasa inadvertida a menos que se examine la
córnea con luz oblicua. La mácula es más pro¬
nunciada, y aparece a la luz del día como una
mancha gris,- y el leucoma es muy denso y
blanco nacarado. También interfieren la visión
del fondo ocular, el edema corneal y el que-
ratocono. El primero llega a oscurecer los
detalles del iris y de la pupila. En este caso,
la córnea presenta un aspecto velado que
puede aclararse instilando una gota de glice-
rina en el saco conjuntival. El queratocono, o
deformidad cónica de la córnea, se aprecia
mejor al indicar al paciente que mire hacia
abajo, al tiempo que se observa la deformi¬
dad que induce al párpado inferior.
• En el iris pueden interferir la visualización del
fondo las siguientes condiciones: a) La
rigidez pupilar, que generalmente es inducida
por el uso crónico de pilocarpina, y donde la
dilatación es pequeña o nula, b) La existen¬
cia de sinequias (adherencias) del iris a la
cara anterior del cristalino con dilatación dis-
córica de la pupila, c) La seclusión pupilar o
adherencia de todo el borde irídico a la cara
anterior del cristalino. A menudo se acom¬
paña de oclusión pupilar, en la que el orificio
pupilar es reemplazado por un tejido cica¬
trizal.
• Las opacidades del cristalino que ocurrirán
como fenómeno de senescencia o patológico
(diabetes mellitus), interferirán en diverso
grado con la observación de acuerdo con su
grado de evolución (incipiente, intumescente
o inmadura, madura o hipermadura) y su
localización (central o nuclear, o periférica).
Una catarata nuclear aparece como una man¬
cha central oscura, mientras que una catarata
periférica se observará como estrías oscuras
Examen del Fondo de Ojo
radiantes que parten desde el borde pupilar.
Si la opacificación es difusa y acentuada, la
iluminación lateral la destacará de color blan¬
co grisáceo, y la pupila se verá negra al inten¬
tar la oftalmoscopia de distancia.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
DEL FONDO DEL OJO NORMAL
No es recomendable iniciar este aparte sin antes
haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la téc¬
nica de la oftalmoscopia.
En orden sucesivo, y en forma muy esquemática, se
analizarán aquí las cuatro áreas a las que debe prestarse
atención al evaluar el fondo del ojo: disco óptico, vasos
retiñíanos, área macular, y fondo de ojo en su conjunto.
• Disco óptico
Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abor¬
dándolo usted desde afuera, a un ángulo de unos 1 5°, el
disco óptico es la estructura redondeada, claramente defini¬
da, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de
observación. Note que está en el mismo nivel de la retina
que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En
condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que
el término papila óptica con que suele designársele, resulta
totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda
llamarla por su nombre: disco óptico.
Lo que usted está inspeccionando ahora es la por¬
ción más periférica del nervio óptico accesible a la obser¬
vación, llamada también "cabeza del nervio óptico". Resulta
de la conjugación de, aproximadamente, un millón de fibras
ópticas o axones originados en las células ganglionares de la
retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado
una abertura en el polo posterior del ojo que se designa
indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo.
En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la escleróti¬
ca — e n ese nivel— ha sufrido una modificación: se ha
adelgazado y presenta múltiples orificios por los cuales han
de escapar, ordenadamente, los haces de fibras ópticas, y
que se designa como lámina cribosa o cribiforme (véanse las
figuras 7.5 y 7 . 9 ) .
La noción de normalidad del disco óptico se definirá
después de inspeccionar y analizar, en forma escrupulosa,
cada uno de sus elementos: forma, tamaño, color, márgenes
o contornos, excavación fisiológica, y sus variantes nor¬
males, anillos o crecientes, y fibras mielinizadas.
• Forma
La forma del disco óptico es regular, redondeada o
ligeramente ovalada, con mayor diámetro vertical. Cuando
sea muy ovalado, debe sospecharse astigmatismo.
Examen de Fondo del O j o
Fig. 7.5. Disco óptico y canal esclerocoroideo. El disco óptico es la
proyección anterior del canal escleral o esclerocoroideo.
Nótese la lámina cribosa (le) y la excavación fisiológica (ef).
Puede apreciarse cómo la retina y la coroides se detienen
en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de
la retina; c: coroides; e: esclerótica; t: temporal; n: nasal).
* Tamaño
El tamaño anatómico real del disco óptico oscila
entre 1,5 y 1,7 milímetros,- pero el tamaño oftalmoscópi-
co aparente es de 2,5 centímetros. El diámetro que se
aprecia in vivo resulta de la magnificación aportada por el
aparato dióptrico del ojo, y particularmente del cristalino.
Si se compara su tamaño examinando otro paciente a quien
se le haya extraído el cristalino, se aprecia la diferencia. Los
defectos de refracción modifican su tamaño aparente, el cual
es más grande en los miopes y más pequeño en los hiper-
métropes. El diámetro del disco es el "patrón de medida"
empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir
lesiones.
* Color
En general, el disco óptico es de color rosado-
anaranjado, siendo la mitad nasal siempre más coloreada
que la temporal. Más pálida en los miopes altos, más rosa¬
da en los hipermétropes. Su color varía con la intensidad y
el brillo de la luz empleada durante la exploración. Para
apreciar esa variación, puede hacer la siguiente prueba: gire
el reóstato hasta disminuir la intensidad de la luz a un mí¬
nimo. Observe el color del disco: más rosado. Ahora lleve
la luminosidad al máximo, y vea cómo parece palidecer.
Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del
disco con luz muy brillante o con pilas que están a punto
de terminar su vida útil, así como al emplear bombillos
nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los ele¬
mentos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia
óptica, aunque nunca debe ser el único.
• Márgenes o contornos
El disco óptico tiene dos polos: superior e inferior,
y dos bordes: nasal y temporal. Observe cómo ambos
polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y nítidos
como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad
sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (véase
la figura 7 . 5 ) .
• Excavación fisiológica
Es una depresión cuneiforme de tamaño variable, a
veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la
mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco
mismo, no tiene límites precisos. Cuando es amplia, es posi¬
ble ver en su fondo los agujeros de la lámina cribosa como
un jaspeado grisáceo, (véase la figura 7 . 5 ) .
Su tamaño está genéticamente determinado y debe
ser igual en ambos ojos. Así que compare las excavaciones
de ambos ojos. Si hay una de mayor tamaño, debe
sospecharse la existencia de glaucoma crónico simple en ese
ojo.
El tamaño de la excavación fisiológica no debe ser
mayor que la mitad del diámetro del disco óptico. Es decir,
que la relación disco/excavación debe ser menor que 1:2.
Si esta relación es mayor, de nuevo debe sospecharse glau¬
coma crónico. El glaucoma conduce a la pérdida casi asin-
tomática e insidiosa de la visión hasta llegar a la ceguera
total. Es por ello que el médico debe prevenir la ceguera
por esta causa, refiriendo al oftalmólogo a todos aquellos
pacientes que exhiban excavaciones que él considere anor¬
males, pues corresponde al oftalmólogo la evaluación en
profundidad y la decisión de lo que más convenga al
paciente.
* Anillos y crecientes
En ocasiones usted notará alrededor del disco ópti¬
co, un anillo completo de color blanco amarillento (anillo
escleral), o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario).
Cuando está incompleto, casi siempre se ubica en el borde
temporal, y en ese caso — p o r su forma en creciente
lunar— recibe la designación de creciente o cono: escleral
o pigmentario.
Resultan de un "biselado histológico" de las capas
del ojo, según el cual van quedando al descubierto la escle¬
rótica (anillo o creciente escleral) al no "acompañarla" la

retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio
pigmentario de la retina, al no ser escoltado por el resto de
las capas de la retina. En general, carecen de significado
patológico.
• Fibras mielinizadas
Las fibras ópticas descansan en la porción más super¬
ficial de la retina. Carecen de vaina de mielina que las
envuelva y, por tanto, son transparentes. Esta cualidad es
indispensable y obligatoria para que la luz, al atravesarlas,
impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel más
profundo (conos y bastones, primera neurona de la vía
óptica).
En el 0,4 por ciento de la población normal, las
células encargadas de elaborar la mielina, los oligodendro-
citos, y que usualmente no existen en la retina, se encuen¬
tran presentes en ella en forma ectópica. Esto origina fibras
opacas y visibles, presentes en forma de parches de color
blanco nacarado con su extremo distal desflecado y fina¬
mente estriado, que se extienden desde el borde del disco
unos 2 diámetros hacia la periferia. No se asocian a
patología sistémica o intracraneal conocida, y no deben ser
confundidas en exudados blancos o edema de la papila.
• Vasos retiñíanos
Lo que ahora verán ustedes por oftalmoscopia, y
que designaremos como "vasos retiñíanos", en realidad no lo
son. Cuando ellos son normales, su pared es translúcida e
invisible, así que lo que se denomina "vaso" es, propia¬
mente, la columna de sanpre que rellena su luz (véase )a
figura 7.9).
La arteria central de la retina ( A C R ) penetra en el
nervio óptico uno o dos centímetros por detrás del globo
ocular y emerge en el disco óptico. La vena central de la
retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de
retorno, abandona al ojo también por el disco, ocupando
siempre una posición externa (o temporal) con respecto a
la arteria (véase la figura 7 . 9 ) . Así que cuando usted vea
una fotografía del disco óptico le bastará con buscar la
vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustan¬
cia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho
(véase la figura 7 . 9 ) .
El sistema de la ACR es diferente del que irriga la
coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cor¬
tas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base
del nervio óptico. En general, pueden considerarse como
dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista
práctico.
Examen del Fondo de O j o
• Sistema arterial
Observe ahora un sistema arteriolar terminal. La
obstrucción de todo él, o de una de sus ramas, acarreará
isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territo¬
rio de irrigación. Note que se ha empleado la palabra arte-
riola. Y es que desde un punto de vista pragmático se
puede considerar todo el árbol retiniano como arteriolar,
porque la arteria central se transforma en arteriola inmedia¬
tamente después de su primera bifurcación.
La arteria central de la retina es una rama de la arte¬
ria oftálmica, y ésta —a su vez— es la primera rama
intracraneal importante de la arteria carótida interna. Eso
significa que la arteria central de la retina es un formidable
"monitor" de los acontecimientos hemodinámicos que ocu¬
rren, "río abajo", en el territorio carotídeo primitivo o inter¬
no (estenosis, obstrucción, embolias procedentes de las
placas de ateroma ulceradas, etc.).
La sangre transportada por la arteria central de la
retina aporta la nutrición a los dos tercios internos de la reti¬
na,- la capa de conos y bastones, más externa, es nutrida
"desde abajo" por vasos dependientes de la circulación
coroidea (coriocapilares), generalmente ocultos a la inspec¬
ción por el epitelio pigmentario de la retina.
Hay tanta variación en la disposición de los vasos
sanguíneos en el disco óptico, como hombres y mujeres
existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un
mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemática, puede
considerarse la existencia de una arteria central de la retina,
cuya bifurcación origina dos arterioías pofares (se dirigen a
los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada
' una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal
(superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cua¬
tro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioías
temporales originarán las arterioías maculares destinadas a
esta área.
Observe ahora que las arterioías poseen un color
anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o
un cuarto del calibre del vaso, y que — e n gran parte—
resulta de la reflexión de la luz en la columna sanguínea con¬
vexa intraluminal. Vea cómo se van bifurcando y cómo se va
reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro
hacia la periferia. Examínelas hasta donde "humanamente"
pueda recorrerlas, moviéndose usted alrededor de la pupi¬
la, o indicándole al paciente que mire hacia arriba, hacia
abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cómo
su calibre es más o menos igual entre dos bifurcaciones.
Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pul¬
saciones visibles.
Examen de Fondo del O j o
Con alguna frecuencia (1 5 ó 20 por ciento de las
personas normales), podrá observarse una arteriola que se
origina —la mayoría de las veces— en el borde temporal
del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho
de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo
indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la
retina, sino del sistema ciliar. M u y de vez en cuando, y
siempre que sea de suficiente calibre y extensión, pueden
mantener cierto grado de visión al irrigar la mácula cuando
se ocluye la arteria central de la retina.
• Sistema venoso
Las venas se distinguen fácilmente porque su calibre
es más ancho que el de las arteriolas, y porque su color
(rojo vino), es más oscuro, debido a la sangre no oxigena¬
da que transportan. Acompañan a las arteriolas en su reco¬
rrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la reti¬
na, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al
llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va
afinando en "punta de lápiz" antes de penetrarlo. Presenta
un brillo central poco llamativo, y en la práctica, sin impor¬
tancia.
Localice ahora un segmento venoso en el borde o en
el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor.
Obsérvelo atentamente por algunos segundos sin moverse.
¿Le ve alguna pulsación? En 80 por ciento, aproximada¬
mente, de las personas normales, puede apreciarse el lla¬
mado pulso venoso espontáneo. Más que un pulso, es un
colapso de la vena, rítmico con la sístole cardíaca. Si no
estuviera presente, ¡trate de provocarlo! Si puede obser¬
varlo, ¡exagérelo! Coloque el dedo índice o el pulgar de la
mano que no está agarrando el oftalmoscopio, sobre el pár¬
pado superior del ojo que está examinando. Aplique una
muy ligera presión sobre el globo y ... allí está.
Debe familiarizarse con este "pequeño gran" signo
semiótico. Su presencia es, en general, indicio de que su
paciente no tiene una presión intracraneal significativamente
elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener
importancia, desde que el 20 por ciento restante de la
población normal no lo tiene presente. Este es el mayor
aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es
fundamental consignarlo en la historia del paciente.
• Relación arteriovenosa (más propiamente,
arteriolovenosa)
El calibre de los vasos retiñíanos (en general, o en
un área dada de la retina), se juzga en la práctica por la lla¬
mada relación arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la
vena es un tercio más gruesa que la arteriola que la acom¬
paña. En otras palabras, una relación arteriovenosa normal
será como 2:3 ó 3 : 4 . Esta relación puede modificarse por
estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar
atentos, ya que la distensión de la vena produce —en ge¬
neral— un efecto similar, haciendo más difícil el juicio
(véase la figura 7 . 6 ) .
Fig. 7.6. Relación arteriolovenular y cruces arteriolovenulares.
Relación arteriovenular 2:3 en una persona ¡oven normal.
Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri¬
ta la expresión "arteriolas adelgazadas", se debe tener pre¬
caución. La evaluación de la relación a-v requiere experien¬
cia, juicio crítico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el
hecho de saber que la tensión arterial del paciente está ele¬
vada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- así que
esta evaluación debe hacerse con mucha calma.
• Cruces arteriovenosos (más propiamente,
arteriolovenosos)
Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la pe¬
riferia, puede observarse que — e n algún momento— se
cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximada¬
mente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena
(cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el
cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la
arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en
mayor número en la retina temporal, debido a la mayor
superficie de ésta. Notará que no existen cruces arterioar-
teriales ni venovenosos (véase la figura 7 . 6 ) .
En el nivel del cruce se da una situación única, que
posiblemente sólo se reproduce entre las arteriolas eferente
y aferente del riñon. Ambas, arteriola y vena, comparten
una "túnica adventicia común" que los engloba, transfor¬
mándolos en una verdadera "unidad histológica" y hasta fun¬
cional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocu¬
rran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensión arterial),
indefectiblemente afectarán a la vena y al cruce en sí.
 Examen del Fondo de Ojo

El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define
en razón de la translucidez de la pared arteriolar, que per¬
mitirá ver a su través la vena subyacente. Otros elementos
que lo definen incluyen el ángulo agudo del cruce, la ausen¬
cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes,
durante y después del cruce), y el similar calibre del cabo
distal y proximal al cruce de la vena.
sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
necesario que toda su nutrición le fuera aportada "desde
abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan¬
do se produce una obstrucción total de la arteria central de
la retina se apreciará en la fóvea, una mancha de color rojo
u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulación coroidea
transparentada y rodeada de palidez isquémica de la retina.

Deberán evaluarse los cruces a una distancia de un

diámetro y medio de disco por fuera del disco, donde el Nomenclatura Anatómica
árbol retiniano ya es arteriolar. Sin embargo, a veces el
cruce está próximo al disco, pero es tan anormal y se aso¬
cia a otros cruces patológicos en la retina, que no debe
dudarse en darle valor.

• Área macular
El área macular está situada a unos 2 diámetros de
disco del borde temporal del disco y 1 diámetro por deba¬
jo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene límites
precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su práctica y de
que el paciente esté o no dilatado, puede indicársele a éste
que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los
vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirán al
área en cuestión. Examine esta zona al final, cuando ya el
paciente esté acostumbrado al brillo de la luz y sea más
cooperativo. De no ser así, reduzca la intensidad de la luz,
especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.

Nomenclatura Clínica
Ocupando el centro del área macular, se encuentra
la fóvea central de la retina, que es una depresión Fig. 7.7. Área central de la retina con su nomenclatura anatómica
infundibular más pigmentada que el resto de la retina, y que y clínica.

corresponde, aproximadamente, al eje visual del ojo.

Recuerde que la pigmentación normal es tenue y finamente
homogénea. Está limitada por un borde o limbo, cuyas
paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus
foveae. La reflexión de la luz en el limbo origina un reflejo
circular u oval que ayuda a definir sus límites, y que es más
vivo en personas jóvenes. Cuando el observador se mueve,
este reflejo lo acompaña en la misma dirección. Es el refle¬
jo macular, marginal, o circunmacular. En el fondo del fun¬
dus foveae se encuentra otra pequeña depresión o fovéola
minuta. La reflexión de la luz en ella origina un segundo
reflejo. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en
sentido inverso al movimiento de la luz. Si hay una acumu¬
lación de líquido anormal en esa zona, se producirá una
inversión en el comportamiento de esos reflejos (véase la
figura 7.7).
La fóvea central de la retina está exenta de vasos
sanguíneos. Para mantener una visión central nítida y libre de
• Fondo del ojo en su conjunto
El aspecto y la coloración del fondo del ojo varía de
acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria
general del individuo (rosado pálido en los rubios, rojo
oscuro en los más pigmentados, chocolate en los negros),-
b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y
coroideos (pálido en el anémico, rojo oscuro en el polici-
témico); c) Brillo de la luz de observación (más pálido con
intensa luz halógena, más rojo con oftalmoscopios de bom¬
billos al vacío).
Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda
y gran poder de penetración, se abrirán paso en la retina
transparente hasta donde la densidad del pigmento, de la
retina misma o de la coroides, los haga reflejarse.
Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexión,
se originarán tres tipos fundamentales de fondo (véase la
figura 7 . 8 ) .
Examen de Fondo del Ojo
Fig. 7.8. Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad
pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante refle¬
xión de la luz incidente. Fondo uniforme o retiniano, fondo
coroideo o tigroide, y fondo escleral o albinótico.
• Fondo de ojo "retiniano", uniforme u
homogéneo
La densidad del epitelio pigmentario de la retina es
lo suficientemente grande como para permitir la total refle¬
xión de la luz. Por ello, no se observará la coroides y el
fondo adquirirá un aspecto uniforme cuyo color dependerá
del color de la tez del sujeto.
• Fondo de ojo "coroideo", teselado
tigroide
En esta situación la densidad pigmentaria del epite¬
lio retiniano es menor, permitiendo el paso de la luz y su
reflexión en los espacios intervasculares de la coroides re¬
llenos de pigmento. Por tanto, los vasos coroideos serán
visibles como estrías de color rojo claro, sin límites muy pre¬
cisos (que se anastomosan libremente), y separados por
espacios pigmentados poligonales.
• Fondo de ojo "escleral" o albinótico
Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo
están muy poco desarrollados o faltan por completo. En
este caso, no encontrando la luz ninguna estructura que la
detenga en su paso, va a reflejarse en la esclerótica dando
al fondo, en su conjunto, un color rosado pálido amarillen¬
to. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. En
estos últimos no hay pigmento, así que pueden observarse
claramente los vasos coroideos e, inclusive, los troncos de
las cuatro venas vorticosas.
Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y
coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en
diversas áreas.
Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su con¬
junto en personas adolescentes, e inclusive en adultos
jóvenes, llamarán mucho la atención los reflejos de superfi¬
cie. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuer¬
dan a los que se producen en un papel celofán. Aparecen,
desaparecen y se desplazan al paso de la luz, en forma de
parches redondeados, ovalados o de forma irregular, espe¬
cialmente en la retina temporal y donde los vasos retiñíanos
están en posiciones superficiales. Se originan por la re¬
flexión de la luz en la membrana limitante interna, esa del¬
gada lámina que separa la retina del humor vitreo. A veces,
por su particular desarrollo y brillo, interfieren con el
enfoque nítido de la capa de fibras ópticas (véase la figura
7.9).
Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por
el de luz anaeritra. La reflexión de esta luz de espectro
reducido, ocurrirá en la superficie de la retina, siendo ideal
para el estudio de la capa de fibras ópticas, pero también
permitiéndole evaluar mejor pequeñas lesiones o sutiles
cambios vasculares (alteraciones del brillo axial, constric¬
ciones focales, envainamientos, hemorragias superficiales,
microaneurismas, etc.).
Durante años, nadie prestó mayor atención a los
cambios que ocurrían en la capa de fibras ópticas, en parte
porque no existían los oftalmoscopios de luz brillante ade¬
cuados para su inspección; pero más exactamente, porque
o
los médicos nunca incluyeron su observación y análisis en
sus esquemas mentales de exploración. Pero el que está
comenzando, sí puede hacerlo.
Para obtener un buen enfoque de esta capa, deberá
acercarse muy bien al ojo del paciente, y hacer giros cortos
y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visión
tan nítida como sea posible.
Note ahora el aspecto finamente estriado que
exhibe, y cómo va disipándose cuando nos alejamos del
disco hacia la perfieria. Circunscribiendo, enfocando y
volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente, y en
un área no mayor de 2 diámetros alrededor del disco, apre¬
cie su diferente grosor. Vea cómo en los polos es particu¬
larmente gruesa, llegando inclusive a oscurecer, y aun a
ocultar detalles vasculares. Desde allí siga su recorrido arci¬
forme hacia la retina temporal acompañando a los vasos.
Observe ahora las fibras nasales. Son menos aparentes,
pero aun así, podrá identificar con algún esfuerzo cómo
 Examen del Fondo de Ojo

DOCUMENTACIÓN GRÁFICA DE LOS

HALLAZGOS OFTALMOSCÓPICOS
Existen varias razones por las cuales debe hacerse un
esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del
ojo.

En primer lugar, porque así se aprende a sistematizar

Fig. 7.9. Retinigrafía con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo
normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos
rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras
ópticas de la retina. La conjunción de un millón de axones
en el disco óptico, formarán el nervio óptico. Nótese la
hermosa prominencia y grosor en los polos superior e
inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina
temporal. Siga su trayecto arciforme característico hacia
la retina temporal más allá de la mácula (al extremo
derecho de la foto). Compárese su aspecto con las fibras
que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal.
Ellas son más delgadas, menos aparntes, más rectilíneas
y traen información visual de las células ganglionares
ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes,
el normal grosor de la capa de fibras ópticas oscurece los
pequeños detalles de los vasos que discurren encastra¬
dos en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta
para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen
por ser más oscuras y más gruesas; por el contrario, las
arteriolas son más delgadas y claras mostrando un
destacado reflejo luminoso axial que las acompaña en
todo su trayecto. La mácula no tiene reflejos definidos y es
más pigmentada y oscura que la retina que la rodea.
la exploración y a "mirar viendo", es decir, con práctica y
experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces
diagnósticos, que al comienzo pasaban totalmente
desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallaz¬
gos dibujando el fondo, es muy probable que el médico
deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles
que no analizó anteriormente o que evaluó de forma defi¬
ciente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugeren¬
cia" afinará su sentido de observación y lo hará más pro¬
ductivo.
En segundo lugar, porque a falta de una retinofo-
tografía, esos esquemas serán el documento de la retina del
paciente que el médico conservará para el futuro, ayudán¬
dole a él o a otros a ver la evolución de lesiones: progre¬
sión o regresión, estado actual de la enfermedad, efecto del
tratamiento, etc.
Consideramos ahora la figura 7 . 1 0 . Ante todo
debe saberse que existe un meridiano vertical, anatómico y
funcional (a-a), que —pasando por la fóvea central de la
retina— divide a ésta en dos mitades: nasal y temporal.

abordan al disco después de un trayecto rectilíneo. En fin,

las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy
delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar
de su elevado número, su pequeño calibre le traerá muchas
dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar,
una y otra vez. No es fácil... pero insista, una y otra vez.

Hoy día, cuando se quiere juzgar la atrofia del

nervio óptico, se mira más el aspecto y el grosor de la capa
de fibras ópticas, que el disco en sí. Habiendo visto
muchas retinas normales, y haciéndose de la suficiente prác¬
tica, el médico podrá juzgar su grosor, apreciar la pérdida
localizada o difusa de haces de axones, e igualmente iden¬
Rg. 7.10. Documentación gráfica de los hallazgos oftalmoscópicos.
tificar los cambios que se hayan producido en ella por dis¬ (CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superoin-
minución de la velocidad del flujo axoplásmico, como es el terno; CIÉ: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante infe-
rointerno; DD: Diámetro de discol.
caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen.
Examen de Fondo del Ojo
Los axones provenientes de las células ganglionares
de la retina nasal son objeto de una decusación en el quias¬
ma óptico para terminar en el lóbulo occipital contralateral.
Aquellos originados en la retina temporal, serán haces
directos, es decir, que pasarán directamente al lóbulo
occipital ipsilateral sin ser objeto de decusación. Ahora se
entiende cómo la fóvea es el punto central de la retina,
pero cuan a menudo el principiante encuentra difícil orien¬
tarse en relación con ella. La razón es que su falta de límites
precisos hace que se le pierda fácilmente de vista.
Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el
disco óptico no es el punto de referencia para la división
anatómica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo,
aquí se utilizará como centro anatómico para elaborar nues¬
tro esquema.
Volviendo a la figura 7 . 1 0 , observe dos meridianos
que pasan por el centro del disco: uno, vertical ( b - b ) y
otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la reti¬
na quedó dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales
(superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2
nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno).
Aprecie la ubicación de la mácula en el cuadrante tempo¬
ral inferior. Hay, entonces, uno o más cuadrantes para dibu¬
jar y registrar la o las lesiones que se observen.
Ahora bien, para medir las dimensiones de una
lesión determinada, se empleará el ya conocido diámetro de
disco (en la práctica, 1 D D = 1,5 mm). Observe que en la
Fig. 7.11. Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.
figura se dibujó una lesión de 1 DD X 1/2DD descansan¬
do en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del
borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria tem¬
poral inferior. Véase, pues, cómo se ha echado mano de la
relación de la lesión con estructuras vasculares de cercanía,
lo cual define aún mejor la localización para comparaciones
futuras.
Si la lesión está elevada o deprimida en relación con
el plano de la retina, será menester medirla. Partiendo del
conocimiento de que tres ( 3 ) dioptrías (positivas o nega¬
tivas) equivalen a un ( 1 ) milímetro, y valiéndonos déla
figura 7 . 1 1 , puede aprenderse la técnica de medición.
Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro
caso, al disco óptico. Aprecie el poder dióptrico de la
lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el
fondo de la excavación o la cúspide de la elevación.
Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cuál
es la diferencia y exprésela en milímetros, o —si lo desea—
en dioptrías: una excavación de —3D de profundidad o un
edema de papila de + 3 D ó 1 mm de elevación.
Cualquier método para llevar a un gráfico la obser¬
vación realizada, será bueno. Puede comenzarse dibujando
un círculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se
divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y
se dibuja un pequeño círculo en el punto de bisección
(disco óptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa
y se dibuja, se retoca y así sucesivamente.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS
DEL FONDO OCULAR
En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinópti¬
cos, se describirán algunas de las más frecuentes condiciones
patológicas que pueden observarse en el fondo ocular.
Antepongamos el hecho de que la retina es una
estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las
variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que
cualquier lesión retiniana puede ser producida por diversas
causas, y muchas veces, a través de mecanismos fisiopa-
tológicos diferentes. Una hipertensión arterial, una diátesis
hemorrágica, una enfermedad del colágeno, o una diabetes
mellitus —entre otras— son capaces de producir hemorra¬
gias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto
a nivel del oftalmoscopio como a nivel histológico, a pesar
de obedecer a enfermedades diferentes. Será la forma como
se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribución en
diferentes áreas de la retina, y su evolución temporal, lo que
llevará a la integración de los diferentes cuadros oftal-
moscópicos: retinopatía diabética, fundus, disproteinémico,
retinopatía hipertensiva, fundus leucémico, obstrucción de
vena o de arteria central de la retina, etc.
• Hemorragias en el fondo ocular
Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular,
la mayoría de las veces tienen su origen en efracciones de
capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina,
o ya en la coroides.
Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en él
depositada proviene en general de sangrado en los vasos
retiñíanos.
De acuerdo con la ubicación histológica del vaso
donde ocurra el sangrado, la hemorragia podrá colectarse
en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles
de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocerán
los siguientes:
1. Espacio vitreo hemorragia vitrea
vasos del disco o retina.
Espacio prerretiniano hemorragia pre-
rretiniana o subhialoidea vasos del disco
o retina.
3. Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras
ópticas) hemorragia lineal
malla capilar superficial retiniana.
4. Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o
plexiforme externas) hemorragia pun-
tiforme o redondeada malla capilar pro-
funda retiniana.
Examen del Fondo de Ojo
5. Espacio subrretiniano hemorragia pro-
funda extensa vasos coroideos.
6. Espacio coroideo hemorragia oscura
profunda vasos coroideos.
El comportamiento oftalmoscópico de la hemorra¬
gia en relación con los vasos retiñíanos que yacen superfi¬
cialmente en la capa de fibras ópticas, ¿los ocultan?, ¿no
los ocultan?, así como también su forma, tamaño y color, le
permitirán situarla en profundidad. En el Cuadro 7 . 1 . se
ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de
las hemorragias.
Debe recordarse que las hemorragias son lesiones
¡nespecíficas, y que la historia clínica, y la presencia de otras
lesiones acompañantes en el fondo, orientarán en el diag¬
nóstico.
De manera general, podrán ubicarse en cuatro
grandes categorías diagnósticas: sistémicas (hipertensión
arterial, diabetes mellitus, hemopatías), neurológicas
(hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis óptica
con hemorragias acompañantes, etc.), degenerativas e
inflamatorias. Estas dos últimas categorías obedecen a enfer¬
medades propias del ojo, y no van asociadas a enfer¬
medades sistémicas.
• Lesiones de color blanco en el fondo ocular
Cuando se examinan pacientes con enfermedad
sistémica, las lesiones blancas que más comúnmente se
observan en el fondo ocular son los llamados exudados
(duros o blandos). Una guía para diferenciar estas condi¬
ciones se ofrece en el Cuadro 7 . 2 .
Su importancia como marcadores de una grave
condición general que está afectando arteriolas precapilares
o capilares, y que potencialmente podría colocar al
paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en
cuenta. Sin embargo, interesa también que el médico se
entere de que existen otras lesiones que por su color y
aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria sig¬
nificación, pueden inducirlo a confusión si no las guarda en
mente. Brevemente se analizarán algunas de ellas:
• Drusen de retina.
Con enorme frecuencia se confunden con exudados
duros. Son pequeños nodulos hialinos acumulados en la
membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios
degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que
acompañan el proceso de la senescencia. Se observan como
diminutas (a veces de mayor tamaño) manchas blanquecinas
o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo de
89
Examen de Fondo del O j o
Cuadro 7.1. Sinopsis para la diferenciación de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.
color gris), profundas, distribuidas ¡rregularmente en toda la
retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el área cen¬
tral). A diferencia de los exudados duros, de peor signifi¬
cación sistémica, nunca forman patrones (círculos, abanicos,
estrellas, casquillos, etc.).
Fibras mielinizadas u opacas.
El principiante o el observador ligero pueden con¬
fundirlas con exudados blandos. Su ubicación, patrón fina¬
mente estriado, y el hecho de que no se comportan como
"lesiones ocupantes de espacio", permiten rápidamente
hacer la diferenciación.
• Fibroproliferación (retinitis proliferante)
Como parte del proceso evolutivo de ciertas
retinopatías (diabética, falciforme, etc.), membranas de
tejido conectivo-glial denso, más amarillentas que blancas,
se forman en la superficie más interna de la retina, acom¬
pañándose casi siempre de vasos neoformados muy tortuo¬
sos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo.
Coriorretinitis.
En su forma aguda, su color blanco simula un exu¬
dado blando, aunque a diferencia de éste, generalmente el
vitreo suprayacente se enturbia por participación del mismo
en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al
destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la escle¬
rótica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem¬
pre esta "lesión" blanca está redondeada por un borde de
pigmento melánico o de acúmulos de pigmento, y hasta
pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que
ayuda a hacer el diagnóstico diferencial.
Vasos ocluidos o hialinizados.
Se pueden diferenciar fácilmente por su aspecto li¬
neal, por su conexión con el trayecto de un vaso retiniano,
y por la identificación de una zona de atrofia retiniana rela¬
cionada con un antiguo infarto en la zona de distribución
del mismo.
• Edema del disco óptico y condiciones que elevan
y/o borran el disco y lo simulan
Es necesario hacer una distinción entre los términos
"papiledema" y "edema del disco (o papila)". Papiledema
es sinónimo de hipertensión endocraneal, y por ello este
término debe reservarse sólo para designar la hinchazón
bilateral de la porción distal o "cabeza" del nervio óptico,
surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se
refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bila¬
terales que obedezcan a una causa diferente a la hiperten¬
sión intracraneal (inflamatoria: neuritis óptica,- vascular:
hipertensión arterial maligna, neuropatía óptica isquémica
anterior) (véase el cuadro 7 . 3 ) .
La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema,
ominoso signo clínico acertadamente llamado "el signo de

Cuadro 7.2. Elementos diferenciales entre un exudado "blando"
y uno "duro".
los signos semióticos", justifica de por sí, la invención del
oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema
el signo objetivo de una grave enfermedad fácilmente
reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su
diagnóstico esté sentado sobre bases muy firmes, descar¬
tando la posibilidad de condiciones que lo simulen (véase
el cuadro 7.3).
El nervio óptico está cubierto por una prolongación
extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y arac-
noides). Rodeándolo en todo su contorno, se encuentra el
espacio subaracnoideo perióptico que termina en "fondo de
saco" muy cerca del globo ocular, y que está en franca
Examen del Fondo de Ojo
comunicación con las cisternas de la base del cráneo.
Cualquier elevación de la presión intracraneal se transmitirá
al espacio perióptico. Se comprende que la permeabilidad
de dicho espacio es condición sine qua non para que la
presión intracraneal se transmita hasta él y lo distienda. Esta
presión, a su vez, es reflejada en la porción postlaminar del
disco óptico, conduciendo a una disminución de la veloci¬
dad del flujo axoplásmico (componente lento del flujo
anterogrado) y a la distensión de las fibras (constipación
axoplásmica) que más tarde se expresará en cambios del
índice de refracción de la capa de fibras ópticas y en opaci¬
dad peripapilar de las mismas. La compresión secundaria
del capilar venoso por las fibras distendidas, determinará un
aumento de la presión hidrostática intravenosa, la pérdida
de su latido, su distensión y congestión, y el aumento de
su tortuosidad, así como una alteración de la relación arte-
riovenosa. Igualmente promoverá el escape de fluidos hacia
el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso"
(véase la figura 7 . 1 2 ) .
Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la
disminución de la velocidad del flujo axoplásmico, aunque
a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos (inflama¬
torios: neuritis óptica; vasculíticos: hipertensión arterial,
neuropatía óptica isquémica anterior por arteritis de células
gigantes,- vasculares: neuropatía isquémica anterior no-
arterítica,- mecánicos: compresión orbitaria del nervio ópti¬
co,- hipotonía, etc.).
Cuando se sospecha la existencia de un edema del
disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recor¬
darse y evaluarse los siguientes parámetros: 1) Aspecto
"desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras ópticas peri¬
papilar, que es una traducción oftalmoscópica de la dismi¬
nución de la velocidad del flujo axoplásmico. 2) Existencia
o no de pulso venoso "espontáneo", ya que su presencia es
incompatible con el diagnóstico de hipertensión
endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del
disco (bordes y polos). Recuérdese que éste es un signo
inespecífico y no necesariamente anormal. 4) Elevación de
los contornos del disco (rodete edematoso) que también
es un signo ¡nespecífico y está presente en el pseudopa-
piledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvación de los
vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso (signo no
específico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo
no específico). 7) Comportamiento de la excavación fisio¬
lógica (preservación en el papiledema,- ausencia en el
pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve
coloración rojiza uniforme del disco, hasta dilatación
telangectática de sus vasos). Para esto debe usarse la luz
anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse,
ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia
Examen de Fondo del O j o
Cuadro 7.3. Diagnóstico diferencial del desvanecimiento de las márgenes del disco óptico.
Fig. 7.12. Patogénesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el
flujo axoplásmico anterógrado en viaje centrífugo hacia el
cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo
(ESA) es distendido por la hipertensión. La presión se
transmite a la Región Retrolaminar (RL), donde el flujo axo¬
plásmico se lentifica. La distensión de los axones com¬
prime las venas y promueve la salida de líquidos al espa-
—- cío intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas;
CG: células ganglionares; A: axón. FS: Fibras superficiales.
PL: Prelaminar. LC: Lámina cribosa. VCR: Vena central de
la retina.
(aunque se trate de una sola) hace más probable el diag¬
nóstico de papiledema. 1 0) A veces se observarán exuda¬
dos blandos en la superficie del disco (véase la figura
7.13).
Si el médico no está seguro de la existencia de un
papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependien¬
do de la magnitud y aparatosidad de los síntomas de
hipertensión endocraneana que exhiba su paciente
(cefaleas, náuseas, vómitos, tinnitus, diplopía, trastornos de
la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer —tan a
menudo como los síntomas se lo impongan— evaluaciones
periódicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya
mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocu¬
rrir, y anotándolos detalladamente.
Es importante que el médico guarde en su mente
estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco
está casi siempre asociado a enfermedad ocular local u
orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser
considerado consecuencia de hipertensión endocraneana
hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema
no se acompaña de menoscabo de la función visual (al
menos en el inicio). Las neuritis ópticas (edema unilateral)
afectan precozmente la conducción axonal y muestran sín¬
tomas visuales. En su diferenciación, por lo tanto, es indis¬
pensable evaluar la función del nervio óptico mediante e
examen de la agudeza visual, la visión de colores, la capaci¬
dad reactiva de la pupila y el estado del campo visual.
 Examen del Fondo de O j o

Fig. 7.13. Estadios en la evolución del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signología mínima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras
ópticas peripapilar, distensión venosa, discreta elevación de los contornos, congestión y telangiectasias superficiales en el rodete ede¬
matoso, exacavación claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "período de estado". Aspecto de hongo o en "tapón de
champaña" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. ¡ Si el oftalmoscopio sólo
sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscópico de hipertensión intracraneal, su invención estaría plenamente justificada!.

Algunas condiciones congénitas (a veces familiares)
o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario
aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimien¬
tos y dolores innecesarios. El cuadro 7 . 3 . permite estable¬
cer las diferencias entre diversas condiciones que producen
desvanecimiento de las márgenes del disco.
Los drusen del disco óptico (sin vegetaciones, cuer¬
pos, o depósitos hialinos) que no están relacionados en
forma alguna con los drusen de retina, producen un disco
elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un
papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son
superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de
reflexión, su aspecto lobulado o policíclico (huevos de
rana, aspecto de mórula) y arriñonado del disco. Es fre¬
cuente reconocer en ellos la asociación con anomalías vas¬
culares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones,
arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de
fibras ópticas que los rodean no luce opaca, y los vasos
centrales parten del centro de un disco en el que la
excavación fisiológica es muy pequeña o no existe. Aunque
en ocasiones pueden producir síntomas visuales, en general
carecen de significación patológica.
/ con afectación —casi siempre definitiva— de la función
Las neuritis ópticas obedecen, comúnmente, a una
causa de desmielinización, que está restringida al nervio
óptico. Las formas "específicas" (lúes, tuberculosis, micosis,
etc.) son raras. Hoy en día no se plantea en ellas un "foco
infeccioso" a distancia. M u y ocasionalmente las sinusitis
etmoidales, por su cercanía al trayecto del nervio óptico
dentro del foramen óptico, pueden producir neuritis infec¬
ciosas por contigüidad. Pero ésta es una rara contingencia.
En su forma intraocular (papilitis) se observará un
edema papilar unilateral con afectación precoz de la función
visual (disminución de la agudeza visual y de la visión
cromática, defecto pupilar aferente y escotoma central), así
como presencia de células en el vitreo posterior (por par¬
ticipación concomitante del vitreo en el proceso inflamato¬
rio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la
región interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma
retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocu¬
lar, pero la función del nervio óptico está igualmente afec¬
tada (condición en la cual ni el médico ni el paciente ven
nada).
La neuropatía óptica isquémica anterior (papilopatía
isquémica) es la equivalente a un infarto de la porción la¬
minar y postlaminar del disco óptico, producida por la
oclusión de una o varias arterias ciliares cortas posteriores.
Se caracteriza por un edema pálido, segmentado o difuso,
visual (disminución precoz de la agudeza visual y defecto
altitudinal del campo visual). Su forma idiopática (no-
arterítica) a menudo se presenta en hipertensos y en dia¬
béticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma
Examen de Fondo del Ojo
arterítica acompaña a la arteritis temporal (arteritis de
Horton o de células gigantes). La palidez del disco se debe
al depósito de material axoplásmico en la región prelaminar,
llevado por el flujo anterógrado u ortógrado. No es raro
que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades
diferentes. Como el disco se dirige rápidamente a la atrofia
óptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema
de papila con mala visión en el ojo contralateral (pseu-
dosíndrome de Foster-Kennedy).
CAMBIOS ARTERIOLARES
En este tema, interesan fundamentalmente aquellos
cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaña
muchas veces a la hipertensión arterial crónica, a la diabetes
mellitus de larga evolución y al fenómeno de la senescencia.
El depósito de lípidos en la pared del vaso, inducirá cam¬
bios en su índice óptico y en su visibilidad. En la progre¬
sión del proceso y en forma secuencial se apreciará: aumen¬
to de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en
"hilo de cobre" (denominadas así por su color similar a un
alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de
plata" (llamadas así por su color blanco similar al de un
alambre de plata). En el caso de la hipertensión arterial,
estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" obje¬
tivos de la larga evolución de un proceso con cifras diastóli-
cas elevadas.
Como consecuencia del proceso arteriolosclerótico,
los cruces arteriovenosos también experimentarán cambios
en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor será la
alteración histológica, y mayor el tiempo de actuación de la
noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible
y no se transparenta a través de la arteriola a nivel del cruce
(ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza
y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento
(ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el
Cuadro 7.4. Características distintivas de los émbolos más observados en los vasos retiñíanos.
cambio de dirección de la vena en el nivel del cruce:
desplazamiento anterior —hacia el vitreo— en los cruces
venoarteriales (cruce en puente japonés), y lateral, en los
cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la
arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de
similar calibre (desviación con depresión). Por último, el
cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece"
en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviación
en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que
el extremo proximal al disco (compresión). Los cruces
pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo
dado y también son función del tiempo de duración de la
hipertensión. En sus grados más desarrollados, se asocian a
hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arte-
riosclerosis sistémica (coronaria y vertebrobasilar).
PARTÍCULAS INTRALUMINALES
ARTERIOLARES
Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a
émbolos de diversa constitución y procedencia. Los émbo¬
los ateromatosos: colesterínicos (placas de Hollenhorst-
Witmer) y fibrinoplaquetarios, y los émbolos calcicos son,
en la práctica, los más observados. El cuadro 7.4 suminis¬
tra una guía para su reconocimiento y diferenciación.
OTROS CAMBIOS
Los microaneurismas retiñíanos son pequeñas dilata¬
ciones o excrecencias en el capilar que se encuentran más a
menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estruc¬
turas bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede
reconocerse en ellos un pequeño brillo en su superficie con¬
vexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de
la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus,
obstrucción de la vena central de la retina, hipertensión
arterial acelerada, anemia depranocítica, leucemia mieloide
crónica, etc.

Los vasos de neoformación (neovascularización),
como su nombre lo indica, no existían con anterioridad en
la retina. Se originan como un mecanismo de respuesta ante
la hipoxia tisular determinada por la isquemia crónica
responsable de la liberación de un factor humoral difusible
que la pone en marcha. En forma de redes muy finas (reti
mirabilis), aparecen en el disco óptico y sobre la superficie
de la retina, a veces proyectándose hacia el vitreo, espe¬
cialmente en diabéticos antiguos. Tienen gran tendencia al
sangrado, debido a la delgadez de sus paredes y a su
extrema fragilidad.
• su severidad). En la retina propiamente dicha puede haber
Los vasos colaterales se forman por dilatación de
vasos previamente existentes en la retina. Se comportan
como vías de suplencia de sangre hacia áreas privadas de
irrigación por obstrucción arteriolar, o como elementos que
facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto
de una obstrucción venosa. A diferencia de los vasos de
neoformación, los vasos colaterales no tienen tendencia a la
ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso.
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
La inspección del fondo del ojo sometido a dila¬
tación pupilar es el examen más importante y más sencillo
que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Es
aún más útil que el registro aislado de la tensión arterial,
porque proporciona una amplia visión en las tres dimen¬
siones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasa¬
do: ¿Existe un pasado de hipertensión diastólica significati¬
va? La presencia de daño arteriolar (arteriolosclerosis) es
expresión de la cronicidad del proceso, mientras que su
ausencia es indicativa de reciente adquisición de la enfer¬
medad o de presencia de cifras discretamente elevadas en
el pasado. 2) El presente: ¿Cuál es el estado actual de la
enfermedad hipertensiva, y en qué período evolutivo está?
Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de
arteriosclerosis aislada, b) La fase acelerada: Presencia de
hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o
duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables
de arteriolosclerosis). c) La fase maligna: Adición de
edema de la papila usualmente acompañado de hemorra¬
gias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y
microaneurismas, además de la presencia o ausencia de arte¬
riolosclerosis en diversos estadios de evolución. 3) El
futuro: Posibilidad de ver la desaparición de lesiones con el
tratamiento adecuado,- de establecer un pronóstico en
pacientes no tratados, y de inferir el daño a otros órganos
que pueden ser blanco de la hipertensión (el riñon, el
corazón, el cerebro).
La hipertensión arterial ejerce su efecto deletéreo
sobre las arteriolas, la retina propiamente dicha, el nervio
óptico y la coroides. En las arteriolas puede haber: a)
Examen del Fondo de O j o
Estrechamiento (constricción) difuso: Cambio funcional
reversible, propio de la hipertensión "activa", de difícil diag¬
nóstico oftalmoscópico (Evite el prejuicio: ¡Con qué
ligereza y con qué frecuencia lo verá usted inscrito en las
historias clínicas! Basta con que el observador sepa que el
paciente es un hipertenso, para que de inmediato emplee
el término "arteriolas adelgazadas"), b) Estrechamiento
(constricción) localizado, el cual es muy fácil de observar y
reconocer en forma de pequeñas "cinturas" en el trayecto
del vaso, y arteriolosclerosis (cambios orgánicos irreversibles
relacionados más con la duración de la hipertensión que con
cambios de "aceleración", reversibles con el tratamiento ade¬
cuado: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o
blandos) y microaneurismas. En el nervio óptico puede pre¬
sentarse edema de la papila (¡elemento de malignidad!)
como expresión de isquemia axonal en el disco óptico, el
cual también es reversible con un tratamiento exitoso. En la
coroides puede haber cambios que, a menudo, son ignora¬
dos por el observador u oscurecidos por la patología reti-
niana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos
coroideos por oclusión coriocapilar en fase maligna de la
hipertensión.
El cuadro 7.5 presenta un diagrama de flujo para la
evaluación del fondo ocular del hipertenso.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
En la retina del diabético puede observarse una gran
variedad de cambios. Muchos de ellos pueden estar pre¬
sentes en otras enfermedades, por lo que el médico debe
saber que ninguno es pantognomónico de la misma. La
retinopatía diabética suele aparecer cuando la diabetes se
ha desarrollado en el individuo durante muchos años.
Usualmente es bilateral, progresiva y simétrica, y puede ser
afectada positivamente por un buen control metabólico.
Los primeros cambios suelen aparecer en el área macular y
se extienden particularmente en el polo posterior. En sus
fases iniciales, aparecen las hemorragias puntiformes profun¬
das y los microaneurismas, y posteriormente, aparecen los
exudados duros (retinopatía diabética de fondo o no pro-
liferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer exudados
blandos y pequeñas anormalidades microvasculares en la
retina (retinopatía preproliferativa). La fase "maligna" de la
retinopatía está signada por la neovascularización-fibropro-
liferación que marca el inicio de graves complicaciones que
podrían concluir en la ceguera total: pueden aparecer san¬
grados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausen¬
cia de hipertensión arterial, pero se aceleran en presencia de
ella. Por eso, su control adecuado mediante tratamiento
antihipertensivo, puede mejorar y hasta retrasar el curso
indefectiblemente evolutivo de la retinopatía diabética.
Examen de Fondo del Ojo

Cuadro 7.5. Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensión Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).
 I
Examen del Fondo de Ojo

Fig. 7.14. "Pasado y presente" de la Retinopatía Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensión: Arteriolas en hilo de cobre tor¬
tuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleración-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con
exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensión "acelerada-maligna" en una mujer ¡oven, exudado algodonoso único e ima¬
gen de abanico macular formado por exudados duros.

Fig. 7.15. IA) Retinopatía diabética "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("céreos"), hemorragias profundas y microaneurismas.
|B| Retinopatías proliferativas: Neovascularización en el disco óptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.

Fig. 7.16. Retinopatías hemorrágicas. (A) Obstrucción trombótica del tronco de la vena central de la retina (forma isquémica). La retina está literal¬
mente "bañada" de hemorragias superficiaiñes y profundas y además, existen numerosos exudados algodonosos. (B) Púrpura trombo-
citopénica trombótica. Hemorragia preretiniana con nivel líquido y extensión al vitreo. Escasas hemorragias superficiales y exudados algo¬
donosos.

97
Examen de Fondo del O j o

Fig. 7.17. "Marcadores" de enfermedad sistémica en el fondo ocular. (Al Placa de Hollenhorst-
Witmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refráctil y alojada en una bifurcación arte-
riolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arte-
riosclerosis generalizada y heraldo de una catástrofe vascular (infarto miocárdico, acci¬
dente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso único en paciente con lupus erite-
matoso sistémico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la acción deletérea de
complejos inmunológicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapi-
lares.

Fig. 7.18. Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los órganos. En (A) se observan estrías angioides de la retina. Las líneas
oscuras resquebrajadas alrededor del disco óptico ocurren por ruptura de la lámina elástica de la membrana de Bruch de la coroides.
Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectación de otros tejidos que contengan fibras elásticas : piel, arterias de me¬
diano calibre - calcificaciones vasculares, claudicación intermitente, angina péctoris-, hipertensión arterial, sangrado digestivo.
Característicamente se las observa en el pseudoxantoma elástico y, con menos frecuencia, en el síndrome de Ehlers-Danlos, anemia fal-
ciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estrías angioides" caracterizados por macrodrusen retiñíanos (puntos blan¬
cos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".

Fig. 7.19. Atrofia óptica o pérdida del más importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neuríticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco ópti¬
co con adelgazamiento de la capa de fibras ópticas. (B) Atrofia más acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue
reflejo que acompaña loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la región intermáculo-papilar ("tiendas de campaña"!.

98

LECTURAS RECOMENDADAS
1. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnóstico del síndrome febril prolongado de ori¬
gen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 1 3 - 2 3 0 , 1 9 7 8 .
2. Ballantyne, AJ..:,Michaelson, I.C.: Text-book of the fundus of the eye. E. & S.
Livingstone. London. Second Edition. 1 9 7 0 .
3. Carabdllo, N,- Guevara, M.E.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea". Rev.
Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 .
4. "Consecuencias prácticas del examen del fondo ocualr en el accidente cerebrovascular
agudo". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 5 8 - 8 5 , 1 9 8 0 .
5. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Sus implicaciones en Medicina Interna.
Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Caracas, 1 9 8 1 . 2 1 9 p.
6. Chumbley, L.C.: Ophthalmology in internal medicine. W.B. Saunders. Philadelphia.
1981.
7. Delaney, W.Y: Physician's guide to oculosystemic disease. Medical Economics Books.
Oradell, New Jersey. 1982.
8. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro cardiorrespiratorio y
en diagnóstico de la muerte cerebral". Rev. Oftalmol. Venez. 3 5 : 2 0 7 - 2 2 4 , 1 9 7 7 .
9. "El fondo del ojo en la hipertensión arterial. El punto de vista del internista". Acta
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10. "El papiledema en la práctica neurológica". Rev. Oftalmol. Venez. 3 8 : 2 9 0 -
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Exan l del Fondo de Ok
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P'
12. Havener, W.H.: Synopsis of ophthalmology. C.V Mosby. St. Louis. Fifth Edition.
1979.
1 3. Muci-Mendoza, R.: Embolismo ateromatoso. Comunicación de tres casos. Arch. Hosp.
Vargas, 1 7 : 1 3 - 3 0 , 1 9 7 5 .
1 4. "Sobre algunos aspectos de la retinopatía diabética" (2 partes). Rev. Oftalmol. Venez.
34:176-194,- 2 9 0 - 3 0 8 , 1 9 7 6 .
1 5. Lucani, M . A . : "La endocarditis infecciosa y su expresión ocular. Informe de las lesiones
encontradas en ocho pacientes consecutivos". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 2 9 3 -
313,1978.
16. Lucani, M . A . : "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios sobre la
lipemia retinalis (A propósito de dos observaciones)". Rev. Oftalmol. Venez. 3 6 : 4 3 0 -
451,11978.
17. "Valor del estudio del fondo del ojo en la hipertensión arterial". Sociedad Venezolana
de Oftalmología. Caracas, 1 9 7 8 (Apartado de Correos del Este 501 5 0 A ) . p .
99
Examen Físico
Dra. Ana M. Bajo
MÉTODOS E INSTRUMENTOS
DE EXPLORACIÓN
La exploración clínica nasosinusal incluye el examen
de la pirámide nasal, las fosas nasales y los senos
paranasales.
Los métodos clínicos empleados para el examen de
las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la
inspección y la palpación. La inspección puede hacerse
directamente para observar la pirámide nasal, las narinas, los
vestíbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque también
puede llevarse a cabo a través del rinoscopio o espéculo
empleado para la exploración nasal colocado en los corre¬
dores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estruc¬
turas ¡ntranasales, o a través de un espejo colocado en la
nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes
nasales medio e inferior, el cavum y la porción posterior del
tabique nasal.
La palpación de la pirámide nasal y de las estructuras
que recubren los senos paranasales frontal y maxilar, pro¬
porciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de
esas zonas. La palpación también se realiza en la naso-
faringe, pero habitualmente está reservada al especialista.
Entre los instrumentos indispensables para la explo¬
ración de la nariz están el espéculo para el examen nasal y
el espejo laríngeo.
El espéculo para la exploración nasal empleado para
llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metáli¬
co, de forma triangular, que posee dos valvas, que se abren
y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo.
Incorporadas a dicho espéculo hay una lupa y una fuente
luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales.
Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que lla¬
maremos aquí portarrinoscopio.
El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un
espejo laríngeo muy pequeño, de acero inoxidable. Los que
se utilizan con más frecuencia son los números 00 y 0 0 0 .
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
Para realizar el examen clínico nasosinusal es nece¬
sario cumplir con una serie de requisitos, tanto por parte del
observador y de la persona observada, como en lo refe¬
rente al instrumental que se debe emplear.
Examen de la Nariz y
de los Senos Paranasales
El observador (estudiante o médico) deberá: tener
conocimientos básicos de la anatomía y la función de las
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del
instrumental médico que va a emplear, aplicar adecuada¬
mente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la
posición adecuada durante el examen y adoptar una actitud
cónsona con el trabajo que va a realizar.
La persona observada deberá permanecer tranquila,
colaborar y adoptar una posición adecuada durante toda la
exploración. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior
solamente podrán llevarse a cabo en pacientes colabo¬
radores.
El instrumental que se va a utilizar (espéculo para la
exploración nasal y espejo laríngeo), deberá estar esteriliza¬
do y en perfectas condiciones.
Las técnicas usadas para la exploración nasosinusa
combinan la inspección con la palpación. El examen debe
comenzar por la exploración de la pirámide nasal y conti¬
nuar hasta la inspección y la palpación de las estructuras
que recubren los senos paranasales.
a. Exploración de la pirámide nasal.
Para el examen de la pirámide nasal, el observador y
el observado deberán colocarse frente a frente y a una
misma altura. De esta manera, el médico podrá apreciar el
tamaño, la forma, el color y el aspecto del apéndice nasal.
Si el paciente no puede sentarse, el observador se
colocará en el lado derecho de la cama del enfermo y mo¬
vilizará la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles
anteriores.
Después el observador procederá a realizar la pal¬
pación de la nariz, para apreciar la temperatura, la sensibi¬
lidad, la movilidad y la consistencia de la pirámide nasal.
b. Exploración de las fosas nasales.
Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz,
el observador le pedirá al paciente que incline la cabeza
hacia atrás. Luego, con su pulgar izquierdo levantará el
lóbulo de la nariz del paciente y movilizará el ala de la nariz
del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la dirección del
oído correspondiente. De esta manera podrá apreciar el
vestíbulo nasal, la mucosa que recubre la porción inferior

del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del
cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observa¬
ciones, permitirá que la punta de la nariz regrese a su posi¬
ción inicial (véase la Figura 8 . 1 ) .
c. Rinoscopia anterior.
La rinoscopia anterior es una técnica que permite la
visualización de la mucosa que recubre los corredores
nasales, mediante el uso del espéculo para la exploración
nasal. Para efectuarla, el médico le pedirá al paciente que
incline la cabeza hacia atrás. Con su mano derecha tomará
el portarrinoscopio y dirigirá el espéculo mencionado hacia
la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva móvil
quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de
su pulgar izquierdo, el observador levantará la punta de la
nariz del paciente en forma similar a la que adoptó para
explorar las fosas nasales (vease la figura 8 . 2 ) .
A continuación introducirá el rinoscopio en la fosa
nasal que va a explorar, de modo que esté paralelo al dorso
de la nariz y sisuiendo el eje del vestíbulo. La penetración
del espéculo para la exploración nasal debe hacerse con
mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la
fosa nasal deberá ser suave y progresivo, hasta que entre en
contacto con el reborde de la ventana nasal.
Luego, el médico retirará el dedo pulgar izquierdo
de la punta de la nariz del paciente, para que su mano
izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa
posición, tomará el portarrínoscopio con la mano izquierda
Fig. 8.1. Exploración de las fosas nasales.
M: Cornete nasal medio.
I: Cornete nasal inferior.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
y procederá a levantar el espéculo mediante un movimiento
del ascenso del mango del portarrinoscopio.
Con los dedos índice, medio y pulgar de la mano
derecha, hará girar el tornillo del espéculo hasta que la valva
móvil roce la aleta de la nariz. Con el espéculo en esa posi¬
ción podrá apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el
meato nasal inferior.
Para apreciar las estructuras de la bóveda nasal, el
observador deberá bajar más el mango del portarrinoscopio.
De esta manera podrá ver el cornete nasal medio, la parte
superior del tabique nasal y la hendidura olfativa.
d. Rinoscopia posterior.
La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar
la inspección de la nasofaringe, las coanas, la cola de los
cornetes nasales inferior y el medio, y la porción posterior
del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos
del especialista, pero que puede ser realizado por el médi¬
co general, siempre que éste tenga una preparación previa.
Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un
espejo laríngeo número 00 ó número 0 0 0 y un depresor
lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy
importante.
El espejo laríngeo se puede usar solo o acoplado a
un bombillo. Si se utiliza sólo, el médico necesitará una
fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,
Fig. 8.2. Rinoscopia anterior.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
la luz proporcionada por el bombillo deberá ser suficiente
(véase figura 8 . 3 ) . Antes de introducir el espejo laríngeo
en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su
superficie reflexiva, fin de que no se empañe, y ello puede
lograrse con la llama de un fósforo. El depresor lingual
deberá ser preferiblemente de madera y desechable. Su
finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo
sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la
unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior
del órgano, ya que si se introduce más allá, en algunos
pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso.
Fig. 8.3. Rinoscopia posterior.
El paciente deberá respirar por la nariz, de manera
que el velo del paladar quede colgante e inerte. Además,
el paciente deberá evitar hacer el movimiento de deglución.
Para realizar el examen, el observador se colocará
frente a la cavidad oral del paciente, aproximadamente a
unos 30 centímetros, y le pedirá al enfermo que mantenga
la boca abierta durante todo el examen. Puede o no usarse
anestesia tópica.
Con su mano izquierda, el médico tomará el depre¬
sor lingual y lo aplicará en la forma en que se describió ante¬
riormente. A continuación, con su mano derecha, el obser¬
vador tomará el mango del portaespejo e introducirá el
espejo en la cavidad oral del paciente, de manera que la
superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita
que sostiene el espejo, cerca de la comisura labial izquier¬
da. El espejo debe quedar en el vacío, sin tocar las regiones
cercanas. Es necesario llevar el espejo más allá del paladar
blando para poder ver la nasofaringe.
Para obtener una imagen rinóscopica total, debe
desplazarse el espejo laríngeo hacia la derecha, hacia la
izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscópi-
ca obtenida será derecha y virtual,- en ella la parte superior
corresponde a la proyección del cavum, y la inferior, al
suelo de la porción posterior de las fosas nasales.
Si se produce un reflejo nauseoso, será necesario
retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire
interpuestas entre el velo y la faringe, se retirará el espejo y
se le pedirá al paciente que degluta varias veces. A con¬
tinuación se introducirá de nuevo el espejo laríngeo en la
misma forma en que se hizo previamente.
e. Exploración de los senos paranasales.
La exploración clínica de los senos paranasales com¬
prende la inspección y la palpación de las estructuras que
recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxi¬
lar, y de las células etmoidales anteriores.
• Seno frontal.
El estado de los senos frontales puede conocerse
indirectamente al observar la región supraorbitaria y la pro¬
tuberancia frontal. Descartando cualquier patología propia
de la piel, del celular subcutáneo y de los músculos
frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enroje¬
cidas.
La palpación digital de la región frontal en los la¬
mados puntos frontales de Valleix, y la del reborde supe¬
rior de la órbita, ofrece orientación sobre la sensibilidad de
las paredes anterior y superior del seno frontal. En condi¬
ciones normales, la palpación de estas zonas y la presión
sobre los puntos de Valleix no deberá provocar dolor.
•i Seno maxilar.
Para conocer el estado de la pared anterior del seno
maxilar, es necesario inspeccionar las regiones malar, gingival
y canina de cada lado. La cara interna del seno maxilar será
apreciada al hacer la rinoscopia anterior.
La palpación de la pared superior del seno maxilar
se hace insinuando el dedo índice entre el globo ocular y el
reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. Y
la pared anterior de este seno se apreciará mediante la pal¬
pación de la fosa canina y de la región gingival superior.
• Células etmoidales anteriores.
El estado de las células etmoidales anteriores puede
conocerse a través de la inspección del ángulo interno del
ojo y de la raíz de la nariz, zonas que no deben presentarse
abultadas ni enrojecidas.
La palpación de la pared externa de estas células se
hace presionando la masa lateral del hueso en el punto
etmoidal anterior.
 Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales

• Células etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Estas dos estructuras sólo son accesibles a través de
la rinoscopia anterior.

• Diafanoscopia.
La diafanoscopia o transiluminación de los senos
frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instru¬
mento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de
una bombilla recubierta por un capuchón que dirige la luz
hacia el seno que se dése*.explorar. Este examen debe efec¬
tuarse en una habitación oscura para poder apreciar la trans¬
parencia de los senos vacíos.
|
Para explorar el seno frontal se apoya el diafanosco¬
pio en el suelo del seno frontal junto al ángulo interno
orbitario; así se comprueba la imagen o transparencia del
seno examinado (véase la figura 8 . 4 ) .

Para explorar los senos maxilares, el diafanoscopio

debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Si están
vacíos, al hacer la diafanoscopia se apreciará la transparen¬
cia de los senos maxilares y de las fosas nasales, así como
una translucidez infraorbitaria y la iluminación de la pupila.

ALTERACIONES MÁS FRECUENTES

DE LA NARIZ Y DE LOS
SENOS PARANASALES
A continuación se ofrece una breve descripción de
algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales,
a manera de guía, pero se recomienda completar esta infor¬
mación revisando los textos adecuados.

Entre los síntomas que se pueden presentar con más

frecuencia en un paciente con una afección nasal, están las
rinorreas, la obstrucción nasal, los dolores y las alteraciones
del sentido del olfato.
Las rinorreas (eliminación abundante de mucosidad
nasal fluida), tienen vanados orígenes. La secreción puede
hacerse hacia delante, a través de las fosas nasales y en cuyo
caso el paciente suele sonarse la nariz, o puede —tam¬
bién— dirigirse hacia atrás por la faringe, y en ese caso el
paciente se ve en la necesidad de expectorar.
La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en
casos de traumatismos, ruptura de vasos nasales (por crisis
de hipertensión o enfermedades hemorrágicas), neoplasias,
etc.
A veces el líquido es acuoso, claro, poco viscoso y
aparece en salvas durante ciertos períodos del año, como
sucede en la coriza angioespástica de múltiples causas (viral,
Fig. 8.4. Diafanoscopia.
alérgica, emocional, etcétera). Si la rinorrea es purulenta
hay que pensar en infecciones nasales o de los senos
paranasales.
En cualquier tipo de rinorrea es importante determi¬
nar si ésta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiem¬
po ha sufrido alguna modificación (por ejemplo, que haya
pasado de ser clara a ser mucopurulenta), ya que eso
podría dar una idea de lo que está sucediendo en la región
nasal.
La obstrucción nasal provoca una respiración bucal y
una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Se presenta en
rinitis atróficas y en malformaciones. A veces se acompaña
de facies adenoideas y de una bóveda palatina ojival, si se
instala en el niño pequeño y se hace crónica.
Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales
Los procesos tumorales, los pólipos y los trauma¬
tismos locales a menudo causan obstrucción nasal. Si es
bilateral, causará una hiposmia o una anosmia. Si es unila¬
teral, el sentido del olfato estará alterado del lado corres¬
pondiente a la lesión.
Los dolores producidos por neuralgias del trigémino
son intensos y episódicos, y generalmente subsiguientes a
una infección nasosinusal. Existen otros dolores como el
vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reab¬
sorción del aire, bloqueando el seno y generando una con¬
gestión pasiva de la mucosa), que puede ser un fenómeno
brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos
rápidos en aviadores.
El contacto anormal entre el tabique nasal y un cor¬
nete, provoca algias en la raíz de la nariz, por delante del
seno frontal, que se propagan a la región temporal.
La nariz, como consecuencia de una malformación
congénita (atresia de las coanas o de los orificios nasales)
o de una lesión adquirida (destrucción del tabique nasal)
puede deformarse y modificar su arquitectura. Son conoci¬
das, por ejemplo, las dismorfias nasales causadas por trau¬
matismos en los boxeadores. También es ampliamente cono¬
cida la nariz en "silla de montar" o "de loro", ocasionada por
sífilis congénita. La lepra, el pian y el rinoscleroma, pro¬
ducen aumento del tamaño de la nariz (rinomegalia).. Si
además del aumento de la vascularización cutánea, lo hacen
también las glándulas sebáceas y la piel del apéndice nasal
toma un color violáceo, se constituye el rinofima.
Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales
(véase la parte correspondiente a la exploración de la nariz
y de los senos paranasales).
Con la rinoscopia anterior, se puede precisar el
aspecto, el tamaño y la forma de los cornetes, así como el
aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales.
Las coanas solamente pueden ser observadas a través de
una rinoscopia posterior.
GLOSARIO
Catarro del heno:
Coriza espasmódica, periódica que aparece en vera¬
no y que se considera una enfermedad alérgica, resultado
de la inhalación del polen de ciertas gramíneas.
Coriza Espamódica:
Crisis paroxísticas, vasomotoras y secretoras, que tra¬
ducen una exageración de los reflejos de defensa de la glán¬
dula pituitaria ante un agente de irritación exógeno especí¬
fico.
Diafanoscopia:
Técnica de exploración física que permite la transilu-
minación de los senos maxilares y frontales, mediante un
diafanoscopio.
Epistaxis:
Expulsión de sangre por las fosas nasales, y que va
desde pequeñas pérdidas de sangre mezclada con seae-1
ciones, hasta la pérdida sanguínea copiosa, pasando poi:-
toda la gradación intermedia.
Estornudo:
Acción y efecto de estornudar.
Estornudar:
Despedir con estrépito y violencia el aire de los pul-I
mones por una espiración involuntaria y repentina.
Hipertrofia de cornete nasal:
Aumento de tamaño de uno o más cornetes nasales,
como resultado de inflamaciones frecuentes. Adquieren un
aspecto granuloso como de frambuesa.
Pólipo nasal:
Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro,
a menudo pediculados, de estructura mixomatosa, que se
producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa,
desde los senos paranasales hacia la cavidad principal déla
nariz.
Rinitis:
Inflamación de la mucosa nasal.
Rinofima:
Aumento de la vascularización cutánea de las glán¬
dulas sebáceas de la pirámide nasal, acompañado de una
coloración rojo violácea de la piel.
Rinolalia:
Voz nasal, que se produce como resultado de la
incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la
nasofaringe, según sea necesario para el fonema. La rinolalia
puede ser cerrada, si la nariz queda siempre cerrada orgáni¬
camente (adenoides, coriza, tumor),- rara vez es de origen
funcional. Puede ser abierta, en cuyo caso generalmente se
debe a causas orgánicas como fisura palatina, cicatrices o
velo del paladar corto, a veces es funcional.
Rinomegalia:
Tamaño anormalmente grande de la nariz.
Rinoscopia anterior:
Técnica de exploración física que permite la obser¬
vación de las fosas nasales a través de un rinoscopio o
 Examen de la Nariz y de los Senos Paranasales

espéculo para la evaluación nasal, colocado en los orificios Sinusitis:

nasales anteriores. Es la inflamación de los senos paranasales.

Rinoscopia posterior: Área de Little y Kiesselbach:

Técnica de exploración física que permite la obser¬ Zona de la mucosa nasal ubicada en el ángulo que
vación de la nasofaringe y de la porción posterior de la forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que,
nariz, mediante un espejo con mango acodado que se sitúa debido a la existencia de una gran red vascular, es el sitio
detrás del velo del paladar. de origen de más del 50 por ciento de las epistaxis.

Rinorrea:
Es toda secreción nasal, sea cual sea su naturaleza:
serosa, serosanguínea, mucosa, purulenta, etc.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Briceño, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 . Barcelona, 1 9 6 6 .
2. Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, T. I. Buenos Aires, 1 9 5 9 . 5. Suros. J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Masón Salvat, Barcelona, 1 9 8 7 .
3. Jost, G. y colaboradores, O. R. T.: Oftalmología. Estomalogía, Editorial Espaxs, 6. Zollmer, R: Otorrinolaringología. Salvat, Editores S . A . Barcelona, 1 9 7 8 .
Barcelona. 1973.
4. Laurens, G. y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica. Toray Masson, S. A . ,
Examen Físico Examen de la Boca y
la Garganta
Dra. Ana M. Bajo

EXAMEN DE LA BOCA rilizados. Existen depresores linguales de metal, los cuales

Y LA GARGANTA
La exploración de la cavidad oral y de la orofaringe
deben formar parte del examen físico de cualquier paciente,
pues además de ser sencilla y fácil de realizar, proporciona
una información amplia y variada del estado de salud de la
persona examinada.
La cavidad oral es una cavidad irregular, situada
debajo de las fosas nasales y sobre la región suprahioidea,
entre el maxilar superior y la mandíbula. El hecho de estar
limitada por los labios, el velo del paladar, la bóveda palati¬
na y la región sublingual, y de contener las encías, los
dientes, la lengua y las glándulas salivales sublinguales, sub-
maxilares, labiales y linguales, le da a esta estructura un
especial interés y una diversidad de patologías que son
fáciles de reconocer en la mayoría de los casos.
deberán ser esterilizados cada vez que se usan. Algunos
equipos para realizar exploraciones de otorrinolaringología
traen un receptáculo, en el que se puede colocar el depre¬
sor lingual de madera. Si se usa este tipo de equipo, hay
que evitar que el receptáculo entre en contacto con la cavi¬
dad oral o con los labios del paciente; pues de lo contrario,
habrá que lavarlo con agua y jabón cada vez que se use.
La fuente luminosa que se emplea varía desde la luz
natural proveniente del sol, hasta la luz proporcionada por
una linterna de bolsillo o por el bombillo del equipo de
exploración de otorrinolaringología (véase la figura 9.1).

Intimamente relacionada con la cavidad oral está la

orofaringe o mesofaringe, con la cual se comunica a través
del istmo de las fauces. La importancia de la bucofaringe se
acentúa aún más si se recuerda que en ella residen parte de
las funciones digestiva, respiratoria, fonética, auditiva y gus¬
tativa.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
Las estructuras anteriormente mencionadas deberán
ser examinadas a través de dos métodos: la inspección y la
palpación.

La inspección será hecha directamente usando la luz

natural o la luz proveniente de otra fuente luminosa. A
través de la inspección se puede apreciar la forma, el
tamaño, el color, la ubicación, la superficie, la movilidad
activa y la cantidad de saliva contenida en la boca.
A través de la palpación se podrá apreciar la con¬
sistencia, la textura, la movilidad pasiva, la temperatura de
los labios, y el estado de las encías, la lengua, etc.
El instrumental usado para la exploración de la cavi¬
dad oral y de la orofaringe está constituido por un depre¬
sor lingual de madera, una fuente luminosa y guantes este¬
Fig. 9.1. Equipo de exploración otorrinolaringológica.
Los guantes deberán estar esterilizados y adaptarse
al tamaño de las manos de quien vaya a utilizarlos.
REQUISITOS PARA REALIZAR
LA EXPLORACIÓN
Para llevar a cabo adecuadamente la exploración de
la boca y de la orofaringe es necesario que el observador,
el observado y el instrumental cumplan con las condiciones
que, a continuación, se mencionan.

El observador, estudiante o médico, deberá: tener
conocimientos básicos de la anatomía y la fisiología de las
estructuras examinadas, comprobar la integridad del instru¬
mental médico que va a emplear, aplicar adecuadamente los
métodos y las técnicas de exploración, explicar al paciente,
usando un lenguaje apropiado, el tipo de exploración que
se va a realizar, y solicitar su colaboración. A d e m á s , preferi¬
blemente, debe colocarse del lado derecho del paciente.
El depresor lingual deberá ser desechable,
esterilizado, tener bordes romos y lisos, no poseer una
superficie anfractuosa o áspera que pueda herir la mucosa
oral y, con preferencia, ser de madera.
Si se utiliza luz proveniente de una lámpara, está
debe proporcionar un haz luminoso nítido, lo suficiente¬
mente intenso como para que se aprecien bien las estruc¬
turas intraorales.
Los guantes, preferiblemente desechables,
estar esterilizados y mantenerse en su envase hasta el
momento de usarse. Si se usan guantes no desechables, es
muy importante que una vez usados sean nuevamente este¬
rilizados. (En el caso del estudiante, es importante que éste
aprenda previamente a colocárselos).
El paciente al que se le va a hacer la exploración
bucofaríngea deberá mantenerse sentado en una silla alta o
en el borde de la camilla de exploración, y mantener la
cabeza erecta o discretamente inclinada hacia atrás.
Si al paciente le es imposible asumir por sí mismo la
posición anterior, es menester ayudarlo a incorporarse con
el auxilio de una tercera persona/ a sentarse por medio de
almohadones, con los cuales se graduará la posición de la
cabeza, o subir la cabecera de la cama clínica.
En cualquier caso, el paciente deberá estar en
capacidad de mantener la boca abierta, ya que si no lo
puede hacer, lo que se verá será muy p o c o .
La exploración bucofaríngea es más fácil de hacer en
un paciente consciente y colaborador. No se recomienda la
exploración de la cavidad oral en pacientes agresivos, sino
después de que se tenga la seguridad de que han sido
sedados, y aun así es bueno contar con la ayuda de otra
persona.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
BUCOFARÍNGEA
Debido a la gran cantidad de estructuras que parti¬
cipan en su formación, se dividirá la exploración de la buco-
faringe en las siguientes partes:
Examen de la Boca y la Garganta
• Exploración de las regiones labial y geniana.
• Exploración de la región vestibular y de los carrillos.
• Exploración de las encías y de los dientes.
• Exploración del paladar y de la orofaringe.
• Exploración de la lengua.
• Exploración del piso de la boca.
• Exploración de la orofaringe.
estar
• Exploración de las regiones labial y geniana
La región labial se extiende entre la base de la nariz
y el surco nasogeniano, por arriba, y el surco mentolabial,
por debajo. A los lados se extiende hasta uno o dos cen¬
tímetros por fuera de ambas comisuras labiales. Para explo¬
rar esta región, el paciente deberá mantener la boca cerra-
da.
Se describirá la forma y el tamaño de los labios. La
deben configuración de esta región depende, en cierta medida, del
estado de oclusión dentaria.
El tamaño de la abertura bucal se investiga invitando
al paciente a que abra al máximo la boca. La abertura bucal
debe ser simétrica y no medir menos de cuatro centímetros
entre ambas arcadas dentarias. Va que para abrir la boca es
necesario que participen ambas articulaciones temporo-
mandibulares, puede pedírsele de una vez al paciente que
efectúe movimientos de propulsión y de retropulsión de la
mandíbula, acciones en las que intervienen estas dos articu¬
laciones (véase la figura 9 . 2 ) .
Por fuera de la región labial se encuentra la región
geniana o mejillas, la cuale se extiende hasta el borde ante¬
rior del músculo masetero. En la mujer, la piel que recubre
esta región es tersa y posee escaso vello, mientras que en
el hombre es áspera y tiene abundante vello. En esta región
hay abundante presencia de glándulas sudoríparas y
sebáceas.
• Exploración de la región vestibular
y de los carrillos
La abertura labial da acceso a la cavidad oral, la cual
se encuentra dividida por encías y dientes en dos regiones:
una anterior o periférica, llamada región vestibular o vestíbu¬
lo oral, y otra posterior o central, llamada cavidad oral
propiamente dicha.
Es posible hacer la inspección de la región vestibular
y de los carrillos si el paciente abre ampliamente la boca y
el médico se ayuda con un depresor lingual de madera, el
cual tomará por uno de sus extremos con los dedos pulgar,
Examen de la Boca y la Garganta
Fig. 9.2. Exploración de la cavidad oral.
índice y medio derecho (si utiliza la luz natural), o con los
dedos pulgar, índice y medio izquierdo (si utiliza la luz
proveniente de una lámpara de bolsillo o del equipo de
exploración de otorrinolaringología).
Con el extremo libre del depresor lingual, el obser¬
vador procederá a separar, en toda su extensión, la cara
interna de los labios, de las encías y de los dientes, y los
de las arcadas dentarias. Con esta maniobra apreciará la
cara interna de los labios, los surcos yugales superior e infe¬
rior, las encías y la cara externa de los dientes, además de
la mucosa de los carrillos.
La zona de unión existente entre la piel que recubre
la superficie externa de los labios y la mucosa que tapiza la
cara interna de éstos es de color rojo y convexa. Se pre¬
senta con múltiples depresiones superficiales en sentido
anteroposterior, las cuales aumentan con la edad y corres¬
ponden a pliegues de la mucosa que recubre esta región,
condicionados por la considerable elasticidad de los labios.
En la cara interna de los labios se pueden encontrar
glándulas sebáceas aberrantes que se manifiestan como pun¬
tos amarillentos, llamados también granulos de Fordyce, los
cuales aumentan con la edad, y son muy raros antes de la
pubertad.
Los surcos yugales forman un fondo de saco entre la
cara interna del labio y las encías, y entre el carrillo y la
encía. Son dos, uno superior y otro inferior. Debido a que
tienen un tejido conectivo laxo, y a que son zonas bastante
vascularizadas, los surcos yugales tienen un color rojo inten¬
so, más intenso que el de la mucosa de los carrillos y el de
los labios. Los vasos sanguíneos, debido a su abundancia y
tamaño, son fácilmente observables a través de la delgada
mucosa que los recubre.
En los surcos yugales se localizan varios pliegues la¬
mados frenillos, de los cuales los más importantes son el
superior y el medio inferior. Para apreciar bien el surco yugal
superior es necesario que el paciente incline un poco la
cabeza hacia atrás y separe la cara interna del labio respec¬
tivo, de la encía adyacente.
Los carrillos, que forman la pared externa de la
región vestibular, tienen un color rosado oscuro, son ater¬
ciopelados, húmedos y lisos. En algunos grupos raciales se
observan, con frecuencia, zonas de pigmentación oscura
que son más intensas en pacientes de piel oscura y que se
deben a la abundancia de melanina en el epitelio.
La superficie de los carrillos se pone tensa al abrir la
boca, lo que permite observar fácilmente en su porción
media superior, en un punto donde el carrillo entra en con¬
tacto con la cara bucal del segundo molar superior, el orifi¬
cio de salida del conducto de Stenon. Si se comprime
suavemente el carrillo con el depresor lingual de madera en
una zona situada por detrás del conducto salivar, puede
apreciarse con claridad la salida de saliva a través del con¬
ducto de Stenon.
• Exploración de las encías y de los dientes
La maniobra descrita en la exploración del vestíbulo
y de los carrillos, permite apreciar también la cara externa
de las encías y de los dientes, así como las papilas inter¬
dentales y las depresiones y elevaciones de la encía que
reciben el nombre de punteado de la encía.
La cara vestibular y la cara libre se ven fácilmente:
basta que el paciente abra la boca y se explore la región
vestibular,- pero no así la cara posterior, para lo cual es
necesario que el paciente abra la boca, baje la cabeza y le¬
vante la lengua, para observar los dientes de la arcada infe¬
rior, o que abra la boca, levante la cabeza y baje el dorso
de la lengua, para observar los dientes de la arcada superior.
Si en este momento se hace presión sobre la cara externa

del diente con la punta roma del depresor lingual, puede
apreciarse la movilidad y la sensibilidad del órgano den¬
tario.
Para las notaciones dentarias se usará aquí la notación
de Zsigmondy, que consiste en dividir en cuatro cuadrantes
la dentadura: mitad superior derecha e izquierda, y mitad
inferior derecha e izquierda. Cada diente tendrá un número
correlativo a partir de la línea media hacia atrás, número que
servirá para designarlo cuando no exista o cuando tenga
caries: 1= incisivo superior derecho, 3= canino superior
izquierdo, 4= primer molar inferior izquierdo.
Para explorar la oclusión dentaria se invita al paciente
a presionar una arcada dentaria contra la otra.
• Exploración de la cavidad oral propiamente dicha
Por detrás de los dientes se encuentra la cavidad oral
propiamente dicha, en la cual es necesario revisar el techo
(constituido por el paladar),el piso (formado por la lengua
y el piso de la boca), y el istmo de las fauces, por medio
del cual se comunica con la región faríngea.
Para explorar el paladar se invita al paciente, que se
mantiene con la cabeza inclinada hacia atrás, a que abra
ampliamente la boca,- así el médico podrá apreciar fácil¬
mente el paladar cóncavo en sentido transversal, el cual es
duro en su porción anterior y tiene una serie de depresiones
y elevaciones longitudinales que se extienden a un lado y a
otro, y que se llama la ruga palatina. Detrás del espacio que
hay entre los dos incisivos centrales, hay una eminencia en
la que se encuentra el paquete vásculo-nervioso nasopalati-
no y glándulas mucosas denominada papila palatina, detrás
de los cuales se extiende el rafe medio. Figura 9 . 3 .
El color del paladar es rosado pálido, pero a veces
adquiere un tono gris azulado.
En la unión del paladar duro con el paladar blando
se encuentran dos pequeñas depresiones bilaterales lla¬
madas foveola palatina de Stieda, producidas por la desem¬
bocadura de las glándulas mucosas palatinas.
A continuación del paladar duro está el paladar
blando, el cual se distingue por su movilidad y por tener —
en su límite posterior— una doble concavidad que en su
parte media posee una prolongación apendicular cónica, lla¬
mada úvula o campanilla del paladar. La úvula debe ser cen¬
tral y elevarse junto al velo del paladar al pronunciar la letra
"a" durante la exploración oral. El tamaño y la forma de la
úvula son variables.
Examen de la Boca y la Garganta
Fig. 9.3. Exploración de la cavidad oral y de la orofaringe.
A los lados del velo del paladar pueden verse los
pilares anteriores y posteriores palatinos, entre los cuales se
encuentran las amígdalas palatinas. Las amígdalas palatinas
tienen forma de almendra, con su eje mayor orientado
desde arriba hacia abajo. Tienden a atrofiarse con la edad.
En muchos pacientes, el abrir ampliamente la boca
no es suficiente para poder apreciar el velo del paladar y,
mucho menos, el istmo de las fauces (porción limitada por
el borde posterior del paladar blando y la base de la
lengua, y que permite la comunicación de la cavidad oral
con la orofaringe) o las amígdalas palatinas. En esos casos,
para poder apreciar estas estructuras, el médico puede lle¬
var a cabo los siguientes pasos:
• Invitar al paciente a que abra ampliamente la boca,
a que respire normalmente y a que mantenga la
lengua dentro de la cavidad oral.
• Después, tomar el depresor lingual de madera en la
misma forma en que lo hizo para examinar el vestíbu¬
lo oral y llevarlo sobre el dorso de la lengua, hasta
que vea el paladar. (Debe cuidar de no llevar el
depresor lingual más allá de la unión de los dos ter¬
cios anteriores con el tercio posterior de la lengua,
para evitar la producción de náuseas). A conti¬
nuación, debe pedir al paciente que pronuncie la
letra "a", de una manera prolongada en el tiempo
(aaaaaaaaaa). Esta maniobra no debe prolongarse
demasiado tiempo,- es preferible hacerla varias veces
si es necesario.
• No debe emplearse la fuerza para hacer descender
el dorso de la lengua,- es mejor sacar el depresor lin¬
gual y explicarle al paciente que su colaboración es
muy necesaria.
• Exploración de la lengua
El apéndice lingual debe explorarse tanto en reposo
como en movimiento. Para explorar la lengua en reposo, se
invita al paciente a abrir la boca, para poder apreciar el
Examen de la Boca y la Garganta
color de su cara dorsal y de la punta, el cual va desde el
rosado hasta el blanco, dependiendo del epitelio, del
número y tamaño de las papilas, y de la saburra formada
por mucina, microorganismos, restos de alimentos y células
epiteliales exfoliadas. La saburra es escasa en la parte pos¬
terior del dorso de la lengua y varía con el régimen de ali¬
mentación (aumenta con el ayuno y la alimentación líquida).
El aspecto de la cara superior de la lengua es granu¬
loso, debido a la presencia de las papilas filiformes, fungi¬
formes y caliciformes. En la porción central del apéndice lin¬
gual se encuentra una depresión central o surco medio y las
papilas caliciformes agrupadas en forma de una V abierta
hacia atrás.
Los elementos de la base de la lengua (surco termi¬
nal, agujero ciego, amígdala lingual y cripta de la lengua)
son difíciles de precisar sin la ayuda de un espejo usado
para la laringoscopia indirecta.
Para explorar las porciones laterales y la cara ventral
de la lengua, es necesario pedir al paciente que proyecte el
apéndice lingual fuera de la cavidad oral. Si el paciente,
manteniendo la boca abierta, lleva la punta de la lengua
hacia el paladar, se observarán con más facilidad la cara ven¬
tral del órgano, el frenillo de la lengua, las venas raninas y
un repliegue que cubre los conductos de salida de las glán¬
dulas salivales mucosas.
La movilidad de la lengua se aprecia pidiéndole al
paciente que lleve fuera de la boca el apéndice lingual y lo
movilice hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados.
• Exploración del piso de la boca
El piso de la boca se sitúa debajo de la porción
movible de la lengua, forma el límite inferior de la cavidad
oral propiamente dicha y se extiende hasta los músculos
milohioideos. Su mucosa se continúa en la parte media, con
la mucosa de la cara ventral de la lengua.
La mejor manera de examinar el piso de la boca, es
pidiéndole al paciente que —con la punta de su lengua—
toque el paladar duro (de la misma manera que lo hizo
cuando se exploró la cara ventral del apéndice lingual), y
que —al mismo tiempo— descienda la cabeza. Es fácil
apreciar así dos eminencias longitudinales que van desde
adelante hacia atrás y desde adentro hacia fuera, formadas
por las glándulas salivales sublinguales. Sobre ellas hay un
repliegue mucoso que presenta múltiples prolongaciones
pequeñas de forma triangular, que están constituidas por el
conducto de Wharton de las glándulas submaxilares y que
terminan, a los Lados del frenillo de la lengua, en una emi¬
nencia llamada carúncula salivar. Pueden encontrarse otros
orificios pequeños que corresponden a los orificios de de¬
sembocaduras de las glándulas sublinguales menores.
Lateralmente, la mucosa del piso de la boca se con¬
tinúa hacia fuera y hacia adelante con la encía lingual del
maxilar inferior. La mucosa de esta zona es de color rojo
encendido, debido a la gran cantidad de vasos que con- ¡
tiene.
• Exploración de la orofaringe o mesofaringe
La exploración se completa al apreciar la cara poste¬
rior de la faringe, para lo cual el médico sólo tendrá que
extender su visión hasta esta región cuando está explorando
el istmo de las fauces, y podrá darse cuenta de que la
mucosa que recubre esta región está ampliamente vascula-
rizada y presenta múltiples prominencias nodulares que co¬
rresponden a pequeños nodulos de tejido linfoide.
Las amígdalas faríngea, palatina y tubárica sólo son
visibles a través de espejos laríngeos.
La exploración de la cavidad oral del paciente no
está completa si no se hace la palpación de las estructuras
anteriormente nombradas. Si bien esta parte de la explo¬
ración resulta más incómoda que la etapa precedente, en
muchos casos puede proporcionar una información valiosa y
precisa.
Para palpar las estructuras de la cavidad oral, el
observador deberá colocarse frente al paciente y hacia su
lado derecho. Deberá cubrir sus manos con guantes esteri¬
lizados y contar, además, con un paciente colaborador, no
agresivo.
Con sus dedos pulgar, índice y medio de la mano
derecha cubierta por un guante podrá palpar los labios del
paciente y los carrillos. Estas estructuras deberán ser indo¬
loras, de consistencia firme y elástica, sin nodulos o masas,
a menos que correspondan a los pequeños nodulos de
Fordyce de los labios.
Para palpar estructuras intraorales, el observador
podrá pedir al paciente que abra ampliamente la boca y la
mantenga así mientras dure la exploración. A continuación
colocará el dedo índice de su mano izquierda sobre la meji¬
lla del lado no explorado, de manera de insinuar parte de
la mucosa del carrillo entre ambas arcadas dentarias, mien¬
tras que con los dedos de la otra mano procederá a palpar
las encías, las ramas ascendentes del maxilar inferior, el pa¬
ladar duro y los dientes. Estas estructuras deben ser indo¬
loras, sin masas que la deformen. Los dientes no deben pre¬
sentar movimiento sino mantenerse firmes en su alveolo.

Para palpar la lengua, deben usarse el dedo pulgar y
el dedo índice, o el pulgar y el medio, a manera de pinza.
La lengua, que debe dar una sensación de elasticidad, pero
también de dureza, debido a la contracción de sus múscu¬
los, es indolora y rugosa en su cara superior, y lisa y pro¬
vista de variadas depresiones en su cara ventral.
Para palpar el piso de la boca pueden utilizarse dos
técnicas: con una sola mano o con las dos. Para palpar la
lengua con una sola mano, se le pide al paciente que abra
a boca y levante el apéndice lingual hacia el paladar, al
mismo tiempo que baja la cabeza. Con sus dedos índice y
medio de la mano derecha, debidamente protegidos con un
guante, el médico palpará el piso de la boca en toda su
extensión y apreciará la sensibilidad, la consistencia y la
superficie de esta región (véase la figura 9 . 4 ) .
Fig. 9.4. Palpación de la cavidad oral y del piso de la boca.
La maniobra anterior puede combinarse con la pal¬
pación extrabucal, para lo cual el médico debe colocar sus
dedos índice y medio izquierdo sobre la piel de la región
submaxilar y presionar hacia arriba con la intención de pre¬
cisar con más facilidad cualquier induración o cambio de
consistencia de esta región.
A veces el paciente puede tener una sensación de
un sabor de goma en la boca, lo cual se debe al guante que
se ha empleado.
Algunas alteraciones de la cavidad oral
A continuación se describen algunas alteraciones de
la cavidad oral; pero debe entenderse que ésta es sola¬
mente una guía y que se recomienda completar estos datos,
revisando los textos de consulta.
Los síntomas principales de los padecimientos de la
boca son: el dolor, la halitosis y las modificaciones de la
cantidad de saliva.
Examen de la Boca y la Garganta
Examen de la Boca y la Garganta
Los procesos inflamatorios y tumorales pueden pro¬
ducir dolor, el cual se ubicará en la porción de la cavidad
bucal que esté afectada. Si el dolor se localiza en la lengua
y no hay una lesión capaz de ser objetivada, se habla de
glosodinia, en tanto que si el dolor es motivado por una
causa orgánica como, por ejemplo, neuralgias del quinto
nervio craneal o del noveno nervio craneal, se habla de una
glosalgia.
Las odontalgias (dolores en los dientes), tienen su
raíz en las caries o en las paradontosis.
Es posible conseguir un paciente con una asialia (dis¬
minución muy importante de la cantidad de saliva) que
determina una xerostomía (sequedad de la boca). Si la can¬
tidad de saliva aumenta, se habla de tialismo. En caso de
que la saliva se derrame fuera de la boca, el paciente pre¬
sentará una sialorrea, y si la cantidad de saliva es tal que
obliga al paciente a hacer repetidos movimientos de deglu¬
ción, se dice que el paciente presenta una sialofagia.
La halitosis representa un inconveniente social, cuyas
causas son variadas y pueden encontrarse en la propia cavi¬
dad oral, en la nariz o en el aparato digestivo superior.
Algunos pacientes presentan rechinamiento de los
dientes o bruxismo durante el sueño, el cual —a la larga—
producirá desgaste de la superficie oclusal del diente.
La encía es la parte de la mucosa oral que cubre los
procesos alveolares de los huesos maxilares y que rodea, al
mismo tiempo, a los dientes. La encía libre (porción de la
encía que rodea la corona del diente y que no está adheri¬
da a él), es más gruesa en el niño que en el adulto y da la
apariencia de un rodete. Parte de la encía libre llena los
espacios entre diente y diente, y constituye la papila inter¬
dental, la cual es de forma generalmente piramidal. La encía
adherida (parte de la encía adherida al hueso), presenta en
su superficie una apariencia similar a la cascara de una naran¬
ja, debido a las múltiples elevaciones y depresiones que
reciben el nombre de punteado de la encía.
El color de la encía varía desde el rosado pálido
hasta el rosado coral, y puede tener —además— co¬
loraciones oscuras o casi negras en personas de piel oscura,
lo cual se debe al pigmento melánico.
Los dientes
Hay 1 6 dientes en cada arcada dentaria, y se divi¬
den, en el adulto, en 4 incisivos, 2 caninos, 4 molares o
bicúspides y 6 molares. Si bien cada diente se divide
anatómicamente en corona, cuello y raíz, la corona es la
única parte que en condiciones normales está expuesta al
Examen de la Boca y la Garganta
medio oral. Cada diente presenta una cara interior o
vestibular, que se observa al abrir la boca, y al separar los
labios o los carrillos de la encía; una cara posterior, lingual
o palatina (según el diente sea superior o inferior, respecti¬
vamente), que sólo puede apreciarse haciendo que el
paciente abra ampliamente la boca y que descienda o eleve
la cabeza,- y, finalmente, dos caras laterales (una mesial
dirigida hacía la línea media y otra distal, dirigida hacia la
región posterior) que no son visibles. La cara libre, que co¬
rresponde a la superficie de masticación, está reducida a un
borde masticatorio en los incisivos y caninos (borde
incisal), y en los premolares y los molares forma la llamada
cara oclusal.
La observación directa de la cavidad oral sólo per¬
mite apreciar la cara vestibular (lingual o palatina), la cara
posterior (lingual o palatina) y la incisal y oclusal, ya que
las otras están tapadas por los dientes vecinos, a excepción
de la cara distal de los últimos molares.
La perturbación funcional de la capacidad masticato¬
ria es otro síntoma importante en pacientes que presentan
dolor, falta de dientes o prótesis mal engranadas. Y en
casos de fractura del maxilar puede hacerse, sencillamente,
imposible.
Como la articulación temporomandibular es la que
interviene en los movimientos de masticación, su exploración
y las alteraciones que ella presenta serán temas expuestos en
la parte correspondiente a la exploración articular.
La abertura bucal pasa a ser asimétrica cuando existe
una parálisis de la porción motora del quinto nervio craneano.
El diámetro de la abertura bucal puede estar aumen¬
tado en los pacientes que tienen una macrostomía. La dis¬
minución del diámetro de la abertura bucal se denomina
microstomía. Es posible, también, encontrar pacientes cuyos
labios son excesivos porque tienen una macroqueilia que
puede ser congénita o adquirida. La fisura del labio (labio
hendido o leporino) puede ser completa, incompleta o
complicada (hendidura de las apófisis alveolares o del pa¬
ladar).
Si la mucosa del labio está alterada, se habla de una
queilitis, la cual —a su vez— puede ser alérgica, carencial,
actínica, herpética, etc. La queilitis comisural o boquera
corresponde a fisuras ubicadas en las comisuras labiales, en
donde pueden encontrarse monilias o estafilococos. A
veces aparecen chancros sifilíticos indoloros y acompañados
de adenomegalias en el labio de algunos pacientes.
La mucosa que tapiza la encía puede ser pálida, en
casos de anemia, o aparecer enrojecida, en los de gingivi¬
tis. En la mucosa oral pueden observarse pápulas brillantes,
lechosas y gruesas del liquen plano, o placas secas, irregu¬
lares, coriáceas y blancas de las leucoplasias bucales.
En el sarampión aparecen, como signo precoz, las
llamadas manchas de Koplik, que son blancas azuladas y se
sitúan en la región proximal al orificio de salida del con¬
ducto de Stenon. En casos de estomatitis aftosa aparecen,
en cualquier parte de la cavidad oral, exulceraciones lisas,
de fondo amarillo y no mayores de 5 milímetros. Las esto¬
matitis son lesiones inflamatorias o infecciosas de la mucosa
bucal. Pueden ser generalizadas o localizadas. El sarro, las
caries dentales y la paradontosis, producen estomatitis
eritematosa.
El enrojecimiento de la mucosa gingival, acompaña¬
do de hipertrofia de la misma, constituye la gingivitis hiper-
plásica, presente en las enfermedades del paradontio, en el
embarazo, en las leucosis y en otras. Los casos crónicos se
ven en pacientes que ingieren difenilhidantoína, pero no hay
signos inflamatorios: solamente el engrosamiento de la encía.
El épulis es un tumor que puede aparecer en la
encía/ de igual manera lo hacen los papilomas y las úlceras
de diversas etiologías.
La lengua puede estar atrófica (aglosia), ser muy
pequeña (microglosia), o ser excesivamente grande
(macroglosia). En algunos pacientes aparece asimétrica por
una hemiatrofia o una hemihipertrofia. Si no puede sepa¬
rarse y sacarse de la cavidad oral, es posible que se deba
a la presencia de un frenillo lingual corto (anquiloglosia).
La superficie de la lengua toma el aspecto de un
mapa (manchas rojas y arañadas) en la lengua geográfica.
Si tiene abundante saburra, se habla de una lengua sabu-
rral, y cuando está recorrida por surcos profundos, pero
epitelizados, se llama lengua escrotal. Es posible encontrar
pacientes con hipertrofia papilar, con una melanoglosia o
con una leucoplasia lingual. A veces puede descubrirse un
pequeño tumor. Las candidiasis agudas despapilan la
lengua, que se hace roja, como barnizada y con acúmulos
blanquecinos o amarillentos.
En las glositis superficiales la lengua se presenta lisa,
roja, brillante y edematosa.
Los dientes pueden estar incompletos porque alguno
esté retenido o incluido en el hueso o en la encía (crip-
todoncia), o porque haya sido extraído (exodoncia). En la
 Examen de la Boca y la Garganta

hiperodoncia aumenta el número de los dientes, los cuales sobre la cara oclusal y el cuello de los dientes. Aunque no
pueden ubicarse fuera del borde de la encía. Cuando entre se conoce bien su etiología, puede decirse que el
los dientes de un paciente existe un espacio, se habla de estancamiento de comida, las alteraciones de la secreción
diastema. Al paciente cuyos dientes han sido extraídos o salival, la proliferación de bacterias (estreptococos, acti-
han caído espontáneamente, se le designa como edéntulo, nomices), son factores que colaboran en la producción de
el cual puede serlo total o parcialmente. Las prótesis la enfermedad.
(puentes o planchas), pueden ser totales o parciales,
móviles o fijas. Algunas enfermedades generales pueden alterar la
forma y la vitalidad del diente, o bien producir cambio en
Las paradontosis (mal llamadas piorreas), son el color de la dentina.
alteraciones crónicas del aparato de sostén del diente, que
determinan un perjuicio funcional y estético del paciente, Las glándulas salivales pueden inflamarse y, en con¬
además del aflojamiento del diente dentro del alveolo. Los secuencia, producirse una afección denominada parotiditis
abscesos bucofaríngeos y las celulitis, son más frecuente¬ (viral, bacteriana, litiásica, complicación de una afección
mente observadas en pacientes con un déficit de higiene general) o una submaxilitis (excepcional).
bucal.
En algunas ocasiones, la glándula puede ser asiento
La caries dental destruye los dientes y no perdona a de un tumor que la deforma o de otro tipo de enfer¬
ningún ser humano. Aparece como una mancha lechosa o medades como la sarcoidosis o el síndrome de Gougerot-
parda, o como una erosión o cavidad más o menos oscura Sjógren.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Cossio, P; Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 . 4. Macleod, J . : Clinical Examination, Churchill Livingstone, Edimburgh, 1 9 7 9 .
2. Greenspan J.S.: Oraí Manifestations of Disease en Harrison 1 4 ° E d i t . Principies of 5. Menéndez, O . , y López, C: "Anatomía e Histología Clínicas de la cavidad bucal"
Internal Medicine McGraw-Hill 1 9 9 8 pp: 1 8 5 - 1 9 0 . Venezuela Odontológica, Vol. X X X I V , N ° 1 , 1 9 6 9 .
3. Hochstein, E., y Rubin, A . : Physical Diagnosis. M c G r a w - H i l l Book Company, 1 9 6 4 . 6. Suros, J . : Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Salvat Editores, S.A., Barcelona, 1 9 6 8 .
Examen Físico
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DEL OÍDO
La evaluación del oído u órgano de la audición y del
equilibrio, tiene para el médico no especialista dos signifi¬
cados diferentes, uno reservado para las enfermedades que
se localizan estrictamente en él, y otro que considera las
relaciones que se establecen entre el oído y ciertos síntomas
y signos extraauriculares.
Hay afecciones del oído que pueden engendrar
complicaciones graves o síntomas y signos que hacen dirigir
nuestra atención hacia estructuras vecinas. A la inversa,
afecciones cefálicas, cervicales y generales pueden repercu¬
tir sobre los órganos cocleovestibulares. Es por ello que el
examen otológico debe realizarse tanto en pacientes libres
de síntomas como en aquellos que presentan alguna afec¬
ción en el oído.
El médico general deberá hacer una exploración
anatómica y funcional del oído y de la apófisis mastoides,
estructura íntimamente relacionada con él. Sólo así recono¬
cerá el estado de este noble órgano.
EXPLORACIÓN DEL OÍDO
e Métodos e instrumentos de exploración
El oído está formado por un conjunto de estructuras
que nos permiten percibir los sonidos con sus variables de
intensidad, tono y timbre. En el oído interno nacen infor¬
maciones aferentes que controlan el equilibrio.
Estrechamente relacionadas con el oído están las células
mastoideas, la mayoría de las cuales se encuentra alojada en
la apófisis mastoides, ubicada por detrás del conducto
auditivo externo.
La exploración anatómica del oído y de la apófisis
mastoides se realiza mediante tres métodos: inspección, pal¬
pación y auscultación.
La inspección puede hacerse directamente para
observar el pabellón auricular, la región preauricular, el ori¬
ficio exterior del conducto auditivo externo, la región
retroauricular y la apófisis mastoides. También puede lle¬
varse a cabo a través del otoscopio, para apreciar el con¬
ducto auditivo externo y la cara externa del tímpano.
Examen del Oído
Mediante la palpación, pueden apreciarse la consis- j
tencia, la movilidad, la sensibilidad y la temperatura del
pabellón auricular. Por medio de este método pueden apre¬
ciarse, también, la sensibilidad, la consistencia y la tem¬
peratura de los tejidos que recubren la apófisis mastoides y
las regiones preauriculares y retroauriculares.
La percusión directa o inmediata es usada para
explorar la sensibilidad de la apófisis mastoides.
La exploración de la función auditiva se realiza me¬
diante la logometría y la acumetría instrumental.
Para realizar la exploración anatómica y funcional del
oído, el médico general cuenta con dos instrumentos: el
otoscopio y el diapasón.
El otoscopio es un instrumento en forma de embu¬
do, que puede ser metálico o plástico. Existen espéculos
óticos de tamaño variable, a fin de adaptarse al conducto
externo que se va a explorar.
La extremidad mayor del otoscopio se acopla a una
base metálica o plástica, frente a la cual hay una lupa.
Anexa a la lupa y al otoscopio, existe una fuente luminosa,
la cual permite apreciar mejor los detalles anatómicos del
conducto auditivo externo. Todo el conjunto va colocado
sobre un soporte al que llamaremos mango del otoscopio.
El diapasón es un instrumento metálico de acero o
de aleaciones de magnesio, constituido por un manubrio y
dos ramas que — a l ponerlas a vibrar— producen tonos
puros. Para percutir el diapasón el examinador puede usar
su mano izquierda, o un pedazo de madera envuelto en fiel¬
tro. El golpe de percusión debe ser de la misma intensidad
en el llamado punto de percusión, situado en la unión del
tercio distal de una de las ramas del instrumento (véase la
figura 1 0 . 1 ) .
Algunos diapasones poseen correderas para supri¬
mir los sonidos armónicos, que se producen al hacerlo
vibrar. Si el diapasón que se va a usar no posee correderas,
la supresión de los sonidos armónicos puede hacerse colo¬
cando durante 1 ó 2 segundos el dedo pulgar en la base
de una de las ramas del instrumento, tan pronto se ejecute
la percusión.

Fig. 10.1. Diapasones.
Cada diapasón tiene en su manubrio un número, el
cual significa el número de vibraciones que se produce en
cada una de las ramas al ponerlo a vibrar. Los diapasones
indispensables para realizar el examen funcional del oído son
los que producen las tonalidades medias de la voz humana.
Ellos son: el diapasón grave de 1 28 vibraciones dobles; el
diapasón medio de 5 1 2 vibraciones dobles y el diapasón
agudo de 2.048 vibraciones dobles.
1 Técnicas de exploración
Para realizar adecuadamente la exploración del oído
y de la apófisis mastoides, es necesario cumplir con una
serie de condiciones o requisitos, los cuales se señalan a
continuación.
El observador (estudiante o médico), deberá: tener
conocimientos básicos de la anatomía y la función de las
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del
instrumental médico que va a emplear, aplicar adecuada¬
mente los métodos y las técnicas de exploración, adoptar la
posición adecuada durante la exploración y una actitud
cónsona con el trabajo que va a realizar.
Las especulas óticas deben estar esterilizadas y
adaptarse al diámetro del conducto auditivo externo que se
va a explorar. La lupa podrá proporcionar una imagen de
contornos netos. Es necesario que la fuente luminosa pro¬
porcione una luz nítida y constante (véase la figura 1 0 . 2 ) .
El diapasón utilizado variará con el tipo de sonido,
cuya percepción se desea explorar.
El paciente deberá ser colaborador, no realizar
movimientos bruscos y adoptar la posición adecuada
durante la exploración.
La exploración del oído debe comenzar por el
pabellón auricular y las regiones preauriculares, retroauricu-
Examen del O í d o
Fig. 10.2. Especulas óticas.
lares y mastoideas, para luego continuar con la exploración
del conducto auditivo externo y del tímpano, y finalizar con
el estudio de la audición y del equilibrio.
a. Exploración anatómica del pabellón auricular
Las regiones preauriculares y retroauriculares, y la
región mastoidea. Con la exploración del pabellón auricular
se inicia el examen del oído externo. Para apreciar bien los
detalles anatómicos del pabellón auricular, es necesario
dejar esa región libre de cabellos y accesorios que dificul¬
ten su visibilidad.
A continuación, el médico y el paciente se sentarán
frente a frente y a una altura similar. Entre ellos debe existir
una distancia no mayor de 60 centímetros. Luego,
disponiendo de una iluminación adecuada, el médico le
pedirá al paciente que movilice la cabeza en la dirección
que sea necesaria para precisar los detalles anatómicos del
pabellón auricular. Si el paciente debe mantenerse en
decúbito horizontal, el médico se colocará en el lado dere¬
cho dé la cama del enfermo y a una distancia que le per¬
mita apreciar bien los detalles anatómicos mencionados.
La inspección realizada de esta manera permitirá
apreciar la ubicación, la tamaño, el color, la forma y la
superficie del pabellón auricular.
Para palpar las regiones auricular y preauricular, el
médico usará los dedos índice, medio y pulgar de la mano
derecha; de esta manera, podrá apreciar la temperatura, la
sensibilidad, la superficie y la movilidad de estas estruc¬
turas.
Para el examen de las regiones retroauricular y mas¬
toidea, el médico deberá tomar el borde libre del pabellón
auricular entre los dedos índice, medio y pulgar de la mano
derecha, y llevarlo hacia delante,- así podrá apreciar el color
y la superficie de estas regiones. La palpación de la cara
posterior del pabellón auricular, entre los dedos índice,
Examen del O í d o
medio y pulgar de la mano derecha, así como la palpación
de las regiones retroauricular y mastoidea, permiten recono¬
cer la sensibilidad, la temperatura y la consistencia de
dichas regiones.
La percusión inmediata de la apófisis mastoides,
usando el extremo distal del dedo índice derecho, para
buscar puntos dolorosos, completa el examen de esta
región.
b. Examen del conducto auditivo externo u otoscopía
Una vez realizada la exploración del pabellón auri¬
cular, y de las regiones preauriculares, retroauricualres y mas-
toideas, el médico deberá dirigir su atención hacia el fondo
de la concha, sitio en el que se encuentra el orificio exte¬
rior del conducto auditivo externo. Para apreciar mejor este
conducto, es necesario que el médico —utilizando los
dedos índice, medio y pulgar de la mano derecha— lleve
hacia arriba y hacia atrás el extremo superior del pabellón
auricular, y con el dedo índice de la mano izquierda—
lleve hacia adelante el trago. De esta manera, enderezará el
conducto auditivo externo y podrá ver mejor su orificio
exterior para calcular el diámetro aproximado del mismo y
seleccionar el otoscopio adecuado. Si el conducto auditivo
externo es muy amplio, el médico logrará ver, con la ma¬
niobra anterior, la cara externa del tímpano (véase la figura
10.3).
Fig. 10.3. Examen del conducto auditivo externo.
Una vez seleccionado el otoscopio adecuado, y
colocado en su base, el médico procederá a encender la luz
del aparato. Tomará el mango del portaotoscopio con su
mano derecha, y con los dedos índice, medio y pulgar de
la mano izquierda llevará hacia arriba y hacia atrás el extremo
superior del pabellón auricular.
A continuación, dirigirá el otoscopio hacia el orificio
exterior del conducto auditivo externo, donde lo intro¬
ducirá suavemente sin ocasionar dolor. Para apreciar las
paredes de dicho conducto, es necesario desplazar el otos¬
copio mediante movimientos de oscilación de su mango. La
imagen recogida a través de la lupa, será derecha y de
mayor tamaño (véase la figura 1 0 . 4 ) .
Fig. 10.4. Otoscopía
Si encontrara cerumen dentro del oído externo,
pedirá al paciente que lo limpie y repetirá la otoscopía.
En el fondo del conducto auditivo externo, el obser¬
vador verá una membrana de color gris, casi circular e indi¬
nada con el eje del conducto, que se llama tímpano. En esa
membrana es necesario apreciar su color, su superficie y un
reflejo luminoso triangular llamado triángulo de Politzer. El
movimiento de la membrana timpánica puede percibirse, si
se pide al paciente que realice movimientos de deglución
manteniendo su boca y su nariz cerradas.
Aunque no es posible apreciar directamente la caja
del tímpano, el aspecto de la pared externa de la membrana
timpánica ofrece orientción sobre las condiciones del oído
medio, ya que la mayoría de sus afecciones repercuten
sobre ella.
c. Exploración del oído interno.
El examen del oído interno incluye la exploración de
la audición y del equilibrio estático y dinámico, aspectos
éstos que serán descritos en la exploración del octavo
nervio craneal.
Para explorar la función auditiva, debe estudiarse la
transmisión del sonido por vía aérea y por vía ósea. El exa-

men de la transmisión del sonido por vía aérea puede ha¬
cerse a través de la logometría o acumetría vocal y de la
acumetría instrumental no electrónica.
El estudio de la transmisión ósea del sonido se hace
por medio de diapasones y se llama acumetría instrumental
no electrónica.
Logometría. La logometría mide la audición por el
método directo de la palabra, y pone en evidencia el ver¬
dadero valor funcional del oído. Aunque no tiene un valor
preciso, es bastante aproximada y de sencilla realización.
Para realizar la logometría es necesario cumplir con
los siguientes requisitos:
En el local donde se realiza la exploración
debe haber un silencio relativo.
El explorador se colocará detrás del paciente.
El explorador le pedirá al paciente que ocluya
uno de sus conductos auditivos con un dedo
y le pronunciará palabras que él deberá repe¬
tir, o colocará un reloj cercano al pabellón
auricular y le preguntará al paciente si oye su
sonido. Luego explorará el oído contrario y
comparará si existen diferencias entre ambos.
Después de esto, deberán efectuarse las pruebas de
conducción del sonido por vía aérea y por vía ósea, las
cuales se realizan con el diapasón.
La exploración con el diapasón y las pruebas de
equilibrio están descritas en la parte dedicada a la explo¬
ración del octavo nervio craneano.
Alteraciones más frecuentes del oído
Los síntomas y signos descritos a continuación, sólo
constituyen una guía para el aprendizaje. Se recomienda
revisar los textos adecuados para complementar los datos
expuestos.
Entre las alteraciones óticas que motivan frecuentes
consultas, están las otalgias, las cuales pueden sobrevenir en
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Briceño, R.: Lecciones de Otorrinolaringología, Caracas, 1 9 7 1 .
2. Ballenser JJ. Snow J.B (Editors) Otorhinolaryngology Head and Neck sugery
1 5°Edit, Baltimore Williams and Wilkins, 1 9 9 5
3. Cossio, P y colaboradores: Semiología Médica, Tomo I, Buenos Aires, 1 9 5 9 .
4. Jost, G. y colaboradores: O.T.R.: Oftalmología-Estología. Editorial Expaxs, Barcelona,
1973.
Examen del O í d o
un estado de aparente salud o en medio de procesos infec¬
ciosos agudos.
Las otorreas (salida de líquido por el conducto audi¬
tivo externo) pueden ser purulentas, de sangre (otorragias)
o de líquido cefalorraquídeo (otorraquias).
Los zumbidos en el oído, o acufenos, consisten en
la percepción, por parte del paciente, de ruidos o sonidos
que no provienen del exterior y que se producen en el
mismo enfermo por un mal funcionamiento de cualquier
parte del aparato auditivo. Pueden ser similares al ruido de
una locomotora, o a un latido. A veces aparecen al reclinar
la cabeza en la almohada y pueden ocasionar insomnio.
El paciente puede tener pérdida de la audición (sor¬
dera), o disminución de la misma (hipoacusia), aspectos
que serán tratados ampliamente en la parte relativa a la
exploración del octavo nervio craneano, al igual que los vér¬
tigos y los trastornos del equilibrio.
El pabellón auricular puede alterarse en su forma y
en su tamaño. Algunas de estas lesiones son congénitas y
otras adquiridas. Es posible apreciar fístulas, otohematomas,
pericondritis, etc. La microtia (pabellones auriculares
pequeños), puede coexistir con la imperforación del orificio
exterior del conducto auditivo externo. Ocasionalmente
pueden ser vistas las orejas en asa, de Dumbo, de mur¬
ciélago, en concha, o la orejas con tofos.
La palpación de la apófisis mastoides y, a veces, del
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, pro¬
duce dolor en pacientes con otitis (inflamación) media
aguda, en tanto que la presión sobre el trago y las manio¬
bras que llevan el pabellón auricular hacia arriba, o el acto
de abrir y cerrar la boca, producen dolor en las otitis exter¬
nas.
La otoscopía puede proporcionar la visión de un
tímpano tumefacto, abombado y vascularizado en la otitis
media aguda. En algunos de estos pacientes, puede apre¬
ciarse, además, la salida de pus a través de un orificio en el
tímpano. En otros, puede observarse la destrucción del
tímpano o la aparición de una masa poliposa.
5. Laurens, G . , y Aubry, M . : Otorrinolaringología Práctica, Toray Masson, S. A . ,
Barcelona, 1 9 6 6 .
6. Suros, J . : Semiología Médica Técnica Exploratoria, Salvat Editores, Barcelona, 1 9 7 0 .
7. Zollmer, E: Otorrinolaringología, Salvat Editores, S . A . , Barcelona, 1 9 7 8 .
Examen Físico Examen de Cuello
Dr. Carlos Ibarra
EXAMEN DEL CUELLO
Valiéndose de las técnicas semiológicas clásicas,
pueden ponerse en evidencia las características de las
estructuras del cuello, las cuales son accesibles a la inspec¬
ción, a la palpación y a la auscultación.
Además, el estudio de dichas estructuras se com¬
plementa con la exploración de los movimientos de la
columna cervical, y con la percusión de la región adyacente
al manubrio del esternón.
Para llevar a cabo este examen, es necesario que
haya una buena iluminación. En cuanto al paciente, éste
puede estar acostado (decúbito dorsal), sentado o parado.
El examen se facilita si se le puede sentar a éste aproxi¬
madamente a la misma altura del examinador. También es
importante proporcionarle al paciente la información nece¬
saria, para que colabore en la realización de determinadas
maniobras.
TÉCNICA
La técnica que se debe emplear depende de la
estructura que se vaya a examinar.
Los elementos del cuello que se pueden abordar son
los siguientes: la piel y el tejido subcutáneo, los músculos,
la columna cervical, la tráquea, los ganglios, las venas yugu¬
lares, las arterias carótidas y las glándulas paratiroidales.
• La piel
Mediante la inspección y la palpación se percibirán
las características generales de la piel: color, temperatura,
textura, humedad, presencia de lesiones elementales, cica¬
trices, tumoraciones, etc.
3 Los músculos
En este examen el médico se limitará a practicar la
inspección, la palpación y la exploración de movimientos
relacionados con la función del esternocleidomastoideo y
trapecio, los cuales reciben su inervación del nervio espinal.
Para ello, debe fijarse en el contorno del cuello y en el tono
de las masas musculares y haciendo que el paciente levante
los hombros y mueva la cabeza hacia la derecha y hacia la
izquierda, oponiéndose posteriormente a la realización de
estos movimientos.
• La columna cervical
A través de la inspección puede notarse una curvatu¬
ra cóncava que presenta normalmente el cuello hacia atrás y
que viene dada por la lordosis de la columna cervical.
La palpación por su parte, permite poner en evi¬
dencia las apófisis espinosas de las vértebras cervicales,
principalmente la correspondiente a la séptima, que desta¬
ca fácilmente a la inspección. Haciendo presión es posible
desencadenar dolor, dependiente de patología a ese nivel.
• La exploración de movimientos
Deben ser realizados por el paciente primero, de
forma activa y, después, pasivamente. Debe dejarse cons¬
tancia de la presencia de limitación, e —igualmente— de
la de dolor, si éste se ha desencadenado durante el exa¬
men.
Deben realizarse movimientos de flexión (normal¬
mente, al flexionar el cuello, el mentón debe llegar a la
horquilla esternal),- extensión (éste permite separar el men¬
tón —aproximadamente 1 8 centímetros— del esternón);
inclinación lateral derecha e izquierda, y de rotación.
En la parte correspondiente a la exploración del
aparato locomotor pueden encontrarse mayores detalles
sobre este tema.
• La tráquea
Hay que precisar, mediante inspección, la posición
de la tráquea: si está centrada o no. Posteriormente se pal¬
pará la superficie del cartílago tiroides y se explorará su
movilidad. Así mismo, se palpará el cartílago cricoides y los
primeros anillos traqueales. Finalmente, se auscultará la zona
con la campana del estetoscopio para evidenciar el paso
normal del aire o la presencia del cornaje. Se debe auscu-
tar y cronometrar la duración de la espiración, la cual no
debe ser mayor de 4 segundos.
• Los ganglios
Las cadenas ganglionares del cuello, deben inspec¬
cionarse y palparse ordenadamente. Esas cadenas son las
siguientes:

•Laterocervicales o carotídeas.
• Suprahioideas.
• Submentonianas.
• Submaxilares.
• Supraclaviculares.
• Supraesternales.
•Nuca o cervicales posteriores
Si se hallan ganglios palpables, debe describirse su
situación, su tamaño, su forma, su consistencia, su superfi¬
cie, su movilidad, sus relaciones con estructuras vecinas, la
presencia o ausencia de dolor, los cambios de color o de
temperatura de la piel, la fluctuación y la fistulización.
• Las venas yugulares
Cuando la presión venosa es normal, generalmente
no puede verse la ingurgitación yugular con el paciente sen¬
tado o acostado a 4 5 ° ; si se aprecia cuando éste está en
decúbito dorsal, la ingurgitación debe desaparecer al incli¬
nar al paciente a 45° en relación con el plano de la cama,-
de lo contrario (es decir, si no desaparece la ingurgitación
venosa con esta maniobra), se habla de presión venosa ele¬
vada. Se puede tener idea de la presión venosa yugular,
que es el reflejo de la hemodinámica de la aurícula derecha,
midiendo la distancia que hay entre la horizontal trazada
por el tope oscilante de la vena yugular interna. Esta pre¬
sión es de ± 3 cm/H 2 O.
Después se describirán las ondas del pulso venoso:
onda "a": presistólica, correspondiente a la contracción
auricular,- seno "x" o colapso sistólico,- onda "v", llenado
auricular (onda de estasis), y seno "y", colapso diastólico.
Las características de las ondas y los senos del pulso
venoso yugular, serán descritas en la descripción del exa¬
men cardiovascular.
• Las carótidas
La inspección y palpación ponen en evidencia la
presencia (o ausencia) de los latidos carotídeos, al igual
que su simetría. Las carótidas se deben palpar en todo su
trayecto para conocer las características de su pared. Si es
necesario, puede palparse la carótida interna a nivel de la
fosa amigdalar. Debe palparse una carótida por vez, ya que
—en ocasiones— es muy sensible al seno carotídeo y se
puede desencadenar bradicardia durante la exploración.
Nunca debe omitirse la auscultación de las carótidas,
con la campana y la membrana del estetoscopio. De esta
forma se pondrán en evidencia soplos producidos por
ateromas en el trayecto de dichas arterias, o soplos pro-
Examen del Cuello
ducidos por compresión extrínseca de las mismas, o irradia¬
dos por el foco aórtico.
• La glándula tiroides
La exploración de la glándula tiroides comienza con
la inspección del cuello. Puede verse y palparse el istmo de
la glándula tiroides en pacientes con cuello delgado y largo.
Los lóbulos se palparán cuando estén aumentados de
tamaño, es decir, si hay bocio.
La glándula tiroides se buscará en su región anatómi¬
ca, por debajo y por delante del cartílago cricoides y de
los primeros anillos traqueales. Se caracteriza por un ascen¬
so durante la deglución. Siempre hay que explorar toda la
línea media, desde la base de la lengua hasta el manubrio
del esternón, recordando el desarrollo embriológico de la
glándula y la posibilidad de un descenso exagerado o de un
crecimiento de la misma hacia la región subesternal (bocio
sumergido),- por eso debe percutirse siempre el manubrio
del esternón. Una matidez en esa zona se puede deber
también a crecimiento del timo.
En la línea media del cuello y en el trayecto descrito,
pueden encontrarse, también, tumoraciones que ascienden
al sacar la lengua, como es el caso de los quistes tiroglosos.
Si se encuentra un bocio tiroideo, se describirá su
tamaño, midiendo la circunferencia del cuello. Debe cons¬
tatarse, además, si se trata de un bocio difuso o nodular; si
el crecimiento es a expensas de toda la glándula o sólo de
una zona de la misma; si hay un nodulo solitario, o si se
trata de un bocio multinodular.
También debe describirse la consistencia, la movili¬
dad y la superficie de la glándula.
TÉCNICAS DE PALPACIÓN DE LA
GLÁNDULA TIROIDES
1. Con el paciente sentado, el explorador se puede
colocar detrás del mismo y poner sus dedos índices,
medios y anulares sobre la glándula, quedando los
pulgares en la región de la nuca. La exploración se
facilita si se ofrece al paciente un vaso de agua y se
le indica que mantenga un buche de la misma, para
que —cuando lo trague— pueda palparse el ascen¬
so de la glándula (véase la figura 1 1 . 1 ) .
La desventaja de esta técnica es que no se puede ver
al mismo tiempo que se palpa.
2. Otra técnica consiste en sentar al paciente, situán¬
dose el explorador de frente, con sus dedos pulgares
Examen del Cuello

Fig. 11.1. Palpación tiroidea. Exploración con el examinador coloca- Fig. 11.2. Palpación tiroidea. Exploración con el examinador coloca-
do por detrás del paciente. do frente al paciente.

sobre la glándula. Se palpa y, al mismo tiempo, se le
manda a tragar. La exploración se complementa rela-
jando los músculos esternocleidomastoideos,
palpar la glándula que se puede insinuar debajo de
los mismos. Para ello se le indica al paciente que
incline la cabeza hacia el lado explorado y hacia ade-
lante (véase la figura 1 1 . 2 ) .
También debe palparse la
durante la deglución, y a la vez que se le pide al paciente
que eleve los brazos. En este momento se explorará la voz,
la cual cambiará si hay compresión de recurrente por bocio
sumergido.
para
Las técnicas descritas se complementan mutuamente.
AUSCULTACIÓN
Cuando la glándula está aumentada de tamaño y
muy vascularizada, pueden auscultarse soplos de alta tona-
fosa supraclavicular lidad, con la membrana del estetoscopio. Estos soplos son
continuos; es decir, que se oyen durante la sístole y durante
la diástole cardíacas.

LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Bates, B.: "Cuello". Propedéutica Médica Interamericana. México. 1 9 7 7 , pp. 2 7 , 2 8 , Ó. Suros, J.: "Cuello". Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Masón Salvat.
44, 45, 46. Barcelona, 1 9 8 7 .
2. Cossio, P; Berconsky, l.j fongy, E. y col.: "Exploración Física del Cuello". Semiología 7. Werner, S.; Ingbar, S.: Examen Físico. El Tiroides. Conocimientos Básicos y Clínica.
médica Fisiopatológica. Buenos Aires. 1 9 6 6 , pp. 2 2 9 - 2 3 4 . Salvat. Barcelona, 1 9 7 7 , pp. 2 5 2 - 2 5 6 .
3. Fustinone, O . : "Exploración del Nervio Espinal". Semiología del Sistema Nervioso. El 8. Williams, R.: " A n Approach to the Clinical Diagnosis, of Thyroid Disease". Textbook of
Ateneo. Buenos Aires. 1 9 7 8 , pp. 1 1 9 - 1 2 0 . Endocrinology. Saunders, 1 9 8 1 , pp. 1 7 5 - 1 7 6 .
4. Fustinone, O . : Semiología del Sistema Nervioso, 12a edición, Editorial el Ateneo. 9. Zarco, P: El Pulso Venoso. Exploración Clínica del Corazón. Alhambra. Madrid,
Buenos Aires. 1 9 9 1 1 9 6 7 , pp. 3 0 - 4 6 .
5. Hamburger, J . : "Technique for examinaron of the Thyroid Gland". Thyroid Disease. Vol.
1 . Saunders. Philadelphia. 1 9 7 8 , p p . 2 0 7 - 2 0 8

120
Examen Físico Examen General del
Tórax /Examen Pulmonar
Dr. José Félix Oletta

EXAMEN GENERAL DEL TÓRAX Corresponde al punto medio entre las líneas esternal
EXAMEN PULMONAR y medioclavicular, trazado sobre la línea clavicular, ésta es
En el examen pulmonar deben ponerse en práctica una línea horizontal que cruza ambas articulaciones esterno-
las técnicas de inspección, palpación, percusión y aus¬ claviculares. La línea paraesternal es una línea vertical que
cultación. Además, y como último paso, deben evaluarse parte desde el punto paraesternal.
las manifestaciones extrapulmonares.
• Laterales
INSPECCIÓN a. Línea axilar anterior:
Para proceder a realizar la inspección, el médico Es una línea vertical que pasa por el límite anterior
debe haber realizado, primero, la anamnesis, incluyendo el del hueco axilar.
interrogatorio, los antecedentes personales y familiares, la
enfermedad actual el interrogatorio funcional. Además debe b. Línea axilar media:
conocer las líneas de referencia y las proyecciones anatómi¬ Es una línea vertical trazada desde el vértice del
cas de las estructuras intratorácicas. hueco axilar.

PUNTOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA c. Línea axilar posterior:

Para localizar las lesiones intratorácicas, el médico se Esta es una línea, también vertical, trazada desde el
vale de la proyección de los órganos en la superficie del límite posterior del hueco axilar.
tórax. La proyección topográfica se logra utilizando puntos
y líneas de referencia que delimitan áreas o regiones. • Posteriores
a. Apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical:
Los puntos y líneas de referencia se dividen en ante¬ Se reconoce por ser la más prominente de la región
riores, laterales y posteriores. inferior de la nuca. A partir de ella se cuentan las restantes
vértebras.
• Anteriores
a. Ángulo esternal de Louis: b. Borde superior de la escápula:
Es un saliente horizontal ubicado en la unión del Corresponde a la segunda costilla.
manubrio con el cuerpo esternal; permite ubicar las costillas
y los espacios intercostales,- así, por ejemplo, se encuentra c. Ángulo inferior de la escápula:
a nivel de la segunda costilla en su unión condrocostal. Por Corresponde a la séptima costilla.
debajo se encuentra el segundo espacio intercostal. Las
restantes costillas y espacios intercostales se encontrarán d. Línea escapular:
desde arriba hacia abajo, complementando la maniobra por Se traza como una vertical que sigue el borde inter¬
palpación de las costillas, tomándolas con los dedos índice no de la escápula.
y medio, o pulgar e índice.
e. Línea vertebral:
b. Punto medio clavicular: Sigue verticalmente las apófisis espinosas de las vér¬
Es aquél desde donde se traza una línea vertical que tebras.
es la línea medioclavicular, a veces coincidente con el
pezón. f. Línea escapuloespinal:
Esta se traza siguiendo la espina de la escápula ho-
c. Punto esternal: rizontalmente hasta cortar la línea vertebral.
Está definido por el hueco esternal, desde donde se
traza una línea vertical que es la línea esternal. g. Línea Infraescapular:
d. Punto paraesternal: Es una línea horizontal que une ambos ángulos infe¬
riores de las escápulas (véase la figura 1 2 . 1 ) .
Examen General del Tórax

Fig. 12.1. Líneas del tórax

Las regiones que resultan delimitadas por las diversas Izquierda:

líneas son las siguientes: Corresponde al lóbulo superior izquierdo.

• Anteriores Infraxilares
Infraclavicular derecha: Derecha:
Corresponde al lóbulo superior derecho del pulmón. Corresponde al lóbulo inferior.

Infraclavicular izquierda: Izquierda:

Corresponde al lóbulo superior izquierdo del pul¬ También corresponde al lóbulo inferior.
món.

• Posteriores
Mamaria derecha:
Sobre ella se proyectan el lóbulo medio derecho y
Supraescapulares:
parte del lóbulo inferior.
Corresponde a los vértices de ambos lóbulos supe¬
riores.
Mamaria izquierda:
Corresponde al segmento lingular del lóbulo supe¬
Escapulares:
rior y a una parte del lóbulo inferior izquierdo.
Corresponde a los lóbulos superiores e inferiores.
Esternal:
Corresponde al mediastino y a los fondos de sacos Infraescapulares:
pleurales anteriores. Se proyectan los lóbulos inferiores.

A nivel de la segunda costilla se proyecta la bifur¬ Escapulovertebrales:

cación traqueal. Corresponde, principalmente, a los lóbulos inferi¬
ores y a pequeñas partes de los lóbulos superiores.
La región esternal en su porción o límite inferior, si
es prolongada lateralmente, sigue dos líneas curvas que con¬ PROYECCIÓN DE LAS CISURAS
tinúan los rebordes condrocostales. a. Cisuras oblicuas de ambos lados:
Estas separan los lóbulos superiores de los inferiores.
• Laterales
Las regiones laterales se dividen en: axilares e infra- Ambas cisuras se inician en la región posterior, desde
xilares. la segunda vértebra torácica o dorsal; siguen oblicuamente
Axilares hacia abajo; luego, lateral y anteriormente, cruzando la línea
Derecha: axilar media a nivel de la quinta costilla, y terminan en la
Se proyectan partes de los tres lóbulos derechos. parte anterior de la sexta costilla.

b. Cisura transversal d e r e c h a :
Esta cisura separa el lóbulo superior del lóbulo
medio. Se inicia lateralmente en el punto en el que la cisura
oblicua derecha corta la línea axilar media (a nivel de la
quinta costilla), y luego sigue el trayecto del cuarto espa¬
cio intercostal hasta su límite anterior (véase la figura
12.2).
Fig. 12.2. Proyección de los lóbulos, las cisuras y los segmentos pul¬
monares sobre la pared anterior, posterior y laterales del
tórax. S: Lóbulo Superior. M: Lóbulo Medio. I: Lóbulo
Inferior. CT: Cisura Transversal. COD: Cisura Oblicua
Derecha. COI: Cisura Oblicua Izquierda. LAM: Línea
Auxiliar Media. A: Segmento Apical. ANT: Segmento
Anterior. LAT: Segmento Lateral. MED: Segmento Medio.
AB: Segmento Anterobasal. SUP: Segmento Superior. INF:
Segmento Inferior. LB: Segmento Laterobasal. PB:
Segmento Posterobasal.
Examen General del Tórax
TÉCNICA EXPLORATORIA
Para realizar esta exploración, el observador debe
adoptar según sea el caso, una posición anterior, posterior
y lateral al paciente.
El paciente, por su parte, debe tener el tórax des¬
cubierto, y colocarse según se lo solicite el observador, sen¬
tado de pie o acostado en decúbito dorsal.
En cuanto al ambiente, éste debe ser privado y tener
la temperatura adecuada.
Es importante observar estas normas, pues una ilumi¬
nación insuficiente, la posición inadecuada del explorador o
del paciente, o el hecho de que el tórax del paciente esté
cubierto con ropa, pueden conducir a errores de diagnóstico.
ASPECTOS QUE SERÁN
OBJETIVOS DEL EXAMEN
• La conformación
La conformación del tórax puede ser normal o anor¬
mal.
Normal:
En este caso, el diámetro transversal es un cuarto
mayor al diámetro anteroposterior. El ángulo epigástrico
tiene aproximadamente 7 0 ° .
En su variantes longilínea el diámetro anteroposterior
se reduce y el ángulo epigástrico se hace más agudo, y en
la brevilínea, el diámetro anteroposterior aumenta y el ángu¬
lo epigástrico se hace más obtuso.
Anormal:
En este caso, el tórax puede ser plano, en tonel,
cifótico, lordótico o escoliótico.
En el tórax plano hay alargamiento del diámetro ver¬
tical y reducción del anteroposterior, y las escápulas son
salientes (aladas).
En el tórax en tonel (enfisematoso), la forma es glo¬
bosa, hay aumento de los diámetros transversal y antero¬
posterior, con predominio de éste, siendo más acentuada
en la porción superior y media del tórax. Los arcos costales
están horizontalizados.
El tórax cifótico presenta acentuación de la curvatu¬
ra vertebral convexa hacia atrás.
El tórax lordótico presenta curvatura vertebral dorsal,
convexa hacia adelante.
Examen General del Tórax

El tórax escoliótico tiene ¡ncurvaciones laterales. b. Tórax de paloma (pectus carinatum):

También es posible encontrar combinaciones de los Es una prominencia esternal con depresión lateral y
tres anteriores, como puede observarse en la figura 1 2 . 3 . aumento del diámetro anteroposterior del tórax.

c. Tórax piriforme:
Este presenta una prominencia esternal superior hasta
la cuarta costilla, y una depresión inferior a este límite.

• Asimetrías

a. Hemitorácica
Por abovedamiento:
Hay aumento del diámetro del lado correspon¬
diente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo
lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupación
del espacio pleural por líquido (derrame pleural), o por aire
(neumotorax).

Supletorio:
Se presenta cuando la función del pulmón contrala-
teral está muy afectada.

Por retracción:
En este caso hay reducción de los diámetros del lado
afectado y estrechamiento de los espacios intercostales;
aquí el hombro del mismo lado desciende.

b. Regionales.
Por abovedamiento
Prominencias vasculares:
Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la arti¬
culación esternoclavicular izquierda por aneurisma aórtico.

Fig. 12.3. Inspección del tórax, a) Escoliosis dextroconvexa dorsal,
bl Tórax carinatum. c) Tórax piriforme.
Prominencias cardíacas:
Se presentan en casos de cardiopatías congénitas o
adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espe¬
cialmente en niños y en adolescentes.

• Depresiones Prominencias tumorales:

Se trata de partes blandas superficiales, tumores
a. Pectus excavatum: óseos, o extensiones de "tumores ¡ntratorácicos".
Es una depresión simétrica de la mitad inferior del
esternón. Si la depresión es de todo el esternón se conoce Por retracción:
como tórax en quilla. Por sínfisis pleurales y paquipleuritis localizada.

b. Surco de Harrison: • Respiración

Es una depresión bilateral, horizontal xifo-infraaxilar Sobre este aspecto debe evaluarse la frecuencia, el
(véase la figura 1 2 . 4 ) . tipo, la amplitud y el ritmo.

• Prominencias o expansiones a. Frecuencia:

Los valores normales son de 1 2 a 1 8 por minuto.
a. Dependientes de la asimetría producida por defor¬ Si disminuye, se habla de bradipnea (oligomnea),- ausente,
maciones cifoescolióticas. de apnea, y si está acelerada, de taquipnea o hipernea.

Fig. 12.4. Inspección del tórax, a) Tórax excavatum. bl Asimetría hemitorácica. c) Surco de Harrison. d) Prominencia precordial localizada.
b. Tipo:
En la mujer, es de predominio torácico, mientras que
en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede
estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstáculos
mecánicos, abdominales o torácicos.
c. Amplitud
Superficial:
Presenta reducción de la amplitud de los movimien¬
tos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de
trastornos restrictivos.
Profunda:
Presenta aumento de la amplitud de los movimientos
respiratorios; por ejemplo en la respiración acidótica de
Kussmaul, y en los trastornos obstructivos.
d. Ritmo:
La variación en el ritmo produce las siguientes afec¬
ciones:
Respiración de Cheyne-Stokes:
Se debe a una depresión periódica de los centros
respiratorios, que conduce a la apnea, y ésta —a su vez—
produce elevación de la Pa CO2, lo que estimula los cen¬
tros respiratorios hasta provocar hiperpnea, ésta nueva¬
mente, es seguida por apnea, y así sucesivamente.
Respiración de Biot (respiración atáxica):
Esta es totalmente irregular, y la amplitud (superficial
o profunda) de las respiraciones varía al azar,- se debe a
lesiones bulbares.
Examen General del Tórax
Respiración apnéustica:
En este caso, después de una respiración profunda
se hace una pausa (apnea postinspiratoria), y ocurre por
lesiones protuberanciales.
Respiración "Cluster" (en racimos):
Ocurre en secuencias desordenadas y tiene pausas
irregulares.
• Tiraje
El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios
intercostales, se produce especialmente en sus porciones
anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclavicu-
lares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque
pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el
aire que penetra por las vías respiratorias encuentra un
obstáculo durante la inspiración que impide la expansión
pulmonar.
En el tórax inestable, por fracturas dobles de arcos
costales, es notable la depresión de un área de la pared
torácica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas.
Durante la espiración ocurre el movimiento contrario,- es
decir, abovedamiento del área afectada.
PALPACIÓN
Para llevar a cabo la palpación debe haberse realiza¬
do previamente la inspección pulmonar, además de tener
conocimiento del concepto del pulmón como filtro de
vibraciones de alta frecuencia.
125
Examen General del Tórax
El parénquima pulmonar actúa como un filtro selecti¬
vo, ya que es capaz de atenuar las vibraciones de alta fre¬
cuencia producidas en el árbol bronquial. Por lo tanto, las
bajas frecuencias ( 1 0 0 - 1 5 0 ciclos por segundo), pueden
pasar a través de los alveolos hacia la pared torácica, mien¬
tras que aquellas vibraciones de mayor frecuencia son blan¬
queadas.
Si el parénquima pulmonar se enferma, y el número
de alveolos funcionales disminuye, esta capacidad de trans¬
misión selectiva se ve afectada, permitiendo que vibraciones
de mayor frecuencia sean transmitidas a la periferia hasta la
pared torácica.
La transmisión de sonido es modificada por cambios
en la densidad de la caja torácica y su contenido.
Estos cambios en la capacidad de transmisión de
vibraciones pueden evidenciarse por medio de las técnicas
de palpación, percusión y auscultación.
La vibración producida por el sonido de la voz sobre
la pared torácica se denomina frémito vocal; cuando se pro¬
duce por palpación se llama frémito táctil, y cuando ello
sucede por auscultación, se denomina frémito auditivo.
El frémito vocal es igual para ambos pulmones, con
excepción del lóbulo superior derecho donde es mayor,
debido a la cercanía de los bronquios principales con la
pared torácica.
Si el parénquima pulmonar se densifica (por ejem¬
plo cuando los alveolos se llenan de exudados inflamato¬
rios), la capacidad del filtro del parénquima pulmonar se
pierde, permitiendo que las vibraciones de alta frecuencia
se transmitan hasta la periferia alcanzando la pared del
tórax, siempre y cuando la luz de los bronquios se encuen¬
tre permeable. Por el contrario, el frémito vocal disminuye
cuando el espacio pleural está ocupado por aire o líquido,
ya que las vibraciones vocales que pasan a través del parén¬
quima pulmonar, son reflejadas y absorbidas por el incre¬
mento de interfases líquido-aire y el incremento de sepa¬
ración entre el sonido y la superficie de percepción. Ello es
muy significativo en el caso de sujetos muy obesos o mus¬
culosos.
DISTRIBUCIÓN
METAMÉRICA DEL TÓRAX
Si las raíces nerviosas se irritan como consecuencia
de alguna presión mecánica o de alguna inflamación, se pro¬
duce dolor en las áreas correspondientes de la piel del tórax
y del abdomen, suplidas por las raíces nerviosas dorsales de
la médula espinal. El esquema simplificado, que se presen¬
ta en la figura 1 2 . 5 . es generalmente aceptado, a pesar de
algunas controversias.
Para determinar la fuente de producción del dolor,
deben recordarse los principios generales del dolor superfi¬
cial y el profundo, y examinarse los diferentes componentes
torácicos desde la superficie hasta la profundidad (véasela
figura 1 2 . 5 . ) .
Rg. 12.5. Distribución metamérica del tórax.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN
Para realizar esta parte del examen, el observador
debe tener las manos a la temperatura adecuada para el exa¬
men, además de adoptar —según sea necesario— la posi¬
ción anterior, posterior o lateral al paciente.
El paciente, por su parte, debe tener tanto el tórax
como el abdomen descubiertos, y estar sentado o en
decúbito dorsal.
El ambiente, al igual que en el caso de la inspección,
deberá ser privado y tener la temperatura adecuada.
Aspectos que serán objeto del examen
• Partes blandas
a. Grosor de la piel y subcutáneo:
Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutáneo
entre los dedos índice y pulgar, o por medio de cali¬
bradores.
b. Edema:
Puede evidenciarse más fácilmente haciendo presión
con el dedo índice sobre los planos profundos y obtenien¬
do el signo de fóvea o huella digital. Puede evidenciarse
sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de
compresión mediastínica, compresión de cava superior y
anasarca. Se ha descrito en parotiditis urleana.
 Examen General del Tórax

c. Enfisema subcutáneo:
La palpación suave con toda la superficie palmar de
la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sen¬
sación de crepitación que a veces se desplaza. Se observa
en casos de neumotorax, heridas traqueales o infección por
gérmenes productores de gas.

d. Sensibilidad:
Se emplea la palpación de espacios intercostales y
de cuerpos o arcos costales. La primera, para buscar pun¬
tos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectiva¬
mente, sobre las líneas paravertebrales, axilares medías y
paraesternales.

La compresión de arcos costales en sentido antero-

posterior, utilizando ambas manos del explorador, se lleva a
cabo como si se investigara la capacidad de distensión o
resistencia torácica.

e. Temperatura:
El aumento de temperatura corresponde a zonas
afectadas por signos inflamatorios y puede depender de
lesiones superficiales o profundas.

• Capacidad de distensión y resistencia torácica

La resistencia torácica aumenta con la edad y con la
porción del tórax investigada, así es mayor en las zonas más
inferiores.

La técnica consiste en comprimir el tórax con ambas

manos simultáneamente, colocando una mano en la superfi¬
cie posterior, y la otra en la superficie anterior. La resisten¬
cia está aumentada por causas parenquimales. Por hiperin-
flación y pérdida de la elasticidad del parénquima, en este
caso es bilateral. Por aumento de la densidad del paren-
quima, puede ser unilateral, como sucede en procesos de
consolidación y en tumores grandes. Por aumento de la
densidad de la pleura y del espacio pleural, como sucede
en la paquipleuritis, y en el derrame pleural. Por aumento
del grosor de la caja torácica y de su grado de osificación,
de lo cual son ejemplo los obesos y los atletas.
• Expansión respiratoria
Normalmente, la expansión respiratoria es igual en
regiones del tórax simétricas. La reducción de los movimien¬
tos respiratorios de una parte del tórax es un índice precoz.
de enfermedad pulmonar (véase la figura 1 2 . 6 ) .
La expansión respiratoria se investiga en los vértices
para el movimiento de los lóbulos superiores,- en las regiones
infraaxilares y mamarias, para el lóbulo medio derecho y
segmento lingular izquierdo, y en las bases para los lóbulos
inferiores.
Fig.12.6. Maniobras para el estudio de la expansión del tórax.
a) Vértices anteriores.
b) Regiones anteriores.
c) Bases anteriores.
Para investigar la expansión respiratoria en los vér¬
tices, el explorador se coloca por detrás del paciente, pone
—suavemente— sus manos sobre los hombros del
paciente, dejando los pulgares hacia atrás, sobre los mús¬
culos trapecios. El resto de los dedos, juntos hacia ade¬
lante, deben colocarse sobre los huecos infraclaviculares.
Es común para todas las maniobras, que el explo¬
rador relaje los hombros y los codos, mientras las muñecas
ejercen una leve presión para seguir el movimiento de
expansión de la zona estudiada. Se le pide al paciente
hacer una inspiración amplia, pero no forzada. Con el
movimiento del tórax, las manos del explorador se separan
entre sí en condiciones normales. Debe precisarse si la
extensión del movimiento es igual en ambos lados, ya que,
si hay una reducción de movimiento en un lado, ello señala
el sitio enfermo. Si la alteración es leve, puede haber retra¬
so en la iniciación del movimiento, aunque la expansión
total puede estar conservada (véase la figura 1 2 . 7 . ) .
Examen General del Tora
Fig. 12.7. Maniobras para el estudio de la expansión del tórax.
a) Vértices posteriores.
b) Bases posteriores
Para investigar la expansión respiratoria en los lóbu¬
los superiores, también el explorador debe colocarse por
delante del paciente (ya que la mayor parte de los lóbulos
superiores se proyecta por delante), situando la palma de
ambas manos de modo vertical y firme sobre ambas regiones
infraclaviculares, y los pulgares extendidos (encontrándose,
pero sin llegar a tocarse) sobre la línea media esternal.
Luego, se debe observar en condiciones normales el
movimiento de separación de las manos cuando el paciente
hace una inspiración profunda.
Para investigar la expansión respiratoria en el lóbulo
medio derecho y en el segmento lingular izquierdo, el
explorador se ubica por delante del paciente, coloca sus
manos horizontalmente (con los pulgares encontrándose,
pero sin tocarse) en la línea esternal media, a nivel de la
sexta costilla, y los dedos restantes en la línea axilar media.
Luego se repite la observación haciendo inspirar al
paciente.
Y, finalmente, para hacerlo en los lóbulos inferiores,
el explorador se coloca por detrás del paciente, y sitúa las
manos horizontalmente sobre las regiones posteriores, la¬
terales y básales, alcanzando el extremo de los dedos la
línea axilar media, mientras que los dedos pulgares se
mantienen extendidos aproximándose a la línea vertebral.
Cuando el paciente inspire se separarán los pulgares, lo que
indica la expansión lateral de los lóbulos inferiores.
La expansión vertical de los lóbulos inferiores se
manifiesta colocando al paciente acostado en decúbito dor¬
sal, y aplicado las manos sobre las porciones anteroinferio-
res del tórax (con ambos pulgares siguiendo el reborde
costal, y con sus extremos dirigidos hacia la línea media). El
movimiento de las cúpulas diafragmáticas hacia abajo sepa¬
ra los dedos pulgares durante la inspiración.
Si el diafragma ha descendido (por ejemplo, por
hiperinflación), adopta la forma de una banda muscular
plana y se contrae durante la inspiración, acercando los már¬
genes costales y, por lo tanto, los dedos del explorador. El
descenso diafragmático puede, también, evidenciarse por
medio de la percusión inspiratoria de las bases, como se
verá posteriormente.
• Transmisión de vibraciones vocales (frémito vocal)
El frémito ^ctil se puede recoger por palpación. Ello
se realiza con el paciente sentado o de pie, y explorando
las regiones anteriores laterales y posteriores del tórax.
Usando la palma de la mano se explora, suavemente, desde
arriba hacia abajo, y se comparan simétricamente las
regiones, empleando una sola mano y no las dos simultánea¬
mente. Si se desea precisar en detalle los límites de una
zona afectada (por ejemplo, con aumento, disminución o
eliminación de vibraciones), entonces se emplea el reborde
cubital de la mano como superficie de palpación. Se le pide
luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra, por
ejemplo: "treinta y tres" o su nombre.
Resultados normales
Las vibraciones obtenidas son mayores en el hombre
que en la mujer y en el niño, por ser la voz de éstos de
tono más alto y, por lo tanto, menos resonante. También
son mayores en los sujetos delgados que en los musculosos
y en los obesos.
Existen vibraciones regionales normales. Estas son
mayores en las porciones anteriores que en las laterales y
posteriores.
En la zona correspondiente al vértice derecho, las
vibraciones son muy fuertes, debido al grosor del bronquio
derecho y a la cercanía con la pared torácica.
Sobre la región precordial en cambio, son menos
fuertes, por la interposición del corazón. También las glán¬
dulas mamarias desarrolladas disminuyen la intensidad délas
vibraciones (véase la figura 1 2 . 8 . ) .

Fig. 12.8. Transmisión de vibraciones vocales en condiciones anor¬
males.
Resultados anormales
a. Aumentado:
Se produce cuando se incrementa la densidad del
parénquima pulmonar (consolidación), y en la fibrosis pul¬
monar extensa.
Siempre que las lesiones sean suficientemente
grandes y superficiales. En cavidades pulmonares grandes,
en directa comunicación con bronquios y que sean superfi¬
ciales.
b. Disminuido:
Se produce cuando hay obstáculo en la luz de los
bronquios, que conduce —posteriormente— a una atelec-
tasia; pero, también, cuando hay disminución de la capaci¬
dad vibratoria del parénquima pulmonar, como en el caso
dt. enfisema pulmonar.
Igualmente, se presenta cuando hay un obstáculo
entre el parénquima y la pared torácica, como por ejem¬
plo: aire (neumotorax), líquido (derrame peural), o incre¬
mento del grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca).
c. Abolido:
Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero
en mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o
en un neumotorax masivo.
• Frote pleural
Es una vibración originada por el roce (o fricción) de
las dos hojas de la pleura irritada o inflamada, durante los
movimientos respiratorios (especialmente durante la
inspiración y, a veces, al inicio de la espiración), a nivel de
las porciones básales, anteriores y laterales, por ser las que
efectúan un mayor desplazamiento durante los movimientos
Examen General del Tórax
respiratorios. Excepcionalmente se encuentra en porciones
más altas.
El frote pleural se percibe colocando la palma de la
mano del explorador sobre las superficies de las regiones
básales anteriores y laterales, haciendo respirar al enfermo.
A veces se acentúa aumentando la presión de la mano
exploradora sobre la pared torácica.
• Vibración bronquial
Esta vibración es la expresión táctil de los roncus y
los sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas
en la superficie del tórax, durante los movimientos respira¬
torios. Se generan por el movimiento de las secreciones
bronquiales y por otras causas de turbulencia en el interior
de los bronquios. Se palpan con la palma de la mano,
durante ambos movimientos respiratorios, y suelen modifi¬
carse y desaparecer después de que el paciente tose.
• Palpación traqueal
La tráquea, normalmente, está en la línea media, por
lo que su desplazamiento lateral indica enfermedad intra-
torácica por ejemplo: desplazamiento de las estructuras del
mediastino.
Para llevar a cabo la palpación traqueal, el paciente
debe estar sentado o de pie, con el cuello ligeramente fle-
xionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la región
mandibular ubicada en la línea media.
El explorador debe verificar con el dedo índice, la
posición de la porción traqueal más inferior cercana a su
penetración en el tórax (que es la más móvil). Por ejem¬
plo: si la tráquea está en la línea media, el extremo del
dedo índice explorador (extendido y dirigido en dirección
medial hacia la articulación esternoclavicular y profundizado
lentamente), sólo encontrará tejidos blandos a ambos lados
de la tráquea. Pero si ésta se encuentra desplazada lateral¬
mente, el dedo explorador tropezará contra los anillos car¬
tilaginosos de la tráquea (en el lado en que se ha produci¬
do el desplazamiento mediastínico), y tejido blando en el
lado contrario.
Así, un neumotorax o un derrame pleural masivo
desplazarán la tráquea hacia el lado contrario y, una atelec-
tasia, hacia el mismo lado.
Para evitar errores innecesarios durante la aplicación
de esta técnica, es importante que el explorador coloque
sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la sufi¬
ciente preparación para realizar dicha tarea. El paciente, por
su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse
las ropas necesarias.
Examen General del Tórax
PERCUSIÓN
Para llevar a cabo la percusión, el médico debe
haber realizado, primero, la inspección y la palpación,-
además, debe manejar el concepto acerca de la relación
aire/sólido.
La percusión del tórax produce vibraciones de la
pared y de los órganos subyacentes. Estas vibraciones pe¬
netran a nivel medial en la cavidad torácica y se irradian la¬
teralmente hacia la pared. Si el golpe de percusión es muy
fuerte, la vibración penetra más profundamente y la irra¬
diación lateral es mayor. (En última instancia, todas las
estructuras torácicas pueden ser puestas a vibrar). Si, por el
contrario, el golpe es muy débil, penetra poco y se circuns¬
cribe a unas pocas vibraciones.
El tono de los sonidos originados por la percusión,
le permite al explorador determinar la relación entre los teji¬
dos que tienen aire en su interior y los tejidos sólidos que
existen en el área subyacente a la percusión (relación
aire/sólido) (véase la figura 1 2 . 9 ) .
Fig. 12.9. Percusión torácica.
La percusión sobre los tejidos normales que con¬
tienen aire (parénquima pulmonar) produce vibraciones de
baja frecuencia, cuyo sonido resultante es de tono bajo y
de relativa larga duración. La percusión sobre tejidos sóli¬
dos produce vibraciones de más alta frecuencia, cuyo
sonido resultante es de tono más alto y de relativa corta
duración.
Ahora bien, si se percute un área en la cual la
relación de tejidos aire/sólido está aumentada, el sonido
producido tendrá un tono más bajo (hipersonoro o Aper¬
sonante). Esto sucede, por ejemplo, en casos de neu¬
motorax o de enfisema.
Si se percute un área en la que la relación de tejidos
aire/sólido está disminuida, se produce un sonido de alta
tonalidad (mate).
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN
El explorador debe emplear el método indirecto de
percusión (dígito-digital) o percusión mediata (véase la
figura 1 2 . 1 0 . ) .
Fig. 12.10. Técnica de la percusión.
Para aplicar esta técnica, se coloca el dedo índice o
el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos
y la derecha para los zurdos), el cual será denominado aquí
— d e ahora en adelante— dedo plexímetro, sobre la
superficie torácica, paralelo al eje principal de los espacios
intercostales, y se percute con el dedo índice o medio de
la otra mano (dedo plexor).
La posición de los dedos debe ser la siguiente: el
dedo plexímetro hace contacto con la pared del tórax —
sólo en su falange terminal— y haciendo poca presión. El
resto de los dedos estarán ligeramente levantados, sin hacer
contacto con la piel para evitar pérdida de resonancia.
En el miembro contrario, se fija el codo en semifle-
xión, y se moviliza el dedo plexor (también fijo y semifle-

xionado) hasta golpear la falange terminal del dedo
plexímetro, en forma seca y rápida, usando la muñeca como
eje de flexión para el movimiento de percusión. El dedo
plexor debe volver rápidamente a su posición original y no
debe descansar sobre el dedo plexímetro para evitar pérdi¬
da de resonancia.
Si el golpe de percusión es muy fuerte, vibrarán
muchas estructuras y, en ese caso, una lesión puede pasar
desapercibida. Si es muy suave, y la lesión intratorácica es
pequeña, y con una profundidad mayor de cinco centíme¬
tros, tampoco será evidenciada.
En cuanto el paciente, éste debe estar, preferible¬
mente, sentado o de pie. Para las posiciones laterales, le¬
vantará los miembros superiores sobre la nuca y su muscu¬
latura torácica deberá encontrarse relajada.
Deben percutirse metódicamente, las regiones poste¬
riores, laterales y anteriores, desde arriba hacia abajo, y
preferiblemente en forma simétrica de uno y otro lado.
El ambiente debe ser igual que para las técnicas
antes explicadas.
ASPECTOS QUE SERÁN OBJETO
DEL EXAMEN
1. Calidades de percusión
a. Resistencia:
El golpe de percusión permite precisar en el dedo
plexímetro la sensación de resistencia de los tejidos subya¬
centes al sitio de percusión, ofreciendo información de la
densidad de las estructuras (cuanto mayor sea la densidad,
mayor será la resistencia intratorácica, mientras que, la
resistencia varía inversamente con el grado de resonancia).
b. Notas de percusión:
Estas dependen de la relación aire/sólido que haya
en los tejidos explorados.
Sonoridad o resonancia vesicular normal:
Al percutir, se obtiene el parénquima normal, cuyo
tono es bajo.
c. Hipersonoridad o hiperresonancia:
Se obtiene cuando las estructuras percutidas presen¬
tan un aumento en el contenido de aire. Su tono es más
bajo que el anterior.
d. Matidez:
Se obtiene al percutir estructuras sólidas o de mayor
densidad, y su tono es más alto.
Examen General del Tórax
e. Resonancia timpánica o de timpanismo:
Es la que se obtiene sobre visceras u órganos hue¬
cos. Tiene un tono mayor que la resonancia pulmonar nor¬
mal y es más fácil de producir con percusiones suaves.
2. Distribución y localización anatómica de los hallaz¬
gos normales (percusión torácica normal)
a. En la parte anterior y derecha:
Desde la región infraclaviclar hasta el cuarto arco
costal se registra sonoridad o resonancia vesicular,- desde el
cuarto hasta el sexto arco costal, se va perdiendo, hasta
hacerse totalmente mate, cuando el hígado está en contac¬
to íntimo con la pared torácica. La zona de transición se
cataloga como submate.
b. En la parte anterior izquierda:
A partir del tercer espacio, se obtiene matidez por
la presencia del corazón,- más abajo del reborde costal se
obtiene timpanismo, causado por la proximidad de la
cámara gástrica.
c. En las partes posteriores:
La sonoridad es menor que en las partes anteriores,
siendo aún más acentuada la diferencia en las regiones
supraescapular y escapular por el grosor de las masas mus¬
culares y óseas.
Luego aumenta en las regiones escapulovertebrales,
siendo clara la sonoridad de las regiones ¡nfraescapulares
hasta el arco de la undécima costilla.
d. En las partes laterales:
Aquí la sonoridad es mayor que en las partes poste¬
riores. En el lado izquierdo, la sonoridad está sustituida en la
región infraaxilar por la matidez esplénica, por detrás de la
línea axilar media y por delante la zona timpánica correspon¬
diente a la cámara gástrica (espacio semilunar de Traube).
En el lado derecho, la sonoridad se extiende hacia
abajo hasta la octava costilla a nivel de la línea axilar media,
por debajo de la cual está la matidez hepática.
e. Los vértices pulmonares:
Estos ofrecen un área de sonoridad conocida como
campos o istmos de Kroning, que son dos áreas o bandas
de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de
las clavículas y hasta las apófisis espinosas de las escápulas,
con una anchura de cuatro a seis centímetros, siendo el
punto más estrecho el vértice del hombro. Se limitan a nivel
medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los
músculos del hombro. Esta zona se percute colocando el
dedo plexímetro de forma paralela a los márgenes laterales
del área descrita.
Examen General del Tórax
PERCUSIÓN DIAFRAGMATICA
Si se percuten las regiones básales, posteriores, la¬
terales y anteriores durante la fase espiratoria, y luego,
durante la inspiración, se logra demostrar el desplazamiento
del límite inferior de sonoridad pulmonar, provocado por el
movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiración.
Normalmente este desplazamiento es de cuatro a seis cen¬
tímetros hasta el undécimo arco costal posterior. El hallazgo
puede acentuarse si se percute el límite inferior en apnea
espiratoria e inspiratoria.
En condiciones anormales (por ejemplo, en parálisis
diafragmática, derrames pleurales o colecciones subfrénicas)
se limita o impide el desplazamiento del diafragma durante
la inspiración, o no se obtienen cambios a la percusión del
límite inferior de sonoridad (véase figura 1 2 . 1 1 . ) .
Fig. 12.11. Descenso del diafragma durante la inspiración, estimado
por percusión torácica..
ALGUNOS HALLAZGOS
ANORMALES
1. Percusión del límite superior en derrames pleurales
En este caso, se produce una zona de matidez en las
porciones básales del tórax, cuyo límite superior es variable
de acuerdo con la magnitud y el contenido del derrame.
Si el derrame es mediano, el límite superior describe
una curva parabólica, cuya porción más alta corresponde a
la zona subescapular, descendiendo posteriormente hacia la
región vertebral y, anteriormente, hacia la región infraaxilar
(línea de Damoiseau-Ellis).
Si el derrame es muy voluminoso, el límite superior
tiene su porción más alta por detrás, junto a la columna ver¬
tebral, y el punto más bajo en la parte anterior.
El límite superior curvo en forma de menisco, se pro¬
duce en estos casos como consecuencia del alto contenido
de proteínas presente en el derrame,- mientras que en los
derrames no inflamatorios, el límite superior es horizontal,
debido a su bajo contenido en proteínas.
2. Timpanismo pulmonar
Este se obtiene cuando se produce un neumotorax
importante, o cuando existe una cavidad voluminosa y
superficial.
3. Hipersonoridad
Cuando ésta existe, implica aumento en el contenido
del aire existente en el parénquima pulmonar como sucede
en el enfisema pulmonar.
AUSCULTACIÓN
Generalidades sobre la transmisión de sonidos
Los sonidos son ondas vibratorias de movimiento
rápido. Para que un sonido sea audible, la frecuencia desús
vibraciones debe estar dentro del rango de audición humana
y por encima de cierto nivel de intensidad. Así, el número
de ciclos por segundo se conoce como frecuencia, y de ella
depende el tono de una nota musical. Las frecuencias bajas
producen tonos bajos o graves. Las altas, tonos altos o agu¬
dos.
El tono de un sonido depende también del diámetro
y la longitud del tubo donde se produce. Mientras más
corto y estrecho sea el tubo, mayor es el tono. Es por esto
que en el árbol traqueal, cuyas ramificaciones sucesivas ori¬
ginan tubos cada vez más estrechos y cortos, la tonalidad
de los sonidos producidos es cada vez más alta, pasando
de 4 0 0 ciclos por segundo en la tráquea, hasta 1.700 ci¬
clos por segundo en los bronquios terminales. Se cree que
las transmisiones son principalmente comunicadas por la luz
de los bronquios, y el resto, por las paredes bronquiales.
Esto es común para los sonidos vocales y para los que se
producen en el árbol traqueobronquial durante la
inspiración y la espiración. En la inspiración, la corriente de
aire produce remolinos y turbulencias al chocar contra los
bordes agudos de las bifurcaciones bronquiales. Durante la
espiración, se suman las corrientes de aire provenientes de
las múltiples ramificaciones bronquiales, chocando contra las
paredes de los bronquios originarios más grandes, pro¬
duciendo también remolinos y turbulencias, pero esta vez
menores que los de la inspiración, por no encontrar bifur¬
caciones agudas. Se ha demostrado que, además del
diámetro y la longitud del bronquio donde se genera el

ruido, también es determinante de su tono la velocidad li¬
neal del flujo de aire a nivel del obstáculo o constricción
bronquial, la cual —a su vez— depende de la presión
inspiratoria y del grado de obstrucción.
Por otra parte, el mismo concepto del pulmón como
filtro de vibraciones de alta frecuencia, explicado anterior¬
mente para la palpación de vibraciones vocales, es aplica¬
ble para la auscultación de la voz y de los sonidos origina¬
dos en el árbol traqueobronquial y transmitidos a la pared
torácica.
En este caso, se emplea básicamente la técnica de la
auscultación con el estetoscopio (auscultación mediada).
Pero, antes de aplicarla, el explorador debe haber cumpli¬
do previamente los pasos preliminares de inspección, pal¬
pación y percusión. Además, debe tener conocimientos de
los mecanismos de flujo de aire en las vías aéreas para la
producción de fenómenos normales (ruido traqueal, ruido
bronquial y murmullo vesicular), así como del pulmón y
estructuras como filtro de vibraciones de alta frecuencia,
recordando que esta propiedad se pierde en situaciones de
consolidación pulmonar, y desaparece cuando hay obstruc¬
ción de las vías respiratorias. Igualmente, debe tener
conocimientos sobre el uso del estetoscopio.
CONDICIONES DE LA EXPLORACIÓN
Antes de iniciar el examen, el explorador debe ele¬
var la temperatura de la membrana del estetoscopio,
equiparándola con la del paciente. Luego procederá a
recorrer metódicamente toda la superficie del tórax estable¬
ciendo comparaciones entre puntos simétricos, poniendo
atención sobre ambas fases respiratorias durante dos o tres
movimientos respiratorios en cada sitio auscultado, pre¬
cisando primero los ruidos respiratorios, y luego los ruidos
adventicios que pudiera haber. En las zonas sospechosas de
anormalidad, el examen se repetirá pidiéndole al enfermo
que respire más profundamente e invitándole a toser
(poniendo especial atención en la fase respiratoria siguiente
y en la inspiración profunda que la sigue). Luego se pre¬
cisarán las características de la voz del paciente (en su tono
normal y en el del cuchicheo) por auscultación.
El paciente, por su parte, debe estar: sentado sobre
un taburete o silla sin respaldo. Si el paciente está débil,
puede ser mantenido en esta posición por un ayudante
mientras se realiza la exploración.
El explorador debe instruir previamente al paciente
para que respire en forma natural, con respiraciones que no
sean ni muy superficiales ni muy profundas, a menos que se
le exija expresamente, y sin hacer ruidos con la boca o con
Examen General del Tórax
la nariz, para lo cual se le pide que respire con la boca
entreabierta. A veces la posición del paciente será en
decúbito dorsal, obligado por intervenciones quirúrgicas y
por imposibilidad para la movilización, en cuyo caso se
desplaza al paciente a la posición de decúbito lateral dere¬
cho e izquierdo, para poder auscultar las regiones poste¬
riores.
Finalmente, el ambiente debe ser confortable, tener
iluminación adecuada y carecer de ruidos.
Es importante seguir estas recomendaciones para evi¬
tar errores como producto del uso inadecuado del este¬
toscopio, la realización de la auscultación en una sola posi¬
ción, o con el paciente vestido, o la presencia de ruido en
el ambiente u otros factores de interferencia.
El explorador debe recordar que hay diversos fac¬
tores posibles de interferencia. Por un lado, están: las res¬
piraciones desiguales, la auscultación en zonas no simétri¬
cas, ciertos ruidos de la boca y la nariz, la deglución, rui¬
dos hidroaéreos intestinales, ruidos musculares y temblores.
Por otra parte, están las crepitaciones por enfisema
subcutáneo, la crepitación articular, y el frote de cabellos o
pelos del tórax.
Finalmente, puede haber interferencia por frote de
estetoscopio con ropas y sostenes, contacto de los dedos
con el estetoscopio o ruido ambiental.
ASPECTOS QUE SERÁN
OBJETO DEL EXAMEN
1 Auscultación traqueal
Se coloca el estetoscopio sobre la tráquea, a nivel
del hueco supraesternal medial, en el borde interno de los
esternocleidomastoideos.
El sonido normal es igual, en tonalidad, durante la
inspiración y la espiración. También lo es en duración y en
intensidad. Se aprecia netamente un intervalo de silencio
entre la inspiración y la espiración. La fase espiratoria, por
ser pasiva en condiciones normales, puede durar algo más
que la inspiratoria.
En condiciones normales, la prolongación de ambas
fases respiratorias es notable cuando existen obstrucciones
en las vías respiratorias. De particular interés, cuando la
obstrucción es alta (laringe o tráquea), es la producción del
estridor laríngeo o cornaje de tonalidad variable y de pre¬
dominio inspiratorio.
Examen General del Tórax
2. Ruidos respiratorios normales
a. Murmullo vesicular:
Este es un ruido suave de baja frecuencia o tonali¬
dad, predominantemente ¡nspiratorio, que se extiende hasta
el comienzo de la espiración. Sus frecuencias dominantes
oscilan entre 1 00 y 1 80 ciclos por segundo, y es pro¬
ducido como resultado de la vibración de los bronquios
terminales y los alveolos durante la distensión inspiratoria,
por lo que es de origen netamente parenquimal.
Es más intenso en las regiones subclaviculares, y dis¬
minuye por encima y por debajo de esta zona. En las por¬
ciones laterales también es mayor desde arriba hacia abajo,
y en las posteriores, es más intenso en las regiones básales
y supraescapulares que en las escapulares.
Su intensidad es mayor si la respiración es más amplia
y rápida, mientras que es imperceptible si la respiración es
superficial o lenta.
Este ruido es más audible en la mujer, debido al
menor grosor de la pared torácica. El estudiante puede
apreciar mejor las características del murmullo vesicular aus¬
cultando sus propias regiones axilares (véase la figura
12.12).
Fig. 12.12. Flujo de aire a nivel de las vías respiratorias inferiores.
Obsérvese la aparición de turbulencia en los sitios de
bifurcación.
b. Respiración broncovesicular:
Es la que resulta de superponer el murmullo vesicu¬
lar al sonido traqueal o brónquico. Se continúa después de
la inspiración, sin intervalo de silencio con la espiración.
Normalmente puede ser apreciada sobre la región
supraescapular derecha hasta el espacio escapulovertebral,
por la cercanía del bronquio derecho con la pared torácica.
(El estudiante puede apreciar sus características auscultando
su propia región supraclavicular derecha).
Su aparición en otras regiones del tórax resulta anor¬
mal, ya que implica que el parénquima pulmonar subyacente
al área explorada, ha sido afectado, alterando la capacidad
de filtro de vibraciones de alta frecuencia y permitiendo que
éstas puedan alcanzar la pared torácica.
3. Ruidos respiratorios anormales
a. Variaciones patológicas del
murmullo vesicular
Aumento:
Se produce como fenómeno compensatorio o suple¬
torio, en los casos en que un pulmón o un segmento pul¬
monar están severamente afectados, apreciándose el fenó¬
meno en el pulmón contralateral o por encima de la lesión.
Disminución y eliminación:
Sucede cuando la penetración de aire a los alveolos
presenta dificultades o está totalmente impedida, como en
los casos de condensaciones pulmonares, atelectasias, enfi¬
semas, y asma bronquial. También se produce por alteración
en los movimientos respiratorios, como por ejemplo en
parálisis muscular y en parálisis diafragmática.
Igualmente, estas variaciones se presentan cuando
hay disminución de la transmisión por aumento del grosor
de la pared o del espacio pleural, por obesidad, edema,
derrame pleural o paquipleuritis.
b. Respiración broncovesicular anormal:
Esta se localiza en cualquier área del tórax diferente
al área supraclavicular derecha y escapulovertebral derecha,
como resultado de la pérdida de la capacidad de filtro de
vibraciones del parénquima pulmonar. Se aprecia prolon¬
gación del ruido respiratorio durante la espiración, siendo
éste de tono más alto y de mayor intensidad que el mur¬
mullo vesicular.
c. Respiración brónquica (soplo tubárico o
brónquico):
Se caracteriza por ser de igual tono, intensidad y
duración durante ambas fases respiratorias, y está inte¬
rrumpido por un intervalo de silencio entre las dos fases
(esto lo diferencia de la respiración broncovesicular). El
tono es alto e intenso.
Esta respiración expresa que la enfermendad del
parénquima es extensa y registra considerable pérdida de
alveolos normales, de tal manera que los bronquios subya¬
centes y los bronquios patentes están rodeados por tejido
densificado, y hay pérdida total de la capacidad de filtro
del parénquima pulmonar.

El estudiante puede reconocer sus características si
ausculta su propia tráquea por encima del esternón, lo que
resulta equivalente por no existir tejido pulmonar inter¬
puesto entre la vía aérea y el estetoscopio. La respiración
brónquica sería, por lo tanto, el mismo ruido brónquico o
traqueal transmitido en el interior del tórax y auscultado
sobre la pared torácica. Se aprecia por ende, en cualquier
afección que condense el parénquima pulmonar, siempre y
cuando las vías aéreas estén permeables, como sucede, por
ejemplo, en las neumonías, los infartos pulmonares, y otras
condiciones.
Es necesario, además, que la lesión sea suficiente¬
mente extensa, superficial, y que alcance bronquios con un
diámetro interior de por lo menos 3 milímetros. Puede anu-
arse si la amplitud de las expansiones pulmonares está
reducida, o si hay interposición de aire o de líquido entre
la pared del tórax y el parénquima lesionado.
d. Soplo anfórico:
Es la respiración brónquica modificada en su tona¬
lidad y timbre por la presencia de una amplia cámara aérea
(neumotorax y cavernas pulmonares). Su timbre es metálico
y de calidad musical. Se oye en los dos tiempos respirato¬
rios, aunque con mayor intensidad en la espiración. El tono
fundamental es bajo o grave, al que se le agregan tonos
armónicos agudos que le confieren el timbre anfórico.
e. Soplo cavernoso:
Es un ruido de tonalidad grave, de predominio espi¬
ratorio con un timbre de oquedad. Se origina en los bron¬
quios y adquiere su timbre por la presencia de una cavidad
que actúa como un resonador que amplifica o modifica el
sonido original. Esta cavidad debe ser mayor de 4 cen¬
tímetros de diámetro, de paredes lisas y superficial. Tanto
el soplo anfórico como el cavernoso pueden estar alterados
como se comprende por las mismas razones que afectan la
auscultación del soplo tubárico.
4. Ruidos adventicios:
Son vibraciones anormales ocasionadas por procesos
patológicos en la luz del árbol traqueobronquial. Indican un
incremento de turbulencia, debido a estrechamiento de la
luz bronquial. Los hay de diversos tipos:
a. Roncus (ronquidos):
Ocupan generalmente los bronquios respiratorios,
aunque pueden ser marcadamente acentuados en la
espiración, en la espiración forzada o durante la fase expul¬
siva de la tos. Si sólo se presentan en la espiración signifi¬
ca que se asientan en un bronquio que no ha perdido su
elasticidad, ya que durante la inspiración, normalmente los
bronquios se dilatan y alargan; pero, como en la espiración
Examen General del Tórax
se acortan y estrechan, ello facilita la obstrucción por secre¬
ciones y, por lo tanto, la producción del roncus. Si ocurre
en ambas fases, es porque la obstrucción es muy acentua¬
da, porque el bronquio ha perdido su elasticidad y no se
dilata y alarga durante la inspiración, permaneciendo por lo
tanto de igual calibre que en la espiración.
Por otra parte, si es persistente y localizado, supone
una obstrucción parcial o local por broncoestenosis, secre¬
ciones o cuerpos extraños, mientras que si se distribuye
difusamente en ambos lados del tórax es indicativo de
obstrucción bronquial difusa.
El tono del roncus depende del grosor del bronquio
afectado: mientras más ancho sea éste, más grave o bajo
será el tono.
b. Sibilancias:
Estos reflejan, al igual que los roncus, una obstruc¬
ción parcial de la luz bronquial, pero aquí los bronquios son
más finos, y su tono, por lo tanto, es muy agudo.
c. Estertores crepitantes:
Son múltiples ruidos finos y homogéneos, que están
limitados a la inspiración y, más exactamente, al final de ella.
Mientras más finos y tardíos sean sugieren que su origen es
de tipo parenquimal, es decir, por el desplazamiento de las
paredes de los alveolos y bronquiolos terminales, adosadas
entre sí por líquido y exudado. Se presentan en: neumonías,
infartos pulmonares, edema pulmonare agudo, etc.
d. Estertores gruesos (subcrepitantes):
Difieren de los anteriores por ser más graves en su
tonalidad y más precoces en la inspiración. Se originan en
bronquios o bronquiolos llenos de secreción, como en
casos de bronquiectasias, bronquitis, TBCP y neumonías.
e. Estertores bulosos:
Son ruidos discontinuos que se oyen en los dos
tiempos respiratorios, y que se modifican con la intensidad
de la respiración o con los golpes de tos. Indican la pre¬
sencia de secreciones en el interior de los bronquios, que
se movilizan cuando el aire es desplazado rápidamente a
través de ellos.
f. Estertores de crujido (secos):
Son ruidos continuos que se auscultan durante la
inspiración y la espiración, uniformemente heterogéneos,
probablemente causados por el movimiento de distensión y
retracción del tejido fibroso durante la respiración, por lo
cual han sido llamados estertores cicatrizales (véase la figu¬
ra 1 2 . 1 3 ) .
Examen General del Tora1
Fig. 12.13. Auscultación pulmonar. Ruidos anormales.
5. Frote pleural:
Normalmente el desplazamiento de las hojas pleu¬
rales no produce sonido alguno, ya que la superficie de
ambas hojas es lisa y lubricada. Si se pierden estas carac¬
terísticas (por ejemplo, por inflamación), se produce un
ruido llamado frote o roce pleural, el cual consiste en un
ruido grueso, crujiente, áspero, durante ambas fases respi¬
ratorias, especialmente en el final de la inspiración y en el
comienzo de la espiración. Se aprecia, sobre todo, en las
porciones básales, laterales y anteriores. Se nota aumento
de su intensidad al incrementar la presión del estetoscopio
sobre la pared del tórax; no desaparece con la tos, pero,
por lo general, sí lo hace cuando la inflamación de la pleu¬
ra se acompaña de derrame. Por lo general, está circunscrito
y no ampliamente extendido, como las vibraciones gene¬
radas por roncus muy gruesos.
6. Clic metálico:
Si se golpea una moneda colocada y aplicada en la
superficie anterior del tórax, con el borde de otra moneda,
el ruido auscultado en la región posterior del tórax es débil
y apagado (si el parénquima pulmonar es normal).
Por el contrario, cuando hay grandes colecciones de
aire como en un neumotorax, se ausculta claramente y con
136
calidad musical o metálica. Esto ocurre porque el parén¬
quima pulmonar se encuentra casi completamente colapsa-
do por el aire que hay en el interior del espacio pleural, y
el número de interfases en las cuales el sonido debería refle¬
jarse, está reducido.
7. Frémito auscultatorio:
Corresponde a las vibraciones producidas por la
voz, cuando éstas son percibidas por medio del estetosco¬
pio en la superficie del tórax. Como ya se dijo, su trans¬
misión depende de los principios presentados anterior¬
mente,- a saber: el parénquima pulmonar normal como filtro
de vibraciones de alta frecuencia, la permeabilidad de los
bronquios, la presencia de obstáculos (aire, líquido) en e
espacio pleural, y el grosor de la pared torácica. Así, por
ejemplo, si el parénquima se consolida, se genera la trans¬
misión incrementada del frémito vocal hasta la pared toráci¬
ca, produciéndose los hallazgos que se describirán a con¬
tinuación. (Recuérdese que la mayoría de las vibraciones de
los sonidos vocales son de mayor frecuencia que las que e
pulmón permite transmitir a la periferia, y —en consecuen¬
cia— la voz auscultada es apagada e indistinguible).
a. Broncofonía:
Si el paciente pronuncia cualquier palabra "treinta y
tres", su nombre etc., con la intensidad de sonido común en
una conversación, en el caso de una condensación, las pa¬
labras pronunciadas son auscultadas de forma más sonora y
clara que en condiciones normales. El estudiante puede apre¬
ciar sus características si se ausculta la tráquea mientras habla.
b. Pectoriloquia:
La misma experiencia anterior permite distinguir, con
toda claridad, la palabra articulada, en cuyo caso se habla
de pectoriloquia.
c. Pectoriloquia áfona:
Si se le pide ahora al paciente que pronuncie las mis¬
mas palabras cuchicheadas o en secreto, las palabras se
perciben nítidamente. Cuando se pronuncian las palabras en
esta forma, deliberadamente se están creando vibraciones
con una mayor frecuencia en el árbol bronquial, que en
condiciones anormales de consolidación son transmitidas a
la superficie de la pared torácica.
El estudiante puede precisar sus características aus¬
cultando sobre su tráquea su propia voz en cuchicheo. Este
es un signo particularmente útil para el diagnóstico de con¬
solidaciones pulmonares.
d. Egofonía:
Es una forma particular de broncofonía, en la que la
voz auscultada, parece más aguda que la del paciente y con
resonancia nasal.
 Examen General del Tórax

e. Ausencia de vibraciones vocales: reloj, dedos en palillo de tambor, y signo de Schamroth, *

Se produce cuando hay obstrucción total de un (véasela figura 1 2 . 1 4 . ) .
bronquio principal con la consiguiente atelectasia, así como
con obstáculos pleurales: neumotorax masivo y derrame 3. Presencia de adenomegalias.
pleural extenso.
4. Exploración de la boca:
MANIFESTACIONES Deben investigarse, especialmente, lesiones a nivel
EXTRAPULMONARES de la mucosa.
Para identificar las manifestaciones extrapulmonares,
es necesario haber ejecutado, previamente, lasa técnicas 5. Examen neurológíco:
antes descritas. En este aspecto debe evaluarse el estado de la con¬
ciencia, los estados de agitación y confusión mental, el
Las áreas que serán objeto de examen, en este caso, fondo de ojo (edema de papila, incremento del grosor de
y a los cuales se les aplicará la técnica específica requerida los vasos venosos y tortuosidad de los mismos); Síndrome
por cada una de ellas, son los siguientes: de Horner, presencia de síndrome miasténico (Eaton-
Lambert), y asterixis.
1. Examen de la piel y las faneras:
Deberá investigarse la presencia de cianosis, 6. También debe investigarse la posible existencia de
policitemia y anemia, así como los cambios compatibles con manifestaciones paraneoplásicas
el síndrome de Cushing. Como la secreción ectópica de hormonas (paratiroi-
dea, gonadotropa), o la secreción inadecuada de
2. Examen de las extremidades: hormona antidiurética.
Deberá investigarse la presencia de uñas en vidrio de

Fig. 12.14. Técnica para identificar casos verdaderos de dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj. El ángulo ungueal convexo impide la
anormal formación de un rombo de separación entre las caras dorsales de las últimas falanges, cuando éstas se colocan totalmente.

137
Examen General del Tórax
LECTURAS RECOMENDADAS
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Intern. Med. 1999; 159: 1082-1087.
Examen Físico Examen de Mamas
y Axilas
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE MAMAS Y AXILAS
Las mamas deben ser examinadas como parte de
cualquier examen físico regular y periódico, a fin de detec¬
tar precozmente cualquier lesión que bien pudiera corres¬
ponder a un carcinoma/ y aunque son órganos accesibles
situados en la superficie del cuerpo y su examen es relati¬
vamente simple, los médicos no siempre aprovechan la
oportunidad que tienen de buscar enfermedad mamaria
insospechada. A medida que se avanza en e d a d , este exa¬
men debe ser realizado cada seis meses.
METODOLOGÍA
El examen de la glándula mamaria comprende: la
elaboración de la historia clínica, el examen físico, los méto¬
dos auxiliares de diagnóstico y la clasificación clínica por
estadios ( T N M ) .
• Elaboración de la historia clínica
La mayoría de las pacientes que consultan por pro¬
blemas mamarios, lo hacen porque creen que han descu¬
bierto una enfermedad de las mamas. De esa mayoría, un
porcentaje muy bajo consulta atemorizada, impulsada por
una amiga o por pacientes con problemas mamarios. El
interrogatorio hace posible descartar a las pacientes que
probablemente no tienen la enfermedad mamaria, de aque¬
las que puedan tenerla. Es importante señalar que el grupo
más numeroso de consulta lo constituye aquel en el cual se
presenta ingurgitación excesiva e irregular de las mamas, que
produce dolor y cierta sensibilidad dolorosa con aumento
de nodulos; y, por lo general, la anamnesis demuestra la
relación de estos fenómenos con el ciclo menstrual.
Cuando se elabora la historia clínica y se define el
síntoma mamario inicial, deben precisarse los siguientes
aspectos: cuándo se notó el síntoma por primera vez, cómo
fue descubierto, cómo ha evolucionado, cuánto tiempo ha
transcurrido desde el descubrimiento hasta la consulta médi¬
ca. Además, deben precisarse los síntomas secundarios.
Los síntomas habituales en enfermedades mamarias
suelen ser: tumores, fenómenos de retracción (principal¬
mente del pezón), dolores y flujo por el pezón.
En caso de tumor, debe averiguarse si éste ha cam¬
biado o no desde que se notó, y si se modifica con el ciclo
menstrual.
En caso de dolor, hay que precisar cuál es su relación
con el ciclo menstrual,- si es bilateral o unilateral, y cuál es
su carácter (sordo o agudo, constante o intermitente).
El dolor per se desempeña escaso papel en el diag¬
nóstico diferencial de las enfermedades mamarias: tanto los
tumores benignos (por ejemplo, los fibroadenomas), como
los malignos (por ejemplo, los carcinomas), por lo general,
son indoloros. En cambio, los quistes —si son de cre¬
cimiento rápido— determinan aparición de dolor.
El flujo por el pezón (galactorrea) no es un síntoma
frecuente. En este caso, debe recordarse: que el flujo
puede ser fisiológico e inocuo, o patológico e indicador de
inflamación o proliferación epitelial,- que el flujo que debe
ser provocado, generalmente no tiene significación patoló¬
gica,- que el carcinoma es causa de flujo por el pezón en un
porcentaje relativamente pequeño, y no tiene significación
diagnóstica que sea seroso o sanguinolento.
Las características de la secreción constituyen un
rasgo distintivo importante. Existen dos tipos de flujos que
son los más comunes: seroso y sanguinolento. Con menos
frecuencia, el flujo puede ser delgado y acuoso, espeso y
amarillento, verdoso, semejante al pus o lechoso.
El flujo seroso es fluido, translúcido y amarillento. Se
observa en varios casos: mujeres que han tomado anticon¬
ceptivos durante largo tiempo,- presencia de papiloma intra-
canalicular y, con menor frecuencia, de carcinoma,- y en
tumores hipofisarios productores de prolactina.
El flujo sanguinolento es de color castaño o rojo,
debido a la presencia de un número suficiente de eritroci¬
tos. El hecho de que sea sanguinolento no tiene signifi¬
cación especial,- generalmente se produce por lesiones
benignas como papiloma intracanalicular y ectasia de los
conductos mamarios. M u y raramente se observa en casos
de carcinoma.
Aparte de los datos anteriores, el médico debe
investigar sobre la posible historia previa de enfermedad
mamaria de la paciente, su historia gineco—obstétrica, y
posible historia familiar de enfermedad mamaria.
Examen de Mamas v Axilas
En lo referente a la historia giñeco—obstétrica, debe
interrogarse sobre la menarquia, las características de la
menstruación, los embarazos (número, fechas, evolución),
la menopausia, y tratamientos hormonales (anticonceptivos,
por menopausia o a través de cremas faciales).
En cuanto a la historia familiar de enfermedad
mamaria, si ella existiese, debe averiguarse si su carácter fue
benigno o maligno, la edad de aparición y el grado de con¬
sanguinidad de la familiar con la paciente.
• Examen físico
El examen adecuado debe consistir en un proce¬
dimiento estudiado y metódico que requiere varios cambios
en la posición del paciente, e incluye la inspección y pal¬
pación cuidadosa de las mamas en toda su extensión, com¬
plementadas con el examen de las regiones axilares y supra-
claviculares.
La inspección se realiza con la enferma sentada,-
primero con los brazos a sus lados, y luego con los brazos
elevados por encima de la cabeza (véase la figura 1 3.1 A,
B, C y D). En esta parte del examen, el médico deberá
observar: el contorno de las mamas, la piel de las mismas,
los pezones y las aréolas.
1. El contorno de las dos mamas debe observarse si¬
guiendo éstas desde el pliegue axilar anterior hasta la
línea media. Cualquier depresión o abultamiento
precisa el sitio de la lesión.
Fig. 13.1. Exploración mamaria (Inspección). A) Paciente sentada o de pie con los brazos a los lados del tronco. B) Paciente con los brazos levanta¬
dos. C) Paciente con ambas manos colocadas sobre las caderas y haciendo presión. D) Paciente inclinada hacia adelante y apoyando las
manos sobre una superficie.
140
2. La piel de las mamas debe ser inspeccionada cuida¬
dosamente en busca de venas dilatadas, enroje¬
cimiento, edema o retracción.
Si las venas subcutáneas dilatadas son bilaterales, no
tienen importancia diagnóstica, pero si se ven en un solo
lado, indican lesión activa de tipo neoplásico, benigna o
maligna. Los cistosarcomas tienen especial tendencia a
provocar agrandamiento de las venas importante.
El enrojecimiento no es patognomónico de ninguna
lesión. Puede observarse en infecciones agudas y crónicas y,
a veces, en algunas neoplasias como el carcinoma inflama¬
torio, el cual genera enrojecimiento extenso. También puede
ser localizado, como sucede en el caso de algunos carcino¬
mas.
El edema (piel de naranja) es causado por bloqueo
de los vasos linfáticos subdérmicos, y se desarrolla, tanto en
infecciones mamarias como en el carcinoma avanzado.
Puede ser generalizado o localizado. En este último caso,
sucede ser de utilidad el uso de una lupa para ponerlo en
evidencia, el hecho de también pellizcar suavemente la piel,
o su búsqueda en la parte más inclinada de la mama.
Retracción: Es fácil de apreciar. Generalmente tra¬
duce la existencia de tumor maligno con invasión de dermis
o, menos frecuente, fibrosis por procesos infecciosos cróni¬
cos.

3. Pezones
a. El nivel de los mismos. Recuérdese que la
mama izquierda cuelga algo más que la
derecha. El pezón normal apunta hacia abajo
y hacia afuera.
b. Su forma y su número.
c. La retracción, la cual debe ser diferenciada
del pezón con signos de umbilicación o inver¬
tido. Hay que precisar si es reciente o
antigua, puesto que la reciente es más impor¬
tante, ya que —por lo genral— sugiere neo-
plasia maligna; y raramente, inflamación.
d. Es preciso observar, también, las grietas y/o
fisuras, pues el eccema seco sugiere enfer¬
medad de Paget, la cual es una forma de car¬
cinoma mamario de crecimiento lento.
4. En las aréolas debe observarse el grado de pig¬
mentación, y posibles lesiones de glándulas de
Montgomery (quistes, abscesos, etc).
La palpación se realiza, de preferencia, con la
paciente acostada, aunque en situaciones particulares es
preciso practicarla con la paciente sentada.
Con la paciente acostada (en decúbito dorsal), se
coloca una almohadilla debajo del hombro del lado que se
va a examinar, con la finalidad de elevar el hombro, para así
desviar la mama en dirección medial y aplanarla sobre el
tórax. La palpación debe realizarse de manera suave, pre¬
cisa y ordenada, utilizando el pulpejo de los dedos.
Es conveniente comenzar con la mitad medial, para
lo cual se levanta el brazo por encima de la cabeza, para
poner en tensión los músculos pectorales. Luego de palpar
los cuadrantes internos superior e inferior, se palpa la mitad
lateral (externa) colocando el brazo al lado de la paciente.
La posición erecta no es aconsejable para examinar
las mamas, salvo para la palpación de la región retroareolar.
En resumen, debe hacerse palpación suave, sis¬
temática por cuadrante (superointerno,- inferointerno; supe-
roexterno y prolongación axilar, e inferoexterno) finalizando
con la región retroareolar, y observando si existe alguna
clase de secreción. Por último debe examinarse la axila.
Si existe una tumoración, debe determinarse: la posi¬
ción, la consistencia, la forma, la delimitación, el tamaño,
el grado de adherencia a la piel, el grado de movilidad y
los fenómenos de retracción.
Examen de Mamas y Axilas
1. Posición:
Hay que determinar en qué cuadrante de la mama
está el tumor.
2. Consistencia:
Aunque ésta no es una guía en la cual siempre se
puede confiar, ella orienta hacia la naturaleza del tumor. La
mayor parte de los carcinomas tiene consistencia leñosa,-
mientras que los quistes por lo general son elásticos
(aunque los que son muy tensos, son firmes). Los fibroade¬
nomas son firmes, y la adenosis puede ser tan firme como
el carcinoma.
3. Forma:
Debe registrarse si es redondeada, discoidal, regular
o irregular.
4. Delimitación:
Es menester averiguar si los bordes son nítidos, como
sucede en quistes y fibroadenomas, o si están difuminados
en el tejido mamario, como ocurre en los carcinomas, la
adenosis y la enfermedad quística de la mama. (Claro que
no debe olvidarse que hay excepciones a esta genera¬
lización).
5. Tamaño:
Este debe ser determinado en centímetros, y se
deben registrar todos los diámetros.
6. Grado de adherencia a la piel:
Este se demuestra pellizcando suavemente la piel
suprayacente en toda la superficie del tumor. Cuando es
positiva la adherencia debe pensarse en malignidad, a
menos que el tumor se encuentre inmediatamente detrás del
pezón.
7. Grado de movilidad:
Este grado es quizás la mejor guía para determinar la
naturaleza del tumor. Los fibroadenomas y los quistes tienen
el mayor grado de movilidad, se mueven libremente y
puede notarse que se "escurren" de los dedos del exami¬
nador. En cambio, la adenosis, la enfermedad fibrosa y el
carcinoma están relativamente fijos en el tejido en el que se
asientan, y no pueden moverse demasiado debido a su na¬
turaleza infiltrativa.
8. Fenómenos de Retracción:
Estos no deben buscarse sólo en los casos de tumor
mamario, sino también en aquellos pacientes en quienes no
existe ninguna indicación de enfermedad mamaria.
Los signos de retracción incluyen una serie de mani¬
festaciones clínicas que van desde un simple hoyuelo o
Examen de Mamas v Axilas
depresión de la piel que cubre el tumor, hasta la retracción
de toda la mama. Esto se debe a la proliferación de fibro¬
blastos con formación de tejido cicatrizal no sólo dentro de
la lesión, sino en el tejido circulante, el cual se contrae a
medida que envejece, y empuja hacia adentro al tejido y a
la grasa mamarios. Estos fenómenos de retracción no son
exclusivos de los tumores malignos,- también pueden pre¬
sentarse en casos de infección aguda bacteriana o de necro¬
sis grasa. La retracción puede afectar a la piel, como se
señaló anteriormente, o bien puede presentarse por
adherencia a estructuras profundas, específicamente, a la
fascia pectoral.
Las maniobras que deben realizarse para poner en
evidencia la retracción son las siguientes:
a. Se le manda a la paciente a levantar los brazos, ele¬
vando la fascia pectoral; en este caso, el carcinoma
y la piel que lo cubre, son empujados hacia arriba y
hacia adentro produciendo asimetría.
b. Se levanta la mama con la mano. Cuando la lesión
está en la mitad superior de la mama, esta maniobra
pondrá de manifiesto un hoyuelo en la piel que la
cubre, el cual no es evidente cuando las mamas pen¬
den.
Una variante de esta maniobra es el moldeamiento
de la mama alrededor del tumor, elevando al mismo tiempo
la mama. Esta maniobra es útil cuando el tumor está en la
mitad inferior, y debe ser realizada — e n este caso— en
posición supina.
c. Se le pide a la paciente que realice un movimiento
de contracción pectoral. Cuando existe fibrosis o
invasión tumoral que fijen la mama a la fascia pectoral
y se hace contraer el músculo pectoral mayor, se
podrá observar elevación anormal de la mama o del
sector en el que se asienta el tumor, así como tam¬
bién desviación del pezón hacia el tumor, y estrías y
hoyuelos en la piel que lo cubre.
d. Se le solicita a la paciente que realice una maniobra
de inclinación anterior, que se ponga de pie y se
incline hacia adelante todo lo posible desde las
caderas, con los brazos extendidos hacia el exami¬
nador que se ubica delante de ella. En esta posición,
las mamas normales caen libremente, separándose de
la pared torácica, y son perfectamente simétricas. En
caso de existir alguna lesión que genere retracción, se
producirá una asimetría que podrá ser fácilmente
detectada desde un lado o desde el frente. (Debe
recordarse siempre que, aunque la retracción es
debida generalmente a carcinoma, las lesiones benig¬
nas también pueden producirla).
Es importante que el examinador sea objetivo
respecto a los hallazgos obtenidos en el curso de la pal¬
pación de la mama. Una forma práctica de lograrlo consiste
en examinar las mamas sin que la paciente le señale en qué
parte se encuentra el tumor, a fin de ver si el médico palpa
el tumor y coincide con el que ha palpado la paciente. En
caso de no percibir tumor, debe pedírsele a la paciente que
indique donde está.
Otro punto importante en relación con la palpación,
es tomar en cuenta el día del ciclo menstrual en el cual se
está realizando el examen, puesto que puede ser factor de
error en la interpretación de los resultados (si, por ejem¬
plo, se realiza en la fase premenstrual, cuando hay gran
ingurgitación). En casos dudosos, debe repetirse e examen
tan pronto haya finalizado la menstruación.
Los d a t o s o b t e n i d o s p o r la palpación deben ser re¬
gistrados en forma gráfica en un esquema preparado con ese
f i n , de m o d o q u e p u e d a n ser fácilmente interpretados por
cualquier m é d i c o o e s t u d i a n t e , y utilizados para la clasifi¬
cación clínica de los tumores. Este registro debe incluir,
t a m b i é n , los hallazgos d e l examen de los grupos gan-
glionares axilares q u e se estudiarán en este mismo capítulo.
La p a l p a c i ó n p u e d e complementarse con la transilu¬
m i n a c i ó n , la cual tiene importancia controversial, pues no
d e f i n e lesiones y, p o r e n d e , d e b e complementarse con otros
m é t o d o s más exactos. En la práctica no se utiliza; sin embar¬
g o , de realizarse, d e b e practicarse en una habitación oscu¬
ra, c o n una buena fuente de luz q u e ha de ser colocada
sobre la mama.
• Características físicas
de los tumores de mama
Fibroadenoma:
Se presenta p o r lo general en mujeres menores de
30 años, como tumor pequeño (menor de 2,5 centíme¬
tros), indoloro, de consistencia firme, redondeado, con
mucha movilidad (resbala entre los dedos), unilateral, único
y bien delimitado.
Quiste:
Es un tumor redondeado, liso, único o múltiple, de
consistencia renitente o firme (si el líquido se encuentra a
tensión), de menor movilidad que el fibroadenoma, pero
sin llegar a tener adherencias profundas.

Displasia:
Por lo general, se presenta en forma bilateral,
afectando todo el parénquima mamario, destacándose en
ocasiones, en alguna zona de la mama, una zona "tumoral"
de superficie irregular, multinodular, de consistencia variable
(firme o "quística"), de bordes poco precisos, poco móvil,
precisándose dos diámetros. Es importante destacar, dentro
de esta zona "displásica", si existe alguna zona de mayor
consistencia, o algún "nodulo dominante".
Cistosarcoma filoides
(Fibroadenoma gigante de la mama):
Es un tumor raro, pero no tan maligno como su nom¬
bre podría suponer. Histológicamente, la mayoría de las
veces es absolutamente benigno, pero si no se realiza una
extirpación completa con margen de tejido sano alrededor,
las recidivas son frecuentes, y —con el tiempo— pueden
presentarse imágenes francamente malignas.
La característica clínica más sobresaliente es su ten¬
dencia a crecer rápidamente y a alcanzar gran tamaño. Es un
tumor encapsulado, de consistencia firme y superficie abo¬
llonada con áreas de reblandecimiento. La piel que lo cubre
está a tensión y adelgazada, y se visualizan venas dilatadas.
Por lo general, el tumor no se adhiere ni a la piel ni a las
estructuras profundas.
Mastitis aguda:
Es más frecuente durante la lactancia. La mama pre¬
senta aumento de tamaño, mucho dolor, piel roja y caliente,
e induración (y zona de fluctuación en caso de formación
de absceso).
Carcinoma:
Es importante tener en cuenta que cualquier signo de
enfermedad en la mama puede ser producido por cáncer,-
sin embargo, también es importante precisar que la mayoría
de las quejas referidas a las mamas no están relacionadas
con cáncer, sino —más bien— son producidas por enfer¬
medad benigna. El cáncer mamario es una enfermedad de
las mujeres, ya que menos del 1 por ciento ocurre en
varones. Toda mujer sintomática es sospechosa, pero son
particularmente propensas las siguientes:
- Las mujeres blancas.
- Aquellas con historia familiar de enfermedad mamaria.
- Mujeres nulíparas o con un primer embarazo tardío.
- Aquellas con biopsia previa de enfermedad mamaria.
La localización más frecuente del carcinoma mamario
es el cuadrante superoexterno, y la menos frecuente, el
cuadrante ¡nferointerno.
Examen de Mamas y Axilas
El rasgo más frecuente en el examen clínico es la
presencia de un nodulo, generalmente indoloro, de consis¬
tencia firme, superficie irregular y límites pocos definidos, en
el cual debe precisarse si hay adherencia a la piel o a la fas-
da pectoral, puesto que —aun cuando los fenómenos de
fijación no son exclusivos del cáncer— apoyan el diagnós¬
tico en un porcentaje más alto de casos.
El examen debe complementarse siempre con un exa¬
men de los ganglios axilares y supraclaviculares.
Si bien el cuadro clínico es usualmente diagnóstico,
éste no debe afirmarse hasta tanto no se haya practicado
biopsia de la lesión.
• Examen de secreciones
• Examen de los ganglios linfáticos regionales
Los ganglios linfáticos regionales comprenden los
ganglios supraclaviculares, los infraclaviculares, los axilares y
los mamarios internos. Los ganglios infraclaviculares son, en
realidad, ganglios axilares apicales que cuando están
agrandados pueden ser palpados en el triángulo pectoral.
Los ganglios mamarios internos no pueden ser palpa¬
dos, ya que están localizados dentro del tórax óseo, entre la
pleura y los músculos intercostales. El grupo axilar es un sitio
primario para metástasis, mientras que los ganglios supracla¬
viculares se ven afectados en segunda instancia.
El examen de los ganglios (axilares, supraclaviculares
e infraclaviculares) se realiza con la enferma sentada.
Examen de los ganglios axilares:
La axila derecha se palpa con la mano izquierda, y
viceversa. En la axila pueden distinguirse cuatro grupos gan-
glionares (véase la figura 1 3 . 2 . ) .
1. Grupo central: Este está ubicado en el "hueco" axi¬
lar, a media distancia entre las líneas axilares anterior
y posterior.
2. Grupo axilar externo: Está situado junto a la vena
axilar, y son accesibles los ganglios más externos que
están ubicados junto al músculo pectoral menor.
3. Grupo pectoral: Este está ubicado por detrás y por
fuera del músculo pectoral mayor.
4. Grupo subescapular: Está situado junto al pliegue
posterior de la axila.
Examen de Mamas y Axilas
Fig. 13.2. Palpación de la axila. A) Exploración de la cara interna. B)
Exploración de la cara externa.
1. Grupo central:
Se examina levantando el brazo de la paciente y
colocando los dedos de la mano extendidos en la parte más
alta, junto al vértice de la axila, dirigiendo la mano hacia la
pared torácica lateral. Luego se deja caer el brazo de la
paciente contra su costado y el antebrazo descansa en el
antebrazo del médico. En esta posición, con el brazo col¬
gando suavemente, se aplican los pulpejos contra la pared
lateral del tórax y se deslizan hacia abajo hasta rebasar el
límite de la axila.
2. Grupo axilar externo:
Se examina levantando el brazo lentamente, y mien¬
tras se levanta, se palpa alrededor y por debajo de la inser¬
ción del músculo pectoral mayor.
3. Grupo pectoral:
Se examina levantando el brazo de la paciente e
insinuando los dedos por debajo del pectoral mayor
dirigiendo los pulpejos hacia delante,- se baja el brazo, y
entre los músculos pectorales se ubican los ganglios.
4. Grupo subescapular:
Se examina mejor desde atrás, colocándose de pie,
palpando la superficie anterointerna del dorsal ancho. Si
existen ganglios, cuyo tamaño esté aumentado, se encon¬
trarán en el fondo del pliegue.
El examen de los ganglios linfáticos concluye con la
palpación de la región ¡nfraclavicular y de la fosa supracla-
vicular. El grupo ganglionar infraclavicular se palpa con el
médico y la paciente ubicados frente a frente.
Para el examen del grupo supraclavicular, el exami¬
nador se ubica detrás de la paciente, examinando ambas
fosas supraclaviculares simultáneamente, e indicando a la
paciente que levante los hombros y los incline hacia delante
a fin de que los dedos se hundan bien por debajo de las
clavículas.
Cuando uno o más ganglios linfáticos se encuentran
aumentados de tamaño debe anotarse el número, el
tamaño, la consistencia, la movilidad o la fijeza entre sí, y
con respecto a los tejidos superficiales y profundos.
Luego de realizar el examen de las mamas y los gan¬
glios linfáticos regionales, si se ha encontrado que la lesión
puede corresponder a lesión maligna, debe complementarse
el examen clínico en búsqueda de posibles metástasis.
m Métodos auxiliares de diagnóstico
También es necesario recurrir a métodos complemen¬
tarios tanto para la evaluación y el diagnóstico del tumor
primario, como para la búsqueda de metástasis a distancia.
Con respecto a la evaluación del tumor mamario, se men¬
cionará aquí, como métodos complementarios, los si¬
guientes: mamografía, xeromamografía, termografía de placa,
ecosonograma, aspiración con aguja, y estudio otológico e
histológico.
Los métodos empleados en la búsqueda de metásta¬
sis a distancia incluyen, a su vez, otros: Radiología (de crá¬
neo, de huesos largos, pulmonar), gammagramas (hepático,
pulmonar y óseo).
Al completar el estudio del enfermo, se puede
establecer una clasificación clínica por estadios de la enfer¬
medad, que tiene gran utilidad para la aplicación de las
medidas terapéuticas y para el pronóstico de la enfer¬
medad. La clasificación clínica en cuestión recibe el nombre
de T N M y toma en cuenta las características del tumor (T),
los ganglios linfáticos ( N ) y las metástasis a distancia (M).
Fue creada por la Unión Internacional de la Lucha contra el
Cáncer, en 1 9 5 8 , y ha sufrido varias modificaciones, la
más importante de las cuales, quizá, fue la realizada por el
Comité de Unión Americana para la Clasificación del
Cáncer, que fue en realidad el que aplicó la denominación
T N M . Debe recordarse que la clasificación se aplica sola¬
mente a carcinomas. A continuación se presenta la clasifi¬
cación T N M ( 1 9 7 7 ) :
T: Tumor Primario
To: Tumor mamario no palpable.
TiS: Enfermedad de Paget del pezón sin tumor demostra¬
ble.
 Examen de Mamas y Axilas

T1: Tumor menor de 2 cm en su diámetro mayor. M x : No evaluada.

Tía: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬ M O : Sin evidencia de metástasis a distancia.
yacente. M 1 : Evidencia de metástasis a distancia. Clínica, ra¬
T1 b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. diológica, etc.
T2: Tumor mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm, en su
diámetro mayor. • Clasificación clínica por estadios
T2a: Sin fijación a fascia o músculo subyacente. Con los tres elementos T - N - M, se elaboran los
T2b: Con fijación a fascia subyacente y/o músculo. estadios clínicos que expresan — d e conjunto— la exten¬
T3: Tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayor. sión local, regional y a distancia del tumor.
T3a: Sin fijación a fascia o músculo pectoral sub¬
yacente Estadio I:
T3b: Con fijación a fascia y/o músculo pectoral. T1a NO ó N1a MO
T4. Tumor de cualquier tamaño, con extensión directa a T2b NO ó N1a MO
la piel o a la pared torácica.
T4a: Con fijación a pared costal. Estadio II:
T4b: Con edema, infiltración o ulceración de la piel TO N1b MO
(incluye piel de naranja), o nodulos cutáneos T1a T1b N1b MO
confinados a la misma mama. T2a T2b NO ó Nía MO
T4c: Combinación de los dos anteriores. T2a N1b MO
T4d: Carcinoma inflamatorio. T2b N1b MO

N: Compromiso Ganglionar Estadio III:

Nx Ganglios linfáticos regionales que no pueden ser T3 con cualquier N.
evaluados clínicamente. T4 con cualquier N.
NO: No hay ganglio axilar homolateral palpable. Cualquier T con N 2 .
N1: Ganglio axilar homolateral palpable móvil. Cualquier T con N 3 .
N í a : No sospechoso clínicamente de tener tumor.
N1 b: Sospechoso clínicamente de tener tumor. Estadio IV:
N2: Ganglio axilar homolateral fijo a otro ganglio o a Cualquier T ó N con M1 .
otras estructuras.
N3: Ganglio homolateral supraclavicular o inflaclavicular y Los hoyuelos en la piel, la retracción del pezón o
edema del brazo. cualquier otro cambio cutáneo, excepto los de T 4 b ,
M: Metástasis a distancia pueden ocurrir en T 1 , T 2 , ó T 3 , sin alterar la clasificación.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Donnegan-Sprat: Cáncer de Mama. Editorial Panamericana. Segunda Edición. 1 9 8 2 . 5. Vera, R.: Palacios, L; Cáncer al día. Tomo I. Ediciones del Instituto Oncológico Luis
2. Haagensen, O: Enfermedades de la Mama. Editorial Beta. Segunda Edición, 1 9 7 3 . Razetti. Caracas, 1 9 7 5 .
3. Hamilton, Bayley: Semiología Quirúrgica. Edit. Toray. 3a Edición.
4. Hernández G, Bernatdello E, Pinotti J. Cáncer de Mama 1a Edición. M c G r a w - H i l l .
Caracas. 1 9 9 9 .

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Examen Físico
Dres. Tania Bustos O. - Luis López Gómez - José Félix Oletta - Josefa de Vegas
PULSO ARTERIAL
• Consideraciones Fisiológicas
El pulso arterial es la expansión y relajación rítmica
de las arterias periféricas, producidas por la onda de pre¬
sión que se transmite a éstas por la descarga ventricular a la
aorta. Por lo tanto, es una onda de presión dependiente de
la eyección del ventrículo izquierdo, reflejando de esta
forma la dinámica del mismo. Además, aporta información
sobre el estado de las arterias periféricas (véase la figura
14.1).
Fig. 14.1. Registro simultanee de los pateos carotídeo y yugular, y de
los ruidos cardíacos.
• Atributos del Pulso Arterial
La palpación del pulso puede realizarse sobre
cualquier arteria superficial que se apoye en un plano rela¬
tivamente consistente. Deben palparse las arterias subclavia,
carótidas, axilares, braquiales, radiales, femorales,
poplíteas, pedias y tibiales posteriores.
Mediante esta palpación se detectan los siguientes
atributos: frecuencia, ritmo, amplitud, forma, tensión o
dureza, y estado de la pared arterial.
• Frecuencia
Esta expresa el número de latidos del corazón por
minuto. La frecuencia normal oscila entre 60 y 1 0 0 latidos.
Examen Cardiovascular
• Ritmo
El ritmo se refiere a la distancia de tiempo que hay
entre dos latidos. Cuando ésta es siempre la misma, el ritmo
es regular; pero cuando las pausas entre los latidos no son
¡guales, el pulso es irregular o arrítmico.
• Amplitud
Es la magnitud con que se eleva en cada latido la
onda del pulso. Está en directa relación con la intensidad y
la velocidad con que se llena la arteria durante la sístole, y
con el grado de vaciamiento en la diástole, y representa la
presión diferencial entre las cifras de presión máxima y mí¬
nima (presión del pulso).
• Forma
La forma del pulso puede representarse gráficamente
como una parábola con las siguientes características:
a. El vértice o cúspide (onda de percusión) es agudo,
liso y redondeado, y está a 0,13 segundos del
comienzo de la onda.
b. Onda de marea: Probablemente ambas no son sino
una onda única desdoblada por un efecto Venturi de
succión y corresponden al período de eyección má¬
xima y eyección reducida de la sístole ventricular.
c. Incisura dicrota producida por el cierre de las válvu¬
las sigmoideas seguida de la onda dicrota de rebote.
Los acontecimientos que suceden desde la vertiente
ascendente hasta el vértice se designan anacróticos (onda
de percusión y marea), mientras que los que lo hacen desde
la vertiente descendente (incisura dicrota y onda dicrota) se
designan catacróticos.
En condiciones fisiológicas, la amplitud y la forma
del pulso se mantienen uniformes en todos los latidos, lo
que se denomina la igualdad.
Estos fenómenos se detectan con una sola onda,
esto se detecta con amplificadores especiales, traductores
de presión y registro de alta velocidad.
• Tensión o dureza
La tensión o dureza de la onda está en relación con
la presión arterial sistólica, y se determina comprimiendo

digitalmente la arteria hasta lograr la desaparición del
pulso. No debe confundirse con la consistencia de la
pared arterial.
• Metodología del examen del pulso arterial
Aunque el pulso puede examinarse en múltiples arte¬
rias, la arteria radial es la que se evalúa con más frecuencia;
aunque el examen de la arteria carótida es más fidedigno,
por lo cual no debe omitirse.
La frecuencia y el ritmo pueden evaluarse en
cualquier arteria.
Para la amplitud y la forma, el lugar de elección es la
arteria braquial derecha.
• Requisitos
El paciente debe estar en decúbito dorsal o sentado.
El examinador, por su parte, debe colocarse a la
derecha del paciente. Además, debe tener conocimiento
de las técnicas de palpación del pulso arterial en las dife¬
rentes arterias.
• Técnica
Las técnicas que se emplean para evaluar el pulso
son las que se describen a continuación.
a. Pulso radial:
Se efectúa sobre la arteria radial, a nivel de la muñe¬
ca, sobre el llamado canal radial, colocando los dedos
índice, medio y anular del explorador en el trayecto de la
arteria, ejerciendo una presión adecuada y variable.
b. Pulso carotídeo:
Aunque la palpación es la técnica principal en el
examen del pulso arterial, la inspección y la auscultación
también deben practicarse, ya que pulsaciones visibles
pueden señalar al explorador la localización de la arteria,
mientras que la auscultación puede revelar presencia de
soplos.
c. Pulso braquial:
Se emplea el pulgar de la mano derecha para realizar
la palpación, colocándolo en la cara interna del brazo dere¬
cho, a nivel del pliegue del codo.
Después de las palpaciones anteriores, se palpa el
pulso de las siguientes arterias, examinando pared arterial,
la amplitud y la forma e la igualdad: axilar, subclavia,
femoral, poplítea, pedia y tibial posterior.
Examen Cardiovascular
Aunque la palpación es la técnica principal en el
examen del pulso arterial, la inspección y auscultación
deben también practicarse, pulsaciones visibles pueden
señalar al explorador la localización de la arteria y la aus¬
cultación revelar la presencia de soplos (véase la figura
14.2).
• Alteraciones del pulso arterial
Alteraciones de la frecuencia
1 . Aumento de la frecuencia (mayor de 1 00 latidos
por minuto), o taquifigmia.
2. Disminución de la frecuencia (menor de 60 latidos
por minuto), o bradisfigmia.
3. Pulso deficitario (frecuencia del pulso menor a la fre¬
cuencia cardíaca).
Alteraciones del ritmo
El ritmo puede ser irregular y acompañarse de fre¬
cuencia normal, aumentada o disminuida. Se encuentra en
las diferentes arritmias.
• Alteraciones de la amplitud y de la forma
Pulso de amplitud disminuida y forma normal
- Pulso parvus. Es un pulso pequeño y de forma
normal, e indica que la tensión sistólica y la diástolica están
más próximas de lo normal. Expresa un volumen minuto
bajo, y es un signo de vasoconstricción.
Las causas pueden ser: endocárdicas (estenosis aór¬
tica, mitral, tricuspídea, y estenosis pulmonar severa),- mio-
cárdicas (infarto de miocardio, miocarditis, Miocardiopa-
tías o defecto del septum interauricular), pericárdicas (peri¬
carditis constrictiva, y derrame pericárdico a tensión), o un
shock.
Pulso de amplitud disminuida y forma anormal
1. PulscLjDequeño y céler. Es un pulso de pequeña
amplitud, con una abrupta onda de percusión segui¬
da de una caída rápida.
Las causas pueden ser: insuficiencia mitral o defecto
de tabique interventricular.
2. Pulso anacrótico o parvus et tardus. Es caracterís¬
tico de la estenosis aórtica, moderada o severa,
debido a la obstrucción aórtica. El período de eye¬
cción se prolonga, por lo que se genera un ascenso
lento de la vertiente anacrótica y un retraso en la
Examen Cardiovascular
Fig. 14.2. Técnica de exploración de los pulsos periféricos: a) radial, b) cubital, c) humeral, d) femoral, e) polplíteo, f) tibial posterior, g) pedio.
cúspide de la onda de percusión. Se percibe por
palpación como un pulso en meseta (véase la figura
14.3).
3. Pulsus bisferiens. Es un pulso de pequeña amplitud,
característico de la estenosis aórtica y de la insufi¬
ciencia aórtica combinada, y su presencia indica que
la lesión aórtica tiene insuficiencia predominante. Se
palpa como un latido con dos ondas de igual ampli¬
tud, separadas por una pausa central profunda, pro¬
ducto del efecto Venturi de succión, de una co-rr¡-
ente que circula a gran velocidad.
En resumen, el pulsus bisferiens es una variedad de
pulso anacrótico en el que la posición alta de la muesca y
el escaso retraso de la onda de percusión, indican esteno¬
sis leve, mientras que la profundidad de la muesca, indica
insuficiencia dominante.
4. Pulso dicrótico. Es un pulso de doble onda. La
onda de percusión se sigue de una onda dicrota pal¬
pable, la cual normalmente no se palpa. Se puede
encontrar en pacientes jóvenes con cuadros febriles,
como los de la fiebre tifoidea y la endocarditis bac¬
148
teriana. Se diferencia del pulsus bisferiens en el que
la segunda onda es menor y más retrasada, y es
diástólica.
5. Pulso filiforme o decapitado. Es el pulso que resulta
muy difícil de palpar y es de muy baja amplitud. En
casos de shock, se detecta más fácilmente con una
maniobra de palpación suave, pues hay alteraciones
en la presión del pulso.
Pulsos de amplitud aumentada y forma normal
Pulso saltón. Se caracteriza por una onda grande de
percusión, pero con forma redondeada normal por aumen¬
to del volumen de eyección, con una dinámica ventricular
normal. Se observa en los estados circulatorios hiperquinéti-
cos, como anemia, fiebre, hipertiroidismo, y también, en la
hipertensión sistólica.
Pulso de amplitud aumentada y forma anormal
Pulso céler o de martillo de agua. Es un pulso carac¬
terístico de insuficiencia aórtica, de amplitud aumentada,
con una súbita y vertical onda de percusión, vértice apenas
sostenido y caída rápida.

Fig.14.3. Tipos de pulso arterial.
En la insuficiencia aórtica, el aumento del llenado
diástolico se hace por regurgitación del contenido aórtico,
quedando ésta exangüe, por lo que la resistencia disminuye
y el ventrículo "lleno" se contrae mucho contra esta baja
resistencia, y ello produce una abrupta onda de percusión,
seguida de rápido colapso.
Este pulso se recibe muy bien, abrazando el ante¬
brazo del enfermo, en su parte media, con la mano derecha
del explorador, y colocando el pulgar extendido en la arte¬
ria radial, para sentir con la región palmar de la mano, el
fuerte golpe del latido. Esto se conoce como el signo de
Weber.
El pulso céler puede encontrarse en casos de bradi-
cardia severa y ductus arteriosus.
Alteraciones en la igualdad del pulso
1. Pulso alternante.
Este pulso se caracteriza por presentar, en forma re¬
gular o rítmica, una onda de mayor amplitud y otra de
menor tamaño. Se presenta en pacientes con daño mio-
cárdico severo, insuficiencia cardíaca, secundaria o hiperten-
Examen Cardiovascular
sión sistémica, enfermedad coronaria y lesiones de válvula
aórtica, infarto del miocardio, taquicardia paroxística y flu-
tter auricular.
Este signo se asocia a menudo con un galope proto-
diastólico y puede estar presente como un signo precoz de
insuficiencia cardíaca. Es importante que el paciente respire
tranquilo o suspenda la respiración mientras se examina el
pulso alternante, para evitar los posibles cambios en el vo¬
lumen del pulso, originados por la respiración.
2. Pulso paradójico.
Se denomina pulso paradójico a aquel que desa¬
parece o se hace muy pequeño durante la inspiración pro¬
funda.
Este pulso se presenta en paciente con pericarditis
constrictiva, derrame pericárdico a tensión, problemas
obstructivos respiratorios altos, asma y algunos casos de
enfisema.
Puede observarse en personas normales en
inspiración profunda; y en pacientes con algunas de las
patologías antes mencionadas, puede detectarse en
inspiración normal.
Este pulso se mide con el tensiómetro, para lo cual
éste se coloca en la cifra de tensión sistólica, se sube 20
mmHg por encima de la misma y se indica inspirar normal¬
mente. La tensión sistólica disminuye en menos de 10
mmHg durante la inspiración en casos de pericarditis cons¬
trictiva o falla del músculo cardíaco. La caída de la presión
es de 1 0- 20 mmHg, o más.
Los factores responsables del pulso paradójico en un
individuo normal son: el aumento del retorno venoso
durante la inspiración profunda al corazón derecho y, por
consiguiente, del volumen de eyección del ventrículo dere¬
cho, lo cual dilata el lecho vascular pulmonar, con disminu¬
ción del llenado del corazón izquierdo y del volumen de
eyección izquierdo.
La pericarditis constrictiva originaría un volumen de
eyección restringido y fijo del ventrículo derecho, el cual
sería incapaz de recibir el aumento de volumen del retorno
inspiratorio, produciéndose el aumento de la capacidad
esperada del árbol vascular pulmonar. Sin embargo, se ha
demostrado que la presión de la aurícula izquierda durante
la inspiración en caso de pericarditis se encuentra elevada,
no quedando otra explicación que la de la interferencia
mecánica al llenado ventricular izquierdo para explicar el
pulso arterial paradojal.
Examen Cardiovascular
3. Pulso bigémino.
En este tipo de pulso ocurren extrasístoles de ma¬
nera intermitente y se acoplan en parejas con latidos nor¬
males,- se ven en casos en los que hay extrasístole ventricu-
lar. Se identifica un primer latido normal, seguido por otro
de aparición precoz y de menor amplitud, separados ambos
del ciclo siguiente por una pausa compensatoria.
4. Pulso trigémino.
En este tipo de pulso ocurren dos contracciones pre¬
maturas, con un latido normal o dos latidos normales, con
una contracción prematura. En este pulso, cada dos latidos
normales aparece uno normal, o un latido normal es segui¬
do de dos latidos anormales apareados.
PULSO VENOSO
• Consideraciones Fisiológicas
1. El pulso venoso en medicina clínica, es la visua-
lización de oscilaciones en el sistema venoso yugular.
2. El pulso venoso se evalúa en la cabecera del enfer¬
mo por inspección del extremo oscilante de la colum¬
na sanguínea de las venas yugulares interna o exter¬
na.
3. Es una onda de volumen que refleja la dinámica del
retorno venoso al corazón derecho, expresa los cam¬
bios de volumen de la aurícula derecha en cada
momento del ciclo cardíaco, que se transmite a las
venas situadas en su inmediata vecindad en forma de
una serie de ondas.
4. Si se obtiene un registro flebográfico de estas oscila¬
ciones, por cada ciclo cardíaco se comprueba que el
pulso venoso está constituido por tres ondas positi¬
vas (a, c y v) y dos depresiones u ondas negativas
denominadas senos ("x" e "y")-
a. La onda "a" (auricular) se debe a la contracción de
la aurícula (sístole auricular), y es la onda más alta
del pulso venoso. Comienza inmediatamente antes
del primer ruido cardíaco y puede ser identificada
observando el pulso yugular y palpando, simultánea¬
mente, el "ápex",- o, también, palpando la arteria
carótida, en cuyo caso la onda "a" precede al pulso
carotídeo.
Esta onda desaparece con la fibrilación auricular, y
en caso de flutter auricular la onda "a" es reemplazada por
múltiples ondas oscilantes a una frecuencia de 300/min.
b. El seno "x" descendente que aparece ¡nmediata-
mente después, es la onda dominante del pulso
venoso. Se produce por la relajación auricular y coin¬
cide con la sístole ventricular, y, además, es el
responsable del característico colapso sistólico del
pulso venoso. Este seno desaparece también en la
fibrilación auricular.
c. La onda "v" (ventricular) es ocasionada por el lena¬
do auricular, al finalizar la sístole ventricular. Es una
onda de llenado pasivo. En la fibrilación auricular, a
desaparecer el seno "x", ocupa toda la sístole,
comenzando con el flebograma tras la onda "c".
d. El seno "y" descendente sigue la onda "v", ocurre
cuando la válvula tricúspide se abre, permitiendo e
paso de sangre de la aurícula derecha al ventrículo
derecho,- es decir, traduce la fase del llenado rápido
ventricular en el período diastólico de relajación
isotónica. Es un seno puramente diastólico, y en
condiciones normales es poco marcado.
e. La onda "c" (carotídea) se registra como un
pequeño ascenso que interrumpe la rama descen¬
dente del seno "x". Los factores específicos respon¬
sables de esta onda son todavía discutidos; ella se
produce en el momento de inicio de la eyección ven-
tricular y su origen ha sido atribuido al cierre de la
válvula tricúspide y, también, a un efecto del pulso
carotídeo contiguo.
• Metodología para el examen del pulso venoso
Las venas de elección para analizar el pulso venoso,
son las yugulares internas. La vena yugular interna, aunque
es mucho más difícil de ver, da una lectura más segura.
Las razones para su elección son: la situación super¬
ficial a nivel del cuello, su inmediata vecindad con la aurícu¬
la derecha y la ausencia de válvulas en estas venas, todo lo
que facilita la transmisión de modificaciones de volumen y
presión de la aurícula derecha, especialmente hacia las yugu¬
lares del lado derecho, que constituyen una prolongación
casi directa de la vena cava superior. En caso de no visua¬
lizarse las yugulares internas, se utilizan las yugulares exter¬
nas.
H Técnicas de examen
Para llevar a cabo este examen es necesario cumplir
con los siguientes requisitos:
a. Para apreciar las oscilaciones de la columna venosa
yugular, se requiere que el paciente se encuentre en
posición intermedia entre el decúbito dorsal y la
 Examen Cardiovascular

posición sentada o de pie. La posición ideal variará f. Distinguir las pulsaciones venosas, de aquellas prove¬
con cada paciente, siendo habitual entre 3 0 ° y 4 5 ° nientes de la arteria carótida, con las que con fre¬
sobre la horizontal, evitando que la cabeza esté fle- cuencia se confunden.
xionada sobre el tórax.
• Características diferenciales entre el pulso venoso y
Si el paciente está en decúbito horizontal, las ondas el pulso carotídeo
del pulso venoso no se aprecian, por estar las yugulares
totalmente llenas de sangre, y no se podrá apreciar el tope • Pulso venoso
de la columna venosa. 1. Es visible, pero rara vez palpable. Es una onda de
volumen.
En posición de pie o sentada, la columna venosa no
debe observarse en condiciones normales, pero pueden 2. Presenta onda de marea con elevaciones y depre¬
apreciarse oscilaciones en su tope. siones. El movimiento es suave, difuso y ondulante.

b. Posición del explorador: a la cabecera del paciente, 3.
a la derecha del mismo.
4.
c. Debe colocarse una adecuada iluminación tangencial,
girando la cabeza ligeramente al lado opuesto.
5.
d. Para poder hacer una identificación precisa de las
ondas del pulso venoso, se recomienda, al estudian¬
te, que utilice como referencia el ápex cardíaco o la
auscultación del primer ruido. Es decir, al mismo 6.
tiempo que observa el pulso venoso, realiza la aus¬
cultación cardíaca, y esto le ayudará a definir even¬ • Pulso carotídeo
tos presistólicos, sitólicos y diástólicos.
1.
• Objetivos del Examen
a. Identificar las venas yugulares interna y externa, 2.
observando su extremo superior oscilante.
3.
b. Tratar de encontrar las oscilaciones de las venas
yugulares internas, debido a que éstas son de 4.
situación más profunda,- normalmente no son visibles 5.
en posición de pie o sentado, pero pueden obser¬
varse sus pulsaciones transmitidas o proyectadas
sobre el músculo esternocleidomastoideo o detrás de 6.
su borde anterior, cerca de la clavícula.
El latido desaparece al comprimir la raíz del cuello.
El nivel de las pulsaciones desciende con la
inspiración y asciende con la espiración.
El pulso venoso varía con la posición, es más promi¬
nente en decúbito dorsal y desciende o desaparece
al sentarse.
Desaparece al presionar la raíz del cuello.
Es palpable; es una onda de presión.
Es una sola onda vigorosa.
No desaparece al comprimir la raíz del cuello.
La respiración no altera el pulso carotídeo.
Las pulsaciones de la arteria carótida no varían signi¬
ficativamente por la posición.
No desaparece, o requiere para ello una presión
mucho mayor.

c. Identificar las diferentes ondas positivas y negativas
del pulso venoso. Para ellos se le ordena al paciente
respirar profundo con el fin de observar si disminuye
la columna venosa durante la inspiración y se eleva
durante la espiración.
A diferencia del pulso arterial, el pulso venoso se
caracteriza por el clásico colapso sistólico del pulso venoso,
debido a que la onda dominante habitual es el seno "x"
descendente, el cual coincide con el primer ruido cardíaco
y con el pulso carotídeo.

d. Comprimir el abdomen sobre la región hepática con la • Hallazgos anormales en el pulso venoso
cara palmar de los dedos de ambas manos, para obser¬
var la elevación o distensión de las venas yugulares. 1. Alteraciones de la onda "a"
a. Onda "a" aumentada de tamaño (gigante).
e. Comparar las ondas y la altura de la columna venosa
en ambos lados. b. Onda "a" cañón.
Examen Cardiovascular
c. Ondas "a" independientes.
d. Desaparición de la Onda "a" (véase la figura
14.4).
Fig. 14.4. Diferentes tipos de pulso venoso.
Onda "a" gigante
Ocurre cuando la aurícula derecha tiene dificultad
para vaciar su contenido en el ventrículo derecho. Es una
onda grande, brusca y presistólica, a veces palpable, y se
transmite al hígado. Expresa la contracción vigorosa de una
aurícula derecha hipertrofiada. Se observa en: estenosis, tri-
cuspídea, estenosis pulmonar severa, hipertensión pulmonar,
miocardiopatía, tumor de aurícula derecha con obstrucción
de la válvula tricúspide y en el síndrome de Bernheim.
Onda "a" cañón
Son ondas "a" muy grandes, que se diferencian de las
anteriores por ser sistólicas. Ocurren cuando la aurícula
derecha se contrae, estando la válvula tricúspide cerrada; es
decir, cuando coinciden la sístole auricular con la sístole
ventricular. Estas ondas "a" cañón pueden aparecer en forma
regular o irregular.
Entre las causas de onda "a" cañón irregulares, están
las siguientes:
a. Bloqueo auriculoventricular completo sin fibrilación
auricular.
b. Extrasístoles múltiples de diferente origen (auricu¬
lares, nodales y ventrículares).
c. Taquicardia paroxística ventricular.
Entre las causas de ondas "a" cañón regulares, están
las siguientes:
a. Ritmo nodal.
b. Retardo de la conducción A - V prolongado, blo¬
queo A - V de primer grado con P-R mayor de 0,24
seg.
c. Taquicardia auricular paroxística con bloqueo 2:1
d. Taquicardia paroxística nodal.
Ondas "a" independientes
Son ondas "a" pequeñas, frecuentes e indepen¬
dientes, que pueden estar intercaladas con ondas "a" cañón
en cualquier parte del ciclo. Se producen cuando hay di¬
sociación eléctrica entre aurícula y ventrículo (bloqueo A-V
completo —latidos en eco— y en el flutter auricular).
Ausencia de ondas "a"
La onda "a" se encuentra ausente cuando la contrac¬
ción auricular no es efectiva en el caso de la fibrilación auri¬
cular. No existe la secuencia de sístole y diástole auricular.
La aurícula se vacía cuando se abren las válvulas
auriculoventriculares, pero no se contrae.
2. Alteraciones del seno "x"
El seno "x" está ausente en casos de Fibrilación auri¬
cular, en la cual no hay tampoco onda "a", sino una onda
"v" única sistólica, relativamente precoz en relación con la
onda "v" normal.
La disminución del seno "x" descendente se observa
en la insuficiencia tricuspídea.
3. Alteraciones de la onda "v"
Onda "v" gigante
Es una onda grande, redondeada y sistólica, de vo¬
lumen, que asciende como una lenta onda de marea, pre¬
cedida de una pequeña "c". Es típica de la insuficiencia tri-

cuspídea,- aumenta en la inspiración; a menudo es palpable,
y se transmite al hígado como un latido sistólico.
En la insuficiencia triscupídea, la onda "v" gigante es
el resultado de la transmisión de una onda ventricular de
regurgitación, a través de la válvula tricúspide que per¬
manece abierta durante la sístole, por lo que se habla de
ventricularización del pulso venoso.
Otra causa de alteraciones de la onda "v" es la insu¬
ficiencia triscupídea por dilatación del anillo de
implantación de la válvula en los crecimientos por dilatación
del ventrículo derecho, como ocurre enfermedad de
Chagas, y en el cor pulmonale crónico.
4. Alteraciones del seno "y"
a. Seno "y" descendente profundo
Se observa como una depresión negativa, súbita,
que da lugar al colapso diastólico del pulso venoso.
Representa una presión en la aurícula derecha, al final de la
diástole auricular muy aumentada y un llenado ventricular
brusco.
Se presenta en todas las situaciones que están acom¬
pañadas de presión venosa muy elevada, como la peri¬
carditis constrictiva, el derrame pericárdico a tensión y la
miocardiopatía, o cualquier otra situación de presión venosa
muy alta, como en caso del cor pulmonale.
Por otra parte, es totalmente excluyente de esteno¬
sis triscupídea, puesto que ésta se acompaña de un llenado
escaso y prolongado.
En todos los casos de pericarditis constrictivas, de¬
rrame pericárdico a tensión y miocardiopatías, se presenta
con frecuencia el pulso venoso paradójico Kussmaul, que se
caracteriza por una elevación del nivel del pulso venoso
durante la inspiración. El aumento de llenado que normal¬
mente origina la inspiración, se encuentra con capacidad
diastólica disminuida o limitada, por lo que la presión se
transmite hacia atrás, elevando paradójicamente la presión
venosa.
Deben descartarse causas extraca rdíacas en los casos
de pulso venoso paradójico, como son las crisis asmáticas y
el enfisema pulmonar.
b. Seno "y" descendente lento
El seno "y" descendente lento, asociado a presión
venosa elevada, es característico de estenosis tricuspídea con
fibrilación auricular. El llenado ventricular se hace despacio
durante la diástole, debido a la estenosis tricuspídea.
Examen Cardiovascular
La ausencia de la onda "a" por la fibrilación auricular
permite su apreciación como fenómeno dominante.
PRESIÓN VENOSA
• Consideraciones Fisiológicas
La presión venosa se refiere al gradiente de presión
existente en el sistema venoso que se ubica entre la perife¬
ria y el corazón. Esta presión es mayor entre las venas de
las extremidades inferiores, y aproximadamente de cero en
la vena cava superior cercana al corazón; o sea, que dicha
presión disminuye en forma progresiva desde la periferia
hacia el corazón.
Se denomina presión venosa central a la presión
media que existe en la aurícula derecha y en las grandes
venas sistémicas intratorácicas, y presión venosa periférica a
la que existe en las venas alejadas del corazón.
Los factores determinantes de una presión venosa
normal serían:
1. Vasculares y cardíacos:
a. Contracción del ventrículo izquierdo, aunque mucha
de esta fuerza se disipa a medida que la sangre pasa
a través del árbol arterial y del lecho capilar (aorta,
arterias, arteriolas y capilares).
b. Volumen sanguíneo que retorna al corazón.
c. Tono de las paredes venosas.
d. Competencia de las válvulas venosas.
e. Capacidad del ventrículo derecho de recibir y expul¬
sar la sangre al sistema arterial pulmonar.
f. Competencia de la válvula tricúspide.
g. Capacidad de distensión del pericardio.
2. Extracardíacos:
a. Presión negativa intratorácica de carácter aspirativo.
b. Presión ¡ntraabdominal.
c. Fuerza de gravedad.
d. Efectividad del sistema osteomuscular torácico.
• Metodología del examen de la presión venosa
La presión venosa puede ser determinada mediante
el uso de un manómetro conectado directamente a la vena,
Examen Cardiovascular
0 puede ser estimada indirectamente por métodos clínicos.
Aquí se hará referencia a estos últimos.
Requisitos
1. La posición del paciente debe ser en decúbito dor¬
sal, con la cabeza reclinada sobre una almohada en
el mismo plano del tórax y sin flexionar el cuello, con
una elevación aproximada entre 3 0 ° y 4 5 ° sobre el
plano horizontal, para disminuir el efecto de la
gravedad.
2. El explorador debe colocarse en la cabecera y a la
derecha del paciente.
3. El paciente debe estar lo más relajado posible para
evitar que la tensión muscular influya en los resulta¬
dos. Además, debe respirar tranquilo, realizando los
mínimos movimientos respiratorios.
4. Es necesaria una regla de medida graduada en cen¬
tímetros.
Objetivos del Examen
Mediante la observación en el cuello de las venas
yugulares, estimar en centímetros, la altura de la
columna venosa en su interior, transfiriendo los cen¬
tímetros de longitud a cifras de presión, o sea, cen¬
tímetros de agua, para así determinar, de esta forma:
a. Si la presión venosa es normal o se encuentra
elevada.
b. Si hay elevación de la presión venosa, deter¬
minar la posible patología existente.
• Técnica del Examen
1. Debe observarse el extremo oscilante de la vena
yugular interna, el cual constituye el punto de refe¬
rencia superior. La vena yugular externa también
puede utilizarse cuando no se puede observar la
yugular interna, pero es menos confiable, ya que
puede ser comprimida por cualquier haz muscular,
una adenopatía, u otros. Las venas yugulares son un
reflejo de la presión y de los cambios de volumen de
la aurícula derecha.
2. Debe, también, precisarse la altura vertical (en cen¬
tímetros) de la columna venosa, y establecer:
a. El punto de referencia inferior, al cual se le
asigna un valor de 0 (cero) y se le sitúa a
nivel de un plano horizontal que pasa por la
parte media de la aurícula derecha, en cuyo
interior la presión venosa normalmente es cero
(plano medio auricular).
Este punto se traza a nivel del 4EID, quedan¬
do equidistante entre la pared anterior y la pared
posterior del tórax (línea media axilar).
Como existe una correlación anatómica entre
este punto y el ángulo de Louis, ubicado a una dis¬
tancia aproximada entre 5 y 7 centímetros por enci¬
ma del primero, es más sencillo tomar el ángulo de
Louis como plano de referencia, sumándole un valor
de 5 a 7 centímetros de agua para la estimación
clínica de la presión venosa central.
b. El punto de referencia superior, el cual varía
de acuerdo con el grado de la presión venosa
central, y que corresponde al nivel superior
de la columna venosa.
c. Una horizontal que se trazará por cada uno
de los puntos señalados.
d. La altura en centímetros que separa las dos
horizontales (b y c), la cual proporciona una
cifra que, sumada a los 5-7 centímetros co¬
rrespondientes a la distancia entre el punto
cero y el ángulo de Louis, refleja el valor PV
central.
La altura existente entre el tope de la columna
venosa y el ángulo de Louis, no debe ser mayor de 3 cen¬
tímetros.
Las cifras normales de la presión venosa oscilan entre
2 y 1 0 centímetros de agua (véase la figura 14.5.)
Fig. 14.5. Presión venosa central Ipuntos y líneas de referencia!.

Alteraciones de la presión venosa central
1. Aumento generalizado de la presión venosa
a. La insuficiencia cardíaca por incompetencia del ven¬
trículo derecho condiciona una remora sanguínea que
comienza en la aurícula derecha y se extiende a través
de las venas cavas al resto del territorio venoso.
Clínicamente se manifiesta por ingurgitación
yugular y reflujo hepatoyugular, que consiste en una
aparición o aumento de la ingurgitación yugular
mediante la compresión manual ejercida a nivel del
hipocondrio derecho.
b. Pericarditis constrictiva y derrame pericárdico a ten¬
sión: hay aumento de la presión venosa por el
obstáculo que la restricción pericárdica opone al
llenado de la aurícula derecha.
c. Estenosis e insuficiencia triscupídea.
d. Miocardiopatías.
e. Aumento de la presión intratorácica (como en casos
de asma bronquial, enfisema obstructivo, derrame
pleural y tos) por las dificultades que sobrevienen
para el llenado de la aurícula derecha.
Cuando la presión venosa es muy elevada, y hay
ingurgitación severa de las yugulares, existe dificultad para
apreciar las ondas del pulso venoso.
2. Aumento localizado de la presión venosa
Obstrucción localizada de un tronco venoso o de
venas de menor calibre.
a. Síndrome de vena cava superior.
b. Compresiones, obstrucciones, trombos y malforma¬
ciones congénitas.
c. Signo de González Sabathie: Se debe a un aneuris¬
ma de la aorta que comprime el sistema yugular
izquierdo, y en la cual se observa ingurgitación yugu¬
lar izquierda unilateral.
La ingurgitación aislada de las yugulares exter¬
nas también puede encontrarse en personas normales
al hablar, toser o realizar esfuerzos como consecuen¬
cia del aumento de la presión endotorácica.
3. Disminución de la presión venosa
Se observa en los casos de shock hipovolémico por
Examen Cardiovascular
disminución del volumen sanguíneo útil, y clínicamente no
se puede definir con precisión, por lo que se hace necesaria
la determinación directa, colocando un catéter de presión
venosa central.
INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y
PERCUSIÓN DEL CORAZÓN
• Consideraciones Anatómicas
La inspección y la palpación del corazón se realizan
a nivel de la región precordial,- es decir, donde se
proyectan, en la cara anterior del tórax, el corazón y los
grandes vasos.
La mayor parte de la superficie anterior del corazón
está constituida por el ventrículo derecho, el cual —junto
con la arteria pulmonar hacia arriba— se proyecta a nivel
del esternón y a la izquierda del mismo. La aurícula derecha
ocupa una pequeña área a la derecha, y el ventrículo
izquierdo, en el extremo izquierdo. Este último es muy
importante, desde el punto de vista clínico, pues constituye
el ápex o PMIC (punto máximo de impulso cardíaco o lati¬
do apical).
La base del corazón, formada por ambas aurículas,
corresponde a una línea que se proyecta, cruzando el
esternón oblicuamente desde el borde inferior del segundo
cartílago costal izquierdo, inmediatamente fuera de su unión
con el esternón, hasta el borde superior del tercer cartílago
costal derecho, 2 centímetros por fuera de su unión con el
esternón.
Existen tres bordes: el derecho, el izquierdo y el
inferior.
a. El borde derecho está formado por la vena cava, en
su mitad inferior, y la aurícula derecha, en su mitad
inferior,- tiene forma convexa a la derecha y se
proyecta a partir del borde superior del tercer cartíla¬
go costal derecho, 2 centímetros, por fuera de su
unión con el esternón, hasta sexta articulación cos-
toesternal.
b. El borde izquierdo en su mayoría, está formado por
el ventrículo izquierdo y por el cayado de la aorta y
el tronco de la pulmonar hacia arriba; está represen¬
tado por una línea curva con su convexidad dirigida
hacia abajo y hacia la izquierda desde el quinto
espacio intercostal izquierdo, a 1,5 centímetros,
aproximadamente, por dentro de la línea mediocla-
vicular (Imc), hasta el borde inferior del segundo
cartílago costal izquierdo, 1 -2 centímetros a la
izquierda de su articulación con el esternón.
Examen Cardiovascular
c. El borde inferior está formado, en su mayoría, por el
ventrículo derecho y una pequeña porción del
izquierdo. Se proyecta por debajo de la unión del
esternón con el apéndice xifoides (4,5centímetros)
a nivel del epigastrio. Se extiende desde la sexta
articulación condroesternal derecha hasta el quinto
espacio intercostal izquierdo, ligeramente por dentro
de la línea medioclavicular.
• Áreas Cardíacas
Para la inspección y la palpación del corazón es
importante conocer la ubicación de las diferentes áreas que
deben ser examinadas.
1. Área aórtica:
Está situada a nivel del segundo espacio intercostal
derecho, a la derecha del esternón.
2. Área accesoria aórtica:
Ubicada en el tercer espacio intercostal izquierdo, se
extiende hacia arriba y hacia la derecha hasta el primero, el
segundo y el tercero espacio intercostal derecho, junto al
esternón.
3. Área pulmonar:
Está situada en el segundo espacio intercostal
izquierdo, a la izquierda del esternón.
4. Área ventricular derecha:
Comprende la parte inferior del esternón, el cuarto
y quinto espacio intercostal, 2 a 4 centímetros hacia la
izquierda y 2 centímetros hacia la derecha.
5. Área ventricular izquierda o apical:
Se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo,
con sus costillas cuarta y sexta, y transversalmente desde 2
centímetros del borde esternal izquierdo, hasta la línea axi¬
lar anterior.
6. Área epigástrica o subxifoidea:
Es la que está situada inmediatamente por debajo
del apéndice xifoides. Es importante inspeccionar y palpar
la presencia de latido que pudiera corresponder al ven¬
trículo derecho.
• Metodología para realizar la inspección
del corazón
La inspección y la palpación del corazón son pasos
muy importantes que proporcionan datos útiles y precisos.
Debido a que ellas se refuerzan una a la otra se describen,
aquí, en conjunto.
156
• Requisitos
1. El paciente debe estar en posición de decúbito dor¬
sal o con ligera elevación del tronco (semisentado).
Esta última posición se usa especialmente si hay
ortopnea, o si se trata de correlacionar signos cardía¬
cos con el pulso venoso yugular.
2. Posición del explorador: A la derecha del paciente.
3. El paciente, además, debe estar relajado, tener la luz
apropiada y estar en un ambiente tranquilo.
4. Si se trata de una paciente con mamas voluminosas,
es necesario desplazar la mama izquierda hacia arriba
o hacia la izquierda, pudiendo realizar esta maniobra
la propia paciente (véase la figura 14.6.).
Fig. 14.6. Áreas de palpación cardíaca. 1) Ápex o punto máximo de
impulso (ventrículo Izquierdo). 2) Pared libre del ventrículo
derecho. 3) Latido basal ventrículo derecho. 41 Tracto de
salida del ventrículo derecho. 5) Arteria pulmonar. 61
Aorta.
Objetivos del examen
1. Detectar presencia de latidos normales u anormales,
sistólicos o diástolicos.
2. Detectar si el corazón es de tamaño normal, o si está
aumentado o desplazado.
3. Si está aumentado, a expensas de qué cavidad:
derecha, izquierda o ambas. Si hay agrandamiento,
si es por hipertrofia o por dilatación.
4. Detectar presencia de ruidos cardíacos palpables.
5. Detectar presencia de frémitos o thrills.
6. De acuerdo con los hallazgos encontrados, comple¬
mentados por la auscultación, determinar la posible
patología existente.
 Examen Cardiovascular

7. Correlacionar los hallazgos obtenidos por la pal¬ dedos, colocándolos en el ápex y en el resto
pación precordial con los fenómenos del pulso de las áreas. Esta es más sensible a vibraciones
venoso. y en la detección de frémitos.

8. Correlacionar los hallazgos mencionados en el punto c. Con el pulpejo de los dedos, para detectar y
anterior con los fenómenos auscultatorios del analizar las características de los latidos en
corazón. todas las áreas cardíacas.

• Técnica del examen d. Con la mano en forma de garra y con el

1. Con el paciente en la posición adecuada, debe pulpejo de los dedos índice, medio, meñique
observarse toda el área cardíaca, desplazándose a la y anular colocados en el segundo, tercero,
derecha del paciente para efectuar una observación cuarto y quinto espacios intercostales izquier¬
tangencial que ayuda a detectar latidos. dos con la línea paraesternal izquierda para
palpar desde arriba hacia abajo.
2. La palpación que procede puede realizarse de varias
formas: d . 1 . Arteria pulmonar (segundo espacio).
d . 2 . Tracto de salida del ventrículo derecho
a. Con la palpación manual sobre el mesocardio (tercer espacio).
y el ápex. d.3. Pared libre del ventrículo derecho
(cuarto y quinto espacio).
b. Con la superficie palmar de la base de los

Fig. 14.7. Técnicas de palpación cardíaca, paciente acostado y visto desde arriba, a) Palpación del ventrículo derecho (palpación libre), b) Palpación
del ventrículo derecho (posición basal). c) Palpación del ápex (con toda la mano), di Palpación selectiva del ápex (con el pulpejo de los
dedos).

157
Examen Cardiovascular
3. Las maniobras de palpación que se practican en
decúbito dorsal deben repetirse en decúbito lateral
izquierdo intermedio 3 0 ° (posición de Pachón) o
decúbito lateral izquierdo, para poner de manifiesto
el latido de la punta o su desplazamiento, y luego,
con el paciente sentado (véase la figura 1 4 . 7 . ) .
4. Técnica del examen
a. Se inspecciona al paciente en decúbito dorsal y se
trata de visualizar,- si es negativo, se coloca al
paciente en posición de Pachón, para observar si se
evidencia. También se manda al paciente a espirar y
mantenerse a apnea espiratoria relajado, y ver si se
observa. Los fenómenos de corazón izquierdo
aumentan o se evidencian en espiración.
b. Después de ubicado, se procede a palparlo, descri¬
biendo las características antes mencionadas. Para ello:
b. 1 . Se coloca la mano derecha del examinador
con la superficie palmar de la base de los
dedos en el área ventricular izquierda, y se
precisa su presencia y carácter. Para esto últi¬
mo se debe ayudar con auscultación.
b.2. Luego, con el pulpejo de los dedos índice y
medio se precisan el área y la localización exactas.
b.3. Se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo para determinar su movilidad.
• Variaciones Patológicas
En condiciones patológicas, el latido apical suele
modificar sus características.
a. Puede desplazarse anormalmente, ubicándose por
fuera de la línea media clavicular, pudiendo llegar a
pasar la línea axilar anterior, así como desplazarse
hacia los espacios intercostales sexto y séptimo, etc.
Esto puede deberse a agrandamiento del ven¬
trículo izquierdo, del derecho o de ambos. En casos
de agrandamiento del ventrículo derecho, éste
puede desplazar hacia atrás al ventrículo izquierdo y
el latido que se percibe en el área mitral corresponde
al ventrículo derecho (ápex aparente).
Si se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo, es posible detectar otro latido por detrás
de éste que correspondería al ventrículo izquierdo, y
es el ápex verdadero.
b. También en caso de agrandamiento por dilatación
ventricular izquierda, el latido apical puede aumentar
su área en más de 3 centímetros, y su movilidad en
más de 5 centímetros.
c. En los casos de hipertrofia ventricular, que se pre¬
sentan cuando hay una sobrecarga (de presión) ven¬
tricular izquierda (estenosis aórtica, hipertensión
arterial), el ápex es circunscrito, no se desplaza y
tiene un carácter sostenido, siendo más amplio y
transmitiendo —a la mano que palpa— una sen¬
sación de fuerza como de "quedarse" en la mano. Si
se ausculta simultáneamente, este latido termina
después del segundo ruido cardíaco. Es lamado
ápex sostenido y traduce sobrecarga sistólica (de
presión) ventricular izquierda con hipertrofia concén¬
trica del ventrículo izquierdo.
c. 1 . Cuando existe sobrecarga diastólica (de volu¬
men) del ventrículo izquierdo (insuficiencia
aórtica, insuficiencia mitral, comunicación
interventricular), se produce dilatación de la
pared. Esto se representa en un latido apical
más brusco que el normal, amplio, difuso
(área aumentada), breve y desplazado, que
transmite a la mano que palpa un golpe vio¬
lento, y se denomina ápex hiperdinámico. Si
se ausculta simultáneamente, termina antes del
segundo ruido cardíaco y representa dila¬
tación por sobrecarga de volumen del ven¬
trículo izquierdo.
d. Crecimiento por dilatación e hipertrofia combinan el
hallazgo de ambos fenómenos. Ejemplo: ápex
desplazado, difuso y sostenido.
e. Pueden existir causas extracardíacas de desplaza¬
miento del ápex hacia uno u otro lado, por
patologías que causen desplazamiento del mediasti¬
no, como por ejemplo, derrames pleurales, neu¬
motorax a tensión, tumores o atelectasia.
f. En pacientes obesos o enfisematosos, el latido api¬
cal puede no verse ni palparse.
Para determinar en casos de latidos o frémitos pal¬
pables, si son sistólicos o diástólicos, debe palparse
simultáneamente el pulso carotídeo y auscultar el corazón, o
palpar el ápex y auscultar el corazón.
La inspección y la palpación pueden practicarse de
dos formas: realizando primero la inspección y luego la pal¬
pación,- o realizando ambas en forma simultánea.
Características que deben describirse:
a. Localizador! normal, es variable, dependiendo de la
edad, el sexo, los hábitos y la posición.

b. Área: 2-3 centímetros (normal).
c. Carácter: el impulso es suave y apenas eleva el dedo
que lo palpa. Comienza con el primer ruido y termi¬
na antes del segundo ruido.
d. Movilidad: 2-5 centímetros, al cambiar de posición
al paciente, de decúbito dorsal a decúbito lateral
izquierdo intermedio (posición de Pachón).
• Inspección y Palpación de áreas específicas
1. Área ventricular izquierda
1.1. Ubicación:
Se localiza el área ventricular izquierda a nivel de
cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo con la línea
medioclavicular ( L M C ) , o por dentro de ella.
Corresponde al impulso sistólico, determinado normalmente
por la contracción del ventrículo izquierdo.
1.2. Variaciones normales
Normalmente un ápex puede ser:
No visible, ni palpable.
No visible, pero palpable.
Visible y palpable.
Las variaciones anormales dependen de las
alteraciones de sus características.
2. Área ventricular derecha
2.1. Ubicación: Línea paraesternal izquierda, segundo,
tercero, cuarto y quinto espacios intercostales.
2.2. Normalmente no se visualiza ni se palpa, excepto en
pacientes muy delgados.
2.3. En caso de palparse, se describen las mismas carac¬
terísticas que se han empleado para el latido apical.
2.4. Técnica del examen
a. Se inspecciona el área con el paciente colocado en
decúbito dorsal, y se observa si hay latidos o retrac¬
ciones visibles, en la línea paraesternal izquierda
(segundo, tercero, cuarto, quinto espacios inter¬
costales), y en la región subxifoidea.
b. Con el paciente en la misma posición, se procede a
palpar en dos formas: con la palma de la mano
derecha del explorador, y luego con la mano fle-
xionada en forma de garra, colocando el pulpejo de
los dedos en los espacios intercostales izquierdos,
partiendo del segundo y el tercero, con el objeto de
Examen Cardiovascular
percibir mejor las sensaciones táctiles. Posteriormente
se inclina al paciente hacia adelante en posición
semisentada,- de esta forma, el ventrículo derecho se
acerca más a la pared interior del tórax y puede po¬
nerse en evidencia.
Como los fenómenos del ventrículo derecho
se exageran en inspiración, se manda a inspirar al
paciente durante su examen (esta es la llamada ma¬
niobra de Rivero Carvallo). Se ordena al paciente a
tomar aire lentamente y, en la medida que va inspi¬
rando, el latido se va haciendo más evidente. Si esto
ocurre, se trata del ventrículo derecho.
c. Debe explorarse la región epigástrica, realizando las
mismas maniobras e introduciendo los dedos en el
epigastrio, por debajo de la parrilla costal, siguien¬
do el eje mayor del esternón.
Se ordena inspirar para ponerlo en evidencia
o aumentarlo, en caso de que corresponda al ven¬
trículo derecho.
2 . 5 . Variaciones patológicas
2 . 5 . 1 . En caso de la existencia de un latido en la región
paraesternal izquierda, que corresponde con el
ventrículo derecho, deben precisarse sus caracterís¬
ticas, el área, la localización y la movilidad, así
como su carácter, el cual puede ser: a) hiperdinámi-
co, en casos de sobrecarga diastólica del ventrícu¬
lo derecho, como ocurre en las insuficiencias de las
válvulas tricúspide o pulmonar y en la comunicación
interauricular o interventricular, que aumentan el
volumen de sangre en el ventrículo derecho, b)
Sostenido: en casos de sobrecarga de presión que
producen hipertrofia ventricular derecha, cuando
hay hipertensión pulmonar severa o estonosis de la
válvula pulmonar.
2 . 5 . 2 . En caso de que exista latido epigástrico, debe
determinarse su dirección:
Anteroposetrior, que aumenta en la espiración, y
corresponde a la aorta. Esta dirección puede verse y
palparse con frecuencia en pacientes normales.
En sentido descendente o rostrocaudal, que aumen¬
ta con la inspiración, y corresponde al ventrículo
derecho.
Los latidos hepáticos pueden confundirse con los
anteriores, por lo que se debe descartar este origen
con las maniobras específicas de palpación de hígado.
Examen Cardiovascular
3. Área aórtica
3 . 1 . Ubicación: Segundo espacio intercostal derecho con
línea paraesternal derecha.
Técnica: Con el paciente colocado primero en
decúbito dorsal, y luego inclinado hacia adelante, se
inspecciona y se palpa, ordenando al paciente espirar, para
detectar presencia de latidos,- si hay latidos son patológicos
e indican aneurisma o dilatación de la aorta.
4. Área accesoria aórtica
Se inspecciona y se palpa a nivel del tercer espacio
intercostal izquierdo con la línea paraesternal izquierda, lo
que corresponde al infundibulo de la arteria pulmonar. En
este nivel se observan y se palpan latidos cuando existe
hipertrofia del infundíbulo, y en casos de hipertensión pul¬
monar severa.
5. Área pulmonar
Ubicada en el segundo espacio intercostal izquierdo
con la línea paraesternal izquierda, se inspecciona y se
palpa, encontrándose latidos en casos de hipertensión pul¬
monar severa con hipertrofia ventricular derecha, o en casos
de dilatación de la arteria pulmonar. Al igual que en las
áreas aórtica y accesoria, debe colocarse al paciente en
posición sentada e inclinado hacia adelante para completar
el examen.
6. Mesocardio
Ubicado en la cara anterior izquierda, entre segundo
y sexto espacios intercostales, debe inspeccionarse y pal¬
parse con la palma de la mano para poder detectar latidos
o frémitos. La presencia de latidos es anormal, como sucede
cuando hay latido en masa, el cual se presenta en el infar¬
to agudo del miocardio.
• Otros Fenómenos Palpables
1. Latidos diastólicos:
Los latidos diastólicos pueden ser vistos y palpados
en diversas áreas de la región precordial; por ejemplo, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, asociado a un
aumento del componente pulmonar del segundo ruido,- en
área aórtica, en casos de aneurisma de aorta ascendente,
pericarditis constrictiva y miocardiopatías.
Puede haber también, expansión diastólica en punta,
en casos de aneurisma ventricular izquierdo.
2. Latidos supraesternales:
Estos son transmitidos desde la aorta y sus ramas
principales, y se pueden observar en casos de aneurisma o
dilatación de la aorta, asociados con hipertensión, arte-
riosclerosis o sífilis, y en estado hipercinético.
3. Latidos en báscula:
Los crecimientos biventriculares pueden dejar un área
de retracción entre las dos zonas que se expanden y el asin-
cronismo entre los dos ventrículos, ocasiona el aspecto del
latido. Puede verse también en ectasias ventriculares.
4. Expansión telesistólica del ápex:
Equivale a una expansión tardía y anormal, aprecia-
ble en casos en los que existen áreas hipocinéticas o acinéti-
cas y asincronismo de la contracción del músculo ventricu¬
lar, como se aprecia en la cardiopatía isquémica.
Palpación de ruidos cardíacos: Los ruidos cardíacos
fácilmente se detectan por palpación en personas normales,
y se perciben como vibraciones ante los dedos del exami¬
nador.
El primer ruido, y los clicks sistólicos, ambos com¬
ponentes del segundo ruido, así como el chasquido de
abertura en la estenosis mitral, el tercer ruido y cualquier
tipo de galope pueden detectarse por medio de la pal¬
pación.
En el área mitral, la percepción —a través de la pal¬
pación— de un primer ruido acentuado es un elemento
clínico para el diagnóstico de la estenosis mitral.
En el área pulmonar, un segundo ruido muy fuerte, a
expensas del componente pulmonar, acompañado de un
shock diastólico, se observa en la hipertensión pulmonar.
En general, los aumentos del primero, el tercero y el
cuarto ruidos, se palpan mejor en las áreas mitral y tricúspi¬
de, por estar cerca de estas áreas los ventrículos y las válvu¬
las que los causan.
En las áreas aórtica y pulmonar se palpan mejor e
segundo ruido y sus componentes.
Palpación de frémitos o thrills:
Los frémitos son vibraciones originadas por turbulen¬
cias dentro del corazón o en los vasos sanguíneos, y trans¬
mitidas a la superficie de la pared torácica, donde son
detectadas por palpación. El frémito corresponde a la pal¬
pación de un soplo intenso. Se aprecia mejor usando la
superficie de la palma de la mano.
Los frémitos pueden ser detectados en distintas áreas
de la región precordial y, de acuerdo con el momento del

ciclo cardíaco en el que se producen, pueden ser sistólicos,
diastólicos y continuos.
Los frémitos de la base (áreas aórtica y pulmonar),
deben explorarse con el paciente inclinado hacia delante en
apnea espiratoria, lo que favorece el acercamiento del
corazón y de los grandes vasos a la pared, además de dis¬
minuir la amortiguación pulmonar y eliminar los ruidos respi¬
ratorios.
Los frémitos mitrales se exploran en decúbito lateral
izquierdo (también en apnea postespiratoria) y los frémitos
tricuspídeos se palpan mejor durante la inspiración o en
apnea postinspiratoria.
La presencia de frémitos orienta hacia el diagnóstico
de valvupatía mitral, tricuspídea, aórtica o pulmonar, o de
comunicaciones anormales entre cavidades con shunt de
derecha a izquierda,- además, determina la certeza de que
el soplo es patológico.
La palpación del frémito diastólico en el área mitral,
acompañado de un primer ruido acentuado y de chasquido
de abertura palpable, indican una estenosis mitral no calci¬
ficada.
Un frémito continuo a nivel del segundo espacio
intercostal izquierdo, orienta hacia la presencia de un duc-
tus arteriosus persistente.
En casos de comunicación interventricular puede pal¬
parse un frémito sistólico en el mesocardio.
Palpación de clicks:
Los clicks palpables son habitualmente los clicks de
eyección,- por lo tanto, se aprecian en la proyección de los
focos de la base. Los clicks de prótesis valvulares (abertu¬
ra y cierre), se palparán con gran facilidad en la zona de
ubicación de la válvula correspondiente.
Percusión del corazón: La delimitación percutoria del
corazón es difícil, debido a que éste sólo está en contacto
con la pared anterior del tórax en una pequeña área y por
la interposición de las lengüetas pulmonares.
La presencia de afecciones, como enfisema pul¬
monar, los derrames pleurales o la patología mediastínica,
pueden alterar fácilmente la percusión, pudiendo encon¬
trarse ausencia de la matidez cardíaca o incremento de la
misma.
El examen radiológico del tórax da una información
exacta del tamaño del corazón, lo que le ha restado impor¬
Examen Cardiovascular
tancia a la percusión, por lo cual — e n ausencia de esta
exploración— la percusión tiene un valor sólo en caso de
agrandamiento de cavidades cardíacas y presencia de de¬
rrames pericárdicos.
Por percusión se puede averiguar la posición aproxi¬
mada del contorno izquierdo, cuando el ápex no es accesi-
ble.
En caso de derrame pericárdico, la matidez cardíaca
se prolonga después del área mitral o hacia arriba, en el
segundo espacio intercostal, si el paciente se encuentra
acostado.
El contorno derecho del corazón, que normalmente
no se determina por percusión, se encuentra con facilidad
en el derrame pericárdico y en la dilatación de la aurícula
derecha.
• Metodología
En condiciones normales, el área de matidez ocupa
una zona rectangular, que se localiza entre el borde izquier¬
do del corazón y la línea medioclavicular, entre el cuarto y
sexto espacio intercostal izquierdo,- respetando la sonoridad
esternal y del segundo y tercero espacio intercostal izquier¬
do y no debe sobrepasar la línea medioclavicular (Área de
matidez absoluta).
Los límites laterales de matidez se establecen per¬
cutiendo sobre los espacios intercostales hacia el esternón,
desde la línea medioclavicular y la axilar interior izquierda.
El borde superior se explora en forma descendente,
percutiendo la región paraesternal izquierda.
AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN
• Los ruidos cardíacos
Los ruidos cardíacos son los fenómenos que percibi¬
mos al auscultar el corazón, y son originados por diferentes
causas. Hoy en día la auscultación cardíaca se ha reforzado
en su conocimiento con el registro gráfico de esos fenó¬
menos (fonocardiografía), pudiendo de esta manera clasi¬
ficar los ruidos cardíacos en cuatro, llamados: primero,
segundo, tercero y cuarto. Los espacios entre los ruidos son
los silencios, que pueden ser ocupados por otros fenó¬
menos: los soplos cardíacos, los clicks, los chasquidos y el
frote pericárdico (véase la figura 1 4 . 8 . ) .
El médico general usa el estetoscopio para identificar
esos ruidos, pues ese instrumento recoge las vibraciones
cardíacas. Debe usarse la campana del estetoscopio para los
ruidos de baja frecuencia (graves), y la membrana del este¬
toscopio para los ruidos de frecuencia alta (agudos).
Examen Cardiovascular

El sujeto debe auscultar en posición de decúbito

dorsal, con el tórax totalmente descubierto; luego en
decúbito lateral izquierdo,- después, en decúbito lateral
izquierdo, a 3 0 ° (posición de Pachón), y, finalmente, con
el sujeto sentado e inclinado hacia adelante. Debe recor¬
darse que al cambiar de posición es posible acentuar fenó¬
menos auscúltatenos (véase la figura 14.9.).

Fig. 14.8. Áreas de auscultación cardíaca: 1) El foco mitral. 2) El foco

tricuspídeo. 31 El foco aórtico. 41 El foco pulmonar. 5) El foco
aórtico accesorio. 6) Región subaxilar izquierda. 7) Hueco
esternal. 8) Carótida y región supraclavicular derecha.
9) Carótida y región supraclavicular izquierda.10) Espalda.

Los ruidos de baja frecuencia o ruidos graves se pro¬

ducen en la punta del corazón, mientras que los ruidos de
frecuencia alta se originan en cualquier parte del área cardía¬
ca.

Las principales áreas de auscultación cardíaca son:

El foco aórtico, que está situado en el segundo
espacio intercostal derecho con la línea paraesternal.

El foco pulmonar, que está en el segundo espacio

intercostal izquierdo con la línea paraesternal.

Fig. 14.9. Técnicas de auscultación del corazón: a) Posición de

El foco triscupídeo, ubicado en el quinto espacio decúbito dorsal, b) Posición de decúbito lateral izquierdo
intercostal izquierdo con la línea paraesternal. con rotación de 30° (posición de Pachón), c) Posición sen¬
tada y con inclinación hacia adelante.

El foco mitral, que está en el quinto espacio inter¬

costal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.
En la auscultación de un sujeto normal habitualmente
se oyen dos ruidos cardíacos dominantes, que se denomi¬
El foco aórtico accesorio, situado en el tercer espa¬
nan primero y segundo ruido, y dos silencios: el silencio
cio intercostal izquierdo con la línea paraesternal.
que se produce entre el primero y el segundo ruidos, es la
sístole cardíaca, y el que se genera entre el segundo y
La región subaxilar izquierda, que está por debajo
primer ruido, es la diástole cardíaca.
del vértice de la axila.

Durante la diástole, en oportunidades pueden aus¬

El hueco esternal, que está en la fosa supraesternal.
cultarse el tercero y el cuarto ruidos. El tercer ruido será
Las regiones supraclaviculares, localizadas en las
debido a la distensión súbita de las paredes ventriculares,
fosas supraclaviculares de cada lado.
causada por una corriente de llenado rápido, y puede con¬
siderarse como normal en sujetos jóvenes sin otra evidencia
Las regiones laterales del cuello, donde se auscul¬
de cardiopatía, mientras que en el adulto debe considerarse
tarán las arterias carótidas de cada lado.
como expresión de daño cardíaco. El cuarto ruido es origi¬
nado por una contracción o sístole auricular poderosa anor¬
El tórax posterior, donde debe auscultarse en la
mal.
espalda.

162
 Examen Cardiovascular

Los soplos cardíacos son fenómenos producidos por

la turbulencia de la corriente de circulación sanguínea al
pasar a través de válvulas anormales, de la comunicación
entre las cámaras cardíacas o de vasos principales.

Se llamarán soplos sistólicos, si ocupan el silencio

entre el primero y el segundo ruido cardíaco/ soplos
diastólicos, si ocupan el espacio entre el segundo y el
primer ruido cardíaco, y soplos continuos, si ocupan los
silencios sistólicos y diastólicos.

Los Clicks mesosistólicos y telesistólicos correspon¬

den a la puesta súbita en tensión del aparato valvular anor¬
mal de las válvulas auriculoventriculares, como se ve en el
síndrome de prolapso de la válvula mitral y tricúspide.

Los chasquidos son sonidos auscultados, producidos

por la vibración anormal, al abrirse las válvulas mitral y
tricúspide, y se oyen entre el segundo y el tercer ruido.

Los clicks eyectivos son fenómenos de tono agudo

que siguen inmediatamente al primer ruido, por lo que se
oyen durante la sístole ventricular,- se producen por la dis¬
tensión de las paredes de la aorta o de la arteria pulmonar
al irrumpir en forma súbita la corriente sanguínea.
• Primer ruido cardíaco:
El primer ruido coincide con el cierre de las válvulas
auriculoventriculares (mitral y tricúspide),- o sea, que tiene
doble componente valvular: el primero originado en la
válvula mitral; y el segundo en la válvula tricúspide. Esto
origina un sonido de frecuencia alta, que se oye mejor con
la membrana del estetoscopio, y en los focos de aus¬
cultación mitral (5 El I en L M C ) y en el foco tricuspídeo
(5EEII en LPEI), y precede ligeramente al pulso cardíaco.
Normalmente el componente mitral se oye primero,
y la razón es que la rama izquierda del haz de His ( R I H H )
es más corta que la rama derecha del mismo, por lo que la
depolarización del ventrículo izquierdo ocurre primero que
la depolarización ventricular derecha y en consecuencia la
contracción ventricular izquierda precede a la contracción
ventricular derecha.
El componente mitral del primer ruido es de intensi¬
dad más fuerte, porque el ventrículo izquierdo es una
cámara de presión, y el ventrículo derecho actúa como una
cámara de volumen,- y en ambos los focos de auscultación
(mitral y tricuspídeo), se oye mejor el componente mitral
del primer ruido cardíaco (véase la figura 1 4 . 1 0 . ) .
Fig. 14.10. Auscultación de los ruidos cardíacos.
El primer ruido cardíaco puede ser: fuerte, débil o
cambiante.
• Primer ruido fuerte:
El sonido fuerte mitral o tricuspídeo, va a depender
del estado de abertura de las válvulas en el momento en
que comienzan a cerrar. Si el desplazamiento para el cierre
es mayor, el sonido será más fuerte.
Causas
1 . Estados circulatorios hipercinéticos: ejercicios,
nerviosismo, tirotoxicosis, embarazo.
2. Síndrome de Wolff-Parkinson-White ( W P W interva¬
lo P-R corto o síndrome de preexitación).
3. Todo aumento de flujo sanguíneo a través de las
válvulas auriculoventriculares, como ocurre en la
comunicación interauricular, el ductus persistente, y
las comunicaciones interventriculares.
4. Estenosis no severa, por gradiente de presión aumen¬
tado de aurículas hacia ventrículos.
5. Período diastólico y vaciamiento auricular incomple¬
to de taquicardias y latidos prematuros.

Variaciones del primer ruido cardíaco 6. Hipertensión arterial.

Examen Cardiovascular
• Primer ruido débil:
La disminución de la intensidad del primer ruido, en
general se debe a que las valvas de la mitral y de la tricúspi¬
de se encuentran casi juntas.
Causas
1. Calcificación de la válvula mitral.
2. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado,
porque se prolonga el primer ruido más allá de lo
normal, y permite el acercamiento de las valvas.
3. Insuficiencia mitral, porque la válvula no se cierra y
hay retroceso de sangre hacia la aurícula.
4. Contracción disminuida, o porque existe menor
velocidad de contracción.
5. Obesidad o enfisemas.
6. Estenosis e insuficiencia aórtica.
7. Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
« Primer ruido cambiante:
Esto significa que la intensidad del ruido puede oírse
fuerte en algunas oportunidades, y débil en otras.
Causas
1. Bloqueo completo auriculoventricular.
2. Extrasístole.
3. Fibrilación auricular.
4. Ruptura de una cuerda tendinosa.
i Desdoblamiento del primer ruido cardíaco:
Si se pueden oír los dos componentes del primer
ruido cardíaco, entonces se dice que está desdoblado; si se
continúa oyendo primero el componente mitral y luego el
componente tricuspídeo, se habla de desdoblamiento fisio¬
lógico del primer ruido.
Los componentes mitral o tricuspídeo del primer
ruido cardíaco se reconocen porque durante la inspiración
se cierra primero la válvula mitral, se acorta el componente
mitral y se prolonga el llenado ventricular derecho, por lo
que se oye el componente tricuspídeo después, sucedién-
dose un desdoblamiento fisiológico.
Desdoblamiento fisiológico del primer ruido
Causas:
Se oye normalmente en niños y en adultos jóvenes,
Desdoblamiento patológico del
primer ruido:
Se habla de desdoblamiento patológico cuando e
desdoblamiento durante la inspiración es mayor que lo nor¬
mal, y cuando la aproximación de los componentes en
espiración no es completo, sino que quedan separados.
En condiciones normales, durante la espiración, el
primer ruido se oye como un ruido único.
El primer ruido se palpa mejor de lo que se oye, por
lo que se identifica fácilmente,- y se ausculta mejor con el
paciente sentado y en espiración.
Causas de desdoblamiento anormal del primer ruido
1. Eléctricas: Retraso de la actividad eléctrica del
corazón por el bloqueo completo de la rama derecha
del haz de His (BCRDHH).
2. Hemodinámicas: todo aquello que prolongue el
llenado ventricular derecho y la sobrecarga del
mismo.
a. Aumento del retorno venoso.
b. Comunicación interauricular.
3. Mecánicas: Problemas mecánicos en la oclusión de
las valvas.
a. Estenosis mitral.
b. Estenosis tricúspide.
Desdoblamiento paradójico del primer
ruido (invertido):
Se oye primero el componente tricuspídeo y luego el
componente mitral del primer ruido cardíaco.
Cuando existe un desdoblamiento paradójico del
primer ruido y se le pide al paciente inspirar, ambos com¬
ponentes se unen, y si el paciente espira, el componente
mitral se atrasa más, mientras que el componente tricuspídeo
se adelanta, por lo que se separan ambos componentes,
quedando francamente desdoblados.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de
His (BCRIHH).
2. Estenosis mitral severa, porque se prolonga la diás-
tole ventricular izquierda.
3. Contracciones prematuras del ventrículo derecho.

Segundo ruido cardíaco:
El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las
válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares. Primero se cie¬
rran las sigmoideas aórticas, porque la activación del ven¬
trículo izquierdo termina antes que la del ventrículo dere¬
cho, y luego se cierran las sigmoideas pulmonares. El segun¬
do ruido cardíaco es de frecuencia alta, y se oye mejor con
la membrana del estetoscopio, y con el paciente sentado e
indinado hacia adelante en el área pulmonar (2 El I con
LPEI). Este es el sitio de auscultación preferido, así como
el área aórtica (2EID con L E P D ) , sin alterar el ritmo respi¬
ratorio.
Alteraciones del segundo ruido cardíaco
Las alteraciones del segundo ruido cardíaco son:
segundo ruido cardíaco fuerte o acentuado, segundo ruido
cardíaco disminuido o leve, desdoblamiento fisiológico del
segundo ruido, desdoblamiento patológico del segundo
ruido, desdoblamiento paradójico (espiratorio) del segun¬
do ruido y segundo ruido único.
Segundo ruido cardíaco fuerte:
Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y
tratan de cerrarse, emiten un sonido más fuerte. Esto sucede
cuando las válvulas aórticas y pulmonares se cierran rápido.
Causas
1. Hipertensión pulmonar.
2. Hipertensión arterial.
3. Dilatación de la aorta, o de la arteria pulmonar.
4. Disminución del diámetro anteroposterior del tórax
(síndrome de espalda-recta).
Segundo ruido cardíaco disminuido o leve:
Es aquel que se origina por la lesión de las válvulas,
las cuales —al cerrarse— lo hacen débilmente, emitiendo
un sonido de intensidad disminuida.
Causas
1. Estenosis pulmonar.
2. Estenosis o insuficiencia aórtica.
3. Enfisema pulmonar.
4. Obesidad.
5. Shock e hipotensión arterial.
Examen Cardiovascular
Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido:
Normalmente el segundo ruido tiene dos componentes:
aórtico y pulmonar, y existe desdoblamiento inspiratorio
(fisiológico) del mismo en niños, en adultos jóvenes y en
ancianos; la válvula sigmoidea aórtica se cierra primero que
la válvula sigmoidea pulmonar (al efectuarse la inspiración),
porque disminuye el retorno venoso a la aurícula izquierda,
y porque aumenta el llenado inspiratorio al ventrículo dere¬
cho, al descender la presión intratorácica.
Durante la espiración se prolonga la eyección del
ventrículo izquierdo y se acorta la eyección del ventrículo
derecho; entonces, ambos componentes del segundo ruido
se acercan y se oyen como un único ruido.
« Desdoblamiento patológico del segundo
ruido:
Es aquel que persiste durante la espiración,- es decir,
que los dos componentes (aórtico y pulmonar) no lleguen
a unirse durante la espiración.
Causas
1. Eléctricas: Bloqueo completo de la rama derecha del
haz de His.
2. Todo lo que prolongue la sístole del ventrículo derecho.
a. Estenosis pulmonar.
b. Hipertensión pulmonar.
3. Comunicación ¡nterauricular en la que existe un des¬
doblamiento fijo y constante del segundo ruido.
• Desdoblamiento paradójico (espiratorio)
del segundo ruido:
Se caracteriza porque el componente aórtico se pro¬
duce anormalmente, ya que se encuentra retrasado, y se
inscribe después del componente pulmonar. Durante la
inspiración, el componente pulmonar se retrasa, acercán¬
dose al componente aórtico (en ese momento se ausculta
un ruido único), mientras que en la espiración, al volver el
componente pulmonar a su posición original, se ausculta el
segundo ruido desdoblado. Por otra parte, la intensidad de
A2 es menor que P2.
Causas
1. Bloqueo completo de la rama derecha del haz de
His.
2. Estenosis aórtica severa.
3. Toda causa de aumento del período de eyección del
ventrículo izquierdo, como — p o r ejemplo— el duc-
tus arteriosus.
Examen Cardiovascular
4. Falta de contractilidad del ventrículo izquierdo.
Segundo ruido único:
Es aquel que se produce como único ruido durante
la inspiración y la espiración.
Causas
1. Estenosis aórtica severa y estenosis pulmonar severa.
2. Disminución acentuada del volumen de eyección del
ventrículo derecho o del izquierdo.
3. Tetralogía de Fallot.
4. Variante normal común por encima de los cincuenta
años.
5. Atresia tricuspídea y pulmonar.
6. Síndrome de Eisenmenger por defecto septal ven¬
tricular.
« Segundo ruido acentuado:
Cuando las válvulas sigmoideas están muy abiertas y
van a cerrarse emiten un sonido más fuerte, que también
sucede cuando se cierran rápidamente.
Causas
1. Hipertensión pulmonar.
2. Hipertensión arterial.
3. Dilatación de la aorta o de la arteria pulmonar.
4. Disminución del diámetro antero-posterior del tórax
(Síndrome de espalda - recta).
• Tercer ruido cardíaco:
Es producido por la distensión de las paredes ven-
triculares, cuando pasa la sangre de las aurículas a los ven¬
trículos. Es difícil de auscultar por ser un ruido de frecuen¬
cia baja que se ausculta con la campana del estetoscopio en
la punta del corazón en la protomesodiástole (pudiendo ser
normal en niños y en adultos jóvenes).
El tercer ruido fisiológico debe desaparecer cuando
se ausculta al paciente de pie.
El tercer ruido anormal:
Se encuentra en todas las situaciones que aumentan
el llenado ventricular.
Causas
1. Insuficiencia mitral.
2. Comunicación interventricular.
3. Ductus arteriosus persistente.
4. Aumento del gasto cardíaco.
5. Insuficiencia cardíaca izquierda por dilatación del
ventrículo izquierdo.
Cuando se oye un tercer ruido en la auscultación, se
habla del ritmo de tres tiempos. Se llamará galope ventri¬
cular solamente cuando el tercer ruido cardíaco ocurre con
una frecuencia cardíaca elevada (más de 100 latidos por
minuto) y es producido por insuficiencia ventricular izquier¬
da o derecha, lo que significa clínicamente una insuficiencia
cardíaca.
• Cuarto ruido cardíaco:
Es aquel sonido que se origina por la contracción
auricular, por lo que es presistólico, o protodiástolico
tardío.
El cuarto ruido es un sonido de frecuencia baja que
se ausculta mejor con la campana del estetoscopio, en los
focos de punta, siendo mejor auscultado en el área mitral
que en el área tricúspide. El cuarto ruido cardíaco se puede
auscultar fisiológicamente en niños y en jóvenes de hasta
dieciocho años.
• Cuarto ruido patológico:
Es producido por una contracción auricular fuerte.
Asume el nombre de galope presistólico o telediástolíco o
galope auricular cuando la frecuencia cardíaca es alta (más
de 1 0 0 latidos por minuto).
Causas
1. Todas las causas que originan una sobrecarga de pre¬
sión ventricular.
a. Hipertensión arterial y ventricular.
b. Estenosis aórtica y pulmonar.
2. Aumento en la contractilidad de la aurícula izquier¬
da (insuficiencia mitral, estados circulatorios
hipercinéticos).
3. Aumento de la presión y del volumen diastólico fina
del ventrículo izquierdo.
4. Disminución de la distensibilidad ventricular, como
sucede en casos de cardiopatía isquémica (véase la
figura 1 4 . 1 1 . ) .
Click: Este es un sonido agudo (como su nombre lo
indica), breve, de gran frecuencia e intensidad, que se oye
con la membrana del estetoscopio. Los clicks se clasifican
en: clicks de eyección y clicks no eyectivos.

Fig. 14.11. Auscultación cardíaca.
Click de eyección: Además de las características ya
nombradas, éste se oye durante la protosístole, inmediata¬
mente después del primer ruido cardíaco, y se cree que es
debido a la brusca distensión de las paredes arteriales cuan¬
do la aorta o la arteria pulmonar están dilatadas. Sin embar¬
go, también se dice que se debe a la vibración del plano
valvular sigmoideo de las arterias aorta y pulmonar. El click
es siempre un sonido patológico.
Causas
1. Hipertensión pulmonar y arterial.
2. Estenosis aórtica y pulmonar, no calcificadas.
3. Aneurisma de la raíz de la arteria aorta.
4. Coartación aórtica.
5. Insuficiencia aórtica.
6. Comunicación interauricular.
Click no eyectivo: Es un sonido agudo que se oye
al final de la sístole (telesistólico o mesotelesistólico). Se
produce por la puesta en tensión del aparato valvular mitral
o tricúspide anormal que se prolapsa hacia la aurícula.
Causas
Prolapso de la valva posterior mitral o de ambas val¬
vas mitrales o de la tricúspide.
Examen Cardiovascular
Chasquido: Es un sonido de frecuencia alta que se
oye con la membrana, protodiastólico, en todos los focos
de auscultación cardíaca, pero mejor en el mesocardio y en
la punta, y no varía con la respiración.
Se origina cuando aumenta la presión auricular,
durante la protodiástole,- la presencia de un aparato valvu¬
lar mitral o tricuspídeo característico, rígido y tenso, que se
pone en vibración súbita y permite, al abrirse, la iniciación
tardía del llenado ventricular.
Causas
1. Estenosis mitral.
2. Estenosis tricúspide.
Frote pericárdico: Es un sonido de poca intensidad,
raspante, que se origina al rozarse las superficies del peri¬
cardio parietal y el visceral al estar inflamadas. Se puede
palpar en la región precordial, especialmente en la punta
del corazón,- también se puede auscultar describiéndosele
tres tiempos: sistólico, diastólico y presistólico.
Al aumentar el líquido pericárdico tiende a separar
ambas hojas del pericardio, y desaparece el frote pericárdico.
Su aparición a veces sólo se evidencia colocando al
paciente en diversas posiciones: decúbito lateral o inclina¬
do hacia adelante.
LOS SOPLOS CARDÍACOS
Los soplos son una serie relativamente prolongada
de vibraciones sonoras, de variable intensidad, frecuencia,
timbre, configuración y duración, que se auscultan durante
los silencios del ciclo cardíaco, y son originados por la tur¬
bulencia de la corriente sanguínea, dependiendo de: la vis¬
cosidad sanguínea, el diámetro interno del vaso sanguíneo,
la velocidad de la sangre, anomalías valvulares, defectos
cardíacos y orificios valvulares deformados.
Los soplos se determinan fácilmente por medio de la
auscultación y la palpación simultánea del pulso carotídeo o
del ápex, permitiendo estudiar sus diferentes características.
• Clasificación de los soplos según su ubicación
en el ciclo cardíaco
1. Sistólicos.
2. Diastólicos.
3. Continuos.
167
I
Examen Cardiovascular
1. Soplos sistólicos:
Son aquellos que se oyen durante la sístole cardía¬
ca, o sea, entre el primero y el segundo ruido cardíaco. A
su vez, los soplos sistólicos, según su ubicación en la sístole
cardíaca, serán llamados:
1.1. Soplos protosistólicos: Son aquellos que se
auscultan al comienzo de la sístole cardíaca.
1.2. Soplos mesosistólicos: Serán los soplos que
se ausculten en la mitad de la sístole cardíaca.
1.3. Soplos telesistólicos: Son aquellos soplos
que se auscultan al final de la sístole cardíaca.
1.4. Soplos pansistólicos: Son los que se auscul¬
tan durante toda la sístole cardíaca.
1.5. Soplos holopansistólicos: Son los soplos que
se auscultan durante toda la sístole cardíaca
con igual intensidad de sonido.
2. Soplos diastólicos:
Son aquellos soplos que se auscultan durante la diás-
tole cardíaca, o sea, después del segundo ruido cardíaco,
y —según su ubicación en la diástole— se clasifican en:
protodiastólicos (al principio), mesodiastólicos (en la
mitad), y telediastólicos (al final de la diástole cardíaca).
Los soplos telediastólicos también son llamados presistóli-
cos porque se escuchan antes de la sístole cardíaca.
3. Soplos continuos:
Son aquellos fenómenos que se auscultan durante
toda la sístole y toda la diástole ventricular. Se deben al
paso de la sangre en forma continua desde una zona de alta
presión a otra de más baja presión, cuando el desnivel de
presiones se mantiene constante durante todo el ciclo car¬
díaco. Los tipos más frecuentes de estos soplos son aquel¬
los producidos por el ductus arteriosus persistente y el
defecto aortopulmonar.
• Clasificación de los soplos según su intensidad
Para realizar esta clasificación se ha establecido una
escala de cuatro grados.
Soplos grado I:
Son aquellos que se auscultan con dificultad debido
a su escasa intensidad. No se irradian.
Soplos grado II:
La intensidad del sonido es mayor que en el anterior,
por lo cual se auscultan fácilmente, y se pueden irradiar.
Soplos grado III:
Son sonidos de gran intensidad, que se irradian a
otros focos de auscultación, y tienen frémito, o sea que el
sonido producido se puede palpar.
Soplos grado IV:
Son sonidos de gran intensidad, siendo tan grande
ésta que pueden ser escuchados sin necesidad de estetos¬
copio.
• Clasificación fisiopatológica de los soplos
cardíacos:
1. Soplos sistólicos de eyección.
2. Soplos sistólicos de regurgitación.
3. Soplos diastólicos de regurgitación.
4. Soplos diastólicos de llenado ventricular.
Soplos sistólicos de eyección:
Son aquellos soplos ocasionados por la turbulencia
sanguínea centrífuga (del ventrículo hacia afuera), a través
de válvulas sigmoideas aórticas o pulmonares anormales, y
se llamarán soplo sistólico de eyección aórtica y soplo
sistólico de eyección pulmonar. Los soplos sistólicos de
eyección presentan las siguientes características:
a. Son mesosistólicos, o sea que comienzan después
del primer ruido cardíaco, y terminan antes de
segundo ruido cardíaco.
b. Su mayor intensidad se produce durante la mesosís-
tole (que es el período de máxima eyección ventri-
cular) ¡ncrescendo - in decrescendo, por lo que han
sido llamados soplos en diamante.
c. Las maniobras que producen un aumento del volu¬
men de eyección ventricular hacen que se ausculten
mejor.
Maniobra de Rivero Carvallo:
Esta consiste en solicitar al paciente que
inspire lenta y profundamente, lo que hace que se
incremente el retorno venoso al corazón derecho,
por lo cual aumenta el volumen de eyección del ven¬
trículo derecho, y los soplos sistólicos de eyección
pulmonar se auscultan mejor.
Maniobra de Valsalva:
Al contrario de la anterior, en este caso se le

indica al paciente que espire y mantenga la glotis
cerrada (espiración forzada), lo cual hace que
aumente el volumen de eyección del ventrículo
izquierdo, oyéndose mejor los soplos sistólicos de
eyección aórtica.
d. Los soplos sistólicos de eyección son de alta fre¬
cuencia, por lo que se auscultan mejor con la mem¬
brana.
Etiología de los soplos sistólicos de eyección:
1. Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.
2. Estenosis subvalvular aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófrica obstructiva.
Soplos sistólicos de eyección aórtica:
Por lo general se auscultan mejor en el foco aórtico
y en el foco aórtico accesorio, con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante, y se irradia a las arterias carótidas
(cuello) y a la punta del corazón.
En las estenosis valvulares, es posible auscultar el
click de eyección, y con el incremento de la estenosis, se
produce una reducción en la intensidad del componente
aórtico del segundo ruido, así como retraso en la produc¬
ción del mismo, dada la prolongada eyección a través de la
aorta estenosada,- y, en consecuencia, se produce la dupli¬
cación paradójica del segundo ruido cardíaco.
Si la estenosis es muy severa o calcificada, desa¬
parecen el click de eyección y el componente aórtico del
segundo ruido. Es posible auscultar, en la telediástole, la
presencia de un cuarto ruido cardíaco.
En las estenosis subvalvulares aórticas no se ausculta
el click de eyección.
Soplos sistólicos de eyección por
estenosis pulmonar:
Se acompaña de retardo, disminución o ausencia del
componente pulmonar del segundo ruido cardíaco, y en
algunos casos, de un chasquido protosistólico que es
debido a tensión de la válvula estenosada al comenzar la sís¬
tole.
Se ausculta mejor en el foco pulmonar, y se irradia a
la región infraclavicular izquierda. Se acompaña de click de
eyección y de duplicación del segundo ruido.
En las estenosis apretadas, se oye un segundo ruido
cardíaco único por desaparición del componente pulmonar
Examen Cardiovascular
del segundo ruido. También y el click de eyección desa¬
parece.
Soplos sistólicos de regurgitación:
Son aquellos que se producen al circular corriente
sanguínea desde los ventrículos hacia las aurículas, a través
de las válvulas mitral y tricúspide insuficientes,- y se llaman
soplos sistólicos de regurgitación mitral y soplos sistólicos
de regurgitación tricuspídea. También pueden ser originados
por comunicación interventricular.
Se caracterizan por ser pansistólicos: comienzan con
el primer ruido cardíaco y finalizan con el segundo ruido.
Algunos pueden sobrepasar al segundo ruido cardíaco,
debido a que la presión ventricular será todavía mayor a la
presión auricular, después de haber ocurrido el cierre de las
válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares (origen del segun¬
do ruido cardíaco).
Generalmente son in crescendo u holosistólicos,
debido a que en la medida en que aumenta la presión de
la aurícula, disminuye el paso de la corriente sanguínea.
Soplos sistólicos de regurgitación mitral:
Además de las características antes enunciadas para
los soplos sistólicos de regurgitación, tiene sus propias ca¬
racterísticas, que son las siguientes: se oyen mejor en el foco
mitral,- se irradian a la axila y a la espalda,- su intensidad es
generalmente grado III ó IV, y su timbre puede ser rugoso.
Pueden ocultar la auscultación del primer ruido; aumentan
de intensidad en la espiración. Por aumento del llenado
ventricular se acompañan de un tercer ruido cardíaco.
Soplos sistólicos de regurgitación tricuspídea:
Estos se auscultan mejor en el reborde paraesternal
izquierdo, cercano al apéndice xifoides, y aumentan su
intensidad con la maniobra de Rivero Carvallo (inspiración
lenta).
Soplos sistólicos de regurgitación por comuni¬
cación interventricular:
Generalmente se producen por el paso de la corriente
sanguínea del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho, al ir
de una cámara de mayor presión a una de menor presión.
Pueden disminuir y desaparecer al producirse la hipertensión
pulmonar y desaparecer el gradiente de flujo y presión de
izquierda a derecha (fenómeno de Eissenmenger).
Se auscultan mejor en el tercer y cuarto espacio inter¬
costal izquierdo en la línea paraesternal, y ocupan toda la
sístole. Se irradian transversalmente hacia la región para¬
esternal derecha del tórax. Pueden acompañarse de frémito.
Examen Cardiovascular

Soplos diastólicos de estenosis mitral: 3. No desaparecen con los cambios de posición.

Se oyen mejor en el área mitral y en el mesocardio.
Son de baja tonalidad, protodiastólicos, y comienzan 4. Los soplos diastólicos habitualmente son orgánicos.
después del chasquido de abertura, ¡n decrescendo, y con
reforzamiento presistólico producido por la contracción 5. Se acompañan de otros signos de cardiópatas
auricular que incrementa el gradiente de presión y el flujo al (véase la figura 1 4.1 2 . ) .
final de la diástole (Soplo en reloj de arena). Se acom¬
pañan de un primer ruido fuerte cuando la estenosis mitral
aún no es severa.

Soplos diastólicos de estenosis tricúspide:

Se oyen mejor en el cuarto y quinto espacio inter¬
costal izquierdo, con la línea paraesternal. Son de alta
tonalidad y de tipo protomesodiastólico.

Clasificación de los soplos según la naturaleza del

proceso

1. Funcionales o inocentes.

2. Patológicos u orgánicos.

Los soplos funcionales o inocentes son aquellos que

se auscultan sin que exista patología cardíaca que explique
su presencia. Se produce por aceleración de la corriente cir¬
culatoria, como sucede en las taquicardias, los síndromes
anémicos, la tirotoxicosis, las fístulas arteriovenosas, la ci¬
rrosis hepática, la fiebre y el embarazo.

Características de los
soplos funcionales o inocentes
1. Siempre son sistólicos.

2. Su intensidad es de grado I y grado II.

3. Nunca tienen frémito. Fig. 14.12. Auscultación cardíaca. Soplos..

4. Se modifican con la respiración, y con los cambios

de posición. Soplos con características especiales

5. Aumentan la intensidad después del ejercicio. Soplo de Austin Flint:

6. El segundo ruido cardíaco siempre es normal.
7. Lo más frecuente es que sean: protosistólicos, pro-
tomesosistólicos y mesotelesistólicos.
Características de los
soplos patológicos u orgánicos
1. Tienen gran capacidad de irradiación.
2. Pueden ser de gran intensidad: grado III y grado IV.
Tienen frémito, y se pueden oír sin estetoscopio.
Es un soplo de llenado ventricular que sucede en la
insuficiencia aórtica. No se oye siempre, es mesodiastolko
o telediastólico, y corresponde a la contracción auricular, la
cual hace que el flujo de sangre que se dirige desde la
aurícula hacia el ventrículo —a través de la válvula mitral—
choque con la sangre que regurgita desde la aorta, ponien¬
do en tensión y vibración el aparato valvular mitral.
Con la administración de nitrito de amilo (sustancia
vasodilatadora), este soplo disminuye o desaparece porque
aumenta el flujo anterógrado, y esto hace que disminuya el
volumen de regurgitación desde la aorta.

Soplo Carey Coombs:
Es un soplo mesodiastólico que se produce en la
carditis reumática aguda, con insuficiencia mitral, por edema
valvular. Se inicia después del tercer ruido cardíaco, es de
tono bajo y corta duración. Se acompaña de un primer
ruido débil y taquicardia compensadora, y desaparece al
reducirse el edema valvular.
Soplo de Graham Steell:
Es un soplo diastólico precoz ¡n decrescendo, de
alta frecuencia que se inicia con el componente pulmonar
del segundo ruido cardíaco. Es de tipo funcional, debido a
la insuficiencia pulmonar que se produce cuando hay
hipertensión pulmonar severa.
Soplo mesotelesistólico:
Es aquel que se produce por el prolapso de la válvu¬
la mitral y la disfunción del músculo papilar. Su intensidad
LECTURAS RECOMENDADAS
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Edition, Philadelphia, 1979.
2. Braunnnald E: Physica! Examination of the heart and drculation, in trie heart disease 5 ° .
Edit, e. Braunwald (ed.) Philadelphia, Saunders, 1 9 9 7 pp: 1 5 - 5 2 .
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diovasculares. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1 9 7 3 .
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10. Fontana M.E.et al.: MitralValveprolapse and the mural valve prolapse syndrome. Curr.
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13. Hurst J.N. Schlant R.C. Inspection and Palpation of the anterior Chest. Part 3. of:
Examination of the heart, American Heart Association, 1 9 7 2 .
Examen Cardiovascular
es de grado I y grado II; se irradia a la axila,- va precedido
de uno o más clicks no eyectivos,- varía según la posición y
es intermitente.
Algunas maniobras que disminuyen el tamaño ven-
tricular (poner al paciente de pie, o hacerle inhalar nitrito
de amilo) hacen que el clicks y el soplo se acerquen al
primer ruido, prolongándose la duración del soplo.
Las maniobras que aumentan el tamaño ventricular
(posición de cuclillas, elevación pasiva de las piernas en
decúbito supino) desplazan el click y el comienzo del soplo
hacia el final de la sístole, e incluso, pueden hacer desa¬
parecer uno o ambos fenómenos.
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nal examination. Me Graw Hill Company. New York.
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J.S. (Editors) Little, Browrt 1 9 8 7 .
2 5 . Zarco, P: Exploración clínica del corazón. Edit. Alhambra, 1 9 7 8 .
Examen Físico Examen del Abdomen
Abdomen Genera
Dra. Josefa de Vegas

EXAMEN DEL ABDOMEN Las líneas verticales se trazan a partir de un punto

ABDOMEN GENERAL
La exploración semiótica del abdomen se realiza
mediante inspección, palpación, percusión y auscultación.
Una exploración abdominal hecha en forma ordenada y
cuidadosa contribuye a analizar los síntomas provenientes
de órganos del aparato digestivo y genitourinario que se
encuentran en esta región, y así mismo, facilita una aproxi¬
mación diagnóstica más acertada.
Para proceder a realizar esta exploración, es nece¬
sario conocer en forma adecuada la disposición de los
órganos abdominales y su interrelación.
medio de la distancia existente entre la línea media y la
espina iliaca anterosuperior. De esta manera se delimitan tres
regiones centrales denominadas, desde arriba hacia abajo:
epigastrio, mesogastrio o región umbilical y región hipogas¬
trio,- y seis regiones laterales que son, el mismo orden, los
hipocondrios derecho e izquierdo, los flancos derecho e
izquierdo, y las fosas iliacas derecha e izquierda.
La proyección visceral de las distintas regiones es la
que se presenta en la figura 1 5 . 1 .

ANATOMÍA Y TOPOGRAFÍA
Se debe hacer un recordatorio anatómico del
abdomen, haciendo hincapié fundamentalmente en la ubi¬
cación y proyección de órganos como el hígado, el bazo,
el estómago, el colon y los ríñones.

La proyección de estos órganos, no siempre es la

misma, aun entre individuos normales, pues depende del
hábito constitucional del mismo.

1. Externamente al abdomen se extiende en su límite Fig. 15.1. Regiones abdominales.

superior desde la base del apéndice xifoides, si¬
guiendo los rebordes costales, hasta la décimo
segunda vértebra dorsal. Su límite inferior va desde
el pubis hasta la quinta vértebra lumbar, siguiendo las
arcadas inguinales y las crestas iliacas.
2. Para establecer la topografía abdominal, se utilizan
dos líneas de referencia horizontales cruzadas por
dos líneas verticales.
La línea horizontal superior o subcostal une la parte
más baja del reborde costal, proyectada en la parte poste :
rior, a la altura del disco que separa la segunda y la tercera
vértebraslumbares.
La línea horizontal inferior o transtubercular pasa por
los tubérculos de las crestas iliacas, y por detrás corres¬
ponde a la quinta vértebra lumbar.
Hipocondrio derecho:
Comprende el lóbulo derecho del hígado, la vesícu¬
la biliar, el ángulo hepático del colon, el riñon derecho, la
pelvis renal y el uréter inicial, la glándula suprarrenal, el
bulbo duodenal.
Epigastrio:
Abarca la parte inferior del cuerpo gástrico, el antro,
el píloro, la segunda y la cuarta porción del duodeno, e
lóbulo izquierdo del hígado, la cabeza y el cuerpo del pán¬
creas, parte del colon transverso y de la vesícula biliar,
cuando ésta ocupa una posición interna. Profundamente,
abarca también la aorta abdominal, la vena cava inferior y el
plexo celíaco.
Hipocondrio izquierdo:
Comprende la parte alta del cuerpo gástrico, el bazo,

el ángulo esplénico del colon, la cola del páncreas y el polo
inferior del riñon izquierdo, así como la pelvis renal y el
uréter inicial izquierdo y la glándula suprarrenal izquierda.
Flanco derecho:
Incluye el colon ascendente, el polo inferior del riñon
derecho y el uréter derecho.
Región umbilical:
Abarca la parte inferior del estómago, el colon trans¬
verso, la tercera y la cuarta porción del duodeno, el
yeyuno, la aorta abdominal, parte de la cabeza y el cuerpo
del páncreas y la vena ca\/a inferior.
Flanco izquierdo:
Comprende el colon descendente, el riñon y el
uréter izquierdo.
Fosa iliaca derecha:
Incluye el ciego, el apéndice, el íleon terminal y los
anexos femeninos (ovarios y trompas de falopio).
Hipogastrio:
Abarca parte del íleon, el colon sigmoide, el útero,
la vejiga y la porción inferior de los uréteres.
Fosa iliaca izquierda:
Comprende el colon sigmoide y los anexos femeni¬
nos izquierdos (véase la figura 1 5 . 2 ) .
Fig. 15.2. Proyección de los órganos profundos sobre la superficie
del abdomen.
Cuando el abdomen es visto de pie y de perfil, re¬
vela las siguientes características:
Su perfil anterior es ligeramente sinuoso (en S itáli¬
ca), la porción supraumbilical deprimida y la infraumbilical
procidente.
Examen del Abdomen
El perfil posterior describe una suave curva convexa
hacia adelante, debido a la presencia de la lordosis fisio¬
lógica lumbar.
En la pared posterior se observa:
1. Un surco mediano poco marcado, correspondiente a
la columna vertebral.
2. Dos salientes, de cinco a seis centímetros de ancho,
producidos por la masa de músculos paravertebrales.
3. Una suave depresión que se excava hacia afuera en
el límite externo, formada por los músculos anchos
del abdomen.
Por arriba, la pared posterior se continúa insensible¬
mente con la del tórax, y por abajo, el límite está repre¬
sentado por las crestas iliacas y por la base sacro.
En la pared anterior se observa:
1. El ombligo que es una depresión más o menos cir¬
cular, rodeada por un borde saliente o rodete, que
está situada a la mitad de la distancia que hay entre
el pubis y el apéndice xifoides.
2. Un surco mediano o línea blanca frecuentemente pig¬
mentado y con abundante vello, en algunos casos.
3. Dos salientes rectangulares paramedianos que corres¬
ponden a los músculos abdominales, y que tienen
—a su vez— dos o tres depresiones horizontales
que corresponden a las digitaciones aponeuróticas.
Por fuera de los salientes anteriores, existen surcos
que se extienden desde la extremidad anterior de la nove¬
na costilla hasta la espina del pubis, describiendo una curva
ligeramente convexa hacia afuera.
4. El surco semilunar de Spiegel que es el borde exter¬
no de la vaina del recto mayor.
5. El relieve suprainguinal correspondiente al conducto
inguinal, y limitado hacia adentro por el surco late¬
ral y hacia afuera por la parte carnosa del ombligo
menor y transverso. Se evidencia mejor al mandar al
paciente a sentarse, estando previamente acostado.
Es la parte más débil de la pared abdominal.
6. El ángulo espigástrico o subcostal que está formado
por los rebordes costales y mide aproximadamente
65°.
173
Examen del Abdomen
Las paredes laterales por su parte, comprende el
espacio costoilíaco, el cual es —aproximadamente— de
cuatro traveses de dedos.
El sistema piloso suprapubiano tiene la disposición
de losange en el varón, y en la mujer tiene tendencia a la
disposición triangular.
Los movimientos respiratorios y el latido aórtico en
personas delgadas son completamente normales.
Las variaciones normales del abdomen en los dife¬
rentes tipos de personas son las siguientes:
En la mujer, la pelvis tiene mayor diámetro transver¬
sal que en el hombre y, por ello, la pared lateral no es recta,
sino que describe una suave curva de concavidad interna.
El hipogastrio es más prominente en la mujer.
En el niño, el abdomen es globoso y, proporcional-
mente, de mayor tamaño que en el joven. Se debe al mayor
volumen de las visceras abdominales y al menor tono de la
pared. Además, el sistema piloso está ausente.
En el adulto mayor de 40 años (y particularmente
de vida sedentaria), se hace prominente la mitad inferior del
abdomen.
En el anciano, se reduce la distancia entre las costi¬
llas y el pubis, y tiende a flexionarse el tronco hacia delante,
lo cual condiciona una depresión a nivel del epigastrio con
una prominencia ¡nfraumbilical.
En el embarazo, aumenta primero en su mitad infe¬
rior y luego se hace prominente en forma global.
En el longilíneo, el abdomen es alargado vertical-
mente, y al verlo de perfil, se observa prominencia de la
mitad inferior, con excavación de la mitad superior; el ángu¬
lo epigástrico es menor de 6 5 ° .
En el brevilíneo, de perfil y de pie, se observa una
saliente en forma de curva convexa hacia delante. El
abdomen es globoso y el ángulo epigástrico, mayor de los
6 5 ° , casi siempre supera los 9 0 ° .
TÉCNICAS GENERALES DE LA
EXPLORACIÓN ABDOMINAL
Las condiciones esenciales para realizar un buen exa¬
men, incluyen: que haya una buena luz (tangencial para
mejor observación); que el abdomen esté totalmente des¬
cubierto,- y que el paciente esté relajado. Para alcanzar la
relajación suficiente o adecuada del paciente, debe
cumplirse con los siguientes requerimientos:
1. Que la vejiga esté vacía.
2. Que el paciente esté en la posición correcta.
3. Que las manos del examinador estén tibias y las uñas
cortas.
4. Que este último haga el examen lentamente, con su
mano exploradora y su antebrazo en un plano hori¬
zontal.
5. Que distraiga al paciente si es necesario (con pre¬
guntas o con conversación).
6. Que el paciente señale si tiene regiones dolorosasy
éstas sean examinadas en último lugar.
7. Que el examinador observe la facies del paciente,
mientras realiza el examen.
• Inspección
Para realizar una buena inspección es importante
cumplir con los siguiente requisitos:
1. El enfermo debe estar en decúbito dorsal, con una
almohada debajo de su cabeza, los brazos a lo largo
de su cuerpo y, los miembros inferiores extendidos.
Además, debe respirar tranquilamente.
2. El examinador debe colocarse al lado derecho del
paciente y observarlo desde varios ángulos (cabe¬
cera, lado, pie de la cama) y en forma tangencial.
Debe evaluar todos los hallazgos antes de proceder
a la palpación. Lo que encuentre depende de su
experiencia y de la atención que preste el examen.
3. El paciente debe hacer ciertos esfuerzos (toser,
pujar, levantar la cabeza), en cuyas circunstancias
pueden hacerse visibles hernias y eventraciones, que
de otra forma pudieran pasar desapercibidas; o si
aparece en ese momento, dolor en alguna región.
4. El examinador debe ubicarse a la derecha del
paciente, para observar:
a. La configuración del abdomen. Su forma y su
tamaño. Si es plano, excavado, redondeado
o distendido, y si hay presencia de ascitis.
b. La simetría. Localizar depresiones o promi¬
nencias que pueden ocasionar asimetrías, cau-

sadas por un hígado, bazo o riñon, aumenta¬
dos de tamaño, o por tumores, quistes o her¬
nias.
c. La piel. El color de la misma, lesiones como
cicatrices, estrías, rashes, dilataciones venosas
superficiales, edemas o pigmentaciones.
d. El desarrollo de los músculos abdominales.
e. El ombligo. Su localización, color, contorno,
y cualquier signo de inflamación o hernia, o
cualquier retracción.
f. Los movimientos respiratorios; las pulsaciones
o latidos, que son más frecuentes en el epi¬
gastrio y pueden provenir del corazón, de la
aorta abdominal o del hígado,- y los movi¬
mientos peristálticos (si hay ondas peristálticas,
debe describirse su localización y dirección).
i Palpación
La palpación constituye el procedimiento más impor¬
tante de la semiótica abdominal; pero —a la vez— es el
aspecto más difícil de dominar y, por ello, requiere dedi¬
cación y entrenamiento sistemático.
1. Objetivos o propósitos
a. Revisar y confirmar los hallazgos encontrados en la
inspección.
b. Determinar el desarrollo y el tono de los músculos
abdominales.
c. Determinar la presencia de dolor superficial o pro¬
fundo en la pared abdominal y en la cavidad.
d. Detectar la posible presencia de resistencia, espasmo
o rigidez de los músculos abdominales.
e. Determinar órganos palpables, normales o agranda¬
dos.
f. Detectar la posible presencia de masas abdominales.
2. Requisitos o Reglas Generales
a. Una palpación satisfactoria se ve obstaculizada, con
frecuencia, por tensión aumentada de la pared
abdominal, debido a nerviosismo y poca relajación
del paciente, manos frías del examinador, técnica no
apropiada o existencia de dolor abdominal. Para dis¬
minuir estas dificultades, es importante conseguir la
relajación del paciente, mediante una posición ade-
Examen del Abdomen
cuada, y a través del empleo de métodos generales
ya descritos al inicio de las técnicas de exploración.
b. La palpación debe realizarse con la cara o superficie
palmar de los dedos.
c. Las zonas donde se sospeche existencia de dolor o
aumento de sensibilidad, que hayan sido recogidas
por la anamnesis o durante la inspección (al hacer
toser al paciente), deben palparse al final.
3. Métodos
a. Palpación monomanual: Se utiliza para explorar la
pared, la tensión abdominal y algunos órganos (híga¬
do, bazo, ciego, colon y sigmoides).
La mano puede ser activa: es decir, puede explorar,
deslizarse en busca de algo. Pero, también puede ser pasi¬
va: cuando espera el descenso del órgano por el movimien¬
to respiratorio (mano en acecho).
b. Palpación bimanual: Este procedimiento se utiliza
para palpar la pared, el hígado, el bazo, el colon,
los ríñones, el sigmoides, la vejiga, el útero y las
masas tumorales voluminosas.
1. Con ambas manos activas, las cuales pueden
estar separadas para comparar resistencia, o
pueden colocarse juntas. En este último caso,
deben estar adosadas oblicuamente, con los
pulpejos de una y otra mano en línea recta, y
los índices un poco levantados, formando un
ángulo de 4 5 ° .
2. Con una mano pasiva y la otra activa, en cuyo
caso, mientras la mano activa realiza la pal¬
pación, la mano pasiva cumple diversos pro¬
pósitos:
Apoyo resistente: Para la palpación del híga¬
do o del riñon, la mano pasiva se coloca
transversalmente en la región lumbar con el
borde radial, por debajo de la duodécima
costilla, alcanzando con el pulpejo de los
dedos el ángulo costovertebral. De esta
forma, sirve de plano de sostén y elevando en
lo posible el flanco, empujando hacia ade¬
lante la viscera.
Relajación: Para lograr una buena relajación,
la mano pasiva hace presión a poca distancia
o en la región opuesta a la explorada, para
disminuir la tensión de la musculatura. Puede
Examen del Abdomen
hacerse con el talón de la mano (maniobra de
Obratzow) o con la cara palmar de los dedos
(maniobra de Galambos).
Mano de presión: Se sobrepone la mano
pasiva sobre la activa, para ejercer fuerza, y
de esta forma la pasiva ayuda a la penetración
de la mano activa.
Unidigital: Para investigar puntos dolorosos o
explorar orificios hemiarios.
Palpación con el borde radial y cubital de la
mano.
4. Tipos de palpación
I. Superficial.
II. Profunda.
I. Palpación superficial comprende tres partes:
1. Palpación de la orientación
2. Palpación de la tensión
3. Identificación de la dirección de flujo si hay
dilatación venosa superficial.
1. Se trata de una palpación destinada a orientarse.
Para ello, se apoya la mano suavemente sobre la
pared abdominal, y se pasea por todo el abdomen.
De esta manera se puede detectar:
a. Cualquier área de hiperalgesia superficial.
b. El tono de la pared.
c. La presencia de tumores, agrandamiento de
órganos, depresiones o prominencias. Si algu¬
no de estos está presente, debe describirse su
localización, su sensibilidad, su movilidad, la
presencia de latido, el efecto de la tos, etc.
2. Palpación de la tensión: Se apoya la palma de la
mano derecha sobre la pared y se ejecutan ligeros
movimientos de flexión con los cuatro dedos, a me¬
dida que se van recorriendo todas las regiones
abdominales, haciendo dos o tres depresiones en ca¬
da sitio. De esta forma, se detectan aumentos o dis¬
minuciones de la resistencia o tensión de la pared.
En casos de incremento de la resistencia, debe tratar
de determinarse, si es voluntario o involuntario. Para
eso, debe realizar todas las maniobras destinadas a
relajar al paciente. Esto puede verificarse durante la
espiración, cuando los músculos rectos tienden a
relajarse. Si después de estas maniobras persiste la
rigidez, probablemente sea involuntaria.
Variaciones fisiológicas de la tensión
a. La tensión es mayor en el centro del abdomen, por
la presencia de los músculos rectos, y —aún mas¬
en la región ¡nfraumbilical. Así mismo, es mayor en
la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la pre¬
sencia del ciego.
b. Por otra parte, la tensión es mayor durante la
inspiración, por el descenso del diafragma y el
aumento de la presión intraabdominal.
c. Mientras que los atletas tienen mayor tensión en el
abdomen, los viejos y los niños tienen menor tensión
que el adulto normal.
d. Si hay aumento de tensión en el hipogastrio, debe
pensarse en la vejiga llena o en una mujer en el
embarazo.
Alteraciones patológicas
El aumento de la tensión abdominal tiene más impor- j
tanda que la disminución, y se debe establecer si las causas
dependen de la pared o de la cavidad abdominal.
Parietal: Cuando las causas dependen de la cavidad,
se debe a hipertonía muscular y, en este caso, el abdomen
es excavado o plano, a la vez que la mano que explora no
puede palpar el contenido.
Cavitaria: Cuando las causas dependen de la cavi¬
dad, el abdomen es prominente, y la mano que palpa sí
puede penetrar la pared para explorar el contenido. La
parietal se denomina contractura.
Palpación de la pared: Al realizar la palpación super- i
ficial, ya se ha detectado si hay hiperalgesia superficial o un
tumor de la pared, y ello se confirma cuando se le indica al
paciente que eleve la cabeza palpando la tumoración. Si es
de la pared, no desaparece al elevarla, mientras que si es
¡ntracavitario desaparece al aumentar la tensión parietal.
La hiperalgesia superficial se precisa mejor pellizcan¬
do la piel o rozándola con la punta de un alfiler.
3. Si hay dilatación venosa superficial, describa la direc¬
ción del flujo sanguíneo.

II. Palpación Profunda
Para llegar a ésta, debe aumentarse progresivamente
la profundidad de la palpación en forma lenta y suave hasta
la profundidad requerida. Para ello, la mano exploradora se
dispone oblicuamente, formando con la pared un ángulo de
45°. Esta palpación es necesaria para delinear órganos
abdominales, y para detectar masas o presencia de dolor.
Esta tarea puede resultar más difícil en casos de
obesidad o de resistencia muscular. Para facilitarla, coloque
ambas manos, una sobre la otra, y presione con la pasiva,
concentrando las características de su hallazgo en la mano
activa.
La hiperalgesia parietal profunda se investiga con
presión firme digital de uno o dos dedos sobre la pared,
cuyos músculos deben estar fuertemente contraídos, para lo
cual se solicita al enfermo, la sobreelevación de la cabeza,
oponiéndose el médico a ello con la mano izquierda. Para
establecer la presencia de soluciones de continuidad, se
hace presión más profunda en ciertos puntos conocidos
como débiles (línea blanca, ombligo, línea semilunar de
Spiegel, anillos inguinales).
PUNTOS DOLOROSOS
ABDOMINALES
En el abdomen existen puntos dolorosos que corres¬
ponden a determinadas visceras o estructuras afectadas. Su
existencia se explica por una vinculación de la inervación de
los órganos abdominales con determinadas áreas cutáneas o
dermatomas. La exploración de esos puntos dolorosos se
realiza con la extremidad de uno o de dos dedos.
Ir!
1. Punto vesicular o cístico:
Está ubicado en el ángulo que forma una línea hori¬
zontal que pasa por el reborde costal, y una vertical que
pasa por el borde externo del recto anterior derecho. Para
el examen del punto vesicular se utiliza la palpación unidi-
gital o bidigital (con los dos pulgares), con el paciente en
decúbito dorsal. Se apoyan las manos sobre el abdomen
colocando los pulgares adosados y haciendo presión en el
punto vesicular, mientras que los dedos restantes inmovilizan
el tórax apretando las bases de éste.
Se aplica la maniobra de Murphy, la cual facilita la
búsqueda del dolor vesicular. Para ello, el médico se colo¬
ca a la derecha del paciente, y coloca sus dedos en el
punto ya descrito, ejerciendo moderada presión para hundir
los pulpejos debajo del reborde costal, y le indica al
paciente que inspire profundamente. Si la vesícula enferma
toca el dedo explorador, el paciente siente dolor e inte¬
rrumpe la respiración (maniobra de Murphy positiva).
Examen del Abdomen
2. Punto duodenal:
Este se encuentra ubicado debajo del punto cístico
y recibe el nombre de punto duodenal de Medil. Este
punto se busca ejerciendo presión digital, la cual debe ser
dirigida perpendicularmente sobre el abdomen.
3. Zona pancreaticocoledociana o pancreaticoduode-
nal de Chauffard y Rivet:
Trazando una línea transversal por el ombligo hacia la
derecha, y una vertical xifoumbilical, se delimita un ángulo
recto, cuya bisectriz delimita el triángulo pancreaticoduode-
nal por dentro de la misma que corresponde a la proyec¬
ción de la cabeza del páncreas, el colédoco y las primeras
porciones del duodeno. Es doloroso en casos de úlcera
duodenal, pancreatitis, litiasis coledociana y colecistitis
aguda.
4. Puntos apendiculares:
Estos puntos, ubicados en la fosa iliaca derecha, se
hacen positivos en casos de apendicitis aguda. Entre los
más conocidos está el punto de McBurney, el cual está si¬
tuado en la unión del tercio externo con el tercio medio de
una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con
el ombligo.
Cuando se produce dolor al presionar el punto
apendicular, debe pensarse en apendicitis aguda con com¬
promiso del peritoneo visceral,- en cambio, el dolor por la
descomposición (signo de Blumberg) implica el compro¬
miso del peritoneo parietal en la región apendicular.
El dolor en el punto apendicular puede potenciarse
con las siguientes maniobras:
1. Maniobra de Hausmann:
Se realiza aplicando el dedo índice, con presión
moderada, en el punto apendicular, e indicándole al
paciente que levante el miembro inferior derecho con la
rodilla extendida hasta formar un ángulo de 5 0 ° con el
plano de la cama. Al contraerse el músculo psoas - ilíaco o
iliopsoas durante este movimiento, provoca el acercamiento
del ciego a la pared anterior del abdomen y se produce o
intensifica el dolor por el contacto con la implantación del
apéndice enfermo.
2. Signo de la tos:
En este caso, se coloca el dedo —ejerciendo pre¬
sión— en el punto apendicular, y se le indica al paciente
toser fuertemente, lo que provoca dolor en la zona apen¬
dicular por el aumento de la presión intraabdominal.
PERCUSIÓN ABDOMINAL
La técnica de la percusión, en términos generales,
Examen del Abdomen

debe ser suave. Se realiza a nivel de la pared anterior, ejer¬ • Variaciones Patológicas
ciendo muy poca presión con el dedo plexímetro, mientras 1. En casos patológicos, se obtiene matidez en presen¬
que el dedo plexor, golpea con suavidad. La percusión cia de: masas sólidas intraabdominales cercanas a la
directa se utiliza en casos de ascitis. pared anterior, quistes y colecciones líquidas
intraperitonales.
El enfermo debe estar acostado, aunque a veces se
le coloca en decúbito lateral, como en los casos de ascitis, 2. El timpanismo será exagerado en los casos de mete¬
para establecer cambios en los ruidos producidos por la orismo generalizado o localizado.
percusión (percusión esplénica).
3. En el neumoperitoneo, el timpanismo se acompaña
Para llevar acabo la percusión abdominal, deben de pérdida de la matidez hepática, lo que no sucede
cumplirse los requisitos descritos en las técnicas generales de en el caso anterior.
exploración.
4. Cuando el espacio de Traube no es timpánico, se
• Objetivos dice que está ocupado, lo cual puede deberse a
1. Establecer los límites superior e inferior del hígado y alguna de las siguientes causas:
del bazo.
a. Repleción alimentaria (ingestión de líquidos o
2. Detectar:
sólidos poco tiempo antes del examen).
Presencia de líquido.
Distensión abdominal.
b. Derrame pleural izquierdo.
Tumores o masas, y su ubicación.
Crecimiento exagerado de órganos.
c. Esplenomegalia.
Presencia de aire en la cavidad abdominal.

d. Agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado.

• Técnica
El médico debe percutir la pared anterior, el espacio
5. Finalmente, cabe señalar que en presencia de ascitis
de Traube, el hígado y el bazo.
hay matidez en las áreas de líquido acumulado
(véase la figura 1 5 . 3 ) .
Para la percusión de la pared anterior y del espacio
de Traube, conviene seguir un ordenamiento sistemático. El
paciente debe colocarse en decúbito dorsal, y el explo¬
rador, a la derecha del paciente. Desde allí, iniciará la per¬
cusión en el lado izquierdo, en sentido descendente, hasta
el límite inferior del abdomen, desde la base del hemitórax
izquierdo, siguiendo hacia abajo las líneas axilares anterio¬
res, las líneas medioclaviculares y la línea media.

En condiciones normales, el médico obtiene dos va¬

riedades de ruidos producidos por la percusión.

1. Timpánico:
Se obtiene al percutir casi toda la región anterior del
abdomen, debido al gas contenido en las visceras huecas.
También existe timpanismo a nivel de la parte inferior de la
cara anterior del hemitórax izquierdo, en la zona denomina¬
da espacio semilunar de Traube, correspondiente a la
cámara de aire del estómago y al ángulo esplénico del
Fig. 15.3. Percusión abdominal. 1) Normal. 21 Masas pélvicas. Véase
colon. el desplazamiento del ombligo hacia arriba y el límite de
convexidad superior de la zona mate. 3) Ascitis libre. Se
aprecia protrusión y desplazamiento del ombligo hacia
2. Mate: abajo. Límite de concavidad superior de la zona mate. 41
Se obtiene al percutir la región posterior y las Ascitis libre. Si el paciente se coloca en decúbito lateral, se
apreciará el desplazamiento de la zona mate hacia el sitio
visceras sólidas (hígado y bazo). más inclinado.

178

AUSCULTACIÓN ABDOMINAL
• Técnica
La auscultación del abdomen se realiza utilizando la
campana del estetoscopio suave.
Algunos autores recomiendan realizarla antes de la
percusión y de la palpación, debido a que éstas pueden
alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y modificar los
resultados de la auscultación.
• Objetivos
a. Precisar la presencia de ruidos gastrointestinales nor¬
males producidos por el peristaltismo, los cuales son
de carácter agudo (como retumbos más o menos
espaciados).
Además, debe determinarse la frecuencia por minu¬
to (muy variable, 5 - 3 4 / min), la cualidad del sonido y la
localización.
Los aumentos de los ruidos intestinales por hiper-
peristaltismo son de tono elevado y de frecuencia aumenta¬
da, e indican obstrucción del tránsito intestinal (por encima
de la obstrucción). Su abolición indica la presencia de íleo
paralítico.
b. Determinar la presencia de soplos intraabdominales,
los cuales pueden provenir de la aorta abdominal, la
arteria hepática, esplénica, renales, mesentéricas,
pancreático duodenal.
Estos soplos pueden deberse a estenosis o a aneuris¬
ma de dichas arterias (son sistólicos).
También puede haber soplos en casos de fístulas
arteriovenosas (continuos) y en casos de tumores con neo-
formación vascular.
c. Evaluar la posible presencia de frotes provenientes
del hígado o del bazo, debidos a tumores hepáticos
que afectan la cápsula, a procesos infecciosos o a
infartos esplénicos.
d. Determinar la presencia de latidos fetales.
EXPLORACIÓN DEL HÍGADO
• Anatomía
El hígado ocupa la parte superior derecha de la cavi¬
dad abdominal, y está amoldado a la concavidad del
diafragma y recubierto en su casi totalidad por la parrilla
costal. Sólo se pone en contacto con la pared abdominal
en una pequeña porción del epigastrio. Tiene dos lóbulos,
Examen del Abdomen
derecho e izquierdo, y tres caras: anterosuperior, posterior
e inferior. El borde de importancia es el anteroinferior, que
puede palparse en el hipocondrio derecho y el hipogastrio,
y tiene en su trayecto recto una escotadura que aloja a la
vesícula biliar y se denomina escotadura cística.
• Topografía o Proyección
En el sujeto acostado, el hígado se localiza a la altura
de la quinta costilla o cuarto espacio intercostal a nivel de
la línea medioclavicular, sin sobrepasar el reborde costal en
su límite inferior. Desde la intersección de la línea
medioclavicular con el reborde costal, el borde anteroinfe¬
rior atraviesa oblicuamente la región del epigastrio para ter¬
minar en la extremidad anterior del octavo cartílago costal
izquierdo, a nivel de la región axilar derecha. Su límite
superior se encuentra a la altura de la sexta costilla, y el infe¬
rior a nivel de la décimo segunda costilla.
• Medios de Fijación
El hígado se mantiene fijo en su sitio por la acción
de diversos factores:
1. La presión intraabdominal.
2. La aspiración torácica.
3. La vena cava inferior, que está íntimamente unida a
la glándula.
4. Los ligamentos coronarios y los ligamentos falci-
formes.
• Movilidad
1. El hígado puede registrar movilidad debido a la
movilidad respiratoria directa o al cambio de postu¬
ra. En el primer caso, la movilidad a su contacto con
el diafragma, lo cual le hace descender durante la
inspiración y ascender durante la espiración, pudien-
do desplazarse hasta 16 centímetros con la res¬
piración forzada. En el segundo caso, el hígado
desciende aproximadamente 2 centímetros cuando el
sujeto cambia de decúbito dorsal a la posición de pie.
• Técnicas de Exploración
La exploración del hígado comprende los pasos ya
mencionados en la exploración general del abdomen.
1. Medidas generales.
2. La inspección (que ya fue realizada en la exploración
de abdomen), pero haciendo hincapié en prominen¬
cias visibles que ocupen el hipocondrio derecho, el
flanco derecho y el epigastrio.
179
Examen del Abdomen
3. La percusión que debe realizarse antes de la pal¬
pación.
4. La palpación.
5. La auscultación, para detectar la presencia de soplos
o de frotes, ya descritos en la auscultación del
abdomen.
• Percusión
Para realizar la percusión del hígado, el paciente
debe estar en decúbito dorsal, y el examinador, a la
derecha del paciente.
Objetivos
1. Delimitar los límites superior e inferior del hígado.
2. Determinar modificaciones de la matidez hepática en
forma de aire libre en la cavidad peritoneal.
3. Realizar o determinar la hepatometría.
Metodología
1. Límite superior: Para indicar el límite superior hepáti¬
co, debe comenzar a percutirse desde el segundo
espacio intercostal derecho en la línea media clavi¬
cular, hasta obtener el cambio de sonoridad a
matidez. La percusión debe ser profunda, aplicando
el dedo plexímetro bien apoyado sobre los espacios
intercostales. Normalmente se encuentra entre el
quinto y el séptimo espacio intercostal derecho.
2. Límite inferior: Para determinar este límite, debe per¬
cutirse suavemente (igual que para la percusión ge¬
neral de abdomen),comenzando en un área de tim-
panismo, a nivel inferior al plano del ombligo, y ha¬
cerlo en forma ascendente, siguiendo una línea que
sea prolongación de la línea medioclavicular, hasta
encontrar matidez. Normalmente el límite inferior
está a nivel del reborde costal derecho.
3. Hepatometría: Para determinar ésta, se debe percu¬
tir siguiendo el sistema anterior, a nivel de las líneas
paraesternal derecha, medioclavicular derecha y axi¬
lar anterior, y medir la altura en centímetros del área
de matidez a nivel de estas líneas. Normalmente es
de 11 centímetros en la línea medioclavicular
derecha.
Este método provee una estimación aproximada que
tiene algunas variaciones: generalmente es mayor en el hom¬
bre que en la mujer, y en personas altas, que bajas.
• Variaciones Patológicas
1. La matidez proveniente de un derrame pleural dere¬
cho o de un síndrome de consolidación en la base
derecha, si está adyacente a la matidez hepática,
puede dar datos falsos del tamaño del hígado (más
grande de lo normal).
2. La presencia de gas en el colon derecho, o de aire
libre en la cavidad peritoneal, puede alterar o desa¬
parecer el área de matidez hepática y disminuir, fal¬
samente, el tamaño estimado del hígado.
3. Cuando la altura del hígado está disminuida, debe
pensarse en cirrosis atrófica y descartarse una necro¬
sis masiva aguda,- mientras que la falsa reducción de
tamaño se debe a excesivo meteorismo.
4. En caso de que haya ascenso del límite superior,
debe pensarse en alguna de las siguientes causas:
Tumores en la cara superior del hígado.
Hepatomegalias globales.
Ascitis.
Grandes tumores abdominales que presionan
la cara anterior del hígado.
Parálisis diafragmática.
Retracción pkuropulmonar.
5. En caso de descenso del límite superior, las causas
atribuibles serán:
Procesos torácicos: enfisema, neumotorax,
derrame pleural.
Ptosis hepática.
• Palpación
Requisitos
1. Delimitación preliminar de los límites, superior e infe¬
rior, por medio de la percusión.
2. Colocación del paciente en decúbito dorsal, y del
examinador, a la derecha del paciente.
3. Seguimiento del resto de las medidas generales,
descritas para la exploración del abdomen.
4. Además, debe recordarse que el hígado es un
órgano superficial, por lo cual la respiración debe ser
suave (si está agrandado), y profunda (si no lo
está).
• Objetivos
1. Determinar la presencia de borde y describirlo: forma,
consistencia, superficie, sensibilidad y ubicación.

2. Determinar la presencia de escotadura cística.
3. Precisar la movilidad respiratoria, que será descen¬
diente durante la inspiración.
4. Detectar la presencia de dolor en el hipocondrio
derecho.
• Técnica
Además de la palpación superficial y profunda, ya
realizada a nivel del hipocondrio derecho, es necesario
emplear técnicas especiales (monomanuales y bimanuales)
para detectar un hígado agrandado.
Técnicas Monomanuales
1. La primera de estas técnicas comprende los pasos
que se describen a continuación:
a. Se coloca la mano derecha con los dedos
extendidos y apuntando en dirección craneal
sobre la pared abdominal, con su eje parale¬
lo al eje del cuerpo. Debe comenzarse en un
plano ubicado por debajo del ombligo, y se
realiza con el pulpejo de los dedos.
b. Se ejerce una presión suave y se asciende,
siguiendo una línea que prolongue la línea
medioclavicular y luego en el epigastrio.
c. Se ejerce presión durante la espiración y se
espera el descenso de la glándula en cada
inspiración.
d. Se comprueba el resalto característico del
borde inferior del hígado (véase la figura
15.4a).
fig. 15.4. Palpación del hígado: el paciente está acostado, y el explorador a la derecha del paciente, al Técnica monomanual IGlenard). b) Técnica
de enganche (Mathieu).
Examen del Abdomen
2. Otra técnica empleada consiste en colocar la mano
derecha del examinador extendida con su eje parale¬
lo al borde hepático y siguiendo los pasos anteriores.
En este caso la palpación se realiza con el borde
radial índice.
3. La palpación monomanual del "enganche" con la
mano en cuchara, y los dedos juntos y semiflexiona-
dos, se realiza desde el lado derecho con el explo¬
rador mirando los pies del enfermo. La mano
asciende paulatinamente hasta que logra "enganchar"
el borde inferior.
Técnicas Bimanuales
1. Método de Chauffard
a. Se coloca la mano izquierda, con la palma
hacia arriba, en la región lumbar (sostén), con
el borde radial por debajo de la duodécima
costilla y el pulpejo en el ángulo costolumbar.
b. La mano derecha sigue los mismos pasos
descritos en la primera de las técnicas mono-
manuales.
c. La exploración se realiza a lo largo de las
líneas axilar anterior, hemiclavicular, paraester-
nal y medioabdominal.
2. Método de enganche de Mathieu
a. El médico se dispone a la derecha del
paciente, mirando los pies de éste.
b. Las dos manos activas (con los dedos ligera¬
mente flexionados en gancho, con el borde
181
Examen del Abdomen
externo de ambos índices en contacto), se
aplican sobre el abdomen a la derecha del
ombligo, comenzando desde la fosa iliaca
derecha.
c. Las manos son llevadas desde abajo hacia arri¬
ba, siguiendo el borde externo del recto ante¬
rior, en la dirección del reborde costal, hasta
detectar el descenso del borde hepático con
los movimientos respiratorios y reconocerlo en
toda su extensión (véase la figura 1 5 . 4 b ) .
3. Técnica de Rospide
En ésta los dedos se colocan juntos, superponién¬
dose los índices y separándose los talones en un ángulo de
4 5 ° . Las manos se mantienen semiflexionadas en cuchara y
se siguen los pasos antes descritos.
4. Peloteo hepático
En este caso, la mano al acecho detecta el choque
del hígado impulsado por la mano de sostén, que está ubi¬
cada en la región lumbar, para lo cual dobla las articula¬
ciones metacarpofalángicas y realiza movimientos bruscos.
(Este peloteo puede realizarse, tanto con la mano al ace¬
cho como con la mano en gancho).
• Palpación del Hígado en caso de Ascitis
En presencia de ascitis, se utiliza la maniobra del
témpano para palpar el hígado, cumpliendo con los si¬
guientes pasos:
a. La mano izquierda se coloca en la región lumbar, de
la misma forma que en la técnica del peloteo e
imprimiendo los mismos movimientos.
b. La mano derecha activa deprime la pared abdominal
anterior a nivel del hipocondrio derecho.
Aquí pueden suceder dos fenómenos:
1. Cuando los dedos se hunden bruscamente en
el abdomen, desplazan el líquido que está
entre la pared abdominal y la viscera, y toma
contacto con el hígado. (Esta suele ser la
situación más frecuente).
2. Que el hígado empujado hacia atrás, vuelva a
la posición anterior y golpee los dedos que
quedaron aplicados en la pared abdominal
(fenómeno de contrachoque).
Estos fenómenos no se producen si el líquido está a
tensión.
Vesícula Biliar
La vesícula biliar normal no es palpable. Tiene forma
de pera y su superficie anterosuperior está unida o fija a la
cara inferior del hígado. Sólo su superficie posteroinferior
queda libre al movimiento cuando crece anormalmente, y
puede entrar en contacto con la pared abdominal en un
punto dado por la intersección del reborde costal y el
borde externo del recto anterior del abdomen conocido
como punto cístico.
Tiene movilidad respiratoria que acompaña a la del
hígado.
Tiene movilidad debida al cambio de postura, ya
que desciende en la posición de pie y asciende en decúbito
dorsal y en la posición de Trendelenburg.
Tiene movilidad lateral (hacia ambos lados)
Técnica de Palpación
Pueden utilizarse las técnicas de palpación del híga¬
do, siendo de especial utilidad la maniobra de enganche de
Mathieu, antes descrita.
EXPLORACIÓN DEL BAZO
• Anatomía
El bazo ocupa la parte más externa del hipocondrio
izquierdo, tiene forma ovoide, y como está situado de
canto entre el estómago y el diafragma, resulta fuertemente
aplastado en sentido transversal.
Tiene dos caras, interna y externa, que son convexas.
Su borde anterior presenta escotaduras y es delgado (como
cortante), mientras que su borde posterior es grueso y el
borde interno tiene una longitud de 1 3 centímetros. Dos
extremos o polos, superior e inferior, es un órgano muy fria¬
ble, está ubicado en la celda esplénica orientado de modo
que su eje mayor longitudinal sigue la dirección de las últi¬
mas costillas.
• Proyección
El bazo está comprendido entre la novena y la
undécima costilla. Su polo inferior no sobrepasa la línea
medioaxilar y, en condiciones normales, no es palpable.
• Medios de Fijación
Los medios de fijación del bazo son de escasa
potencia o fuerza.
1. Epiplón gastroeplénico: enlaza el bazo al estómago
y aloja bazos cortos.

2. Epiplón pancreaticoesplénico: Une el bazo al pán¬
creas y encierra los bazos esplénicos.
3. Ligamento frenoesplénico o suspensorio: Une el
bazo al diafragma.
4. Ligamento frenicólico: Pliegue peritoneal entre el
ángulo izquierdo del colon y el diafragma.
5. Presión intraabdominal.
• Movilidad
1. Respiratoria: Desciende y tiende a colocarse en posi¬
ción horizontal durante la inspiración.
2. Debido al cambio de postura: En decúbito lateral
izquierdo, el bazo se desplaza hacia abajo y hacia
delante.
3. Cuando el estómago está lleno, el bazo se inclina
hacia abajo y hacia delante. Así, la distensión del
colon transverso levanta el extremo anterior, cuyo eje
se acerca a la posición horizontal.
• Técnicas de Exploración
La metodología empleada en la exploración del
bazo, al igual que la del hígado, comprende la inspección,
la percusión, la palpación y la auscultación.
• Inspección
Mediante la inspección puede detectarse la presen¬
cia de prominencias o relieves visibles que ocupen el
hipocondrio izquierdo, o que —inclusive— pudiesen
extenderse al flanco izquierdo y a la fosa ilíaca izquierda, si
el crecimiento del órgano es vertical, o hacia la región umbi¬
lical (o más allá) de ésta si su crecimiento es oblicuo. Debe
observarse, también, la movilidad respiratoria.
• Percusión
La percusión del bazo normal es a menudo negativa
por su delgado espesor y por su ubicación en una región
que tiene sonoridad por arriba y timpanismo.
Requisitos
1. El paciente debe adoptar la posición de Schuster, u
oblicua derecha, es decir, una posición intermedia
entre el decúbito dorsal y el decúbito lateral dere¬
cho, con el miembro inferior derecho extendido y el
izquierdo flexionado. La mano izquierda se lleva
(detrás) a la región cervical posterior, con el codo
hacia delante.
Examen del Abdomen
2. El explorador debe colocarse a la izquierda del
paciente.
3. Además, deben adoptarse las medidas generales
señaladas para el examen del abdomen.
Objetivos
1. Identificar, si es posible, el área de matidez espléni-
ca, inmediatamente por detrás de la línea axilar
media, a nivel del décimo y el undécimo espacio
intercostal (entre la costilla novena y la undécima).
Este hallazgo es interferido, a menudo, por la pre¬
sencia de aire en el colon y en el estómago.
2. Describir si hay aumento del área de matidez que,
normalmente, es de 6 a 8 centímetros, en su
diámetro longitudinal, y de 4 a 5 centímetros de
altura.
3. Determinar la presencia de esplenomegalia o de
esplenoptosis.
Técnicas
1. Colocar al paciente en posición de Schuster.
2. Comenzar a percutir suavemente, en sentido descen¬
dente, partiendo del octavo espacio intercostal y
desde la línea axilar posterior hasta el reborde costal.
3. Repetir el procedimiento en las líneas axilares media
y anterior.
4. Al percutir a nivel de la línea axilar anterior, solicitar
al paciente que respire profundamente. Cuando el
tamaño del bazo sea normal, la percusión per¬
manecerá timpánica, que es lo usual en este nivel.
El límite superior del bazo por percusión se encuen¬
tra a nivel del noveno espacio intercostal, y el límite de per¬
cusión (matidez) no sobrepasa la línea axilar media, y al
hacerlo se considera el bazo apto para ser percutido, a la
vez que indica de esplenomegalia o esplenoptosis (véase la
figura 1 5 . 5 ) .
Variaciones Patológicas
1. En casos de esplenomegalia se percute matidez por
delante de la línea media axilar.
2. En casos de ptosis, cuando la percusión denota
ausencia de la matidez esplénica o descenso de su
límite superior, ayudado con una palpación que
reduce el órgano a su celda y reaparece entonces el
área de matidez.
Examen del Abdomen
Rg. 15.5. Exploración del bazo: a) Percusión [paciente en posición
de Schuster). b) Palpación con el explorador colocado a la
izquierda del paciente. El brazo izquierdo se desplaza
hacia abajo, colocándose por detrás o por delante del
tronco (posición de Naegelil.
9 Palpación
Requisitos
1. Determinar, por percusión previa, la presencia de
esplenomegalia o esplenoptosis.
2. El paciente debe estar en decúbito dorsal, con el
explorador, a la derecha o a la izquierda del
paciente.
3. Adoptar la posición de Naegeli, para la cual el
paciente debe colocarse en decúbito lateral interme¬
dio entre derecho y dorsal (oblicuo), con ambos
miembros inferiores semiflexionados, el miembro
superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquier¬
do descansando por delante del tórax.
4. Aplicar las medidas generales de exploración del
abdomen.
Objetivos
1. Determinar la presencia de masa palpable en el
hipocondrio izquierdo.
2. De acuerdo con las características palpatorias:
Presencia de varias escotaduras.
Movilidad respiratoria, debida al cambio de
posición y ante la palpación (regreso a su
celda).
La consistencia, la sensibilidad, el peloteo,
etc.
Determinar si se trata de una esplenomegalia o de
una esplenoptosis, o de otro origen: tumor en el riñon
izquierdo, tumor retroperitoneal, tumor de ángulo esplénico
de colon, o lóbulo izquierdo de hígado.
184
Técnicas
Luego de realizar la palpación superficial y profunda
en la región del hipocondrio izquierdo, se aplicarán las téc¬
nicas que, a continuación, se describen:
1. Técnica bimanual desde la derecha
a. Con el paciente en decúbito dorsal y e
explorador a su derecha, se coloca la mano
izquierda sobre la parte inferior de la parrilla
costal izquierda y se hace presión, solamente
con el objeto de relajar la pared abdominal y
provocar la salida del bazo de su celda, para
aproximarlo a la pared anterior del abdomen.
b. La mano derecha se pone de plano sobre la
superficie abdominal, presionando firme y
suavemente, con el borde radial del índice
colocado de manera perpendicular al polo del
bazo. Esta mano asciende durante la espira¬
ción y se detiene durante la inspiración,
esperando el descenso del órgano (véase la
figura 1 5 . 6 ) .
Fig. 15.6. Palpación del bazo: el paciente se acuesta en decúbito
dorsal, y el explorador se coloca a la derecha del paciente
2. Exploración a la izquierda del paciente
a. Con el paciente en decúbito dorsal, el explo¬
rador apoya la mano derecha (pasiva) en el
reborde costal y coloca la mano izquierda
(activa) flexionada (en gancho) para proce¬
der al "enganche" del órgano cuando éste
desciende en el momento de la inspiración.
b. Con las dos manos activas se emplea una téc¬
nica similar al método de Mathieu del
enganche del hígado (decúbito dorsal).
c. Método de Merlo: Con el enfermo en posi¬
ción de Naegeli, se coloca la mano izquierda

en el flanco y en la fosa iliaca, haciendo una
presión fuerte, con el objeto de relajar la
pared del hemiabdomen izquierdo y colocar
el bazo en un plano más superficial. La mano
derecha en cuchara, y con los dedos semifle-
xionados, engancha el polo y el borde infe¬
rior del órgano.
Debido a que el crecimiento del bazo puede ser ver¬
tical u oblicuo, debe explorarse desde la fosa iliaca derecha
hacia el reborde costal, y desde el flanco izquierdo con las
maniobras antes descritas.
En caso de crecimiento anormal del bazo
(esplenomegalia), éste se puede clasificar, siguiendo a
Boyd, de esta manera:
Grado I:
Se palpa a nivel del reborde costal.
Grado II:
Se palpa entre el reborde costal y la región umbilical.
Grado III:
Se palpa en la región umbilical.
Grado IV:
Se palpa después de la región umbilical y la fosa iliaca.
• Auscultación:
Se realiza, al igual, que en otros casos, para detec¬
tar presencia de frotes o soplos.
EXPLORACIÓN DEL COLON
La exploración del colon (ciego, colon ascendente,
descendente, transverso y sigmoides), comprende todos los
pasos que aquí se han ido describiendo para detectar
cualquier anormalidad en las regiones en las que ellos se
proyectan.
En condiciones normales sólo se palpan con facilidad
el ciego y el colon sigmoides.
• Ciego
•Anatomía
El ciego se ubica en la fosa iliaca derecha, mide 8
centímetros de largo por 5 centímetros de ancho, y está
dispuesto oblicuamente desde abajo hacia arriba y de
izquierda a derecha. Tiene forma de pera,- consistencia blan¬
da; superficie lisa,- es movible de 2 a 4 centímetros hacia
adentro; es indoloro, y produce ruidos hidroaéreos y gor¬
goteos. El ciego alto, ubicado en el flanco, se encuentra en
Examen del Abdomen
1 por ciento de los adultos, y el de ubicación baja, „
1 5 por ciento. Dada su situación superficial, su sólido
plano de apoyo osteomuscular y su relativa fijeza hacen de
éste un órgano fácilmente palpable.
• Palpación
1. Para llevar a cabo la palpación, el enfermo debe
colocarse en decúbito dorsal, el explorador a la
derecha del paciente, y aplicarse el resto de las
medidas generales ya descritas en casos anteriores.
• Objetivos
1 . Reconocer el ciego cuando se palpa un órgano que
reúne sus características (forma, tamaño, consisten¬
cia, superficie y movilidad). Además, determinar la
presencia de gorgoteo y de ruidos hidroaéreos.
2. Diferenciarlo cuando hay variación en sus caracterís¬
ticas palpatorias, determinadas por el estado de con¬
tracción de la musculatura de. la pared, la cantidad
de contenido de gas o líquido, la presencia de un
riñon, de una vesícula grande o de un colon trans¬
verso descendido en fosa iliaca derecha.
• Técnicas
Las técnicas que se describen a continuación deben
ser aplicadas, todas, desde la derecha del paciente.
Procedimiento de Glenard y Hausmann:
Se realiza de forma bimanual o monomanual, y
haciendo el deslizamiento profundo de manera perpendicu¬
lar al eje mayor del órgano.
Técnica de Sigaud:
La mano izquierda abraza el flanco derecho, con los
cuatro últimos dedos colocados en la región lumbar, y el
pulgar adelante, haciendo la compresión del colon ascen¬
dente contra los dedos posteriores. Con la mano derecha
(o con el borde cubital de la mano para abarcar una super¬
ficie mayor), se efectúa el deslizamiento monomanual.
Técnica de Merlo:
Mediante esta técnica, se desplazan los gases con
compresión desde la fosa iliaca izquierda siguiendo el marco
cólico hacia el ciego, con la mano derecha. Con los dedos
de la mano izquierda se va deprimiendo sucesivamente
desde el meñique hasta el índice a manera de pinza en el
flanco derecho, quedando el final de la pinza formado por
el dedo índice colocado adelante y el pulgar izquierdo en
la región lumbar. Luego, con el borde radial de la mano
derecha se hace la palpación del ciego por la pinza.
Examen deí Abdomen
• Variaciones Patológicas
1. Que no se palpe por ectopia o distopia.
2. Ciego anormalmente móvil.
3. Ciego inmóvil (adherencias, neoplasias).
4. Ciego agrandado (dilatación en casos obstructivos
de colon).
5. Ciego reducido (colon irritable).
6. Tumoraciones.
• Colon Ascendente y Colon Descendente
•Anatomía
El colon ascendente es casi vertical, se dirige
oblicuamente desde abajo hacia arriba, y un poco desde
adelante hacia atrás, de manera que su extremo superior está
situado en un nivel más profundo que el inferior. El ángulo
hepático mide ordinariamente 7 0 - 8 0 ° , y está formado por
la reunión de la extremidad superior del colon ascendente
con el extremo derecho del colon transverso, y situado en
el hipocondrio derecho. El ángulo esplénico es más agudo
que el hepático, mide 5 0 ° , está profundamente situado en
el hipocondrio izquierdo (aproximadamente 4 centímetros
más arriba que el ángulo hepático). El colon descendente,
por su parte, es vertical (casi rectilíneo), y se continúa a
nivel de la cresta iliaca con el colon sigmoides. Ambos
pueden palparse en su región inferior, ya que más arriba los
ángulos son de situación más profunda.
•Palpación
Requisitos
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2. El explorador debe situarse a la izquierda para exa¬
minar el colon descendente, y a la derecha, para el
colon ascendente.
Objetivos
1. Identificar tanto el colon ascendente como el
descendente, de acuerdo con sus características
(órgano cilindrico, consistencia blanda, superficie
lisa, poca o nula movilidad, ausencia de dolor, y
producción de gorgoteo).
2. Diferenciarlo de otros órganos.
Técnicas
Para este caso, la técnica es bimanual: se coloca la
mano de sostén en la región lumbar, mientras que —con la
mano activa— se efectúa un deslizamiento desde adentro
hacia fuera, a la altura del ombligo.
La no palpación de los cólones es un hecho fre¬
cuente sin significado patológico.
• Variaciones Patológicas
1. Tamaño reducido (casos de colitis y de colon irritable).
2. Agrandamiento (megacolon y obstrucciones).
3. Tumoraciones.
• Colon Transverso
El colon transverso es la porción más larga del intesti¬
no grueso. Salvo sus extremos fijos, el resto es muy movible,
por lo que su situación es muy variable en relación con la
posición del individuo. La porción media o colgante es la
única accesible a la palpación, debido a que está relacionada
—por delante— con la pared anterior del abdomen.
• Técnica
La técnica para palpar el colon transverso consiste en
efectuar un deslizamiento bimanual o monomanual, efectua¬
do desde arriba hacia abajo, y viceversa, comenzando por
la parte baja del epigastrio. Si no se encuentra, se busca en
planos inferiores hasta el hipogastrio.
• Colon Sigmoides. (íleo pelviano)
• Anatomía
El colon sigmoides se extiende desde el colon
descendente, a la altura de la cresta iliaca, y se continúa con
el recto a la altura de la tercera vértebra sacra. Ocupa la
fosa iliaca izquierda y la cavidad pélvica y se divide en dos
segmentos: un segmento iliaco (fijo) y un segmento pélvico
(móvil). El segmento iliaco es superficial, descansa sobre un
plano resistente osteomuscular, no tiene meso y es, por lo
tanto, accesible a la palpación. Todo lo contrario sucede
con el segmento pélvico, que posee un meso largo, lo que
lo hace muy móvil, y — p o r ello— es muy difícil de pal¬
par.
• Palpación
Objetivos
1. Reconocer el colon sigmoides (conformación cilindri¬
ca, superficie lisa o ligeramente abollonada, escasa o
nula sensibilidad, movilidad en sentido lateral, forma
cilindrica y consistencia firme).
2. Determinar la presencia de anormalidades, tumora¬
ciones, megacolon, etc.

Requisitos
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2. El examinador se colocará a la derecha o a la izquier¬
da del paciente.
Técnica
Se utiliza el deslizamiento profundo de Hausmann,
empleando una o ambas manos. El deslizamiento se hace en
sentido perpendicular al eje mayor del órgano, siguiendo
una línea iliaca anterosuperior. Se hunden los dedos en pro¬
fundidad, dirigiéndolos hacia abajo y hacia afuera (con el
explorador colocado a la derecha) hasta percibir un resalto
con las características antes descritas.
• Variaciones Patológicas
En el caso del colon sigmoides, estas variaciones son
semejantes a las del resto de los segmentos del intestino
Srueso(aumentado, reducido, fijo, tumores, bolo fecal).
EXPLORACIÓN DEL ESTÓMAGO
El estómago tiene una imagen de cono invertido,
cuyo extremo inferior se curva hacia dentro y hacia la de¬
recha, aunque hay variaciones según la edad, el sexo y la
posición del individuo (de pie y en diferentes decúbitos).
En el estómago se pueden considerar dos porciones: una
torácica, cuya proyección constituye el espacio semilunar de
Traube, y una abdominal, en íntima relación con la pared
abdominal anterior, de forma triangular. El lado externo está
representado por el reborde costal izquierdo; el interno,
por el lóbulo izquierdo del hígado, y el inferior, por la cur¬
vatura mayor del estómago.
• Proyección
En su proyección anterior, toda la porción abdomi¬
nal está a la izquierda de la línea media, con excepción del
píloro, el cual se ubica en una pequeña extensión a la
derecha.
• Medios de fijación
El estómago se mantiene en su posición debido a las
siguientes causas:
1. Su continuidad con el esófago.
2. El ligamento coronario, que lo fija a la cara inferior
del hemidiafragma izquierdo.
3. La presión intraabdominal.
4. El epiplón gastroesplénico, el gastrocólico y el gas-
trofrénico.
Examen del Abdomen
• Movilidad
1. Respiratoria: Esta es menor que la del bazo y la del
hígado, por tener un contacto diafragmático más
reducido. El estómago asciende y desciende verti-
calmente con los movimientos respiratorios.
2. Debido a la posición: El estómago se desplaza, en
los decúbitos laterales, hacia el lado correspon¬
diente; en decúbito dorsal hacia arriba, y cuando el
individuo está de pie, hacia abajo.
3. Manual: Cuando se palpa el estómago, puede lle¬
varse hacia arriba, y — e n menor medida— hacia los
lados (especialmente en presencia de tumores).
4. Intervisceral: Sus relaciones con el hígado, el bazo,
el riñon y el colon transverso, explican los desplaza¬
mientos que experimenta cuando estas visceras están
agrandadas o son asiento de tumores.
• Palpación
• Requisitos
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2. El explorador se situará a la derecha del paciente.
3. El paciente debe respirar lenta y profundamente, y
hacer una pausa posespiratoria.
• Técnica
1. Técnica de deslizamiento:
Se realiza con una o ambas manos, en la línea media
del centro del epigastrio, y desde arriba hacia abajo. Los
dedos del explorador efectúan el deslizamiento profundo,
durante la espiración y durante la pausa que le sigue,- en ese
momento ocurre el ascenso del órgano y se advierte el
desnivel de la curvatura mayor, al bajar los dedos.
2. Chapoteo o bazuqueo gástrico de Chomel
En este caso, se investiga el estómago con una ma¬
niobra semejante a la que se utiliza para el signo de tém¬
pano: con la extremidad de los dedos rectos semiencorva-
dos, rígidos, se deprime bruscamente la pared a nivel del
epigastrio, y —como consecuencia— se percibe un ruido
de gluglú característico. Esta es la respuesta a la presencia
de líquido y de gas en el interior del estómago. Se encuen¬
tra en sujetos normales después de las comidas, sobre todo
si han ingerido gran cantidad de líquido.
El píloro se palpa excepcionalmente hacia la derecha
y por arriba del ombligo, en forma de un pequeño cilindro
de tres o cuatro centímetros de largo por uno y medio a dos
centímetros de espesor.
Examen del Abdomen
Valor semiótico: Normalmente el estómago no es
reconocible por la palpación. Puede existir, en período
posprandrial el chapoteo o bazuqueo ya mencionado.
En condiciones anormales, la palpación puede reve¬
lar las siguientes situaciones:
a. Retardo en la evaluación gástrica. Existe chapoteo
después de ocho horas de la última ingesta de ali¬
mentos. Esto puede deberse a hipotonía o atonía
gástrica, oclusión pilórica espasmódica, u obstruc¬
ción orgánica del píloro.
b. Tumores: Los tumores gástricos sólo se palpan en
períodos avanzados. Se ofrece al examen como una
masa voluminosa superficial, ubicada en el epigastrio
y centroabdominal, de consistencia dura e irregular,
y de bordes imprecisos. Pueden presentar fijeza
espiratoria.
c. La dilatación aguda del estómago por presencia de
gas o de líquido en el período postoperatorio de las
intervenciones quirúrgicas y abdominales, o como
consecuencia de traumatismos. Se manifiesta como
un tumor en forma de globo, de consistencia elásti¬
ca, que desaparece al vaciar el contenido gástrico.
Para la exploración del riñon debe verse el capítulo
de exploración nefrourológica.
EXPLORACIÓN DE ASCITIS
Requisitos
1. El paciente debe colocarse en decúbito dorsal.
2. El explorador se situará a la derecha del paciente.
3. Se aplicarán las medidas señaladas en el resto de las
técnicas generales de exploración.
• Objetivos
1. Determinar la presencia de líquido en la cavidad
abdominal.
2. Determinar si el líquido se encuentra en forma libre
o tabicado.
• Técnicas
La ascitis se reconoce mediante: la inspección, la
percusión y la palpación.
* Inspección
La ascitis da signos a la inspección cuando hay entre
cuatro y medio y cinco litros de líquido acumulado. En este
caso, se aprecian las siguientes situaciones:
1. Se observa un abdomen distendido. La forma del
abdomen puede ser:
a. Globoso: En casos de paredes con tono con¬
servado y líquido a tensión en su interior.
b. En batracio: En caso de abdomen con pare¬
des flácidas, y líquido acumulado hacia los
flancos.
2. El ombligo es objeto de una eversión, y la distancia
entre la sínfisis púbica y el ombligo está disminuida.
3. Los músculos rectos abdominales están separados,
observándose mejor si el paciente eleva la cabeza y
los hombros.
4. Puede observarse distensión de las venas de las pare¬
des abdominales, como resultado de un bloqueo
secundario de la vena cava inferior por la presión del
líquido peritoneal.
Percusión
La ascitis da signos percutorios cuando hay un litro
y medio, o más, de líquido acumulado.
Técnica
Se realiza siguiendo líneas radiadas del apéndice
xifoides hacia abajo y hacia los lados.
Los hallazgos dependen del hecho de que la ascitis
sea libre o tabicada.
1. Ascitis libre
En derrames medianos se presentan cambios de
matidez con los cambios de posición. En este caso, se apli¬
ca la siguiente técnica:
a. Se percute primero con el paciente en decúbito dor¬
sal y se obtiene una matidez en medialuna de con¬
cavidad superior (en flancos y fosas iliacas), varian¬
do el límite de acuerdo con la cantidad de líquido.
Por encima de estos límites hay timpanismo.
b. Luego se coloca al paciente en decúbito lateral, y de
esta forma se obtiene timpanismo en el lado opuesto
al cambio y que anteriormente era mate, aumentan¬
do la matidez del lado que apoya el cuerpo, lo que
indica que el líquido está en la cavidad abdominal.
c. Esta maniobra puede realizarse sin mover el dedo
plexímetro en un sitio de matidez. Luego se cambia
la posición del paciente y se percutirá timpanismo en
dicho sitio (véase la figura 1 5 . 7 ) .

Fig. 15.7. Maniobras para explorar ascitis. 1) Palpación-percusión
combinadas Isigno de la oleada). 2)Percusión abdominal.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bates, Barabara, M.D.: Propedentica Médica. McGraw-Hill. México. 2000
2. Cossio, Pedro: Semiología Médica Fisiopatológica. Tomo I. Capítulos 24, 25 y 26.
pp. 701-780. Buenos Aires, 1966.
3. Eipper D.F. Gifford RW. Jr. et al.: Abdominal Bruits in Renovascular Hypertensión.
A M . J. Cardiol 1976; 34: 48-53.
4. Frank BB. et al.: clinicai evaluatíon of Jaundice; A Guideline of the patient care com-
mittee of the american Gastroenterological Assodation. Jama 1 989,-262:3031.
5. GroverS.A.: Does this patient have splenomegaly? Jama. 1993,-270:2218-221.
6. Guarino J.R.: Auscultatory percussión to detect Ascítes N. Engl. J. Med. 1986,-
315.
Examen del Abdomen
2. Ascitis tabicada
La percusión ofrece zonas mates que alternan con
zonas de timpanismo (abdomen en tablero de damas). Esta
matidez no se modifica con los cambios de posición del
paciente y el límite superior presenta una línea sinuosa o
irregular.
3. Cuando el líquido peritoneal es escaso ( 6 0 0 -
1 . 0 0 0 centímetros cúbicos) se puede percutir la
pared abdominal colocando al paciente en posición
genupectoral o en posición de pie. Con la primera
se obtiene matidez a nivel de la región umbilical, y
con la segunda, a nivel del hipogastrio con el límite
superior horizontal.
• Palpación-percusión combinadas
Signo de la oleada ascítica.
a. El paciente se coloca en decúbito dorsal.
b. El explorador comprime la línea media del abdomen
con el borde cubital de la mano del paciente o de
un ayudante. Después, con una mano percute el
flanco del paciente, y coloca la otra en el flanco
opuesto. En casos de ascitis se percibirá, en la zona
del flanco opuesto a la percusión, la onda del líqui¬
do que se desplaza.
7. Hochstein, Elliot. M.D.: Physical Diagnosis. A Text book and Workbook in methods of
clinicai examinataion. Me Graw Hill Book Company.
8. Lipski MS., Sternbach.R. Evaiuation and ínitial management cf patients with ascites,
A M . FA. Phisician 1996; 54: 1327.
9. Prior, Jhon; JACK S., Silberteins,.: Physical Diagnosis. The C.V. Mosby Company,
Sain Louis. Cap. 15. Pp 298-322. 1977.
10. Willians J.W., Simel D.L.:Does this patient have ascites? How to Divine fluid ¡n the
abdomen Jama 1992; 267:2645-2698.
1 1. Zarco, P: Exploración clínica del corazón. Edit. Alhambra, Madrid España. 1975.
189
Examen Físico Examen de la
Región Inguinocrura
Dr. Fernando Mendoza
EXAMEN DE LA
REGIÓN INGUINOCRURAL
Consideradas en conjunto, las regiones inguinal y
crural conforman dos triángulos invertidos con un lado
común representado por el ligamento inguinal. En el trián¬
gulo superior (región inguinal) se distinguen, como puntos
de referencia importantes, la espina iliaca anterosuperior y la
espina del pubis, y siguiendo hacia arriba a partir de ésta,
un punto imaginario que se entrecruza con la línea que une
las dos espinas iliacas anterosuperiores. El triángulo inferior
(región crural) no es tan fácil de precisar como el superior,-
sin embargo, se puede tomar como punto de referencia
interno el latido femoral y construir hipotéticamente el trián¬
gulo, bajando una línea desde el ángulo interno del liga¬
mento inguinal hasta el latido femoral, y uniendo éste a la
espina iliaca anterosuperior.
La importancia del examen de estas regiones radica
principalmente en que las hernias inguinales y crurales,
patología bastante frecuente, aparecen en estos niveles.
Obviamente, otras afecciones, como — p o r ejemplo—
procesos que afectan ganglios linfáticos y vasos sanguíneos
(arterias y venas), pueden presentarse en estas regiones,
aunque son menos frecuentes. Es por ello que en este tra¬
bajo se dedicará la mayor atención al diagnóstico de las
patologías hemiarias mencionadas.
El examen de estas regiones comprende la inspec¬
ción, la palpación, la percusión, la auscultación (en caso de
aneurismas) y — e n ocasiones— la transiluminación.
La inspección y la palpación deben realizarse con el
paciente de pie y en decúbito dorsal, tanto en condiciones
de reposo como realizando esfuerzos. Es necesario prestar
atención a posibles alteraciones en la coloración de la piel,
orificios fistulosos, abombamientos (deformidades) o lati¬
dos.
Es de capital importancia el examen de los conduc¬
tos y orificios inguinales y crurales para el diagnóstico ade¬
cuado del tipo de hernia.
El examen del conducto inguinal se efectúa invagi-
nando el escroto hacia el conducto inguinal, debiendo
identificarse las siguientes estructuras normales: la cresta
púbica, las fibras arciformes del anillo inguinal externo, el
cordón espermático, el tono y la resistencia de la pared
posterior a nivel del triángulo de Hesselbach y la región del
anillo interno.
La región crural no puede palparse tan detallada¬
mente como la inguinal. El anillo externo del conducto cru¬
ral puede localizarse en relación con la arteria femoral y el
ligamento inguinal. Debe precisarse primero el ligamento
inguinal, identificando primero la espina iliaca anterosupe¬
rior y la espina del pubis; después, en el punto medio entre
ambos e inmediatamente por debajo del ligamento inguinal
se encontrará el conducto crural, y un centímetro por deba¬
jo de este último, se encontrará el cayado de la vena safe-
na interna.
Ahora que ya se han delineado aquí los aspectos
generales del examen inguinocrural normal, se analizarán las
hernias inguinales y crurales, así como otras patologías que
representan problemas de diagnóstico diferencial.
HERNIAS INGUINALES Y CRURALES
Estas hernias constituyen un capítulo importante den¬
tro de la patología quirúrgica debido a su alta incidencia, a
la posibilidad de complicaciones que conllevan (algunas de
ellas graves) y a las implicaciones de tipo labora que
pueden tener.
En términos generales, se define como hernia a la
protrusión anormal de órganos o tejidos a través de aber¬
turas, trayectos o puntos débiles de las paredes de la cavi¬
dad donde normalmente se encuentran contenidos. En el
caso de las hernias de la pared abdominal, éstas pueden
definirse como la protrusión de visceras cubiertas de perito¬
neo a través de puntos débiles de la pared abdominal,
pudiendo encontrarse hernias epigástricas, umbilicales,
inguinales, crurales, obturatrices, ¡squiáticas y lumbares.
En todo tumor hemiario se describe: el saco y su
contenido.
El saco hemiario está constituido por el peritoneo;
es un verdadero divertículo de la gran serosa peritoneal. En

las hernias congénitas, el saco preexiste a la salida visceral,
mientras que en las hernias adquiridas se forma por la
propulsión progresiva del peritoneo parietal a través de un
orificio de la pared. Esta bolsa peritoneal está cubierta por
las partes blandas, las cuales llevan el nombre de envolturas
accesorias del saco. En el saco hemiario se pueden distin¬
guir el cuello y el cuerpo. El cuello corresponde al sitio en
el que el saco franquea el orificio musculotendinoso, en
tanto que el resto del saco corresponde al cuerpo, el cual
puede tener dimensiones y formas variables.
El contenido de la hernia más frecuente lo constituyen
el intestino delgado y el epiplón, aunque pueden encon¬
trarse otras visceras como el intestino grueso y la vejiga.
SÍNTOMAS DE LAS HERNIAS
En toda hernia pueden encontrarse síntomas físicos
que deben ser analizados siguiendo los pasos de todo exa¬
men clínico,- a saber:
1. Inspección
Ante la inspección pueden presentarse tumores de
volumen y forma variable: las pequeñas hernias, que sólo
pueden salir en la región del anillo a raíz de la realización
de un esfuerzo y que se reducen espontáneamente,- las her¬
nias de mediano tamaño, de forma redondeada (umbili¬
cales, crurales), o de forma alargada (inguinales, congéni¬
tas) u ovoide (inguinal directa).
2. Palpación
El tumor hemiario es de consistencia elástica, la cual
aumenta con la realización de esfuerzos. Se puede precisar,
al palpar en profundidad, que el tumor se continúa con un
pedículo ancho que se hunde en la cavidad abdominal. Un
hecho característico de las hernias es la impulsión, que es
aquella sensación de choque que percibe la mano cuando
se manda al paciente a realizar un esfuerzo o a toser.
Otro hecho importante a precisar en las hernias es
que cuando éstas son libres, es decir, no están adheridas a
estructuras vecinas, son reducibles, lo que quiere decir,
cuando se ejerce sobre ellas alguna presión. Por el contrario,
cuando no se consigue reingresar el tumor o se logra de
manera incompleta (debido a las adherencias con el saco)
se habla de irreductibilidad.
Si la hernia contiene intestino, cuando se reduce, se
percibirá un gorgoteo característico, y la reducción será más
difícil al principio y mientras que — e n cambio— se facili¬
tará en la última parte del contenido, el cual se "escapará"
súbitamente de los dedos.
Examen de la Región Inguinocrural
Si la hernia contiene epiplón, se percibirá un tumor
pastoso, cuya reducción será al principio más fácil, y al final
más difícil.
Una vez reducida la hernia, el dedo debe explorar
el trayecto hemiario y el anillo. Al levantarse el paciente,
con el dedo conteniendo la hernia, debe apreciarse si ésta
no se reproduce (hernia coercible), o si se reproduce sin
esfuerzo (hernia incoercible).
3. Percusión
La presencia de intestino revelará sonoridad,- en
tanto que la de epiplón revelará matidez.
4. Translucidez
Ante esta técnica, el tumor hemiario luce opaco.
HERNIA INGUINAL
Se denomina hernia inguinal a un estado patológico
en virtud del cual se produce la protrusión de órganos
cubiertos de peritoneo a través de defectos o puntos
débiles de la pared en la región inguinal. La hernia inguinal
es la más frecuente de todas las hernias.
Para mejor comprensión de los conceptos que se
enfocarán, a continuación se recomienda al lector la revisión
de la anatomía de la región inguinal, con especial referencia
al conducto inguinal (orificios, paredes, etc.).
• Clasificación
Desde el punto de vista etiológico, las hernias
inguinales se dividen en dos grandes grupos: congénitas y
adquiridas.
Las hernias congénitas, que pueden aparecer poco
después del nacimiento o, inclusive, más adelante (en la
infancia y en la juventud) son aquellas en las cuales hay per¬
sistencia del conducto peritoneovaginal. Estas hernias co¬
rresponden siempre a la variedad de indirectas u oblicuas
externas.
Las hernias adquiridas, en cambio, aparecen en el
adulto como consecuencia de anomalías o defectos en el
desarrollo muscular de la pared posterior del conducto
inguinal.
Hernia inguinal indirecta
Es la variedad más frecuente de las hernias abdomi¬
nales. Corresponde a la variedad congénita del lactante y
aparece con bastante frecuencia en el adulto. Se le designa
habitualmente con el nombre de oblicua externa, debido a
Examen de la Región Inguinocrural
la posición geométrica de su trayecto. Esta hernia sale del
abdomen por la fosita inguinal externa (situada por fuera de
la arteria epigástrica), recorre un trayecto oblicuo desde
afuera hacia adentro (el conducto inguinal) y que corres¬
ponde a la vía seguida por el testículo en su descenso hacia
el escroto.
La hernia oblicua externa, al recorrer el conducto
inguinal, presenta las siguientes variedades que correspon¬
den a los diversos períodos de su evolución.
1. Punta de hernia: Se refiere al momento en que ésta
es poco voluminosa y el saco se encuentra a nivel del
orificio inguinal profundo.
2. Hernia intrainguinal o intraparietal: En este caso, es
cuando permanece en el conducto inguinal.
3. Hernia inguinopubiana o bubonocele: Se denomina
así a la hernia que ya franquea el orificio superficial
y forma prominencia entre los pilares.
4. Hernia funicular: Es cuando llega hasta la raíz del
escroto.
5. Hernia ¡nguinoescrotal u orquiocele: Esta se refiere al
momento en que ha descendido hasta el escroto.
La hernia oblicua externa del adulto es llamada
impropiamente adquirida, para diferenciarla de la del
nacimiento, que es considerada como congénita verdadera.
En realidad, ambas tienen el mismo principio etiopatogéni-
co, que es la persistencia del conducto peritoneovaginal,-
sólo ciertos detalles de relación del saco con los elementos
del cordón espermático permiten diferenciarlas. En las her¬
nias congénitas verdaderas, el saco es muy tenue y está ínti¬
mamente adherido a los elementos del cordón. En la hernia
oblicua externa adquirida, el saco es grueso,- está recubier¬
to por la fibrosa común y ocupa una posición anterior con
respecto a los elementos del cordón, de los cuales puede
ser separado con facilidad.
Hernia por deslizamiento
Esta variedad es excepcional, generalmente congéni¬
ta, y en ella una parte del saco hemiario está constituida
por una viscera que es objeto de protusión. Los desliza¬
mientos más frecuentes son los de colon descendente, asa
sigmoidea, ciego y vejiga.
Hernia inguinal directa
Denominada hernia inguinal interna o de
Hesselbach, aparece en la fosa inguinal media, que es la
zona más débil de la pared posterior, debido a que no
tiene cubierta muscular.
Estas hernias siempre son adquiridas, y salen entre la
arteria epigástrica (por fuera) y el cordón fibroso de la arte¬
ria umbilical (por dentro).
La hernia directa es la hernia característica del adul¬
to, sobre todo cuando existe debilidad de la pared (como
sucede en los obesos y en los caquécticos).
Esta hernia aparece como un abultamiento inguino-
pubiano, que excepcionalmente desciende al escroto. El
anillo es amplio, pues corresponde — e n su extensión— a
la fascia transversalis, lo que hace que la estrangulación —
en este caso— sea una rareza, pues —como el pedículo—
también es amplio, las visceras pueden entrar, y salir con
facilidad.
El saco no guarda ninguna relación con el cordón, ya
que es extrafunicular.
El punto más importante que se debe recordar,
desde el punto de vista anatómico, es que estas hernias
salen por dentro de la arteria epigástrica.
Hernia oblicua interna
Esta variedad de hernia inguinal, aún más rara que la
directa, es conocida como hernia supravesical y se origina
en la fosa inguinal interna. Se sitúa entre el cordón fibroso
de la arteria umbilical, por fuera, y el uraco, por dentro.
• Características Semióticas de las hernias inguinales
El examen de un paciente que padezca de una her¬
nia inguinal debe realizarse primero en posición de pie y
luego acostado en decúbito dorsal. Cuando el paciente
está de pie, el examinador debe realizar la inspección
situándose enfrente, y la palpación ubicándose, primero de
frente, y luego, al lado del paciente. Para el examen de la
región inguinal derecha, el examinador debe utilizar la mano
derecha, y para la región inguinal izquierda, la mano izquier¬
da (véase la figura 1 6 . 1 . ) .
Después de haber realizado de la inspección y la
palpación, si existe masa escrotal, más importante que la
percusión, es la práctica de la transiluminación, para lo cual
debe disponerse de: facilidades para oscurecer la habita¬
ción, una fuente de luz (interna) que se colocará por detrás
del escroto y un cono de cartón que se pondrá sobre el
escroto para apreciar con mayor nitidez la transiluminación.
Mencionados estos requisitos generales para el exa¬
men de la región inguinal, a continuación se considerarán

Fig. 16.1. Palpación del conducto inguinal. Con el paciente de pie.
diversas situaciones para el diagnóstico positivo de la her¬
nia inguinal, así como el diagnóstico diferencial de las va¬
riedades de hernias inguinales.
• Examen del Paciente cuando no hay estrangulación
1. Debe determinarse si existe o no protrusión hemiaria.
Para ello, se procederá de la siguiente manera:
Con el paciente de pie y la cabeza erguida volteada
hacia un lado, se llevará a cabo primero la inspección
(recuérdese que es más fácil observar que palpar las
pequeñas propulsiones hemiarias): el médico debe mirar
cuidadosamente la musculatura abdominal y ordenarle al
paciente que tosa o puje. Observando los anillos inguinales
superficiales podrá apreciar si existe alguna propulsión, y
comparando ambos anillos determinará si hay asimetría o si
existe propulsión bilateral. No deben confundirse los abul-
tamientos a nivel de los anillos inguinales con los abul-
tamientos de Malgaigne, que corresponden a la contracción
de los músculos anchos y sugieren musculatura débil que
predispone a la hernia.
Si no se aprecia tumoración, debe pedírsele al
paciente que indique el lugar en el que aparece el tumor o
experimenta dolor con el esfuerzo.
2. Después de esto, se procede a realizar la palpación,
con el paciente aún de pie para tratar de precisar la
ausencia o presencia de propulsión. El médico se
levanta y se coloca detrás y al lado de cada una de
las regiones que va a examinar, empleando la mano
correspondiente al lado que deba ser examinado, y
colocando los dedos índice, medio y anular sobre la
Examen de la Región Inguinocrural
región inguinal, de modo que el dedo índice se
ubique encima del triángulo de Hesselbach (forma¬
do por la arteria epigástrica, el borde externo del
recto anterior y el ligamento inguinal), que da salida
a la hernia directa. El dedo medio, por su parte,
deberá quedar sobre el anillo anguinal superficial
(hernia oblicua externa), y el dedo anular, sobre el
conducto crural, a nivel de la desembocadura de la
vena safena interna (hernia crural). Luego, se man¬
tendrán los dedos así colocados y se le pedirá al
paciente que tosa o puje: si existe una hernia en
cualquiera de estos sitios se percibirá propulsión o
choque en el dedo correspondiente.
Hernia Inguinal Oblicua Externa
Esta hernia aparece más precozmente que la hernia
inguinal directa, más frecuente en los varones.
1. Cuando no existe tumor evidente. Los signos y ma¬
niobras ya descritos son buena guía para el
diagnóstico; sin embargo, en el hombre deben
examinarse —por medio de la palpación— los
orificios inguinales: con el examinador sentado
enfrente, utilizando el dedo índice o el meñique, se
invagina el escroto,- luego se rota el dedo, de modo
que la uña quede situada contra el cordón. Llevando
el dedo hacia arriba, se llega al anillo inguinal
superficial, el cual —si es normal— sólo permite
introducir la punta del dedo, la cual percibirá una
hendidura triangular. Si el dedo puede introducirse
más, no es normal, y entonces se habla de anillo
permeable,- y en caso de existir hernia, cuando el
paciente hace un esfuerzo, se percibirá un impulso
táctil.
En la mujer, dado que no es posible la palpación del
anillo por invaginación cutánea, debe palparse el labio
mayor en busca de un engrasamiento comparado con el
labio mayor del lado contrario, demostrándose así una her¬
nia que ocupa el canal de Nuck.
2. Cuando existe un tumor evidente. Generalmente, la
presencia de tumor inguinal basta — e n la mayoría de
los casos— para hacer el diagnóstico positivo de
hernia. El carácter fundamental de la tumoración lo
constituye su consistencia blanda, ser reducible, con
impulsión a la tos y al esfuerzo.
Ante la inspección
La hernia oblicua externa aparece como un tumor
alargado, de dirección oblicua, "desde fuera hacia dentro",
que puede llegar a ocupar el hemiescroto correspondiente.
Aparece con los esfuerzos.
193
Examen de la Región Inguinocrural
Ante la palpación
a. Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar, debe
verse si se puede o no contornear su borde supe¬
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con¬
tornear su límite superior.
b. Luego de realizar la maniobra de invaginación del
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
acueste para comprobar la capacidad de reducción
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo
índice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen¬
tímetros, por encima, y 2 centímetros, por fuera de
la arcada femoral.
c. De acuerdo con las características ya descritas en
este capítulo, debe tratar de precisarse el contenido
del saco: si es epiplón o intestino.
d. Es importante tomar en cuenta que aún sin existir
estrangulación, una hernia puede presentarse irre¬
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her¬
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
muy grandes, y están acompañadas de ptosis vis¬
cerales, lo que hace que —ante a la palpación—
tengan una consistencia pastosa espesa.
Hernia inguinal directa
Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a través
del triángulo de Hesselbach.
1. Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. Es más
frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma
redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde
atrás hacia delante). Nunca llega al escroto.
2. Palpación: Es fácilmente reductible, palpándose el
anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
Cuando se realiza la maniobra de la exploración del
conducto inguinal, el dedo explorador — e n lugar de seguir
dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás,- y
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
no en la punta.
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro¬
fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬
zo, la hernia no se reproducirá.
• Diagnóstico Diferencial
1. Debe establecerse, en primer lugar, entre las va¬
riantes oblicua externa y directa de las hernias
inguinales.
2. La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre¬
cuencia, puede plantear problemas de diagnóstico
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
del cordón, el lipoma del cordón, la patología del
epidídimo (quistes, tumores, procesos inflamato¬
rios), la hematocele, los tumores del testículo, etc.
Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica
del aparato genital masculino, donde están conside¬
rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de
las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
inguinales completas deben distinguirse de otras
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
de Nuck (problema diagnóstico que surge con
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y translú¬
cido, y los quistes de la glándula de Bartholin, que
están confinados al labio mayor (ocupando su tercio
inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal
superficial.
3. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En
el caso de ser reducibles, los problemas son más sen¬
cillos.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬
ducible, hay que plantear el diagnóstico diferencial con las
siguientes patologías:
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por
varios ganglios linfáticos, con fenómenos de flogosis
(aguda) o de formación de plastrón.
3 . 2 . Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguinal
es característica de la ectopia testicular. Hay aso¬
ciación frecuente con hernia congénita.
Examen de la Reqión Inquinocrural
Ante la palpación
a. Al agarrar el tumor entre el índice y el pulgar, debe
verse si se puede o no contornear su borde supe¬
rior. Si esto es posible, el tumor no sale del canal
inguinal. En las hernias inguinales no es posible con¬
tornear su límite superior.
b. Luego de realizar la maniobra de invaginación del
escroto (ya descrita), se le pide al paciente que se
acueste para comprobar la capacidad de reducción
de la hernia. Una vez reducida, se coloca el dedo
índice ocluyendo el anillo interno, y se le dice al
paciente que tosa. Si no aparece, se trata de una
hernia oblicua externa. El anillo inguinal interno
(profundo) se ubica en un punto situado a 2,5 cen¬
tímetros, por encima, y 2 centímetros, por fuera de
la arcada femoral.
c. De acuerdo con las características ya descritas en
este capítulo, debe tratar de precisarse el contenido
del saco: si es epiplón o intestino.
d. Es importante tomar en cuenta que aún sin existir
estrangulación, una hernia puede presentarse irre¬
ducible: tal es el caso de las hernias antiguas, las
cuales crean adherencias inflamatorias, y de las her¬
nias por deslizamiento, las cuales generalmente son
muy grandes, y están acompañadas de ptosis vis¬
cerales, lo que hace que —ante a la palpación—
tengan una consistencia pastosa espesa.
Hernia inguinal directa
Hay que recordar que esta hernia no sigue el canal
inguinal, sino que pasa directamente hacia delante a través
del triángulo de Hesselbach.
1. Inspección: Aparece con mínimo esfuerzo. Es más
frecuente que aparezca bilateralmente. Tiene forma
redondeada, con crecimiento posteroanterior (desde
atrás hacia delante). Nunca llega al escroto.
2. Palpación: Es fácilmente reductible, palpándose el
anillo amplio que comunica con la cavidad abdominal.
Cuando se realiza la maniobra de la exploración del
conducto inguinal, el dedo explorador — e n lugar de seguir
dirección hacia arriba y hacia fuera— lo hace hacia atrás,- y
al mandar al paciente a realizar esfuerzo, se percibe el
choque del pulso hemiario en el borde externo del dedo y
no en la punta.
Con la hernia reducida, si se ocluye el orificio pro¬
fundo del conducto inguinal y el paciente realiza esfuerzo,
la hernia se reproduce. Reducida nuevamente, si se ocluye
por dentro del orificio profundo y el paciente realiza esfuer¬
zo, la hernia no se reproducirá.
• Diagnóstico Diferencial
1. Debe establecerse, en primer lugar, entre las va¬
riantes oblicua externa y directa de las hernias
inguinales.
2. La hernia inguinoescrotal es la que, con mayor fre¬
cuencia, puede plantear problemas de diagnóstico
diferencial. Entre esos problemas cabe mencionar: la
hidrocele vaginal, la testicular, la varicocele, el quiste
del cordón, el lipoma del cordón, la patología del
epidídimo (quistes, tumores, procesos inflamato¬
rios), la hematocele, los tumores del testículo, etc.
Remitimos al lector al capítulo referido a la semiótica
del aparato genital masculino, donde están conside¬
rados estos aspectos de diagnóstico diferencial de
las tumoraciones escrotales. En la mujer, las hernias
inguinales completas deben distinguirse de otras
tumoraciones del labio mayor (sobre todo si son irre¬
ductibles), como las siguientes: el quiste del canal
de Nuck (problema diagnóstico que surge con
mayor frecuencia), el cual es fijo, fluctuante y translú¬
cido, y los quistes de la glándula de Bartholin, que
están confinados al labio mayor (ocupando su tercio
inferior), y no se extienden hasta el anillo inguinal
superficial.
3. Las hernias inguinales incompletas (no llegan al
escroto) pueden plantear problemas de diagnóstico
diferencial, sobre todo cuando son irreducibles. En
el caso de ser reducibles, los problemas son más sen¬
cillos.
En caso de que la hernia sea incompleta e irre¬
ducible, hay que plantear el diagnóstico diferencial con las
siguientes patologías:
3.1 . Adenitis inguinal: Es un tumor irregular formado por
varios ganglios linfáticos, con fenómenos de flogosis
(aguda) o de formación de plastrón.
3 . 2 . Testículo ectópico: La ausencia de testículo en el
escroto, aunada a la presencia de un tumor inguina
es característica de la ectopia testicular. Hay aso¬
ciación frecuente con hernia congénita.

3.3. Aneurisma de la arteria iliaca externa: Aquí la con¬
fusión es difícil, dada la expansibilidad, la pulsación
y el soplo de la ectasia.
3.4. Osteosarcoma pélvico: Es un tumor raro, cuya
dureza pétrea y superficie irregular hacen que sea
difícil confundirlo con una hernia.
3.5. Absceso frío: Esta patología, hoy día muy rara, es
consecuencia de lesiones tuberculosas de la columna
dorsolumbar o de la articulación sacroiliaca.
Si se trata de una hernia incompleta reducible, debe
establecerse el diagnóstico diferencial con la hernia crural, la
cual se describe a continuación.
Hernia crural
Esta hernia sale por debajo del arco femoral, y forma
prominencia de la parte anterior y superior del muslo. Se
observa mucho más a menudo en la mujer que en el hom¬
bre,- generalmente es de pequeño volumen y es la que se
estrangula con mayor facilidad.
Esta hernia sale por el anillo crural, el cual está limi¬
tado, por dentro, por el borde cortante del ligamento de
Gimbernat, y por fuera, por la vena femoral y su vaina.
§ Diagnóstico
Inspección:
Tumor redondeado de pequeño tamaño, ubicado
por debajo de la arcada femoral, por fuera de los labios
mayores o del escroto.
Palpación:
La hernia puede ser reducible o no. Se encuentra
por dentro del latido de la arteria femoral.
Diagnóstico diferencial
A. Entre la hernia inguinal y la crural:
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Dunphy.: Exploración del paciente quirúrgico. Edic. Interamericana. 3.
2. Porgue.: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe. 4.
Examen de la Región Inguinocrural
1. La hernia inguinal se ve hacia el lado interno,
sobre el anillo inguinal superficial. La hernia
crural se ve por debajo del ligamento inguinal,
en la extremidad superior e interna del trián¬
gulo de Scarpa; es decir, la hernia crural se
ubica por debajo y por fuera de la espina del
pubis, mientras que el bubonocele está situa¬
do por dentro.
2. La hernia inguinal presenta impulsión amplia a
la tos, en tanto que, con la hernia crural, la
impulsión es casi imperceptible.
3. La hernia inguinal es más factible de ser
reducida que la crural.
4. El dato más característico para diferenciar
ambas hernias es el signo de Amussat, según
el cual, toda tumoración que sale por encima
de la línea de Malgaigne es inguinal, y toda
la que sale por debajo de ella es crural. Esta
línea se traza desde la espina iliaca anterosu-
perior hasta la espina del pubis.
B. Entre una hernia crural y otras patologías:
1. Dilatación varicosa del cayado de la vena
safena interna.
2. Aneurisma de arteria femoral.
3. Adenopatías.
4. Absceso frío del músculo psoas.
Estos aspectos fueron considerados en el capítulo de
los ganglios linfáticos ¡nguinocrurales, por lo cual remitimos
al lector a dicho capítulo.
Hamilton, Bayley.: Semiología Quirúrgica. De. Toray
Sabiston.: Textbook of Surgery. Saunders C o .
195
Examen Físico Examen del Riñon
y de las vías urinarias

Dr. Rafael Vargas A.

EXAMEN DEL RIÑON 2. Antecedentes personales.

2.1 . Epidemiológicos y ocupacionales.
Y DE LAS VÍAS URINARIAS
2 . 2 . Patológicos.
La exploración del riñon y de las vías urinarias
2 . 3 . De medicación y hospitalarios.
(exploración nefrourolós¡ca) debe formar parte del inte¬
2 . 4 . Traumáticos y quirúrgicos.
rrogatorio y del examen clínico general, y no ser separada
2 . 5 . Ginecológicos y obstétricos.
de éste, para evitar errores de interpretación y diagnóstico.
2 . 6 . Inmunológicos y educacionales.
2 . 7 . Hábitos psicobiólogicos.
El objetivo general de la exploración nefrourológica
es el de reunir y transcribir, en forma adecuada, toda la
III. Interrogatorio funcional de sistemas y aparatos
información semiótica relativa al aparato urinario, para poder
1. Interrogatorio general
establecer un diagnóstico apropiado de las enfermedades (manifestaciones no nefrourológicas).
que lo afectan. 2. Interrogatorio específico
(síntomas nefrourológicos).
En esta sección se ofrece información sobre las téc¬ 2 . 1 . Características de la orina.
nicas y los procedimientos clínicos y semiológicos que le 2 . 2 . Características de la micción.
permiten al médico recabar y luego transcribir tal informa¬ 2 . 3 . Interrogatorio de síntomas nefrourológi¬
ción relativa al aparato urinario. Los procedimientos clínico- cos propiamente dichos.
instrumentales para la exploración de este aparato son del
dominio del médico especialista y, por lo tanto, no serán IV. Examen físico
considerados aquí. IV A. Examen físico general.
IV B. Examen físico del riñon y de las vías urinarias.
Para la presentación y desarrollo del tema se 1 . 1 . Inspección.
1.2. Palpación.
empleará la secuencia habitual de la historia clínica,- en
1 .2.1 . Palpación monomanual superficial.
primer término, se analizarán las particularidades que mues¬
1.2.2. Palpación monomanual-bimanual
tra el interrogatorio de pacientes con patología renal o con
profunda de orientación.
afección de las vías urinarias, y luego la técnica semiológica
1.2.3. Investigación de los puntos renales
que se emplea en la exploración física del riñon, los
dolorosos.
uréteres, la vejiga y la uretra.
Principales (costovertebral, costo-
muscular y subcostal).
GUÍA ESQUEMÁTICA DE LA Accesorios (supraintraespinoso,
EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA suprailiaco lateral e inguinal).
DEL RIÑON Y DE LAS 1 . 2 . 4 . Palpación renal específica.
VÍAS URINARIAS Método de Guyón.
Método de Glenard.
I. Datos de filiación Método de Israel.
1. Edad.
1.3. Percusión.
2. Sexo.
Percusión abdominal anterior.
3. Raza.
Puño-percusión renal de Murphy.
4. Estado civil.
5. Lugar de nacimiento y de residencia.
1.4. Auscultación.
Auscultación abdominal (regiones paraumbi-
II. Antecedentes licales).
1. Antecedentes familiares. Auscultación lumbar.
 Examen del Riñon y de las vías urinarias

2. Exploración semiológica de los uréteres. En la adolescencia o en la edad adulta los síndromes

2 . 1 . Inspección, percusión y auscultación abdominal. nefróticos son generalmente debidos a otras enfermedades
2 . 2 . Palpación. glomerulares primarias (de causa desconocida) como la lla¬
2 . 2 . 1 . Palpación monomanual—bimanual mada glomerulonefritis mesangiocapilar, o consecuencia de
profunda. enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémi-
2.2.2. Investigación de los puntos co o la diabetes mellitus.
ureterales dolorosos:
Ureteral superior (paraumbilical). El tumor de Wilms (embrioma del riñon o nefroblas-
Ureteral medio. toma) es de origen embrionario, y el más frecuente en el
Ureteral inferior (vesicorrectal en el niño,- mientras que el carcinoma renal (tumor de células
hombre y vesicovaginal en la claras, tumor de Grawitz, adenocarcinoma renal o hiperne-
mujer). froma) es el tumor más frecuente del adulto. El carcinoma
renal es relativamente poco frecuente entre los tumores
3. Exploración semiológica de la vejiga. malignos del adulto (2 por ciento),- por su parte el de
3 . 1 . Inspección. Wilms ocupa el 20 por ciento del total, y ocupa el segun¬
3 . 2 . Palpación. do lugar en frecuencia entre los tumores abdominales malig¬
3 . 2 . 1 . Palpación abdominal simple, mono- nos del niño.
manual o bimanual.
3 . 2 . 2 . Palpación combinada (abdomino- La hiperplasia prostática benigna (adenoma de la
vaginal en la mujer y abdominorrec- próstata) es un tumor benigno que constituye la causa más
tal en el hombre). frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior (uretra
3.2.3. Percusión. prostática) en pacientes mayores de 50 años, en tanto que
las anomalías congénitas del cuello vesical y de la uretra
4. Exploración semiológica de la uretra. posterior son, por el contrario, las causas más frecuentes de
4 . 1 . Inspección. este tipo de obstrucción en niños y adolescentes.
4 . 2 . Palpación.
Estos tres ejemplos ilustran las variaciones en la mor¬
I. Datos de filiación bilidad que pueden tener algunas enfermedades del riñon y
Los datos de filiación deben ser obtenidos por de las vías urinarias en relación con la edad, y — e n conse¬
medio del interrogatorio y asentados siguiendo la técnica cuencia—la importancia que tiene la consideración de la
habitual, e interpretados sobre la base de un conocimiento edad del paciente en el proceso diagnóstico.
de epidemiología y de clínica referido a las enfermedades
que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las vías uri¬ 2. Sexo:
narias (infecciones urinarias, hipertensión arterial nefrógena o La infección urinaria en general es más frecuente en
vasculorrenal, litiasis urinaria, glomerulonefritis aguda o las mujeres (sobre todo durante el embarazo) que en los
crónica, nefropatías tubulointersticiales, tumores benignos o hombres,- por otra parte, las causas que casi siempre la
malignos de las vías urinarias y enfermedades hereditarias o condicionan presentan cierta variabilidad de acuerdo con el
congénitas). sexo. La litiasis urinaria en general y la glomerulonefritis
difusa aguda postestreptocócica son más frecuentes en los
La morbilidad de estas enfermedades puede variar varones que en las hembras.
significativamente con la edad, el sexo, la raza, el estado
civil, la residencia y la nacionalidad del paciente. 3. Raza:
La nefropatía por analgésicos (rara en muchos países
1. Edad: Latinoamericanos) es más frecuente en mujeres de raza blan¬
La nefrosis lipoídica (síndrome nefrótico primario ca, mientras que la nefropatía de la anemia de células falci-
puro, caracterizado por proteinuria mayor de 2 , 5 formes (enfermedad frecuente en países del caribe) lo es en
miligramos por minuto [masiva], hipoprotidema total, las de raza negra.
hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas sin hipertensión
arterial ni insuficiencia renal, y con lesiones glomerulares 4. Estado civil:
mínimas frente a la evaluación histopatológica) es la enfer¬ Las infecciones urinarias, sintomáticas o no, son más
medad renal glomerular más frecuente en la infancia, de frecuentes en mujeres casadas y multíparas, que en jóvenes
pronóstico habitualmente excelente. vírgenes y nulíparas,- en estas últimas, sobre todo si se pre-
Examen del Riñon v de las vías urinarias
sentan en forma recurrente, su existencia sugiere enfermedad
orgánica o funcional de las vías urinarias. La llamada cistitis
aguda de "luna de miel" es un cuadro clínico muy bien do¬
cumentado, así como las recaídas postcoito en mujeres con
infección urinaria recurrente.
5. Lugar de nacimiento y residencia:
La nefropatía de los balcanes es una enfermedad
renal tubulointersticial crónica de naturaleza inflamatoria y
de etiología oscura, que es endémica en ciertos valles de
países balcánicos como Yugoslavia. Los Schistosomas
haematobium y japonicum son responsables de enfermedad
inflamatoria crónica de las vías urinarias, la cual se manifies¬
ta en ambos casos— con hematuria habitualmente macros¬
cópica y con obstrucción de dichas vías,- estas enfer¬
medades se observan con carácter endémico en algunos
pobladores de comunidades africanas (de Egipto) y asiáti¬
cas (de Japón). En áreas endémicas de Schistosomiasis
mansoni, han sido reportadas, en pacientes, lesiones
glomerulares inducidas por inmunocomplejos solubles circu¬
lantes constituidos por antígenos del Schistosoma y anti¬
cuerpos específicos contra dichos antígenos. En áreas
endémicas de malaria han sido descritas lesiones renales por
mecanismos inmunológicos o no inmunológicos en pacientes
con infestaciones de Plasmodium falciparum o malarie.
II. Antecedentes
El interrogatorio de los antecedentes, tanto familiares
como personales, es de gran importancia para el diagnósti¬
co de enfermedades del riñon y de las vías urinarias.
1. Antecedentes familiares
Las enfermedades más frecuentes con herencia do¬
minante son el síndrome de Alport (nefropatía glomerular
familiar con sordera, autosómica, no ligada al sexo, con
mayor penetración en el sexo masculino) y la enfermedad
renal poliquística del adulto (enfermedad autosómica, no
ligada al sexo, que se manifiesta tardíamente en la edad
adulta). Las enfermedades con herencia recesiva más fre¬
cuentes son la enfermedad renal poliquística neonatal
(enfermedad autosómica, no ligada al sexo, incompatible
con la vida, con muerte in útero de la mayor parte de los
productos de concepción, y como toda enfermedad recesi¬
va, potenciada por la consanguinidad), así como ciertas
tubulopatías congénitas como el síndrome de Toni-Debré-
Fanconi (aminoacidurias).
La herencia multifactorial se encuentra presente en
enfermedades como la hipertensión arterial esencial, la litia¬
sis urinaria calcica o úrica primarias, los reflujos vesi-
coureterales primarios, y ciertas anomalías congénitas del
riñon y de las vías urinarias como la agenesia renal, las dis-
plasias renales, el riñon en herradura, etc.
Los antecedentes pueden sugerir enfermedad here¬
ditaria congénita nefrourológica en forma directa (por ejem¬
plo: padres con enfermedad renal poliquística tipo adulto)
o indirecta (por ejemplo: sordera en varios miembros de la
familia, sobre todo varones,- pacientes con enfermedad su-
gerente de Alport/ tío materno y algún hermano muerto con
insuficiencia renal terminal por nefropatía indeterminada).
Requisitos para la obtención de los antecedentes
familiares
El explorador debe tener conocimiento de las enfer¬
medades más frecuentes del riñon y de las vías urinarias que
tienen una herencia dominante, recesiva o multifactorial, y
conocimiento de la técnica general del interrogatorio y en
particular, de la búsqueda y consignación de antecedentes
familiares (genealogía). Debe comenzarse con los padres y
los hermanos, y luego continuarse con los ascendientes,
descendientes y colaterales más directos. La genealogía
debe ser confeccionada siguiendo las normas internacionales
establecidas para tal fin. En las figuras 17.1 y 17.2 se
exponen ejemplos de genealogías de familias con síndrome
de Alport y poliquistosis renal.
El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
cultural para proporcionar datos fidedignos sobre sus ascen¬
dientes, descendientes y colaterales.
2. Antecedentes personales
Los antecedentes personales deben ser obtenidos
por medio del interrogatorio y consignados siguiendo la
secuencia habitual: epidemiológicos y ocupacionales,
patológicos, de medicación y hospitalarios, traumáticos y
quirúrgicos, ginecológicos y obstétricos, ¡nmunológicos y
educacionales, y hábitos psicobiológicos.
Requisitos para la obtención de los antecedentes
personales
El explorador debe tener conocimiento de la
etiopatogenia, la epidemiología y la clínica de las enfer¬
medades que con mayor frecuencia afectan al riñon y a las
vías urinarias. Además, debe tener un conocimiento preciso
de la técnica general del interrogatorio y, en particular, de
la búsqueda y consignación de antecedentes personales. Se
debe seguir la secuencia mencionada anteriormente, para
evitar la omisión de antecedentes de importancia.
El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
cultural para poder obtener datos fidedignos.
2.1. Epidemiológicos y ocupacionales: Los antece¬
dentes de contactos intradomiciliarios o extradomici-
liarios con enfermedades, ¡nfectocontagiosas, resi-

Fig. 17.1. Genealogía de familia con síndrome de Alport (AAcKusick
10420. Dominante), estudiada en la Unidad de Genética y
Servicio de Nefrología del Hospital Vargas de Caracas.
Fig. 17.2. Genealogía de familia con enfermedad renal poliquística
neonatal IMcKusick 26320. Recesiva) y del adulto
(McKusick 17390. Dominante), simultánea, estudiada por
la Unidad de Genética y Servicio de Nefrología del Hospital
Vargas (O. Núñez-AAontiel y col. Acta Méd. Ven. 19 [3-41:
469,1972).
dencias o estadías temporales en áreas endémicas de
ciertas enfermedades y la profesión u ocupación pre¬
via o actual del paciente pueden tener importancia
para el diagnóstico de la enfermedad nefrourológica
que éste pueda tener.
Los antecedentes de contactos con enfermedades
infectocontagiosas pueden ser un elemento diagnóstico
importante al plantearse ciertas enfermedades tales como
tuberculosis del riñon y de las vías urinarias, glomerulone-
fritis y nefritis intersticiales agudas virales (sarampionosa, por
virus de la hepatitis vírica, mononucleósica, por cito-
megalovirus, etc.) y en glomerulonefritis difusas agudas
observadas en el curso de epidemias de infecciones estrep-
tocócicas o tifoideas.
Antecedentes epidemiológicos definidos (b¡-
Iharzianos, chagásicos, etc.) o de residencias o estadías
Examen del Riñon y de las vías urinarias
temporales en áreas endémicas de ciertas enfermedades
(paludismo, fiebre amarilla filariasis bancrofti, etc.) pueden
también ser elementos diagnósticos de importancia: la
nefropatía por paludismo y por Schistosomiasis mansoni
aunque infrecuentes en nuestro medio, son entidades bien
conocidas que pueden ser planteadas en algunos pacientes
con evidencia de cierto tipo de enfermedad glomerular y
con francos antecedentes epidemiológicos y aún más
patológicos en actividad de paludismo (a plasmodium
malariae o falciparum) o schistosomiasis mansoni.
En algunos pacientes, que por su profesión u ocu¬
pación están expuestos a sustancias nefrotóxicas, pueden ser
observadas nefropatías orgánicas severas; la nefropatía sa-
turnínica se observa en pacientes con Antecedentes ocupa-
cionales que sugieren contacto directo, continuo y prolon¬
gado con plomo (Ej.: por exposición industrial). En pa¬
cientes que por su ocupación han estado expuestos al con¬
tacto con sustancias volátiles o solventes, pueden ser obser¬
vadas insuficiencias renales rápidamente progresivas.
2.2. Patológicos: El riñon y las vías urinarias pueden ser
afectados primariamente, o en el curso de enfer¬
medades sistémicas de evolución aguda, subaguda o
crónica. Las glomerulonefritis primarias, las malforma¬
ciones congénitas o hereditarias del riñon y de las
vías urinarias, los reflujos vesicoureterales, las infec¬
ciones urinarias recurrentes y ciertas formas de litiasis
urinarias son, entre otras, enfermedades primarias del
riñon y de las vías urinarias que pueden ser respon¬
sables, a la larga, de daño renal parenquimatoso o
de insuficiencia renal irreversible en un gran número
de pacientes. En el curso de enfermedades sistémi¬
cas como las enfermedes infecciosas bacterianas o
virales (sepsis, endocarditis bacteriana, sarampión,
etc.); enfermedades inmunológicas (lupus eritema-
toso sistémico, glomerulonefritis difusa aguda
postreptocócica, etc.); las enfermedades metabóli-
cas (diabetes y la amiloidosis), y en desórdenes de
tipo proliferativo (Linfomas y leucosis), se observa
frecuentemente afectación del tejido renal. El inte¬
rrogatorio de los antecedentes patológicos debe
estar, por ende, orientado a la búsqueda en el pasa¬
do de datos que sugieran enfermedad nefrourológi¬
ca primaria o secundaria a enfermedad sistémica.
En algunos casos, ciertos antecedentes patológicos,
como el de hipertensión arterial, por ejemplo, no permiten
— p o r sí solos— plantear si son causa o consecuencia de
enfermedad renal. La hipertensión arterial es debida a enfer¬
medad renal o renovascular en el 1 4 a 16 por ciento de
los casos; la hipertensión arterial esencial observada en el
Examen del Riñon y de las vías urinarias
80 por ciento de los casos con hipertensión arterial puede
ser causa de enfermedad renal cuando no se trata ade¬
cuadamente (nefroangiosclerosis benigna) o cuando se ace¬
lera (nefroangiosclerosis maligna).
2.3. De medicación y hospitalarios: Los antecedentes
de medicación deben ser acuciosamente investiga¬
dos,- se debe precisar el medicamento, la dosis, la vía
de administración, el tiempo de administración y la
razón por la cual fue indicado. Algunos medicamen¬
tos pueden inducir daño renal o lesiones en las vías
urinarias por acción tóxica directa,- los aminoglucósi-
dos, por ejemplo, (como la gentamicina, amikacina,
tobramicina, etc.) son excelentes antibióticos anti¬
bacterianos, pero sumamente nefrotóxicos. La ciclo-
fosfamida, que es un citostático utilizado en la te¬
rapia antineoplásica o como inmunosupresor (en en¬
fermedades renales inmunológicas), puede inducir
severas hematurias macroscópicas al provocar cistitis
aguda tóxica cuando se administra en dosis elevadas.
El mecanismo de daño puede ser no tóxico, sino
inmunológico,- medicamentos como la tridiona, metadiona,
sales de oro y penicilamina, así como la administración
intravenosa de drogas (drogadictos) como la heroína,
pueden inducir enfermedad renal glomerular por deposición
aguda o crónica de inmunocomplejos solubles circulantes.
Ciertas drogas como la fenindiona y las sulfonamidas
pueden producir nefritis intersticiales agudas o crónicas por
mecanismos no humorales de hipersensibilidad. Antibióticos
como la meticilina y analgésicos como la fenacetina pueden
lesionar el riñon por mecanismos inmunológicos complejos
o relacionados con daño vascular intrarrenal. Medicamentos
utilizados en la preanestesia, los anestésicos generales y los
analgésicos de tipo opiáceo en el postoperatorio, pueden
ser condicionantes de problemas neurogénicos transitorios
en las vías urinarias, que pueden llevar hasta la retención
aguda de orina.
Los antecedentes de hospitalizaciones previas deben
ser precisados con exactitud, ya que pueden haber sido
determinados por enfermedad renal o de vías urinarias diag¬
nosticadas o no. El ambiente hospitalario es propicio, por
otra parte, al contagio de enfermedades bacterianas,
micóticas o virales. La práctica de exploraciones instrumen¬
tales en vías urinarias es un factor de alto riesgo para infec¬
ción urinaria, sobre todo en pacientes hospitalizados. Estas
infecciones que se desarrollan posteriormente a la aplicación
de maniobras instrumentales, son habitualmente resistentes a
los antimicrobianos convencionales y difíciles de erradicar.
2.4. Traumáticos y quirúrgicos: Se deben precisar todos
los datos posibles relacionados con antecedentes
traumáticos y quirúrgicos. En cuanto a los antece¬
dentes quirúrgicos, se debe precisar el tipo de inter¬
vención, la fecha y el lugar en la que fue practicada,
la razón de la intervención y la evolución postope¬
ratoria. Particularmente importantes son los antece¬
dentes de intervenciones practicadas sobre el riñon y
las vías urinarias (nefrectomía, pielolitotomía, prosta-
tectomía, etc.). Sin embargo, antecedentes quirúr¬
gicos generales (sobre todo de cirugía mayor)
pueden ser importantes desde el punto de vista
nefrourológico por la frecuencia con que estas inter¬
venciones pueden complicarse de enfermedad renal
por shock, sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico,
etc. La ligadura accidental del tercio inferior de los
uréteres, con anuria postoperatoria inmediata y com¬
pleta, después de una histerectomía total, es una
complicación posible por las relaciones anatómicas
que guardan estas porciones del uréter pélvico con
la arteria uterina, que debe ser ligada en el curso de
dicha intervención.
Los antecedentes traumáticos deben ser precisados
en cuanto al tipo y la intensidad del trauma (la rupturf del
riñon es una complicación relativamente frecuente de trau¬
matismos abdominales de cierta consideración). Los trau¬
matismos pélvicos y perineales pueden acompañarse de rup¬
tura vesical o uretral con formación de fístulas vesico-
cutáneas, vesicorrectales, uretrocutáneas, o abscesos pe¬
rineales.
2.5. Ginecológicos y obstétricos: Estos datos tienen
gran importancia en la historia nefrourológica. Las
infecciones ginecológicas generalmente se asocian a
infección de las vías urinarias bajas. Las infecciones
urinarias, en general, son más frecuentes en la mujer,
sobre todo durante el período de vida sexual activa.
La infección urinaria sintomática, o no, es compli¬
cación frecuente del embarazo. En las multíparas sue¬
len presentarse los cistoceles de grado variable, los
cuales son responsables de infecciones urinarias bajas
recurrentes y de incontinencia urinaria. En la toxemia
gravídica existe una importante afectación del riñon,
que se traduce en la tríada sintomática clásica de
proteinuria, edemas e hipertensión arterial.
2.6. Inmunológicos: También estos antecedentes tienen
una gran importancia en la historia nefrourológica,
particularmente en pacientes con historia de enfer¬
medad glomerular, ya que una elevada proporción
de estas enfermedades son de origen ¡nmunológico.
Pueden ser importantes los antecedentes ¡nmunoalér-
gicos que sugieran hipersensibilidad y antecendentes

de ciertas pruebas o exámenes inmunológicos posi¬
tivos (células LE, prueba de Coombs, título de
antiestreptolisinas, complemento sérico, etc). De las
pruebas intradérmicas, el PPD tiene importancia, ya
que no es poco frecuente que éste sea positivo y
hasta flictenular en pacientes con tuberculosis activa
del riñon y de las vías urinarias. La administración de
sueros de tipo antiofídico, antitetánico, etc., o de
globulina antilinfocítica puede desencadenar una
glomerulopatía evolutiva como parte de la llamada
enfermedad del suero.
2.7. Hábitos psicobiológicos: En la historia nefrouroló-
gica tiene particular importancia el interrogatorio de
los hábitos de alimentación, de ingestión de líquidos
y de ciertos medicamentos o drogas. La ingestión
elevada de sodio es un factor que contribuye signi¬
ficativamente en el desarrollo y agravamiento, no
sólo de la hipertensión arterial esencial, sino de
diversas formas de hipertensión arterial secundaria.
La ingestión elevada de proteínas en pacientes con
nefropatías preexistentes se relacionan, hoy en día,
con la posible evolución de la misma hacia la insufi¬
ciencia renal. La ingestión elevada de calcio (leche,
derivados lácteos, medicamentos con base en el cal¬
cio, etc.) se relaciona con episodios de litiasis uri¬
naria sobre todo en pacientes que sufren de la lla¬
mada hipercalciuria absortiva. La elevada ingestión
de purinas (pescado, carne, mariscos, visceras, etc.)
es un factor causal importante en la litiasis úrica.
La escasa ingestión de líquidos en el transcurso de
24 horas es un factor favorable a la formación de cálculos
de cualquier tipo en las vías urinarias.
La ingestión prolongada y considerable de analgési¬
cos del tipo de la fenacetina e, incluso, la misma aspirina
pueden llevar a la llamada nefropatía por analgésicos. La
ingestión indiscriminada de antiácidos, generalmente asocia¬
da a una dieta predominantemente lacteoalcalina puede
conducir a la litiasis urinaria y nefrocalcinosis (síndrome
lacteoalcalino o de Burnett).
III. Interrogatorio Funcional de Sistemas y Aparatos
Para llevar a cabo el interrogatorio funcional de sis¬
temas y aparatos, es importante cumplir con los siguientes
requisitos:
El explorador debe tener conocimientos sobre la téc¬
nica general del interrogatorio y, en particular, sobre aque¬
lla relativa a la búsqueda y consignación de síntomas, pro¬
ducto de la afectación de diversos aparatos o sistemas.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
El paciente debe tener suficiente nivel intelectual y
cultural para ofrecer datos fidedignos.
En cuanto a la técnica, el explorador debe tener un
conocimiento preciso de la técnica general del interrogato¬
rio y, en particular, de la búsqueda y consignación de
antecedentes familiares. Debe seguir, por otra parte, la
secuencia habitual de la historia clínica para evitar omi¬
siones: general, cabeza, ojos, oídos, nariz, boca-garganta,
cuello, tórax en general, aparatos respiratorio y cardiovas¬
cular, mamas, aparato digestivo, abdomen en general,
nefrourológico, ginecológico-genitales masculinos, extremi¬
dades, huesos—articulaciones y músculos, endocrinometa-
bólico, psiquiátrico, neurológico.
El interrogatorio funcional de sistemas y aparatos en
la historia nefrourológica tiene, por tanto, dos partes:
1. El interrogatorio general (manifestaciones no-nefrou-
rológicas): Este interrogatorio debe hacerse en forma
detallada. Los síntomas generales tienen importancia,
ya que pueden ser la expresión extrarrenal de una
enfermedad sistémica que puede estar afectando
simultáneamente al riñon, o bien, manifestaciones
extrarrenales de una enfermedad primaria del riñon o
de las vías urinarias (tal es el caso, por ejemplo, de
los síntomas que presentan diversos aparatos y sis¬
temas cuando hay insuficiencia renal crónica).
2. El interrogatorio específico de los síntomas nefrou-
rológicos: Estos síntomas pueden ser variados y de
diferente significación clínica, no exteriorizando siem¬
pre una enfermedad del aparato urinario.
Esta parte del interrogatorio debe hacerse siguiendo
la secuencia que se muestra a continuación.
2 . 1 . Características de la orina: Color, olor, aspecto, vo¬
lumen aproximado emitido por micción, y en el trans¬
curso de 24 horas, etc.
2.2. Características de la micción: Ritmo de micción
día/noche, características del chorro urinario, dificul¬
tades que se presentan durante el acto de la micción,
síntomas asociados a dicho acto, etc.
2.3. Interrogatorio de síntomas nefrourológicos propia¬
mente dichos.
La orina puede sufrir cambios de color que pueden
ser de poca consideración cuando son debidos a medica¬
mentos o cuando están relacionados con el grado de con¬
centración urinaria. Pero, dichos cambios pueden ser impor¬
tantes cuando son secundarios a enfermedad de las vías uri-
Examen del Riñon v de las vías urinarias
narias (hematuria, piuria, proteinuria, etc.), o cuando hay
enfermedad extrarrenal (porfirinuria, hemoglobinuria, mio-
globinuria, coluria, urobilinuria, etc.).
El dolor constituye un motivo de consulta frecuente,-
debe interrogarse tal como se hace con el dolor en gene¬
ral. Puede presentarse de intensidad variable; fijo, localiza¬
do en las fosas lumbares y/o flancos, en el desarrollo de
procesos inflamatorios como la pielonefritis aguda o la dis¬
tensión de las vías urinarias superiores (hidronefrosis o pio-
nefrosis, tumor renal, etc.),- o hacerlo en forma intensa,
intermitente, tipo cólico, con irradiación desde fosas lum¬
bares hacia flancos, fosas iliacas y genitales externos, tal
como sucede con el dolor del cólico nefrítico en el desa¬
rrollo de la litiasis urinaria, los coágulos de sangre por hema-
turias copiosas o la expulsión de fragmentos de tejido papi¬
lar renal por necrosis. En los procesos inflamatorios que
afectan a las vías urinarias bajas (vejiga y uretra), el dolor
es descrito como ardor, presentándose al comienzo, al final
o durante toda la micción, de acuerdo con la extensión de
dicho proceso.
Las secreciones uretrales pueden tener características
macroscópicas, según la naturaleza del proceso: pueden ser
purulentas, como en la uretritis gonocócica,- serosa, como
en las uretroprostatitis crónica o hemorrágica (uretrorragia)
como en el carcinoma uretral.
La hematuria, definida como presencia de hematíes
en el sedimento urinario en número mayor de 2 hematíes
por campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y
2 . 0 0 0 por minuto en el examen de sedimento minutado,
puede ser microscópica y deberse a múltiples causas, entre
las que destacan: enfermedades glomerulares, tumores
renales y de vías urinarias, litiasis urinaria, etc.
Desde el punto de vista semiológico, es importante
precisar los siguientes aspectos: si la hematuria se presenta
al comienzo (inicial), al final (terminal) o durante toda la
micción (total); si es roja, franca o parda; y si tiene o no
coágulos. Además, debe establecerse el diagnóstico dife¬
rencial con otras causas que pueden dar un color similar a
la orina (las llamadas "pseudohematurias": coluria, hemoglo¬
binuria, mioglobinuria, y eliminación de medicamentos). La
hematuria de la glomerulonefritis difusa aguda postestrep-
tocóccica es clásicamente total, parda e indolente,- las
hematurias vesicales pueden ser terminales o totales, rojas
brillantes, con coágulos, y pueden causar dolor (como en
la cistitis aguda hemorrágica), o sin él (como en el carcino¬
ma de la vejiga).
La leucocituria, definida como presencia de leucocitos
en el sedimento urinario en número mayor de 2 leucocitos por
campo de 40 X (en el examen de orina rutinario), y 2.000
por minuto en el de sedimento minutado es un hallazgo fre¬
cuente, asociado o no a piuria, en infecciones urinarias agu¬
das o crónicas, en tuberculosis urinaria y en nefropatía
lúpica.
La piuria generalmente se diagnostica por hallazgo de
piocitos en el sedimento urinario, los cuales nunca están
presentes en condiciones normales. Cuando la piuria es
importante provoca cambios macroscópicos en la orina, la
cual adquiere un aspecto turbio o blanco amarillento, y se
torna fétida.
La proteinuria puede ser definida como la presencia
de proteínas en la orina, superior a 0,1 5Og/24 horas o a
0 , 0 3 5 mg/minuto. La proteinuria se clasifica en discreta
( 0 , 1 5 0 g/24 horas,- 0 , 0 4 - 1 mg/minuto), moderada (1
— 3 g/24 horas,- 1- 2,5 miligramos/minuto), o masiva
importante como en el síndrome nefrótico (más de 3 g/24
horas; más de 2,5 mg/minuto). Las proteinurias, habitual-
mente, son asintomáticas desde el punto de vista clínico,
pudiendo hacerse sintomáticas (orinas de aspecto espu¬
moso o con precipitaciones que simulan escarcha) cuando
son masivas como en el síndrome nefrótico.
La poliuria, la oliguria y la anuria son trastornos de
la diuresis.
La poliuria, cuando no es fisiológica o primaria por
deficiencia de hormona antidiurética ( A D H ) , representa
casi siempre, una falla de los mecanismos de concentración
renal. Se define como toda diuresis superior a 2 0 0 0 ml/24
horas (más de 80 ml/hora) en adultos de 70 kg y 1,73
m2 de superficie corporal; es franca, cuando el volumen
urinario emitido es superior a 2 . 5 0 0 ml/24 horas (más de
2 ml/minuto) acompañándose generalmente de aumento de
la frecuencia de las micciones y de polidipsia. Para un diag¬
nóstico apropiado de la poliuria, evitando subjetividad por
parte del paciente, debe ser medido el volumen de orina
emitido en las 24 horas, al igual que la ingestión de líqui¬
dos en el mismo período de tiempo.
La oliguria, cuando no es fisiológica, representa una
disminución patológica — p o r factores funcionales u orgáni¬
cos— de la tasa de filtración glomerular,- se define como
oliguria toda reducción del volumen urinario inferior a 500
ml/24 horas (menos de 20 ml/hora) en adultos de 70 kg
y 1,73 m2 de superficie corporal. Cuando la reducción es
inferior a 1 0 0 ml/24 horas se habla de oligoanuria y cuan¬
do la formación de orina está ausente, se habla anuria com-

pleta. Al igual que en el caso de la poliuria, se requiere una
medición adecuada de la cantidad de líquidos ingeridos y
del volumen de orina emitido en las 24 horas para un diag¬
nóstico adecuado de la oliguria.
La polaquiuria, el tenesmo vesical, la disuria y la
retención urinaria son trastornos de la micción.
Se habla de polaquiuria cuando hay un aumento de
la frecuencia de las micciones con escaso volumen urinario
en cada emisión y sin modificación del volumen urinario nor¬
mal emitido en una hora o en las 24 horas.
El tenesmo vesical es el deseo casi continuo de ori¬
nar, sin tener la vejiga un volumen suficiente para desenca¬
denar el reflejo de la micción; representa, así como la pola¬
quiuria (a la que generalmente acompaña), un proceso infla¬
matorio de la mucosa vesical con reducción del umbral de
excitación.
La disuria es la dificultad dolorosa o mecánica que
se presenta en el momento de la micción; debe ser interro¬
gada detalladamente para precisar sus condiciones de apari¬
ción o el momento en que se presenta durante la micción.
El retardo en el inicio de la micción (uropatías obstructoras
bajas), la micción intermitente (cálculos a nivel del cuello
vesical actuando por un mecanismo valvular) y el dolor ure¬
tral tipo ardor al final de la micción (disuria terminal de las
uretritis agudas) son tres ejemplos diferentes de disuria.
La retención urinaria es la imposibilidad que se pre¬
senta para realizar la micción espontáneamente, por un pro¬
blema mecánico o funcional que interfiere la salida de la
orina. Las retenciones urinarias agudas (por ejemplo, las
retenciones funcionales de un postoperatorio) se manifies¬
tan generalmente no sólo por la ausencia de emisión de ori¬
na en las 24 horas, sino por la aparición en el hipogastrio
de un globo vesical doloroso asociado a la sensación de
peso en el hipogastrio,- el cateterismo vesical evacuador no
sólo corrige el problema agudo, sino que permite confirmar
el diagnóstico de retención urinaria.
Las retenciones urinarias crónicas, como las que se
observan en el paciente que padece de hiperplasia prostáti-
ca obstructiva son poco sintomáticas, haciendo desarrollar
generalmente las llamadas vejigas de esfuerzo (vejigas pe¬
queñas con hipertrofia del músculo detrusor), las cuales se
diagnostican sólo por radiología o por cistoscopia. Sin
embargo, estos pacientes pueden presentar crisis recurrentes
de retención urinaria aguda.
La incontinencia urinaria es la emisión involuntaria de
orina, presentándose generalmente en enfermedades que
Examen del Riñon y de las vías urinarias
afectan la dinámica de las vías urinarias, y que pueden ser
transitorias (como las que se presentan durante las convul¬
siones generalizadas de tipo epilépticas), o permanentes
(como la vejiga neurogénica de los parapléjicos).
Cuando la emisión involuntaria de orina se presenta
sólo durante el sueño, se llama enuresis. La enuresis en la
infancia (en niños mayores de 5 años) no es fisiológica y
puede traducir conflictos emocionales del niño, convul¬
siones durante el sueño, enfermedades de las vías urinarias,
como los reflujos vesicoureterales primarios.
La nicturia es el aumento de la frecuencia de las mic¬
ciones durante la noche; puede presentarse en pacientes
que padecen de poliuria o polaquiuria.
La nocturia es la inversión del ritmo de micción
día/noche; aunque puede presentarse en pacientes nefro-
páticos (insuficiencia renal crónica en fase poliúrica), tam¬
bién puede presentarse en pacientes no nefropáticos (insu¬
ficiencia cardíaca congestiva).
La opsiuria es la emisión de un volumen urinario
menor, en proporción, a la cantidad de líquidos ingerida,
en pacientes sin edemas,- es un síntoma poco común, pero
cuando está presente generalmente representa una insufi¬
ciencia suprarrenal crónica.
Las características semiológicas del edema renal
varían de acuerdo con los factores condicionantes. Los ede¬
mas debidos a retención hidrosalina por reducción de la
tasa de filtración glomerular (como los observados en sín¬
dromes nefríticos agudos [edemas nefríticos], insuficiencia
renal aguda, insuficiencia renal crónica en fase oligoanúrica,
y otros), son generalizados, predominantemente palpe-
brales y maleolares, de poca magnitud, blandos, blancos e
indoloros. Se pueden hacer marcados cuando se asocian
otros factores tales como insuficiencia cardíaca congestiva.
Los edemas nefróticos tienen características generales simi¬
lares a los precedentes, de los que se diferencian por ser
más marcados, y porque se extienden rápidamente hacia la
cara, las manos y las extremidades, llegando al anasarca en
poco tiempo, con hidrotórax y ascitis libre.
IV Examen Físico
El examen físico nefrourológico debe ser acompaña¬
do de una evaluación física integral del individuo. La tem¬
peratura oral, el peso, la talla, la toma de presión en las
cuatro extremidades, con el paciente acostado, sentado y
de pie (si el paciente sufre de hipertensión arterial), el estu¬
dio del fondo del ojo, la exploración minuciosa cardíaca,
pulmonar y vascular periférica, además de la búsqueda sis-
Examen del Riñon v de las vías urinarias

temática de edemas, no pueden faltar en una historia de un
paciente nefrourológico.
El examen físico del aparato urinario se inicia por el
riñon y alcanza, progresivamente, todos los segmentos del
aparato urinario hasta llegar al meato uretral.
1. Exploración semiológica del riñon
para la inspección de la región lumbar.
Hallazgos
Dada la poca accesibilidad del riñon, previamente
mencionada, la inspección en personas normales no revela
ninguna información específica. En circunstancias patológi¬
cas, la inspección puede reportar varios tipos de hallazgos
positivos:

1.1. Inspección Abombamientos:

Se necesitan ciertos requisitos para realizar una Abombamiento unilateral del hipocondrio, del flan¬
inspección adecuada: co y hasta de la fosa iliaca en casos de tumor renal, hidrone-
frosis o pionefrosis unilaterales, quistes solitarios gigantes,
El explorador debe tener en conocimiento adecuado
multiquistosis unilateral, etc. Abombamientos de ambos
de la anatomía descriptiva y topográfica, así como la pro¬
hipocondrios, flancos y, en ocasiones, ambas fosas, en casos
yección de ambos riñones sobre la pared abdominal ante¬
de enfermedad renal poliquística, hidronefrosis bilateral,
rior y la región lumbar. Es necesario recordar la localización
etc. El abombamiento de las fosas lumbares y del resto de
profunda retroperitoneal del riñon, lo que lo hace poco
la región lumbar puede ser observado en casos de absceso
accesible por la vía anterior,- aunque, por la región lumbar
perinefrítico o hematomas retroperitonales (secundarios a
también es poco accesible, debido al grosor de la masa
soluciones de continuidad en el parénquima renal: trauma¬
muscular sacrolumbar.
tismo, biopsia renal, etc.).

El paciente debe ser informado del objetivo del exa¬

men y de lo que debe hacer, para lograr su máxima cola¬
boración.

El local del examen debe estar adecuadamente ilu¬

mina do.

Los enfermos deben estar en perfecta relajación mus¬

cular. La inspección de la región abdominal anterior se hará
con el enfermo en decúbito dorsal, con los miembros infe¬
riores extendidos o en semiflexión (véanse las figuras 1 7.3a
y 1 7.3b) y la región posterior se inspecciona con el enfer¬
mo sentado, (posición preferente), en decúbito ventral o
de pie (véanse las figuras 1 7 . 4 a , 1 7 . 4 b 1 7 . 4 c ) . El
explorador se colocará del lado derecho o izquierdo para la
inspección de la pared abdominal anterior, y por detrás

Fig. 17.3. Exploración semiológica del riñon. Paciente en decúbito Fig. 17.4. Inspección de la región lumbar. Paciente sentado (4a),
dorsal con las piernas extendidas (3a), o en semiflexión acostado en decúbito ventral (4B) y en posición de pie (4c),
(3b), para el examen de la región abdominal anterior. para la exploración de la región lumbar.

204

Circulación venosa colateral:
Se observa en casos de tumor renal, y generalmente
está asociada a varicocele unilateral.
S¡3nos inflamatorios:
Rubor y calor en casos de abscesos perinefríticos.
Cicatrices postoperatorias:
Pueden ser de nefrectomía, nefrostomía, lumbotomía
exploradora, etc.
Otros:
Orificios fistulosos (abscesos perinefríticos, perine-
fritis, etc. ), eventraciones, etc.
1.2. Palpación
Es el procedimiento más útil en la exploración física
del riñon. Los requisitos para una palpación adecuada son
los siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía del riñon y de su proyección sobre las paredes del
abdomen, además de los conocimientos de las técnicas ge¬
nerales de palpación.
El paciente debe ser informado del objetivo del exa-
•nen y de lo que debe hacer.
Para la palpación de la pared abdominal anterior, el
paciente debe estar acostado en decúbito dorsal, des¬
cansando la cabeza en una almohada, con los músculos del
cuello y de la nuca bien relajados, y los brazos extendidos
a lo largo del cuerpo. Cuando la mesa de examen es angos¬
ta se pueden colocar los brazos del paciente cruzados sobre
el tórax. La flexión de los miembros inferiores es una pos¬
tura que sólo se ensaya cuando no se logra buena relajación
de los músculos abdominales. Para la exploración de algunos
puntos renales posteriores, principales o accesorios, el
paciente debe estar sentado (preferentemente) o de pie,
con las fosas lumbares y la región sacrolumbar expuesta.
Para la palpación renal por el método de Israel, el
paciente se coloca en decúbito lateral, opuesto al lado que
se va a examinar, con las piernas y la cadera en ligera fle¬
xión. El paciente no debe hablar mientras se hace la pal¬
pación; la respiración debe ser pausada, de profundidad
mediana y de predominio costoabdominal, indicándosele al
paciente que no puje. El explorador debe colocarse del
lado del riñon que va a examinar, estando el paciente lo más
próximo posible al borde de la cama. El examen debe
realizarse en corto tiempo para evitar la fatiga y no perder
la colaboración del paciente.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
La palpación renal puede ser dividida esquemática¬
mente en cuatro partes:
1 . 2 . 1 . Palpación monomanual superficial.
1 . 2 . 2 . Palpación monomanual-bimanual profunda de orien¬
tación.
1.2.3. Investigación de los puntos renales principales y
accesorios.
1 . 2 . 4 . Palpación renal específica.
1 . 2 . 1 . Palpación monomanual superficial:
Se practica palpando con el pulpejo de los dedos
las estructuras más superficiales, tales como la piel, el tejido
celular subcutáneo y los músculos de las regiones adya¬
centes al riñon, con el fin de detectar edema, infiltración,
crepitación, temperatura local y grado de sensibilidad.
1.2.2. Palpación monomanual-bimanual profunda de
orientación:
Una vez exploradas las estructuras más superficiales,
se profundiza la palpación con una o ambas manos, con el
fin de orientarse antes de emplear técnicas más específicas.
El tiempo útil de esta palpación profunda en la pared
abdominal anterior lo constituye el momento en que se pro¬
duce la espiración; sin embargo, la o las manos deben intro¬
ducirse en profundidad en el tercio final de la inspiración.
1.2.2. Investigación de los puntos renales principales y
accesorios:
De manera general, estos puntos se investigan
haciendo presión con el dedo pulgar en el sitio específico
anatómico. Los puntos renales principales posteriores son
dos: el costovertebral y el costomuscular (véase la figura
1 7 . 5 ) . El punto costovertebral corresponde al ángulo for¬
mado por la última costilla y el borde externo de la colum¬
na vertebral, y es el llamado punto de Valleix, que está
dado por el duodécimo nervio intercostal al salir del agu¬
jero de conjunción. El punto costomuscular está situado en
el ángulo formado por la última costilla y el borde externo
de la masa muscular sacrolumbar; corresponde al punto en
el que la rama perforante posterior del duodécimo nervio
intercostal atraviesa la capa muscular para hacerse superficial.
Existe un punto renal principal anterior que es el
subcostal (véase la figura 1 7 . 6 ) , el cual está situado 1 ó
2 centímetros por debajo del reborde costal, en la extre¬
midad anterior de la décima costilla. A la derecha puede
confundirse con el punto vesicular.
Examen del Riñon y de las vías urinarias

Fig. 17.6. Puntos renales principal (1) y accesorios (2 y 3) y puntos

Fig. 17.5. Puntos renales principales (1 y 2) y accesorio (3), izquier¬ ureterales (4 y 5) en la pared abdominal anterior. 1) Punto
dos y derechos en la región lumbar. 1) Punto costoverte- subcostal. 2) Punto supraintraespinoso. 3) Punto inguinal.
bral. 2) Punto costomuscular. 3) Punto suprailiaco lateral. 4] Punto ureteral superior. 5) Punto ureteral medio.

Los puntos renales accesorios son tres. El punto descripción original de Guyón se señala que debe colocarse
supraintraespinoso (véase la figura 1 7 . 6 ) , que está situa-do debajo del reborde costal, es de buena técnica colocarla
inmediatamente por encima y por dentro de la espina iliaca ¡nicialmente en la fosa iliaca correspondiente e ir avanzando
anterosuperior,- corresponde a la emergencia del ramo per¬ progresivamente hacia el hipocondrio en sentido caudal-
forante anterior del nervio femorocutáneo (rama del segun¬ cefálico (véase la figura 1 7 . 7 ) .
do nervio lumbar) y, según Pasteau, es el punto renal más
constante. El punto suprailiaco lateral (véase la figura
1 7 . 5 ) , está situado 1 centímetro más arriba de la parte
media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante
del último nervio intercostal o del primero lumbar. El punto
doloroso inguinal (véase la figura 1 7 . 6 ) está situado a nivel
del orificio externo del conducto inguinal y corresponde al
sitio de emergencia del nervio abdominogenital mayor.

1.2.4. Palpación renal específica:

Existen tres métodos clásicos utilizados en la pal¬
pación renal: Guyón, Glenard e Israel. El más usado es el
método de Guyón,- el método bimanual de Glenard, se usa
fundamentalmente en casos de ptosis renal, y el método de
Israel, en casos de ptosis y tumor renal.

1.2.4.1. Método de Guyón:

Para aplicar el método de Guyón, el paciente se
coloca en decúbito dorsal completamente relajado,- el
explorador se ubica del lado que va a examinar, con una
mano posterior en la región lumbar (dispuesta transver-
salmente en la fosa lumbar) y la otra mano anterior (dis¬
puesta perpendicularmente a la mano posterior) en la pared
abdominal. La mano posterior es la izquierda para el riñon Fig. 17.7. Método de Guyón. (7ah Para el riñon derecho. (7b): Para el
riñon izquierdo.
derecho y la derecha para el riñon izquierdo. La mano pos¬
terior se debe colocar en el ángulo costomuscular, apoyan¬
do el carpo y el metacarpo sobre el plano resistente y La maniobra se realiza en conjunto en la siguiente
dejando que las falanges se flexionen sobre los metacarpia- forma: Durante la inspiración, el órgano desciende y es
nos y actúen como una palanca. La finalidad de esta mano "peloteado" hacia la pared abdominal anterior por la mano
es elevar el órgano durante toda la maniobra, para que la posterior, la cual realiza los movimientos de palanca ya
mano anterior pueda sacar el máximo provecho con la descritos. La mano anterior deprime la pared abdominal
aproximación del mismo. La mano anterior, aunque en la anterior al final de la inspiración, buscando el órgano antes

206

de que escape durante el ascenso espiratorio. El riñon se
reconoce por su descenso ¡nspiratorio, escape espiratorio,
"peloteo" entre ambas manos y contacto con la fosa lum¬
bar correspondiente. En caso de que el riñon sea palpado
con este procedimiento, se debe explorar: su forma, su
tamaño, su posición, las características de su superficie, su
consistencia, su sensibilidad y su movilidad.
1.2.4.2. Método de Glenard:
Para aplicar este método, el paciente se coloca en
decúbito dorsal y el explorador se sitúa del lado del riñon
que va a examinar. La mano posterior (que es la opuesta al
lado que se va a examinar), se coloca con los cuatro últi¬
mos dedos (del índice al meñique) en el espacio costo-
muscular de la fosa lumbar correspondiente, dejando el pul¬
gar a manera de pinza por delante, en el flanco ipsilateral.
La pinza se completa con los pulpejos de los cuatro últimos
dedos de la mano anterior, de manera que entre el pulgar
de la mano posterior (colocado en el flanco) y el borde
radial del dedo índice de la mano anterior se forme un
ángulo de aproximadamente 4 5 ° (véase la figura 1 7 . 8 ) .
En estas condiciones, al hacer respirar al enfermo, si el riñon
es objeto de ptosis y conserva su movilidad, será tomado
en la pinza antes descrita en el momento de la inspiración
(acecho),- al cerrar el anillo se podrá percibir el órgano cap¬
turado con todas sus características (captura) y en el
momento de la espiración se sentirá escapar entre los dedos
(escape).
Fig. 17.8. Método de Glenard. (8a): Riñon derecho. (8b): Riñon
izquierdo.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
1.2.4.3. Método de Israel:
La finalidad del procedimiento de Israel es facilitar la
palpación del riñon, tratando de conseguir una relajación de
la pared abdominal y una caída del riñon hacia delante. El
paciente debe colocarse en el decúbito lateral opuesto al
lado que se va explorar, con las extremidades inferiores con
ligera flexión en cadera y rodillas. El explorador debe po¬
nerse de pie, viendo hacia la cabecera de la cama, y debe
colocar la mano posterior (opuesta a la del lado que va a
examinar) en la fosa lumbar, y la mano anterior en la pared
abdominal, de modo que la extremidad de los dedos índice
y medio esté por debajo del reborde costal. Estando ambas
manos casi paralelas, se le pide al enfermo que respire pro¬
fundamente con la boca abierta,- en el comienzo de la
inspiración, la mano posterior empuja la pared hacia
delante, mientras la mano anterior profundiza progresiva¬
mente, haciendo todos sus movimientos con la articulación
metacarpofalángica. Después de reconocido el riñon, se explo¬
ra la superficie aprovechando el final de la inspiración y el
comienzo de la espiración (momento del descenso máximo).
Fig. 17.9. Método de Israel. (9a): Riñon derecho. (9b): Riñon izquier¬
do.
Los errores de la palpación renal se cometen, sobre
todo, en la investigación de puntos dolorosos y en la pal¬
pación renal específica.
En la investigación de puntos dolorosos, el error más
común es el desconocimiento anatómico, siguiéndole —por
su frecuencia— los errores de interpretación, al considerar
Examen del Riñon y de las vías urinarias

como positivo el dolor en un punto renal cuando existe un 1.3. Percusión

proceso doloroso difuso de otra estructura situada en el Este es un procedimiento de utilidad limitada en la
área explorada. Los mencionados errores se obvian con un exploración física del riñon. Los requisitos para llevarlo a
conocimiento adecuado de la ubicación del punto doloroso cabo son los siguientes:
renal y con el mero hecho de estar conscientes de que un
punto doloroso pierde total o parcialmente su valor semio- El explorador debe tener conocimientos sobre la
lógico al ser encontrado en un área dolorosa extensa. anatomía del riñon, su proyección sobre las paredes del
abdomen y sus relaciones con otros órganos y visceras
Los errores más comunes de la palpación renal ¡ntraabdominales. Se requiere, además, conocimiento de las
específica están generalmente determinados por una posi¬ técnicas generales de percusión.
ción inadecuada del paciente y/o por asincronismo entre los
movimientos respiratorios y las manos exploradoras. Para El paciente debe ser informado acerca del proce¬
obviar tales errores, debe insistirse en la posición y en los dimiento, aunque para la percusión se requiere poca cola¬
movimientos respiratorios adecuados del paciente, así como boración de parte de éste.
recordar que — p o r ser el riñon un órgano profundo,
retroperitoneal— el tiempo útil de su palpación se ubica en La técnica que se emplea es la misma que se usa para
el momento de la espiración, debiendo, sin embargo, pro¬ la percusión abdominal general. La puño-percusión renal de
fundizarse la mano, en su búsqueda, durante el último ter¬ Murphy consiste en golpear con el puño cerrado la fosa
cio de la inspiración. El sincronismo en esta maniobra sólo lumbar directamente, o la mano opuesta colocada de plano
se logra con la práctica. sobre dicha fosa (véase la figura 1 7 . 1 0 ) . Este es un pro¬
cedimiento de limitado valor semiológico, pero puede ser
Hallazgos de utilidad cuando se quiere diferenciar un dolor de origen
renal de otros dolores viscerales.
En condiciones normales, la palpación monomanual
superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda
de orientación no aportan datos específicos en pacientes
normales. Los puntos renales principales y accesorios son
negativos. Generalmente, en la mayoría de las personas, los
ríñones no son palpables por medio de los métodos especí¬
ficos de palpación. En pacientes muy delgados, y sobre
todo con el procedimiento de Guyón, puede palparse el
polo inferior del riñon derecho hacia la parte más profunda
del flanco.

En condiciones anormales, la palpación monomanual

superficial y la palpación monomanual-bimanual profunda
de orientación pueden detectar signos inflamatorios de
abscesos perinefríticos, aumento de volumen en casos de
hematomas retroperitoneales secundarios a soluciones de
continuidad en el parénquima renal, frémitos por fístulas
arteriovenosas de vasos renales, etc. Los puntos renales
positivos manifiestan una sensibilidad dolorosa sintomática a
una repleción piélica o renal,- se observan signos positivos
de estos puntos en pacientes con perinefritis, pielonefritis,
hidronefrosis, pionefrosis, litiasis urinaria pieloureteral, etc.
Los ríñones se palpan cuando están descendidos por pto-
Fig. 17.10. Puño-percusión renal de Murphy. (10a|: Riñon derecho.
sis o distopia, o cuando están aumentados de volumen (10b): Riñon izquierdo.
(tumores renales, quistes voluminosos, ríñones poliquísticos,
hidronefrosis, etc.). Cuando el aumento de volumen es Hallazgos
importante, pueden perderse el contacto lumbar y el pelo¬ En condiciones normales, por su localizador!
teo. retroperitoneal, el riñon no puede ser percutido por
 Examen del Riñon y de las vías urinarias

delante; por detrás, se encuentra cubierto por la gruesa

masa muscular sacrolumbar, no pudiendo por tanto ser per¬
cutido tampoco. La puño-percusión renal de Murphy es
negativa en pacientes normales.

En condiciones anormales, la percusión abdominal es

un método que ayuda al reconocimiento de que una masa
palpable es o forma cuerpo con el riñon. La presencia de
timpanismo cólico (lo cual puede ser aumentado insuflando
aire por el recto, procedimiento que en la práctica médica
no se hace) por delante de una masa abdominal palpable
en el flanco, es un dato a favor de su origen renal; esto
sucede especialmente con el riñon izquierdo, que tiene
mayor contacto con el colon. Sin embargo, la ausencia de
timpanismo cólico pretumoral no descarta que la masa sea
de origen renal.

1.4. Auscultación
La auscultación es un procedimiento de utilidad en
la exploración semiológica del riñon. Los requisitos para
aplicarlo son los siguientes:

Fig. 17.11. Auscultación de las fosas lumbares derecha (a) e Izquier¬

El explorador debe conocer de la anatomía de los da (b).
vasos que forman el pedículo renal y su proyección sobre
las paredes del abdomen. Además, requiere conocimientos
de las técnicas generales de auscultación.

El paciente debe permanecer en silencio, respirando

pausadamente.

En lo que respecta a la técnica, el estetoscopio debe

ser colocado en diversos puntos de las regiones paraumbi-
licales (deprimiendo moderadamente con el estetoscopio la
pared abdominal anterior) y en las regiones lumbares
(véanse las figuras 1 7 . 1 1 . y 1 7 . 1 2 . ) . Fig. 17.12. Auscultación de las regiones paraumbilicales.

Hallazgos
En pacientes normales, habitualmente sólo se per¬
ciben ruidos hidroaéreos. En personas delgadas es posible
auscultar latidos de la aorta sin soplos, sobre todo en
pacientes de edad avanzada, debido a los cambios invo-
lutivos esclerosos fisiológicos de la pared de los vasos.
2. Exploración semiológica de los uréteres
2 . 1 . La inspección, la percusión y la auscultación abdo¬
minal son procedimientos que no aportan datos al
explorador en condiciones normales o patológicas
del uréter.

En condiciones anormales, pueden ser auscultados 2 . 2 . Palpación

soplos sistólicos o continuos en casos de estenosis, aneuris¬
mas, etc., de las arterias renales, y en casos de tumores vas¬
culares del riñon y fístulas arteriovenosas.
Es necesario hacer notar que los soplos que pueden
auscultarse en ese mismo sitio, o en regiones adyacentes,
pueden no estar originados en las arterias renales, sino en la
aorta o en otras de sus ramas.
Existen dos procedimientos relacionados con la pal¬
pación, que pueden aportar datos en la exploración semio¬
lógica de los uréteres: la palpación monomanual-bimanual
profunda y la investigación de los puntos dolorosos
ureterales.
2 . 2 . 1 . Palpación monomanual-bimanual profunda:
Esta técnica es de valor limitado en la exploración
Examen del Riñon y de las vías urinarias
semiológica de los uréteres. Los requisitos para aplicarla son
los siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de los uréteres y de su proyección sobre las pare¬
des del abdomen, así como conocimientos de las técnicas
generales de palpación.
El paciente, quien debe conocer el objetivo del exa¬
men, se colocará en decúbito supino, con ambas extremi¬
dades extendidas y respirando pausadamente.
La técnica es la misma que la empleada para la pal¬
pación general del abdomen. Debe ponerse mayor atención
al palpar profundamente en los sitios donde anatómica¬
mente debe encontrarse el uréter, sobre todo en el sitio
donde cruza los vasos iliacos principales (línea innominada)
para penetrar en la pelvis menor, donde se hace un poco
más accesible al examen. La palpación abdominal debe ser
complementada con el tacto rectal en el hombre y el vagi¬
nal en la mujer, dirigiendo los dedos exploradores hacia las
partes laterales del fondo de saco vesicorrectal o vesico-
vaginal donde se proyecta la porción terminal de los
uréteres.
Hallazgos
En condiciones normales, los uréteres no son
detectables por palpación.
En condiciones anormales, cuando existe una disten¬
sión del uréter por obstrucción, o cuando hay un proceso
crónico de ureteritis o periureteritis, es posible palparlo en
sujetos muy delgados bajo la forma de un cordón
redondeado, especialmente en el punto que cruza la línea
innominada. Cuando existe un proceso inflamatorio o un
cálculo que lo distiende, el uréter puede ser palpado en su
porción terminal por tacto rectal en el hombre, y vaginal en
la mujer.
2 . 2 . 2 . Investigación de los puntos dolorosos ureterales:
Esta, en cambio, es una exploración de gran valor
semiológico Los requisitos para llevarla a cabo son los si¬
guientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de los uréteres y de su relación con órganos y
visceras vecinas. Es fundamental el conocimiento de la ubi¬
cación anatómica de los puntos dolorosos.
El paciente debe estar en decúbito supino, respiran¬
do pausadamente, y conocer el objetivo del examen.
En este caso, la técnica consiste, de manera general,
en hacer presión con el dedo pulgar en el sitio específico
anatómico. Los puntos dolorosos ureterales son tres: urete-
ral superior (paraumbilical), ureteral medio y ureteral infe¬
rior (vesicorrectal en el hombre y vesicovaginal en la mujer).
(Véase la figura 3 . 1 5 . 6 )
El punto doloroso ureteral superior o paraumbilical
se encuentra en la intersección de una línea horizontal que
pasa por la cicatriz umbilical (uniendo las extremidades
anteriores de la décima costilla) y una línea vertical trazada
desde el tercio medio de la arcada crural (prolongación
superior del punto de McBurney en el lado derecho).
Cuando la presión desencadena un dolor que se irradia a la
vejiga y se acompaña de deseos de orinar, recibe el nom¬
bre de reflejo vesical de Bazy. El punto doloroso ureteral
medio está situado en la línea que une ambas espinas ilia¬
cas anterosuperiores y la línea vertical levantada desde la
espina del pubis,- corresponde al punto en que el uréter
cruza a los vasos iliacos principales (a nivel de la línea
innominada) y penetra en la pelvis. El punto doloroso
ureteral inferior se determina por tacto rectal en el hombre
(vesicorrectal) y vaginal en la mujer (vesicovaginal)/ se
busca presionando con el dedo índice la parte más distante
a cada lado en la pared anterior del recto (por tacto rec¬
tal) o del fondo de saco vaginal derecho e izquierdo (por
tacto vaginal): este punto corresponde a la porción intra-
mural del uréter.
Hallazgos
En condiciones normales los puntos ureterales son
negativos.
En condiciones anormales, los puntos ureterales po¬
sitivos señalan una repleción o inflamación de la pared
ureteral. Se pueden encontrar positivos en pacientes con
infecciones urinarias del tipo de la pielonefritis aguda o
crónica, uretero-hidronefrosis, reflujos vesicoureterales, etc.
3. Exploración semiológica de la vejiga
3 . 1 . Inspección:
Este procedimiento puede ser de valor en la explo¬
ración semiológica de la vejiga. Los requisitos para aplicar¬
lo son los siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la vejiga y de su relación con otros órganos
abdominales y pélvicos.
El paciente debe estar en decúbito supino, con las
extremidades extendidas y respirando pausadamente.

La técnica es la misma que la utilizada para la inspec¬
ción general de la pared abdominal anterior.
Hallazgos
En condiciones normales no se obtiene ninguna
información específica.'
En condiciones anormales, cuando existen reten¬
ciones urinarias agudas, de varias horas, o retenciones cróni¬
cas completas, la vejiga forma un saliente globuloso por
encima del pubis, mediano o discretamente desviado de la
línea media. Por simple inspección, este llamado "globo
vesical" puede confundirse con tumores del área ginecoló¬
gica, bastando el cateterismo vesical evacuador para el diag¬
nóstico diferencial. La inspección puede también revelar la
presencia de una extrofia vesical (vejiga abierta hacia el
hipogastrio por ausencia congénita de parte de la pared
abdominal anterior y de la pared vesical), fístulas vesico-
cutáneas (operatorias o traumáticas) y cicatrices acciden¬
tales u operatorias; raramente se puede apreciar una masa
tumoral vesical exteriorizada a través del orificio de una cis-
tostomía o, todavía en menos ocasiones, a través de per¬
foraciones vesicales espontáneas.
3.2. Palpación:
Es el procedimiento más útil para la exploración
semiológica de la vejiga. Los requisitos para realizarlo son
los siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬
nos, así como de la técnica general de palpación.
El paciente debe estar relajado, en decúbito supino,
respirando pausadamente con la boca abierta y con las
extremidades extendidas.
En cuanto a la técnica existen dos tipos de proce¬
dimientos de palpación de la vejiga: la palpación abdominal
simple monomanual o bimanual y la palpación combinada
abdominoginecológica o abdominorrectal (para el hombre).
3.2.1. Palpación abdominal simple monomanual o bimanual:
Se realiza siguiendo las normas generales de pal¬
pación, profundizando progresivamente la mano o las manos
exploradoras en la región del hipogastrio.
3.2.2. Palpación combinada:
Se realiza colocando la mano izquierda como mano
anterior exploradora en la pared abdominal anterior y el o
los dedos de la mano derecha colocados en el fondo del
saco vaginal anterior o en la pared anterior del recto (en el
Examen del Riñon y de las vías urinarias
caso del hombre), tratando de que la vejiga quede atrapa¬
da entre los dedos de ambas manos.
Hallazgos
En condiciones normales, la vejiga no es palpable
por ninguno de estos procedimientos, dada la baja consis¬
tencia de la pared vesical que permite que ésta se confun¬
da con tejidos blandos vecinos.
En condiciones anormales, la palpación simple
monomanual o bimanual puede revelar la existencia de un
globo vesical, lesiones inflamatorias, lesiones de periostitis
y, en circunstancias excepcionales, podría palparse un gran
cálculo vesical o un tumor maligno de la vejiga. La pal¬
pación combinada permite corroborar los hallazgos anterio¬
res, pero sobre todo es de gran utilidad en el caso de
tumores vesicales, ya que permite precisar su tamaño, sen¬
sibilidad, movilidad, extensión de la invasión tumoral en
caso de tumores malignos, etc.
3 . 3 . Percusión:
Es un procedimiento de escaso valor semiótico en la
exploración vesical, utilizado como complemento de la
inspección y la palpación, para determinar la extensión de
la distensión vesical. Los requisitos para aplicarlo son los
siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la vejiga y de su relación con los órganos veci¬
nos, así como de la técnica general de la percusión.
El paciente debe estar relajado, en decúbito supino,
respirando pausadamente y con las extremidades extendi¬
das.
La técnica de la percusión se realizará desde arriba
hacia abajo en dirección al hipogastrio, tratando de deli¬
mitar cualquier zona de matidez que se perciba en el
hipogastrio.
Hallazgos
En condiciones normales, si la vejiga está vacía, no
se percibirá ningún área de matidez definida.
Si la vejiga está llena, o en condiciones anormales, si
existe un globo o una masa vesical, la vejiga dará un timbre
mate que contrastará abruptamente con el timpanismo
abdominal adyacente; el límite entre la zona mate y la tim¬
pánica será de convexidad superior, lo cual permite su dife¬
renciación con la ascitis libre. Hallazgos semiológicos simi¬
lares a los obtenidos con la percusión pueden encontrarse
en pacientes con tumores o quistes del aparato ginecológi-
Examen del Riñon y de las vías urinarias
co y, más raramente, en casos de tumores de la región ano-
r rectal.
La inspección, y sobre todo la palpación, previa¬
mente descritas, pueden aportar datos más determinantes
que permitan un claro diagnóstico diferencial.
4. Exploración semiológica de la uretra
4.1 Inspección:
Es un procedimiento de valor limitado en la explo¬
ración semiológica de la uretra. Los requisitos para llevarlo
a cabo son los siguientes:
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la uretra masculina y de la uretra femenina.
El paciente debe ser informado del procedimiento
exploratorio al que va a ser sometido y de la posición que
debe adoptar.
En cuanto a la técnica, en el hombre únicamente
puede realizarse la inspección de la uretra que se extiende
desde el meato urinario hasta la región perineal (uretra
peneana y membranosa). El meato uretral puede ser exa¬
minado directamente retrayendo el prepucio,- para inspec¬
cionar el resto de la uretra masculina, es necesario levantar
el pene hasta ponerlo en contacto con la pared abdominal
anterior, lo que permite su examen hasta la región escrotal.
En la mujer, la inspección directa sólo permite el exa¬
men del meato, pues el resto sólo se observa colocando a la
paciente en posición ginecológica, y mediante el empleo de
una valva vaginal que permita la visualización de la pared vagi¬
nal anterior, en el espesor de la cual transcurre la uretra.
Hallazgos
En condiciones normales, en el hombre, el meato
uretral es visible en el vértice del glande, limitado por labios
rosados en forma de una hendidura vertical de 5 ó 6
milímetros de longitud y de 7 u 8 milímetros de diámetro.
El resto de la uretra masculina que se aprecia normalmente
con la inspección, se observa como un cordón que hace un
saliente en la cara inferior del pene hasta la región escrotal,
sobre todo cuando se levanta y se pone en contacto con la
pared abdominal anterior.
En la mujer, el meato uretral se observa como un
pequeño orificio situado inmediatamente por debajo del clí-
toris,- el trayecto de la uretra femenina en el espesor de la
pared vaginal anterior, no es visible.
En condiciones anormales, en el hombre, el meato
uretral puede no ser visible, lo que generalmente es debido
a que el prepucio es largo y estrecho como producto de
una fimosis adquirida o congénita. En el hombre, el meato
puede abrirse por debajo de la región balánica, peneal,
penoescrotal, perineoescrotal o perineal, constituyendo las
hipospadias que llevan el nombre según el sitio de la aber¬
tura. Otras veces puede abrirse por arriba, llegando a cons¬
tituir lo que se llama epispadia (balánica, peneal o penopu-
biana). Al lado de estas malformaciones congénitas,
pueden observarse neostomías adquiridas (accidentales o
quirúrgicas) que pueden abrirse en los mismos puntos antes
citados. Los procesos que más comúnmente modifican la
uretra y se revelan por la inspección son: las periuretritis
agudas supuradas o las crónicas, conocidas habitualmente
como abscesos urinosos. En ciertos casos, los abscesos peri-
uretrales son pequeños (apreciándose como nodulos sub¬
cutáneos) o se acompañan de trayectos fistulosos que se
abren a la piel. Raras veces la modificación externa de la
uretra depende de un cálculo o de un cuerpo extraño con¬
tenido en su interior.
En la mujer, el meato puede encontrarse excep-
cionalmente por encima del clítoris, constituyendo el epis-
padias femenino. Otra deformidad excepcional es el
hipospadias femenino, caracterizado por la ausencia de la
pared inferior de la uretra, en mayor o menor extensión. En
la mujer, las lesiones que más comúnmente se encuentran al
realizar la inspección son las carúnculas uretrales y, más rara¬
mente, los papilomas. En ocasiones pueden observarse
trayectos parauretrales en la pared vaginal anterior.
4 . 2 . Palpación:
Es un procedimiento útil en la exploración semioló¬
gica de la uretra. Los requisitos para aplicarlo son los si¬
guientes.
El explorador debe tener conocimiento de la
anatomía de la uretra masculina y la femenina, y de las téc¬
nicas generales de palpación.
El paciente debe ser informado del tipo de explo¬
ración que le va a ser practicada y de la posición que debe
adoptar.
La técnica de la palpación en el hombre se efectúa
teniendo el pene contra la pared abdominal anterior con la
mano izquierda, y palpando con la extremidad digital del
pulgar, el índice y el medio de la mano derecha. En esta
forma se explora desde el meato hasta el ángulo penoes¬
crotal (uretra peneal). La porción perineoescrotal se palpa
a través de las bolsas, y la porción perineal en toda la
extensión del perineo anterior. La palpación de la uretra
membranosa se hace por tacto rectal, pudiendo recogerse

los mismos datos de forma, consistencia, flexibilidad, sensi¬
bilidad, capacidad de ser deprimido y movilidad en senti¬
do transversal, que la uretra anterior (peneal). En la mujer,
la palpación de la uretra se hace por vía vaginal con un solo
dedo.
Hallazgos
En condiciones normales, la uretra se presenta como
un cordón de consistencia uniforme, indoloro y capaz de
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Auvert, J.: "Semiótica Urologique". En: Nephrologíe - Urologie. Hamburger, J . :
Grünfeld, J. P y Auvert, J. 3 a Edition (1 9 8 0 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París)
6° Partie, pp. 1 3 9 - 1 6 5 .
2. Bailey, H.: " Examen clínico de los órganos urinarios". En: Semiótica Quirúrgica. Capítulo
XXIII. 1 a Edición. Ediciones Toray, S A. Barcelona (España). 1 9 6 3 , pp. 4 5 2 - 4 8 2 .
3. Bailey, H.: Demostrations of Physical Singns in Clinical Surgery. 1 3th edic, John Right
& Sons LTD. Bristol. Great Britain. 1 9 6 0 .
4. Baquero, E: "Semiótica Urinaria". En: Semiótica Quirúrgica Básica. Editor A. Diez. 1a
Edición. Universidad Central de Venezuela. Organización de Bienestar Estudiantil.
(Caracas). 1 9 6 3 , pp. 3 5 1 - 4 2 2 .
5. Cossio, P, Berconsky, I., Fongi, E.G., Fustinini, O . , Martínez, F. Miatellol, V.R. y
Rospide, P O: Semiótica Médica Fisiopatológica. Tomo II. Capítulo 3 6 : "Riñon".
Buenos Aires (Argentina). 1 9 6 6 . pp. 1 0 1 4 - 1 0 5 4 .
6. Hamburger, J . , Richetl, G., Crosnier, J., Funnck - Brentano, J. L. y Ducrot, H.:
Exploración Funciona! del Riñon. Editorial Elicen. Barcelona (España) 1 9 6 5 , pp. 2 3 -
124.
Examen del Riñon y de las vías urinarias
desplazarse en sentido transversal. Sólo las caras anterior y
laterales de la uretra pueden ser palpadas, ya que la supe¬
rior queda oculta tanto en el hombre (cuerpos cavernosos)
como en la mujer.
En condiciones anormales se pueden encontrar y
precisar aún más los hallazgos descritos en la inspección en
condiciones patológicas.
7. Mathe, G. y Richet, G.: Semiótica Médica y Propedéutica Clínica. Parte Cuarta. "Riñon
y Aparato Urinario". 1 a Edición. Editorial Jims, Barcelona (España) 1 9 6 9 , pp. 2 1 1 -
285.
8. Padilla, T: Riñon, Bazo y Sangre. Capítulos I - XI. Biblioteca de Semiótica. Directores:
a
T Padilla y P Cossio. 7 Edición. Librería "El Ateneo", Editorial. Buenos Aires
(Argentina). 1 9 6 1 . pp. 3-133.
9. Papper, S,.: Neofrología Clínica. Salvat Editores, S.A. Barcelona (España). 1 9 7 4 .
10. Richetl, G.: "Appareil d'excretion" (Reins et vois urinaries). En: Semiologie Medícale.
Mathe, G. y Richet, G. 4 a Edition ( 1 9 8 1 ) . Flammarion Medecine Sciences.(París) 3 a
Partie, pp. 2 0 1 - 2 3 4 .
1 1 . "Semiótica Renal". En: Praxis Médica. Tomo II: Aparato Circulatorio - Aparato Urinario.
Editorial Latinoamericana (Monaco). 1 9 6 0 , pp. 1-8 ( 2 5 2 0 ) .
1 1. Suros, J.: "Aparato Urinario". En: Semiología Médica TécnicaExploratoria. 2a Edición.
Masón Salvat Barcelona (España). 1 987
213
Examen Físico Examen del Aparato
Genital Femenino
Dr. Fernando Mendoza O.
EXAMEN DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
El examen ginecológico debe ser realizado de ma¬
nera rutinaria en la exploración clínica de todo enfermo, y
debe comprender —como etapas mínimas— la anamnesis,
la inspección, la palpación, el examen con espéculo vaginal
y la toma de citología exocervical y endocervical. En los
casos anormales, obviamente, debe profundizarse la explo¬
ración de acuerdo con los hallazgos.
Indudablemente, la naturaleza del sistema que se
estudia exige que la realización del examen ginecológico
requiera, más que el de otras regiones del cuerpo, de la
mayor confianza y tranquilidad de la paciente con respecto
a su médico.
El material básico requerido para realizar un examen
ginecológico mínimo comprende:
1. Guantes y lubricantes.
2. Espéculo vaginal.
3. Hisopo de algodón - bajalengua.
4. Solución de alcohol - éter.
5. Solución de lugol.
6. Lámina - laminillas.
7. Lámpara de iluminación de pie o frontoluz.
Anamnesis
En el caso especial de las enfermas ginecológicas, la
anamnesis tiene rasgos característicos que es preciso recor¬
dar:
— Al consignar el nombre, la edad y la profesión de
la paciente, el médico debe asumir con un poco de escep¬
ticismo el dato referente a la edad, pues la mujer tiende a
confesar menos años que los que en realidad tiene.
En cuanto al estado civil, debe evitarse el error de
preguntarle si es soltera o casada, ya que si contesta que es
soltera puede cerrarnos el camino a otras preguntas. Es
preferible preguntar si ha tenido o no hijos.
La indagación sobre los antecedentes familiares debe
orientar hacia la posibilidad de enfermedades gonadales u
otras anomalías congénitas.
214
Los antecedentes personales deben partir de la
época prepuberal, precisando cómo fue el crecimiento de la
paciente (precoz, tardío), y cómo fue su alimentación.
Con respecto a los antecedentes genitales, deben
obtenerse datos sobre: la menarquia,- características mens¬
truales (duración e intensidad del sangrado, intervalo inter¬
menstrual, aspecto de la sangre); la existencia de flujo vagi¬
nal; dolor pélvico; historia reproductiva (número de emba¬
razos, duración, abortos: causas y tratamiento); parto o
cesáreas; fecha del último parto o de la última cesárea y
método contraceptivo: (tipo y tiempo).
A continuación se ofrece un breve resumen de los
síntomas que se encuentran en la patología genital femeni¬
na. Los más importantes y que determinan el mayor número
de consultas son: las alteraciones de la menstruación, la leu¬
correa y el dolor. Otros síntomas menos frecuentes, lama¬
dos secundarios, son: la compresión, el prurito, la sensación
de peso, los síntomas digestivos y urinarios, y alteraciones
generales del organismo.
Síntomas menstruales
Una de las causas más frecuentes de consulta
ginecológica es la que se refiere a las alteraciones de la mens¬
truación, las cuales se pueden clasificar en: menstruaciones
patológicas (hemorragias funcionales), y sangrados pato¬
lógicos no menstruales (hemorragias orgánicas).
1. Alteraciones de la menstruación
Estas alteraciones pueden ser clasificadas según el
ritmo, la duración o la cantidad.
Se considera regla normal (eumenorrea), aquella que
dura de 3 a 5 días, se presenta cada 2 6 - 2 8 días, la san¬
gre es de color rojo vivo y no se coagula, y la cantidad es
tal que pueden empaparse de dos a seis compresas higiéni¬
cas por día.
Entretanto, se considera regla escasa (hipomenorrea)
aquella que empapa menos de dos compresas, y regla
abundante (hipermenorrea o menorragia), la que sobrepasa
las seis compresas.
 Examen del Aparato Genital Femenino

Alteraciones por defecto Sin hipoestrogenismo (candida - tri-

Amenorrea: chomonas).
Ausencia de menstruación permanente o temporal. 3. Vestibular:
— Secreción glandular (fisiológica).
Opsomenorrea o Espaniomenorrea: — Infecciosa (bartholinitis - vestibulitis).
Menstruación espaciada (espacio intermenstrual
superior a 4 semanas). Después de haber completado la anamnesis, el
médico pasará a realizar el examen físico, el cual debe ser
Oligomenorrea: realizado de preferencia en la posición de litotomía o
Duración de uno o dos días, pero con regularidad e "ginecológica", aunque en algunos casos puede utilizarse la
intensidad normales. posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). El examen
físico comprenderá la inspección y la exploración instrumen¬
Hipomenorrea: tal de la vagina, cuello uterino, cuerpo uterino, ovarios y
Cantidad disminuida. trompas de falopio.

Alteraciones por exceso INSPECCIÓN

Metrorragia: La inspección comprende: la inspección general y la
Hemorragia irregular no periódica. inspección local.

Proiomenorrea:
Menstruación con intervalos más cortos de lo habi¬
tual.

Polimenorrea:
Hemorragia de más de cinco días de duración, con
intensidad normal.

Hipermenorrea:
Hemorragia diaria muy intensa, con duración normal.

Fig. 18.1. Corte transversal de la pelvis femenina.

Leucorrea
La leucorrea o flujo vaginal es un producto de la exu¬ 1. Inspección general:
dación patológica de los genitales, que no es sino la 1 . 1 . Constitución - Biotipo.
exageración de un fenómeno normal. Existe un flujo fisio¬ 1 . 2 . Estado de nutrición: obesidad, adelgazamien¬
lógico en la mujer, constituido por tres elementos: secreción to-caquexia, anemia.
de moco cervical, descamación de la vagina y la secreción
de las glándulas vestibulares. Pero existen otras tres fuentes 2. Inspección local:
de exudación, determinados por alteraciones inflamatorias 2 . 1 . Del abdomen: deformidades, abombamien¬
en el cuello, en la vagina y en las glándulas del vestíbulo tos, red venosa colateral.
que, añadidos al flujo normal, lo convierten a éste en 2 . 2 . De los genitales externos (véase la figura
patológico. 18.2).

Etiología de las leucorreas La inspección de los genitales externos femeninos

1. Cervical: debe hacerse siguiendo este orden:
- No infecciosa (ovulación).
- Infecciosa (cervicitis). 1. Monte de venus.
2. Labios mayores, labios menores y piel vecina.
2. Vaginal:
-
-
Descamación celular (fisiológica).
De exudación.
3.
4.
5.
Clítoris.
Meato uretral.
Periné.
•
Con hipoestrogenismo. 6. Himen.

215
Examen del Aparato Genital Femenino

Quiste del conducto de Nuck.

Endometriosis.
Lipoma.
Fibroma.
Angioma.
Nevus.

b. Malignos:
Carcinoma espinocelular.
Enfermedades de Paget.
Melanoma.

Fig. 18.2. Inspección de los genitales femeninos y del periné. 3. Clítoris:

Agenesia - Hipertrofia - Atrofia.
1. Monte de Venus:
Feminoide. 4. Meato uretral:
Viriloide. Implantación ectópica.
Ausencia de vello. Prolapso mucoso.
Carúnculas.
2. Lesiones de labios mayores, labios menores y piel
vecina: 5. Periné:
Estas lesiones se pueden clasificar en: lesiones circu¬ Deformidad (desgarros - abombamiento).
latorias, infecciosas, úlceras, lesiones blancas y tumores. Orificios fistulosos.
En el introito vulvar, debe observarse el
2 . 1 . Circulatorias (várices y lesiones elefantiási- descenso de las paredes vaginales con y sin
cas). esfuerzo y abombamiento. Al hacer esfuerzo,
debe observarse si existe descenso de las
2.2. Infecciosas y otras afecciones dermatológicas. paredes vaginales y precisar el grado de des¬
Tricomoniasis. canso ( I , si no llega al introito; II, si llega al
Moniliasis. introito,- III, si sobrepasa el introito, y si en
Blenorragia. cualquier caso existe salida de orina.
Bartholinitis.
Herpes. 6. Himen:
Dermatitis seborreica. Ausencia.
Tuberculosis. Desgarros.
Perforaciones.
2.3. Úlceras: Tipo de himen.
Chancro luético.
Chancroide. PALPACIÓN
Condiloma acuminado. La palpación comprenderá, en primer lugar, el exa¬
Condiloma plano. men del abdomen, y después, el de los genitales externos
Linfogranuloma venéreo. y, por último, el tacto ginecológico bimanual.
2.4. Lesiones blancas:
Leucoplasia. La palpación del abdomen permitirá la detección de
Liquen escleroso. los grandes tumores uterinos u ováricos, así como la pre¬
Liquen atrófico. cisión de zonas dolorosas acompañadas o no de defensa
muscular, o dolor ante la descompresión brusca (dolor de
2 . 5 . Tumores: rebote).
a. Benignos:
Quiste de Bartholino. Palpación de los genitales externos
Quiste sebáceo. En este caso, se debe precisar: la consistencia, la
Quiste epidérmico de inclusión. sensibilidad, las tumoraciones (quistes o abscesos de las
 Examen del Aparato Genital Femenino

glándulas de Bartholino), y los tumores (benignos o malig¬ Una vez introducidos los dedos, deben observarse
nos). los siguientes puntos (véase la figura 1 8 . 4 ) .

Tacto vaginal:
En la gran mayoría de los casos, el médico puede
introducir en la vagina los dedos índice y medio debida¬
mente protegidos con un guante (lubricado con glicerina o
jalea especial), En caso de estrechez vaginal, el tacto se
efectuará con el dedo índice.

La primera precaución para hacer la exploración

ginecológica de la mujer es vencer su temor y su tensión
nerviosa natural, lo cual — e n algunos casos— se complica
por el dolor que, en efecto, siente. Debe procederse con
mucha suavidad, sin movimientos bruscos, aconsejando res¬
pirar tranquila y profundamente. De esta forma, se logra el
relajamiento psíquico y de la musculatura abdominal y pe-
Fig. 18.4. Tacto vaginal.
rineal. El tacto debe iniciarse colocando los dedos en el
introito vaginal, deprimiendo éste ligeramente a nivel de la
horquilla vulvar, y explorando en ese momento el tono de En la vagina
la musculatura y el introito vaginal (véase la figura 1 8 . 3 A 1. Amplitud del conducto vaginal.
y 18.3B)
2. Si hay reacción de defensa y contracción de la mus¬
culatura vaginal (vaginismo).

3. Las características de la mucosa. Si las rugosidades

fisiológicas existen o han desaparecido (Menopau¬
sia).

4. El tono.

5. La longitud.

6. La temperatura.

7. Las lesiones tumorales.

8. Los problemas congénitos (septas - subseptas).

9. Las lesiones inflamatorias.

fig. 18.3. Examen de la vulva: a) Palpación de los labios mayores,

b) Separación de los labios mayores y palpación de la 10. Las cicatrices, úlceras y fístulas.
uretra y de las glándulas de Skene por medio del tacto
vaginal.
11. El prolapso.

Continuando con el examen, si se penetra más arri¬

En el momento en que se van a introducir los dedos ba, se percibirá el hocico de tenca o cuello uterino, en el
que exploran, se separan —con los dedos de la otra cual se debe precisar:
mano— los labios mayores y los labios menores, pudiendo 1. La posición (central, anterior o posterior).
observarse el aspecto característico de la vulva, precisando
si está enrojecida, irritada, si existe exudado y qué aspecto 2. El tamaño.
tiene.

217
Examen del Aparato Genital Femenino
3. La consistencia. (La consistencia normal es semejante
a la punta de la nariz. Deben destacarse aumentos
de consistencia — fibrosis— o disminución de la
misma —embarazo.
4. La superficie (normalmente es lisa).
5. La sensibilidad. (El cuello uterino normal es indo¬
loro. Algunas pacientes "normales" pueden referir
"molestia no dolorosa").
6. La movilidad. (El cuello uterino normalmente es
móvil).
7. El orificio. (En las nulíparas es circular, mientras que
en las multíparas es transversal).
8. La forma de los labios anterior y posterior.
9. Los desgarros patológicos.
10. Los tumores. (En este caso debe precisarse: tamaño,
ubicación, superficie, si sobrepasa los límites del
cérvix y produce invasión a vagina o fondos de sacos
vaginales).
Luego de determinar las características de la vagina y
del cuello uterino, debe proseguirse el examen, utilizando la
técnica bimanual, colocando la otra mano (que estaba
libre) en el hipogastrio (por detrás del pubis), movilizán¬
dola hacia arriba y/o hacia los lados, dependiendo de los
hallazgos. Para este examen, es una condición muy impor¬
tante, pudiera decirse indispensable, que la paciente tenga
la vejiga vacía.
Fondos de saco vaginales: Estos deben ser explo¬
rados a continuación del tacto vaginal, precisando los fon¬
dos laterales, el anterior y el posterior.
La palpación de los fondos de saco laterales permi¬
tirá precisar el estado de los parametrios y de los anexos.
1. Estado de los parametrios:
Elasticidad normal o disminuida.
Sensibilidad: dolorosa o no. Normalmente no
hay dolor.
2. Estado de los anexos
Los ovarios normales pueden palparse en per¬
sonas delgadas. Son de forma redondeada u
ovoide, duros e indoloros, y tiene un tamaño
que oscila entre 2,5 y 3,5 centímetros.
Las trompas de Falopio normalmente no se
palpan.
En caso de palpar tumoración anormal, a
través de los fondos de saco laterales, debe
precisarse:
a. Si hace cuerpo o no con el útero. Si no hace cuer¬
po, significa que es una tumoración parauterina
dependiente de ovario, trompa o tejidos cercanos.
b. Debe analizarse el tamaño, la consistencia, la super¬
ficie, la sensibilidad y la movilidad.
c. En relación con este último aspecto, debe recordarse
que los quistes ováricos son muy móviles. También
los tumores benignos y los malignos localizados son
móviles. Cuando hay extensión extraovárica de los
tumores malignos, la movilidad disminuye y se palpa
masa fija, firme, de superficie irregular, que dismi¬
nuye la elasticidad de los parametrios. Los quistes
intraligamentarios (que crecen entre las dos hojas del
ligamento ancho), son benignos, de superficie lisa y
consistencia renitente, y tienen poca movilidad.
El diagnóstico diferencial que se debe plantear con
otras tumoraciones es con fibromiomas uterinos subserosos
pediculados, los cuales pueden tener gran movilidad y lle¬
gar a ocupar el fondo de saco lateral, pero hacen cuerpo
con el útero.
Luego de examinados los fondos de saco laterales,
se palpan los fondos de saco de anterior y posterior en
búsqueda de tumores, abombamientos o deformidades. En
condiciones normales, en el fondo de saco anterior puede
palparse el fondo del útero en anteversoflexión.
Exploración del útero
Por último, luego de palpar los fondos de saco,
pasamos a examinar el cuerpo del útero, el cual puede pal¬
parse en el hipogastrio, por detrás de la sínfisis púbica,
siempre y cuando el útero se encuentre en anteversoflexión
(que es la posición más frecuente). Si el útero se encuen¬
tra en retroversoflexión (el fondo hacia el sacro) no se
puede palpar.
Si se palpa el útero, éste debe ser fijado entre los
dedos intravaginales que palpan el cervix y los dedos que
perciben el fondo uterino a través de la pared del abdomen
(fondo) y precisar las siguientes características:
1. Tamaño: Este debe ser determinado midiendo la dis¬
tancia entre el cuello y el fondo, y no midiendo la

distancia entre la sínfisis y el fondo, puesto que se
presta a error en caso de movilidad exagerada del
útero. El tamaño normal del útero en una mujer nulí¬
para es de aproximadamente 6-7 centímetros y en
una en multípara puede llegar hasta 8 - 1 0 centíme¬
tros.
2. Posición: La de anteversoflexión es la más frecuente,
pudiendo palparse el fondo redondeado por detrás
de la sínfisis. En la retroversoflexión (la menos fre¬
cuente) no se palpa el fondo uterino. Y en la posi¬
ción indiferente, es difícil de precisar el fondo uteri¬
no, y cuando puede hacerse, se ubica en el "centro"
de la pelvis, siguiendo una línea pubis-sacro.
3. Consistencia.
4. Sensibilidad.
5. Forma: pudiendo apreciar si existen tumoraciones o
procesos que al mismo tiempo que pueden aumentar
el tamaño, deforman su contorno.
Fig. 18.5. Examen de la vagina y del cuello uterino por medio del espéculo vaginal.
Examen del Aparato Genital Femenino
6. Superficie: Normalmente, la superficie del útero es
lisa. Cuando esto se altera por la presencia de tumor
o tumores, debe precisarse, el número, la posición,
el tamaño y la movilidad. En caso de tumor único,
debe constatarse que haga cuerpo con el útero hacia
arriba, empujándolo con los dedos intra-vaginales.
Exploración instrumental de la vagina, del cuello uteri¬
no, cuerpo uterino, ovarios y trompas de Falopio.
Después de finalizado el tacto, el próximo paso a
realizar en el examen ginecológico sistematizado es la colo¬
cación del espéculo vaginal para realizar las tareas que se
mencionan a continuación (véase la figura 1 8 . 5 ) :
A. Inspección de la vagina y del cuello uterino.
B. Toma de citología y realización de la prueba de
Schiller.
C. En los casos que lo ameriten:
Colposcopia o Colpomicroscopia.
Cepillado endometrial para citología.
Examen del Aparato Cenital Femenino
Biopsia endometrial con cánula de Novack.
Histerometría.
Toma de muestra de flujo para:
a. Examen en fresco y con coloración.
b. Siembra para cultivo y antibiograma.
Toma de biopsia cervical.
A. Inspección de la vagina y cuello uterino mediante
espéculo: El espéculo vaginal es un instrumento que
consta de dos valvas articuladas entre sí, en un punto
determinado, que se abre por distintos mecanismos.
Existen diversos modelos, en diversos tamaños, para
adecuarlos a cada paciente. Debe introducirse lubri¬
cado, suavemente, deslizándolo sobre la pared pos¬
terior hasta llegar al cuello uterino. Al desplegar las
valvas se observa la vagina, y en ella se debe apre¬
ciarse:
1. La mucosa:
Pliegues.
Coloración.
2. Ulceras y neoplasias.
3. Flujo vaginal y sus características.
El cuello uterino aparece —ante el espéculo— de
forma esférica, de color rosado intenso, con orificio central
en las nulíparas y transversal en las multíparas, y con super¬
ficie lisa.
Debe destacarse cualquier alteración del mismo,
como, por ejemplo:
1. Secreción por el orificio.
2. Ulceras, neoplasias, erosiones, leucoplasias.
B. Citología y prueba de Schiller: Estos deben ser prac¬
ticados en todo examen, aun cuando la paciente no
refiera síntomas ginecológicos.
La citología exocervical y endocervical es un exce¬
lente medio de identificación del cáncer del cuello uterino
en sus estados iniciales, momento éste en el que un
tratamiento bien aplicado puede determinar curación com¬
pleta. La toma de citología es sencilla y debe ser practica¬
da por todo médico: una vez visualizado el cuello, se pro¬
cede primero a tomar la muestra exocervical, empleando una
espátula de madera (bajalengua) o de Ayre para raspar la
superficie. El material obtenido se extiende sobre una lámi¬
na portaobjetos y se fija en una solución de alcohol-éter a
partes iguales. Para tomar la muestra del endocérvix se uti¬
liza un hisopo que se introduce por el orificio cervical; se
frota en el endocérvix y se extiende el material obtenido en
una lámina portaobjetos, fijándolo en la solución de alco¬
hol-éter. El material fijado se envía para que sea estudiado
por el anatomopatólogo, con el fin de descartar la existen¬
cia de lesión maligna, clasificando el estudio citológico en
grados. Existen dos clasificaciones:
a. La de Ayre:
Grado 0: Células de aspecto normal.
Grado I: Frotis con células de tipo inflamatorio.
Grado II: Células con atipias.
Grado III: Células con características de malignidad.
b. La de Papanicolaou:
Grado I: Citología normal, no inflamatoria, no cancerosa.
Grado II: Citología inflamatoria, no cancerosa.
Grado III: Citología sospechosa de malignidad.
Grado IV: Citología muy probablemente maligna.
Grado V: Citología maligna.
La prueba de Schiller consiste en pincelar el cuello
uterino con una torunda empapada en solución yodoyodu-
rada de Lugol. El resultado normal es que el exocérvix toma
una coloración caoba uniforme, debido al contenido de
glucógeno de las células. Las zonas que no se tiñen, son
epitelios anormales, cuya naturaleza (inflamatoria, infec¬
ciosa, neoplásica) deberá ser determinada usando métodos
complementarios: colposcopia, colpomicroscopia, biopsia
dirigida, etc.
Hasta aquí se han descrito los pasos que se deben
seguir en el examen ginecológico mínimo que es menester
realizar incluso en pacientes sin síntomas ginecológicos, y
que debe ser manejado por todo estudiante de medicina y
todo médico, pues con él se pueden identificar variaciones
de lo normal o diagnosticar patologías definidas que re¬
quieran exámenes complementarios que son del dominio del
médico especialista. A continuación se presentarán dichos
exámenes, pero de manera esquemática, para orientar el
plan de estudio de acuerdo al sitio en el que se asienta la
patología:
C. Exploraciones especiales:
I. Vagina
A. Flujo vaginal:
1. Examen microscópico en fresco.
 Examen del Aparato Genital Femenino

2. Examen microscópico con coloraciones espe¬ 8. Celioscopia: Visualización del útero y de los
ciales. anexos mediante la introducción de un aparato
Gram. (el celioscopio) a través de la pared abdominal.
Hidróxido de potasio más Tinta negra. 9. Ultrasonido: Exploración moderna del útero y
3. Cultivo y antibiograma. los anexos (y, en general, de órganos abdo¬
minales), con un aparato que recoge los ecos
II. Cuello uterino de pulsos de ondas transmitidas desde el inte¬
1. Citología exocervical y endocervical. rior de la cavidad abdominal. Es un método
2. Prueba de Schiller. de exploración externa, de gran precisión
3. Colposcopia; colpomicroscopia: diagnóstica, que ha desplazado a muchos de
Visualización con aumento 20x ó 1 OOx. los mencionados anteriormente.

4. Toma de biopsia. IV. Anexos (ovarios y trompas)

Dirigida por colposcopia y prueba de Schiller 1. Ultrasonografía.
o en cuatro cuadrantes.
2. Neumografía pélvica: Estudio radiológico que
5. Conización diagnóstica. utiliza insuflación en la cavidad peritoneal

III. Cuerpo uterino (CO 2 ).

1. Histerometría. 3. Ginecografía.

2. Citología endometrial (cepillado). 4. Histerosalpingografía.

3. Biopsia endometrial. 5. Insuflación (para las trompas).

- Con cánula de Novack o curetaje biopsia.
4. Estudio bacteriológico de contenido endome¬ 6. Hidrotubación (para las trompas).
trial.
Cultivo; antibiograma. 7. Celioscopia.
Inoculación.
8. Estudio funcional (ovarios).
5. Histerosalpingografía: Estudio radiológico de Citología vaginal funcional.
la cavidad uterina y las trompas, mediante Dosificaciones hormonales.
inyección de contraste en orificio cervical.
9. Otros estudios modernos (imagenológicos)
6. Ginecografía: Comprende la histerosalpin¬
gografía más el neumograma pélvico. Tomografía axial computarizada.
Resonancia magnética nuclear.
7. Histeroscopia: Visualización directa de la
cavidad uterina.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Botella Clavero : Tratado de Ginecología. 3. Normas y procedimientos en el Servicio de Cirugía III y Cátedra de Clínica Quirúrgica
Tomo III. Editorial Científico Médica. 1 9 8 2 . "A". Hospital y Escuela Vargas. Publicaciones de la Junta de Beneficencia Pública del
2. Hamilton Bayley: Semiología quirúegica. Ed. Toray, 1 3 a . Edición. Distrito federal. Caracas. 1 9 7 8 .
Examen Físico Examen del Aparato
Genital Masculino
Dr. Fernando Mendoza O.

EXAMEN DEL APARATO 1 .B. Paciente:

GENITAL MASCULINO
El examen de los órganos genitales masculinos es,
quizás, el más olvidado cuando se realiza la evaluación ge¬
neral de los pacientes. Debe ser realizado, al igual que en
otros órganos y sistemas, de manera ordenada , pues per¬
mitirá reconocer afecciones de variada naturaleza, congéni-
tas y adquiridas; ya que, en el caso de estas últimas, que
pueden ser infecciosas (venéreas o no), tumorales, etc., si
ellas no revisten gravedad u ocasionan molestias impor¬
tantes, no serán referidas espontáneamente por el enfermo.
El paciente debe estar acostado (en decúbito
dorsal) para el examen del pene, el periné y los
testículos. En decúbito lateral izquierdo o en posi¬
ción de litotomía para la próstata, y de pie para los
testículos y regiones inguinales.
2. Técnica del examen
El examen del aparato genital masculino forma parte
de la evaluación general del paciente, de modo que es
imprescindible realizar anamnesis y examen físico completos,
para descartar patología de orden general.

El diagnóstico de las enfermedades del aparato genital

En referencia exclusiva al aparato genital masculino en
masculino, requiere de muy pocas exploraciones complemen¬
sí, el examen del mismo comprende:
tarias especiales; en efecto, la gran mayoría de las afecciones
1. Inspección.
pueden ser diagnosticadas mediante el examen clínico bien
realizado, apoyado en exploraciones paradínicas sencillas. 2. Palpación.

Debe seguir y/o acompañar de manera sistemática al 3.
examen de la región inguinocrural, asiento ésta de afec¬
ciones del dominio de la patología quirúrgica bastante fre¬
cuentes, aunque — p o r razones didácticas — e n este libro 1.
los temas se exponen en capítulos separados.
2.
En el presente capítulo se estudia el examen del
pene, del periné masculino, de la próstata y sus anexos, de
los testículos y del escroto, enfocando — e n primer lugar— 3.
la técnica del examen semiótico y, posteriormente, analizan¬
do los hallazgos anormales más frecuentes.
Transiluminación (patología escrotal y testicular).
Examen del pene:
Examen del vello púbico: distribución y cantidad.
Precisión del grado de desarrollo de acuerdo con la
edad, tamaño.
Precisión sobre la retracción del prepucio:
En caso de poder retraer el prepucio:
3 . 1 . Observar si hay secreción.

3.2. Detectar lesiones del glande: ulcerosas o

TÉCNICA tumorales.
1. Requisitos.
1 . A . Material: Precisar, en cualquier lesión, el tamaño, la loca-
1. Camilla de examen. lización, la forma, la sensibilidad, la consistencia (es impor¬
2. Guantes. tante la base de la lesión), la movilidad y la secreción.
3. Lubricante.
4. Linterna. 4. Examen del meato uretral:
5. Cilindro de cartón. 4 . 1 . Posición.
6. Vasos de vidrio. 4.2. Forma.
7. Opcional: 4.3. Tamaño.
Microscopio — Lámina — Laminilla. 4.4. Secreción.
Solución fisiológica. 4.5. Examinar los folículos de Morgagni (en
Soluciones para coloración de Gram. número de dos).

Estos folículos se abren a los lados, inmediatamente
por detrás de los labios de la uretra. Para visualizarlos es
necesario separar los bordes del meato.
4 . 6 . Examinar las glándulas de Tyson:
Estas son glándulas sebáceas, bilaterales, situadas a
los lados de! frenillo del prepucio, productoras de esmeg-
ma, que comunican — n o con la uretra—, sino con el saco
prepucial. Cuando se infectan, se presenta un tumor firme,
doloroso, situado en la superficie inferior del glande, al
lado del frenillo.
4.7. Examen del glande.
- Secreciones.
- Ulceras.
- Tumores.
4 . 8 . Palpación del suelo de la uretra, desde el
glande hasta el ligamento triangular. Para pal¬
par la uretra más profunda es necesario invagi-
nar el escroto.
Examen del periné
Debido a que el periné masculino queda escondido
por el escroto, es necesario examinar al paciente con las
piernas separadas y el escroto elevado.
Precisar:
1. Orificios fistulosos.
2. Secreciones.
3. Tumoraciones:
— Situación
— Consistencia
— Sensibilidad.
Examen de la próstata y sus anexos:
Este examen se realiza mediante el tacto rectal, el
cual puede ser practicado en decúbito supino o en posición
de Sims (decúbito lateral izquierdo con los miembros infe¬
riores y la cabeza flexionados).
Antes de palpar la próstata, debe recomendarse al
paciente que vacíe su vejiga urinaria,- de igual forma, debe
examinarse previamente el abdomen para descartar la pre¬
sencia de vejiga distendida (globo vesical) y proceder a su
vaciamiento.
Para el examen de la próstata, se introduce el dedo
índice, enguantado y bien lubricado, lentamente, pero man¬
teniendo presión firme para vencer el tono del esfínter anal.
Examen del Aparato Genital Masculino
(Se omitirán en este capítulo los aspectos generales del exa¬
men rectal, para hacer referencia exclusivamente a la prósta¬
ta y sus anexos). Es necesario tener una clara concepción
de las relaciones mutuas de las estructuras adyacentes a la
próstata que va a palpar el dedo, y conocer las que pueden
palparse normalmente.
La próstata normal tiene una consistencia firme y
elástica, que permite diferenciarla fácilmente de los tejidos
vecinos; los elementos que se deben precisar cuando se
palpa la próstata normal, son los lóbulos laterales y el surco
medio que los separa. Los primeros tienen un tamaño
aproximado de 3 centímetros de diámetro, de superficie
lisa, redondeados, y sobresalen ligeramente hacia atrás. El
surco medio se palpa como un canal que separa ambos
lóbulos laterales; hacia abajo se continúa con una zona más
blanda que corresponde a la uretra membranosa,- hacia arri¬
ba, por encima de la próstata, y a cada lado de la misma,
se hallan las vesículas seminales que normalmente no se pal¬
pan, a menos que estén distendidas por líquido seminal. En
ciertos casos en que el diagnóstico no es claro, es de gran
utilidad la palpación bimanual de la próstata en decúbito
supino, introduciendo el dedo índice derecho en el recto y
colocando la mano izquierda en el abdomen.
Esta modalidad del examen prostático es particular¬
mente valiosa en sujetos delgados. Precisamente se vacía la
vejiga, la que permite palpar a veces un lóbulo intravesical.
Si se ejerce presión sobre el vértice de la próstata con el
dedo situado en el recto, se apreciará — e n casos de
tumores benignos— que hay un grado limitado de movili¬
dad; en cambio, en caso de enfermedad maligna precoz, se
evidencia la fijeza de la próstata.
El examen de la próstata puede complementarse con
el masaje de la misma, el cual debe ser realizado desde la
periferia hacia el centro, ejerciendo presión firme y sosteni¬
da con objeto de obtener secreción por el meato uretral, la
cual se recoge para estudio microscópico y bacteriológico.
Examen de los testículos y del escroto
Para este examen el paciente debe estar de pie. En el
escroto debe precisarse: la superficie, la conservación o pér¬
dida de pliegues, presencia de lesiones: si hay adherencias al
testículo subyacente, orienta a pensar en goma luético,- si la
adherencia es anterior, se debe investigar etiología tubercu¬
losa; si es posterior, la adherencia neoplásica puede asentar
en cualquier sitio, pero más frecuente es en la región antero-
lateral.
Palpación testicular: Esta debe ser realizada siguien¬
do un orden definido.
Examen del Aparato Genital Masculino
1. Palpación del cuerpo testicular. Descripción
del tamaño, la consistencia, la sensibilidad y
la superficie, y su comparación con el del otro
lado.
2. Palpación del epidídimo: Cabeza, cuerpo y
cola.
3. Palpación del cordón espermático: Esta debe
comenzarse desde el anillo inguinal superficial,
colocando el dedo índice por detrás del
cordón y el pulgar por delante, haciendo
deslizar los constituyentes del cordón desde
dentro hacia fuera.
En esta maniobra destaca un cordón delgado, de
mayor consistencia, que sobresale al resto de los elementos
y que corresponde al conducto deferente.
Después de haber realizado la palpación, y en todo
caso de tumoración ¡ntraescrotal, debe practicarse transilu¬
minación, para lo cual se pone la tumoración en tensión,
cogiendo la raíz del escroto entre el pulgar y los otros
dedos. Se coloca una linterna en la parte distal de la
tumoración y, opuesto a ella, un tubo de cartón. De esta
manera es fácil apreciar las tumoraciones que contienen
líquido (hidrocele, quistes del epidídimo), las cuales se
consideran como transiluminación positiva y se podrán dife¬
renciar de las sólidas (transiluminación negativa). En la tran¬
siluminación de los hidroceles grandes y tensos, el testículo
se observa como una sombra oscura, situada por detrás del
quiste iluminado.
El examen de los testículos siempre debe ir acom¬
pañado de la palpación de los ganglios linfáticos regionales.
Principales anormalidades y enfermedades del apara¬
to genital masculino.
A. Pene
1. Fimosis:
Este término se aplica cuando no puede retraerse la
piel del prepucio porque está estenosada. Debe diferen¬
ciarse del exceso de prepucio o "prepucio redundante". De
igual manera, no debe considerarse Fimosis la adherencia del
prepucio al glande, que puede presentarse durante los dos
primeros años de vida. La consecuencia de la Fimosis es la
balanopostitis crónica, por retención de esmegma. Se ha
visto que esta condición favorece la aparición del carcino¬
ma del pene.
2. Parafimosis:
Es la retracción del glande, constreñido fuertemente
por el prepucio retraído de manera brusca, el cual no puede
deslizarse hacia delante, formándose de esta manera una
banda de constricción que determina edema del glande.
3. Secreción por debajo del prepucio:
Puede deberse a varias causas, entre las cuales están:
el chancro duro, el chancro blando, la balanopostitis y el
carcinoma.
El chancro duro o primario aparece tres o cuatro
semanas después de la inoculación. Empieza como pápula
y en pocos días se transforma en úlcera indolora y endure¬
cida.
El chancro blando aparece de 12 a 36 horas
después de la inoculación y se caracteriza por una úlcera
dolorosa, no endurecida que puede ser doble o múltiple
por autoinoculación. Cuando se localiza por debajo del
prepucio, produce edema de éste, lo que impide su retrac¬
ción, pudiendo afectarse secundariamente la úlcera.
El granuloma inguinal tiene un período de incubación
de 3 a 30 días. La lesión inicial adquiere forma de vesícu¬
las o papilas y se asienta —principalmente— en el surco
coronario. A las 48 horas se ulcera y se extiende por la
periferia y por coalescencia de lesiones satélites.
4. Papiloma acuminado (verruga venérea):
Constituye la neoplasia benigna más frecuente del
pene. Generalmente es múltiple y confluente,- se asienta en
el surco coronario en la gran mayoría de los casos y llama la
atención por una secreción serosa maloliente.
5. Carcinoma del pene:
Es más frecuente en los pacientes no circuncidados.
Se les ha imputado como lesiones precursoras, la balanitis
crónica, la leucoplasia del glande y los papilomas acumina¬
dos de larga duración. Existen dos formas de la enfer¬
medad: la papilífera y la ulcerativa, y se diagnostican por la
induración de la base de la lesión. Cuando el prepucio no
puede retraerse, y la neoplasia permanece asintomática, se
produce una secreción maloliente sanguinolenta. General¬
mente puede palparse la lesión a través del prepucio. En
todo caso de duda, debe practicarse biopsia.
6. Priapismo persistente:
Es la erección permanente y dolorosa. Entre las
causas que lo determinan están: la trombosis idiopática del
plexo venoso prostático,- la leucemia, la anemia drepanocíti-
ca, la metástasis neoplásica en los cuerpos cavernosos o en
la pelvis.

B. Meato uretral
1. Secreción
Gonorrea:
Esta enfermedad tiene un período de incubación de
2 a 1 4 días, y su síntoma predominante es una secreción
uretral acompañada de dolor urente al efectuar la micción.
Hay edema y enrojecimiento del meato. Al principio la
secreción es fluida e incolora, luego se hace cremosa y ama¬
rillenta. Cuando la infección se extiende a la uretra poste¬
rior, el dolor al efectuar la micción se hace severo y son evi¬
dentes el aumento de frecuencia y la necesidad imperiosa
de orinar,- la orina aparece turbia y contiene filamentos y
estrías sanguinolentas. La forma crónica de la enfermedad en
indolora, a menos que existan síntomas de prostatovesiculi-
tis crónica. El único síntoma que se presenta es la "gota
matinal" que en modo alguno puede ser considerado como
patognomónico de esta afección, sino que ocurre en otras
variedades de uretritis crónica.
Uretritis no gonocócica:
Se caracteriza porque la secreción es más acuosa que
la de la gonorrea y contiene mucho moco.
2. Anormalidades congénitas
Hipospadias:
Es la más frecuente de las malformaciones congénitas
de la uretra. El meato uretral está situado en cualquier
punto de la superficie inferior del pene o en el periné. Esta
malformación puede ser:
a. Glandular: Es la variedad más común. La uretra se
abre en el glande a nivel del frenillo (que está
ausente).
b. Peneal: La abertura uretral se sitúa en la superficie
inferior del pene.
c. Perineal: Es la segunda en frecuencia. La abertura
uretral se ubica 2,5 centímetros, por delante del
ano.
En todas las variedades, el pene se incurva hacia
abajo.
Epispadias:
No es frecuente. La uretra se sitúa por encima de los
cuerpos cavernosos y se abre en cualquier punto de la
superficie dorsal del pene. Cuando es total, se acompaña
de incontinencia urinaria y de ectopia vesical.
C. Próstata y anexos
1. Prostatitis aguda: Se encontrará la próstata
aumentada de tamaño, tensa, edematosa,
Examen del Aparato Genital Masculino
muy dolorosa y caliente. La existencia de
áreas de reblandecimiento debe hacer
sospechar la formación de abscesos.
2. Prostatitis subaguda: Hay sólo ligero dolor
frente a la palpación, con discreto aumento
de tamaño, firme, pero no muy dura, de
superficie irregular, palpándose áreas más
blandas entre los nodulos duros inflamatorios.
3. Prostatitis crónica: Es muy frecuente. Hay
presencia difusa y firme de nodulos, con sali¬
da de secreción con el "masaje prostático", el
cual no debe ser realizado en las prostatitis
antes descritas.
4. Hipertrofia prostática benigna: Generalmente
hay aumento difuso, contornos lisos y con¬
vexos, y consistencia elástica. Debe precisarse
la existencia o no del surco medio, el cual—
de existir— puede estar desviado por una
masa tumoral vecina.
5. Carcinoma prostático: Comienza general¬
mente en la parte posterior de la glándula,
cerca de la superficie y se reconoce como un
área localizada de induración que contrasta
con el resto de la glándula normal. Con el
crecimiento, la consistencia se hace pétrea y
disminuye la movilidad de la glándula, bo¬
rrándose así mismo el surco medio.
6. Cálculos prostáticos: Se palpan como indura¬
ciones incluidas en el estroma, que cuando se
localizan en la periferia de la glándula pueden
simular un tumor maligno.
D. Testículos y escroto
1. Criptorquidia y testículos retráctiles
El término criptorquidia se aplica a aquellos testícu¬
los que no han descendido completamente y no pueden
palparse en el fondo del escroto. Se caracteriza por la
ausencia de testículos en el escroto, unilateral o bilateral,
acompañado — e n los adolescentes y en los adultos— de
atrofia escrotal con pérdida de sus pliegues. Debe preci¬
sarse si existe o no deficiencia androgénica concomitante.
En ocasiones, el testículo puede ubicarse por encima
del anillo inguinal superficial, y al examinar el enfermo de
pie puede palparse como tumoración móvil, ovoidea que
puede confundirse con una hernia inguinal.
Examen del Aparato Genital Masculino
Los testículos retráctiles son aquellos que, habiendo
completado su descenso normal, pueden ascender hasta el
conducto inguinal debido a la contracción intermitente y
brusca del músculo cremáster, "desapareciendo" del escro¬
to. La diferenciación con la criptorquidia no es difícil.
2. Tumoraciones escrotales.
Diagnóstico diferencial
El hecho de que una tumoración se halle dentro del
escroto, no significa que tenga conexión con el testículo.
Debe apreciarse si es posible delimitar y pasar por encima
del polo superior de la tumoración, en cuyo caso el tumor
es intraescrotal,- en caso contrario, proviene del abdomen o
de la región inguinal (por ejemplo: la hernia ¡nguinoescro-
tal). En este caso es de gran ayuda la transiluminación.
Las afecciones más frecuentes que determinan tumor
escrotal son:
2 . 1 . Hidrocele:
Acumulación de líquido en la vagina testicular,- ge¬
neralmente a tensión, determinando que sea imposible el pe¬
llizcarla (signo de Sebilod); no es reductible,- la transilumi¬
nación es positiva, ubicándose la sombra testicular hacia abajo
y hacia atrás en el escroto. El mal llamado hidrocele comuni¬
cante es, en realidad, una hernia inguinoescrotal congénita
con paso de líquido peritoneal hacia el escroto, por lo cual
el tumor es "reductible", desapareciendo cuando el niño se
acuesta. No debe ser considerado dentro de los hidroceles.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Dunphy; Exploración del paciente quirúrgico. Ediciones Interamericaí
2. Forgue: Manual de Patología Quirúrgica. Espasa Calpe.
2.2. Quiste del epidídimo:
La mayoría de las veces es más pequeño que el
hidrocele. Está situado detrás del cuerpo del testículo. La
transiluminación es positiva. No es reductible.
2.3. Quiste del cordón:
Está separado del testículo, ubicado hacia la raíz del
escroto. No es reductible. Desciende cuando se fracciona
el testículo hacia abajo. La transiluminación es positiva.
2 . 4 . Varicocele:
Dilatación y tortuosidad de las venas del plexo
pampiniforme, más frecuente del lado izquierdo. Desaparece
cuando el paciente se acuesta, reaparece al ponerse de pie,
llenándose el escroto desde abajo hacia arriba. Al palpar,
puede apreciarse su tortuosidad, semejante a un saco lleno de
gusanos si se mantiene al varicocele aprisionado entre el índice
y el pulgar. Al indicársele al paciente que se incline hacia
adelante, disminuirá la tensión.
2.5. Enfermedad maligna del testículo: Determina
aumento de tamaño indoloro, habitualmente en la parte inferior
del cuerpo testicular, presentándose un nodulo duro, firme, de
superficie irregular que, en su evolución, presentará fijación e
invasión al escroto. No puede percibirse el epidídimo, y en
ocasiones es doloroso. Es importante recordar que los
hematoceles antiguos coagulados presentan los mismos signos.
3. Hamílton Bayley: Semiótica Quirúrgica. Ed. Toray.
4. Sabiston: Textbook of Surgery. Saunder C o .
 Examen Físico
Ano y Recto
Dr. Fernando Mendoza O.
EXPLORACIÓN DEL A N O
Y DEL RECTO
El diagnóstico de las enfermedades del ano, del
recto y del colon se basa en uno o más de los siguientes
aspectos:
1. Historia clínica.
2. Examen anorrectal, incluyendo rectosigmoidoscopia.
3. Examen clínico abdominal y general.
4. Estudio radiológico.
5. Colonoscopia.
6. En ocasiones, otras investigaciones.
En el presente capítulo, se hará referencia exclusiva a
la exploración anorrectal.
El anorrecto es la porción terminal del tubo digesti¬
vo, y comprende el ano y el recto. El recto se extiende
desde el nivel de la tercera vértebra sacra hasta la línea
anorrectal, mientras que el ano o canal anal es un corto
pasaje de 3 a 5 centímetros de longitud, cuyo límite supe¬
rior lo constituye la línea anorrectal, y el inferior, el borde
anal. En conjunto, el anorrecto mide, desde el borde
anocutáneo hasta su límite superior, aproximadamente 20
centímetros y reviste gran importancia por múltiples razones.
Entre ellas pueden mencionarse las siguientes:
1. Es asiento del carcinoma rectal, al cual corresponde
el mayor porcentaje del cáncer del colon, y cuya fre¬
cuencia cada día es mayor.
2. Contiene el aparato esfinteriano (a nivel del canal
anal), constituido por un esfínter, de musculatura lisa
y regulación involuntaria (inervación autónoma), y
un esfínter externo, de musculatura estriada y regu¬
lación voluntaria (inervación somática), que está
constituido por tres haces, de los cuales el más
importante es el haz puborrectal del músculo ele¬
vador del ano.
Exdmen del Periné
El conocimiento anatómico de esta región es de gran
importancia para evitar la lesión del mecanismo esfinteriano
cuando se aplica tratamiento quirúrgico de las enfermedades
benignas.
3. Es asiento de enfermedades benignas bastante fre¬
cuentes: hemorroides, abscesos, fístulas perianales.
4. Con un simple examen digital (tacto rectal), sin
preparación previa del paciente, el explorador
puede llegar a una altura aproximada de hasta 10 ó
1 2 centímetros, y con la ayuda de endoscopios
(anoscopio - rectosigmoidoscopio), explorar la
totalidad de su extensión y aplicar procedimientos
diagnósticos y terapéuticos de fácil ejecución.
La exploración anorrectal debe comenzar con un
buen interrogatorio, precisando la naturaleza de los sín¬
tomas, el tiempo de evolución, etc. Los síntomas que es
necesario precisar, en relación con las enfermedades ano-
rrectales, son los siguientes:
1. Sangrado:
a. Si se produce con la defecación o aislada¬
mente. En caso de presentarse con la defe¬
cación, debe investigarse si la sangre sobrena¬
da en las materias fecales o si se mezcla con
ellas,- además, debe determinarse si la sangre
precede o sigue a la defecación.
b. Cantidad: si "mancha" el papel o cae en el
agua del sanitario.
c. Aspecto: la sangre de origen anorrectal es
roja, rutilante, y se denomina rectorragia o
hematoquezia, y debe diferenciarse de la
melena.
2. Dolor:
a. Si se presenta con las defecaciones o sin ellas.
b. Naturaleza del mismo: si es quemante, pun¬
zante, etc.
3. Secreción:
Continua o intermitente.
Cantidad.
Carácter: mucosa, purulenta, etc.
227
Examen del Periné, A n o y Recto

4. Prolapso de la mucosa: medades digestivas, más aún las del intestino

Si se presenta solamente en el momento de la defe¬ delgado y grueso: inflamatorias, infecciosas.
cación o en ausencia de ella. Operaciones previas: particularmente las ab¬
Tamaño. dominales, las rectales y las ginecoobstétricas.
Si se reduce espontáneamente o debe ser
reducido manualmente. 1 2. Historia familiar:
Cáncer.
5. Prurito anal: Hemorroides.
Si es diurno, nocturno o permanente. Poliposis colónica.
Si está asociado con secreción anal.
La causa más frecuente es el mal aseo anal. 1 3. Uso de medicamentos:
Estas causas incluyen: fisura anal en proceso Laxantes.
de cicatrización,- secreción mucosa, terapéuti¬ Alergia medicamentosa.
ca con antibióticos, infestación con oxiuros.
Examen anorrectal
ó. Tumefacción (hinchazón) Este examen debe ser practicado sistemáticamente.
Si es dolorosa o no. A u n en contra de la actitud de algunos médicos de pasar¬
Si ha drenado sangre y/o pus. lo por alto, hay que aceptar que es de fácil realización, y
que para practicar la inspección, la palpación (tacto) y la
Causas: hemorroide externa trombosada; absceso rectosigmoidoscopia (hasta 25 centímetros) no se necesita
perianal. preparación especial. Indudablemente, es un examen incó¬
modo para el paciente y, en ocasiones, doloroso. Es por
7. Continencia: ello que el médico debe plantearle al paciente con toda
Si no hay continencia, precisar si es con claridad, la necesidad y los pasos del examen, así como
heces sólidas o líquidas y con los gases. también es necesario que lo realice con toda la calma y
suavidad posibles.
8. Hábito intestinal:
Es de gran importancia investigar si existen cambios El examen anorrectal general comprende:
en el hábito intestinal. Debe precisarse si existe estreñimien¬ 1. Inspección.
to o diarrea, y cuál es el tiempo de evolución. En el caso
de existir estreñimiento, debe investigase el calibre de las 2. Palpación (Tacto).
heces, la frecuencia de las evacuaciones, y la dosis necesaria
de laxante. En caso de diarrea, debe averiguarse la fre¬ 3. Endoscopia: Anoscopia hasta 10 centímetros;
cuencia y carácter de las evacuaciones, y si se acompañan Rectosigmoidoscopia hasta 25 centímetros en forma
de sangre o moco. más amplia. Esto podría complementarse con:
Toma de biopsia.
9. Flatulencia: Colonoscopia.
Si se trata de la expulsión "normal" de gases Estudio radiológico: Colon por enema, doble
por el ano, o si la cantidad de gases ha contraste.
aumentado.
Si ha habido expulsión de gases por la uretra El material requerido para el examen anorrectal ge¬
o por la vagina (fístula del tracto gastroin¬ neral consta de:
testinal).
1. Mesa de examen: A u n cuando existen mesas espe¬
ciales, este examen puede realizarse en cualquier
1 0. Salud general:
camilla que disponga de facilidades para adoptar la
Si ha habido pérdida de peso (¿cuánto y en
posición de litotomía (o ginecológica).
cuánto tiempo?).
Si ha habido pérdida de energía.
2. Guantes o dediles.
Si hay alteración del estado de salud.
3. Lubricante (parafina o glicerina acuosa).
1 1. Enfermedades previas:
Son de particular importancia las enfer- 4. Endoscopios con fuente de luz.
 Examen del Periné, A n o y Recto

Anoscopios. paciente en posición genupectoral y en decúbito lateral

Rectosigmoidoscopios. izquierdo, se alcanzan hasta 1 0 u 1 1 centímetros por enci¬
ma del borde anal; cuando el paciente se coloca en posi¬
5. Estiletes para exploración de orificios y trayectos fis¬ ción de litotomía y se utiliza la palpación bimanual, pueden
tulosos. palparse lesiones situadas a mayor altura en el recto.

6. Pinzas para biopsia (Buie - Turell). Inspección

Debe practicarse separando las nalgas con el fin de
7. Aparato de succión. apreciar mejor el ano, con el paciente en reposo, y mandán¬
Posición del paciente dolo luego a pujar. Mediante la inspección, puede diag¬
nosticarse:
El examen puede llevarse a cabo en cuatro posi¬
ciones, a saber: 1. El orificio externo de una fístula perianal:
Debe precisarse si es único o múltiple,- la distancia
1. Posición genupectoral: que lo separa del borde anal; si hay o no secreción activa
Es de gran utilidad para la palpación de la próstata y las características de la misma.
y las vesículas seminales. Tiene el inconveniente de que es
incómoda para el paciente, y poco decorosa.
2. Lesiones por prurito anal.

2. Posición de Sims:
3. Fisura anal:
Es la posición que más se utiliza tanto con el hom¬
En el 95 por ciento de los casos se asienta en la
bre como con la mujer. El paciente se acuesta sobre su lado
línea media posterior, y aparece como "desgarro" de la
izquierdo, con la pierna derecha (superior) flexionada y la
mucosa. Debe precisarse: su color (rojiza o blanquecina,
izquierda (inferior) extendida,- las nalgas deben sobresalir
según sea aguda o crónica), sus bordes, si en su fondo se
del borde de la camilla (véase la figura 2 0 . 1 ) .
visualizan o no fibras del músculo esfínter interno. Además,
en el extremo distal de la fisura se apreciará la mal llamada
hemorroide centinela, la cual corresponde a un pliegue
mucoso edematoso.

4. Hemorroides trombosadas:
Aparecen como tumores de color violáceo, con
edema de la mucosa que lo cubre,- pueden ser únicas o
múltiples.

5. Las llamadas hemorroides externas cubiertas de piel.

6. Prolapso de la mucosa rectal (con pliegues longitu¬

Fig. 20.1. Inspección. Paciente en posición de Sims. dinales).

3. En decúbito dorsal: 7. Procidencia rectal (con pliegue circulares).

Es de gran utilidad para realizar el tacto bimanual. El
paciente debe colocarse en decúbito supino con las rodi¬ 8.
llas flexionadas.
4. Posición de litotomía:
Esta requiere de mesa operatoria para obtener la 9. Tumores del ano y del conducto anal.
posición adecuada. Permite un mejor examen bimanual del
recto al desplazar las visceras pélvicas.
La altura que puede alcanzarse cuando se practica el
tacto rectal varía según la posición adoptada: con el
Al solicitarle al paciente que puje puede apreciarse:
Prolapso o procidencia del recto.
Prolapso de hemorroides internas.
Carcinoma epidermoide: Es duro y blanque¬
cino, con sangramiento y/o ulceración de su
superficie.
Melanoma: Es una masa blanda, de color azu¬
lado negruzco.

229
Examen del Periné, Ano y Recto

Tacto rectal: hasta que el pulpejo del mismo llega a la cara ante¬
Se realiza con el dedo enguantado, bien lubricado, rior.
obteniendo la máxima colaboración del paciente, lo cual
puede lograrse brindándole tranquilidad y confianza, y ex¬ Cuando se practica el tacto rectal es útil seguir un
plicándole lo que se le va a hacer (haciéndole saber que no esquema (véase la figura 2 0 . 3 ) , procediendo siempre en el
es un procedimiento doloroso, salvo en contadas excep¬ mismo orden. El esquema que aquí se propone es el si¬
ciones como las de fisura o hemorroide trombosada, en las guiente:
cuales — p o r lo general— no se practica, puesto que no es
necesario). (Véase la figura 2 0 . 2 ) . A. En el hombre:
1. Hacia delante.
Próstata.
Vesículas seminales.
Fondo de saco rectovesical.

2. Pared lateral izquierda.

3. Pared lateral derecha.

4. Hacia arriba.

5. Hacia atrás.
Fig. 20.2. Tacto rectal. Sacro.
Cóccix.

Con el paciente en la posición adecuada, relajado y B. En la mujer:

respirando por la boca, se coloca el pulpejo del índice con¬ 1. Hacia delante.
tra el borde anal, ejerciendo presión sostenida para vencer Cuello uterino.
el tono del esfínter, y lograr que éste ceda. Una vez fran¬ Parametrios: elasticidad, sensibilidad,
queado el esfínter, se rota el dedo y se introduce lenta¬ tumores.
mente, procurando alcanzar la altura máxima, sin maniobras Fondo de saco de Douglas.
bruscas. Partiendo del reborde anal, las estructuras anatómi¬
cas que consigue el dedo, a medida que penetra, son las 2. Pared lateral izquierda.
siguientes:
3. Pared lateral derecha.
1. La depresión anal intermuscular: Corresponde a la
línea que divide los plexos hemorroidales interno y 4. Hacia arriba.
externo. Está situada entre los esfínteres interno y
externo del ano. 5. Hacia atrás.
Sacro.
2. El anillo anorrectal: Está situado a nivel del límite de Cóccix.
separación entre el conducto anal y el recto, a 3,5
centímetros del borde anal. Los contornos laterales y Cuando se realiza la palpación hacia arriba, a menos
posterior son fácilmente palpables, debido a las que se encuentre algún obstáculo, la punta del dedo debe
inserciones del haz puborrectal del elevador del ano. mantenerse lo más alejada posible de las paredes del recto
Por encima del anillo, se pasa al tercio inferior del hasta alcanzar la máxima penetración. Después de esto se
recto. comenzará el descenso con el dedo ligeramente flexionado,
3. La valva inferior de Houston. que es el momento en el que pueden percibirse mejor las
lesiones.
4. El promontorio sacro.
Una vez completada la palpación sistemática, debe
5. La próstata o el cuello uterino: Estos se localizan observarse el guante en busca de secreción: moco, sangre,
deslizando el dedo a lo largo de la pared lateral, pus, etc.

230

Los hallazgos de las afecciones anorrectales más fre¬
cuentes que se obtienen al hacer el examen digital son las
siguientes:
1. Fisura anal: Como ya se dijo, ésta se diagnostica por
inspección. No está indicado el tacto rectal sis¬
temático, ya que el esfínter está hipertónico, lo cual
—junto con el dolor agudo— imposibilita el tacto.
2. Fístula perianal: Es una comunicación entre la luz del
anorrecto y los tejidos perianales. En ella se
describe:
a. Orificio interno, situado la gran mayoría de
las veces a nivel del anillo anorrectal, en la
zona de las criptas.
b. Trayecto fistuloso, que puede ser interesfinte-
riano o transesfinteriano.
c. Orificio externo: único o múltiple, situado en
la piel vecina al ano, y el cual ya se describió
en el aparte de inspección.
Mediante el tacto rectal, en ocasiones, es posible
localizar el orificio interno a nivel del anillo anorrectal como
una induración, excavación, etc., ubicado en la línea media
anterior o posterior,- así como también pudiera palparse el
trayecto fistuloso, el cual da la sensación al tacto de tocar
una estructura dura, alargada, por debajo de la mucosa, la
cual sigue el radio que lleva al orificio externo. La palpación
Rg. 20.3. Pelvis masculina: 1) sección transversal; 2) sección frontal.
Examen del Periné, Ano y Recto
de la totalidad del trayecto hace pensar que se trata de una
fístula pequeña (menos de tres centímetros), de tratamien¬
to fácil y satisfactorio.
Es importante mencionar, para no recomendar su
realización, el cateterismo con estilete de los orificios y del
trayecto fistuloso. Esto debe realizarse en la sala operatoria,
con el paciente anestesiado, pues, si se realiza en momen¬
to del examen, aparte de ocasionar dolor, se corre el ries¬
go de crear un falso trayecto.
Es de utilidad conocer la ley de Goodsall para las
fístulas perianales. Según dicha ley, "en las fístulas cuyo ori¬
ficio externo se encuentra en la mitad anterior del ano, el
trayecto fistuloso es recto y el orificio interno estará en la
línea media anterior, en tanto que si el orificio externo se
encuentra en la mitad posterior del ano, el trayecto será
curvilíneo y el orificio interno se encontrará en la línea media
posterior".
3. Hemorroides internas: Debe establecerse que las
hemorroides internas no complicadas, nunca se pal¬
pan,- de manera que —para ponerlas en evidencia—
debe practicarse anoscopia, o bien visualizarlas cuan¬
do hacen prolapso al pujar el paciente.
Cuando están trombosadas, presentan —ante la
inspección— un aspecto característico ya descrito, y —
ante la palpación—, son muy dolorosas y duras, se ubican
a nivel o por fuera del orificio anal.
231
Examen del Periné, Ano y Recto

4. Prolapso rectal: Deben distinguirse varios tipos: pro¬ Es necesario precisar:

lapso con o sin hemorroides, procidencia rectal e a. Si se puede sobrepasar su límite superior.
invaginación sigmoidorrectal.
b. Qué cantidad de la circunferencia del recto
a. Prolapso con o sin hemorroides. está ocupada por el tumor.
Por lo general es de tamaño pequeño, cuando se
acompaña de hemorroides, o de mediano tamaño, cuando c. Cuál es la altura del tumor.
se presenta solo. En ambos casos se aprecian pliegues lon¬
d. Sus características: superficie, consistencia,
gitudinales y no existe surco de separación entre la pro¬
movilidad, fijación a la pared rectal y a estruc¬
trusión y la piel perianal.
turas vecinas.

b. Procidencia rectal.
e. Cuál es la distancia existente entre el borde
Se denomina al descenso (hernia) de todas las capas
anal y el tumor.
del recto, incluyendo una porción del fondo de saco de
Douglas. Se caracteriza porque la protrusión presenta
f. Cuáles son sus formas de crecimiento: coliflor,
pliegues circulares, y aquí sí existe un surco de separación
tubular, anular.
entre la protrusión y la piel perianal que permite la intro¬
ducción de un dedo que llega a un tope ubicado a altura 7. Estenosis benignas:
variable (semejando un fondo de saco). En este caso debe precisarse si las estenosis afectan
sókxJa_zona de los esfínteres (por ejemplo: senil), o si se
c. Invaginación sigmoidorrectal. extienden en forma tubular hacia el conducto anal y e
Es parecido al anterior en cuanto al aspecto, pero el recto. Debe pensarse de acuerdo con antecedentes en
dedo que se insinúa entre el prolapso y la piel perianal no estenosis actínica, postoperatoria, infecciosa (linfogranulo-
consigue fondo de saco sino que se hunde totalmente. ma venéreo).

5. Tumores benignos. 8. Abscesos anorrectales:

a. Pólipo adenomatoso:
Es un tumor pediculado, lobulado, que se asienta en
la parte inferior del recto y que —dependiendo de la lon¬
gitud del pedículo— puede llegar hasta el borde anal, y
sobrepasarlo durante la defecación. Es fácil de palpar, por
el pedículo. Si se encuentra la variedad sésil debe preci¬
sarse en qué pared está, cuál es la altura del tumor y cuál
es la altura a partir del borde anal. La superficie general¬
mente es lisa, y la consistencia firme.
b. Pólipo velloso:
Se caracteriza por alcanzar gran tamaño, ocupando
buena porción de la circunferencia rectal; es de consistencia
blanda, casi gelatinosa. Si se encuentran áreas de
induración, debe pensarse en degeneración maligna.
ó. Tumores malignos.
El principal es el carcinoma. Es un tumor que en el
85 por ciento de los casos puede palparse, por lo cual el
tacto rectal debe ser practicado sistemáticamente en todos
los pacientes con síntomas anorrectales, más aún si son ma¬
yores de 40 años. Se presenta, por lo general, como un
nodulo de base indurada, a veces con ulceración de su
superficie.
El tacto rectal permite detectar:
a. Abscesos intermusculares altos, situados por
encima de la unión anorrectal.
b. Abscesos intermusculares bajos, que son los
más frecuentes y se palpan a través de la
mucosa del conducto anal, a pocos centíme¬
tros del borde anal.
c. Abscesos isquiorrectales, los cuales se palpan
en el suelo de la fosa isquiorrectal y en la
pared lateral del conducto anal.
d. Abscesos submucosos, que se palpan como
induración dolorosa, levantada por debajo de
la mucosa del conducto anal.
Los abscesos anorrectales guardan estrecha relación
con las fístulas perianales, constituyendo aquéllos la fase
aguda de la enfermedad denominada infecciones intersti¬
ciales del ano, en el cual las fístulas son la fase crónica.
9. Prurito anal:
Se producen lesiones diversas alrededor del ano,
desde la excoriación simple hasta la ulceración y formación
de grietas múltiples que se disponen en forma radial.

Existen dos variedades: húmeda y seca, según la
presencia de secreción. En la variedad húmeda se encuen¬
tra una lesión causal (hemorroides prolapsadas, fístula peri-
anal, fisura, secreción vaginal, oxiuriasis, micosis). La va¬
riedad seca se asocia con variaciones del pH de las heces,
causas psicogénicas, etc.
10. Estimación del tono del esfínter anal:
Ya antes se mencionó la hipertonía en relación con la
fisura anal. En caso? de desgarro perineal (relacionado ge¬
neralmente con causas obstétricas) puede producirse lesión
del esfínter con la hipotonía y deformidad consiguientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bockus, H.L.: Gastroenterología. Tomo II. 3a. Edición. Salvat Editorial. 1 9 8 1 .
2. Gligher, J.C.: Surgery of the Anus Rectum and Colon. London. Bailliere Tindal
1981.
Examen del Periné, Ano y Recto
11. El examen rectal en recién nacidos permitirá detectar
anomalías congénitas: ano imperforado, ano ectópi-
co, estenosis en la unión del recto con el conducto
anal, septum, etc., cuyo análisis se escapa de la fina¬
lidad de este tema.
En este capítulo se ha descrito la sistemática del exa¬
men clínico anorrectal mínimo que todo médico debe saber
realizar e interpretar. El complemento endoscópico no ha
sido considerado; para ello se remite al lector a los textos
especializados.
3. Goldberg, S.: Gordon, P; Essentials oí Anorectal Surgery. Lippincott Co. Philadelphia,
1980.
233
Examen Físico Examen Neurológico
Dres. Carlos Schneider Weissman. José F. Oletta
ENFOQUE GENERAL
DE UN PACIENTE
NEUROLÓGICO
Para analizar un problema neurológico, a diferencia
de otros problemas médicos, el examinador debe afrontar
inicialmente al paciente desde un punto de vista anatómico,
dejando la fisiología y la etiología como elementos a ser
considerados posteriormente. El primer paso al evaluar al
paciente con síntomas neurológicos es tratar de localizar la
lesión en una región específica del Sistema Nervioso.
Mediante la anamnesis y el examen físico se logra
localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso
ya que este es único entre los sistemas por su alto grado de
especialización, por el hecho de que cada una de sus par¬
tes, los nervios periféricos, la médula espinal y el cerebro,
tienen funciones muy especializadas, un daño a cualquiera
de estas regiones anatómicas produce déficit clínico especí¬
fico, dando como resultado que signos y síntomas bien
definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso
aun con distancias milimétricas.
La anamnesis es la parte más importante de la eva¬
luación del paciente, a pesar de que los hallazgos del exa¬
men físico pueden tener una localización muy específica, al
interrogar apropiadamente se puede obtener la localización
de la mayoría de las lesiones neurológicas. Si la localización
de la lesión no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido
a las diferentes regiones del sistema nervios, no se debe
comenzar con el examen físico "REPITA EL INTERROGATO¬
RIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR"
Para el propósito clínico, la gran complejidad de la
neuroanatomía puede simplificarse en grandes regiones
como son:
1. El músculo.
2. La unión neuromuscular.
3. El nervio periférico.
4. La raíz nerviosa.
5. La médula espinal.
6. El tallo cerebral.
7. El cerebelo.
8. La región subcortical del cerebro
9. La corteza cerebral.
Las lesiones musculares (miopatías) causan una
debilidad proximal simétrica sin pérdida sensitiva, la debili¬
dad proximal del miembro inferior puede ser deducida al
interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan¬
tarse de la silla sin la ayuda de sus manos, la debilidad pro¬
ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte¬
rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje¬
tos como la bolsa del mercado, libros escolares o maletines,-
la simetría de la debilidad se puede deducir al preguntar si
esta afecta ambos brazos o piernas. La conservación de la
sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo
(parasentesias) u otro tipo de sensaciones; estos datos se
deben corroborar al examen físico al encontrar debilidad
proximal simétrica sin trastorno sensitivo, los músculos usual-
mente conservan su tamaño normal, sin atrofia ni fascicula-
ciones y el tono muscular usualmente está conservado o li¬
geramente disminuido, los reflejos osteotendinosos profun¬
dos usualmente están normales o ligeramente disminuidos;
con la combinación de estos elementos se puede concluir
que el paciente presente una miopatía.
La fatiga es la clave en las lesiones de la unión neu¬
romuscular, a pesar que este desorden se asemeja a una
miopatía causando debilidad proximal simétrica sin pérdida
sensitiva, la debilidad empeora con el ejercicio y se recu¬
pera con el reposo, debido a esto, la fatiga no se manifies¬
ta como un desorden progresivo sino que más bien se pre¬
senta como debilidad intermitente, esto causa una fluc¬
tuación en la fuerza muscular que es altamente característica
de la enfermedad de la unión neuromuscular, el examen físi¬
co debe revelar una debilidad proximal simétrica fatigable

sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas
debilitan el músculo el cual se recupera después de un breve
reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a
una fatiga manifestada, por ejemplo, por caída de los pár¬
pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba,
afectando mayormente la musculatura proximal así como la
cara, los ojos y mandíbula; los músculos tienen un tamaño
normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos
osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibili¬
dad; estos datos llevan a pensar que el problema se
encuantra en la unión neuromuscular.
En las lesiones de los nervios periféricos a diferencia
de las miopatías y de las lesiones de la placa motora, la
debilidad suele ser distal, usulamente asimétrica y acom¬
pañada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti¬
vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva¬
riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa¬
ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si
desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con
facilidad o tiene problemas con la presión,- si estos sintomas
están localizados en una área (algunas neuropatías se pre¬
sentan simétricamente como guantes o botas), si existe dis¬
minución en el tamaño de los músculos (atrofia) o si "le
brincan las carnes" (fasciculaciones) y si ha tenido
adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen físisco
debe revelar debilidad distal usualmente asimétrica con
atrofia, fasciculaciones y alteración sensitiva, el tono muscu¬
lar puede ser normal pero usualmente está disminuido, los
reflejos osteotendionosos están usualmente disminuidos o
ausentes y pueden encontrarse cambios tróficos como piel
lisa, brillante con pérdida del vello o uñas, edema o irre¬
gularidades en la temperatura por afección de fibras
autonómicas usualmente asociadas a neuropatías periféricas.
El dolor es el marco de las lesiones de las raíces
nerviosas (radiculopatías) por lo demás las radiculopatías
semejan a las neuropatías periféricas por su asimetría con
evidencia de denervación y perdida sensitiva, la debilidad
asimétrica puede ser proximal o distal dependiendo de la
raíz afectada, la radiculopatía de miembros inferiores más
común afecta a las raíces L5-S1 siendo la debilidad distal,
mientras que en miembros superiores afecta a C 5 - C 6 sien¬
do proximal; el dolor usualmente es agudo, urente o como
corriente eléctrica y típicamente se irradia a lo largo del
miembro, el examen físico muestra cambios similirares a los
Examen Neurológico
de la neuropatía periférica, pero la debilidad está confina¬
da a un grupo de músculos inervados por la raíz afectada,
al igual que la afección sensitiva, las maniobras de esti¬
ramiento agravan el dolor.
Las lesiones medulares usualmente causan una triada
de sintomas: 1 . - un nivel sensitivo que el paciente describe
como una línea bien definida o una banda alrededor de su
tórax o abdomen por debajo de la cual existe una disminu¬
ción de la sensibilidad, esta sintomatología es característica
de lesión medular,- 2.- debilidad distal simétrica, espástica,
por ser la médula parte del sistema nervioso central tiene
propiedades motoras especiales, produciendo síntomas de
motoneurona superior con afección del tracto piramidal, sin
embargo, la debilidad simula a la de la neuropatía periféri¬
ca ya que es más distal y usualmente simétrica, pero esta es
espástica, este dato se puede obtener al preguntar por
entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe¬
cación usualmente por alteración de fibras autonómicas,- se
debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los
movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es
bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfunción
de sus esfínteres, usualmente con alteración de la micción,
al examen físico se evidencia usualmente un nivel sensitivo
por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la
disposición de las fibras en la médula los miembros infe¬
riores son afectados en forma más temprana, el paciente
puede presentar retención o incontinencia urinaria y pérdi¬
da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de
los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores,
aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo
de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o
fasciculaciones significantes.
Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por sín¬
tomas de los nervios craneales, al igual que la médula
espinal, el tallo contiene "vías largas" término utilizado para
denominar las vías que van del cerebro a la médula espinal,
siendo la médula espinal, siendo las más importantes la vía
piramidal para la función motora, la vía espinotalámica para
el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen¬
sibilidad posicional y vibratoria,- debido a la decusación de
estas vías, las lesiones en el tallo no producen un nivel sen¬
sitivo o motor de forma horizontal como en la médula sino
más bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia), las
lesiones de los nervios craneales III, IV y VI producen
Examen Neurolóqico
diplopia, el V produce disminución de la sensibilidad facial,
el V i l disminución de la fuerza facial, el VIII sordera y vér¬
tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminución
de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vías
largas (contingente corticoespinal de la vía piramidal)
cruzan la línea media más no simultáneamente con las fibras
del antigente cortico nuclear que hace conexión con los
núcleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usual-
mente producen síntomas en un lado de la cara y el lado
contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o
cruzada (hemiplejía alterna); el examen físico de los nervios
craneales revela ptosís, alteraciones pupilares, parálisis, de
los músculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminución
de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o
parestesia faciales, sordera, vértigo, disartria, disfagia,
debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del
mismo lado de la lesión y defecto en las vías largas como
hemiparesia con patrón de motoneurona superior (hiper-
rreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de
alteración hemisensitiva del lado contrario de la lesión.
Las lesiones cerebelosas causan incoordinación, tor¬
peza y temblor, ya que el cerebelo está encargado de refi-
nar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte¬
rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como
la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de
sustentación, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o
colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebe-
loso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si
existen síntomas o signos de tallo ya que la irrigación san¬
guínea es común para ambos y la mayoría de las vías cere¬
belosas pasan a través del tallo, al examen físico se va a
observar una marcha con amplia base de sostén, atáxica,
dificultando especialmente la marcha en línea recta debien¬
do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos
coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo
seguir una línea con el talón o trazar patrones en el piso con
el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros
superiores con torpeza y descomposición del movimiento al
intentar llegar a un objetivo específico, los movimientos
alternantes rápidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay
hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendi-
nosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede
encontrar el signo de Stewart - Holmes.
Por último debemos diferenciar en las lesiones cere¬
brales si éstas son corticales o subcorticales para lo cual se
deben enfocar cuatro grandes áreas: 1 . - la presencia de
déficit cortical específico, 2.- el patrón del déficit motor o
sensitivo; 3.- el tipo de déficit sensitivo y 4.- la presencia
de déficit en el campo visual. El síntoma más útil para iden¬
tificar una lesión cortical del hemisferio dominante es la afa¬
sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul¬
tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre¬
sión, la comprensión, la escritura y la lectura; en el hemisfe¬
rio no dominante la disfunción cortical es más sutil causan¬
do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente
presentan negación e ignorancia así como apercepción de
sus propios signos y síntomas, esto dificulta el interrogato¬
rio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al
examen físico. El patrón de déficit motor viene dado por el
homúnculo en el área motora y motora suplementaria, que
se encuentran ubicadas en un área extensa de sustancia gris;
las neuronas que controlan las extremidades inferiores se
encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemis-
férica, mientras que las controlan al tronco, miembros supe¬
riores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal
en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales
comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero
respetan a los miembros inferiores ya que estos están "pro¬
tegidos " por la cisura ¡nterhemisférica, causando así una
hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a
los miembros inferiores al ir descendiendo al área subcorti-
cal se unen a las del resto del cuerpo, así una pequeña
lesión subcortical, afectará a estas fibras conjuntamente,
causando una hemiplejía completa. La mayoría de las
modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en
el tálamo y no requieren de la corteza para su percepción,
por lo tanto, un paciente con daño cortical severo sigue
percibiendo dolor, tacto, vibración y posición, debido a
esto una historia de paresteasis o pérdida sensitiva significa¬
tiva, sugiere una lesión subcortical; mientras que la pérdida
sensitiva cortical es más refinada y usualmente compromete
procesos sensitivos más complicados como son la discrimi¬
nación de dos puntos, localización precisa de la sensibili¬
dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vías vi¬
suales están situadas subcorticalmente en casi toda su exten¬
sión por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales
para afectar las vías visuales y no causan déficit en los cam¬
pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que
usualmen'? producen algún déficit en el campo visual, por
supuesto que una lesión cortical estricta en el lóbulo occi¬
pital puede producir síntomas visuales, pero no afectará las
funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las
confusiones.
 Examen Neurológko

El examen físico es muy preciso para localizar una
enfermedad neurológica, una vez que se localiza el proble¬
ma en una de estas grandes regiones anatómicas, la etiología
se deduce, por ejemplo si una lesión se localiza en los
nervios periféricos es fácil desarrollar los diagnósticos dife¬
renciales para neuropatías periféricas y plantear un plan
diagnóstico, de igual manera en las otras regiones anatómi¬
cas, por lo tanto la anatomía usualmente sugiere la etiología
del problema.
El interrogatorio organizado y el examen físico del
sistema nervioso realizado en forma secuencial son he¬
rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani¬
festaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnós¬
tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu¬
diante de medicina y el médico graduado que no lo prac¬
tican metódica y disciplinadamente.

EXAMEN NEUROLÓGICO El paciente debe estar concentrado y en un ambiente

propicio para la prueba.
EXPLORACIÓN DE LOS
NERVIOS CRANEALES Técnica
1. Se le pide al paciente que cierre los ojos.
PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO
2. Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre
1. Función una fosa nasal.
La función del nervio olfatorio es transportar las sen¬
saciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo 3. Se le acerca el olor con el que se va a probar a la
olfatorio, después de lo cual el estímulo es conducido por otra fosa nasal.
los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del
hipocampo. 4. Se le ordena inspirar un par de veces.

2. Objetivos específicos 5. Se le pregunta:

1. Determinar si existe alguna alteración en la a. Si huele algo.
percepción de olores. b. Si identifica el olor.

2. Si esta alteración es unilateral o bilateral. 6. Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa

nasal contraria.
3. Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de
la vía olfatoria (lesión neural). 7. Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas
nasales o si hay diferencias.
3. Método o técnica de exploración
Requisitos 8. Se repite la prueba con otros olores una vez disipa¬
do el primer olor.
El explorador debe conocer la anatomía de la vía
olfatoria. 9. Se le ordena que distinga los diferentes olores.

El material que se debe emplear es el siguiente: 10. Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica
1. Sustancias o esencias que produzcan olores anteriormente descrita.
familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo:
naranjas, café, clavos de especie, pimienta, 4. Cómo interpretar los resultados
petróleo. • Normales
1. Reconoce e identifica olores.
2. La sustancia debe impregnarse en la punta de
un aplicador. 2. Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero
no lo identifica.
Examen Neuroíógico

• Anormales El paciente debe estar concentrado y atento

1. No siente ningún olor unilateral o bilateralmente. a las órdenes que se le den.

2. Se reduce la sensación al comparar un lado Para estudiar la visión a distancia se emplean

con el otro. las tablas de Snellen, y para estudiar la visión de
cerca, las cartas de Jaegar, las cuales deben estar
3. Da respuestas vagas, variables o inconsis¬ suficientemente iluminadas.
tentes.
Las tablas de Snellen se colocan a una dis¬
4. Reconoce olores, pero los confunde con tancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 cen¬
otros, al tratar de identificarlos. tímetros del paciente.

5. Siente olores sin estímulo. Técnica

1. Se le ordena al paciente cerrar un ojo,
5. Causas más frecuentes de anosmia e hiposmia cubriéndolo con su propia mano (con la
palma de la mano sin hacer compresión y sin
1. Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas cerrar los párpados).
nasales.
2. Se le pide que lea la línea de letras más
2. Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios. pequeñas que pueda ver con seguridad.

3. Tumor intracraneal con compresión del tracto o 3. Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo
bulbo olfatorio. contrario.

4. Meningitis crónica de fosa anterior. 4. Para pacientes analfabetos o en el caso de los

niños debe emplearse la tabla de Snellen y las
5. Neurosis de conversión. cartas de Jaegar con figuras.

SEGUNDO (II) NERVIO: ÓPTICO 5. La agudeza visual frente a los objetos dis¬
1. Funciones tantes se registra como una fracción, cuyo
numerador representa la distancia a la cual el
1. Transportar los impulsos visuales desde la reti¬ paciente puede leer, y el denominador, la dis¬
na hasta el quiasma óptico, después de lo tancia a la cual podría hacerlo una persona
cual son enviados por los tractos ópticos hasta normal ( 2 0 / 2 0 , si se trata de pies, ó 6/6, si
los cuerpos geniculados laterales. se trata de metros).

2. Actuar como la vía aferente para el reflejo 6. La agudeza visual frente a los objetos cer¬
pupilar frente a la luz. canos se registra de acuerdo con el tamaño de
las letras o figuras presentadas, por ejemplo:
2. Objetivos específicos J-4.
a. Medir la agudeza visual y descartar si existe
un defecto de origen ocular. 4. Resultados
• Normales
b. Estudiar los campos visuales. 1. Agudeza visual frente a la visión lejana:
2 0 / 2 0 ó 6/6.
c. Evaluar la visión de colores.
2. Agudeza visual frente a la visión cercana:
entre J-1 y J-4.
d. Examinar el fondo de ojo.
• Anormales
3. Método o técnica de exploración 1. Agudeza visual frente a la visión lejana: incre¬
a. Agudeza visual mento del denominador: por ejemplo,
Requisitos 20/80.

El explorador debe conocer la anatomía y la 2. Agudeza visual frente a la visión cercana: J-5
función de la vía óptica. y más.

Causas más frecuentes de pérdida de agudeza visual
1. Las más comunes ocurren a nivel del ojo propiamente
dicho. Son muy numerosas: defectos de refracción,
trastornos de los medios transparentes, alteraciones
en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la
cámara posterior del ojo.
2. Alteraciones del nervio óptico y de la vía óptica.
3. Alteraciones de los centros ópticos (lóbulo occipital).
4. Origen psicogénico.
b. Campos visuales
El estudio de los campos visuales es un méto¬
do clínico muy valioso para ubicar una lesión en la
vía óptica.
Requisitos
El explorador y el paciente deben colocarse senta¬
dos y de frente (método de confrontación). El paciente
debe estar consciente y dispuesto a colaborar.
Los materiales necesarios son: los dedos del explo¬
rador, o discos blancos y rojos de 5 milímetros de
diámetro, aptos para ser colocados en el extremo de un
aplicador.
El ambiente debe estar suficientemente iluminado y
libre de otros estímulos que puedan interferir en la prueba.
Técnica
1. Se evalúan los campos visuales por separado, para lo
cual el explorador cubre su lado izquierdo con la
Fig. 21.1. Defectos de los campos visuales.
Examen Neurológico
palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al
paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho.
2. Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo
del explorador.
3. Se le presenta el objeto o material que se va a estu¬
diar, a una distancia equivalente entre ambos.
4. El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia
dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la
visión del explorador.
5. Para esto se le pide al paciente que diga en qué
momento ve el objeto, y si lo ve con igual claridad
en todos los cuadrantes.
6. Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 para explorar el
ojo derecho.
Cómo interpretar los resultados
Normales
La extensión de los campos visuales debe ser similar
a la del explorador, asumiendo que éste sea normal.
Si hay defectos en los campos visuales, o si existen
dudas en la interpretación de los resultados, y si hay otras
circunstancias (sospechas de tumores cerebrales, enfer¬
medades desmielinizantes, etc.), debe indicarse un
tratamiento más preciso que es la perimetría sobre pantalla
de Bjerrum, la cual es realizada por el oftalmólogo.
Cómo interpretar los defectos más comunes del
campo visual (Veáse Figura 2 1 . 1 . )
239
1
Examen Neurológico

1. Pérdida de la visión total unilateral: Una vez descar¬ Dificultades de interpretación

tadas las lesiones infraoculares, debe corresponder a
una lesión en el nervio óptico (neuritis óptica retro-
bulbar, compresión).
2. Hemianopsía altitudinal: Lesión del nervio óptico
habitualmente isquémica (traumas, accidentes vascu¬
lares).
3. Hemianopsía homónima: La lesión afecta a cualquier
punto desde el tracto óptico hasta la corteza occi¬
pital del lado contrario del campo visual afectado
(accidentes vasculares, tumores, traumas).
4. Cuadrantanopsia homónima superior: Lesiones del
lóbulo temporal en las que las radiaciones ópticas
contornean el cuerno temporal del ventrículo lateral
del lado contrario al defecto del campo visual.
5. La anterior alteración se puede explicar menos fre¬
cuentemente por lesión inferior a la cisura calcarina
(accidentes vasculares, tumores, etc.).
6. Cuadrantopsia homónima inferior: Por lesión de las
radiaciones superiores del área calcarina del lado
contrario al defecto del campo visual.
7. Hemianopsía bitemporal: Lesión del quiasma óptico
(tumores hipofisarios, gran dilatación del tercer ven¬
trículo del cerebro, gliomas del quiasma).
8. Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja
lesiones tempranas de compresión del quiasma ópti¬
co desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios).
9. Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones
tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo
(tumores hipotalámicos, quistes y meningiomas
supraselares).
1. Pobre cooperación por parte del paciente.
2. Presentación de objetos muy pequeños o mal ilumi¬
nados.
3. Presentación fugaz de los objetos mostrados.
4. Posición de los objetos no equidistante entre el
paciente y el explorador.
c. Visión de colores:
Su objetivo y su técnica son revisados en el capítu¬
lo correspondiente al examen global del ojo.
d. Fondo de ojo:
Esta parte fundamental del examen del segundo par
craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra
dada su gran importancia y extensión (examen del fondo de
ojo).
TERCERO (III), CUARTO (IV) Y SEXTO
(VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR
COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCU¬
LAR EXTERNO
1. Funciones
Con un propósito práctico, estos nervios serán
descritos en conjunto, por compartir funciones motoras. El
tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia
arriba, hacia dentro y hacia abajo, y de la elevación del pár¬
pado superior,- además se encarga del control de los
movimientos pupilares.
El cuarto nervio permite los movimientos oculares
hacia abajo y hacia dentro.
El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares
hacia fuera. (Véase la figura 21 . 2 ) .

10. Aumento del punto ciego: Aumento de volumen 2. Objetivos específicos

del disco óptico por papiledema como consecuencia a. Inspección general del ojo, haciendo hincapié
de hipertensión endocraneana. en hendidura palpebral, párpados y pupilas.

1 1. Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a b. Posición del ojo.

lesiones del nervio óptico entre el quiasma y el disco
óptico (enfermedades desmielinizantes, gliomas del c. Movimientos oculares.
nervio óptico).
d. Investigación de nistagmo.
12. Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmáticas pre¬
coces. 3. Método o técnica de exploración
A. Inspección
13. Escotomas homónimos: Lesión unilateral del extremo Los requisitos y técnicas han sido descritos en el
de la corteza calcarina (tumores, traumas). capítulo correspondiente a Examen del ojo.

Rg. 21.2. Principios de mecánica ocular:
1. a) El ojo en posición primaria. El eje óptico es paralelo al
plano sagital representado por la pared interna de la órbi¬
ta sobre el plano sagital; el plano de los rectos forma un
ángulo de 23° abierto hacia delante, y el plano de los
oblicuos un ángulo de 51° abierto hacia atrás, bl Los
movimientos verticales en esta posición son ejecutados —
para la elevación— por el músculo recto superior y el
oblicuo menor o inferior y por el músculo recto inferior y el
oblicuo mayor o superior, para el descenso.
2. Cuando el ojo está en aducción, el eje óptico se acerca al
plano de los oblicuos. Los movimientos verticales son eje¬
cutados ahora por los músculos oblicuos (el oblicuo
mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva), mientras
que los músculos rectos superior e inferior se dedican a la
rotación (intorsión) hacia dentro y extorsión hacia fuera,
alrededor de un eje anteroposterior.
3. Cuando el ojo está en abducción, el eje óptico se acerca
al plano de los rectos (el músculo recto superior sube el
ojo y el recto inferior lo baja). Los músculos oblicuos se
dedican a la rotación. Asi, los músculos cuyo plano está
cercano al eje óptico ejecutan movimientos verticales, y
los que están lejanos ejecutan movimientos de rotación.
Examen Neurolósico
Resultados
• Hendidura Palpebral
Normal
Debe esperarse que el párpado superior cubra par¬
cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetría
entre ambos ojos.
Anormal
Exofta Irnos:
Se trata de la protrusión anormal del globo ocular,
por lo cual el párpado superior deja totalmente descubier¬
to el iris, muy especialmente si se asocia retracción palpe¬
bral. Se aprecia fácilmente con el explorador de frente al
paciente o inspeccionando la protrusión ocular pidiéndole
al paciente que se siente y colocándose el explorador por
encima de su cabeza. También es útil inspeccionar al
paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida más
exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos
diseñados con este fin llamados exoftalmómetros.
El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en
la forma familiar. En condiciones patológicas, puede ser uni¬
lateral o bilateral y causado por enfermedades como el
hipertiroidismo por Graves-Basedow, o por lesiones de
ocupación de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores
oculares, granulomas, tumores intracraneales, trombosis del
seno cavernoso, fístulas caroticocavernosas).
Enoftalmos:
La reducción de la hendidura palpebral, por lo ge¬
neral es unilateral,- por ello es importante verificar su pre¬
sencia comparando ambos lados. Puede deberse al sín¬
drome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular.
Lagoftalmos:
El aumento de la hendidura palpebral se debe al
desplazamiento hacia abajo del párpado inferior, al perder su
tono normal o al retraerse, dejando descubierta la esclerótica
que está por debajo del polo inferior del iris. Puede obser¬
varse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y
en quemaduras faciales que retraen el párpado inferior.
Párpados:
Como se desprende de lo anterior, es simplemente
descriptiva la separación del examen de la hendidura palpe¬
bral y de los párpados. Aparte de la inspección pasiva,
debe pedírsele al paciente que intente abrir sus ojos amplia¬
mente, apreciándose el movimiento hacia arriba del párpa¬
do superior. Luego, se le pide que siga el movimiento hacia
arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba
durante 30 segundos sin pestañear.
241
Examen Neurolóqico
Resultados
• Anormales
Ptosis
El párpado superior cubre parcialmente la pupila y el
movimiento de apertura total o amplia de los ojos está
impedido, o se aprecia una caída progresiva del párpado si
se mantiene la mirada en posición fija hacia arriba.
Puede ser unilateral o bilateral, y explicable por
parálisis del músculo elevador del párpado superior como
resultado de una lesión del tercer par del lado afectado.
Alternativamente, puede deberse a debilidad de las fibras
de musculatura lisa del músculo tarsal del párpado moti¬
vadas a una lesión simpática. La miastenia grave explica la
caída progresiva de los párpados superiores con la mirada
fija hacia arriba, o con el parpadeo rápido durante un mi¬
nuto. Más rara vez, la ptosis es debida a miotonía, como
en la distrofia miotónica de Steinert.
Retracción palpebral
El párpado superior se retrae y se oculta por detrás
del repliegue suprapalpebral, dándole una expresión de
asombro a la mirada del paciente. La esclerótica, situada
por encima del iris, es claramente visible. Puede observarse
en la enfermedad de Graves-Basedow; en lesiones peria-
cueductales (síndrome de Parinaud), en sujetos normales, y
en sobredosis de prostigmina.
Pupilas
En las pupilas debe precisarse el tamaño, las formas,
la regularidad, la simetría y la correlación de su tamaño con
la iluminación ambiental. Después, hay que investigar el
reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y aco¬
modación para visión cercana.
MÉTODO O TÉCNICA DE
EXPLORACIÓN DE
LA PUPILA Y SUS REFLEJOS
• Requisitos:
El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬
logía de la pupila, y las vías de los reflejos fotomotor, con-
sensual y de acomodación y convergencia.
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente,
y —además— debe haber luz ambiental regulable según
las necesidades de la prueba.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
Técnica
A. Inspección de las pupilas
Para realizar la inspección, deben seguirse las
recomendaciones del capítulo Examen general del ojo;
además, debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y
la concordancia con la luz ambiental.
Resultados anormales
Midriasis o dilatación pupilar:
Se debe a lesión de fibras parasimpáticas, a nivel de
núcleos pretectales, núcleos de Edinger-Westphal, trayecto
del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la órbita.
Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del me-
sencéfalo o del pedúnculo, a herniación transtentorial, a
herniación uncal, y a aneurismas de la carótida interna.
Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicación de
atropina y otros derivados, así como de drogas con efecto
parasimpaticolítico y con efecto ciclopéjico. Puede ser uni¬
lateral o bilateral.
Miosis o pupila contraída:
Refleja una lesión en un punto cualquiera de la vía
simpática del músculo dilatador de la pupila (hipotálamo,
tallo cerebral, mesencéfalo, cordón lateral medular), hasta
los segmentos torácicos superiores, el plexo simpático cervi¬
cal, el plexo pericarotídeo y las fibras simpáticas incluidas
en la rama oftálmica del quinto ( V ) nervio (trigémino). Por
lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones
pontínas, tumores cervicales con compromiso del plexo sim¬
pático cervical o lesiones vasculares de la carótida. Si la
lesión es bilateral, expresa casi siempre un compromiso en
el tallo cerebral alto.
Síndrome de Horner:
Esta enfermedad merece mención especial, y consiste
— e n su forma completa— en: miosis, ptosis, exoftalmos y
sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Se debe
a lesiones que afectan el ganglio simpático cervical superior
o a fibras pericarotídeas, por ejemplo: tumores primarios o
metastásicos del cuello.
B. Reflejo fotomotor
Técnica
1. Se reduce la iluminación del ambiente.
2. Se le pide al paciente que coloque una de sus manos
de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que
los estímulos luminosos aplicados de un lado puedan
estimular el lado contrario.
3. Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano.
4. Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en
forma lateral a uno de los ojos.

5. Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar.
6. Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se obser¬
va la respuesta correspondiente.
7. Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la
respuesta de constricción pupilar del lado contrario
al ojo en el que se aplicó el estímulo de luz, lo cual
debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual.
Debe hacerse de ambos lados.
Resultados anormales
Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea
como vía aferente la vía del nervio óptico (II), y como vía
eferente, las fibras parasimpáticas del tercer (III) nervio. Por
ejemplo, en caso de una interrupción de la vía aferente del
lado derecho, no se producirá respuesta fotomotora de ese
lado, ni consensual del lado contrario,- mientras que, si se
estimula el ojo izquierdo sano, se produce constricción
pupilar bilateral.
La lesión de la vía aferente es comúnmente debida al
daño del nervio óptico, a neuritis óptica retrobulbar, o a
compresiones quiasmáticas. Si, por el contrario, la lesión
está en la vía eferente, la pupila del mismo lado no dará
respuesta fotomotora ni consensual (las causas más comunes
ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de
las fibras parasimpáticas incluidas en el tercer (III) nervio).
La midriasis paralítica bilateral significa una lesión
mesencefálica.
C. Reflejo de acomodación y convergencia frente a la
visión cercana
Técnica
1. Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto
lejano.
2. Se le advierte que se le mostrará un objeto a cercana
distancia.
3. Rápidamente se le muestra un objeto colocado a
2 0 - 3 0 centímetros de distancia y a la altura de la
base nasal.
4. Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una
posición más baja, ya que los párpados superiores
ocultarán parcialmente la respuesta.
5. La respuesta normal es la convergencia y la constric¬
ción o miosis pupilar.
Examen Neurológico
6. Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en
el objeto lejano.
7. La respuesta será de dilatación pupilar.
Respuestas anormales
1. Lo más frecuente para explicar un defecto de aco¬
modación es mala técnica,- por ejemplo: iluminación
excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios
inadecuados.
2. Si se descartan los anteriores, el defecto es conse¬
cuencia de una lesión en la parte superior del tallo
cerebral.
D. Otras respuestas a los reflejos pupilares
Pupila de Argyll Robertson:
Se observa una pupila más pequeña que la otra
(anisocoria), la pupila miótica es irregular, no responde a la
luz, pero sí a la acomodación. La respuesta a sustancias
midriáticas es pobre. La lesión probablemente se ubique en
el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sífilis del sis¬
tema nervioso central, pero puede ser causada por otras
lesiones mesencefálicas.
Pupila miotónica (pupila de Holmes-Adie):
Se presenta en mujeres jóvenes como una midriasis
unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se
mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego
se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse
una contracción pupilar lenta. La misma respuesta puede
obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma
mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego
a objetos distantes, la dilatación pupilar también ocurre
lentamente, y por un momento la pupila miótica resulta más
pequeña que la contralateral normal. Pequeñas cantidades
de Mecholyl al 2,5 por ciento producen contracción pupi¬
lar brusca en la pupila miotónica y no se obtiene respuesta
en la pupila normal. El sitio de origen de la lesión no está
esclarecido, suponiéndose esté en el ganglio ciliar.
La condición es benigna y la forma bilateral es
extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar,
osteotendinosa o generalizada.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn).
Constituye una de las anormalidades pupilares más
importantes y su investigación debe hacerse sistemática¬
mente, una vez realizada la exploración del reflejo fotomo¬
tor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor
indirecto).
243
 Neurolóoico

En condiciones normales, un estímulo luminoso pro¬

ducirá una respuesta de contracción pupilar de igual inten¬
sidad en ambos ojos. La información de brillo e intensidad
de la luz es llevada por la vía aferente hasta el mesencéfa-
lo, el cual a su vez envía la respuesta constrictora a ambas
pupilas por igual.

Si el estímulo luminoso es desplazado alternativa¬

mente de un ojo a otro en forma pendular, las pupilas no
mostrarán diferencias de tamaño entre sí, porque el me-
sencéfalo está recibiendo una información luminosa similar
por ambos ojos y nervios ópticos. (Esta es la maniobra de
balanceo de la luz de Levatin).

Ahora bien, en caso de que exista una lesión de la

vía óptica (en algún punto ubicado entre la retina neural y
la unión del nervio óptico con el quiasma), la estimulación
luminosa del lado afectado será recibida en forma defectuo¬
sa por los núcleos pretectales que envían, a su vez, una
respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas
pupilas. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo
normal, la respuesta miótica será de mayor intensidad en
ambas pupilas. Por lo tanto, cuando la luz se cambia alter¬
nativamente de un lado a otro, se obtendrá —sucesiva¬
mente— respuesta de dilatación del lado afectado y de
contracción del lado sano.
Requisitos
1. Ambiente de penumbra.
2. Fuente de luz brillante.
Figura 21.3. Exploración del defecto pupilar aferente (pupila de
Marcus-Gunn). 1) Pupilas dilatadas en penumbra. 2)
Respuestas pupilares normales a la luz. 3) Respuestas
pupilares defectuosas; la izquieda ahora se dilata al
estimular el nervio óptico enfermo. 4) De nuevo, respues¬
ta pupilar normal al estimular el nervio óptico normal.
A. Posición de los ojos
Normalmente los ojos se encuentran en un mismo
plano sobre el eje visual. La posición de los ojos es man¬
tenida por la acción coordinada de los diferentes músculos
oculares externos y por un complejo mecanismo de la acción
de éstos. Una falla de cualquiera de éstos, provocará
desviación del globo ocular con pérdida del eje visual y for¬
mación de dos imágenes visuales o diplopía.

Técnica La desviación ocular es llamada estrabismo. Si se

1. Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en
cada lado, llevando la luz desde el párpado inferior
hacia la pupila.
2. Realizar la maniobra de balanceo (iluminación pupi¬
lar alternativa), cuidando de no hacerlo con mucha
rapidez.
3. Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 ó 3
segundos (contando mentalmente).
4. Evitar estimular ambas pupilas simultáneamente.
5. Es recomendable la utilización del oftalmoscopio
directo de la luz hológena, enfocando el área pupi¬
lar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual per¬
mite destacar los cambios de diámetro, ya que el ori¬
ficio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso
con el oftalmoscopio (Véase la figura 2 1 . 3 ) .
produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabis¬
mo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontal-
mente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.
En el primer caso, se debe a la pérdida de la fun¬
ción del recto interno que recibe inervación del nervio motor
ocular común (tercer (III) nervio craneal), y que debería
desplazar el ojo hacia dentro. En este caso, el recto exter¬
no, que recibe inervación por el motor ocular externo (VI
nervio), no está balanceado e impone un movimiento hacia
fuera del globo ocular. En el segundo caso, ocurre todo lo
contrario: predomina la acción del músculo recto interno al
fallar el músculo recto externo.
Otras desviaciones de los globos oculares serán
tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos
oculares conjugados.

244

B. Movimientos oculares
Requisitos
El explorador debe conocer la función individual de
cada uno de los músculos externos del ojo (musculatura
extrínseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de
los pares de músculos que permiten desplazar los ojos a
diferentes posiciones.
El paciente debe estar consciente y colaborar activa¬
mente con la prueba.
Los materiales necesarios son: un aplicador, una lin¬
terna de bolsillo o, en su defecto, un dedo del explorador.
Técnica
1. El paciente puede estar acostado o sentado.
2. El explorador debe colocarse delante del paciente.
3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no
menor de 30 centímetros.
4. Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de
derecha a izquierda, y luego, de izquierda a
derecha.
6. Después se desplazará el objeto verticalmente, cuan¬
do los ojos del paciente están de frente.
7. Se repite la exploración anterior con los ojos desvia¬
dos a la derecha y luego a la izquierda.
8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide
al paciente que lo siga.
9. Se le pide que trate de ver la punta de su nariz.
10. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del
límite de visión confortable.
11. En los límites de cada movimiento, se le pide al
paciente que mantenga la mirada momentáneamente
(véase la figura 2 1 . 4 ) .
Resultados
• Anormales
1. Paresias, parálisis o desviaciones oculares.
2. Diplopía referida por el paciente.
Examen Neuroiógico
3. Parálisis de la mirada o de los movimientos
oculares conjugados.
4. Aparición de nistagmo. (Véase, más adelante,
la sección correspondiente a este tema).
1. Parálisis, paresias y desviaciones oculares
a. Si existe un defecto en el movimiento hacia
fuera de uno de los globos oculares, se debe
a una lesión del VI nervio (motor ocular
externo) o a una lesión del músculo recto
externo, las cuales son frecuentes (véase la
figura 2 1 . 5 ) .
b. Si el ojo, una vez desviado hacia dentro, no
puede luego desviarse hacia abajo, se debe a
una lesión del cuarto IV nervio (patético) o a
una lesión del músculo oblicuo mayor o supe¬
rior, las cuales no son muy frecuentes.
c. Cualquier otro defecto de movimiento (hacia
arriba, hacia abajo y hacia dentro) es conse¬
cuencia de lesiones del tercer III nervio
(nervio motor ocular común) o de los múscu¬
los que reciben inervación de este nervio, y
suelen ser frecuentes.
d. Pueden encontrarse asociaciones de defectos
dependientes de diferentes nervios craneales,
por ejemplo, del III y el VI nervio par, no
existiendo desviación del globo ocular ni
movimientos correspondientes a la acción de
estos pares.
2. Diplopía
A veces el defecto es tan leve que no se aprecian
desviaciones oculares ni déficit de movimientos oculares,
pero el paciente acusa diplopía: se forman dos imágenes
visuales, una, llamada falsa, que es más clara o pálida y
menos nítida, y que se forma sobre la retina del ojo paréti-
co, y una verdadera, suficientemente definida por la retina
del ojo normal.
Como regla general, la imagen falsa se encuentra
desplazada horizontalmente, verticalmente, o en ambas formas.
La separación de las imágenes es mayor en la direc¬
ción en la cual el músculo afectado realiza su acción.
Técnica
1. Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una
montura con un filtro transparente rojo.
Examen Neurolóoico

2. Se siguen las indicaciones para investigar los

movimientos oculares descritos anteriormente.

3. Se le presenta un solo objeto.

4. Se le interroga cuántos objetos ve.

5. Si ve doble, se le pregunta si las dos imágenes están:

una al lado de la otra, o una por encima de la otra.

6. Se investiga en qué posición se apartan más las imágenes.

7. Se le pregunta al paciente cuál es la imagen roja.

Interpretación
1. Si las imágenes están una al lado de la otra, Ja
afectación estará en el músculo recto interno o en el
músculo recto externo del ojo contrario. Si, en cam¬
bio, están una encima de la otra, la lesión está en
algunos de los oblicuos, recto superior o inferior.

2. Si el máximo desplazamiento de las imágenes ocurre

con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio
Figura 21.4. Movimientos oculares normales. afectado será el que inerva al músculo recto externo
derecho y/o al músculo recto interno izquierdo.

3. El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho.

4. Por lo tanto, habrá una imagen roja en el derecho y

una natural en el izquierdo. Se le pregunta cuál de
las dos imágenes se encuentra desplazada de la
dirección a la que se mira (imagen falsa).

5. Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto

externo derecho.

6. Si, por el contrario, es la natural, se debe a una

lesión del recto interno izquierdo.

Causas más comunes de parálisis

de músculos externos oculares

Tercer (III) nervio aislado:

Herniación uncal, compresión por aneurismas de la
arteria carótida interna y de comunicante posterior. Lesiones
de ocupación de espacio de la base del cráneo. Accidentes
vasculares de la porción superior del tallo cerebral.
Enfermedades desmielinizantes. Diabetes.

Cuarto ( I V ) nervio aislado:

Son muy raras, obedecen a lesiones del pedúnculo
cerebral.
Figura 21.5. Parálisis del sexto IVIII nervio izquierdo.

Sexto ( V I ) nervio aislado:
Signo de falsa localización en hipertensión
endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfer¬
medades desmielinizantes, lesiones pontinas.
Tercer ( I I I ) , cuarto ( I V ) y sexto ( V I ) nervios com¬
binados:
Lesiones del seno cavernoso, aneurismas de la caróti¬
da interna.
3. Parálisis de la mirada o de los movimientos ocu¬
lares conjugados
El principal centro de control para los movimientos
conjugados se encuentra en la parte posterior del lóbulo
frontal del lado contrario hacia donde se realiza el
movimiento. La vía final común del control radica en el tallo
cerebral, en las múltiples interconexiones del fascículo lon¬
gitudinal medio.
a. Por ejemplo: una lesión destructiva del lóbulo frontal
izquierdo (y en general cualquier lesión destructiva
de vías supranucleares por encima del tallo) provo¬
cará una parálisis de la mirada a la derecha y una
desviación conjugada de los ojos y la cabeza a la
izquierda (como si el enfermo señalara con sus ojos
y cabeza el sitio de la lesión) lo que se acompaña,
además, de déficit motor contralateral, tipo directo.
b. Entretanto, una lesión destructiva del tallo cerebral
del lado izquierdo provocará una parálisis de la mira¬
da ipsilateral, es decir, a la izquierda, y se acom¬
pañará de desviación conjugada de los ojos y la
cabeza hacia el lado contrario, es decir, hacia la
derecha, y déficit motor alterno.
c. La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario,
provocan desviación conjugada hacia el lado
opuesto contrario de la lesión.
d. Las lesiones irritativas del tallo provocarían desviación
conjugada hacia el mismo lado de la lesión.
e. La parálisis de la mirada hacia arriba se produce por
lesiones del tallo cerebral alto (síndrome de
Parinaud).
f. La desviación conjugada de los ojos hacia arriba, fija,
puede ser consecuencia de efecto tóxico por feno-
tiacinas o en el Parkinson postencefalítico (espasmos
oculogiros).
g. Una lesión del tallo que interrumpa las interco¬
nexiones entre el tercero y el sexto nervios, provo¬
Examen Neurológíco
cará disociación de los movimientos de ambos ojos
con la mirada lateral (parálisis internuclear).
4. Investigación de nistagmo
El nistagmo es un movimiento ocular involuntario
generado por la falta de balance de tono entre músculos
extraoculares (externos del ojo) opuestos. Cuando esta
falta de balance ocurre, se produce la desviación del ojo, y
rápidamente es corregida por un movimiento que vuelve a
colocar al ojo en su posición original. Esto se produce cícli¬
camente. El delicado mecanismo de balance de tono de los
músculos externos del ojo, es influido por estímulos retiñía¬
nos, de los propios músculos extraoculares, de los núcleos
vestibulares y de sus conexiones centrales y periféricas, y de
impulsos propioceptivos de otros músculos del cuerpo,
como los del cuello. De una manera general, su origen
podría estar en defectos de las vías vestibulares centrales, o
de las periféricas, en lesiones musculares y en defectos ocu¬
lares.
En el caso del nistagmo, deben describirse las si¬
guientes características:
1. Si es espontáneo, o provocado por la fijación de la
mirada hacia un punto (posición de los ojos cuando
se produce).
2. Cuál es la frecuencia, la amplitud y la duración de
sus oscilaciones. Con relación a esto último, las dos
fases pueden ser de igual duración (Nistagmo pen¬
dular o fásico) o de diferente duración, describién¬
dose — d e acuerdo con la costumbre— según la
dirección de la fase rápida o de corrección, y no de
la fase lenta que lo precede.
3. Cuál es la dirección; es decir, cuál es el sentido en
el que se desplaza el ojo en los movimientos del
nistagmo y no a la posición del ojo para producir el
nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la
desviación de los ojos a la derecha y de dirección
vertical y fase rápida hacia arriba.
4. Cuál es la postura; es decir, cuál es la posición del
cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos
corporales que pueden aumentar o disminuir el
nistagmo. Por ejemplo: el caso anterior se exagera
con el paciente acostado y con rotación de la cabeza
hacia la derecha.
Técnica
1. Se inspeccionan los globos oculares en posición fija
de reposo.
247
Examen Neurolóqico
2. Se le pide al paciente que fije la mirada en un obje¬
to que se coloca, inicialmente, en línea media, y
luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia
arriba y hacia abajo lentamente.
3. Se mantiene en el extremo de cada posición por un
tiempo prudencial para precisar con nitidez la apari¬
ción de nistagmo.
4. Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los
párpados superiores del paciente con la otra mano
del explorador.
5. Se describen las características anotadas anteriormente.
6. Se modifica la postura del paciente: acostado, sen¬
tado, con el cuello hiperextendido, con el paciente
acostado en decúbito dorsal, de tal forma que el
cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la
cama, y luego, con rotación del cuello a la derecha
y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se pro¬
cede como en los pasos 1 al 5.
Resultados
• Normal
Es posible encontrar nistagmo provocado, fásico ho¬
rizontal con la fijación de la mirada en posiciones extremas
de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable.
• Anormal
Nistagmo pendular
Este, por lo general, es espontáneo, con fases de
igual duración y de variable frecuencia, y se incrementa con
la fijación de la mirada en algunas posiciones. Se debe a
defectos oculares: albinismo, lesiones retinianas, miopía
infantil severa, y de origen hereditario.
Nistagmo fásico horizontal
Puede ser espontáneo o provocado en cualquier
posición de los ojos, o exagerado en algunas posturas.
Puede ser debido a lesiones de las vías vestibulares y a
lesiones cerebelosas. Cuando es consecuencia de una lesión
periférica se acompaña de otros síntomas neurológicos: vér¬
tigo, tinnitus y sordera.
Nistagmo fásico vertical
Como ya se dijo, este nistagmo se refiere a los
movimientos oscilatorios del ojo, verticales, cualquiera que
sea la posición de los ojos (hacia los lados, hacia arriba o
hacia abajo). Se debe a lesiones del tallo cerebral.
Nistagmo rotatorio
También es una forma de nistagmo fásico, pero sus
oscilaciones son de carácter rotatorio. Puede corresponder
a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crónico, o
a lesiones periféricas, si es transitorio.
Nistagmo disociado o atáxico
Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuen¬
cia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada
en posición lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al
nivel del fascículo longitudinal medio.
Oscilopsia
Es la expresión subjetiva del nistagmo, especialmente
apreciada cuando la oscilación es vertical.
Dificultades y errores de interpretación
1. Tiempo insuficiente de fijación de la mirada.
2. Posiciones incompletas.
3. Iluminación defectuosa.
4. Nistagmo Optocinético: es un fenómeno normal.
QUINTO (V) NERVIO: TRIGÉMINO
1. Funciones
a. Sensorial: Transporta las sensaciones de la
porción anterior del cráneo, la cara, los ojos y
los dos tercios anteriores de la lengua.
b. Motora: Permite la función de los músculos
masticatorios.
2. Objetivos
a. Determinar si hay afectación alguna de las for¬
mas de sensibilidad.
b. Determinar si la lesión es central o periférica.
c. Determinar si hay lesión motora masticatoria.
d. Precisar la ubicación de la lesión motora.
3. Método o técnica de exploración
Requisitos
El explorador debe conocer la distribución anatómi¬
ca de las ramas del trigémino, su origen y su trayecto
intracraneal.
Los materiales necesarios son: algodón, aplicadores,
agujas, recipientes con agua fría y con agua caliente.
El paciente debe estar concentrado en un ambiente
propicio para la prueba (véase la figura 2 1 . 6 ) .

Figura 21.6. Distribución de las ramas sensitivas del V nervio (nervio
trigémino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama
inferior. G Rama del plexo cervical.
Técnica
A. Exploración sensorial
1. Se le explica al paciente lo que se va a investigar.
2. El paciente se coloca acostado o sentado
cómodamente.
3. Se le pide que cierre los ojos.
4. Se le aplican ordenadamente los diferentes
estímulos que se identifican así: algodón:
toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con
agua fría o caliente.
5. Cada exploración debe hacerse lentamente,
comparando las áreas correspondientes de
cada lado de la cara.
6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si
siente algo. Luego se le pide que lo ubique,
que señale si lo reconoce, y si hay diferencia
de sensación entre un lado y otro de la cara.
Examen Neurológíco
Si esto ocurre, se le pide que diga cuándo aparece
la diferencia (mientras es explorado) y en qué consiste la
diferencia.
7. Los estímulos deben ser aplicados en forma
similar, en duración e intensidad, a cada lado
de la cara para poder ser comparados.
8. Simulando haber aplicado un estímulo se le
interroga al paciente qué siente.
9. Los estímulos no deben aplicarse repetitiva¬
mente o innumerables veces, ya que se corre
el riesgo de agotamiento con respuestas
imprecisas o equívocas.
1 0. Se precisa la sensibilidad de los puntos de
Valleix (supraorbitarios, infraorbitarios y men-
tonianos).
4. Resultados
Pérdida total de sensibilidad de una hemicara
Se explica por una lesión que afecta al ganglio de
Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuen¬
tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de
sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectación
motora, por extensión de la lesión a fibras motoras. Se debe
a lesiones de la base del cráneo: meningitis crónicas o
básales, traumatismos, tumores que infiltran la base del crá¬
neo, neurofibromas del V nervio.
Pérdida total de sensibilidad en el territorio de
una o dos ramas
Puede deberse a una lesión parcial del ganglio de
Gasser o a una lesión periférica de una de las ramas. Por ejem¬
plo: la rama oftálmica puede ser lesionada en el seno caver¬
noso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamación, etc.
Un tumor basal puede afectar la rama mandibular
coincidiendo, por lo general, con lesión de la rama motora.
Pérdida parcial de sensibilidad (tacto fino)
Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a
una lesión protuberancial que afecta el núcleo sensitivo prin¬
cipal (enfermedades vasculares, tumores).
Pérdida de sensibilidad frente al dolor y la tem¬
peratura con conservación del tacto fino
Esta disociación de sensibilidad se debe a la
afectación de fibras y núcleos sensitivos descendentes o
inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por acci¬
dentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria
Examen Neurotóqico
cerebelosa posterior e inferior que provoca la pérdida de la
sensibilidad frente al dolor y la temperatura, del mismo lado
de la cara y contralateral en el resto del cuerpo.
La afectación de la rama oftálmica se debe a lesiones
bajas a nivel medular cervical superior.
Hiperestesia en una parte o en toda la dis¬
tribución del nervio
Supone una lesión irritativa y no destructiva. Tiene
menos significado localizatorio. Se debe- a lesiones inflama¬
torias o vasculares.
B. Reflejo corneal
Este reflejo se explora porque utiliza como vía afe¬
rente la rama oftálmica del trigémino. Su vía eferente son las
fibras del V i l nervio (nervio facial), que inerva el músculo
orbicular de los párpados.
Consistirá en aplicar un estímulo sobre la superficie
corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo
estímulo sobre la superficie escleral externa).
Técnica
1. Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se
le insiste en que no le hará daño.
2. El explorador se coloca por delante y a un lado del
paciente.
3. Se prepara un trozo pequeño de algodón con el cual
se hace una punta que servirá de estímulo.
4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos
y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado.
5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta
el estímulo, el cual debe hacer un contacto rápido
con la superficie corneal.
6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar
la respuesta.
7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado
contrario.
Resultados
* Normal
El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita
y simultáneamente.
• Anormal
Falta de respuesta bilateral
Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha
sido explorado, ya que si se produce el cierre del ojo con¬
trario, por la acción efectora del V i l nervio de ese lado,
comprueba que ha habido conducción de estímulos sensi¬
tivos. Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose
respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del
lado originalmente explorado. Además, se acompañará de
otros signos de parálisis facial periférica.
Interpretación
Puede ser un signo precoz de afectación del V
nervio, incluso en ausencia de otras manifestaciones. Las
causas pueden ser: tumores del ángulo ponto-cerebeloso
lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria.
Dificultades
1. Falta de cooperación por parte del paciente.
2. Aplicación inadecuada de estímulos.
3. Pérdidas sensoriales inconsistentes o de distribución
bizarra por simulación o por reacciones conversivas.
C. Exploración motora
Técnica
1. Se inspeccionan las fosas temporales y los ángulos
maxilares, precisando las prominencias normales y la
simetría.
2. Se palpan los músculos temporales y los maseferos
primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente
que mastique o que muerda.
3. Se comparan las respuestas de los músculos de
ambos lados.
4. Se le pide al paciente que abra su boca, y después
de cierto tiempo, que la cierre.
5. Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los
movimientos del paciente con una mano.
6. Se le pide al paciente que realice movimientos de
lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y
hacia atrás de la mandíbula.
Resultados anormales
Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios
de un lado
Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamien-

to del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría
facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares.
Abertura de la boca y descenso de la mandíbula
Esta última aparece desviada y asimétrica, por debi¬
lidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de
la lesión. Las lesiones unilaterales provocan los cambios
anteriores y, por lo general, son tronculares o periféricas.
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales.
D. Reflejo mentoniano
1. Se le indica al paciente que abra su boca en una
posición intermedia.
2. Se le explica lo que se le va a explorar.
3. Se le pide que cierre los ojos.
4. Se le coloca el dedo índice de una mano horizontal-
mente, por debajo del labio inferior, haciendo buen
contacto con la superficie ósea.
5. Con la mano contraria del explorador, se toma el
martillo de reflejo y se percute sobre el dedo índice
de la mano contraria, siguiendo una dirección
descendente.
6. La respuesta normal podría ser un pequeño
movimiento hacia arriba del maxilar inferior, o ausen¬
cia de respuesta.
Resultado anormal
Respuesta exagerada o hiperrefléxica, o clono maxi¬
lar. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por enci¬
ma de la protuberancia, lesiones de la vía piramidal y en
esclerosis múltiple.
SÉPTIMO (Vil) NERVIO: FACIAL
1. Funciones
a. Motora
Se encarga de la inervación de los músculos de la
expresión y los movimientos de la cara,- permite la movi¬
lización y adaptación del tímpano por la inervación del mús¬
culo tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos.
Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y del
cuello, músculo cutáneo del cuello, el vientre posterior del
músculo digástrico y el músculo estilohioideo.
b. Sensorial y secretoria
Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio
del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma:
Examen Neurológico
la cuerda del tímpano transporta la sensación gustativa de
los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso
mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagri¬
males.
También a través de la cuerda del tímpano transcu¬
rren las fibras secretorias para las glándulas salivales.
2. Objetivos
1. Determinar si existe déficit motor facial unila¬
teral o bilateral central (motoneurona supe¬
rior) o periférico (motoneurona periférica).
2. Determinar alteraciones gustativas en los dos
tercios anteriores de la lengua.
3. Determinar alteraciones secretorias (lágrimas y
saliva).
3. Método o técnica de exploración
Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía del nervio
facial, la fisiología del gusto, de la secreción salival y lagri¬
mal, así como la función timpánica.
El paciente debe ser consciente y colaborador.
Los materiales necesarios para evaluar la función gus¬
tativa son sustancias con los cuatro sabores básicos: dulce
(azúcar), salado (sal común), ácido (vinagre), amargo
(limón), así como aplicadores con algodón y un vaso de
agua.
Técnica
A. Función motora
1. Se coloca al paciente delante del explorador.
2. Se le pide que repita lo que el explorador
haga.
3. Antes de que el paciente realice movimientos,
se debe inspeccionar la simetría facial, desta¬
cando los surcos frontales y nasogenianos, la
posición de las comisuras labiales y de la
punta de la nariz.
4. Se le invita al paciente fruncir el ceño o a
arrugar la frente, y a cerrar los ojos lo sufi¬
cientemente fuerte para evitar que sean abier¬
tos por el explorador.
5. El explorador intentará abrirlos con sus dedos
índices simultáneamente, y se anotarán las
diferencias.
251
Examen Neurolóqico
6. Se le pide al paciente que abra la boca
mostrando los dientes, o que se ría.
7. Luego, se le pide que sople o intente silbar.
B. Función sensorial (examen del gusto)
1. Se le explica al paciente qué se le va investigar.
2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y
a cada uno se le coloca uno de los cuatros
sabores básicos, los cuales se presentarán
siempre en la misma forma: dulce, salado,
ácido y amargo.
3. Se le pide al paciente que mantenga la boca
abierta y la lengua afuera. Los ojos deben
estar cerrados.
4. Si no puede mantener la lengua afuera, el
explorador debe cubrir su extremo con una
gasa y fijarla entre los dedos de una de sus
manos.
5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer
contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios
anteriores).
6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le
pide que lo reconozca.
7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un
sorbo de agua para dispersar el estímulo anterior.
C. Función secretora (lágrimas y saliva)
1. Habitualmente el paciente es capaz de
reconocer el defecto de secreción lagrimal
(xeroftalmía o sensación de sequedad ocular),
y así como el de sequedad de la boca o
xerostomía.
2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal,
se logrará con sustancias como formol o
amoníaco.
3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras
de papel de filtro colocadas en el extremo
interno del ojo (prueba de Schirmer).
4. Resultados anormales
Parálisis facial unilateral central
Se aprecia desviación de la boca y de la comisura
labial, acentuación del surco nasogeniano del lado contrario
de la parálisis, y conservación de la fuerza en los músculos
faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a
una lesión ubicada entre la corteza cerebral contralateral y
el núcleo facial a nivel de la protuberancia. La parte supe¬
rior de la cara no es afectada por poseer doble control
motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos he¬
misferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parálisis
facial inferior derecha, los rasgos se desvían a la izquierda
sin afectación frontal ni orbicular del lado derecho. La lesión
se encontrará entre la corteza motora izquierda y el núcleo
facial derecho a nivel de la unión bulboprotuberancial.
Parálisis facial unilateral periférica o completa
(parálisis de Bell)
Se observa parálisis o paresia de la parte superior e
inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado
completamente o es fácilmente abierto por el explorador.
Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotación del polo
anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta ce¬
rrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo
lado (véanse los defectos de la vía eferente del reflejo
corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa
desviación de los rasgos faciales inferiores hacia el lado
sano. La lesión se encontrará entre el núcleo protuberancial
del facial y los efectores periféricos. Es decir, es una lesión
de la motoneurona inferior.
Debido que el nervio facial describe un largo trayec¬
to desde su núcleo de origen, resulta valioso precisar algu¬
nas pistas adicionales que permitan ubicar con más exacti¬
tud el nivel de la lesión:
a. Parálisis facial periférica más parálisis del VI nervio.
La lesión está a nivel de la protuberancia y se expli¬
ca por la cercanía entre el núcleo del VI nervio y las
fibras del facial.
b. Parálisis facial periférica más lesión del V y del VIII
nervio. La lesión está a nivel del ángulo pontocere-
beloso.
c. Parálisis facial periférica con trastorno gustativo de los
dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la
salivación y en la producción de lágrimas. La lesión
se localiza entre el origen del nervio en el tallo cere¬
bral y el origen de la cuerda del tímpano.
d. Igual que el anterior, pero con conservación de la
producción de lágrimas. La lesión se encuentra
después de la salida del nervio petroso mayor y
antes del origen de la cuerda del tímpano.
e. Parálisis facial periférica pura, sin trastornos gustativos
de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defec¬
tos de salivación y de producción de lágrimas. La

lesión está ubicada después del origen de la cuerda
del tímpano. Puede afectar las dos ramas o una sola,
se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto
superficial del nervio.
Parálisis facial bilateral central
A menudo las parálisis faciales bilaterales ofrecen
ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se
mantiene la simetría facial.
La cara adquiere ese aspecto de máscara o de pér¬
dida de la expresión. En este primer caso, la afectación es
en la porción facial inferior con dificultad para la movi¬
lización de los labios, pero con conservación del parpadeo
y de los surcos frontales.
Parálisis facial bilateral periférica
El aspecto inexpresivo o de máscara es más acentua¬
do, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro
es bilateral, las comisuras labiales están caídas y el lenguaje
es pastoso (véase la figura 2 1 . 7 ) .
Otros defectos motores faciales
a. Miastenia grave:
La debilidad muscular facial predomina en las partes
superiores,- se asocia generalmente con paresia o parálisis de
los nervios motores oculares como el III nervio, es transito¬
ria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio
(tensilon vía intravenosa) o prostigmine.
b. Distrofia muscular:
Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,
Parálisis faciales central derecha Parálisis faciales periférica derecha
Fig. 21.7. Parálisis faciales.
Examen Neurológico
desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta
luego de cerrar los ojos.
Trastornos gustativos puros
La pérdida unilateral de la capacidad gustativa de
los dos tercios anteriores de la lengua, sin parálisis facial
periférica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del
oído medio que afecten aisladamente a la cuerda del tím¬
pano. Una lesión más periférica de la cuerda del tímpano,
a nivel del nervio lingual, se asocia con pérdida de la sen¬
sibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua.
La pérdida de la capacidad gustativa bilateral es
debida a lesiones del núcleo solitario en el tallo cerebral.
5. Causas más frecuentes
Parálisis facial unilateral central:
Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfer¬
medad desmielinizante.
Parálisis facial unilateral periférica:
Parálisis de Bell (idiopática o a frígore, es la más fre¬
cuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores
del ángulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mas-
toiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, trau¬
matismo del maxilar inferior y lesiones parotídeas (traumáti¬
cas, quirúrgicas, inflamatorias y tumorales).
Parálisis facial bilateral central:
Accidente vascular cerebral, tipo disfunción cerebral
generalizada, con producción de parálisis pseudobulbar.
Parálisis faciales periférica bilateral
253
Examen NcurolÓQico

Parálisis facial bilateral periférica: Síndrome de 3. Métodos y técnicas exploratorias

Guillain-Barré, encefalitis, tumores metastáticos. A. Exploración de la audición
Requisitos:
6. Dificultades de interpretación El explorador debe conocer la anatomía y la fisio¬
(y causas frecuentes de error) logía de la audición. Además, debe conocer la técnica de
1. Asimetrías faciales por otras razones. Por la otoscopía y estar familiarizado con su realización.
ejemplo: acentuación de un surco nasogenia-
no o desviación de una comisura labial por El paciente debe estar atento y ser colaborador. Se
dentadura incompleta o malposiciones den¬ le debe explicar previamente el propósito de la prueba.
tarias.
Los instrumentos necesarios para la exploración son:
2. Las parálisis faciales periféricas de largo tiem¬ los dedos del explorador, o su voz, un reloj, un diapasón
po de evolución se acompañan de contrac- C-128 óC-256.
turas y zonas anormales de reinervación,
provocando desviación de los rasgos faciales Técnica
hacia el lado de la parálisis. 1. Se inspecciona, durante el interrogatorio, la dificul¬
tad del paciente para oír lo que se le dice, o su acti¬
OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/ tud de acercar un oído a la fuente verbal.
ACÚSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR
1. Funciones 2. Se anota la amplitud de la voz del paciente. (Existe
a. Auditiva: la posibilidad de que hable más fuerte cuando no es
El nervio coclear se encarga de transportar la infor¬ capaz de oír su propia voz).
mación sonora desde el órgano de Corti, a través del gan¬
glio espiral de la cóclea, a los núcleos auditivos del bulbo. 3. Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo
A partir de aquí la mayor parte de las fibras se entrecruzan, que se le dice (para evitar la lectura de los labios).
ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado El explorador debe comenzar con voz baja o
medial, y de aquí a la corteza del gyrus temporal. cuchicheando.

b. Del equilibrio: 4. Se compara un lado con el otro.

Se utiliza la vía vestibular. Los impulsos que parten
del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan 5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de
las células receptoras en la ampolla de los canales semicir¬ ruido o de sonido, el roce de los dedos del explo¬
culares. Otros estímulos se originan por el choque de los rador, un reloj o el sonido de un diapasón, que se acer¬
otolitos en el utrículo y el sáculo. Las fibras vestibulares se can al oído y luego se comparan con el lado contrario.
reúnen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del
nervio, que las conduce a los núcleos vestibulares del
6. Se practica una otoscopía según la técnica presenta¬
bulbo. A partir de estos núcleos se establecen conexiones
da en el capítulo correspondiente.
con el cerebelo, con los núcleos de nervios craneales más
altos como el III, el IV y el VI nervio, con los nervios cer¬
7. Las pruebas adicionales se basan en el principio ge¬
vicales superiores, con la médula espinal y con los lóbulos
temporales. neral de que la transmisión de los sonidos es más efi¬
ciente por vía aérea, por medio de la estimulación de
la membrana timpánica, que por vía ósea; y que esta
2. Objetivos
última forma de transmisión se incrementa cuando la
a. Determinar si existe sordera o anacusia, o
transmisión aérea es defectuosa, y ambas formas de
hipoacusia unilateral o bilateral, y si ésta es
transmisión disminuyen cuando existen defectos de la
neurogénica (nervio coclear) o estrictamente
vía acústica.
auditiva (enfermedad del oído medio).

b. Determinar si existe trastorno del equilibrio y Prueba de Rinne:

si éste se origina en el laberinto (enfermedad Se pone a vibrar un diapasón.
del oído), o si es neurogénico (en el nervio
vestibular o en otras partes del sistema Rápidamente se aplica el mango del diapasón sobre
nervioso central). la apófisis mastoides de un lado.

Se le pregunta al paciente lo que siente. Este puede
responder varias cosas: una vibración, una corriente
o un ruido.
Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. Por
ejemplo: "ya".
Cuando esto ocurra, se acercan las ramas del dia¬
pasón aún vibrando al conducto auditivo externo;
normalmente, el paciente debe percibir aún el sonido
del diapasón. Se dice que la prueba de Rinne es po¬
sitiva.
Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario.
Prueba de Weber
Se hace vibrar el diapasón.
Se coloca en la línea media de la región frontal o
frontoparietal. En este último caso, debe hacer con¬
tacto directo con el cuero cabelludo, para lo que
previamente se separa el cabello.
Se le pregunta al paciente si siente algo, qué siente
y dónde lo siente.
Normalmente la respuesta será un ruido o una
vibración que se siente en toda la cabeza o en ambos
oídos por igual (véase la figura 2 1 . 8 ) .
Figura 21.8. Exploración del octavo nervio. Prueba de Weber.
Prueba de Schwabach
Consiste en cuantificar la duración o el tiempo de
agotamiento de la transmisión ósea y aérea en ambos lados,
para lo cual se emplea un cronómetro. Se establecen va¬
lores normales para cada tipo de diapasón.
Examen Neurológico
Audiometría cuantitativa
Para esta prueba se requiere una cámara audiométri-
ca con equipos especializados. Su uso se destina para
exploración fina y está en manos del especialista.
4 . A . Resultados anormales
Sordera de conducción (aérea) o del oído medio
Al precisar la sordera de un lado, deben descartarse
—con la otoscopía— cuerpos extraños, cerumen y,
en general, obstrucciones del conducto auditivo
externo.
La sordera bilateral señala, por lo general, una lesión
bilateral del oído medio y no de tipo neurogénica, aunque
esto no es excluyente.
La prueba de Rinne es negativa por disminución de
la conducción aérea en el lado afectado.
La prueba de Weber se desplaza hacia el oído con
sordera, y se explica por un mecanismo compensador
de transmisión ósea.
La prueba de Schwabach muestra prolongación de la
transmisión ósea y acortamiento de la transmisión
aérea.
Sordera de percepción o neurogénica
Es más frecuente que sea unilateral.
La prueba de Rinne puede ser normal (positiva); es
decir, a pesar del defecto, se mantiene la relación entre
ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo.
La prueba de Weber se desplaza hacia el oído sano,
el cual conserva sus vías neurogénicas indemnes.
La prueba de Schwabach muestra acortamiento de
ambos tipos de conducción sonora en el lado enfermo.
5 . A . Causas más comunes de sordera
Sordera de conducción:
Lesiones del conducto auditivo externo, del oído
medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas, dege¬
nerativas, traumáticas o tumorales).
Sordera de percepción (neurogénica):
A nivel coclear: Síndrome de Meniére, otosclerosis,
ototoxicidad por drogas.
A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias, tumores
de ángulo pontocerebeloso.
255
Examen Neurolóqico
A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares
cerebrales del bulbo raquídeo y de la protuberancia, enfer¬
medades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores.
En este último caso puede acompañarse de otros sig¬
nos de lesión del tallo cerebral.
La lesión del nervio más fácil de definir es a nivel del
ángulo pontocerebeloso, la cual se acompaña de lesión del
quinto y del séptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy
difíciles de diferenciar de lesiones cocleares.
Dificultades de interpretación (causas de error)
Uso inadecuado del diapasón.
Inconsistencia en las respuestas del paciente.
Limitación de las pruebas clínicas elementales.
Falta de definición entre lesiones del tronculares y
cocleares.
Para poder concluir, siempre deben tomarse en cuen¬
ta los resultados de la exploración vestibular.
B. Exploración de la función vestibular
Pruebas de equilibrio.
Estudio o investigación de nistagmo.
Pruebas especiales: prueba de rotación; prueba
calórica y electronistagmografía.
La investigación de nistagmo fue tratada en la parte
referente al tercero, cuarto y sexto nervio craneal.
Las pruebas especiales persiguen la exploración de
los canales semicirculares, siendo particularmente útil — e n
la investigación neurológica— la prueba calórica.
Estas pruebas generalmente se realizan en laborato¬
rios otoneurológicos especializados.
Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar.
Para ello deben cumplirse los siguientes pasos:
1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con
los pies juntos y preferiblemente sin zapatos.
2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocu¬
rren desplazamientos laterales.
3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio,
y si ocurren pequeños desplazamientos éstos son
rápidamente corregidos.
4. Se logra información más fina si el explorador se
coloca de pie delante del paciente con sus dedos
índices apuntando hacia delante, y le pide al
paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y
el explorador se concentra en el desplazamiento de
los dedos del paciente.
5. No debe confundirse con el signo de Romberg, que
es una respuesta representativa de la lesión de vías
de aferencias propioceptivas, como en la ataxia
espinal.
4.B. Respuestas anormales
1. Aparece respuesta de franco desplazamiento con
tendencia a la caída lateral y estereotipada. Si la
lesión es destructiva, ejemplo: en el laberinto dere¬
cho, se produce predominio del laberinto contrala-
teral con desplazamiento del equilibrio hacia la
derecha. Si la lesión es ¡rritativa, el desplazamiento
se produce hacia el lado contrario de la lesión.
2. La posición de Hallpike provoca vértigo y aparición
de nistagmo. Si éste no puede ser evocado sino
después de varios minutos, se considera benigno,
posicional y periférico (por lesiones del utrículo). En
cambio, si el nistagmo reaparece con cada intento de
exploración se considera que su origen es central y
puede corresponder a una lesión de la fosa poste¬
rior. En este caso y se asocia cambio de dirección en
las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la
postura del paciente.
5.B. Causas más comunes de lesión vestibular
1. Nivel periférico (laberinto): Síndrome de Meniére,
laberintitis aguda, toxicidad por aminoglucósidos.
2. Nivel central:
a. Nervio vestibular:
Inflamatorias, tumores del ángulo pontocerebeloso.
b. Tallo central:
Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior,
tumores del cuarto ventrículo del cerebro, tumores en el
cerebelo.
c. Lóbulo temporal:
Aura de una epilepsia del lóbulo temporal.
3. Nistagmos anormales: Aquellos sin sensación verti¬
ginosa estereotipada, aunque presente mareos
imprecisos. Pueden señalar un origen central o neu-
rogénico. Si se acompañan del vértigo estereotipado
suponen un origen periférico (laberinto).
 Examen Neurológico

NOVENO (IX) y DÉCIMO (X) d. Se observa si hay regurgitación nasal de los ali¬
NERVIOS: GLOSOFARÍNGEO Y mentos.
NEUMOGÁSTRICO (VAGO)
Estos dos nervios se describirán en conjunto, debido e. Se le pide al paciente que abra la boca y que
a su comunidad de funciones. deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse un bajalen-
1. Funciones gua.
a. Transportar la sensibilidad de la faringe, las
amígdalas, el paladar blando y el tercio pos¬ f. Se le solicita que diga: " A A A A A " .
terior de la lengua.
b. Transportar la sensación gustativa del tercio g. Normalmente, el paladar blando debe
posterior de la lengua (función ésta que es eje¬ moverse hacia arriba y hacia atrás, mantenién¬
cutada en forma exclusiva por el noveno par). dose la úvula en el centro. Las paredes
faríngeas también se contraerán simétrica¬
c. Permitir la motilidad de los músculos del pa¬ mente.
ladar y de la faringe.
h. La prueba puede repetirse varias veces, para
d. Permitir la motilidad de la cuerdas vocales verificar si hay agotamiento o debilidad mus¬
(esta función la ejecuta en forma exclusiva el cular progresiva de las paredes faríngeas y pa¬
décimo nervio). ladar blando.

2. Objetivos i. Se examina las cuerdas vocales según la técni¬

ca previamente detallada en capítulo anterior,
a. Explorar las funciones motoras. pero sólo en casos seleccionados que presen¬
tan disfonía
b. Explorar las funciones sensitivas.
B. Exploración sensitiva
c. Explorar las funciones sensoriales. En este caso sólo se explora la sensación táctil,
d. Si existen alteraciones, verificar si son unila¬ a. Se le pide al paciente que abra la boca.
terales o bilaterales.
b. Se introduce progresivamente, un aplicador
3. Técnicas que tenga uno de sus extremos cubierto con
a. Requisitos algodón, mientras se mantiene la lengua en el
El explorador debe conocer la anatomía y la función piso de la boca y con la punta se toca el pa¬
del nervio glosofaríngeo y del nervio neumogástrico, así ladar, la faringe, las amígdalas y la parte pos¬
como el mecanismo de producción de la voz y el mecanis¬ terior de la lengua.
mo de deglución de los alimentos.
c. Normalmente se apreciará la retracción de la
Los instrumentos de exploración requeridos son: lengua, la elevación del paladar blando y la
Linterna, bajalengua, aplicador, agua y una sustancia amarga. contracción de la faringe en forma simétrica.
Este es el reflejo nauseoso, el cual varía en
El paciente debe conocer previamente el propósito intensidad entre una persona y otra.
de la prueba, estar consciente y ser colaborador.
C. Exploración sensorial
b. Técnica Se procede en forma similar a la realizada para la fun¬
A. Exploración motora ción sensorial (gustativa) del séptimo par, pero esta vez
a. Se precisa el tono, el timbre y la intensidad ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando
de la voz del paciente. de preferencia sabores amargos.

b. Se determina cómo tose el paciente. 4. Interpretación de los resultados anormales

Cambios en la voz:
c. Se precisa cómo es la deglución de saliva. Una voz anormalmente atiplada y disfónica puede

257
Examen Neuroló

significar paresia o parálisis de las cuerdas vocales. Una voz La combinación de anestesia bilateral con parálisis
nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la motora bilateral indica una lesión bulbar severa y se asocia
cabeza, indica parálisis palatina. con afectación de otros nervios craneales bajos.

Trastornos de la deglución: 5. Dificultades y causas de error

Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras a. Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a
habla, ello indica parálisis faríngea y palatina. persona.

Parálisis palatina: b. Estímulos inadecuados.

Muestra asimetría del velo del paladar, con
desviación de la úvula hacia el lado sano, por predominio
de la musculatura del lado sano, y caída del velo del pa¬
ladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la
lesión es unilateral. Es común en las lesiones de la motoneu-
rona inferior del X nervio (véase la figura 2 1 . 9 ) .
c. Si las respuestas motoras no son claras, se le
puede pedir al paciente que intente tragar
saliva con la boca abierta, ya que esto a veces
ayuda a precisar detalles de movilización.
d. Iluminación inadecuada.

6. Causas más frecuentes de alteraciones

Parálisis motora pura unilateral
Infecciosas: Poliomielitis, difteria. Tóxica: botulismo.

Parálisis unilateral más hemianestesia

Lesiones vasculares del bulbo raquídeo, tumores en
la fosa posterior.

Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero

yugular.

Parálisis y anestesia bilateral

a. Motoneurona superior:
Parálisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica.

b. Motoneurona inferior:
Poliomielitis, parálisis bulbar progresiva.
Figura 21.9. Lesión del noveno nervio derecho (parálisis palatina).
c. Fatigabilidad palatina:
Miastenia grave.

Si no hay asimetría, pero hay parálisis palatina, es

Nistagmo palatino:
señal de que la lesión es bilateral, y se acompaña — p o r lo Lesión vascular que afecta el tracto tegmentario central.
general— de disfagia, voz nasal y regurgitaciones nasales.
Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del Parálisis de cuerdas vocales
bulbo raquídeo y en la parálisis pseudobulbar con Unilaterales
afectación bilateral de la motoneurona superior. a. Parálisis abductora unilateral:
La cuerda vocal se mantiene en la línea media en
Alteración sensitiva: reposo, y en inspiración y con la fonación se desplaza muy
Si ésta es unilateral, produce la pérdida del reflejo poco hacia la cuerda vocal sana. Se debe a una lesión del
nauseoso. La estimulación del lado contrario producirá nervio recurrente.
respuesta normal. Se debe a una lesión IX nervio y es bas¬
tante rara. Si la alteración es sensitiva y motora (noveno y b. Parálisis unilateral total:
décimo nervio) entonces la estimulación del lado contrario En este caso la cuerda vocal — e n la fonación— se
normal producirá una desviación del velo del paladar hacia desplaza apreciablemente hacia el lado sano. Se debe a una
ese lado. Esto es más común que lo anterior. lesión del tronco del nervio vago.

Bilaterales
a. Parálisis abductora bilateral: Se debe a una lesión de
ambos nervios recurrentes, y muy rara vez a lesión
nuclear bilateral a nivel del bulbo. La respiración se
verá dificultada y habrá estridor laríngeo.
b. Parálisis bilateral total: Refleja una lesión bilateral del
nervio vago (décimo par), y existe afonía.
UNDÉCIMO (XI): NERVIO ESPINAL
1. Función:
Provee la inervación motora a los esternocleidomas¬
toideos y a la parte superior de los trapecios, por lo que
confiere parte de los movimientos y de la postura de la
cabeza y de la cintura escapular.
2. Objetivos específicos
a. Investigar si existe atrofia, paresia o parálisis
de los músculos inervados, y si estas
alteraciones son unilaterales o bilaterales.
b. Ubicar el nivel de la lesión.
3. Método o técnica de exploración
Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía y la función
de los músculos mencionados, así como la inervación, la dis¬
tribución y el origen del nervio espinal.
No se necesita la intervención de instrumentos adi¬
cionales.
El paciente debe estar sentado o de pie. Si el
paciente no puede levantarse, se hará la exploración en
decúbito dorsal.
Técnica
1. Examen de los esternocleidomastoideos
a. Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse
la capacidad del cuello de mantener la cabeza
erguida.
b. El explorador debe colocar una de sus manos
sobre una mitad de la cara del paciente.
c. Se le pide al paciente que voltee la cabeza
hacia ese lado.
d. Debe apreciarse seguidamente la puesta en
tensión y franca demarcación del músculo
esternocleidomastoideo del lado contrario.
Examen Neurológico
e. Se repiten los pasos b, c, y d en el lado con¬
trario.
f. Se compara la fuerza del movimiento lateral y
la puesta en tensión de ambos músculos ester-
nocleidomastoideos.
g. El explorador coloca una de sus manos sobre
la frente del paciente y le pide que dirija hacia
abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se
dirigirá verticalmente sin desplazamientos la¬
terales.
h. Igual resultado se obtiene si la mano se colo¬
ca por debajo del mentón y se le pide al
paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
2. Exploración de los trapecios
a. Con el paciente sentado o de pie, el explo¬
rador se coloca por detrás de él, comparando
las prominencias de los músculos trapecios y la
posición de las escápulas.
b. Se verifica si la cabeza puede ser mantenida
sin que se desplace hacia delante.
c. Se le pide al paciente que levante sus hom¬
bros (como si tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultáneamente. Se verifica la simetría
del movimiento.
d. Se le pide al paciente que mantenga sus hom¬
bros en la posición anterior y el explorador
intenta, con una de sus manos, deprimir con
fuerza el hombro correspondiente del
paciente. Normalmente el paciente podrá re¬
sistir esta maniobra sin bajar el hombro.
e. La maniobra "c" puede repetirse, oponiéndose
al movimiento del hombro con una mano.
4. Resultados anormales
Parálisis bilateral de los esternocleidomastoideos:
Se aprecia caída de la cabeza hacia atrás cuando el
paciente trata de sentarse, o está de pie. En estas condi¬
ciones, la elongación muscular hace que la boca luzca
desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el
cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estruc¬
turas cartilaginosas.
Parálisis bilateral de los trapecios:
Se observa caída de la cabeza hacia delante cuando
el paciente se sienta o está de pie. Habrá atrofia de las
Examen Neurolóqico
masas musculares y descenso de ambas escápulas. El ascen¬
so de los hombros se ve dificultado.
Parálisis unilateral de un esternocleidomastoideo:
El paciente será incapaz de realizar un movimiento de
rotación lateral de la cabeza, oponiéndose a una resistencia
colocada del lado contrario del músculo afectado. Tampoco
se destacará el músculo por su pobre contracción. Si se
hace oposición al movimiento de flexión de la cabeza hacia
delante, tampoco se destacará el músculo y la cabeza se
desplazará oblicuamente hacia el lado enfermo, por predo¬
minio del músculo sano contralateral.
Parálisis unilateral del trapecio:
Se apreciará la asimetría de la cintura escapular, con
caída del hombro del lado afectado, y con desplazamiento
hacia abajo y hacia fuera de la escápula. El contorno del
cuello lucirá más inclinado. El ascenso del hombro afectado
estará dificultado pero no totalmente abolido, ya que el
trapecio recibe inervación adicional de nervios cervicales.
Otros hallazgos
Fasciculaciones:
Estas señalan una lesión nuclear, como en la enfer¬
medad de la motoneurona inferior.
Lesión de la motoneurona superior:
Es extremadamente raro que ofrezca expresión clínica.
5. Causas más frecuentes de alteraciones
Parálisis esternocleidomastoidea bilateral:
Distrofia muscular, enfermedad de la motoneurona
con lesiones nucleares, poliomielitis, polineuritis.
Parálisi bilateral de los trapecios:
Enfermedad de la motoneurona inferior, poliomielitis.
Parálisis unilaterales:
Traumatismos de la base del cráneo o del cuello,
poliomielitis, lesiones compresivas a nivel del agujero yugu¬
lar. Anomalías óseas de la base del cráneo.
DUODÉCIMO (XII) NERVIO:
HIPOGLOSO
1. Función
Controla los movimientos de la lengua y del hueso
hioides, y los de la laringe durante la deglución.
2. Objetivos específicos
a. Investigar trastornos tróficos linguales.
b. Investigar alteraciones motoras linguales.
3. Método o técnica de exploración
Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía y la función
de la lengua.
Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una
fuente de luz.
El paciente debe conocer previamente el propósito
de la exploración.
Técnica
a. Se le pide al paciente que abra la boca, para
poder analizar la posición, la forma, el tamaño
y la superficie de la lengua.
b. Se le pide al paciente que saque la lengua, y
se observa si ésta se mantiene en la línea
media. Se le pide que realice movimientos de
laterales y que repita el acto de sacar la lengua
varias veces.
c. Si se sospecha distrofia miotónica, se percute
con un martillo de reflejos la porción lateral de
la lengua interponiendo la superficie de un
bajalengua.
4. Resultados anormales
Parálisis unilaterales:
La lengua luce asimétrica, se exageran los pliegues
longitudinales del lado afectado y, en especial, hacia la
punta, ésta se encuentra desviada hacia el lado enfermo, lo
mismo que el surco medio. Se acentúa cuando el paciente
saca la lengua, y ello se debe a la acción del músculo
geniogloso del lado normal que no encuentra oposición. La
afectación del lenguaje es mínima. Si la lengua está perma¬
nentemente desplazada a un lado, sin fasciculaciones, esto
se debe a una lesión de la motoneurona superior contrala-
teral y se acompañará de otros elementos de hemiplejía.
Aparecen fasciculaciones si la lesión es nuclear (véase la
figura 2 1 . 1 0 ) .
Parálisis bilateral:
La punta de la lengua y el surco medio permanecen
en su posición normal, pero el tamaño de la lengua se
reduce. La protrusión lingual está impedida y el lenguaje se
altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la
lesión es nuclear. Si la lesión es supranuclear, no habrá fas¬
ciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del
lenguaje serán extremadamente severos.
Rodete miotónico:
La percusión lingual determinará una contracción que
 Examen Neurológico

EXPLORACIÓN MOTORA
La motilidad depende del funcionamiento adecuado
de las motoneuronas superior e inferior, la unión neuro-
motora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras
efectoras (músculos, huesos y articulaciones). Además,
algunas actividades requieren la participación de funciones
sensitivas aferentes que completan el arco reflejo.

Se exploran las siguientes funciones como objetivos

específicos:
1. Trofismo.

2. Tono muscular.

3. Fuerza muscular y motilidad voluntaria.

Figura 21.10. Lesión del duodécimo nervio izquierdo. 4. Motilidad involuntaria.

5. Reflejos.

produce un surco persistente, característico de la distrofia

6. Postura y marcha.
miotónica.

1. TROFISMO
5. Causas más frecuentes de resultados anormales
Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior: Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas
Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la y de los efectores. Se destacarán las de origen neurogénico
parte superior del cuello. Cambios precoces en enfer¬ y miopático, y sólo de paso mencionamos que pueden
medades de motoneurona. ocurrir trastornos tróficos de naturaleza congénita o genéti¬
ca: agenesias musculares, defectos genéticos de las extre¬
Lesiones unilaterales de la motoneurona superior: midades, etc. Otros son defectos adquiridos óseos y arti¬
Lesiones vasculares con severa hemiplejía. culares: inflamatorios, degenerativos, traumáticos, quirúr¬
gicos, etc.
Lesiones bilaterales
a. Lesiones de la motoneurona inferior: Parálisis 1. Objetivos
bulbar progresiva, siringomielia. 1. Estudiar la forma y el tamaño de los segmen¬
tos corporales.
b. Lesiones de la motoneurona superior:
Accidentes vasculares bilaterales con parálisis 2. Precisar su simetría.
pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrófica.
3. Precisar deformidades.
6. Dificultades y causas de error
a. Si coincide una parálisis facial, la punta de la 4. Apreciar la existencia de defectos a nivel de
lengua puede aparecer desviada y confundir al la piel y de sus anexos.
explorador.
2. Técnica y método de exploración
b. El paciente que padece de apraxia y aquel a. Requisitos
que padece de disfasia serán incapaces de El explorador debe conocer la vía motora y la placa
realizar voluntariamente bajo comando las neuromotora, así como la anatomía y la función de los efec¬
órdenes del explorador. tores.

c. Pueden confundirse movimientos de la super¬ El paciente debe ser explorado sin ropa y en dife¬
ficie lingual con fasciculaciones. rentes posiciones. La iluminación debe ser adecuada.

261
Examen Neurolóqico

b. Técnica Afectación predominante de la cara, el cuello y el

1. Se precisan las características de la piel, del cuadríceps. La miotonía es predominante en la lengua y en
tejido subcutáneo, del vello y de las uñas. los músculos distales de los miembros.

2. Se descarta la imposibilidad de movilización de 2. Enfermedad de la motoneurona inferior:

los miembros por defectos articulares y óseos. Comienza con la afectación predominante de la cin¬
tura escapular; es simétrica, con fasciculaciones y con refle¬
3. Se comparan los miembros simétricamente. jos exagerados o normales.

4. Se precisan las prominencias y las depresiones 3. Miopatías y miositis:

musculares, óseas y articulares.
5. Se miden las circunferencias de los miembros
a diferentes niveles, tomando claros puntos de
referencia.
6. Se define si hay defectos distales o proxi-
males, unilaterales o bilaterales, o generaliza¬
dos; si hay defectos segmentarios a un múscu¬
lo, o grupo de músculos, o si están afectados
todos los músculos de un miembro.
7. Se verifica si hay hipertrofia o pseudo-
hipertrofia.
8. Se verifica si hay fasciculaciones.
3. Resultados anormales
• Atrofias o hipotrofias generalizadas
Por lo general se deben a enfermedades sistémicas
avanzadas (caquexia): tumores, hipertiroidismo, tuberculo¬
sis, y a enfermedades neurológicas de largo tiempo de
evolución. También a miopatías y a enfermedad de la
motoneurona inferior. En este último caso podrían obser¬
varse fasciculaciones y reflejos exagerados.
• Atrofias de predominio proximal
1. Distrofias musculares:
a. Facioescapulohumeral:
Hay afectación de la mitad de la cara y de la cintu¬
ra escapular, con evidente asimetría. El resto del organismo
está normal.
La distribución proximal no corresponde a la dis¬
posición de raíces ni nervios,- los músculos son sensibles al
tacto. Habrá otros síntomas y signos de enfermedad
sistémica.
4. Lesiones compresivas:
Por lesiones articulares o por neoplasias se acom¬
pañan de dolor local y defectos sensitivos localizados.
5. Siringomielia:
A menudo afecta inicialmente la cintura escapular,
con disociación termoanalgésica y abolición de reflejos en
los miembros superiores.
• Atrofias de predominio distal
Las condiciones mencionadas anteriormente podrían
producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos
severos. A continuación se describen las condiciones que
afectan predominantemente las porciones distales.
1. Del miembro superior (mano y antebrazo)
Ocurre como consecuencia de lesiones de la
motoneurona inferior habitualmente al segmento correspon¬
diente de C-7 a T 1 .
Las estructuras afectadas podrían ser:
a. El asta anterior de la médula espinal por:
poliomielitis, enfermedad de la motoneurona
inferior.
b. La raíz anterior o motora por: artrosis cervical,
tumores cervicales.

b. Proximal de los miembros: c. El plexo braquial debido a traumatismos,

Afecta uno o los dos hombros y muslos, puede ser compresiones, tumores.
asimétrica y hay indemnidad de la cara.
d. A nivel de los nervios periféricos radial, me¬
c. Pseudohipertrófica: diano y cubital por lesiones traumáticas y
Afectación parcial en los miembros. La atrofia sólo compresivas, por ejemplo el síndrome del
se ve en etapas tardías. túnel carpiano que afecta el nervio mediano.

d. Distrofia miotónica 2. Del miembro inferior

(enfermedad de Steinert): Es más frecuente que la lesión periférica del miembro

262
 Examen Neurológico

superior. La distribución segmentaria corresponde desde L4
a S 1 . Las estructuras afectadas podrían ser: a) Lesión del
asta anterior de la médula espinal por poliomielitis,- b)
lesión radicular: síndrome de la cola de caballo,- c) lesiones
del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea.
También otras debidas al síndrome del compartimiento ti¬
bial anterior.
b.
3. Del miembro superior e inferior
La afectación distal de los cuatro miembros ocurre en:
a. Polineuritis: El límite superior de la zona afec¬
tada es impreciso, se acompaña de trastornos
sensitivos, y la incapacidad generada es,
habitualmente, de importancia.
mente afectada es la rodilla. Se debe a la pér¬
dida de sensibilidad propioceptiva frente al
dolor y la temperatura. Se observa en la tabes
dorsal, en la neuropatía diabética, en la
siringomielia, en las lesiones medulares y en las
neuropatías crónicas.
Trastornos simpáticos: Vasodilatación, vaso¬
constricción, cianosis, hipotermia, pérdida del
sudor, sudoración, hasta la contractura
isquémica de Volkmann, por pérdida de la
influencia del fascículo intermedio-lateral. Se
ve en lesiones medulares traumáticas, en
poliomielitis y en accidentes vasculares cere¬
brales.

b. Atrofia muscular peronea: El límite superior 2. TONO MUSCULAR

está mejor definido,- el aspecto de los miem¬ Al igual que el trofismo depende de la indemnidad
bros es de botellas invertidas, especialmente de las dos motoneuronas, y del efector, también lo hace de
en los miembros inferiores. Habrá otros las vías aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles
trastornos tróficos (en la piel y sus anexos), y cerebelosos.
cambios vasomotores. La afectación sensitiva 1. Objetivos
es inconstante e incompleta.
a. Apreciar la forma y la consistencia de las
estructuras musculares.
c: Atrofias globales unilaterales:
Este tipo de lesión es consecuencia habitual
b. Investigar la posibilidad de movilización de los
de accidentes vasculares cerebrales comple¬
segmentos corporales en forma pasiva.
tos, en el área afectada por la hemiplejía. Se
atribuyen a la pérdida de control neurogénico
2. Técnica y método de exploración
(influencia trófica de la vía piramidal y sim¬
a. Requisitos
pática) y al desuso.
En el caso del explorador, los requisitos son similares
a los que se señalaron para investigar el trofismo.
4. Atrofias de músculos aislados y grupos de
músculos
y en el caso del paciente, son iguales que para
Estas atrofias se deben a:
aquél.

a. Lesión de una raíz nerviosa (compresiva y

b. Técnica
traumática): La atrofia, por lo general, no es
1. Con el paciente acostado o sentado, debe
tan severa,- los cambios sensitivos son cons¬
apreciarse primero la posición de los segmen¬
tantes.
tos corporales cuando el paciente está en
reposo.
b. Lesión del nervio: La zona afectada corres¬
ponde a la zona de distribución del nervio
2. Se precisa la prominencia de las estructuras
con afectación mixta motora y sensitiva
musculares y se las compara simétricamente.
(puede ser compresiva y traumática).

3. Se procede a palpar la consistencia de los

5. Otros trastornos tróficos
músculos y a compararla simétricamente.
a. Artropatía neuropática (artropatía de
Charcot): La articulación se deforma,- se pier¬
den las superficies articulares; hay hipertrofia y 4. Se le pide al paciente que se mantenga rela¬
neoformación de cartílagos; la movilización se jado y que no realice ningún tipo de
imposibilita. La articulación más frecuente¬ movimiento.

263
Examen Neurolóqico
5. La movilización pasiva de los segmentos del
miembro superior se hará de la siguiente manera:
Se fija el antebrazo con una mano y se realizan
movimientos de flexión y extensión de los dedos, en sus
diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo.
Se compara con el lado contrario.
Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de
flexión y extensión del codo.
Este mismo procedimiento se repite con el hombro.
6. Hay que evitar la realización de movimientos
bruscos o violentos.
7. La movilización pasiva de los segmentos del
miembro inferior se hace en forma similar,
comenzando con la movilización de las articu¬
laciones de los dedos, y siguiendo con el
tobillo, la rodilla y las caderas.
3. Resultados anormales
Disminución del tono (hipotonías y atonías):
Los músculos lucen laxos o flácidos, y parecen caer
o colgar de las estructuras óseas. Los movimientos pasivos
de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las
articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Los
reflejos están disminuidos o eliminadas.
Aumento del tono
En este caso, se presentan las siguientes variantes:
a. Espasticidad :
El incremento de tono y la resistencia a la movi¬
lización pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos
de músculos, como por ejemplo en los músculos agonistas
que en sus antagonistas. Los músculos lucen compactos y
firmes ante la palpación. En los miembros superiores pre¬
domina la espasticidad en los músculos flexores sobre los
extensores, y — e n consecuencia— los diferentes segmen¬
tos del miembro están en flexión.
En los miembros inferiores, por el contrario, pre¬
dominan, en los músculos extensores sobre los flexores, y
los segmentos del miembro se encuentran en extensión.
Ellos vuelven a su posición original cuando son movilizados
pasivamente.
La espasticidad un signo de lesión de la motoneu-
rona superior y se acentúa cuando ésta es crónica.
b. Rigidez plástica:
Existe igual resistencia para la movilización de mús¬
culos agonistas y antagonistas de un segmento corporal, y
la hipertonía es continua e igual durante todo el tiempo de
movilización. Los músculos muestran una apariencia normal
y los miembros se mantienen en posiciones inmóviles. Los
miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movi¬
lización pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con
la que se aprecia al doblar un tubo de plomo.
Se observa comúnmente en lesiones extrapiramidales
(síndrome de Parkinson), postencefalítica y en tumores que
afectan los núcleos de la base.
c. Rigidez alternante (de rueda dentada o
engranaje):
Los músculos agonistas y antagonistas se contraen
alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la
movilización pasiva.
Se aprecia predominantemente al comienzo del
movimiento, y especialmente con la extensión y flexión del
codo y de la muñeca. Es un signo de lesión extrapiramidal.
d. Contractura:
Se trata de una forma extrema de hipertonía que
impide la movilización de agonistas y antagonistas, a veces
provocada por estímulos externos (intentos de movilización,
estímulos acústicos y luminosos) y que produce dolor inten¬
so y hasta rupturas musculares.
A veces la afectación se localiza en algunos grupos
musculares de la cara y del cuello, provocando algunos sig¬
nos clásicos y que deben ser reconocidos: risa sardónica y
trismus por tétanos,- espasmos de torsión por intoxicación por
fenotiacinas, rigidez de la nuca (meningitis y signos de con¬
tractura de los músculos flexores de los miembros inferiores).
e. Miotonía:
Es una alteración caracterizada por una contracción
muscular prolongada más allá del tiempo previsto para
cumplir una orden motora.
Se aprecia fácilmente en los músculos de la cara y en
las manos. Por ejemplo, al cerrar los ojos y luego intentar
abrirlos, los ojos permanecen cerrados,- es decir, se aprecia
un defecto en la relajación del músculo.
Si el paciente aprieta el puño, luego no puede sepa¬
rar rápidamente sus dedos, y si el movimiento inicial de fle¬
xión de los dedos se termina rápidamente, se aprecia la fle¬
xión de la muñeca y el movimiento de oposición del pulgar.
La percusión de la lengua produce un surco lingual
tónico. Y la percusión de la eminencia tenar produce una
aducción lenta del pulgar.
 Examen Neurológico

4. Causas más frecuentes de anormalidades Signos de contractura de los músculos flexores de los
Hipotonías y atonías: miembros inferiores

a. Lesiones de la vía eferente del arco reflejo:
Asta anterior de la médula espinal: poliomielitis,-
raíces anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo.
b. Lesiones de la vía aferente del arco reflejo:
Lesiones cordonales.
c. Lesiones mixtas motoras y sensitivas:
Lesiones medulares: siringomielia,- síndrome de
Guillain —Barré,- compresiones radiculares y cordonales.
d. Lesiones de la motoneurona superior:
Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase
inicial.
e. Lesiones musculares y de la placa neuro-
motora:
Miopatías, miastenia grave, parálisis periódica.
f. Lesiones cerebelosas:
Se aprecia hipotonía ipsilateral con reflejos pendu¬
lares.
Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los
músculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno
de los elementos cardinales del síndrome meníngeo, y se
pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de
Brudzinski.
Signo de Kernig
Si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el
explorador coloca un brazo por detrás de la espalda del
paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se
apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que éstas
se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposición del explo¬
rador, se dice que el signo está presente. También puede
obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan
los miembros inferiores, extendidos, tomándolos por los
talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de
Laségue (véase la figura 2 1 . 1 1 ) .
Sorprende que en la descripción original, Kernig
realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba
extender las rodillas, lo cual sólo se lograba hasta un ángu¬
lo de 1 3 5 ° debido a la contractura muscular.

3. Lesiones extrapiramidales: Signo de Brudzinski

Síndromes hipotónicos hipercinéticos como en la
corea de Sydenham.
Aumento del tono
a. Espasticidad:
Lesiones de la motoneurona superior: accidentes
vasculares cerebrales con afectación del sistema piramidal,
tumores, enfermedades degenerativas e inflamatorias;
lesiones medulares: compresiones, traumatismos y enfer¬
medades degenerativas.
b. Rigidez plástica:
Síndrome de Parkinson, especialmente en postence-
falítico; tumores a nivel de núcleos de la base.
c. Rigidez alternante:
Enfermedad de Parkinson (arterioesclerótico y por
fenotiacinas); intoxicación por monóxido de carbono.
Con el paciente en decúbito dorsal, se le flexiona la
cabeza con una mano, mientras que con la otra se le sujeta
la región pectoral. La respuesta anormal consiste en la fle¬
xión de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales.
Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos
de meningitis estudiados por Brudzinski, mientras que el
signo de Kernig sólo se observaba en el 57 por ciento
(véase la figura 2 1 . 1 2 . ) .
Signos reflejos contralaterales de Brudzinski:
1. Signo contralateral idéntico.
Estando el paciente en decúbito dorsal, si se flexiona
pasivamente, la pierna contralateral comienza a flexionarse.
2. Signo contralateral recíproco:
Una vez realizada la maniobra anterior, a conti¬
nuación de la respuesta flexora contralateral, se produce una
respuesta extensora espontánea.

d. Contractura: Los reflejos contralaterales estaban presentes en el

Tétanos, espasmos de torsión por medicamentos 66 por ciento de los casos de meningitis observados por
contentivos de fenotiacina, rigidez por meningismos. Brudzinski.

e. Miotonía:
Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert); Verghese A . , Gaflemore G. (1 9 8 7 ) : Kernig 's and Brudzinski 's signs revis-

miotonía congénita. ited. Rev. Infect. Dis. 9 : 1 1 8 7 - 1 1 9 2

Examen Neuroló
Figura 21.11. Signo de Kernig.
Figura 21.12. Signo de Brudzinski.
5. Dificultades y causas de error
La causa más frecuente es la imposibilidad de
lograr una buena relajación del paciente.
Los grados menores de hipotonía son muy
difíciles de reconocer.
3. FUERZA MUSCULAR Y
MOTIUDAD VOLUNTARIA
Es una parte fundamental de la exploración motora,
por lo que debe realizarse sistemáticamente, al menos para el
estudio de grupos musculares, reservándose la exploración
individual de los músculos para aquellos casos que muestren
anomalías. Depende, como otras funciones motoras, de la
indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estará limi¬
tada por factores extraneurológicos, como defectos óseos y
articulares (que deben ser descartados), y por factores neu-
rológicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).
266
1. Objetivos
a. Probar si la fuerza muscular explorada es com¬
parable con la que se espera para la edad, el
sexo y la constitución del paciente en cuestión.
b. Comparar la respuesta con la de los músculos
del lado contrario.
c. Cuantificar el grado de debilidad muscular, de
paresia y de parálisis.
d. Verificar si la debilidad es constante o variable,
y si mejora con el reposo o con la actividad.
2. Técnica y método de exploración
a. Requisitos:
El explorador debe conocer la anatomía de la vía
motora,- la función de los grupos musculares y la acción indi¬
vidual de los músculos; la inervación de los músculos explo¬
rados, y la representación metamérica de los mismos. Además,
debe conocer la escala de evaluación de debilidad o pérdida
de fuerza muscular, que —a continuación— se señala.
Parálisis total.
I. Esbozo de contracción sin movimiento.
II. Capacidad de realizar movimientos en algunas
posiciones que eliminan el efecto de la fuerza
de gravedad.
III. Capacidad de realizar movimientos en
cualquier posición aún en contra de la
gravedad, pero no en contra de una resisten¬
cia adicional.
IV. Capacidad de realizar movimientos en cual¬
quier posición, pero limitada en contra de una
resistencia adicional.
V. Motilidad voluntaria y fuerzas normales.
El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y
ser colaborador.
b. Técnica:
1. Debe procederse ordenadamente, siempre en la
misma forma, con el propósito de no omitir ningún
grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los
movimientos musculares de la cara y del cuello, co¬
rrespondientes a los nervios craneales motores, se
sigue en forma descendente: músculos flexores y
extensores del cuello, abductores, aductores y rota¬
dores del hombro. Flexores y extensores del codo,
la muñeca y los dedos; luego se explora la presión
manual. Posteriormente, se procede con los múscu¬
los toracoabdominales, los flexores y extensores de la

cadera y de la rodilla, y los flexores y extensores del
pie y de los dedos.
2. Para cada grupo muscular habrá una posición ideal
de exploración, la cual debe ser adoptada por el
paciente.
3. De una manera general, se le pide al paciente que
realice un movimiento, manteniendo el miembro o la
parte movilizada en la máxima posición alcanzada, y
en actitud tónica.
4. El explorador interviene ahora oponiéndose al
movimiento realizado, observando si el paciente es
capaz de mantener la posición alcanzada, a pesar de
la oposición o resistencia expuesta por el explorador
(véase la figura 2 1 . 1 3 ) .
5. Luego, se compara esto simétricamente con los mús¬
culos del lado opuesto.
6. Si hay diferencia, se evalúa de acuerdo con la escala
de debilidad y se descartan factores de error, como
por ejemplo, el predominio hemisférico del paciente.
7. Hay que evitar los movimientos bruscos, las posi¬
ciones tónicas mantenidas por mucho tiempo y la
repetición exagerada de las pruebas, ya que con¬
ducen al agotamiento del paciente y del explorador.
8. Deben investigarse variaciones involuntarias de la
fuerza muscular, como por ejemplo, una mejoría con
el reposo o con el ejercicio.
9. Es de particular utilidad para descubrir cambios pre¬
coces, la exploración de los movimientos finos de los
dedos y de las manos.
Figura 21.13 Exploración motora. Fuerza muscular, a) Exploración del bíceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se
opone al movimiento, b) Exploración del tríceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c]
Exploración de los músculos extensores de la muñeca. El explorador se opone al movimiento, di Exploración de los músculos interóseos.
Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploración de los músculos flexores del muslo: iliopsoas y sar¬
torio. El explorador se opone al movimiento.
Examen Neurológico
1 0. También son útiles las llamadas pruebas de paresia
(Mingazzini y Barre), que consisten en colocar
primero los miembros superiores extendidos hacia
delante, con el paciente de pie o sentado, y levan¬
tados en un ángulo de 4 5 ° , si el paciente está
acostado, se le pide que cierre los ojos y mantenga
los miembros superiores en posición firme, permi¬
tiéndole relajarlos sólo en caso de agotamiento.
Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de
los miembros, al no poder vencer el efecto de la
fuerza de gravedad, y su caída más rápida cuando el
paciente se agota. Para los miembros inferiores se
logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la
cadera, con el paciente en decúbito dorsal, o sólo
levantando de las piernas con el paciente en
decúbito ventral.
1 1. Exploración individual de algunos músculos Del¬
toides: Representación metamérica ( R . M . ) : C-5
Nervio periférico ( N . R ) : Axilar. Prueba: Movi¬
miento de abducción del hombro hasta 6 0 ° y opo¬
nerse a la resistencia del explorador.
Serrato anterior: R.M.: C - 5 - 6 - 7 . N.P: Torácico
largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro supe¬
rior extendido hacia delante a una resistencia.
Pectoral mayor: R.M. C - 6 - 7 - 8 . N.R: Nervios pec¬
torales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 6 0 ° , que
flexione los codos y que intente acercar sus manos. El
explorador se opone al movimiento de las manos.
Bíceps braquial: R.M.: C - 5 . N . P : Musculocutá-
neo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el
explorador se opone al movimiento.
267
Examen NeurolÓQico

Tríceps branquial: R . M . : C - 7 . N.P.: Radial. lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba:
Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra
la resistencia opuesta por el explorador. de una resistencia, o con su cadera completamente flexio-
nada, se opone al intento de extensión (véase la figura
Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.: 21.14).
Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente
extendidos, e intenta hacer una dorsiflexión de la muñeca
hacia la superficie radial y el explorador se opone con su
mano a este movimiento.

Extensor de los dedos: R.M.: C-7. N.P: Radial.

Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una
superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones
metacarpofalángicas y el explorador se opone a este
movimiento.

Flexor radial del carpo: R.M.: C - 6 - 7 . N.P:

Mediano. El paciente intenta flexionar la muñeca hacia la
superficie radial y el explorador se opone.

Abductor largo del pulgar: R.M.: C-8. N.P:

Radial. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en
abducción en contra de la resistencia del explorador.

Oponente del pulgar: R.M.: T - 1 . N.P: Mediano.

El paciente intenta tocar el dedo meñique con su pulgar.

Abductor del pulgar: R.M.: T - 1 . N . P : Cubital o

ulnar. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de
papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo índice.

Lumbricales: R.M.: C-8. T - 1 . N.P: Mediano y

cubital o ulnar. Prueba: El paciente coloca los dedos exten¬
didos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas.
Interóseos: R.M.: C-8. T-1 . N.P: Cubital o ulnar.
Prueba: El paciente intente mantener los dedos en exten¬
sión, separados entre sí o en abducción.
Figura 21.14. Exploración motora de la fuerza muscular, a) flexión de la
pierna sobre el muslo, el explorador se opone al
movimiento de los músculos: bíceps femoral, semimem-
branoso y semitendinoso. Acción conducida por el nervio
ciático mayor o isquiático. b] Extensión de la pierna sobre
el muslo. El explorador se opone al movimiento de la pier¬
na producido por los músculos cuadríceps crural y tensor
de la fascia lata.

Glúteo medio y glúteo menor: R.M.: L-4-5 y S-1.

Flexor profundo de los dedos: R.M.: C-8. N.P:
N.P. Glúteo superior. Prueba: El paciente, en decúbito
Mediano y cubital. Prueba: Manteniendo las falanges
derecho ventral, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie
medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges dis¬
en contra de una resistencia.
tales. El explorador se opone al movimiento.

Tibial anterior: R.M.: L-4-5. N.P: Tibial anterior.

Intercostales: R.M.: T-1 a T-1 2. N.P: Nervios inter¬
costales. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos
de las costillas durante la inspiración y la espiración.
Músculos abdominales: R.M.: T-5 a L - 1 . N.P:
Intercostales, ilioinguinales e hipogástricos. Prueba: El
paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en
contra de una resistencia.
Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexión del pie, y
el explorador se opone a este movimiento colocando su
mano en el dorso del pie. (véase la figura 2 1 . 1 5 ) .
Gastrocnemios: R.M.: S - 1 . N.P: Poplíteo medio.
Prueba: El paciente intenta realizar la flexión plantar del pie
en contra de una resistencia.

Figura 21.15. Exploración de la fuerza muscular del pie. a) Grupos
musculares flexores, b) Grupos musculares extensores.
Extensor largo de los dedos del pie: R.M. L-5. N.R:
Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsifle-
xión de los dedos del pie en contra de una resistencia.
Flexor largo de los dedos del pie: R.M.: S-1-2.
N.R: Poplíteo medio. Prueba: El paciente flexiona las
falanges distales de los dedos del pie en contra de una
resistencia.
Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R.M.: l_5-
S 1 . N.P. Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta la dor-
siflexión del dedo gordo en contra de una resistencia.
3. Resultados anormales
Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona
superior (tracto piramidal): La afectación es variable depen¬
diendo del tipo de lesión (completa, progresiva o regresi¬
va). Afecta por lo general un hemicuerpo, del lado con¬
trario a la lesión (debido al entrecruzamiento de la vía
piramidal a nivel del límite inferior del bulbo raquídeo).
El miembro superior, por lo general luce más afectado
que el inferior, y la afectación es más severa en los músculos
abductores y extensores del miembro superior, y en los mús¬
culos flexores del miembro inferior. En una primera etapa se
acompañará de hipotonía y arreflexia y posteriormente, de
espasticidad, hiperreflexia y otros signos de piramidalismo
(reflejos anormales, ciónos, sincinesias y trastornos tróficos).
Si la lesión está situada por encima del tallo cerebral
(entre la corteza motora y el mesencéfalo) se acompañará de
afectación central de nervios craneales como el nervio facial
(Vil), del mismo lado de la hemiplejía. Por eso, se les
denomina hemiplejías o hemiparesias directas (véase la figu¬
Examen Neurológico
ra 2 1 . 1 6 ) . En cambio, si la lesión ocurre en el tallo cere¬
bral, entre el pedúnculo cerebral y el bulbo, se acompañará
de afectación nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel
del pedúnculo,- V a nivel de la protuberancia,- VI y Vil a
nivel de la unión bulboprotuberancial; VIII, IX, X, XI y XII
a nivel del bulbo y porción superior de la médula cervical.
Con la característica de que la localización de la
hemiplejía o hemiparesia es del lado contrario de la loca¬
lización del toque de los nervios craneales (hemiplejía o
hemiparesia alternas) ocurriendo la lesión del lado contrario
de la hemiplejía y del mismo lado del toque del nervio
craneal. (Se explica por qué la decusación de los tractos
corticonucleares está por encima de la lesión, mientras que
la decusación de los tractos corticoespinales de la vía
piramidal está por debajo de la lesión).
Hemiplejías alternas
Pedunculares:
a. Síndrome de Weber:
Lesiona el pie peduncular, por lo que afecta el ter¬
cer nervio craneal del mismo lado de la lesión y la vía
piramidal aún no decusada, por lo cual se observa hemi¬
plejía contralateral. La parálisis facial es supranuclear (sólo
la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemi¬
plejía por no haberse decusado tampoco las fibras corti¬
conucleares del núcleo facial inferior.
b. Síndrome de Benedikt (Síndrome peduncu¬
lar posterior):
Afecta el casquete peduncular, interesando fibras
cerebelosas, el núcleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco
medial). El compromiso de la vía piramidal, en consecuen¬
cia, es menor o está ausente. Clínicamente se observará
hemiataxia, hemitemblor y hemianestesia parcial del lado
opuesto de la lesión, y compromiso del tercer nervio del
mismo lado de la lesión
c. Síndrome de Foville superior:
Al síndrome de Weber se le agregarán alteraciones
de los movimientos oculógiros, con parálisis de la mirada
hacia el lado opuesto de la lesión, por compromiso adi¬
cional del fascículo longitudinal medio (véase la figura
21.17).
Protuberanciales
a. Síndrome de Millard-Gubler
(Protuberancial inferior):
Se produce hemiplejía del lado opuesto de la lesión
y parálisis facial periférica por afectación del núcleo del sép¬
timo nervio del lado de la lesión, y por la cercanía de
núcleo y fibras del sexto nervio, así como parálisis del mús-
269
Examen Neurolóqico

Figura 21.17. Síndromes pedunculares.

270

culo recto externo que produce estrabismo convergente del
lado de la lesión, siendo esto último inconstante.
b. Síndrome de Foville inferior:
Al síndrome de Millard-Gubler se asocia parálisis de
la mirada hacia el lado de la lesión, por compromiso del
fascículo longitudinal medio (véase la figura 2 1 . 1 8 . ) .
Bulbares
a. Síndrome bulbar anterior:
Se produce una hemiplejía alterna que respeta la
motilidad de la cara (ya que el núcleo y las fibras del nervio
facial están por encima de la lesión) y sólo hay parálisis de
la mitad de la lengua del mismo lado de la lesión y opues¬
ta a la hemiplejía. A lo anterior puede agregarse lesión del
núcleo ambiguo (noveno y décimo nervio), produciéndose
asociadamente parálisis velopalatina y de la cuerda vocal del
lado de la lesión (síndrome de Avellis).
Si la lesión anterior se extiende al núcleo espinal
(undécimo nervio), se agrega parálisis espinal, y el conjunto se
denomina síndrome de Schmidt (véase la figura 2 1 . 1 9 ) .
Parálisis o paresia por lesiones extrapiramidales
Se debe, más bien, a una anulación del movimiento
por la acción de los músculos agonistas y antagonistas, que
a una verdadera pérdida de fuerza muscular. Puede ser uni¬
lateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado,
y se acompaña de otros signos extrapiramidales: rigidez,
trastornos tróficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la
estática y de la marcha, amimia, etc.
Parálisis o paresia por lesión de la motoneurona inferior
Habitualmente los músculos afectados lo están se¬
veramente. Si la afectación ocurre a nivel medular se afec¬
tarán todos los músculos cuya representación metamérica se
encuentre a nivel y por debajo de la lesión, pudiendo dar
paraparesias o paraplejías por lesiones a nivel torácico
medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejías, si la
lesión se sitúa a nivel cervical. Los músculos pertenecientes
al nivel metamérico de la lesión podrían mostrar fascicula-
ciones por irritación de la motoneurona inferior a nivel de
las astas anteriores de la médula espinal. Los reflejos tendi¬
nosos están abolidos, los trastornos tróficos son severos y
la hipotonía es manifiesta.
Si se afectan los cordones posteriores y laterales, se
acompañará de trastornos sensitivos por debajo de la
lesión. Otras lesiones más periféricas podrían ocurrir a nivel
de raíces anteriores, plexos, y troncos principales, nervios
periféricos, en cuyo caso la distribución de las zonas afec¬
tadas corresponderá a la representación de cada una de
Examen Neurológico
estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio periféri¬
co). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darán una dis¬
tribución típica, de predominio distal en los cuatro miem¬
bros y usualmente simétrica (véase la figura 2 1 . 2 0 ) .
Parálisis o paresia por lesión de la placa motora
Está representada característicamente por la miastenia
grave, variando la debilidad muscular de un momento a
otro, o con la repetición de movimientos, especialmente en
los párpados, en los músculos motores externos del ojo, en
los músculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la
laringe, en los músculos espinales, de la cintura escapular y
de la mano.
Así, la repetición del movimiento o algunas posi¬
ciones tónicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incre¬
mentan la debilidad muscular.
En el síndrome miasténico (síndrome de Eaton—
Lambert), por el contrario, la repetición del movimiento
disminuye la debilidad.
Parálisis o paresia por lesión muscular
Puede ser muy localizada (lesión de un solo múscu¬
lo) o generalizada (polimiositis), pero de afectación varia¬
ble, mayor proximal que distal, y no corresponde a repre¬
sentación metamérica ni neurológica, más, periférica. Se
puede apreciar además atrofia, pseudohipertrofia y dolor
frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos están
disminuidos o eliminados.
Parálisis histérica (o por trastornos de conversión o
disociación). Parálisis del escribiente.
En estos casos, la zona afectada no se corresponde
con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarán varia¬
ciones de la debilidad no explicables, y rápidos cambios de
la normalidad hasta la parálisis profunda, y de ésta a la nor¬
malidad. Podrán descubrirse asociadamente otros síntomas
de ansiedad y trastornos del humor. La exploración repeti¬
da y la ausencia de otros elementos neurológicos y de enfer¬
medad sistémica darán la clave.
4. Causas más frecuentes de parálisis y paresias
a. Lesión de la motoneurona superior
Lesiones vasculares cerebrales: isquémicas, trombóti¬
cas, hemorrágicas, lesiones de ocupación de espacio.
b. Lesiones de la motoneurona inferior
Lesiones tumorales, vasculares, compresivas y traumáti¬
cas de la médula espinal y de raíces nerviosas. Lesiones
inflamatorias medulares, radiculares y de los nervios. Lesiones
traumáticas de los nervios y de los plexos. Síndromes parane-
oplásicos. Enfermedades infecciosas y metabólicas.
 Examen Neurolóqko

Figura 21.18. Síndromes protuberanciales.

Figura 21.19. Síndromes Bulbares.

272
 Examen Neurolósico

Figura 21.20. Cuadriplejía Paraplejía Monoplejía

c. Lesiones extrapiramidales: generalizados.

Lesiones vasculares, degenerativas, por efecto toxi- c. Si son modificables o no.
comedicamentoso. Enfermedades postinfecciosas.
2. Técnica y método de exploración
d. Lesiones de la placa motora Requisitos
Miastenia grave, síndrome miasténico. El explorador debe conocer los mecanismos de con¬
trol y de producción de movimientos.
e. Lesiones musculares
Distrofias musculares, miopatías metabólicas e infla¬ El material necesario para la exploración es una hoja
matorias, polimiositis. de papel.

f. Parálisis histérica: Parálisis del escribiente. El paciente debe ser explorado integralmente, en
diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor
4. MOTILIDAD INVOLUNTARIA cantidad de ropa posible.
Las áreas que pueden ser afectadas son múltiples y,
en consecuencia, generar trastornos en el control de la pro¬ Técnica
ducción de movimientos de los diferentes segmentos cor¬ 1. Se ubica el sitio de los movimientos.
porales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un Se precisan los siguientes aspectos:
músculo. Podrá localizarse la lesión a nivel cortical, cen- a. Si es constante o episódico.
troencefálico (núcleos de la base), de centros del tallo
cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones b. Si es localizado o con tendencia a extenderse
periféricas (nervios y efectores). a otras áreas.

1. Objetivos c. La frecuencia del movimiento.

a. Precisar la existencia de movimientos involun¬
tarios. d. La amplitud de los movimientos.

b. Precisar si esos movimientos son unilaterales o e. La regularidad.

273
Examen Neurolóqico

f. La ausencia o presencia de propósito aparente. c. Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeño mal:
Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con
g. La presencia durante el reposo, el movimien¬ pequeñas sacudidas en las manos, episódicos, estereotipa¬
to o en ambos momentos. dos, transitorios y repetitivos, y con pérdida de conciencia
momentánea.
h. La disminución o exageración con movimien¬
tos voluntarios. d. Mioclonías:
Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, ais¬
i. La modificación por la posición del tronco o ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de
de los miembros. poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros
superiores y la extensión de los inferiores, simétrica o
j. La modificación por la emoción. asimétricamente. Presentan las siguientes variantes:

k. La modificación por efectos ambientales (rui¬ 1. Epilepsia mioclónica:

dos, estímulos visuales y temperatura).
I. La modificación por el cierre de los
ojos.
II. La modificación por el sueño.
2. Precise si el paciente está consciente de los
movimientos.
3. Determinar acompañantes:
Estado de conciencia durante el movimiento,
trastornos psiquiátricos, alteraciones de la motilidad volun¬
taria y en la coordinación de movimientos.
Respuestas anormales
Movimientos convulsivos
a. Tipo epilepsia - gran mal - o generalizados:
Son, comúnmente, de instalación brusca, precedidos
de aura. Se inician con un movimiento de actitud tónica gene¬
ralizada del tronco y los miembros, de duración variable, con
torsión de los ojos y de la cabeza, pérdida de conciencia y
relajación de esfínteres, mordedura de la lengua y cianosis.
Luego son seguidos por sacudidas clónicas de todos los seg¬
mentos corporales, también de duración variable, al comien¬
zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post¬
crítica, con respiración lenta, hipotonía y trastorno de con¬
ciencia variable y de duración variable. Puede dejar secuelas
neurológicas, como por ejemplo, déficit motor.
b. Tipo epilepsia focal:
La zona afectada se circunscribe a un área del cuer¬
po, sin generalizarse, pudiendo acompañarse o no de pér¬
dida de conciencia. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksonia-
na afecta ¡nicialmente los dedos de una mano y se extiende
a movimientos de la muñeca, del antebrazo y del resto del
miembro superior de un lado.
Puede producirse por hiperventilación o por estimu¬
lación fótica, son de predominio matutino y puede asociar¬
se a otras formas de convulsión.
2. Leucoencefalitis esclerosante subaguda
(Van Bogaert):
Afecta los miembros y el tronco. Las sacudidas son,
por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor grue¬
so; los miembros se contraen lentamente unos pocos cen¬
tímetros, y se asocia hipotonía transitoria generalizada. El
deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la
muerte en el término de semanas o meses.
3. Mioclonías por daño cerebral severo:
Se aprecia en traumatismos cerebrales, en hipoxemia,
y en paro cardíaco. Se acompaña de coma profundo,
arreflexia, hipotonía y signos de descerebración.
4. Mioclonías de sueño:
Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase ini¬
cial del sueño.
Coreas:
Se caracterizan por movimientos rápidos, unilaterales
o bilaterales, frecuentes, amplios o limitados, de diferentes
segmentos corporales, de un miembro o de un segmento del
mismo, totalmente desordenados, sin propósito aparente, y
sin estereotipia, con protrusión y retracción lingual, a veces
muy finos, con interferencia del ritmo respiratorio y adop¬
ción de actitudes bizarras, hipotonía e hiperextensión de las
articulaciones. Los movimientos son máximos cuando el
paciente está ansioso, asustado o en actividad, y mínimos
en reposo o aislamientos,- desaparecen durante el sueño.
Los movimientos interfieren con tareas simples como
vestirse o escribir,- los objetos se caen de las manos. El
paciente trata de ocultar las zonas corporales más afectadas.

Tipos de coreas
Sydenham:
Forma parte del cuadro de reumatismo articular
agudo o fiebre reumática. Afecta predominantemente a las
hembras (niñas o adolescentes), su curso es relativamente
benigno; cede con medicación y no se acompaña de
trastornos mentales.
Hungtinton:
Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que
afecta sujetos en la edad media de la vida,- implica demen¬
cia progresiva y no se acompaña de hipotonía.
Corea de embarazo
Corea por vasculitis lúpica
Corea senil o arteriosclerótica
Atetosis:
Se caracteriza por movimientos lentos, más evidentes
hacia las extremidades (dedos de la mano, pie, muñecas).
Estas últimas hacen rotación interna, mientras que los ante¬
brazos y los brazos también rotan hacia adentro, para luego
abducir y, finalmente, rotar hacia fuera. Los pies se invier¬
ten, la ubicación de la atetosis puede ser unilateral o bila¬
teral. Los movimientos simulan tener un propósito, se incre¬
mentan con los movimientos voluntarios, no se alteran al
cerrar los ojos y desaparecen durante el sueño. Interfieren
con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo res¬
piratorio. Puede haber movimientos en la cara y en la
lengua, pero no sacudiadas de la lengua. Se debe a lesiones
del cuerpo estriado: (traumáticas, vasculares) y a hipoxia
neonatal.
Coreoatetosis:
Se caracteriza por una mezcla de movimientos rápi¬
dos o lentos, o por el predominio de corea o atetosis alter¬
nativamente, y en forma y grado variable. Hay interferencia
con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales.
Al igual que la anterior, se debe a lesiones del cuerpo es¬
triado.
Hemibalismo:
Son movimientos involuntarios, violentos, muy
amplios y de gran radio, casi constantes, o con cortas
acalmias, a veces tan violentos que pueden dañar al
paciente o a otras personas; afectan a un miembro (por
ejemplo, a un brazo) predominando en los segmentos pro-
ximales. Desaparecen con el sueño, pero no al cerrar los
ojos. Por la magnitud y repetición de los movimientos, el
paciente se encuentra totalmente incapacitado, agotado y
Examen Neurológico
muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma
súbita, y se debe a lesión del núcleo subtalámico o a sus
conexiones inmediatas. Las causas pueden ser vasculares y
tumorales.
Tics faciales:
Son movimientos repetitivos, estereotipados, biza¬
rros, que ocurren en los párpados, en la frente, en los
labios, en la cara y en el cuello. Son más acentuados cuan¬
do la persona está bajo observación o cuando está nerviosa.
A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la
mitad superior del cuerpo. Provocan muecas, retracciones
faciales y del cuello, y los movimientos de los músculos son
similares a los generados por los movimientos voluntarios.
Su duración es variable (puede ser de meses, semanas o
años). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos
diferentes, como en el síndrome de Gilíes de la Tourette.
Espasmos de torsión:
En esta condición ocurren movimientos relativamente
lentos, con afectación de la cabeza, el cuello, el tronco y
los miembros, provocando rotación de la cabeza, arqueo de
la columna vertebral y del cuello, y distorsión de los miem¬
bros. El enfermo adopta posiciones tónicas que mantiene
por segundos o minutos, y que son dolorosas e implican
producción de muecas y acentuación al intentar realizar
movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxi¬
cación por fenotiacinas es una de sus causas más impor¬
tantes.
Titubeo:
Es un movimiento de oscilación vertical que se apre¬
cia en la cabeza cuando el paciente está de pie o sentado,
y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza.
Indica una enfermedad de las vías cerebelosas y es vista
principalmente en la esclerosis múltiple.
Temblores:
Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud
(milímetros), relativamente frecuentes, que afectan princi¬
palmente las porciones distales de los miembros. Serán finos
si requieren una cuidadosa observación para demostrarlos,
o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada
por el paciente, para exagerar el movimiento de los dedos,-
o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias
zonas del cuerpo.
Veamos las variantes de los temblores.
Nerviosismo:
Es la forma más común. Es variable, fino o grueso,-
localizado en los dedos de las manos o extendido hasta
otras partes del cuerpo. Están presentes en el reposo y
Examen Neurolóqico
aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se
reducen en el transcurso del examen o con nuevos
exámenes.
Hipertiroidismo:
Es, por lo general, fino, rápido, constante, incre¬
mentado por la emoción, y existen claros signos de tirotoxi-
cosis.
Tremor hepático o asterixis:
Es apreciable en las muñecas y en los dedos, espe¬
cialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le
pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas,
con los dedos separados. El explorador puede incrementar
la extensión de las manos, después de lo cual se exagera el
movimiento. Se acompaña de otros síntomas y signos de
insuficiencia hepática.
Temblor heredofamiliar:
Es un temblor grueso, constante, no afectado por la
emoción, preocupante para el paciente pero que no lo inca¬
pacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos
es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un
objeto pequeño, lo cual hace sin limitación.
Está presente durante toda la vida y es de carácter
familiar.
Temblor senil:
De intensidad variable, predominante en los miem¬
bros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapaci¬
ta al paciente.
Temblor parkinsoniano:
La manifestación inicial puede ser un movimiento ais¬
lado de flexión y extensión de la extremidad del pulgar, con
una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de
contador de monedas), el cual —progresivamente— se
extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro
superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente.
Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en
masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posi¬
ciones de flexión se mantienen en el reposo. El temblor está
ausente durante el sueño, y se incrementa con las emociones
o con la realización de movimientos. Está presente en el
reposo. Se acompaña de otros signos como amimia, rigidez
extrapiramidal, y otros.
Temblor cerebeloso:
Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente
en el reposo y presente cuando el paciente realiza
movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de
oscilación lateral relativamente amplios del miembro en
movimiento, que provocan la incapacidad para tomar obje¬
tos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en
las vías y centros cerebelosos como en la esclerosis múltiple,
los tumores y otros.
Fasciculaciones:
Son contracciones irregulares, arrítmicas, de fascícu¬
los o segmentos de un músculo, finas o gruesas, y más apre-
ciables en los músculos grandes. Están presentes durante el
reposo y ausentes durante la realización de movimientos,
aunque se incrementan después de éstos. Las contrac¬
ciones, por lo general no sentidas por el paciente, son par¬
ticularmente visibles en la lengua.
Es un signo clásico de afectación de la motoneurona
inferior y se acompaña de atrofias musculares y de exa¬
geración de reflejos.
Miokimias:
Son movimientos rápidos, finos o gruesos, de segun¬
dos o minutos de duración en el músculo orbicular de los
párpados, apreciables por el paciente y el explorador.
Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pec¬
torales, intercostales, etc.
Por lo general no se interpreta como signo de enfer¬
medad orgánica y es apreciable en personas fatigadas o
ansiosas. Algunos casos de esclerosis múltiple han presen¬
tado este signo.
Ciónos:
Es un movimiento rítmico involuntario producido en
algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y muñeca),
cuando éstos son fijados por el explorador en posiciones
tónicas de extensión. Los movimientos tienen una amplitud
de uno o dos centímetros, y una frecuencia de tres
movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se
mantenga la exploración, y desapareciendo al aflojar la pre¬
sión o relajar la zona explorada.
Técnica para evaluar los ciónos
Para el pie:
El explorador flexiona la rodilla del paciente y le¬
vanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una
de sus manos, tomándolo a nivel del tercio inferior de la
pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyán¬
dose sobre la superficie plantar del pie paciente y especial¬
mente sobre las articulaciones metatarsofalángicas, hace un
movimiento rápido y tónico colocando al pie en dorsi-
flexión mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rápi¬
do, ni excesivamente fuerte.

Para la rodilla:
Con el miembro inferior del paciente extendido, el
explorador coloca sus dedos índice y pulgar aplicados sobre
los ligamentos rotulianos superiores. Una vez fijos, se hace
un desplazamiento rápido hacia abajo de la rótula, man¬
teniéndola en una posición tónica.
Para la mano:
Se hace una hiperextensión tónica de la muñeca del
paciente.
Los ciónos se acompañan de otros signos pirami¬
dales, como por ejemplo: parálisis, espasticidad e hiper-
reflexia con reflejos patológicos y sincinesias.
Sincinesias:
Son movimientos involuntarios (a veces incons¬
cientes), que se producen cuando se realizan otros
movimientos voluntarios y conscientes,- es decir, son
movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se
observan acompañando las lesiones de la vía piramidal y
pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se
atribuyen a la pérdida de la función inhibidora de la vía
piramidal sobre centros subcorticales (núcleos de la base,
núcleo rojo, núcleos medulares), cuando se produce la
interrupción de la vía piramidal.
Se reconocen tres variedades principales: sincinesias
de imitación, sincinesias globales y sincinesias de coordi¬
nación.
a. Sincinesias de imitación:
Son movimientos contralaterales, distales, simétricos
e idénticos a los producidos en el sitio originalmente estimu¬
lado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano
enferma o hemipléjica, cosa que es imposible de lograr en
forma voluntaria.
b. Sincinesias globales:
Se producen contracciones globales de los músculos
del lado hemipléjico (flexión en el miembro superior y
extensión en el inferior), cuando el paciente realiza un
esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el
explorador oponerse al movimiento del paciente.
c. Sincinesias de coordinación:
La contracción voluntaria de algunos grupos muscu¬
lares genera la contracción involuntaria de grupos musculares
de acción sinérgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el
tronco sobre el muslo, se produce en el miembro paraliza¬
do la flexión de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado
en extensión.
Examen Neurológico
Tetania:
Son movimientos tónicos, espontáneos, de predo¬
minio distal, en los miembros (espasmo carpopedal). Los
dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones
metacarpo-falángicas con las falanges extendidas, los dedos
unidos unos contra otros situándose el pulgar entre los otros
dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los pies
ocurre flexión plantar de los dedos y flexión dorsal del pie
con aducción, mientras el resto del miembro está en exten¬
sión. La duración del fenómeno es variable (puede ser de
minutos o hasta de horas).
Algunas maniobras pueden desencadenar los espas¬
mos tetánicos:
a. Compresión braquial:
Con el manguito del tensiómetro por 1 0' con pre¬
sión equivalente a la presión arterial media, se produce el
signo de la mano del partero o signo de Trousseau.
b. Compresión periférica del nervio facial:
La comprensión periférica del nervio facial con un
dedo o con el mango del martillo de reflejos, produce como
respuesta la contracción del músculo orbicular de los pár¬
pados y de los músculos elevadores del ala nasal y de la
comisura labial (signo de Chvostek).
El fenómeno se explica por alcalosis respiratoria, por
hiperventilación e hipolcalcemias de otro origen.
5. REFLEJOS
Para que se produzca una respuesta refleja, se nece¬
sita: un estímulo, receptores y vías aferentes o sensitivas, un
enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vías
eferentes) y un efector. Asociadamente habrá influencias
de centros más elevados y del cerebelo.
Cualquier anormalidad o interrupción de este arco
reflejo determinará la eliminación de la respuesta o su mo¬
dificación.
1. Objetivos
a. Determinar si hay respuesta refleja o no.
b. Si hay respuestas, verificar si son normales o
anormales.
c. Si no hay respuestas, establecer el sitio de
interrupción del arco reflejo.
d. Si hay respuestas anormales, ubicarlas.
Examen Neurológico
2. Técnica y método de exploración
a. Requisitos
El explorador debe conocer la distribución metaméri-
ca del cuerpo.
Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y
un aplicador de punta roma.
El paciente debe conocer la exploración a la cual
será sometido, deberá estar suficientemente relajado, y se le
colocará en diversas posiciones destinadas a obtener una
mejor respuesta, pidiéndosele que cierre los ojos.
b. Técnica
a. Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos
al hablar de los nervios craneales.
b. Se discriminarán dos tipos principales de refle¬
jos: los osteotendinosos o profundos y los
superficiales o cutáneos.
c. Reflejos osteotendinosos o profundos
El explorador debe tomar el mango del martillo de
reflejo entre sus dedos índice y pulgar, dejándolo
desplazar libremente, impulsado por el peso del mar¬
tillo, para percutir la zona elegida. Una o dos per¬
cusiones en cada sitio son suficientes, ya que un
exceso podría agotar las respuestas.
Reflejo Bicipital:
Representación metamérica ( R M ) : C-5. Nervio
periférico ( N P ) : Musculocutáneo. Prueba: El paciente se
colocará sentado o acostado, con su brazo ligeramente fle-
xionado sobre el abdomen. El explorador aplicará el dedo
índice de su mano izquierda sobre la parte interna del
pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el mar¬
tillo con la mano derecha, percute su dedo índice izquierdo.
El resultado será la flexión del codo y la contracción
del bíceps.
Reflejo Radial:
R M : C - 5 - 6 . N.P.: Radial. Prueba: El paciente se
coloca en posición similar a la anterior. Se percute la
extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta:
Habrá contracción de músculos radiales, con flexión del
codo y ligera flexión de los dedos.
Reflejo del Tríceps:
R.M.: C - 6 - 7 . N.P.: Radial. Prueba: Si el paciente
está sentado, el explorador se coloca por detrás. El
paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en
278
reposo sobre las piernas. Se percute el tendón tricipital a
2-4 centímetros por encima del codo. Respuesta: Extensión
del codo y contracción del tríceps.
Reflejo de flexión de los dedos:
R.M.: C-6 a T - 1 . N.P.: Mediano. Prueba: La
mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia
arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador
interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo.
Respuesta: Ligera flexión de los dedos y de la articulación
interfalángica del pulgar.
Reflejo patelar o rotuliano:
R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente
se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En
el primer caso, con el paciente previamente relajado, se
flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como
soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se
percute el tendón rotuliano.
Es preciso mantener una buena relajación, lo cual se
obtiene pidiéndole al paciente que deje caer sus piernas
sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la ma¬
niobra de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente
que tome sus manos entre sí a nivel de las falanges interme¬
dias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que,
simultáneamente se hace la percusión del tendón rotuliano.
Respuesta: Extensión de la rodilla y contracción del
cuadríceps.
Reflejo Aquiliano:
R.M.: S - 1 . N.P. Poplíteo medio. Prueba: La pier¬
na debe colocarse en rotación externa y algo flexionada a
nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador
colocada contra la planta del pie del paciente, se produce
una dorsiflexión moderada del mismo. Para el pie derecho
se usará la mano derecha del explorador, y para el izquier¬
do, la mano izquierda. En este caso, el explorador dará la
vuelta y se colocará del lado izquierdo del paciente.
En ambos casos, debe colocarse en posición rostro-
caudal.
Respuesta: Se obtendrá flexión plantar y contracción
del gastrocnemio.
Alternativamente, el paciente puede ser explorado
en posición sentada, haciendo la percusión del tendón
aquiliano desde atrás, o en decúbito ventral, levantando las
piernas.

Reflejo Medioplantar:
R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: Con el paciente
acostado, el miembro inferior en rotación externa y ligera¬
mente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percu¬
tirá la porción anterior y media de la región plantar.
Respuesta: se aprecia la flexión plantar de los dedos
del pie.
d. Reflejos superficiales o cutáneos
Debe preparársele adecuadamente al paciente,
indicándole qué va a sentir, y previendo que el estímulo no
lo tome por sorpresa. Debe retirársele la ropa de la zona
que se va a explorar, cubriéndolo con una sábana — p o r
razones de pudor— o, en todo caso, cuidando las condi¬
ciones de intimidad del examen. Debe elegirse como estí¬
mulo un aplicador de punta roma.
Reflejos cutaneoabdominales
R.M.: Superior: 1-1, T-9,- medio: T-9, T-1 1; infe¬
rior: T-1-12. L-1 . N.P.: Nervios torácicos intercostales
inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio
abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estímulo
superficialmente, en forma transversal, sobre los tercios
superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde
adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro.
Respuesta: La zona estimulada se contraerá y el
ombligo se desplazará en esa dirección.
Reflejo cremasterino o del labio mayor:
R.M.: L - 1 , L-2. N.R: Femoral. Prueba: Se aplica
el estímulo en la región superior e interna del muslo, desde
arriba hacia abajo, o al contrario.
Respuesta: Se apreciará la contracción del escroto y
el ascenso del testículo, o la contracción del labio mayor.
Reflejo perianal:
R.M.: S-4, S-5. N.R: Coccígeos. Prueba: Se apli¬
ca el estímulo en la piel que circunda el ano, preferible¬
mente con el paciente en decúbito ventral y separando con
la mano libre los glúteos.
Respuesta: Contracción del esfínter anal.
Reflejo cutáneo plantar:
R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: El paciente
acostado en decúbito dorsal, relajado, se coloca el miem¬
bro en rotación externa, ligeramente flexionado a nivel de la
rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se
fija la posición del cuerpo colocando la mano libre del
Examen Neurológico
explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la
otra mano se aplica el estímulo siguiendo el borde externo
del pie sobre la región plantar, desde atrás hacia delante,
describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarso-
falángicas. El estímulo debe desplazarse en forma firme, re¬
gular y sin mucha rapidez. El estímulo no debe provocar
dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionará en
dirección plantar, al igual que en el resto de los dedos.
Las respuestas deben ser comparadas entre ambos
lados buscando asimetrías.
3. Respuestas anormales
Hiperreflexia
El movimiento obtenido es súbito y amplio, de corta
duración. Es característico encontrarlo en las lesiones
antiguas o de larga evolución de la vía piramidal.
Sin embargo, respuestas similares, aunque genera¬
lizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos,
después de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidis-
mo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona más
afectada por la hemiplejía o hemiparesia, y se acompaña de
otros signos de piramidalismo.
Hiporreflexia y arreflexia
Se explica en forma patológica por la interrupción
del arco reflejo,- por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineu¬
ritis); en la raíz sensitiva y los cordones posteriores (tabes
dorsal),- por lesión piramidal, por lesión de la motoneurona
inferior: astas anteriores (poliomielitis), raíces anteriores
(compresión espinal), nervio periférico motor (trauma),
efector (miopatía). Por lo general se acompaña de hipo-
tonía o atonía.
En el shock espinal o cerebral: corresponde a la
etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal
severo. Luego, al cabo de días o semanas, se establece la
hiperreflexia y la espasticidad.
En todo caso su distribución corresponde a la de la
zona afectada. En caso de rigidez extrapiramidal, espastici¬
dad severa y contracturas musculares, la fijación de los seg¬
mentos corporales eliminará todo tipo de movimiento, y en
consecuencia, la respuesta refleja.
Probablemete la causa más frecuente de hiporreflexia
y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse.
Pero también son causa de ellas algunas enfermedades
sistémicas como el hipotiroidismo, la intoxicación medica¬
mentosa por barbitúricos y los trastornos electrolíticos
severos. Así mismo, crisis de porfiria aguda intermitente pro-
Examen Neurolóciico

ducirán arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden b. Gordon: Se hace compresión manual de los múscu¬
desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen. los gemelos.

Reflejos pendulares c. Schaefer: Se hace compresión del talón aquiliano,

Se observan característicamente en lesiones cerebe-
losas, acompañadas de alguna alteración de la motoneurona
superior. Las lesiones cerebelosas puras causan disminución
de los reflejos. La alteración es ipsilateral.
Reflejos lentos
La duración total del reflejo está prolongada, y muy
especialmente la fase de relajación media, y la amplitud es
normal o reducida. Se encuentra comúnmente en el
hipotiroisdimo, pero no en forma exclusiva, ya que puede
apreciarse en trastornos electrolíticos, en diabetes mellitus y
en hibernación.
Otros reflejos anormales
Reflejos de Hoffmann
Se toma la falange terminal del dedo medio de una
mano del paciente, entre el índice y el pulgar del explo¬
rador, y se sacude rápidamente hacia abajo el pulgar del
explorador manteniendo el índice fijo. El pulgar del
paciente se flexiona y aduce. El resto de los dedos se fle-
xiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad
cuando es unilateral y corresponde a la zona parética o pa¬
ralizada, dependiente de una lesión de la vía piramidal.
Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski.
con los dedos índice y pulgar del explorador.
d. Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma
sobre la piel del dorso del pie, comenzando por
debajo del maléolo externo y terminando en arco en
la región anterior.
Su utilidad se destaca cuando las respuestas cuta-
neoplantares no resultan claras, cuando la región plantar es
muy sensible o cuando no puede ser explorada.
Ausencia de reflejos cutaneoabdominales:
Es especialmente útil por considerarse un reflejo
polisináptico con conexiones altas en el sistema nervioso
central. Su ausencia se atribuye, por lo tanto, a lesiones de
la vía piramidal (ipsilateral ó bilateral si es medular, y con-
tralateral si la lesión es superior al tallo cerebral). Figura
21.21.
4. Dificultades y causas de error
La principal causa de dificultad para la exploración y
causa de error es la falta de relajación.

Producción de movimientos voluntarios cuando se

Reflejo de Rossolimo
investiga la respuesta refleja.
Para investigar este reflejo se procede como para
buscar el reflejo medioplantar. La respuesta normal será la
Martillo de percusión muy pequeño o de poco
contracción de los dedos con flexión dorsal. Se aprecia en
peso.
lesiones de la vía piramidal.

Aplicador de punta muy aguda.

Reflejo de Babinski:
Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene
Aplicación de estímulos de diferente intensidad.
como respuesta anormal la extensión del dedo gordo (o
dorsiflexión), mientras los otros dedos se abren en abanico
Aplicación de estímulos en sitios inadecuados.
y también pueden sufrir flexión dorsal, aunque esto no es
constante. En casos severos puede extenderse el reflejo con
Aplicación fugaz del estímulo.
la flexión dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y pro¬
ducirse la contracción de la fascia lata. Indica un trastorno
Posición inadecuada para el examen, tanto del
en la función de la vía piramidal.
paciente como del explorador.
Repetición exagerada de los estímulos.
Sucedáneos de Babinski:
Son técnicas alternativas para obtener el reflejo de
Babinski. Omisión de la exploración en algunas áreas.

a. Oppenheim: Se logra desplazando el dedo índice y Omisión de comparación de las respuestas.

el pulgar de la mano exploradora sobre la región ti¬
bial anterior del paciente, haciendo suficiente pre¬ 6. POSTURA Y MARCHA
sión en sentido descendente. La exploración de estas funciones es un complemen-

Figura 21.21.
to de gran valor para la exploración motora y puede ser
fácilmente realizada desde el primer contacto que se
establece con el paciente. No se considerarán otras causas
extraneurológicas que determinen cambios de la postura y
de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta
obra.
1. Objetivos
Permite investigar la participación de los diferentes
efectores musculares en la actitud de reposo y durante la
actividad (marcha). Así mismo, permite descubrir asimetrías
en la función y predominio de algunos grupos musculares.
2. Técnica y método de exploración
a. Requisitos
El paciente se explora en reposo, acostado, senta¬
do, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficiente¬
mente espacioso para los anteriores propósitos y bien ilu¬
minado. A veces se requiere la participación de un ayu¬
dante que acompañe al paciente durante la marcha.
El explorador debe conocer los mecanismos de
coordinación motora dinámica y estática, al igual que la
integración de funciones motoras.
b. Técnica:
1. Primero se aprecia la posición de los diferentes seg¬
mentos corporales durante el reposo.
2. Si el paciente está acostado se le pide que se le¬
vante (que se siente o se pare), y se aprecia el con¬
junto de movimientos con estos propósitos.
Examen Neurológico
3. Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su
eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de
sus piernas, la amplitud de los movimientos, la dis¬
tancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante
y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el
suelo, la regularidad de los movimientos, el mante¬
nimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para
devolverse y para detenerse.
Facies anormales
En las enfermedades neurológicas pueden aparecer
cambios en los rasgos faciales que son capaces de carac¬
terísticas e identifican la enfermedad. A continuación pre¬
sentamos algunos ejemplos:
Facies parkinsoniana:
Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de
parpadeo. La mímica está suprimida, la piel luce grasosa
(facies en pomada), y la boca está entreabierta con sali¬
vación abundante (ptialismo).
Facies de Hutchinson:
Se debe a parálisis de los nervios motores del ojo en
la oftalmoplejía nuclear progresiva.
Facies de parálisis facial:
Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
séptimo nervio craneal.
Facies del Síndrome de Horner:
Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
tercer nervio craneal.
Examen NeurolÓQÍco
Facies hemipléjica:
En el lado de la cara paralizado, la mejilla y la
comisura labial se levantan algo durante la espiración (signo
de fumador de pipa). Además, con frecuencia ocurre
desviación conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado
de la lesión (lesiones de la vía piramidal, de la motoneu-
rona superior, y por encima del pedúnculo cerebral).
Facies de perplejidad o asombro:
Se aprecia en lesiones periacueductales por retrac¬
ción de los párpados y parálisis de la mirada hacia arriba
(Síndrome de Parinaud).
Facies pseudobulbar:
Hay ausencia de expresión, interrumpida por crisis
espontáneas de llanto o de risa.
Facies miasténica:
Hay ptosis palpebral bilateral, que hace que el
paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrás para poder
ver.
Facies tetánica (tétanos) :
La frente está arrugada, las cejas se elevan, las
comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera, dejan¬
do ver los dientes (risa sardónica), y la contractura de los
músculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo).
Facies miopática
a. Miopatía fascioescapulohumeral:
La expresión es indiferente, el labio superior sobre¬
sale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir), y la risa
es transversal o forzada.
b. Facies miopática Steinert:
En los varones se aprecia una calvicie incipiente, ore¬
jas aladas, cataratas y facies afilada, ptosis palpebral por
miotonía y atrofias musculares.
Posturas (Actitudes)
Mientras el paciente esté acostado, de pie o senta¬
do, adoptará posiciones de una o varias partes del cuerpo
características de ciertas afecciones.
Postura meníngea:
La raquíalgia y la rigidez de los músculos paraverte-
brales obligan al paciente a acostarse en decúbito lateral,
con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el
tronco (postura o posición de gatillo).
Postura tetánica (tétanos):
El cuello y el tronco están hiperextendidos por la
contractura muscular (opistótonos), y habrá contractura de
músculos faciales provocando facies tetánica con risa
sardónica y trismo. En menos ocasiones, se observa con¬
tractura predominante de músculos flexores, afectando
todos los músculos flexores del cuerpo (emprostótonos) o
predominio de un lado del cuerpo (pleurotótonos), o con¬
tracción universal de músculos extensores y flexores, dán¬
dole al enfermo un aspecto de bloque rectilíneo
(ortótonos).
Postura hemipléjica:
a. Período flaccido:
El paciente permanece inmóvil, con el lado afectado
en extensión, el miembro inferior en rotación externa desde
la articulación coxofemoral. Luce aplanado, hundido en la
cama, con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente
según el nivel de la lesión.
b. Período espástico:
En el lado afectado, el miembro superior está en fle¬
xión, y el inferior, en extensión y aducción. La cara se ve
afectada según el nivel de la lesión.
Posturas parapléjicas
a. Flaccidas:
Los miembros inferiores se encuentran en extensión,
las puntas de los pies en extensión hacia delante y las masas
musculares aplastadas sobre la cama.
b. Espásticas:
Los miembros inferiores se colocan en extensión, muy
juntos, y el pie equino y espástico. Muy rara vez la espas-
ticidad y la paraplejía ocurren en flexión.
Postura de descerebración:
El paciente se encuentra en opistótonos, con los
dientes apretados, los brazos extendidos y rígidos en aduc¬
ción e hiperpronación, los miembros inferiores extendidos y
rígidos, los pies con flexión plantar. Si se aplica un estímu¬
lo nociceptivo estas características se exageran.
Postura de decorticación:
Los miembros superiores se encuentran en aducción,
los dedos, las muñecas y los brazos en flexión. Los miem¬
bros inferiores extendidos, en rotación interna y los pies en
flexión plantar.
Los hallazgos de las dos últimas posturas pueden
coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno.
Por lo general, la descerebración se ubica en el lado
contralateral al de la lesión.

La postura de descerebración se observa en lesiones
(severas) superiores a la parte media de la protube¬
rancia o en lesiones cerebrales con afectación del
mesencéfalo y del tálamo. La postura de decorti¬
cación se observa en lesiones cerebrales que afectan
la cápsula interna y rostrales al pedúnculo cerebral.
Postura vestibular:
La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el
hombro correspondiente más elevado, mientras que el
opuesto está caído; y la cara dirigida hacia este último.
Postura lordótica:
En los pacientes miopáticos, cuando se encuentran
de pie, el abdomen se presenta prominente y los pies se
mantienen separados (postura de tenor).
Postura tabética:
Los miembros inferiores y los pies se encuentran se¬
parados. El paciente se ve oscilante, presenta genu recur-
vatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo.
Postura parkinsoniana:
La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante; el
paciente está rígido, con facies inexpresiva, temblor y mar¬
cha característicos.
Posturas locales (segmentos corporales)
Mano simiana:
Producida por lesión del plexo braquial, con com¬
promiso de los nervios mediano y cubital. También se
observa en la atrofia muscular progresiva. En atrofia muscu¬
lar de Aran- Duchenne, la mano aparece aplanada, atrófica
a nivel de los músculos interóseos, y de las eminencias tenar
e hipotenar.
Mano en garra:
Hay atrofia de los músculos interóseos y lumbricales,
con la flexión de los dedos en la segunda y tercera falanges
y extensión en la primera, por lesión del nervio cubital. El
compromiso es predominante en los dedos meñique y anular.
Mano caída:
Puede ser bilateral o unilateral; la caída se aprecia en
flexión sobre la muñeca en forma de gota. Se debe a una
lesión del nervio radial o a polineuritis,- por ejemplo, por
intoxicación plúmbica.
Mano de predicador:
La mano está en extensión sobre la muñeca, los
dedos meñique y anular en flexión. Se observa en lesiones
cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital.
Examen Neurológico
Pie equino-varo:
El pie está hiperextendido y desviado hacia dentro.
Se ve en las lesiones del nervio ciático poplíteo externo y
en la amiotrofia de Charcot-Marie.
Pie cavus:
Pie equino con hueco plantar incurvado, la primera
falange del dedo gordo en extensión y la segunda en fle¬
xión. Se observa en la enfermedad de Friedreich.
Marchas normales
Marcha espástica (Marcha hemipléjica):
La pierna afectada está rígida, en extensión y se
mueve desde la cadera, describiendo semicírculos (marcha
helicópoda), impulsada por movimientos del tronco. El
paciente se inclina hacia el lado afectado, mientras el miem¬
bro superior del lado afectado está inmóvil, semiflexionado
y espástico. Los dedos del pie afectado están en flexión
plantar forzada. Se encuentra en accidentes vasculares cere¬
brales antiguos.
Marcha de propulsión o festinante:
El cuerpo está inclinado hacia delante, los pasos son
cortos, lentos al comienzo y acelerándose al final (marcha a
petits pas). Da la impresión de que el paciente estuviera
persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia
delante. Es característica del síndrome de Parkinson.
Marcha cerebelosa o atáxica:
Hay marcada disinergia, hipermetría, inestabilidad
con tendencia a la caída hacia algún lado, e hipotonía de
los miembros. La base de sustentación se amplía, el
paciente no puede mantener una trayectoria lineal; por el
contrario, ésta se hace vacilante o errática. Es característica
de las lesiones cerebelosas: degenerativas, esclerosis múlti¬
ple y tumorales. Se conoce también como marcha de ebrio.
Marcha tabética:
Es una marcha atáxica, con aumento de la base de
sustentación, golpeando los pies contra el suelo (marcha
taloneante). El paciente observa la posición de sus miem¬
bros inferiores para poder ubicarlos, por lo cual empeora
con los ojos cerrados o en la oscuridad. Los pasos son tor¬
pes y, a veces, erráticos,- los pies están abiertos hacia fuera,
las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Hay la
tendencia a la caída, al tambaleo o a la inclinación no
estereotipados. Se debe a la pérdida de la sensación pro-
pioceptiva por lesión de las raíces posteriores y de los cor¬
dones posteriores por tabes dorsal, heredoataxias y defi¬
ciencia de Vitamina B-1 2.
Marcha en tijeras:
Es característica de la paraplejía espástica. Las pier-
Examen Neurológico
ñas se encuentran en aducción y se cruzan alternativamente
entre sí y las rodillas se mantienen juntas rozándose. Los
pasos son cortos y lentos. Ambos miembros están espásti-
cos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente
compensadores del tronco y de los miembros superiores.
Marcha equina (de estepaje):
Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodi¬
lla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos
tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o
bilateral. Es debida a parálisis de los músculos dependientes
del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alco¬
hólica, en lesiones del nervio ciático poplíteo externo y en
la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la
marcha de un caballo de paso.
Marcha antálgica:
La participación de los músculos del tronco le
imprime un movimiento de rotación a la cadera y, por lo
tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debi¬
lidad de los músculos del tronco y de la pelvis produce
declive pelviano, desplazándose hacia abajo en el lado que
no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante
y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las dis¬
trofias musculares.
Marcha claudicante (cojera):
El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el
paso originado corto, para eliminar el dolor producido al
apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia
delante rápidamente y apoyado vigorosamente en el suelo
para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser produci¬
do por dolor plantar, lesiones articulares y óseas, y
cortedad del miembro.
Astasia—abasia:
Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos
de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al
paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miem¬
bros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el
paciente está sentado o acostado. Se observa en la enfer¬
medad de Parkinson.
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
La exploración de la función sensitiva en todas sus
variedades incluye, a saber:
1. Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de ori¬
gen está en el exterior del cuerpo, y son: el tacto
fino o epicrítico, el dolor y la temperatura.
2. Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen
es el propio organismo, que son: la sensación de
posición, la identificación los movimientos pasivos, la
vibración, la sensación de peso, la presión y el dolor
profundo.
3. Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las
estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general,
no se hace exploración individualizada.
4. La combinación de sensaciones o estereognosia.
(Véanse las figuras 2 1 . 2 2 . y 2 1 . 2 3 ) .
De una manera general, todas las formas de sensación,
deben ser recogidas por receptores y transportadas por los
nervios periféricos sensitivos hacia las raíces posteriores sensi¬
tivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden,
unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y
se integran en el fascículo espinotalámico anterolateral con
el cordón lateral de la médula espinal (transportan la infor¬
mación de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los
cordones posteriores (en los fascículos de Gall y Burdach)
para sufrir un entrecruzamiento tardío (tacto fino), lo que
también ocurre con las fibras que transportan las sensaciones
propioceptivas.
En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor
y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lem¬
nisco medio y van a terminar al núcleo ventrolateral del
tálamo. De aquí las fibras se ubican en el brazo posterior de
la cápsula interna y las radiaciones parietotalámicas hacia la
corteza sensitiva postrolándica. Las fibras encargadas del
tacto se integran al lemnisco medio; de aquí van al tálamo
y, finalmente, a la corteza sensitiva.
Las fibras propioceptivas, por su parte harán cone¬
xiones cerebelosas a través de los pedúnculos cerebelosos
inferiores y, por otra parte, se incluirán en el lemnisco
medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores.
La disposición de las fibras es la siguiente: En los
cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes
más bajas del cuerpo se sitúan medialmente,- en los fascícu¬
los espinotalámicos anterolaterales, las fibras más bajas se
localizan más superficialmente,- en el tálamo, las fibras de
origen más bajo se encuentran en posición más lateral, mien¬
tras que las del tronco, de los miembros superiores y las
fibras provenientes de la cara adoptan una posición más
medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros
inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior,
mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del
Gyrus Post-Rolándico. La representación de la mano y de
la boca ocupan un área mucho mayor que otros segmentos
corporales.
 Examen Neurológico

Figura 21.22.Vías sensitivas (simplificadas)

Figura 21.23. Distribución sensitiva según dermatomas y nervios periféricos.

285
Examen Neurológico
SÍNTOMAS SENSITIVOS
Dolor:
Para una revisión más amplia del tema, se remite al
lector al capítulo de dolor por lesiones neurogénicas:
Neuralgias (del trigémino, glosofaríngea)
Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la
rama superior o a las dos ramas superiores del trigémino o
al nervio afectado, de aparición brusca, fulgurante o como
una descarga eléctrica, a veces provocadas por estímulos
periféricos, y cuya duración es de segundos.
Dolor talámico:
Son crisis de dolor intenso, de localización impre¬
cisa, asociadas a parestesia, ataxia, hipercinesias, pérdida
de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. Afectan la
mitad contralateral del cuerpo, son persistentes, urentes,
ondulantes, y se agravan con el estrés emocional.
Dolor radicular:
Son dolores agudos, fulgurantes, que se localizan en
el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. Se inten¬
sifican con el aumento de presión intratorácica: al toser o
pujar. Algunas maniobras de estiramiento de las raíces los
provocan o aumentan (maniobra de Lasegue).
Neuritis:
Se limita al área de distribución del nervio o nervios
afectados. Es urente, pungitivo, sin relación con la postura,
de predominio nocturno. Sus causas pueden ser traumáti¬
cas, metabólicas, inflamatorias y tóxicas. Se acompaña de
hiperestesia local y puede acompañarse de trastornos
motores.
Parestesias o disestesias:
Son sensaciones desagradables de adormecimiento,
picazón y hormigueo, distribuidas en las zonas distales de
los miembros u otras áreas o zonas afectadas.
Anestesia:
Pérdida total de sensibilidad.
Analgesia:
Pérdida de la sensibilidad frente al dolor.
Anestesia disociada:
Pérdida de algunas formas de sensibilidad con con¬
servación de otras.
Hiperestesia:
Exageración de la sensibilidad frente a la estimulación
táctil.
Hiperalgesia:
Exageración de la sensibilidad frente al dolor.
Parestesia de Lhermitte:
Son sensaciones de descargas eléctricas, vibración y
adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna
vertebral, propagándose a los miembros, y que pueden
aparecer al flexionar la cabeza, al agacharse o al toser. Se
han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis
múltiple.
Ciática:
Es la neuralgia del ciático mayor. El paciente se queja
de dolor en el trayecto del nervio (región lumbar, cara pos¬
terior del muslo, posterior y externa de la pierna hasta el
dedo gordo del pie). Se intensifica con movimientos o ma¬
niobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra
de Lasegue, en el cual —con el paciente en decúbito dor¬
sal y el miembro inferior en extensión— se levanta progre¬
sivamente el miembro, evitando la flexión de la rodilla, con
lo que aparecerá dolor en el trayecto del nervio. Debe
señalarse el ángulo o la altura del miembro al aparecer el
dolor. Igualmente, con el signo de Chiray; producido me¬
diante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie)
intenta sostenerse en la punta de los pies, aparece dolor del
lado afectado. Y con la maniobra de Gowers-Bragard, se
procede al igual que en la de Lasegue y se complementa
flexionando dorsalmente el pie del paciente.
Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibili¬
dad en el área de distribución del nervio, y disminución o
eliminación del reflejo aquiliano.
Las causas que lo producen son variadas:
hernias discales, osteoartritis lumbar, espondilitis,
neuropatías inflamatorias, traumáticas y metabólicas (dia¬
betes mellitus), compresiones, etc.
EXPLORACIÓN SENSITIVA
1. Objetivos
a. Demostrar áreas de sensibilidad anormal y sus
límites.
b. Definir el tipo de sensibilidad modificada.
c. Comparar los hallazgos con los patrones
conocidos de anormalidades sensitivas.
2. Técnica y método de exploración
a. Requisitos
El explorador debe conocer la anatomía de las vías
sensitivas, así como la distribución sensorial por dermatomas
o metámeras y la distribución de los principales nervios peri¬
féricos.
 Examen Neurológico

Los materiales necesarios para la exploración se irán
describiendo para cada una de las variedades de sensibili-
dad.
El paciente debe estar consciente y ser lo suficiente¬
mente colaborador para poder interpretar sus respuestas.
Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente
como por parte del explorador.
Resulta indispensable antes de hacer el examen del
paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clínica,
antecedentes y examen o historia funcional) para precisar
trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, dises-
tesias o parestesias, trastornos tróficos como mal perforante
y deformidades articulares como las rodillas de Charcot.
g. Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus
límites. Se recomienda ¡r comparando desde el cen¬
tro de la zona afectada hacia las zonas normales y
que el paciente precise dónde comienza la sensación
normal o el cambio de sensación. De particular
importancia es la definición del límite superior de la
anormalidad y el límite inferior si es que éste existe.
h. Debe evitarse que la exploración con el estímulo sea
muy rápida o muy lenta.
i. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar
las sensaciones. (Véase la figura 2 1 . 2 4 ) .

b. Técnica
Los exámenes se harán en el siguiente orden:
1. Tacto fino o epicrítico.

2. Dolor.

3. Temperatura.

4. Sensación de posición y de movimientos pasivos.

5. Sensación vibratoria.

6. Peso, presión y dolor profundo.

7. Estereognosia y otras formas de sensibilidad.

1. Tacto fino:
El paciente debe estar sin ropa. El explorador uti¬
lizará una mota de algodón y un aplicador de punta fina o
una aguja como instrumentos de exploración.

a. Se le pide al paciente que cierre los ojos.

Figura 21.24. Exploración de la sensibilidad, a) Tacto fino.
b) Sensibilidad de posición, c) Sensación vibratoria,
b. Se le toca superficialmente con el algodón o con el d) Grafestesia. e) Discriminación de dos puntos.
aplicador de punta fina.

2. Dolor:
c. Se le interroga si siente algo.
Se utiliza la aguja como instrumento de exploración
y se regula mentalmente la intensidad del estímulo, de
d. Se le pide que lo reconozca (algodón: o toque o
acuerdo con la experiencia personal. Se repite la explo¬
punta: aguja).
ración anterior en forma similar a la realizada en los puntos
a, c, d , e, f, g, h e i.
e. Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.

3. Temperatura:
f. Se desplaza el estímulo sobre diferentes zonas en
Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente
forma simétrica, de manera que el paciente pueda
( 4 ° C y 4 0 ° C ) . Previamente se comprueba que tal estí-
comparar las sensaciones en diferentes sitios.

287
Examen Neurolóqico
mulo no vaya a dañar al paciente, o a provocar sensaciones
dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se pre¬
sentan los estímulos alternativamente, y en forma compara¬
tiva, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas
recomendaciones que para el tacto o el dolor.
4. Sensación de posición y de movimientos pasivos
a. El paciente debe estar con los ojos cerrados.
b. Se toma una parte de un miembro (por ejem¬
plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado
sobre el brazo,- luego se extiende.
c. Se le pide al paciente que coloque su miem¬
bro en la posición original, y luego, que lo
repita con el miembro del lado opuesto.
d. Se le pide al paciente que se toque algunos
dedos entre sí (por ejemplo, ambos índices o
con el índice de una mano que toque la punta
de la nariz, un talón o una rodilla).
e. Se realizan exploraciones equivalentes en los
miembros inferiores.
f. Se toma uno de los dedos del paciente y se
fija. Después se realizan movimientos hacia
arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia
atrás (flexión dorsal palmar o plantar).
g. Durante la realización de esta maniobra se le
pregunta si siente algún movimiento.
h. Si es apreciado el movimiento, se le solicita
que lo identifique (hacia arriba o hacia
abajo).
i. Esta maniobra debe repetirse varias veces, evi¬
tando movimientos alternos regulares, hasta
comprobar respuestas concordantes repetidas.
j. Si no se obtienen respuestas a nivel de los
dedos, se extiende la exploración a la muñe¬
ca, al codo, al pie o a la rodilla.
k. Los movimientos deben hacerse con lentitud y
suavidad.
5. Sensación vibratoria (palestesia)
a. Se utiliza un diapasón C-1 28 o C - 2 5 6 .
b. Se le pide al paciente que cierre los ojos.
c. Se percute el diapasón con el martillo de
reflejo o con la superficie dorsal del carpo del
explorador, para ponerlo a vibrar.
d. Se coloca el mango del diapasón sobre
estructuras o prominencias óseas distales como
el maléolo interno o la extremidad distal del
radio. Si existen defectos, se exploran estruc¬
turas más proximales: tuberosidad anterior de
la tibia o el codo, espinas ilíacas, clavículas,
costillas y apófisis espinosas de las vértebras.
e. Se le pregunta qué siente
f. Se le pregunta dónde lo siente.
g. Se averigua si existe diferencia entre sitios
simétricos.
h. Se indaga cuándo deja de sentir la vibración.
i. Cuando esto ocurre, se coloca rápidamente el
diapasón del laJo contrario para investigar si
aún siente la vibración o si ésta se agotó
simétricamente.
6. Sensación de peso, de presión y de sensibilidad
frente al dolor profundo
a. Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos
y comparar simétricamente.
b. También se puede palpar profundamente con
los dedos estructuras articulares, musculares y
óseas.
c. Se regula la presión aplicada para no provo¬
car dolor extremo en casos de gran sensibili¬
dad.
d. Se toman ambos tendones de Aquiles entre
los dedos índices y pulgares, y se comprimen.
e. Se comparan las respuestas bilateralmente.
7. Estereognosia y otras formas de sensibilidad
a. Estereognosia:
Para la estereognosia, que —como se recordará—
es la capacidad de reconocer objetos por sus características
(forma, tamaño, superficie, etc.), se utilizarán objetos
comunes y no extremadamente pequeños.

Se le pide al paciente que cierre los ojos.
Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferi¬
blemente primero en la que se sospeche que pueda
presentar anormalidad.
Se le pide que diga sus características.
Finalmente, se le solicita que lo identifique.
Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el
objeto en la mano contraria y se observa la veloci¬
dad y la precisión con que aporta las respuestas,
comparándolas con la de la mano afectada.
b. Discriminación de dos puntos
Es la capacidad de percibir dos estímulos (puntas
romas) que se aplican simultáneamente en un área del cuer¬
po, siendo variable la distancia de aplicación entre los dos
puntos.
Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se
le pide que cierre los ojos.
Se comienza, por ejemplo, en uno de sus dedos de
la mano, utilizando un compás de dos puntas (com¬
pás de Weber), con sus ramas bien separadas.
Se le interroga qué siente (uno o dos toques).
Se repite la operación cerrando progresivamente las
ramas del compás, hasta que el paciente comience a
cometer errores al perder la definición de los dos
puntos. Este será el umbral de percepción para ese
sitio.
Se compara con el sitio equivalente del lado con¬
trario.
La misma prueba se realiza en otras áreas cubriendo
los cuatro miembros y el tronco.
Debe tomarse en cuenta que el umbral es mínimo (5
milímetros) en el pulpejo de los dedos y, mucho más
pobre, hasta 5 centímetros de separación en los pies
y en otras partes. (Esto se debe a la diferencia del
volumen de receptores periféricos y al área de re¬
presentación cortical de la zona explorada).
c. Fenómeno de la extinción
La aplicación simultánea de estímulos similares en
áreas equivalentes y normales debe generar la sensación de
Examen Neurológico
dos estímulos o la desaparición de uno de ellos cuando hay
defectos centrales.
d. Grafestesia
Es la habilidad de reconocer números o letras escritas
sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente
cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de
sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem¬
bros inferiores y el tronco también son explorados. Los
números más fáciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y
más difíciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden selec¬
cionarse como prueba más fina.
e. Defectos del esquema corporal
Se determina si el paciente reconoce los lados dere¬
cho e izquierdo del cuerpo.
Se le pide que señale con uno de sus dedos índices
diferentes sitios del cuerpo que se le van mencio¬
nando. Esta prueba se puede ir dificultando progre¬
sivamente.
Se precisa la velocidad y la certeza de las respues¬
tas.
Se precisa si el paciente está consciente de déficit
motor y de otras anormalidades.
Si no está consiente de estas anormalidades, el
explorador debe dirigir la atención del paciente hacia
ellas y pedirle una explicación del defecto.
3. Resultados anormales
Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones
de las vías periféricas y centrales, y a defectos en los cen¬
tros corticales. Pueden afectar aisladamente algunos tipos
de sensibilidad, o hacerlo globalmente,- pueden ubicarse en
zonas localizadas del cuerpo, a un miembro, a los miembros
de un mismo lado, o a los dos miembros inferiores,- pueden
acompañarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo
lado, o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un
hemicuerpo. A continuación se resumen los patrones más
importantes de estas presentaciones y su significado.
(Véanse las figuras 2 1 . 2 5 ) .
Pérdida de sensibilidad global de un lado del
cuerpo (Hemianestesia directa global):
Indica una lesión talámica extensa o de sus vecin¬
dades. Por lo general se acompaña de otras manifestaciones
neurológicas severas e incapacitantes. Si se presenta ais¬
ladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conver¬
sión.
 Examen Neurolóqico

Figura 21.25. Síndromes sensitivos.


Pérdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado
del cuerpo:
Se explica por una lesión talámica parcial, o una
lesión lateral en el tallo cerebral alto, acompañándose de
otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos ter¬
cero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse
en trastorno de conversión, en cuyo caso —como en el
anterior— el límite medial de la anestesia es perfectamente
lineal y no irregular.
Pérdida de sensibilidad propioceptiva de un lado
del cuerpo:
También se explica por una lesión talámica parcial, y
es extremadamente rara.
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral
Estas son consecutivas a lesiones talámicas parciales.
Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de
la cara y el lado opuesto del cuerpo) Síndrome de
Wallemberg:.
Se debe a una lesión bulbar que afecta núcleos infe¬
riores del trigémino y el tracto espinotalámico que recoge la
sensibilidad térmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo.
Pérdida global de sensibilidad bilateral con un
nivel sensitivo superior:
Representa una lesión medular. El nivel superior de
la lesión está indicado por una zona de hiperestesia. A nivel
de la región cervical, la altura del segmento medular corres¬
ponde al nivel anatómico vertebral. En la región cervical
inferior hay ya una diferencia de un segmento; así, el nivel
medular C-8 corresponde a la vértebra C-7. En la región
torácica superior la diferencia es de dos segmentos. En la
mitad del tórax alcanza tres segmentos de diferencia. La
exploración del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba
hacia abajo.
Si la pérdida de sensibilidad es selectiva para tem¬
peratura y dolor bilateral, la lesión debe ser de la parte
anterior medular con conservación de la sensibilidad con¬
ducida por los cordones posteriores.
Síndrome hemimedular (síndrome de Brown-
Séquard):
Se caracteriza por la pérdida ipsilateral de sensibili¬
dad propioceptiva y de motilidad, y por la pérdida con-
tralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En
el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por
una zona de analgesia correspondiente a la raíz sensitiva
afectada, y zonas de hiperestesias correspondientes a las
zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones com¬
presivas, traumáticas y desmielinizantes.
Examen Neurológico
Indica una lesión intramedular cercana a su parte
media y que afecta fibras espinotalámicas que se entre¬
cruzan. Si se extiende hacia atrás, también afecta los cor¬
dones posteriores, comprometiendo también la sensibilidad
propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medu¬
lares y siringomielia, por lo que se habla de disociación
siringomiélica.
A menudo una lesión extrínseca (compresiva) puede
causar este patrón de sensibilidad anormal en forma amplia
(varios segmentos torácicos y lumbares con indemnidad de
la región sacra).
Anestesia en silla de montar:
Es la pérdida de sensibilidad correspondiente a los
últimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes:
a. Lesión de la cola de caballo:
La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros
inferiores y pérdida del control de los esfínteres.
b. Lesión del cono medular (filum termínale):
Se conserva sólo la sensibilidad táctil y los reflejos
patelares están presentes. Hay reflejos cutaneoplantares
anormales.
Anestesia en guantes y medias (Disociación pe¬
riférica)
Es la pérdida de sensibilidad en ambas manos y pies.
Se asocia con anormalidad en los reflejos, trastornos trófi¬
cos y, eventualmente, motores. Es característico de las
polineuritis.
Anestesia global en un área del cuerpo localizada:
Puede ser debida a lesiones de la raíz sensitiva o
posterior, caracterizándose por ser un defecto sensitivo ais¬
lado y extendido a un área correspondiente a un der-
matoma.
Las lesiones de nervios periféricos excepcional mente
son sensitivas puras y su extensión corresponde a la dis¬
tribución anatómica del nervio. Pueden ser de origen
traumático y compresivo.
Anestesia propioceptiva (de posición y vibratoria)
(Disociación tabética):
Indica una lesión de los cordones medulares poste¬
riores, a veces difícil de ubicar. Es producida por: tabes
dorsal (sífilis), degeneración combinada subaguda de la
médula espinal, neuropatía carcinomatosa y ataxia de
Friedreich.
Examen Neurolóqico
Si presenta un nivel superior, indica una lesión com¬
presiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel.
Anestesia en parches:
Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis
crónica y a tabes dorsal.
Aestereognosia (pérdida del reconocimiento de
objetos):
Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del
tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posi¬
ción. Pero este hallazgo es particularmente útil cuando estas
formas de sensibilidad paradójicamente son normales o
están muy levemente alteradas. La lesión se ubica entonces
a nivel del lóbulo parietal contralateral.
Igual significado tienen la agrafestesia y/o la pérdida
de discriminación de dos puntos, el fenómeno de la extin¬
ción y los defectos del esquema corporal.
4. Dificultades y causas de error
Comprensión inadecuada de las órdenes dadas al
paciente.
Variación en la intensidad de los estímulos aplicados.
Omisión de exploraciones.
Agotamiento del explorador y del paciente.
Habituación al patrón de exploración y a las res¬
puestas.
Subjetividad intrínseca de la exploración.
Rapidez exagerada de la exploración.
Ignorancia de los requisitos por parte del explorador.
TAXIA O COORDINACIÓN MOTORA
La coordinación de los movimientos corporales
requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos,
además de la influencia y control del cerebelo, el sistema
extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, así
como la participación cortical parietal con una adecuada
representación de la imagen corporal.
En términos generales, un movimiento coordinado
está dado por:
a. La acción eficiente de un músculo o grupo de los
músculos agonistas.
292
b. La relajación simultánea y apropiada de músculos
antagonistas.
c. La contracción de músculos cooperadores de la
acción de los efectores agonistas, que son los fijado¬
res de las articulaciones.
d. La información sobre la posición del segmento cor¬
poral que se va a movilizar, antes, durante y después
del movimiento.
e. La información sobre el sitio que deberá movilizarse,
el segmento corporal y la relación entre los diferentes
músculos en cualquier punto del movimiento.
1. Objetivos
a. Identificar si el paciente es capaz de realizar
correctamente algunos movimientos sencillos,
fáciles de comparar por la experiencia perso¬
nal con lo normal. Explorar su equilibrio.
b. Si existen defectos, verificar si son unilaterales
o bilaterales.
c. Comparar si los defectos son debidos a
lesiones cerebelosas, propioceptivas o de
otro origen.
2. Técnica de exploración
a. Requisitos
El explorador debe conocer las vías sensitivas y
motoras y los mecanismos de control de los movimientos.
Además, debe cumplir con el interrogatorio del paciente,
en lo que respecta a trastornos en la estática y en la mar¬
cha, y a dificultades para la realización de actividades ma¬
nuales simples como vestirse, escribir, dibujar, etc.
El material necesario para la exploración consta de
papel y lápiz.
El paciente debe estar consciente, sin parálisis, pare¬
sias ni apraxias. Además, debe colaborar adecuadamente
con la exploración y ejecutar las órdenes que se le imparten.
b. Técnica
Taxia Estática
1. Se le pide al paciente que se pare, con los pies jun¬
tos o en posición de firme.
2. El explorador precisa la facilidad o dificultad del
paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la
posición sin ayuda.

LESIONES DE NERVIOS PERIFÉRICOS MÁS FRECUENTES
Figura 21.26. Lesiones más frecuentes de nervios periféricos.
3. Luego se coloca cercano y enfrente del paciente.
4. Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse.
5. Verifica si hay caídas francas hacia uno de los lados,
hacia delante o hacia atrás,- si hay lateropulsión,
imposibilidad total para mantenerse de pie,
exageración del trastorno al cerrar los ojos, estereoti¬
pia o no en la caída o en el desplazamiento.
6. Precisa, cuando el paciente está de pie, la sepa¬
ración de los pies que le garantiza el equilibrio (base
de sustentación).
7. Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste
en colocar un pie delante del otro y proceder como
en los pasos anteriores.
8. Desplazamientos finos del paciente pueden apreciar¬
se si se coloca de pie en posición firme y con las
manos hacia delante, apuntando con sus dedos
índices hacia los del explorador, el cual se coloca
delante del paciente en forma similar. Luego se le
pide que cierre los ojos.
9. Pruebas de fijación (Stewart Holmes): Se le pide al
paciente que flexione el antebrazo y que lo manten¬
ga fijo. El explorador intenta vencer la posición del
Examen Neurológico
antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el
codo del paciente. Súbitamente se afloja la presión
de la mano que se oponía al antebrazo y se observa
el desplazamiento del mismo en sentido contrario.
Podría hacerse también con las manos del paciente
hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se
presiona hacia abajo las manos y súbitamente se li¬
bera la presión, observándose el desplazamiento y el
movimiento de retorno a la posición original de los
brazos (véase la figura 2 1 . 2 7 . ) .
Taxia dinámica
1. La coordinación de los movimientos oculares y los
movimientos destinados para la construcción del
lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios
craneales.
2. Para el miembro superior se realiza la prueba
índice—nariz (véase la figura 2 1 . 2 8 ) : Se le pide al
paciente que extienda uno de sus miembros superio¬
res y lo coloque en abducción completa. Luego, con
la punta del dedo índice, que toque la punta de la
nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.
Luego se repiten las dos exploraciones del lado con¬
trario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y
cerrados.
Examen Neurolóqico
Figura 21.27. Exploración de la taxia estática. Prueba de fijación (Stewart
Holmes].
Figura 21.28. Exploración de la taxia dinámica. Prueba índice-nariz.
Alternativamente la orden podría ser tocar con el
índice de una de las manos del paciente el índice del explo¬
rador.
3. Para el miembro inferior se realiza la prueba ta¬
lón—rodilla (véase la figura 2 1 . 2 9 ) : Se ordena al
paciente — q u e estará acostado—, que con un
talón toque la rodilla del lado contrario. Una vez
cumplido esto, se le pide que desplace el talón
sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del
pie.
Se repite la exploración del lado contrario y, final¬
mente, con los ojos cerrados.
4. Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de
realizar movimientos alternativos rápidamente. Puede
lograrse con el paciente sentado o acostado. Se le
pide que flexione sus antebrazos, manteniéndolos en
una posición vertical, con las palmas de las manos
colocadas una frente a la otra. Se le ordena que haga
movimientos de rotación, simultáneos y rápidos, de
las muñecas, con los ojos abiertos, y luego con los
ojos cerrados. Se comparan los movimientos entre
ambos lados. (Véase la figura 2 1 . 3 0 ) .
Alternativamente se le puede indicar al paciente que
toque con la punta del pulgar, la punta del resto de los
dedos de la mano, siguiendo el mismo orden: por ejemplo,
de índice a meñique. Se comparan las respuestas entre
ambas manos, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados.
5. Durante cualquiera de las pruebas dinámicas debe
verificarse la descomposición del movimiento, es
decir, si el movimiento no sigue una trayectoria lineal,
sino irregular o fragmentada.
6. Se verifica si hay temblor intencional, y si hay nistag-
mo.
7. La exploración se complementa con el estudio del
tono muscular, de los reflejos osteotendinosos y con
otras exploraciones motoras.
8. Para realizar las pruebas finas de dismetría se procede
de la siguiente manera:
a. Se le pide al paciente que escriba (un dicta¬
do, su nombre o la fecha), o que dibuje.
b. Entre dos líneas paralelas suficientemente se¬
paradas, se le pide que trace líneas perpen¬
diculares a las anteriores y paralelas entre sí, y
que lo haga rápidamente.
c. En un círculo de 1 -2 centímetros, se le pide
que haga puntos (con un lápiz) que estén en
el interior del círculo, evitando que el
paciente apoye la mano sobre el papel. Se
repite la prueba con la mano contraria.
9. Se observa la marcha del paciente, la base de la sus¬
tentación, los movimientos de los miembros supe¬
riores e inferiores, los desplazamientos laterales, los
movimientos durante trayectorias rectas, la forma de
detenerse luego de esta orden y la posibilidad de
devolverse.
Resultados anormales
a. Trastornos de la taxia estática (trastornos del equi¬
librio)

Figura 21.29. Exploración de la taxia dinámica. Prueba talón-rodilla.
Figura 21.30. Exploración de movimientos alternativos (diadococinesla).
Lesiones cerebelosas:
Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provo¬
car incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso,
para poder levantarse desde la posición de decúbito.
Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinámica o son
desproporcionados los defectos de la taxia estática con
respecto a éstos, si es que están presentes. En tales situa¬
ciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia caída
del paciente hacia atrás o hacia delante, aunque este defec¬
to puede ser provocado por otras lesiones de la línea media
de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte-
Examen Neurológico
brobasilar, por defecto del foramen magnum, como la
deformidad de Arnold-Chiari, y por tumores.
En las lesiones cerebelosas hemisféricas se produce
caída hacia el mismo lado de la lesión y puede acompañarse
de otros defectos de taxia dinámica ¡psilateral.
Lesiones de los cordones posteriores o de vías
propioceptivas:
Si el paciente puede mantener la posición de pie, se
observa cómo hace pequeñas oscilaciones o lateropulsiones
no estereotipadas. Cuando el paciente cierra los ojos, estas
alteraciones se acentúan marcadamente (signo de
Romberg).
Los defectos de coordinación están presentes unila¬
teral o bilateralmente. Son producidos por: tabes dorsal,
degeneración combinada subaguda de la médula espinal
(cordones posteriores y laterales), compresiones de cor¬
dones posteriores (altas) y polineuropatías sensoriales se¬
veras.
Lesiones vestibulares:
Se aprecia caída hacia un lado, estereotipada, y
hacia el mismo lado de la lesión, aparecen otros síntomas y
signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos
de taxia dinámica están ausentes o son muy leves.
b. Trastornos de la taxia dinámica (aislados, domi¬
nantes y mixtos, o asociados con trastornos de la
taxia estática):
Lesiones cerebelosas:
Se apreciará dismetría en los movimientos realizados,
con desplazamientos de los miembros o del miembro afec¬
tado del objetivo que se pretende conseguir, acentuándose
los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las prue¬
bas de oposición se apreciará descomposición del
movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de
los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final
del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y
después de correcciones. En el caso de la prueba
talón—rodilla, el talón —al no encontrar la rodilla—
adquiere una oscilación rotatoria hasta conseguir el objeti¬
vo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones
laterales. A veces la oscilación lateral es el único trastorno
de taxia observado.
Otras manifestaciones cerebelosas son las si¬
guientes:
Adiadococinesia o disdiadococinesia:
Es la incapacidad de realizar los movimientos alter-
295
I
Examen Neurolóqico

nos rápidamente. El miembro afectado, en vez de lograr Las lesiones combinadas cerebelosas y propiocepti-
rotación al nivel de la muñeca, realiza un movimiento de vas determinarán hallazgos mixtos de lo señalado anterior¬
sacudida, apreciándose dorsiflexión de la mano y extensión mente.
de los dedos, siendo irregular, torpe y lento.
4. Dificultades y errores de Interpretación
En la prueba de oposición de los índices del a. Falta de cooperación del paciente.
paciente contra los índices del explorador se aprecia
desviación del índice del lado afectado hacia fuera (y hacia b. Ordenes inadecuadas, confusas o simultáneas.
el mismo lado de la lesión), mientras el otro miembro se
mantiene estable. c. Presencia de otros trastornos neurológicos: apraxias,
parálisis, trastornos extrapiramidales, miopatía.
Se apreciará hipotonía, hiperextensión de las articu¬
laciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado d. Realización rápida de las pruebas.
afectado si la lesión es unilateral, y bilateral si la afectación
cerebelosa es difusa. e. Agotamiento por parte del explorador y/o del
paciente.
La escritura será de trazos quebrados y megalográfi-
ca debido a la hipermetría. Al trazar líneas rectas perpen¬ EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS
diculares a otras paralelas, éstas tendrán un trayecto irregu¬ El lenguaje es una función cerebral compleja, resulta¬
lar y desbordarán el límite hasta donde deben llegar. do de la cooperación de múltiples estructuras centrales y
periféricas: corteza cerebral (área prefrontal de Brocea, área
parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias),
Al tratar de colocar puntos en un círculo, si la lesión
vías eferentes y múltiples efectores (lengua, labios, paladar
cerebelosa es bilateral, los puntos estarán dispersos fuera y
blando, laringe, músculos respiratorios).
dentro del círculo, y muchas veces será incapaz de hacer
puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al con¬
Para fines prácticos, las lesiones centrales pueden
tacto hipermétrico de la punta del lápiz.
generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las dis-
artrias, mientras que lesiones más periféricas (de motoneu-
En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados
rona inferior, unión neuromuscular o placa motora y efec¬
por fuera del círculo se desplazan hacia el lado de la lesión.
tores periféricos (articulaciones, laringe y músculos de la
fonación) producen disartrias, afonías y disfonías.
Lesiones de vías propioceptivas
Los movimientos para alcanzar un objetivo son
El mutismo se caracteriza porque el paciente está
groseramente dismétricos y muchas veces totalmente impe¬
consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos;
didos al cerrar los ojos (ya que están perdidas las fuentes
puede deberse a lesiones orgánicas, aunque con mayor fre¬
de información de posición de los diferentes segmentos cor¬
cuencia su origen es psicológico.
porales). Los movimientos en sí pueden ser finos, sin oscila¬
ciones laterales o severa descomposición del movimiento,
En la disfasia el paciente está consciente, pero las
pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el
palabras o frases generadas —cuando quiere expresarse—
paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem¬
no cumplen su propósito o no están acordes con el con¬
bros superiores extendidos en posición fija podrá haber
tenido de su pensamiento, mientras que la articulación y la
desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de
emisión de la palabra es normal.
corregir la posición con los ojos cerrados se desplaza aún
más del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las
La disartria se caracteriza porque el paciente está
pruebas de oposición a las posiciones tónicas del paciente consciente y el contenido de la palabra corresponde al
no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes propósito del paciente, pero hay distorsión en la enun¬
cerebelosos. ciación y articulación de palabras individuales y frases, y
conservación del volumen de la voz.
La marcha es taloneante tratando de obtener infor¬
mación adicional del contacto de los pies con el suelo; la En la afonía y en la disfonía el paciente está cons¬
base de sustentación está ampliada, y totalmente impedida ciente y sus mecanismos de ideación, comprensión, gene¬
cuando el paciente cierra los ojos.
ración, enunciación y articulación de la palabra son ñor-
 Examen Neurológico

males, pero el volumen o el tono de la voz están elimina¬ 9. Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o
dos o alterados. superar la falla de una palabra extraviada.

1. Objetivos 1 0. Se le pide al paciente que nombre diferentes obje¬

a. Establecer la existencia de los diferentes tos comunes que se le presentan.
trastornos del lenguaje.
11. Se investiga su lenguaje automático: días de la se¬
b. Verificar su evolución. mana o meses del año.

c. Determinar la lesión que lo produce. 12. Se verifica su comprensión: cómo mantiene una con¬
versación, cómo responde, cómo pregunta. Por
2. Técnica de exploración ejemplo, puede interrogársele sobre nombre, edad,
estado civil, número de hijos, etc, así como darle
a. Requisitos órdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.

El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬

13. Se aprecia cuál es su capacidad de lectura: títulos y
ducción de la palabra.
contenido de párrafos.

El material necesario será al requerido para la lectura,

14. Se le pide que escriba su nombre y dirección, que
escritura y cálculo.
redacte una carta o que haga un dictado.

El paciente debe estar consciente y ser colaborador.

15. Se le pide que realice algunos cálculos mentales
(sumas, restas, multiplicacione).
b. Técnica
1. La exploración del lenguaje debe realizarse desde el
Enunciación y articulación
momento en que se recoge la historia del paciente;
16. En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar
luego, durante el examen físico general y, finalmente,
la pronunciación.
con algunas pruebas específicas.

17. Se le pedirá al paciente que repita palabras con difi¬

2. Debe dejarse hablar espontáneamente al paciente.
cultad de pronunciación: "rápido corren los carros
Ideación, comprensión y generación
del ferrocarril", etc.

3. El explorador debe informarse acerca de: nacionali¬

18. Se precisará si hay fusión de palabras, monotonía,
dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas
para leer y escribir, predominio hemisférico, letras.
trastornos mentales o psiquiátricos, y coincidencia
con lesiones oculares, auditivas y parálisis. Volumen, tono y timbre
1 9. Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o
4. Luego debe verificar las siguientes cuestiones: grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), así como
Si las palabras empleadas cumplen el propósito de variaciones en el tono.
los contenidos verbales.
20. Se observa si hay variación de la dificultad: si es
5. Si la construcción de frases es correcta. constante o se incrementa al final de las oraciones.

6. Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer¬ 3. Resultados anormales

canas, pero no exactas a las apropiadas.
a. Mutismo
7. Si emplea palabras que no existen. El paciente no intenta espontáneamente hablar ni
emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u órdenes
8. Si repite involuntariamente la misma palabra en cada verbales, visuales o por generación de respuestas automáti¬
respuesta. cas.
Examen Neurologico
Puede ser como consecuencia de enfermedades
psiquiátricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgánicas
que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrícu¬
lo del cerebro y la superficie media posterior de ambos
lóbulos frontales.
b. Disfasia:
De una manera general, ésta puede ser de expresión,
de recepción o mixta. En el primer caso, el paciente
entiende lo que se le dice, pero no puede formular ade¬
cuadamente su propio lenguaje y, por lo general, está cons¬
ciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de
recepción o percepción, el paciente no entiende el lengua¬
je verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la más frecuente,
y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores.
El término afasia se refiere a la alteración total.
Los hallazgos más frecuentes son los siguientes:
Parafasia:
Palabras inadecuadas cercanas o no a la ¡dea que se
busca expresar.
Neologismos:
Utilización de palabras inexistentes.
Perseveración o intoxicación por o de vocablo
(Ecolalia):
Es la repetición de una o varias palabras en forma
sucesiva o para cada respuesta.
Circunlocución:
Utilización de oraciones muy largas haciendo un
rodeo de la ¡dea en búsqueda de una palabra extraviada.
Jergonofasia:
Se generan palabras incompresibles o con defectos
de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene con¬
ciencia de ello.
Afasia nominal:
El paciente es incapaz de nombrar objetos o per¬
sonas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perse¬
veración o circunlocuciones con el fin hacerse entender.
c. Disartria:
La pérdida total se llama anartria. Existen las
siguientes variantes:
Disartria espástica:
La lengua es pequeña y espástica; la apertura de la
boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso.
Disartria rígida:
Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares
acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es monótono, las
pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas
unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente.
Hay limitación en el movimiento de los labios y de la
lengua. Las últimas palabras de una oración se aceleran, y a
veces se observa la repetición de algunas sílabas (palilalia).
Disartria atáxica:
El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y
de tono bajo; las palabras se pegan entre sí o se separan
demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en
sacudidas. Puede acompañarse de muecas o gestos faciales.
Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y
por lesiones de los efectores
El lenguaje está conservado en su estructura, pero
hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejem¬
plo: parálisis faciales, parálisis lingual, parálisis palatina.
Disartria miasténica
La dificultad aparece al final de las oraciones, con
recuperación rápida luego del reposo.
Disartria miotónica
Habrá también dificultad de pronunciación de
algunos vocablos que obliguen a una participación lingual
muy activa (palabras con doble erre).
d. Disartria y disfasia combinadas
Es común encontrar esta asociación, hallando predo¬
minio o mezcla de sus características.
e. Disfonías y afonías
La ideación, generación, organización y articulación
del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el
timbre están alterados. Podrá haber dificultades para la tos
y para la respiración.
4. Causas más frecuentes de alteraciones
Mutismo:
alteraciones psiquiátricas, lesiones orgánicas cercanas
al tercer ventrículo del cerebro y porciones posteriores y
mediales de ambos lóbulos frontales.
Disfasia y afasias
a. Disfasia de expresión:
Lesiones que afectan al área de Broca, y la parte
inferior del girus precentral.
b. Disfasia de recepción:

Lesiones que afectan la parte posterior de la circun¬
volución temporal superior y parte del lóbulo parietal veci¬
no.
c. Alexia:
Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito.
Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafía.
La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente
es capaz de hablar, comprender y escribir espontáneamente
y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la
palabra escrita. La lesión parece situarse en las conexiones
de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisfe¬
rio dominante.
i
En la alexia con agrafía (asimbolia visual), la cual es
mucho más común, el paciente no puede leer o escribir
espontáneamente, pero puede realizar dictados. Se acom¬
paña de afasia nominal y acalculia. La lesión se ubica en el
girus angular dominante.
d. Agrafía:
Es un síntoma y signo común en las afasias. Si se pre¬
senta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a
lesiones ubicadas entre la circunvolución angular y las cone¬
xiones del área motora.
e. Acalculia:
La incapacidad para utilizar números puede ser parte
de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indi¬
ca una lesión de la circunvolución angular.
Disartrias
Disartria espástica:
Lesión bilateral de la motoneurona superior, parálisis
pseudobulbar, tumores del tallo cerebral.
Oisartria rígida:
Enfermedad de Parkinson.
Disartria atáxica:
Esclerosis múltiple, tumores cerebelosos y del ángu¬
lo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y
por lesión de los efectores
Parálisis facial, lingual y palatina.
Disartria miasténica:
Miastenia grave.
Examen Neurológico
Disartria miotónica:
Enfermedad de Steinert.
Disartria y disfasia combinadas:
Supone lesiones hemisféricas que expliquen la disfa¬
sia y trastornos del circuito posterior que expliquen la dis¬
artria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de per¬
fusión en ambos circuitos.
Disfonías y afonías
Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bila¬
terales,- lesiones de nervios recurentes (véase al apartado
correspondiente al décimo nervio craneal).
5. Dificultades y causas de error
a. Desconocimiento de las características previas del
paciente.
b. Rapidez de la exploración.
c. Desorden o falta de sistematización en la explo¬
ración.
d. Desconocimiento del hemisferio dominante.
e. Falta de precisión o correspondencia entre el defec¬
to clínico y su ubicación anatómica.
PRAXIA
Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios
organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta fun¬
ción cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y
de coordinación se habla de apraxia.
De una manera general, la información es transporta¬
da por vías aferentes que terminan en la corteza parietal del
hemisferio dominante. La información procesada es enviada
a áreas de asociación prefontral y luego a la corteza moto¬
ra del mismo lado y hacia el lado contrario a través del cuer¬
po calloso. En estas últimas áreas se elaboran las órdenes
motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vías
sensitivas y motoras y la función de coordinación de los
movimientos.
1. Objetivos
a. Verificar si existen defectos en la realización
de movimientos voluntarios organizados.
b. Establecer si el defecto es unilateral o bilateral.
c. Comprobar otros defectos neurológicos de la
función de los hemisferios que acompañan a la
apraxia.
Examen Neurológico
d. Ubicar el sitio de la lesión.
2. Técnica de exploración
a. Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro¬
ducción de la eupraxia.
El material auxiliar necesario es: ropa del paciente,
objetos de uso común (papel, lápiz, pluma, fósforo, ciga¬
rrillos, clavos, martillo, palillos, etc.).
El paciente debe estar consciente, sin defectos
motores, sensitivos o de coordinación dominantes o inca¬
pacitantes.
b. Técnica
Se hará mediante pruebas intransitivas siguiendo
estos pasos:
1. Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca
mostrando los dientes y levantar los brazos.
2. Se observa si es capaz de realizar los mismos
movimientos espontáneamente como respuestas
automáticas, sin la intervención de comandos.
Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera:
1. El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos
y verifica si los reconoce adecuadamente. Además,
le pide que realice los actos correspondientes a cada
objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.).
2. Progresivamente le pide que realice tareas más com¬
plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo
que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja
de fósforos, extraer un fósforo, encenderlo y cerrar la
caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fósforo,
aspirar para encender el cigarrillo, separar el fósforo
y apagarlo.
Se verifica la realización ordenada y apropiada de
estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con
el propósito final.
3. Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente
sin objetos.
4. Con palillos o fósforos, se le pide que construya fi¬
guras geométricas: triángulos, cuadrados, rectángu¬
los, etc. Si hay dificultad para entender esta orden,
simplemente se le pide que imite las figuras realizadas
por el explorador.
5. Se le pide que escriba su nombre y dirección.
6. Se le pida que se vista o desvista.
3. Resultados anormales
Apraxia ideatoria:
La realización completa e integrada de actos comple¬
jos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo
componen pueden ser realizados adecuadamente en forma
aislada. Podrá tomar un fósforo adecuadamente, también un
cigarrillo, pero no podrá completar todos los actos para
encender adecuadamente un cigarrillo, o intentará encender el
fósforo utilizando el cigarrillo, o se llevará el fósforo a la boca.
Apraxia ¡deomotora:
El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en
forma automática (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz
de explicar el propósito de los mismos y la manera de
realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las órdenes del
explorador.
Apraxia construccional:
El paciente es incapaz de realizar espontáneamente,
ni copiadas, figuras o pequeñas construcciones.
Apraxia bilateral:
Una lesión parietal del hemisferio dominante (girus
supramarginal) es su causa.
Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante:
Se debe a una lesión en las conexiones entre la corteza pa¬
rietal y la corteza motora del hemisferio dominante.
Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante:
Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del
cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas más fre¬
cuentes son vasculares degenerativas, y las menos fre¬
cuentes, tumorales.
ESTADO DE CONSCIENCIA
La consciencia depende de dos tipos de funciones:
la cognoscitiva y la de alerta.
La función cognoscitiva permite la integración, al más
elevado nivel, de multitud de estímulos sensoriales que lle¬
van a la comprensión, con significado, de lo propio y del
entorno. Esta función se ubica difusamente en la corteza
cerebral.
La función de alerta se refiere a un sistema que per¬
mite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un con¬
junto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma

de malla difusa de núcleos y tractos, que funcionan de ma¬
nera sincronizada y que se extiende desde el bulbo
raquídeo hasta el tálamo cerebral,- (Sistema Activador
Reticular Ascendente o S A R A ) . A partir de los núcleos
talármeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza
cerebral, de tal forma que el S A R A hace las veces de un
interruptor (encendido/apagado) para la función cognosci¬
tiva cortical. De hecho, esto ocurre cíclicamente en condi¬
ciones normales en las fases vigilia/sueño.
Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez,
obedecen a daño de las estructuras que realizan ambas fun¬
ciones, a saber:
Falla cortical cerebral, difusa y bilateral:
Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuan¬
do los mecanismos del sistema de alerta ( S A R A ) estén
intactos. Es común que el daño sea producido por anoxia
o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un daño
agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede
conducir a una depresión marcada del nivel de consciencia
en forma temporal.
Los defectos cognoscitivos (memoria, función analíti¬
ca, interpretación, emoción y lenguaje) no pueden ser
explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogato¬
rio de los familiares y allegados permite identificar trastornos
de estas funciones en las etapas tempranas de la enfer¬
medad o procedimiento al coma.
Falla del tallo cerebral:
El defecto fundamental consiste en una alteración del
estado de vigilia como consecuencia del daño del S A R A , y
como resultado desaparece la función cognoscitiva cortical. El
paciente se encuentra en un estado de sueño anormal.
Puede ser debida a defectos primarios del tallo cere¬
bral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios
a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en
otros compartimientos: (fosa posterior: herniación cerebe-
losa,- fosa media: herniación del lóbulo temporal con efec¬
to de masa).
Los defectos dependientes del S A R A pueden ser
identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a
diferentes estímulos, reflejos corneales, reacciones pupilares,
motilidad ocular espontánea y reflejos oculocefálicos y
oculovestibulares.
Falla combinada cortical y del tallo cerebral:
Existe afectación en grado variable de ambos tipos
Examen Neurológico
de función (por ejemplo en las encefalopatías metabólicas y
tóxicas).
Tipos de defecto de consciencia
Confusión mental:
Es una condición clínica caracterizada por la inca¬
pacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento
y de acción. El elemento neurológico cardinal es la falta de
atención (distracción). La atención se refiere a la capacidad
que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y
ordenan entre numerosas señales sensoriales de entrada y
señales motoras de salida, de tal manera que un pen¬
samiento o acción particular pueda ser completado en forma
coherente.
Los defectos de la atención son indicadores de
trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de
alerta, y — p o r lo tanto— ubicados en la corteza cerebral
y en el tallo cerebral. Las causas más frecuentes son las
encefalopatías metabólicas y tóxicas, aunque puede apre¬
ciarse en lesiones corticales focales del lóbulo parietal dere¬
cho. Otras características clínicas del paciente con con¬
fusión mental son: luce menos alerta, distraído, a veces irri¬
table, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la
afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista
o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en
el espacio y, más raramente, en la persona.
Delirium:
Es un estado mental caracterizado por agitación, alu¬
cinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiper-
actividad autónoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia¬
rrea, hipertensión arterial, etc.). El paciente muestra una
profunda alteración en el contacto psicológico con el
entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada.
Se han establecido algunos criterios diagnósticos*:
1. Defectos de atención: distracción fácil.
2. Uno de los siguientes:
Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos.
Lenguaje incoherente, aun momentáneo.
Trastornos del ciclo vigilia/sueño, con insom¬
nio nocturno y sopor diurno.
3. Hipoactividad o hiperactividad.
4. Instalación aguda y evolución fluctuante circadiana.
Las causas de delirium son múltiples: síndrome de
301
Examen NeurolÓQÍco
abstinencia por alcohol, sedantes e hipnóticos. Encefalitis,
encefalopatías tóxicas (anfetaminas y anticolinérgicos).
Somnolencia:
Es un defecto de consciencia que se caracteriza por
una rápida respuesta de alerta o de vigilia frente a estímu¬
los del entorno. El paciente conserva la habilidad de
respuestas verbales y de responder con movimientos apro¬
piados al aplicársele estímulos dolorosos, siempre y cuando
no esté afectado de defectos motores.
Estupor:
Es un defecto de consciencia que muestra una
respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente
a estímulos dolorosos, mientras que la respuesta a coman¬
dos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es
1.
capaz de elaborar respuestas verbales y sólo emite quejidos.
2.
Coma (del griego Kamao: dormido):
Es la pérdida total del estado de consciencia, y con¬
3.
siste en la ausencia de respuestas psicológicamente compren¬
sibles frente a estímulos externos o a necesidades internas.
4.
Se reconocen las siguientes variedades de coma:
5.
Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente
a estímulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales
6.
es inexistente y las respuestas motoras a estímulos dolorosos
son primitivas y desorganizadas.
3.
Coma profundo:
No existe ningún tipo de respuesta, ni siquiera frente
a estímulos dolorosos.
Técnica y metodología del examen
Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo
(flujo sanguíneo cerebral, oxigenación, ventilación adecua¬
da y vía venosa) se procede ordenadamente a realizar los
siguientes pasos:
1. Recolectar la historia
Esta se elabora a partir de otras fuentes de informa¬
ción diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: trau¬
mas, historia clínica previa, medicamentos, drogadicción,
convulsiones, enfermedades psiquiátricas.
2. Examen físico general
Signos vitales, postura y actitudes.
Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas
de hepatopatía, venupunturas.
Examen de la cabeza: hundimientos, hema¬
tomas, crepitación, epistaxis, otorragias, pér¬
dida de líquido cefalorraquídeo.
Examen del cuello: rigidez de nuca, aprecia-
ble al intentar flexionar la cabeza del enfermo
hacia delante.
Examen del tórax y del abdomen: movimien¬
tos respiratorios.
Aliento: fetor hepático, aliento cetónico,
aliento urinoso, licor, otros.
Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig.
21.31
Coma metabólico: respuestas pequeñas, reactivas.
Lesión tectal: grandes y fijas.
Mesencéfalo: posición media y fijas.
Lesión protuberancial: puntiformes.
Lesión uncal. Tercer nervio: dilatada y fija.
Lesión diencefálica: pequeñas, reactivas.
Examen neurológico
Facies, postura y actitudes.
Tono muscular: General, y de especial interés en
párpados y en mandíbula. Los ojos entreabiertos y
la mandíbula atónica o colgante indican niveles de
respuestas muy pobres.
Nivel de consciencia: Identificar trastornos del esta¬
do de vigilia y de las funciones cognoscitivas: esta¬
do de confusión, delirio, somnolencia, estupor y
coma.
Respiración: Debe definirse el patrón respiratorio.
(Véase el capítulo referente al examen respiratorio):
Respiración periódica.
Respiración acidótica.
Hiperventilación central neurogénica.
Respiración apnéustica.
Respiración atáxica.

Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal según Plum y
Posner.
Respiración bradipnéica.
Posición de la cabeza y de los ojos: Buscar
desviación conjugada de la cabeza y de los ojos.
Debe recordarse que en las lesiones destructivas
hemisféricas cerebrales, la cabeza y los ojos se
desvían hacia el lado enfermo, mientras que en las
lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el
lado sano.
Examen de los campos visuales (sólo aplicable cuan¬
do el defecto de consciencia no es profundo):
Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo
(oculopalpebral).
Examen del fondo del ojo (véase el capítulo refe¬
rente al mismo): Buscar especialmente signos de
hipertensión endocraneana y hemorragias sub-
hialoideas.
Examen de las pupilas (véase el capítulo relativo a
las mismas y el examen de los nervios craneales en
este mismo capítulo): Buscar capacidad de reacción,
Examen Neuroiógico
simetría, tamaño y respuesta frente al dolor (reflejo
cilioespinal), consistente en dilatación pupilar al
aplicar estímulos dolorosos, y apreciable cuando hay
indemnidad del tallo.
Movimientos oculares: Debe recordarse que el com¬
plejo sistema de los movimientos oculares se extiende
desde las regiones cerebrales anteriores hasta la pro¬
tuberancia media. De tal forma que el control
supranuclear de la mirada se origina en los centros de
la mirada frontal y occipital; así, los movimientos
lentos de persecución son controlados por el centro
occipital y los movimientos sacádicos rápidos, por
los centros frontales.
Para los movimientos conjugados de la mirada hori¬
zontal, el núcleo del sexto nervio recibe fibras descendentes
de los centros cerebrales contralaterales, y del núcleo del
sexto nervio parten conexiones ¡nternucleares al hacia el ter¬
cer nervio, a través del fascículo longitudinal medio. De esta
forma la mirada lateral está controlada por el hemisferio
cerebral y el núcleo del tercer nervio contralaterales y el
sexto nervio ¡psilateral. Además, los núcleos vestibulares
generan una estimulación tónica y simétrica al sistema ócu-
lomotor. Si esta estimulación simétrica se altera, se produce
la desviación de los ojos hacia el mismo lado del núcleo
afectado, por disminución de su tono.
Si el paciente es aún capaz de obedecer, se le realizarán
pruebas de movimientos sacádicos y de persecución.
Adicionalmente se registrará la posición ocular, los
movimientos oculares espontáneos y la parálisis de la mirada.
Las pruebas más útiles son:
Reflejo oculocefálico: (Sólo realizable si se descarta
lesión o trauma cervical). También conocido como
maniobra de la cabeza y ojos de muñeca.
El explorador le imprime movimientos rápidos de la-
teralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo.
La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las
órbitas en dirección opuesta al movimiento de rotación de
la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de
movimientos de los ojos o asimetría en los movimientos.
Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo
cerebral (protuberancia-mesencéfalo). Es posible que la
intoxicación barbitúrica pueda eliminar la respuesta refleja
oculocefálica en forma reversible.
303
Examen Neurológico
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba
calórica con agua fría, instilada en el conducto audi¬
tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de
que no existen defectos o perforación timpánica u
obstrucción por cerumen, a través de la otoscopía).
Se coloca la cabeza del paciente 3 0 ° por encima del
plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4°C en el
paciente en coma (en el paciente consciente sólo serían
necesarios 1 -5 ce), lentamente, a través de un tubo o
catéter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem¬
brana timpánica.
La respuesta normal será: primero la desviación de la
mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilación de
agua fría, la cual disminuye el tono vestibular en el lado
instilado (recuérdese que los núcleos vestibulares estimulan
tónica y simétricamente el sistema oculomotor). Una vez
perdida la simetría de estímulos se produce una desviación
de los ojos hacia el núcleo con déficit de tono. Esta
respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar,
aparecen movimientos sacádicos, súbitos e irregulares, que
se oponen a la desviación tónica de los ojos. Su presencia
indica indemnidad de las conexiones supranucleares.
Respuestas anormales:
Desviación tónica de los ojos hacia el lado estimula¬
do, sin movimientos sacádicos posteriores. Indica
lesión de las conexiones supranucleares.
Ausencia de desviación tónica. Indica daño de las
estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral.
Movimientos oculares espontáneos y en reposo: La
desviación de los ojos por debajo del meridiano ho¬
rizontal o ecuador ocular, indica disfunción del tallo
cerebral, lo más probable por compresión del techo
del tallo.
La desviación desconjugada horizontal de los ojos,
representa una lesión de los núcleos o vías internu¬
cleares por causas orgánicas o metabólicas.
La desviación oblicua persistente (un ojo hacia arri¬
ba y otro hacia abajo en pacientes aún despiertos)
es indicativa de daño estructural del tallo. M u y rara
vez es producida por sobredosis de medicamentos.
La presencia de movimientos erráticos, lentos, con¬
jugados, simétricos y usualmente horizontales, y más
raramente verticales, indica lesiones hemisféricas ros¬
trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc¬
turas diencefálicas.
Respuestas motoras: Pueden ser espontáneas, induci¬
das y reflejas.
Espontáneas:
Temblor, asterixis, sacudidas mioclónicas y convul¬
siones. Estas últimas —si son focales— pueden indicar cier¬
ta indemnidad de la vía motora desde la corteza cerebral
hasta el efector periférico. Las convulsiones multifocales
pueden indicar encefalopatía metabólica.
Inducidas:
Movimientos con propósito aparente o apropiados,
requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y
suponen que la vía sensitiva está intacta. Si, por el con¬
trario, los movimientos son incompletos o desorganizados
unilateralmente, indican disfunción de tractos corti¬
coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti¬
padas.
Reflejas:
Estas respuestas son consecutivas a ciertos estímulos
y guardan una relación temporal entre el estímulo y la
respuesta.
Movimientos y postura de descerebración (rigidez
de descerebración): Los brazos en extensión, aduc¬
ción y rotación interna. Los miembros inferiores en
extensión. La lesión se ubica en la porción superior
del tallo cerebral, entre el núcleo rojo y los núcleos
vestibulares. Si la postura de descerebración sólo
afecta a los miembros superiores, y los miembros
inferiores muestran flexión o parálisis flaccida, indica
daño extenso del tallo cerebral con extensión a la
protuberancia media.
Movimientos y postura de decorticación: Consiste
en flexión y aducción de los dedos, muñecas y bra¬
zos y extensión con rotación interna de los miembros
inferiores. La lesión se encuentra inmediatamente por
encima del tallo cerebral o en la profundidad de los
hemisferios cerebrales.
Ausencia de todo movimiento o respuesta motora:
Indica daño extendido hasta los centros motores de
la porción inferior del tallo cerebral.
 Examen Neurológico

Respuestas sensitivas: evolución de los pacientes con trastornos del estado de

La respuesta frente al dolor puede ser asimétrica consciencia se ha ideado una escala clínica, en la cual se le
(defecto hemisensorial) en ausencia de parálisis y debe asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro¬
extenderse hasta la cara. bar ciertas funciones:

Escala de Glasgow*:
Con el propósito de cuantificar y poder seguir la

Figura 21.32. Reflejo oculocefálico (Maniobra de la Cabeza y ojos de muñeca)

Figura 21.33. Movimientos oculares espontáneos anormales en reposo.

Cuadro 21.1. Escala de Glasgow.

* Teasdale G. Jennete B. (1974) Assesment of coma and impaired consciousness. A Practical Scale. Lancet II, 81-83.

305
Examen Neuroíósico

LECTURAS RECOMENDADAS
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1997.
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C.V. 1988.
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38 Younj Bryan. Cerebral Localization 1992. en Joynt Robert. Clinical Neurology.
Lippincott - Raven Publishers Philadelphía 1995.

306
Examen Físico Examen del Aparato
Locomotor
Dr. Rafael A. Barreto
EXAMEN DEL APARATO
LOCOMOTOR
En el capítulo sobre antecedentes, se ha destacado
la importancia de la recolección de los datos para la ela¬
boración de la historia clínica; sin embargo, es importante
recordar los siguientes aspectos.
1. HISTORIA CLÍNICA
Como en todas las patologías, la historia debe ser
completa: anamnesis y examen físico.
Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin
economía de tiempo y con objetividad es imprescindible.
Datos Personales
Estos tienen importancia porque muchas afecciones
reumáticase presentan en determinadas épocas de la vida, o
aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o -
simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa¬
ciones.
Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es
propia de la edad avanzada,- pero no así la gota, el lupus
eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. Igualmente, el
noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son
varones, mientras que el lupus eritematoso sistémico, la artri¬
tis reumatoide o el síndrome de Sjógren, predominan en la
mujer. Una necrosis aséptica de la cabeza femoral en
pacientes negros, puede corresponder a una drepanocito-
sis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares
predisponen a la osteoartritis.
Antecedentes personales y familiares
Es muy importante conocer afecciones reumáticas
previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes,
infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. Así mismo, la
ocurrencia familiar de enfermedades reumáticas, a veces
constituye la clave para pensar en un diagnóstico.
2. EXAMEN FÍSICO
La inspección, la palpación y la exploración de los
movimientos articulares, son fundamentales en el examen
semiótico de sistema muscular esquelético. La fuerza mus¬
cular debe investigarse y compararse en ambos lados.
• INSPECCIÓN
• Inspección General
En todo caso de enfermedad articular, es muy impor¬
tante observar la forma como el paciente se mueve, se le¬
vanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se
desviste y se acuesta.
Después deben apreciarse las siguientes manifesta¬
ciones generales, capaces de aparecer en cualquier arti¬
culación (Siempre comparando ambos lados):
El estudio de la piel, si hay hinchazón, dolor o
deformidad, el estado muscular y la movilidad.
• Piel y anexos:
Deben descartarse en la exploración osteomuscular:
color, enrojecimiento, pigmentación, hemorragia, equimosis,
temperatura. (Véase el capítulo correspondiente a la explo¬
ración de la piel).
En cuanto a la concidencia y superficie debe obser¬
varse si es lisa, atrófica, engrosada o edematosa, y cual es
el estado de los anexos.
Humedad
• Hinchazón:
Hay que distinguir si la misma es auricular o extraar-
ticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamien-
to sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como
nodulos, ganglios, tofos.
• Dolor:
Debe investigarse la presencia de dolor superficial o
profundo y localizarlo anatómicamente. Aplicando presión
firme, si la articulación es sensible, se producirá una respues¬
ta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:
Grado I: El paciente se queja de dolor.
Examen del Aparato Locomotor

Grado II: El paciente se queja de dolor y retrocede. • Extensión:

Grado III: El paciente retrocede y retira la articu¬
lación.
Grado IV: El paciente no permite la palpación de la
articulación.
• Deformidad:
La inspección permite ver si hay deformidad, cuáles
son sus características y las limitaciones que está producien¬
do. La palpación de las estructuras y la exploración de los
movimientos permiten clasificarla en forma definida.
• Estado muscular:
Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus¬
culares, especialmente en los músculos extensores; la pre¬
sencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, así
como la existencia de hipertonía o hipotonía musculares.
La distancia máxima entre el mentón y la horquilla,
podrá llegar aproximadamente a 1 8 centímetros.
• Rotación:
Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados
rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda.
Normalmente alcanza 6 0 ° .
• Flexión o inclinación lateral:
Se logra pidiéndole al paciente que intente tocar el
hombro con su oreja correspondiente, haciéndose primero
en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es
de 30 °. (Véase la figura 2 2 . 1 )

• Movilidad:
Se explorará tanto la movilidad activa como la pasi¬
va. Se tratará de precisar si alguna restricción es mecánica o
debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el
mejor punto de referencia. Se indaga si se producen
crepitaciones palpables en la articulación. La comparación
con el lado opuesto sigue siendo significativa para determi¬
nar el movimiento de una articulación. La medición me¬
diante un goniómetro se utiliza para un registro más preciso.

3. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN
ESPECÍFICA POR REGIONES
La exploración articular o del sistema locomotor se
hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser
escogido por cada examinador, quien cuidará de hacerlo
siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por
la columna vertebral y otros lo hacen por una articulación
periférica. En este libro se hará en la primera forma. El
explorador anotará las características antes mencionadas en Figura 22.1. Exploración articular de la columna cervical.
el examen general de cada una de estas regiones. a) Flexión y extensión.
b) Flexión lateral.
c) Rotación.
• COLUMNA CERVICAL:
Se examina con el paciente de pie o sentado. Se • COLUMNA DORSOLUMBAR:
observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si Se explora como una unidad, tomando en cuenta
hay alguna actitud antiálgica. Si existe dolor, notar si se irra¬ que funcionalmente la rotación se realiza en la región dor¬
dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior. sal, y la flexión, en la lumbar.

Los movimientos que deben buscar son los si¬ Ante la inspección se observan la cifosis dorsal y la
guientes: lordosis lumbar normales. Se observa la expansión del toráx,
• Flexión: notando si existe alguna asimetría.
Mediante ésta el mentón contacta con la horquilla
esternal, diciéndole al paciente que desplace la cabeza Mediante la palpación y la percusión se examinan los
hacia delante y hacia abajo. puntos dolorosos y se presiona sobre las apófisis espinosas.
 Examen del Aparato Locomotor

• Movilidad
La movilidad costal permite ver un perímetro toráci¬
co que aumenta aproximadamente 6 centímetros, con la
inspiración profunda.

Para la movilidad en la columna lumbar la flexión se

realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo
con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordo-
sis lumbar (limitación + + + ) , que hay borramiento sin cifo¬
sis (limitación + + ) o que hay cifosis discreta (limitación
+ ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente.

Puede hacerse una medición mediante la llamada

prueba de Schober, que consiste en lo siguiente: con el
paciente de pie, se marca la punta de la apófisis espinosa
de la quinta vértebra lumbar, y se hace otra marca 1 0 cen¬
tímetros más arriba. Al flexionar el tronco, las dos referen¬
cias se separarán normalmente, aumentando a varios cen¬
tímetros la distancia anterior. Si dicho aumento es inferior a Figura 22.2. Exploración de la columna lumbar, a) movimientos de la-
teralidad con la pelvis fija, b) movimientos de flexión y
3 centímetros, ello indica que existe limitación de la flexión. extensión, c) Rotación con la pelvis fija.

La extensión es más difícil de medir y se estima a la

Dos tipos de maniobras son útiles en esta explo¬
apreciación del observador, haciendo que el paciente se
ración.
incline hacia atrás. Normalmente llega, más o menos, a
30°.
• Apertura y cierre de la pelvis
a. Separación forzada de ambas espinas ilíacas antero-
La inclinación o flexión lateral se hace a la derecha y
superiores.
a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano
cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a
b. Aproximación forzada de ambas espinas ilíacas
20°.
anterosuperiores.

• Rotación:
c.
Se ejecuta con el paciente sentado. La rotación de
la cabeza y de los hombros se hace en forma simultánea, d.
hasta el máximo posible. También puede hacerse con el
paciente de pie, en posición firme y con ambas manos
detrás de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 ° con
participación fundamental de la columna dorsal (veáse la
figura 2 2 . 2 ) . e.
• ARTICULACIÓN SACROILIACA
Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte in¬
ferior del área lumbar.
La inspección puede mostrar inclinación hacia el lado a.
sano, en posición de pie, así como marcha cojeante o
atrofia muscular de los glúteos. teniendo el otro muslo en extensión.
Presión sobre la cresta ilíaca del lado enfermo.
En decúbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer¬
mo flexionadas y en abducción. Se fijan las espinas
ilíacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace
presión sobre la rodilla flexionada hacia la cama.
Se hace la figura de un 4 con ambos miembros infe¬
riores; se fija la cresta ilíaca y se hace presión sobre
la rodilla flexionada.
• Maniobras que movilizan la articulación
sacroilíaca en cizalla.
Decúbito dorsal:
Hiperflexión forzada del muslo sobre la pelvis, man¬

La palpación permite reconocer las puntas sacroilía- b. Decúbito ventral:

cas dolorosas debajo de las espinas ilíacas posterosuperio- Hiperextensión forzada del muslo sobre la pelvis,
res. con la rodilla flexionada y fijando el sacro.

309
Examen del Aparato Locomotor
c. Maniobra de Gaensslen:
Flexión forzada del muslo de un lado (abraza la
rodilla) e hiperextensión del lado opuesto (decúbito late¬
ral o dorsal).
• ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evi¬
tar, como hemos dicho antes, omisiones y a la vez llenar los
datos de la historia clínica también en un mismo orden.
• Cadera:
Como ya se ha tenido contacto con ella en el
momento de examinar las sacroilíacas, se pueden abordar las
articulaciones periféricas como las coxofemorales en la forma
que se describirá a continuación.
Su estudio, prácticamente comienza con la inspec¬
ción de la marcha, cuya modificación puede indicar el lado
afectado y el grado de la dificultad existente.
La articulación coxofemoral se examina con el
paciente acostado en decúbito dorsal y la pelvis ligeramente
flexionada, pudiendo hacerse en el mismo momento en que
se examinan las sacroilíacas o parte de aquéllas , conforme
a la metodología escogida.
Se le observa en su parte interior y en sus partes la¬
terales, procediendo de una vez a cumplir el resto del exa¬
men, dejando su vizualización posterior para más tarde.
La camilla del examen debe ser firme y no hundirse,
y debe estar separada de la pared, para poder explorar co¬
rrectamente ambos lados.
Por su profundidad, los derrames, la hinchazón y la
sensibilidad local, son menos evidentes que en otras articu¬
laciones.
La palpación se hace en toda su extensión, tratando
de determinar deformaciones o neoformaciones, sin olvidar
el paquete vasculonervioso que le es vecino.
Se palpa profundamente la parte media del ligamen¬
to inguinal y el área vecina, incluyendo la región abdominal.
Las medidas de la longitud de cada miembro inferior
(Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse
en ciertos procesos morbosos de la cadera.
La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el maléolo interno, y la aparente desde
310
el ombligo hasta el mismo maléolo. Las diferencias en las
longitudes verdaderas indican frecuentemente una afección
de la articulación coxofemoral o de sus partes vecinas en el
lado acortado, mientras que las diferencias en las longitudes
aparentes indican basculación lateral de la pelvis por
deformidad en abducción en el lado enfermo.
Movimientos:
Se comienza por aquel que combina flexión, abduc¬
ción y rotación externa, y que consiste simplemente en la
prueba talón-rodilla, dejando llegar el talón del lado exa¬
minado hasta la rodilla opuesta.
Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos:
Flexión:
Se lleva la rodilla en flexión hacia el abdomen,
estando el paciente en decúbito supino. El ángulo obtenido
por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los
60°.
Extensión:
Con el paciente en decúbito lateral y acostado sobre
el lado opuesto, se lleva la pierna hacia atrás hasta alcanzar
cerca de 30 °. La extensión máxima se obtiene en posición
prona, la cual permite, a su vez, examinar la parte poste¬
rior de la región.
Abducción:
Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en
decúbito supino hasta cerca de 5 0 ° (véase la figura
22.3).
Aducción:
Similar a la anterior, pero llevando la pierna hacia la
parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 ° .
Rotación interna y externa:
Con la cadera flexionada a 9 0 ° , se hace rotar hacia
dentro y hacia fuera, hasta 4 5 ° aproximadamente.
Todos estos movimientos pueden explorarse en
forma global, valiéndose de maniobras activas, sencillas,
como dirigir el movimiento hacia fuera, cruzar las piernas,
tocarse los dedos de un pie con el talón del lado que se
está examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen
(véase la figura 2 2 . 4 ) .
• Rodilla:
Es quizás la articulación que más se explora en la
practica medica. La marca y la posición erecta muestra ya
un balance general de su estado, pudiéndose diagnosticar
de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus.

Figura 22.3. Exploración articular de la cadera, a) Flexión del muslo
sobre la pelvis y de la rodilla. El miembro inferior con¬
trario debe permanecer en extensión, bl Rotación exter¬
na de la cadera.
Figura 22.4. Movimientos de la articulación de la cadera, a) con el
miembro inferior en extensión, b] con la rodilla flexionada
c) abducción y aducción.
La inspección detenida puede reflejar atrofias mus¬
culares y modificaciones periarticulares. El edema hace
perder las lineas normales de demarcación , siendo la pal¬
pación inmediata la que proporcionará la diferenciación
entre un aumento de partes blandas o un verdadero de¬
Examen def Aparato Locomotor
rrame sinovial. Siempre se hará la observación comparando
ambos lados.
Por la palpación se localiza el dolor, edema, cre¬
cimientos óseos, nodulos, quistes, calcificación, cambios de
temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. El derrame
sinovial debe mostrarse, lo cual es fácil evidenciar en efu¬
siones importantes, mediante el signo del peloteo rotuliano,
pero los derrames pequeños exigen técnica meticulosa para
su demostración.
En una de ellas, la mano izquierda empuja la salida
del líquido de la bolsa suprarrotuliana, mientras el pulgar, el
índice y el dedo medio de la mano derecha, empujan la
rótula hacia abajo.
Si se nota un ligero golpe de la rótula al chocar con
los cóndilos femorales, es que existe derrame.
Otra técnica, en nuestra experiencia de más valor, es
el llamado Signo de la Oleada, mediante la cual, con una
mano se trata de empujar el líquido sinoval hacia un lado
de la rodilla y luego, haciendo presión, hacia el lado
opuesto, se produce una pequeña oleada o abultamiento
pasajero.
Movimientos:
Los movimientos pasivos pueden producir dolor o
crepitaciones. Los movimientos se exploran en decúbito
supino.
La flexión puede llegar a un ángulo de 1 3 ° y la
extensión es normal cuando el hueco poplíteo contacta con
el plano de la cama de examen (1 8 0 ° ) .
La rotación de la pierna sobre el muslo puede llegar
a 2 0 ° (veáse la figura 2 2 . 5 ) .
• El tobillo o garganta del pie:
Esta constituida por la articulación tibiotarsiana, con
los dos maléolos limitándola lateralmente.
Su inspección aveces induce a errores, por cuanto es
común - a su nivel - la localización de edemas, dolor o cam¬
bio de coloración, debido a diversas causas no articulares
(vasculares, renales o cardíacas).
La palpación evidenciará si el dolor es realmente
articular, la temperatura local, y la presencia o no, de de¬
rrame sinovial.
311
Examen del Aparato Locomotor

Figura 22.5. Exploración de la rodilla, a) Flexión y extensión, b)

Rotación interna y externa.

Movimientos:
La dorsiflexión y la flexión plantar son movimientos
tibiotarsianos y pueden llegar a 2 0 ° y 4 0 ° , respectiva¬
mente.
Figura 22.6. Exploración de los movimientos del pie a nivel de las arti¬
• Examen del pie: culaciones metacarpofalángicas fijando el talón, al
Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatar- Dorsiflexión y flexión plantar del pie para explorar la arti¬
culación tibiotarsiana. b) Rotación interna y externa del
sianas, metatarsofalángicas y las interfalángicas. pie. c) Rotación interna y externa del talón.

La inspección se hace con el paciente de pie y luego

acostado. La forma del pie puede estar alterada por el uso
del calzado. De una vez se podrá notar un pie plano, caído
con Hallux valgus o cualquier otra deformidad.
Igualmente se tomará nota de cambios de coloración,
lesiones ungueales, edema, trastornos de la piel, neoforma-
ciones, cambios de temperatura, latidos arteriales y loca-
lización de cualquier otra alteración. Todo ello complemen¬
tando la inspección con la palpación y comparando ambos
lados.
Movimientos:
Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen
muy escasa movilidad. Las metatarsofalángicas, poseen
movimientos de flexión que se exploran pellizcándoles entre
los dedos pulgar e índice.
Las segundas falanges pueden flexionarse 9 0 ° sobre
las primeras, pero con muy débil extensión.
• Articulaciones temporales:
No debe omitirse su examen aun cuando el paciente
no refiera molestias allí.
El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca, es
ya la mejor manera de explorarla, agregando a ello una
suave palpación digital.
Tantos algunos pacientes reumatoides, como
osteoartríticos, pueden tenerlas afectadas, así como una
contractura del masetero o problemas de tipo odontológi¬
co, pueden ser la causa de la molestia. Más detalladamente
puede medirse el diámetro de la mordida, insertando una
espátula o bajalengua entre los incisivos superiores e infe¬
riores, comparándolo en días sucesivos.
• El Hombro:
Es un complejo articular, dentro del cual se van a
explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas):
escapulotorácica, acromioclavicular y esternoclavicular.

Las terceras falanges realizan flexión y extensión mí¬ Algunos agregan las costoesternales y las costoverte-
nimas (veáse la figura 2 2 . 6 ) . brales.

312
 •

Examen del Aoarato L

La palpación permite buscar puntos dolorosos a par¬ 7. Movimiento de circunducción, mediante el cual se
tir de los cuales se tratará de establecer un diagnóstico. describe un cono irregular en el espacio que va así:
abajo-adelante-izquierda; arriba-adelante-izquierda,-
Estos puntos son los siguientes: arriba-atrás-derecha,- abajo-atrás-derecha (véase la
figura 2 2 . 7 . ) .
1. Troquiter o inserción del supraespinoso.
2. Troquin o inserción del subescaspular. Las articulaciones acromioclaviculares, así como las
3. Corredera bicipital con su tendón. esternoclaviculares, son fácilmente accesibles a la inspección
4. Bursa subdeltoidea. y a la palpación, y sus movimientos son evidenciables
5. Espacio glenohumeral. diciendo al paciente que "encoja" los hombros.
6. Articulación acromioclavicular.
7. Articulación esternoclavicular. • El codo:
La inspección mostrará si hay alguna normalidad
Movimientos: como derrame sinovial (que aparece en forma de promi¬
Como en otras articulaciones activas y pasivas. nencia en los lados del olécranon, por la parte posterior),
1. Antepulsión o flexión hasta un máximo de 1 8 0 ° y
así como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada.
. retropulsión o extensión hasta 4 5 - 5 0 ° . Se balancea
el brazo hacia delante o hacia atrás como durante la
La palpación puede evidenciar dolor articular o
marcha.
paraarticular, especialmente a nivel del epicóndilo o de la
epitróclea.
2. Aducción: Leve por delante o por detrás del tron¬
co, hasta 3 0 - 4 0 ° .
Para los movimientos se pone el brazo en línea recta
como posición inicial cero. La flexión hasta 1 5 0 ° y la
3. Abducción: Es amplia hasta 1 8 0 ° .
extensión hasta 0 ° , se realiza la pronación (hasta 8 0 ° ) y

4. Rotación axial del brazo: Externo a 8 0 ° , e interno

hasta 9 0 ° .

5. Movimientos del muñón del hombro en el plano ho¬

rizontal, anteposición del muñón y retroposición del
muñón.

6. Exploración global del hombro, mediante movimien¬

tos habituales como peinarse, llevarse la mano
derecha a la nuca, o ponerse una chaqueta.

Figura 22.8. Exploración de los movimientos del Codo.

Figura 22.7. Exploración de los movimientos del hombro. a) Movimiento de flexión.
a) Extensión y flexión. b) Supinación y pronación.
b) Abdución y aducción.
c) Rotación interna y externa.

313
Examen del Aparato Locomotor

la supinación (hasta 9 0 ° ) , se logran comenzando con el La eminencia hipotenar es menos aparente, está si¬
codo junto al cuerpo y flexionado a 9 0 ° con el pulgar tuada junto al borde cubital y contiene los músculos del
hacia arriba (veáse la figura 2 2 . 8 . ) . dedo meñique.

• La muñeca: Es importante identificar bien las articulaciones

Esta constituida por un grupo de articulaciones.
La inspección resulta valiosísima para revelar la pre¬
sencia o ausencia de edema y deformidades, así como de
tumoraciones.
La palpación mostrará el tipo de edema, las carac¬
terísticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente.
Los movimientos se examinan comparando ambos
lados y tomándose como testigo el propio observador.
Como en todas las articulaciones, se comienza por el lado
presuntamente sano o menos afectado.
metacarpoíalángicas, aproximadamente de 2 centímetros,
ubicados por encima de la raíz de los dedos.
En la cara dorsal, con los dedos en extensión, se
perciben los relieves de los tendones extensores de los cua¬
tro últimos dedos, lo que se hace más evidente imprimien¬
do a los dedos movimientos de flexión y extensión. Con los
dedos en flexión se ve fácilmente y en forma de eminencias
redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.

La extensión o dorsiflexión se realiza hasta 7 0 °

Generalmente es el primer movimiento que se restinge. La
flexión o flexión palmar hasta 7 0 ° . La desviación radial
hasta 2 0 ° y la desviación cubital hasta 2 0 ° .

• Canal Carpiano:
Al examinar la muñeca, debe explorarse con cuida¬
do el canal carpiano, formado por los huesos de esta arti¬
culación y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren
el nervio mediano y los tendones flexores.

Dos signos son fácilmente detectados en el llamado

síndrome del canal carpiano: uno, el de Tinel, comprimien¬
do a nivel del ligamiento, mediante los dedos, o percutien¬
do con un martillo de reflejo, con lo que se produce anor¬
malmente una sensación de "sacudida eléctrica"; y el otro,
la maniobra de Phalen, que mediante la dorsiflexión de la
mano o la flexión palmar mantenida de ésta se produce el
dolor.

• La mano y los dedos:

Esta exploración comprende la identificación general
de aspecto, color, posición, deformaciones y temperatura,
y ello proporciona una gran riqueza de datos.

La inspección revelará, además, atrofias de piel y

músculos, acortamientos de dedos, cambios en las uñas,
nodulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc. A veces son
tarjetas de presentación "auténticas y fidedignas" para un Figura 22.9. Exploración articular de la mano, a) Extensión y sepa¬
ración de los dedos, b) Flexión de los dedos, c) Flexión de
diagnóstico veraz. En la cara palmar de la mano, la eminen¬
articulaciones interfalángicas.dl Palpación de articula¬
cia tenar situada en la parte posterior, contiene los músculos ciones metacarpofalángicas. e) Palpación de la articu¬
lación de la muñeca.
propios del pulgar y aparece como la parte más abultada.

Los movimientos:
Permite graduar la función, que puede ir desde nor¬
mal hasta completa fijación. Igualmente el dolor, las con-
tracturas, las sublujaciones y el grado de el invalidez, son
evaluados en esta forma.
Abrir completamente la mano, o cerrar justamente el
puño y la fuerza de aprehensión de cada mano, son índices
precisos para evaluar fuerza muscular, atrofias, función de las
diversas articulaciones, etc. Lo primero se puede señalar
porcentualmente, comparando ambas manos y, a su vez,
éstas con las del observador, y la fuerza de presión se mide
mm Hg, haciendo presionar cada mano sobre un manguito
de esfigmomanómetro inflado a 20 mm Hg (veáse la figu¬
ra 2 2 . 9 ) .
Dedos:
Es facial determinar, con la inspección y la pal¬
pación, los distintos elementos óseos y articulaciones,
teniendo presente que el dedo medio es el más largo, si¬
guiéndole el anular, el índice, el meñique y el pulgar.
La palpación se hace pinzando entre índice y pulgar
una a una todas las articulaciones: las metacarpofalángicas
en sentido anteroposterior y las interfalángicas en sentido
lateral.
Figura 22.10. Exploración de las articulaciones de la mano.
a) Movimientos de lateridad de la muñeca.
b) Flexión y extensión de la muñeca.
c) Extensión y flexión de la articulación metacarpofalángica.
d) Extensión de las articulaciones interfalángicas proximales.
e) Extensión de las articulación interfalángicas distales.
i del Aparato Locomoto
Los movimientos son de flexión, llegando las meta¬
carpofalángicas a formar una las interfalángicas proximales,
un ánguloagudo, y las interfalángicas distales, un ángulo li¬
geramente obtuso.
En conjunto, al cerrar la mano, los pulpejos deben
contactar con la palma de la mano.
La extensión es mínima, pudiendo estar aumentada
en los individuos laxos.
Los movimientos laterales sólo son posibles en las
articulaciones metacarpofalángicas.
En general, en la mano debe investigarse por separa¬
do la movilidad activa, la pasiva y la contrarresistencia de
cada una de las articulaciones.
De esta exploración puede deducirse que si la movi¬
lidad activa está alterada y, en cambio, la pasiva es normal,
siendo ambas indoloras, la causa debe ser neurológica
(parálisis o paresia), o una rotura musculotendinosa; o si
ambos tipos de movilidad están limitados, la causa será
local, articular o bien una retracción musculotendinosa
(véase la figura 2 2 . 1 0 ) .
Examen del Aparato Locomotor

Registro de los datos de exploración. De utilidad para apreciaciones cilicoterapéuticas es el

registro de datos antes y sucesivamente, después de media¬
Como se trata de enfermos que en su mayoría son ciones sitémicas o tratamientos locales: tolerancia, dosis,
crónicos, y múltiples las articulaciones posibles afectadas, efectividad.
debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados
obtenidos mediante la exploración descrita y practicada en Por último, un buen registro de datos permite enjui¬
el curso de la enfermedad. Las articulaciones afectadas ciar debidamente el pronóstico de la enfermedad.
pueden señalarse en esquemas del cuerpo humano, previa¬
mente identificadas con claves fáciles de reconocer.

La amplitud de los movimientos con su graduación,

se anota en tablas numéricas, que sean fáciles de identificar
y donde pueda apreciarse la evolución de los mismos.

LECTURAS RECOMENDADAS
1 . Daniel J . , M e . Carty: Arthritis and Allied Conditions. Sección I. Clinical Assesment of 6. Michael Masón: Reumatología. Apéndice A. ExamenClínico del Sistema Locomotor, p.
Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 9 7 9 , Philadelphia. 3 0 5 . Editorial Labor S . A . Barcelona.
2. Gabriel Trómpiz: Ateneo M é d i c o . Cátedra de Clínica Médica B. Esc. de Medicina 7. R. Schoers,: Clínica de las enfermedades Reumáticas. Métodos de Exploración, p. 4 9 .
Vargas. UCV. Caracas. Editorial científico Médica. Barcelona, 1 9 7 4 .
3- Hernández L. Examen Físico Articular. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 1 . 8. Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis
4. Hernández L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1 9 9 0 . of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.
5. J. Rotes, Querol: Semiología de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1 9 6 5 .
 Técnicas Exploratorias Especiales
Dr. Luis F. Chacín Alvarez
El diagnóstico médico se basa fundamentalmente en
la realización de una historia clínica bien hecha.
Este procedimiento sigue siendo insustituible por la
tecnología médica instrumental, por muy moderna, comple¬
ja y atractiva que pueda resultar. Los exámenes comple¬
mentarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuan¬
do están bien indicados, para confirmar o negar una posi¬
bilidad clínica preestablecida. Todo médico en el ejercicio
de su profesión, debe conocer la forma más adecuada de
realizar procedimientos que le permitan establecer el diag¬
nóstico con precisión pero sin hacer ninguna concesión a la
morbilidad inherente a la técnica utilizada. Conocer las li¬
mitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y ries¬
gos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utili¬
dad terapéutica que implique el procedimiento, son fac¬
tores que no pueden dejar de considerarse ante la natural
actitud del médico en la búsqueda de precisar con lujo de
detalles el tipo de lesión, localización, extensión, severidad,
etiología, etc. En este orden de ideas, consideramos que
los procedimientos especiales que se realicen en los
pacientes deben estar en función exclusiva del bienestar y
de la restitución de la salud al paciente, íntimamente justifi¬
cados por su posible utilidad terapéutica.
No deberíamos emplear procedimientos cruentos
para obtener información que pueda lograrse también por
métodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma
de presentación de múltiples enfermedades, nos obligan a
utilizar en la minoría de los casos numerosos procedimientos
que pueden justificarse por la información que suministran.
En última instancia, sólo "el buen criterio clínico" aconsejaría
a quién, cuándo, cómo y cuál examen paraclínico deberá
realizarse para establecer el diagnóstico positivo y por lo
tanto el tratamiento más efectivo.
En este capítulo vamos a resumir los conceptos ge¬
nerales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de
las técnicas exploratorias más usadas en la práctica médica
general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que
corresponden al campo de las subespecialidades médicas.
Numerosas posibilidades de exploración paraclínica
caracterizan a la medicina moderna, así, cada especialidad
médica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci¬
dad diagnóstica instrumental, así, por ejemplo: la neurología
tiene métodos electroencefalográficos, registro de poten¬
ciales evocados, las arteriografías carotídeas y vertebrobasi-
lares, neumoencefalografías, tomografías lineales y computa-
rizadas, electromiografías, ecoencefalografías, mielografías,
etc. En gastroenterología: los estudios radiográficos con
contraste para visualizar esófago, estómago y duodeno,
tránsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografía
retrógrada, ecosonografía, biopsia hepática, arteriografías
selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior,
rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad médica
tiene múltiples formas de exploración diagnóstica y te¬
rapéutica, muchas de las cuales son homologables porque
se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada
uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bi¬
bliografía y su estudio escapa del alcance de este texto,-
solamente vamos a describir algunas técnicas que conside¬
raremos deben ser conocidas o interpretadas por el médico
general.
1. PUNCIÓN LUMBAR
• Consideraciones generales
La punción lumbar (PL), es un sencillo pero funda¬
mental procedimiento de exploración neurológica, el análi¬
sis del líquido cefalorraquídeo (LCR) nos permite diagnos¬
ticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central,
así como también las hemorragias subaracnoideas.
• Indicaciones diagnósticas
• Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuber¬
culosa, micótica, etc.).
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
• Sospecha de polirradiculoneuritis (Síndrome de
Guillain Barré), esclerosis múltiple, cisticercosis,
carcinomatosis leptomeníngea, y enfermedades
del S N C de origen no establecido.
• Control evolutivo de meningitis de diferentes
etiologías.
• Para inyectar aire (neumoencefalograma), con¬
traste yodado (mielografía).
Técnicas Exploratorias Especiales
• Indicaciones terapéuticas
• Para administrar tratamiento antimicrobiano o
antineoplástico.
• Para anestesias raquídeas.
• Para tratamiento descompresivo de pseudotumor
cerebral.
• Contraindicaciones
• Edema de papila, u otros signos de hipertensión
endocraneana. Sospecha de lesiones ocupantes
de espacio, especialmente de tumores de fosa
posterior, abscesos cerebrales y hematoma sub-
dural.
• Supuraciones locales, celulitis, forunculosis,
escaras por decúbito, en el área de PL o en su
cercanía. Cuando existe este inconveniente se
puede obtener LCR por punción cisternal.
Cuando existe la posibilidad diagnóstica de menin¬
gitis, las contraindicaciones anteriores serán relativas.
• Evaluación del paciente y preparación
• Examen neurológico y fondo de ojo cuidadoso.
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Personal y equipo
• Un médico entrenado previamente en este pro¬
cedimiento y un asistente que lo ayude en man¬
tener al paciente en la posición adecuada.
• Implementos principales: dos agujas de PL
(números 1 8 y 2 0 , de 3 1/g pulgadas de longi¬
tud), llave de tres pasos, un manómetro y cua¬
tro tubos de ensayo estériles.
• Otros implementos: campos estériles (uno cerra¬
do y otro abierto), solución desinfectante,
guantes estériles, tapaboca, gorro, anestesia
(Lidocaína al 1 % ) , inyectadora desechable,
adhesivo. Actualmente pueden adquirirse
equipos desechables que tienen todos los imple¬
mentos indispensables.
• Técnica
• La posición del paciente debe ser en decúbito
lateral con las rodillas tratando de hacer contac-
to con el tórax, y la cabeza flexionada (posición
fetal) para hacer más amplio el espacio entre las
apófisis espinosas. La espalda y los hombros
deben estar simétricos y perpendiculares al piso,
el eje mayor del paciente debe estar a nivel del
borde del diván.
• Seleccione el sitio de punción. Puede ser usado
en el adulto cualquier espacio intervertebral por
debajo de L 2 , aunque sugerimos L4-L5 o L5-
S 1 . La cresta ilíaca se encuentra a nivel de la
apófisis espinosa de L4. Precise con la punta del
dedo el espacio intervertebral.
• Use tapaboca, gorra y guantes estériles.
• Prepare la piel con solución desinfectante (solu¬
ción yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo¬
que campos estériles.
• Anestesie la piel, y a nivel del ligamento longi¬
tudinal y periostio, en el espacio intervertebral.
• Prepare previamente el manómetro y las llaves de
tres vías. Familiarícese con su funcionamiento.
• Introduzca la aguja en el espacio intervertebral
perpendicularmente al eje mayor, con una
pequeña inclinación en sentido caudocefálico
(dirigida hacia el ombligo).
• Haga avanzar la aguja hacia el espacio subarac-
noideo, lentamente hasta superar la resistencia
opuesta por el ligamento amarillo. Extraiga el
mandril de la aguja, si no se obtiene LCR, si éste
no fluye rote la aguja, si no se obtiene LCR
introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm
aproximadamente, repita el mismo proceso hasta
obtener LCR. Adapte el manómetro con la llave
de tres pasos a la aguja y mida la presión inicial.
El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR, con
el paciente en decúbito lateral. Antes de hacer la medición
de la presión inicial debe indicársele al paciente que estire
lentamente las piernas y asuma una actitud de relajación. Si
hay sospecha de obstrucción o bloqueo del espacio sub-
aracnoideo espinal, se debe practicar la maniobra de
Queckenstedt, haciendo compresión a nivel del cuello
bilateralmente, sobre las venas yugulares externas e internas,
normalmente la presión del LCR asciende rápidamente y
desciende igualmente rápido.

• Recoja muestras separadas de LCR, para estu¬
dios citoquímico, para cultivo bacteriano, BK,
hongos, coloración de Gram, Ziehl-Neelsen, y
otros estudios según el caso.
• Mida la presión final del LCR, desconecte el
manómetro, reinserte el mandril y extraiga la
aguja.
• Cubra el sitio de PL con gasa estéril y adhesivo.
• Instruya al paciente para permanecer acostado en
cama por 1 2 a 24 hrs., para evitar cefalea post-
PL. (Fig. N°23.1.).
Figura 23.1. Punción lumbar: Posición en decúbito lateral, con las
rodillas tratando de hacer contacto con el tórax y la
cabeza flexionada (posición fetal), la espalda y los hom¬
bros simétricos y perpendiculares al piso. El espacio inter¬
vertebral de elección es L4-L5 (línea imaginaria que pasa
por ambas crestas ilíacas)
• Complicaciones
• Cefalea, ocurre en un 20 a 30 por ciento de los
casos.
• Herniación transtentorial o amigdalar.
• Meningitis o empiema epidural o subdural.
• Hematoma subdural o epidural, punción hemo-
rrágica.
• Lumbalgia transitoria.
• Dolor radicular transitorio.
• Quiste epidermoide intraespinal.
• Parálisis transitoria del VI par.
2. TORACENTESIS:
• Consideraciones generales
Por medio de este procedimiento se extrae el líqui¬
do acumulado en un derrame pleural, con objetivos que
pueden ser diagnósticos o terapéuticos.
Técnicas Exploratorias Especiales
• Indicación diagnóstica
Derrames pleurales de origen desconocido.
• Indicaciones terapéuticas
• Cuando existe compromiso funcional respiratorio
por el efecto mecánico ejercido por el líquido
pleural.
• Para inyectar agentes quimiterápicos esclerosantes
para prevenir la recurrencia de derrames neo-
plásicos.
• Contraindicaciones:
• Enfermedades bemorrágicas severas o tratamiento
anticoagulante.
• Pacientes con enfermedades broncopulmonares
severas que los hagan incapaces de tolerar un
pneumotórax.
• Pacientes conectados a respiradores, recibiendo
tratamiento con presión positiva.
• Evaluación del paciente y preparación
• Practicar Rx de tórax, en proyecciones pos-
teroanterior, lateral. De no ser concluyentes
pueden practicarse Rx en decúbito con inciden¬
cia horizontal de los rayos, o ecosonografía torá¬
cica a nivel del derrame.
• Practicar estudios de coagulación. Tiempo y
actividad protrombínica, PTT y contaje de pla¬
quetas, según los casos.
• Explicar al paciente el procedimiento.
» Personal y equipo
• Este procedimiento puede ser desarrollado en su
totalidad por un solo médico. Sin embargo, es
conveniente la presencia de un ayudante.
• Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3
pulgadas. Inyectadoras de 1 0 ce para la aneste¬
sia y de 50 ce para aspirar el líquido. Llave de
tres pasos, gasas y adhesivo estéril, lidocaína al
1 por ciento ( 1 0 mi), solución antiséptica,
guantes estériles.
Preferiblemente usar gorro y tapaboca.
• Tubos de ensayo estériles, suficientes para
recoger muestras individuales para estudio cito-
319
Técnicas Exploratorias Especiales
químico, citología, cultivos bacterianos, micóti-
cos, B.K., coloraciones de Gram y Ziehl-
Neelsen, reacción de Rivalta, p H , L D H ,
Amilasas, Colesterol y Triglicéridos según los
casos.
• Técnica
• Posición del paciente: preferiblemente sentado,
con los brazos descansando sobre el espaldar de
una silla. El médico sentado y ubicado frente al
hemitórax que va a ser puncionado.
• Seleccione el sitio de punción por el examen físi¬
co y la radiología del tórax. El sitio más adecua¬
do es habitualmente dos espacios intercostales
por debajo del límite superior de matidez, en la
pared posterior del tórax, en la línea axilar pos¬
terior, pero no más abajo del VIII espacio inter¬
costal.
• Marque el sitio escogido con la punta de un
bolígrafo o con la presión de la uña, referencia
que no puede ser removida al aplicar con la anti¬
sepsia.
• Abra el equipo de toracentesis, póngase los
guantes estériles. Revise el contenido del equipo
y practique el procedimiento con la llave de tres
pasos y la inyectadora .
• Desinfecte en forma centrífuga y circular, a partir
del sitio de punción con solución desinfectante.
Coloque campos estériles.
• Inyecte el anestésico local en el sitio de punción
con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre
2 5 , superficialmente a nivel de piel. Cambie la
aguja por una calibre 2 0 , penetre lentamente por
el borde superior de la costilla infiltrando en pro¬
fundidad el espacio intercostal. Continúe avan¬
zando lentamente, infiltrando y aspirando hasta
que el líquido pleural entre en la inyectadora.
• Cuando el líquido pleural entre en la inyectado¬
ra marque con un pinza la penetración de la aguja
y extráigala.
• Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pul¬
gadas) número 1 6 ó 1 8 con la llave de tres
pasos y la inyectadora de 50 ce, marque con la
pinza el nivel de profundidad que previamente
había sido detectado con la aguja de la inyecta¬
dora con anestésico, introduzca la aguja hasta el
nivel de la pinza que va a servir como tope que
evite una mayor penetración involuntaria.
• Aspire todo el líquido pleural que pueda extraer
sin esfuerzos o manipulaciones especiales, dis¬
tribuya asépticamente las muestras de líquido
necesarias para los exámenes deseados.
• Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estéril.
• Percuta y ausculte el área de toracentesis investi¬
gando la posibilidad de un pneumotórax.
• Practique inmediatamente una Rx de tórax pos-
teroanterior y lateral (del mismo lado del de¬
rrame), para descartar pneumotórax (preferible¬
mente espirada), además para cuantificar el vo¬
lumen aproximado de líquido pleural extraído.
• Complicaciones
• Pneumotórax.
• Síncope vasovaga!.
• Hemotórax si se produce laceración de una arte¬
ria intercostal.
• Hipoxemia ocasionalmente, parece tener relación
directa con el volumen de líquido extraído,
puede ser prevenido por la administración del
oxígeno.
• Raramente edema pulmonar unilateral o muerte
súbita.
3. PARACENTESIS
• Consideraciones generales
Es el procedimiento consistente en puncionar la
pared del abdomen, para extraer líquido acumulado en esta
cavidad, con fines diagnósticos o terapéuticos.
• Indicaciones diagnósticas
• Investigación de líquido ascítico para determinar
su origen trasudativo (congestivo), exudativo
(inflamatorio), o infiltrativo (neoplásico) y el
diagnóstico de hemorragia interna.
• Indicaciones terapéuticas
• En los casos de ascitis a tensión, cuando el gran
volumen de líquido ascítico limita los movimien¬
tos respiratorios y compromete la dinámica ven-
tilatoria pulmonar.

• Para la diálisis peritoneal en condiciones de insu-
ficiencia renal.
• Paracentesis con lavado peritoneal en casos de
peritonitis o de pancreatitis hemorrágica.
• Contraindicaciones
• Trastornos severos de la coagulación o terapéuti-
ca anticoagulante.
• Visceromegalias gigantes, hepática, esplénica o
tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones
por la punción.
• Pacientes con insuficiencia hepática severa.
• Infección o quemaduras en la pared abdominal.
• Evaluación del paciente y preparación
• Estudio previo de coagulación, mínimo practicar
tiempo y actividad protrombínica.
• Explicar al paciente el procedimiento.
• Es aconsejable que el paciente evacué la vejiga
previamente. Dehab er globo vesical éste deberá
drenarse por cateterismo antes de realizase la
paracentesis.
• Personal y equipo
• Un médico con entrenamiento previo en este
procedimiento.
• Gasas estériles. Solución antiséptica. Campos
estériles. Lidocaína al 1 por ciento. Inyectado-
ras, trocar de paracentesis. Bisturí con hojilla
número 1 5 . Portaagujas. Sutura (seda 2 - 0 ) .
Tubo de goma estéril para adaptar al trocar.
Recipiente estéril tipo riñonera de 5 0 0 ce.
• Tubos de ensayo estériles, para recoger muestras
de líquido ascítico para estudio citoquímico,
citología, cultivos bacterianos, BK., investigación
de hongos, coloración de Gram y Zielh-
Neelsen, reacción de Rivalta, estudios enzimáti-
cos, etc. según los casos específicos.
• Técnica
• Posición del paciente: preferiblemente acostado
en decúbito dorsal.
• Seleccione el sitio de punción. Siendo el punto
de elección el ubicado en el cuadrante inferior-
Técnicas Exploratorias Especiales
izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la
línea vertical que pasa por el borde izquierdo del
recto anterior y la línea horizontal que pasa por
la cicatriz umbilical. El sitio de punción alternati-
vo, especialmente cuando se van a practicar pro-
cedimientos de lavado o diálisis peritoneal es el
ubicado a nivel de la línea media infraumbilical,
a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe te-
nerse especial cuidado en evitar punzar los vasos
dilatados superficiales en caso de hipertensión
portal.
• Marque el sitio de punción escogido con la
punta de un bolígrafo o presionando con el
extremo de madera de un aplicador, de manera
que la marca no pueda ser removida con la anti-
sepsia.
• Abra el equipo del paracentesis, póngase los
guantes estériles, revise y familiarícese con su
contenido.
• Desinfecte en forma centrífuga y circular, a partir
del sitio escogido para la punción. Coloque
campos estériles.
• Inyecte el anestésico local, infiltrando por planos
la pared abdominal.
• En punciones evacuadoras, haga una incisión con
el bisturí, de 3 mm en la piel, que permita el
paso del trocar, el cual debe ser introducido a
presión, muy cuidadosamente, hasta superar la
pared abdominal.
• Retirar el guiador del trocar, quedando sola-
mente la camisa por la cual va a fluir el líquido
ascítico, el extremo libre puede ser conectado a
manguera estéril que lleve el líquido hasta el
recipiente en el cual se pueda cuantificar.
Previamente tomar muestras de líquido para
análisis de laboratorio. No es conveniente
extracciones mayores de 2 litros de líquido por
cada punción.
• En casos de punción diagnóstica pueden
extraerse volúmenes pequeños de líquido ascíti-
co, con agujas e inyectadoras corrientes, previa-
mente heparinizadas, o por agujas con catéter
tipo Velco, Intracath, Venocath, etc.
• Finalmente, debe pasarse sutura continua alrede-
dor del trocar, con seda 2 - 0 , en forma de jare-
Técnicas Exploratorias Especiales

ta cuyos extremos se amarran al extraerse el tro- • Inyectadoras y agujas proporcionales al tamaño y

car, de manera de evitarse filtraciones de líquido profundidad de la articulación, así como al volu-
por el sitio del defecto. men del derrame existente. Solución antiséptica.
Gasas estériles. Campos abiertos. Adhesivo.
• Cubra el área de punción con gasa estéril y adhe- Lidocaína al 1 por ciento. Guantes estériles.
sivo, previa limpieza con solución antiséptica.
• Tubos de ensayo estériles para recolección de las
• Complicaciones muestras de líquido sinovial.

• Hemorragias. • Preparación del paciente

• Escoja cuidadosamente el sitio de punción. El
• Infección local (absceso de pared). paciente puede orientar al médico en relación al
punto más doloroso, especialmente cuando se va
• Peritonitis. a infiltrar la articulación.

• Perforación intestinal. • Explique al paciente el procedimiento.

• Síncope.
• Es conveniente la previa evaluación radiológica
• Desequilibrios hidroelectrolíticos y expoliación de la articulación que va a ser punzada.
de proteínas.
• Técnica
4. ARTROCENTESIS • El paciente debe estar en posición cómoda y la
• Consideraciones generales articulación que va a ser punzada debe estar
Consiste en la punción de articulaciones con la fina- expuesta y lo más accesible posible al médico.
lidad de extraer líquido articular para investigación diagnós-
tica y también con fines terapéuticos para la inyección de INFILTRACIÓN
antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativa- INTRAARTICULAR
mente inocuo, es de gran importancia en el diagnóstico
diferencial entre las artropatías inflamatorias y degenerativas.

• Indicaciones diagnósticas

• Derrames sinoviales de etiología desconocida.

• Cuando hay sospecha de artritis séptica.

• Para artrografías o artroscopias.

• Indicaciones terapéuticas
RODILLA
• Inyección de corticosteroides intraarticulares, en
aquellos casos de osteoartritis, artritis reuma- Figura 23.2. La Inyección se hará por debajo de la cara posterior de la
rótula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje
t o i d e , gota, pseudogota, monoartritis traumáticas
longitudinal. La vía de acceso puede ser externa o interna.
y artropatías seronegativas. La rodilla debe estar relajada. Presionando la porción
interna de la rótula se eleva ligeramente su borde lateral
• Las inyecciones esteroideas están contraindicadas
externo, ampliando así el espacio por donde penetrará la
en artritis sépticas, infecciones periarticulares, aguja.
fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o
en articulaciones inaccesibles.
• Seleccione el sitio para la punción, habitualmente
sobre la parte extensora de la articulación, evi-
• Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales
tando la proximidad de tendones, vasos o
que produzcan dolor mecánico por acumulación
nervios.
excesiva.

• Póngase los guantes estériles y haga la asepsia y

• Personal y equipo
• El médico debe tener entrenamiento previo en antisepsia del sitio a punzar. Coloque campo

este procedimiento. estéril abierto.

 Técnicas Exploratorias Especiales

INFILTRACIÓN INFILTRACIÓN
INTRAARTICULAR INTRAARTICULAR

HOMBRO TOBILLO

Figura 23.3. El dolor en el hombro suele ser producido por peritendini-
tis, padecimientos de la cápsula o de la articulación
acromio clavicular. Cuando se emplea la vía anterior para
la inyección de la articulación glenohumeral, la guía fun-
damental la constituye la punta de la apófisis coracoides,
sitio de reparo que puede palparse fácilmente. Se intro-
duce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera
Figura 23.5. Es mejor situarse por delante de éste para realizar la
inyección. Los puntos de reparo son las prominencias
maleolares. Para la introducción de la aguja puede uti-
lizarse la vía externa I a ras del lado medial del peroné) o
la interna (inmediatamente por dentro del borde interno
del maléolo tibial)

INFILTRACIÓN • Extraiga la aguja, cubra el sitio de apuntura con

INTRAARTICULAR gasa estéril y adhesivo.

• Complicaciones
• Infección.

• Deterioro del componente cartilaginoso de la

articulación por repetidas infiltraciones de
esteroide.

• Lesión de nervios periféricos, ejemplo: mediano,

al infiltrar un paciente con síndrome del túnel
carpiano.
CODO

Figura23.4. La vía más práctica es la lateral. Respecto a la penetración 5. P U N C I Ó N ASPIRACIÓN DE

de la aguja, existen varias fuentes de error. Se puede diri- MÉDULA ÓSEA
gir hacia la articulación radiohumeral o la humerocubital,
deslizándola por encima del olécranon
• Consideraciones generales
Esta técnica permite que a través de una punción
con aguja a nivel de ciertos huesos, podamos aspirar tejido
medular, para análisis del t i p o histológico, histoquímico,
bacteriológico, parasitológico o cromosómico. El sitio de
• Inyecte el anestésico local sobre la piel en el sitio
elección para la punción-aspiración de médula ósea en el
de punción.
adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilíaca, otros

• Realice la punción articular con inyectadora y sitios alternativos serían la cresta ilíaca anterior, el trocánter
aguja proporcional al tamaño de la articulación. mayor del fémur y excepcionalmente a nivel esternal.
Extraiga t o d o el líquido sinovial que pueda, mí-
nimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoquímico, cul- • Indicaciones
tivos bacteriológicos, coloraciones especiales,
• En el diagnóstico diferencial de las anemias.
investigación de cristales, RA Test, Comple-
mento, etc. Inyecte esteroide intraarticular si está
• En las púrpuras trombocitopénicas.
indicado tipo hidrocortisona, dexametasona,
betametasona.
• En la investigación de leucopenias o leucocitosis.

323
Técnicas Exploratorias Especiales
• Cuando se sospecha leucemia aguda o crónica.
• En el diagnóstico de aplasias o hipoplasias
medulares.
• Para el diagnóstico de disproteinemias.
• Para evaluar la posible extensión medular de lin-
fomas o de tumores sólidos diseminados.
• En el control evolutivo de leucemias agudas o
crónicas, y en linfomas. Para diferenciar si la
hipofunción medular que pueda presentarse es
por infiltración de células leucémicas o por acción
de los quimioterápicos.
• En el seguimiento evolutivo de tratamientos anti-
neoplásicos.
• Para investigación de leishmaniasis visceral (Kala-
azar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos.
• Contraindicaciones
• Infección de piel u osteomielitis en el área de
aspiración.
• Radioterapia previa en el área de aspiración.
• En trastornos severos de la coagulación, cuando
este procedimiento no sea indispensable en el
diagnóstico.
• Personal y equipo
• El médico debe conocer la técnica y tener entre-
namiento previo al respecto.
• Una aguja para aspiración de médula ósea (4 cm
N° 1 8 ) , inyectadora de 2 ce, 10 láminas por-
taobjetos.
Si es necesario tomar biopsia, se utiliza la aguja de
Hashidi, para tal efecto, este procedimiento es realizado
fundamentalmente por el hematólogo.
• Material para asepsia y antisepsia. Campo estéril
perforado. Anestesia (lidocaína al 1%).
Inyectadoras. Gasa estéril y adhesivos.
• Técnica
• Coloque al paciente cómodamente en decúbito
ventral, de manera que la parte posterior de la
cresta ilíaca sea fácilmente asequible.
324
• Identifique la parte posterior de la cresta ilíaca y
seleccione el sitio para la punción. Márquelo.
• Prepare el equipo de aspiración de médula ósea.
Póngase los guantes y desinfecte el sitio de pun-
ción con antiséptico, en forma circular y centrífu-
ga. Use campo estéril.
• Anestesie la piel y subcutáneo. Infiltre el perios-
tio en varios puntos contiguos.
• Introduzca la aguja obturada por su estilete, en
forma perpendicular, haga presión y atraviese la
piel y el subcutáneo hasta que sienta la resisten-
cia ósea. Penetre el periostio y la cortical del
hueso haciendo presión y con movimientos de
"atornillado" hasta que disminuya la resistencia a
nivel de la cavidad medular.
• Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja
la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce
de contenido medular. Si no se obtuvo material,
coloque el estilete y avance la aguja 1 ó 2 mm,
repitiendo el procedimiento hasta obtener mate-
rial.
• Coloque una gota del material aspirado en cada
una de las 5 láminas estériles, luego cuidadosa-
mente extiéndalas con otra lámina portaobjetos
en forma longitudinal. Debe quedar una capa
delgada, sin excedentes que dificulten la co-
loración y la observación microscópica. La señal
característica de una buena preparación es la
presencia de pequeños grumos de material
medular que son las espículas. (Fig. N ° 2 3 . 6 ) .
Figura 23.6. Punción. Aspiración de médula ósea.

• Complicaciones
• Hemorragia o hematoma en el sitio de punción,
en los casos de coagulopatías severas.
• Perforación del corazón o de los grandes vasos,
en los casos de punción a nivel esternal.
6. R A D I O G R A F Í A DE T Ó R A X
• Consideraciones generales
El estudio radiológico del tórax representa fre-
cuentemente un complemento casi indispensable del exa-
men físico, por el volumen de información que puede apor-
tar rápidamente, con bajo costo y comodidad. Sus indica-
ciones son casi tan amplias como la patología médica.
• Indicaciones
• En pacientes con sintomatología respiratoria
aguda o crónica. Especialmente si hay sospecha
clínica de neumonías, bronconeumonías, de-
rrames pleurales, bronquitis crónica, enfisema,
fibrosis pulmonares, status asmático, etc.
• En pacientes sintomáticos cardiovasculares. Para
investigar cardiomegalias, o crecimientos específi-
cos de cavidades. Así como los patrones de cir-
culación venosa o arterial pulmonar. En el diag-
nóstico de miocardiopatías, valvulopatías.
Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatías congéni-
tas. Coartación aórtica. Aneurismas.
• En el estudio de pacientes con insuficiencia
cardíaca izquierda y derecha. En hipertensión
arterial. En cardiopatías isquémicas agudas o
crónicas.
• Evaluación cardiovascular rutinaria en personas
mayores de 40 años. En especial si va a ser
sometido a cirugía.
• En el diagnóstico diferencial del dolor torácico,
especialmente si hay sospecha de neumotorax,
embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la
aorta.
• En pacientes con enfermedades neoplásicas, pri-
marias o metastásicas, en bronquios, pulmones,
mediastino, o pared costal. En general, en todo
paciente con cáncer de cualquier localización.
• En la evaluación de síndromes febriles prolonga-
dos, o de fiebre de origen desconocido (ej.
tuberculosis, abscesos hepáticos, linfomas, sar-
coidosis, etc.).
Técnicas Exploratorias Especiales
• En politraumatizados. En traumatismos o heridas
específicas del tórax.
• En la evaluación del paciente inmunosuprimido
con fiebre, o con signos de infección.
• Para evaluar la adecuada posición de catéteres
para medir presión venosa central, o de compli-
caciones accidentales durante la punción venosa
subclavia.
• En la evaluación de lesiones pulmonares o car-
diovasculares producidas por enfermedades sis-
temáticas.
• Técnica radiológica
La realización del estudio radiológico del tórax debe
incluir la telerradiografía posteroanterior y la Rx lateral. El
término posteroanterior indica la dirección del haz de rayos
X, que penetra de atrás hacia adelante. Es la posición más
importante, se realiza con el paciente parado y el tubo de
Rx dirigido horizontalmente a 1,80 m de la película. La
proyección de anteroposterior ( A P ) , sólo se utiliza en
pacientes que por su estado clínico no pueden sostenerse
en pie y tienen que permanecer acostados. La proyección
lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la
proyección PA, por la silueta cardíaca o el diafragma. Las
proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e
individualizarlas sin la superposición de otras imágenes como
la silueta cardíaca, columna, etc. Una proyección lordótica
nos permitirá ver mejor las lesiones de los vértices pul-
monares, al evitarse la interferencia de las costillas, esternón
y clavículas superpuestas. En la mayoría de los casos se
toma la Rx de toráx en inspiración profunda (apnea post-
inspiratoria), con la excepción de aquellos casos en que se
sospeche neumotorax, en los cuales debe practicarse en
espiración forzada.
• ¿Cómo analizar una Rx de tórax?
• Haga su observación sistemática, siga habitual-
mente los mismos pasos en su lectura radiológi-
ca. Evalúe la calidad del estudio realizado,
porque en base a ello puede darse el crédito
merecido a las imágenes radiológicas que
podamos encontrar. ¿El estudio está bien cen-
trado? ¿Las clavículas y los arcos costales están
a la misma altura, las escápulas están fuera de los
campos superiores? ¿La penetración radiológica
(Kilovoltaje) es la adecuada? ¿Se ve superpues-
ta la columna dorsal sobre la silueta cardíaca?
• Analice las partes blandas, corresponden a un
individuo obeso o delgado, hay presencia de
Técnicas Exploratorias Especiales
sombras mamarias, pezones calcificados. Observe
las partes óseas, visualice los arcos costales bus-
cando fracturas recientes o antiguas, lesiones oste-
olíticas (metástasis), osteoporosis, muescas sub-
costales (coartación aórtica), horizontalización
con aumento de la separación de los espacios
intercostales (asma bronquial, enfisema).
• Análisis cardiovascular
Observe ahora la silueta cardíaca. ¿Hay cardiome-
galia? Si tiene duda, puede utilizar la relación cardiotoráci-
ca. Normalmente el mayor diámetro transverso del tórax
(silueta cardíaca > 5 0 % es igual a cardiomegalia).
Analice objetivamente los diferentes elementos de la
silueta cardíaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia
abajo, describa el botón aórtico, el arco de la arteria pul-
monar normalmente de concavidad externa, raramente la
orejuela izquierda y siempre el ventrículo izquierdo.
En el borde derecho: de arriba hacia abajo, oca-
sionalmente en condiciones patológicas la vena cava supe-
rior, luego la porción ascendente del cayado aórtico y la
aurícula derecha, Patológicamente, si hay crecimiento de la
aurícula izquierda, puede verse la imagen de "doble con-
torno", que es un doble arco de densidades diferentes en
el borde derecho de la silueta cardíaca.
Evalúe seguidamente el grosor del mediastino, puede
estar aumentado por aneurismas del cayado aórtico,
tumores, linfomas, etc. En condiciones patológicas
podemos observar desplazamiento de las estructuras nor-
males del mediastino, como rechazamiento hacia
hemitórax opuesto por neumotorax a tensión o derrames
pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de seg-
mentos o lóbulos pulmonares producen retracción del me-
diastino hacia el mismo lado de la lesión, igualmente puede
ser retraído por un proceso de reparación fibrótico en seg-
mentos pulmonares afectados por tuberculosis.
Analice las características de los hilios pulmonares
frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores
(carcinoma), edema (insuficiencia cardíaca), ganglios (lin-
fomas, metástasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.).
Observe con detalle el patrón vascular pulmonar,
precozmente la insuficiencia cardíaca izquierda (hiperten-
sión venocapilar) produce modificaciones que pueden
reconocerse con facilidad, tales como: redistribución del
flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que
los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que
326
los vasos de los campos superiores (presión capilar > 20
mmHg). Pérdida de la nitidez y definición de los vasos y
estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de
murciélago" del edema pulmonar agudo. Edema peribron-
quial.
Aumento de la densidad radiológica del parénquima
basal en relación a los campos superiores, dado por la con-
gestión alveolar e intersticial.
Presencia de líneas septales profundas (edema sep-
tal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma
horizontal y son conocidas como líneas B de Kerley (pre-
sión capilar > 25 mmHg).
Seguidamente con el incremento de las presiones en
el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudación y el
drenaje linfático no es suficiente para drenar el paso de
líquido hacia el espacio alveolar y pleural, produciéndose
entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo
o hidrotórax, en la mayoría de los casos bilateral o unilate-
ral derecho (presión capilar > 35 mmHg).
Cuando estos procesos de congestión pulmonar se
establecen crónicamemte, puede verse un moteado difuso
correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depósitos
de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases más cróni-
cas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares
nodulos osificados, debidos a la calcificación subsiguiente a
la organización fibronodular del edema intraalveolar,- son
duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con
granulomas micóticos o complejos primarios tuberculosos
calcificados.
el
Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensión
venosa pulmonar, pero también la hipertensión arterial pul-
monar tiene una traducción radiológica que básicamente
corresponde a: dilatación del tronco de la arteria pulmonar,
dilatación de las arterias pulmonares proximales,
estrechamiento de las arterias pulmonares distales (práctica-
mente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos
hemitórax).
La calcificación del tronco de la arteria pulmonar es
evidencia de hipertensión arterial pulmonar de larga evolu-
ción.
Más tardíamente podemos encontrar crecimiento de
las cavidades derechas.
Otras alteraciones de la circulación pulmonar que
merecen atención son: la oligohemia, cuando existe un flujo
 Técnicas Exploratorias Especiales

pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar está disminui- Pulmón derecho:

da hasta su mínima expresión ( e j . , estenosis pulmonar) y la Lóbulo superior Segmento Apical
plétora, cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar está (LSD) Anterior
aumentado d e b i d o a que hay una mayor oferta de sangre a Posterior
través de un cortocircuito con flujo izquierda/derecha (ej.,
comunicación interventricular o interauricular). Lób ulo medio Segmentos Lateral
(LMD) Medial
En la esfera cardiovascular, podemos ver también
afecciones pericárdicas, como el gran aumento de la silueta
en forma de tienda de campaña de los derrames pericárdi- Lóbulo inferior Segmentos Superior
cos o la calcificación en las pericarditis constrictivas. (LID) Mediobasal
También es posible encontrar calcificaciones valvulares, Anterobasal
coronarias o miocárdicas en muy raras ocasiones. Laterobasal
Posterobasdi
• Análisis broncopulmonar:
En relación a las vías aéreas podemos observar fre-
cuentemente en Rx simple de tórax la imagen de la tráquea,
su bifurcación y los bronquios principales, los cuales son Pulmón izquierdo:
susceptibles de ser desplazados patológicamente, por ejem- El bronquio del LSI se divide en una rama superior

p l o , el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento y otra inferior (lingular). La división superior del LSI, tiene

patológico de la aurícula izquierda. dos segmentos, el apical posterior y el anterior. La división

inferior o lingular, se subdivide en dos segmentos, el lingu-
lar superior y el inferior. La língula es homologable al lóbu-
Es necesario conocer la distribución espacial de
lo medio del pulmón derecho. En el Lll conseguimos la
bronquios, segmentos y lóbulos pulmonares, para poder
misma segmentación que en su homólogo L I D . Fig. N°
ubicar y describir con propiedad las lesiones que se obser-
23.7.
van en la Rx de tórax. No es suficiente señalar que la lesión
está en el campo superior, medio o inferior de cada hemi-
tórax, así es preferible decir por ejemplo, la neumonía
abscedada que estamos observando se encuentra ubicada
en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, o en el
lóbulo medio, língula, etc.

Esto es posible hacerlo solamente utilizando la

proyección PA y lateral (izquierda o derecha según el
hemitórax en que éste ubicada la lesión). La descripción sis-
temática de la localización anatómica de las lesiones se jus-
tifica porque facilita la investigación de las mismas, orien-
tando los estudios broncográficos o broncoscópicos. Sirve
de guía al cirujano que va a resecar quirúrgicamente alguna
lesión. Tiene valor diagnóstico d e b i d o a la predilección de
algunas enfermedades por ciertos lóbulos o segmentos pul-
monares. Permite concluir que una infección pulmonar
recidivante en determinado segmento específico debe
explorarse completamente, porque debe existir allí un factor
local predisponente como una bronquiectasia, carcinoma,
cuerpo extraño, etc. Enseña cuál debe ser la posición que
adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje pos-
tural y la localización del sitio de percusión torácica te-
rapéutica, por ejemplo en casos de atelectasia.

Recordemos cuáles son los segmentos pulmonares: Figura 23.7. Esquema gráfico de la segmentación pulmonar.

327
Técnicas Exploratorias Especiales

Las imágenes densas (radioopacas) del parénquima

pulmonar, podemos desglosarlas de la siguiente manera:

Imágenes exudativas: Pueden ser múltiples y de

aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumonía,
en los cuales hay focos dispersos sin delimitación bien
definida. En las neumonías, la densidad radiológica tiende
a tomar la forma del segmento o del lóbulo afectado, puede
ser una imagen única, polisegmentaria o multibular, la deli-
mitación definida es bastante frecuente, sin embargo hay
focos neumónicos con tendencia a redondearse, con límites
poco precisos, que sugieren un origen hematógeno, por
siembras piógenas metastásicas de un proceso infeccioso
que puede estar a distancia. La tuberculosis pulmonar de
primoinfección puede tener un patrón neumónico o bron-
coneumónico, con cualquier localización. La tuberculosis
postprimaria, también llamada de reinfección, tiene gran
afinidad por los lóbulos superiores, especialmente en los
segmentos posterior y apical.

Un signo radiológico que debe buscarse en toda

imagen exuditiva es el brocograma aéreo, que consiste en la
visualización del aire en los bronquios en la Rx simple de
tórax, a menos que el parénquima pulmonar peribronquial
éste inflamado o edematizado, como en las neumonías o el
edema pulmonar, por lo tanto su presencia asegura que la
lesión es parenquimatosa pulmonar y no pleural o medias-
tínica, además descarta que la lesión sea de tipo atelectási-
ca.

Las condensaciones de tipo atelectásicas se pro-

ducen por la obstrucción del bronquio segmentario, lobar o
principal (por tapones de moco, mecanismos extrínsecos al
bronquio, por compresión, neumotorax, derrame plural), o
por contracción (fibrosis tuberculosa), pueden producir el
colapso del segmento o del lóbulo pulmonar. Radiológica-
mente, se caracterizan por: buena delimitación, retracción
de estructuras vecinas tales como hilios, mediastino, cisuras,
hemidiafragmas, reducción del tamaño de los espacios inter-
costales adyacentes "pinzamiento", puede haber aumentado
de la transparencia de los lóbulos restantes no colapsados Figura 23 .8. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasis.
Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento
(enfisema compensador). del cono de la pulmonar (API así como de las arterias pulmonares
en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones
cavitarias por bronquiedasias múltiples. A pesar de la gran densi-
Las imágenes miliares (granulia), constituida por dad de las lesiones inflamatorias y bronquiectáticas de ambas
bases pulmonares existe hiperinsuflación, demostrable por el
micronódulos múltiples, como "tempestad de arena", su- descenso diafragmático bilateral marcado. B: Muestra bronquiec-
gieren tuberculosis con diseminación hematógena. (Fig. N° tasias varicosas afectando al lóbulo medio ILMI y al lóbulo inferior
(Ll| en enfermo con tuberculosis crónica y resección previa del
23.8.). lóbulo superior. En algunas áreas puede verse relleno glandular
(puntas de flechasl C: Disección aórtica. Radiografía posterior de
tórax que muestra una marcada enlogación de la aorta ascen-
Imágenes productivas o ¡nfiltrativas: dente (flechas curvas) La aorta descendente está muy aumentada
Son imágenes radiológicas de densidad variable, que y presenta calcificación lineal por dentro del borde de la propia
aorta (flechas rectas)
implican cronicidad, fibrosis, reparación cicatrizal o infil-
tración del parénquima pulmonar en forma difusa. En este

328
 Técnicas Exploratorias Especiales

grupo encontramos entidades disímiles tales como: la fibro-

sis intersticial difusa (Hamman-Rich), neumoconiosis, fibro-
sis, tuberculosa, carcinoma alveolar, proteinosis alveolar, sar-
coidosis, esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritema-
toso sistémico, micosis pulmonares, etc.

Imágenes congestivas:
Expresan la presencia de edema pulmonar, habitual-
mente son recientes, bilaterales, con tendencia a la simetría.
Si se asocia con signos de hipertensión venocapilar pul-
monar traducen funcionalmente insuficiencia cardíaca
izquierda. Pueden acompañarse de broncograma aéreo, de
derrames en cavidad pleural y pericárdica. Ocasionalmente
podemos evitar derrames intercisulares que tienen forma
redondeada o en ovillo y que simulan imágenes tumorales,
que por su rápida desaparición después de una terapia car-
diovascular adecuada se han denominado "tumores evanes-
centes".

Existen causas de edema pulmonar no relacionados

con insuficiencia cardíaca, por lo que se denomina edema
pulmonar no cardiógeno, entre ellas podemos citar: bron-
coaspiración, uremia, pulmón de shock, hipoalbuminemia
por síndromes nefróticos o insuficiencia hepática, inhalación
de gases tóxicos, tromboembolismo pulmonar, reacción a
drogas (nitrofurantoínas, bleomicina, penicilina, myleran,
etc.).

Imágenes tumorales:
Pueden encontrarse a nivel mediastínico, hiliar, en
campos pulmonares, pleurales o en la pared torácica. En el
mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: ante-
rior ( e j . , tumor de la tráquea, aneurisma del arco aórtico,
lesiones esofágicas, hernia hiatal, e t c . ) . Compartimiento
posterior ( e j . , tumor neurogénico, aneurisma de la aorta
descendente, linfomas, neurinomas, e t c . ) . En la proyección
P A , podemos observar como estas imágenes de aspecto
tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en oca-
siones con bordes policíclicos, sugerentes de plastrones
adenomegálicos en la enfermedad de H o d g k i n . (Fig. N°
23.9.).

El hilio pulmonar es una zona de difícil interpretación

por la superposición de imágenes vasculares, bronquiales,
Figura 23.9. A: Presentación central del carcinoma de pulmón. La ra-
ganglionares, y la silueta cardíaca, las cuales pueden pro- diografía muestra un hilo izquierdo más denso y mayor
ducir "modificaciones hiliares" que frecuentemente sólo que el derecho por un carcinoma epidermoide de
situación central.B: Adenopatias metastáticas de un car-
pueden definirse por tomografía lineal o arteriografía pul- cinoma prostático. La imagen posterior muestra ganglios
monar. (G) en ambas regiones hiliares, en la ventana aortopul-
monar.así como en la región paratraqueal derecha
secundarias a un carcinoma de próstata. La rotación
Las imágenes tumorales en el perenquima pulmonar existe en la radiografía hace prominente el borde esternal
derecho (puntas de flecha).C: Metástasis pulmonares
pueden adoptar morfologías variables, habitualmente se múltiples. Este tipo de metástasis es más frecuentemente
presentan como densidades homogéneas, localizadas, en encontrado en sarcomas óseos.

329
Técnicas Exploratorias Especiales

bordes bien definidos o con bordes esfuminados ¡ntersti-
cialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden detec-
tarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en mo-
neda"), cuyo diagnóstico diferencial debe hacerse con gra-
nulomas, tuberculoso o micótico, la presencia de calcifica-
ciones incluidas en la imagen sugieren la etiología granulo-
matosa. El pulmón es asiento frecuente de metástasis de
carcinomas; infradiafragmáticos: cuello uterino, ovarios,
testículos, hígado, vías digestivas, riñon. Supradiafragmá-
ticos: mamas, tiroides, laringe, cavum. Habitualmente las
metástasis pulmonares son múltiples, redondeadas, de
tamaños variables semejan "balas de cañón".
¿ Q u é es el signo de la silueta?
La localización de lesiones diversas en la Rx del tórax
P A , puede facilitarse si conocemos el principio radiológico
de que una lesión que esta en contacto o ubicada al mismo
nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es
decir, la lesión va a borrar el borde que normalmente sería
fácilmente discernible, por ejemplo, la neumonía del lóbulo
medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardíaca,
porque ambas estructuras ocupan una ubicación anterior,
una lesión tumoral en el mediastino posterior puede borrar
el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras
tienen una localización posterior, etc.
Imágenes intersticiales:
También conocidas como imágenes de panalización,
estas imágenes en los casos de neumonitis viral, menos fre-
cuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad ( p u l -
món del grangero, del pasajero, pulmón del respirador).
Cuando este proceso se cronifica las imágenes se hacen pro-
ductivas, como en las fibrosis pulmonares.
Imágenes pleurales:
Son imágenes densas, de bordes lineales y de mor-
fología no concordante con segmentos o lóbulos pul-
monares, algunas expresan inflamación aguda, otras son
pleuritis de t i p o residual dando imágenes periféricas que
conforman "pequeñas tiendas de campaña", por sinequias o
adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio.
El engrasamiento crónico de la pleura se denomina
paquipleuritis.
La presencia de líquido en la cavidad pleural puede
observarse precozmente en los sitios más declives, obliteran-
do el seno costodiafragmático. Volúmenes mayores de 3 0 0
ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo
externo más elevado, es la clásica línea de Damoisseau, en
la medida en que es mayor la cantidad de líquido pleural,
el mediastino y la silueta cardíaca serán desplazados hacia
el lado opuesto.
El derrame puede localizarse también entre el lóbulo
inferior y el diafragma, denominándose derrame subpulmonar
que puede confundirse con una elevación del hemidiafragma.

por su reticularidad "en panal de abejas", la densificación También puede localizarse a nivel interlobular. Las causas más

del intersticio delimita minúsculos espacios que son los frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardíaca,
pleuroneumonías, tuberculosis, cáncer, hipoalbuminemia,
'alveologramas aéreos". C o n frecuencia podemos observar
lupus eritematoso sitémico, etc. (Fig. N° 2 3 1 0 . ) .

Figura 23.10. A: Derrame pleural típico en enfermo con leucemia aguda. El líquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona
lengüeta a lo largo de la pared constal (flechasl Existe discreta desviación de la silueta cardiaca hacia el hemitórax izquierdo.B: Derrame
subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gástrico (FG) y la base pulmonar está marcadamente ensan-
chada por líquido (Flechas finas. Hay discreta obliteración del seno costodiafragmático (Flecha gruesa), en el ápice pulmonar derecho se
vi-sualiza un lóbulo accesorio de los ácigos (puntas flechasj.C: Radiografía pa. de Tórax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e
Invierte el diafragma (flechas).

330
 Técnicas Exploratorias Especiales

Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las imá-
genes densas en la radiología de tórax, vamos a desarrollar
ahora las imágenes radiotransparentes o hiperlúcidas, las
cuales podemos subdividir arbitrariamente en imágenes de
rarefacción y de cavitación.
Imágenes de rarefacción:
Implican hipertransparencia o hiperinsuflación
monar, el ejemplo más característico es la enfermedad bron-
copulmonar obstructiva crónica. Colateralmente
tramos que el tórax toma una forma de campana (proyec-
ción PA), o de pera (proyección lateral),- por aumento del
diámetro posteroanterior podemos encontrar aumento del
espacio aéreo retroesternal, hay aumento de los espacios
intercostales, aplanamiento diafragmático, corazón pequeño
y vertical, disminución de la vascularización en las porciones
periféricas. El diagnóstico definitivo de enfisema es anato-
mopatológico.
La hiperinsuflación pulmonar implica que las paredes
alveolares no están rotas sino estiradas por una mayor can-
pul- tidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma
bronquial, esfisema obstructivo ( lesión endobronquial, que
encon- no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia
sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfise-
ma de los lóbulos o pulmón sano que suplen la pérdida de
la función de un lóbulo o pulmón enfermo. (Fig. N
23.11.).

Figura 23.11. A: Bronconeumopatía crónica severa con bronquiectasias. Proyección posteroanterior de tórax mostrando gran crecimiento del cono de la
pulmonar (API así como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bron-
quiectasias múltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones Inflamatorias y bronquiectáticas de ambas bases pulmonares existe
hipernisuflaclón, demostrable por el descenso diafragmático bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyección pa. mostrando hiperclaridad
de ambos campos pulmonares, descenso diafragmático bilateral, así como posición horizontal de las costillas. Hay densidad en la base
izquierda por lesión neural previa. El enfermo presenta además gran elongación aórttica y prominencia ventrlcular izquierda por cardiópata
isquémica. Las arterias pulmonares son prominentes en las reglones hlliares, mientras que periféricamente los vasos son más bien escasos.
C: Edema pulmonar no cardlogénico, unilateral, el paciente con Insuficiencia renal crónica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urémi-
ca. Obsérvese broncograma aéreo.

Imágenes de cavitación: matosas, son espacios quísticos llenos de aire, de pared

Es posible que podamos observar áreas radiotrans- delgada, formados por la ruptura de alveolos y septos
parentes, de aclaramiento, en el interior de una imagen ¡nteralveolares, tienden a ser bilaterales, pueden romperse
densa neumónica, precozmente en su evolución, son los lla- espontáneamente produciendo neumotorax agudos.
mados neumatoceles, que representan zonas de necrosis
¡ntraneumónicas, habitulamente producidas por estafiloco- Diafragma:
cos, no tienen paredes bien definidas, no tienen niveles El nivel diafragmático va a depender de variaciones
líquidos en su interior. Los abscesos pulmonares se carac- de presión y contenido dadas por patologías ¡ntratorácicas
terizan por una imagen limitante periférica (cápsula pióge- o intraabdominales. A s í como también por alteraciones en
na), con un nivel líquido horizontal en su interior y aire por su propia estructura como músculo (ej., miopatías).
encima, habitualmente son producidos por gérmenes Gram Habitualmente el hemidiafragma derecho está más elevado
negativos. Las cavernas son áreas de aclaramiento, de pare- que el izquierdo (< 3 c m ) , elevaciones mayores pueden
des no bien definidas, delimitadas por un tejido ulcerofi- significar efectos de retracción por atelectasias básales o por
broso, retraído por infección tuberculosa crónica, habitual- fibrotórax, parálisis por lesión del nervio frénico, o recha-
mente se ubican en los campos superiores. Las bulas enfise- zamiento del hemidiafragma por abscesos piógenos sub-

331
Técnicas Exploratorias Especiales
frénicos o hepáticos amibianos. En nuestro medio la
endemicidad del absceso hepático amibiano nos permite
observar frecuentemente además del hemidiafragma dere-
cho, que por ello resulta francamente asimétrico si lo com-
paramos con el dibujo nítido del hemidiafragma izquierdo,
este signo radiológico que hemos denominado con fines
didácticos " el hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o
menor grado una cabellera despeinada, esta imagen es más
evidente en la parte más elevada y central del hemidiafrag-
ma derecho, creemos debe corresponder a reacción inflama-
toria por contigüidad de la pleura basal diafragmática la cual
se superponen pequeñas bandas de atelectasia discoide, se
observa fundamentalmente en los abscesos amibianos de la
convexidad, o de ubicación posterior, superior. Es de par-
ticular utilidad en aquellos casos en los cuales la elevación
del hemidiafragma no es evidente.(Fig. N° 2 3 . 1 2 . ) .
Figura 23.12. Radiografía del Tórax. Absceso hepático amibiano: el
signo radiológico más frecuente en el A.H.A., es la ele-
vación del hemidiafragma derecho, presente en le 52.8
por ciento de los casos. Queremos destacar un signo
radiológico , observado por nosotros (L. Chacínl, con gran
frecuencia, consistente en el egrosamiento e indefinición
del hemidiafragma derecho, que por ello resulta franca-
mente asimétrico si lo comparamos con el nítido dibujo
del hemidiafragma izquierdo, este signo radiológico que
hemos denominado con fines didácticos el hemidiafrag-
ma peludo semeja en mayor o menor grado una
cabellera despeinada, esta imagen es más evidente en la
parte más elevada y central del hemodiafragma derecho,
creemos debe corresponder a reacción inflamatoria por
contigüidad de la pleura diafragmática al cual se super-
ponen pequeñas bandas de atelectasia discoide, reafir-
ma este origen irritativo por vencindad el hecho de su fre-
cuente observación en los A.HA., de la convexidad o de
ubicación posterosuperior, así como su ausencia en
abscesos de situación inferior, o de ubicación central en el
lóbulo derecho; es de particular utilidad en aquellos casos
donde no hay elevación del hemidiafragma.
7. RADIOGRAFÍA DE A B D O M E N
• Consideraciones generales
Es habitualmente el método diagnóstico paraclínico,
utilizado en la interpretación de síndromes abdominales, en
332
las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite
establecer el diagnóstico de certeza.
• Técnica
La telerradiografía de abdomen debe tomarse con el
tubo de Rx a 1 . 8 0 m de la película, con el paciente de pie.
Debe enfocarse para que permita visualizar desde los
hemidiafragmas hasta la sínfisis pubiana. La penetración
radiológica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamaño de
la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radio-
lógico de abdomen óptimo, aquel que permite observar las
sombras renales, así como también en forma nítida y simétri-
ca, a ambos lados de la línea media los bordes externos de
los músculos psoas ilíacos.
• Indicaciones
• En traumatismos cerrados de abdomen heridas
penetrantes, para evaluar perforación de viscera
hueca, buscando aire a nivel infradiafragmático
(neumoperitoneo). También en casos de úlceras
gástricas o duodenales donde se sospeche per-
foración.
• En casos con cuadro clínico de cólicos nefríticos
para confirmación diagnóstica y control evolutivo
de litiasis en vías urinarias.
Es posible ver las imágenes calcicas de cálculos a
nivel de pelvis renal (coraliformes), en uréter o en vejiga.
• Cuando hay dolor en hipocondrio derecho, cóli-
cos hepáticos o colecistitis aguda. En 1 5 por
ciento de los casos de litiasis vesicular pueden
visualizarse por estar calcificados. Menos fre-
cuentemente puede verse calcificación de las
paredes vesiculares dándole aspecto de "porce-
lana". Aire en la vesícula biliar (colecistitis enfise-
matosa) puede verse secundaria a una obstruc-
ción del conducto cístico, la cual produce
isquemia y proliferción de gérmenes productoras
de gas, predominantemente en diabéticos del
sexo masculino. Otras imágenes aéreas en vías
biliares (neumobilia), son visibles en postopera-
torios, especialmente después de esfinterotomías
o anastomosis biliodigestivas.
• En el diagnóstico diferencial de pacientes con
distensión abdominal en los cuales se sospeche
íleo obstructivo o funcional.
La dilatación de asas delgadas con niveles hidroaé-
reos es sugestiva de obstrucción mecánica del instestino del-
gado. La distensión simultánea del instestino delgado y de

colon casi siempre refleja un íleo funcional, aunque también
pudiera ser una obstrucción a nivel cólonico con válvula
ileocecal incompetente. La distensión del colon sin que el
intestino delgado esté dilatado sugiere obstrucción colóni-
ca con válvula ileocecal competente.
• Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infección
urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales,
pielonefritis crónica, hipertensión maligna, tuber-
culosis renal, o cualquier otra etiología que
pueda modificar el tamaño de las sombras
renales.
• En los casos de pancreatitis crónicas o agudas,
para investigar la posible presencia de calcifica-
ciones o litiasis.
• Ingestión de cuerpos extraños. Para su loca-
lización y adecuado control evolutivo.
• Para la evaluación diagnóstica inicial de masas
tumorales palpables en abdomen.
• Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hep-
áticas, siendo las causas más frecuentes: granu-
lomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis,
etc.), quistes hidatídicos, hematomas calcifica-
dos, hemangiomas cavernosos calcificados, etc.
• Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la
aorta abdominal, ateromas aórticos calcificados,
o en aterías renales, esplénicas o mesentéricas.
• En casos de insuficiencia suprarrenal crónica (Enf.
De Addison), para evaluar la presencia de gra-
nulomas tuberculosos o micóticos calcificados, a
nivel de las suprarrenales.
• En el diagnóstico de embarazos múltiples durante
el último mes de embarazo.
• En condiciones normales puede observarse una
delgada línea negra, especialmente en la periferia
de las paredes laterales del abdomen, conocida
como línea de reflexión peritoneal, que se corres-
ponde con la grasa extraperitoneal. En algunas
ocasiones la visualización de estas grasa infradia-
fragmática puede simular un neumoperitoneo. En
casos de peritonitis, usualmente no se puede ver
esta línea.
• Contraindicaciones
• En el primer trimestre del embarazo.
Técnicas Exploratorias Especiales
8. ELECTROCARDIOGRAFÍA
• Consideraciones generales
El electrocardiograma ( E C G ) es el registro gráfico
de la actividad eléctrica producida por el miocardio durante
el ciclo cardíaco.
El ECG es una valiosa técnica de exploración car-
diovascular que conjuntamente con el cuadro clínico del
paciente y con la radiología de tórax permite realizar el
diagnóstico de la gran mayoría de las afecciones del
corazón, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en
corazones severamente afectados y menos frecuentemente
ECG anormales pueden ser registrados en personas con
corazones sanos.
Precediendo a cada contracción cardíaca, la onda de
excitación eléctrica se propaga desde el nodo sinusal a
través de las aurículas derecha e izquierda, hasta el nodo
auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras
ambos ventrículos se llenan de sangre , la onda de exci-
tación recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His,
hasta la red de Purkinje y el miocardio contráctil. Este con-
junto de etapas sucesivas de la despolarización y repola-
rización del miocardio se traducen en una secuencia de
ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado
electrocardiográfico.
• Técnica
• El electrocardiógrafo:
Este aparato permite registrar las diferencias de
potencial ocurridas en un campo eléctrico, así por ejemplo,
las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio
pueden ser registradas actuando como un galvanómetro.
• Derivaciones convencionales:
El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones.
Las estándar y las unipolares. Las desviaciones estándar son
bipolares porque representan la diferencia de potencial
entre dos extremidades. D 1 : conecta el brazo izquierdo
con el derecho. D 2 : conecta el brazo derecho y la pierna
izquierda. D 3 : el brazo izquierdo con la pierna izquierda
Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipo-
lares de los miembros y las precordiales. Goldberger logró
un método que permite ampliar las desviaciones unipolares
de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y
se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cam-
bios de potencial ocurridos en la zona del corazón que
enfrenta al hombro derecho.
aVL: registra los cambios de potencial eléctrico que se
dirigen desde el corazón hasta el hombro izquierdo.
A V F : registra los cambios de potencial ocurridos desde el
corazón hacia la pierna izquierda. Si el electrodo
explorador se coloca en sitios convencionales, en la
Técnicas Exploratorias Especiales
región precordial se registran las seis derivaciones
unipolares precordiales que describiremos a conti-
nuación.
V1: intersección del cuarto espacio intercostal derecho
con la línea paraesternal derecha.
V2: en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la línea
paraesternal izquierda.
V3: equidistante entre V 2 y V 4 .
V4: en el quinto espacio intercostal izquierdo y la línea
media clavicular.
V5: en el quinto espacio intercostal con la línea axilar
anterior.
Vó: en el quinto espacio intercostal izquierdo con la línea
axilar media izquierda. (Fig. N° 2 3 . 1 3. Electrocar-
diografía).
Figura 23.13. Representación gráfica de las derivaciones estándar
unipolares de los miembros y precordiales. Sitios de colo-
cación de los electrodos precordiales. Sistema de coorde-
nadas hexa-axial.
• El papel electrocardiográfico:
En un papel especial que tiene una capa de carbón
sensible al calor de la aguja ¡nscriptora, tiene un trazado
compuesto por líneas verticales y horizontales, que compo-
nen cuadros pequeños de 1 mm y más grandes de 5 mm.
Las rayas verticales representan el potencial eléctrico, cada
mm equivale a 0 . 1 mv. Horizontalmente cada mm repre-
senta una unidad de tiempo cuyo valor es de 0 . 0 4 seg.
• El c o m p l e j o electrocardiográfico:
Está compuesto de diferentes ondas o deflexiones
separadas entre sí por distintos intervalos.
334
Onda p:
Es la deflexión producida por la despolarización
auricular.
A m p l i t u d normal máxima: 2 , 5 mm.
Duración normal máxima: 0 , 1 0 seg.
Es positiva en las mayoría de las derivaciones pero
puede ser positiva, negativa o difásica en D 3 . Puede ser
negativa en a V R , a V L y ocasionalmente en V1 .
Intervalo PR:
Representa el tiempo que se requiere para que la
onda de activación viaje desde el nodo sinusal a través de la
aurícula, del nodo AV y del haz de His. Se mide desde el
comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo Q R S .
Su duración varía entre 0 , 1 0 y 0 , 2 0 segs, en el adulto, es
inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca.
El complejo Q R S :
Representa la despolarización ventricular, continúa al
intervalo PR y precede al intervalo ST. biempre es negativo
en la derivación a V R , en la cual la onda R puede estar
ausente o ser muy pequeña. Su duración normal se halla
entre 0 , 0 6 a 0 , 1 0 segs y varía con la frecuencia cardíaca.
Onda Q:
Es la deflexión negativa inicial de la despolarización
ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25
por ciento del tamaño de la onda R. duración normal má-
xima: 0 . 0 4 seg. Cuando el complejo ventricular es total-
mente negativo (sin onda R ) , se le denomina QS (i ndica
cicatriz o infarto miocardio antiguo), puede ser normal en
V1.
La onda Q puede aparecer normalmente en D 1 ,
V 4 , V 5 , V ó , representando la activación de la parte alta
del septum interventricular.
O n d a R:
Es la deflexión positiva inicial de la despolarización
ventricular. A m p l i t u d normal en D1 = < 16 mm, en a V L
= < 1 1 mm.
SV1 + R Vó (índice de Sokoloff) no debe exce-
der más de 35 mm, de ser mayor habría hipertrofia de ven-
trículo izquierdo. La duración normal máxima: 0 , 1 0 seg. Es
útil recordar que en la derivación V 1 , la onda R es
pequeña y la onda S profunda, y a medida que nos dirigi-
mos hacia la izquierda con el electrodo explorador la onda
R se va incrementando mientras que la S disminuye en pro-

fundidad. La onda R en la derivación Vó y la onda S en
V 1 , representa la actividad eléctrica ventricular izquierda y
viceversa, la onda R en V1 y la onda S en V6 represen-
tan la actividad ventricular derecha.
Onda S:
Es la deflexión negativa que sigue a la onda R.
Duración normal máxima: 0 . 0 4 seg.
Ondas S profundas pueden verse en corazones nor-
males verticales.
Intervalo QT:
Representa el tiempo total de despolarización del
músculo ventricular. Duración máxima normal: 0 , 0 4 seg.,
debe correlacionarse con la frecuencia cardíaca.
Segmento ST:
Conjuntamente con la onda T, representan la totali-
dad del proceso de repolarización ventricular que sigue a la
contracción ventricular.
Onda T :
Es la deflexión producida por la repolarización ven-
tricular. Amplitud normal mínima: 1 mm (si la onda R es
mayor de 5 mm). Habitualmente mide más de 2 mm y es
positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que
es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V 1 - V 2 , en
individuos normales.
Onda U:
Deflexión positiva que puede seguir la onda T, se ve
con mayor tamaño en V 3 . Puede ser una variante normal.
• Interpretación electrocardiografía
El análisis electrocardiográfico se basa en la obser-
vación cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes
morfologías de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en
amplitud y duración, así como también la ausencia o pre-
sencia de morfologías anormales.
Podemos resumir el análisis electrocardiográfico en
una secuencia descriptiva que considere los siguientes
aspectos:
1. Frecuencia cardíaca
2. Eje eléctrico.
3. Onda P
4. Intervalo PR.
5. Intervalo QRS.
Técnicas Exploratorias Especiales
6. Intervalo ST.
7. Onda I
8. Análisis de morfologías anormales. Su localización.
9. Alteraciones del ritmo, o del sistema de conducción.
10. Conclusión electrocardiográfica.
¿Cómo medir la frecuencia cardíaca?
Un método práctico, de fácil realización es el de
contar el número de cuadros grandes (de 5 mm) que se
encuentren comprendidos entre dos complejos QRS con-
secutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 3 0 0 . Ejemplo:
3 0 0 + 3 cuadros grandes = 1 0 0 de frecuencia cardíaca.
¿Cómo obtener el eje eléctrico?
Si conocemos previamente el sistema de coorde-
nadas hexa-axial, y por lo tanto cuál es la derivación per-
pendicular a cada una de las mismas (estándar y unipolares
de los miembros), así como los grados entre los cuales se
representa cada una de ellas, podemos en forma rápida y
práctica, encontrar el eje eléctrico. Cono sistema nemotéc-
nico podemos acostumbrarnos a representar mentalmente en
nuestra propia región anterior del tórax, el sistema de coor-
denadas a partir de las estándar ( D 1 - D2- D3) y sus
respectivas perpendiculares(aVF; aVL y aVR), simultánea-
mente vamos analizando la morfología de los complejos
QRS hasta encontrar el complejo isodifásico (ondas R y S
aproximadamente de igual tamaño), el eje eléctrico se
encontrará entonces en se derivación perpendicular. La po-
sitividad o negatividad estará dada por el predominio de
ondas positivas o negativas en las derivaciones vecinas al eje
eléctrico. (aQRS).
Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el
complejo QRS isodifásico en la derivación D 1 , sabiendo
nosotros que la derivación perpendicular a Di es aVF
obtendremos que el aQRS estará entre — 9 0 ° y + 9 0 ° ;
luego para determinar cuál es la dirección del eje sólo nos
falta observar que al nivel de la derivación a VF hay un fran-
co predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje
estará entonces hacia el lado positivo a + 9 0 ° .
Otro ejemplo: complejo isodifásico presente en
D 3 , la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va
dirigido entre 1 5 0 ° y + 3 0 ° . Si analizamos el predominio
positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo
serían D1 y aVL, así como negatividad en todas las ondas
en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una direc-
ción hacia el campo eléctrico positivo, es decir, estará
aproximadamente a + 3 0 ° .
335
Técnicas Exploratorias Especiales

El valor normal del eje eléctrico (en adultos) está • Onda P

comprendido entre 3 0 ° y 1 1 0 ° .
Ausentes: Fibrilación auricular.
Podemos decir que hay una desviación anormal a la
P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crónico.
izquierda, cuando el A Q R S se encuentra en el campo ne-
gativo, superando los 3 0 ° y una desviación anormal a la
P Bimodal: Estenosis mitral.
derecha, cuando el A Q R S es mayor al nivel de + 1 1 0 ° .

P Invertida:
• Alterciones electrocardiografías más fre-
cuentes
Dextrocardia.

• Frecuencia cardíaca
Conducción retrógada.

Taquicardia:
Electrodos mal colorados.
Taquicardia sinusal.
P múltiples:

Flutter.
Flutter auricular.

Fibrilación auricular. Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular.

Bloqueos auriculoventriculares.
Taquicardia auricular paroxística.
• Intervalo PR
Bradicardia: Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer
grado.
Bradicardia sinusal.
Corto: Síndromes de preexcitación — Wolff,
Bloqueo auriculoventricular. Parkinson, White.

Enfermedad del nodo sinusal. Variables: Bloqueo AV de segundo grado tipo

Wenckebach.
Efecto digitálico. Betabloqueadores.
• Onda Q:
• Eje eléctrico
Infarto miocárdico antiguo. Miocardiopatías.
Desviación a la izquierda:
Obesos.
• Complejo QRS
Hipertrofia de ventrículo izquierdo. Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha.
Extrasístole ventricular.
Hipertensión arterial.
Extrasístoles auriculares con aberrancia.
Hemibloqueo de la subdivisión anterior de la rama
izquierda del haz de His. Hiperpotasemia.

Bloqueos de rama izquierda etc. Hipertrofia ventricular.

Desviación a la derecha: Quinidina.

Cor pulmonale agudo o crónico. QRS de bajo voltaje: Obesidad. Tórax enfise-
matoso.
Infarto pulmonar.
Derrame pericárdico.
Hemibloqueo subdivisión posterior de la R I H H .
Pericarditis constrictiva.

336
 Técnicas Exploratorias Especiales

Hipotiroidismo. Invertidas: Isquemia miocárdica subepicárdica.

Pericarditis. Hipopotasemia. Hipertrofia ventricular.
QRS con cambios morfolósicos: Sobrecarga sistólica ventricular.

Taquicardia ventricular.
• Onda U
Prominente: Fisiológica. Hipopotasemia.
Fibrilación ventricular.
Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital.

QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de

rama. • Indicaciones del electrocardiograma
• En el diagnóstico diferencial del dolor torácico,
Ausencia de onda R, con cambios en el segmento especialmente si hay sospecha de insuficiencia
ST en los infartos miocárdicos agudos. coronaria o pericarditis.

Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST • Evaluación diagnóstica en personas con criterios
en los infartos miocárdicos antiguos. clínicos de cardiopatía.

• Intervalo QT • Evaluación cardiovascular preoperatoria especial-

Prolongado: Hipocalcemia mente en personas mayores de 35 años.

Carditis reumática. • Diagnóstico de las alteraciones del ritmo cardíaco.

Hipopotasemia. • En la evaluación periódica rutinaria (ej. Anual).

En personas con factores de riesgos coronarios
Cardiomegalias. positivos.

Cardiopatía isquémica. • En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con

hipertensión arterial.
Acortado: Hipercalcemia.

• En el control monitorizado cardiovascular de

Digital.
pacientes críticamente enfermos.
• Segmento ST:
• En pacientes con enfermedades sistémicas que
Elevado: Lesión miocárdica subepicárdica puedan afectar el sistema cardiovascular, ejem-
plo: diabetes mellitus, colagenopatías, nefro-
Pericarditis. patías, neumopatías, endocrinopatías, etc.

Hiperpotasemia. • En pacientes que reciben terapéuticas con drogas

potencialmente cardiotóxicas, por ejemplo digi-
Heridas o traumatismos cardíacos.
tal, quinidina, emetina, antineoplásicos, glucan-
thime, etc.
Deprimido: Lesión miocárdica subendocárdica.

Digital ("cubeta digitálica"). Hipopotasemia. • Otras.

Sobrecarga sistólica ventricular. 9. DETERMINACIONES DE LA

PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Extrasístoles. • Consideraciones Generales
Consiste en la determinación de la presión existente
• Onda T a nivel de la aurícula derecha o vena cava superior, a través
Altas: Isquemia miocárdica subendocárdica. de un catéter introducido por una vena periférica, a nivel
Hiperpotasemia. braquial, yugular o subclavia, que permite la evaluación de
Planas: Isquemia miocárdica. Cardiopatía isquémica la dinámica contráctil del ventrículo derecho, del volumen
crónica. Hipotiroidismo. Pericarditis.
337
Técnicas Exploratorias Especiales
circulante, del tono venomotor y de las presiones ¡ntratorá-
cicas. Constituye una guía eficiente para la monitorización
de pacientes críticamente enfermos.
• Indicaciones
• En insuficiencia cardíaca global y derecha un
índice de función miocárdica es la presión
diastólica final, a nivel del ventrículo derecho, la
elevación de sus presiones conlleva a una ele-
vación proporcional de la presión venosa central
(RV.C).
Es factible observar en personas con cardiopátia que
la administración de líquidos produce una elevación paralela
de la RV.C. y de la presión de llenado de la aurícula
izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatías izquier-
das la administración de líquidos puede conducir a edema
agudo del pulmón con valores de RV.C. normales. También
es posible observar que pacientes con hipertensión arterial
pulmonar o con cardiopatías derechas pueden tener valores
elevados de RV.C. simultáneamente con bajas presiones a
nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con
la administración de líquidos. Entonces, la evaluación de la
insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medición
de la presión pulmonar en cuña con catéter balón (tipo
Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no
refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades
izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar.
• En pacientes que requieren una reposición rápi-
da de volemia (deshid ratación, hemorragia, etc.)
permitiendo realizarla con seguridad evitando la
sobrehidratación. De particular importancia en
pacientes con cardiopatías, insuficiencia renal,
diabetes, hipertensión arterial u otras enfer-
medades que comprometen el funcionamiento
cardiopulmonar.
• En pacientes con shock, cualquiera sea su etio-
logía.
• En postoperatorio de cirugía torácica o cardio-
vascular, permitiendo la detección de complica-
ciones agudas tales como neumotorax, tapo-
namiento cardíaco, embolismo pulmonar, insufi-
ciencia cardíaca, etc.
• El catéter permite un excelente acceso para
hidratación, administración de medicamentos,
antibióticos, soluciones concentradas e irritantes
que por ser administradas en un vaso grande y
con alto flujo, se evita el riego de flebitis.
338
• Para la administración de volúmenes grandes y
rápidos de sangre o de expansores del plasma.
Para exanguinotransfusiones, plasmaféresis o san-
grías.
• Para nutrición parenteral total.
• Para inyectar medios de contraste en la rea-
lización de arteriografías pulmonares.
• El catéter llenado con solución salina o bicar-
bonatada permite el registro de electrocardiogra-
mas intracavitarios, que son de ayuda en el diag-
nóstico de arritimias complejas.
Técnicas
• Introduzca el catéter por: flebotomía, o por la
punción venosa periférica, abordaje a nivel yugu-
lar o subclavio. El extremo interno del catéter
debe quedar ubicado a nivel de la aurícula
derecha o en la vena cava superior . El catéter no
debe ser fijado antes de comprobar su adecuada
ubicación, por alguno de los procedimientos
siguientes:
• Midiendo previamente la longitud del catéter,
desde el sitio de introducción al ángulo de
Louis, introduciéndose este segmento exclusiva-
mente.
• Practicando Rx, de tórax, el catéter de ser
radioopaco puede verse, de lo contrario puede
utilizarse contraste yodado.
• Si hay oscilaciones de la columna manométrica y
son amplias y rítmicas con la frecuencia cardíaca
sugiere que el catéter está en ventrículo derecho,
entonces hay que extraerlo aproximadamente
10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones.
• De ser posible utilice un equipo descartable para
PV.C. El extremo exterior del catéter se conec-
ta a la llave de tres pasos, otra de las vías se
conecta a frasco de solución fisiológica o glu-
cosada, al cual puede agregársele mil unidades
de Heparina sódica para impedir la formación de
trombos en el extremo interno del catéter. La
tercera vía (la superior en la llave de tres pasos)
se conecta en un tubo plástico que en sentido
vertical está fijado a una cinta métrica y al paral
que sostiene al frasco de solución. Se abre la

llave de tal manera que el líquido ascienda por
el tubo plástico, luego se mueve la llave conec-
tando el catéter que va al paciente con el tubo
de manometría y vamos a leer partiendo del
punto cero, la cantidad de centímetros que hay
hasta el tope oscilante, siendo ésta la P.V.C. del
paciente medida en centímetros de agua. El
punto cero debe corresponder al punto medio
de la aurícula derecha, el cual podríamos ubicar-
lo en el punto de intersección entre la línea ver-
tical media axilar y la línea horizontal que pasa
por el cuarto espacio intercostal. Una vez rea-
lizada la medición, mueva la llave para permitir
nuevamente el paso de solución hacia el
paciente, según el goteo que se haya indicado
previamente.
10. CATETERIZACIÓN DE
V E N A SUBCLAVIA
• Consideraciones Generales
La cateterización de la vena subclavia permite un
fácil acceso a una vena central para determinación de pre-
sión venosa central (P.V.C.) o la colocación de un catéter
de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea más fácil
su canulación percutánea en relación con la vena yugular
interna, pero también se ha observado una mayor frecuen-
cia de complicaciones.
• Indicaciones
Iguales a las descritas en relación con la determi-
nación del PVC.
• Contraindicaciones
• En personas con enfermedad broncopulmonar
obstructiva crónica u otras enfermedades respira-
torias severas que disminuyan la tolerancia del
paciente a un eventual neumotorax.
• En personas que reciban ventilación mecánica
especialmente si reciben presión positiva expira-
tona final (PEEP), por el mayor riesgo de neu-
motorax.
• En pacientes con trastornos severos de la coagu-
lación o que reciban terapia anticoagulante.
• Personal y equipo
• Un médico con experiencia previa en este tipo
de cateterismo.
• Equipo de catéter (Ej., Veno-Cath, Bard-I-
Cath) preferiblemente N° 1 4 , inyectadora
Técnicas Exploratorias Especiales
desechable ( 1 0 c c ) , sutura (3-0),campos
estériles, gasas, guantes estériles, tapaboca,
gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocaína
al 1 96), solución intravenosa, adhesivo, antisép-
ticos.
s Técnica
• Coloque al paciente en decúbito dorsal, aco-
mode debajo de sus hombros una almohada o
rollo de tela, que permita una discreta posición
de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser
volteada hacia el lado opuesto al sitio de pun-
ción. Limpie la región infra, supraclavicular y cer-
vical lateral con alcohol yodado u otra solución
antiséptica, coloque campos estériles.
• Seleccione el sitio de punción.
• Abordaje supraclavicular:
La punción debe realizarse en el ángulo formado por
el borde posterior del haz clavicular del músculo esterno-
cleidomastoideo y la clavícula, la aguja se orienta buscando
el ángulo de Louis, haciendo aproximadamente un ángulo
de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45
grados con respecto al sagital.
• Abordaje ¡nfraclavicular
Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio
clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja
pase por debajo de la clavícula dirigida hacia la fosa
supraesternal.
• Infiltre el sitio de punción seleccionado con
anestésico local (Lidocaína al 1 96, 2 ce).
• Tome el catéter descartable, quítele la aguja y
conéctela a la inyectadora. Deje el catéter a la
mano, sobre un campo estéril.
• En el punto previamente anestesiado, introduzca
la aguja conectada a la inyectadora, en la direc-
ción señalada anteriormente según el abordaje
supra o ¡nfraclavicular, hasta su tope. De inme-
diato se comienza a retirar aspirando con la in-
yectadora hasta que la sangre irrumpa en la
jeringa.
• Separe la jeringa de la aguja y pase rápidamente
el catéter con su guiador a través de ésta.
• Una vez introducido el catéter, desplace la aguja
hacia atrás hasta sacarla del cuerpo y colóquele
su cubierta de plástico. Retire el guiador.
339
Técnicas Exploratorias Especiales

• Conecte el extremo externo del catéter a la llave 11. CATETERIZACIÓN DE LA V E N A

de tres pasos (si va a medir P.V.C.)/ o al catéter YUGULAR INTERNA
de infusión que va al frasco de solución. • Consideraciones Generales
Asegúrese que el catéter está en la luz de la Algunas estadísticas demuestran que la cateterización
vena, observe si hay reflujo de sangre en direc- percutánea de la vena yugular interna produce menor mor-
ción al frasco de solución, al abrir la llave de bilidad en relación con la punción de la subclavia. Sin
paso, y colocar el frasco a un nivel inferior al del embargo, sólo la mayor experiencia del médico en una u

paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse otra técnica originará una mayor seguridad en la realización

el catéter. del procedimiento seleccionado.

Las indicaciones, contraindicaciones, el equipo, y la

• Proteja la entrada del catéter con una gasa estéril
y fíjelo bien con adhesivo, preferiblemente con
tensoplast, o con un punto de sutura.
• Complicaciones
• No específicas: También factibles en la cateteri-
zación de vena yugular.
• Infección. Puede producirse durante la inserción
del catéter, por técnicas de asepsia o antisepsia
poco rigurosas. Se ha encontrado contaminación
(culto positivo) de hasta un 9 por ciento, de los
catéteres inmediatamente después que
removidos y enviados para cultivo bacteriológi-
co.
técnica de cateterización por punción han sido ya expli-
cadas al describir la técnica de medición de la P V C y de
la cateterización subclavia, por tal motivo resumiremos a
continuación los sitios de abordaje en la punción venosa
yugular interna.
• Técnicas de abordaje posterior
Se inserta la aguja cerca de la unión entre el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo y la vena
yugular externa (aproximadamente a tres traveses de d e d o
por encima de la clavícula), en el borde posterior del mús-
culo. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal. Penetrar
son aspirando intermitentemente hasta la irrupción brusca de la
sangre dentro de la inyectadora. Luego introducir el catéter
y seguir los pasos ya descritos.

• Hidrotórax por infusión de líquidos a la cavidad • Técnicas de abordaje medial

pleural. Penetre a nivel del vértice superior del triángulo for-
mado, a nivel laterocervical, por los dos haces del músculo
esternocleidomastoideo,aproximadamente a tres traveses de
• Ruptura del catéter y embolozación. Debe pre-
d e d o por encima de la clavícula, con una angulación en
venirse, evitando retroceder el catéter dentro de
relación a la piel de aproximadamente 3 0 ° . A s p i r e progre-
la aguja una vez que se ha comenzado a intro-
sivamente hasta la venopunción, luego continúe con el pro-
ducir, pues el bisel puede cortarlo, especial-
cedimiento, (Fig. N° 2 3 . 1 4. Esquema gráfico de las vías).
mente si ya se ha extraído el guiador del catéter.

• Complicaciones
• Tromboflebitis.
• Punción de arteria carótida. O c u r r e en aproxi-
madamente el 5 por ciento de los casos.
• Embolismo gaseoso.
Raramente se ha descrito hematoma a tensión y
compresión de tráquea por este motivo.
• Específicas:

• Neumotorax, en una frecuencia que ha sido

• La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por
reportada entre 0 , 5 y 2 por ciento.
ciento.

• Punción de la arteria subclavia o de la arteria

innominada. • Otras complicaciones reportadas son similares a
las descritas en relación con la punción subclavia.

• Hemotórax.
12. ESPIROMETRÍA
• Hematoma local. • Consideraciones Generales
La evaluación funcional pulmonar puede ser de sig-

• Perforación miocárdica. nificante beneficio para el paciente, en numerosas situa-

 Técnicas Exploratorias Especiales

• En la evaluación de enfermedades sistemáticas

que afectan al pulmón, ejemplo: esclerodermia,
sacordoisis, vasculitis, etc.

• Evaluación objetiva de la terapéutica broncopul-

monar.

• Diagnóstico diferencial en el paciente que con-

sulta por disnea. ¿Psicógena u orgánica?

• Evaluación de las enfermedades pulmonares pro-

fesionales.

• Evaluación de incapacidad pulmonar por razones

médico-legales o laborales.

• En el diagnóstico diferencial de policitemias pri-

marias o secundarias.

Figura 23.14. Esquema gráfico de las vías de abordaje en la punción

venosa yugular y subclavia: 11 Punción yugular (abordaje
mediall. 21 Punción yugular (abordaje posterior). 3) pun-
ción subclavia (abordaje supraclavicular). 41 Punción sub-
clavia (abordaje ¡nfraclavlcular)
dones clínicas, entre las cuales merece especial consi-
deración la evaluación pulmonar preoperatoria, recordemos
que la causa aislada más frecuente de complicación quirúr-
gica es la respiratoria. A s í , por ejemplo, de un 20 a 30
por ciento de los pacientes sometidos a laparatomía explo-
radora presentan: taquipnea, hiperventilación e hipoxemia.
• Otras.
• Conceptos básicos de espirometría
• Volúmenes pulmonares:
El volumen de aire inspirado y espirado con respira-
ciones rutinarias se conoce como volumen corriente ( V C ) .
La máxima cantidad de aire que puede ser espirada a par-
tir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva
( V I R ) . El máximo volumen de aire que puede ser espirado
a partir del nivel espiratorio de reposo (después que el VC
ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio
de reserva ( V E R ) . El aire que permanece en los pulmones
después de una espiración máxima es el volumen residual

Durante los últimos años se han desarrollado una larga serie ( V R ) . El volumen máximo de aire que puede ser inhalado
a partir del nivel espiratorio de reposo (suma del VC y el
de aparatos para espirometría, que son portátiles,
V I R ) es conocido como la capacidad inspiratoria ( C l ) . El
pequeños, sin necesidad de utilizar agua, relativamente
volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel
baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo,
espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual
o en consultorios o en salas de hospitalización; se han p o -
( C F R ) y representa la suma de VER y V R . El máximo vo-
pularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expiro-
lumen de aire que puede ser espirado después de una
meter, etc. Permiten conjuntamente con la historia clínica, la
inspiración máxima es conocido como la capacidad vital
radiografía de tórax y la gasometría, la evaluación eficiente
espiratoria ( C V E ) . El volumen total de aire que puede ser
de la función broncopulmonar, en la práctica médica diaria.
¡npirado siguiendo a una espiración máxima es conocido
como capacidad vital inspiratoria ( C V I ) .
• Indicaciones de la espirometría dinámica
• Evaluación funcional pulmonar preoperatoria. Estas mediciones pueden ser hechas durante una
Especialmente en pacientes con historia clínica inspiración o espiración lentas o pueden ser hechas como
de neumopatía, tales como: asma bronquial, una maniobra de flujo máximo forzado. Si el volumen de
enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica, aire es espirado a una máxima velocidad en el mínimo de
fibrosis pulmonar, etc. tiempo posible después de una inspiración completa, esta-
mos determinando la capacidad vital forzada ( C V F ) . El
• Detección precoz de enfermedad pulmonar. volumen de aire ¡ntratorácico después de una inspiración
Especialmente en fumadoras, trabajadores máxima es conocido como capacidad pulmonar total
expuestos a lesiones broncopulmonares, etc. ( C P T ) , y es la suma de todos los volúmenes pulmonares.

341
Técnicas Exploratorias Especiales
Los estudios espirométricos convencionales, no per-
miten medir el VR, ni las capacidades que lo incluyen como
la CFR y la CPT.
• Mediciones de flujo:
Las determinaciones de flujo son importantes en la
detección de las enfermedades obstructivas de las vías
aéreas.
Las ratas de flujo son medidas generalmente con
maniobras de inspiración o de espiración forzadas, determi-
nadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada
(CVF). El volumen de aire exhalado durante el primer
segundo de una CVF es conocido como volumen espirato-
rio forzado en 1 segundo (FEV1). El volumen exhalado
durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0 , 5 , así
también, el volumen exhalado durante los primeros tres
segundos es el FEV3.
La rata de flujo entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi de la
CVF, anteriormente llamada rata de flujo espiratorio máxi-
mo (MEFR), es ahora conocida como flujo espiratorio
forzado entre 2 0 0 mi y 1 . 2 0 0 mi (FEF 2 0 0 1 2 0 0 ) . La
rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad
vital, originalmente llamada flujo máximo medioespiratorio
( M M F ) , es ahora conocido como flujo espiratorio forzado
entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 2 5 -
75%).
La medición de los volúmenes pulmonares y las ratas
de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran
entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de predicción.
El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF
observada, esta relación proporciona información adicional
en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o
restrictivas. Normalmente, una persona puede ser capaz de
exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer
segundo, y se puede exhalar el 95 por ciento o más de la
CVF en los primeros tres segundos.
El máximo volumen de aire que puede ser respirado
en un minuto es conocido como la ventilación voluntaria
máxima (WM), la medición puede hacerse poniendo al
paciente a respirar máximamente por 1 0 ó 1 5 segundos y
haciendo el cálculo para un minuto, se considera normal el
valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la predic-
ción.
342
• Interpretación espirométrica
• Enfermedades obstructivas:
La CV es frecuentemente normal en la obstrucción
moderada de las vías aéreas. En casos severos de obstruc-
ción, con importante atrapamiento de aire, la CV se
reduce.
El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de
la obstrucción de vías repiratonas. Sin embargo, la
FEV1/FVC observada usualmente está reducida, lo que
hace esta última determinación como el más sensible indi-
cador de obstrucción que el FEV1 exclusivamente.
El FEF 2 5 - 7 5 por ciento es el más sensible de los
procedimientos espirográficos utilizados para determinar
precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias.
La WM es normal en casos de obstrucción leve,
pero está reducida en casos de moderada o severa obstruc-
ción.
• Enfermedades restrictivas:
Todos los volúmenes y capacidades pulmonares
están reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clási-
ca. Las ratas de flujo pueden estar reducidas, normales o
incrementadas. La reducción en la rata de flujo puede ser
proporcional a la reducción de la CV.
Aunque la FEV1 y la CVF están clásicamente
reducidas, la FEV1/CVF observada es normal en la enfer-
medad restrictiva pura, esto ayuda a diferenciar la FEV1 de
la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. La
WM puede estar normal o reducida.
13. GAMMAGRAFÍA
• Consideraciones Generales
En los últimos treinta años han sido innumerables las
aplicaciones de los isótopos radiactivos en el diagnóstico
médico; podríamos resumir la utilidad de estos eficientes
marcadores en las siguientes áreas de importancia fisiológica
y clínica: estimación de transporte, cinetismo, función y
evaluación morfológica de órganos específicos. Así, por
ejemplo, podemos estudiar la absorción de mínimas canti-
dades de proteínas, vitaminas, ácidos grasos, y muchas
otras sustancias,- o para descubrir el destino de una molécu-
la después de introducida al organismo, por ejemplo, la
captación de yodo por la glándula tiroides, la captación del
hierro por la médula ósea, etc. También puede utilizarse isó-
topos para estimar el flujo sanguíneo regional, por ejemplo,
en los gammagramas dinámicos cerebrales, renales, pul-
monares o miocárdicos. Por otra parte, la capacidad de
descubrir isótopos radiactivos en forma externa, incruenta,

utilizando detectores que dibujan la morfología de un
órgano interno al captar la distribución espacial de la sus-
tancia radiactiva dentro del mismo, siendo éste el principio
de la gammagrafía más utilizado, lo vamos a considerar en
forma sistemática.
• Gammagrafía cerebral
Se realiza inyectando intravenosamente un radioisó-
topo, siendo el más utilizado en este caso el Tecnesio,
cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determina-
dos de tiempo con una cámara de escintilografía (gam-
macámara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en
una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro.
Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e
izquierda. La existencia de áreas de captación de isótopo
anómalas, indican las zonas donde se han producido una
interrupción de la barrera hematoencefálica o donde existe
una neovascularización anormalmente permeable. Estas áreas
hipercaptantes implican la existencia de un infarto,
hematoma, malformación vascular, tumor o absceso.
Cuando esta prueba se realiza en forma rápida y secuencial
después de la inyección del isótopo, permite una visua-
lización grosera del flujo sanguíneo cerebral, es el llamado
gammagrama dinámico. En términos generales, tienen limita-
ciones muy importantes, pues no detecta lesiones de
tamaños inferior a 2 cms, su resolución es todavía menor en
lesiones de la fosa posterior, además, tumores que son poco
vascularizados o de crecimiento lento no concentran el isó-
topo. Por tales razones, la tomografía computada ha
desplazado ampliamente a este procedimiento.
• Gammagrafía tiroidea
La anatomía y patología topográfica, estructural y
funcional de la glándula tiroides se detallan fácilmente me-
diante la gammagrafía con I 131 o I 1 2 3 , Te 99 o
Seleniometionina, empleando una cámara de centelleo. La
información derivada de estas imágenes resulta muy útil para
determinar el tamaño y localización de la glándula, su fun-
ción normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia
o autonomía respecto a la tirotropina y presencia de
lesiones benignas o malignas así como sus metástasis en el
cuello. Facilita el diagnóstico de tiroides lingual, bocio
sumergido, quiste tirogloso, degeneración quística, nodulos
"fríos" o "calientes" y cáncer tiroideo.
• Gammagrafía pulmonar
Este procedimiento tiene valor fundamental como
técnica no invasiva de ayuda diagnóstica en el tromboem-
bolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realización,
costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama
pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin
embargo, su especificidad todavía no ha sido totalmente
Técnicas Exploratorias Especiales
definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales
podemos ver gammagramas positivos con arteriografías nor-
males. Se ha utilizado el término de gammagrama de venti-
lación o de perfusión, la mayoría de los cuales se realizan
con la inyección de macroagregados de albúmina o microes-
feras de albúmina marcada con Tecnesio. También se ha
usado Xenón 1 3 3 . El gammagrama pulmonar con Galio
6 7 , parece potencialmente útil por su acumulación en teji-
dos con actividad metabólica aumentada para detectar
tumores, lesiones mediastínicas, neumonitis, etc., especial-
mente en situaciones en las cuales hay citología maligna en
esputo, y los estudio radiográficos son normales, o con
lesiones fibróticas residuales.
• Gammagrama cardíaco
A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del
diagnóstico clínico, enzimático y electrocardiográfico com-
binados, de la cardiopatía isquémica aguda o crónica, hay
numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar
otros procedimientos para poder precisar el diagnóstico,
por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente
de cirugía cardiovascular, o con infartos miocárdicos pre-
vios, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre
ellas las técnicas con radioisótopos permiten incruentamente
obtener un estimado de la localización y el tamaño del infar-
to agudo, así como su impacto funcional. Los más utiliza-
dos en la llamada "cardiología nuclear" son las técnicas con
Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesión miocárdica se puede
visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnós-
tica es después de las 36 horas del infarto hasta aproxi-
madamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al
90 por ciento.
• Gammagrama hepatoesplénico
La escintilografía hepática se efectúa después de
inyectar 2-4 mG de azufre coloidal marcado con Tecnesio
9 9 , ese azufre coloidal será fagocitado por las células de
Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por
ciento de la masa hepática. Se realizan proyecciones ante-
rior, posterior y ambas laterales. Es un método diagnóstico
de fácil realización, incruento, que debe realizarse especial-
mente para investigar lesiones ocupantes de espacio
(tumores primarios o metastásicos, abscesos, o quistes).
Resulta una buena guía para precisar el sitio y el número de
las lesiones para dirigir la biopsia hepática, en este particu-
lar es de mayor utilidad la ecosonografía. La hipocaptación
difusa, con hipercaptación esplénica y de la médula ósea se
observa en casos de cirrosis hepática con hipertensión por-
tal. Las lesiones de ocupación de espacio en la cara infe-
rior del hígado,- y en el lóbulo izquierdo, son de difícil
interpretación. En todo fotogammagrama pueden observarse
dos muescas, la cardíaca hacia el borde superior en el lóbu-
lo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N°
23.15).
Técnicas Exploratorias Especiales
Figura 23.15. Gammagrafía hepática, a) Obsérvese zona hipocaptante
en el lóbulo derecho del hígado persistente tres meses
después de tratamiento adecuado y curación clínica de
un absceso hepático amlbiano. b) Obsérvese en este
gammagrama hepatoesplénlco: la reducción del tamaño
hepático con hipocaptaclón difusa, aumento del tamaño
del lóbulo Izquierdo, esplenomegalia e hipercaptación
por la médula ósea vertebral, e un caso de cirrosis he-
pática con hipertensión portal.
• Gammagrama renal
Descrito por Taplin y Winter, en 1 9 5 6 , es un mé-
t o d o que nos permite observar las características morfoló-
gicas del riñon, utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato
sódico, permite apreciar en forma dinámica el flujo renal al
observarse secuencialmente la conformación de las imá-
genes. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcen-
tración del isótopo en la pelvis renal en pacientes con
nefropatías obstructivas. También se ha utilizado en el estu-
dio de hipertensión arterial en casos severos, cuando se
sospecha tumor renal, y en transplantados renales.
• Gammagrama oseo
De gran valor en la evaluación de posibles exten-
siones metastásicas de tumores hacia el sistema esquelético,
sean primarios conocidos o de origen no determinado. La
hipercaptación del isótopo en áreas localizadas no son
344
específicas de tumor, pues también pueden observarse en
granulomas, por-ejemplo sífilis, tuberculosis, osteomielitis
bacterianas, fracturas, etc.
• Gammagrama de glándulas salivares
Con Tecnesio 9 9 , representa un método seguro e
inocuo para el diagnóstico de alteración funcional de dichas
glándulas, responsable de la xerostomía que representa uno
de los síntomas principales del síndrome de Sjógren.
14. ECOSONOGRAFÍA
• Consideraciones Generales
Los estudios con ultrasonidos (US), representan una
de las técnicas exploratorias especiales en la práctica médi-
ca diaria que más rápidamente se ha desarrollado, debido
a que es una técnica incruenta, de costo y realización rela-
tivamente asequibles, cuya información es confiable, repro-
ducible y con una amplia gama de aplicaciones.
Bases físicas: El término US es usado para describir
vibraciones de altas frecuencias muy por encima del límite
de audibilidad humana. El rango de sonidos audibles está
entre frecuencias de 16 a 2 0 . 0 0 0 ciclos por segundo
(Hertz), mientras que la frecuencia utilizada en US esta en
el rango de 1 a 20 millones de Hertz (1 a 20 megahertz,
M H z ) . Las más utilizadas son las frecuencias de sonido
entre 1 y 5 M H z . Las ondas de US se generan cuando un
cristal piezoeléctrico, el transductor, vibra a altas frecuencias
después de la aplicación de una pequeña corriente eléctri-
ca. Cuando el transductor entra en contacto con la piel,
esta energía mecánica es transmitida al cuerpo del paciente
como una onda de sonido de alta frecuencia. A medida
que avanza la onda del sonido a través de interfases suce-
sivas se generan ecos de retorno que van a interactuar con
la superficie del transductor creando una presión sobre el
cristal, esta acción genera una señal eléctrica, la cual es
transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las
diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a
tejido.
La repetición de este proceso cuando el transductor
es movido en la superficie de la piel forma una imagen
M o d o B, registrando secciones cruzadas en dos dimen-
siones (la B significa modulación de brillo). En el M o d o A
(la A significa modulación de amplitud), los ecos se
desplazan en una dimensión vertical. El M o d o M (la M
signifi ca movimiento), es un dispositivo de M o d o A, pero
con movimiento continuo de la línea de base por un tiem-
po de exposición determinado e inscribiendo en papel sen-
sible a la luz. El procedimiento de la escala de grises, ha
sido el factor crucial en el éxito del US M o d o B. El sis-
tema electrónico que permite discriminar la escala de grises
 Técnicas Exploratorias Especiales

es la televisión videoscan, la cual amplifica y procesa ecos

de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tona-
lidades de gris. Las imágenes de tiempo real (sonofluoros-
c o p i a ) , consiste en la visualización continua "tiempo real",
que por su alta velocidad permiten observar secuencias
instantáneas, de una serie simultánea de imágenes en M o d o
B, lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en
movimientos tales como: la actividad cardíaca, movimientos
fetales o para ser utilizado en la evaluación de una zona cor-
poral grande como el abdomen.

• A p l i c a c i ó n de la ecosonografía
Ultrasonido A b d o m i n a l :
• Cavidad peritoneal: La identificación de líquido
ascítico como un espacio ecolibre cuando hay
ascitis, es una rutina durante la observación
panorámica del abdomen con U S , especialmente
cuando se explora en el fondo de saco de
Douglas, alrededor del hígado o en los flancos.

• H í g a d o : La capacidad de la técnica de la escala

de grises en diferenciar lesiones difusas o focales
del parénquima hepático, garantizan al US un
puesto prominente en la evaluación del hígado.
Lesiones focales producen áreas anecoicas
(quistes, abscesos) o hiperecoicas (tumores).
Enfermedades hepatocelulares difusas como la
cirrosis, o la infiltración grasa, pueden producir
imágenes en el contorno hepático, o en la reflec-
tividad de su parénquima, pero todavía no se ha
establecido ni la sensibilidad ni la especificidad
de estos cambios. En cirrosis hepática algunos
hallazgos frecuentes son: disminución del
tamaño, aumento del lóbulo izquierdo, dila-
tación del sistema venoso portal, esplenomegalia
y ascitis, además el patrón parenquimatoso incre- Figura 23.16. Semiología ecográfica. 1: Típica lesión sonotransparente,
menta la ecogenicidad, lo cual se ha atribuido a bien definida, producida por un quiste hepático congéni-
to. 2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lóbu-
la deposición de colágeno y a la fibrosis nodular
lo hepático izquierdo producido por un hematoma. 3:
que caracteriza el proceso cirrótico. En los
Múltiples lesiones hiperecongénitas secundarias a la
abscesos hepáticos, el US es de gran utilidad presencia de metástasis.
para guiar la punción evacuadora. (Fig. N°
23.16.). litiasis vesicular es prácticamente seguro. Sin
embargo, se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento
• Vesícula biliar: Es factible actualmente diagnos- de falsos positivos con U S . La diferenciación
ticar cálculos radioopacos de hasta 3 mm de con US de dilatación de conductos biliares por
diámetro, con sensibilidad de un 96 por ciento, causas médicas o quirúrgicas puede realizarse con
similares a los resultados obtenidos con colecis- gran precisión según series presentadas entre 93
tografía oral. Los principales criterios ecográficos a 97 por ciento de los casos.
en la litiasis vesicular son: uno o más focos
ecogénicos en el lumen vesicular que cambian su • Páncreas: Las alteraciones en el tamaño, con-
situación según la posición del paciente, y con torno y textura parenquimatosa son las princi-
una "sombra posterior" inmediatamente subya- pales manifestaciones con US de enfermedad
cente al foco ecogénico, cuando los tres factores pancreática. Es factible detectar tumores intra-
están presentes el diagnóstico ultrasonográfico de parenquimatosos de hasta 2 cm de diámetro,

345
Técnicas Exploratorias Especiales

también pueden verse dilatación de los conduc-

tos pancreáticos. La ecotextura pancreática es de
aspecto "empedrado", esta cualidad es una refe-
rencia útil para reconocer la transformación
hipoecoica del parénquima causada por el exu-
dado inflamatorio en la pancreatitis. El edema
pancreático puede detectarse y persistir varias
semanas después de que la elevación de las en-
zimas se normalice. La incidencia de pseudo-
quistes en la pancreatitis aguda ha sido reporta-
da hasta un 52 por ciento de los casos.

• Riñon: El US tiene extraordinario valor en la

evaluación de la patología médica o quirúrgica
de los ríñones, rivalizando aunque sin llegar a
sustituir a la urografía de eliminación. Permite
analizar el tamaño renal, sus contornos, arquitec-
tura interna y tejidos perirrenales. Tiene indi-
cación fundamental en sospechas de hidronefro-
sis, en insuficiencia renal, transplantes renales, en
la evaluación de los aumentos de tamaño del
riñon (tumores, quistes), en uropatías obstructi-
vas cuando hay contraindicación para la urografía
de eliminación por alergia al yodo. Los quistes
pueden ser detectados hasta diámetros de 1 a 2
cm y las masas sólidas son mejor detectadas por Figura 23.17. Enfermedad poliquística del adulto. La urografía Intra-
encima de 3 cm, en casos de dudas debe co- venosa muestra múltiples defectos de repleción (flechas)
rrelacionarse este hallazgo con la clínica, la uro- sobre los sistemas colectores de ambos ríñones. El corte
ultrasonográflco sagital del hlpocondlo derecho muestra
grafía de eliminación y/o nefrotomografía. (Fig.
numerosísimos quistes (flechas largas) rodeando el seno
N° 23.17). renal (SI del riñon derecho. En la parte superior puede
verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hígado (H).
• Glándulas adrenales: Se han podido detectar
tumores de hasta 3 cm,- aldosteronomas, metás- Gineco-Obstetricia

tasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia En ginecología sirve como método de estudio de la

central en casos de necrosis o hemorragias. mujer estéril, en la patología ovárica, en los tumores pel-
vianos ( d e úteros, o anexos), hematomas, quistes, absce-

• El US es el procedimiento de elección para deter- sos, etc.

minar la presencia o ausencia de aneurismas de la

aorta abdominal, una aorta de calibre normal
puede determinarse con seguridad en un 98 por
ciento de los casos. Prácticamente ha sustituido a
la arteriografía en el diagnóstico inicial de los
aneurismas abdominales, y ésta quedaría como
una información complementaria necesaria para los
casos susceptibles de tratamiento quirúrgico.
En obstetricia, puede dar el diagnóstico de embara-
zo, edad gestacional, número de fetos, posición placen-
taria, algunas características del líquido amniótico, malfor-
maciones congénitas, sin embargo, reportes recientes alertan
sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles
por el U S , por lo cual no debiera ser éste un procedimien-
to rutinario en t o d o embarazo.

• Retroperitoneo: La utilidad del US en la evalua- Tórax

ción de lesiones ocupantes de espacio en esta
área es satisfactoria para tumores, abscesos, gan-
glios o hematomas, sin embargo numerosas evi-
dencias confirman la superioridad de la tomo-
grafía computada en estos casos.
D e b i d o a que la aireación pulmonar normal transmite
los sonidos en forma pobre, el US ha sido confinado a la
evaluación de opacidades pleurales encontradas en la radio-
grafía de tórax, en la evaluación de movilidad diafragmática
y en tumoraciones mediastínicas retroesternales. Numerosas

346

comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar
colecciones pleurales tabicadas para toracentesis después
de punciones-aspiración infructuosas orientadas por radio-
logía convencional.
Ecocardiografía
La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnósti-
co, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el
diagnóstico cardiológico, merece consideración especial.
Indicaciones del ecocardiograma
1. En la evaluación diagnóstica de enfermedades valvu-
lares. En estenosis, insuficiencia o doble lesión mitral
o triscuspídea. En prolapsos de la válvula mitral. En
valvulopatías aórticas o pulmonares.
2. Diagnóstico incruento de la función ventricular
izquierda.
3. En el diagnóstico de miocardiopatías congestivas,
restrictivas u obstructivas.
4. En el diagnóstico de vegetaciones valvulares secun-
darias a endocarditis bacterianas o micóticas.
5. En el diagnóstico cardiopatías congénitas.
6. Es el método de elección para confirmar el diagnós-
tico de pericarditis y/o derrame pericárdico, de
cualquier etiología, así como también su evolución.
7. En cardiopatía isquémica aguda y crónica.
8. Diagnóstico de hipertrofia ventricular en pacientes
hipertensos.
9. Evaluación de compromiso funcional miocárdico
secundario a quimioterápicos como Adriamicina.
Otras aplicaciones del ultrasonido:
El ecoencefalograma, cuya principal utilidad inicial-
mente radicaba en la detección rápida de lesiones ocu-
pantes de espacio, por su escasa sensibilidad y especifici-
dad diagnóstica ha sido desplazada totalmente por la
tomografía computada.
En oftalmología, tiene aplicaciones en el estudio de
desprendimientos de retina, lesiones retrobulbares, etc.
La mamograria por US ha perm itido reconocer
lesiones tumorales quísticas o sólidas en las mamas.
Técnicas Exploratorias Especiales
La ecografía tiroidea permite diferenciar quistes de
lesiones sólidas cuando un "nodulo frío" ha sido detectado
por el gammagrama.
Adenomas paratiroideos han sido identificados en
pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son ma-
yores de 0,5 mm.
En extremidades, se ha detectado aneurismas poplí-
teos, abscesos profundos, intramusculares ("piomiositis
tropical"), hematomas.
15. TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Consideraciones generales
La tomografía computada (TC), representa uno de
los más revolucionarios procedimientos tecnológicos desa-
rrollados para el diagnóstico médico, solamente su costo y
complejidad ha limitado su aún más extensa aplicación.
Ninguna otra técnica ha tenido un desarrollo más rápido y
eficaz, así desde su primera descripción en 1 9 7 3 por
Hounsfield, hasta la fecha, se han desarrollado varias ge-
neraciones de aparatos, que tienen un fundamento básico,
consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de
un película de rayos X, que son capaces de detectar la
absorción de estos rayos por los diferentes tejidos corpo-
rales,- la cantidad exacta que es absorbida es calculada por
computadora. La primera generación de TC, utiliza un tubo
de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operan-
do en un sistema rotatorio, requiriendo de 2 a 5 minutos
para producir dos secciones transversas. La segunda ge-
neración usa un tubo ancho de Rx, en abanico y más detec-
tores, reduciendo el tiempo a 20 segundos. La tercera ge-
neración usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de
Rx con detectores estacionarios y móviles) siendo su tiem-
po menor, de 2 a 8 segundos. La relativa prolongación del
tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la
calidad de la imagen debido a los artefactos que se pro-
ducen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intes-
tinal.
• Aplicaciones de la tomografía computada
• Tomografía computada de la cabeza
La TC representa un extraordinario y decisivo avance
en el diagnóstico neurológico, hasta el punto de haber
desplazado a la angiografía y a la neumoencefalografía para
confirmar la existencia de lesiones de ocupación de espacio
( L O E ) , hidrocefalias, atrofia cerebral, infartos, abscesos, y
anomalías intracraneales congénitas. La técnica exige
numerosos cortes tranversales o longitudinales, en sentido
coronal a caudal, que se va visualizando en una pantalla,
permitiendo la captación y registro de un corte de aproxi-
madamente 1 cm de espesor, representando la apariencia
característica de cada estructura cerebral. Repitiendo la
Técnicas Exploratorias Especiales

prueba después de la administración de contraste yodado • En pacientes con neoplasias, cuando haya
por vía intravenosa, se visualizan las áreas con alteraciones sospecha clínica de metástasis cerebral.
de la circulación o de la barrera bematoencefálica. También
es posible observar la circulación del líquido cefalo- . Otras. (Fig. N° 2 3 . 1 8 ) .
rraquídeo y la anatomía de las cisternas de la base del crá-
neo y de la unión craneocervical, inyectando en el espacio
subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como
la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza suscepti-
bles de evaluación por TC son los senos faciales y las cavi-
dades orbitarias, permitiendo la precisión de diagnósticos
de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc.

• Indicaciones de la TC cerebral
• En pacientes con cuadro clínico de hipertensión
endocraneana.

• En casos de ictus, hemiplejías directas o alternas.

Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales
de origen isquémico (trombóticos o embólicos)
Figura 23.18. Astrocitoma de alta malignidad. Lesión hipodensa con
y los hemorrágicos, con otras posibilidades eco- realce anular (flechas huecas) e imágenes de realce tra-
lógicas tales como tumores, hematomas subdu- becular dentro de la lesión.
rales o epidulares, abscesos, etc.

• Tomografía computada y tórax

• En pacientes con síndromes comiciales tardíos. Es
Las enfermedades que afectan el tórax son estudia-
decir, casos de convulsiones de primera aparición
das primariamente por radiología de tórax, fluoroscopia o
en la vida adulta.
tomografía convencional (lineal), sin embargo, numerosos
reportes destacan el valor de la TC para la evaluación de
• En la evaluación inicial de hemorragias subarac-
tumores, por su mejor definición del hilio y el mediastino,
noideas. No sustituye en este aspecto a la arte-
pleural y pared costal, incluyendo axilas, ganglios mamarios
riografía cerebral.
internos, esternón y columna. La esfera cardiovascular se
evalúa mejor por ultrasonido y gammagrafía. En la detección
• En casos de meningitis bacteriana o micóticas,
de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafía.
con otros signos de focalización neurológica, o
sin respuesta satisfactoria al tratamiento médico
• Tomografía computada y abdomen
adecuado, que hagan sospechar la posibilidad
• H í g a d o : El tamaño, forma y posición del hígado
de absceso cerebral.
puede ser evaluado adecuadamente por T C .
Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas,
• En pacientes con traumatismo encefalocraneano,
tales como infiltración grasa, linfomas, pueden ser
con trastornos sensoriales o signos de foca-
poco discernibles, las lesiones de ocupación de
lización neurológica sugestivos de hematoma
espacio suelen ser fácilmente identificables como
intracraneal.
abscesos, quistes, tumores, hematomas, estruc-
turas biliares dilatadas, etc. (Fig. N° 2 3 . 1 9 . ) .
• En casos de malformaciones congénitas del
SNC.
• Vesícula biliar: A u n q u e la TC puede demostrar
incidentalmente que la vesícula está agrandada y
• En la evaluación postoperatoria de complica-
contiene cálculos en su interior, la colecistografía
ciones evolutivas en pacientes neuroquirúrgicos.
oral es el método diagnóstico de elección, en
segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido.
• En pacientes con sospecha de neurocisticercosis.

• Páncreas: La mejor imagen que se puede obte-

• En pacientes con diagnósticos de tumores
ner del páncreas y sus estructuras adyacentes se
hipofisarios, supraselares o de síndrome de silla
logra con T C , pero difícilmente puede detectar
turca vacía.

348

Figura 23.19. Semiología en TAC. 1: Además de las adenopatías retro-
crurales pueden verse adenopatías en la reglón del liga-
mento gastrohepátlco (flechas largas). 2: Extensas
adenopatías de la reglón pancreática desplazando hacia
adelante el estómago (flechas).
tumores pancreáticos pequeños a menos que
deformen el contorno de la glándula, pues los
pequeños adenomas o carcinomas de esta loca-
lización son de densidad homogénea e indistin-
guible, a menos que presenten necrosis. Permite
detectar calcificaciones, y pseudoquistes.
• Riñon: A u n q u e quistes y tumores se han diag-
nosticado ocasionalmente por T C , está técnica
aporta poca utilidad suplementaria a la identifi-
cación de una masa detectada previamente por
urografía de eliminación o ultrasonido. Especí-
ficamente puede ser de utilidad identificando
hemangiomiolipomas, detectando las diminutas
calcificaciones de neuroblastoma, demostrando la
opacificación persistente asociada con necrosis
tubular aguda, hidronefrosis, y atrofia cortical.
• Glándulas adrenales: Pueden ser visualizadas
habitualmente con T C , la izquierda mejor que la
derecha. Permite diferenciar calcificaciones,
quistes, tumores de 2 a 3 cms.
Técnicas Exploratorias Especiales
• Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de
elección en la investigación del espacio retroperi-
toneal, así pueden identificarse sarcomas prima-
rios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumo-
res metastásicos, fibrosis retroperitoneal, hema-
tomas. En aneurismas aórticos el procedimiento
de elección es el ultrasonido.
• Pelvis: La TC está indicada en el estudio de las
partes blandas y anormalidades óseas de la
pelvis. Tumores primarios y secundarios. En
enfermedad inflamatoria pelviana aguda y cróni-
ca.
• Conclusión
Concomitantemente con el desarrollo de la T C , la
tecnología ha avanzado también en el campo del ultra-
sonido y la gammagrafía. ¿ Q u é t i p o de examen es el mejor
para el paciente? ¿Cuál técnica permite mayor información
diagnóstica con menor riesgo, costo y tiempo?.
Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas.
En muy seleccionadas circunstancias estas técnicas se susti-
tuyen entre sí, en términos generales tienden a ser comple-
mentarias y a estrechar sus indicaciones.
Aunque la gammagrafía es probablemente más
valiosa en demostrar la extensión de la enfermedades malig-
nas y en la determinación de parámetros funcionales. La TC
parece ser el método de elección cuando se trata de pre-
cisar con detalles una determinada región anatómica, por
ejemplo, evaluando con precisión una lesión tumoral. El
principal uso de ultrasonido, con su capacidad única de
evaluar el plano longitudinal, radica en la evaluación del
embarazo, en el estudio de cardiopatías, en la diferen-
ciación de lesiones quísticas o sólidas y como guía para la
realización de punciones dirigidas.
En última instancia, la decisión de cuál debe ser el
mejor procedimiento para un paciente determinado estará
dada por la realización de una buena historia clínica que
conduzca a una correcta hipótesis diagnóstica, susceptible
de ser demostrada con el método menos cruento, menos
caro y al mismo tiempo el más eficaz para afirmar o negar
esa impresión diagnóstica.
Esta decisión, es nuestro medio, estará condicionada
también por la disponibilidad del recurso tecnológico así
como también por la experiencia del explorador.
349
Técnicas Exploratorias Especiales
16. BIOPSIA HEPÁTICA POR A S P I R A C I Ó N
• Consideraciones generales
La biopsia hepática es un procedimiento invasivo,
mediante el cual es posible extraer tejido hepático para
análisis histopatológico, a través de una punción con aguja.
Desde 1 9 5 8 , se viene utilizando rutinariamente en centros
hospitalarios este método descrito por G. Menghini como
"biopsia hepática en un segundo", sin embargo, la amplia
popularidad de este método no ha sido acompañada por
un exacto conocimiento, por parte de los médicos, de los
pasos a seguir para la realización más segura y efectiva del
mismo.
• Indicaciones
• Evaluación diagnóstica de hepatitis clínicamente
prolongadas, cuando hay persistencia de sin-
tomatología, alteraciones enzimáticas o pruebas
funcionales alteradas por más de seis meses,
algunos autores la practican precozmente, alrede-
dor del tercer mes de evolución.
• En el estudio de hepatopatías crónicas.
• Cuando hay diagnóstico de absceso hepático
del lóbulo derecho para evacuación del pus,
especialmente si encontramos elevación del
hemidiafragma derecho, hepatomegalia impor-
tante, sintomatología intensa que no mejora con
tratamiento médico, o sospecha de absceso
piógeno. Preferiblemente la punción aspiración
debe ser guiada con el ultrasonido.
• Cuando hay sospecha de infiltración hepática
por enfermedades sistemáticas tales como: linfo-
mas, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis con
diseminación hematógena, micosis profundas,
enfermedades por almacenamiento, etc.
• En el diagnóstico de lesiones tumorales en el
hígado (primarios o metastásicos), preferible-
mente guiados por ultrasonido.
• Condiciones previas
• Estudio completo de coagulación, incluyendo
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo y
actividad protombínica, plaquetas fibrinógeno.
• Explicar al paciente el procedimiento.
• Contraindicaciones
• En pacientes con alteraciones de coagulación.
350
• En pacientes que reciben terapia anticoagulante.
• En casos de obstrucción biliar severa.
• En pacientes con insuficiencias cardíaca derecha
o global, con hepatomegalia congestiva severa.
• Si hay sospecha de quiste hidatídico.
• Si hay ausencia de matidez en el área hepática.
• En casos de anemia severa.
• Personal y material
• Médico con conocimiento de la técnica y expe-
riencia en el procedimiento.
• Aguja de Menghini (calibre 1,2 mm).
Inyectadora desechable para la anestesia (de 5
ce). Inyectadora de 50 ó 20 ce para conectar
a la aguja de Menghini, preferiblemente de
vidrio con punta metálica. Solución fisiológica.
Antiséptico. Campos estériles. Guantes
estériles.
• Técnica
• Prepare el material. Familiarícese con la aguja de
Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce.
Previamente introduzca en la luz de la aguja el
tope metálico que limita la penetración en exce-
so de tejido hepático durante la punción. Prueba
la permeabilidad de la misma con la solución fi-
siológica, mantenga aproximadamente 4 ce de
solución en la inyectadora.
• Posicione adecuadamente al paciente en
decúbito dorsal, con las manos debajo de la
cabeza y ubicado en el borde del diván.
• Seleccione el sitio de punción. A nivel inter-
costal, en el borde superior de la costilla infe-
rior. En el punto de mayor matidez, sobre la línea
axilar anterior. Marcar el sitio seleccionado.
• Desinfecte la piel con antisépticos tipo yodo p¡-
rrolidona o alcohol yodado, centrífugamente a
partir del sitio de punción. Coloqúese guantes
estériles. Coloque campos estériles.
• Enseñe al paciente y ensaye el período de
apnea, por aproximadamente 10 segundos,
después de una espiración normal.

• Infiltre anestésico local en el sitio de punción. 3
ce de lidocaína al 1 por ciento.
• Penetre con la aguja de M e n g b i n i , con la camisa
de la aguja y su guiador para abrir el camino a
través de la piel, subcutáneo y pared intercostal
( p o r 3 a 5 mm de p r o f u n d i d a d ) .
• Conecte la inyectadora con solución fisiológica a
la aguja de M e n g h i n i , con su t o p e interno para
eliminar la cantidad de tejido que le penetre.
• Introduzca la aguja por el orificio previamente
debajo hasta superar la pared del espacio inter-
costal, inyecte la solución fisiológica aproximada-
mente 2 ce, para lavar cualquier tejido que haya
penetrado en la aguja. La ausencia de resistencia
a la inyección de la solución implica que se
superó el espacio intercostal y el líquido pasa
libremente a la cavidad peritoneal.
• O r d e n e al paciente detener la respiración hasta
nuevo aviso (aproximadamente 10 seg.).
• Realice succión con la inyectadora, manténgala con
firmeza sujetándola con ambas manos y penetre en
el hígado perpendicularmente a la pared torácica,
en una profundidad de 4 - 7 cm, sin rotar, ni
desviar lateralmente la aguja, extráigala inmediata-
mente manteniendo la tracción sobre el émbolo de
la inyectadora y por lo tanto el efecto de succión.
Esta fase intrahepática no debe excederse más de
una fracción de segundo ( 0 , 1 seg.).
• Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar
libremente, debe colocarse aposito con adhesivo
en el sitio de punción y el paciente debe
acostarse sobre su costado derecho por 1 hora
aproximadamente.
• Lentamente se elimina la succión y el contenido
de la aguja es evacuado de la misma, eyectando
la solución fisiológica que q u e d ó en la inyecta-
dora, en frasco para biopsia previamente
preparado para tal efecto con formalina o reacti-
vo de Bouin.
• Controle sucesivamente los signos vitales del
paciente, cada hora ( 4 - 6 hrs.), con opcional
control de hemoglobina y nematócrito periódicos
en casos seleccionados.
Técnicas Exploratorias Especiales
• Complicaciones
• Dolor en el sitio de punción o referido al hom-
bro, moderado o severo en aproximadamente en
un 5 por ciento de los casos.
• Puede haber sangramiento clínicamente manifiesto
en un 0 , 5 por ciento de los casos, como hemato-
ma intrahepático, intraperitoneal o hemobilia.
• Raramente fístulas arteriovenosas hepáticas, sep-
sis, peritonitis biliar, neumotorax, penetración en
órganos adyecentes, fractura de la aguja dentro
del hígado o muerte.
17. UROGRAFIA DE ELIMINACIÓN
• Consideraciones generales
La finalidad de la urografía de eliminación ( U E ) , es
la de visualizar el parénquima renal, así como los cálices,
pelvis, uréteres y vejiga urinaria, por inyección de un medio
de contraste, que se excreta principalmente a través de los
riñones. Este estudio continúa siendo la técnica principal
para la delineación del tracto urinario, a pesar del adve-
nimiento de técnicas más sofisticadas.
• Indicaciones
• Para determinar el tamaño , forma y localización
de los riñones.
• Para investigar malformaciones congénitas
neufrourológicas.
• En pacientes con cuadro clínico de cólico nefríti-
c o , para confirmación diagnóstica de litiasis pie-
localicial o ureteral.
• C o m o prueba de función renal, la rápida visua-
lización y la buena densidad del contraste impli-
can una función renal satisfactoria.
• En lesiones tumorales renales o de vías urinarias,
o lesiones retroperitoneales.
• En quistes renales, cuando se combina, con
tomografía lineal se puede hacer el diagnóstico
diferencial con tumores.
• En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o
en una infección urinaria, de origen no instru-
mental, en el hombre.
• En hipertensión arterial, en personas menores de
25 años, o con sospecha de hipertensión de ori-
Técnicas Exploratorias Especiales

gen vasculorrenal o parenquimatosa renal. histámínicos, esteroides de acción rápida (hidrocortisona,

Preferiblemente realizándola en forma minutada. dexametasona), equipo de entubación endotraqueal, y de
La fase nefrogénica (placa de 1 min.) puede asistencia cardiorrespiratoria, etc. Inmediatamente antes de la
mostrar una densidad disminuida del lado afecta- inyección del contraste, el paciente debe vaciar su vejiga, de
d o . Las placas a los 3 y 5 minutos, fase pielo- lo contrario pierde nitidez la imagen cistográfica.
gráfica, pueden mostrar una intensidad disminui-
da en el lado afectado con retraso en la opacifi-
cación de los cálices.

• En traumatismos renales.

• En infecciones urinarias severas cuando hay

sospecha de papilitis nacrotizante (diabéticos),
o abscesos renales o perirrenales.

• Cuando hay sospecha de obstrucción iatrogéni-

ca de uréteres por procedimientos quirúrgicos.

• En el diagnóstico de las hematurias.

• En personas sanas donantes de riñon, para trans-

plante renal de vivo a vivo.

• Para clasificación por estadio del cáncer pelviano

avanzado. (Fig. N ° 2 3 . 2 0 ) .

• Técnica
La preparación del paciente es muy importante para
obtener una visualización óptima. Debe laxarse previamente
Figura 23 .20. Duplicación pielouretral. Radigrafía efectuada a los 10
al paciente para movilizar los gases y materias fecales del
minutos de la inyección de un medio de contraste
colon, también debe aplicarse enema evacuador. En los mostrando dos sistemas colectores en ambos ríñones. En
el lado derecho, el segundo uréter es tenuemente visible
adultos y jóvenes es conveniente forzar una discreta
en la pelvis (flecha larga). El uréter del grupo colector infe-
deshidratación por privación de líquidos 1 2 horas antes del rior está moderadamente dilatando y termina en la ima-
gen típica de un ereterocele (flechas huecas).
examen, este procedimiento reduce la acción diurética del
medio de contraste y aumenta su concentración en la orina.
Después de la placa simple de abdomen, se inyecta el con-
traste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato • Contraindicaciones
de sodio ( H y p a q u e ) en 2 - 3 minutos, se practican placas
a las 5, 1 0 , 1 5, 30 y 45 minutos, o más tardías según • Absoluta: Alergia al yodo.
los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada
placas en secuencia que permiten detectar lesiones unila- • Relativas: Mieloma múltiple.
terales.
Insuficiencia renal.
• Precauciones
A n t e s de la inyección del medio de contraste, es
Embarazo.
preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia
(urticarias, rinitis, asma bronquial) y específicamente alergia
Insuficiencia cardíaca congestiva.
y y o d o . Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de
alergia, inyectando 0 , 5 ce del contraste EV, aunque esta
Nefropatía diabética.
cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafila-
xia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos
Hiperosmolaridad.
para asistencia de esta complicación tales como anti-
Depranocitosis.
352

• Complicaciones
Inherentes a la reacción alérgica al contraste yodado,
tales como urticaria, shock anafiláctico, edema pulmonar,
arritimias, paro cardíaco, edema glótico, asma bronquial,
hipotensión, convulsiones.
Náuseas, vómitos, sialorrea, cefalea, vértigos.
Raramente, aparece un "yodismo", preparados orgánicos de
yodo (tumefacción de las glándulas salivales),al segundo
día de la exposición y que persiste hasta el sexto día. La
incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por
4 0 . 0 0 0 exploraciones realizadas.
18. RIÑES VALCARDI
• Consideraciones generales
La neuropatía autonómica cardiovascular ( N A C V ) ,
es una complicación crónica que se encuentra presente en
un 34 por ciento de los pacientes diabéticos, también es
posible demostrarlo en colagenopatías (LES, polimiositis,
artritis reumatoide), polirradiculoneuritis, en enfermedades
degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso cen-
tral. Clínicamente se puede sospechar por la presencia de
hipotensión postural (síntomas sincópales o al tomar la ten-
sión arterial, se obtienen descensos mayores de 20 mmHg,
al ponerse de pie), aumento de la frecuencia cardíaca en
reposo (taquicardia autonómica) y otros signos de
afectación autonómica como impotencia, vejiga neurogéni-
ca, trastornos sudorales, gastroenteroparesia y diarrea
autonómica, neuropatía periférica simétrica o mononeu-
ropatías.
Las neuropatías constituyen la más frecuente de las
complicaciones producidas por la diabetes mellitus. Durante
los últimos 20 años se ha avanzado en la detección diag-
nóstica de esta patología, con métodos de evaluación que
han tenido más importancia experimental que vigencia clíni-
ca práctica.
Por otra parte se han multiplicado los reportes médi-
cos en la bibliografía internacional sobre muerte súbita, ries-
go cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronós-
tico vital determinado por la N A C V . La mayor letalidad
que implica esta patología obliga al médico a diagnosticar
esta complicación para tratar de prevenir paros cardiorres-
piratorios por prescripción de drogas depresoras respirato-
rias, anestésicos generales, por infecciones respiratorias,
descompensación cardíaca, etc. Así también se podrían evi-
tar riesgos quirúrgicos innecesarios e incluso aproximarse al
conocimiento de pronóstico individual del paciente.
Basándonos, en la característica del corazón del diabético
en vías de denervación autonómica, de aislarse ante los
estímulos fisiológicos cardioaceleradores y cardioin-
Técnicas Exploratorias Especiales
hibidores, diseñamos un nuevo método diagnóstico (L.
Chacín, 1 9 8 1 ) , sencillo y práctico para uso del clínico,
que expondremos a continuación.
m Técnica
El método se basa en la pérdida de la capacidad de
respuesta cardiovascular refleja, en el diabético con N A C V
o en otros casos de alteración autonómica, ante estímulos
fisiológicos diferentes, realizados en una secuencia implícita
en la denominación nemotécnica del procedimiento, Riñes
Valcardi (RV).
A nivel cardiovascular, la denervación por diabetes
se inicia más precozmente a nivel vagal, el compromiso sim-
pático es más tardío hasta llegar a la denervación cardíaca
total, condición descrita por Lloyd Mostyn en 1 9 7 5 ,
asumiendo un comportamiento similar al "corazón trasplan-
tado".
La sensibilidad dolorosa cardíaca es conducida por
el simpático, la lesión aferente de estos nervios dirigidos al
segmento T1 a T 4 , sería responsable de los llamados infar-
tos silentes en el diabético, quienes tienen una mayor inci-
dencia de infartos sin dolor o poco dolorosos, incluso se
han reportado estudios histopatológicos que demuestran la
lesión neuropatológica a nivel de su origen miocárdico. Este
comportamiento del corazón denervado por la diabetes,
amerita una consideración mayor de la que se le ha dado
por el médico internista, endocrinólogo, cardiólogo, aneste-
sista, cirujano, y en general de todos aquellos que en un
momento dado tienen que identificar y prevenir las compli-
caciones severas asociadas a la N A C V .
Metodología:
El procedimiento RV se basa en el registro de las
variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normal-
mente se producen durante los movimientos respiratorios y
maniobras de estimulación que se aplican secuencialmente
en seis fases que describiremos en detalle.
Se utiliza un aparato electrocardiógrafo conven-
cional. Se utiliza velocidad de 50 mm/seg., en una
derivación estándar ( D 2 ) se inscriben 1 5 complejos QRS
en cada fase, registrándose la primera fase, en reposo (R),
la segunda fase, se inicia inmediatamente con una
inspiración profunda ( I N ) , se le dice al paciente que tome
aire profundamente y luego puede continuar respirando en
forma normal, se comienza la inscripción al comienzo de la
inspiración. La tercera fase, empieza con una espiración
forzada (ES), la inscripción se comienza al inicio de una
espiración máxima y al terminarla puede continuar respiran-
do en forma normal.
Técnicas Exploratorias Especiales

La cuarta fase, se realiza con maniobra de Valsalva

clínica ( V A L ) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS
(espiración contra glotis cerrada, no se utiliza ningún apara-
to para registro espiratorio); se le dice al paciente, ¡tome
aire profundo, reténgalo y puje hasta que le avise!.

La quinta fase, consiste en comprensión-masaje sobre

el seno carotídeo derecho ( C A R D ) , se comienza al iniciar
a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS.
La últi ma y sexta fase, al igual que la anterior consiste en
compresión-masaje sobre el seno carotídeo izquierdo ( I ) , a
nivel anterolateral del cuello, a la altura del ángulo maxilar.

En cada fase se miden con una regla los 1 5 interva-

los RR y se reportan en mm, luego se resta el mayor y el
menor intervalo RR, las diferencias parciales obtenidas en
cada una de estas fases, se suman para obtener una pun-
tuación total.

La denominación RIÑES VALCARDI está formada

por las letras iniciales de cada fase del procedimiento, de
tal manera que en forma nemotécnica lleva implícito en el
nombre la manera de realizarlo.
Figura 23.21. Método RIÑES -VALCARDI diagnóstico de neuropatía
autonómica cardiovascular. Gráficos reproducidos con
¿Cuáles pacientes tienen neuropatía autonómica car- permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas.
XXIII (3-4): 17-42.1981.
diovascular? Lógicamente aquellos con puntuación RV más
baja (es decir, aquellos en los cuales hay menor variabili- • Posiblemente de utilidad diagnóstica en:
dad, de latido a latido, en la frecuencia cardíaca, ante los
estímulos ya descritos, debido a la lesión del nervio • Hipotensión postural idiopática.
autonómico que la condiciona normalmente). Consideramos
que en este método el nivel diagnóstico de N A C V es • En enfermedad del nodo sinusal enfermo, y en la
cifras de RV iguales o menores de quince ( 1 5 ) . (Fig. N° evaluación de disautonomía asociada al síndrome
2 3 . 2 1 . R.V). de prolapso de válvula mitral.

• Indicaciones • En la hipotensión postural, disautonomía y

• En diabéticos, con mayor indicación en relación parki nsonismo (síndrome de Shy-Drager).
proporcional al tiempo de evolución de las dia-
betes, la presencia de otros síntomas o signos de • En la investigación de compromiso neurológico
neuropatía visceral o periférica. Particularmente de la porfi ria intermitente aguda.
en la evaluación cardiovascular preoperatoria de
• En la investigación de compromiso de disau-
todo paciente diabético.
tonomía familiar (S. Riley-Day), caracterizada
por inestabilidad autonómica, sudoración aumen-
• En colagenopatías, tipo LES, dermatomiositis,
tada y secreción lagrimal disminuida, ausencia de
artritis reumatoide, especialmente si hay compro-
control vasomotor e hipertensión lábil.
miso neurológico.

• Contraindicaciones
• En poliradiculoneuritis (Síndrome Guillain- No hay morbilidad asociada al procedimiento.
Barré). Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposi-
bilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por
• En enfermedades desmielinizantes y degenerati- ejemplo, en fibrilación o flutter auricular, en bloqueos
vas del S N C . auriculoventriculares, en arritmias extrasistólicas severas. O
por falta de colaboración del paciente, por trastornos de

354
 Técnicas Exploratorias Especiales

conciencia (coma, obnubilación), o por incapacidad de meno de disminución progresiva de las respuestas reflejas
comprensión (afasias), o de tipo intelectual o psiquiátrico cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anterior-
(demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnóstico de mente, parecería corresponder a un proceso degenerativo
este método, en personas mayores de 70 años,- este fenó- en los elementos de la vía refleja visceral.

LECTURAS RECOMENDADAS
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Tabla de Valores Normales
de Exámenes de Laboratorio
Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
TrthU Ap Valoras Normales He Exámenes rJe Laboratorio
Tabla de Valores Normales de Exámenes de Laboratorio
Cartilla de visión cercana

Cartilla de visión cercana, según J. G. Rosenbaum,

M . D . Cleveland Ohio, U.S.A.
Cartilla de visión cercana para
niños y analfabetas

Cartilla de visión cercana para niños y analfabetas, según American Optical.

Cartilla de Ishihara